Guia Asistencial Guets - 2011

Gua Asistencial
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITARIAS

Primera Edicin 2011
Comit Clnico Asistencial

Ral Canabal Berlanga Gema Pastor Pons Elena Garca Medina Susana Gmez Blanco Victor Fernndez Gallego Joaqun Hernandez Corral Rafael Ferrer Estells Ricardo Valle Garca
URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
SESCAM
Gua Asistencial URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

Primera Edicin 2011
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Nota del Comit Editorial. Tanto los autores como sus revisores se han esforzado por que las indicaciones, dosis y pautas de los frmacos que figuran en la Gua se correspondan con las recomendadas por la Literatura Mdica en el momento de su elaboracin. Sin embargo, se recuerda a todos los lectores que deben consultar y utilizar los frmacos mencionados en la Gua de acuerdo con las fichas tcnicas de los mismos especificados por el fabricante. Por ello, el Comit Editorial no puede hacerse responsable de las consecuencias que pudieran derivarse de cualquier error en el texto que haya podido pasar inadvertido a las sucesivas revisiones. En todo caso, en la Gua y ms all de las recomendaciones basadas en la evidencia que quedan adecuadamente explicitadas, pueden existir recomendaciones que emanan de la libre opinin de los autores en base a la experiencia y no excluyen otras que, igualmente, pueden ser recomendables y eficaces.
Obra considerada de Inters Cientfico por la Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias, SEMES, con el n de registro 83
1 Edicin: 2011 Gua Asistencial Urgencias y Emergencias Extrahospitalarias: Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de ninguna parte de este libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su transmisin por cualquier medio electrnico o mecnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el permiso prevo y por escrito del Editor.
Depsito Legal: Editor: Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Maquetacin: Ral Canabal Berlanga. Impresin: Grafos Imprenta, S.L.
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Gua Asistencial URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS

Primera Edicin 2011
Comit Editorial: Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM). Miembros Ral Canabal Berlanga Presidente Gema Pastor Pons Secretaria Elena Garca Medina Susana Gmez Blanco Victor Fernndez Gallego Joaqun Hernndez Corral Rafael Ferrer Estells Ricardo Valle Garca Colaboradores Andrs Pacheco Rodrguez Juan Jos Lara Snchez
Direccin de la GUETS: Antonio lvarez Rello Director Gerente GUETS Salvador Espinosa Ramrez Director Asistencial GUETS Cristina Carriedo Scher Directora Mdico GUETS Alberto Lpez Ballesteros Director de Enfermera GUETS
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PRESENTACION
La atencin sanitaria pblica es un gran logro de toda la sociedad espaola. Cualquier persona, independientemente de su renta, puede recibir la atencin que precise en funcin de la necesidad y la urgencia. La llegada de las transferencias sanitarias a Castilla-La Mancha nos ha permitido gestionar desde la cercana nuestro sistema de salud, conocer las carencias que tenamos y destinar los recursos necesarios para ofrecer a nuestros ciudadanos una atencin sanitaria de calidad y equiparable a las ms avanzadas de Europa. A modo de ejemplo, podemos destacar que en Castilla-La Mancha contamos actualmente con la capacidad para atender in situ y de forma adecuada a los pacientes afectados por las denominadas patologas tiempodependientes, como la cardiopata isqumica, el ictus o el trauma, y trasladarlos a centros de alta cualificacin, dentro de nuestra propia regin, utilizando para ello los medios de transporte sanitario ms avanzados, como el helicptero, nico servicio peninsular operativo durante la noche. La formacin y actualizacin de conocimientos es crucial en la atencin a las urgencias. De ah la importancia de esta gua asistencial que tiene adems la peculiaridad de contextualizar sus contenidos con los recursos que existen en Castilla-La Mancha. La gua que tiene en sus manos es fruto del trabajo de un gran nmero de profesionales de Medicina y Enfermera de Urgencias y Emergencias, coordinados por el Comit Clnico Asistencial de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud regional, a los que quiero agradecer el esfuerzo realizado. Se trata de un documento hecho con rigor y profesionalidad y con un carcter dinmico, para evitar que se quede obsoleto. Quiero, por ltimo, agradecer la labor de todos los profesionales de la emergencia extrahospitalaria, que estn en alerta las veinticuatro horas del da, los 365 das del ao, dispuestos a ponerse en marcha en el menor tiempo posible, para acudir a atender a quien precise de su ayuda. Todo un ejemplo a seguir que debe hacernos sentir orgullosos a todos.
Fernando Lamata Cotanda Consejero de Salud y Bienestar Social Junta de Comunidades de Castilla La Mancha
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PREFACIO
No habrn transcurrido ni quince aos desde que un joven e inexperto mdico generalista perteneciente a esa generacin que, por variadas razones, no hered el patronado elitismo del pasado ni pudo, tampoco, beneficiarse de la seguridad formativa del presente, inici la eufemsticamente denominada Prestacin Social Sustitutoria al Servicio Militar Obligatorio. Su objetivo, como el de la inmensa mayora de los jvenes de su generacin y lejos del espritu pacifista que pudiera ser ingenuamente esperable, era fundamentalmente prctico y orientado, mas bien, a compatibilizar el ejercicio de su recientemente estrenada profesin con sus obligaciones filiales y comunitarias. En tales circunstancias la Diosa Fortuna, encarnada en oportuno funcionario, quiso que el destino trascendiera del, supuestamente, acomodado puesto solicitado en la gestin de la Conferencia Hidrogrfica del Tajo, hasta la comprometida prestacin en los recursos de transporte sanitario urgente que por entonces cubran, con un espritu absolutamente voluntario y encomiable, las necesidades colectivas ante una urgencia mdica. Su inconsciente ignorancia hizo que, pese a la cmoda desilusin inicial y tras la metdicamente calculada posibilidad de cumplir con todo y con todos, aceptara de buen grado la actividad planteada. Pese a no haber recibido, durante su formacin acadmica, ni unos mnimos conocimientos en la atencin mdica urgente, fue recibido en la Institucin como una clara opcin de mejora del servicio y fue transfigurado, de la noche a la maana, de docto ignorante a ignoto docente en materia de Medicina de Urgencias y Emergencias. El procedimiento operativo le resultaba novedoso y, aparentemente, suficiente: ante cualquier tipo de urgencia mdica, y mediante un telfono de contacto que se poda buscar en la gua telefnica provincial, se poda llamar solicitando, sin ms, un traslado sanitario. La dotacin del vehculo de traslado (un turismo de tipo berlina, tambin denominado popularmente en esa poca como familiar) estaba constituida por un conductor (no profesional y muchas veces novato) y dos socorristas que haban recibido un curso bsico de formacin en Urgencias, Emergencias y Primeros Auxilios. El inventario de materiales del vehculo le resultaba algo limitado: una bala de oxgeno, una mascarilla tipo venturi, y un maletn en el que se inclua variado y necesario material sanitario (analgsicos, antihistamnicos, vendas, gasas, esparadrapo). Tras la intempestiva activacin, se desencadenaba un desenfrenado desplazamiento al lugar de los hechos. En aquellos peligrosos trayectos le impresionaba el contraste entre el estridente y estroboscpico desplazamiento del vehculo con el silencioso y angustiado rictus de los involuntarios intervinientes; pese a ello stos siempre le haban confesado que estando l en la dotacin del vehculo, la angustia les era ms soportable. La asistencia y traslado posteriores le dolan moralmente y estaban marcados por la mxima de carga y corre. La llegada al Hospital slo supona una pequea recompensa frente al muy frecuente reproche del personal sanitario y el remordimiento posterior por una actuacin intrnsecamente deplorable, pese a su mejor intencin. Tras quince meses de prestacin de servicio y extinguido ste, al menos qued en su interior la semilla vocacional de la asistencia de calidad a la Urgencia y Emergencia Mdica. A la Institucin, la incorporacin de la cnula orofarngea y el baln
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resucitador a la dotacin sanitaria de la ambulancia, aunque esa sea otra historia Muy poco tiempo ha pasado desde entonces y ahora los ciudadanos disponen de un nmero gratuito, abreviado, de fcil memorizacin y universal para comunicar las urgencias mdicas. Con l y a travs de la Regulacin Sanitaria en los Centros Coordinadores de Urgencias, reciben una respuesta sanitaria profesional que incluye, desde la orientacin y el consejo sanitario telefnico hasta la derivacin inmediata, en vehculos sanitarios terrestres o areos, con profesionales adecuadamente formados y dotados de medios tcnicos y materiales de ltima generacin, hasta el centro sanitario ms adaptado para atender el hecho patolgico que ha perturbado su seguridad personal. Todos esperamos, siguiendo este imparable proceso, que muy pronto la especialidad de Medicina de Urgencias sea una realidad y las primeras generaciones de Mdicos Residentes en Urgencias, futura nueva generacin de urgencilogos, adquieran una formacin reglada y de calidad en nuestras Unidades Mviles de Emergencias y Hospitales. Hoy, y ya no tan joven, aquel mdico me ha llamado y me ha pedido que dedique esta obra a toda aquella generacin de profesionales que han hecho de la formacin discrecional algo digno de desaparecer y que, no obstante, y mediante ella han luchado dignamente por proporcionar los mximos y mejores cuidados posibles a sus pacientes. Tambin me ha rogado que les pida que, generosamente apoyados en el pasado y en las esperanzadoras condiciones profesionales actuales y futuras, sigan persiguiendo con entusiasmo proporcionar las mximas cuotas de calidad asistencial a sus pacientes, tanto en su esfera cientfica, como tica y humanista. Una justa peticin que debo aceptar es manifestar su agradecimiento a todo aquel que ha contribuido a que esta obra, al menos en su primera edicin, vea la luz; especialmente a Salvador Espinosa Ramrez, por su constante nimo y contagiosa e ilimitada capacidad de trabajo. Una ltima dedicacin es para sus padres (qu difcil resulta para los hijos manifestar su incondicional amor filial!), para su esposa que le ha aguantado y apoyado todos estos aos y para sus hijos que le permiten revivir, da a da, la lejana y aorada infancia.
Ral Canabal Berlanga Comit Clnico Asistencial Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario
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INDICE DE AUTORES
Alises Valdelomar, Mara Rosario (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). lvarez Daganzo, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Cuenca, SESCAM). Baiget Llompart, Mnica (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Barrero Raya, Mara Carmen (Mdico de Urgencias, Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, SESCAM). Benjumeda Peafiel, Ana (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Benjumeda Peafiel, Mara del Pilar (Odontlogo dispositivo de apoyo, Servicio Andaluz de Salud). Bermejo Riofro, Jorge Juan (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Bertos Polo, Jos Juan (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Quintanar de la Orden, SESCAM). Blanco Casado, Noelia (Enfermera de Emergencias, Hospital de Almansa, SESCAM). Cabrejas Aparicio, Alberto (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Torremocha del Campo, SESCAM) Calvio Vispo, Mara Isabel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Campos Espolio, Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Canabal Berlanga, Ral (Mdico de Urgencias y Emergencias, Coordinador de Equipos, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Cano Fernndez, Mara ngeles (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM) Cano Muoz, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, Hospital de Villarrobledo, SESCAM). Carbajo Rodrguez, Gladys (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Carriedo Scher, Cristina (Mdico de Urgencias y Emergencias, Directora Mdico, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Castro Correro, Sandra (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Celestino Alonso, Rafael (Enfermero de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Chozas Paniagua, Ana Mara (Enfermera de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Crdoba Page, Agustn (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tarancn, SESCAM). De Miguel Nuo, Mara (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). De Romn Soler, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Delgado de Mingo, Mara Teresa (Enfermera de Emergencias, UME Toledo, SESCAM). Daz Roger, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Cuenca, SESCAM). Dez Arranz, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM).
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Durn Romero, Emilio (Tcnico de Transporte Sanitario, UME Almadn, Ambulancias Transaltozano, S.L., SESCAM). Espinosa Ramrez, Salvador (Mdico de Urgencias y Emergencias, Director Asistencial, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Estudillo Mustaf, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tomelloso, SESCAM). Fernndez-Infantes Garzas, Ana Isabel (Enfermera de Emergencias, UME Manzanares, SESCAM). Fernndez Gallego, Victor (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Fernndez Snchez, Lorena (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Ferrer Estells, Rafael (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa, SESCAM). Fras Ballesteros, Mariola (Operador de Respuesta Sanitario, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Glvez Marco, Mara Nieves (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Garca Medina, Elena (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Garca Prez, Carmen (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Garrote Moreno, Jos Ignacio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Helicptero Cuenca, SESCAM). Gmez Blanco, Susana (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Gmez Blas, Jos Manuel (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). Gonzlez Garca, Jos Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Gonzalo Ruprez, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2 Albacete, SESCAM). Guerra Garca, Susanna (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almansa, SESCAM). Habed Lobos, Nelly (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SECAM). Heras Gmez, Jos Angel (Mdico de Urgencias y Emergencias, Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario, SESCAM). Hernndez Alberique, Blas (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Motilla del Palancar, SESCAM). Herrero Rsquez, Jos Antonio (Enfermero de Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Hortal Meneses, Lourdes (Mdico de Urgecias y Emergencias, UME Molina de Aragn, SESCAM). Hoyos Metola, Luis (Enfermero de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM). Jimnez Carrascosa, Juan Federico (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Torremocha del Campo, SESCAM). Jimnez Varas, Julia (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Kobernyk Beresovsky, Valentina (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Lancha Martn, Rosa (Enfermera de Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Lara Snchez, Juan Jos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Alczar de San Juan, SESCAM).
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Lpez Rivas, Juan Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Marcos Garca, Antonio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Martn Garca, Juan Bautista (Enfermero de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Martnez Cmara, Fernando (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tarancn, SESCAM). Mega Snchez, Mara Victoria (Enfermera de Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Molinera de Diego, Emilio (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Talavera de la Reina, SESCAM). Muoz Caravaca Ortega, Carlos (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 2 Albacete, SESCAM). Negrn Blesa, Mara Luisa (Mdico Pediatra, Centro de Salud Zona VII, Albacete, SESCAM). Nieto Purtolas, Elena Carmen (Mdico de Urgencias y Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, SESCAM). Pacheco Rodrguez, Andrs (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tomelloso, SESCAM). Paredes del Pino, Luis (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Illescas, SESCAM). Pastor Bravo, Mar (Mdico Forense. Seccin de Psiquiatra, Instituto de Medicina Legal de Alicante, Profesora asociada Universidad de Alicante). Pastor Pons, Gema (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Pavn de Paz, Mara Teresa (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Tembleque, SESCAM). Pueyo Pea, Jos Mara (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Burgos, SACyL) Resco Martn, Consuelo (Enfermera de Emergencias, UME Guadalajara, SESCAM) Rodes Lloret, Fernando (Jefe de Servicio de Clnica Medico Forense, Instituto de Medicina Legal de Alicante, Profesor asociado Universidad de Alicante). Rubio Muoz, Jaime (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Molina de Aragn, SESCAM). Ruiz Jimnez, Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME de Villarrobledo, SESCAM). Snchez Garca, Jess A. (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Snchez Garca Pardo, Enrique (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Sanroma Gmez, Nieves (Enfermera de Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Serrano Lpez, Leandro (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias). Simn Snchez, Francisco Jos (Enfermero de Emergencias, UME Almadn, SESCAM). Sobrino Moreno, Luisa (Enfermara de Emergencias, UME Ciudad Real, SESCAM). Toro Alcaide, Mara Jess (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Valdepeas, SESCAM). Touza Garma, Bernardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME 1 Albacete, SESCAM). Ureta Velasco, Noelia (Mdico Pediatra, Hospital 12 de Octubre, Servicio Madrileo de Salud).
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Valiente Abarca, Francisco (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Helln, SESCAM). Valle Garca, Ricardo (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Villarrobledo, SESCAM). Vzquez Martnez, Mara Yolanda (Enfermera de Emergencias, UME Escalona, SESCAM). Villalobos Buitrago, Diego (Enfermero de Emergencias, Centro Coordinador de Urgencias, UME Helicptero Toledo, SESCAM). Villalobos Montes, Marcela Jeannette (Mdico de Urgencias y Emergencias, UME Villarrobledo, SESCAM).
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INDICE DE CAPITULOS
Pgina
1.- INTRODUCCIN (S. Gmez Blanco) 1.- Centro Coordinador de Urgencias .. 2.3.4.5.6.Fisiologa del Transporte Sanitario .... Declogo Extrahospitalario ... Comunicaciones en Urgencias y Emergencias ... Modalidades de Transporte Sanitario ..... Aspectos Mdico Legales en Urgencias y Emergencias ..
M. Pastor Bravo, F. Rodes Lloret L. Serrano Lpez, A.M. Chozas Paniagua R. Canabal Berlanga, M. Fras Ballesteros, C. Carriedo Scher, M.C. Barrero Raya A.M. Chozas Paniagua S. Gmez Blanco, F.J. Cano Muoz, A. Cabrejas Aparicio S. Gmez Blanco, D. Villalobos Buitrago, R. Canabal Berlanga
19 23 33 39 49 59
2.- SOPORTE VITAL (J.J. Lara Snchez) 7.- Soporte Vital Bsico .. 8.9.10.Soporte Vital Avanzado en el Adulto .. Soporte Vital Avanzado Peditrico . Cuidados Postrresucitacin
N. Sanroma Gmez, J.J. Lara Snchez J.J. Bertos Polo, A.I. Fernndez-Infantes Garzas, J.J. Lara Snchez A. Benjumeda Peafiel, M.P. Benjumeda Peafiel, R. Lancha Martn E. Garca Medina, J.J. Lara Snchez
69 75 83 99
3.- URGENCIAS CARDIOVASCULARES (R. Canabal Berlanga) 11.- Sndrome Coronario Agudo ... 12.13.14.15.16.17.Estrategias de Reperfusin Coronaria en el SCA .... Insuficiencia Cardiaca. Edema Agudo de Pulmn Arritmias Shock Cardiognico Urgencias y Emergencias Hipertensivas Sndrome Artico Agudo No Traumtico
R. Canabal Berlanga, M.C. Barrero Raya B. Touza Garma C. Muoz Caravaca Ortega J.A. Snchez Garca, A. Marcos Garca J.A. Snchez Garca, N. Blanco Casado A. Pachecho Rodrguez A. Marcos Garca
115 127 137 155 175 185 201
4.- URGENCIAS RESPIRATORIAS (J.C. Lpez Rivas) 18.- Disnea Aguda 19.20.21.Reagudizacin EPOC ... Tromboembolismo Pulmonar Urgencias Respiratorias Peditricas
E.C. Nieto Purtolas, S. Castro Correro E.C. Nieto Purtolas, S. Castro Correro J.C.Gonzlez Garca, Enrique Snchez Garca Pardo E. Molinera de Diego
207 213 225 235
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5.- URGENCIAS NEUROLGICAS (E. Garca Medina) 22.- Mareo. Sncope .

C. Muoz Caravaca Ortega
253 263 271 277 285 291
23.24.25.26.27.-
Ictus Cerebral. Cdigo Ictus . Coma y alteraciones del grado de Conciencia Crisis Convulsivas en el Adulto . Crisis Convulsivas en Pediatra . Delirium
J.M. Gmez Blas, E. Garca Medina M.L. Negrn Blesa, F. Valiente Abarca F. Valiente Abarca, M.L. Negrn Blesa S. Gmez Blanco A. Cabrejas Aparicio, F.J. Cano Muoz, R. Canabal Berlanga
6.- OTRAS URGENCIAS (G. Pastor Pons) 28.- Atencin Prehospitalaria al Parto Normal ... 29.30.31.32.33.34.Urgencias Psiquitricas .. Hemorragia Digestiva . Urgencias Endocrinolgicas . Epistaxis ... Semiahogamiento Atencin Prehospitalaria a la Sepsis ..
E. Garca Medina, R. Alises Valdelomar J.A. Herrero Rsquez, M.T. Pavn de Paz, A. Benjumeda Peafiel, R. Lancha Martn A. Crdoba Page S. Gmez Blanco S. Gmez Blanco G. Pastor Pons, V.Fernndez Gallego L. Paredes del Pino, G. Carbajo Rodrguez
299 319 331 337 349 355 365
7.- INTOXICACIONES (G. Pastor Pons) 35.- Atencin Prehospitalaria General a la Intoxicaciones 36.37.38.39.40.41.42.43.44.F. Gonzalo Ruprez M.T. Daz Roger
373 397 403 415 419 425 429 439 451 459
Intoxicacin por Benzodiacepinas y Barbitricos .
Intoxicacin por Antidepresivos .
Intoxicacin por Paracetamol . Intoxicacin por Opiceos ...

M.J. Toro Alcaide G. Pastor Pons
S. Castro Correro, E.C. Nieto Purtolas, J.C. lvarez Daganzo
Intoxicacin Por Cocana ..
Intoxicacin por otras Drogas de Abuso. Drogas de Diseo ...........

M.J. Toro Alcaide G. Pastor Pons
S. Castro Correro, J.C. lvarez Daganzo, E.C. Nieto Purtolas
Intoxicacin por Alcoholes ...
Intoxicacin por Organofosforados, Organoclorados y Carbamatos .. Intoxicacin por Humos y Monxido de Carbono
C. Campos Espolio M. de Miguel Nuo, C. Resco Martn.
8.- URGENCIAS TRAUMTICAS (V. Fernndez Gallego) 45.- Atencin inicial al Politraumatizado .. 46.47.48.Traumatismo Craneoenceflico y Maxilofacial . Traumatismo Raqudeo y Medular .. Traumatismo Torcico .
V. Fernndez Gallego S. Espinosa Ramrez J.I. Garrote Moreno, N. Ureta Velasco, J.M. Pueyo Pea V. Fernndez Gallego
469 487 497 513
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS 49.50.51.52.53.54.55.9.-
SESCAM 521 525 529 541 551 563 581
Traumatismo Abdominal Traumatismo Plvico y Genitourinario ...

V. Fernndez Gallego B. Hernndez Alberique
Traumatismo de extremidades. Amputacin Traumtica ...

V. Fernndez Gallego
Traumatismo en la mujer embarazada . Asistencia Extrahospitalaria al Trauma Peditrico Lesiones por Agentes Fsicos Lesiones por Onda Expansiva ..
J.A. Heras Gmez, V. Fernandez Gallego C. Carriedo Scher E. Garca Medina S. Guerra Garca
TECNICAS DIAGNOSTICAS Y DE MONITORIZACION (R. Valle Garca) 56.- Monitorizacin electrocardiogrfica . 57.58.59.60.61.62.Pusioximetra .. Capnografa y capnometra Presin Arterial no Invasiva ... Presin Venosa Central .. ndice Bi-espectral .. Ecografa en Urgencias y Emergencias Mdicas ..
R. Valle Garca M.V. Mega Snchez, R. Valle Garca Y. Ruiz Jimnez, M.V. Mega Snchez, R. Valle Garca N. Sanroma Gmez, R. Valle Garca N. Sanroma Gmez, R. Valle Garca N. Sanroma Gmez, L. Sobrino Moreno, R. Valle Garca. N. Sanroma Gmez, R. Valle Garca
589 593 597 603 609 613 617
10.- TCNICAS TERAPETICAS (R. Ferrer Estells) 63.- Cardioversin elctrica. Marcapasos transcutneo . 64.65.66.67.Oxigenoterapia . Ventilacin mecnica no invasiva . Ventilacin mecnica invasiva ...
A. de Romn Soler, E. Snchez Garca Pardo M. Villalobos Montes E. Snchez Garca Pardo, A. de Romn Soler F.J. Simn Sanchez R. Ferrer Estells, S. Guerra Garca
625 635 645 657 667
Relajacin muscular ................................
11.- TCNICAS INVASIVAS (J. Hernndez Corral) 68.- Secuencia rpida de intubacin orotraqueal . 69.70.71.72.73.74.75.M.N. Glvez Marco M.N. Glvez Marco L. Hortal Meneses
681 685 693 701 709 713 717 725
Manejo de la va rea difcil .
Va Area Quirrgica .. Toracocentesis. Drenaje torcico ... Pericardiocentesis Paracentesis. Puncin lavado peritoneal .. Acceso Venoso Central . Acceso intraseo .
J.J. Bermejo Riofro, C. Garca Prez, L. Hoyos Metola J. Rubio Muoz, C. Campos Espolio J. Rubio Muoz, M.T. Delgado de Mingo J.M. Dez Arranz F. Martnez Cmara
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS 12.- MOVILIZACIONES E INMOVILIZACIONES (G.Pastor Pons) 76.- Movilizaciones e Inmovilizaciones ......................................................
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739 761 771 783 799 809 817 821
13.- GRANDES EMERGENCIAS Y CATSTROFES (A. Pacheco Rodrguez) 77.- Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes ... 78.79.80.81.82.Estrategia de Intervencin en Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes ..................................................................... Triaje y Evacuacin en Incidentes con Mltiples Lesionados y Catstrofes .. Aspectos Psicolgicos en Urgencias. Primeros Auxilios Psicolgicos Atencin Psicolgica a los profesionales . Planes Territoriales de Emergencias. El Platecam ..
A. Marcos Garca, R. Canabal Berlanga M. Baiget Llompart, M.I. Calvio Vispo, M.A. Cano Fernndez, R. Celestino Alonso, L. Fernndez Snchez, J. Jimnez Varas, V. Kobernyk Berosovsky, J.B. Martn Garca, M.Y. Vzquez Martnez. G. Pastor Pons G. Pastor Pons N. Habed Lobos, A. Pacheco Rodrguez J.F. Jimnez Carrascosa, A. Pacheco Rodrguez A. Pacheco Rodrguez
E. Duran Romero
14.- GUIA FARMACOLGICA (A. Estudillo Mustafa) ..
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CAPTULO 1
Captulo 1
CENTRO COORDINADOR DE URGENCIAS

Susana Gmez Blanco Diego Villalobos Buitrago Ral Canabal Berlanga
CONCEPTO Y MARCO LEGAL El 112, cmo nmero nico de emergencias, responde a la exigencia europea (Decisin 91/396 CEE de 29 de julio de 1991, del Consejo de la Unin Europea) de reunificar todos los nmeros de emergencias en uno para facilitar el acceso a los Servicios Pblicos de Urgencias y Emergencias a los ciudadanos europeos, estn stos en el lugar de la Unin Europea donde se encuentren. El Estado Espaol organiza el servicio nico de emergencias atendiendo a la normativa europea quedando ste recogido en el Real Decreto 903/1997, de 16 de junio. En Castilla La Mancha, qued regulado al amparo del Decreto 125/2000, de 18 de julio. La Orden de 3 febrero de 2005, de la Consejera de Administraciones Pblicas, aprueba el Reglamento de Rgimen Interior del Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla-La Mancha. El Centro de Atencin de Urgencias 112 de Castilla la Mancha est ubicado en Toledo (Carretera A 42, direccin Madrid, km 64,500). Se estructura, inicialmente, como un Centro Integrado con la presencia de todos los sectores habitualmente implicados en la Coordinacin y Atencin de Urgencias: Sector de Seguridad (Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local), Sector de Extincin, Rescate y Salvamento (Bomberos y Recursos Forestales) y Sanidad (Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario), Sector Multisectorial (Proteccin Civil y otros servicios municipales o autonmicos). Es un servicio gratuito y accesible desde cualquier telfono mvil o fijo, durante las 24 horas del da los 365 das del ao. INFRAESTRUCTURA Plataforma tecnolgica - Sistema de comunicacin: radio, telefona (ver cap. 4). - Sistema de localizacin por GPS - Sistema de gestin de Incidentes. El sistema Informtico dispone de pantallas de clasificacin de la demanda manejadas por los Operadores de Demanda y unas pantallas de recogida de datos y asignacin de recursos visibles por todos los integrantes del sector. A su vez existe un sistema de avisadores que permite a los distintos profesionales visualizar la demanda entrante y en el caso de las demandas protocolizadas proceder a la activacin inmediata. 19
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Dotacin de personal: - Sector Multisectorial: un Jefe de sala del 112 y un Operador de Respuesta Multisectorial. Se encarga de la activacin de los recursos, o gestin de incidentes sin profesional presente en sala (obras pblicas, servicios municipales o resto de servicios pblicos (luz, agua). Tambin pertenecen a ella los Operadores de Demanda, que reciben inicialmente las llamadas de los ciudadanos, las localizan y clasifican y, en base a ello, crean los incidentes que deben ser procesados por los sectores integrados. Profesionales integrantes del Sector de Seguridad: Polica Nacional, Guardia Civil y Polica Local (estos ltimos coordinados desde el Sector Multisectorial). Profesionales integrantes del Sector de Extincin, Rescate y Salvamento: Parques de Bomberos y Forestales (coordinados desde el Sector Multisectorial). Profesionales integrantes del Sector de Sanidad: Mdicos Coordinadores, Operadores de Respuesta Sanitaria, Enfermero Coordinador y Meteorlogo. Presentes, en distintas proporciones, las 24 horas del da. SECTOR SANITARIO El equipo sanitario del 112 consta de tres mdicos coordinadores (uno de ellos ejerce funciones de Jefe de la Guardia), un enfermero coordinador, varios operadores de respuesta sanitaria y un meteorlogo. El sector sanitario trabaja en funcin de protocolos establecidos y aprobados por la GUETS y mediante la valoracin directa de las situaciones no protocolizables, por parte de personal cualificado. Dispone de la coordinacin directa y exclusiva de 24 unidades mviles de emergencia terrestres y 4 helicpteros sanitarios, dos de ellos con horario de 24 horas al permitir vuelo nocturno. A su vez dispone de una importante red de Ambulancias de Soporte vital Bsico y de Urgencias de activacin directa y exclusiva por el sector sanitario. Tambin se dispone de los recursos dependientes de las Gerencias de Atencin Primaria (Equipos de Atencin Primaria y Puntos de Atencin Continuada), siendo la coordinacin con stos indirecta y no exclusiva, para la asistencia fuera de dichos Centros. En el CCU 112 se coordinan todas las demandas sanitarias de la comunidad, as cmo los Transportes Sanitarios Urgentes ordenados por los equipos de las Gerencias de Atencin Primaria en su actividad propia (Transportes Urgentes Diferidos) y los Transportes Secundarios o Interhospitalarios.
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ESQUEMA bsico de actividad (figura 1.1) La llamada entra en el 112 siendo atendida por operadores de demanda, quienes localizan (Dnde est ocurriendo?), cogen datos de filiacin (A quin le est ocurriendo?) y tipifican la demanda Qu le est ocurriendo?). Una vez se ha catalogado cmo sanitaria aplican protocolos de clasificacin de la misma trasfiriendo con la prioridad que dicho procedimiento de clasificacin determine, al profesional indicado por el mismo. En el caso de las emergencias, y en base a procedimientos especficos de respuesta sanitaria preestablecidos, la activacin del recurso es inmediata por parte del operador de respuesta sanitario. FUNCIONES de los distintos integrantes del sector sanitario. Los tres mdicos coordinadores se disponen en tres puestos con funciones distintas: Mdico Uno. Es el mdico al cual se le trasferirn nicamente las emergencias, siendo el encargado de la supervisin de las mismas, manteniendo su seguimiento hasta su finalizacin. Mdico Dos: Se le trasferirn las demandas catalogadas cmo urgente y las consultas mdicas. Igualmente, hace supervisin de los Transportes Urgentes Diferidos Mdico tres Jefe de Guardia: Es el supervisor del funcionamiento del todo el sector y el encargado de la coordinacin de catstrofe, accidente de mltiples vctimas o evento extraordinario en caso de producirse. Mantendr comunicacin directa con la Direccin de la GUETS. Realiza al final de su jornada informe escrito sobre los incidentes ms relevantes del da. Enfermero Coordinador: Responsable de todo el transporte interhospitalario, lleva tambin a cabo la activacin del protocolo de donante a corazn parado, reimplante de miembros amputados, cdigo ictus, reperfusin coronaria, prealerta hospitalaria, as cmo apoyo a la atencin de la emergencia a los mdicos coordinadores en el caso de que estos estn ocupados. Responsables, tambin, de la coordinacin de incidencias de personal, as como la de vehculos y materiales fuera de horario administrativo. Operadores de Respuesta Sanitaria: son los encargados de la activacin de los recursos. Hay un operador encargado de la activacin de los recursos de los mdicos uno y otro para los del dos. El tercero se centra en la activacin de los Transportes urgentes diferidos, el cuarto slo recibe llamadas de seguimiento y reclamaciones de recursos. El Operador Uno, asignado al Mdico Uno, es el encargado de la Radio, aunque sta se puede utilizar desde todos los puestos. Meteorlogo: Da apoyo a todas las activaciones de los helicpteros, mediante el parte actualizado de las condiciones climatolgicas. Servir de apoyo desde el inicio hasta el regreso a 21
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base del helicptero, manteniendo constante contacto con la tripulacin en el caso de tener que comunicar variaciones meteorolgicas que vayan producindose y puedan interferir en la actuacin.
Figura 1.1 ESQUEMA GENERAL DE ACTIVIDAD
Alertas
Operador de Demanda
Jefe de Sala 112
Seguridad
Sanitario
Multisectorial Extincin, Rescate y salvamento
MC 3
MC 1 ORS 1
MC 2 ORS 2
Enfermero
ORS 3
Meterelogo
Emergencias
Urgencias, Consultas / TUD
MC : Mdico Coordinador ORS: Operador de Respuesta Sanitario TUD: Transporte Urgente Diferido TIH: Transporte Interhospitalario
TIH Cdigos TUD Incidencias
TUD
Coordinacin Helicpteros
BIBLIOGRAFIA
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FISIOLOGA DEL TRANSPORTE SANITARIO

Susana Gmez Blanco Francisco Jos Cano Muoz Alberto Cabrejas Aparicio
La primera consideracin a tener en cuenta durante el transporte sanitario, ya sea ste primario programado (secundario y terciario), es el fuerte impacto psicolgico que supone para el paciente consciente. Este impacto se minimiza informando al enfermo, si esto es posible, y a familiares o acompaantes sobre las actividades teraputicas que se llevarn a cabo, el por qu del traslado, las dificultades del mismo, el tiempo aproximado de llegada y el lugar de destino. Una vez sealado este aspecto debemos considerar que movilizar a un paciente, independientemente del medio de transporte utilizado, conlleva la accin de una serie de elementos externos sobre l mismo, sobre el personal que le atiende e incluso sobre el material utilizado. Estos factores conllevan unos cambios fisiolgicos que pueden agravar el estado del paciente, por lo que es importante conocerlos. Los cambios fisiolgicos se producen por efecto, entre otros, de la cinetosis, de la gravedad, del ruido, las vibraciones, la altura, las turbulencias y la temperatura. CINETOSIS Su causa es una gran sensibilidad a los estmulos en el laberinto del odo interno. Afecta puede afectar a pacientes conscientes y al personal sanitario. Para paliar en lo posible sus efectos: Evitar, siempre que se pueda, las carreteras en mal estado y con muchas curvas, realizando una conduccin prudente y regular. Algunos autores propugnan administrar Dimenhidrinato u otros sedantes vestibulares al personal afectado por cinetosis y a los pacientes conscientes GRAVEDAD. ACELERACION / DESACELERACION Los cambios de velocidad durante el traslado, tanto aceleraciones como desaceleraciones, ocasionan cambios fisiolgicos en el organismo que determinan una respuesta, consistente en el desarrollo de fuerzas de inercia proporcionales a la masa del cuerpo. Las aceleraciones-desaceleraciones provocan desplazamientos de lquidos y masas dentro del organismo. Estos desplazamientos son captados por receptores orgnicos (propioceptivos, baroreceptores, receptores del laberinto,...) provocando respuestas que pueden ir desde alteraciones
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en la presin intracraneal, descenso en la tensin arterial y aumento en la frecuencia cardiaca, hasta malestar general y cuadros vagales. La importancia de estos efectos depender del sentido de la aceleracin; longitudinal (cefalocaudal), lateral transversal, anteroposterior. En el Transporte terrestre la aceleracin longitudinal es la de mayor significacin; siendo de mayor importancia las aceleraciones transversales antero-posterior en el Transporte areo. Por todo lo anterior tendremos en cuenta lo siguiente: Evitar en lo posible las aceleraciones y desaceleraciones bruscas realizando una conduccin regular y prudente. La posicin del paciente variar segn el tipo de transporte: en el transporte terrestre el paciente ir, por norma, en decbito-supino con la cabeza en el sentido de la direccin de marcha. En el transporte areo el paciente, por el contrario, ir en posicin transversal en el sentido contrario a la direccin de la marcha. Correcto anclaje de la camilla al vehculo y del paciente en la camilla, utilizando incluso el colchn de vaco para su perfecta inmovilizacin. Utilizacin de cinturones de seguridad por el personal acompaante. Correcta fijacin y proteccin del material y utilizacin de bombas de infusin para la administracin de drogas vasoactivas.
RUIDO Segn el tipo de transporte utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad variar. As en el transporte terrestre el ruido es originado principalmente por las sirenas de las ambulancias; aunque tambin hay que tener en cuenta el procedente del trfico de las carreteras, el material electromdico y el propio ruido del vehculo. En el transporte areo, especialmente en los helicpteros, el nivel de ruidos es muy alto, de hasta 110 db. De lo expuesto podemos concluir: Utilizar, slo si es imprescindible, las sirenas de las ambulancias. El ruido puede impedir realizar determinadas actividades como la auscultacin del paciente, la toma de tensin arterial, la escucha de alarmas sonoras, etc. por lo que es conveniente instalar medios de diagnstico digitalizados (T.A., PO2,...). Teniendo en cuenta que niveles de ruido de 70 db. provocan alteraciones del sueo en adultos, y cambios en la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica en el neonato, as como provocar fenmenos de ansiedad y cuadros vegetativos; sera conveniente tomar medidas de proteccin acstica para el paciente, sobre todo en el transporte areo.
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VIBRACIONES La vibracin es una forma alternante y repetitiva de movimiento. Constituye una forma de energa transmisible al ser humano que puede ser causa de efectos adversos e incluso llegar a ser peligrosas a frecuencias altas (14-18 Hz.). Difcilmente se alcanzan este tipo de frecuencias en ningn tipo de transporte sanitario. Las vibraciones se pueden reducir de las siguientes formas: Vehculos perfecto estado mecnico. Suspensin adecuada y en perfecto estado. Utilizacin de camillas flotantes. Inmovilizacin del paciente con colchn de vaco. TEMPERATURA La hipotermia e hipertermia provocan alteraciones fisiolgicas en el organismo. A la hipotermia es especialmente sensible el paciente traumatizado expuesto al aire ambiente, puede provocar desde escalofros hasta colapso vascular. La hipertermia provoca vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas por aumento de la sudoracin. Todo esto se puede evitar: Sistema de acondicionamiento de aire en el habitculo. Uso de mantas trmicas. Evitar, en lo posible, la exposicin de los vehculos de transporte sanitario al fro o al calor. TURBULENCIAS. Son provocadas por el aire que atraviesa el vehculo de transporte areo. Origina sacudidas bruscas que pueden ser fuente de errores de monitorizacin y malfuncionamiento; adems de convertir al paciente, personal acompaante y materiales en verdaderos proyectiles. Todo ello se evita con un buen sistema de fijacin que mantenga sujetos a personas y material. ALTURA. Disminucin de la presin parcial de oxgeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos fundamentales que la altura provoca en el que vuela. Los helicpteros suelen volar por debajo de alturas a las que se producen alteraciones significativas como consecuencia de la disminucin de la presin parcial de oxgeno del descenso de la presin ambiental. Los aviones, aunque vuelan a alturas elevadas, suelen estar dotados de sistemas de presurizacin que contrarrestan en parte a estos factores. La hipoxemia es el mayor reto de cualquiera que vuela. Los efectos fisiolgicos de sta se producen a partir de los 1000 m. Entre ellos destaca el aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin refleja, alcalosis respiratoria, tetania e inconsciencia. As, pacientes con Insuficiencia respiratoria cardiaca, hipovolemia, anemia, shock, etc. se pueden desestabilizar. Como medida 25
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fundamental modificaremos la FiO2 monitorizando la presin parcial de O2 mediante pulsioximetra. Los cambios de presin que acompaan a los cambios de altitud pueden afectar a pacientes y a un gran nmero de aparatos mdicos. La presurizacin de las cabinas permiten realizar un vuelo confortable a alturas elevadas, pero normalmente no mantienen una presin equivalente a la del nivel del mar, de manera que un descenso de presin produce un aumento del volumen de los gases, expandindose, pudiendo provocar expansin de cavidades (empeoramiento de neumotrax neumomediastino, agravamiento de leos, dilatacin gstrica, etc.). Tambin hay que tener en cuenta a pacientes a los que se le ha realizado una exploracin que utiliza gas como contraste, recientemente, desaconsejndose el traslado por aire en este caso. Sobre el material se producen cambios de diferente naturaleza: Aumento de presin en sistemas de neumotaponamiento, sondajes y tubos endotraqueales; por lo que se aconseja hincharlos con suero fisiolgico y no con aire. Disminuye el ritmo de perfusin de sueros, por lo que es conveniente la utilizacin de bombas de infusin. Disminucin de la consistencia de los sistemas de vaco, por lo que habr que controlar la dureza de forma peridica. Aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado, desaconsejndose su uso. Los sistemas de aspiracin continua, como el Pleur-Evac, se pueden afectar, por lo que habr de conectarlos a baja presin.
VALORACIN Y ESTABILIZACIN PREVIA AL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRTICO. Es un hecho probado por distintos estudios que es necesario estabilizar al paciente previamente al traslado para prevenir complicaciones durante el mismo y al mismo tiempo llegar en mejores condiciones a los centros hospitalarios para su posterior tratamiento. Por estabilizacin se entiende: La puesta en marcha de todas las acciones protocolizadas de soporte hacia la persona crticamente enferma o/y traumatizada con el fin de mantener y/ restaurar las funciones vitales. Acciones de carcter imprescindible y necesarias realizar antes de iniciar el traslado Realizadas de forma rpida y al mismo tiempo eficaz. Dado el orden secuencial de las actuaciones de un equipo de emergencia ante la estabilizacin y posterior traslado de un enfermo crtico, las mismas se dividirn en tres etapas:
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1.- Valoracin general El paciente crtico puede serlo por muy diversos motivos, en un primer tiempo nos interesar conocer el estado general del paciente, la patologa que presenta y el soporte asistencial y necesidades de monitorizacin que preveamos va a necesitar para realizar el traslado . Por todo ello necesitaremos una rpida valoracin de las funciones vitales, as como su preservacin restitucin, tal y como se nos ensea en otro apartado del presente libro (R.C.P. avanzada). A modo de recordatorio y redundando en el tema, seguiremos los siguientes pasos: A. Va area con sin control de la columna cervical, segn el caso. B. Control de la ventilacin y respiracin C. Control de las hemorragias y soporte circulatorio. D. Examen neurolgico E. Exposicin del paciente con prevencin de hipotermia si fuese necesario. Insistir en la necesidad de seguir los pasos de forma secuencial sin saltarse ninguno de ellos, hasta que no concluyamos el inmediatamente anterior 2.- Valoracin detallada Tendr como objetivo esta fase el reconocer de forma sistemtica y completa al paciente para poder detectar cualquier problema aadido, ya sea actual de sus propios antecedentes que pudieran complicarnos al estabilizacin inicial del paciente Es imprescindible una anamnesis y una completa exploracin fsica, registrando en el informe de asistencia todos aquellos datos, valores analticos y parmetros obtenidos durante nuestra intervencin con el paciente. Revisaremos todas las medidas de soporte iniciadas con el paciente, circulatorias, respiratorias, catteres, vas, tipo de fluidos, medicacin, etc. Se completar la valoracin con el examen del estado neurolgico y con la previsin de si tiene o no necesidad de sedacin. 3.- Preparacin Adecuacin del enfermo antes de iniciar el traslado, entendida como un correcto manejo del paciente hacia el interior del habitculo, situndolo en la posicin mas adecuada y procurando la mxima inmovilizacin adems de colocar y conectar todos los aparatos a sus fuentes de energa.
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CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE. TRANSFERENCIA AL HOSPITAL Esta fase comienza cuando se tiene al paciente de forma estable para realizar el viaje hacia el centro hospitalario donde vayamos a hacer la transferencia. Para traspasar al paciente desde el lugar donde el equipo sanitario estuviese actuando hasta la ambulancia, se realizar con los medios de inmovilizacin adecuados a cada patologa y colocando al paciente segn su situacin clnica, eligiendo la posicin de transporte ms favorable: Decbito supino con tronco incorporado (90), en casos de insuficiencia respiratoria. Decbito supino con piernas elevadas (Trendelenburg), en casos de hipotensin y shock. Decbito supino con piernas en un plano inferior al de la cabeza (antitrendelenburg), si se sospecha hipertensin intracraneal y en casos de T.C.E. Decbito supino con tronco semiincorporado (45) en paciente sin las alteraciones clnicas vistas en los dems apartados, -paciente Standard Decbito lateral izquierdo,, en gestantes a partir del 6 mes. Decbito supino puro, sin almohadas ni elevaciones, en todo paciente traumatizado. Sentado en pacientes con disnea de origen cardiaco (I.C. E.A.P) Decbito lateral en posicin de seguridad, en pacientes con bajo nivel de conciencia, con presencia de vmitos continuos. Decbito supino con colocacin de una almohada similar bajo las rodillas, en casos de sintomatologa abdominal. Posicin genupectoral, en aquellos caso de parto con problemas del cordn umbilical.
Una vez que tengamos al paciente en su posicin ideal para realizar el traslado dentro del habitculo de la ambulancia comprobaremos rigurosamente, paso a paso cada uno de los accesorios que tenga el mismo con objeto de asegurar y fijar todos aquellos elementos ajenos al paciente y que pueden movilizarse durante la marcha: Fijar la camilla en su rail correspondiente. Fijar los equipos de infusin y fluidoterapia en los soportes correspondientes, verificando su permeabilidad. Colocar los equipos de monitorizacin y ventilacin en sus soportes correspondientes, bien sujetos y siempre a la vista. Comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal (si hubiera), asegurndonos de su sujecin y de la conexin a la fuente de oxgeno, comprobando al mismo tiempo el
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funcionamiento de la bombona de oxgeno as como de su capacidad Comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogstrico, fijndolos con seguridad para evitar su salida durante el traslado; la sonda vesical la fijaremos en la pierna del paciente para evitar tracciones involuntarias y la sonda nasogstrica deber fijarse al tubo endotraqueal si lo tuviera a la nariz. Adems debern ser sustituidas las bolsas recolectoras con objeto de facilitar la medicin antes de llegar al centro de transferencia.
Como norma muy general podramos decir, que en todo paciente crtico que vayamos a trasladar deberemos vigilar: Monitor E.C.G., tensin arterial, saturacin de oxigeno, frecuencia respiratoria. Diuresis si es necesario. Balas de oxgeno y conexiones Saturacin arterial de oxgeno mediante el Pulsioxmetro Lquidos administrados (a ser posible en envase de plstico ya que en caso de necesitar un mayor aporte podremos aumentar el flujo mediante compresin, y no produciran dao en el hipottico caso de cada accidental sobre el enfermo Vas canalizadas debidamente fijadas y usando llave de tres pasos, para facilitar la administracin. Monitorizacin respiratoria, en caso de paciente intubado, vigilaremos frecuencia respiratoria, volumen tidal, FIO2, PEEP, y mezcla o no de aire. De destacar la labilidad trmica del neonato, por lo que se hace imprescindible el traslado en incubadora, an no siendo prematuro, controlando de forma obligada la temperatura de la incubadora y del nio.
De la misma forma resulta necesario mantener una comunicacin con el Centro Coordinador de Urgencias informando de todas las incidencias del traslado, as como de las consultas necesarias. La transferencia del paciente termina cuando ste se encuentra en la cama del hospital habiendo entregado y explicado al mdico receptor toda la informacin de que disponemos y dicho mdico se haga responsable de l.
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Tabla 2.1 RESUMEN DEL TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE GRAVE En el medio de transporte ms adecuado segn las circunstancias. Con personal cualificado. Que mantenga de forma ininterrumpida los cuidados que el paciente requiere. La ruta a seguir ser la mas accesible, segura y confortable (No la mas corta) El centro de destino ser identificado como centro til para ese enfermo segn su patrn lesional.
Tabla 2.2 CONCLUSIONES GENERALES SEGN TIPO DE TRANSPORTE SANITARIO
TRANSPORTE TERRESTRE
Ms importante aceleraciones /deceleraciones longitudinales Necesidad de conduccin regular Inmovilizacin adecuada del paciente y del material Cabeza situada en el sentido de la marcha salvo en parturientas y en Neonatos con o sin incubadora
TRANSPORTE AEREO
Ms importantes las aceleraciones / deceleraciones verticales y transversales Necesidad de pilotaje regular y estable Siempre en colchn de vaco Inmovilizacin del paciente y del material Aislamiento acstico Cmo norma la cabeza situada en sentido de la marcha salvo en Parturientas y neonatos con o sin incubadora.
Tabla 2.3 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO TERRESTRE Frenazo brusco: aumento de tensin arterial, aumento de PVC, bradicardia compensadora, paro cardiaco, aumento moderado de la PIC. Arranque brusco: disminucin de la tensin arterial, taquicardia compensadora, cambios en ecg (cambios en ST y onda P). En pacientes inestables hemodinmicamente por hipovolemia pueden precipitar shock hipovolmico. Lo evitaremos: con una conducin regular a velocidad constante
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Tabla 2.4 RESUMEN ACTUACIONES EN TRANSPORTE SANITARIO AREO Vibraciones: 12-18 HZ, pueden tener repercusiones biolgicas importantes. principalmente son acsticas y mecnicas : Pueden producir desde dolores articulares, o viscerales, destruccin capilar, estmulo sistema simptico: hiperventilacin, taquicardia, ansiedad. Lo evitaremos: Hay que aislar al paciente desde el punto de vista auditivo y utilizar siempre el colchn de vacio. Temperatura: hipotermia por cada 3000 pies de ascenso desciende la temperatura 5-10 grados. Efectos: vasoconstricin perifrica, dificultad para canalizar vas, escalofros que aumentan el consumo de oxgeno, cristalizacin de medicacin, descarga de pilas de Niquel-Cadmio. Para evitarlo: utilizacin de mantas trmicas, calefaccin , calienta-sueros, adecuado aislamiento del habitculo. El aumento de Temperatura puede producir vasodilatacin, golpe de calor y shock. Lo evitaremos con aire acondicionado y adecuado aislamiento del habitculo. Altitud: El principal efecto la disminucin presin parcial de O2 produciendo hipoxemia que, de forma compensadora, produce aumento del gasto cardiaco, hiperventilacin, que llevan a alcalosis respiratoria, espasmos por hipocalcemia y trastornos del nivel de conciencia. A nivel de SNC hay vasodilatacin con aumento del Flujo sanguneo cerebral, aumento de presin intracraneal. Lo evitamos: aumentando la FiO2
Tabla 2.5 EFECTOS DE LA ALTITUD EN MATERIAL DE INMOVILIZACIN, PERFUSIN Y VENTILACIN MECNICA Los colchones de vaco y frulas pierden presin: importante revisarlos antes y durante el vuelo. Aumentando el inflado antes del vuelo. Frulas hinchables neumticas aumenta la compresin que ejercen sobre estructuras corporales. Baln de neumotaponamiento aumenta la presin, es recomendable hincharlo con suero fisiolgico Tratamientos intravenosos: aumenta los flujos en los ascensos y descienden en el descenso, por lo que es preciso usar bombas de perfusin, o bien envases de plstico con manguitos presoinfusores. Ventilacin Mecnica: hay que disminuir el Volumen Tidal total ligeramente cuando ascendemos. No hay que modificar el dbito de oxgeno en la mezcla.
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DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO
Ana Mara Chozas Paniagua
Las situaciones de emergencia en ocasiones son complejas, no slo en su manera de presentarse, sino tambin por las medidas que hay que aplicar para su resolucin. La intervencin extrahospitalaria debe establecerse mediante una serie de pautas estandarizadas, basadas en experiencias amplias y contrastadas, que minimicen la necesidad de decidir antes los problemas que se presenten y permitan dar una respuesta ptima. Con fines prcticos se ha desarrollado un declogo de acciones, que contiene la estructura tctica de una intervencin ante cualquier situacin crtica y da las claves para la asistencia extrahospitalaria en todo tipo de emergencia, tanto la individual como colectiva, consiguiendo as los criterios de seguridad y eficiencia que exige nuestra intervencin. Por este motivo se elabor el Declogo Extrahospitalario, que es una secuencia de actuacin perfectamente definida y que puede y debe aplicarse en todas las situaciones de atencin extrahospitalaria urgente. El objetivo de dicho declogo creado por el Doctor lvarez Leiva es hacer ms sencillo, as como sistematizar la actuacin de los servicios de emergencia en la atencin extrahospitalaria para conseguir una atencin segura y eficiente.
Figura 3.1 DECLOGO EXTRAHOSPITALARIO APROXIMACIN ALARMA AISLAMIENTO Y CONTROL
ALERTA
TRIAGE
REACTIVACIN
SOPORTE VITAL
TRANSFERENCIA TRANSPORTE
ESTABILIZACIN
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1. Alerta Es la situacin en la que nuestra actitud es de en espera y listos. Es decir, los sistemas de emergencia deben estar listos y preparados para actuar en cualquier momento. Esto implica que la red de transmisin de informacin funcione perfectamente as como que el equipo sanitario y su material de intervencin est operativo. Esta fase de alerta incluye: - Que el usuario pueda acceder al sistema mediante una llamada telefnica gratuita directa a un nmero de fcil memorizacin (tres cifras). - Que el mensaje pueda recibirse en cualquier momento (durante las 24 horas del da). - El anlisis de la demanda y la situacin para poder adaptar la respuesta. - Disponibilidad del material necesario (sanitario y no sanitario). - Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y habilidades adecuados. - Protocolizacin de procedimientos operativos. - Existencia de planes preestablecidos ante diferentes situaciones de emergencia. - Adiestramiento continuado y peridico. 2. Alarma Es ahora cuando se pone en marcha el sistema de emergencias. Se pasa de la fase de espera a la accin propiamente dicha. Se recibe una informacin y se activan los dispositivos. Para que esta fase funcione de forma correcta se precisan dos cosas: - Que la llamada sea analizada y tratada para obtener el mximo de informacin con un interrogatorio dirigido a conocer: el lugar y motivo del siniestro, nmero de personas afectadas, la localizacin y distribucin de los recursos ms cercanos. - Que los equipos de intervencin salgan de forma inmediata con los servicios de apoyo necesarios. 3. Aproximacin El acceso al lugar del siniestro se debe hacer por la ruta ms segura, ms rpida y ms corta (en este orden), una vez all debemos adoptar las medidas de proteccin y seguridad necesarias para que nuestra propia seguridad sea garantizada as como para evitar nuevas vctimas. La proteccin en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acsticas y visuales, elementos reflectantes en la uniformidad, cascos, gafas) y activas (mantener la distancia de seguridad, desconexin de equipos elctricos, prevencin de incendios, explosiones o derrumbes). Es importante realizar una primera evaluacin de riesgos sobreaadidos y la determinacin de rutas y accesos preferentes para posteriores apoyos. 34
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Medidas de autoproteccin Estacionamiento de la ambulancia /UME
4. Aislamiento y control Sealizar y controlar el acceso de personas ajenas al incidente para prevenir nuevos accidentes sobreaadidos al siniestro. Realizar una segunda evaluacin dimensionando el lugar real del accidente, estimando la necesidad adicional o no de apoyo sanitario o de otro tipo. Una vez obtenida toda la informacin ser transmitida al Centro Coordinador. Son normas principales en los lugares de accidentes: - Cables elctricos cados: la zona de peligro deber rebasar los postes intactos en una extensin igual a la de stos y en los lmites laterales deber cubrir la distancia a la que pueden llegar a los cables cortados. - Vehculos incendiados: la ambulancia debe quedar situada al menos a 75 metros - Combustible derramado: se situar la ambulancia a un nivel ms alto del vehculo siniestrado y si no fuera posible, lo har lo ms lejos posible del flujo o direccin que sigue el combustible derramado. - Explosivos: se situar la ambulancia al menos a 600 metros del siniestro. - Emisin de gases: se estacionar la ambulancia por detrs del vehculo accidentado y en contra de la direccin del viento. 5. Triage El triage es la clasificacin de las pacientes en el lugar del incidente. Su objetivo es adecuar las posibilidades asistenciales surgidas, priorizar la actuacin, determinar las tcnicas de transporte necesarias as como el momento y el medio ms idneo de transporte de cada vctima. Esta clasificacin se realiza en funcin del nmero de lesionados, edad, gravedad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios de la zona y medios de transporte disponibles. Tras realizar el triage, todas y cada una de las vctimas tendrn asignada una categora en funcin de su criterio diagnstico y riesgo teraputico, del mismo modo se le habr colocado un brazalete identificativo: - Verde: tercer grado de urgencia. Se puede diferir su tratamiento entre 18 y 24 horas. Sern evacuados en ambulancias convencionales. El tiempo de asistencia puede ser superior a 6 horas.
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Amarilla: segundo grado de urgencia. Su tratamiento puede diferirse entre 6 y 18 horas. Deben evacuarse en UME. Su tiempo de asistencia ser inferior a 6 horas. Roja: es la urgencia absoluta. Necesitan asistencia inmediata y evacuarse en UME. Precisan tratamiento definitivo antes de 6 horas. Azul: Pacientes con pronstico vital muy pobre, realizndose su evacuacin en el ltimo lugar. Negra: Exitus. Sern trasladados al finalizar el resto de evacuaciones
6. Soporte Vital (SVB, SVA, SVAT) Es el conjunto de maniobras de reanimacin indispensables que hacen posible la supervivencia de un paciente, evitando aadir nuevas lesiones. Las medidas inminentes irn encaminadas al control de una respiracin y circulacin efectivas. El soporte vital puede escalonarse en tres niveles: - Soporte Vital Bsico (SVB): son las maniobras que pretender mantener una respiracin y circulacin eficaz o evitar su empeoramiento. No requieren equipamiento alguno, slo personal entrenado. - Soporte Vital Avanzado (SVA): estas maniobras persiguen restablecer las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilizacin. Necesitan equipamiento y personal especficamente formados para ellas. - Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT): este eslabn del soporte vital completa la atencin a las vctimas con las siguientes medidas: o Inmovilizacin y fijacin de la columna (inmovilizadotes cervicales, collarines, tablas espinales, colchn de vaco) o Tratamiento de lesiones que amenazan la vida (neumotrax abiertos, hemoneumotrax, drenajes pleurales) o Prevenir la hipotermia (sbanas isotrmicas) o Traccin y alineamiento de las fracturas (frulas neumticas) 7. Estabilizacin Se denomina estabilizacin al conjunto protocolizado de actuaciones dirigidas a conseguir que las funciones ventilatorias y hemodinmicas de un individuo crticamente lesionado estn aseguradas, durante el tiempo de su traslado a un Centro til. Concluida la fase de SVA, la vctima puede encontrarse estabilizada o requerir medidas adicionales (monitorizacin, tratamiento de posibles arritmias, drogas vasoactivas, sondaje gstrico y/o vesical) antes o durante el transporte sanitario. En determinadas ocasiones la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las caractersticas de las lesiones, por lo que se efectuar el 36
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transporte inmediatamente al Centro til ms prximo tras las maniobras de soporte vital. 8. Transporte Se realizar en el medio adecuado (Ambulancia, UME, Helicptero, ) con personal cualificado que proporcione al paciente los cuidados que requiera, es decir que el medio que elijamos ser aquel que entre los medios de que disponemos asegure la continuidad de cuidados segn el nivel de gravedad de la vctima. El traslado se debe hacer por la ruta ms accesible y segura (que no siempre es la ruta ms corta), al centro receptor ms til de acuerdo a la patologa que presente y teniendo prevista una ruta alternativa. 9. Transferencia Es el momento en que se simultanean la atencin prehospitalaria y la hospitalaria sin interrupciones (de mdico/a a mdico/a y de enfermera/o a enfermera/o) ni fisuras, entregando la historia clnica bsica que hemos realizado (la cual debera reflejar la filiacin si es posible, hora, historia clnica, constantes vitales, patologa que presenta, asistencia realizada, controles, incidencias y firma del equipo que ha hecho el traslado). No hay que olvidar entregar los efectos personales que pudiera llevar el afectado as como controlar nuestro material. Esta transferencia puede verse facilitada si previamente a la llegada del paciente se ha efectuado una prealerta al centro receptor desde el Centro Coordinador. 10. Reactivacin Una vez solucionado el incidente y nuestra intervencin, deberemos iniciar lo antes posible los procedimientos y actuaciones necesarios para que el equipo vuelva a estar operativo y en situacin de alerta (volvemos a la fase 1). En el Hospital debemos: o Recoger todo el material o Cerrar la conduccin centralizada de oxgeno o Colocar el material o Realizar una limpieza rpida recogiendo y eliminando deshechos o Reposicin rpida con material de reserva o Airear la cabina asistencial o Revisin del equipo utilizado De regreso a la base debemos: o Comunicar nuestra disponibilidad al Centro Coordinador o Repostar el vehculo si es necesario.
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En la base debemos: o Comunicar llegada e incidencias o Limpieza a fondo de la unidad o Reposicin y revisin o Limpiar interior y exterior de la ambulancia o Efectuar higiene personal y cambio de uniforme si fuera necesario
BIBLIOGRAFIA
Martnez Almoyna, M., lvarez Leyva, C., Actitud general ante las emergencias. Declogo de asistencia prehospitalaria Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes, 1999, Vol.1, Nm
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COMUNICACIONES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Ral Canabal Berlanga Mariola Fras Ballesteros Cristina Carriedo Scher Mara Carmen Barrero Raya
INTRODUCCIN Atenindonos al diccionario de la R.A.E. de la Lengua, entendemos la comunicacin como la transmisin de seales mediante un cdigo comn entre un emisor y un receptor. Tambin podramos definirla como el intercambio de datos eficientes entre un emisor y un receptor, por medio de un cdigo conocido por ambos, y en un medio favorable. Dentro de sta ltima definicin el trmino eficiente nos orienta a que dicha comunicacin debe ser efectiva (importancia de la retroalimentacin entre emisor y receptor) y gil, dando capital importancia a la economa de datos (cdigo) y las prioridades de comunicacin en el medio. La importancia que las comunicaciones tienen en los Servicios de Urgencias y Emergencias en general y sanitarios en particular es tal que podramos afirmar que cualquier tipo de mnima asistencia (y mxime si tendemos a sistemas que garanticen la mxima calidad asistencial) sera inviable sin una generosa dotacin tcnica que posibilite las mximas cuotas de calidad en comunicaciones y una exhaustiva procedimentacin que la haga gil y eficiente. Nosotros en este tema nos vamos a centrar genricamente en el proceso de comunicacin por radio troncal terrestre (tetra), pero adaptado especficamente a nuestro medio y nuestro entorno geogrfico. 2.- LA COMUNICACIN POR RADIO COMPONENTES Basndonos en la propia definicin de comunicacin: Emisor: elemento que inicia la comunicacin, y que dispone del mensaje original. Receptor: elemento al que va destinado ese mensaje. Mensaje: conjunto de datos, motivo de la comunicacin. Cdigo: sistema de seales de lenguaje conocido por el emisor y el receptor. Canal: medio por el cual transcurre la comunicacin.
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PROBLEMAS EN LA COMUNICACIN En todos los componentes de la comunicacin podemos identificar problemas que van a llevar a que sta sea deficiente. Emisor: antes de ocupar un espacio radiofnico debe estar absolutamente seguro de que la informacin que va a trasmitir es pertinente e importante, as como el momento en que debe ser trasmitida. Es absolutamente necesario que domine el manejo tcnico de los equipos y del cdigo de lenguaje. Receptor: adems de conocer tcnicamente los equipos y el cdigo, debe mantenerse atento a las comunicaciones y retroalimentar inmediatamente al emisor, bien para confirmar el inicio de la comunicacin o su no disponibilidad. Mensaje y cdigo: si el sistema de seales utilizado es diferente, o no es conocido por uno de los componentes, la comunicacin es inviable y poco eficiente. Canal: es imprescindible que los dos interlocutores se encuentren en el mismo canal, si no la comunicacin no se llevara a cabo. Otro problema habitual es lo que se denomina ruido en el canal: al pretender iniciar una comunicacin debemos verificar que el medio por el que vamos a emitir el mensaje este libre, tanto de interferencias como de otras comunicaciones.
Todo esto lo veremos ms detenidamente en el apartado del establecimiento de las comunicaciones EQUIPOS DE RADIO Tipos de equipos Fijos. Los equipos fijos se caracterizan por su ubicacin en un lugar carente de movilidad, generalmente en un edificio. Otra caracterstica es que en su funcionamiento no son autnomos, sino que dependen de la red de distribucin del edificio para su alimentacin. Los equipos fijos utilizan para emitir y recibir las seales de radio, antenas situadas en el exterior del edificio, generalmente en ubicaciones elevadas y despejadas. Embarcados. Los equipos embarcados se encuentran generalmente en vehculos, son similares a los fijos, pero la fuente de alimentacin la proporciona la batera del vehculo; la antena se encuentra en el techo del vehculo (principalmente), de forma centrada, para favorecer la emisin y recepcin desde todos los ngulos posibles. Porttiles. Los equipos porttiles se caracterizan por su total autonoma, tanto de alimentacin, porque llevan una batera incorporada, como en la colocacin de la antena, que est incorporada en el aparato.
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ELEMENTOS Dada la multiplicidad de equipos que hay en el mercado, es fundamental conocer las especificaciones tcnicas del que disponemos, consultando la documentacin tcnica del mismo proporcionada por el fabricante. Comunes Micrfono: es elemento que recoge la voz del interlocutor y la transforma en seal elctrica. En los equipos fijos y mviles, el micrfono es de mano, e independiente del resto del equipo, al que se une por medio de un conector desmontable; en los equipos porttiles va incorporado en la carcasa del radiotelfono. P.T.T. (Push To Talk = pulsar para hablar) es un botn que hay que apretar para iniciar la comunicacin. En el establecimiento de la comunicacin es fundamental entender que, tras presionar el PTT, debemos esperar en torno a un segundo para empezar a hablar. En caso contrario se puede perder parte del mensaje. Altavoz: convierte la seal elctrica que llega al receptor en ondas sonoras audibles. En los equipos porttiles est incorporado en la carcasa, junto con el micrfono. Interruptor on/off: es el elemento que pone en marcha el equipo, puede estar integrado en el mando de volumen, o ser un elemento aparte. Mando de volumen: ajusta el nivel de sonido del altavoz, no afecta a la emisin, sino exclusivamente a la recepcin de la seal. Selector de canales: es el dispositivo que permite la eleccin de un canal, cuyas frecuencias previamente se han introducido en el equipo. Este puede ser de varios tipos, giratorio, direccionador decdico, pulsadores / teclado y pantalla Mando del silenciador (squelch): sirve para ajustar el nivel de seal con la cual se activa el altavoz del receptor, a fin de evitar or el soplido que se produce en el receptor cuando no se recibe seal (onda portadora), si el nivel se aumenta demasiado, no se podran or las seales ms dbiles. Algunos equipos ajustan internamente el nivel del silenciador, y slo cuentan con un pulsador externo que elimnale silenciador cuando se reciben seales muy dbiles que entrecortan la conversacin. Piloto de encendido: LED de color que indica que el equipo esta en on/off. Piloto de emisin: LED de color diferente que indica que el equipo recibe/transmite, el color tambin vara dependiendo de la situacin. Conector de antena: generalmente de tipo rosca, dnde se incorpora la antena del equipo porttil.
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Conector de altavoz/micrfono auxiliar: es una opcin incluida en los equipos porttiles que lo hacen mas operativo en condiciones adversas de uso
CODIGO Existen mltiples cdigos de comunicaciones y el conocimiento de cada uno de ellos excede claramente lo que debe ser este captulo dentro de una gua prctica de asistencia sanitaria en la Urgencia Prehospitalaria. Cada Servicio de Urgencias o Emergencias debe establecer el lenguaje comn que quiere adoptar en las comunicaciones y quedar ste consignado en el procedimiento de comunicaciones. La difusin de dicho procedimiento entre los usuarios debe estar garantizada., El ms generalizado a nivel internacional en los Servicios de Urgencias y el que la Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece es el denominado Cdigo ICAO: lenguaje radiofnico desarrollado como Cdigo de Comunicaciones de Aviacin Civil Internacional. Consiste en asignar a cada letra del abecedario una palabra especfica. A B C D E F G Alfa Bravo Charli Delta Eco Foxtrot Golf H I J K L M N Hotel India Juliet Kilo Lima Mike November O P Q R S T u Oscar Papa Qubec Romero Sierra Tango U V W X Y Z Uniform Victor Wisky X-ray Yankee Zulu
Los nmeros son trasmitidos, habitualmente, de forma literal (uno, dos, tres), separando los dgitos y pronuncindolos individualmente en los nmeros superiores a 10 (ej: cuatro-seis-ocho, para 468). Existen otras maneras de hacerlo (p.ej: utilizando ordinales, cuarto-sexto-octavo), pero entendemos que sta es la forma ms simple y eficaz. Las fechas se cifrarn en 6 nmeros en formato dd-mm-aa. Las horas se codifican, habitualmente, en el horario internacional de 24 horas, en grupos de dos cifras, que indican horas y minutos (13:15 sera trece y quince). El tratamiento en dichas comunicaciones se establecer en tercera persona (deber decirse dirjase a la calle. en lugar de dirgete a la calle). Voces tipo: Son palabras estandarizadas en radiofona, tanto en uso como en significacin. De entre todas destacamos:
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AFIRMATIVO: si NEGATIVO: no RECIBIDO: comprendido. REPITA: no comprendido COPIAR / COPIADO: acto de recibir informacin que puede estar o no dirigida a la unidad, si bien es relevante para su actuacin operativa.
Indicativos de recursos. Los indicativos son un conjunto de cdigos compuestos por cifras y letras, cuyo fin exclusivo es identificar un recurso concreto en funcin de la actividad que realiza y el mbito geogrfico de actuacin. Todo recurso que pueda intervenir en la comunicacin debe tener su indicativo de recurso que debe, adems, ser conocido por el resto de potenciales comunicadores. Al inicio de cualquier comunicacin todo emisor o receptor debe identificarse con su Indicativo de recurso. Algunos ejemplos de indicativos de recurso establecidos por la GUETS: DIRECCIN: (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: DIRECTOR GERENTE Centro Coordinador de Urgencias: ej: CENTRO Unidades Mviles de Emergencia (UMEs): se establece con el trmino compuesto UME y la localizacin de la base, en algunos casos abreviada o con nmero de orden (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: UME ALBACETE 1 HELICPTEROS SANITARIOS: se establece con el trmino compuesto GIGANTE, el nmero de orden correspondiente y la letra inicial del da de la semana en que se comunica (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). ej: Si el helicptero con base en Cuenca comunica un jueves su indicativo ser: GIGANTE 3 JULIET. UVIs de SECUNDARIOS: se establece con el trmino compuesto SECUNDARIOS y la localizacin de la UVI en los mismos trminos que las UMEs. ej: UME SECUNDARIOS MANZANARES AMBULANCIAS DE URGENCIAS (consultar procedimiento de comunicaciones de la GUETS). o Soporte Vital Bsico: se establece con el trmino compuesto SOPORTE y la localizacin de la base, en algunos casos abreviada y/o con nmero de orden. ej: SOPORTE YEBENES o Ambulancias no asistenciales de urgencias: se establece con el trmino compuesto AMBULANCIA y la ubicacin de la base, en algunos casos abreviada y/o con nmero de orden. ej: AMBULANCIA CUENCA 1
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Vehculos especiales o Vehculo de Coordinacin: o Vehculo VIR de Coordinacin: o Vehculo de apoyo Albacete:
VICTOR 1 VICTOR 2 URO ALBACETE
Claves: son comunicaciones que por su elevada frecuencia de emisin y con el objetivo de dotar agilidad a las comunicaciones deben ser cifradas. Ejemplos de claves de estado. Clave de estado 0: recibida activacin Clave de estado 1: movilizacin Clave de estado 2: asistencia Clave de estado 3: peticin de recursos Clave de estado 4: traslado al centro sanitario Clave de estado 5: transferencia en el centro sanitario Clave de estado 6: finalizacin y operatividad reestablecida tras finalizar la transferencia. Clave de estado 7: Unidad operativa en base. Clave 8 ESTA UNIDAD SOLICITA CONTACTO TELEFNICO CON EL CENTRO: se reclama al Centro Coordinador el establecimiento de comunicacin telefnica con la Unidad que lo solicita. El CCU establecer dicha comunicacin cuando lo considere oportuno dentro de su actividad operativa. Clave 8 urgente: se solicitar al CCU para comunicar con detalle la inoperatividad de vehculo por avera, no estando en trnsito a un incidente y la comunicacin enfermedad o accidente laboral del personal. Clave 9 COMUNIQUE SU LOCALIZACIN ACTUAL : El CCU solicita la comunicacin de la localizacin exacta de la Unidad. Clave 10: se solicita la activacin de otro recurso sanitario; se debe especificar nmero de cada recurso solicitado: Clave 10.1 SOLICITO LA PRESENCIA DE EAP: solicitud de activacin de EAP para el incidente en curso. Clave 10.2 SOLICITO AMBULANCIA DE URGENCIAS: solicitud de activacin de Ambulancia de Urgencias para el incidente en curso. Clave 10.3 - SOLICITO UNIDAD DE SVB: solicitud de activacin de Unidad de SVB para el incidente en curso. Clave 10.4 SOLICITO PRESENCIA DE UME: solicitud de activacin de otra UME. Clave 10.5 SOLICITO HELICPTERO SANITARIO: solicitud de helicptero sanitario. Todas estas claves pueden acompaarse de breve explicacin posterior, por ejemplo:
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SVB en incidente que precisa asistencia por UME comunicara solicito presencia de UME por paciente inconsciente en el momento actual UME en incidente que precisa asistencia de recursos avanzados adicionales comunicara solicito presencia de dos UMEs por tres heridos graves o solicito presencia de UME adicional y Helicptero Sanitario por tres heridos graves. Clave 11: situacin de peligro para la dotacin de la Unidad o terceras personas; debe acompaarse de aclaracin breve. Clave 11.1 SOLICITO PRESENCIA DE PN / PL / GC: solicitud de presencia de Cuerpos de Seguridad del Estado. Aclaraciones pertinentes: accidente sin/con heridos accidente con fallecidos autolesiones con heridos/fallecidos heridos/fallecidos con sospecha de criminalidad apoyo preventivo Ejemplo: solicito presencia de PN por herido con sospecha de criminalidad Clave 11.2 SOLICITO ASISTENCIA DE BOMBEROS: solicitud de presencia de Servicios de Extincin, Rescate y Salvamento. Aclaraciones pertinentes: pacientes atrapados presencia de materias peligrosas necesidad de extincin Ejemplo: solicito asistencia de Bomberos por paciente atrapado en interior de vehculo. Clave 12 SOLICITO INFORMACIN EXISTENTE SOBRE EL INCIDENTE AL QUE NOS DIRIGIMOS: solicitud al CCU de ampliacin de la informacin sanitaria si la hubiera. Clave 13 - SOLICITO INFORMACIN METEREOLGICA: solicitud de informacin al meteorlogo por pilotos de helicptero sanitario. Se acompaar de la ubicacin geogrfica sobre la que se solicita la informacin. SILENCIO EN RED: el CCU utilizar esta voz previamente a la difusin de instrucciones cuando precise entrada urgente en la red y prevalecer sobre cualquier otra necesidad de comunicacin.
ESTABLECIMIENTO DE UNA COMUNICACIN La Gerencia de Urgencias Emergencias y Transporte Sanitario (GUETS) del Servicio de Salud de Castilla La Mancha establece la radiofona como medio general en las comunicaciones entre el Centro Coordinador o el mando y las unidades operativas. La telefona GSM se utilizar como modo alternativo y redundante de comunicacin 45
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Premisas bsicas de Comunicacin. Seguridad: pese a que la propia red TETRA posee un sistema de encriptacin que confiere un grado alto de seguridad en las comunicaciones, es recomendable que no se transmitan dato alguno de filiacin de pacientes o intervinientes, salvo en los canales habilitados especficamente para dichas comunicaciones con datos considerados como reservados, En los canales generales est permitido facilitar, con el cdigo correcto, las iniciales de afectados en incidentes, gnero y edad. Brevedad: las comunicaciones radiofnicas deben ser claras, breves, concretas y concisas. Se utilizarn las voces tipo y las claves de estado e incidencias adoptadas por cada Servicio de Emergencias. Prioridad: las comunicaciones radiofnicas se deben establecer mediante un criterio de prioridad en el que prevalece el silencio en la red, estableciendo las comunicaciones habituales o de estado mediante mensajes de datos y no de voz. El personal del CCU tiene prioridad y, como norma general, coparn el espacio radiofnico. Las unidades podrn alterar el estado de silencio en la red para transmitir las claves de comunicacin especificadas previamente. En el caso que alguna Unidad precise comunicar de forma preferente con el CCU puede utilizar el trmino PRIORITARIO o similar tras su indicativo: por ej. UME de Cuenca Centro de UME de Cuenca Prioritario CCU Silencio en red, Adelante UME de Cuenca En el caso de que CCU haya ordenado silencio en la red solo se podrn comunicar situaciones de emergencia hasta que el CCU ordene fin de silencio en la red. Tipos de comunicacin: Simples. Efectuadas a un solo indicativo. (UME TOLEDO, de CENTRO) Mltiples. Efectuadas a dos o ms indicativos. (UME TOLEDO Y UME ILLESCAS, de CENTRO) Colectivas. Mediante a un solo indicativo se llama a un grupo de equipos. (a todas las UMEs de TOLEDO) A la red. La llamada es a todos los equipos y no se requieren indicativos ni respuesta por parte del receptor. (CENTRO a TODAS las UNIDADES)
Se debe escuchar antes de hablar, para asegurar que nadie ocupa la frecuencia. Hay que comenzar a hablar transcurrido al menos un segundo desde que se presiona el PTT para asegurar que no se pierde parte del mensaje. Se iniciar la comunicacin diciendo la unidad con la que se desea hablar y se terminar con el indicativo de la unidad que lo ha emitido. A continuacin la unidad destino contestar: ADELANTE, seguido del indicativo de la unidad que esta llamando. 46
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Ejemplo: CCU: SOPORTE TOLEDO: Toledo UME Guadalajara: CCU: Centro
Soporte Toledo de Centro adelante Centro para
Soporte
Centro de UME Guadalajara adelante UME Guadalajara para
Es obligatorio emitir la voz RECIBIDO o COPIADO por la unidad receptora para asegurar la recepcin de la informacin enviada por la Unidad emisora. En el caso de estar implicadas varias Unidades en el incidente, se acompaar con el indicativo de la Unidad. ej: CCU: UME ALCAZAR: CCU: UME Alczar de Centro Adelante Centro para UME Alczar Activacin. Trfico en Km 30.5 de la N-401, coche-camin, 3 ocupantes en vehculo, conductor camin en calzada, estado pacientes desconocido. Se activa Soporte Vital de Alczar, GC y Bomberos. Recibido UME Alczar Copiado SVB Alczar (en caso de no copiar la Informacin, se realizara activacin por el CCU)
UME ALCAZAR: SVB ALCAZAR:
RESTRICCIONES EN LAS COMUNICACIONES Debe quedar absolutamente desautorizada la utilizacin del sistema general de comunicaciones en las siguientes circunstancias: Tras la instruccin de silencio en la red comunicada por el CCU; salvo para comunicar de emergencia). Para comunicaciones personales o privadas. Para solucionar conflictos entre las unidades o de stas con el CCU derivados de los incidentes en curso. En estos casos dichas comunicaciones se realizarn, siempre, tras la finalizacin del incidente utilizando sistemas de comunicacin alternativos (como la telefona GSM tras la solicitud, con la clave pertinente al CCU) o mediante la remisin de un informe dirigido al Coordinador del CCU quin, tras la revisin de la incidencia, generar una respuesta.
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Figura 4.1 DECLOGO DE COMUNICACIONES
Comunique MENSAJES TRASCENDENTES. Piense lo que quiere comunicar. ESPERE el momento oportuno. No colapse el espacio ni pise otras comunicaciones si no es imprescindible. Asegrese de que est en el CANAL ADECUADO. Conozca su INDICATIVO y el del receptor. Pulse PTT. Espere 1 segundo. Hable DESPACIO y VOCALICE bien. Espere CONTESTACIN. NO TUTEE a sus interlocutores. Siga el CODIGO. Utilice claves, si es posible. Sea CONCISO y breve. No comunique datos PROTEGIDOS. RESPETE las indicaciones del Centro Coordinador o de emisores prioritarios.
BIBLIOGRAFIA

Ley 11/1998, de 24 de abril, General de Telecomunicaciones. BOE numero 99 de 25 de abril de 1998. Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal LOPD. BOE nmero 298 de 14/12/1999. Procedimiento de Comunicaciones la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del Servicio de Salud de Castilla La Mancha. Martnez Pozo D. Canabal Berlanga R. Sistemas de Comunicacin. En: Perez Salvador P. Campuzano Fernndez Colina JA. Manual de Tcnicos de Transporte Sanitario. Madrid: Arn; 2009. p651-658.
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MODALIDADES DE TRANSPORTE SANITARIO

Leandro Serrano Lpez Ana Mara Chozas Paniagua
INTRODUCCIN Se considera Transporte Sanitario aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que por otra razn sanitaria deban ser trasladadas en vehculos especialmente acondicionados al efecto, y que son calificados como ambulancias (R.D. 1211/1990). El Consejo de Europa define el Transporte Sanitario Urgente como todo desplazamiento de un enfermo, herido o parturienta en los mejores intervalos de tiempo, mediante un vehculo especialmente adaptado y disponiendo de personal especializado (Estrasburgo 1990). El sistema de emergencias mdicas comprende todos aquellos servicios que, debidamente integrados y coordinados, son necesarios para asegurar una respuesta completa ante una determinada situacin de emergencia. Dentro de los componentes definidos sobre el desarrollo de sistemas de servicios de asistencia mdica de emergencias, se encuentra el Transporte Primario. TRANSPORTE PRIMARIO El Transporte Primario consiste en desplazar recursos humanos y materiales al lugar del incidente all donde este se haya producido, rescatar, reanimar y estabilizar al enfermo in situ, trasladndolo posteriormente bajo la oportuna asistencia, al centro mdico ms adecuado. El principal elemento en el transporte sanitario es cualquier vehculo cuya utilizacin asistencial permita aproximar un paciente o herido a los recursos teraputicos. En cualquiera de los medios que se adapten para esta actividad (terrestre, areo, martimo). El transporte primario es el encargado del transporte urgente de los pacientes y, en el lugar del suceso, tambin es el encargado del primer contacto con el paciente y su estabilizacin. Tipos de Transporte Primario El Transporte Sanitario Primario se puede clasificar:
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Segn el medio en el que se realice: Transporte Primario Terrestre: El sistema de transporte utilizado son unas unidades asistenciales denominadas ambulancias. Son beneficiarios de este servicio aquellos pacientes que necesiten asistencia durante el traslado. Transporte Primario Areo: El sistema de transporte es el helicptero sanitario medicalizado. Transporte Primario Martimo: La embarcacin rpida y/o barcohospital son los sistemas utilizados.
Segn la dotacin del personal de transporte: Se clasificarn en funcin de la dotacin de personal sanitario, mdico y/o enfermera, y/o tcnico en transporte sanitario. Ambulancias No Asistenciales de Urgencia: Vehculo de traslado individual a la que se aadir el equipamiento propuesto. Ambulancias Asistenciales Soporte Vital Bsico (SVB): Vehculo acondicionado con los elementos que permitan administrar cuidados bsicos de soporte vital al paciente y trasladarle en condiciones que reduzcan al mnimo el riesgo de muerte o de secuelas derivadas de la lesin propiamente dicha o bien de las condiciones de traslado en s mismas. Estn destinadas al transporte de todo tipo de enfermos o accidentados que necesiten o puedan precisar asistencia sanitaria en ruta. La dotacin est formada por dos tcnicos en soporte vital bsico. Para transporte de pacientes no crticos y tratamiento bsico de enfermos bajo supervisin del centro coordinador. Este tipo de recursos asistenciales pueden ser medicalizables si se dotan de personal sanitario. Se suelen trasladar pacientes estables que requieren observacin continuada, el tcnico en transporte sanitario acompaar al paciente y comunicar al Centro Coordinador cualquier cambio. Ambulancias Asistenciales Sanitarizadas: formadas por enfermero con dos tcnicos en Transporte Sanitario. El transporte es realizado en vehculos equipados para el transporte, monitorizacin y tratamiento de enfermos, bajo la actuacin sobre protocolos consensuados y la supervisin mdica de los Coordinadores en Centro de Coordinacin (No operativas en Castilla la Mancha, en estos momentos). Se suelen trasladar pacientes estables pero que requieren estrecha monitorizacin y cuidados sanitarios continuados. Unidades Mviles de Emergencia (UME): Vehculo acondicionado con elementos capaces de portar soporte vital avanzado, cuidados intensivos y posibilitar la prctica de ciruga de pacientes. La dotacin est formada por un mdico, enfermero y dos tcnicos en Transporte Sanitario. El transporte es realizado en
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ambulancias de gran volumen, diseadas y equipadas para el transporte de pacientes, tratamiento mdico y monitorizacin avanzada de enfermos, contando con asistencia mdica y personal de enfermera. Se suelen tratar pacientes inestables que requieren cuidados intensivos mdicos y de enfermera con una situacin clnica impredecible y que requieren frecuentes cambios de actitud teraputica. Helicptero Sanitario Medicalizado: Es una aeronave dotada tanto de personal sanitario especializado (mdico y enfermero), como de todo tipo de material y aparataje necesario para realizar tanto la asistencia mdica urgente in situ, como el transporte de pacientes crticos a centro adecuados. Este tipo de transporte primario permite desplazar un equipo mdico especializado con todo lo necesario para atender a un paciente al punto donde se produce la situacin de emergencia. Este equipo realizar in situ la asistencia y estabilizacin del paciente y proceder a su traslado. La gran ventaje de este tipo de transporte primario es que puede trasladar al paciente al hospital ms adecuado en funcin de su patologa, aunque se encuentre a una gran distancia e incluso en otra comunidad. Avin Sanitario: orientados a realizar traslados sanitarios a largas distancias, incluso intercontinentales. Son frecuentes en el mbito de la Emergencia Militar. En Castilla La Mancha no existe ninguna unidad disponible, tampoco prevista.
Segn la Urgencia vital del paciente: Transporte Primario Emergente. Prioridad O: Son situaciones en las que la respuesta debe ser inmediata porque exista peligro para la vida de las personas o la funcin de sus rganos o ambas cosas. Debern realizarse con prioridad absoluta y sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo un retraso en el diagnstico o tratamiento. Transporte Primario Urgente. Prioridad 1: Es el que se realiza por aquellas patologas que entraan riesgo vital o disfuncin orgnica grave para el enfermo, debindose realizar en el menor tiempo posible, desde la activacin por parte del centro coordinador de urgencias. El tiempo de respuesta para la prestacin del servicio definido ser de 30 minutos como mximo. Se define como tiempo de respuesta el transcurrido desde el momento en el que se cursa la solicitud de traslado hasta la llegada de la ambulancia al lugar de recogida del paciente.
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Gestin del Transporte Primario La Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario de Castilla - La Mancha garantiza la atencin ante demandas sanitarias urgentes o emergentes de la poblacin, dentro de su territorio y, de manera coordinada con otros Servicios Pblicos de Urgencias y Emergencias, colabora en la asistencia y traslado de afectados, tambin, fuera de sus lmites territoriales. Para ello existe el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias de Castilla La-Mancha, integrado en el Centro de Atencin de Urgencias 112 quien gestiona, clasifica y resuelve los incidentes de los pacientes/usuarios del servicio 112. El protocolo del flujo de llamadas del Centro Coordinador 112 CLM clasifica las situaciones como Emergente (Prioridad 0) o Urgente (Prioridad 1). Una vez confirmada esta situacin por Coordinadores Sanitarios se asignar un recurso para el Transporte Primario de este Paciente. Es necesario destacar que, dada la amplia geografa de Castilla-La Mancha y debido a la optimizacin de los recursos primarios del Centro Coordinador es necesario la valoracin mdica por los Puntos de Atencin Continuada (PEAC) ms cercano al lugar de la incidencia, siempre que esto sea posible. Esto favorecer la primera asistencia al paciente y la racionalizacin de los recursos primarios. El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM) a travs del Sistema de Atencin Urgente de Castilla-La Mancha garantiza el siguiente estndar de tiempo mximo de atencin a la Urgencia: Atencin en Medio Urbano 15 minutos. Atencin e Medio Rural 30 minutos.
En funcin de las situaciones para el Transporte Primario y la clasificacin de las decisiones de la utilizacin de unos recursos terrestres o areos, el Centro Coordinador gestionar el incidente con la siguiente taxonoma: Para la patologa mdica: - Sospecha de cambios de salud que puedan comprometer la vida, un rgano o la funcin de un rgano si no hay asistencia sanitaria avanzada de forma inmediata. - Cuando la informacin obtenida no permita descartar una enfermedad que pueda poner en peligro la vida, un rgano o la funcin de un rgano. - Cuando mdico en el lugar solicite el traslado asistido de un paciente. - Situaciones que aconsejen asistencia sanitaria in situ en la va pblica, independientemente del nivel de urgencia mdica objetiva.
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Para la patologa traumtica: Accidentes de trfico con vctimas graves confirmadas. Colisiones en carretera o en ciudad cuando haya sospecha de elevada velocidad. Accidentes de trfico en que haya una gran desproporcin en los vehculos. ( Ej. Atropello, colisin camin-turismo) Accidente de trfico en los que se haya producido vuelco. Accidente de trfico en los que exista una victima mortal confirmada. Accidente de Trafico en los que ha ocurrido proyeccin de los ocupantes fuera del vehculo. Accidentes de trfico en los que haya implicados vehculos de transporte colectivo o transporte de mercancas peligrosas.. Accidentes de trfico en los que haya implicados vehculos de emergencia. ( Ej: ambulancias, bomberos, guardia civil) Accidentes de trfico con vctimas atrapadas o que no hayan salido del vehculo por su pie. Accidentes en los que haya confirmacin de ms de dos victimas que precisen asistencia sanitaria, aunque sta no se objetive como urgente. Accidente de trfico en el que se haya incendiado alguno de los vehculos. Accidentes ferroviarios. Accidentes aeronuticos. Precipitados de alturas de ms de 3 metros o de alturas inferiores si existe sospecha de gravedad. Quemaduras de una extensin superficial > 20 % en adultos o > 10 % en nios, o que afecten a cara o genitales, segn la informacin inicial. Traumatismo menores en va pblica si no hay ambulancias de SVB disponible en crona inferior a 30 minutos. Traumatismos menores en la va pblica si se considera necesaria la presencia de un mdico para evaluacin in situ o tratamiento previo al traslado.
Figura 5.1 Protocolos de Respuesta en Emergencias (Prioridad 0) Isocrona < 15 min, UME disponible: activar UME. UME no disponible: activar PAC + AU/SVB. Isocrona > 15 y 30 min, UME disponible: activacin UME + PAC. UME no disponible: activar Helicptero + PAC + AU/SVB. Isocrona > 30 min, helicptero disponible: activacin helicptero + PAC + AU/SVB. helicptero no disponible: activacin UME + PAC + AU/SVB con transferencia en ruta.
UME: Unidad Mvil de Emergencias. PAC: Punto de Atencin Continuada de Atencin Primaria. AU/SVB: Ambulancia de Urgencias / Soporte vital Bsico
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TRANSPORTE SECUNDARIO El transporte secundario es el que se realiza desde un centro hospitalario a otro centro hospitalario, tambin denominado por ello, interhospitalario. El transporte de enfermos entre hospitales, constituye una necesidad de primer orden en el Sistema Sanitario, que conlleva unos costes humanos y de material de considerable magnitud. El principal objetivo reside en proporcionar a los pacientes que acuden a un centro hospitalario, aquellos medios diagnsticos y de tratamiento ms adecuados a su problema sanitario, independientemente de que este centro hospitalario disponga de ellos. Las indicaciones de traslado para cada tipo de patologa, deben estar especificadas en cada centro hospitalario de forma consensuada con los centros habitualmente receptores. En su elaboracin, deben participar tanto los mdicos especialistas del rea correspondiente a cada patologa de los centros emisor y receptor y los mdicos encargados del transporte sanitario. La responsabilidad del traslado, incluye: Evaluacin inicial del enfermo. Estabilizacin. Consentimiento informado del enfermo o familiar. Contacto previo con el centro receptor. Eleccin del medio de transporte (ver tabla 5.1). Activacin del transporte. Informacin al personal sanitario encargado del transporte. Tipos de recursos para realizar el transporte secundario: Ambulancia de transporte. Est indicada para el traslado de enfermos que no presentan riesgo vital durante el traslado ni necesidad de asistencia sanitaria. Ambulancia asistencial. Ambulancia asistencial medicalizable - SVB. Ambulancia medicalizada - UVI. Con personal sanitario: mdico y enfermero. Helicptero medicalizado. Incubadora. Para realizar traslados con incubadora, es necesario activar ambulancia de SVB, o UVI. Segn el destino del paciente, pueden distinguirse: Traslados al Hospital de referencia para diagnstico o tratamiento de patologas de las que carece habitual o circunstancialmente el Hospital emisor. Traslados a Hospitales concertados u otros centros del mismo Hospital para continuar tratamiento.
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Traslados a Hospitales que remitieron al paciente al Hospital emisor para estudio o tratamiento, una vez finalizado el mismo. Traslados a Hospitales del rea geogrfica de procedencia del paciente.
Procedimiento de transporte secundario en Castilla la Mancha: 1. Recogida de datos: Filiacin del paciente. Ubicacin del paciente en Hospital emisor. Nombre del mdico que solicita el transporte. Hospital de destino, incluyendo el servicio de destino. Tipo de recurso. Motivo del traslado. 2. Para traslados no urgentes en ambulancia de transporte se har a travs del CCTSP (Centro Coordinador de Transporte Sanitario Programado). 3. Desde el Centro Coordinador de Urgencias - 112 se gestionar el traslado si: Es urgente Requiere algn recurso especial. -UVI. -Helicptero. -Incubadora. -Respirador. -Medidas de contencin. -Ambulancia de SVB Fuera del horario del CCTSP
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Figura 5.1 ESCALA DE VALORACIN PARA EL TRANSPORTE SECUNDARIO Estable Inestabilidad moderada (precisa fluidos < 15 mI/min) Inestable (precisa fluidos > 15 mI/min) No Infarto despus de las 48 h. o arritmias no graves. Arritmias ventriculares graves o infarto en las primeras 48 h. No Deseable Imprescindible No Perifrica Central No Transcutneo Endocavitario Frecuencia respiratoria 10 a 24 Frecuencia respiratoria 25 a 36 Frecuencia respiratoria < 10 o mayor de 36 respiraciones por minuto No Cnula de Guedel Intubacin o traqueostoma No Oxigenoterapia Ventilacin mecnica Escala de Glasqow = 15 Escala de Glasgow 8 a 14 Escala de Glasgow < 8 o < 10 con focalidad neurolgica postraumtica Peso del RN > 2.000 qr Peso del RN entre 1.200 y 2.000 gr Peso del RN < 1.200 qr Ninguno Inotrpicos, vasodilatadores, antiarrtmicos, bicarbonato, sedantes o analgsicos, anticonvulsivantes, naloxona, Manitol al 20 %, Inotrpicos + vasodilatadores, trombolticos incubadora, anestsicos generales, relajantes uterinos Punt 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
Hemodinmica
Arritmias
Monitorizacin ECG Va venosa Marcapasos transitorio
Respiracin
Va Area artificial Soporte Respiratorio
Neurolgica
Prematuridad
Soporte Farmacolgico
PUNTUACION TOTAL PUNTUACIN <3 3-6 >6 Vehculo recomendado Ambulancia Ambulancia Ambulancia Soporte Vital Avanzado Personal Tcnico de T.S. Efermero Enfermero y mdico
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BIBLIOGRAFA

Moreno E, Serrano S, Bveda J, Echevarra MJ, Muoz J, Diego A. Sistema de valoracin de pacientes para el transporte sanitario: resultado de su aplicacin en transporte secundario. Med Intensiva 1988; 12: 432438. Etxebarra MJ, Serrano S, Ruiz D, Ca MT, Olaz F, Lpez J. Prospective application of risk score in the interhospitalary transport of patients. Eur J Emerg Med1998; 5: 13-17
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ASPECTOS MEDICO LEGALES EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Mar Pastor Bravo Fernando Rodes Lloret
INTRODUCCIN La actuacin del profesional sanitario en el mbito de la medicina de urgencias, puede plantear una problemtica mdico-legal, similar al resto de la profesin mdica, aunque con algunas peculiaridades, por las especiales caractersticas del acto mdico al que nos estamos refiriendo 1. Abordaremos en este captulo aquellos aspectos mdico-legales de mayor inters para el sanitario cuya actuacin profesional se desarrolla principalmente ante pacientes que requieren una atencin mdica urgente, como son: la obligatoriedad de emitir el parte de lesiones, la informacin al paciente en situaciones de urgencia, la informacin al menor, el consentimiento informado en adultos y en menores en situaciones de urgencia, la historia clnica, el informe de alta, el alta voluntaria, la toma de muestras para estudio toxicolgico y el internamiento involuntario. Hemos intentado plantear aquellas cuestiones de mayor inters en cada uno de los apartados referidos. PARTE DE LESIONES El parte de lesiones es un documento mdico-legal, mediante el cual el mdico comunica a la Autoridad Judicial cualquier lesin que pueda ser constitutiva de una falta o delito de lesiones 2. El objetivo que se persigue con este documento es que dicha Autoridad tenga conocimiento del hecho y de sus consecuencias (lesiones), a efecto de que pueda llevar a cabo la investigacin pertinente y en su caso, adoptar las medidas oportunas con respecto al autor 3. Tiene el mdico de urgencias obligacin de emitir siempre el parte de lesiones? La obligacin de realizar el parte de lesiones, recogida en los artculos 262 y 355 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal 4, no significa que el mdico que asiste una urgencia/emergencia tenga que informar a la justicia de toda lesin que atienda, sino que, solo lo har en aquellas que puedan ser derivadas de una conducta delictiva como: lesiones
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por accidentes de cualquier tipo, agresiones, tentativas autolticas, mordeduras ocasionadas por animales, intoxicaciones, etc. Qu datos deben constar en el parte de lesiones? Debe recoger como mnimo la identificacin del paciente, fecha y hora de la asistencia, identificacin del mdico, descripcin de las lesiones, posible mecanismo lesivo (segn lo refiera el paciente), diagnstico, tratamiento prescrito y pronstico quo ad vitam (es decir, el de riesgo que para la vida supone la lesin o enfermedad) 5. INFORMACIN AL PACIENTE Todo paciente tiene derecho a recibir informacin veraz sobre cualquier actuacin en el mbito de su salud. Informacin y consentimiento van ntimamente unidos. No se puede consentir, si no se est convenientemente informado. Quin es el titular de la informacin? La ley 41/2002 6 es clara: el titular del derecho a la informacin es el propio paciente. Tambin habr que informar a las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa y tcita. Y si se trata de un menor o un incapaz? Como hemos sealado anteriormente, la ley establece claramente que el titular de la informacin es siempre el propio paciente, quien ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal. La ley 41/2002 6 no hace ninguna referencia directa a la informacin al menor de edad, pero s establece que cuando el paciente, segn criterio del mdico carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho. En la asistencia de urgencias a menores, se pueden plantear las siguientes situaciones: Que el menor, a juicio del mdico, tenga perfecta capacidad de comprensin. En este caso, a l es a quien hay que informar y si lo permite (de forma expresa o tcita), a sus padres o representantes legales. Que el menor, por razn de su edad, tenga parcialmente conservada dicha capacidad. El mdico tratar de informar de modo adecuado a su capacidad de comprensin. Asimismo, informar a sus padres o representantes legales. Que el menor, por razn de su corta edad no pueda comprender lo que se le va a explicar. En este caso, no cabe duda, se informar a sus padres o representantes legales 7.
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Puede el mdico omitir el deber de informar al paciente? La ley 41/2002 6 recoge el concepto de necesidad teraputica como: la facultad del mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Suele tratarse de menores y llegado este caso, el mdico deber hacer constar en la historia clnica, las circunstancias de dicha necesidad teraputica y comunicar su decisin a los padres. CONSENTIMIENTO INFORMADO Entendemos por consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud 6. Hay que pedir siempre el consentimiento informado? Y si el paciente, por la urgencia de la situacin no es capaz de consentir? Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso. As comienza, literalmente, el artculo 8.1 de la Ley 41/2002. Aunque en el mbito que nos ocupa, el de la medicina de urgencias/emergencias, la propia ley, en el siguiente artculo hace una serie de matizaciones: Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l. La Ley General de Sanidad 8 establece que ser preciso el previo consentimiento por escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin, excepto, entre otras circunstancias, cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica Colegial 9, recoge lo siguiente: Si el enfermo no estuviera en condiciones de dar su consentimiento por la urgencia de la situacin, y resultase imposible obtenerlo de su familia o representante legal, el mdico deber prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional.
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Puede consentir un menor de edad? La ley restringe la autonoma del menor para otorgar el consentimiento informado cuando no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En tales casos, el consentimiento lo otorgar su representante legal, aunque si el menor ha cumplido doce aos es necesario escuchar su opinin. Si el menor ha cumplido diecisis aos o est emancipado, es l quien debe prestarlo, no existiendo la posibilidad de que otra persona lo haga por l. No obstante, la propia ley establece que, en caso de grave riesgo, los padres deben ser informados y su opinin tenida en cuenta 10. Si existen discrepancias entre la decisin del menor y la de sus padres o representantes legales, debe imponerse la voluntad del menor siempre que tenga suficiente capacidad de discernimiento y juicio. Si se duda de la capacidad del menor, ante esta discrepancia, debe ser el juez quien, con asesoramiento mdico decidir, siempre y cuando no se trate de una situacin vital y de urgencia, en cuyo caso el criterio mdico prevalecer en beneficio del menor. NEGATIVA A TRATAMIENTO. ALTA VOLUNTARIA Puede un paciente negarse a someterse a un determinado tratamiento mdico? Qu pasa entonces? Todo paciente tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados por la ley. Esta negativa deber constar por escrito. La ley establece que si el paciente no acepta el tratamiento prescrito por el mdico, se le propondr el alta voluntaria. Aunque aclara que el hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dar lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carcter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarn debidamente documentadas. En el mbito de la medicina de urgencias, en muchas ocasiones, el mdico no puede contar con el consentimiento del paciente por existir un riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no ser posible conseguir su autorizacin. En este caso, deber consultar, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a l y actuar segn le dicte su conciencia profesional. Puede un paciente negarse a ser trasladado por el servicio de emergencias a un centro hospitalario? En caso de existir una negativa expresa del paciente a ser trasladado a un centro hospitalario sera conveniente disponer de un documento en el que el paciente reconozca de forma explcita haber sido informado de los riesgos de la enfermedad y exprese su negativa a ser tratado o trasladado, aceptando de esta forma, la responsabilidad de las consecuencias de su decisin. 62
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HISTORIA CLNICA La historia clnica es el instrumento bsico de la asistencia sanitaria. Adems, se considera el pilar fundamental a la hora de valorar por los tribunales una eventual responsabilidad profesional del mdico 5. Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, e incluye la identificacin de los mdicos y de los dems profesionales que han intervenido en ellos. Es un documento mdico-legal importante, ya que ha pasado de ser una documentacin que serva para valorar los criterios mdicoasistenciales a un documento con criterios mdico-legales 11. En la prctica de la asistencia mdica urgente, es difcil a veces realizar una historia clnica, dado el volumen de pacientes que se tratan, la complejidad de las patologas, la amplitud de los medios diagnsticos y teraputicos as como la diversidad de profesionales que puedan intervenir 1. Pero a pesar de estos problemas, siempre es necesario que en los servicios mdicos de urgencias se realice una historia clnica de cada paciente, lo ms completa posible, ya que no slo va a suponer una mayor calidad asistencial, sino que adems va a ser el documento mdico-legal fundamental de defensa del mdico ante los tribunales como consecuencia de una posible demanda de responsabilidad profesional 5. La historia clnica debe contener, entre otros documentos, la hoja de urgencias y el informe de alta. La hoja de urgencias, debe recoger lo siguiente: 1.- Datos del paciente: nombre y apellidos, nmero de historia clnica y/o nmero de registro de urgencias, fecha de nacimiento, domicilio actual y telfono, fecha y hora en que se realiza la asistencia y mdico que recibe y/o atiende al paciente. 2.- Datos clnicos ms relevantes derivados de la asistencia efectuada: motivo de la consulta, constantes clnicas, hallazgos de la exploracin fsica por aparatos y sistemas, pruebas y exploraciones de inters practicadas, tratamiento recibido en su caso, evolucin del enfermo, diagnstico provisional, recomendaciones teraputicas, si las hay, al alta, y fecha y hora en el que el paciente abandona el rea de urgencias y el destino del mismo. El informe de alta, realmente es un documento que pertenece a la propia historia clnica, y que contiene la informacin resumen del episodio asistencial. En el momento del alta, dicho informe se entregar en mano al paciente o al representante legal del mismo 12. El informe de alta viene regulado por la Orden 6 de septiembre de 1984, que establece la obligatoriedad de elaboracin del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios, siempre que se haya producido al menos una estancia (la Orden establece como 63
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estancia el conjunto de pernocta y el tiempo que correspondera a una comida principal). Es obligatorio dar el informe de alta mdica al paciente? Todos los pacientes, incluidos los menores, tienen derecho a recibir un informe de alta, una vez que ha terminado su asistencia mdica y ste deber contener: los datos del paciente, un resumen del historial clnico, la asistencia prestada, el diagnstico al que se haya llegado y el tratamiento prescrito. INSTRUCCIONES PREVIAS Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 6. Existe un registro nacional de instrucciones previas en el que se recogen las inscripciones practicadas en los correspondientes registros autonmicos 13. TOMA DE MUESTRAS Tiene obligatoriedad el personal sanitario de tomar muestras biolgicas en los pacientes para anlisis de txicos? El Reglamento General de Circulacin 14, establece, al referirse en su artculo 26 a las obligaciones del personal sanitario, lo siguiente: El personal sanitario vendr obligado, en todo caso, a proceder a la obtencin de muestras y remitirlas al laboratorio correspondiente, y a dar cuenta, del resultado de las pruebas que se realicen, a la autoridad judicial, a los rganos perifricos del organismo autnomo Jefatura Central de Trfico y, cuando proceda, a las autoridades municipales competentes (artculo 12.2, prrafo tercero, del texto articulado). Entre los datos que comunique el personal sanitario a las mencionadas autoridades u rganos figurarn, en su caso, el sistema empleado en la investigacin de la alcoholemia, la hora exacta en que se tom la muestra, el mtodo utilizado para su conservacin y el porcentaje de alcohol en sangre que presente el individuo examinado.
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INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO Puede ser internado un paciente en contra de su voluntad? No. Aunque es preciso aclarar que si es por razn de un trastorno psquico y el paciente no est en condiciones de decidirlo por s mismo, la Ley de Enjuiciamiento Civil 15 en su art. 763 recoge las condiciones para llevarlo a cabo. El internamiento, por razn de un trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial, que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La ley recoge que cuando por razones de urgencia se requiera el internamiento urgente de una persona que no es capaz de decidirlo por s misma, ste se podr llevar a cabo por el facultativo sin autorizacin judicial previa, con la nica condicin de ponerlo en conocimiento de la autoridad competente en un plazo mximo de 24 horas, para que se proceda a su ratificacin posterior por parte del Juzgado. CERTIFICADO DE DEFUNCIN El Artculo 274 del Reglamento de la Ley del Registro Civil 16 recoge literalmente: El facultativo que haya asistido al difunto en su ltima enfermedad o cualquier otro que reconozca el cadver enviar inmediatamente al Registro parte de defuncin en el que, adems del nombre, apellidos, carcter y nmero de colegiacin del que lo suscribe, constar que existen seales inequvocas de muerte, su causa y, con la precisin que la inscripcin requiere, fecha, hora y lugar del fallecimiento y menciones de identidad del difunto, indicando si es conocido de ciencia propia o acreditada y, en este supuesto, documentos oficiales examinados o menciones de identidad de persona que afirme los datos, la cual tambin firmar el parte. Si hubiere indicios de muerte violenta se comunicar urgente y especialmente al Encargado. Puede el mdico de urgencias firmar un certificado de defuncin? Se pueden plantear dos situaciones: a) Que se trate de un fallecimiento judicial. Sera aquella muerte de origen violento e incluso la que puede ser sospechosa de criminalidad. El primer caso est claro: ante una muerte con seales evidentes de violencia, el mdico asistencial nunca certificar la defuncin. Es el supuesto de muertes accidentales (trfico, laboral, domstico, causal, etc). Adems, tampoco deber cumplimentarlo en aquellas muertes en las que aunque no haya seales de violencia, el facultativo desconozca la causa del fallecimiento. En ambos casos se dar aviso al juzgado de guardia, interviniendo el Mdico Forense y
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practicndose la correspondiente autopsia mdico-legal para tratar de esclarecer la causa y las circunstancias del bito. b) Que se trate de un fallecimiento por causas naturales, y el facultativo posea suficientes elementos de juicio para poder certificar la defuncin. En este caso, no existe ningn problema en que el mdico de urgencias certifique el fallecimiento. Si el paciente fallece durante el traslado en la ambulancia hay que detener el vehculo y esperar a la diligencia de levantamiento de cadver? Aunque no hay nada legislado al respecto, los autores consideramos que en cada caso particular, la actuacin del personal sanitario queda bajo su criterio profesional, tico y deontolgico. Si se est cercano al centro hospitalario de destino, parece que lo ms coherente es acabar el desplazamiento. Esto no es bice de comunicar de forma inmediata la defuncin a la autoridad judicial. Hay que tener en cuenta que la diligencia conocida como levantamiento de cadver tiene como objetivo, entre otros, el examen del lugar de los hechos y la recogida de indicios por parte de la polica cientfica. Es por lo que, en estos casos concretos, en los que el fallecimiento se produce durante el traslado, y dado que el vehculo sanitario no ha sido el lugar de los hechos, parece que lo ms razonable es finalizar el traslado. BIBLIOGRAFA
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13. Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carcter personal (BOE 15 feb 07). 14. Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento General de Circulacin (BOE 23/12/03). 15. Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. (BOE 08/01/2000). 16. Decreto de 14 de noviembre de 1958 por el que se aprueba el Reglamento de la Ley del Registro Civil. (BOE 11/12/58).
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SOPORTE VITAL BSICO

Elena Garca Medina Juan Jos Lara Snchez
All you need is flow 1
INTRODUCCIN El soporte vital bsico incluye: El reconocimiento de los signos de parada cardiorrespiratoria. La reanimacin cardiopulmonar (RCP). El uso del DEA o DESA. En el mbito prehospitalario es importante recordar que antes de iniciar ningn tipo de valoracin o maniobra resucitadora, hemos de comprobar que el escenario sea seguro, tanto para el paciente como para el reanimador DEFINICIN Conjunto de maniobras y tcnicas que se ponen en marcha, para sustituir, mantener y restablecer la funcin cardiorespiratoria del paciente. Se realiza sin ningn equipamiento. OBJETIVOS El objetivo del SVB es lograr una oxigenacin, ventilacin y circulacin eficaces hasta el retorno de la circulacin espontnea o hasta que se puedan iniciar las intervenciones de soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA). Los cambios que se han producido en las recomendaciones desde el ao 2005, han conducido a simplificar, y poner nfasis en el papel fundamental de SVB para mejorar la supervivencia tras una parada cardaca 2. Todos los reanimadores deben saber cmo administrar RCP correctamente. Una RCP realizada correctamente puede salvar vidas. Todas las vctimas de parada cardaca deben recibir RCP de alta calidad. Una RCP avanzanda de alta calidad comienza por una RCP bsica de calidad.
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LOS CAMBIOS PRINCIPALES EN LAS GUAS 20052 y 20103 1. Mayor nfasis en la indicacin de las compresiones torcicas y en la calidad de las mismas, as como en la necesidad de minimizar las pausas de compresin. stas deben realizarse a una profundidad de 5 cm y a una frecuencia no menor de 100 l.p.m. En el caso de que haya ms de 1 reanimador, deben cambiarse cada 2 minutos. Las compresiones cardacas efectivas son una recomendacin Clase I. 2. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o gasping como signo de parada cardiaca3. 3. Para los reanimadores no entrenados, se fomenta la RCP con slo compresiones torcicas guiada por telfono3. 4. Una sola relacin ventilaciones compresiones para todos los reanimadores nicos y todas las vctimas (excepto recin nacidos). 5. Cada respiracin de rescate dura un segundo y debe lograr que el trax se eleve de forma visible (Recomendacin Clase IIa). 6. En caso de FV se debe usar una nica descarga seguida inmediatamente de 2 minutos de RCP, comenzando por compresiones torcicas (Recomendacin Clase IIa). Verificar el ritmo cada 2 minutos. 7. Si la respuesta del sistema de emergencias es > de 4-5 minutos, se administrarn 5 ciclos o 2 minutos de RCP antes de efectuar la descarga (Recomendacin Clase IIb). 8. Se avala la recomendacin del ILCOR (International Liaison Committee on Resucitation de 2003 sobre la utilizacin del DEA en nios > de 1 ao utilizando sistema de reduccin de dosis si es posible. 9. En cuanto a la obstruccin de la va area por cuerpo extrao (O.V.A.C.E.), slo se interviene en la obstruccin grave: En caso de obstruccin leve hay que tener una actitud expectante, animarle a toser y observar. Si la obstruccin de la va area es grave y el paciente est inconsciente, se harn maniobras de RCP en todos los casos (nios y adultos)
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Figura 7.1
ALGORITMO DE R.C.P. BSICA EN ADULTOS
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Figura 7.2
ALGORITMO DE R.C.P. BSICA PEDITRICA
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Figura 7.3 ALGORITMO DE O.V.A.C.E EN EL ADULTO
Captulo 7
Figura 7.4
ALGORITMO DE O.V.A.C.E EN EL NIO
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SOPORTE VITAL BSICO
Captulo 7
A RECORDAR La RCP realizada correctamente salva vidas. Una RCP avanzada de calidad comienza por una RCP bsica de calidad.
A EVITAR Comenzar las maniobras de reanimacin sin haber comprobado antes nuestra seguridad y la de la vctima. Retrasarnos en llamar al 112 para activar el SEM (servicio de emergencias mdicas) y conseguir un DEA.
BIBLIOGRAFA
1. Alfredo Serrano Moraza. Presentacin Cdigo Puente, RCP Prolongada a la GUETS. Toledo 12 Julio 2010 2. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2005 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia de la American Heart Association. Currents in Emergency Cardiovacular Care.Volumen 16, nmero 4. Invierno 2005-2006 3. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2010 para resucitacin cardiopulmunar y atencin cardiovascular de emergencia del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pendientes de publicacin. Commite
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Captulo 8
Captulo 8
SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL ADULTO

Ana Benjumeda Peafiel Mara del Pilar Benjumeda Peafiel Rosa Lancha Martn
MEDIDAS GENERALES El SVA (Soporte vital Avanzado) comienza con un SVB de calidad, en especial con una buena RCP. Las siguientes actuaciones debern ser realizadas simultneamente, por todos los miembros del equipo. 1. Anotar hora de inicio de RCP. 2. Asegurar la permeabilidad de la va area. Retirar cuerpos extraos y secreciones de la orofaringe, manualmente, o mediante aspiracin con sonda de yankauer de calibre ancho. Abrir anatmicamente la va area mediante la maniobra frente mentn o la elevacin mandibular en caso de sospechas de trauma cervical. Colocar cnula orofaringea: Se utilizar un tamao que tenga una longitud similar a la distancia entre los incisivos y el ngulo de la mandbula 3. Ventilacin: Se debe administrar ventilacin artificial lo antes posible a todo paciente cuya ventilacin espontnea sea inadecuada o ausente. o La mascarilla de reanimacin de bolsillo es ampliamente utilizada. Tiene una vlvula unidireccional que dirige el aire espirado por el paciente lejos del reanimador. Algunas tienen conexin a oxigeno. o La bolsa autoinflable puede conectarse a una mascarilla, tubo endotraqueal u otros dispositivos alternativos para la va area, tales como una mascarilla larngea o Combitubo o Respiradores automticos: El respirador automtico debera ajustarse inicialmente para suministrar un volumen corriente de 6-7 ml/kg y 10 respiraciones min. o Mascarilla larngea: Es una instrumento muy til (Clase II a), para el manejo de la va area tanto fcil, como difcil. Se coloca en la orofaringe y cubre la estructura gltica en su totalidad. Es fcil de colocar y puede ser usada, incluso cuando la IOT, sin embargo, no previene la insuflacin del estmago por aire, ni la posible regurgitacin con broncoaspiracin y neumonitis qumica. o Combitubo: Puede asegurar una rpida, efectiva y segura ventilacin pulmonar. (Clase IIa). Est diseado, para establecer
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Captulo 8
o una va area efectiva, colocando dicho tubo en esfago o en traquea. Como la colocacin de este tubo es con tcnica a ciegas, no hace falta laringoscopio El baln farngeo se infla sosteniendo firmemente, el tubo en su lugar y previniendo la fuga de gas por la nariz y/o por la boca. El baln sella por compresin del inflado, nasofaringe y boca. Permite adems hacer lavado gstrico o aspirar su contenido, mientras se ventila al paciente. El baln distal (esofgico o traqueal) se infla, para de esta forma, sellar el esfago y no permitir la entrada del gas al estmago. o Intubacion endotraqueal: Se considera el mejor metodo para permeabilizar y mantener la va area siempre que lo utilice personal entrenado (Clase I). FRMACOS PARA EL SVA Cuando administremos frmacos por va intravenosa, sta debe ser en bolo y debe de ir seguida de una infusin de 20 ml de lquido. Se puede coger un acceso i.o. si no se logra acceso venoso periferico (clase IIa). La va endotraqueal, tras las recomendaciones del ILCOR 2010, ya no es aconsejada. Si no se consigue un acceso intravenoso, la alternativa preferente ser la va intrasea. Adrenalina: Los efectos alfa adrenrgicos pueden aumentar la perfusin coronaria y cerebral durante la RCP, pero los efectos beta adrenrgicos son controvertidos, por el aumento del consumo miocrdico. Se debe de administrar 1 mg de adrenalina por via i.v o i.o. cada 3 - 5 minutos durante la PCR en adultos. Si no se lograra uno de estos dos accesos, se puede usar la va endotraqueal a dosis superiores (2 - 2,5 mg). (Clase IIb). Vasopresina: dado que no se ha demostrado que los efectos de la vasopresina sean distintos de los de la adrenalina en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o segunda dosis de adrenalina por una dosis de 40 UI de vasopresina iv/io en el tratamiento del paro cardiaco (Clase indeterminada). Atropina: El sulfato de atropina revierte la disminucin de la frecuencia cardiaca mediada por factores colingicos, la resistencia vascular sistlica y la presin arterial. La dosis recomendada de atropina para el paro cardiaco es 1 mg por via i.v., que se puede repetir cada 3 a 5 minutos (mximo total de 3 dosis o 3 mg). Su uso rutinario, tras las recomendaciones del ILCOR de 2010, ya no es aconsejado en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso. Amiodarona: La amiodarona por via i.v. afecta a los canales de sodio, potasio y calcio, ademas de tener propiedades bloqueantes alfa-adrengicas y -adrenrgicas. Se la puede considerar para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no responde a la administracin de una descarga, RCP y un vasoconstrictor (Clase II b). Se debe administrar 300 mg i.v o i. o. y se puede seguir con 150 mg.i. v o i.o.
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Captulo 8
Lidocana: Es un frmaco alternativo con menos efectos secundarios inmediatos que otros antiarritmicos, que no ha demostrado eficacia a corto o largo plazo en la PCR. Se puede considerar la lidocana como alternativa a la amiodarona (Clase indeterminada). La dosis es de 1 - 1.5 mg/kg i.v. Si persiste, se pueden aadir dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg por via i.v cada 5-10 min. Dosis mxima 3 mg/kg. Magnesio: Cuando la FV/TV sin pulso esta asociada a Torsade de Pointes se puede administrar a dosis de 1 a 2 gr diluidos en 10 ml Glucosa al 5 % por via i.v o i. o en 5 - 20 minutos (Clase IIa). Si aparece Torsade de Pointes en paciente con pulso, se administra la misma dosis de 1 2 gr diluidos en 50 a 100 ml de dextrosa en 5 60 minutos. Bicarbonato: No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato en la PCR extrahospitalaria ni tras la recuperacion de la circulacion espontanea. A nivel extrahospitalario est indicado ante intoxicacin por antidepresivos tricclicos o aspirina, hipercaliemia previa conocida y resucitacin prolongada con ventilacin efectiva. La dosis habitual es de 1 mEq/Kg de peso en presentacin 1M.
SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El paro cardiaco sin pulso, se produce como consecuencia de 4 ritmos posibles: Fibrilacion ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV), Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) y Asistolia. El mensaje ms importante, es que una RCP bien hecha, puede salvar vidas, y que todas las vctimas de PCR deben recibir RCP de alta calidad. La base de la atencin en el SCVA es la buena atencin con SVB, que comienza con una RCP temprana y de calidad por parte de los testigos presenciales y de una desfibrilacin precoz, en casos de FV/TV sin pulso. La administracin de medicamentos, y el aislamiento de la va area con un dispositivo avanzado sern secundarios al inicio de la RCP o desfibrilacin. RITMOS EN EL PARO CARDIACO SIN PULSO 1. FV/TV SIN PULSO Es el algoritmo mas importante de conocer para la reanimacin del adulto. La mayora de las personas que pierden el conocimiento por parada cardiaca, presentan una FV. El algoritmo incluye la TV sin pulso, porque es la actividad elctrica aberrante (al igual que en la FV,) la que causa que la circulacin de la sangre hacia el cerebro, el corazn y otros rganos vitales, sea inefectiva. La TV sin pulso, tambin se trata con descargas de desfibrilacin, como la FV. El tratamiento estar basado en una RCP inmediata por parte de los testigos presenciales, con las mnimas interrupciones posibles en las compresiones torcicas y una desfibrilacin en cuanto sea posible (Clase I). 77
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Fig. 8.1 Algoritmo para el paro cardiaco sin pulso del soporte vital cardiovascular avanzado
Fuente: American Heart Association (AHA). ACVA. Manual para proveedores. 2008. * El uso rutinario de Atropina, Tras las recomendaciones para SVA del ILCOR 2010, no es aconsejable, tanto en asistolia como en AESP.
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Captulo 8
Si la parada cardiaca es presenciada por el equipo que lleva el desfibrilador: Se darn dos insuflaciones de rescate, se intentar localizar pulso durante 10 segundos y se monitorizar para verificar ritmo. Si la parada cardiaca no fuera presenciada por el equipo de SCVA, tras las recomendaciones del ILCOR 2010, se recomienda la aplicacin temprana de desfibrilacin sin ningn periodo prederminado de RCP previa. Si el desfibrilador es bifsico comenzar con 120 a 200j. En caso de duda aplicar 200 j. Se debe administrar una sola descarga en lugar de las tres seguidas que se recomendaban en ediciones anteriores, porque la primera descarga suele ser ms efectiva y es importante minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas. Si el desfibrilador es monofsico aplicar 360 j La descarga ir seguida de nuevos ciclos de RCP comenzado con compresiones torcicas. Las verificaciones del pulso y del ritmo sern limitadas y no se recomiendan despus de la administracin de una descarga. Lo ideal es que solo se interrumpan las compresiones para realizar ventilaciones (hasta que este aislada la va area), verificar ritmo o administrar descarga. Una vez aislada la va area (Tubo endotraqueal, mascarilla larngea o combitube) se darn 100 compresiones torcicas por minuto (Cada 2 minutos, 5 ciclos, sera conveniente un cambio de reanimador) y unas 810 respiraciones/minuto. No hay evidencias de cuantos ciclos de RCP y ventilaciones hay que dar antes de comenzar con la administracin del tratamiento farmacolgico. Se ha puesto por consenso. Si la FV/TV persiste tras la administracin de una o dos descargas mas RCP, se admistrar adrenalina cada 3-5 minutos sin parar el ritmo de RCP. En las recomendaciones del ILCOR en 2005 la secuencia recomendada para minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas es: durante la RCP, antes o despus de la descarga. La secuencia sera de RCPVerificar ritmo-RCP (mientras se administra el farmaco)-DESCARGA.El frmaco se cargara antes de verificar el ritmo. La RCP posterior hace que el frmaco circule. Despues de 2-3 descargas mas RCP y vasopresor hay que administrar un antiarrtmico tipo Amiodarona . Las verificaciones del ritmo deben de ser breves y las del pulso solo se deben de hacer cuando hay un ritmo organizado. Si hay dudas, seguir con RCP y si el paciente retorna a la circulacion espontanea, comenzar con cuidados postresucitacin. Si el paciente pasara a ritmo de asistolia comenzar con algoritmo 79
Captulo 8
FV/TV SIN PULSO

Llegada del Desfibrilador
Paro Cardiaco
Administracin de vasopresores
Consideracin de uso de antiarrtmicos
RCP
RCP
RCP
RCP
Verificar ritmo
Verificar ritmo
Verificar ritmo
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar
Carga del Desfibrilador
Descarga
ASISTOLIA Y ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO Los ritmos de la AESP son muy variados: ritmos idioventriculares, ritmos de escapeventricular, ritmos idioventriculares posdesfibrilaciony asistolia En ambos casos la esperanzar de poder recuperar a la victima es identificando y tratando la causa, si esta es reversible. Una vez aislada la va area ya no se administraran ciclos de RCP, sino que se harn compresiones torcicas a razn de 100 por minuto y se darn 8-10 respiraciones minutos. Si es posible se harn cambios en los reanimadores cada 2 minutos Si en la verificacin del ritmo se confirma la asistolia, se debe reanudar la RCP y se puede comenzar con la administracin de adrenalina, cada 3 - 5 minutos. Considerar atropina en asistolia y AESP lenta. No se debe perder tiempo en la administracin de frmacos. Tras la administracin del frmaco y 5 ciclos de RCP, volver a verificar ritmo. Si se presenta ritmo desfibrilable aplicar una descarga y si no hay ningn ritmo o hay ritmo pero no hay pulso, reanudar RCP. Si hay ritmo y pulso, habr que comenzar con cuidados postresucitacion. Factores contribuyentes 1. Hipoxia: reducir el riesgo de hipoxia ventilando con Oxigeno al 100 %. 2. Hipovolemia: asociada a AESP se debe normalmente a una grave hemorragia asociada a un traumatismo o hemorragia espontnea. El volumen se debe recuperar con lquidos asociados a ciruga lo mas urgente posible. 3. Hipercaliemia, hipocaliemia, hipocalcemia, acidosis y otros trastornos metablicos: habr que realizar pruebas bioqumicas cuando se pueda, ver historial medico y a veces un ECG puede ser diagnostico. El Cloruro o Gluconato de Calcio Intravenoso as como 80
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el Bicarbonato est indicado en alguna de estas situaciones. Hipotermia: en casos de ahogamiento sospechar de ella. Neumotrax a tensin: Puede ser la causa mas frecuente de AESP. Habr que hacer una toracocentesis rpida. Taponamiento cardiaco: Sospecharlo cuando haya trauma torcico penetrante asociado a parada cardiaca. La pericardiocentesis con aguja ser el tratamiento de urgencia. Ingesta medicamentosa: Utilizar los antdotos especficos para cada uno. Trombosis: aplicar tratamiento tromboltico cuando se sospecha que la causa de la parada cardiaca ha sido embolia pulmonar masiva.
ASISTOLIA Y AESP
Repase las causas ms frecuentes Hipovolemia Hipoxia Hidrogenin/acidosis Hipo-hiperglucemia Hipotermia Tabletas (SD de frmacos/drogas) Taponamiento cardiaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (embolia)
Llegada del Desfibrilador
Paro Cardiaco
Administracin De vasopresores Identificar factores contribuyentes
En caso de paro en adultos: Considerar el uso de atropina*
RCP
RCP
RCP
Verificar ritmo
Verificar ritmo
Verificar ritmo
RCP
= 5 ciclos o 2 minutos de reanimacin cardiopulmonar
* El uso rutinario de Atropina, Tras las recomendaciones para SVA del ILCOR 2010, no es aconsejable, tanto en asistolia como en AESP. BIBLIOGRAFA
American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112:IV-1IV-211. Sellick BA. Cricoid pressureto control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia.Lancet. 1961;2:404406. Petito SP, Russell WJ. The prevention of gastric inflationa neglected benefit of cricoid pressure. AnaesthIntensiveCare. 1988;16:139 143. Handley AJ. Teaching hand placement for chest compressiona simpler technique. Resuscitation. 2002;53:2936. Handley AJ, Handley JA. The relationship between rate of chest com-pression and compression:relaxation ratio. Resuscitation. 1995;30: 237241. Fitzgerald KR, Babbs CF, Frissora HA, Davis RW, Silver DI. Cardiac output during cardiopulmonary resuscitation at various compression rates and durations. AmJPhysiol. 1981;241:H442H448.
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Halperin HR, Tsitlik JE, Guerci AD, Mellits ED, Levin HR, Shi AY, Chandra N, Weisfeldt ML. Determinants of blood flow to vital organs during cardiopulmonary resuscitation in dogs. Circulation. 1986;73: 539550. Swart GL, Mateer JR, DeBehnke DJ, Jameson SJ, Osborn JL. The effect of compression duration on hemodynamics during mechanical high-impulse CPR. AcadEmergMed. 1994;1:430437. Dorph E, Wik L, Stromme TA, Eriksen M, Steen PA. Oxygen delivery and return of spontaneous circulation with ventilation:compression ratio 2:30 versus chest compressions only CPR in pigs. Resuscitation. 2004; 60:309318. Berg RA, Sanders AB, Kern KB, Hilwig RW, Heidenreich JW, Porter ME, Ewy GA. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104: 24652470. Resumen de los aspectos ms destacados de las guas 2010 para resucitacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencia del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Pendiente de publicacin.
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SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

Jos Juan Bertos Polo Ana Isabel Fernndez-Infante Garzas Juan Jos Lara Snchez
La reanimacin Cardiopulmonar avanzada (RCPA) hace referencia a un conjunto de tcnicas y maniobras, cuyo objetivo es restaurar la circulacin y respiracin espontneas, previamente perdidas en una situacin de parada cardiorrespiratoria (PCR), intentando evitar con ello o reducir en lo posible, la lesin cerebral producida por la falta de flujo y aporte de oxgeno en dicha PCR. Los pasos a seguir deben ser simultneos, si los recursos humanos son suficientes. A efectos didcticos intentaremos en primer lugar el control de la va area y su ventilacin, para a continuacin mejorar la circulacin mediante acceso vascular, fluidos, frmacos y monitorizacin de arritmias, no interrumpiendo en ningn momento las tcnicas de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB). Obtendremos mejores resultados cuando se inicia precozmente la RCPB por las personas que han presenciado la PCR, seguida de RCPA antes de 8 min 1. A diferencia de los adultos, en los nios la causa fundamental de PCR suele ser la insuficiencia respiratoria y no tanto la causa cardiaca primaria 2. Para la confeccin de sta gua, seguiremos las recomendaciones en RCPA Peditrica del Grupo Espaol de Reanimacin Neonatal 3, del European Resuscitation Council 4, de la American Heart Association 5 y del Internacional Liaison Committee on Resuscitation 6. CONTROL DE LA VIA AEREA 1. Cnulas orofarngeas Las cnulas orofarngeas ayudan a mantener abierta la va area en el paciente inconsciente, sin reflejo nauseoso, siempre que se utilice el tamao apropiado a la morfologa del nio. Debemos elegir la cnula que cubra ms exactamente la distancia entre los incisivos superiores del nio y el ngulo mandibular, colocndola con la misma tcnica del adulto, en el nio, es decir, con la concavidad hacia el paladar y girando posteriormente 180 grados. Sin embargo en el lactante debemos proteger el paladar, introduciendo la cnula directamente con la concavidad hacia abajo y ayudndonos de un depresor para colocar la lengua adecuadamente. Apenas tengamos posibilidad, debemos aspirar las secreciones por boca y nariz, no superando los 80-120 mm Hg del sistema de aspiracin
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Captulo 9
en los lactantes. En la tabla 9.1 tomada de Castellanos Ortega y otros3, se muestra todo el material utilizable para el control de la va area, segn la edad del paciente.
Prematuros Cnula Orofarngea Neonatos y < 6 meses 0 6 meses y < 1 ao 1 Triangular o redonda Modelo lactantes 500 ml 1 2 aos 2 5 aos 5 8 aos > 8 aos
00
45 Triangular Modelo adulto pequeo 1600 2000 ml
Mascarilla facial
Redonda Modelo Prematuro
Redonda Modelo recin nacido
Triangular Modelo nios
Triangular Modelo nios 1600 2000 ml
Triangular Modelo nios 1600 2000 ml
Bolsa autoinflable
250 ml
500 ml
500 ml
Tubo endotraqueal
< 1 Kg: 25 1-2 Kg: 3 2-3 Kg: 35 > 3 Kg: 35 - 4 < 1 Kg: 65 - 7 1-2 Kg: 7 - 8 2-3 Kg: 8 - 9 > 3 Kg: > 9 Pala recta n 0 Pequea
35 - 4
4 - 45
4 +(edad/4)
4 +(edad/4)
4 +(edad/4)
Cm a introducir por boca
10 - 12 n tubo x 3 Pala recta/curva n 1 Pequea
12 n tubo x 3 Pala recta/curva n 1 Pequea
13 - 14 n tubo x 3 Pala curva n 1 - 2 Pequea o mediana 8 - 10
14 - 16 n tubo x 3 Pala curva n 2 Mediana
16 - 18 n tubo x 3 Pala curva n 2 - 3 Mediana o grande 12 - 14
18 - 22
Laringoscopio
Pala curva n 2 - 3 Grande
Pinza Magill
Sonda aspiracin
6-8
8 - 10
10 - 12
12 - 14
Tabla 9.1
MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VA AREA EN SVA PEDITRICO
2. Ventilacin con bolsa-mascarilla La ventilacin con bolsa-mascarilla es ms segura y puede ser tan eficaz como la ventilacin a travs de un tubo endotraqueal, si se realiza por perodos cortos (Clase IIa. Nivel de evidencia 1 7, 3 8, 4 9). Utilizaremos una mascarilla adaptada a la cara del paciente y aporte de oxigeno siempre al 100% en situacin de PCR, mediante la utilizacin de reservorio en el baln de reanimacin, que tambin variar con la edad del paciente (Tabla 9.1). Conforme vayamos consiguiendo mayores niveles de estabilizacin, disminuiremos progresivamente la concentracin de oxgeno suplementario, segn la saturacin conseguida. Al igual que en el adulto, para sujetar la mascarilla, pondremos el pulgar sobre la zona nasal, el ndice sobre la zona mentoniana de la mascarilla, y el resto de los dedos sobre la rama mandibular, manteniendo con la elevacin mandibular, la posicin de olfateo y la posicin neutra del cuello, evitando la hiperextensin, que tambin se adaptar a la edad del nio. Previamente al uso de la mascarilla, evitaremos la cada de la
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Captulo 9
lengua colocando una cnula orofarngea adaptada a la anatoma del paciente. La velocidad de ventilacin, facilmente excesiva, la determina la relacin compresin-ventilacin, cada 15 compresiones con dos reanimadores o cada 30 compresiones con un solo reanimador, debiendo durar 1 seg cada ventilacin suministrada, evitando presiones inspiratorias excesivas y comprobando como se eleva lo suficiente el pecho del paciente. Si solo aportamos ventilaciones, mantendremos una frecuencia ventilatoria de 12-20 resp/min en el lactante y nio. 3. Ventilacin por tubo endotraqueal Es el mtodo definitivo para aislar la va area y asegurar su permeabilidad. Una vez instalado el tubo endotraqueal no es necesario sincronizar el masaje cardaco con la ventilacin, pudiendo trabajar adems con presiones positivas al final de la espiracin (PEEP) si el cuadro clnico lo aconseja. Por la anatoma del recin nacido y lactante, utilizaremos palas rectas en el laringoscopio, para la intubacin orotraqueal. Las ltimas recomendaciones del consenso del ILCOR 2010, refieren que podremos utilizar, indistintamente, tubos con o sin baln 28. La preparacin para la intubacin conlleva la ventilacin previa con bolsa-mascarilla, aspiracin de secreciones sin superar los 80-120 mm Hg y la preparacin del material necesario para la intubacin, principalmente el tubo endotraqueal, cuyo calibre calcularemos mediante la formula 4+(edad en aos/4), disponiendo adems de un numero superior y otro inferior al resultado de dicha frmula. Si el paciente no est en PCR o coma profundo, debemos utilizar sedantes y bloqueantes neuromusculares10 que permitan realizar la intubacin rpida, debiendo contar en este caso con un sistema secundario de ventilacin por si no logramos la intubacin tras la parlisis muscular. La posicin del cuello ser de olfateo en los menores de 2 aos, hasta extensin moderada conforme aumenta la edad y la posicin anatmica de la laringe se hace ms posterior. La pala del laringoscopio debe entrar por el lado derecho de la boca, avanzando mientras se desplaza la lengua a la izquierda hasta llegar a calzar la epiglotis si utilizamos la pala recta, o hasta la vallcula si utilizamos la pala curva. Para que la intubacin sea efectiva debemos lograr visualizar previamente las cuerdas vocales. Como en el adulto, podemos utilizar fiador si es necesario, cuidando que no sobrepase el extremo distal del tubo. Una vez instalado el tubo endotraqueal, comprobaremos la colocacin correcta mediante la auscultacin en ambos hemitrax y epigastrio, comprobando la expansin torcica con cada ventilacin y la lectura del capngrafo si est disponible (Clase IIa; Nivel de evidencia 5 11), teniendo en cuenta que en el nio en parada puede no detectarse 85
Captulo 9
CO2 espirado, por bajo flujo sanguneo pulmonar, aunque el tubo est correctamente colocado en la trquea. Una vez confirmada la posicin y el grado de introduccin correcto, fijaremos el tubo en la comisura labial para evitar su desplazamiento. No existe evidencia suficiente para recomendar un tipo de fijacin concreto (Clase indeterminada) 5. La maniobra de intubacin no debe superar los 30 seg. De no ser as suspenderemos la maniobra, reiniciaremos el masaje cardaco y ventilaremos con O2 al 100% hasta realizar un nuevo intento. Si en el paciente intubado, empeora clnicamente la situacin ventilatoria, debemos pensar en que puede existir un desplazamiento u obstruccin del tubo, neumotrax o avera del equipo, por ste orden. 4. Mascarilla larngea Puede ser una alternativa en caso de no poder realizar la intubacin orotraqueal, como ocurre en traumatismos cervicales, faciales o alteraciones anatmicas de la zona, aunque no existe una recomendacin para su utilizacin sistemtica (Clase indeterminada). Supone un mtodo fcil y rpido para ventilar, sin necesidad de visin directa de la laringe, aunque no asla completamente la va area y pueden originar mayor numero de complicaciones, principalmente en lactantes.
Peso (Kg) <5 5 10 10 20 20 30 30 70 70 90 > 90 Tabla 9.2 Tamao 1 15 2 25 3 4 5 Volumen mximo hinchado (ml) 4 7 10 15 20 30 40
MATERIAL PARA EL CONTROL DE LA VA AREA EN SVA PEDITRICO
En la tabla 9.2 se indica la relacin entre el peso del nio, el tamao de la mascarilla larngea y el volumen necesario de hinchado. Una vez elegida la mascarilla, deshinchamos parcialmente el baln y lubricamos la parte posterior del manguito. Con el nio en posicin de olfateo, introducimos la mascarilla larngea con la apertura hacia delante, deslizndola por el paladar y guindonos con el dedo ndice por la parte posterior de la faringe, hasta notar resistencia. Entonces hinchamos el baln y conectamos la bolsa de reanimacin para ventilar a continuacin. En casos extremos, por edema o cuerpos extraos en glotis, en que sea imposible ventilar y solo como ltimo recurso y para cortos perodos de
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tiempo, est descrita la cricotiroidotoma mediante la tcnica de Seldinger 3 del mismo modo que en el adulto (ver captulo 70). CONTROL CIRCULATORIO 1. Compresiones torcicas Sustituyen la contraccin cardiaca en situacin de PCR, para mantener mnimamente el aporte de sustratos metablicos que precisa la clula, por lo que es imprescindible realizarlo sin interrupciones. Lo realizaremos sobre un plano duro, procurando mantener un ritmo de 100 compresiones/min, con una relacin de 15 compresiones por 2 ventilaciones, si el paciente no est intubado. No existen datos suficientes para recomendar otras tcnicas o dispositivos de compresin torcica, abdominal o cardiaca en pediatra (Clase indeterminada) 5. 2. Acceso vascular La disponibilidad de un acceso venoso para la administracin de frmacos y fluidos es imprescindible en RCPA, a pesar de la dificultad que pueda suponer en situacin de PCR. De ser posible, preferimos una va perifrica gruesa de la zona antecubital, que est cerca de la circulacin central y no interfiere con las maniobras de reanimacin. Si no se consigue con los primeros intentos, pasaremos directamente a la va intrasea. Las vas centrales quedan relegadas al ltimo lugar y siempre que el reanimador tenga suficiente experiencia y no dispongamos de otras opciones. La tcnica que precisa la va intrasea es fcil, rpida y efectiva, da pocas complicaciones, no se colapsa y permite la administracin de grandes volmenes de lquidos y todo tipo de frmacos (Clase IIa. Nivel de evidencia 3 13). La pondremos proximalmente a la tibia en los menores de 8 aos. A partir de esa edad es ms recomendable utilizar el malolo tibial interno o cualquier otra superficie sea accesible, siempre que no exista una fractura o puncin sea previa 12. A travs del tubo endotraqueal podemos administrar frmacos, en ste caso diluidos en 5-10 ml de suero fisiolgico, dando a continuacin cinco insuflaciones para repartir bien la dilucin por los alvolos. Podemos utilizar por esta va 3 adrenalina a dosis de 0,1 mg/kg, Atropina 0,03 mg/kg y Lidocana 2-3 mg/kg. Los frmacos no liposolubles, como bicarbonato sdico y calcio, no deben administrase por va endotraqueal. 3. Frmacos: (Tabla 9.3) La Adrenalina es el frmaco universal de la RCP. Aumenta las resistencias perifricas, incrementando el flujo coronario. La dosis intravenosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml de la dilucin 1/10.000). Endotraqueal utilizaremos una dosis 10 veces superior,
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es decir 0,1 mg/kg. Las mismas dosis se repetirn cada 3 a 5 min si persiste la PCR 6. El Sulfato de Atropina disminuye el tono vagal, por lo que acelera los estmulos sinusales, los marcapasos auriculares y la conduccin AV. La utilizaremos en la bradicardia sintomtica, que suele estar en relacin con la hipoxia, por lo que previamente a su uso debemos mejorar y optimizar la ventilacin y oxigenacin. La dosis recomendada es de 0,02 mg/kg para cualquier va, con un mnimo de 0,1 mg/kg para evitar la bradicardia paradjica y mximo de 1 mg en el nio y 2 mg en el adolescente. La Adenosina es un nucletido endgeno que produce bloqueo nodal transitorio por su vida media muy corta (alrededor de 10 seg). Puede administrase a travs de va perifrica o intrasea en bolo rpido, a dosis de 0,1 mg/kg (mximo 6 mg) que podremos repetir a doble de dosis (mximo 12 mg), pasados dos minutos. Una alternativa a la adenosina es el trifosfato de adenosina (ATP) a dosis de 0,3 mg/kg que podremos volver a administrar duplicando la dosis hasta en 3 ocasiones ms, con un mximo de 1 mg/kg. La Amiodarona es un inhibidor no competitivo de los receptores adrenrgicos, por lo que es til en las taquiarrtmias al enlentecer la conduccin AV y aumentar el perodo refractario, el intervalo QT y el QRS por enlentecimiento de la conduccin ventricular. En pacientes con pulso debe utilizarse bajo monitorizacin del ECG, a dosis de 5 mg/kg hasta un mximo de 15 mg/kg.
Los lactantes tienen grandes necesidades de glucosa y pocas reservas de glucgeno, por lo que cuando aumentan los requerimientos energticos, presentan tendencia a la hipoglucemia. Por ello se han de monitorizar los niveles de glucosa en el paciente peditrico crtico y tratar rpidamente la hipoglucemia (Clase IIb, Nivel de evidencia 1; 7)15. No deben utilizarse aportes de lquidos indiscriminados en la reanimacin peditrica, salvo en situaciones de hipovolemia. Entonces lo haremos con cargas de 20 ml/kg de cristaloides rpidos, que repetiremos si la situacin clnica lo exige. Valoraremos igualmente la utilizacin de coloides dado el escaso volumen de cristaloides que permanece en el torrente circulatorio despus de 30 min. En caso de sangrado utilizaremos transfusin a partir de 40 ml/kg de cristaloides si no hemos conseguido la suficiente estabilizacin. En pacientes crticos, salvo hipoglucemia, no utilizaremos soluciones glucosadas, (Clase IIb. Nivel de evidencia 2; 6)14 que producen diuresis osmtica, hipopotasemia y agravan las lesiones isqumicas cerebrales. No existen evidencias para recomendar tratamiento con soluciones hipertnicas en el shock asociado a trauma craneal o hipovolemia (Clase indeterminada).
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FRMACO Adrenalina
Atropina
Adenosina
DOSIS 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg 1:10.000 iv/io 0,1 mg/Kg (0,1 ml/Kg 1:1.000 et Dosis Mxima: 1 mg ev/io, 10 mg et 0,02 mg/Kg ev/io 0,03 mg/Kg et Dosis mnima: 0.1 mg Dosis nica mxima: Nios: 0.5 mg Adolescentes: 1 mg 0,1 mg/Kg (mximo 6 mg) Repetir: 0,2 mg/Kg (mximo 12 mg) 5 mg/kg en bolo iv/io; repetir hasta alcanzar 15 mg/Kg iv Mximo 300 mg. Bolo 1 mg/Kg ev/io Dosis mximo: 100 mg. Infusin: 20 50 /Kg/minuto 2 3 mg/Kg et 20 50 mg/Kg ev/io en 1020 minutos Ms rpido en Torsades de Pointes. Dosis mxima 2 gr. < 5 aos o 20 Kg: 0,1 mg/Kg iv/io/et > 5 aos o > 20 Kg: 2 mg/Kg iv/io/et 15 mg/Kg iv/io en 30 60 minutos 1 mEq/Kg por dosis iv/io 20 mg/Kg (0,2 ml/Kg) ev/io
OBSERVACIONES Se puede repetir cada 3 5 minutos Repetir una vez si es necesario. Se pueden repetir dosis ms elevadas en caso de intoxicacin por organofosforados. Control ECG Bolo iv/io rpido. Vigilar ECG y Presin Arterial. Ajustar administracin al grado de emergencia. Precaucin con frmacos que aumentan el intervalo QT.
Amiodarona
Lidocana Sulfato de Magnesio Naloxona
Procainamida Bicarbonato de Sodio Cloruro de Calcio 10 %
Para depresin respiratoria por uso teraputico de opiceos: 1 5 /Kg Vigilar ECG y Presin Arterial. Precaucin con frmacos que aumentan en intervalo QT. Despus de una ventilacin adecuada. Bolo lento Dextrosa al 10 % (0,1 gr/ml): 5 a 10 ml/Kg Dextrosa al 25 % (0,25 gr/ml): 2 a 4 ml/Kg Dextrosa al 50 % (0,5 gr/ml): 1 a 2 ml/Kg
Glucosa
0,5 a 1 gr/Kg iv/io
iv: intravenosa Tabla 9.3
io: intrasea et: endotraqueal
FRMACOS EN RCP PEDITRICA
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PARO CARDIORESPIRATORIO El diagnstico debe ser rpido y sencillo, buscando el pulso y valorando el ritmo cardaco que nos dirigir hacia un tratamiento con masaje cardaco externo o hacia la desfibrilacin. No se debe perder tiempo en diagnsticos precisos. La parada cardiaca se diagnostica por la ausencia de signos vitales y exige el inicio inmediato de las maniobras de reanimacin, con oxigeno suplementario y monitor-desfibrilador, si est disponible. La bradiarritmia, entendida como un ritmo inferior a 60 lat/min, y la asistolia, son los ritmos ms frecuentes del nio en PCR. La fibrilacin ventricular es muy infrecuente en el nio y solo aparece en relacin con cardiopatas congnitas. En el mismo sentido, el bloqueo AV no es una arritmia propia de la infancia, salvo en casos secundarios a ciruga cardiaca. Como en el adulto, la actividad elctrica sin pulso (AESP) aparece en casos de hipovolemia grave, neumotrax a tensin, taponamiento pericrdico, hipoxemia, hipotermia, hiperpotasemia e intoxicaciones6. En nios se desconoce la energa ptima de desfibrilacin, aunque la energa recomendada actualmente es de 4 julios/kg6,16. Los desfibriladores de onda bifsica son tan eficaces como los de onda monofsica, utilizando menos energa y menor disfuncin miocrdica. No existe evidencia actual sobre el uso de desfibriladores semiautomticos (DESA) en nios menores de 1 ao (Clase indeterminada). Entre 1 y 8 aos el DESA funciona con una elevada sensibilidad y especificidad, debiendo incorporar un atenuador de energa que transforme los 150-200 julios del adulto en los 50-75 julios peditricos, y esto lo hacen mediante accesorios diseados para desfibrilacin peditrica. Si no se dispone de estos dispositivos, puede utilizarse un DESA para adulto, al igual que si no se dispone de palas peditricas, puede utilizarse en el lactante las palas de adulto suficientemente separadas o en situacin anterior y posterior del trax. La PCR se produce por ritmos desfibrilables como la fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso, que precisan desfibrilacin inmediata. El resto, asistolia, bradicardia grave y AESP comparten todas las intervenciones referidas hasta ahora en el entorno de la RCP, como se expresa en el algoritmo de la figura 9.1, que resume los pasos de la RCP Avanzada Peditrica. Las intervenciones ms decisivas en mejorar la supervivencia de nios en PCR, son la ventilacin precoz con aporte suplementario de oxgeno, el masaje cardaco y la desfibrilacin precoz cuando est indicada.
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Paciente que No responde
Iniciar RCP Basica Oxigenar/ventilar en cuanto sea posible Solicitar equipo de reanimacin
Continuar RCP: 15/2 Hasta monitor-desfibrilador disponible
Analizar Ritmo
Desfibrilable FV o TV sin pulso
No Desfibrilable Asistolia o AESP
DESA Desfibrilacin 4 J/Kg
Reanudar inmediatamente RCP (15:2) durante 2 minutos
Reanudar inmediatamente RCP (15:2) durante 2 minutos
Durante la RCP Comprobar la posicin de los electrodos Ventilar con oxgeno al 100%. Intubar o usar mascarilla larngea si se tiene experiencia Canalizar va venosa o intrasea Administrar adrenalina cada 3-5 min. Corregir causas reversibles * Hipoxia Hipovolemia Hipotermia Hiper/hipopotasemia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Txicos Tromboembolismo Considerar bicarbonato, amiodarona, atropina, magnesio Si est intubado no interrumpir el masaje cardaco para ventilar (100 compresiones cardiacas: 12-20 ventilaciones) Comprobar el ritmo cardaco en el monitor cada 2 minutos
* Fig 9.1 - Algoritmo de RCP Avanzada Peditrica
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Siempre es preciso comprobar que el masaje cardaco es efectivo, que los electrodos estn correctamente colocados, que la intubacin y ventilacin son correctas, que la colocacin del tubo endotraqueal es adecuada y que la va es permeable, sin olvidar las 4 Hs y 4 Ts de causas reversibles. Asistolia Realizaremos maniobras de RCP 15/2 durante 2 min. Administrando adrenalina 0.01 mg en bolo cada 3-5 min (Clase IIa. Nivel de evidencia 4)17 en ciclos seguidos de RCP 15/2 otros 2 minutos, descartando las 4 Hs (Hipoxia, Hipovolemia, Hipotermia y Hipo/Hiperpotasemia) y 4 Ts (Neumotrax a Tensin, Taponamiento cardaco, Txicos y Tromboembolismo) de causas reversibles o pasando a otro algoritmo si as lo indica el ritmo del monitor Actividad elctrica sin pulso Trataremos con maniobras de RCP 15/2 y adrenalina igual que en la asistolia, debiendo identificar en este caso la causa que ha provocado la situacin de parada, para tratarla inmediatamente. Si estamos ante una hipovolemia, como causa ms frecuente de AESP, trataremos con 20 ml/kg de cristaloides en perfusin rpida. Bradicardia Grave En el nio grave la bradicardia suele estar en relacin con hipoxia, acidosis e hipotensin grave, que debemos tratar con rapidez porque es un ritmo crtico e inestable que evoluciona rpidamente a PCR. Trataremos la ventilacin con oxigeno al 100% e intubacin si es persistente. Atropina 0,02 mg/kg en bolo (Clase I). Si no responde y la frecuencia es menor de 60 lat/min debemos tratarlo como asistolia y usar perfusin de adrenalina en dosis a partir de 0,1 g/kg/min. Ritmos desfibrilables Iniciar inmediatamente maniobras de RCP 15/2 hasta disponer de desfibrilador, que administrar 4 julios/kg de energa mono o bifsica (Clase I), haciendo bucles de RCP y desfibrilacin, segn se indica en la fig 9.2. Si disponemos de DESA en un nio mayor de 1 ao, seguiremos las indicaciones del aparato. Cuando sea posible mejoraremos la ventilacin con intubacin endotraqueal y la circulacin con va perifrica o intrasea. Despus de la segunda desfibrilacin administraremos adrenalina 0,01 mg/kg cada 3 min (Clase IIa. Nivel de evidencia 4)17. Si persiste la arritmia despus del tercer choque, administraremos amiodarona en bolo de 5 mg/kg (Clase IIb. Nivel de evidencia 3, 7)18. Continuaremos con secuencias de frmaco-choque-RCP-comprobar ritmo, segn se indica en la fig. 9.2, hasta la resolucin o cambio de ritmo y con ello de algoritmo correspondiente.
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Desfibrilacin 4 J/Kg
RCP 2 min. Ventilar, oxigenar, intubar Via Venosa o intraosea
RCP 2 min. Adrenalina 0,01mg/kg cada 3 min.
RCP 2 min. Amiodarona 5 mg/kg
RCP 2 min.
Figura 9.2 RITMOS DESFIBRILABLES
ARRITMIAS CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA La inestabilidad hemodinmica del nio se manifiesta por taquicardia cada vez ms intensa que desemboca en bradicardia con pulso dbil hasta ser imperceptible, mala perfusin perifrica, relleno capilar en aumento hasta superar los 5 seg, hipotensin y alteracin del nivel de conciencia, con obnubilacin, estupor y finalmente coma.
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Taquicardia sinusal QRS estrecho, precedido de onda P, con PR fijo, frecuencia menor de 220 lat/min en lactantes y de 180 lat/min en nios, dependiente de la actividad, sin originar repercusin hemodinmica. El tratamiento ser causal, sedacin en agitacin, analgesia para el dolor, antitrmicos si hay fiebre y correccin de la hipovolemia si esta fuese la causa de taquicardia. Taquicardia supraventricular (TSV) QRS estrecho, salvo aberrancia, con P anormales o ausentes y frecuencia cambiante y no dependiente de la actividad, mayor de 220 lat/min en lactantes y de 180 lat/min en nios. La repercusin hemodinmica es dependiente de la frecuencia, duracin y situacin basal del paciente. Como en todos los pacientes crticos, aseguraremos la va area, ventilacin y circulacin, administraremos oxigeno suplementario e identificaremos causas reversibles. Si el nio esta inestable hemodinamicamente utilizaremos cardioversin sincronizada, bajo sedacin, con energas iniciales de 0,5 julios/kg hasta 2 julios/kg. Si el paciente mantiene estabilidad hemodinmica, realizaremos maniobras vagales o hielo en la cara en nios pequeos, sin presionar los globos oculares para evitar daar la retina (Clase IIa. Nivel de evidencia 4, 5, 7, 8), seguido de administracin de Adenosina, si no fuese suficiente (Clase IIa. Nivel de evidencia 2, 3, 7)19 a dosis de 0,1 mg/kg, o ATP a dosis de 0,3 mg/kg en bolo rpido, repitiendo hasta en dos ocasiones ms, a doble de dosis, si fuese necesario, con un mximo de 12 mg por dosis. Si tampoco revirtiese la taquicardia, tras reevaluar el cuadro clnico, podemos utilizar Procainamida o Amiodarona a dosis de 5 mg/kg en perfusin de 10-20 min. No debe utilizarse el verapamilo en lactantes y nios, por riesgo de hipotensin y depresin miocrdica (Clase III. Nivel de evidencia 5)20 Taquicardia con QRS ancho El QRS ser mayor de 0,08 seg y en el nio son raras las de origen ventricular. Es Ms frecuente que se trate de TSV conducida con aberrancia. No obstante ante una taquicardia de origen ventricular que origina inestabilidad hemodinmica, adems de asegurar la va area y administrar oxigeno suplementario, utilizaremos igualmente cardioversin sincronizada con energas crecientes de 0,5 a 2 julios/kg. Si el paciente tolera la taquicardia de origen ventricular administraremos una perfusin de Amiodarona a dosis de 5 mg/kg hasta un mximo de 15 mg/kg. Una opcin a la amiodarona, pero no para usar conjuntamente, es la Procainamida a dosis de 15 mg/kg en 30-60 min, vigilando el ensanchamiento del QRS que puede producir, para suspender la perfusin si ste aumenta ms del 50% del basal (Clase IIb. Nivel de evidencia 5, 6, 7). 94
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Si fracasa el tratamiento farmacolgico en el paciente estable, podemos utilizar siempre la cardioversin sincronizada, a las mismas dosis de energa, de 0,5 a 2 julios/kg. Aunque poco frecuente en pediatra, en caso de taquicardia ventricular polimorfa, tipo Torsade de Pointes, administraremos Sulfato de magnesio, 25-50 mg/kg en perfusin durante 10-20 min, con un mximo de 2 gr. SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACIN Politraumatizados Errores habituales en la reanimacin de nios inestables despus de un traumatismo, son el mantenimiento de la apertura de la va area, el manejo inadecuado de volmenes y el reconocimiento de lesiones traumticas de rganos internos que precisan ciruga. El control cervical es difcil en lactantes por la desproporcin del tamao de la cabeza respecto al cuerpo. Debemos traccionar el mentn o mandbula y a veces sujetar la zona occipital o elevar el torso en el plano duro de reanimacin, para evitar la flexin cervical21. En el nio no se debe hiperventilar ni siquiera en el TCE (Clase III. Nivel de evidencia 3, 5, 6)22. En caso de signos de inminente herniacin, con pupilas dilatadas no reactivas a la luz, hipertensin y bradicardia, se puede considerar brevemente la hiperventilacin como tratamiento de rescate. Por la flexibilidad de la estructura torcica del nio, siempre que exista un traumatismo toracoabdominal, an sin lesiones externas, debemos sospechar que puede existir una lesin torcica, debiendo descartar neumotrax, hemotrax o contusiones pulmonares. Especialmente en los nios, ante la sospecha de fracturas de base de crneo, debemos evitar la manipulacin nasogstrica23. Si se acompaa de trauma maxilofacial y necesitamos un sondaje gstrico debemos utilizar inicialmente la va orogstrica. El shock de causa traumtica es una situacin fcil de alcanzar por el nio. No deben pasar desapercibidos los signos de mala perfusin, para administrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos incluso sin estar afectada la presin arterial. Si no mejora la perfusin repetiremos la misma cantidad de lquido en bolo. A partir de 40-60 ml/kg de cristaloides, si persisten los signos de shock, administraremos sangre, si est disponible a 10-15 ml/kg. En estas situaciones debemos considerar la posibilidad de hemorragia intraabdominal, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y/o lesin vertebral. En lactantes consideraremos adems la posibilidad de hemorragia intracraneal24.
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Cuidados postreanimacin La estabilizacin tras la reanimacin del nio conlleva preservar la funcin cerebral, evitar lesiones orgnicas secundarias, buscar y tratar la causa que ha llevado a sta situacin crtica, para que el paciente llegue al centro til en las mejores condiciones. Para ello reevaluaremos constantemente, prestando especial atencin al deterioro del sistema cardiorrespiratorio mediante la monitorizacin de la frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxigeno y diuresis. Mantendremos el aporte de oxigeno y su monitorizacin mediante oximetra. Mantendremos o valoraremos la intubacin y ventilacin mecnica en caso de deterioro respiratorio, manifestado por taquipnea, agitacin, disminucin de respuesta, cianosis o hipoxemia. Mantendremos el control no invasivo de la ventilacin mediante capnografa. No debemos olvidar el dolor, a veces motivo de agitacin, empleando analgsicos tipo fentanilo y sedantes tipo midazolam, si es necesario. Una vez dispongamos de acceso venoso seguro, retiraremos la va intrasea, si se utiliz durante la reanimacin. Finalmente utilizaremos una sonda gstrica para evitar la distensin del estmago por gases, fcilmente acumulables en la reanimacin. Tras el paro cardaco existe habitualmente disfuncin miocrdica, con aumento de la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Las drogas vasoactivas como noradrenalina, dopamina y dobutamina, pueden mejorar los parmetros hemodinmicas, pero adaptando cada frmaco y dosis a la situacin y respuesta del paciente (Clase IIa. Nivel de evidencia 5, 6, 7)25. Especialmente para preservar la funcin cerebral, debemos evitar la hiperventilacin que afecta negativamente la perfusin cerebral. Podemos tratar de enfriar hasta 32C o 34C al paciente comatoso tras la reanimacin, para ayudar a la recuperacin cerebral (Clase IIb. Nivel de evidencia 7) evitando en ste caso los escalofros, mediante sedacin. En caso de fiebre debemos tratarla enrgicamente mediante antipirticos y sistemas fsicos de enfriamiento, ya que influye negativamente sobre la recuperacin de la lesin isqumica cerebral (Clase IIb, Nivel de evidencia 4, 5, 6)26. Igualmente debemos tratar los procesos convulsivos que actan en la misma lnea de deterioro cerebral, descartando causas metablicas como la hipoglucemia o alteraciones de electrolitos. Es importante vigilar la diuresis tanto como signo de afectacin renal isqumica o txica, como signo de afectacin prerrenal por perfusin inadecuada. Debemos mantener una diuresis mayor de 1 ml/kg/hora en lactantes y nios o mayor de 30 ml/hora en adolescentes. Finalmente solo queda recomendar que el traslado del paciente peditrico crtico se coordine hacia un centro til en funcin de las necesidades teraputicas previstas27 y si las condiciones para el traslado hasta el hospital lo permiten. 96
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BIBLIOGRAFIA
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CUIDADOS POSTRRESUCITACIN
Nieves Sanroma Gmez Juan Jos Lara Snchez
Para el equipo asistencial la fase post-reanimacin comienza en el lugar donde se consigue la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE), en muchas ocasiones este hecho se da en el medio extrahospitalario, siendo este un medio hostil que requiere de una estabilizacin y atencin minuciosa sin perder la continuidad de los cuidados durante el traslado desde el soporte medicalizado al rea del hospitalaria donde reciba los cuidados ms apropiada para el paciente. El objetivo final del soporte vital es la supervivencia de las victimas de PCR con un ritmo cardiaco y funcin hemodinmica estable, sin dficit neurolgicos asociados, para recobrar una adecuada calidad de vida, porque esta patologa se asocia a una baja supervivencia o recuperacin de pacientes con problemas neurolgicos secundarios a la situacin de hipoxia-isquemia. FISIOPATOLOGA En la PCR, la isquemia-anoxia va produciendo dao celular progresivo hasta la muerte celular, si se restablece la perfusin antes del dao letal, las clulas pueden reaccionar recuperndose con normalidad o pueden producir una nueva lesin que es conocida como sndrome de reperfusin. Diversos factores influyen en la evolucin de este sndrome: tiempo de hipoxia-anoxia, temperatura corporal periparada, situacin de perfusin previa a la PCR. etc. En el sndrome de reperfusin se dan 4 mecanismos: 1) Disminucin de los fosfatos de alta energa durante la isquemia, que se recupera a los 15 minutos de reperfusin. An con el restablecimiento de los niveles de ATP los procesos de sntesis de protenas no se realizan correctamente. 2) Produccin de radicales libres. Son muy txicos para la clula y causan disfunciones celulares importantes. 3) Inadecuada reperfusin tisular, el tejido isqumico no logra alcanzar los niveles de flujo existentes antes de someterse a la isquemia. 4) Sobrecarga de calcio. Este aumento de calcio activa la fosfolipasa y otras enzimas degradantes, que contribuyen de manera importante al dao tisular.
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Estos mecanismos implican otros como la salida de potasio y entrada de sodio en la clula con acumulo de agua intracelular y, una variada gama de procesos que son a la vez causa y consecuencia de mltiples alteraciones sistmicas. Algunas manifestaciones clnicas del sndrome de Isquemia/reperfusin son: Cardiovascular: hipotensin, arritmias (FV, TV, ritmo idioventricular), disminucin de la respuesta a vasopresores, cambios en la distribucin del flujo sanguneo. La disfuncin circulatoria es comn tras la resucitacin. Esta disfuncin puede ser debida a una prdida del tono vascular, a situaciones de hipovolemia, disfuncin miocrdica (aturdimiento miocrdico postreanimacin, IAM). SNC: aumento PIC, edema cerebral, deterioro motor, sensitivo y cognitivo. El rgano ms sensible al dao hipxico y ms importante a proteger, en cuanto a pronstico y resultados, es el cerebro. Pulmonar: hipoxia, SDRA, edema pulmonar. El fallo del sistema respiratorio puede ser causa o consecuencia. Renal: IRA, uremia, acidosis metablica. Es frecuente el fallo renal secundaria a la hipo perfusin y la isquemia. Gastrointestinal: alteraciones de motilidad, absorcin, permeabilidad mucosa intestinal y traslocacin bacteriana. Hgado: La afectacin de la funcin heptica puede manifestarse tardamente como coagulopatia, acumulo de toxinas y trastornos metablicos. Musculoesqueltico: edema, mioglobinuria. Metablico: hipercalemia, hipocalcemia, hiperkaliemia inmediatamente despus de la parada seguida de hipokaliemia, hiperfosfatemia.
Puesto que hasta el momento no se conoce ningn tratamiento que evite el progreso de la lesin de reperfusin, es necesario proporcionar al paciente los cuidados que minimicen los daos secundarios que agravan su pronstico. EL ABCD DE LOS CUIDADOS POSTRRESUCITACIN Las claves de los cuidados estn basadas en estas cuatro premisas: 1. Maximizar la perfusin tisular para minimizar el dao orgnico. 2. Identificar causas de PCR para evitar su recurrencia y complicacin del sndrome postresucitacin. 3. Cuidados post-resucitacin tempranos. Asistencia integral desde la asistencia in situ hasta la resolucin. 4. Anlisis del pronstico.
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VA AREA Y RESPIRACIN En base a la evidencia clnica disponible la recomendacin del consenso ILCOR1, recomienda intervenciones y parmetros que restablezcan y mantengan niveles de normoxia y normocarbia en el paciente, para evitar la recurrencia de la PCR y para evitar aumentar el dao cerebral y de otros rganos por el fenmeno de reperfusin. La hipoxia, hiperoxia, la hipercarbia y la hipocarbia perjudican al paciente que se ha recuperado de una PCR, sobre todo el paciente que ha estado en parada ms de cuatro minutos. Existen estudios que manifiestan que la hiperoxia en los primeros momentos de la reperfusin daa las neuronas por stress oxidativo postHay que evitar la hipocarbia pues causa isquemia.1,2,3,4 vasoconstriccin cerebral disminuyendo el flujo sanguneo cerebral. Tras la parada cardiaca la hipocapnia inducida por la hiperventilacin causa isquemia cerebral y puede perjudicar al paciente6,7 . Adems la hiperventilacin puede disminuir el volumen cardiaco por aumentar la presin intratorcica. 8,9 La hipoventilacin que cause hipoxemia e hipercarbia pueden incrementar la PIC, adems de producir acidosis metablica, efecto este ltimo comn en el paciente post-resucitado. En la respiracin asistida, un alto volumen corriente puede producir barotrauma, Por otro lado se deber tener en cuenta que en la induccin de la hipotermia teraputica se pueden ajustar los volmenes ya que la hipotermia disminuye el metabolismo celular y por tanto tambin los volmenes requeridos, aunque no hay estudios que indiquen cual es la estrategia ms adecuada a utilizar en este sentido. 1 La intubacin traqueal, sedacin y ventilacin asistida es lo ms adecuado en el paciente que recupera circulacin espontnea pero mantiene niveles de conciencia disminuidos. Al grupo de pacientes que sufre una breve parada cardiaca (ej. PCR presenciadas asistencialmente) y que RCE, responden inmediatamente al tratamiento y que manifiestan un nivel de conciencia ptimo como reflejo de que no se ha producido dao neurolgico, generalmente no necesitan ventilacin asistida. A este grupo se le puede aplicar oxgeno en mascarilla gafas nasales, dependiendo la FiO2 a administrar y de los valores de oximetra que presente el paciente. Cuidados relacionados con la va area y respiracin. Objetivos 1. Mantener la permeabilidad de la va area. 2. Aislar y proteger la va area de aspiraciones. 3. Facilitar la limpieza de secreciones. 4. Iniciar o mantener la ventilacin con presin positiva. 5. Mantener niveles de normoxa y normocarbia. 6. Valorar y corregir posibles causas respiratorias en la PCR 7. Valorar y corregir complicaiones de la RCP.
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Intervenciones 1. En el paciente con intubacin traqueal verificar la correcta posicin del tubo as como la correcta fijacin de este: Verificar que hay un movimiento torcico bilateral en la inspiracin/espiracin y la condensacin de vapor de agua en el tubo durante la espiracin. Auscultar en los cinco puntos torcicos. Vrtices y bases pulmonares bilaterales para descartar intubacin selectiva endobronquial (ms frecuente en el bronquio principal derecho) que podra ocasionar hipoxemia por subinsuflacin de un pulmn; y auscultar epigastrio para descartar la intubacin esofgica. Para verificar la correcta colocacin del tubo se recomienda utilizar capnografa o detector calorimtrico desechable (detecta el CO2 espirado si este es superior a 30mmHg en dos espiraciones consecutivas). El capngrafo es fiable y rpido ya que identifica CO2 espirado en la primera espiracin, salvo que el paciente este en parada cardiaca, en este caso el CO2 se aproxima a cero. La oximetra de pulso, no tiene un papel de confirmacin del tubo endotraqueal pues informa del porcentaje de oxigenacin en sangre, pero es una monitorizacin necesaria que adems puede ayudar en la verificacin de la colocacin del TET. Hay que tener presente que si el paciente est hipoperfundido no obtendremos una lectura de la oximetra fiable. La radiografa de Trax es protocolara en este paciente, adems de confirmar la posicin del TET, vas centrales,ser necesaria para descartar complicaciones de la RCP como el neumotorax a tensin, fracturas costales, esternn ... Fijar o revisar la fijacin del TET con un encintado adecuado y con cnula oro farngea. Cuidado con las fijaciones demasiado ajustadas pueden producir incremento de la PIC. Revisar la presin del manguito y usar una presin adecuada para evitar complicaciones como necrosis, estenosis traqueal, traqueo malacia y fstulas traqueo esofgicas. por exceso de presin o, fugas de aire por presin insuficiente en el manguito. En condiciones ideales, la mayor parte de los manguitos sellan a presiones entre 14 y 20 mmHg (19 27 cm H2O). La cantidad de presin y volumen necesarios para obtener el sellado y evitar el dao de la mucosa dependen del tamao y diseo del tubo, la configuracin del manguito, el modo de ventilacin y la presin arterial del individuo. 2. Optimizar la ventilacin/oxigenacin/perfusin tisular. Adecuar sondaje gstrico despus de la intubacin traqueal, para descomprimir el estmago y mejorar la ventilacin, sobre todo si al paciente se le ha ventilado con baln de reanimacin o con la maniobra del boca a boca, la distensin gstrica presionar el diafragma y dificultar la mecnica ventilatoria. La sonda adems 102
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nos permitir ver el contenido gstrico y disminuye el riesgo de aspiracin pulmonar. Aspirar secreciones endotraqueales y oro farngeas si es necesario ante la presencia de gorgoteos, ruidos en la ventilacin evidentes, sangre y secreciones visibles. El catter de aspiracin no debe ser mayor de la mitad del dimetro del tubo a travs del que se va a aspirar para evitar colapso. La aspiracin no debe durar ms de 10-15 segundos, introduciendo el catter sin aspirar y retirar aspirando, lentamente y con movimientos de giro. Si fuera necesario repetir, oxigenar primero. Realizarla Monitorizacin continua de la capnografa (eTCO2) para tratar de mantener la normocarbia. (35-45mmHg.). Muy importante realizar esta desde el inicio de la asistencia. Monitorizar de forma continua la oximetra (sPO2) para tratar de mantener la normoxia. Ayudar a ajustar la FiO2 y los parmetros de la ventilacin. La hiperventilacin profilctica ya no se aconseja por la hipocarbia que puede producir. Slo en el caso de signos agudos evidentes de hipertensin intracranea recomiendan algunos autores un tratamiento breve de hiperventilacin. La FiO2 se ajusta en funcin de conseguir saturaciones de arteriales de oxigeno que garanticen oxigenar los tejidos sometidos a hipoxia e hipo perfusin, evitando la hiperoxigenacin. Esto puede ser ajustando el FIO2 para producir una saturacin arterial del oxgeno al 94% -96%. 1,2,3,4. La Presin Positiva al final de la espiracin (PEEP, 5 cm H2O), ayuda a prevenir atelectasias y mejora la oxigenacin, se mantendr al valor ms bajo posible, niveles ms altos puede producir disminucin de flujo sanguneo cerebral. En relacin a la PEEP, se debe vigilar la posible aparicin de hipotensin, si aparece habr que ajustar PEEP y Frecuencia respiratoria para disminuir la presin media de la vas respiratorias. Volumen corriente: 6ml/Kg.1 El mdico deber ajustar este parmetro empezando por el menor volumen posible para conseguir niveles de normocarbia y normoxa, pudiendo subir a no ser que se incremente en exceso la presin mxima de las vas areas. Presin meseta de 30 cm H2O,1. Relacin I/E: 1/2. Evitar la tos. (La tos produce vasoconstriccin cerebral e isquemia). El uso de sedantes y los ajustes de ventilacin ayudan a conseguir este objetivo y Mantener al paciente correctamente sedado y relajado. Colocar y fijar cnula orofarngea para evitar situaciones indeseables de oclusin de tubo endotraqueal por mordida del paciente que se puede dar en distintas situaciones, p. ej. la convulsin. Valorar posibles complicaciones respiratorias que puedan alterar la ventilacin/perfusin como el edema pulmonar. 103
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3. Valorar la aparicin de Resultados inesperados Dientes rotos o dislocados. Resultado de usar como palanca los dientes superiores o inferiores. Apnea prolongada, hipoxemia y nueva parada cardiopulmonar. Arritmias cardacas. Lesin de partes blandas (encas, mucosa oral, lengua). Rotura laringo-traqueal. Lesin medular en el traumatizado por movilizacin cervical. Necrosis de la mucosa nasal y oral. Extubacin no intencionada. Fracturas de costillas, esternn, neumotorax, CIRCULACIN En este aspecto lo que se busca es conseguir una optimizacin hemodinmica temprana basada en el mantenimiento del equilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno, para ello es fundamental una monitorizacin excelente para el ptimo manejo de la precarga, postcarga, contenido arterial de oxigeno, demanda celular de oxigeno y contractibilidad miocrdica. Las recomendaciones del Consenso ILCOR se hace extrapolando estudios prospectivos randomizados, ensayos clnicos de pacientes postoperados y con sepsis graves sobre el tratamiento del sndrome reperfusin (Ciruga, shock sptico). 1,10,11,12 La declaracin de consenso ILCOR sobre el sndrome postresucitacin recuerda que las estrategias en este sentido pueden ser diferentes, teniendo en cuenta que tras la PCR pueden estar presentes a la vez disfuncin miocrdica, persistencia de patologas precipitantes y lesin cerebral. Para recomendar un rango de PAM ptima en el postresucitado no existe una evidencia especfica por la ausencia de estudios suficientes. La recomendacin est basada en la bsqueda del equilibrio entre la perfusin cerebral adecuada sin sobrecargar un corazn postisqumico. Por eso teniendo en cuenta la poca evidencia disponible, se recomienda: 1. Manejar un rango de PAM entre 65 -100 mmHg, de forma individualizada. 2. Presin venosa central entre 8-12mm Hg. 3. Diuresis horaria >1ml /Kg./hora. 1 Para conseguir estos objetivos se utilizar fluidoretapia, frmacos intravenosos, frmacos inotropos y transfusiones de sangre. En el caso de que se identifique la isquemia coronaria como causa se considerar la reperfusin coronaria bien por Angioplastia Coronaria Percutnea primaria o por trombolisis.
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Puede ser comn la aparicin de arritmias, hipotensin e insuficiencia cardiaca, esta inestabilidad hemodinmica es frecuente y puede desaparecer a las 24 y 48 (aturdimiento miocrdico). El sndrome de reperfusin est asociado a una elevacin plasmtica de las citokinas. Cuidades relacionados con la circulacin Objetivos Optimizacin hemodinmica temprana. Identificar alteraciones cardiovasculares como causa de la PCR y tratarlas. Identificar alteraciones cardiovasculares como consecuencia de la PCR y tratarlas Mantener tensiones arteriales medias adecuadas para conseguir presiones de perfusin. Intervenciones 1. Evaluacin inicial circulatoria en los primeros momentos de la recuperacin cardiaca y en correlacin con las monitorizaciones. Evaluar pulsos centrales y perifricos. Presencia, presin y simetra, Color y Aspecto de la piel. Relleno capilar. 2. Optimizar la perfusin tisular relacionada con la estabilidad hemodinmica: Revisar o Instaurar la correcta monitorizacin hemodinmica continua: o Monitorizacin electrocardiogrfica continua y ECG de 12 derivaciones. o Tensin arterial: TAS, TAD, TAM [1/3(PAS-PAD)+PAD] o Presin venosa central, Cateterismo cardiaco derecho (Las dos ltimas en U.C.I) o Diuresis. Realizar Sondaje Vesical para control de la diuresis como indicador de perfusin tisular suficiente. o La monitorizacin del eTCO2 y de SPO2 nos da referencia de la situacin hemodinmica, ya que nos habla del intercambio gaseoso, que necesariamente requiere una estabilidad hemodinmica. Evitar la hipotensin con el objetivo de mantener la presin arterial media, se recomienda manejar un rango de PAM entre 65100mmHg1, de forma individualizada, teniendo en cuenta factores como el tiempo PCR, disfuncin miocrdica, causa de PCR y la P.A normal del paciente o enfocar la presin arterial media a conseguir una excrecin urinaria adecuada, >1ml /Kg./hora 1 Los tratamientos y cuidados irn encaminados a: o Asegurar/instaurar vas venosas adecuadas. o Fluidos: Cristaloides y coloides segn protocolos especficos. Se evitar la Glucosa a no ser que existe 105
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hipoglucemia, en cuyo caso se puede administrar glucosa hipertnicas al 10%, 20%. La administracin de esta solucin esta slo enfocada a remontar la glucemia a sus niveles normales. Las necesidades de volemia van a ser muy especficas en cada paciente pues puede necesitarse la infusin de lquidos para aumentar las presiones de llenado del corazn derecho, o por el contrario, diurticos y vasodilatadores para tratar el fallo ventricular izquierdo. o Frmacos vasoactivos si la administracin de volumen es insuficiente para remontar Presiones arteriales y si existe situacin de normovolemia. No hay estudios que indiquen que droga o combinacin de drogas que sea ms adecuada en el tratamiento postresucitacin. La utilizacin de inotropos, vasopresores se puede guiar por la P.A, el ritmo cardaco, estimaciones ecocardiogrficas de la disfuncin del miocardio, la diuresis horaria, gases arteriales y niveles de lactato. 1 Realizar extraccin de analtica seriada (bioqumica, hemograma y coagulacin). La extraccin de analtica en el periodo de reanimacin al instaurar la primera va venosa no es muy oportuna ya que puede retrasar otras intervenciones prioritarias como la administracin de un frmaco pero puede ser interesante hacerlo en la instauracin de la segunda va venosa siempre que no suponga el retraso de otras acciones prioritarias. Es muy importante que conste en qu momento y quin realiz la extraccin de la muestra sangunea. Corregir desequilibrios electrolticos (sodio, potasio, calcio y magnesio) hay que tener en cuenta que pueden haber estado presentes en el periodo pre-parada como causa de arritmias. Por otro lado despus de la parada hay un perodo de hiperkaliemia seguido de una situacin hipokaliemia (promovido por la liberacin de catecolaminas endgenas) que predispondr a que se sufran arritmias. Los pacientes que tienen criterios electrocardiogrficos con elevacin del ST se les debe aplicar los protocolos de reperfusin coronaria (fundamentalmente encaminados a realizar una hemodinmica urgente). Y como se da una alta incidencia de SCA en pacientes con PCR y, en los aquellos que tengan dificultades ECG para el diagnstico, es tambin oportuno considerar terapias de reperfusin. La aplicacin de estos protocolos no tiene porque interferir la instauracin de hipotermia temprana en el paciente postresucitado.1, 13-20 El resto de causas posibles con menor incidencia en la asistencia prehospitalaria como la embolia pulmonar, sepsis, hipoxemia, hipovolemia, hipocaliemia, hipercaliemia, desordenes metablicos, hipotermia accidental, neumotrax a tensin, taponamiento
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cardiaco, intoxicaciones, ACV debern ser diagnsticas y tratadas especficamente. DISCAPACIDAD El Cerebro es el rgano ms importante a proteger y el ms sensible al dao hipxico isqumico. Minutos despus (15-30) de la recuperacin cardiaca, el fenmeno de reperfusin lleva consigo una prdida de la autorregulacin normal en el que ser fundamental el control de las presiones arteriales medias para evitar no slo la recurrencia de la parada, sino adems para evitar la lesin neurolgica, y de otros rganos como consecuencia de un flujo sanguneo comprometido. Adems habr que tener presentes una serie de situaciones frecuentes como la convulsin, hipertermia y la hipo e hiperglucemia que se pueden sumar a esta situacin fisiopatolgica y que pueden agravar el delicado estado cerebral. Cuidados relacionados con la prevencin y tratamiento del dao neurolgico Objetivos Instaurar y mantener niveles de perfusin cerebral ptimos lo ms tempranamente posible. Evitar los desajustes metablicos. Evitar la hiperpirexia. Mantener sedacin y relajacin. Intervenciones Evitar factores que la comprometan la perfusin cerebral. 1. Administrar frmacos sedantes, La mayora de pacientes postresucitados requieren sedacin para la ventilacin mecnica y la hipotermia teraputica. La sedacin es lo ms adecuado en el paciente inconsciente post-reanimado pues disminuye el consumo de oxigeno y es adems protocolaria en la hipotermia teraputica para la prevencin del temblor durante la induccin de esta, el mantenimiento, y el recalentamiento. Debe ser usado tambin la analgesia (opiodes) e hipnticos (propofol, benzodiacepinas..). S a pesar de la sedacin profunda se sigue produciendo temblores se deber utilizar bloqueo neuromuscular por bolos y/o infusin continua, siendo recomendable la utilizacin de monitorizacin EEG por la posible aparicin de convulsiones pues suele ser frecuente en este tipo de pacientes. 21 2. Monitorizar el nivel de sedacin mediante la monitorizacin del ndice biespectral (BIS), el uso las escalas (Richmond, de Ramsay) puede estar tambin indicado. 21-23
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3. Control estricto de la glucosa sangunea. En todo paciente comatoso existe riesgo de hipo/hiperglucemias no reconocidas que pueden producir dao neurolgico y es frecuente la hiperglucemia despus de la resucitacin. Segn los estudios disponibles no hay un rango de glucemia a mantener que evidencie mejores resultados (72 a 108 mg/dL 108 a 144 mg/dL.) S se recomienda la monitorizacin de glucemia escrupulosa y frecuente. 1 Tras la recuperacin de circulacin espontnea hay que realizar el primer control de glucemia y programar los sucesivos, teniendo en cuenta factores como la instauracin de terapias de correccin, aparicin de convulsiones, aplicacin de hipotermia. 4. Controlar la aparicin de convulsiones, para evitar el dao neurolgico; comprometen la perfusin cerebral ya que el metabolismo cerebral se incrementa en cuatro veces. Las convulsiones se dan en el 5-15% de los pacientes adultos que consiguen la recuperacin cardiaca y en el 40% de los que permanecen comatosos.24-27 No se recomienda el uso profilctico de anticonvulsivantes. Si la convulsin aparece: estn indicadas drogas como las benzodiazepinas, fenitoinas, cido valproico, propofol o barbitricos . En las mioclonias el frmaco de eleccin es el clonacepan. Una vez se hayan producido se puede establecer terapia de mantenimiento si se han excluido causas tratables. Se debe tener en cuenta que los frmacos anticonvulsivantes pueden producir hipotensin. Las intervenciones en el paciente que convulsiona: proteger al paciente para evitar lesiones; Observar/registrar la presentacin de la convulsin; Realizar un nuevo control de: glucemia, temperatura; T.A. (0-2-5) 5. Control de la Hipertermia. La hipertermia es frecuente en las 48 horas posteriores a la parada cardiaca. El dao neurolgico aumenta a cada grado que aumenta la temperatura. Si la hipotermia teraputica no se va a realizar, la pirexia debe ser prevenida. La pirexia es comn sobre las primeras 48 horas 63 cardiaco, 41,42 Si aparece la hiperpirexia administrar los frmacos antipirticos indicados. Realizar medidas de enfriamiento activo. 6. Frmacos neuroprotectores de la afectacin de reperfusin. No existen estudios de suficiente evidencia para recomendar frmacos neuroprotectores. Tampoco se recomienda el uso rutinario de esteroides para la prevencin del fallo suprarrenal. 7. HIPOTERMIA TERAPUTICA. Esta recomendacin aparece por primera vez recogida en las guas de resucitacin del ao 2000 y ms ampliamente en las guas de resucitacin 2005 Y 2010 ( ILCOR , ERC, AHA, SEMICYUC). Existen estudios de entidad suficiente que evidencian que la hipotermia moderada inducida mejora el 108
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pronstico neurolgico. Se cree que suprime muchas de las reacciones qumicas asociadas con la lesin de reperfusin. 14, 28,29 El consenso actual indica que iniciarlo lo ms tempranamente posible puede ser beneficioso para los pacientes. Es apropiada por tanto la aplicacin de hipotermia teraputica en el medio extrahospitalario. Esta requiere necesariamente para su aplicacin de protocolos consensuados con los hospitales de referencia. A pesar de los buenos resultados que evidencian las guas, est siendo infrautilizada y ya existen estudios que plantean la escasa utilizacin de posibilidad terapetica como medida para disminuir la incidencia del dao neurolgico postresucitacin. 40 Los pacientes candidatos son sobre todo los adultos incoscientes que RCE despus de sufrir una parada cardiaca por un ritmo desfibriable, 28 aunque tambin se pueden beneficiar los pacientes que han sufrido una PCR con un ritmo no desfibrilable 31. Durante un periodo de al menos 12-24horas. 28 En su aplicacin se pueden diferenciar tres fases: induccin, mantenimiento, y recalentamiento. La INDUCCIN puede durar unas horas. La temperatura ptima no se ha definido bien, los datos apuntan al enfriamiento moderado entre 32 - 34C. Se puede instaurar con infusiones intravenosas fras (4C de suero fisiolgico o ringer lactato 30 mL/kg que disminuye 1,5 C la temperatura central) o, con paquetes de hielo puestos en las ingles, axilas, alrededor del cuello y de la cabeza. 1, 36-39. Esta es la fase en la que tiene que participar la unidad extrahospitalaria medicalizada. Monitorizacin de la temperatura. La medida de temperatura debe realizarse fundamentalmente a nivel central. El termmetro ms adecuado para utilizar en las ambulancias medicalizadas quizs sean los timpnicos ya que reflejan bien la temperatura cerebral al estar irrigada la membrana timpnica por una rama de la arteria cartida. 0 Conjuntamente a esta medida puede ser apropiada la medicin perifrica, teniendo presente que la diferencia entre ambas debe ser menor de 3C. MANTENIMIENTO. Consiste en mantener la temperatura evitando las fluctuaciones. En esta fase se pueden utilizar dispositivos externos como mantas de enfriamiento o tcnicas internas con utilizacin de vas centrales. (subclavia, femoral). Los lquidos helados solos no se pueden utilizar para mantener hipotermia. 43 RECALENTAMIENTO. Se har en hospital. El sulfato de magnesio, se puede dar durante la fase de enfriamiento porque aumenta el umbral del temblor 44, facilita el enfriamiento por su efecto vasodilatador 45, tiene caractersticas antiarrtmicas, adems se 109
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ha observado en estudios con animales que el magnesio produce neuroproteccin agregado a la hipotermia 46. Esta indicado infundir 5gr. en 5 horas. Complicaciones asociadas a la hipotermia: El temblor que ocurre durante la fase de induccin 47 puede aumentar la resistencia vascular y reducir el gasto cardiaco. 48 Arritmias siendo la bradicardia la ms comn. 35 Aumenta la diuresis, s coexiste con hipovolemia compondr inestabilidad hemodinmica. La diuresis puede, adems producir alteraciones electrolticas incluyendo hipopotasemia, hipokalemia, hipomagnesemia, y hipocalcemia, con consecuente riesgo de arrtmias 47, 49. Las concentraciones del plasma de estos electrlitos se deben medir con frecuencia, y los electrlitos se deben substituir para mantener valores normales. Disminucin de la sensibilidad a la insulina y a la secrecin de la insulina, pudiendo producirse hiperglucemia. 31 Alteracin de la coagulacin. La hipotermia puede deteriorar el sistema inmune y aumentar el riesgo de infeccin. 50 Para finalizar puesto que este trabajo no pretende abordar el pronstico y las posibilidades de supervivencia, si nos parece interesante mencionar que quiz un avance en la mejora de la supervivencia con una buena calidad de vida de nuestros pacientes pase adems de todo lo mencionado con anterioridad en evitar caer en la profeca que se auto-cumple, Los autores del National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation hacen una llamada de atencin en este sentido.52 Al abandonar pronto las medidas de soporte pues se cree que no habr buenos resultados para el paciente, finalmente el pronstico se cumple, pero podra haber cambiado el resultado si se hubiesen mantenido los esfuerzos?.
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Captulo 11
SNDROME CORONARIO AGUDO

Antonio Marcos Garca
Para enfocar el Sndrome Coronario Agudo (SCA) como cuadro especfico empezaremos por hablar del dolor torcico como sntoma principal. El dolor torcico puede representar desde un cuadro banal a una patologa vital si no se trata en los primeros momentos. Nos centraremos en: 1. Historia clnica completa Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, Hiperlipidemia, tabaquismo, obesidad, menopausia. Toma de Medicamentos. Antecedentes de cuadros febriles o catarrales previos. Antecedentes familiares y personales de enfermedad coronaria. Antecedentes de inmovilizacin debido a que es un factor pro coagulante. Sobre nuestra historia encuadraremos nuestro paciente sobre un Perfil determinado: 2. Perfiles de dolor torcico Perfil isqumico. Opresivo, disconfort, retroesternal o precordial, irradiado, sin modificacin con posturas o movimientos. Comienzo brusco y progresivo. > <de 30 minutos. Acompaado de mareo, sudor, vmitos etc. Puede presentarse de manera atpica, bsicamente, en ancianos y diabticos. Perfil pleuro pulmonar. Perfil osteomuscular. Patologa de grandes vasos. Perfil de patologa pericrdica. Origen psicgeno. Patologa gastro esofgica. 3. Ser fundamental una exhaustiva exploracin fsica: Toma de TA, FC, FR, Temperatura, Sat O2 con pulsioximetra. Piel: cianosis, sudoracin, palidez, vesculas de Herpes zster. Cuello: pulso carotideo, ingurgitacin y reflujo hepatoyugular. Trax: Auscultacin cardiaca, Auscultacin pulmonar, palpacin torcica. Abdomen: palpacin abdominal en epigastrio. Pulsos. Inguinal, poplteo, tibial posterior y pedio unilateral y bilateral.
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SINDROME CORONARIO AGUDO
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4. Como prueba complemetnaria inicial y de ms ayuda en nuestra sospecha de SCA est el realizar un Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones antes de 10 minutos. (Recomendaciones ERC Y AHA) RECUERDO ANATMICO DE LA CIRCULACIN CORONARIA La irrigacin del tejido miocrdico se realiza principalmente por las arterias coronarias derecha (ACD) e izquierda (ACI). La ACI nace del seno de Valsalva anterior izquierdo alcanza el surco interventricular anterior y se divide en dos ramas principales, la arteria circunfleja y la arteria descendente anterior. La ACD es la encargada de la irrigacin del Ventrculo Derecho, dando como rama terminal la arteria descendente posterior.
Fig. 11.1 ANATOMA CIRCULACIN CORONARIA
(Extrado de http://cardioalainlogia.blogspot.com)
PRESENTACIONES CLNICAS La cardiopata isqumica representa un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno en el miocardio que origina una ISQUEMIA. Se puede manifestar como: Angina de pecho estable e inestable (Angina de esfuerzo de reciente comienzo, Angina progresiva, Angina de reposo, Angina prolongada, Angina variante de Prinzmetal, Angina postinfarto). IAM CON y SIN elevacin ST. Muerte sbita.
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Captulo 11
El trmino de Sndrome Coronario Agudo (SCA) va desde la Angina Inestable hasta el Infarto Agudo de Miocardio compartiendo una base anatmica y un mecanismo fisiopatolgico comn: la erosin o ruptura de una placa arterioesclertica complicada. Respecto a la fisiopatologa del SCA la podramos resumir en este esquema:
FISIOPATOLOGA
RUPTURA de la placa, TROMBOSIS y VASOCONSTRICCIN
PLACA DE ATEROMA ESTABLE
ANGINA ESTABLE
PLACA DE ATEROMA COMPLICADA
INCOMPLETA
OBSTRUCCIN AGUDA
COMPLETA IAM CON ELEVACIN DE ST
ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACIN DE ST
Sndrome Coronario Agudo (SCA)

Fig. 11.2 FISIOPATOLOGA DEL SNDROME CORONARIO AGUDO
La cardiopata isqumica sigue siendo en Espaa la primera causa individual de muerte en varones y la tercera en mujeres y supone ms de 30.000 fallecimientos al ao. En Europa, alrededor del 40% de la mortalidad total por debajo de los 75 aos se debe a enfermedades cardiovasculares. El SCA presenta diversidad de situaciones clnicas, con diferentes formas de presentacin, variedad y gravedad: Dolor de PERFIL ISQUMICO, se puede acompaar de cortejo vegetativo. (nauseas, vmitos y sudoracin fra). DOLOR ANGINOSO: < 20 minutos, generalmente cede con reposo y/o NTG. Puede desencadenarse con el ejercicio o estrs. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): dolor de mayor duracin y no cede con reposo ni con NTG. Las presentaciones atpicas o silentes del SCA no son infrecuentes sobre todo diabticos y edad > 75 aos.
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Captulo 11
Considerar tambin el diagnstico de SCA incluso en ausencia de sntomas ante: Insuficiencia Cardiaca sin antecedentes de cardiopata, Sncope o Arritmias y cuadro agudo de origen supuestamente digestivo con dolor o malestar epigstrico, nauseas y vmitos.
Exploracin en el sndrome coronario agudo. A veces puede ser de poca utilidad por su normalidad. Valoraremos: 1. Estado del paciente: inspeccin y palpacin del trax, palidez, sudoracin, dificultad respiratoria, cianosis, pulso irregular, pulsos perifricos. 2. Constantes vitales: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Tensin Arterial (elevada por estmulo adrenrgico, o reducida, por fallo de bomba), Temperatura y Diuresis. 3. Auscultacin Cardiaca: Bradicardias ms frecuentes en IAM de localizacin inferior por la irrigacin del nodo sinusal por la ACD. El IAM Anterior con bradicardia o bloqueo tiene un peor pronstico. Taquicardias. Ruidos cardiacos apagados por la reduccin de la contractilidad. Soplo sistlico de insuficiencia mitral. Signo de mal pronstico. 3 Tono si se asocia a IC. 4 Tono de disminucin de la distensibilidad ventricular. Otros signos (roces, galopes). 4. Auscultacin Pulmonar: Valorar normalidad o signos de Insuficiencia Cardiaca. Crepitantes. La exploracin ir tambin encaminada a diferenciar entre la afectacin del ventrculo derecho o del ventrculo izquierdo. VENTRCULO IZQUIERDO: o Auscultacin pulmonar: normal o patolgica, con la presencia de crepitantes. o No encontraremos ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. o Se puede acompaar de signos de bajo gasto cardiaco como frialdad y palidez cutnea, taquicardia, taquipnea, relleno capilar > 2 sg, pulsos dbiles, agitacin y diaforesis. VENTRCULO DERECHO: o Auscultacin pulmonar normal. o Puede aparecer ingurgitacin yugular y reflujo hepatoyugular. o Se puede acompaar de signos de bajo gasto. El ECG es la prueba complementaria esencial en los primeros momentos en el medio extrahospitalario. Se debe ECG de 12 derivaciones a todo paciente con sospecha de SCA antes de 10 minutos. Se harn registros seriados.
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Captulo 11
La AHA clasifica los hallazgos del ECG de los pacientes con clnica de SCA en tres grupos: SCA con elevacin del segmento ST (SCACEST) o bloqueo agudo de rama izquierda de reciente aparicin. Oclusin total de la arteria coronaria. Se denomina IAM con elevacin del ST. Requerir reperfusin inmediata. SCA sin elevacin del ST (SCASEST). Dolor tpico y distinto patrn del ECG. El tratamiento estar basado en el control de los sntomas y mejora de la isquemia, junto con las actuaciones especficas segn el riesgo de necrosis. Depresin del ST > 0,5 mm o inversin de onda T. ECG normal o cambios no diagnsticos del segmento ST o de la onda T. Requieren una posterior estratificacin del riesgo. En la tabla 11.1 valoramos la localizacin del SCA segn el ECG y la arteria coronaria afectada.
IAM inferior estricto: ST elevado II, III y aVF IAM anteroseptal: ST elevado de V1 a V4 IAM lateral: ST elevado I, aVL, V3-6 IAM inferior moderado o grande (posterior; lateral; ventrculo derecho): ST elevado en II, III y aVF y alguna de: V1, V3R, V4R V5, V6 R>S en V1-V2. Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja Arteria descendente anterior Arteria descendente anterior Oblicua Marginal, Rama de la Circunfleja.
Arteria coronaria derecha Arteria circunfleja
Tabla 11.1 CORRELACIN LOCALIZACIN DE ISQUEMIA Y CIRCULACIN CORONARIA
Se debe tener en cuenta que si el ECG nos indica una afectacin de la cara inferior cardiaca, hasta en un 50 % se ve afectado el ventrculo derecho. Esto nos obliga a explorar las denominadas derivaciones precordiales derechas (Fig 11.3), de V3R V4R (Colocando en espejo las derivaciones precordiales V3 y V4 en el hemitrax derecho).
Fig 11.3 PRECORDIALES DERECHAS
Fig 11.4 PR. POSTERIORES
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Captulo 11
Para ver la cara posterior realizaremos las precordiales denominadas posteriores, V7, V8 y V9. (Figura 11.4) Las clulas miocrdicas lesionadas van a liberar a la sangre determinadas protenas de membrana que en su medicin nos darn datos diagnsticos, de evolucin y pronsticos del SCA. Cada vez es ms habitual disponer de analizadores en la urgencia extrahospitalaria por lo que haremos una inclusin en estos marcadores: Troponinas cardiacas. Las Troponinas T e I son los marcadores ms sensibles y especficos de la necrosis del miocardio. Se elevan aproximadamente sobre las 6 horas, alcanzan su pico mximo a las 12 horas y se mantienen elevadas durante 7 a 14 das. Elevadas concentraciones de troponina son tiles para identificar pacientes con riesgo aumentado. Tambin se pueden elevar en la miocarditis, ICC severa, TEP y quimioterapia cardiotxica. Creatinfosfoquinasa (CK) y su isoenzima MB. Ser positivo una CK superior al doble del lmite mximo de la normalidad y la CK MB igual o superior al 6% del total. Su valor aumenta entre las 4 y 8 horas posteriores al inicio del IAM eliminndose 48 horas. Mioglobina. Mas sensible si se estudia al principio del IAM. Otros marcadores en estudio son: PCR, fibringeno e Interleukina 6 y 10. Con el ECG y los marcadores podremos establecer nuestro diagnstico siguiendo el siguiente algoritmo: (figura 11.5)
SCA ECG
NO AUMENTO DEL ST AUMENTO DEL ST
CK (-)
Troponina (-) Troponina (+)
CK (+)
CK (+)
Angina Inestable
Microinfarto
IAM no Q
IAM con Q
Fig 11.5 ALGORITMO DIAGNSTICO EN EL SCA
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Captulo 11
En el SCASEST haremos una valoracin del riesgo estratificando ste: 1. SCASEST con riesgo elevado Crisis anginosas repetidas en las ltimas 48 horas. Dolor tpico prolongado en reposo > a los 20 minutos. Edema pulmonar en relacin con la isquemia miocrdica. Soplo de Insuficiencia mitral. Tercer tono ritmo de galope. Hipotensin, bradicardia o taquicardia. Angina de reposo con cambios transitorios del segmento ST (> 0,05 mV). Bloqueo de rama de reciente aparicin. Taquicardia ventricular sostenida. Edad > de 75 aos. 2. SCASEST con riesgo intermedio Enfermedad arterioesclertica perifrica. Angina de reposo prolongada ya resuelta, con moderado o alto riesgo de padecer enfermedad coronaria isqumica. Angina de reposo de menos de 20 minutos de duracin o resuelta con reposo o administracin de nitroglicerina sublingual.. Edad comprendida entre 70 y 75 aos. Ondas T invertidas y simtricas > 0,2 mV. Ondas Q patolgicas antiguas 3. SCASEST con riesgo bajo Angina de esfuerzo clase III IV, de inicio en las ltimas 2 semanas, con moderada o alta probabilidad de padecer enfermedad coronaria. ECG normal o sin cambios durante la crisis de dolor. TRATAMIENTO DEL SCA. Los principales objetivos en el tratamiento del SCA sern: Reducir la cantidad de tejido cardiaco necrtico. Revascularizacin urgente. Tratar complicaciones letales (Taquicardia Ventricular, Fibrilacin Ventricular, Arritmias Inestables)
SOSPECHA DE SCA
SCACEST, BLOQUEO DE RAMA IZDA DE NOVO
SCASEST
TROMBOLISIS Hemodinmica urgente CIRUGA URGENTE
TRATAMIENTO MEDICO
ALTO RIESGO Hemodinmica electiva
BAJO RIESGO Seriacin encimtica
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Captulo 11
Vamos a desarrollar el tratamiento inicial sin hacer referencia a los mecanismos de reperfusin que son objeto de un captulo aparte. MEDIDAS GENERALES Reposo absoluto. Dieta absoluta. Monitorizacin. ECG y desfibrilador accesible. Clase I (Nivel de evidencia A). Va venosa perifrica. (Si es posible 2. Una con fisiolgico exclusivamente para el fibrinoltico). Extraccin analtica. Oxigeno. Gafas nasales de 2 a 4 l. o Recomendacin clase I (nivel de evidencia B) cuando la Sat. O2 < 90% o Recomendacin clase II a (nivel de evidencia C) en todos los pacientes en las primeras 6 horas. Se debe evitar administrar FiO2 altas salvo desaturacin intensa para evitar el efecto vasoconstrictor. Tensin Arterial continua. En ambos brazos cada 5 minutos. Valorar sonda vesical para control de diuresis. TRATAMIENTO ANTIISQUMICO: VASODILATADORES 1. Nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta tres veces (Comprimidos o spray) Clase I (Nivel de evidencia C). 2. Nitroglicerina intravenosa en caso de persistencia del dolor y cuando exista hipertensin arterial o congestin pulmonar. 25 mg/250 SF iniciar entre 10 y 15 ml/hora. Clase I (Nivel de evidencia C). Contraindicados en: o IAM de ventrculo derecho o Taquicardia > 110 lpm. o Hipotensin arterial. PAS < 90. o Cadas de TAS>30 mmHg respecto de la basal. o Bradicardia grave. FC<50 lpm. o Hipersensibilidad a nitratos. o Miocardiopata hipertrfica obstructiva. o Pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco. o Hipertensin intracraneal. o Uso de inhibidores de la fosfodiesterasa.
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Captulo 11
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO 1. AAS. 160 a 325 mg. Primera dosis masticar un comprimido sin revestimiento entrico. NO en pacientes alrgicos. Clase I (Nivel de evidencia A). 2. Clopidogrel. Dosis inicial 300 mg. Va oral. Dar a todos los pacientes con SCA. Clase IIa (Nivel de evidencia C). 3. Tirofibn. Asociado a AAS o Copidogrel en angina inestable e IAM sin elevacin de ST de riesgo alto. Va i.v 0,4 mg/Kg/mto en 30 minutos. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE 1. Heparina: No hay datos concluyentes que permitan sostener el tratamiento prehospitalario en los SCA no candidatos a repercusin precoz. Heparina sdica i.v. Para IAM con aumento del ST e indicacin de fibrinolisis. Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM). En todos los SCA salvo el de Bajo Riesgo. (Dalteparina, Enoxaparina y Nandroparina). Contraindicadas en: o Ditesis hemorrgica. o HTA grave no controlada. o Retinopata hemorrgica. o Aneurisma cerebral e HIC. TRATAMIENTO ANALGSICO El tratamiento del dolor es fundamental para reducir el estado de ansiedad y contribuir a una menor descarga adrenrgica que producira un mayor consumo de oxgeno por el miocardio. 1. Cloruro mrfico. Clase I (Nivel de evidencia C). 2 4 mg iv cada 5 a 15 minutos segn la intensidad del dolor. Adems es un potente vasodilatador venoso, por lo que ser de ms utilidad an en casos de Insuficiencia Cardiaca al reducir la precarga y la poscarga. Tambin tiene efecto ansioltico. 2. Meperidina (Petidina). 25 mg cada 5 a 10 minutos hasta mximo 1 ampolla (100 mg). En IAM posteroinferior , vagotona severa o bloqueo auriculoventricular. Contraindicada en el flter y fibrilacin auriculares, excepto que exista una respuesta ventricular lenta o un grado avanzado de bloqueo. 3. Tramadol. 100 mg diluidos en 100 ml de SG al 5% en 20 minutos. Potente analgsico opioide de accin central indicado en la angina inestable y en el IAM donde est contraindicado la morfina y la meperidina. Contraindicado en pacientes en tratamiento con IMAO y en la insuficiencia respiratoria o hepatocelular grave. 4. Fentanilo. 50 mcg cada 5 a 15 minutos.
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Captulo 11
TRATAMIENTO SEDATIVO 1. Diacepam. 5 o 10 mg en comprimidos va sublingual. Diacepam. 2,5 mg va intravenosa. 2. Midazolam. 0,1 mg/Kg va intravenosa. ANTIEMTICOS Si el paciente presenta nuseas o vmitos dar Metoclopramida i.v 10 a 20 mg. OTROS TRATAMIENTOS 1. Betabloqueantes. Se usaran los cardioselectivos sin actividad simpaticomimtica intrinseca. Inhiben los efectos de las catecolaminas consiguiendo una disminucin del consumo de oxgeno por el miocardio. Estarn indicados en ausencia de contraindicaciones en IAM con aumento de ST; angina inestable e IAM sin elevacin de ST de alto riesgo cuando exista dolor persistente, en el tratamiento de taquiarritmias y de la HTA. Las presentaciones habituales son: o Metoprolol. Ampollas de 5 ml con 5mg. Dosis inicial 2 mg. o Atenolol. Ampollas de 10 ml con 5mg. Dosis inicial 5 mg en 2 minutos. Si son usados por va i.v son clase IIa. Si se administran va oral lo ms precoz posible son clase I (Nivel de evidencia A) Contraindicados en bloqueos AV 2 y 3, bradicardias, asma, hipotensin arterial, EAP o disfuncin del ventrculo izquierdo y mala perfusin perifrica. 2. Calcioantagonistas. Las indicaciones sern en la angina variante o de Prinzmetal, en contraindicacin de betabloqueadores y angina persistente que se usar la asociacin de nifedipino con betabloqueante. Los usados son diltiazem, verapamil, nifedipino. Contraindicados en hipotensin arterial grave, disfuncin ventricular sistlica grave, bloqueos de 2 y 3, bradicardias < 40 lpm, enfermedad del seno, sndrome de WPW. COMPLICACIONES AGUDAS DEL SCA Fallos de Bomba. Insuficiencia cardiaca. Vendr condicionada por la magnitud de la masa necrosada y es el principal factor de riesgo de mortalidad a corto y largo plazo. Presentar clnica de disnea, taquicardia y congestin pulmonar en la auscultacin. Presentaremos la clasificacin funcional que en el IAM nos ofrece un buen valor pronstico.
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Captulo 11
GRADO Killip I Killip II Killip III Killp IV
CARACTERSTICAS
Sin crepitantes pulmonares. Crepitantes < 50% de campos pulmonares; disnea; oliguria; galope. Crepitantes > 50% de campos pulmonares Shock cardiognico
MORTALIDAD
5% 10% 40% 90%
Tabla 11.2 CLASIFICACIN KILLIP EN SCA
Como tratamientos y segn el grado de gravedad ir: 1. Oxigeno alto flujo. 2. Diurticos: Furosemida. 3. Nitratos. 4. Frmacos inotrpicos. (Dopamina y dobutamina). 5. Baln de contrapulsacin. Complicaciones mecnicas o Rotura de pared libre. o Rotura de septo interventricular. o Rotura de msculo papilar.
Complicaciones elctricas. Arritmias. Son la principal causa de muerte de llegar al hospital. Se pueden presentar en cualquier parte del miocardio (Supraventriculares, ventriculares, bloqueos de rama y bloqueos AV). Haremos referencia a la arritmia ms letal y frecuente en el seno del IAM como es la Fibrilacin Ventricular que nos har tener monitorizado y al lado del desfibrilador a nuestro paciente.
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Captulo 11
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Captulo 12
Captulo 12
ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN EN EL SCA

Andrs Pacheco Rodrguez
El tratamiento de reperfusin en enfermos con Sndrome Coronario Agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST) ha sido considerado como uno de los mayores avances en su manejo para disminuir su morbimortalidad. Su efectividad es tiempo dependiente: a mayor precocidad mejores resultados. Primero el tratamiento fibrinoltico demostr que aplicado en la primera hora disminua la mortalidad casi en un 50% comparado con su no aplicacin (GISSI-1), con posterioridad se demostr que se lograba salvar el doble de vidas al compararlo con su aplicacin en la segunda hora de evolucin del SCACEST 1. Despus se demostr que la intervencin coronaria percutnea (ICP) tena superior eficacia que la fibrinlisis 2. Pero esta ltima tcnica no est disponible para un porcentaje elevado de enfermos durante el periodo en la que es verdaderamente efectiva, ya que se realiza en centros especializados, y ello provoca demoras superiores. No obstante, cada vez ms, un nmero mayor de enfermos pueden tener acceso a la ICP, y simultneamente a la fibrinlisis, por lo que las evidencias y recomendaciones teraputicas proponen una u otra estrategia en funcin de las demoras, indicaciones y contraindicaciones, que se resumen en este captulo. RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGA (2008) Las ltimas recomendaciones internacionales conocidas, publicadas por la Sociedad Europea de Cardiologa (2008)3, 4, con sus grados de recomendacin (GDR) (tabla 12.1) y niveles de evidencia (NDE) (tabla 12.2) establecen lo siguiente:
Tabla 12.1 Grados de Recomendacin (Rfa.ESC-2008) ESC: European Society of Cardiology Clase I Clase II: Clase II-a Clase II-b Clase III Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico / tratamiento es beneficioso, til y efectivo Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad / eficacia del tratamiento: El peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin. Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
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ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN CORONARIA
Captulo 12
Tabla 12.2 Niveles de Evidencia (Rfa. ESC-2008) ESC: European Society of Cardiology A B C Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis. Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Consenso de opinin de expertos y / o pequeos estudios, prctica convencional.
Que en enfermos, dentro de las primeras 12 horas de evolucin del inicio de los sntomas Y elevacin persistente del ST o nuevo o presumible nuevo Bloqueo de Rama Izquierda del Haz de His (BRIHH). (I-A) Se considerar la terapia de reperfusin en caso de evidencia clnica y/o electrocardiogrfica de isquemia, incluso cuando, segn el paciente, los sntomas hayan comenzado ms de 12 horas antes (IIaC) Se considerar la reperfusin con ICP en pacientes estables que se presentan ms de 12 y hasta 24 h tras la aparicin de los sntomas (IIb-B) ICP de una arteria totalmente ocluda ms de 24 horas tras la aparicin de los sntomas en pacientes estables sin signos de isquemia (III-B) ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN (Figura 12.1)
1) 2 horas: ICP-primaria si el intervalo es inferior a 2 horas desde el Primer Contacto Mdico (ContacMed*) a ICP menor a 90 si este intervalo sntomas-ICP es inferior a 2 horas) Si no es factible la ICP-primaria en condiciones de 1): se recomienda la Fibrinolisis prehospitalaria u hospitalaria 2) 12 horas: si fibrinlisis no efectiva: ICP-rescate 3) 24 horas: si fibrinlisis efectiva: se recomienda angiografa (NO antes de 3 horas tras inicio fibrinlisis) *Primer Contacto Mdico: se refiere al primer mdico capacitado logsticamente para iniciar terapia de reperfusin. ICP primaria: (Figura 1) Figura 12.1 ESTRATEGIAS DE REPERFUSIN EN EL SCACEST 128
Captulo 12
1. Intervencin Coronaria Percutnea Primaria (ICPP) Intervalo Primer Contacto Mdico (ContacMed) a inflado baln < 2 horas (I-B). En enfermos con < 2 horas evolucin de los sntomas: ContacMed-Baln < 90 (con amplio miocardio viable y bajo riesgo sangrado.(I-B) Shock o Contraindicaciones a Fibrinlisis (IB), independientemente de los tiempos de demora 2. Terapia Fibrinoltica En ausencia de contraindicaciones y si ICP primaria no disponible en los intervalos citados (I-A) Intervalo Primer Contacto Mdico (ContacMed) a inflado baln 2 horas (I-B) En enfermos con < 2 horas evolucin sntomas: ContacMedBaln 90 (con amplio miocardio viable y bajo riesgo sangrado.(I-B) Fibrinoltico fibrinespecfico (I-B) Fibrinlisis prehospitalaria (IIa-A) TRATAMIENTOS CON ICP PRIMARIA Tratamientos antiplaquetarios con terapia ICP o AAS.(IB) 150-325 mg/oral 250-500 mg/iv (si via oral no es posible) o Clopidogrel (IC): 300 mg/oral (preferiblemente 600 mg) o Inhibidores GP-IIb/IIIa: Abciximab: (IIaA) bolo: 0.25.mg/Kg + perfusin de 0.125.mcg/Kg/minuto (Mximo: 10.mcg/min durante 12 horas) Tirofiban (IIb-B) Eptifibatide (IIb-C) Tratamiento antitrombnico con terapia ICP o Heparina iv*: (I-C) 100 uu/Kg/iv, 60 uu/Kg/iv si administracin concomitante de inhibidores GPIIb/IIIa
* NOTA.- La gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC2008) hace referencia a la continuidad de la administracin de Heparina iv, si el procedimiento se realiza siguiendo el tiempo de coagulacin activado (TCA): se administrarn las dosis de heparina necesaria para mantener un TCA de 250-350 s (200250 s si se administra un antagonista de la GP IIb/IIIa. Aadiendo que la infusin se interrumpir al final del procedimiento. Sin embargo no se encuentra referencia alguna, en el caso de que el enfermo est siendo atendido en el rea prehospitalaria y se haya decidido la estrategia de reperfusin basada en la ICP, en la que se recomiende iniciar, cundo o no iniciar la terapia con Heparina iv tanto en bolo, como su dosis de perfusin. Por ello en este captulo se recomienda consensuar ste aspecto con el Servicio de Cardiologa Intervencionista de referencia. As como consensuar tambin el inicio o no de la administracin de inhibidores GP IIb/IIIa en el rea prehospitalaria.
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Captulo 12
o Bivalirudina: (IIa-B) bolo: 0.75 mg/Kg/iv + perfusin 1.75 mg/Kg/H Consideraciones sobre otros frmacos a utilizar en el tratamiento concomitante en la estrategia de reperfusin coronaria con ICP: (Contraindicaciones): o Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs) e inhibidores selectivos de la COX-2 (III-B) (excepto Acido Acetil Saliclico). o Fondaparinux (III-B).
European Society of Cardiology. 2008 (3) Contraindicaciones ABSOLUTAS - ACVA hemorrgico o ACVA de origen desconocido previos. - ACVA isqumico en los 6 meses previos. - Traumatismo o neoplasia, ambos del Sistema Nervioso Central. - Traumatismo / ciruga / lesin craneal reciente, importantes ( en las ltimas 3 semanas). - Diseccin Artica. - Alteraciones hemorrgicas conocidas. - Hemorragia Gastrointestinal (en el ltimo mes). - Puncines no compresibles. (p.ej: biopsia heptica, puncin lumbar). Contraindicaciones relativas - Hipertensin Arterial refractaria: (TAS > 180 mmHg y/o TAD > 110 mmHg) - AIT en los 6 meses previos - Resucitacin refractaria - ulcera pptica activa - Embarazo o primera semana postparto - Tratamiento con anticoagulantes orales - Enfermedad heptica avanzada - Endocarditis infecciosa
TRATAMIENTOS CON TERAPIA FIBRINOLTICA

American College Cardiology/ American Heart Association. 2004-5 (5) Contraindicaciones ABSOLUTAS - Cualquier hemorragia intracraneal previa. - ACVA isqumico en 3 meses previos, EXCEPTO ACVA isqumico dentro de las tres horas previas. Lesin estructural vasculo-cerebral conocida (p.ej. malformacin arteriovenosa). - Neoplasia maligna intracraneal conocida (primaria o metastsica). - Traumatismo Craneo Enceflico cerrado o trauma facial importante en los 3 meses previos. - Sospecha de Diseccin Artica. - Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluda menstruacin). Contraindicaciones relativas - Hipertensin Arterial no controlada en la presentacin (TAS > 180 mmHg o TAD > 110 mmHg *. - Antecedentes de Hipertensin Arterial crnica, grave, mal controlada. - Antecedentes de ACVA isqumico previo > 3 meses, demencia o conocida patologa intracraneal no referida en las Contraindicaciones. - Resucitacin Cardiopulmonar traumtica o prolongada (>10 minutos) o ciruga Mayor (< 3 semanas). - Hemorragia interna reciente (2-4 semanas previas). - punciones vasculares no compresibles. - Ulcera pptica activa. - Embarazo. - Uso habitual de anticoagulantes: a mayor Internacional Normalized Ratio (INR) mayor riesgo de hemorragia. - Para Streptokinasa /Anistreplasa: exposicin previa (>5 das) o reaccin alrgica previa a estos frmacos.
OBSERVACIONES * podra ser una contraindicacin ABSOLUTA En enfermos con SCACEST de bajo riesgo ACVA: Accidente CerebroVascular Agudo. AIT: Accidente Isqumico Transitorio. TAS: Tensin Arterial Sistlica. TAD: Tensin Arterial Diastlica
Figura 12.3 CONTRAINDICACIONES A LA TERAPIA FIBRINOLTICA
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Captulo 12
1. Tenecteplasa (tabla 12.4) (TNK) (I-B): bolo iv

Tabla 12.4 Pautas de Administracin de Tenecteplasa, Enoxaparina y Acido Acetil Saliclico (medicacin conjunta) AHA-2005. (Rfa. 5) y ESC-2008 (Rfa.3)
AHA: American Heart Association. ESC: European Society Cardiology
Enfermos igual o menores de 75 aos: Acido Acetil Saliclico + 150-325 mg (masticado y tragado) o dosis iv 250500.mg si la administracin oral no es posible Enoxaparina intravenosa + Enoxaparina subcutnea + 30 mg + Pasados 15 minutos del bolo intravenoso: 1.mg/Kg/cada 12 horas (dosis mxima 100 mg) Nota: si el aclaramiento de Creatinina estimado es menor a 30 ml: dosis Enoxaparina: 1.mg/Kg/cada 24 h. Dosis (Unidades UU-) ajustada al peso del enfermo (Kilogramos -Kg-) 6000 UU. . . . . . . . . . . . < 60 Kg 7000 UU. . . . . . . . . . . . 60 Kg hasta < 70 Kg 8000 UU. . . . . . . . . . . . 70 Kg hasta < 80 Kg 9000 UU. . . . . . . . . . . . 80 Kg hasta < 90 Kg 10000 UU. . . . . . . . . . . 90 Kg
Tenecteplasa (INCOMPATIBLE con dextrosa) Administracin: bolo en 10 segundos
Enfermos Mayores de 75 aos: TODO igual EXCEPTO: Enoxaparina intravenosa: Enoxaparina subcutnea:
NO se administra el bolo Dosis de 0.75 mg/Kg/cada 12 horas
incompatible con dextrosa: Administracin: bolo en 10 segundos Dosis ajustada a intervalos de clase de peso: 6.000 uu si peso < 60 kg 7.000 uu si peso 60-70 kg 8.000 uu si peso 70-80 kg 9.000 uu si peso 80-90 kg 10.000 mg si peso 90 kg 2. Alteplasa (t-PA) (I-B) Bolo iv de 15 mg + perfusion de 0,75.mg/Kg/iv durane 30 minutos, seguido de perfusin de 0,5 mg/Kg/iv durante 60 minutos. La dosis total no exceder de 100 mg 3. Reteplasa (r-PA) (I-B): Bolo iv de 10 UU + 10 UU administrados con 30 minutos de diferencia 4. Estreptokinasa: (SK): dosis 1,5 MU/iv durante 30-60 minutos (Contraindicacin especfica: Streptokinasa o Anistreplasa previas)
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Captulo 12
Coterapia antiplaquetaria con tratamiento fibrinoltico: (tabla 12.4) AAS (I-B) oral (soluble o masticable/ sin recubrimiento entrico) si el paciente no est en tratamiento con AAS: 150-325 mg/oral o Va iv como dosis adicional, si no es posible va oral: 250-500 mg/iv Clopidogrel: 75aos: dosis de carga (I-B): 300 mg/oral Si > 75 aos dosis de mantenimiento (IIa-B): 75 mg/oral Coterapia antitrombnica con tratamiento fibrinoltico: Con alteplasa, reteplasa y tenecteplasa (I-B) (tabla 12.4) o Enoxaparina: (I-A): 75 aos (I-A) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221 mcmol/L (varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L (mujeres): bolo. 30 mg/iv + dosis sc (15 despus): 1 mg/Kg/sc/cada 12 H (Mx.100mg), hasta el alta durante un mximo de 8 das. Las primeras dosis sc no deben exceder los 100.mg. 75 aos (I-A): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc. NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se repite cada 24 H. o Heparina iv: ajustada a peso (si no se dispone de Enoxaparina) (I-A) bolo 60 uu/Kg/iv (Mx. 4000) + seguida de perfusin 12 uu/Kg/iv/ (Max. 1000 UU), durante 24-48 horas. Objetivo para el Attp: 50-70 s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 h. Con Streptokinasa: o Fondaparinux (IIa-B) bolo iv de 2,5.mg/sc + seguido de una dosis sc de 2,5.mg/a las 24 horas despus y cada 24 horas hasta 8 das o hasta el alta si la creatinina 3.mg/ml o 265 mcmol/L , o Enoxaparina: (IIa-B): 75 aos (IIa-B) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221 mcmol/L (varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L (mujeres): bolo. 30 mg/iv + dosis sc (15 despus): 1 mg/Kg/sc/cada 12 H (Mx.100mg), hasta el alta durante un mximo de 8 das. Las primeras dosis sc no deben exceder los 100.mg. 75 aos (IIa-B): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc. NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se repite cada 24 H. o Heparina iv (IIa-C) (dosis ajustada a peso): bolo 60 uu/Kg/iv (Mx. 4000) + perfusin de: 12 uu/Kg/iv/24-48 H (Mx. 1000
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uu), durante 24-48 horas. Objetivo para el aTTP: 50-70 s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 H. INTERVENCIN CORONARIA PERCUTNEA DE RESCATE Tras fibrinlisis no efectiva en enfermos con grandes infartos si se realiza durante las las primeras 12 horas tras la aparicin de los sntomas (IIa-A) TRATAMIENTO ANTITROMBTICO SIN TERAPIA DE REPERFUSIN 1. Coterapia antiplaquetaria: sin terapia de reperfusin AAS (I-A) si el paciente no est tratado con AAS oral (soluble o masticable/sin recubrimiento entrico): administrar 150-325 mg/oral, o Va iv si no es posible va oral: 250-500 mg/iv Clopidogrel: (I-B) : 75 mg/oral 2. Coterapia Antitrombnica: sin terapia de reperfusin Fondaparinux: (I-B): bolo iv de 2,5.mg/sc + seguido de una dosis sc de 2,5.mg/a las 24 horas despus y cada 24 horas hasta 8 das o hasta el alta si la creatinina 3.mg/ml o 265 mcmol/L , Enoxaparina: si no disponible Fondaparinux (I-B): o 75 aos (I-B) (y creatinina 2.5 mg/ml o 221 mcmol/L (varones) 2 mg/ml o 177 mcmol/L (mujeres): bolo. 30 mg/iv + dosis sc (15 despus): 1 mg/Kg/sc/cada 12 H (Mx.100mg), hasta el alta durante un mximo de 8 das. Las primeras dosis sc no deben exceder los 100.mg. o 75 aos (I-B): NO bolo iv! - 0.75 mg/Kg/sc. NOTA.- En pacientes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis sc se repite cada 24 H., o Heparina iv: (I-B) (dosis ajustada a peso): bolo 60 uu/Kg/iv (Mx. 4000) + perfusin de: 12 uu/Kg/iv/24-48 H (Mx. 1000 uu), durante 24-48 horas. Objetivo para el aTTP: 50-70 s monitorizado a las 3, 6, 12 y 24 H Recomendaciones de la American Heart Association para el manejo de enfermos con SCACEST (2008) 6. Independientemente del modo de reperfusin, el concepto es minimizar el tiempo total de isquemia definido por el intervalo desde el inicio de los sntomas en el paciente con SCACEST y el inicio de la terapia de reperfusin. El sistema (o estandart) oro es conseguir el objetivo: primer contacto mdico (ContacMed)-balnICP= 90 minutos. El nfasis en la ICP primaria no oscurece la importancia de la terapia fibrinoltica. Deben realizarse esfuerzos para reducir la demora al tratamiento fibrinoltico desde el primer contacto mdico (ContacMed), cuando ste tratamiento se considera el apropiado como estrategia teraputica. FPH: SEM-fibrinlisis en 30, si capacitados para ello. ContacMed-Aguja o Puerta-aguja en 30, ContacMed-balnICP o puerta-balnICP en 90. Estndares para reperfusin coronaria (fibrinolisis o ICP) desde el inicio 133
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de los sntomas: el objetivo principal es que Tiempo de isquemia total = 120 minutos y la Hora de oro: primeros 60. (ideal) Ver Contraindicaciones en (Tabla 12.3) Resultados del CAPTIM (2009) Recientemente se han publicado los resultados del estudio CAPTIM (Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction) 7, en el cual se comparan ambas estrategias de reperfusin en SCACEST: fibrinlisis prehospitalaria vs ICP, en enfermos con menos de 6 horas de evolucin y demora de transferencia al hospital menor de una hora. El objetivo principal analizado es la mortalidad a los 5 aos de seguimiento. Y el resultado capital es que para el grupo global existe una tendencia a menor mortalidad en el grupo fibrinlisis prehospitalaria, sin alcanzar significacin estadstica. Pero en el subgrupo de enfermos atendidos en las dos primeras horas esta diferencia (mortalidad en el grupo fibrinlisis prehospitalaria: 5.8% vs mortalidad en el grupo ICP: 11.1%) s alcanza significacin estadstica (p=0.04). En este estudio s se iniciaba el tratamiento antitrombnico (heparina) en el rea prehospitalaria a los enfermos randomizados a ICP. CONCLUSIONES En la actualidad existen evidencias suficientes para considerar el tratamiento de reperfusin coronaria en enfermos con SCACEST, como una terapia que disminuye la morbimortalidad. La decisin sobre la estrategia fibrinoltica vs la Intervencin Coronaria Percutnea recae en el primer mdico que podra iniciar la fibrinlisis, sea sta o no la opcin ideal. La Sociedad Europea de Cardiologa ha publicado las recomendaciones sobre este aspecto, como ayuda a la toma de decisiones. La estimacin de las demoras debe fundamentarse en las expectativas reales de los intervalos de tiempo del mundo real en cada uno de los casos. Por ello la demora con preferencia a ICP podra estimarse en 80 minutos, desde el Primer Contacto Mdico, para enfermos atendidos dentro de las dos primeras horas del inicio de los sntomas ; y de 110 minutos para los atendidos entre las 2-12 horas del citado inicio. Ello lleva consigo la presuncin de una demora de 10 minutos en la realizacin de ICP desde la llegada del enfermo al laboratorio de hemodinmica, objetivo ms factible si realiza el preaviso. Asimismo debe acordarse el inicio de la terapia antitrombnica prehospitalaria en los enfermos dirigidos a ICP, contando con la opinin de los Servicios de Cardiologa Intervencionista, en cada una de las reas sanitarias en las que sean centro de referencia para ello.
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A RECORDAR Pensamiento principal: pensar en el reloj biolgico del enfermo. Pensar en las demoras del mundo real donde se atiende al enfermo. No olvidar la lista de comprobacin de contraindicaciones al tratamiento fibrinoltico. Consensuar con el hospital de referencia el uso o no de antitrombnicos e Inhibidores de los receptores de la Glico Protena GPIIa/IIIb
A EVITAR Inyecciones intramusculares Accesos intravenosos centrales no compresibles Antiinflamatorios No Esteroideos e Inhibidores selectivos de la COX-2 (excepto Acido Acetil Salclico) En la estrategia a ICP: Fondaparinux
BIBLIOGRAFA
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INSUFICIENCIA CARDIACA EDEMA AGUDO DE PULMN

Jess A. Snchez Garca Noelia Blanco Casado
La insuficiencia cardiaca (IC) es la situacin en la que el corazn es incapaz de expulsar la sangre necesaria para los requerimientos de los tejidos perifricos y para mantener el gasto cardiaco (GC) lo hace nicamente mediante la elevacin de las presiones de llenado. Es importante sealar dos conceptos: antergrado (incapacidad para el bombeo de sangre suficiente, lo que ocasionar sntomas y signos de bajo gasto) y retrgrado (existe en la aurcula izquierda -AI- una presin superior a 12 mmHg y en la aurcula derecha -AD- mayor de 6 mmHg, dando lugar a la clnica clsica de disnea y edemas). Frecuentemente la IC es ocasionada por un problema de contractilidad miocrdica (insuficiencia miocrdica) pero en muchos casos, un cuadro similar ocurre sin que existan alteraciones en la funcin miocrdica y el corazn deba enfrentarse, de manera brusca, a una carga superior a su capacidad. Tambin es preciso diferenciar entre la IC y la insuficiencia circulatoria, en cuyo caso un GC insuficiente es debido a anomalas de cualquiera de los componentes de la circulacin (corazn, volumen sanguneo, hemoglobina, lecho vascular) de manera que no toda insuficiencia circulatoria es debida a una IC. As pues, insuficiencia miocrdica, cardiaca y circulatoria representan entidades diferentes y, progresivamente, conceptos ms amplios. EPIDEMIOLOGA, PREVALENCIA E INCIDENCIA La IC a nivel epidemiolgico presenta an incgnitas no resueltas dado que hay pocos trabajos realizados y en ncleos muy cerrados de poblacin (estudio Framinghan). Las enfermedades cardiovasculares adems estn cambiando en los pases desarrollados de manera que pueden invalidar estudios de hace pocas dcadas. A pesar de las dificultades comentadas, sabemos que es una enfermedad de gran prevalencia en la poblacin general (0,3-2%) y que se incrementa a partir de los 65 aos (4-6%) hasta constituir la primera causa de ingreso hospitalario en las personas mayores. Es ms frecuente en hombres que en mujeres para cualquier edad, aunque con la edad las diferencias se hacen menores. La prevalencia en Espaa no ha sido estudiada, pero de manera orientativa habra unos 500.000 los espaoles con IC.
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FACTORES DE RIESGO No son causa necesaria para que ocurra la IC, sino que se asocian a un mayor riesgo de padecerla. Podemos hablar de tres tipos: Etiolgicos: Historia de cardiopata isqumica (CI) o congnita, valvulopatas, miocardiopatas, predisposicin gentica Probablemente etiolgicos: Hipertensin arterial (HTA), Diabetes, historia de Fiebre Reumtica No etiolgicos: Edad avanzada, sexo masculino, hipertrofia ventricular izquierda, tabaquismo, proteinuria, obesidad PRONSTICO Y CLASIFICACIN FUNCIONAL La progresin de la enfermedad va a depender principalmente del grado funcional de partida de la IC: La NYAH (New York Heart Association) divide la IC en cuatro grados correlacionando los sntomas con el grado de ejercicio que los ocasiona, desde asintomtica con una actividad fsica ordinaria hasta su desarrollo en reposo: Clase I. Estadio latente: No hay limitacin a la actividad fsica. sta, si es normal, no causa disnea, fatiga o palpitaciones. La morfologa y funcin ventricular son normales, pero hay alteraciones a nivel ultraestructural y bioqumico. Clase II. Disfuncin ventricular asintomtica: Ligera limitacin de la actividad fsica. No sntomas en reposo. Disnea, fatiga o palpitaciones con la actividad habitual. Hay alteracin de la geometra ventricular con ms dilatacin que hipertrofia y la contractilidad global est disminuida (IC compensada). Clase III. Disfuncin moderadamente sintomtica: Limitacin importante de la actividad fsica. En reposo no hay sntomas, pero la actividad fsica menor de lo habitual causa disnea. Se han sobrepasado los mecanismos compensadores; se elevan las presiones intracavitarias y aparecen sntomas de IC (IC inestable). Clase IV. IC terminal o refractaria: Incapaz de realizar cualquier actividad fsica sin sntomas. La defensa fisiolgica del adecuado GC se convierte ya en perjudicial. Numerosos parmetros pueden tener un valor pronstico en la IC. Los ms utilizados han sido los clnicos y los hemodinmicos. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) es el principal parmetro de los predictores de supervivencia en las cardiopatas que abocan a una IC. ETIOLOGA La IC, como hemos visto, es un sndrome secundario a mltiples patologas. Las causas ms frecuentes son la HTA y la CI. 1. Dao miocrdico: El dao de la fibra muscular cardiaca lleva a la IC por una directa disminucin de la contractilidad. Puede ser un dao primario o secundario. Las sobrecargas crnicas de presin o volumen tambin ocasionan dao miocrdico y alteracin de la contractilidad.
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2. Sobrecarga ventricular: Pueden causar IC aunque la contractilidad sea inicialmente normal. Puede ser: La sobrecarga de presin o aumento de la postcarga sobre el ventrculo izquierdo (VI) es causa de IC. Cuando el aumento de la postcarga ocurre sobre el ventrculo derecho (VD) se originar una IC que llamamos derecha. Hay un aumento de presiones va a ocasionar una hipertrofia ventricular para mantener la tensin de la pared y evitar la aparicin de sntomas; esta hipertrofia se acompaa de fibrosis y alteraciones de los miocitos que, con el tiempo, sern causa de deterioro de la contractilidad. La sobrecarga de volumen o aumento de la precarga, puede ser aguda o crnica. En la primera puede aparecer una IC sin que haya alteraciones de la contractilidad. En la segunda, cuando aparecen los sntomas de la IC es porque ya hay un deterioro contrctil. La patologa que con ms frecuencia causa sobrecarga de volumen es la insuficiencia mitral. 3. Restriccin y obstruccin al llenado ventricular: Aqu la IC aparece porque el ventrculo no se llena de sangre adecuadamente lo que conllevar un aumento retrgrado de la presin auricular y del sistema venoso. Pueden causar este dficit de llenado ventricular las estenosis mitral y tricuspdea, el taponamiento cardiaco MANIFESTACIONES CLNICAS La IC tiene una sintomatologa muy variable que oscila desde las formas ms benignas hasta las ms severas, influyendo en ello tambin factores como la edad, la etiologa, las cavidades afectadas, la evolucin de la cardiopata
1. IC AGUDA Y CRNICA: La rapidez de instauracin va a determinar manifestaciones clnicas dependiendo de que puedan ponerse en marcha o no los mecanismos compensadores. En la IC aguda habr una brusca y grave reduccin del GC con hipoperfusin secundaria y riesgo vital inminente. En la IC crnica, los mecanismos compensadores permiten una adaptacin funcional pero cualquier circunstancia que altere el frgil equilibrio desencadenar tambin los sntomas. 2. IC ANTERGRADA Y RETRGRADA Son, actualmente, dos explicaciones complementarias de las circunstancias de la IC. Que se de una u otra depender de la cavidad cardaca especfica afectada; por ejemplo, en el caso de una estenosis mitral los sntomas iniciales sern de congestin pulmonar (insuficiencia ventricular izquierda) y en el caso de la estenosis tricuspdea la clnica inicial ser la acumulacin de lquido a nivel venoso perifrico (insuficiencia ventricular derecha). Cuando la enfermedad evoluciona, la afectacin inicial de un repercutir en el otro. 3. IC CON BAJO O CON ALTO GASTO La mayora de las IC cursan con GC bajo, pero hay situaciones en las que aparece sta a pesar de que el GC est elevado (hipertiroidismo, fstulas arteriovenosas, beriberi, anemias severas, embarazo, mieloma mltiple). La patogenia de una IC de
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alto gasto es compleja y dependiente del proceso patolgico primario. En la mayor parte de los casos el corazn se ve obligado a mantener un GC elevado y bombear una cantidad anormal de sangre para mantener una oxigenacin adecuada. 4. IC SISTLICA Y DIASTLICA En la sistlica hay un fallo de la contractilidad o de otros factores que acaban por reducir el volumen de eyeccin; es ms frecuente y sus manifestaciones clnicas sern por un gasto antergrado inadecuado. En la diastlica hay un anormal llenado ventricular lo que lleva a un aumento de las presiones de llenado, con congestin pulmonar y sistmica. Tiene mejor pronstico. En muchos pacientes se dan ambos mecanismos.
En esta patologa es especialmente importante una buena anamnesis y exploracin fsica. Es creciente la tendencia a infravalorar la clnica para centrarnos en las pruebas complementarias pero eso es causa frecuente de errores cuando deberan utilizarse estas pruebas para confirmar la sospecha clnica. Fatiga y debilidad Son dos sntomas inespecficos que aparecen frecuentemente y que se relacionan con la hipoperfusin del msculo esqueltico. Antiguamente se aconsejaba reposo para minimizar el trabajo cardiaco pero hoy da no ya que se ha comprobado que el reposo excesivo condiciona prdida de condicin fsica y reduccin de la tolerancia al ejercicio. Sntomas respiratorios El sntoma por excelencia de la IC izquierda es la dificultad respiratoria con diferentes grados de severidad: Disnea de esfuerzo: es el sntoma ms frecuente en toda IC y suele ser inicial. Hay que saber valorar bien el contexto ya que las personas sanas tambin pueden presentar disnea tras un esfuerzo. La clave es encontrar si ha habido algn cambio con situaciones previas. Conforme avance la enfermedad el umbral de esfuerzo causante de disnea ser menor. En pacientes con actividad fsica ya limitada puede no aparecer. Ortopnea: es la disnea que aparece en posicin supina, rpida, a los 2-3 minutos de acostarse, y desaparece con la posicin sentada que el paciente adopta rpidamente. Aparece por la redistribucin de lquidos desde abdomen y extremidades inferiores hacia el trax lo cual provoca aumento de la presin hidrosttica de los capilares pulmonares. Aqu se trata de valorar el cambio en el nmero de almohadas necesarias para dormir. Una forma rara de ortopnea es la trepopnea: La disnea aparece solo con un decbito lateral y no con el otro y se atribuye a la distorsin de los grandes vasos en ese decbito. Disnea paroxstica nocturna: son episodios que despiertan al paciente de manera brusca con tos y sibilancias (por eso tambin se llama asma cardial). Existe sensacin de muerte inminente. Aparecen por congestin de la mucosa bronquial. Tras incorporarse, el cuadro suele persistir 30 minutos o ms. Durante el da estos episodios son raros. Se deben a la disminucin del 140
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estmulo adrenrgico del VI durante el sueo, a la redistribucin de lquidos y a la depresin del centro respiratorio. Edema agudo de pulmn: es la forma ms grave de disnea cardial: disnea extrema, estertores en ambos hemicampos, incluso esputo hemoptoico. Hay riesgo de muerte. Tos cardial: la congestin pulmonar ocasiona una tos seca que es, en estos pacientes, equivalente a una disnea. La tos nocturna sera una ortopnea. Sntomas Urinarios La nicturia es uno de los sntomas ms precoces. Durante el da la actividad fsica disminuye la formacin de orina. Durante la noche la vasoconstriccin renal disminuye, aumentando la formacin de orina. La oliguria, en cambio, es sntoma de IC avanzada por una disminucin de la perfusin renal en relacin con el bajo gasto. Sntomas cerebrales La hipoxemia cerebral, sobre todo en edades avanzadas y con componente de arteriosclerosis aadido, puede ocasionar sntomas: confusin, prdida de memoria, cefalea, dificultad de concentracin, insomnio Sntomas gastrointestinales En la IC derecha hay congestin heptica, lo que da lugar a molestiasdolor en hipocondrio derecho o hipogastrio. Por la congestin intestinal pueden aparecer anorexia, sensacin de pesadez, estreimiento En casos graves puede aparecer un ngor intestinal que cursa con distensin abdominal y heces sanguinolentas. EXPLORACIN FSICA 1. Inspeccin: Hay que ser observadores desde el mismo momento que nos encontramos con el paciente; hemos de fijarnos principalmente en la respiracin, el color de la piel y el estado nutricional. Puede que el paciente no tolere el decbito para ser explorado o que incluso se fatigue al quitarse la ropa. Este hecho es muy sugestivo de IC. La respiracin de Cheyne-Stokes, que, aunque puede darse con el paciente despierto, aparece fundamentalmente durante el sueo, se caracteriza por ser inicialmente superficial para progresivamente aumentar su profundidad y frecuencia hasta al final tener fases de apnea de hasta 15 segundos. La causa de esta respiracin no es conocida, pero se habla de que en su origen tiene algo que ver el bajo GC y la sensibilidad de los quimiorreceptores. En la fase de apnea aumenta el CO2 lo que estimula el centro respiratorio. Si la IC es de aparicin reciente el paciente estar bien nutrido y si es de larga evolucin puede estar demacrado e incluso caquctico (caquexia cardiaca). El exoftalmos puede verse si hay hipertensin venosa sistmica importante. En la insuficiencia tricuspdea se pueden ver las pulsaciones sistlicas en las venas yugulares. Puede haber cianosis labial y acra o ictericia. Las 141
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extremidades pueden estar fras y plidas. Las chapetas malares indican la presencia de hipertensin pulmonar independientemente de la causa de sta. Estertores pulmonares: en ambas bases pulmonares pueden aparecer estertores de predominio inspiratorio junto a matidez por acumulacin de lquido en los alveolos. En la situacin ms grave, el EAP, podemos encontrar tambin subcrepitantes y sibilancias, pero hay que tener en cuenta que la no aparicin de esta auscultacin caracterstica no descarta el incremento de la presin capilar pulmonar (PCP). Hipertensin venosa sistmica: la presin de las aurculas se ve reflejada en las venas yugulares. El paciente debe estar sentado a 45 y no deben rellenarse stas ms de 4 cm por encima del ngulo del esternn. Este aumento de presin puede ser mayor si hay situaciones que aumenten la presin de la aurcula derecha (estenosis tricuspdea, hipertensin pulmonar). Reflujo hepatoyugular: en la IC moderada la presin venosa puede ser normal en reposo, pero el VD no es capaz de asumir un incremento rpido del retorno venoso a la AD. Se aprecia entonces un relleno de las venas yugulares al comprimir la zona heptica de manera gradual y continua (evitando maniobras que aumenten la presin intrabdominal). Hepatomegalia congestiva: si la congestin heptica es brusca ser dolorosa por la distensin capsular y es previa a la aparicin de edemas perifricos persistiendo tras desaparecer estos. Edema cardaco: es un edema que aparece en zonas inferiores y declives del cuerpo (regin pretibial y tobillos) y suele ser simtrico. En condiciones de enfermedad muy severa puede ser generalizado (anasarca) y muy llamativo, especialmente en regin genital. Hidrotrax (derrame pleural) y ascitis: puede aparecer en el lado derecho o izquierdo. En el primero suele ocurrir por un aumento de la presin venosa sistmica (ms frecuente) y en el segundo por un aumento de la presin venosa pulmonar. Puede ser bilateral. El derrame empeora la disnea. La ascitis aparece por la hipertensin de las venas hepticas y peritoneales. Cardiomegalia: es un dato frecuente, pero muy inespecfico. Ritmo de galope: Hay un gradiente elevado de presin entre aurcula y ventrculo en la fase de llenado rpido y esto da lugar a ruidos protodiastlicos o galopes S3. Tambin las insuficiencias mitral y tricuspdea lo ocasionan, as como la pericarditis constrictiva. Se ausculta mejor en la punta cardiaca y con el paciente en decbito lateral izquierdo.
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10. Soplos sistlicos: son frecuentes los soplos de insuficiencia mitral o tricuspdea por la dilatacin ventricular. Pueden mejorar hasta desaparecer cuando mejora el paciente
EXAMEN GENERAL Respiracin Color de la piel Estado nutricional Exoftalmos AUSCULTACIN CARDIACA Frecuencia /ritmicidad Intensidad del primer y segundo ruidos Desdoblamiento paradjico del R2 Presencia de tercer ruido Presencia de cuarto ruido Galope Soplos valvulares PULSO ARTERIAL Rtmico/ arrtmico Pulsos femorales disminuidos/ausentes. Pulso alternante Pulso paradjico REGIN PRECORDIAL Latido del ventrculo izquierdo PRESIN VENOSA Y PULSO CENTRAL Ingurgitacin yugular Reflujo hepatoyugular EXAMEN PULMONAR Crepitantes uni o bilaterales Sibilancias Derrame pleural
VENOSO
EXAMEN DEL ABDOMEN Hepatomegalia congestiva Edemas Anasarca
Tabla 13.1 DATOS DE LA EXPLORACIN FSICA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Utilidad de la clnica para el diagnstico Quien trabaja fundamentalmente con la clnica no reconoce el diagnstico por ningn dato aislado sino por un conjunto de ellos, entre los cuales se encontrarn dos componentes fundamentales: signos y sntomas de IC y evidencia de una alteracin cardiaca. El acercamiento al paciente con IC debe evaluar cuatro aspectos del diagnstico: Diagnstico sindrmico: saber si estamos ante una IC realmente. Diagnstico fisiopatolgico: si la IC es sistlica, diastlica o ambas. Diagnstico etiolgico: Identificar causas, factores agravantes o desencadenantes y si se pueden corregir. Diagnstico funcional: Valorar la gravedad segn la tolerancia al esfuerzo. Debemos integrar los datos clnicos y semiolgicos y elaborar un diagnstico probable de la causa de la IC. Es importante buscar causas desencadenantes de la descompensacin y cuales son potencialmente reversibles. Existen unos sistemas de puntuacin para llegar al diagnstico de IC. El ms conocido es el de Framingham que establece unos llamados criterios mayores y criterios menores (Tabla 13.2) para su diagnstico. La confirmacin del diagnstico exige la presencia de dos criterios mayores o la de un criterio mayor y dos menores.
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Tabla 13.2 DIAGNSITCO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Disnea paroxstica nocturna Edema maleolar bilateral Distensin de las venas del cuello Tos nocturna Estertores Disnea para esfuerzos ordinarios Cardiomegalia en la Rx Hepatomegalia Edema agudo de pulmn Derrame pleural Presencia de tercer ruido Taquicardia > 120 lpm Reflujo hepato-yugular Prdida de 4-5 kg tras 5 das de tratamiento diurtico
A continuacin tambin se exponen los llamados Criterios de Boston (Tabla 13.3) para el diagnstico de la IC concediendo una serie de puntos de tal manera que si tenemos entre 8-12 podemos hablar de IC: si son entre 5 y 7, de IC probable y menos de 4 de IC improbable.
Tabla 13.3 CRITERIOS DE BOSTON PARA EL DIAGNSTICO DE ICC PARMETROS Categora I: Historia clnica Disnea de reposo Ortopnea... Disnea paroxstica nocturna Disnea caminando en llano. Disnea de esfuerzo.. Categora II: Exploracin fsica Frecuencia cardiaca anormal o De 91 a 110 lpm o Si ms de 110 lpm. Elevacin de la presin venosa yugular o Si es > 6 cm de H2O ms hepatomegalia o edema, 3 puntos.. Crepitantes o Basales.. o Ms que basales... Tercer ruido Categora III: Rx de trax Edema alveolar pulmonar.. Edema intersticial... Derrame pleural bilateral. Cardiomegalia (ndice cardiotorcico > ). Redistribucin del flujo......... IC SISTLICA 4 4 3 2 1 1 2 1-2 1 2 3 4 3 3 3 2
Electrocardiograma La realizacin de un electrocardiograma (EKG) en los Servicios de Emergencias es obligada si nos encontramos ante una posible IC. Es raro que el EKG de un paciente con clnica de fallo cardiaco sea completamente normal. En muchas ocasiones esta prueba nos orientar sobre la causa y severidad de de IC.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL La mejor herramienta para el diagnstico diferencial es la historia clnica. Como el diagnstico de la IC no cuenta con datos altamente sensibles y especficos siempre hemos de descartar otros diagnsticos potenciales previamente. La asociacin de varios sntomas y/o signos incrementa el valor diagnostico de los hallazgos. La disnea puede ser debida a mltiples causas, principalmente alteraciones respiratorias y de la pared torcica, anemia, obesidad, ansiedad Si su comienzo es repentino hay que sospechar un tromboembolismo pulmonar, neumotrax, EAP, neumona u obstruccin de la va area. La disnea inspiratoria sugiere obstruccin de va area alta; la espiratoria, de vas areas bajas. Cuando la disnea va precedida de tos y expectoracin suele ser de origen respiratorio. En cuanto a los edemas, los de origen cardiaco suelen ser bilaterales, en zonas declives y dejan fvea. La insuficiencia venos crnica tambin cursa con edemas en las extremidades. El edema unilateral suele aparecer por un problema linftico o trombosis venosa. Si se localiza en la cara, alrededor de los ojos, hay que pensar en un sndrome nefrtico. Si el edema afecta a cara, cuello y miembros superiores hay que pensar en una obstruccin de la vena cava superior (tumor, aneurisma). Tambin puede haber edemas en la cirrosis heptica, pero aqu la ictericia suele preceder al edema y a la ascitis. TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA Como hemos ido viendo hasta ahora, la IC puede ser el resultado de mltiples alteraciones y sus manifestaciones pueden ser muy variadas. Depender principalmente de la rapidez e intensidad con que se desarrolle la alteracin cardiaca, la etiologa y el ventrculo afectado inicialmente. Cuando la IC aparece de manera sbita no da tiempo a que se pongan en marcha los mecanismos compensadores y el paciente no puede adaptarse y tolerar la situacin. En la IC aguda puede haber preferente de VI o del VD: 1- IC Aguda de predominio izquierdo Cuando la afectacin preferente es la del VI destacan dos entidades: Edema agudo de pulmn (EAP). Shock cardiognico (ver captulo 15) 2- IC Aguda de predominio derecho En este caso los cuadros a considerar son: Infarto de ventrculo derecho. Taponamiento cardiaco. Tromboembolismo pulmonar masivo (ver captulo 20) EDEMA AGUDO DE PULMN (EAP) El EAP de causa cardiognica aparece por una disfuncin ventricular izquierda aguda, la cual cursa con aumento de presin en aurcula 145
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izquierda y capilares pulmonares, lo que ocasiona la salida de lquido desde la sangre al espacio intersticial e incluso, hasta los espacios alveolares, con el consiguiente defecto del intercambio gaseoso. Hay que tener varias consideraciones en el manejo del EAP: 1- El objetivo del tratamiento es la oxigenacin tisular y la estabilizacin hemodinmica. 2- Estos pacientes siempre han de ser trasladados al hospital para continuar el tratamiento que inicien los Servicios de Emergencias. 3- Hay que tomar decisiones teraputicas al tiempo que se est realizando el examen fsico. 4- En los Servicios de Emergencias hay que realizar una anamnesis sucinta, una exploracin dirigida y un EKG de 12 derivaciones. Hay que extraer analtica. 5- Hemos de tratar de excluir otras causas de disnea aguda: embolia pulmonar, neumotrax, EPOC, ansiedad 6- Hay que buscar posibles causas especficas que precien tratamientos especficos: arritmias, isquemia Ya hemos comentado que lo fundamental es la estabilizacin hemodinmica y gasomtrica. Tratar los factores desencadenantes y corregir la posible causa subyacente. El tratamiento aqu expuesto es el aconsejado por el American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) y por la Sociedad Espaola de Cardiologa. Medidas fsicas 1- Reposo con cama incorporada si el paciente est consciente (posicin Fowler). 2- Oxigenoterapia: Se intentar una oxigenacin adecuada con mascarilla Venturi o de reservorio. En hipoxemias graves o acidosis puede ser preciso la intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM) (a veces la PEEP puede ser muy beneficiosa). En la tabla 13.4 vemos cuando debemos utilizar la CPAP o recurrir a la IOT en estos pacientes.
Tabla 13.4 MANEJO DE OXIGENACIN Y VENTILACIN SEGN SITUACIN CLNICA No CPAP S CPAP IOT
Inestabilidad hemodinmica marcada Agotamiento musculatura respiratoria HDA activa Hipovolemia con compromiso hemodinmico Enfisema pulmonar avanzado Neumotrax sin drenaje Bajo nivel conciencia Traqueotoma o indicacin de IOT IAM no controlado Respiracin espontnea Tose y expectora IRA con sat.< 90%con FiO20.5. Taquipnea > 30 /min con FiO2 0,5 Insuficiente respuesta al tratamiento convencional Aceptacin del paciente y ausencia de contraindicaciones Cianosis que no se corrige Trabajo respiratorio excesivo. Agotamiento Ausencia de correcta respuesta a tratamiento convencional y CPAP Apnea y/o PCR Necesidad proteccin de va area Glasgow < 8 Inestabilidad hemodinmica con compromiso hemodinmico Transporte en helicptero
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Frmacos 1. Morfina. 5 mg intravenosos (IV) que se pueden repetir en 5-10 minutos. Hay que vigilar los efectos secundarios (hipotensin, depresin respiratoria o vmitos). Cuidado en pacientes con EPOC. La morfina acta de varias maneras en este cuadro: -Disminucin del dolor y la ansiedad -Disminucin de precarga y postcarga por vasodilatacin venosa y arterial. 2. Diurticos. Son fundamentales si el EAP cursa con normo o hipertensin. El ms utilizado es la furosemida a dosis de 20 - 80 mg IV pudiendo repetirse la dosis en funcin de la respuesta. Puede inducir hipopotasemia y alcalosis metablica. 3. Vasodilatadores. Se utilizan para disminuir la postcarga. Limita su uso las cifras tensionales del paciente: Nitroglicerina: es el vasodilatador de eleccin cuando hay isquemia o es un EAP con presin arterial sistlica (PAs) > 100 mmHg. La dosis sublingual es de 0,4-0,6 mg y puede repetirse 3-4 veces con intervalos de 5-10 minutos. Si la PA lo permite se debe seguir con nitroglicerina IV en perfusin continua a una dosis de 0,3-0,5 g/kg/min. Produce ms dilatacin venosa que arterial preferentemente sobre la musculatura coronaria. El principal problema de este frmaco es la hipotensin, la cefalea y, si el tratamiento es continuo, la tolerancia. Nitroprusiato: Se utiliza en pacientes que no responden a los nitratos o en EAP secundario a insuficiencias mitral o artica severas o a crisis hipertensiva. Produce vasodilatacin arterial y venosa disminuyendo la resistencia vascular sistmica y as aumenta el GC y disminuye la PCP. Se utiliza en perfusin continua a dosis de 0.1 g/kg/min (que se puede aumentar hasta 5 g/kg/min. Hay que vigilar que la PAs no descienda de 90 mmHg o aparezcan signos de hipoperfusin. Los problemas que puede ocasionar son principalmente la hipotensin y la toxicidad por cianuro (dolor abdominal, anorexia, nuseas y alteraciones mentales). Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: son muy tiles en la IC crnica y menos en la IC aguda. Adems no suelen utilizarse por va IV. 4. Inotrpicos. Cuando existe una hipotensin severa o shock cardiognico. Hay que intentar que el aumento de la PA no conlleve una vasoconstriccin y taquicardia excesivas que agravaran la hipoperfusin y aumentaran el trabajo miocrdico y, en el caso de un infarto, la isquemia y el rea de necrosis.
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Dobutamina: Es la catecolamina de eleccin si la hipotensin no es muy profunda. Se utiliza en perfusin continua. Inicialmente, 2-3 g/kg/min que pueden aumentarse hasta 20 g/kg/min. Su efecto es predominantemente -1 ocasionando un aumento del GC dosis dependiente sin causar excesiva taquicardia ni vasoconstriccin perifrica. No posee efecto vasodilatador renal y su accin vasopresora es escasa. Dopamina: Es el primer frmaco de eleccin en el shock cardiognico con hipotensin severa. Se inicia a unos 4-5 g/kg/min y se ajusta la dosis cada 10 minutos hasta conseguir el efecto deseado o una frecuencia cardiaca (FC) de 125 lpm o aparecen arritmias. Tiene efectos diferentes dependiendo de la dosis utilizada: 1- 0,5-2 g/kg/min: activa los receptores dopaminrgicos (DA1 y DA2) que se encuentran principalmente en rin y lecho esplcnico teniendo un efecto diurtico. 2- 2-5 g/kg/min: Activa los receptores -1 adrenrgicos aumentando el gasto cardiaco por efecto inotrpico con poca vasoconstriccin y taquicardia. 3- Ms de 5 g/kg/min: activa preferentemente los receptores -1 adrenrgicos: vasoconstriccin, disminucin del flujo renal, aumento del consumo de oxgeno y taquicardia. Si tras una dosis de ms de 15-20 g/kg/min persiste la hipotensin hay que asociar noradrenalina. Noradrenalina: Es la amina presora ms potente. Su dosis oscila entre 0,5 y 20 g/kg/min. Su efecto lo ejerce principalmente sobre los receptores perifricos ocasionando una vasoconstriccin generalizada e intensa. Se reserva para pacientes con PAs<70 mmHg o refractaria. Se debe mantener el mnimo tiempo necesario. Adrenalina: Se suele utilizar el bolo IV. Ms raramente, en perfusin, Produce su efecto por estmulo de los receptores -1 y aumenta la FC, la contractilidad y el consumo de oxgeno. Tambin tiene efecto -2 ocasionando vasodilatacin perifrica y as causa una reduccin de la presin diastlica y taquicardia refleja. Por todo ello y por su corta vida media no suele utilizarse en el shock cardiognico. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona y minrinona principalmente. Son frmacos inotrpicos positivos no catecolamin-dependientes. Ocasionan vasodilatacin perifrica y pulmonar pudiendo causar hipotensin. Deben utilizarse junto a dobutamina y dopamina como agentes de segunda eleccin. Otros:
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o El isoproterenol se ha utilizado en casos de bloqueo AV pero no est indicado en el shock cardiognico porque su efecto crono e inotrpico aumentan desproporcionadamente el consumo de oxgeno. o La digoxina es ineficaz en el shock cardiognico y aumenta el riesgo de arritmias en un miocardio muy sensible. o Los agonistas orales de la dopamina (ibopamina y fenoldopan) no son eficaces en el shock cardiognico. 5. Antiarrtmicos. Utilizados cuando las arritmias causan repercusin hemodinmica. Destacan: adenosin-trifosfato (ATP), amiodarona y digoxina en las taquicardias supraventriculares y lidocana, amiodarona y procainamida en las ventriculares. En ocasionas hace falta la cardioversin elctrica. En el caso de las bradiarritmias, atropina e incluso la implantacin de un marcapasos transcutneo o IV. 6. Fibrinolisis. Puede estar indicada en el caso de infarto agudo de miocardio (IAM) con elevacin del segmento ST. 7. Baln de contrapulsacin intra-artico Se utiliza sobre todo en el shock cardiognico, pero tambin en algunos casos de EAP (cuando existe isquemia refractaria, es secundario a insuficiencia mitral severa o complicacin mecnica del IAM) INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO Las principales causas aisladas son la Hipertensin Arterial y la Cardiopata Isqumica. En cuanto a los factores desencadenantes o precipitantes tenemos: las infecciones, a anemia, las sobrecargas bruscas de volumen, el mal control de la HTA y las arritmias (sobre todo la FA). Tambin puede causar descompensacin el consumo excesivo de sodio en la dieta o el incumplimiento del tratamiento farmacolgico. La reserva funcional contrctil y la respuesta de los receptores a los estmulos se atenan con la edad. El miocardio tendr un grado de fibrosis (ser ms rgido) siendo entonces ms importante la contribucin de la sstole auricular en el llenado ventricular. La senectud y otras patologas pueden presentar sntomas similares a los de la IC por lo que es frecuente un diagnstico de IC errneo en el anciano, tanto por exceso como por defecto. Ya vemos que el diagnstico clnico puede ser complejo y lo importante es sospecharlo y descartar la presencia de enfermedades simultneas que puedan enmascarar o simular una IC. El tratamiento es esencialmente el ya estudiado. Hay que manejar con especial cuidado los diurticos ya que una pequea deplecin de volumen puede conllevar un gran deterioro clnico.
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INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL JOVEN La IC en pacientes jvenes es poco frecuente y suele asociarse a algn tipo de miocardiopata. Actualmente ha aumentado la incidencia de IC en adolescentes o adultos jvenes. Por poder llevarse a cabo el tratamiento quirrgico de numerosas cardiopatas congnitas. En el caso de la Miocardiopata dilatada, no se suele llegar a saber la causa (idioptica): en aquellas en que s se sabe, suele ser a consecuencia de procesos inflamatorios, infecciosos o por txicos. Existe tambin una forma de miocardiopata dilatada familiar, poco frecuente. Dado que se desconoce la causa, no existe un tratamiento especfico. Cuando el tratamiento farmacolgico se ve ineficaz, hay que contemplar el trasplante. La Miocardiopata alcohlica, que es la principal causa de miocardiopata dilatada no isqumica en Occidente, supone hasta el 33% de los casos. Suele aparecer en varones, de entre 30 y 55 aos, bebedores importantes en los ltimos 10 aos. Dejar el alcohol en fases tempranas produce la resolucin de la IC y del tamao cardiaco, pero seguir bebiendo ocasiona la muerte en 3-6 aos en el 40-50% de los casos. La Miocardiopata hipertrfica se caracteriza porque existe una hipertrofia ventricular importante en ausencia de factores que la justifiquen. La funcin sistlica es buena. Hasta en el 50% de las ocasiones tiene un patrn familiar. Suelen ser pacientes asintomticos que se diagnostican casualmente. El sntoma principal es la disnea (90%), aunque tambin es frecuente la angina y el presncope o sncope. La Miocardiopata restrictiva es un conjunto de alteraciones miocrdicas y/o endocrdicas que causan alteracin de la funcin diastlica por ser los ventrculos demasiado rgidos. A menudo predominan los sntomas de la IC derecha. Otra patologa es la Displasia arritmognica de VD. Hay una sustitucin en el VD del tejido miocrdico normal por tejido adiposo y fibroso. Son pacientes con una exploracin fsica normal y presentan alteraciones especficas de la onda T del EKG en las derivaciones precordiales derechas. Es caracterstica de este trastorno la aparicin del potencial como resultado de una activacin tarda del VD. Aunque puede aparecer una IC, lo ms frecuente son los sncopes a causa de taquicardias ventriculares del VD e, incluso, la muerte sbita. Las Miocarditis suelen ser secundarias a un proceso infeccioso. En nuestro medio las ms frecuentes son de causa vrica y suelen afectar tambin preferentemente a adultos jvenes. Puede cursar desde asintomtica hasta con una IC fulminante. El EKG puede manifestar alteraciones inespecficas de la repolarizacin. En el caso de una IC hay que tener especial cuidado con la digital ya que existe en este miocardio propensin a la intoxicacin. Los AINES estn contraindicados en la fase aguda de la miocarditis porque aumentan el dao miocrdico; en la fase tarda s son tiles. 150
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La afectacin cardiaca en el Sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) puede abarcar desde una miocardiopata dilatada hasta miocarditis infeccionas o inespecficas. Tambin hay que hablar de las Cardiopatas congnitas, cuya historia natural se ha modificado con los progresos de la ciruga, con lo que ha crecido el nmero de adultos portadores de ellas. La causa ms frecuente de muerte en estos pacientes es la IC. INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJER La Miocardiopata periparto, es una patologa muy infrecuente (1 de cada 3000-15000 embarazos). Su causa es desconocida, aunque se cree que puede tratarse de una miocardiopata autoinmune, infecciosa o idioptica. Suele afectar a mujeres de edad avanzada, multparas y con embarazos gemelares. Aparece en la mujer embarazada, prxima al parto, o en los meses posteriores a ste. Hay que excluir otras causas para su diagnstico. En el tratamiento hay que incluir una dieta hiposdica y una moderada restriccin de lquidos y de la actividad fsica. Respecto a los frmacos, para reducir la postcarga estn indicados la Hidralazina y el amlodipino. Los IECAs slo pueden emplearse tras el parto. Digoxina y nitratos pueden utilizarse sin problemas. Diurticos y bloqueadores , con precaucin y a dosis bajas. En una IC severa puede emplearse nitroglicerina y, en situaciones extremadamente graves, el nitroprusiato, la dopamina y la dobutamina con cuidado por la posible intoxicacin con cianuro del feto. Hay que anticoagular con heparina de bajo peso molecular.
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ESQUEMAS DE CONSULTA RPIDA EN IC

ESQUEMA 1 SIGNOS Y SINTOMAS Hallazgos clnicos Sntomas predominantes Edema perifricocongestin Dificultad respiratoria Cansancio, disnea, anorexia Edema pulmonar Dificultad respiratoria grave en reposo Taquicardia. Taquipnea Confusin, debilidad. Frialdad acra Dificultad respiratoria Signos Edema perifrico. PVC. Edema pulmonar Hepatomegalia. Ascitis. Congestin (sobrecarga de fluidos) Caquexia Crepitantes y estertores pulmonares Derrame pleural Mala perfusin perifrica. PAs<90 mmHg Oliguria anuria PAs elevada Hipertrofia de VI. Fraccin de eyeccin preservada Evidencia de disfuncin de VD. Congestin intestinal Ingurgitacin yugular Hepatomegalia
Shock cardiognico (sndromes de bajo gasto) Presin arterial elevada
Fallo cardiaco derecho
Dificultad respiratoria Disnea
ESQUEMA 2 APROXIMACIN DIAGNSTICA Diagnstico 1- CLINICA prehospitalario Exploracin fsica: aspecto, grado de nutricin, PA, signos de sobrecarga de volumen, edemas, crepitantes a la auscultacin, frecuencia respiratoria, soplos y ruidos cardiacos, galope 2- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EKG a todo paciente con sospecha de IC. Si es completamente normal hay menos de un 10% de posibilidades de que se trate de una IC. Puede presentar taqui-bradicardia, arritmias, isquemia, signos de hipertrofia ventricular. Monitorizacin continua EXTRACCIN DE ANALITICA: Hemograma, bioqumica y coagulacin, a cursar en el hospital Evaluacin 1. DESCOMPENSACIN DE IC CRNICA diagnstica Empeoramiento progresivo de una IC ya conocida y evidencia de inicial congestin sistmica y pulmonar. PAs baja al ingreso se asocia a peor pronstico. 2. EDEMA PULMONAR Distress respiratorio severo, taquipnea y ortopnea, crepitantes generalizados. 3. FALLO CARDIACO HIPERTENSIVO Signos y sntomas de IC con TA elevadas y normalmente funcin VI conservada. No suele haber signos de congestin sistmica. 4. SHOCK CARDIOGNICO Evidencia de hipotensin tisular inducida por IC tras adecuada correccin de precarga y arritmias mayores. PAs baja y balance urinario bajo ausente 5. IC DERECHA AISLADA Sndrome de bajo gasto en ausencia de congestin pulmonar con aumento de presin venosa yugular. 6. SINDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO A IC
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS ESQUEMA 3
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MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIURTICOS: Furosemida. Dosis mx: 100 mg en 6 horas. 240 mg el primer da. o ICA leve: 20-40 mg IV y mantenimiento 20-60 mg/da IV (20 mg/8h) (40-120 mg/da v.o.) o ICA moderada-grave: 40-100 mg IV y mantenim. 60-100 mg/da perfusin IV a 5-10 ml/h o ICA severa: perfusin de 100 mg en 100ml de S.G. a pasar en 12 horas OXGENO: Cuanto antes hasta alcanzar sat. del 95% (90% en EPOC). Gafas nasales (FiO2 0,24-0,28); Ventimask (FiO2 0,24-0,5); reservorio (FiO2 0,8). VASODILATADORES: Nitroglicerina: Dosis mantenim: 5-200 mg/min (360 ml/h) determinada por la situacin y respuesta clnica, PAs. Iniciar con 5 mg/min. Diluir 2 amp de 5 mg en 100 ml SG e iniciar a 3 ml/h hasta 60 ml/h. Ojo en estenosis artica e IAM de VD. Descompensacin INOTROPOS. Slo si PAs muy baja o hipoperfusin. de una IC crnica DOBUTAMINA: Estmulo beta-1 (efectos crono e inotrpico). Dosis carga NO. Se inicia a 2-3 g/kg/min aumentando hasta efectos Perfil clnico: varn clnicos hasta 20 g/kg. Si el paciente reciba previamente con historia de bloqueantes hay que aumentar las dosis. Dosis: 5-20 g/kg/min. disfuncin sistlica Dobutamina, ampolla de 250mg en 20 ml. Diluir 2 ampollas (500 mg) y CI con en 250 de SG (2000 g/ml). Tabla de ml/h presentacin DOSIS/PESO 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg clnica de inicio 2 g/kg/min 3 4 4 5 6 gradual (das5 g/kg/min 9 10 11 13 15 semanas) y con 10 g/kg/min 18 21 23 26 30 sntomas 15 g/kg/min 27 31 35 40 45 frecuentes de 20 g/kg/min 36 42 47 53 60 congestin DOPAMINA: Efecto diurtico 1-3 g/kg/min. Efecto inotropo (): 3sistmica. 5 g/kg/min. Efecto vasopresor (): 5-20 g/kg/min. Dopamina, Objetivo: control ampollas de 200mg y 5 ml. Diluir 2 amp (400,g) en 250 SG (1600 de la diuresis g/ml). Tabla de ml/h DOSIS/PESO 60 kg 70 kg 80 kg 90 kg 100 kg 1 g/kg/min 2 2 3 3 3 2 g/kg/min 4 5 6 6 7 3 g/kg/min 6 7 9 10 11 5 g/kg/min 11 13 15 16 18 g/kg/min 18 21 24 27 30 10g/kg/min 22 26 30 33 37 11 g/kg/min 24 28 33 37 41 13 g/kg/min 29 34 39 43 48 15 g/kg/min 33 39 45 50 56 LEVOSIMENDAN: Alternativa en pacientes que toman previamente -bloqueantes. Simdax ampollas de 5 ml y 12,5 mg. Dosis inicial de 6-12 g/kg/min en 10 minutos. Luego 0,05-0,2 g/kg/min segn respuesta hemodinmica. CLORURO MRFICO: vasodilatador venoso y arterial. Amp de 10mg y 1 ml,. Dosis: 3-4 mg bolo IV repitiendo cada 3-5 min. Diluir la amp. con 9 ml de SF. Adaptador a VMNI VMNI (Ventilacin mecnica no invasiva) aumenta el gasto Edema pulmonar cardiaco en corazones con IC, disminuye la sobrecarga del VI, alivia la fatiga, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta la capacidad residual funcional y el volumen corriente. VASODILATADORES, DIURTICOS, INOTRPICOS segn clnica
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INSUFICIENCIA CARDIACA ESQUEMA 3
Captulo 13
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (CONTINUACIN) VASODILATADORES: Nitroglicerina y slo en crisis HTA refractaria a ella, Nitroprusiato a 0,5-6 g/kg/min. Dosis mxima 8 g/kg/min. Nitroprusiato, amp. de 50 mg con 5 ml de disolvente. Diluir una amp Fallo cardiaco en 500 ml de SG5% (10mg/ml) y pasar inicialmente a 6 ml/h (10 hipertensivo g/kg/min) Se puede aumentar 6 ml/h cada 5 minutos hasta un mximo de 300 ml/h DIURTICOS a dosis bajas Shock cardiognico IC derecha aislada SCA + IC aguda FLUIDOS: Bolos de 250 ml de SF. INOTRPICOS, DIURTICOS (perfusin) VASOPRESORES: NORADRENALINA en caso de fracaso o combinada con dopamina. Dosis de carga NO. Mantenimiento: 0,2-1 g/kg/min. Amp de 10 mg. Diluir 1 amp en 100 ml SG. Evitar sobrecargas de volumen, diurticos, inotrpicos, vasopresores Reperfusin cardiaca Taquiarritmias: Cardioversin elctrica o farmacolgica de FA o flter auricular paroxsticos. Si ya existe cardiopata estructural es probable que la arritmia sea primero y la IC sea secundaria. Bradiarritmias: Marcapasos en bradicardias y bloqueos sintomticos. Valorar uso de atropina e isoproterenol (ojo en CI) Tratamiento broncodilatador en pacientes con EPOC Correccin de la anemia si el hematocrito es menor del 25% Tratamiento antibitico y antipirtico en cuadros infecciosos y/o febriles. Tratamiento del hipertiroidismo.
Detectar causa desencadenante e intentar tratamiento especfico
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Captulo 14
Captulo 14
ARRITMIAS
Jess A. Snchez Garca Antonio Marcos Garca
Las arritmias cardiacas son un problema frecuente en urgencias y su variabilidad clnica va desde un hallazgo casual hasta un problema letal para el paciente, de ah la importancia de un diagnstico y tratamiento precoz. Las arritmias hay que encuadrarlas dentro de un contexto clnico general y en l, lo fundamental es establecer si causan inestabilidad hemodinmica o no. Una arritmia es cualquier ritmo cardiaco diferente al ritmo sinusal normal, o sea, un problema en la formacin y/o conduccin del impulso. Cmo se defina un ritmo sinusal normal? En el electrocardiograma (EKG) tiene que existir: onda P positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR; el intervalo PP es regular; cada onda P va seguida de un QRS; espacio PR constante (0,12-0,20 seg) y la frecuencia cardiaca (FC) debe estar, en adultos, entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm).
TAQUIARRITMIAS
Ante una taquiarritmia, lo ms importante y urgente es saber identificar y tratar aquellas que suponen un peligro inminente para el paciente, lo cual puede ser por: deterioro hemodinmico (directa o indirectamente) las que son per se peligrosas o incluso letales y las que agraven y/o descompensen enfermedades previas. Tendremos que basarnos bsicamente en la anamnesis, la exploracin y un reducido nmero de exploraciones complementarias. Los objetivos que debemos plantearnos debern ser: - Estabilidad hemodinmica - Control de sntomas - Control de la respuesta ventricular - Evitar complicaciones de la arritmia y de su tratamiento - Reversin urgente a ritmo sinusal si est indicado HISTORIA CLNICA En primer lugar debemos estar atentos a la inestabilidad hemodinmica, y, si es posible, conocer enfermedades y tratamientos previos, forma de presentacin de la arritmia, sntomas acompaantes, existencia o no de factores predisponentes y/o desencadenantes El pulso se valora en el cuello (arterias cartidas) y lo primero es ver si est presente o ausente. En el segundo caso, estaramos ante una
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ARRITMIAS
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situacin de emergencia en la que hay que aplicar las medidas oportunas de soporte vital avanzado. Ante la presencia de pulso valoramos sus caractersticas (ritmo, amplitud, frecuencia, simetra con lado opuesto). El estado hemodinmico se valora comprobando el nivel de consciencia, sntomas vegetativos acompaantes, presin arterial (PA) y signos de insuficiencia respiratoria o cardiaca. Si existe inestabilidad hemodinmica con un pulso presente entre 60 y 100 lpm hay que buscar otras causas que puedan producirla, diferentes a la arritmia (intoxicaciones, interacciones farmacolgicas). En caso de estabilidad hemodinmica hemos de instaurar un tratamiento, pero no se tratar de una emergencia y podremos hacer una evaluacin ms detallada del paciente (episodio actual y caractersticas, tratamientos concomitantes, situacin clnica habitual, presencia o no de posibles factores desencadenantes) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1- EKG: Nos va a permitir identificar la arritmia. Se debe hacer un EKG completo y una tira de ritmo. 2- Monitorizar al paciente con los medios a nuestro alcance en la atencin prehospitalaria: monitorizacin cardiaca, pulsioximetra, presin arterial) 3- Extraer analtica con muestras para hemograma, bioqumica y coagulacin. 4- Trasladar al paciente para realizar un estudio de imagen. CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS (tabla 14.1)
Tabla 14.1 ARRITMIAS CARDIACAS ALTERACIN EN LA FORMACIN DEL IMPULSO Taquicardia sinusal Bradicardia sinusal Arritmias sinusales Arritmia sinusal Marcapasos migratorio Paro sinusal Extrasstole auricular Arritmias Taquicardia auricular auriculares Fluter auricular Fibrilacin auricular Extrasstole nodal Latido de escape de la unin Arritmias de la AV unin aurculoRitmo de escape de la unin ventricular (AV) AV Taquicardia de la unin AV Contraccin prematura ventricular Arritmias Taquicardia ventricular (TV) ventriculares Latido de escape ventricular Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN Bloqueos Sinoauriculares Bloqueos Bloqueos aurculoventriculares Sndrome de Wolf Parkingosn - White Preexcitacin Sndrome de Long Gannong - Levine ARRITMIAS MIXTAS Enfermedad del seno
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No estn incluidas la fibrilacin ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, que pertenecen al contexto de la parada cardiorrespitaroria. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS TAQUIARRITMIAS Las taquiarritmias se caracterizan por presentar una FC superior a 100 lpm (generalmente superior a 140 lpm); se suelen presentar en forma de crisis y clnicamente pueden ser desde episodios asintomticos hasta una parada cardiorrespiratoria (PCR). Lo primero y fundamental, ya lo hemos dicho, es apreciar la existencia o no inestabilidad hemodinmica. Los signos adversos a considerar en las taquiarritmias, segn el European Resuscitation Council (E.R.C.) son: 1- Palidez. 2- Sudoracin. 3- Extremidades hmedas y fras. 4- Bajo nivel del consciencia. 5- Hipotensin con PAs < 90 mmHg. 6- Taquicardia con ms de 150 lpm. 7- Presencia de signos de IC congestiva (edema pulmonar, ingurgitacin yugular). 8- Dolor torcico isqumico. Si existe inestabilidad hemodinmica, qu tenemos que hacer? 1- Medidas generales Comprobar la existencia de pulso. Canalizacin de va venosa perifrica (VVP) y perfusin de s. glucosado 5% a unos 21 ml/h. Monitorizacin continua del ritmo, FC y SaO2. Oxgeno si la SaO2 es menor de 90% mediante mascarilla tipo Venturi o con reservorio, al 50%. Si no hay mejora, plantear la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). EKG de 12 derivaciones. Control estrecho de la PA: antes y despus de la administracin de frmacos antiarrtmicos. Sondaje vesical y control de diuresis. 2- Tratamiento especfico No hemos identificado completamente la arritmia y solo nos importa por ahora si es de QRS ancho (ms de 0,12 seg) o estrecho (menos de 0,12 seg). En caso de QRS ANCHO, consideramos, en principio, que se trata de una taquicardia ventricular (TV). En este caso lo indicado es sedar al paciente y hacer una cardioversin elctrica. La sedacin se hace con Midazolam. Se diluye la ampolla con s. salino hasta conseguir una relacin de 1 mg/ml y la dosis es de unos 5 mg intravenosos (IV) lentos hasta conseguir la sedacin 157
ARRITMIAS
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completa. Ojo a la respiracin por si hay que apoyarla o incluso sustituirla con baln autohinchable y cnula orofarngea. Hay que disponer del antdoto (flumazenilo) por si fuera necesario utilizarlo. Ahora puede llevarse a cabo la CARDIOVERSIN ELCTRICA (ver captulo 63). En el caso de QRS ESTRECHO la reversin a ritmo sinusal se intenta con maniobras vagales y si no hay xito, se emplea ADENOSINA a dosis crecientes cada 5 min. hasta tener xito: 3mg, 6mg, 9mg, 12mg. Entre cada dosis se intentan de nuevo las maniobras vagales. Si no hay respuesta o la adenosina est contraindicada sedacin y cardioversin elctrica (en este caso la intensidad inicial es de 100J con incrementos de 50 hasta obtener respuesta).
Si no existe inestabilidad hemodinmica: 1- Medidas generales: Canalizacin de VVP y perfusin de s. glucosado 5% a unos 21 ml/h. Monitorizacin continua del ritmo, FC y SaO2. Control de la PA. 2- Tratamiento especfico: Si se conoce el tipo de arritmia se puede proceder a su tratamiento concreto. En los cuadros 1 y 2 se expone el manejo general de las taquiarritmias que, dado que no presentan inestabilidad hemodinmica, nos permitirn intentar diagnosticarlas y llevar a cabo su tratamiento preciso. En un Servicio de Emergencias la identificacin absolutamente precisa de una taquiarritmia no es lo ms importante. S lo es, sin embargo, el tener claros unos algoritmos bsicos que, en situaciones de urgencia, nos permitan iniciar el tratamiento bsico de las arritmias en base a unos parmetros de fcil anlisis. Estos parmetros van a ser: - FC. - Anchura del QRS. - Regularidad o irregularidad de la conduccin ventricular. Este rpido anlisis nos permite una rpida actuacin farmacolgica que mejore la situacin clnica del paciente que es la prioridad de nuestro trabajo.
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Jimenez Murillo L, Montero Prez FJ Medicina de Urgencias y Emergencias Jimnez Murillo) Gua diagnstica y protocolos de actuacin Elsevier 2008
Manejo general de las TAQUIARRITMIAS Fuente: QRS ESTRECHO:
Manejo general de las TAQUIARRITMIAS QRS ANCHO
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TAQUIARRITMIAS AURICULARES 1- Taquicardia sinusal. Puede aparecer en personas sanas o responder a una causa patolgica: IC, hipovolemia, hipertiroidismo, fiebreEl EKG presenta un ritmo sinusal normal a una FC superior a 100 lpm. Slo se trata cuando es sintomtica. Hay que eliminar sustancias excitantes y pueden utilizarse ansiolticos (lorazepam). En el contexto de una crisis tirotxica se emplea el propanolol, a dosis de 1 mg cada 5 min hasta un mximo de 7 mg. Las ampollas se diluyen con s. salino de manera que haya 1mg en 4ml y se perfunde en 1 minuto aproximadamente. Durante el tratamiento se precisa monitorizacin electrocardiogrfica continua. 2- Taquicardia auricular unifocal. Hay ondas P ectpicas aunque a veces es difcil verlas si la FC es alta. Cada P suele ir seguida de un QRS normal o conducido con aberrancia pero puede no tener QRS detrs si existe un bloqueo AV funcional 2:1. La FC suele estar entre 100 y 240 lpm. Puede presentarse de dos maneras: Paroxstica (lo ms frecuente), que suele ser sintomtica. Incesante, que rara vez da sntomas. Se debe tratar en caso de que aparezca inestabilidad hemodinmica o haya una frecuencia ventricular superior a 120 lpm. Se utiliza la Amiodarona a dosis de 5-7 mg/kg. Se diluye la ampolla con 10 ml de s. salino y se pasa en 15 minutos. Si no obtenemos resultados se ponen 3 ampollas en 100 de s. salino y se pasa a 120 ml/h. Si persiste la inestabilidad hemodinmica: cardioversin elctrica., tras lo cual, puede ser: Se estabiliza hemodinmicamente pero no revierte: se mantiene una perfusin de amiodarona a dosis de 1,2-1,8 mg en 24 horas. Se diluyen 450 mg en 1000 de SG5% y se pasan inicialmente a 36 ml/h. Se revierte la arritmia: completamos la impregnacin con amiodarona va oral: 200 mg/8h durante 7 das y luego 200 mg/12 horas 5 das de las semana como mantenimiento. Si el paciente ya tomaba amiodarona se administra directamente la dosis de mantenimiento. En el caso de que NO haya inestabilidad hemodinmica pretenderemos: 1) Controlar la frecuencia ventricular: En pacientes sin IC utilizaremos, dependiendo de los sntomas: Verapamilo: dosis inicial de 5 mg IV en 10 minutos pudiendo repetir cada 20 minutos hasta tener controlada la frecuencia o haber utilizado 4 ampollas (20 mg). Hay que tener monitorizacin continua. Diltiazem: 25 mg en 10 minutos.
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Metoprolol: La dosis IV es de 2,5 mg en 2 minutos. Se puede repetir cada 10 minutos hasta controlar la respuesta ventricular, hasta que aparezcan efectos secundarios. Dosis mxima 15 mg (3 amp.). Si hay IC o estn contraindicados los frmacos anteriores utilizaremos digoxina: 0,25 mg cada 2 horas hasta controlar la frecuencia. La dosis mxima es de 1,5 mg. Una alternativa a la digoxina es la amiodarona en las dosis comentadas. Cuando existe en estas taquicardias una respuesta ventricular aumentada puede confundirse con una taquicardia paroxstica nodal. Para confirmar que es una taquicardia auricular se hacen maniobras vagales o se utiliza adenosina a las dosis ya citadas. Se produce un bloqueo AV transitorio, durante unos segundos, que nos dejar ver si existen las ondas P ectpicas. 2) Reversin a ritmo sinusal, tras controlar la FC. Si no hay IC, Flecainida: 1,5-3 mg/kg y se perfunde, con monitorizacin electrocardiogrfica, en 20 minutos. Si hay IC o no se puede utilizar flecainida, utilizamos amiodarona. 3) Prevencin de recurrencias Administramos de forma oral el frmaco que ha conseguido la restauracin del ritmo sinusal.
Tabla 14.2 TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL Taquicardia nodal? Maniobras vagales Adenosina: 3-6-9-12 mg. Dosis crecientes/5 min Control de la FC: Verapamilo: 5 mg IV en 10 min. NO Diltiazem: 25 mg IV en 10 min. INESTABILIDAD Metoptrolol: 2,5 mg IV en 2 min HEMODINMICA Si cardiopata isqumica (CI) o IC: Amiodarona + de 120 lpm Digoxina: 0,25 mg IV /2h Reversin: Flecainida: 1,5-3 mg/kg Si CI o IC: Amiodarona: 150 mg en 10 ml salino IV en 15 min Prevencin de recurrencias: Frmaco utilizado, va oral Amiodarona 150 mg en 10 ml salino IV en 15 min Amiodarona 450 mg en 100 ml salino a 40 gotas/min S INESTABILIDAD Cardioversin HEMODINMICA Se estabiliza pero no revierte: Amiodarona 450 mg en 1000 ml salino a O + de 120 lpm 36 ml/h Revierte: completar impregnacin: Amiodarona oral: 200 mg/ 8h 7d
3- Taquicardia auricular multifocal. El EKG es similar al del marcapasos migratorio. La diferencia es la FC, que ser entre 100 y 180 lpm. Se tratan cuando son sintomticas. Los frmacos son de eficacia limitada y se reservan para cuando la taquicardia no se corrige tras estabilizar la patologa de base. Si hay inestabilidad hemodinmica se procede como en la Taquicardia auricular unifocal ya vista. 161
ARRITMIAS
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Hay que optimizar el tratamiento de la IC o la insuficiencia respiratoria, corregir la hipopotasemia, etc. Si sospechamos una hipomagenesemia se administra sulfato de magnesio (ampollas de 10 ml con 1500 mg) diluyendo una ampolla en 100 ml de s. salino y pasndolos en 10 minutos. Para utilizar este frmaco el potasio plasmtico ha de ser superior a 4 mg/dl. 4- Fibrilacin auricular (FA) y flter auricular (FlA). La FA es la taquicardia sostenida ms frecuente. Su prevalencia es menor del 1% en menores de 60 aos y mayor al 6% en mayores de 80. Se origina por mecanismo de reentrada. El flter tiene menor incidencia y es ms inestable. Muchos de ellos progresan a FA. En ambas arritmias la FC va a depender de la funcin de bloqueo que ejerza el nodo AV sobre los estmulos que le llegan. Los esquemas teraputicos son comunes a ambas teniendo en cuenta tan solo unas consideraciones: 1- Las dosis que se precisan suelen ser mayores en el flter. 2- El flter responde peor a la cardioversin farmacolgica. 3- El tratamiento curativo es ms efectivo en el flter. 4- El tratamiento antitrombtico es igual en ambas. Estos pacientes han de ser trasladados por el Servicio de Emergencias pues precisarn de la realizacin de pruebas complementarias en el hospital. Se deben trasladar monitorizados de forma continua (pulsioximetra, monitorizacin electrocardiogrfica) y habiendo recogido muestra de sangre para analtica. Ante la sospecha de intoxicacin por frmacos (digital, antidepresivos) se recoger tambin una muestra para toxicologa. Cundo hemos de tratar estas arritmias? o Para controlar la frecuencia ventricular siempre est indicado el tratamiento. Con ello se conseguir evitar una descompensacin de alguna cardiopata previa. o Para revertirla a ritmo sinusal, farmacolgica o elctricamente: De manera URGENTE: en la FA con respuesta ventricular rpida (RVR) y menos de 48 horas de evolucin. Si hay estabilidad hemodinmica la reversin ser farmacolgica y si hay inestabilidad, elctrica. De manera ELECTIVA: En las FA con RVR de ms de 48 horas de evolucin o de duracin desconocida o Para prevenir recurrencias en FA recurrentes muy frecuentes o porque origine inestabilidad hemodinmica. o El tratamiento anticoagulante debe decidirse en cada caso. (ver tablas 14.3 y 14.4)
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Tabla 14.3 Factores de riesgo tromboemblico en la FA RIESGO BAJO RIESGO RIESGO ELEVADO MODERADO Mujer Ms de 75 aos Ictus previo 65-74 aos HTA AIT previo Cardiopata IC Embolismo isqumica sistmico Tirotoxicosis FEVI< 35% Prtesis valvular Diabetes Estenosis mitral
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Tabla 14.4 Indicaciones de tratamiento antitrombtico RIESGO TRATAMIENTO Sin factores de riesgo AAS 100-200 mg/24h. Dosis inicial 300 mg Un factor de riesgo AAS 100-200 mg/24h. Dosis moderado inicial 300 mg o anticoagulacin oral (INR=23) Un factor de riesgo elevado o Anticoagulacin oral <(INR=2-3) varios de riesgo moderado
Tratamiento de fibrilacin y flutter auriculares Nos planteamos estos objetivos: Estabilizacin hemodinmica. Control de sntomas. Control de la frecuencia ventricular. Tratamiento antiagregante o anticoagulante si es preciso. Reversin a ritmo sinusal. La reversin espontnea es frecuente en las primeras 24 horas. Despus de este tiempo la eficacia de la reversin farmacolgica es menor. FA con RV lenta El manejo es el mismo que en las bradiarritmias. FA con RV normal (60-100 lpm) Habitualmente no requiere tratamiento especfico y si existe inestabilidad hemodinmica ser necesario identificar y tratar otras patologas que puedan llevar a dicha inestabilidad (cardiopata isqumica, sepsis, etc). FA con RV rpida ( > 100 lpm) Siempre est indicado el tratamiento urgente, el cual depender, como hemos ya comentado, del tipo de FA, la duracin del episodio, la existencia o no de sntomas y factores de riesgo emblico y, naturalmente, de si hay inestabilidad hemodinmica o no. 1. Primera crisis de FA documentada o crisis de FA en paciente con FA recurrente. a. Inestabilidad hemodinmica con menos de 48 horas de evolucin Medidas generales: canalizacin de VVP, oxigenoterapia con mascarilla Venturi hasta el 50% para conseguir SpO2 no inferior al 90%. Si no podemos, ventilacin mecnica no invasiva (VMNI).
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Monitorizacin continua y control de la presin arterial y de la diuresis. Cardioversin elctrica urgente previa sedacin como ya se ha comentado anteriormente. Tratamiento antiarrtmico tras la cardioversin para prevenir recurrencias: Si NO hay IC: o Flecainida: Dosis inicial de 200-300 mg va oral. Luego 100 mg/12h. o Propafenona: Dosis inicial de 450-600 mg va oral y luego 150 mg/12 horas. o Amiodarona si los anteriores estuvieran contraindicados: 200 mg/8horas 7 das. Luego 200 mg/12 h otros 7 das y finalmente 200 mg/da 5 das a la semana. Si hay IC o la cardioversin ha fallado: o Amiodarona IV: 5-7 mg/kg a pasar en 15 minutos. Si no revierte, se repite la dosis y se pasa en 60 minutos (diluimos 3 ampollas en 100 de s. salino a 40 gotas/min). Si no es efectivo despus de los 900 mg se repite la cardioversin y despus: o Se estabiliza pero no revierte; se prosigue con una perfusin IV de amiodarona a 1,2-1,8 g en 24 horas (diluimos 900 mg en 1000 SG5% y se pasa inicialmente a 36 ml/h) o S ha revertido: se completa la impregnacin con amiodarona oral a 200 mg/8horas 7 das. Luego 200 mg/12 h otros 7 das y finalmente 200 mg/da 5 das a la semana como mantenimiento. Si ya la tomaba tratamiento de mantenimiento directamente. Tratamiento antitrombtico: se utilizan antiagregantes plaquetarios salvo algn criterio de alto riesgo emblico o ms de uno de riesgo moderado: o A.A.S: dosis inicial de 300 mg y luego 100-150/24 horas o Clopidogrel: Se utiliza si el AAS estuviera contraindicado: dosis inicial de 300 mg y luego 75 mg/24h. b. Inestabilidad hemodinmica Con ms de 48 horas de evolucin o desconocida: Medidas generales: las mismas ya expuestas. Control de la frecuencia ventricular: NO hay IC: Verapamilo: dosis inicial de 5 mg IV. Se diluye y se perfunde en 10 minutos pudiendo repetir cada 20 minutos hasta tener controlada la frecuencia o haber utilizado 4 ampollas (20 mg). Hay que tener monitorizacin contnua.
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Diltiazem: La dosis IV es de 25 mg en 10 minutos. Se diluye la ampolla y se pasan 2,5 mg/min. Metoprolol: La dosis IV es de 2,5 mg. Se diluye hasta 1 mg/4ml y se administra en 2 minutos. Se puede repetir cada 10 minutos hasta controlar la respuesta ventricular o hasta que aparezcan efectos secundarios. Dosis mxima 15 mg (3 amp.). IC o frmacos anteriores contraindicados Digoxina: Se administran 0,25 mg /2h hasta controlar la frecuencia o llegar a 1,5 mg. Se precisa monitorizacin contnua. Amiodarona como alternativa o si despus de 0,75 mg de digoxina la frecuencia ventricular no ha descendido. Dosis del apartado anterior. Tratamiento antitrombtico con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que tenga un INR (international normalized ratio) entre 2 y 3. Se puede utilizar Dalteparina (100 UI/kg/12h o 200 UI/kg/24h va subcutnea sin pasar nunca de 18.000 UI), Enoxaparina (1-1,5 mg/kg/24h va subcutnea) o Nadroparina (0,4 ml/12h si el peso no llega a 50Kg, 0,5 si est entre 50 y 59, 0,6ml/12h si el peso est entre 60 y 69; entre 70 y 79 se ponen 0,7, etc) va subcutnea. Despus de la primera dosis de antitrombtico estos pacientes deben realizarse, ya en el hospital una ecografa transesofgica que nos diga si presentan trombos o no. Si no los hay se les puede hacer una cardioversin elctrica y se les va pasando de la HBPM ya iniciada al acenocumarol oral manteniendo siempre el INR entre 2-3. Se inicia con 3mg/24 horas y se controla a las 48-72 horas. La anticoagulacin se mantiene al menos 4 semanas y despus, dependiendo de los factores de riesgo que existan puede sustituirse el acenocumarol por antiagregantes. Simultneamente se inicia tratamiento antiarrtmico para prevenir recurrencias con flecainida o propafenona si no hay IC o con amiodarona si IC o contraindicaciones a las dosis ya comentadas. Ante la presencia de trombos se contina con el frmaco utilizado para controlar la frecuencia ventricular y con el tratamiento con HBPM aadiendo anticoagulantes orales como acenocumarol. La anticoagulacin oral se mantiene al menos 3 semanas antes de la cardioversin y 4 ms despus de ella; luego, dependiendo de los factores de riesgo se pasa o no a antiagregantes.
c. Paciente estable sintomtico con menos de 48 horas de evolucin: Se trata igual que la FA con inestabilidad y menos de 48 horas de evolucin, excepto la cardioversin elctrica y controlando la FC con
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verapamilo, diltiazem, metoprolol o digoxina o amiodarona segn haya o no IC. d. Paciente sintomtico, estable con ms de 48 horas de evolucin o desconocida Igual que la FA con inestabilidad hemodinmica y ms de 48 horas de evolucin. e. Paciente asintomtico con menos de 48 horas de evolucin Es una situacin muy poco frecuente. Se trata igual que la FA sintomtica con menos de 48 horas de evolucin salvo las medidas generales. f. Paciente asintomtico con ms de 48 horas de evolucin o desconocida. Se aplica el tratamiento descrito en la FA sintomtica de ms de 48 horas de evolucin salvo las medidas generales, o sea: control de la FC con verapamilo, diltiazem, metoprolol o digoxina, segn haya o no IC, pero va oral. HBPM y acenocumarol como ya se ha descrito. 2- Crisis de FA con RVR en pacientes con sndrome de preexcitacin: Suelen ser crisis con una elevada frecuencia ventricular (ms de 200 lpm). El QRS es ancho y la inestabilidad hemodinmica o sntomas son ms frecuentes. Por todo ello es raro que lleve ms de 48 horas de evolucin. El tratamiento es similar al de las crisis de FA en ausencia de preexcitacin pero no se utilizan los frmacos para controlar la frecuencia ventricular sino que se pasa directamente a la restauracin del ritmo sinusal. Si hay inestabilidad hemodinmica se hace una cardioversin elctrica urgente y si no la hay, se emplean frmacos: En ausencia de IC uno de los siguientes: 1. Procainamida. La dosis es IV, de 50 mg (0,5 ml) y se puede repetir cada 5 minutos hasta la reversin, la aparicin de efectos secundarios (hipotensin, ensanchamiento del QRS ms de un 50%...) hasta una dosis mxima de 1 g. 2. Flecainida: La dosis es de 1,5-3 mg/kg va IV. Para un paciente de unos 70 kg, una ampolla (150 mg) se diluye en 100 ml de s. salino y se perfunde en 20 minutos. Se precisa monitorizacin continua. 3. Propafenona: La dosis es de 1,5-2 mg/kg va IV. Para un paciente de unos 70 kg, 1,5-2 ampollas. Se diluyen en 100 ml s. salino y se perfunden en 20 minutos, tambin con monitorizacin permanente. Si hay IC o alguno de los frmacos anteriores est contraindicado utilizaremos Amiodarona a las dosis ya comentadas.
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3- Crisis de FA con RVR en pacientes con FA permanente: Cuando estas crisis se deben a procesos concomitantes no se utilizan frmacos antiarrtmicos sino que debe tratarse el proceso causal. Si la crisis no se debe a otro proceso que requiera tratamiento se tratar igual que las crisis de FA con RVR de duracin superior a 48 horas o desconocida, dependiendo de la situacin hemodinmica y de los sntomas del paciente. En el caso de que haya inestabilidad hemodinmica el tratamiento es el mismo que el del apartado: pacientes con inestabilidad hemodinmica o sintomticos con ms de 48 horas de evolucin o desconocida, es decir: 1. Control de la frecuencia ventricular con verapamilo, diltiazem o metoprolol va IV (sin IC) o con digoxina o amiodarona IV (con IC o contraindicacin para los primeros). 2. Tratamiento antitrombtico con HBPM y anticoagulantes orales a las dosis y vas de administracin ya comentadas. En el caso de que el paciente est asintomtico, lo cual es raro, se hace tratamiento ambulatorio que se iniciar en el Servicio de Urgencias. Es el mismo que el comentado para pacientes asintomticos con FA de ms de 48 horas o desconocida, o sea: 1. Control de la frecuencia ventricular con verapamilo, diltiazem o metoprolol, via oral, si no hay IC o con digoxina en el caso de que s la hubiera o estuvieran contraindicados. 2. Tratamiento antitrombtico con HBPM y anticoagulantes orales segn ya se ha visto. 3. Revisin por el cardilogo.
TAQUICARDIA PAROXSTICA DE LA UNIN O NODAL PAROXSTICA Similar a la anterior pero a una frecuencia entre 160-250 lpm. Los QRS son estrechos. Aparece de forma brusca a partir de una extrasstole de la unin AV. Siempre requiere tratamiento urgente. Si no hay inestabilidad hemodinmica nos remitimos al algoritmo general de las taquiarritmias de QRS estrecho sin inestabilidad hemodinmica (cuadro 1) y aparte, el tratamiento especfico siguiente: - Maniobras vagales - Adenosina: 3 mg IV en bolo rpido. Se repite cada 5 minutos subiendo la dosis a 6, 9 y 12 mg. Antes de cada dosis se repiten la maniobras vagales. Requiere monitorizacin continua. - Si no revierte o la adenosina est contraindicada: Verapamilo. La dosis inicial es 5 mg IV diluyndola con s. salino. Se puede repetir cada 20 minutos hasta controlar la frecuencia o hasta 20 mg (4 ampollas) o podemos utilizar
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ARRITMIAS
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Diltiazem. La dosis es de 25 mg IV en 10 minutos diluyendo la ampolla con s. salino. Tambin puede repetirse el tratamiento cada 20 minutos Entre cada dosis, maniobras vagales. Monitorizacin continua. Si an no revierte o estos frmacos estn contraindicados: Amiodarona a las dosis ya comentadas. Si esta taquicardia aparece en el contexto de una crisis tirotxica se administra propanolol, 1 mg va IV pudiendo repetirlo cada 5 minutos hasta 7 mg. La ampolla se diluye con s. salino pasando 1 mg. Podemos repetir el tratamiento hasta un total de 7 mg cada 5 minutos. RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA). Es un ritmo de origen ventricular, QRS ancho, a una frecuencia entre 60 y 110 lpm y regular. Suele ser asintomtico. Es una arritmia benigna que no requiere tratamiento salvo si hubiera inestabilidad hemodinmica en cuyo caso se trata como una taquicardia ventricular sostenida. Suele aparecer en el contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM) en la fase de reperfusin espontnea o post-trombolisis. TV RECURRENTE SOSTENIDA MONOMORFA Es una taquicardia de QRS ancho -regular- y a una FC de 130-200 lpm. Es tpico que exista disociacin AV con capturas y fusiones. Siempre precisa tratamiento urgente. Puede haber inestabilidad hemodinmica o no. Siempre hay que tener a estos pacientes monitorizados. Si hay inestabilidad hemodinmica se aplica el tratamiento ya comentado para arritmias de QRS ancho. La cardioversin est indicada en cualquier momento en estos pacientes. Es aconsejable utilizar amiodarona IV si no es exitosa la cardioversin o existen recurrencias a pesar de la procainamida u otros frmacos. Si no existe inestabilidad hemodinmica actuaremos: En la fase aguda de un IAM administraremos Lidocana a una dosis inicial de 100 mg por va IV lenta (ms de 2 minutos). Se puede repetir en dosis de 50 mg cada 5 minutos hasta una dosis total de 200 mg. Tras esto, se infunde una perfusin a 2 mg/min; diluimos 1000 mg de lidocana (20 ml al 5%) en 500 ml se SG5% y pasamos inicialmente A 60 ml/h. Se va incrementando esta dosis en 0,5 mg hasta controlar la arritmia o aparezcan efectos secundarios. La dosis mxima es de 120 ml/h. Si no estamos en la fase aguda de un IAM se utiliza Procainamida. Inicialmente, 50 mg (0,5 ml) va IV. Se puede repetir cada 5 minutos hasta que la arritmia revierta o aparezcan efectos secundarios (hipotensin, IC, prolongacin de la duracin del QRS). Si no se puede administrar procainamida, amiodarona a las dosis ya estudiadas. 168
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Si hay una intoxicacin digitlica hay que utilizar anticuerpos antidigital y, si no resultasen efectivos, Difenilhidantoina (ampollas de 5 ml con 250 mg) con una dosis de ataque de 18 mg/kg. Luego se da una dosis de mantenimiento de 6mg/kg/24h. Precisamos monitorizacin continua y hay que vigilar la PA y la aparicin de signos de bajo gasto, nistagmus o depresin respiratoria. Suele haber pobres resultados y muchos efectos secundarios.
TORSADE DES POINTES (TV HELICOIDAL) Es una TV polimrfica. Aparecen salvas no sostenidas de una frecuencia de 200-250 lpm con tendencia a la recurrencia y, a veces, degenera a FV. Los QRS son anchos, atpicos y polimorfos. Durante la crisis hay disociacin AV fuera de la crisis suele haber un ritmo lento con una QTc alargado. Se debe a un Sndrome de QT largo congnito o secundario a hipopotasemia, frmacos, etc. Respecto a su tratamiento, dada la posibilidad de degenerar en FV, debe revertirse siempre. Si existe inestabilidad se trata como una taquiarritmia inestable (ya visto). Si no hay inestabilidad haremos: Medidas generales: canalizar VVP, extraccin de muestras sanguneas para analtica, suero glucosado 5% a 7 gotas/min, monitorizacin y desfibrilador preparado. Corregir los factores desencadenantes. Sulfato de Magnesio va IV a una dosis de 1500 mg; se diluye una ampolla en 100 ml de s. salino y se perfunde en 10 minutos. La dosis siguiente es de 10 mg/min en perfusin IV (4 ampollas en 250 ml SG5%) a pasar a 30 ml/h. Para utilizar el magnesio, los niveles de potasio deben ser superiores a 4 mEq/l. Lidocana si no ha revertido an. La dosis es de 100 mg por va IV lenta (ms de 2 minutos). Se puede repetir, en dosis de 50 mg cada 5 min, hasta un total de 200 mg. Si aun as no hay respuesta se diluyen 1000 mg en 500 ml de SG5% y se perfunde a 60 ml/h incrementando 0,5 mg/min hasta el control de la arritmia, aparicin de efectos secundarios o hasta llegar a 4 mg/min. La lidocana precisa monitorizacin continua. Si apareciera un ritmo lento se utilizar Isoproterenol a dosis de 2g/min, diluyendo con SG5% hasta tener 1ml=4g e iniciando la perfusin a 30 ml/h que se puede incrementar en 15 ml/h cada 10 min, hasta controlar la frecuencia ventricular. Dosis mxima: 20 g/min. Otra opcin: utilizar Adrenalina a 2 g/min en perfusin IV, Se diluyen 3 mg en 250 ml de SG5% y se pasa a 9 ml/h y vamos incrementando la dosis en 6ml/h cada 10 min (1,2 g) hasta controlar la frecuencia, la aparicin de complicaciones o llegar a 16 gotas/min (48ml/h).
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ARRITMIAS
Captulo 14
SNDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE En este caso, la va accesoria (haz de Kent) comunica las aurculas con el msculo del tabique interventricular. Al ser esa zona muscular activada precozmente observaremos en el EKG un PR corto y un empastamiento inicial en el QRS que conocemos como onda delta. Pueden aparecer tambin alteraciones secundarias de la repolarizacin (infradesnivelacin del segmento ST, inversin de la onda T). Este sndrome se da en personas sanas y es ms frecuente en mayores de 30 aos y principalmente varones. En cuanto a su tratamiento, durante el periodo asintomtico debe abordarse su tratamiento definitivo mediante la ablacin de la va accesoria. Aparte, cada arritmia que puede aparecer tiene su tratamiento especfico como veremos: 1.- Taquicardia nodal De QRS estrecho; aparece cuando el estmulo llega a los ventrculos por la va de conduccin normal y regresa a las aurculas por la va accesoria (conduccin ortodrmica). De QRS ancho: se da cuando la conduccin es antidrmica o cuando es ortodrmica pero existe un bloqueo de rama previo o alteraciones de la conduccin. Estas taquicardias requieren tratamiento urgente y monitorizacin continua. Si el QRS es estrecho el tratamiento es el mismo que el de la taquicardia nodal paroxstica. Si el QRS es ancho se trata con los siguientes frmacos: o Procainamida: 50 mg (0,5 ml) IV inicialmente. Puede repetirse cada 5 minutos hasta reversin, hasta que aparezcan efectos secundarios (alargamiento del QRS, hipotensin) o hasta una dosis mxima de 1g. o Flecainida es otra opcin. La dosis es de 1,5-3 mg/kg IV. Para un paciente de unos 70 kg se diluye una ampolla en 100 ml de s. salino y se perfunde en 20 minutos. o Amiodarona: Si hay contraindicacin o IC. Las dosis ya vistas. En esta arritmia estn contraindicados: adenosina, bloqueadores beta, verapamilo, diltiazem y digoxina. 2.- Taquicardias con frecuencia irregular Cuando la frecuencia es irregular, independientemente de como sea el QRS, existe alto riesgo de FV y sobre todo si el PR es menor de 0,20 seg. Cuando el paciente est estable utilizamos la Procainamida, siendo la Amiodarona una alternativa vlida. Cuando se encuentra inestable, el tratamiento anterior ha fracasado o si la frecuencia cardiaca es superior a 250 lpm, se hace cardioversin elctrica. No se recomienda la lidocana.
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SNDROME DE LONG-GANONG-LEVINGE En este caso hay otra va accesoria. Hay un PR corto pero no hay ondas delta. El QRS es normal. Cursa con taquicardias paroxsticas de la unin AV. Se trata como el WPW.
BRADIARRITMIAS
Entendemos como bradicardia a toda frecuencia ventricular menor de 60 latidos por minuto. Frecuencias menores no obstante pueden ser normales en atletas y vagotnicos. La etiologa ms frecuente en urgencias es la intoxicacin farmacolgica e interaccin, seguida de las producidas por la cardiopata isqumica. La presentacin clnica es muy variable desde asintomtica hasta producir una parada cardiorrespiratoria. Las bradiarritmias pueden ser debidas a una supresin o disminucin de la funcin del marcapasos intrnseco del corazn, es decir del nodo sinusal, o bien a un bloqueo del impulso cardiaco en el tejido especfico de conduccin. CLASIFICACIN Dentro de los distintos cuadros patolgicos nosotros hablaremos de: DISFUNCIN SINUSAL. 1. Disfuncin Sinusal Extrnseca. 2. Disfuncin Intrnseca del Nodo Sinusal. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV. 1. Bloqueo AV de primer grado. 2. Bloqueo AV de segundo grado. En el mismo se distinguen tres tipos: a). Tipo I, Wenckebach o Mobitz tipo I. b). Tipo II. Mobitz tipo II. c). Bloqueo de 2 grado avanzado. 3. Bloqueo AV de tercer grado. Haremos unas breves referencias a cada uno de los cuadros para cerrar el captulo con los algoritmos de diagnstico y tratamiento de las bradicardias ms graves que se nos puede presentar en la prctica diaria. DISFUNCIN SINUSAL EXTRNSECA Numerosas enfermedades se pueden acompaar de bradicardia sinusal secundaria a alteraciones en el metabolismo o en el tono del sistema nervioso autnomo. La bradicardia sinusal puede cursar de manera asintomtica o provocar hipotensin, presncope o sncope, intolerancia al esfuerzo, incluso insuficiencia cardiaca. 171
ARRITMIAS
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La bradicardia sinusal se puede dar como situacin normal (deportistas, sueo, hipervagotona, constitucin astnica) o como hemos indicado ser causa de cuadros patolgicos como cardiopatas (CPI, enfermedad del seno), y afectaciones no cardiacas (mixedema, hipertensin intracraneal, anorexia nerviosa, hipotermia). Tenemos que hacer una referencia obligada de los frmacos que pueden provocar bradicardias como: betabloqueantes, amiodarona, morfina, reserpina, diltiazem y verapamilo, digoxina. Salvo inestabilidad hemodinmica no van a requerir tratamiento. DISFUNCIN INTRNSECA DEL NODO SINUSAL Se trata de un sndrome caracterizado por sncope, presncope, fatiga o insuficiencia cardiaca debido a alteraciones estructurales del nodo sinusal. La enfermedad se puede manifestar con diversas alteraciones del ECG: Bradicardia sinusal persistente Pausas sinusales Bloqueos sinuauriculares Episodios de taquicardias auriculares, fibrilacin y fluter. Las pausas sinusales pueden finalizar con un latido de escape o un latido sinusal tras un paro de la actividad auricular normal. De los bloqueos sinoauriculares haremos referencia a los de 2 y 3 grado los cuales en el ECG de superficie se van a caracterizar por una pausa producida por la ausencia de onda P que cabra esperar normalmente. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV El estmulo se endentece o se detiene en el nodo AV. La etiologa puede ser orgnica o funcional, pudiendo ser la primera manifestacin de una intoxicacin digitlica. Bloqueo AV de primer grado. En el ECG todas las P van seguidas del QRS pero con un PR> 0,20. Bloqueo AV de segundo grado tipo I o Wenckebach. Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta llegar a una P que no conduce. Bloqueo AV de segundo grado tipo II o Mobitz II Ondas P no conducidas sin alargamiento del PR. El bloqueo puede ser intermitente o seguir una cadencia. Es frecuente su progresin a un bloqueo AV completo. Bloqueo AV completo o de tercer grado En el ECG ninguna P conduce a los ventrculos existiendo una disociacin entre los latidos auriculares y ventriculares.
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Captulo 14
Los QRS son latidos de escape siendo la morfologa y la frecuencia distinta segn su origen: estrechos y frecuencias 40 50 si son suprahisianos y ms anchos y lentos cuanto ms bajo se originen. ALGORITMO PARA EL ANLISIS DE UNA BRADICARDIA Valoracin clnica del paciente ECG: o Verificar ondas P claras o no hay P (ondas f/F). o Ver si las P son sinusales o no y si falta alguna donde correspondera estar. o Estudiar la relacin auriculo-ventricular (ondas P/QRS): todas las P conducen o no y valoracin del espacio PR o ninguna P conduce. EXISTEN ONDAS P?
NO Ondas f o F
SI
FIBRILACIN AURICULAR O FLUTER CON BLOQUEO AV NO Ondas P no sinusales
FALTA ALGUNA?
PAUSA SINUSAL BLOQUEO SINOAURICULAR
VAN SEGUIDAS SIEMPRE DE QRS?
RITMO AURICULAR ECTPICO CON BLOQUEO AV
SI
NO
BRADICARDIA SINUSAL
BLOQUEO AV 1 GRADO (PR>0,20)
ALGUNAS P NO CONDUCEN INTERVALO RR IREGULARES
NINGUNA P CONDUCE INTERVALO RR REGULARES
INTERVALO PR
NO CONSTANTE
CONSTANTE
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO 1
BLOQUEO AV 2 GRADO TIPO II
BLOQUEO AV COMPLETO
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Captulo 14
ALGORITMO ILCOR 2005 Para finalizar el captulo haremos referencia al tratamiento de las bradicardias siguiendo los protocolos y recomendaciones de la ltima reunin ILCOR 2005. Vamos a tratar la bradicardias sintomticas o con grave riesgo de asistolia que especificaremos en el cuadro de tratamiento. Como sntomas podemos tener desde una bradicardia asintomtica, pasando a sntomas como mareo, sncope, presncope hasta PCR. Para el control de le frecuencia cardiaca usaremos: Atropina. 0,5 a 1 mg iv que se puede repetir cada 5 minutos hasta aumentar la frecuencia cardiaca o dosis mxima de 3 mg. Si no se estabiliza o se trata de un bloqueo AV de 2 grado tipo II o un bloqueo AV completo usaremos: marcapasos transcutaneo o perfusin de Isoproterenol o Adrenalina. o Isoproterenol: 5 ampollas en 250 SG a 30 ml/hora. (Dosis mxima 300 ml/hora). o Adrenalina: 3 ampollas en 250 SG a 9 ml/hora. (Dosis mxima 50 ml/hora).
BRADICARDIA O BLOQUEO AV COMPLETO
Administrar oxgeno, VVP, Monitorizar (ECG- Sat O2- T.A), buscar y tratar causas reversibles.
SI
Presenta signos adversos? Bajo gasto cardiaco PAS < 90 mm Hg Insuficiencia cardiaca, dolor precordial, bajo nivel de consciencia. FC < 40 lpm
NO
Atropina 0,5 mg iv Buena respuesta?
SI
1. 2. 3. 4.
NO
Hay riesgo de asistolia? Asistolia reciente. BAV tipo Mobitz II BAV completo con QRS ancho. Pausa ventricular > 3 seg.
Atropina 0,5 hasta dosis mxima de 3 mg. Adrenalina. Dopamina, Isopernalina, Glucagon, Aminofilina Marcapasos transcutaneo o transvenoso
SI
NO
OBSERVACIN
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Captulo 15
SHOCK CARDIOGNICO
Carlos Muoz-Caravaca Ortega
En el pasado, la tarea de describir el shock fue un tanto semejante a la de ciegos que tuvieran que describir un elefante. Segn este cuento, cada ciego lo describi de acuerdo con la parte del animal que palp. As, el que palp la cola dijo que el elefante era largo y delgado como una serpiente; el que palp una pata lo describi como un animal redondo y grueso como un rbol.
Si bien el conocimiento de la complejidad de las alteraciones bioqumicas que conducen al estado clnico que conocemos como shock ha hecho que nos demos cuenta de la dificultad que entraa establecer una definicin precisa del mismo, podemos definirlo como aquel estado patolgico asociado a mltiples procesos en el que se produce una incapacidad aguda del aparato circulatorio para aportar a los tejidos la cantidad de oxgeno y nutrientes que stos precisan. Es un sndrome grave que amenaza la vida del enfermo y que, de no corregirse rpidamente, produce lesiones celulares irreversibles y fracaso multiorgnico. Se atribuye a Hipcrates de Cos en El Pronstico la descripcin de un cuadro clnico que, con admirable precisin, parecera corresponder al de un paciente en estado de shock: nariz afilada; ojos hundidos; sienes sumidas; orejas fras y contradas; con los lbulos hacia fuera; la piel de la cara, seca, tensa y abrasada; el color del rostro, de un tono uniforme, amarillo o negro, lvido o menos colorado. Es lo que hoy llamamos facies hipocrtica del paciente moribundo. Sin embargo, se admite generalmente que el primero que utiliz el trmino fue el cirujano francs Henri Franois Le Dran en su tratado A Treatise or Reflections Drawn from Experience with Gun-Shot Wounds, de 1737. Le Dran utiliz el verbo francs choquer (chocar, sacudir) y fue una equivocacin en su traduccin por parte del mdico ingls Clare quien introdujo el trmino en esta lengua para describir el deterioro sbito del estado de un paciente producido por un traumatismo severo. La incapacidad aguda del aparato circulatorio para subvenir a las necesidades tisulares de oxgeno y nutrientes puede producirse, esencialmente, por tres mecanismos distintos: Disminucin del volumen circulante. Disminucin del tono vascular. Fallo de la bomba cardaca. Si bien no debemos perder de vista que, independientemente de su mecanismo etiolgico, la brutalidad del shock se produce a nivel celular y molecular: es, en realidad, una alteracin del metabolismo del O2 175
SHOCK CARDIOGNICO
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ante cuya disminucin, causada por cualquiera de los mecanismos enunciados, la clula reacciona consumiendo glucosa para producir la energa que precisa a travs del metabolismo anaerobio, con la consiguiente aparicin de lactato y acidosis. Aqu nos referiremos al shock producido por el tercero de estos mecanismos: el shock cardiognico. DEFINICIN Clnicamente, podemos definir el shock cardiognico como el estado en el que se asocia un gasto cardaco disminuido asociado a evidencia de hipoxia tisular en presencia de un volumen intravascular adecuado. El shock cardiognico se diagnostica tras la confirmacin de que existe disfuncin miocrdica y se han descartado factores tales como hipovolemia, hipoxia o acidosis. Los criterios hemodinmicos para su diagnstico incluyen: Hipotensin mantenida (presin sistlica menor de 90 mmHg durante, al menos, 30 minutos. Reduccin del ndice cardaco (< 22 l/min/m). Presencia de presin de oclusin capilar pulmonar elevada (> 15 mmHg) EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA (tabla 15.1) La incidencia precisa del shock cardiognico es difcil de estimar debido a que los pacientes que fallecen antes de llegar al hospital quedan sin diagnosticar. Su causa ms frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso, en el que parece tener una incidencia de entre el 5'5% y el 7'5% y una mortalidad de entre el 50% y el 80%, si bien estas cifras de mortalidad parecen haber descendido en las dos ltimas dcadas en el mbito hospitalario gracias a su diagnstico temprano y a la seleccin de pacientes aptos para recibir tratamientos agresivos tales como la revascularizacin y el baln de contrapulsacin artico. El fallo de la bomba cardaca que produce shock cardiognico puede ser debido a: 1. Infarto agudo de miocardio extenso, aunque infartos menores en pacientes que previamente tenan comprometida la funcin del ventrculo izquierdo tambin pueden precipitarlo. 2. Puede aparecer shock cardiognico de inicio diferido en el IAM como resultado de una extensin del rea infartada, reoclusin de una arteria coronaria o descompensacin de la funcin miocrdica en la zona no infartada debida a disturbios metablicos. Igualmente, reas de miocardio viables pero mal funcionantes, pueden causar o contribuir a su aparicin. 3. Complicaciones mecnicas tales como regurgitacin mitral aguda, rotura del tabique interventricular, rotura de la pared libre o infartos extensos del ventrculo derecho.
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Miocarditis. Miocardiopatas en fase terminal. Contusin miocrdica. Shock sptico que origine depresin severa de la funcin miocrdica. 8. Disfuncin miocrdica tras un bypass cardiopulmonar prolongado. 9. Valvulopatas. 10. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. 11. Bradiarritmias y taquiarritmias graves. En el mayor registro de pacientes con shock cardiognico, el 74,5% haba predominio de fallo del ventrculo izquierdo; en el 8,3% haba regurgitacin mitral aguda; en el 4,6%, rotura del tabique interventricular; en el 1,7%, rotura cardaca o taponamiento, y el 8% se deba a otras causas.
Tabla 15.1. Causas de shock cardiognico (Modificada de Steven M. Hollenberg) Infarto agudo de miocardio Fallo de la bomba Infarto masivo Infartos menores con disfuncin vesntricular izquierda preexistente Extensin del infarto Expansin del infarto Reinfarto Complicaciones mecnicas Regurgitacin mitral aguda por rotura de los msculos papilares Rotura del tabique interventricular Rotura de la pared libre Taponamiento cardaco Infarto del ventrculo derecho Otras condiciones Estadio final de las miocardiopatas Miocarditis Contusin miocrdica Bypass cardipulmonar prolongado Shock sptico con depresin severa del miocardio Obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo Estenosis artica Miocardiopata hipertrfica obstructiva Defecto en el llenado del ventrculo izquierdo Estenosis mitral Mixoma auricular izquierdo Regurgitacin mitral aguda (rotura de las cuerdas) Insuficiencia artica aguda Alteraciones del ritmo cardaco (taquiarritmias y bradiarritmias)
En lo que se refiere al shock cardiognico debido a infarto agudo de miocardio, es ms frecuente en el infarto sin elevacin de ST y son factores de riesgo la edad, el sexo femenino, la existencia de infarto previo y de fallo cardaco congestivo y la diabetes mellitus. 177
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PATOGENIA Como hemos dicho, el shock cardiognico se debe, con mayor frecuencia, a infarto de miocardio. A su vez, el estado de shock empeora la isquemia miocrdica crendose as un crculo vicioso. Una consecuencia importante de ello es que la intervencin precoz para aliviar la isquemia puede romper ese crculo vicioso y reducir la incidencia del shock cardiognico. Cuando una masa crtica de miocardio del ventrculo izquierdo se isquemia o se necrosa y se produce fallo de la bomba con disminucin del volumen sistlico y del gasto cardaco, con la consiguiente hipotensin sistmica. La perfusin del miocardio que depende de la duracin de la distole y del gradiente de presin entre el rbol coronario y el ventrculo izquierdo, se ve comprometida por la hipotensin y por la taquicardia, lo que exacerba la isquemia. Adems, el aumento de la presin diastlica ventricular reduce, aun ms, la presin de perfusin coronaria, al tiempo que el estrs del miocardio eleva sus requerimientos de oxgeno. Todo ello contribuye, tambin, al agravamiento de la isquemia. La reduccin del gasto cardaco compromete tambin la perfusin sistmica, lo que conduce a acidosis lctica que tambin afecta negativamente a la funcin sistlica. A nivel general, el organismo reacciona a esta situacin de bajo gasto cardaco mediante la reaccin de respuesta al estrs a travs de la estimulacin simptica que produce, esencialmente, aumento de la frecuencia cardaca, retencin de lquido a nivel renal y vasoconstriccin esplnica. Tal respuesta puede llegar a ser negativa y empeorar la situacin conforme el shock progresa: la retencin de lquidos y el deterioro de la funcin sistmica causada por la taquicardia y la isquemia pueden producir congestin pulmonar e hipoxia, en tanto que el aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardacas incrementan la demanda miocrdica de oxgeno y agravan la isquemia. Una consecuencia importante de la comprensin de este crculo vicioso es que la intervencin precoz para mejorar la isquemia puede reducir la incidencia y la mortalidad del shock. El hecho de que la mayora de los shocks cardiognicos ocurren tras el ingreso hospitalario, enfatiza la importancia del tratamiento precoz del infarto y aqu se incluye la utilizacn de AAS, clopidogrel, nitratos, betabloqueantes y tratamientos de reperfusin coronaria. A nivel celular, la patogenia del shock cardiognico se diferencia poco de la de cualquier otro tipo de shok: la hipoxia celular conduce a la puesta en marcha de la glucolisis anaerobia, con depleccin de ATP, acmulo de cido lctico y acidosis intracelular. El fallo de las bombas de transporte de iones dependientes de energa conduce a un acmulo intracelular de sodio y de calcio, con edematizacin de las
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clulas. La isquemia intracelular y el acmulo intracelular de calcio puede activar el sistema celular de proteasas y producir muerte celular. Una clave para comprender la fisiopatologa y el tratamiento del shock cardiognico es entender que grandes reas de miocardio no funcionante pero viable pueden causar o contribuir al desarrollo del mismo tras el infarto de miocardio. CLNICA Y MANEJO INICIAL El reto en el manejo inicial del shock cardiognico consiste en que la evaluacin y el tratamiento deben comenzar simultneamente: debemos comenzar su evaluacin clnica tratando de conocer la causa del shock al mismo tiempo que iniciamos medidas de soporte antes de que ste cause deterioro irreversible. El shock cardiognico se diagnostica una vez hemos documentado la existencia de disfuncin miocrdica y excluido otras causas tales como hipovolemia, sepsis o tromboembolismo pulmonar. En el paciente con shock podemos ver: Palidez o cianosis, sudacin fra, extremidades moteadas, retraso de la repleccin capilar. Disminucin del nivel de conciencia por alteracin de la perfusin cerebral. Taquicardia con pulsos dbiles, salvo en el shock producido por bradiarritmias o en casos en los que el paciente estuviera en tratamiento con ciertos frmacos antiarrtmicos (Betabloqueantes, Digoxina). Hipotensin arterial: TAS <90 mmHg o descenso mayor de 30 mmHg sobre las cifra basal del paciente. Es el criterio gua del shock cardiognico, si bien hay que tener en cuenta que puede faltar en los primeros momentos. Oligoanuria: diuresis inferior a 500 ml/24 h o < 35 ml/h (< 0,5 ml/kg/h). Acidosis metablica, incremento del lactato superior a 4 mmol/l dficit de bases en sangre arterial inferior a -5 mEq/l. Aumento de la presin venosa central (> 10 12 cm H20) e ingurgitacin yugular, si bien su ausencia no excluye el diagnsitico. Puede detectarse un latido precordial en casos de discinesia del ventrculo izquierdo. Los ruidos cardacos pueden auscultarse apagados y es frecuente encontrar un tercer y cuarto ruidos. En casos de regurgitacin mitral o de defecto del tabique interventricular, puede auscultarse un soplo, si bien su ausencia no excluye estas causas.
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Se debe de hacer un ECG de manera inmediata. Otras exploraciones iniciales deben incluir la radiografa de trax, anlisis de sangre con medida de gases arteriales, electrolitos y enzimas cardacas. La ecocardiografa es una herramienta excelente para confirmar el diagnstico de shock cardiognico y excluir otras causas de shock y debe de ser practicada de rutina de manera temprana. Nos da informacin acerca de la funcin sistlica a nivel general y segmentario y puede revelar rpidamente causas mecnicas tales como la rotura de un msculo papilar, una regurgitacin mitral o una rotura del tabique o de la pared libre con taponamiento. TRATAMIENTO INICIAL Debe incluir: 1. Aporte de fluidos excepto en el caso de que haya edema pulmonar franco. 2. La oxigenacin y proteccin de la va area son imprescindibles. La intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica con frecuencia son necesarias aunque slo sea para reducir el esfuerzo en la ventilacin y facilitar la sedacin y la estabilizacin antes del cateterismo cardaco. 3. Correcin de las alteraciones electrolticas: la hipopotasemia y la hipomagnesemia predisponen a la aparicin de arritmias ventriculares. 4. Tratamiento del dolor y de la ansiedad con sulfato de morfina o con fentanilo, si hay compromiso de la tensin sistlica. Ello reduce la excesiva respuesta simptica y, por ello, la demanda de oxgeno, la precarga y la postcarga. 5. Tratamiento de las arritmias y bloqueos con drogas antiarrtmicas, cardioversin elctrica o marcapasos. 6. Aquellos tratamientos que se han demostrado tiles en el tratamiento del infarto agudo de miocardio tales como los nitratos, betabloqueantes e IECAs empeoran la hipotensin y su empleo debe retrasarse hasta que el paciente se estabilice. 7. En pacientes con perfusin tisular inadecuada debe de iniciarse tratamiento con agentes inotrpicos La Dobutamina (agonista selectivo -adrenrgico) puede mejorar la contractilidad miocrdica y aumentar el gasto cardaco y es el agente de eleccin en aquellos pacientes con presin sistlica superior a 80 mmHg. Se inicia en perfusin a 5 g/kg/min que puede incrementarse hasta un mximo de 20 g/kg/min. Sin embargo, puede exacerbar la hipotensin y desencadenar taquiarritmias. La Dopamina acta directamente sobre los receptores miocrdicos -adrenrgicos y, adems, acta indirectamente liberando norepinefrina. Tiene efectos inotrpicos positivos y vasopresores y es el frmaco de eleccin en casos de TAS <80 mmHg. Se emplea en perfusin a dosis de 5 g/kg/min que 180
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puede incrementarse hasta un mximo de 20 g/kg/min. La taquicardia y el incremento de las resistencias perifricas que produce pueden exacerbar la isquemia. En algunas situaciones, la utilizacin combinada de dopamina y dobutamina puede ser ms eficaz que la utilizacin de cualquiera de ellas de manera aislada. Noradrenalina, en perfusin a 0,05 g/kg/min que puede incrementarse hasta un mximo de 0,5 g/kg/min. Adrenalina, en perfusin a 0,05 g/kg/min que puede incrementarse hasta un mximo de 0,4 g/kg/min. La infusin de catecolaminas precisa ser titulada cuidadosamente en los pacientes con shock cardiognico para conseguir la mxima presin de perfusin coronaria con el menor incremento de la demanda miocrdica de oxgeno posibles. 8. Los inhibidores de la fosfodiesterasa, amrinona y milrinona, tienen accin inotrpica positiva y vasodilatadora, con efectos cronotrpicos y arritmgenos menores que las catecolaminas. No obstante, su larga vida media y la posibilidad de que causen hipotensin y trombocitopenia hacen que su utilizacin se reserve para los casos en los que los otros frmacos se demuestran ineficaces. Por otro lado, al no estimular directamente a los receptores adrenrgicos, pueden ser efectivos asociados a las catecolaminas. 9. Los diurticos pueden utilizarse para tratar la congestin pulmonar y mejorar la oxigenacin. Los vasodilatadores estn contraindicados en las primeras fases por el riesgo de precipitar hipotensin. 10. Tratamiento tromboltico. 11. Baln de contrapulsacin artico. 12. Revascularizacin coronaria Tratamiento del shock cardiognico en el infarto del ventrculo derecho. Sucede hasta en el 30% de los pacientes con infarto inferior y tiene significado clnico en el 10%. Se diagnostica al identificar elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas o por un perfil hemodinmico de elevacin de la presin auricular derecha y de la diastlica final del ventrculo derecho. La ecocardiografa puede demostrar depresin de la contractilidad del ventrculo derecho. El shock cardiognico debido a infarto del ventrculo deercho tiene mejor pronstico que el que se produce en el contexto del infarto del ventrculo izquierdo. En estos pacientes, la precarga del ventrculo derecho puede mantenerse con la administracin de fluidos. En algunos casos, sin embargo, la administracin de fluidos puede incrementar la presin de oclusin capilar pulmonar pero no el gasto cardaco y la dilatacin del ventrculo derecho puede comprometer el llenado del izquierdo. 181
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El tratamiento inotrpico con dobutamina puede ser ms efectivo para aumentar el gasto cardaco en algunos pacientes. El mantenimiento de la sincrona atrioventricular es tambin importante para optimizar el llenado del ventrculo derecho. En pacientes con inestabilidad hemodinmica mantenida, el baln de contrapulsacin artico puede ser til. La reperfusin coronaria es crucial. La restauracin del flujo normal mediante angioplastia directa produce una dramtica recuperacin de la funcin ventricular y un descenso de la mortalidad de hasta el 2%, mientras que el fracaso en la reperfusin se asoci a compromiso hemodinmico persistente con mortalidad de hasta el 58%. Regurgitacin mitral aguda Suele asociarse a infarto inferior con isquemia o infarto del msculo papilar posterior. Su rotura sucede tpicamente entre 2 y 7 das tras el infarto agudo y se presenta de manera dramtica con edema pulmonar, hipotensin y shock cardiognico. La ecocardiografa es muy til en su diagnstico diferencial, que incluye la rotura del septo, la rotura de la pared libre y la extensin del infarto. Su tratamiento incluye reduccin de la postcarga con Nitroprusiato y baln de contrapulsacin artico como medidas temporales pues su tratamiento definitivo es quirrgico. Rotura del septo interventricular Estos pacientes presentan fallo cardaco severo o shock cardiognico, con un soplo pansistlico y thrill paraesternal. La clave del diagnstico en al cateterizacin es la demostracin de un shunt intracardaco izquierda derecha. Precisa la colocacin rpida del baln de contrapulsacin artico y medidas de soporte farmacolgico, pero su tratamiento quirrgico es la nica opcin viable. Se discute cual debe ser el lapso de espera, aunque la mayora de los autores lo sitan en las 48 horas. Rotura de la pared libre Suele suceder durante la primera semana tras el infarto agudo. Tpicamente se da en ancianos, mujeres e hipertensos. La utilizacin precoz del tratamiento tromboltico reduce su incidencia pero su retraso la aumenta. La rotura de la pared libre es un suceso catastrfico que nicamente puede resolverse mediante el reconocimiento precoz, la pericardiocentesis para aliviar el taponamiento y la toracotoma reparadora.

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Bernardo Touza Garma
La HTA es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes. Su prevalencia en Espaa, en personas mayores de 18 aos, es de aproximadamente un 35%; en edades medias aumenta al 40% y en mayores de 60 sube al 68%. En nuestro pas afecta a 10 millones de personas1. En Estados Unidos tiene una prevalencia del 30% en la poblacin mayor de 20 aos2. Mientras que la hipertensin arterial (HTA) crnica es un factor de riesgo claro en afecciones cardacas, cardiovasculares y renales; las elevaciones descontroladas de la Tensin Arterial (TA) pueden producir daos orgnicos con significativa morbilidad. Las crisis hipertensivas fueron descritas por primera vez en 1914 por Volhard y Fahr3. En 1939 se public el primer gran estudio4 sobre su historia natural; en l se revelaba que, crisis hipertensivas sin tratamiento, tenan una tasa de mortalidad al ao del 79%, con una media de supervivencia anual de 10,5 meses. DEFINICIN La Gua Espaola de Hipertensin Arterial 20055 define a la crisis hipertensiva como una elevacin aguda de la TA capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en los rganos diana de la HTA (aorta, cerebro, corazn, rin, placenta). Tambin determina como lmites una Tensin Arterial Sistlica (TAS) 210 mmHg o una Tensin Arterial Diastlica (TAD) 120 mmHg para proceder al diagnstico de una crisis hipertensiva. En la gran mayora de los artculos revisados sobre crisis HTA no se da una cifra tensional concreta para su desarrollo; aunque se reconoce ampliamente que es rara la disfuncin de un rgano diana con una TAD < 130 mmHg (excepto en nios y en el embarazo). El valor absoluto de TA suele ser menos importante que su tasa de incremento6. El JCN (Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment on High Blood Pressure) divide a las crisis hipertensivas en dos clases: urgencia y emergencia hipertensiva. Esta clasificacin, que es ampliamente aceptada, data de 1993 y todava se mantiene en su ms reciente informe (JNC-7) 7. Y, aunque tampoco da cifras concretas, el JNC-7 considera que pacientes con una TAS >179 mmHg o una TAD > 109 mmHg, tienen lo que denomina HTA severa o acelerada, que puede equipararse a una crisis hipertensiva.
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Las emergencias hipertensivas se caracterizan por abruptas elevaciones de la TA complicadas por evidencia de inminente o progresiva disfuncin de un rgano diana. La Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH), en sus protocolos de 20078, considera emergencias hipertensivas a los siguientes cuadros: Encefalopata hipertensiva. Fallo ventricular izquierdo hipertensivo. HTA con infarto de miocardio. HTA con angina inestable. HTA y diseccin de aorta. HTA severa asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular. Crisis asociada a feocromocitoma. Uso de drogas recreativas tales como anfetaminas, LSD, cocana o xtasis. HTA perioperatoria. Preeclampsia severa o eclampsia. Las urgencias hipertensivas son aquellas situaciones, asociadas a serias elevaciones de la TA, en las que no se evidencia disfuncin progresiva de rgano diana. El JNC-7 considera ejemplos de urgencias hipertensivas a la HTA estado II (TAS160mmHg o TAD100mmHg) asociada con cefalea severa, disnea, epistaxis o ansiedad importante. Las emergencias hipertensivas necesitan una reduccin (no hasta valores normales) inmediata de la TA, habitualmente con medicacin intravenosa (iv) y en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Las urgencias hipertensivas requieren una reduccin de la TA ms progresiva, en 24 a 48 horas6, con medicacin oral y sin necesidad de vigilancia intensiva. El trmino hipertensin maligna ha sido abandonado por las guas internacionales. En la Gua espaola de hipertensin arterial 2005 se menciona la hipertensin acelerada-maligna referida a la retinopata hipertensiva grados III-IV de Keith-Wegener. Este cuadro ha sido incluido clsicamente en las emergencias hipertensivas; sin embargo, se diagnostica habitualmente en situacin paucisintomtica, alteraciones visuales y ligera-moderada afectacin renal, sin objetivarse datos de riesgo en otros rganos diana. Por ello, la mencionada Gua, considera a este tipo de hipertensin una urgencia hipertensiva, aunque aconseja su manejo inicial en hospital5. EPIDEMIOLOGA Segn el estudio clsico de Zampaglione9, las crisis hipertensivas representan el 3% de todas las visitas a un Servicio de Urgencias y el 27% de todas las urgencias mdicas.
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Se cree que el 1% de los pacientes hipertensos sufrirn una crisis hipertensiva10, lo que, dada la alta prevalencia de la hipertensin, da una idea de la magnitud del problema. Las urgencias hipertensivas (76%) son ms frecuentes que las emergencias (24%). Con respecto a la edad, el 60% son mujeres; esta mayor proporcin es a costa de las urgencias, ya que en las emergencias desaparece, siendo su distribucin igual en ambos sexos. Este dato parece sugerir una mayor susceptibilidad de los hombres hacia las emergencias. La edad media de las crisis es de 64 aos, en las urgencias baja a 60 aos y en las emergencias sube a 67 aos. El hecho de que la incidencia de las crisis hipertensivas aumente con la edad, sea proporcionalmente ms frecuente en hombres y sea ms frecuente en raza negra, sugiere que la epidemiologa de las crisis hipertensivas es paralela a la distribucin de la hipertensin esencial. La gran mayora de los pacientes con emergencias hipertensivas han sido diagnosticados de HTA y tienen frmacos prescritos. Sin embargo, su control antihipertensivo y su cumplimiento del tratamiento suelen haber sido deficientes11. El uso de drogas recreativas (cocana, anfetaminas, xtasis) ha sido reconocido como un riesgo mayor para sufrir una emergencia hipertensiva12. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Tabla 16.1 CAUSAS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Una crisis hipertensiva puede aparecer de novo o complicar una hipertensin esencial o secundaria. Cualquier desorden que cause HTA puede originar una crisis hipertensiva (Tabla 16.1). Los factores que desencadenan una elevacin rpida y severa de la TA se conocen insuficientemente. La rapidez del comienzo sugiere un factor desencadenante superpuesto sobre una HTA preexistente13. Dicho factor se cree que es un abrupto incremento en la resistencia vascular sistmica, probablemente relacionado con la liberacin de sustancias vasoconstrictoras de tipo humoral, tales como la angiotensina II o la
Hipertensin esencial. Enfermedades renales parenquimatosas: Glomerulonefritis aguda. Vasculitis. Lupus eritematoso sistmico. Esclerodermia. Sndrome urmico-hemoltico. Prpura trombtica trombocitopnica. Enfermedad renovascular: Estenosis de la arteria renal (ateromatosa o por displasia fibromuscular). Poliarteritis nodosa. Embarazo: Eclampsia. Causas endocrinas: Feocromocitoma. Sndrome de Cushing. Tumores secretores de renina. Hipertensin por mineralocorticoides. Drogas: Cocana, simpaticomimticos, eritropoyetina, ciclosporina, deprivacin de antihipertensivos (clonidina). Interacciones con IMAOs, anfetaminas, intoxicacin por plomo. Hiperreactividad autonmica: Sndrome de Guillain-Barr. Porfiria aguda intermitente. Alteraciones del SNC : TCE, ictus isqumico/hemorrgico, tumores cerebrales. Adaptada de Vaughan y Delanty14
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adrenalina o como resultado de una hipovolemia relativa. Durante la elevacin inicial de la TA, el endotelio vascular trata de compensar el cambio en la resistencia vascular secretando sustancias autocrinas/paracrinas vasodilatadoras, tales como el xido ntrico o la prostaciclina. Cuando la HTA es mantenida o severa, se sobrepasan estos mecanismos compensadores, y se produce la llamada descompensacin endotelial6. La tensin mecnica en las paredes del vaso provoca la secreccin de ms sustancias vasoconstrictoras y daa el endotelio, formndose un crculo vicioso con ms vasoconstriccin, aumento de la TA y dao vascular. El mecanismo concreto de la lesin celular es poco conocido, pero se cree que est mediado por la secreccin de sustancias inflamatorias, a nivel local, y por el aumento en la expresin de molculas de adhesin vascular; esto provoca una reaccin inflamatoria local que altera an ms la funcin del endotelio vascular. Esto se traduce en un aumento de la permeabilidad endotelial, en la inhibicin de la actividad fibrinoltica local y en la activacin de la cascada de la coagulacin. La agregacin plaquetaria y su degranulacin produce ms inflamacin, trombosis y vasoconstriccin14. El resultado final es dao vascular, isquemia tisular y ms liberacin de sustancias vasoconstrictoras. La activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona se ha asociado a la patognesis y perpetuacin de las crisis hipertensivas13. La angiotensina II no slo es un vasoconstrictor sino que tiene efectos citotxicos directos14. Blumenfeld y Laragh15, dependiendo de los niveles de renina plasmtica estn por encima o por debajo de 65ng/ml/h, dividen a las crisis hipertensivas en Tipo R (renina-angiotensina dependiente) o en tipo V (volumen dependiente), respectivamente. La deplecin de volumen resultante de la natriuresis por presin tambin estimula la produccin de sustancias vasoconstrictoras6.
CLNICA La mayora de los pacientes tienen una elevacin persistente de la TA antes de desarrollar una crisis hipertensiva. Las manifestaciones clnicas de una emergencia hipertensiva estn directamente relacionadas con la disfuncin del rgano diana afectado (Tabla 16.2). Lgicamente, los sntomas varan mucho de un paciente a otro.
Tabla 16.2 MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Encefalopata hipertensiva. Diseccin artica aguda. Infarto agudo de miocardio. Sndrome coronario agudo. Edema agudo de pulmn. Pre-eclampsia severa, sndrome HELLP*, eclampsia. Insuficiencia renal aguda. Anemia hemoltica microangioptica. Hipertensin aguda postoperatoria.
* Hemolisis, Enzimas hepticas elevadas y Plaquetas bajas Tomada de Marik y Varon6
Los sntomas de presentacin ms frecuentes en las urgencias hipertensivas son la cefalea (22%) y la epistaxis (17%), mientras que en las emergencias hipertensivas son el dolor torcico (27%), la disnea (22%) y dficits neurolgicos (21%). Ms an, los rganos diana ms frecuentemente involucrados en las emergencias hipertensivas son el infarto cerebral (24%), el edema agudo de pulmn (23%) y la
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encefalopata hipertensiva (16%), la hemorragia cerebral se presenta aproximadamente en el 4,5% de los casos estudiados9 (Tabla 16.3).
Tabla 16.3 FRECUENCIA DE SIGNOS Y SNTOMAS EN CRISIS HIPERTENSIVAS SIGNOS Y SNTOMAS URGENCIAS HTA (%) EMERGENCIAS HTA (%) Cefalea 22 3 Epistaxis 17 0 Dolor torcico 9 27 Disnea 9 22 Astenia 10 10 Agitacin psicomotora 10 0 Dficit neurolgico 3 21 Vrtigo 7 3 Parestesias 6 8 Vmitos 2 3 Arritmias 6 0 Otros 2 3
Adaptada de Zampaglione et al9
No se ha asociado un lmite concreto de TA con el desarrollo de una emergencia hipertensiva. Sin embargo la disfuncin orgnica es rara con una TAD menor a 130 mmHg (excepto en nios y embarazo). El valor absoluto no parece ser tan importante como el valor relativo. Por ejemplo, en pacientes con larga historia de HTA, una TAS de 200 mmHg o una TAD de hasta 150 mmHg puede ser bien tolerada sin desarrollar una emergencia hipertensiva; mientras que una embarazada o un nio pueden padecer una encefalopata con una TAD de slo 100 mmHg. Encefalopata hipertensiva Es un sndrome cerebral orgnico agudo (encefalopata aguda) que surge como resultado del fallo del lmite superior de la autorregulacin vascular cerebral. En individuos normotensos el flujo vascular cerebral se mantiene sin cambios con valores de TAM de entre 60 y 120 mmHg. Al aumentar la TAM, el flujo vascular cerebral se limita mediante una vasoconstriccin compensatoria. Pero al sobrepasar la TAM los 180 mmHg, la autorregulacin es superada, aparece vasodilatacin y se desarrolla edema cerebral15. Clnicamente se caracteriza por el comienzo agudo o subagudo de letargia, confusin, cefalea, alteraciones visuales (incluyendo ceguera) y convulsiones. Las convulsiones pueden ser el sntoma de comienzo y ser focales o generalizadas14. Los sntomas focales no son caractersticos, aunque aparecen si se desarrolla un ictus isqumico o hemorrgico. Sin tratamiento adecuado, la encefalopata hipertensiva puede progresar a hemorragia cerebral, coma y muerte. Su tasa de mortalidad sin tratamiento en un ao es del 90%15.
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EVALUACIN INICIAL6,13,14,15,16 El historial y el examen fsico son muy importantes a la hora de determinar la severidad de la crisis hipertensiva y como gua para el posterior manejo. El objetivo es evitar dao en rganos diana. La anamnesis debe incluir informacin sobre la duracin y la severidad de una HTA preexistente, los valores habituales de TA y si se ha producido dao orgnico (especialmente cerebrovascular o renal). Son importantes los detalles sobre el tratamiento antihipertensivo actual, su grado de cumplimiento y cuando fue la ltima dosis. Tambin es til preguntar si se ha puesto fin abruptamente a cualquier tratamiento antihipertensivo. Se debe consultar especficamente sobre el uso de frmacos sin receta, tales como simpaticomimticos o antiinflamatorios no esteroideos, y descartar el uso de drogas recreativas (cocana, anfetaminas) o de frmacos como los IMAO. Adems, se debe indagar sobre sntomas sugestivos de dao orgnico, incluyendo dolor torcico (isquemia miocrdica, diseccin artica), disnea (edema pulmonar, fallo ventricular izquierdo), dolor de espalda (diseccin artica) y sntomas neurolgicos tales como cefalea, visin borrosa, convulsiones o alteraciones del nivel de consciencia (encefalopata hipertensiva). La exploracin fsica busca valorar si hay dao en rganos diana. La TA debe medirse en supino y, si es posible, en bipedestacin, para valorar si hay deplecin de volumen intravascular por natriuresis por presin. La medicin debe hacerse en ambos brazos, una discrepancia significativa (TAS > 20 mmHg) entre ellos debe hacer considerar la diseccin artica. La exploracin de cabeza y cuello debe incluir el examen del fondo de ojo, ya que puede ayudar a distinguir una emergencia de una urgencia hipertensiva (la presencia de nuevas hemorragias, exudados o papiloedema apunta hacia la primera). El examen cardiovascular buscar la presencia de nuevos soplos o de signos de fallo cardaco, sin olvidar la palpacin de los pulsos. La presencia de crepitantes en la auscultacin pulmonar puede ratificar la sospecha de fallo cardaco. Un soplo abdominal sugiere un origen renovascular de la HTA. Una cuidadosa exploracin neurolgica debe siempre completar el examen. Valorando el nivel de conocimiento, los campos visuales o signos de irritacin menngea. Los signos focales son ms indicativos de ictus isqumico o hemorrgico. La encefalopata hipertensiva es un diagnstico de exclusin; se deben descartar otras causas, tales como ictus, hemorragia subaracnoidea o masas intracraneales16.
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TRATAMIENTO Principios generales No se han realizado grandes ensayos clnicos en el campo del tratamiento de las crisis hipertensivas. Por lo tanto, la terapia no est basada en la evidencia y, en general, ha sido dictada por consenso14. El tratamiento de los pacientes con crisis hipertensivas debe ser individualizado y no basarse nicamente en el valor absoluto de la TA, sino en la presencia o no de dao en rgano diana (o en la amenaza de dao inminente) 14. Las urgencias hipertensivas se pueden tratar, por lo general, con antihipertensivos orales y, tras un periodo de seguimiento adecuado, ser dadas de alta con cita para control y ajuste de terapia 1-2 das despus de la presentacin inicial. El tratamiento se debe iniciar con dosis bajas e ir incrementndo paulatinamente, se desaconseja comenzar con dosis altas que pueden causar una reduccin excesiva de la TA6. Una rpida reduccin de la TA se asocia a un aumento de la morbilidad debido a un desplazamiento hacia la izquierda de la curva flujo/presin en territorios arteriales crticos (cerebro, corazn, rin). En consecuencia, la reduccin del flujo resultante, por debajo de rango de autorregulacin de estos territorios, puede causar isquemia e infarto15. Las emergencias hipertensivas, al causar dao tisular, necesitan una correccin de la TA precisa, rpida y personalizada. Por lo tanto, estos pacientes se tratan mejor antihipertensivos intravenosos, fcilmente titulables y de accin corta. Debido a su impredecible farmacocintica, no se aconsejan las vas intramuscular o sublingual. El tratamiento debe hacerse en una UCI con una monitorizacin exhaustiva y toma frecuente de la TA (cada 15 a 30 minutos)10. El frmaco de eleccin depende de cual es el rgano diana afectado y de las posibilidades de monitorizacin. El objetivo ms inmediato, excepto para la diseccin artica, es reducir la TAD en un 10 a 15% o a aproximadamente 110 mmHg en un periodo de tiempo de 30 a 60 minutos6. Otros autores10 recomiendan una reduccin de la TA de 25% en 2 horas y a 160/100 mmHg en 6 horas. La velocidad de reduccin de la TA tambin es relevante dependiendo de la clnica del paciente; pacientes con clnica de diseccin artica necesitan un descenso ms rpido que los que tienen sntomas neurolgicos, a quienes una brusca reduccin puede perjudicar ms que beneficiar10. La natriuresis por presin puede, en emergencias hipertensivas, causar deplecin de volumen y la administracin en estos pacientes de medicacin antihipertensiva puede ocasionar una bajada pronunciada de la TA. Si se sospecha reduccin del volumen intravascular, se debe administrar suero salino para restaurar dicho volumen y apagar el sistema renina-angiotensina-aldosterona14.
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Tratamiento de las urgencias hipertensivas. Desafortunadamente, el tratamiento de las urgencias hipertensivas no se menciona en las guas sobre la HTA europeas8,18 de 2007 o canadienses19 de 2008. Sin embargo, tanto el JNC-77 como la ltima revisin17 publicada por el Sistema Nacional de Salud recomiendan para el tratamiento de las urgencias hipertensivas el captopril, el labetalol y la clonidina, todos por va oral. En lo que hay, prcticamente, unanimidad de todos los autores consultados, es en desaconsejar el uso del nifedipino para el tratamiento de las crisis hipertensivas; esto es debido a las bruscas bajadas de la TA que causa y por ser asociado a un aumento en el riesgo de ictus20. De hecho, su uso en este contexto no est aconsejado por la US Food and Drug Administration (FDA) en EEUU. La nica discrepancia encontrada al revisar la bibliografa es la recomendacin, en la Gua Espaola de la Hipertensin 2005, del uso del nifedinino oral, mientras que, al mismo tiempo, desaconseja su uso sublingual. En el resto de la bibliografa desaconsejan su uso sin especificar si es por va oral o sublingual. El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) con un inicio de accin de 15 a 30 minutos y una mxima cada de la TA entre los 30 y 90 minutos. Habitualmente se administran 25 mg inicialmente, seguido por dosis de 50 a 100 mg de 90 a 120 minutos despus. El labetalol es un bloqueante adrenrgico 1 y con comienzo de accin en 1 a 2 horas y mxima a los 60 minutos. En general, la dosis inicial es de 200 mg, pudiendo repetirse cada 3 a 4 horas. La clonidina es un simpaticoltico de accin central (agonista del receptor 2-adrenrgico) que comienza a actuar en 15-30 minutos y llega al mximo en 2 a 4 horas. Un rgimen teraputico habitual es administrar 0,1 a 1,2 mg como dosis de carga seguido por 0,05 a 0,1 mg cada hora hasta llegar a la TA deseada o a un mximo de 0,7 mg. Otro frmaco sugerido5 es el atenolol va oral a dosis de 50 a 100mg. Tratamiento de las emergencias hipertensivas. El tratamiento de las emergencias hipertensivas debe ser individualizado dependiendo del rgano diana afectado y del historial mdico del paciente. En la tabla 16.4 resume el uso de los diferentes frmacos antihipertensivos en los cuadros clnicos ms habituales de acuerdo con la Gua Espaola de HTA de 20055. En estas circunstancias es necesario el uso de frmacos parenterales ya que el control de la TA debe ser rpido y preciso. Se recomienda tratar a estos enfermos en UCIs o en instalaciones que faciliten una monitorizacin continua de la TA. Tampoco para las emergencias hipertensivas se han llevado a cabo ensayos clnicos de suficiente entidad como para definir objetivos concretos en su tratamiento21. Segn el JNC-77, el objetivo inicial del tratamiento es reducir la TAM en no ms del 25% en la primera hora 192
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(otros autores21 amplan el margen a 2 horas); entonces, si el paciente est estable, rebajar a 160/110-100 mmHg en las siguientes 2 a 6 horas. Si este nivel de TA se tolera bien y el paciente contina estable, se pueden intentar reducciones posteriores hacia una TA normal en las siguientes 24 a 48 horas.
Tabla 5 FARMACOS PARENTERALES PARA EL TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Frmaco Dosis Comienzo Duracin Efectos adversos VASODILATADORES Nauseas, hipotensin, 0,25-10 1-2 min tras toxicidad por tiocianato y Nitroprusiato sdico mcg/Kg/min Inmediato finalizar la cianuro, perfusin IV infusin metahemoglobinemia Cefalea, nauseas, 5-500 taquicardia, vmitos, Nitroglicerina 2-5 min 5-10 min mcg/Kg/min tolerancia con uso perfusin IV prolongado Aumento del gasto 10-20 mg bolus cardaco y de la frecuencia Hidralacina 5-30 min 3-9 h IV cardaca, cefaleas, angina 10-50 mg IM de pecho. 0,625-1,25 mg Enalaprilato 15 min 4-12 hr Hipotensin, fallo renal. bolus IV INHIBIDORES ADRENERGICOS 20-80 mg bolus Nauseas, parestesias, IV cada 10-15 broncoespasmo, Labetalol min 5-10 min 3-6 h taquicardia, mareo, 2-4 mg/min bloqueo cardaco, perfusin IV hipotensin ortosttica 250-500 mcg/Kg/min Hipotensin, nausea, asma, bolo IV + 50bloqueo AV de primer Esmolol 1-2 min 10-30 min 100 grado, fallo cardaco. mcg/Kg/min perfusin IV; 12.5-25 mg Hipotensin, cefaleas, bolo IV + 5-40 Urapidilo 3-5 min 4-6 h mg/h perfusin vrtigo. IV
IV = Intravenoso; IM = Intramuscular Todos estos frmacos pueden provocar hipotensin. JAMA. 2003;289:2560-2572
Frmacos Los frmacos ms habituales en el tratamiento de las emergencias hipertensivas se clasifican, de acuerdo a su mecanismo de accin, en vasodilatadores e inhibidores adrenrgicos7 (Tabla 16.5) El Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides 50 mg vial) es un vasodilatador arterial y venoso, que reduce tanto la precarga como la postcarga. Rebaja la perfusin cerebral al tiempo que aumenta la Presin Intracraneal (PIC), lo que le hace poco apropiado para pacientes con encefalopata hipertensiva o un ictus. En pacientes con enfermedad coronaria puede inducir una reduccin del flujo sanguneo regional (robo coronario). El nitroprusiato es un frmaco muy potente, comienza su accin en segundos, tiene una duracin de accin de 1 a 2 minutos y una vida
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media plasmtica de 3 a 4 minutos. Uno de sus efectos adversos ms importantes, no relacionado con una bajada abrupta de la TA, es la intoxicacin por cianuro. Los datos existentes sugieren que infusiones >4mcg/Kg/min durante 2 o 3 horas pueden elevar los niveles de cianuro a un rango txico. En su revisin de 2007, Marik6 opina que, teniendo en cuenta la potencial toxicidad del nitroprusiato, ste slo debera usarse cuando no estn disponibles otros agentes antihipertensivos intravenosos y, entonces, solamente en circunstancias clnicas especficas y en pacientes con funciones renal y heptica normales. En dosis por encima de 4mcg/Kg/min se recomienda comenzar el tratamiento con su antdoto el tiosulfato. La Hidralazina23 (Hydrapres 20mg/1ml ampolla) es un vasodilatador arteriolar directo con poco efecto en territorio venoso. Su comienzo de accin es a los 10-20 minutos. La dosis recomendada (iv o im) es de 5 a 10 mg diluidos en 10 mls de salino, en bolo repetidos cada 20 minutos hasta un mximo de 30 mgs. Si el paciente no experimenta ningn cambio en su TA tras 20 minutos, se debera considerar el uso de otro antihipertensivo. Su efecto adverso ms frecuente es una hipotensin impredecible, relacionada con la metabolizacin individual del frmaco. El Enalapril (Renitec 1 mg/ml ampolla) es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). La dosis inicial es 1 mg en bolo iv administrado en 5 minutos; si al cabo de 1 hora la respuesta es insuficiente, se puede administrar otra dosis de 1-2 mg; dosis posteriores se administrarn cada 6 horas; dosis mxima 5mg/dosis. Es necesario reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal. El Labetalol (Trandate 100mg/20ml ampolla) es un bloqueante combinado de los receptores adrenrgicos, selectivo para los 1 y no selectivo para los ; con una proporcin de bloqueo a de 1:7. Su efecto hipotensor comienza a los 2 a 5 minutos de administracin, alcanza el mximo a los 5 a 15 minutos y su efecto dura de 2 a 4 horas. Por su efecto betabloqueante, la frecuencia cardaca se mantiene o reduce ligeramente. A diferencia de otros bloqueantes beta, el labetalol no reduce el gasto cardaco. Tambin rebaja la resistencia vascular sistmica sin disminuir el flujo total de sangre perifrica. Adems, mantiene el flujo sanguneo cerebral, coronario y renal. El labetalol es muy poco liposoluble, razn por la que, prcticamente, no traspasa la barrera placentaria. El labetalol se puede administrar con una dosis de carga de 20 mg, seguido por dosis crecientes de 20 a 80 mgs a intervalos de 10 minutos hasta que se consigue el nivel deseado. Por otro lado, despus de la dosis de carga, se puede comenzar con una infusin de 1 a 2 mg/min, regulando la perfusin hasta llegar a las tensiones deseadas. Dosis de 1 a 2 mg/Kg administradas en bolo deben ser evitadas ya que se han documentado cadas abruptas de la TA6. El Esmolol (Brevibloc 100mg/10ml vial) es un agente betabloqueante cardioselectivo de accin ultracorta. El comienzo de accin es a los 60 segundos, con una duracin de 10 a 20 minutos. Su administracin no depende de las funciones renal o heptica. Su administracin iv puede ser tanto en bolo como en perfusin. El esmolol es particularmente til en la HTA severa postoperatoria. Tambin es un frmaco adecuado en situaciones en las que estn aumentados el gasto cardaco, la FC o la TA. Habitualmente, se administra 0,5 a 1mg/Kg como dosis de carga en 1 minuto, seguido de una perfusin que comienza con 50 g/Kg/min aumentando la dosis hasta 300 g/Kg/min. El Urapidilo (Elgadil 50mg/10ml ampolla) es un antagonista selectivo de los receptores adrenrgicos, que produce vasodilatacin perifrica sin taquicardia reactiva debido a su accin antagonista sobre los receptores centrales serotoninrgicos (5-HT-1A). La dosis ms habitual es de 25 mg administrados en 20 sg, seguido (si es preciso) de la misma dosis a los 5 min y, en caso necesario, de 50 mg en 20 sg si tras otros 5 minutos no se hubiera obtenido la respuesta esperada. En un estudio24 espaol sobre el uso prehospitalario del urapidilo, se concluy que el urapidilo era efectivo y seguro para tratar las crisis hipertensivas en un marco prehospitalario; en dicho artculo observaron una reduccin de la TAS, la TAD y de la TAM en los primeros 10 minutos, con una duracin de un mnimo de 20 minutos,
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con dosis de urapidilo de 25 a 50 mg. Otros autores25 observaron que el 57% de los pacientes respondan con dosis de 12,5-25 mg, cifra que les parece ms adecuada como dosis de inicio. En el mismo estudio, al comparar el urapidilo con el nitroprusiato, concluyeron que ambos son igual de eficaces, aunque el urapidilo produce menos efectos adversos. Por ello, creen que ste es ms adecuado para pacientes con enfermedad cardio o cerebrovascular preexistente, ya que el riesgo de hipoperfusin es ms bajo con el urapidilo. Tabla 16.4 Indicaciones y contraindicaciones de los frmacos antihipertensivos de uso habitual por va parenteral en las emergencias hipertensivas ms frecuentes CUADRO CLNICO INDICACIONES ESPECIALES CONTRAINDICACIONES Accidente Cerebrovascular Labetalol Clonidina (ACV) Nitroprusiato* Alfametildopa Urapidil Enalapril Encefalopata hipertensiva Labetalol Clonidina Nitroprusiato* Alfametildopa Edema Agudo de Pulmn Nitroglicerina + Diurtico Hidralacina (EAP) Nitroprusiato + Diurtico Labetalol Enalapril Alfabloqueantes Verapamilo Patologa coronaria aguda Nitroglicerina + betabloqueante Hidralacina Nitroprusiato + betabloqueante Labetalol Perioperatorio Labetalol Nitroglicerina Nitroprusiato Urapidil Embarazo Labetalol Enalapril Hidralacina Nitroprusiato Patologa renal aguda Labetalol Enalapril Nitroprusiato Diseccin artica Nitroprusiato + betabloqueante Hidralacina Labetalol Verapamilo * En casos de hipertensin intracraneal significativa ser necesario monitorizar la Presin Intracraneal. No deben utilizarse frmacos que pueden alterar el nivel de consciencia dada la necesaria monitorizacin de este parmetro. Es txico fetal aunque puede utilizarse como tratamiento de rescate por cortos periodos de tiempo. Precaucin en uremia grave. El uso de frmacos con actividad cronotrpica negativa tiene como objeto minimizar las fuerzas de cizallamiento o shear stress sobre la pared arterial. Hipertensin. 2005;22 Supl 2:58-69
CUADROS CLNICOS Diseccin artica. Es la complicacin ms dramtica y ms rpidamente fatal de las crisis hipertensivas14. Sin tratamiento, tres cuartas partes de los pacientes con diseccin tipo A (aorta ascendente) morirn dentro de las siguientes 2 semanas a un episodio agudo, pero con una terapia exitosa la supervivencia a los 5 aos es del 75%26. La propagacin de la diseccin se relaciona con 195
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del incremento de la onda de pulso artica (dP/dp), que, a su vez, depende de la contractilidad miocrdica, de la TA y de la frecuencia cardaca15. En este caso, de forma excepcional, es necesario bajar lo ms rpidamente posible, en alrededor de 20 minutos16, la TAS a valores iguales o inferiores a 100-120 mmHg14, 16. La combinacin de tratamiento clsica es un bloqueante beta y un vasodilatador. Un vasodilatador solo puede causar taquicardia refleja, aumento de la velocidad de eyeccin artica y promover la propagacin de la diseccin. Por ello, se debe asociar un betabloqueante para disminuir la contractilidad miocrdica, y dicho frmaco debe ser administrado antes que el vasodilatador27. Clsicamente, se recomienda la asociacin de esmolol o labetalol con nitroprusiato o el labetalol solo14,16. Encefalopata hipertensiva. El objetivo es reducir la TAM en un 20% o llegar a una TAD de 100 mmHg en la primera hora, se aconseja cautela al disminuir la TA en ancianos e hipertensos14. En este escenario el rpido incremento de la TA se relaciona con una masiva produccin de renina y angiotensina II en respuesta a isquemia renal. Por ello, frmacos como los IECAs o los betabloqueantes, que interrumpen el sistema renina-angiotensina-aldosterona (R-A-A) a diferentes niveles, desplazan de forma favorable la curva de autorregulacin cerebral y mantienen un flujo sanguneo cerebral adecuado a pesar de haber niveles tensionales ms bajos. Por el contrario, el uso de diurticos o vasodilatadores directos puede ser menos efectiva porque estimulan la secrecin de renina15. No se aconseja el uso de la clonidina por ser un depresor del SNC. Accidentes Cerebro Vasculares (ACV). En el caso de los ictus isqumicos, la elevacin de la TA que habitualmente los acompaa, es ms una respuesta fisiolgica de proteccin de la perfusin cerebral que la manifestacin de una crisis hipertensiva6. Por ello, intentar normalizar la TA en estas circunstancias es peligroso. Los protocolos americanos y europeos28,29 recomiendan no iniciar el tratamiento antihipertensivo en esta circunstancia, a menos que est planeada una trombolisis, exista evidencia de dao orgnico no cerebral o la TA sea excesivamente alta; eligindose arbitrariamente una TAS >220 mmHg o una TAD >120 mmHg. En estos pacientes el objetivo es reducir la TA no ms de un 10 a 15% en las primeras 24 horas. En pacientes que van a recibir tratamiento tromboltico, se requiere tratamiento si la TAS >185 mmHg o la TAD es >110 mmHg. En ictus hemorrgicos solo se recomienda tratar cuando la TAS es >200 mmHg, la TAD es >110mmHg o la TAM es >130 mmHg. Al contrario que los frmacos bloqueantes de los canales del calcio, no modifican la presin de perfusin cerebral los IECAs y los bloqueantes simpticos (1 y )15. Insuficiencia cardaca. Una insuficiencia cardaca descompensada puede ser tanto la causa como la consecuencia de una crisis
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hipertensiva, y refleja una excesiva activacin del sistema R-A-A junto con un incremento del contenido de sodio total del cuerpo15. Las estrategias de tratamiento incluyen diurticos, nitroglicerina e IECAs. Se puede usar el nitroprusiato si los frmacos anteriores no controlan el episodio16. Infarto agudo de miocardio (IAM). Al igual que el fallo cardaco, el IAM puede aparecer en el cuadro de una crisis hipertensiva a travs del aumento del trabajo de la pared miocrdica y del consumo de oxgeno. Los nitritos intravenosos pueden ser beneficiosos al mejorar el riego coronario, reducir la precarga del ventrculo izquierdo y ser moderadamente hipotensores. Tambin son tiles los betabloqueantes por reducir simultneamente la TA y la FC; Tanto ellos como los IECAs aumentan la supervivencia en casos de isquemia miocrdica. A diferencia de la nitroglicerina, el nitroprusiato (y los bloqueantes de los canales del calcio) provoca taquicardia simptica refleja, por lo que no se recomienda su uso14,16. Insuficiencia renal. El dao renal agudo puede ser tambin causa o consecuencia de una crisis hipertensiva. Los pacientes en hemodilisis, particularmente si estn recibiendo eritropoyetina, presentan frecuentemente severas subidas de TA. Tambin se pueden observar en trasplantados renales, sobre todo si estn en tratamiento con ciclosporina y corticoides. Son apropiados antihipertensivos que conservan la perfusin renal, tales como los bloqueantes del calcio y los alfabloqueantes. Si falla el tratamiento se pueden usar el nitrprusiato o la hidralazina. Los diurticos en estas circunstancias pueden ser beneficiosos o perjudiciales dependiendo del estado volumtrico del paciente14,15. Preeclampsia-eclampsia. La preeclampsia es una enfermedad multisistmica caracterizada por la presencia de HTA y proteinuria despus de la semana 20 de gestacin. Es ms frecuente en gestantes multparas, hipertensas, diabticas o con insuficiencia renal. Los valores tensionales que definen a la preeclampsia son: TAS >140 mmHg o TAD >90 mmHg. La excreccin urinaria de protenas debe ser >300 mg al da para completar el diagnstico (corresponde a una reaccin positiva, +1, de una tira de orina). La preeclampsia severa se define con una TAS >160 mmHg o una TAD >110 mmHg y ms de 5 gramos de protenas en la orina de 24 horas. Cuando la preclampsia se complica con la aparicin de novo de convulsiones se habla de eclampsia. sta aparece slo en el 1% de las pacientes con preeclampsia y puede aparecer en ausencia de preeclampsia. La mayor parte de los casos de eclampsia aparece en el tercer trimestre de embarazo o en las primeras 48 horas postparto; hay raros casos de aparicin de eclampsia antes de las 20 semanas de gestacin o hasta 23 das postparto. La clnica neurolgica de la preclampsia incluye a: edema cerebral, hemorragia, ceguera temporal y convulsiones. Una eclampsia inminente puede ser anunciada por cefalea persistente o 197
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hiperreflexia. Las convulsiones suelen ser autolimitadas y duran tpicamente menos de 3 minutos. La encefalopata hipertensiva en la embarazada aparece con valores tensionales ms bajos que en la no gestante y se manifiesta con convulsiones, coma o con ambos. Por ello debe ser includa en el diagnstico diferencial, adems, tanto la preeclampsia como la encefalopata hipertensiva se pueden asociar al sndrome de la leucoencefalopata posterior, que causa una destruccin, a veces irreversible, de la vaina de mielina. El sntoma inicial comn en ambos trastornos es la cefalea. El frmaco de eleccin para la prevencin y el control de convulsiones maternas en pacientes con preeclampsia severa o eclampsia durante el periodo del periparto es el sulfato de magnesio30,31 (Magnesium 1,5g/10mls = 0,6088mmol/ml). 6 Habitualmente se administra una dosis de carga de 4-6 gr diluidos en 100 a 250 mls de cristaloide en unos 20 minutos, seguido por una perfusin de 1 a 2gr/hr dependiendo de la diuresis y de los reflejos tendinosos que se deben controlar cada hora. El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras31 recomienda mantener la TAS entre 140 y 160 mmHg y la TAD entre 99 y 105 mmHg. Pacientes con eclampsia o preclampsia severa con cifras tensionales por encima de 160 mmHg tienen grandes probabilidades de sufrir un ACV. Finalmente, no hay una medicacin antihipertensiva especficamente aprobada por la FDA para uso en gestantes. Se ha recomendado clsicamente la hidralazina, pero sus efectos secundarios (cefalea, nauseas y vmitos) son frecuentes y pueden simular una preclampsia deteriorndose. Adems, tiene un comienzo de accin tardo, un efecto hipotensor impredecible y una prolongada duracin. Por ello, no se recomienda su uso como frmaco de primera lnea (al igual que el nifedipino oral o sublingual). Habitualmente, se prefiere el labetalol iv, que es ms fcil de titular, tiene efectos ms predecibles y es seguro en pacientes embarazadas hipertensas6.
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SNDROME ARTICO AGUDO NO TRAUMTICO

Ral Canabal Berlanga Mara Carmen Barrero Raya
Entendemos como Sndrome Artico Agudo no traumtico, la manifestacin clnica de diferentes eventos a los que lleva habitualmente una ruptura aguda de la capa ntima sobre una debilitada capa media de la pared artica, por diferentes motivos, ya sean genticos o adquiridos 1. Cabe distinguirla aqu, pues, de la afectacin artica que pudiera acontecer en el seno de un proceso traumtico, que puede acontecer sobre una Aorta plenamente sana y que ser objeto de estudio en otro captulo. FISIOPATOLOGA PRESENTACIN CLNICA Todos aquellos mecanismos que debilitan la capa media de la Aorta ya sean estructurales (Sdme de Marfan, Sdme de Ehlers Danlos, vlvula artica bicspide)1 como degenerativos (arteriosclerosis) conllevan un incremento de riesgo, muchas veces provocando dilataciones aneurismticas y pueden predisponer a que la capa ntima, ante diferentes situaciones de incremento de estrs (crisis hipertensiva o hipertensin mantenida), sufra un desgarro que desencadene el sndrome ya sea desde el punto de vista exclusivamente anatmico, como clnico, con sus diferentes manifestaciones 2. Otras veces son los propios vasos de la capa media (vasa vasorum) los que provocan, con su ruptura, el sndrome 3. Las distintas presentaciones del sndrome incluyen: 1. lcera Penetrante Artica (5% de los casos). 2. Hematoma Intramural (15 % de los casos). 3. Diseccin Artica Clsica (80 % de los casos). En todo caso, la evolucin de todas las manifestaciones clnicas del sndrome es tremendamente variado evolucionando en ocasiones de manera subclnica con establizacin posterior, en otras derivando a dilataciones aneurismticas y en otras provocando una ruptura de la pared libre de la Aorta y condicionando un cuadro clnico grave, muchas veces mortal. Ello conlleva, adems, una dificultad aadida para elegir la opcin teraputica ms adecuada 3. EPIDEMIOLOGA La incidencia es de unos 20 30 casos por milln de habitantes al ao. Predomina en el varn y la edad media de desarrollo se encuentra en
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los 63 aos. Las mujeres parecen afectarse ms tardamente con una edad media de 67 aos 1. Los factores de riesgo reconocidos y su importancia en el mismo se incluyen en la tabla 17.1.
Tabla 17.1 FACTORES DE RIESGO DE SINDROME ARTICO AGUDO Hipertensin arterial (72 % en > 40 aos) Arteriosclerosis (31 % en > 40 aos) (34 % en < 40 aos) (1 % en < 40 aos) Tabaquismo, dislipemia, Enfermedades del tejido conjuntivo Cocana (5 % en > 40 aos) Enfermedades Inflamatorias Sdme Marfan Arteritis de Clulas Gigantes Sdme Ehlers Danlos Arteritis de Yakayasu Vlvula artica bicuspide Enfermedad de Behcet Coartacin artica Sfilis Aneurismas hereditarios A. torcica Enfermedad de Ormond SAA Traumtico Factores iatrognicos (4 %) Accidentes de trfico Cateterismos, Ciruga artica o Precipitaciones valvular. Adaptacin 1
MANIFESTACIONES CLNICAS El sntoma ms constante es el dolor, en funcin de la localizacin del evento, dentro de la Aorta. En la Aorta torcica el dolor torcico brusco, descrito clsicamente como de caractersticas transfixivas es el ms tpico. No obstante, en otras ocasiones puede manifestarse como un dolor atpico, semejante al isqumico o ser confundido con un dolor de caractersticas osteomusculares. En la Aorta media el dolor suele ser dorsal. En la Aorta abdominal, manifestarse como una lumbalgia. Podremos observar las manifestaciones secundarias al dolor y desencadenadas por una vagotona de reaccin a ste (bradicardia, palidez, sudoracin, nauseas y vmitos, etc). En ocasiones, sobre todo en la diseccin, el dolor es irradiado, pudiendo remedar otros sndromes clnicos con los que debemos hacer un estricto diagnstico diferencial. En Aorta torcica la irradiacin puede ser idntica a la descrita para el sndrome coronaria agudo o irradiar, ms all del cayado artico, hacia la regin interescapular u hombro derecho. En la Aorta toracoabdominal la irradiacin puede ser proximal o distal simulando, en ocasiones el dolor provocado por alteraciones osteoligamentosas de la columna vertebral. En la Aorta abdominal el dolor puede ser lumbar e irradiado hacia el abdomen o, si progresa hacia las arterias iliacas hacerlo hacia la regin inguinal, remedando una crisis renoureteral. Junto a la manifestacin lgica en muchas ocasiones, bsicamente en la diseccin artica, se manifiestan sntomas dependientes de la oclusin provocada por la propia diseccin de la salida de las distintas
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ramas arteriales dependientes de la misma, desencadenando manifestaciones isqumicas o neurolgicas en los territorios subsidiarios. Son clsicas los cuadros de: o Ictus Cerebral si afectacin de troncos ceflicos. o Signos de Isquemia arterial aguda (Dolor, Palidez, impotencia funcional, ausencia de pulso y parestesias) en miembros. A veces se puede manifestar como una parapleja aguda con sntomas isqumicos en MMII. o Insuficiencia Renal Aguda. o Isquemia Mesentrica Aguda. El sncope es una manifestacin frecuente al inicio del cuadro y obliga a incluir al Sndrome Artico Agudo en el diagnstico diferencial bsico del mismo. Junto a ello, nos podemos encontrar todos aquellos sntomas propios del shock hipovolmico, si ste se produce. En aquellos casos en los que la Aorta Ascendente se encuentra involucrada y la diseccin es proximal se puede desarrollar un Sndrome Coronario Agudo o, si la diseccin progresa hacia pericardio un Taponamiento Cardiaco o Hemotrax. LCERA ARTICA PENETRANTE Habitualmente se asocian a una placa arteriosclertica que se ulcera, predominan en el paciente anciano y es frecuente que evolucionen al desarrollo de aneurismas o pseudoaneurismas en estos pacientes, aunque tambin pueden asociarse a hematoma intramural e, incluso a diseccin artica, aguda o crnica (la menor frecuencia de sta ltima se ha sugerido que podra ser debida a la propia fibrosis, atrofia y calcificacin de la pared artica en estos pacientes) 3. Muchas veces es un hallazgo casual en el estudio de imagen realizado por otros motivos. La clnica suele ser lgica y rara vez acompaada de irradiacin o sntomas oclusivos distales. HEMATOMA INTRAMURAL En ocasiones se trata de una hemorragia intraparietal causada por la ruptura de los vasa vasorum de la capa media externa de la Aorta. Otras veces se desarrolla a raz de una lcera artica penetrante o a travs desgarro iatrognico de la capa ntima de la Aorta. En el 70 % de los casos afecta a la Aorta Abdominal2. Puede reabsorberse o evolucionar hacia la rotura artica precoz, hacia contencin con rotura artica tarda, hacia dilatacin aneurismtica o, incluso, hacia diseccin artica crnica. La clnica es superponible a la de la diseccin artica aguda. DISECCIN ARTICA AGUDA Se trata de la forma ms frecuente de presentacin del Sndrome Artico Agudo y el que provoca mayores tasas de mortalidad durante la primera semana, superando el 60 % 2. A nivel anatomopatolgico, en 203
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la inmensa mayora de los casos se observa una puerta de entrada a nivel de la ntima que provoca que la presin inherente al flujo sanguneo vaya disecando los planos de separacin entre ntima y media y desarrolle una falsa luz con avance proximal y/o distal de la diseccin y, en ocasiones, varias puertas de reentrada que la comunican con la luz verdadera. La clnica en estos casos suele ser florida. Se clasifica en funcin de que tramos de la Aorta estn afectados en: Clasificacin de Stanford. o Tipo A: la Aorta Ascendente est afectada (62 %). o Tipo B: la Aorta Ascendente est respetada (38 %). Clasificacin de De Bakey. o Tipo I: afecta a Aorta en su totalidad. o Tipo II: afecta exclusivamente a la Aorta Ascendente. o Tipo III: afecta exclusivamente ala Aorta Descendente. DIAGNOSTICO El diagnstico es clnico, fundamentalmente, en muchas ocasiones, requiere un algo grado de sospecha. Debe entrar a formar parte del diagnstico diferencial fundamental dentro de los sntomas de Dolor Torcico, Dorsal y Lumbar o Abdominal. Tambin debe sospecharse como factor etiolgico dentro de: o Sndrome Coronario Agudo. La trombolisis de un sndrome coronario con origen en una diseccin artica puede desencadenar un desenlace iatrognico catastrfico. o Isquemia Arterial Aguda. o Ictus. La reciente trombolisis intravenosa en el Ictus tambin incluye la precaucin previamente comentada en el sndrome coronario. o Sncope. o Sndrome Medular Agudo no traumtico. o Isquemia Mesentrica Aguda. o Shock de caractersticas hipovolmicas en paciente no traumtico. Dentro de la exploracin clnica es fundamental hacer una estricta exploracin vascular con atencin especial a los pulsos, aunque sea un hallazgo poco especfico, presentndose slo en un 20 30 % de los casos. En el estudio electrocardiogrfico es inespecfico, aunque puede manifestar signos de necrosis miocrdica hasta en el 10 % de los casos y de isquemia hasta en el 15 % 2. La Ecografa en emergencias puede servir para poner de manifiesto la presencia de hematomas en caso de rotura de la Aorta o de Taponamiento Cardiaco o Hemotrax en casos de progresin de la diseccin a dichas estructuras. ltimamente se vienen investigando la aplicacin de diferentes biomarcadores en el diagnstico de Sndrome Artico Agudo (dmero D 204
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o marcadores de las cadenas pesadas de la Miosina), aunque todava no hay evidencia cientfica que recomiende su uso en la clnica diaria. El diagnstico definitivo ser a nivel Hospitalario con diferentes tcnicas de imagen (radiologa, ecografa transesofgica, TAC o RNM). TRATAMIENTO DEL SINDROME ARTICO AGUDO. 1,3 Los objetivos inmediatos del tratamiento diferirn en funcin del tipo de presentacin y el estado clnico del paciente. No obstante, las prioridades de tratamiento son: 1. Soporte vital y tratamiento de las complicaciones potencialmente letales a corto plazo (Shock Hipovolmico, Taponamiento Cardaco, Sndrome Coronario Agudo). Las opciones terapeticas deben ser consultadas los captulos especficos dedicados a dichas patologas, pero incluyen: La oxigenoterapia se proporcionar con control oximtrico y a travs de la mnima FiO2 que proporcione una SATO2 90 %. Puede ser necesario, segn las circunstancias clnicas, el abordaje avanzado de la va area y la ventilacin asistida. El aporte de fluidos y el uso de inotrpicos (ver captulo 45) debe ser acorde con la situacin clnica del paciente, evitando una sobrecarga volumtrica o de presin que pueda empeorar la evolucin del cuadro causal. Un buen objetivo en el paciente hipotenso puede ser mantener una presin arterial sistlica entre 90 y 100 mmHg. La analgesia es un objetivo prioritario e incluible desde un criterio clnico (reduccin de presin arterial y taquicardia mediada por efecto adrenrgico) pero tambin tico, en las prioridades del soporte vital. Se har, de inicio, con analgsicos opiceos mayores (Cloruro Mrfico, Fentanilo) por va iv. controlando y previendo su efecto hemodinmica directo. En casos de Taponamiento Cardiaco crtico, en el medio extrahospitalario est indicada la Pericardiocentesis en volmenes controlados, segn respuesta. No obstante, el volumen drenado se puede ver inmediatamente sustituido por nuevos aportes procedentes de la propia diseccin y hacer ineficaz el procedimiento, por lo que el traslado precoz es obligatorio. En el medio Hospitalario, la ciruga urgente es prioritaria en este caso. 2. Control hemodinmico (ver gua farmacolgica) para intentar estabilizar el cuadro clnico a travs de limitar la presin arterial sistlica a un mximo de 120 mmHg con una frecuencia cardaca cercana o inferior a 60 lpm. En caso de presiones superiores a 120 mmHg el tratamiento se har, preferentemente, con Bloqueantes por va iv (Esmolol, Labetalol, Propanolol, Metoprolol). Si stos estn contraindicados, una buena opcin pueden ser los Antagonistas del Calcio (Verapamil o Diltiazem). En caso de hipertensin resistente al tratamiento con -Bloqueantes, se pude asociar Nitroprusiato Sdico (evitar su uso como monoterapia) 205
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3. Adecuada Gestin del Traslado con el fin ltimo de derivar al paciente a un Centro Sanitario til para el adecuado diagnstico y tratamiento definitivo posterior. El traslado debe ser efectuado en una Unidad Mvil de Emergencia, ya sea terrestre como area y a un Centro Sanitario que garantice el manejo quirrgico, si fuera preciso; por ello debe contar con Ciruga Cardiaca y Vascular as como Unidad de Cuidados Intensivos. A RECORDAR
El Dolor torcco o abdominal acompaado de sintomatologa isqumica distal o neurolgica es altamente sugestivo de Sndrome Artico Agudo. Ante cualquier Dorsalgia o Lumbalgia agudas en pacientes con factores de riesgo debe considerarse inicialmente el diagnstico de Sndrome Artico Agudo. La normalidad en los pulsos perifricos no descarta, en absoluto, un Sndrome Artico Agudo.
EVITAR
No tratar enrgicamente el dolor. No tratar la hipertensin hasta la confirmacin del diagnstico por pruebas de imagen. En pacientes con factores de riesgo, considerar diagnsticos ms beneficiosos al paciente (Clico Renal, Dorsalgia mecnica) y sencillos, en detrimento de la posibilidad diagnstica de patologa grave.
BIBLIOGRAFA
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DISNEA AGUDA
Emilio Molinera de Diego
CONCEPTO Dificultad para respirar o sensacin subjetiva de falta de aire que ocurre en reposo o con un grado de actividad fsica que no debera producirla segn el estado basal del paciente. Conceptos diferenciales No hay que confundir disnea con otros trminos con significacin diferente. Taquipnea o respiracin rpida. Hiperpnea o respiracin rpida y anormalmente profunda. Hiperventilacin o respiracin rpida con sensacin o no de disnea. TIPOS DE DISNEA 1. Disnea aguda Es la aparicin sbita y brusca de falta de aire cuyo origen puede ser. Hiperventilacin por un cuadro psiquitrico. Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao. Broncoespasmo. Neumotrax espontneo o de origen traumtico. Tromboembolismo pulmonar. Edema agudo de pulmn. 2. Disnea Paroxstica Nocturna Presentacin aguda y asociada frecuentemente cardiaca izquierda (asma cardial). Generalmente sueo, provocando un despertar sbito debido a para respirar, lo que le obliga a una posicin sedestacin. a la insuficiencia ocurre durante el una incapacidad ortopneica o de
Si la insuficiencia cardaca es severa da lugar al edema agudo de pulmn; disnea intensa y sbita con tos y expectoracin herrumbrosa. En la auscultacin pulmonar se encontraran estertores hmedos en forma de crepitantes de burbuja gruesa y en marea ascendente.
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Cuando se encuentran en decbito supino sufren lo que se denomina ortopnea o sensacin de falta de aire que desaparece o se alivia al sentarse. 3. Disnea de esfuerzo Es una disnea crnica que suele ocurrir en insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad pulmonar crnica. Si es una disnea progresiva sugiere origen cardiaco. Como su nombre indica es una sensacin de falta de aire asociada slo a esfuerzos fsicos, que desaparece con el reposo. VALORACIN Y DIAGNOSTICO La aproximacin a un enfermo que solicita ayuda por disnea requiere inicialmente un interrogatorio somero y una observacin del paciente al verbalizar, valorando el trabajo respiratorio que lleva a cabo (capacidad de habla, taquipnea, hiperpnea, hiperventilacin) mediante el uso de la musculatura respiratoria, la estabilidad hemodinmica (diaforesis, coloracin piel, pulso, perfusin perifrica). Tomar las medidas emergentes emanadas del primer juicio (oxigeno, nebulizacin con broncodilatadores, BIPAP, intubacin precoz), y aproximarnos certeramente al probable diagnostico mediante la exploracin fsica y la cuantificacin de la disnea Siempre debemos instalar el pulsioximetro y realizar una monitorizacin electrocardiografica. En cuanto sea posible realizar un ECG en derivaciones precordiales. Si la saturacin de oxigeno es de menos de 90% con aire inspirado, se debe inmediatamente situar al paciente en posicin de sedestacin y poner oxigenoterapia de alto flujo tipo Ventura para mantener una Sat O2 > 90%. La cuantificacin de la disnea es necesaria para valorar la discapacidad previa del paciente y poder determinar la eficacia del tratamiento empleado previamente. Y aunque bien las escalas existentes se clasifican en dos tipos generales (escalas de disnea clnica y herramientas psicofsicas), la que puede ser de nuestro inters es la Escala de disnea del British Medical Council. (ver tabla 18.1) Esta es una escala de disnea clnica sencilla, pues se basa en categorizar a los pacientes en cinco grados, basndose para ello en una nica tarea comn que es el andar.
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS DESCRIPCIONES Sin sensacin de falta de aire cuando se corre en llano o se anda subiendo una cuesta Sensacin de falta de aire cuando se corre en llano o se anda subiendo una cuesta Anda ms despacio que las personas de la misma edad en llano por falta de aire o ha de parar para respirar cuando anda a su propio paso en llano Para a respirar tras andar unos 100 m o tras pocos minutos en llano La falta de aire le impide salir de casa o se presenta al vestirse o desvestirse Tabla 18.1 ESCALA DE DISNEA DEL BRITISH MEDICAL COUNCIL
Captulo 18 GRADO 0 1 2 3 4
La disnea aguda es el motivo de consulta en la urgencia emergencia, con lo que siempre debemos pensar en sus causas ms frecuentes, a saber: Lo ms obvio por las circunstancias. 1. Cuerpo extrao. 2. Neumona. 3. Ansiedad / hiperventilacin. 4. Traumatismo torcico. Neumotrax. Fractura costal. Contusin pulmonar. Lo ms grave que siempre hemos de diagnosticar. 1. Neumotrax espontneo. 2. Asma. 3. Edema pulmonar. 4. Tromboembolismo pulmonar.
Cuerpo extrao La anamnesis nos lleva al diagnostico en nios con un pleno desarrollo psicomotriz y adultos con sus funciones cognitivas conservadas. Ante esta situacin aplicaremos las recomendaciones emanadas del Consejo Europeo de Resucitacin; observaremos la orofaringe accesible buscando cuerpos extraos y animaremos a toser al afectado, cuando se agote iniciaremos series de 5 golpes interescapulares, alternando con compresiones abdominales. Si perdida de conciencia se intentar la retirada del objeto a travs de observacin directa mediante laringoscopia. En ocasiones, habr que plantear un permeabilizacin de la va area a travs de un abordaje quirrgico.
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Neumona. Dentro de un cuadro de fiebre o febrcula, tos, expectoracin, dolor pleurtico. En la auscultacin nos fijaremos en una disminucin del murmullo vesicular por falta de entrada de aire en todos los alvolos. En una respiracin bronquial (silencio entre la inspiracin y la espiracin) por falta de entrada en los alvolos. Si la consolidacin es total alrededor de un bronquio, se puede escuchar como una voz que susurra de modo ntido a travs del fonendoscopio cuando hacemos hablar al paciente (pectoriloquia fona). En fase iniciales podemos confundir la crepitacin fina (ruido como de burbuja, que es como si apoyramos el estetoscopio sobre pelos de la piel) con un trasudado alveolar de la insuficiencia cardaca. Ansiedad o hiperventilacin Suelen ser personas jvenes, con antecedentes psiquitricos, normalmente sin patologas orgnicas, y dentro de un contexto de sufrimiento emocional. Presentan hiperventilacin en el momento, y/o parestesias en extremidades, principalmente superiores en forma de hormigueo. Neumotrax espontneo Suele ocurrir en personas jvenes y delgadas y en pacientes con EPOC (ms an en los enfisematosos). Refieren una aparicin brusca de dolor torcico y disnea en relacin con el esfuerzo o la tos. En la auscultacin los ruidos respiratorios estn anulados o muy disminuidos. Asma Presenta historia previa, puede ser estacional, y en la auscultacin es tpico un roncus (ruidos de jadeos continuos) debido a la inflamacin de la mucosa que obstruye parcialmente los bronquios grandes, de tono alto (como silbidos, de ah su nombre de sibilantes) y que se aprecia ms con una espiracin que se presenta alargada. En situacin de broncoespasmo presentara sudoracin, posicin de boqueo, taquipnea, uso de musculatura accesoria y silencio auscultatorio. Edema Pulmonar. En el caso de antecedentes de cardiopata nos encontraremos con antecedentes de disnea brusca, ortopnea, disnea paroxstica nocturna y edemas maleolares. En la exploracin objetivaremos ingurgitacin yugular, edemas maleolares, hepatomegalia, un tercer tono, y estertores crepitantes de burbuja gruesa. Tromboembolismo pulmonar (TEP) Historia previa de trombosis venosa profunda (TVP), ciruga mayor abdominal, fractura de miembros inferiores o pelvis, inmovilizacin duradera, tratamiento con anticonceptivos orales, partos y puerperio, o embolismos previos (TEP o TVP). 210
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Clnicamente es muy variable, desde asintomtico hasta la muerte sbita predominando la AESP (actividad elctrica sin pulso), la auscultacin pulmonar no es valorable, y su diagnostico clnico es por sospecha (en caso de inestabilidad hemodinmica requiere de ecocardiograma urgente en casos de inestabilidad, y si no diagnostico de TAC helicoidal; especificidad 97%, sensibilidad 60%. Si an no diagnostico se realizara una arteriografa. En caso de estabilidad su estudio se basa en TAC helicoidadl o en la Gammagrafa pulmonar; especificidad baja, sensiblidad prxima 100%, ecografia doppler MMII y en el angio-TAC y arteriografia). Por lo tanto hemos de basarnos en la sospecha por los antecedentes y por el contexto clnico, de hecho en situacin de PCR en mujer joven en AESP hemos de tener en cuenta esta situacin y actuar en consecuencia (fibrinolisis con rTPA Actylise) y mantener la reanimacin hasta los 90 minutos). TRATAMIENTO De un modo general a todo paciente consciente con disnea y pulsioximetria con saturacin de oxigeno < 90%, se le situara en sedestacin o enposicin anti-trendelemburg. Oxigenoterapia de alto flujo tipo Venturi para mantener la Sat O2 > 92% o de 95% para embarazadas. Nos acercaremos a las posibles causas, y segn la impresin clnica actuaremos en consecuencia. Desde la aplicacin de nebulizadores betaadrenergicos (salbutamol, terbutalina), corticoides nebulizados o intravenosos, antibioticos (amoxicilina-clavulanico, cefalosporinas, claritromicina, levoflaxacino, aminoglucosidos), teofilinas, heparinas de bajo peso molecular, antitrmicos, morfina. INDICACIN DE INGRESO Y TIPO DE TRANSPORTE SANITARIO Generalmente se ingresar el paciente disneico con inestabilidad hemodinmica o en insuficiencia respiratoria independiente del proceso causante.En este caso el transporte debe ser en forma de Unidad Mvil de Emergencia Sanitaria o UVI Mvil. En las situaciones de disnea con estabilidad hemodinmica o sin insuficiencia respiratoria el criterio ser a discrecin del mdico segn la causa subyacente, y en estos casos pueden ser diferidos mediante un transporte tipo Soporte Vital Bsico que cuenta con conductor y ayudante (Tcnicos en Emergencias Sanitarias) con nivel formativo en tcnicas manuales de soporte ventilatorio no invasivo. NOTAS Disnea: Valoracin subjetiva de la percepcin de la intensidad del impulso respiratorio de salida desde los centros respiratorios. Dicho impulso se genera en los centros respiratorios del tallo cerebral y se modula mediante mltiples seales procedentes de la corteza cerebral (consciente) y de receptores sensoriales como los 211
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quimiorreceptores de las arterias y el cerebro, los mecanorreceptores de las vas areas, pulmones, articulaciones de la pared torcica y msculos respiratorios. Para la valoracin la situacin del paciente en los ltimos meses que presenta cardiopata y disnea es til la clasificacin NYHA. (ver tabla 18.2)
Tabla 18.2 CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV CLASIFICACIN NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Ausencia de sntomas con actividad habitual Sntoma con actividad moderada Sntomas con escasa actividad Sntomas en reposo
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REAGUDIZACIN EPOC
Jos Carlos Gonzlez Garca Enrique Snchez Garca Pardo
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) es un proceso caracterizado por la reduccin del flujo espiratorio mximo y por un enlentecimiento del vaciado del pulmn, por la bronquitis o el enfisema. La bronquitis crnica se define clnicamente como la presencia de tos y expectoracin durante 3 meses al ao, por lo menos durante 2 aos consecutivos sin que pueda atribuirse a otras causas. La definicin de enfisema es anatomopatolgica, como es la destruccin de los tabiques alveolares ms all del bronquiolo terminal. Ambas se asocian con el tabaquismo. Se define exacerbacin al deterioro en la situacin clnica del paciente que cursa con : aumento de la expectoracin, esputo purulento y aumento de la disnea o cualquier combinacin de los tres sntomas A veces se asocia fiebre. GRAVEDAD DE LA EPOC El diagnstico debe considerarse ante factores de riesgo (tabaquismo) o sntomas como la tos, disnea o expectoracin crnica. La realizacin de una espirometra permite confirmar el diagnstico y clasificar la gravedad de la EPOC. De esta forma se determina el grado funcional de la EPOC en fase estable mediante la determinacin de la espirometra del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Clasificandose segn GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) en leve (FEV1> 80%), moderada (FEV1 entre el 50 y el 80 %), grave (FEV1 entre el 30 y el 50 %) y muy grave (FEV1< 30 %). Si el FEV basal no es conocido, se considera EPOC grave cuando el paciente presenta disnea de grado II de la NYHA, estando clnicamente estable. El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin al flujo areo, de fcil realizacin, alta reproducibilidad y buena correlacin con el pronstico de la enfermedad. ETIOLOGA 1. En el 60 -75 % de las exacerbaciones el origen ser infeccioso. De estos ms de la mitad son de origen bacteriano como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae. Asi, 75%: Causa infecciosa (65% bacteriana : H. Influenza, S. Pneumoniae, M. Catarrahalis. 35% vrica con VRS, infuenza A2y B , Adeno y rinovirus) En los casos de EPOC grave que
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2. necesitan ventilacin mecnica, y en los pacientes a los que se ha tenido que dar ms de cuatros ciclos de antibiticos en el ltimo ao hay que pensar que la reagudizacin puede estar causada por P.Aeruginosa. 3. En el 40-25%: no infecciosa (Hiperactividad bronquial, polucin ambiental, tabaco, abandono de la medicacin, insuf. Cardiaca, TEP, neumotrax, sedantes...). Se sospechar exacerbacin de origen infeccioso cuando el paciente cumpla los criterios de Anthonisen, que aunque son slo clnicos nos ayudarn a clasificar al paciente segn la probabilidad de que exista infeccin, y a la inclusin de antibioterapia en el tratamiento de los siguientes criterios: Aumento de la disnea. Aumento volumen de esputo. Purulencia del esputo. Si tiene tres criterios: antibioterapia. Si tiene dos criterios ms fiebre: antibioterapia. Si tiene solamente un criterio ms fiebre: EPOC grave, valorar antibioterapia.
TABLA 19-1 Causas de descompensacin de la EPOC. 1.- Infeccin respiratoria: traqueobronquial, neumona. 2.- Insuficiencia cardaca congestiva. 3.- Tromboembolismo pulmonar. 4.- Depresin respiratoria secundaria a frmacos. 5.- Trauma torcico y neumotrax. 6.- Exposicin a contaminacin atmosfrica ( Polvo, humos). 7.- Miopata esteroidea. Hipofosfatemia y hipomagnesemia. 8.- Ciruga reciente, alcalosis metablica y retencin compensadora del CO2. 9.- Incumplimiento del tratamiento.
CLINICA Los pacientes que han fumado 20 cigarrillos diarios durante 20 aos pueden desarrollar tos productiva en la quinta dcada o a principios de la sexta. La disnea de esfuerzo no suele ser lo bastante importante como para consultar con un mdico hasta que los pacientes con EPOC estn en la sexta dcada o mediados de la sptima. La produccin de esputo es insidiosa al principio y slo sucede por la maana en fases iniciales. Su volumen diario no suele superar 60 ml. El esputo suele ser mucoide, pero se hace purulento durante las exacerbaciones. El enfisema grave se desarrolla de forma prematura en los pacientes con deficiencia de a1-antitripsina homocigotos , en la mitad de estos pacientes se desarrolla una bronquitis crnica. El tabaco acelera el principio de la enfermedad, de forma que la disnea suele empezar hacia los 40 aos en fumadores y los 53 en no fumadores.
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De vez en cuando se pueden producir enfermedades torcicas agudas, que se caracterizan por aumento de la tos, esputo purulento, sibilancias, disnea y en ocasiones fiebre (los antecedentes de sibilancias y disnea pueden hacer que se diagnostique de forma errnea un asma). Cuando progresa la EPOC, los intervalos entre las exacerbaciones agudas se reducen. En fases avanzadas de la enfermedad, una exacerbacin puede determinar hipoxemia grave con cianosis, que se acenta si existe eritrocitosis. La cefalea diurna puede indicar hipercapnia. En las fases terminales de la enfermedad es frecuente la hipercapnia con una hipoxemia grave, a veces con eritrocitosis. En algunos pacientes existe prdida de peso. En fases precoces de la EPOC, la exploracin fsica torcica puede no aportar nada destacable, salvo la auscultacin de sibilancias espiratorias. Cuando progresa la obstruccin de la va area, se hace evidente la hiperinsuflacin pulmonar. El dimetro antero-posterior del trax aumenta porque los pulmones estn prximos a la inspiracin mxima y porque el enfisema aumenta la capacidad pulmonar total. El diafragma desciende y su movimiento est limitado. Disminuyen los sonidos respiratorios y se alejan los latidos cardacos. No se suelen detectar los signos de hipertensin pulmonar e hipertrofia ventricular derecha porque el pulmn enfisematoso se interpone entre la pared torcica anterior y el corazn. Con frecuencia se escuchan algunos estertores hmedos en las bases pulmonares. Un hgado aumentado de tamao y doloroso suele indicar insuficiencia cardaca. Se puede producir distensin de las venas del cuello, sobre todo durante la espiracin, en ausencia de insuficiencia cardaca debido al incremento en la presin intratorcica. La hipercapnia grave puede acompaarse de asterixis. El paciente con EPOC en fase terminal suele tener un terrible aspecto, de pie, inclinado hacia adelante con los brazos extendidos y el peso apoyado en las palmas. Los msculos respiratorios accesorios del cuello y el hombro estn a pleno funcionamiento. La espiracin suelen realizarla con labios fruncidos y el trax aparece hiperinsuflado, con hundimiento paradjico de los espacios intercostales inferiores. Se puede producir cianosis. COMPLICACIONES Es normal que se produzca un ligero descenso en la ventilacin alveolar durante el sueo, que se manifiesta por un aumento de 5 a 6 mm Hg en la PaCO2 y una disminucin ligeramente superior en la PaO2. Estos cambios son ms intensos en los pacientes con EPOC que en las personas sanas. Se define la insuficiencia respiratoria aguda en la EPOC como una exacerbacin acompaada por una PaO2 50 mm Hg o una PaCO2 50 mm Hg. Las infecciones respiratorias bajas agudas, los frmacos que deprimen la respiracin, la ciruga abdominal o torcica 215
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o complicaciones como el neumotrax se consideran factores desencadenantes. La PaCO2 no suele elevarse hasta valores superiores de 80 mm Hg salvo que el paciente haya recibido oxigenoterapia. El estado clnico del paciente es muy variable. Su estado mental va desde alerta, ansioso, agitado e inquieto a somnoliento, estuporoso o comatoso. Suele producirse cianosis, salvo que el paciente reciba oxigenoterapia. Es tpica la diaforesis y una circulacin hiperdinmica. La respiracin es trabajosa y se emplean los msculos respiratorios accesorios. MANEJO DE LA READUDIZACIN El paciente EPOC agudizado puede ser tratado o bien de forma domiciliaria o en el mbito hospitalario. Como norma general el paciente EPOC LEVE MODERADO ser tratado de forma ambulatoria como primera opcin, salvo si la causa de la exacerbacin requiere ingreso o si la evolucin no ha sido favorable tras tratamiento ambulatorio. El paciente EPOC GRAVE O MUY GRAVE generalmente requerir ingreso hospitalario, ya que la exacerbacin se asocia con frecuencia a complicaciones de peor pronstico como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, neumona TEP. (tablas 19.2 y 19.3)
TABLA 19.2 INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO EN EPOC AGUDIZADA :
1.- EPOC grave o muy grave. 2.- Edad avanzada 3.- Presencia de comorbilidad asociada, incluida neumona, arritmia cardiaca, Insuficiencia cardaca. 4.- Congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o heptica 5.- Mala respuesta al tratamiento ambulatorio 6.- Insuficiencia respiratoria (Sat de O2 <90% o PaO2 <60 mmHg) 7.- Taquipnea > 25 rpm 8.- Uso de musculatura accesoria 9.- Hipercapnia 10.- Fiebre alta ( > 38,5) 11.- Disminucin del nivel de consciencia. 12.- Necesidad de descartar otras enfermedades: neumona, TEP, insuficiencia cardiaca, neumotrax .
TABLA 19.3
INDICACIONES DE INGRESO EN UCI :
1.- Insuficiencia respiratoria aguda en la que a pesar de FiO2 40 % la PaO2 es menor de 60 mmHg 2.- Hipercapnia progresiva con / sin acidosis respiratoria 3.- Apnea 4.- Fatiga muscular respiratoria
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA EPOC Se define Insuficiencia respiratoria parcial si Pa O2 es< de 60 mmHg con normocapnia. Cuando asocia a hipercapnia PaCO2 >45mmHg, se denomina global . 1. Para el tratamiento de Insuficiencia respiratoria se aconseja la utilizacin de oxigenoterapia aumentando la FiO2 pero utilizando el mnimo valor para conseguir PaO2 > 60 mmHg o Saturaciones O2 > 90%, siempre que no conlleve reducciones del pH arterial < 7,35 . La administracin de oxgeno se puede realizar mediante gafas nasales o mediante mascarilla Venturi, en la EPOC se prefiere esta ltima, ya que el control de la FiO2 es menos fiable con gafas nasales, por lo que podramos provocar una depresin de centros respiratorios ms fcilmente. En mascarilla se aconsejan flujos con FiO2 entre 24-28% y con gafas entre 2 y 4 lpm. 2. Tratamiento broncodilatador: se utiliza el sistema de nebulizacin para administrar dosis altas. Se debe intentar alcanzar la dosis mxima ptima asociando agonistas 2 de accin corta (de 0,5-1 mg de salbutamol o de 1-5mg de terbutalina) con bromuro de ipratropio (0.5-1 mg) cada 4-6 horas. Drogas simpaticomimticas: Los ms utilizados son los agonistas beta-2 y se administran en forma de aerosol, oral o parenteral (subcutnea o intravenosa). El aerosol es de eleccin debido a que es la ms efectiva en cuanto a broncodilatacin con mnimos efectos secundarios, no habindose demostrado la superioridad de la va parenteral respecto de aquella. La va intravenosa es necesaria en la crisis de broncoespasmo severo y no pueda utilizarse la va inhalatoria, aunque no se aconseja en cardipatas. Los efectos secundarios ms frecuentes de la va intravenosa son temblor, taquicardia, arritmias, nuseas, palpitaciones, acidosis lctica e hipokaliemia, debindose monitorizar el potasio durante el tratamiento. Metilxantinas : Actualmente su uso est controvertido por su escaso margen teraputico, su interaccin con otros frmacos, manifestaciones txicas y ausencia de eficacia demostrable. Segn la American thoracic Society, las teofilinas pueden aadirse si la terapia con aerosoles es infectiva, administrndose por va intravenosa en reagudizaciones graves y utilizando niveles sricos como guas para evitar toxicidad. Se administra la aminofilina a dosis de 5 - 6mg/kg en bolo diluido en 20 -30 min. La dosis inicial debe reducirse a la mitad si el paciente est tomando teofilinas en las 12 horas previas.
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REAGUDIZACIN EPOC
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Con una dosis de mantenimiento de 0,25 - 0,9mg/kg/hora en funcin de las caractersticas clnicas del paciente: Adultos fumadores: 0,9mg/kg/h. Adultos no fumadores: 0,6mg/kg/h. Adultos cardipatas: 0,4mg/kg/h. Adultos hepatpata: 0,25mg/kg/h.
Se debe mantener unos niveles de teofilinas entre 8-12mg/ml. Niveles> a 20mg/ml son txicos. 3. Antibioticos: En las agudizaciones leves-moderadas se recomienda amoxicilinaclavulnico o cefalosporinas de segunda generacin teniendo en cuenta el perfil de resistencias en nuestro entorno. En el paciente con EPOC grave, con ingresos repetidos, o que precise ventilacin mecnica, la antibioterapia debe ser de espectro ms amplio para incluir bacilos gram negativos. Reagudizacin simple (7-10 das de tratamiento, por va oral): o Amoxicilina 1gr/8 h + Azitromicina 500 mg/24 (ste 5 das). La Amoxicilina puede sustituirse por Amoxicilina de accin prolongada 2g/12 con Clavulnico 125 mg por Cefditoren pivoxilo 400 mg/12 h. o Moxifloxacino 400mg/24h o Levoloxacino 500 mg/12. Reagudizacin complicada (7-10 das de tratamiento) o Moxifloxacino 400mg/24 o Levofloxacino 500 mg/12 h por va oral intravenosa. o Ceftrixona iv 2 g/24 h Amoxicilina/clavulnico iv 1 g/8h + Azitromicina 500 mg/24 h, vo iv.
Las indicaciones del tratamiento antimicrobiano en la reagudizacin del EPOC vienen dadas por: Un incremento de la disnea y del esputo en el EPOC grave o cuando sufre el paciente ms de cuatro exacerbaciones al ao, sobre todo si es mayor de 65 aos. Un incremento de la disnea y del esputo pero es purulento en el EPOC menos grave.
4. Corticoides Como tratamiento a largo plazo estn indicados los Glucocorticoides y es aconsejable administrarlos por va sistmica desde el inicio, por ejemplo metilprednisolona (0.4 1 mg/Kg) reduciendo progresivamente a fin de alcanzar la supresin en menos de 14 das. Su uso es considerado emprico en los periodos de reagudizacin. El uso de mineralocorticoides (Hidrocortisona) es adecuado en
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Captulo 19
situaciones clnicas graves, dada su inicio de accin ms rpido, aunque no es recomendable su tratamiento a medio largo plazo. 5. Diurticos: Si hay Cor Pulmonale o datos de insuficiencia cardiaca aadidos. 6. HBPM: A dosis profilcticas. Enoxaparina a dosis de 40 mg/da/sc. 7. Fisioterapia: Ejercicios respiratorios, clapping, drenaje posturales. OXIGENACIN Y VENTILACIN EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: El tratamiento de la insuficiencia respiratoria en la EPOC tiene dos objetivos: mejorar la oxigenacin arterial y evitar la acidosis arterial y presumiblemente tisular. 1. Oxigenoterapia. Ver captulo 64: oxigenoterapia). Mantiene una adecuada oxigenacin tisular hasta que el resto de las medidas farmacolgicas comienzan a hacer efecto. Se aconseja utilizar la mnima FiO2 necesaria para conseguir una concentracin de O2 superior a 60 mmHg o superior a 55 mmHg en casos de EPOC grave, independientemente del valor de CO2. El objetivo con pulsioximetra es que la SatO2 sea 92%. Con mascarilla Venturi podemos dar del 24-50% de FiO2, aplicando flujos de 3- 15 l.p.m. Con gafa nasal podemos administrar del 21-35% de FiO2, aplicando flujos de 1 - 7 l.p.m. Flujos superiores no son recomendables. Con Mascarilla con reservorio, podemos administrar del 35-85% de FiO2, con flujos de 4-10 l.p.m. Al tener orificios de salida de CO2 menores hay que tener precaucin de que no suba este de forma importante. Cualquiera de estas interfaces son susceptibles de utilizacin si conseguimos el objetivo gasomtrico o pulsioximtrico. 2. Ventilacin mecnica no invasiva (VMNI): (ver captulo 65: Ventilacin Mecnica no Invasiva) Criterios Clinico-Gasomtricos de indicacin de VMNI: IRA hipoxmica: o frecuencia respiratoria > 25 r.p.m en EPOC agudizado, y/o SatO2 < 90% tomando oxigeno a una FiO2 50%. o Persistencia de disnea y taquipnea severas junto a uso de musculatura respiratoria accesoria o bamboleo traco-abdominal. o PH <7.35 y >7.10 (IET) y PaO2/FiO2 < 200. Si Hipoxemia pura poner CPAP de Boussignac o CPAP mecnica. IRA hipoxmica - Hipercapnica: Cuando adems si la PCO2 > 45 mm Hg y/o acidosis respiratoria que no precise IET. Aplicar BiPAP. 219
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Captulo 19
Preparacin del enfermo Monitorizacin continua de ECG, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, SatO2, SpCO2, Tensin arterial y toma del resto constantes como Temperatura, Glucemia capilar. Intentar colocar la sonda del capngrafo lo primero pues tarda un tiempo hasta que se calibra. Posicin semisentado a 45 o inclinado hacia delante y/o piernas colgando de la cama. Si se puede 2 vas venosas perifricas del mayor tamao posible. Tratamiento convencional descrito con frmacos para la exacerbacin de EPOC (aerosoles con salbutamol, ipatropio, corticoides, o va intravenosa) y Oxigeno a altas concentraciones ( 50%) con mascara reservorio. Enfermos con respiracin espontnea. Que puedan toser y expectorar. Insuficiente respuesta al tratamiento convencional. Ausencia de contraindicaciones. Aceptacin del paciente. Tcnica Seleccin de interface. Apoyar inicialmente la mascarilla sin poner el arns para comprobar tolerancia. CPAP. Iniciar a 5 cm de H2O e ir subiendo de 2 en 2 hasta conseguir la confortabilidad del enfermo y una SatO2 90%. BiPAP. La IPAP inicial debe comenzar en 8 cm H2O, e ir subiendo de 2 en 2, hasta un mximo de 25 cm de H2O. La EPAP se inicia en 4 y puede subirse hasta un mximo de 12 cm de H2O. Ajustes: Si hipoxemia: subir EPAP de 2 en 2 cm H2O hasta obtener SatO2 90%, y si an as no se consigue amentar el flujo de oxigeno. Si hipercapnia: subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta normalizar PCO2 en torno a 40-42 mm Hg o su nivel basal y/o PH normal. Si desadaptacin: - Contraccin del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP. - Contraccin del abdomen (espiracin activa): bajar IPAP. - Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP hasta un mximo de 8 cm H2O. - Si el Volumen corriente es bajo: ajustar la mscara, evitar presin pico mayor de 30 cm H2O, permitir fugas si el volumen espirado es adecuado. Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posicin de la mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (mas disnea, distensin abdominal, nuseas, vmitos).
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Realizar 1 hora despus de instaurada la VMNI gasometra arterial o venosa si la SatO2 es fiable y 90%. Si en 2-4 horas, no hay respuesta positiva clnica o gasomtrica, despus de haber efectuado los ajustes y correcciones, considerar cambiar a IET y VMI. 3. Ventilacin mecnica invasiva: (ver captulo 66: ventilacin mecnica invasiva). No hay evidencia de que la EPOC que precisa ventilacin mecnica invasiva presente peor pronstico que otras patologas subsidiarias de ingreso en UCI. La edad, la gravedad de la EPOC, o el grado de hipercapnia secundario a la exacerbacin no han demostrado tener valor pronstico, por lo que no deben ser utilizados como criterios de exclusin. Los criterios de intubacin endotraqueal son: Intolerancia grave a la VMNI. Incapacidad para mejorar la disnea y/o el intercambio gaseoso. Inestabilidad hemodinmica, evidencia de isquemia miocrdica no controlada. Arritmia ventricular no controlada o encefalopata. Incapacidad para mejorar el nivel de conciencia. Necesidad de proteger la va area y manejar las secreciones. Aunque inicialmente el modo ms empleado es la asistida/controlada, la cual permite al paciente iniciar el esfuerzo inspiratorio, la eleccin de diferentes modos es emprica. Encefalopata. Agotamiento de la musculatura respiratoria. Gasomtricos: Aumento de la PaCO2 con acidosis respiratoria ( pH <7,10 y progresivo incremento de la PaCO2 sin respuesta a oxigenoterapia convencional. Inicialmente un Vt de 7-8ml/kg ser suficiente. Las complicaciones ms frecuentes sern la auto-PEEP y el barotrauma. RESUMEN PAUTAS DE ACTUACION: o Los signos de gravedad a tener en cuenta son: o Difilcultad para hablar. o Incapacidad para toser. o incoordinacin toraco abdominal. o Frecuencia respiratoria >40 resp/min. o Alteracin del nivel de conciencia. o Silencio auscultatorio. A continuacin se presenta el diagrama de flujo para su aplicacin en el EPOC agudizado durante el manejo extra hospitalario (fig 19.1, a continuacin)
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Figura 19.1
ALGORITMO DE MANEJO DEL EPOC (Modificada de Andreu Ballester JC, Snchez- Toril Lpez F, Brotons Brotons B. EPOC agudizado. En Algoritmos de Medicina de Urgencias. Hospital Arnau Vilanova de Valencia.2003. A. Martn Zurro, J.F. Cano Prez. Atencin Primaria.: Conceptos, organizacin y prctica clnica. Vol.II.4 ed. Harcourt Brace. 1999. Jimnez Murillo. L, Montero Prez F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y Protocolo de actuacin. 3ed. Elservier. 2004.
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Captulo 19
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Captulo 20
Captulo 20
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Elena Carmen Nieto Purtolas Sandra Castro Correro
Se define como una oclusin del lecho arterial pulmonar que puede provocar una insuficiencia ventricular derecha potencialmente reversible pero que puede poner en peligro la vida del paciente. Se trata de una emergencia relativamente comn pero calcular la incidencia real es difcil ya que su diagnstico est dificultado por una presentacin clnica muy poco especfica. Adems existen formas subclnicas silentes o con escasa sintomatologa. Un diagnstico precoz que facilite un tratamiento inmediato mejora la eficacia del mismo. El tromboembolismo venoso tiene 2 formas de presentacin, tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP), ambos con los mismos factores de riesgo. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP presentan formas subclnicas de TEP demostrables en TC pulmonar y en un 70% de pacientes con TEP se puede diagnosticar una TVP con tcnicas habituales. El aumento de la longevidad de los pacientes con patologa cardiaca y respiratoria gracias a la medicina moderna va a contribuir a que el TEP sea cada vez una entidad ms comn DIAGNSTICO Se realiza por sospecha clnica y anlisis de los factores de riesgo. 1. Factores de riesgo Segn ICOPER (International cooperative pulmonary embolism register), un 20% de los TEP son idiopticos, aparecen sin encontrar factores de riesgo identificables, TEP secundario. Si encontramos una TVP o TEP en una persona menor de 40 aos o con una historia familiar positiva deberemos de buscar un factor predisponerte primario: (tabla 20.1)
Tabla 20.1 Trastornos de coagulacin: HIPERCOAGULABILIDAD PRIMARIA
Deficiencia de antitrombina III, disfibrogenemia congnita, trombomodulina, hiperhomocisteinemia, homocistinuria, anticuerpos anticardiolipina, aumento del factor activador del plamingeno, mutacin de protrombina 20210, deficiencia de proten C y/o S, factor V de Leiden, deficiencia de plasmingeno, displaminogenemia, deficiencia de Factor XII
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Captulo 20
Causas secundarias: (tabla 20.2)
Tabla 20.2 CAUSAS SECUNDARIAS stasis venoso Embarazo y puerperio (4 veces mayor en postparto y periparto y 20 si se realiza una cesarea). Golpes e inmovilizacin > 3-5 das. Reposo en cama durante hospitalizacin. Viajes de larga duracin. ACVA con parlisis de extremidades inferiores. Insuficiencia venosa crnica, varices y antecedente de TEP o TVP. Obesidad Neoplasias Prstata, pulmn, gastrointestinal, neoplasia oculta Enfermedades mdicas Enfermedad cardiaca isqumica (SCA). Cardiopata valvular (estenosis mitral, endocarditis). Insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC. Anomala plaquetaria o hiperviscosidad sangunea (policitemia vera, trombocitosis, macroglobulinemia de Waldenstrom, hemoglobinuria paroxstica nocturna). Sndrome nefrtico. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de Behet, lupus eritematoso. Sepsis, Shock. Ciruga Ciruga mayor abdomino-plvica (50-70%), herniorrafia (10-15%). Ciruga Obsttrica. Ciruga Torcica. Ciruga Ortopdica y traumatolgica (cadera operada 50-70 %, mdula espinal 50-100%) politraumatismos. Neurociruga. Infeccin postoperatoria. quemaduras > 20%. Frmacos ACOs y terapia hormonal sustitutiva, radioterapia y quimioterapia, tamoxifeno Otros Edad avanzada. Anestesia. Catteres centrales (40%). Tabaquismo.
2. Clnica Tiene mltiples formas de presentacin desde asintomtico a inestabilidad hemodinmica en funcin de severidad, rapidez de instauracin y reserva cardiorrespiratoria.
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Captulo 20
Disnea brusca (aunque en ocasiones puede ser progresiva) y de causa inexplicable. Descartar otras causas de disnea brusca (obstruccin bronquial aguda, EPOC reagudizado, edema agudo de pulmn, atelectasia, neumotrax, neumona). Taquipnea >20rpm. Es el signo ms frecuente del TEP. Taquicardia >100 lpm. Insuficiencia respiratoria aguda. Dolor torcico. o Pleuttico (distal al embolo por irritacin pleural): Es una de las presentaciones ms frecuentes. Sndrome de infarto pulmonar: consecuencias hemodinmicas importantes. o Subesternal: (angina-like): Ocurre por un trombo central y representa isquemia de VD o Descartar otras causas de dolor torcico: mecnico, isqumico, neumotrax, pericardico, diseccin Ao, dolor esofgico Tos. Hemoptisis: Secundaria a hemorragia alveolar. Realmente casi nunca hay infarto sino hemorragia alveolar por oclusin arterial. En la Rx Tx aparece una consolidacin. Diagnstico diferencial con cncer bronquial, tuberculosis, estenosis mitral, bronquitis aguda Sncope: Es un sntoma raro pero importante ya que implica una reduccin importante de la reserva hemodinmica. Signos de TVP: El 70-80% de clnicas de TVP pueden dar TEP aunque sean clnicamente asintomticos. Sospechar el diagnstico de TEP principalmente pacientes con TVP infratratadas. Fiebre ( >38.5C). Cianosis. Shock: Importante compromiso hemodinmica. Hipotensin, oliguria, mala perfusin distal con cianosis y frialdad. Descartar otras causas de shock como IAM, taponamiento pericardico, neumotrax a tensin, hipovolemia, sepsis. Insuficiencia cardiaca derecha aguda (Aumento del 2 tono pulmonar), hepatomegalia y reflujo hepatoyugular. Roce pleural, sibilancias. Cortejo vegetativo. Palpitaciones. Arritmias y muerte sbita.
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Captulo 20
Reglas de prediccin clnica para el TEP. Tablas 20.3 y 20.4

Tabla 20.3 REVISED GENEVA SCORE Variable Factores predisponentes Edad>65 aos Antecedente de TEP o TVP Ciruga o fractura < 1mes Ca maligno activo Sntomas Dolor en miembro inferior unilateral Hemoptisis Signos clnicos Frecuencia cardiaca 75-94 pxm >94 pxm Dolor a la palpacin venosa en MMII o edema unilateral Probabilidad clnica baja: 0-3 puntos Probabilidad clnica intermedia: 4-10 puntos Probabilidad clnica alta: >10 puntos Tabla 20.4 WELLS SCORE Variable Factores predisponentes Antecedente de TVP o TEP Ciruga o inmovilizacin reciente Cncer Sntomas Hemoptisis Signos clnicos Frecuencia cardiaca >100 pxm Signos clnicos de TVP Juicio clnico Alternativa diagnstica menos probable que TEP Probabilidad clnica ( 3 niveles) Baja: 0-1 punto Intermedia: 2-6 puntos Alta: >6 puntos Puntos +1 +3 +2 +2 +3 +2
+3 +5 +4
Puntos +1,5 +1,5 +1 +1 +1,5 +3 +3
La baja probabilidad clnica de TEP junto con la ausencia de signos de TVP implican una baja probabilidad de TEP o Tromboembolismo confirmado: Probabilidad de TEP suficientemente alta como para indicar tratamiento especfico o Tromboembolismo excluido: Probabilidad de TEP suficientemente baja como para no administrar tratamiento especfico
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Captulo 20
PRUEBAS COMPLEMENTARIA A LA CABECERA DEL PACIENTE Electrocardiograma. Su normalidad no descarta TEP - Descarta IAM - Podemos observar signos de sobrecarga derecha: Taquicardia sinusal, FA rpida u otras arritmias P pulmonar, desviacin del eje a la derecha y BRDHH Patrn de Mc Guinn y White: SI QIII TIII ( en menos del 15%) Alteracin inespecfica del ST-T de V1 a V3 Gasometra arterial: el 20% de las gasometrias arteriales basales son normales. - Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria. - La PaO2 normal no descarta TEP, lo que se correlaciona con la gravedad del TEP es la diferencia alveolocapilar de O2. ECOCARDIOGRAMA - Est indicada en el paciente con inestabilidad hemodinmica. - Tiene adems un factor pronstico: la hipoquinesia del VD tiene peor pronstico. - Identifica a los pacientes que pueden beneficiearse de tto tromboltico en ausencia de shock o hipotensin - Valora el TEP masivo. - Diferencia disnea, dolor torcico y colapso cardiopulmonar por TEP de IAM, endocarditis infecciosa, diseccin Ao, taponamiento pericrdico. - Ve la dilatacin de arterias pulmonares. - Valora el gradiente tricuspideo y la insuficiencia tricuspidea. - Valora el colapso de la vena cava inferior en la inspiracin. - Valora el movimiento anormal del VD y la desviacin del septo hacia VI. - Valora las dimensiones del VD. - Valora la existencia de trombos centrales en VD que contraindican la arteriografa. PRONSTICO (Tablas 20.5) Ms del 90% de las muertes suceden en TEP no tratados por no haber sido reconocidos. En las nuevas guas se sustituyen los trminos masivo, submasivo y no masivo por niveles estimados de riesgo basados en la existencia de marcadores clasificndolo entonces en alto riesgo de TEP o no alto riesgo de TEP y este a su vez en riesgo intermedio o bajo riesgo. Se recomienda una estratificacin inicial del riesgo en caso de TEP sospechado y/o confirmado basndose en la presencia de shock e hipotensin, para distinguir entre los pacientes de alto riesgo y no alto riesgo de mortalidad precoz asociada al TEP ( Recomendacin clase I, evidencia B) 229
Captulo 20
En pacientes con TEP de no alto riesgo de debe de considerar una estratificacin adicional en subgrupos de riesgo intermedio o bajo riesgo basndonos en pruebas de imagen o marcadores bioqumicos de disfuncin de VD o dao miocrdico (Recomendacin IIa, evidencia B)
Tabla 20.5 Principales marcadores de riesgo en el TEP agudo Marcadores clnicos Shock. Hipotensin. Marcadores de disfuncin de VD Dilatacin, hipokinesia o sobrecarga de VD en ecocardiograma. Dilatacin de VD en TC helicoidal. Elevacin de BNP o NT.proBNP. Elevadas presiones en VD en cateterizacin. Marcadores de dao miocrdico Elevacin de Troponina T o I. BNP: Brain natriuretic peptide. VD: Ventrculo derecho. TEP: Tromboembolismo pulmonar. Shock o hipotensin: TA< 90 40mmHg en ausencia de arritmia, hipovolemia o sepsis.
Pronstico en la fase aguda - Depende del tamao del embolo y de la sintomatologa causante que puede ir desde asintomtico hasta causar la muerte. - Depende de la existencia de patologa previa pulmonar o cardiaca. (La existencia de EPOC y cardiopatas crnicas aumentan la posibilidad de infarto pulmonar). - Si es una recurrencia depende de la magnitud del primer episodio y de la correcta terapia anticoagulante. - Los trombos calcificados mviles en EEII son ms peligrosos que los mviles. TRATAMIENTO (tabla 20.6)
Tabla 20.6 Indicadores de tratamiento potencial segn riesgo y marcadores Riesgo de Marcadores Marcadores Marcadores Indicaciones mortalidad clnicos de disfuncin de dao de tratamiento de VD miocrdico potencial Alto riesgo Trombolisis o + +* +* (>15%) embolectoma Riesgo + + intermedio + Hospitalizacin No (3-15%) + alto Bajo Alta precoz o riesgo riesgo tratamiento (<1%) domiciliario *Ante la presencia de hipotensin o shock, no es necesaria la confirmacin de disfuncin de VD o dao miocrdico
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SOPORTE HEMODINMICO Y RESPIRATORIO Necesario en todos los pacientes con TEP o sospecha de TEP. 1. Reposo absoluto. Monitorizacin TA, FC, FR, ECG, SaO2, EtCO2, Temperatura. 2. Oxigenoterapia nasal o Ventimask si PaO2>80. Debemos de tratar enrgicamente las causas que provoquen aumento del consumo de O2 (fiebre,agitacin). Si existe abundante trabajo respiratorio o PaO2<50, plantearemos la ventilacin mecnica.(IOT+VM). Las presiones positivas disminuyen el retorno venoso y empeoran la funcin del VD por lo que se debe manejar la PEEP con precaucin y los volmenes corrientes deben de ser bajos (6ml/kg) 3. Canalizacin de va venosa perifrica. 4. Si hay dolor, analgesia. Cloruro mrfico 3 mg y repetir en funcin de la respuesta. 5. Dopamina / Dobutamina: La dobutamina aumenta el gasto cardiaco y mejora el transporte de O2 y la oxigenacin tisular. Se recomienda el uso de dobutamina y/o dopamina en pacientes con TEP, ndice cardiaco bajo y TA normal. En ndices cardiacos por encima de lo normal, puede agravar el desajuste ventilacin perfusin. 6. Liquidos: suero salino al 0.9 %. Controvertido exceder ms de 500 cc. Estudios experimentales indican que la expansin agresiva del volumen puede empeorar la funcin del VD. Un aumento modesto en los fluidos puede ayudar a aumentar el ndice cardiaco en pacientes con TEP, bajo ndice cardiaco y TA normal 7. Adrenalina: combina las propiedades beneficiosas de la dopamina y la dobutamina sin los efectos vasodilatadores. No hay datos disponibles sobre sus efectos en el TEP, Su uso se limita a pacientes con TEP e hipotensos, shock 8. Isoproterenol (aleudrina): Provoca taquicardia y vasodilatacin pulmonar y tambin perifrica que contrarrresta los efectos favorables por lo que se limita su uso en el TEP. 9. Noradrenalina: mejora la funcin del VD por efecto inotrpico positivo directo. Tambin mejora la perfusin coronaria del VD 10. Vasodilatadores: disminuyen la resistencia vascular pulmonar pero aumentan la hipotensin por lo que su uso es limitado 11. xido ntrico inhalado solo tiene efectos a nivel pulmonar. Puede mejorar el estado hemodinmico y el intercambio gaseoso. Disminuyen las resistencias vasculares pulmonares y la presin en la arteria pulmonar. Solo experimental TROMBOLISIS Resuelve rpidamente la obstruccin tromboemblica con efectos beneficiosos en los parmetros hemodinmicos aunque no hay documentada experiencia a nivel extrahospitalario.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Tabla 20.7 Contraindicaciones para trombolisis en el TECP Absolutas Sangrado activo interno, reciente sangrado intracraneal Relativas Ciruga mayor en10 das previos. biopsia o puncin de rgano no compresible en 10das previos. isquemia en los 2 ltimos meses. Hemorragia digestiva en 10 das previos. Traumatismo importante en 15 das previos. Neurociruga o ciruga oftalmolgica en ltimo mes. HTA PAS180 PAD110. RCP reciente. Plaquetas < 100.000. Embarazo o postparto inmediato. Endocarditis bacteriana. Retinopata Hemorragica (p.ej: en Diabetes Mellitas)
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La urokinasa y la estreptoquinasa tienen una eficacia equivalente (estudio USPET) pero inferior al rTPA. Datos preliminares no controlados hablan de la seguridad y eficacia del tenecteplase. rTPA (Actalyse, viales de 50 mgr). 2 viales en 100 cc de SF 100 mgr durante 2 h. (Mejoria ms rpida pero mayores tasas de hemorragia) 0,6 mg/ml/kg durante 15 min. Dosis mxima 50mgr o Simultneamente: Adiro 200 mgr Heparina sdica 5000 UI Viales 5000UI al 1%: 5 ml Viales de 5000 UI al 5%: 1 ml o Despus de la perfusin de rTPA Heparina sdica 20000 UI en 24h 4 viales de 5000 UI en 500cc SF a 21 ml/h TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE La heparina de BPM sustituye a la heparina sdica en el TEP estable. No recomendada por falta de estudios en el TEP masivo y submasivo o en la TVP ileofemoral grave La heparina siempre es necesaria en pacientes con diagnstico de TEP antes de iniciar tratamiento anticoagulante oral (ACO) prolongado (los ACOs solos desde el inicio disminuyen la efectividad del tratamiento). Los anticoagulantes orales deben de introducirse precozmente a poder ser el mismo da que se inicia la heparina. A diferencia del paciente sin cncer, en el paciente oncolgico no se recomienda el tratamiento con anticumarnicos por la dificultad de mantener los niveles constantes en el rango correcto. Indicaciones La heparina est indicada en la probabilidad de TEP media o alta antes del diagnstico definitivo de TEP
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Captulo 20
Heparina Sdica: dosis de 5.000 UI en dosis de carga en bolo, seguidas de pefusin contnua a dosis de 100 UI/h. Enoxaparina: a dosis de 1 mg/kg cada 12 horas. Fondaparinux (inhibidor selectivo del factor Xa) es una nueva alternativa a las heparinas de bajo peso molecular. No es necesario realizar recuentos plaqutarios. Est contraindicado en insuficiencia renal grave con aclaramiento de creatinina<20 ml/min. Se administra de forma subcutnea en una sola dosis: o Peso corporal < 50 kg: 5 mg o Peso corporal 50-100 kg: 7,5 mg o Peso corporal>100 kg: 10 mg
Contraindicaciones
Tabla 20.8 Contraindicaciones a anticoagulacin en TEP Absolutas Sangrado activo. Ateraciones de la hemostasia. HTA severa no controlada, TAD >120. Cruga reciente (Neurociruga, Ciruga oftalmica, Ciruga prstatica) en los ltimos 7-14 das. Ulcus pptico activo. Lesin visceral o intracraneal potencialmente sangrante. endocarditis bacteriana. Pericarditis, tuberculosis cavitaria. Neuropata grave
SITUACIONES ESPECIALES Si el TEP aparece durante el postoperatorio de una ciruga mayor: - Prescindir del bolo inicial. - Iniciar bomba con dosis ms bajas a las habituales durante 12-24h o incluso mas si se evidencia sangrado en en campo quirrgico. - Vigilancia estrecha del sangrado. - Considerar implantar filtro de cava en pacientes con alto riesgo de sangrado. TEP y embarazo: - El TEP en la embarazada es un diagnstico infrecuente pero grave. El diagnstico de TEP es prioritario aunque las pruebas puedan afectar al feto (TC, Rx). - La indicacin de tratamiento anticoagulate en la embarazada es la misma que en la no embarazada. - La heparina no atraviesa la barrera placentaria por lo que no es peligrosa para el embarazo ni para el feto. - Suele haber una resistencia a la heparina por lo que se suelen necesitar dosis mayores. - Comenzamos con heparina sdica iv y despus HBPM sc.
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Captulo 20
SINDROME DE EMBOLIA GRASA Manifestaciones clnicas en las 24-72 horas siguientes a la lesin inicial (fractura sea generalmente cerrada). Puede oscilar desde las 12 horas a las 2 semanas Diagnstico clnico y de exclusin. Criterios de Gurd (tabla 20.9) Tratamiento: o Medidas de soporte vital hemodinmico y ventilatorio o Inmovilizacin precoz de las fracturas ( mejor el tto quirrgico que el conservador) o Glucocorticoides metilprednisolona iv 9-90 mg/kg (no hay una dosis establecida. Tiene unaefecacia controvertida)
Tabla 20.9 CRITERIOS DE GURD Criterios mayores Petequias axilares/subconjuntivales. Insuficiencia respiratoria. Edema de pulmn. Depresin SNC Criterios menores Taquicardia >110 lpm. Hipertermia > 38C. Embolia visible en fondo de ojo. Ictericia. Alteraciones renales
BIBLIOGRAFA
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URGENCIAS RESPIRATORIAS PEDITRICAS

Elena Carmen Nieto Purtolas Sandra Castro Correro
La bronquiolitis es un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vas areas superiores en un nio menor de 2 aos y en la que se produce una obstruccin de pequea va area por edema de la misma. Se trata de una enfermedad muy contagiosa de presentacin epidmica durante los meses de invierno (principalmente en el primer trimestre del ao) que afecta al 10 % de los lactantes (con un pico entre los 2-6 meses) ejerciendo la lactancia materna un efecto protector. Representa el 15% de los motivos de consulta en urgencias de pediatra precisando el 1% ingreso en UCIP. La mortalidad es inferior al 1% aunque en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%. Un 50-70% tendrn episodios de sibilancias recurrentes en los meses o aos posteriores ETIOLOGA Virus respiratorio sincitial (VRS) (20-40% y hasta un 60 en hospitalizados durante poca epidmica) Otros virus: Parainfluenza 1-2-3, adenovirus 3-7-21, influenza A y B, metapneumovirus humano, rinovirus Clamydia y Mycoplasma en nios preescolares pueden dar cuadros semejantes CLINICA Antecedente de cuadro catarral con congestin nasal, tos y fiebre (3-5 das de duracin) Dificultad respiratoria con disnea, taquipnea y trabajo respiratorio a los 3-5 das del inicio del cuadro catarral (40% de los casos) (duracin total de 7-15 das. La mxima obstruccin ocurre a las 48-72 horas. En nios de alto riesgo (displasia broncopulmonar o cardiopata congnita) puede ser ms prolongado. Cianosis. Auscultacin: Alargamiento de la espiracin, sibilancias, roncus y estertores por aumento de secreciones. Pseudohepatomegalia por aplanamiento de las costillas debido a la hiperinsuflacin pulmonar.
BRONQUIOLITIS
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VALORACIN DE LA GRAVEDAD La hipoxia (SaO2<95%) medida con pulsioximetria (fiable e incruento) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis que clnicamente se correlaciona ms con la taquipnea y no tanto con las sibilancias ni el trabajo respiratorio. Factores de riesgo para padecer una bronquiolitis grave: Edad gestacional < 35 semanas, patologa neonatal, cardiopata congnita, hipertensin pulmonar, neumopata crnica, Fibrosis qustica, Displasia broncopulmonar, enfermedad metablica o neurolgica, Inmonudeficiencia, edad menor a 3 meses (principalmente los menores de 6 semanas por tener mayor riesgo de apneas), afectacin del estado general, progresin rpida de los sntomas. Existen diferentes escalas para valorar la gravedad: o Escala de Wood-Downes-Ferres (tabla 21.1) o Escala de Wood-Downes modificada (tabla 21.2) o Escala Hospital Sant Joan de Du ( tabla 21.3)
Tabla 21.1 Escala de Wood-Downes-Ferres 0 1 Sibilancias No Al final de la espiracin Tiraje No Subcostal e intercostal inferior 2 Toda la espiracin Subcostal, intercostal inferior, supraclavicular y aleteo nasal 3 Inspiracin y espiracin Subcostal, intercostal inferior, supraclavicular, aleteo nasal, intercostal superior y supraesternal Trax silente (ausencia de sibilancias) ----------
Entrada de Buena, Regular, Muy disminuida aire simtrica simtrica Cianosis No Si ---------Frecuencia <30 rpm 31-45 rpm 46-60 rpm >60 rpm respiratoria Frecuencia < 120 pxm >120 pxm --------------------------cardiaca Interpretacin: Crisis leve: 0-3 puntos, Crisis moderada: 4-7 puntos, Crisis grave: 8-14 puntos Tabla 21.2 SaO2 Frecuencia respiratoria Sibilancias espiratorias Escala de Wood-Downes modificada 0 1 2 >95% con O2 >95% en aire <92% en >=92% en aire ambiente ambiente ambiente <50 rpm 50-60 rpm Toda espiracin la >60 rpm
aire
Inspiratorias y espiratorias. Leves Audibles sin fondendoscopio Musculatura Intercostal Intensas, aleteo Ninguna o accesoria moderada y nasal y/o leve intercostal supraesternal bamboleo Interpretacin: Afectacin leve: 0-3 puntos, Afectacin moderada: 4-5 puntos, Afectacin grave: > 5 puntos.
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Tabla 21.3
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Escala Hospital Sant Joan de Du 0: No Sibilancias o estertores 1: sibilancias espiratorias/crepitantes inspiratorios 2:sibilancias/creptantes inspiratorios y espiratorios 0: No 1: subcostal + intercostal inferior 2: subcostal + intercostal inferior+ supraclavicular+aleteo Tiraje nasal 3: subcostal + intercostal inferior+ supraclavicular+aleteo nasal +intercostal superior+supraesternal 0: sin alteraciones 1: Regular simtrica Entrada de aire 2: Asimtrica 3: Muy disminuida Puntos Sin Oxgeno Con Oxgeno 0 >= 95% >=95% sin O2 Saturacin de O2 1 91-94% >94%con FiO2 <=40% 2 <=90% >=94% con FiO2 >=40% Puntos 0 1 2 3 Frecuencia <3 meses <40rpm 40-59rpm 60-70rpm >70rpm respiratoria 3-12 meses <30rpm 30-49rpm 50-60rpm >60rpm 12-24 meses <30rpm 30-39rpm 40-50rpm >50rpm Puntos 0 1 2 3 Frecuencia <1 ao <130 pxm 130-149 pxm 150-170 pxm >170pxm cardiaca 1-2 aos >110 pxm 110-120 pxm 120-140 pxm >140pxm Interpretacin :Leve: 0-5 puntos, Moderada 6-10 puntos, grave: 11-16 puntos
COMPLICACIONES Sobreinfeccin bacteriana 1-2%(neumonas) Otitis bacterianas (30-50%) Bronquiolitis obliterante: Las formas de bronquiolitis por adenovirus 7 y 22 provocan un cuadro peculiar con necrosis del tejido alveolar y bronquial. Este es un cuadro grave que puede ser incluso mortal Hiperreactividad bronquial Neumotrax Fallo respiratorio Apneas centrales (18-20%), no obstructivas que ocurren durante la fase del sueo requiriendo en un 10% VM. ( mayor riesgo en prematuros < 32 semanas y con antecedentes de apneas neonatales) Miocarditis, arritmias (TSV y arritmias ventriculares) SIADH DIAGNSTICO Clnico: Criterios de Mc Connochie o Disnea espiratoria de comienzo agudo. o Edad menor de 24 meses. o Signos previos de catarro de vas estornudos, rinitis).
altas(fiebre,
tos,
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o Primer episodio. o Existencia o no de distrs respiratorio, neumona o atopia. Deteccin del Ag VRS por test rpido de inmunofluorescencia directa (Diagnstico etiolgico solo en caso de hospitalizacin). ELISA de aspirado nasofarngeo para VRS Hemograma con electrolitos (no rutinario). Gasometra arterial basal: slo en casos graves. Rx trax: Est relacionada con el uso indebido de antibiticos en funcin de los hallazgos de la misma por lo que slo se realizar en el caso de duda diagnstica, enfermedad previa cardiopulmonar, pacientes inmunodeprimidos , empeoramiento brusco (sospecha de neumona, evolucin trpida con sospecha de atelectasias) o casos severos que requieren hospitalizacin.
TRATAMIENTO 1- Monitorizacin o SAT O2 mediante pulsioximetra. o Capnografa. o Gasometra arterial inicial en casos graves. o Tensin arterial. o ECG. o Diuresis horaria si repercusin hemodinmica o sedacin profunda. 2- Tratamiento general Cabecero elevado a 30 Oxigenoterapia para mantener SaO2 95%. Valorar apoyo ventilario con CPAP o ventilacin mecnica si fuese necesario Administracin de lquidos frecuentes y en pequeas cantidades. Se realizar por va oral excepto en casos graves en los que haya intolerancia. Es necesario tratar la deshidratacin provocada por la fiebre y secreciones pero un exceso provocara edema intersticial con empeoramiento de la oxigenacin. Reposicin hdrica calculando las necesidades. Antitrmicos. Valoracin de la gravedad segn escalas (tablas 21.1, 21.2 y 21.3). Previamente se realizar desobstruccin de la va area mediante suero y aspiracin Valoracin de factores de riesgo y afectacin del estado general (come, vomita, actividad, hidratacin, trabajo respiratorio, taquipnea, coloracin) Valorar criterios de ingreso hospitalario o Edad menor de 3 meses. o Intolerancia oral a lquidos o alimento (50% de la ingesta normal). o Existencia de factores de riesgo. o Afectacin moderada/grave. 238
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o No respuesta al tratamiento instaurado en urgencias o Circunstancias socio-familiares Evitar humo de tabaco No hay evidencia para la indicacin de la fisioterapia respiratoria 3. Tratamiento y resolucin segn gravedad Afectacin leve y buen estado general. o Tratamiento domiciliario con medidas generales. o Control por su pediatra en 24-48h. o Explicacin de los signos de alarma a los padres: apnea, cianosis, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento del trabajo respiratorio, no come o vomita, mal estado general, somnoliento o muy irritable. Sin alteracin del estado general con afectacin moderada. o Medidas generales. o Adrenalina inhalada 1/1000 3 mg diluidos en SSF nebulizado a 5 -10 lpm con O2 al 100%. o Observacin durante 2 horas. Si mantiene la mejora alta advirtiendo signos de alarma a los padres y siempre control por su pediatra en 24 horas. o Si no hay mejora o el entorno es inapropiado, derivar al hospital. Con afectacin grave o del estado general o SaO2 <92%. o Medidas generales. o Siempre requieren tratamiento hospitalario. o Valorar criterios de ingreso en UCIP: Afectacin grave segn escalas de gravedad, SaO2 <90% a pesar de FiO2 >40%, cianosis con oxigenoterapia, sntomas extrapulmonares graves, afectacin del nivel de conciencia, apneas, acidosis con pH<7,1, enfermedad rpidamente progresiva o Valorar la necesidad de Asistencia respiratoria: CPAP nasal: til para el tratamiento de las apneas y colapso alveolar pero puede ser peligrosa en el paciente con hiperinsuflacin VM convencional, parmetros: (respirador con tubuladuras peditricas)Volumen corriente: 5-8ml/kg, Frecuencia respiratoria: 20 rpm, I/E: 1/3 o Beta 2 agonistas: No han demostrado ser eficaces en el curso de la enfermedad, ni disminuyen la tasa de ingresos ni la estancia hospitalaria, sin embargo en un 60% de pacientes mayores de 3 meses (principalmente mayores de 6 meses con antecedentes familiares o personales de atopia o episodios previos de sibilancias) predomina la clnica de broncoespasmo por lo que se recomienda realizar una dosis de prueba interrumpiendo el tratamiento si no se observase respuesta. Si se obtiene una respuesta 239
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o o
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positiva continuar como si se estuviese tratando el asma. Efectos secundarios: aumento de la frecuencia cardiaca, temblor, palidez, vmitos... Un 10% de los nios tratados con simpaticomimticos nebulizados presentan hipoxemia paradjica con escasa repercusin clnica pero que precisan oxigenoterapia. Salbutamol Solucin para respirador 5 mg/5ml: 0,03 ml/kg/dosis diluido en 2-4 ml de suero ( min 0,2 cc y max 1 cc) nebulizado a 5-10 lpm con O2 100% Adrenalina inhalada: Aunque tampoco disminuye la tasa de ingresos, tiene mayor eficacia que beta2 agonistas y placebo en la mejora inmediata (60 minutos) de los sntomas. Efectos secundarios semejantes a salbutamol L-adrenalina 1/1000: 0,5 ml/kg/dosis (max 5 ml) diluida en SSF hasta completar 10 ml, nebulizado a 5-10 lpm con O2 100% Bromuro de ipratropio: No han demostrado eficacia por lo que no se consideran indicados en la actualidad Atrovent: 250 mcg/dosis diluido en 2-4 cc SSF (500mcg si>30kg) simultneamente con salbutamol Los corticoides inhalados no son tiles en el tratamiento de la fase aguda de la bronquiolitis. Corticoides orales o iv: Tampoco han demostrado su eficacia ya que no alteran el curso de la enfermedad ni disminuyen el nmero de ingresos En pacientes intubados pueden disminuir el tiempo de estancia en UCIP. Si se emplean se har en pautas cortas de 3-5 das Metilprednisolona oral o iv: 2 mg /Kg/dosis choque, 0,5 mg/kg/dosis Antibiticos: Indicados slo si hay sospecha de sobreinfeccin. No indicado su uso profilctico Otros tratamientos: Ribavirina nebulizada, heliox, surfactante
CRISIS DE ASMA
Asma Enfermedad crnica de las vas areas en la que se producen episodios recurrentes de sibilancias y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es muy probable y en la que se han descartado otras causas menos frecuentes (definicin del tercer 240
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Consenso Internacional Peditrico). Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va respiratoria distal que cursa con obstruccin generalizada y variable, por hiperreactividad a diferentes estmulos, reversible bien espontneamente o tras tratamiento. Crisis de asma Episodio de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin torcica o una combinacin de estos sntomas, secundaria a disminucin del flujo areo espiratorio (FEM < 80% del mejor obtenido por el paciente). El asma es la principal causa de enfermedad crnica en la infancia con una prevalencia que oscila entre 5-20%. Genera un 5% de los motivos de consulta pudiendo llegar a 10-15% en algunas pocas del ao. Enfermedad que puede ser severa y en ocasiones mortal. ETIOLOGA - Infecciones vricas: Es la etiologa ms frecuente en nios. Principalmente Rhinovirus, VRS y virus Influenza. - Exposicin a alrgenos (polvo domstico, plenes, mohos, animales). - Irritantes (tabaco, contaminantes, combustin de gasoil, humos, aerosoles, olores penetrantes, barnices...). - Ejercicio. - Emociones ( risa, llanto, miedo, frustracin). - Fenmenos atmosfricos ( aire fro, humedad elevada, niebla). - Frmacos (AAS, AINEs, betabloqueantes incluso en gotas oculares). - Alimentos y aditivos (sulfitos, tartracina). - Historia de reflujo gastroesofgico, rinitis, sinusitis - Factores endocrinos (menstruacin, embarazo, enfermedad tiroidea). ANAMNESIS - Comienzo y duracin (cuanto mayor tiempo de evolucin, mayor ser la dificultad para revertir la crisis). Factores precipitantes y/o agravantes. - Edad de comienzo, frecuencia de los sntomas y curso seguido durante el ltimo ao. Gravedad y evolucin (rpido empeoramiento) de las crisis. Ingresos en UCIP y/o ventilacin asistida. - Tratamiento habitual (cumplimiento terapetico). Uso de corticoides sistmicos en el ao previo. Frecuencia de uso de broncodilatadores de accin corta. Horario de administracin de la ltima dosis. - Historia de factores lesivos sobre la va respiratoria: antecedentes de displasia broncopulmonar, neumona, padres fumadores - Sntomas acompaantes: rinitis, conjuntivitis, reacciones urticariales, angioedema, dermatitis atpica 241
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Antecedentes familiares: asma, alergia, sinusitis, rinitis, plipos nasales Tambin deberemos de apuntar la respuesta inicial al tratamiento puesto que puede ser un predictor de la necesidad de hospitalizacin.
CLINICA Disnea con sensacin de opresin torcica o tirantez, tos irritativa de predominio nocturno o al levantarse, taquipnea, taquicardia, tiraje intercostal y/o subcostal, cianosis, sudoracin, dificultad para el habla, ansiedad, agitacin, confusin, somnolencia. Junto a auscultacin respiratoria con sibilancias. En crisis asmticas graves pueden estar ausentes (trax silente). Las sibilancias tienen una alta especificidad (99%) para determinar la existencia de una obstruccin al flujo areo pero sin embargo una sensibilidad muy baja (15%). La limitacin del flujo areo debe de medirse mediante pruebas de funcin pulmonar. Estertores crepitantes son frecuentes en las crisis asmticas y no justifican por s solas la realizacin de radiografas. VALORACIN DE LA SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMTICA El objetivo principal es identificar los pacientes que deben de permanecer ingresados en el hospital. Pulsioximetria - Si bien ayuda a identificar los grados subclnicos de hipoxia, no existe una correcta correlacin entre la clnica y la SAT O2 principalmente en los lactantes donde podemos encontrar gran trabajo respiratorio con SATO2 superiores al 95%. - Cuando la saturacin inicial es de 91% exige observacin hospitalaria de 12 - 24h independientemente de la respuesta al tratamiento. Con valores entre 91-94%, la decisin de hospitalizacin depender de otros factores. Con una SATO2 inicial mayor de 94%, en ausencia de otros factores, el tratamiento podr llevarse a cabo de modo ambulatorio. FEM-Flujo espiratorio mximo (Peak-Flow) - Se correlaciona bien con el VEMS y puede ser utilizado para valorar el grado de obstruccin de la va area. - Para interpretarlo se debe de comparar el registro obtenido durante la crisis con el mejor registro personal del paciente. - Hay que tener en cuenta que requiere un entrenamiento porque depende del conocimiento de la tcnica y del esfuerzo. Por esto no es valorable en los nios ms pequeos, en quienes desconocen la tcnica o quienes tienen un distress importante. - En general cuando el FEM inicial es <34% se trata de una crisis grave que requerir observacin hospitalaria aunque haya mejorado tras el tratamiento. Un FEM >75% en general permitir un tratamiento ambulatorio.
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Hay numerosas escalas aunque ninguna ha demostrado ser mejor que las dems. Es difcil encontrar un score idneo para nios menores de 5 aos. (tablas 21.4 y 21.5).
Factores de riesgo para el asma grave - Crisis frecuentes repetidas (3 o ms visitas a urgencias en el ltimo mes) - Asma grave con hospitalizacin( 2 o ms ingresos en el ao anterior, ingreso en UCIP y/o ventilacin asistida). - Excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en crisis previas. Pacientes con ms de tres frmacos en su tratamiento de base. Han dejado de tomar recientemente corticoides orales. - Antecedentes de crisis de rpida evolucin y/o patologa de base cardiovascular o pulmonar. Antecedentes de enfermedad psiquitrica y/o problemas sociales. - Pacientes que no reconocen la gravedad de los sntomas. - Pacientes que no cumplen el tratamiento. Criterios de hospitalizacin - Persistencia de signos y sntomas de dificultad respiratoria tras el tratamiento. - SaO2<91% al nuestra llegada o <92% tras tratamiento ( 3 osis de salbutamol e ipratropio). - Crisis que precisa corticoide iv por intolerancia oral. - Presencia de complicaciones. - Difcil acceso de la familia a un centro sanitario. - Visita a urgencias en las 24 horas previas. - Factores de riesgo para una crisis grave.
Tabla 21.4 Escala de Wood-Downes-Ferres Puntuacin 0 1 Cianosis No S Ventilacin Buena, Regular, simtrica simtrica Frecuencia <120 lpm >120 lpm cardiaca Frecuencia >30 rpm 31-45 rpm respiratoria Tiraje Subcostal, No intercostal
2 Muy disminuida
3 Silente
46-60 rpm Subcostal, intercostal, supraclavicular. Aleteo nasal
>60rpm
Subcostal, intercostal, supraclavicular y supraesternal Sibilancias Final de Inspiracin y No Toda espiracin espiracin espiracin Interpretacin: Crisis leve 1-3 ptos, Crisis moderada 4-7 ptos, crisis grave 8-14 ptos
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Tabla 21.5
Valoracin de la gravedad de la crisis Crisis leve Crisis moderada Al hablar. Llanto entrecortado. Dificultad para comer. Prefiere estar sentado Con frases Habitualmente agitado Aumentada Crisis grave En reposo. Dejan de comer . Se inclina hacia delante Con palabras Habitualmente agitado A menudo >30 Con sopor o confuso Parada respiratoria inminente
Disnea
Al andar. Puede tumbarse Con prrafos Puede estar agitado Aumentada
Habla Estado de alerta Frecuencia respiratoria
Frecuencia Respiratoria normal en nios < 2 meses < 60 rpm; 2 - 12 meses < 50 rpm;
1 - 5 aos < 40 rpm;
6 - 8 aos < 30 rpm
Msculos accesorios retraccin supraesternal Sibilancias Frecuencia cardiaca
No habitualmente Moderadas al final de espiracin <100
Habitualmente
Habitualmente Habitualmente audibles >120
Movimiento torcico abdominal paradjico Ausencia de sibilancias Bradicardia
Audibles 100-120
Frecuencia Cardiaca normal en nios 2 - 12 meses < 160 lpm; 1 - 2 aos < 120 lpm;
2 - 8 aos < 110lpm
Pulso paradjico* FEM tras tratamiento broncodilatador inicial. Respecto al mejor % personal PaO2 PaCO2 SaO2
Ausente < 10mmHg
Puede estar presente 10-25 mmHg
A menudo presente 20-40 mmHg
Su ausencia sugiere fatiga de msculos respiratorios
<80%
60-80%
<60%
Normal <45% No suele precisar gasometra >95%
>60% <45% 91-95%
<60% >45% Posible cianosis. Posible fallo respiratorio <90%
La hipercapnia ( hipoventilacin) se desarrolla antes en los nios que en los adolescentes y adultos *El pulso paradjico (Disminucin de la TA>10-15 mmHg durante la inspiracin) puede ser difcil de medir en nios, principalmente en los ms pequeos con polipnea.
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DIAGNOSTICO Diagnstico clnico Presencia de historia clnica o exploracin sugerente. Diagnstico funcional Demostracin de obstruccin al flujo areo, reversible completa o parcialmente de forma espontanea o con frmacos. (La falta de respuesta al tratamiento no excluye el diagnstico). Diagnstico complementario y/o alergolgico Precisar el papel ejercido por los desencadenantes (agentes etiolgicos) Diagnstico diferencial Exclusin de posibles diagnsticos alternativos. No todo lo que pita es asma, retraso pondero-estatural, soplos cardiacos, acropaquias pueden orientar hacia otra enfermedad. Tambin puede confundirse con cuadros de hiperventilacin (ansiedad, cetoacidosis diabtica) y con el resto de patologas que cursan con dificultad respiratoria (bronquiolitis, laringitis, disfuncin de cuerdas vocales, neumona, anillos vasculares, traqueomalacia, fibrosis qustica). Rx trax Est indicada para el estudio inicial del asma (primera crisis) para la exclusin de otros diagnsticos. En las agudizaciones se realizar nicamente si existe fiebre elevada o evolucin trpida a pesar de tratamiento correcto que nos hagan sospechar una complicacin de la crisis (neumotrax, atelectasia, neumona, atragantamiento por cuerpo extrao). Gasometra arterial Indicada solo en nios con crisis graves. TRATAMIENTO Durante el tratamiento de las crisis moderadas - graves se requieren exploraciones frecuentes de exploracin fsica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y SATO2 para valorar la respuesta al tratamiento. 1. Oxgeno De forma continua mediante mascarilla o gafas nasales para mantener una SATO2 > 94%. Mantener una buena oxigenacin mejorar la eficacia de la terapia broncodilatadora y aportar alivio al paciente. Se debe de administrar precozmente. Siempre se recomienda su uso en crisis moderadas o graves y cuando tras tratamiento broncodilatador la SaO2 sea inferior a 91% de forma persistente. Su administracin debe de ser continua mientras la clnica del nio lo requiera. Se podr suspender cuando la SAT O2( sin aporte de O2) sea superior a 94%.
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2. Beta-2-adrenrgicos. Salbutamol. La va de eleccin ms indicada es la va inhalatoria.(La va sc e iv deben de reservarse para nios con escasa o nula colaboracin). Evidencia B) Esta presenta mayor rapidez con menores efectos secundarios. Los 2 agonistas de accin corta son el tratamiento de primera lnea en las crisis de asma (videncia A). Deben de ser administrados a intervalos regulares (evidencia A). En las crisis agudas los beta-2 adenrgicos de accin larga deben de ser sustituidos por los de accin corta. o Salbutamol solucin para nebulizacin 5 mg/ml) o Nebulizacin intermitente: 0,03 cc (0,15 mg)/kg/dosis (Mn: 2 mg/Mx 5 mg (1cc)) diluido en 2cc de SSF nebulizado a 7 lpm para que el tamao de las partculas sea lo suficientemente pequeo para alcanzar el rbol bronquial cada 20 minutos hasta 3 dosis. Este tratamiento es seguro y eficaz como tratamiento inicial de la crisis de asma. (Evidencia D). Posteriormente se puede repetir cada 2 4 - 6 horas en funcin de la duracin del efecto, la respuesta clnica y la gravedad. o Nebulizacin continua: 10 ml de salbutamol aadidos a 140 ml SSF en bomba de perfusin a 12-15 ml/h sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin. Indicado en crisis graves pero debe de ser administrado con cautela principalmente en los nios ms pequeos. o DPI (sistema novolizer) o MDI con cmara: (0,1 mg/puls) Es al menos tan eficaz como la nebulizacin en trminos de respuesta clnica y recuperacin de la crisis, provocando menor frecuencia cardiaca. En crisis leves, moderadas se prefiere esta forma de administracin reservando la nebulizacin para las crisis graves. (Evidencia A) Es conveniente verificar el correcto uso de los inhaladores y los dispositivos espaciadores: Menores de 6 aos: Baby-HalerR, NebuchamberR, AerochamberR Mayores de 6 aos: VolumaticR, NebuhalerR Las dosis estn en relacin a la gravedad de la crisis y no del peso ni de la edad. Crisis leve: 2-4 pulsaciones, crisis moderada 4-8 pulsaciones, crisis grave 8-10 o ms pulsaciones o Subcutneo (solucin inyectable 0,5 mg/ml): 0,01-0,04 mg/Kg/dosis (mximo 3 dosis) o Intravenoso (solucin inyectable 0,5 mg/ml): 5mcg/kg administrados en 10 minutos seguidos de 0,2-2,5 mcg/kg/min en perfusin continua. No hay ninguna prueba que apoye la administracin iv mejor que la va inhalatora en las crisis graves.
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3. Ipratropio Es un medicamento seguro y eficaz en las crisis graves mejorando la funcin pulmonar. Administrado conjuntamente con los Beta-2 adrenrgicos (en ningn caso debe de sustituirlo) produce un mayor efecto broncodilatador (evidencia B). Es ms eficaz en nios mayores de 5 aos En menores de 6 aos: 250mcg y en mayores de 6 aos 500mcg. Se repite cada 20 minutos hasta un mximo de 3 dosis. Posteriormente continuar cada 2-4 horas. 4. Corticoides Corticoides inhalados: No hay pruebas suficientes de que los corticoides inhalados solos sean tan efectivos como los corticoides sistmicos. No deben de sustituir a los corticoides sistmicos - En un estudio, los glucocorticoides inhalados a altas dosis combinados con 2 agonistas de corta accin demostraron mejor broncodilatacin que el sabutamol solo (evidencia B) - No se deben de suspender durante la crisis. Los pacientes que precisen corticoides inhalados debern de continuar una pauta de 5 dias de corticoides sistmicos. - Excepcionalmente los pacientes que tengan intolerancia oral al corticoide pueden utilizar dosis de corticoide inhalado. - Budesonida 2-4 mg/dia en 4 dosis. Coticoides sistmicos: Se recomienda su uso precoz en enfermos que no responden a beta-2 adrenrgicos inhalados de forma rpida y completa, en aquellos pacientes que hayan precisado el uso de corticoides sistmicos en crisis previas o en pacientes que sufren una crisis mientras ya reciban corticoides orales (Evidencia A). Tambin estn indicados en crisis moderadas y graves. - Administrados en la primera hora de la crisis, reducen la necesidad de ingreso. - La va de eleccin para la administracin es la va oral, siendo esta tan efectiva como la parenteral - Prednisolona o metilprednisolona. En crisis moderadas-leves la dosis es efectiva desde 0,5 mg/kg/da a 1-2 mg/kg repartidos en 2-3 tomas ( mx 60 mg) por lo que deberemos de mantener la dosis mnima necesaria. En crisis graves es ms efectiva la dosis de 2 mg/kg/da con mximo de 50-60 mg/da. Pauta corta de 3-5 das en nios se considera habitualmente apropiada (EvidenciaB). Se puede suspender el tratamiento bruscamente sin necesidad de realizar una pauta descendente ya que no existe riesgo de alteracin suprarrenal. La administracin de 3 ciclos cortos de corticoides en el ltimo ao no se asocia a alteracin del metabolismo seo ni densidad mineral sea ni funcin suprarrenal.
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5. Teofilina No se consideran como primera lnea de tratamiento. No aade beneficio al tratamiento combinado beta-2 de accin corta y corticoide. nicamente puede ser beneficiosa en crisis asmticas con riesgo de muerte que ya han sido tratadas correctamente con 2 agonistas, bromuro de ipratropio y corticoides sistmicos sin mejora. - 5mg/kg en 20 minutos seguido de infusin continua de 1 mg/kg/h (siempre monitor ECG). Reducir la dosis cuando el paciente tome teofilina retardada para el control de su enfermedad o cuando utilice simultneamente macrlidos o cimetidina ya que aumentan los niveles. - Requiere controles a los 60 minutos del bolo inicial y posteriormente a las 6 horas, cada 24 horas y ante la sospecha de intoxicacin. 6. Adrenalina 1/1000 La adrenalina SC o IM debe de ser administrada siempre que haya anafilaxia o angioedema. En el resto de los casos no se administrar de forma rutinaria. - 0,01 ml/kg/dosis sc cada 20 minutos hasta 3 dosis (mx 0,3cc/dosis). Cuando se produzca la apertura de la va area debe de iniciarse el tratamiento inhalado. 7. Sulfato de magnesio - Debe de considerarse en crisis asmticas graves, adems de las medidas anteriores, a dosis de 25-75 mg/kg ( mx 2,5g) iv. A estas dosis no se han evidenciado efectos adversos.(Evidencia B) - El salbutamol nebulizado en sulfato de magnesio isotnico provoca mayor beneficio que si es administrado en salino normal (Evidencia A). 8. Antibiticos No deben de pautarse de forma profilctica, nicamente en caso de complicacin infecciosa (neumona o sospecha de sinusitis bacteriana)(Evidencia D). - Heliox: No debe de utilizarse de rutina aunque puede ser considerado en pacientes que no responden a la terapia standard MANEJO DE LA CRISIS EN FUNCIN DE LA GRAVEDAD Crisis asmtica leve (escala de Wood-Downes-Ferres <4 y SaO2 > 94%). - Beta 2 agonista inhalado que se repetir hasta tres dosis cada 20 minutos. - Si el paciente ha sido tratado con un corticoide v.o. recientemente se aadir 0,5-1 mg/kg/da de corticoide oral Si la mejora del paciente dura menos de tres horas, se tratar como una crisis moderada. 248
Captulo 21
Crisis asmtica moderada (escala de Word-Downes-Ferres 4 - 7 y SaO2 92-94%) - Oxgeno continuo mediante mascarilla o gafas nasales para mantener SaO2 por encima de 94% - Beta 2 agonistas de accin corta que se repetir hasta tres dosis cada 20 minutos. - Dentro de la primera hora se debe de administrar 1 mg/kg/da de corticoide oral. Slo si el nio tiene intolerancia oral se administrar de forma parenteral. Si la mejora dura menos de tres horas se considerar una crisis grave debiendo ser trasladada al hospital en ambulancia medicalizada acompaada de personal sanitario. Crisis asmtica severa (escala de Wood-Downes-Ferres>7, cianosis, SaO2<92% o alteracin de la conciencia). - Oxgeno continuo mediante mascarilla o gafas nasales para mantener SaO2 por encima de 94% - Beta 2 agonista de accin corta junto con bromuro de ipratropio que se repetir hasta tres dosis cada 20 minutos. (siempre nebulizado) - Dentro de la primera hora se debe de administrar 2 mg/kg/da de corticoide oral. Slo si el nio tiene intolerancia oral o presenta disminucin del nivel de conciencia se administrar de forma parenteral. Siempre debe de ser trasladada al hospital en ambulancia medicalizada acompaada de personal sanitario. Si no mejora o empeora se considerar una crisis grave con riesgo vital. Estatus asmtico (asma agudo severo intratable. Riesgo vital. Prolongacin de la crisis ms de 24 horas con fallo respiratorio grave con acidosis, hipercapnia e hipoxia. Resistencia teraputica). - Oxgeno continuo mediante mascarilla o gafas nasales para mantener SATO2 por encima de 94% - Siempre se canalizar una va iv y se monitorizar al paciente - Valorar la necesidad de intubacin (Vc 8-10 lpm, FR 12-25rpm, I/E 1/3-1/6, presin pico<40, PEEP 0-2) o Disnea severa con desarrollo rpido de hipercapnia (PaCO2>55), hipoxemia PaO2<60% o acidosis (pH<7,28) o Paciente fatigado. Frecuencia respiratoria o cardiaca que comienzan a disminuir o Disminucin del nivel de conciencia. - Valorar la necesidad de adrenalina sc - Beta 2 agonista de accin corta junto con bromuro de ipratropio que se repetir sin solucin de continuidad o de forma continua con bomba de infusin. (Siempre nebulizado) - Dentro de la primera hora se debe de administrar 2 mg/kg/da de corticoide iv 249
Captulo 21
Siempre reevaluacin continua vigilando signos de PCR. Siempre debe de ser trasladada al hospital en ambulancia medicalizada acompaada de personal sanitario y dando Pre-aviso al hospital de destino. BIBLIOGRAFA
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Captulo 22
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Carlos Muoz Caravaca Ortega Quienes, sbita y frecuentemente, sin manifiesta causa, padecen profundos desmayos, mueren con frecuencia. Hipcrates. Aforismo LXVI
El sncope se define como la prdida brusca de la conciencia y del tono muscular, de corta duracin (segundos o pocos minutos) y que se sigue de una recuperacin espontnea y completa, y que es debida a hipoperfusin cerebral global transitoria. Se trata de un cuadro sindrmico de etiologa muy variada cuyo mero diagnstico muy pocas veces debe dejar satisfecho al mdico de emergencias pues no pocas veces es signo de procesos graves y aun mortales. El papel del mdico ante un cuadro sincopal incluye fundamentalmente: Diagnosticar el sncope y diferenciarlo de las situaciones sncopelike. Diferenciar el sncope benigno (no cardiognico) del maligno (cardiognico), Tratarlo en su caso, y Reconocer y tratar las posibles lesiones traumticas que ste haya originado. El presncope es un cuadro clnico caracterizado por la sensacin subjetiva de prdida inmediata de la conciencia, a veces asociada a mareo, aturdimiento, astenia, obnubilacin de la vista o dificultad para mantener la postura erecta pero sin prdida total de la conciencia. Sigue sin conocerse con certeza si los mecanismos etiolgicos y fisiopatolgicos involucrados en su gnesis son los mismos que los del sncope pero, desde el punto de vista de su manejo debe de tener para nosotros el mismo significado clnico que el sncope. El sncope tiene una incidencia acumulada a lo largo de la vida en la poblacin general del 35%, con un claro predominio en el sexo femenino (41%) frente al masculino (28%). La edad media de aparicin del primer episodio es a los 18 aos. El 36% de la poblacin slo presenta un episodio en su vida. FISIOPATOLOGA Se ha demostrado que el cese repentino del flujo sanguneo cerebral de una duracin de tan slo 6- 8 s es suficiente para causar una prdida de conciencia. La experiencia con la prueba de la mesa basculante ha 253
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Captulo 22
demostrado que una disminucin de la presin sistlica hasta 60 mmHg o menor se asocia con sncope. La presin sistlica viene determinada por el gasto cardaco y por la resistencia vascular perifrica, de manera que la disminucin de cualquiera de ellos puede originar un sncope, aunque, con frecuencia, se asocien ambos mecanismos en cuanta variable. En la figura 22.1 podemos ver la fisiopatologa con el descenso de la presin arterial y la hipoperfusin cerebral global en el centro y, rodendolas inmediatamente como causa directa, la disminucin de las resistencias vasculares perifricas y la disminucin del gasto cardaco:
Vasodepresor Vasodilatacin
SINCOPE REFLEJO ( reflejo inadecuado )

Mixto
Cardioinhibitorio Bradicardia
SINCOPE ORTOSTTICO
Disautonoma Inducida Frmacos
SINCOPE CARDIACO
Disminucin resistencia perifcia HIPOPERFUSIN CEREBRAL GLOBAL Arrtmias Bajo Miocardiopatas Gasto Postcarga Pericardiopatas Cardiaco Valvulopatas Patologa artica C. Isqumica Precarga Depleccin de volumen Disminucin retorno venoso
Disautonoma estructural Primaria Secundaria Figura 22.1 FISIOPATOLOGA DEL SNCOPE
La resistencia perifrica baja o inadecuada puede deberse a una actividad refleja inapropiada mostrada en el siguiente anillo, que causa vasodilatacin y bradicardia que se manifiestan como sncope reflejo vasodepresor, cardioinhibitorio o una mezcla, mostrado en el anillo externo. Otras causas de resistencia perifrica baja o inadecuada son el fallo funcional y estructural del sistema nervioso autnomo con disfuncin inducida por frmacos (primaria y secundaria), en el anillo externo. En la disfuncin del sistema nervioso autonmico, las vas vasomotoras simpticas son incapaces de aumentar la resistencia vascular perifrica total en respuesta a la posicin vertical. El estrs gravitacional, combinado con la insuficiencia vasomotora, produce acumulacin venosa de sangre por debajo del diafragma, lo que causa una disminucin del retorno venoso y, consecuentemente, del gasto cardiaco. Las causas del gasto cardaco bajo transitorio son de tres clases. La primera es un reflejo que produce bradicardia, conocido como sncope reflejo de tipo cardioinhibitorio. La segunda son causas cardiovasculares, debidas a arritmias y enfermedad estructural como hipertensin/tromboembolia pulmonar. La tercera es un retorno venoso inadecuado, debido a deplecin de volumen o acumulacin venosa. 254
Captulo 22
Estos tres mecanismos finales, reflejos, secundarios a hipotensin ortosttica y cardiovasculares, se muestran por fuera de los anillos en la figura 22.1; el sncope reflejo y la hipotensin ortosttica abarcan las dos principales categoras fisiopatolgicas. MANEJO DEL SNCOPE EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO Ante un cuadro sincopal, lo primero que debe de hacer el mdico de emergencias es asegurar el diagnstico de sncope y diferenciarlo de otras situaciones de prdidas de conciencia autolimitadas TLOC (transitient loss of consciousness). Para ello podemos seguir el rbol de decisin que se muestra en la figura 22.2.
Verdaderamente se ha producido una prdida completa de conciencia? SI Se puede considerar transitoria?: comienzo rpido, breve duracin recuperacin espontnea SI T - LOC - Cadas - Simulacin - Alteraciones del grado de conciencia
NO
NO
- Coma: - Txico - Metablico - etc
Traumatismo Craneoenceflico
Crisis Comicial
No traumtico
SINCOPE
Psicognico
Figura 22.2
TRASTORNO TRANSITORIO DE CONCIENCIA (T-LOC)
Evaluacin clnica del paciente. Una vez realizado el diagnstico de sncope, es esencial realizar una historia clnica detallada y una exploracin clnica completa, que incluya la toma de tensin arterial en ambos brazos, en decbito y en bipedestacin (tras tres minutos en cada estacin) y la realizacin de un ECG de 12 derivaciones. El objetivo de esta evaluacin es diferenciar si estamos ante un sncope maligno (cardaco) o benigno. Los aspectos fundamentales de esta historia clnica se recogen en la tabla 22.1.
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Tabla 22.1 Aspectos fundamentales de la historia clnica Cuestiones acerca de las circunstancias que ocurrieron justo previamente al sncope Posicin (supino, sentado o bipedestacin) Actividad (reposo, cambio de postura, durante o despus de un ejercicio) Situacin (durante o inmediatamente despus de miccin, defecacin, tos o vmito) Factores predisponentes (p. ej., lugares cargados o calurosos, bipedestacin prolongada, perodo posprandial) Episodios precipitantes (p. ej., miedo, dolor intenso, movimientos de cuello) Preguntas acerca del comienzo de ataque Nuseas, vmitos, malestar abdominal, sensacin de fro, sudor, urea, Dolor en cuello u hombros, visin borrosa Preguntas acerca del ataque (acompaantes) Forma de la cada (cada en picado, doblando las rodillas, deslizndose) Color de la piel (palidez, cianosis, rubicundez) Duracin de la prdida de conciencia Caractersticas de la respiracin (ronquidos) Movimientos (tonicoclnicos, mnimos mioclnicos, etc.), cundo aparecen Mordedura de lengua Preguntas acerca del fin del ataque Nuseas, vmitos, sudor, sensacin de fro, confusin, contracciones musculares, color de la piel, heridas, dolor precordial, palpitaciones incontinencia urinaria o fecal Preguntas acerca de antecedentes Historia familiar de muerte sbita, arritmias congnitas, cardiopatas o sncope Presencia de enfermedad cardaca Historia neurolgica (parkinsonismo, epilepsia, narcolepsia) Historia de medicina interna (diabetes mellitus, enfermedad de Addison, etc.) Medicacin (antihipertensiva, antianginosa, antiarrtmica, diurticos, antidepresiva y otros que producen QT prolongado) Nmero y duracin de los sncopes
Asimismo, la historia clnica nos puede proporcionar datos que nos orienten a encuadrar el episodio en alguno de los mecanismos fisiopatolgicos que vimos (tabla 3) o tambin a situaciones clnicas incorrectamente diagnosticadas como sncope o sncope-like (tabla 22.2).
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Tabla 22.2 Manifestaciones clnicas indicativas de causas especficas de sncope Sncope neuromediado Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Tras una visin, sonido, u olor desagradable o tras un dolor Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados Nuseas, vmitos asociados al sncope Durante una comida o inmediatamente despus Presin sobre el seno carotdeo o al girar la cabeza, tumores cervicales,etc. Despus de un esfuerzo Sncope debido a hipotensin ortosttica Despus de ponerse de pie Hay una relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o cambios en la dosis Estar de pie mucho tiempo en lugares mal ventilados y abarrotados Presencia de neuropata autonmica o parkinsonismo Despus de un esfuerzo Sncope arrtmico (alteraciones en el electrocardiograma) Bloqueo bifascicular (BRIHH, BRDHH + HBA, BRDHH + HIP) Otras anomalas del QRS (duracin > 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de 2. grado Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 lpm), pausas sinusales > 3 s en ausencia de medicacin que la induzca Preexitacin del QRS Intervalo QT prolongado Patrn de BRDHH con elevacin del segmento ST de V1-V3 (sndrome de Brugada) Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon (DAVD) Ondas Q indicativas de infarto de miocardio Sncope cardaco Presencia de cardiopata estructural grave Durante un esfuerzo Durante la posicin decbito supino Precedido de palpitaciones o de dolor precordial Historia familiar de muerte sbita Sncope cerebrovascular Con el ejercicio de brazos (sndromes de robo vascular) Diferencias de presin o pulso entre ambos brazos Tabla 22.3 Situaciones clnicas incorrectamente diagnosticadas como sncope o sncope / like Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento , pero sin hipoperfusin cerebral global Epilepsia Trastornos metablicos que incluyen: hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia Intoxicacin Accidente isqumico transitorio vertebrobasilar Trastornos con alteracin de la conciencia Cataplexia Drop attacks Cadas Funcional (pseudosncope psicgeno) Accidente isqumico transitorio de origen carotideo
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CRITERIOS DE DERIVACIN AL HOSPITAL Esta valoracin inicial nos permitir encuadrar el diagnstico de sncope dentro de tres categoras: 1. Sncope de diagnstico seguro, 2. Sncope de diagnstico de sospecha y 3. Sncope de etiologa desconocida. 1. Si el diagnstico es seguro, y se trata de un diagnstico de sncope neuromediado o situacional, no debemos derivar al paciente, sino indicarle unas recomendaciones generales, como las descritas en la tabla 22.4. Si se trata de un diagnstico de sncope por hipotensin ortosttica, se deben evaluar los frmacos que consume el paciente y las posibles modificaciones y si es necesario consultar con su especialista correspondiente posteriormente. Si se trata de un diagnstico de sncope cardaco, entonces debemos trasladarlo al hospital en UME, manteniendo monitorizacin electrocardiogrfica contnua.
Tabla 22.4 Recomendaciones neuromediado generales para pacientes con sncope
Medidas inmediatas No oponer resistencia a los sntomas, actuando rpidamente, sentndose o situndose en decbito supino, y, si puede, con las piernas elevadas. Si no se puede sentar o tumbar, se deben realizar las maniobras para contraer los msculos de los brazos (cogindose una mano con la otra y tirando fuertemente), o de las piernas (cruzando y contrayendo los msculos con fuerza). Si se permanece en decbito supino, cuando el paciente se encuentre bien, intentar levantarse con cuidado y muy lentamente, volviendo a tumbarse si vuelve a notar sntomas. Si la recuperacin no es la esperada, o ante la duda, deber buscarse ayuda mdica o sanitaria. Medidas a largo plazo Evitar estar parado durante perodos prolongados (en una fila, en una iglesia, etc.) especialmente si la temperatura es elevada. Tomar 1,5 l/da de lquidos, preferentemente por las maanas, y sobre todo si ha sudado mucho y en casos de gastroenteritis, o fiebre, evitando las bebidas alcohlicas. Incrementar el consumo de sal con moderacin, con el consentimiento de su mdico, haciendo ejercicio de forma regular, evitando el sedentarismo y usando medias o calcetines de compresin media durante el da.
2. Si el diagnstico es de sospecha, para confirmar el diagnstico etiolgico, vamos a precisar pruebas cardacas (si hay enfermedades estructurales cardacas en el paciente o alteraciones en la exploracin o en el ECG), o pruebas neuromediadas (si la
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evaluacin inicial no indica cardiopata o arritmias).En este caso se debe trasladar al paciente al hospital, en UME en ambulancia de urgencias, segn la sospecha clnica. 3. Si el diagnstico es de sncope de etiologa desconocida, puede ser de utilidad alguna de las escalas de estratificacin del riesgo pronstico del sncope, tales como el cuestionario de Calgary (tabla 22.5), la regla de San Francisco para prediccin clnica del sncope (tabla 22.6), la OESYL score (tabla 22.7) o la EGSYS score (tabla 22.8). ESCALAS DE ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA SNCOPE
Tabla 22.5 Cuestionario de Calgary para el diagnstico entre sncope neuromediado y otros tipos de sncope Hay historia de: bloqueo bifascicular, asistolia, taquicardia paroxstica supraventricular, diabetes mellitus Alguien ha comprobado cianosis durante el sncope? El primer sncope fue despus de los 35 aos? Recuerda algo durante su prdida de conciencia? Ha observado rachas de mareos o sncope con sedestacin o bipedestacin prolongada? Suda o se nota calor antes del sncope? Ha tenido rachas de mareos o sncope con dolor o ambiente mdico? -5 -4 -3 -2 1 2 3
Se suman los puntos obtenidos despus de evaluar la historia clnica: Sncope vasovagal si 2 (2, 2, 0, +1, +2, +3, etc.) Tabla 22.6 Regla de San Francisco para prediccin clnica del sncope ECG anormal (definido como ausencia de ritmo sinusal o aparicin de nuevos cambios en relacin a ECG previos) Disnea Hematocrito <30% TAS < 90% Historia de insuficiencia cardaca congestiva
La presencia de cualquiera de estos datos permite seleccionar a los pacientes con riesgo de eventos graves.
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Tabla 22.7 OESYL score ECG anormal (definido como ausencia de ritmo sinusal o aparicin de nuevos cambios en relacin a ECG previos) Historia de ICC Ausencia de prdromos Edad > 65 aos
Tabla 22.8
EGSYS score +4 +3 +3 +2 -1 o -1
Palpitaciones presincopales ECG anmalo y/o cardiopata Sncope durante esfuerzo Sncope en supino Prdromo autonmico (nauseas/vmitos) Predisposicin y/o factores precipitantes (lugares calurosos abarrotados, ortostasia prolongada, miedo, dolor, emocin)
Suma de puntos: Mortalidad total durante dos aos score <3 score 3 Probabilidad de sncope cardaco score <3 score 3 score 4 score >4 Cada tem punta 1 punto. La mortalidad total durante un ao es: score 0: 0% score 1: 0,6% score 2: 14% score 3: 29% score 4: 53%.
2% 21% 2% 13% 33% 77%
A RECORDAR
Es importante distinguir el sncope benigno del sncope potencialmente grave (de origen cardaco) La historia clnica detallada es fundamental en la valoracin del sncope Las escalas de valoracin del riesgo son una herramienta importante a tener en cuenta En caso de sncope neuromediado o situacional no es necesario llevar al paciente al hospital
EVITAR
Identificar sncope con cuadro vasovagal Olvidarnos de tratar posibles lesiones traumticas asociadas
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BIBLIOGRAFA

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ICTUS CEREBRAL. CDIGO ICTUS

Alberto Cabrejas Aparicio Francisco Jos Cano Muoz Ral Canabal Berlanga
Los Ictus son procesos muy frecuentes en nuestro medio, segn la OMS en la actualidad suponen 1 causa de mortalidad en mujeres y 2 en hombres y la primera de secuelas neurolgicas permanentes para ambos sexos, as como la segunda causa genrica de deterioro cognitivo en el adulto. Su prevalencia es de 600 casos por 100.000 habitantes y su incidencia es de 150-200/100.000 habitantes/ao, dependiendo esta de la edad y duplicndose por cada dcada a partir de los 55 aos. CONCEPTOS Ictus se refiere al evento neurolgico agudo en los que hay afectacin de un rea cerebral, causado por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encfalo, comprometiendo el estado neurolgico del paciente. El trmino Ictus engloba la isquemia cerebral producida por una oclusin sbita de un vaso de origen trombtico o emblico (Ictus isqumico), y la hemorragia intraparenquimatosa, subaracnoidea o intraventricular de origen aneurismtico, hipertensivo o secundario a un tumor o malformacin arteriovenosa (Ictus hemorrgico). El ictus isqumico (oclusin vascular) es la forma ms frecuente, suponiendo el 80%, de la presentacin del accidente cerebrovascular agudo, suponiendo el hemorrgico el 20% (rotura vascular). Las caractersticas clnicas del Ictus de causa isqumica pueden ser idnticas al de causa hemorrgica. En los Ictus de causa hemorrgica pueden aparecer ms tempranamente signos de hipertensin endocraneal, y en el caso de hemorragia subaracnoidea pueden asociarse signos de irritacin menngea. VALORACION CLINICA Valoracin inicial Los signos clnicos ms frecuentes que nos hacen sospechar un Ictus: Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo Dificultad en la visin por uno o ambos ojos Severa cefalea no usual en al paciente Vrtigo o inestabilidad Disartria y alteraciones del lenguaje Alteraciones de la sensibilidad
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ICTUS CEREBRAL Y CDIGO ICTUS
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Pueden aparecer otros signos indicadores de: Hipertensin intracraneal: cefalea severa, depresin de la conciencia, nuseas y vmitos, diplopa horizontal, papiledema o hemorragia retiniana. Irritacin menngea: dolor y rigidez de cuello, fotofobia, signos menngeos y ocasionalmente midriasis unilateral. Historia clnica detallada 1. ANTECEDENTES Anamnesis haciendo hincapi en los factores de riesgo: NO MODIFICABLES: edad, sexo, herencia, raza, zona geogrfica, clima MODIFICABLES ESTABLECIDOS: hipertensin arterial, cardiopatas de alto riesgo embolgeno (fibrilacin auricular, enfermedad del seno, IAM, prtesis valvulares, estenosis mitral, endocarditis, mixoma auricular, trombo intracardiaco, aneurisma o aquinesia ventricular izquierda), Marcadores de ateromatosis (estenosis carotidea, cardiopata isqumica, enfermedad arterial perifrica), diabetes mellitus, accidente isqumico transitorio MODIFICABLES POTENCIALES: Dislipemia, Tabaquismo, Alcoholismo, Drogas, Obesidad, Sedentarismo, Cardiopatas de medio-bajo riesgo embolgeno (Aneurisma de tabique interauricular, Calcificacin del anillo mitral, etc.), Anticonceptivos orales, Migraa, Ditesis trombtica, etc. 2. FORMA DE INSTAURACION DEL CUADRO Orienta hacia la etiologa del cuadro, la presentacin sbita sugiere embolia, si aparece en minutos orienta hacia hemorragia y si evoluciona en horas apunta hacia trombosis. 3. EXPLORACION FISICA Se har una valoracin global del estado del paciente mediante: Anamnesis buscando factores de riesgo y hbitos txicos Toma de constantes: TA, FC, FR, SatO2 y T. Auscultacin cardiaca, carotidea y pulmonar. Palpacin de pulsos perifricos como signo de arteriopata perifrica Exploracin neurolgica detallada que puede dar una aproximacin etiolgica y de localizacin del ACV. Exploraciones complementarias: ECG sistemtico dada la elevada incidencia de patologa cardiaca como posible causa de ictus isqumico. Tambin es til para detectar y evaluar arritmias cardiacas y posibilidad de coexistencia de cardiopata isqumica, que puede complicar la evolucin hasta en un 10% de los pacientes, glucemia capilar, EtCO2, fondo de ojo.
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DIAGNOSTICO El diagnstico del ictus, en el mbito prehospitalario, va a ser de sospecha basado en la clnica del paciente. El diagnstico de confirmacin se realizar en el hospital mediante pruebas complementarias especficas: TC craneal, RNM, puncin lumbar, etc. que han de hacerse lo antes posible con el fin de poder aplicar trombolisis intravenosa o terapia quirrgica urgente si fuera preciso. Diagnstico diferencial Ante un cuadro de sospecha de Ictus se hace imprescindible la realizacin de un diagnstico diferencial con: Sncopes Estados confusionales secundarios a txicos Alteraciones metablicas (hipoglucemias) Alteraciones psiquitricas y postraumticas Crisis comiciales Otras del tipo de neoplasias, hematomas subdurales, encefalitis fundamentalmente las herpticas, Wernicke, esclerosis mltiple, migraa con aura, vrtigo perifrico, etc. MANEJO DEL ICTUS Existe evidencia de que los pacientes con un ictus son subsidiarios de valoracin hospitalaria debido al desarrollo de tratamientos con estrecho margen teraputico, como ocurre con la implantacin del Cdigo Ictus: Cdigo que, orientado a la terapia de trombolsis intravenosa en el Ictus, tiene por objetivo fundamental detectar precozmente a los pacientes que pudieran estar sufriendo un Ictus y trasladarlos con agilidad y seguridad a un hospital til en el que se le pueda administrar dicha terapia (hospitales con Servicio de Radiologa con TAC 24 horas y Neurlogo de guardia). Es un factor aadido el que tambin cuente con guardias de Neurociruga para asistir a los pacientes en los que, finalmente, el ictus se demuestre de naturaleza hemorrgica. En el caso de que un paciente cumpla los criterios de inclusin en el Cdigo Ictus se activar este y se seguir el protocolo especfico (ver tabla 22.1). La administracin de rt-PA intravenoso en los pacientes con ictus isqumico de menos de tres horas de evolucin ha demostrado, en manos expertas, disminuir la mortalidad y dependencia. En estos enfermos, el rt-PA consigui una reduccin significativa de la morbilidad y de la estancia hospitalaria sin aumento en la mortalidad secundaria a complicaciones hemorrgicas intracraneales. De cada 7 pacientes tratados se conseguir evitar una muerte y dependencia en uno de ellos (NNT=7); es ms, se conseguir una mejora de la situacin funcional en uno de cada 3 pacientes tratados. Esta intervencin inmediata requiere la presencia fsica en los hospitales de referencia de un equipo multidisciplinario de profesionales, 265
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coordinado por un neurlogo capacitado para el manejo urgente de la enfermedad vascular cerebral aguda, y la disponibilidad de tcnicas diagnsticas como la TC, el Doppler carotdeo y transcraneal y la RM de difusin-perfusin. Existen hoy da pocas medidas que consigan una mejora tan significativa del pronstico vital y funcional como lo realiza el tratamiento tromboltico del ictus agudo. En estudios recientemente publicados (ECASS-III) este beneficio adems puede extenderse hasta las cuatro horas y media; y segn algunas series de casos amplias, esta ventana teraputica podra extenderse hasta las seis horas en caso de seleccin de pacientes mediante protocolos especficos de RM de difusin-perfusin. No obstante parece claro que el pronstico mejora cuanto ms precozmente se aplique el tratamiento, por lo que se hace preciso un sistema de cdigo ictus que asegure una adecuada seleccin, traslado y atencin de pacientes con ictus isqumico en el menor tiempo posible.
Tabla 22.1 CRITERIOS DE INCLUSIN Y EXCLUSIN EN EL PROCEDIMIENTO DE CDIGO ICTUS EN CASTILLA LA MANCHA CRITERIOS DE INCLUSIN (cumplir todos) Dficit neurolgico focal, agudo y objetivable en la valoracin Hora de inicio de sintomatologa conocida y exacta Posibilidad llegar a Hospital en las primeras 3 h y 30 min. de la hora de inicio Previamente independiente para autocuidado y ABVD Ausencia de enfermedad terminal CRITERIOS DE EXCLUSIN (no cumplir ninguno) Paciente asintomtico Sospecha de hemorragia activa de cualquier localizacin Antecedentes Mdicos Hemorragia digestiva en ltimos 3 meses Retinopata hemorrgica (p.ej: en diabticos) Hepatopata grave (insuf heptica, cirrosis, HTP, varices esofgicas, hepatitis activa) Antecedentes Neurolgicos Ictus en ltimos 3 meses Hemorragia intracraneal independiente del tiempo Aneurisma Cerebral, Malformacin arteriovenosa cerebral Tumor Craneal potencialmente sangrante (consultar con Neurlogo si +) Antecedentes Procedimientos Ciruga mayor en ltimos 3 meses Puncin reciente de vaso no compresible Puncin lumbar en ltimos 7 das Masaje cardiaco en 10 das previos Parto en 10 das previos
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MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO 1. Valoracin de la ventilacin priorizando el conseguir la permeabilidad y proteccin de la va area, determinando la necesidad de IET en pacientes con compromiso de la va area, especialmente en pacientes que presentan disminucin del nivel de conciencia (GCS < de 9). Se aspirarn secreciones y se asociar tubo de GUEDEL y SNG si fuera necesario. En cualquier caso se mantendr al paciente con la cabeza elevada 30 para evitar broncoaspiraciones, disminuir la hipertensin intracraneal y favorecer el retorno venoso cerebral. 2. La hipoxia puede aumentar el rea lesionada y empeorar el pronstico por lo que debemos normo oxigenar al paciente, administrando O2 en cnula nasal a 2-3 lpm si la SatO2 es menor del 92% No existen datos que avalen la administracin sistemtica de O2 . 3. Obtencin de un acceso venoso perifrico con llave de tres pasos en brazo no partico e iniciar perfusin para el mantenimiento de la va con suero salino fisiolgico 0,9%, evitar las soluciones hipotnicas como las glucosadas, salvo que exista hipoglucemia, ya que pueden aumentar el edema cerebral. Se intentar realizar un balance hidroelectroltico adecuado ya que una sobrecarga de volumen puede conllevar un aumento de la presin intracraneal y una hipovolemia a una disminucin del riego cerebral. Se realizar sondaje vesical slo en el caso de retencin urinaria (globo vesical). 4. Realizar glucometra y correccin estricta de la glucemia intentando mantener normoglucemia. El objetivo es mantener la glucemia en rangos fisiolgicos (70-200 mg/dl) y, preferiblemente entre 70 140 mg/dl. 5. Corregir la fiebre si la T axilar es mayor de 37,5 C, ya que se asocia a perjuicio neurolgico y a mayor morbi-mortalidad, mediante la administracin intravenosa de 1-2 gr de Paracetamol. No se recomienda la induccin prehospitalaria de hipotermia. 6. En caso de cefalea se administrar Paracetamol 1-2 gr IV. Si hubiese nuseas o vmitos se utilizar Metoclopramida IV 1 ampolla, tambin til para el hipo que puede aparecer en los ACV de tronco-encfalo. Control de la funcin cardiaca y del ritmo cardaco, corrigiendo los trastornos circulatorios y tratando de forma agresiva la hipotensin o la hipovolemia. La hipotensin es poco frecuente la causa suele ser la hipovolemia, si existe deben descartarse complicaciones como IAM, diseccin de aorta, embolia pulmonar o hemorragia digestiva. Adems de tratar la causa, la hipotensin debe corregirse mediante reposicin de la volemia y, ocasionalmente, frmacos vasopresores. 7. En caso de agitacin psicomotriz Utilizar antipsicticos slo si es imprescindible. Valorar si la agitacin se debe a dolor retencin urinaria. En caso de ser necesarios se utilizar Haloperidol 2,5-5 mg IV, evitando el uso de benzodiacepinas. (Ver cap 27: Delirium)
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8. En la fase aguda de los Ictus suele aparecer una hipertensin arterial reactiva como mecanismo de compensacin para mantener la perfusin cerebral. Se intentar mantener una TA por debajo de 200 mmHg la sistlica y 110 mmHg la diastlica, y en pacientes previamente hipertensos las cifras oscilan entre 220 mmHg para la sistlica y 105-110 para la diastlica. En caso de que el paciente vaya a recibir tromblisis debe iniciarse el tratamiento con PAS > 185 mmHg o PAD > 105 mmHg. Se deben evitar descensos de ms del 20% en las primeras 24 horas. Como norma general no se tratarn hipertensiones en el Ictus Isqumicos en que la TA oscile entre 180-230/ 105-120 mmHg, salvo que vaya a recibir trombolisis. Hemorrgicos en que la TA sistlica sea inferior a 180 mmHg Como eleccin se utilizar Labetalol iv en bolos de 10-20 mg administrado en 1-2 minutos, que puede repetirse cada 5 minutos hasta descender la TA en un 15 % o hasta administrar 100 mg. Si fuera necesario administraramos una perfusin IV diluyendo 1 ampolla (100 mg) en 100 ml de Suero Glucosado 5% y pasarlo a un ritmo de 10-40 gotas/ minuto (30-120 ml/ hora), hasta que la TA se controle o se administre una dosis total de 300 mg. El Labetalol est contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca, isquemia arterial perifrica o EPOC. Como alternativa se puede utilizar Urapidilo 25 mg en bolo IV. No deben utilizarse antagonistas del calcio por va sublingual por la hipotensin brusca que producen 9. No est indicada la administracin de antiagregantes (AAS, clopidogrel) ni anticoagulantes (heparinas) en la atencin prehospitalaria. 10. Por el momento, no hay datos suficientes que avalen el uso sistemtico de neuroprotectores a nivel prehospitalario. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES En el mbito prehospitalario van a predominar las complicaciones neurolgicas, ya que las sistmicas suelen aparecer entre las 24 y 48 horas. Edema cerebral, herniacin cerebral y desarrollo de hipertensin intracraneal. El edema cerebral hay que sospecharlo si observamos disminucin de la conciencia, anisocoria pupilar, paresia del VI par craneal, reflejo cutneo-plantar extensor bilateral, papiledema, cefalea, vmitos en escopetazo y movimientos anormales de decorticacin o descerebracin. Disponemos de dos opciones si hay sospecha de HIC Administracin de diurticos osmticos como Manitol al 20% a dosis de 0,25-0,5 gr/Kg peso IV a pasar en 20 minutos. No deben utilizarse los diurticos osmticos de forma profilctica.
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La hiperventilacin controlada es la otra medida que hace descender rpidamente la presin intracraneal, teniendo en cuenta que la hipocapnia produce vasoconstriccin que podra perjudicar la perfusin cerebral. Elevacin de la cabecera de la cama a 30, para mejorar el retorno venoso y disminuir la hipertensin intracraneal. Los corticosteroides en dosis elevadas no consiguen disminuir la mortalidad ni el nmero de secuelas, y en cambio favorecen las infecciones y dificultan el control de la glucemia, por lo que no estn indicados.
Las convulsiones originan un aumento de la demanda metablica cerebral por lo que deben ser controladas inmediatamente. Las crisis comiciales solo se tratarn si se producen, nunca como profilaxis. El tratamiento de eleccin es con Diazepam IV, seguido de Fenitona IV 10-20 mg/Kg peso a pasar en 30 minutos. A RECORDAR
El Ictus es una emergencia mdica Factores como hiperglucemia, hipoglucemia, hipertensin, hipotensin e hipertermia deben ser monitorizados y tratados en el paciente con Ictus. El traslado a la Unidad de Ictus (Hospital) en el medio ms adecuado debe realizarse lo ms rpidamente posible en los pacientes en los que se activa el Cdigo Ictus.
EVITAR
Descartar un paciente para Cdigo Ictus pensando que es hemorrgico. Este diagnstico es hospitalario por TAC craneal Diagnosticar a un paciente de AIT, salvo que est ya asintomtico. Administrar calcio antagonistas sublinguales, pues pueden producir descensos bruscos de la T.A.
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COMA Y ALTERACIONES DEL GRADO DE CONCIENCIA

Susana Gmez Blanco
INTRODUCCIN Las alteraciones de la conciencia son cuadros de difcil clasificacin, generalmente se adopta el criterio de diferenciar entre nivel de conciencia y su contenido. El nivel de conciencia indica el estado de alerta, mientras que el contenido es ms complejo y se refiere a mltiples funciones especificas, cmo la atencin, la orientacin en persona y temporoespacial, memoria inmediata y remota, lenguaje percepcin sensorial y razonamiento. GRADOS DE DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA Confusin: Responde apropiadamente a rdenes verbales simples pero muestra dificultad con rdenes complejas adems de poder tener alteraciones en la orientacin personal, espacial o temporal. Somnolencia: Responde a estmulos verbales, pero tiende a quedarse dormido cuando cesa el estmulo. Estupor: Responde slo a estmulos dolorosos y no de forma completa. Coma: No hay respuesta a ningn estmulo incluso el estmulo doloroso no presenta respuestas voluntarias sino que lo que obtenemos son respuestas reflejas.
Tabla 24. 1 PRINCIPALES CAUSAS DEL DETERIOR DEL NIVEL DE CONCIENCIA Lesiones Estructurales Traumatismos Rotura aneurismas Tumores SNC Meningoencefalitis Ictus cerebral Alt. Endocrino-Metabolicas Complicaciones diabetes Inmersin - semiahogamiento Insuficiencia Hepato - renal Encefalopata hipxica Encefalopata hipercpnica Dficit Vit B12, Ac Flico Patologa Suprarrenal Alt hidroelectroliticas-c-Base Acidosis Severa Hiper / hipocalcemia Hiper / Hipomagnesemia Hipokalemia Hipofosfatemia Intoxicaciones Medicamentosas Agentes Txicos Drogas de Abuso Agentes Medioambientales Hipo/hipertermia Inmersin-semiahogamiento Electrocuciones Patologa psiquiatrica Brotes psicticos Estados conversivos
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ACTITUD ANTE PACIENTE CON ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA 1. Anamnesis-Exploracin clnica: Es importante recoger antecedentes que hagan referencia al consumo de txicos, enfermedades como la diabetes, EPOC, trastornos endocrinos, as cmo si hay patologa psiquitrica con intentos autolticos o exposicin a altas temperaturas, traumatismos craneoenceflicos, contacto con productos qumicos etc. Es prioritario recoger la forma de instauracin y la existencia o no de sntomas prodrmicos. Las presentaciones agudas suelen orientar hacia un origen hemorrgico, traumatismo, intoxicacin, exposicin a agentes fsicos. Mientras que las presentaciones ms solapadas orientan hacia causas endocrino-metablicas
Tabla 24.2 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GCS) Respuesta 6 5 4 3 2 1 Espontnea A la voz Al dolor No abre los ojos Orientada Confusa Inapropiada Incoherente Nula Ocular Verbal Motor Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Respuesta Flexora. Decorticacin Respuesta extensora. Descerebracin Sin Respuesta
Tabla 24.3 ESCALA FOUR* para el coma (Full Outline of UnResponsiveness) Respuesta ocular 4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita 3. Abre los ojos espontneamente, pero no dirige la mirada 2. Abre los ojos a estmulos sonoros intensos 1. Abre los ojos estmulos nociceptivos 0. Ojos cerrados, no los abre al dolor Respuesta motora 4. Eleva los pulgares, cierra el puo o hace el signo de la victoria cuando se le pide 3. Localiza al dolor (aplicando un estmulo supraorbitario o temporomandibular) 2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticacin y retirada) en extremidad superior 1. Respuesta extensora al dolor 0. No respuesta al dolor, o estado mioclnico generalizado Reflejos de tronco 4. Ambos reflejos corneales y fotomotores presentes 3. Reflejo fotomotor ausente unilateral 2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes 1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes 0. Reflejos corneales, fotomotores y tusgeno ausentes Respiracin 4. No intubado, respiracin rtmica 3. No intubado, respiracin de Cheyne-Stokes 2. No intubado, respiracin irregular 1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador 0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea
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La escala FOUR es ms completa que la escala Glasgow aunque est menos generalizada en la prctica. La puntuacin total puede tomar valores entre 16 puntos (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin reflejos de troncoencfalo) 2. Exploracin Neurolgica exhaustiva: En ella adems de los parmetros propios de la exploracin haremos especial hincapi al patrn respiratorio y a la exploracin pupilar y movimientos oculomotores. PUPILAS: Las alteraciones metablicas no afectan a las vas nerviosas pupilares por lo que no hay alteracin de los reflejos pupilares a la luz, siendo un dato diferencial entre las causas metablicas de las lesiones estructurales. Las lesiones estructurales cursan con los siguientes trastornos de la motilidad pupilar: o Pupilas medias arreactivas: Lesin mesencfalo. o Pupilas puntiforme: Lesiones protuberanciales o intoxicacin por benzodiacepinas. o Pupila dilatada unilateral: Herniacin hipocampo.
MOVIMIENTOS OCULARES En reposo, en las lesiones de los hemisferios cerebrales hay desviacin ocular conjugada hacia el lado contrario de la a la dficit neurolgico. Si estn desviados hacia el mismo lado, la lesin asienta en el tronco del encfalo. Los movimiento oculares errticos, indican preservacin del tronco y orientan hacia causas metablicas o psicgenas. REFLEJOS Oculoceflicos: Es un punto importante en la evaluacin del coma, ya que con esta exploracin valora la integridad del tronco cerebral. o Reflejo oculoceflico o en ojos de mueca se provoca girando la cabeza de un lado a otro (siempre que no haya sospecha de lesin cervical), en los pacientes con integridad del tronco enceflico los ojos se mueven en direccin opuesta hacia el lado donde se gira. En cambio si la lesin afecta al tronco los ojos permanecen inmviles o con movimientos no conjugados. o Reflejos oculovestibulares: Se provoca al irrigar el conducto auditivo externo con agua fra, si el tronco est intacto existe una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la irrigacin, si est alterado o no se produce o lo hace de forma no conjugada.
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3. RESPIRACIN Cheyne-Stokes: El patrn respiratorio se caracteriza por un aumento progresivo en la amplitud y frecuencia para luego decaer y hacer una pausa de apnea. Indica lesin difusa de los hemisferios cerebrales y en algunos casos depresin del tronco de encfalo Hiperventilacin neurgena central: Lesiones del mesencfalo Respiracin de Kussmaul: Es una respiracin rpida y profunda que indica acidosis metablica o lesin de la protuberancia o mesencfalo. Respiracin Apnesica: Inspiracin prolongada que finaliza de forma espasmdica, indica hemorragia o infarto protuberancial. Respiracin Atxica: Respiracin completamente irregular que indica lesin del centro respiratorio medular y parada inminente. 4. FUNCIN MOTORA: Tono muscular: o Flacidez Generalizada: Indica afectacin del tronco o coma metablico profundo. o Hipertona Generalizada: Indica causa metablica o secundaria a trastornos de la termorregulacin bien por causa externa o farmacolgica, o Retirada del estmulo doloroso: Integridad de las vas aferentes y eferentes o Postura de decorticacin o respuesta flexora ante el estmulo doloroso, indica lesin de corteza cerebral o Postura de descerebracin o extensin ante estmulo doloroso la moto. Indica lesin grave de tronco cerebral. MANEJO PREHOSPITALARIO DEL PACIENTE EN COMA El coma es una emergencia mdica y tenemos que comenzar a tratarlo inmediatamente. Como en cualquier emergencia lo primero es la estabilizacin respiratoria y hemodinmica del paciente 1. Permeabilizar y mantener libre la va area, mediante cnula de guedel, y aspirar secreciones. 2. Administrar oxigeno si SO2 < 92% e intubacin endotraqueal si precisa. 3. Monitorizacin ECG continua. 4. Canalizar va venosa perifrica y extraer sangre para analtica. 5. Administrar suero fisiolgico salvo hipoglucemia. 6. Toma de constantes vitales: Glucemia, TA, FC, FR, SO2%, T, ETCO2 (end tidal CO2) si el paciente est intubado. 7. Realizar ECG
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8. Administrar Tiamina (Benerva 1 ampolla= 100 mg) 1 ampolla IV o IM, para prevenir la encefalopata de Wernike en pacientes con etilismo crnico. 9. Si hipoglucemia administrar glucosmn 3 ampollas al 33% o 2 ampollas al 50%. 10. Naloxona. Administrar 2 ampollas IV (Naloxone 1 ampolla = 0,4 mg) 11. Flumazenilo (Anexate 1 ampolla= 0,5 mg) Solo se administrar en caso de sospecha certeza de sobredosis por benzodiacepinas, y siempre comprobando que estas no hayan sido prescritas por convulsiones. 12. En el caso de que se trate de un paciente epilptico con riesgo de convulsin, est contraindicada la utilizacin de flumazenilo por lo que se proceder al soporte ventilatorio e intubacin orotraqueal si fuera preciso. 13. Si hay signos de hipertensin intracraneal: elevar el cabecero de la cama 30, y medidas encaminadas a reducir la presin intracraneal: hiperventilacin controlada, Suero Salino Hipertnico Manitol al 20%, control de la hipertermia, y coma barbitrico. En resumen el manejo prehospitalario del coma incluye la estabilizacin de las funciones vitales del paciente y la prevencin de la lesin neurolgica secundaria y descartar causa metablica o txica responsable que podamos tratar. El traslado del paciente en coma al hospital, se har en UME (Unidad Mvil de Emergencias) A

RECORDAR

EVITAR
El coma es una emergencia mdica. Es prioritaria la estabilizacin respiratoria y hemodinmica del paciente (seguir el ABC). Hay que descartar causas potencialmente reversibles: metablicas y/o txicas.
Utilizar flumazenilo en todos los casos. Administrar glucosa sin antes haber puesto la Tiamina.
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CRISIS CONVULSIVAS EN EL ADULTO

Francisco Valiente Abarca Mara Luisa Negrn Blesa
CONCEPTOS Convulsin : Contraccin violenta e involuntaria de la musculatura estriada del cuerpo. Crisis epilptica 2: Es la manifestacin clnica de una actividad neuronal cortical excesiva, incontrolada e hipersincrnica y, por lo tanto, anmala. Epilepsia 3,4,5,7: Trastorno neurolgico cerebral de diversas etiologas caracterizado por crisis epilpticas recurrentes. Las crisis epilpticas pueden dividirse en dos grupos: 1. CRISIS PARCIALES O FOCALES. La descarga neuronal queda limitada a una parte de los hemisferios cerebrales SIMPLES. Sin alteracin del nivel de conciencia COMPLEJAS. Con alteracin del nivel de conciencia a menudo con automatismos. Pueden ir precedidas o no de crisis parciales simples. 2. CRISIS GENERALIZADAS La descarga neuronal se extiende a ambos hemisferios cerebrales, acompandose de alteracin de la conciencia. Puede tener o no convulsiones. AUSENCIAS. Son crisis generalizadas no convulsivas que se manifiestan con una prdida de conocimiento sbita y breve, con interrupcin instantnea de la actividad que el sujeto estaba llevando a cabo. La crisis dura de unos pocos segundos a medio minuto y la recuperacin (igual que el inicio) es brusca. A veces se acompaa de un componente clnico, atnico, tnico o incluso automatismos. MIOCLONIAS. Son contracciones sbitas y breves, generalizadas o focales, aisladas o repetitivas. Suelen aparecer en el momento de acostarse o al despertarse y pueden desencadenarse por el movimiento voluntario o estmulos sensoriales. No todas las mioclonias son de naturaleza epilptica. CRISIS ATNICAS. Se presentan con una disminucin abrupta del tono muscular que puede afectar slo a algunos msculos (por ejemplo, cada de la cabeza) o propiciar una cada brusca al suelo. Si los ataques son breves se denominan "drop attacks. La
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prdida de conocimiento es muy breve o no existe. Es un tipo de crisis que provoca frecuentes traumatismos. TNICAS. Episodios breves de contraccin muscular sostenida, principalmente de las extremidades superiores. De rara presentacin. CLNICAS. Episodios bruscos de actividad motora clnica generalizada, falta el componente tnico, son raras y suelen presentarse en nios. CRISIS TNICO CLNICAS .Es el tipo ms frecuente de crisis generalizada, tambin conocida como crisis de gran mal. El paciente pierde bruscamente el conocimiento, con una contraccin tnica generalizada (suele durar de 10-20 segundos) que deja paso a movimientos clnicos (convulsiones), que van aumentando en amplitud, son bilaterales y simtricos.
ESTATUS EPILPTICO Aunque la definicin estndar de estatus epilptico (SE) requiere que las crisis epilpticas se prolonguen ms de 30 minutos o que las crisis se sucedan sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo, recientemente esto ha sido cuestionado, aportndose definiciones operativas que se refieren a 5-10 minutos de duracin de las crisis.(13) Nunca deberamos dejar que una crisis epilptica se prolongara ms de 20 minutos, tiempo a partir del cual se inicia ya la lesin neurolgica en reas selectivas. A nivel prctico, todo paciente que a nuestra llegada est convulsionando puede tener un SE, y debe tratarse como tal. El estatus de causa metablica/neurolgica es ms frecuente que el idioptico. ETIOLOGAS MS FRECUENTES 3, 6 Lactantes: secundaria a anoxia perinatal y a trastornos genticos. Infancia y adolescencia: epilepsia idioptica, traumatismos e infecciones. Adultos: tumores, traumatismos, intoxicaciones, privacin alcohlica y de origen vascular. DIAGNSTICO 3, 4, 5, 7,8 La anamnesis debera ser lo ms precisa y detallada posible. Incidiendo en la existencia o no de epilepsia previa y posibles factores desencadenantes, como abandono del tratamiento, abuso de drogas, abstinencia a alcohol, traumatismos, forma de comienzo de la crisis y finalizacin de la misma.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS 3, 4, 7 Sncopes. Trastornos psicolgicos o psiquitricos. Hiperventilacin. Alteraciones txicas y metablicas. Alteraciones Cerebrales. Trastornos del movimiento. Episodios paroxsticos sensitivos Trastornos del sueo. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 4 (Figura 25.1) Primera crisis. Paciente alcohlico. Atencin al riesgo de hemorragia, trastornos txicos metablicos, sndrome de Wernicke, TCE inadvertido. Las crisis convulsivas por abstinencia pueden aparecer entre las y 48 horas de la reduccin o supresin de alcohol, aunque pueden aparecer hasta una semana despus. Paciente VIH (+). Embarazadas. Paciente epilptico conocido, con factor desencadenante desconocido, crisis repetidas o de presentacin atpica, presente traumatismo o un estado convulsivo.
Figura 25.1
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TRATAMIENTO 1-DEL STATUS EPILEPTICO CLNICO / TONICOCLNICO / PARCIAL COMPLEJO 3,4,7,8,9,10,11,12. Cualquier protocolo teraputico bsico debe ser flexible, y debe decidirse el ms adecuado para cada circunstancia concreta Minuto 0-5 Documentacin clnica, Breve anamnesis (acompaantes) y exploracin fsica. Diagnstico correcto, Identificacin del tipo de SE. Debemos proteger al enfermo frente a la autolesin y mantener la va area permeable: Colocacin del paciente en decbito lateral, con la cabeza sobre una superficie blanda. Vas respiratorias libres, retirando prtesis dentarias y cuerpos extraos Colocacin de cnula de guedel. Obtencin de una va venosa perifrica. SI NO CEDE LA CRISIS MINUTO 6-10 Ventimask al 50%. Valorar necesidad de intubacin. Monitorizacin: EKG, Presin Arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra y temperatura. Glucemia capilar. SSF de mantenimiento. Si sospecha de intoxicacin por opiceos, Naloxona 0.01 mg/kg bolo i.v., repetir cada 2-3 minutos hasta 2 mg. Si hipoglucemia administrar Tiamina (vitamina B1) 100 mg intravenosos y, posteriormente, 50 ml de glucosa 50. Administrar benzodiacepinas. o Diazepam: Intravenoso bolos de 2 mg/minuto i.v., mximo 20 mg. Intrabucal 5 mg, aplicado entre el labio inferior y la enca6. Rectal 0.5-1 mg/Kg. o Midazolam: Intravenoso: 0.1-0.2 mg/Kg. Intranasal12 10 mg. o Clonazepam; 0.5-1 mg/Kg en 1 minuto, hasta 4 dosis. Pueden constituir el nico tratamiento si las crisis ceden y la causa del status epilptico se corrige MINUTO 10 Si no se corrige Simultneamente con comenzaremos con
la
administracin
de
benzodiacepinas
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cido Valproico; dosis inicial de 15-20 mg/Kg en 3 minutos. Si cede, a los 30 minutos continuamos con una perfusin continua a dosis de 1 mg/kg/h. Si ya tomaba Valproato, iniciar la perfusin a las 4-6 horas del tratamiento oral. Fenitoina; como alternativa. dosis de carga de 18 mg/kg, con una velocidad de perfusin menor de 50 mg/min (1mg/Kg/min). Cuidado con hipotensin, alargamiento QT y arritmias.
MINUTO 30 -40 Intubar, si no se haba realizado previamente Considerar una de las siguientes opciones: Fenobarbital, bolo de 20 mg/Kg, con una velocidad no superior a 100 mg/minuto hasta mximo 400-600 mg. Cuidado con el riesgo de hipotensin severa DEPRESIN RESPIRATORIA. Diazepam IV (perfusin continua 100 mg en 500cc. De suero glucosado 5%, ritmo de 40 ml/hora). Fenitona IV. Si fuese necesario se puede repetir una segunda dosis de carga de 10 mg/kg a los 30 minutos. Posteriormente se mantiene tratamiento con Fenitona i.v., con una perfusin a 6 mg/kg/da, MINUTO 60. Ingreso en UCI. Anestesia general. Opciones (elegir una opcin): Midazolam en perfusin.0.1-0.3 mg/kg/hora. Propofol , dosis de 1 mg/kg y perfusin de 2 mg/kg/hora. Tiopental dosis de inicio es 3-5 mg/kg va IV en aproximadamente 2-3 min, seguida de una perfusin continua a un ritmo de 3-5 mg/kg. Otros: Valproato, clormetiazol, lidocana, paraldehdo, agentes inhalantes, bloqueadores neuromusculares) 2-DEL ESTATUS EPILEPTICO GENERALIZADO MIOCLNICO 8,10 En principio, no se necesita un tratamiento urgente. El Valproato sdico y las benzodiacepinas constituyen la teraputica de eleccin. 3- DEL ESTATUS EPILEPTICO GENERALIZADO TNICO 8,10 Las benzodiacepinas iv pueden desencadenar o empeorar el cuadro. Pueden ser eficaces la Fenitona o el Valproato. 4- DEL ESTATUS EPILEPTICO PARCIAL SIMPLE CONVULSIVO 8,10 Aunque puede remitir espontneamente, pueden llegar a ser especialmente resistentes. Se utilizan frmacos por va oral o bien la misma pauta del tratamiento del estatus epilptico tnico-clnico.
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5- DEL ESTATUS GENERALIZADO DE AUSENCIAS 8,10 No constituye una urgencia mdica y no se precisa un tratamiento agresivo. Se trata con benzodiacepinas o Valproato sdico va IV, seguido de Valproato oral. Factores pronsticos del ESTATUS EPILEPTICO 8,10 Edad Duracin del episodio Etiologa Enfermedades concomitantes o preexistentes Complicaciones mdicas durante el estatus: hipoxia, hipotensin, fiebre, traumatismo craneal, infeccin, infarto cerebral, toxicidad farmacolgica, etc. Tipo de crisis/sndrome epilptico Tratamiento inadecuado A

RECORDAR
EVITAR
Cuando la duracin de las crisis es mayor de 20 minutos se pueden producir lesiones cerebrales La historia clnica realizada a los testigos, s importante para el diagnstico Hay que proteger al paciente de autolesiones y mantener la va area permeable Es fundamental detectar y corregir los posibles factores desencadenantes (hipoglucemia, posibles txicos, deprivacin de alcohol) A efectos prcticos , todo paciente que a nuestra llegada est convulsionando se tratar como SE.
Administrar el bolo de glucosa , sin haber administrado Tiamina previamente (puede precipitarse una encefalopata de Wernicke) Usar flumazenilo en caso de depresin respiratoria producida por benzodiacepinas, en lugar de aislar correctamente la va area (intubando al paciente) y ventilarlo adecuadamente No derivar al paciente al hospital, porque ha sido la primera crisis y ya ha cedido
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CRISIS CONVULSIVAS EN PEDIATRA

Mara Luisa Negrn Blesa Francisco Valiente Abarca
CONCEPTOS Convulsin Trastorno paroxstico e involuntario de la funcin cerebral que puede manifestarse como perdida de conciencia, trastorno de la funcin motora, cambios de conducta, alteracin de la sensibilidad o por una perturbacin funcional del sistema autnomo. La convulsin es la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra. En ocasiones derivan hacia una urgencia vital, especialmente aquellas prolongadas que conducen a un status epilptico. Cuantos ms pequeos son los nios, tanto ms frecuentes son las convulsiones. 1, 6 Epilepsia Crisis convulsivas recurrentes sin relacin con la fiebre ni con insulto cerebral.
Ocurren durante los primeros 28 das de vida. Pueden manifestarse muy sutilmente, con clnica muy escasa, en forma de movimientos oculares, bucolinguales o pausas de apnea. Tambin pueden ser tnicos, clnicos o mioclnicos. ETIOLOGA 1, 2 Asfixia neonatal: Encefalopata, hemorragia intracraneal, infarto cerebral. Hipoglucemia. Alteracin hidroelectroltica: Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipohipernatremia. Infeccin del SNC. Malformaciones congnitas del SNC. Dependencia materna de drogas. Abstinencia neonatal. Errores congnitos del metabolismo Convulsiones neonatales familiares benignas. Dficit de piridoxina (vitamina B 6). TRATAMIENTO 1,2,3,7 1. Medidas generales: Asegurar la va area. Aspirar secreciones. Administracin de oxgeno valorar intubacin orotraqueal. Toma de constantes y monitorizacin cardiorespiratoria. Historia clnica.
CONVULSIONES NEONATALES 1
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Examen clnico y neurolgico rpido 2. Si el cuadro persiste ms de 3 minutos o, an siendo de corta duracin, aparecen ms de tres crisis por hora, comenzaremos con: Fenobarbital; 15-20 mg/Kg IV dosis nica de carga. Se puede repetir a los 10-15 minutos si no ha cedido. Si no cede la crisis: Valproato sdico 15 mg /Kg IV en dosis nica a pasar en 5 minutos seguido, si hay respuesta, de una perfusin a los 30 minutos de1-2 mg/kg/hora. Si persiste usaremos; Fenitoina; a dosis de 15-25 mg/Kg IV, muy lento, 10 mg/minuto. Si no responde: Clonazepam 0.02 mg/kg/h en perfusin. Se puede aumentar hasta 0.8 mg/kg/d 3. Si no ceden las convulsiones estaramos en un estado de mal convulsivo neonatal: Se administrara Lidocana 3 mg/kg en dosis nica de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h junto a Fenobarbital IV (7 mg/kg/da, en 2 dosis). Si finalmente no cede el estado de mal iniciaremos Tiopental IV, 3 mg/kg de entrada y mantenimiento 1-6 mg/kg/h. 4. Tratamiento de la causa.1, 3 Hipoglucemia (Menos de 20 mg/dl en pretrmino y menos de 30 mg/dl en a trmino). Glucosado al 10%, 2 ml/Kg IV. 3 Hipocalcemia: Gluconato clcico al 10%, 2 ml/Kg en 10 minutos. Hipomagnesemia; Sulfato de Magnesio, 0.2 mg/Kg IV. Idiopticas o por dficit de Piridoxina; Vitamina B6 100 mg va parenteral.
CRISIS CONVULSIVAS NO FEBRILES
Aparecen con mucha frecuencia, tanto en la infancia como en la adolescencia1. Pueden ser epilpticas o no, siendo las crisis epilpticas singulares con respecto a las crisis en la edad adulta6: Elevada frecuencia. Gran variedad de epilepsias y sndromes epilpticos que son especficos de cada edad. Similitud con algunos trastornos paroxsticos no epilpticos y con las convulsiones febriles.
ESTATUS CONVULSIVO O ESTADO DE MAL CONVULSIVO5
El trmino de Estado de Mal Convulsivo se refiere a convulsin prolongada -o breves convulsiones recurrentes- con duracin superior a 30 minutos, durante los cuales no se recupera el conocimiento. Algunos autores sugieren que el estatus epilptico debe incluir convulsiones de ms corta duracin (10 minutos)12,13 286
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Se presenta en el 1,3-6,76% de los enfermos epilpticos, en especial en los primeros aos de vida. TRATAMIENTO DE LA CRISIS CONVULSIVA 2,3,5,8 1. Primeros 5 minutos: Permeabilizar va area, aspirar secreciones, O2 en mascarilla alto flujo, valorar cnula orofarngea. Toma de constantes y monitorizar. Utilizar uno de: Diazepam. o Rectal: 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis. 5 mg en nios menores de 2 aos; 10 mg en nios mayores de 2 aos. o IV: 0.3 mg/Kg en 2 minutos. Mximo 10 mg por dosis. Midazolam intranasal 0,2 mg/Kg. Mximo 5 mg por dosis. 2. Si no cede a los 10 minutos: Coger 2 vas perifricas si no se ha hecho ya. Obtener muestras sanguneas para analtica. Si no se consigue la va perifrica valorar va intraosea o central. Administrar antitrmicos si se necesitan. Descomprimir estmago (SNG). 2 dosis de: Diazepam. o Rectal 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis. o IV 0.3 mg/Kg en 2 minutos. Mximo 10 mg por dosis Midazolam o IV: 0.15-0.2 mg/Kg. o intranasal 0,2 mg/Kg. Mximo 5 mg por dosis. 3. Si persiste a los 15 minutos: Diazepam 0.3 mg/kg IV lento JUNTO con: o Fenitoina, 20 mg/kg, lento, no ms de 1mg/Kg/min. o Valproato, alternativa a la Fenitoina. 20 mg/Kg, a pasar en 5 minutos. Si hay respuesta iniciar perfusin continua a 1-2 mg/Kg/h. 4. Si contina a los 25-30 minutos: Entramos ya en el ESTADO EPILPTICO. Dosis adicional de Fenitoina, 5-10 mg/Kg. Si no cede, tenemos 3 alternativas al tratamiento: Midazolam, bolo de 0.2 mg/Kg, seguido de una perfusin continua de 0.1-0.3 mg/Kg/hora. Valproico, en el caso de que no se haya utilizado previamente. Fenobarbital. 20 mg/kg IV, a 1-2 mg/Kg/min. 5. Si no se obtiene respuesta, se debera inducir un coma barbitrico. Pentotal 5 mg/kg, en bolo, seguido de una infusin a 1-6 mg/Kg/hora. Tambin podemos usar el Propofol. 287
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MANEJO DEL NIO CON CRISIS PREVIAS 8 1. Observar recuperacin. Remitir o dejar en domicilio Crisis aislada en epilptico bien o mal controlado. Crisis frecuentes pero que no han aumentado en nmero en epilptico mal controlado. 2. Traslado e ingreso Varias crisis en nio bien controlado. Aumento del nmero de crisis en nio mal controlado.
CRISIS FEBRILES
DEFINICIN 1,8,9 Es una descarga neuronal, que ocurre generalmente entre los 3 meses y los 5 aos de edad, asociada a fiebre en ausencia de una infeccin del Sistema Nervioso Central o de un desequilibrio electroltico, en un nio sin antecedente de convulsiones afebriles previas con predisposicin convulsiva constitucional.
Tabla 261 TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LAS CRISIS FEBRILES Frecuencia Duracin Edad ms frecuente de aparicin Recurrencia en el primer episodio Tipo Periodo post-ictal Antecedentes familiares ms frecuentes SIMPLE 85 90 % <15 minutos 6 meses - 5 aos > 24 horas generalizadas breve Convulsiones febriles COMPLEJA 10 15 % >15 minutos < 6 meses y > 5 aos < 24 horas focales prolongado epipepsia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 8,9 1. Especialmente con los Sncopes Febriles, que aparecen en el curso de procesos infecciosos y cursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectacin parcial del nivel de conciencia (tambin denominados crisis anxicas febriles). NO existe en ningn momento HIPERTONIA. 2. Con infecciones del S.N.C., especialmente en los nios con edades inferiores a los 18 meses, en los que la etiologa de la fiebre no est suficientemente clara (meningitis, encefalitis, etc.) 3. Con el delirio febril, escalofros o tremulaciones febriles. En todos estos procesos no se pierde la conciencia 4. Con la Epilepsia Mioclnica Severa Infantil, o Sndrome de Dravet. Que suele iniciarse con convulsiones febriles frecuentes, prolongadas y focales. Es muy difcil de diferenciar de las convulsiones febriles en los estados precoces. 5. Encefalopatas agudas de origen no determinado 6. Intoxicaciones medicamentosas
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TRASLADO EN UME 9,10,11 Mal estado general. Sospecha de infeccin del S.N.C. Crisis prolongada que no cede al tratamiento, o varias recidivas dentro del mismo proceso. Alteracin neurolgica postcrtica (periodo postcrtico prolongado, hemiparesia transitoria,). TRATAMIENTO 8,9,10,11 Comprobar la permeabilidad de la va area, aproximar a una fuente de oxgeno. Anamnesis y exploracin en busca del foco infeccioso. Control de la temperatura con antitrmicos. Atencin a los signos menngeos, que en menores de 12 meses pueden estar ausentes (valorar fontanela). No es necesario coger va en un nio postcrtico, con foco claro. 1. Del estado crtico: Diazepam rectal 0,5 mg/Kg, mximo 10 mg por dosis.5 mg en nios menores de 2 aos; 10 mg en nios mayores de 2 aos. Si la crisis no cede; Diazepam rectal Una nueva dosis o Diazepam IV 0,2-0,5 mg/kg hasta una dosis mxima de 10 mg, en 2-4 minutos. Si no cede; cido Valproico IV 20 mg/kg a pasar en 5 minutos. El Levetiracetam (Keppra) est siendo una opcin teraputica idnea para su uso hospitalario por va intravenosa. 2. De la causa: Segn foco infeccioso A
RECORDAR
EVITAR
Las convulsiones neonatales pueden manifestarse sutilmente , en forma de movimientos oculares, bucolinguales o pausas de apnea Las crisis febriles son descargas neuronales anormales , asociadas a fiebre en ausencia de infeccin del SNC, sin antecedentes de convulsiones afebriles y suceden en nios de 3 meses a 5 aos de edad No es necesario canalizar una va en un nio postcrtico con foco claro
Olvidarnos de que los signos menngeos en los nios < de 12 meses pueden estar ausentes y es importante valorar las fontanelas. Empearnos en mltiples intentos de canalizar una va venosa perifrica, en lugar de optar por la va alternativa intrasea
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1. J. Casado Flores. Convulsiones y status epilptico. Urgencias y Tratamiento del Nio Grave. ERGN 2001. :321-326. 2. Baltodano Agero, A; Rivera Brenes. Estado epilptico. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Publimed 2001. : 164-171. 3. Javier Perez-Lescure Picarzo, Mercedes Bueno Campaa, Luca Ayala Bernaldo de Quirs. Gua rpida de Urgencias en Pediatra. Fundacin Hospital Alcorcn. 2008.: 15-19. 4. J. Campistol. Convulsiones neonatales. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica.www.aeped.es/protocolos/neurologa/1crisisneonat.pdf. : 9-13. 5. Rafael Palencia Luaces. Estado de mal convulsivo: protocolo de actuacin. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica.www.aeped.es/protocolos/neurologa/6-mal convulsivo-pdf.:46-51. 6. Jose Luis Herranz .Epilepsias. Anales de Pediatra Continuada.2006; 4(1): 1-11. 7. Karl C.K. Kuban, James Filiano. Convulsiones Neonatales. Manual de cuidados Neonatales. Masson. 3 edicicin.1999.:555-568. 8. Protocolo de Tratamiento del Estado Epilptico. Servicio de Pediatra del Hospital Clnico Universitario de Valencia.2002 9. Miguel Rufo campos. Crisis Febriles. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neurologa Peditrica.www.aeped.es/protocolos/neurologa/8-cfebriles.pdf. 10.Jos Ignacio Lpez Gonzlez. Crisis convulsivas/status. Esquemas Prcticos en Medicina de Urgencias y Emergencia. Publimed 2006:191-194. 11.Cristina del Castillo Villaescusa; Raquel Sim Jord; Maribel Vega Senra. Convulsiones en Pediatra. Diagnostico y Teraputica en Urgencias. Tomo 2. SEMES CV.2005: 1265-1276 12.J.Casado Flores. A. Serrano. Cap 77.Convulsiones no neonatales y estatus convulsivo pag 468-476. Urgencias y tratamiento del nio grave 2 Edicin ERGN 2006 13.Emergency management of pediatric convulsive status epilepticus: a multicenter study of 542 patients. 2009 Feb;25(2):83-7
BIBLIOGRAFIA
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DELIRIUM
Jos Manuel Gmez Blas Elena Garca Medina Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (), es un signo de fatalidad Hipcrates Aforismos, IV, L (1)
El trmino delirium es actualmente el ms adecuado para describir los estados confusionales agudos asociados a trastornos orgnicos cerebrales 1. El delirium es una urgencia mdica que debe ser diagnosticada y tratada con prontitud, pues se asocia a una mayor mortalidad y morbilidad en todos los grupos de edad 2. El delirium puede ser la primera o nica manifestacin de una enfermedad aguda en los ancianos (IAM, sepsis...), debindose considerar el delirium, en este grupo, como una emergencia mdica. (3) DEFINICIN Cuadro clnico de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza por alteraciones de la conciencia, la atencin y el pensamiento, en el que pueden aparecer ideas delirantes y alucinaciones. Criterios diagnsticos de delirium. DSM-IV-TR A. Alteracin de conciencia con reduccin de la capacidad de focalizar, mantener o cambiar la atencin. B. Cambios en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas FISIOPATOLOGIA Se produce por reduccin global del metabolismo oxidativo enceflico que afecta a corteza cerebral y estructuras subcorticales encargadas de mantener la conciencia y la atencin 4.
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DELIRIUM
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ETIOLOGA El delirium tiene mltiples causas. Su desarrollo implica la interrelacin de un sujeto susceptible con factores predisponentes, precipitantes o contribuyentes 2.
FACTORES PREDISPONENTES Factores demogrficos Edad mayor de 65 aos Gnero masculino Factores mdicos Estado funcional basal Dficit sensorial (ceguera o dficit visual; sordera parcial o total). Dficit cognitivo (historia de delirium previo; demencia, deterioro cognitivo o depresin) Dependencia funcional previa Disminucin de ingesta oral (malnutricin y deshidratacin) Insuficiencia de rganos: o Insuficiencia respiratoria o Insuficiencia cardaca o Insuficiencia renal crnica o Insuficiencia heptica/cirrosis o Endocrinopatas o Anemia crnica FACTORES PRECIPITANTES O CONTRIBUYENTES EXGENOS Qumicos: Frmacos: anticolinrgicos, esteroides, sedantes/opioides (exceso o retirada brusca) Tratamiento con mltiples frmacos Txicos: alcohol y otras drogas de abuso (intoxicacin o abstinencia) Pobre estado nutricional (dficits vitamnicos, baja albuminemia, etc.) Fsicos Politraumatismo Traumatismos craneoenceflicos Ciruga (ortopdica, cardaca y otras) Psicoambientales Dolor Estrs emocional Sujecin mecnica Sondaje vesical Uso de varios procedimientos invasivos (ingreso en UCI, etc.) Deprivacin de sueo prolongada ENDGENOS Intracraneales Epilepsia-estados postictales Ictus isqumico/ hemorrgico (particularmente hemisferio no dominante) Infecciones intracraneales (meningitis-encefalitis) Extracraneales Trastornos hidroelectrolticos y del cido-base Insuficiencias orgnicas agudas Insuficiencia respiratoria (hipercapnia y/o hipoxemia) Insuficiencia cardaca aguda/hipotensin grave Insuficiencia renal (uremia-encefalopata urmica) Insuficiencia heptica (encefalopata heptica aguda) Endocrinopatas descompensadas (hiper/ hipoglucemias, etc.) Anemia aguda Sndrome febril/hipotermia Infecciones/sepsis Enfermedad aguda severa Complicaciones iatrgenas
J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. Vlchez.Sindrome confusional agudo.Manejo diagnstico y teraputico. Medicine. 2007;9(77):49694973
Tabla 27.1 ETIOLOGA DEL DELIRIUM
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Captulo 27
VALORACION DEL DELIRIUM EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO La clnica es la piedra angular en la valoracin del paciente con delirium, no puede ser sustituida por ninguna prueba complementaria. El diagnstico de delirium requiere un alto ndice de sospecha. Ante todo cambio brusco cognitivo en un anciano, se debe sospechar un delirium mientras no se demuestre lo contrario. Anamnesis Lo ms importante es preguntar por la medicacin previa y la actual, incluyendo cambios en las dosis. Tambin deben investigarse la ingesta de alcohol y otros hbitos txicos (insistiendo en drogas no legales). Anamnesis por aparatos, insistiendo en la patologa cardiovascular, renal y heptica. Exploracin Hay que realizar una exploracin fsica y neurolgica completas. Toma de constantes vitales: T PA FC FR Sat O2 y glucemia capilar. ECG si hay antecedentes o datos de patologa cardiovascular. Diagnstico Es fundamentalmente clnico. Para hacerlo nos basamos en la anamnesis , exploracin fsica y en la escala CAM. Escala CAM.The Confusin Assessment Method . Basada en los criterios del DSM III-R, tiene una sensibilidad del 96% (IC: 89-100) y una especificidad del 93% (IC: 84-100) para el diagnstico de delirium en pacientes ancianos 5.
Cambios del estado mental de comienzo agudo y curso fluctuante
+
Inatencin
+
Pensamiento desorganizado Alteracin del nivel de conciencia
=
Delirium
Figura 27.1 ALGORITMO DIAGNSITO. Escala CMA adaptada de Inouye S.K. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Annals of Internal Medicine 1990, 113; 941 - 948.
Hay que preguntar a la familia, por los diferentes componentes: 1. Comienzo agudo y curso fluctuante Hay pruebas de un cambio agudo en el estado mental del paciente? 293
DELIRIUM
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El comportamiento anormal flucta durante el da? 2. Falta de atencin La persona tiene dificultad para centrar la atencin, se distrae fcilmente? 3. Pensamiento desorganizado Tiene pensamiento desorganizado o incoherente, como una conversacin irrelevante o inconexa, poco clara o ilgico flujo de ideas, o cambio de tema a tema imprevisible? 4. La alteracin del nivel de conciencia Cmo calificara el nivel de conciencia del paciente? Alerta (normales), vigilante (hiperalerta), letrgico (somnolencia, fcil de despertar), estupor (difcil de despertar) o coma (no despierta) El delirio diagnosticado por la escala CMA, requiere la presencia de caractersticas de 1 y 2 y de 3 o 4. MANEJO TERAPUTICO 1. Tratamiento etiolgico 6 2. Medidas para controlar causas reversibles 6 Premisa fundamental, instaurar sin dilacin medidas especficas para el tratamiento de las causas reversibles. Ver tabla 27.2
Tabla 27.3 CAUSAS REVERSIBLES DE DELIRIUM que precisan tratamiento mdico Hipoglucemia Hipoxia o anoxia : neumona, EPOC, enfermedad cardaca, hipotensin , anemia grave, intoxicacin por CO Hipertermia o temperatura> DE 40,5 C Hipertensin grave (260/150 mmHg con papiledema Privacin de alcohol o sedantes Tiamina 100 mg I.V. y glucosa al 50%, 50 ml I.V. Oxigenoterapia inmediata Rpido enfriamiento Tratamiento antihipertensivo
Tratamiento farmacolgico, tiamina,otras vitamina B,magnesio Encefalopata de Wernike Tiamina 100 mg I.V. Suspender frmacos responsables. En Delirium anticolinrgico casos graves fisostigmina Adaptado de : Marta Moreno J. Abordaje prctico del delirium. Masson 2004 (6)
3. Tratamiento no farmacolgico Medidas generales 3 Asegurar la permeabilidad de la va area Mantener constantes vitales Asegurar una va venosa Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico Valorar sondaje nasogstrico y urinario Medidas ambientales 3 Evitar sobreestimulacin. Debe haber un familiar paciente. 294
presente durante la valoracin del
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La informacin que se le da al paciente debe ser adecuada a su capacidad receptiva, y debe repetirse de forma regular. El uso del lenguaje no verbal puede disminuir la intensidad del delirium. 4. Tratamiento famacolgico Benzodiacepinas son de primera eleccin en el caso de delirium por privacin de sedantes, alcohol u otros txicos 6,7 NEUROLPTICOS, Haloperidol 6,8. Es el frmaco de eleccin en la fase aguda del delirium por su rapidez de accin y relativamente pocos efectos secundarios. Produce efectos sedantes y antipsicticos al bloquear los receptores de dopamina en el SNC. El efecto de la dosis comienza a los 10-20 minutos de su administracin intravenosa. La sedacin no se acompaa de depresin respiratoria y la hipotensin es rara salvo que el paciente est hipovolmico o recibiendo betabloqueantes. Las dosis recomendadas de haloperidol intravenoso para sedacin se indican en la en la tabla 27.3
Tabla 27.3 Tratamiento intravenoso con Haloperidol en Delirium SEVERIDAD DE LA AGITACIN Leve Moderada Grave Administrar el frmaco por va intravenosa. Esperar 10-20 minutos para valorar respuesta. Si no responde: o o Doblar dosis. Aadir Benzodiacepina (Loracepam 1 mg o midazolam 2 a 5 mg). DOSIS 05 2 mg 5 10 mg 10 20 mg
Si an no hay respuesta, probar con otro frmaco sedante.
Adaptado de Marino ,Paul L. The ICU Book 3rd Edition 2007(8)
Precauciones y efectos secundarios del Haloperidol 6,8 En ancianos y/o compromiso heptico, utilizar menores dosis. Puede causar reacciones extrapiramidales, aunque es poco frecuente este efecto al administrarlo por va I.V. hay que tener precaucin en pacientes con Parkinson, ya que se potencian los efectos extrapiramidales. La incidencia de reacciones extrapiramidales disminuye si se administra combinado con benzodiacepinas. Puede producir sndrome neurolptico maligno.
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Puede disminuir el umbral convulsivo por lo que hay riesgo de crisis en pacientes epilpticos. Puede alargar el intervalo Q-T y producir Torsades de Pointes, la prolongacin del intervalo Q-Tsuperior a 450 ms o > del 25% de los ECG previos debe plantear la suspensin. La administracin de Haloperidol intravenoso debe hacerse con el paciente monitorizado, especialmente en ancianos y cardipatas.
CRITERIOS DE DERIVACION A HOSPITAL 9 1- Todo delirium en que la etiologa no est clara. 2- Siempre que la patologa subyacente requiera ingreso. 3- Cuando exista patologa de base que pueda descompensarse por el delirium por el tratamiento de este. 4- Cuando el delirium no haya revertido y/o sea inmanejable en el domicilio del paciente En estos casos se valorar el medio de traslado al Hospital , pudiendo realizarse este en UME en ambulancia de urgencias, segn la repercusin clnica y circunstancias concretas del caso. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI 9 1- Cuando la patologa precipitante del delirium sea criterio de UCI (SCA, sepsis severa, intoxicacin potencialmente letal). 2- Cuando las complicaciones requieran monitorizacin estrecha (arritmias). 3- Cuando el nivel de conciencia flucte est tan deprimido que requiera intubacin y ventilacin mecnica. En estos casos el paciente se trasladar en UME A RECORDAR
Puede ser la primera o nica manifestacin de enfermedad aguda en los ancianos (IAM, sepsis), debindose considerar en este grupo el delirium como una emergencia mdica. Es muy importante instaurar sin demora el tratamiento de las causas reversibles: hipoglucemia, hipoxia, hipertermia, hipertensin etc. El haloperidol es el neurolptico de eleccin en la fase aguda del delirium Debe monitorizarse ECG al paciente administracin de durante la haloperidol, ya que puede alargar el intervalo Q-T y producir Torsades de Pointes
A EVITAR
Debe evitarse el uso de haloperidol en pacientes con parkinson y epilpticos. No administrar haloperidol en pacientes con antecedentes de Torsades de Pointes con Q-T largo.
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1. Matas Gonzlez Tugas Delirium. Adaptacin de un instrumento de deteccin y pronstico vital asociado. Tesis doctoral.Diciembre 2003 Universitat de Barcelona 2. J.C. Snchez Manso, M. Baquero Toledo y J.J. Vlchez.Sindrome confusional agudo.Manejo diagnstico y teraputico. Medicine. 2007;9(77):4969-4973 3. Isabel Snchez. Tratamiento del delirium. Rev Psiquiatra Fac Med Barna 2000; 27(5):279-284 4. Valentina Fernndez Ladrn. Sndrome Confusional Agudo. Libro electrnico de Temas de Urgencias Neurolgicas. 5. Inouye S.K. Clarifying confusion: The confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Annals of Internal Medicine 1990, 113; 941 - 948. 6. Marta Moreno J. et als. Abordaje practico del delirium (Sndrome Confusional) Cap 6 pg 117-133. Masson 2004. ISBN : 84-458-1387-0 7. Amato L, Minozzi S, Vecchi S, et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17; 3:CD005063. (Review) 8. Marino, Paul L. The ICU Book, 3rd Edition chapter 49, Analgesia and sedation. 2007 Lippincott Williams & Wilkins ISBN: 0-7817-4802-X 9. Porras Obeso S. Sndrome Confusional agudo. Hospital General de Elda (Alicante)
BIBLIOGRAFA
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ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA AL PARTO NORMAL

Luis Paredes del Pino Gladys Carbajo Rodrguez
INTRODUCCIN. La atencin al parto se debe realizar bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiolgico en el que slo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad y que los profesionales sanitarios que participan atendiendo el parto deben favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres. DEFINICIN. Existen muchos criterios, dependiendo de culturas, pases, educacin, formacin, etc. Lo que actualmente se acepta en su generalidad es la definicin que ha dado la OMS. El parto normal (OMS 1996) se define como aquel de comienzo espontneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional. Luego, tanto la madre como el nio estn en buenas condiciones. Por definicin, el comienzo del trabajo de parto normal es espontneo, por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolucin durante las primeras etapas. FISIOLOGA El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duracin, lo cual lleva al borramiento y dilatacin cervical. Hay que recordar, que en cuanto a la contraccin uterina, el cuerpo y el crvix del tero deben ser considerados como dos entidades diferentes. Estructuralmente el crvix est compuesto predominantemente de colgeno y el cuerpo uterino es esencialmente msculo liso. El borramiento cervical se asocia con disminucin en la concentracin del contenido de colgeno; estos cambios tisulares son afectados por controles endocrinolgicos as como por la contractilidad miometrial. Algunas sustancias parecen poder influir a nivel cervical y en el cuerpo simultneamente, como son los estrgenos y prostaglandinas, los cuales favorecen el inicio del trabajo de parto, en contraposicin la progesterona acta como inhibidor de la actividad uterina y en consecuencia sera un favorecedor en la continuacin del embarazo.
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Con respecto a poder inhibir el trabajo de parto pretrmino, se deben tomar en cuenta dos puntos diferentes, primero el de inhibir el inicio del trabajo de parto y segundo el inhibir el trabajo de parto ya establecido. Esto se puede realizar por medio de la utilizacin de diferentes agentes farmacolgicos como los betasimpaticomimticos, los cuales estn muy bien respaldados sobre su mecanismo a nivel celular, pero no son los idneos debido a sus efectos colaterales; por otro lado el utilizar inhibidores de prostaglandinas, tambin sera tericamente apropiado, pero se han asociado con riesgos fetales (cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensin pulmonar fetal); por lo que hasta el momento no tenemos el frmaco ideal. En el arsenal farmacolgico existente para inducir o acelerar el trabajo de parto, dos agentes son los ms utilizados: las prostaglandinas, especialmente la PGE2 y la oxitocina; la primera es utilizada principalmente para mejorar las condiciones cervicales y la segunda como estimulante de la contraccin miometrial, aunque cabe hacer notar que la oxitocina slo es efectiva en teros que se encuentran prestos a responder; como en el caso de los inhibidores estas substancias an estn distantes de ser las ptimas. Ritmo cardiaco fetal La frecuencia cardiaca fetal basal representa el nivel al que se mantiene el ritmo cardiaco fetal entre las aceleraciones y los retardos. Los lmites de normalidad, al final de la gestacin se sitan entre 120 y 160 latidos por minuto. La frecuencia basal debe ser valorada entre las contracciones uterinas. Taquicardia fetal: Muchos la consideran como un signo potencial de hipoxia fetal, pero no un signo constante y necesario de sufrimiento fetal. Bradicardia fetal: se habla de bradicardia cuando la FCF basal se sita por abajo de 120 latidos por minuto, durante ms de diez minutos, y tambin se puede subclasificar en leve, cuando la FCF se encuentra entre 100 y 120 latidos por minuto. La causa ms comn de bradicardia sbita es la hipoxia fetal. En pacientes obsttricas con hipertensin, preeclampsia, o traumatismos, una causa comn de hipoxia fetal aguda es el desprendimiento de la placenta. Se dice que no todas las bradicardias son patolgicas, sobre todo las leves, pero en ausencia de bloqueo cardiaco fetal, una bradicardia persistente menor a 100 latidos por minuto usualmente es una emergencia obsttrica y requiere una pronta correccin de la causa precipitante o interrumpir este embarazo.
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Tabla 28.1
FACTORES QUE MODIFICAN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Aumento
Movimientos fetales. Aumento del tono simptico Hipoxia Frmacos betaadrenrgicos Atropina Tirotoxicosis Segundo periodo de trabajo de parto
Disminucin
Hipotensin materna Aumento del tono parasimptico Hipoxia B bloqueadores betaadrenrgicos Bloqueo cardiaco congnito Anestsicos locales Hipopotasemia Sueo fetal Prematurez Insuficiencia placentaria corinica Acidosis Barbitricos Narcticos Atropina Tranquilizantes
CLINICA Datos que deben constar. Antecedentes personales e historia obsttrica: Evidencia de sangrado vaginal Hora de inicio de las contracciones, duracin y frecuencia: Placenta previa (frecuente en primparas), desprendimiento placentario (en multparas) o hemorragia fetal (ms raro) Rotura de bolsa: Cantidad de lquido, color, tiempo que ha transcurrido. FUR y FPP, edad gestacional ESQUEMA GENERAL DE ACTUACIN 1. Monitorizar : TA, FC, FR, ECG, SO2 Control de Latidos Fetales (140 160 x), deben ser rtmicos y ntidos. Vigilar estrechamente la frecuencia cardiaca fetal, nos evitar complicaciones. 2. Observacin y el examen de la mujer: apariencia, comportamiento, tolerancia al dolor, ansiedad La madre no necesita encontrarse en cama al iniciar el trabajo de parto; se le puede permitir la deambulacin y slo debe permanecer acostada si existe alguna complicacin que as lo exija y se debe preferir el decbito lateral izquierdo. 3. Valoracin del Trabajo de Parto. Lo primero que debe hacer un mdico, es saber identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, del denominado falso trabajo de parto. Una vez que comprobamos que la paciente se encuentra en fase activa de trabajo de parto, se debe valorar en forma integral a la misma y
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al feto; para lo cual es importante realizar una historia clnica completa as como una adecuada exploracin fsica, que obviamente debe incluir al feto y su frecuencia cardiaca, la que idealmente se debe escuchar inmediatamente despus de la contraccin. 4. Examen abdominal. valorar clnicamente la situacin y presentacin fetal, as como auscultar la frecuencia cardiaca del mismo; este examen se complementar con la revisin vaginal que describiremos posteriormente; asimismo de ser necesario y de poder hacerlo esta revisin se puede complementar con ecografa. Para realizar un buen examen abdominal, es menester conocer las maniobras de Leopold. 5. Valoracin de las contracciones uterinas: Duracin: mientras ms tiempo, mejor contraccin (45 90 segundos) Intensidad: Se refiere a la dureza que adquiere el musculo uterino. Las mejores son cuando el musculo adquiere una consistencia muy firme, como una piedra. Frecuencia: van aumentando en el tiempo. En los prdromos son aisladas, sin ritmo. Una vez que se inicia el TP (el motor arranca) se hacen rtmicas y ms frecuentes. 6. Tacto vaginal: es de necesidad para valorar estado de evolucin del trabajo de parto. Realizar solo los necesarios. En ruptura de membranas es causa de infecciones fetales y maternales, hacer solo las indispensables. Valorar: Borramiento Dilatacin Presentacin Presencia de tapn mucoso Sangrados Presencia de lquido amnitico y sus caractersticas. Se debe estar valorando en forma continua; pero no frecuente, la dilatacin cervical, as como el descenso de la presentacin segn la curva de Friedman. El inicio del trabajo de parto puede no ser tan claramente reconocido ya que existe un perodo de duracin variable llamado pre-parto durante el cual se manifiestan contracciones de intensidad intermedia (entre las del embarazo y las de trabajo de parto) y frecuencia no regular. Son estas contracciones las que pueden llevar a un diagnstico errneo de comienzo del trabajo de parto. Existen algunos signos que nos ayudan a reconocer un trabajo de parto bien establecido como son: contracciones uterinas regulares, a intervalos cada vez menores y con una intensidad cada vez mayor; stas pueden ser dolorosas y primordialmente son capaces de producir 302
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modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin), adems no se inhiben al realizar sedacin de la paciente. Clsicamente se acepta que, una vez iniciado el trabajo de parto, ste se encuentra detenido cuando luego de una hora en la multpara y de tres horas en la nulpara con contractilidad normal y sin desproporcin cfalo-plvica, la cabeza fetal no ha descendido, ni rotado y la dilatacin cervical permanece estacionaria.
Tabla 28.2
NIVEL DE RECOMENDACIN DE PRCTICAS EN UN PARTO NORMAL
Prcticas que son claramente tiles y que debieran ser promovidas. 1. Un plan personal que determine dnde y por quin ser atendido el parto, realizado con la mujer durante el embarazo, dado a conocer a su pareja y, si procede, a su familia. 2. Valoracin del riesgo del embarazo durante la atencin prenatal y en cada visita al sistema de salud y en el primer contacto con la persona que va a asistir todo el trabajo de parto. 3. Seguimiento del bienestar fsico y emocional de la mujer durante el parto y el posparto. 4. Ofrecer lquidos por va oral durante el parto. 5. Respeto a la eleccin informada de la mujer del lugar del parto. 6. Proporcionar los cuidados del parto en un lugar cercano a su entorno, donde el nacimiento sea factible, seguro y donde la mujer se sienta ms segura y confiada. 7. Respeto del derecho de la mujer a la intimidad en el lugar del parto. 8. Apoyo afectivo de los asistentes durante el parto. 9. Respeto a la eleccin de los acompaantes de la mujer durante el parto. 10. Dar a la mujer tantas informaciones y explicaciones como desee. 11. Mtodos no invasivos ni farmacolgicos de alivio del dolor durante la dilatacin, como el masaje y las tcnicas de relajacin. 12. Monitorizacin fetal con auscultacin intermitente. 13. Uso nico de material desechable y esterilizacin apropiada del material reutilizable que se emplea durante la dilatacin y el parto. 14. Uso de guantes en los tactos vaginales durante el nacimiento del beb y el manejo de la placenta. 15. Libertad de posicin y movimientos durante todo el parto. 16. Estmulo a evitar la posicin en decbito supino durante el parto 17. Seguimiento cuidadoso del progreso del parto (Partograma) 18. Uso profilctico de oxitocina en la tercera fase del parto en la mujer con riesgo de hemorragia posparto, o en peligro por la prdida de una pequea cantidad de sangre. 19. Esterilidad al cortar el cordn. 20. Prevencin de hipotermia en el recin nacido. 21. Contacto inmediato de la madre y el hijo, y apoyo al inicio de la lactancia en la primera hora despus del parto (orientaciones de la OMS sobre lactancia). 22. Examen sistemtico de la placenta y las membranas.
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Tabla 28.2 (cont.) NIVEL DE RECOMENDACIN DE PRCTICAS EN UN PARTO NORMAL Prcticas de las que no existe una clara evidencia para fomentarlas y que debieran usarse con cautela hasta que nuevos estudios clarifiquen el tema. 1. Mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor durante el parto como hierbas, inmersin en el agua y estimulacin nerviosa. 2. Amniotoma precoz de rutina en la primera fase del parto. 3. Presin del fondo uterino durante el parto. 4. Maniobras relativas a la proteccin del perin y al manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento. 5. Manipulacin activa del feto en el momento del nacimiento. 6. Administracin rutinaria de oxitocina, traccin controlada del cordn o combinacin de ambas durante la tercera fase del parto. 7. Pinzamiento temprano del cordn umbilical. 8. Estimulacin de los pezones para aumentar las contracciones uterinas durante la tercera fase del parto. Prcticas que son claramente perjudiciales o ineficaces que debieran ser eliminadas. 1. Uso rutinario del enema. 2. Uso rutinario del rasurado pbico. 3. Infusin intravenosa de rutina en el parto. 4. Insercin de una cnula intravenosa profilctica de rutina. 5. Posicin en decbito supino rutinaria durante la dilatacin. 6. Examen rectal 7. Uso de pelvimetras mediante rayos X. 8. Administracin de oxitcicos antes del nacimiento si sus efectos no pueden ser controlados. 9. Posicin rutinaria de litotoma con o sin estribos durante el parto. 10. Esfuerzos de pujo sostenidos y dirigidos (Maniobra de Valsalva) durante la segunda fase del parto 11. Masaje y estiramiento del perin durante la segunda fase del parto. 12. Uso de tabletas orales de ergometrina en la tercera fase del parto para prevenir o controlar una hemorragia. 13. Uso de ergometrina parenteral rutinaria en la tercera fase del parto. 14. Lavado rutinario del tero despus del alumbramiento. 15. Revisin rutinaria manual del tero despus del alumbramiento. Prcticas que a menudo se utilizan inadecuadamente. 1. Restriccin de lquidos y alimentos durante el parto. 2. Control del dolor con agentes sistmicos. 3. Control del dolor con analgesia epidural 4. Monitorizacin fetal electrnica. 5. Llevar mascarillas y batas estriles durante la atencin del parto. 6. Exmenes vaginales frecuentes, especialmente si los realiza ms de un asistente. 7. Estimulacin con oxitocina. 8. Cambio rutinario de la mujer a otro lugar al comienzo de la segunda fase del parto. 9. Cateterizacin de la vejiga. 10. Animar a la mujer a pujar cuando la dilatacin del crvix es completa o casi completa, antes de que la mujer sienta imperiosa necesidad por s misma. 11. Rigidez de criterios acerca de la duracin estipulada de la segunda fase del parto (como por ejemplo 1 hora), incluso si las condiciones maternas y fetales son buenas y el parto progresa. 12. Instrumentalizacin del parto. 13. Uso liberal o sistemtico de la episiotoma. 14. Exploracin manual del tero despus del alumbramiento.
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TRABAJO DE PARTO A medida que se observa la presentacin fetal y se alcanza la coronacin se debe valorar la realizacin de episiotoma; generalmente se recomienda la realizacin de sta en pacientes nulparas y en el resto valorar cada caso individualmente.
FASES DEL TRABAJO DE PARTO

FASE PRODRMICA: Es llamado as al periodo que sirve para la preparacin uterina del parto, ocurre al final del embarazo y va hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto. Se producen contracciones aisladas y de mala calidad, el cuello inicia sus cambios histolgicos. Los aspectos a destacar en este lapso es el reblandecimiento cervical, el aumento importante en el nmero de receptores para oxitocina a nivel de las clulas endometriales, un aumento sustancial en los puentes de unin y el nmero de conexinas a nivel miometrial y por consiguiente una mayor sensibilidad a los agentes uterotnicos. Los signos del comienzo del trabajo de parto son: Contracciones regulares, que pueden ser dolorosas o no. Cada vez ms frecuentes e intensas, ceden expontneamente . Reblandecimiento y centralizacin del cuello. El cuello durante la gestacin se hace posterior, durante el TP se mueve hacia el centro, alinendose con el cuerpo del tero. Inicio del borramiento y/o dilatacin del cuello uterino. La prdida de lquido amnitico no necesariamente implica el inicio del trabajo de parto (rotura prematura de membranas). Es importante destacar que la prdida del tapn mucoso, acompaado o no por estras sanguinolentas no es un signo de comienzo de trabajo de parto dado que el mismo puede expulsarse hasta varios das antes o no aparecer aunque el parto haya comenzado.
Tabla 28.3 VALORACIN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO - TEST DE BISHOP 0 0 0 30 Dura Posterior S.E.S 1 1 -2 40 - 50 Media Media I 2 34 60 - 70 Blanda Anterior II 3 >4 > 80 ----------III PUNTUACIN Dilatacin (cm) Borramiento (%) Consistencia Posicin Altura de la Presentacin
De manera general podemosi interpretar: 1. Puntuaciones por encima de 12 indican trabajo de Parto en fase activa. 2. Una puntuacin superior a 8 indica madurez de las condiciones para el parto. Posiblemente se este en la fase activa del TP.
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3. Una puntuacin entre 6 y 8 significa que se esta empezando o a empezado recientemente el TP. An quedan varias horas por delante con probabilidad. 4. Una puntuacin inferior a 6 nos esta indicando que an faltan algunas horas para el trabajo de parto, se esta en la fase prodrmica o como mucho se esta iniciando el TP.
Tabla 28.3 VALORACIN DEL INICIO DEL TRABAJO DE PARTO TEST DE MALINAS 0 1 <3 hrs <1 min >5 min No rotura 1 2 3 - 5 hrs 1 min 3 5 min Inmediata 2 >3 >6 hrs >1 min <3 min Rotura >1 hr
VALORACIN Paridad Duracin del TP Duracin Contracciones Intervalo Contracciones Bolsas de aguas
Tabla 28.4
INTERPRETACION DEL TEST DE MALINAS
PRIMIPARA
DILATACIN (cm) 9 10 < 30 min 8 <8 > 30 min >6 <6 DISTANCIA A HOSPITAL PUNTUACION MALINAS DECISION PARTO TRASLADO PARTO TRASLADO TRASLADO DECISION PARTO PARTO PARTO TRASLADO TRASLADO
MULTIPARA
DILATACIN (cm) 8 10 >30 min 6-7 <6 <30 min >5 <5 DISTANCIA A HOSPITAL PUNTUACION MALINAS
NOTA: Tener en cuenta que estas valoraciones, no son exactas. Solo nos deben servir de referencia, es mucho ms importante tener en cuenta la clnica y el estado del paciente. FASE DE DILATACIN: Se inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, intensidad y duracin suficientes para causar borramiento y dilatacin del cuello uterino y finaliza cuando ste se encuentra en completa dilatacin. El lapso de tiempo que dura la fase de dilatacin es variable, pero se acepta como normal hasta diez horas en primigrvidas y ocho horas en multigrvidas; pero
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independientemente de esto, se debe considerar como adecuado si el borramiento y la dilatacin cervical son progresivos e ininterrumpidos. Es importante realizar examen vaginal y tener claro las mediciones que realicemos, para esto debemos saber con que contamos, de manera prctica: Se divide en: Latente. Las contracciones se hacen regulares, e intensas, van hacindose ms frecuentes. Se inicia la dilatacin. El feto se encaja en la pelvis e inicia su descenso por el canal del parto. Generalmente es la fase cuando se expulsa el tapn mucoso. Acaba cuando la dilatacin ha llegado a 4 cm. La paciente debera pasar esta fase caminando y activa. En posicin de pie y en decbito lateral, las contracciones son de mayor intensidad facilitando as el progreso del trabajo de parto. (Flynn 1978, McManus y Calder 1978, Williams 1980, Chen 1987) Activa. Se acepta que se inicia cuando existen 4 cm de dilatacin y las contracciones uterinas son aptas para producir un avance en el trabajo de parto. El feto progresa a travs del canal del parto. Acaba con la dilatacin cervical completa, que es de 10 cm. Con el cuello borrado completamente.
PERIODO EXPULSIVO: Se inicia con una dilatacin cervical completa y termina con la expulsin del feto; tiene una duracin variable, pero se acepta como normal una hora en pacientes primparas y 30 minutos en multparas; y tiene como caracterstica que debe de ser progresivo e ininterrumpido. Corresponde al momento de la expulsin del nio. Las contracciones uterinas disminuyen la circulacin placentaria reduciendo la oxigenacin del feto. Adems de las contracciones intensas y frecuentes, caractersticas de este perodo, el pujo y el decbito dorsal pueden reducir an ms la circulacin tero placentaria. Esta disminucin de la oxigenacin, si es marcada, se acompaa de acidosis fetal. Si bien hay grandes diferencias en el grado y efecto de estos procesos, es necesario vigilar cuidadosamente la condicin fetal durante este perodo. El comienzo del expulsivo del trabajo de parto est dado por los siguientes sntomas: La mujer siente presin en el recto, ya sea por la bolsa de las aguas o por la presentacin o por el mismo feto que est descendiendo Usualmente la dilatacin es completa, aunque a veces la mujer siente la necesidad de pujo antes que sta se complete.
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Dolor durante el parto Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto, pero la respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con experiencias clnicas, un parto anormal, prolongado o complicado por una distocia, inducido o acelerado por oxitcicos, o resuelto mediante un parto instrumental, parece ser ms doloroso que un parto natural. Posicin materna Hay un gran nmero de estudios (Stewart 1989, Liddell y Fisher 1985, Chen 1987, Johnstone 1987, Gardosi 1989, Stewart and Spiby 1989, Crowley 1991, Allahbadia and Vaidya 1992, Bhardwaj 1995, Gupta 2002) que sugieren que la posicin semisentada (vertical) o en decbito lateral durante el perodo expulsivo del trabajo de parto tienen mayores ventajas que la posicin en decbito dorsal. Adems, la posicin vertical es ms confortable, las mujeres refieren menos dolor y hay evidencias de menor trauma perineal y menos infecciones. Monitorizacin del latido cardaco fetal La relacin existente entre el bienestar fetal y la frecuencia cardiaca fetal ha sido investigada en muchos estudios. Est claro que el padecimiento fetal se puede manifestar mediante alteraciones en la frecuencia cardaca: bradicardia (menos de 120 latidos / min), taquicardia (ms de 160 latidos / min). Hay dos mtodos de monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal: auscultacin intermitente mediante un estetoscopio o con un aparato doppler manual y vigilancia electrnica continua. Comienzo del pujo Habitualmente se indica a la mujer que puje en el comienzo del perodo expulsivo del trabajo de parto cuando la dilatacin se ha completado, o a veces antes. Lo lgico es esperar que la mujer tenga la necesidad de pujar espontneamente. El pujo espontneo parece ser superior en efectividad (Sleep 1989). Duracin En 1930, De Snoo estudi la duracin del periodo expulsivo, en 628 mujeres nulparas con feto nico y presentacin de vrtice, hallando un valor medio de una hora. Limpieza La limpieza es un requerimiento fundamental, con independencia del lugar del parto. No es necesario el grado de esterilizacin usado normalmente en un quirfano, pero las uas deben estar cortas y limpias, y las manos han de ser cuidadosamente lavadas con agua y jabn. Se debe poner gran atencin en la higiene personal de la mujer, as como en la limpieza de la habitacin y de todos los materiales a usar 308
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durante el parto. La OMS ha establecido el contenido que ha de tener un equipo de parto y su uso correcto y eficaz. El contenido de un equipo vara segn el pas, pero debe incluir una cuchilla o bistur nuevo y estril para el cordn umbilical. Estas medidas incluyen el evitar contacto directo con sangre y otros fluidos corporales, y el uso de guantes durante el examen vaginal, al recibir el nio y al coger la placenta. Enemas Existe la creencia que estimulan las contracciones uterinas y que el intestino grueso evacuado permite un mejor descenso de la presentacin. Se pensaba que reducan la contaminacin perinatal y por lo tanto, la infeccin de la madre y del nio. Sin embargo, los enemas son indudablemente molestos, llevan implcito un riesgo potencial de infeccin intestinal y aumentan innecesariamente los costos de la atencin y el tiempo no til del personal. Se han comunicado casos de colitis, gangrena, shock anafilctico tras la aplicacin de enemas (Enkin et al. 2000). Rasurado perineal Desde hace muchsimos aos (Jhonston R.A. et al. 1922) (Cantor et al. 1965) se ha demostrado que el rasurado perineal no es una prctica beneficiosa, sin embargo es todava muy usado, con el criterio de reducir la infeccin y facilitar la sutura de la episiotoma o de los desgarros. Las evidencias cientficas muestran que el riesgo de infeccin no disminuye (O.R. 0.76 IC 99% 0.33-1.77) (Basevi 2002), incluso su uso rutinario puede aumentar el riesgo de infeccin por VIH y por el virus de Hepatitis B. Tambin aumenta los costos sin ningn beneficio. Amniorrexis Para realizar anmiorrexis artificial se debe esperar que exista una dilatacin mayor de 4 cm. En nuestro medio, el extrahospitalario, se debe realizar solo en casos en que no se haya producido y estemos en el periodo expulsivo. El procedimiento es sencillo, se espera a que se produzca una contraccin y se hace un pequeo desgarro con el amniotomo o el extremo de una pinza. En ese momento se expulsa violentamente lquido amnitico, al romperse la bolsa. Evaluacin del lquido amnitico La presencia de meconio puede indicar padecimiento fetal y se asocia con muerte intrauterina y morbilidad neonatal (Matthews y Martin 1974, Gregory et al 1974, Fujikura y Klionsky 1975, Meis et al 1978, et al 1985). Su presencia durante el parto se considera una indicacin para dirigir a la mujer a un especialista. Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el peor de los pronsticos; un meconio sin diluir, a su vez, refleja escasa cantidad de lquido amnitico. La falta de lquido
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amnitico en el momento de la ruptura de membranas se debe considerar tambin como un factor de riesgo. Tocolisis. Frenar el trabajo de parto Ante presentacin no ceflica Prolapso de cordn, de manos o brazo o pierna (posible posicin transversa) Parto pretrmino ( >20 sem y < 37sem) Posible complicacin 1.- Administrar frmaco con efecto tocoltico NIFEDIPINO PRE-PAR: 1 ampolla en 100 cc de SG a 6 ml/h. Subir de 6 en 6 cada 10 min hasta un mximo de 40 mgr/minuto. 2.- Poner a la paciente de decbito lateral izquierdo Ningn estudio ha demostrado que algn tocoltico pueda reducir la tasa de parto pretrmino. El objetivo es prolongar el embarazo el tiempo suficiente a administrar corticoides o trasladar a la gestante a un centro con Cuidados Intensivos Neonatales. El nifedipino es el nico tocoltico que ha demostrado efectos beneficiosos neonatales, presenta un buen perfil de seguridad, tiene la facilidad de su administracin por va oral y su coste es inferior a otras alternativas. 12 estudios controlados y randomizados, incluyendo 1029 mujeres, concluyen que se prefieren los bloqueantes de los canales de calcio a otros agentes, debido a que se asocian a menos efectos secundarios maternos que los betamimticos y presentan un mejor resultado neonatal (disminuye la frecuencia del sndrome de distress respiratorio; enterocolitis necrotizante; hemorragia intraventricular; ictericia neonatal y muerte neonatal). Se han descritos reacciones adversas al nifedipino empleado en tocolisis: edema agudo de pulmn, infarto agudo de miocardio, hipoxia, hipotensin, fibrilacin atrial y disnea. Proteccin del perin La proteccin del perin durante el expulsivo ha sido recomendada en diversos libros de obstetricia, con la siguiente maniobra: durante la expulsin de la cabeza fetal colocar los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre el pulgar abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la segunda mano aplica una suave presin sobre la cabeza fetal para as controlar su expulsin. (Ver Fotografia 28.1). Otros Fotografa 28.1 piensan que no tocar la cabeza fetal ni presionar el perin (hand off) es mejor que proteger y presionar la cabeza fetal (hand on). Un estudio controlado multricntrico comparando estas dos actitudes demostr un ligero incremento del dolor en el grupo no intervencionista (hand off), 310
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no habiendo diferencia entre los dos grupos respecto al riesgo de trauma perineal (Kettle 2000). Desgarro perineal y episiotoma El desgarro de primer grado usualmente no necesita sutura, en cambio el desgarro de segundo grado necesita analgesia y sutura, generalmente sin mayores complicaciones. El desgarro de tercer grado, poco frecuente, puede tener consecuencias ms serias y requerir interconsulta con personal especializado, fundamentalmente para prevenir la incontinencia fecal y las fstulas rectales. La episiotoma se realiza para prevenir desgarros perineales graves, pero su uso rutinario ha sido cuestionado. No hubo diferencias en los resultados entre la episiotoma mediolateral y la de la lnea media (Carrolli G. 2002). Hay que tener en cuenta que en el mismo estudio, en el grupo rutinario la incidencia de episiotoma fue de 72,7%, mientras que en el grupo restringido fue de 27,6%, por lo que esta prctica no puede ni debe ser totalmente eliminada, sino que debe evaluarse cuidado Episiotoma. Se define como la incisin quirrgica que se realiza en perin y vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la expulsin fetal. La incisin se puede realizar en la lnea media o iniciarse en sta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en direccin al isquion, y puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el izquierdo. El momento adecuado para realizar una episiotoma debe de ser durante la contraccin uterina y cuando este coronando la cabeza; ya que si se realiza antes el sangrado podra ser importante y de realizarse posteriormente el suelo perineal ya se habr distendido excesivamente, y no se habr logrado uno de los objetivos del procedimiento. (Fotografa 28.2: detalle de la posicin de la tijera entre los dedos de la mano contraria)
Fotografa 28.1
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Decisin de traslado. El traslado lo debemos realizar, solo despus de valorar la situacin clnica y el estado. Tener en cuenta las escalas de Bishop y Malinas. Factores a tener en cuenta Presentacin fetal: eutcica, limite, distcica. Distancia al hospital. Puntuacin de Malinas y/o Bishop. Grado de dilatacin. Primpara/multpara. INICIO DE ATENCION AL EXPULSIVO. Colocar a la mujer en posicin de litotoma (en nuestro medio) Control de Funciones vitales, si an no se ha hecho Coger va venosa si no se ha hecho Limpiar la zona perineal con agua y jabn Colocar empapadores Colocar campo con Material necesario para la atencin del parto: o Guantes estriles o 2 pinzas de cordn o Aspirador blando de goma o Jeringa para aspiracin o Paos absorbentes o Gasas o Empapadores sanitarios o Equipo de ciruga menor o Manta y ropa para el beb o Bolsa de plstico Maniobras Permitidas. Anmiorrexis. Si la bolsa no se ha roto se debe de romper ahora. En este momento disminuirn las contracciones porque la musculatura se adapta a la disminucin de volumen. Posteriormente se recuperan. Es una de las pocas intervenciones que est permitido en la evidencia clnica. La cabeza rota sola, no es necesario hacer maniobras. Observar la progresin y proteger perin. Si se prev que va a ocurrir un desgarro importante, realizar una episiotoma cuando la cabeza abomba el perin. Es otra de las intervenciones permitida en la atencin normal al parto.
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Circular de Cordn. Comprobar si hay circular de cordn: se desliza el dedo sobre la nuca. Puede haber una o varias circulares de cordn Si est floja: deslizarla por la cabeza Si est muy apretada: clampar con dos pinzar y cortar entre medias. Extraer al nio con prontitud Momento de pinzar el cordn El cordn umbilical se debera pinzar inmediatamente despus del nacimiento; pero es mucho mejor realizar el llamado PINZAMIENTO TARDIO. Existen estudios acerca del momento del pinzamiento del cordn en el neonato (Buckels y Usher 1965, Spears et al 1966, Yao et al 1971, Nelson et al 1980). Si despus del nacimiento se coloca al nio al nivel de la vulva o por debajo por un espacio de tiempo superior a tres minutos antes de pinzar el cordn, se produce un intercambio de aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto (Yao et al 1971, 1974, Dunn 1985). Los eritrocitos de este volumen sanguneo sern rpidamente destruidos por hemlisis, lo cual proveer cerca de 50 mg de hierro a las reservas del neonato y reducir la frecuencia de anemia ferropnica durante la infancia (Michaelsen et al 1995, Pisacane 1996). FASE DE ALUMBRAMIENTO: Este comienza inmediatamente finalizada la expulsin fetal y termina con la expulsin total de la placenta y las membranas corioamniticas, es el ms corto de los periodos del parto; como norma general se acepta que no debe de extenderse ms all de 30 minutos., tiempo en el que se debe expulsar la placenta. Es importante revisar la placenta, ver si esta completa. Por los problemas de sangrado que pueda ocurrir, si quedaran restos adheridos a la pared del tero. Maniobra de extraccin: Desprendida la placenta, se hace traccin ligera, continua a travs del cordn umbilical con una mano (no tirar bruscamente de ella), al tiempo que con la otra se ejerce una ligera presin sobre el fondo uterino, con lo que se consigue que aqulla vaya abandonando el canal vaginal, momento en que comenzaremos a imprimirle un movimiento de rotacin sobre su eje, a la par que dejamos se vaya desprendiendo por su peso hasta completar su total expulsin. Si durante este proceder se rompieran las membranas, se proceder, tras su localizacin, a sujetarlas con una pinza, efectuando sobre sta la rotacin antes descrita y una ligera traccin. Esta maniobra se repartir tantas cuantas veces sea necesaria, hasta la total extraccin de las mismas. Interrumpir la presin sobre el fondo del tero una vez que la placenta llega al introito, entonces se extrae cuidadosamente para no romper las membranas. Examinarla valorando anomalas, su integridad y la del cordn, guardarla y trasladarla con la paciente.
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COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO Debemos tener en cuenta alguna de las complicaciones importantes el embarazo y el TP:
Tabla 28.5 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y TRABAJO DE PARTO Sufrimiento fetal agudo. Desproporcin feto-plvica. Gestacin mltiple. Polihidramnios. Enfermedad cardiaca materna. Alteraciones en la FCF que no requieren nacimiento urgente. Hemorragia Post Parto Gran multiparidad. Presentacin podlica. Ciruga reconstructiva del canal del parto. Cicatriz uterina previa (transversal) Antecedente de incisin uterina. Muerte fetal.
Enfermedad hipertensiva. Sospecha de dao fetal (isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino, etc.) Alteraciones mdicas (DM, enf renales, etc.) Factores logsticos (antecedente de parto precipitado, indicaciones psicosociales, etc.) Infeccin activa por herpes virus. Corioamniontis. Embarazo prolongado. Situacin transversa fetal. Ruptura prematura de membranas. Prolapso de cordn.
VALORACIN INICIAL DEL NEONATO La prdida de bienestar fetal perinatal es la situacin que con mayor frecuencia condiciona la necesidad de reanimacin cardiopulmonar del recin nacido en el momento del parto. Se estima que un 10 % de los recin nacidos van a requerir algn tipo de reanimacin al nacimiento, siendo este porcentaje mucho ms elevado en los recin nacidos ms inmaduros. La mayora iniciarn la respiracin tras sencillas maniobras de aspiracin de la va area, secado y estimulacin tctil y slo unos pocos precisarn ventilacin con bolsa y mascarilla, intubacin endotraqueal o administracin de frmacos. En un estudio llevado a cabo sobre 100.000 recin nacidos con peso superior a 2.500 g, 10 de cada 1.000 necesitaron ventilacin (1 %). De stos, 8 respondieron tras ventilacin con bolsa y mascarilla facial y 2 precisaron intubacin endotraqueal1. La frecuencia en la intubacin puede variar de unos centros a otros en funcin de sus propias normas. La necesidad de masaje cardaco y/o adrenalina es menos frecuente, estimndose en un 0,12%. No siempre es posible predecir si un recin nacido necesitar o no reanimacin.
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Tabla 28.6 Parto
FACTORES DE RIESGO NEONATAL Maternos Hipertensin grave inducida por el embarazo Sedacin materna profunda Drogadiccin Diabetes mellitus Enfermedades crnicas Otros por criterio mdico Fetales Gestacin mltiple Pretrmino (< 35 s) Postrmino (> 42 s) Retraso de crecimiento intrauterino Isoinmunizacin Rh/hidrops Polihidramnios y oligoamnios Malformaciones congnitas
Sufrimiento fetal Disminucin de los movimientos fetales antes del parto Presentacin anmala Prolapso del cordn umbilical Rotura prolongada de membranas Hemorragia anteparto Lquido amnitico meconial Frceps Ventosa Cesrea
Infeccin intrauterina
Cuando se ha cortado el cordn umbilical, el RN pasa a ser valorado, dejando un momento a la madre. La valoracin inicial no puede consumir ms que pocos segundos y debe hacerse lo antes posible, junto con los primeros pasos de estabilizacin, sobre la base de 3 parmetros: respiracin, frecuencia cardaca y color. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida. Valorar el Test de Apgar al primer y quinto minuto.
Tabla 28.7 TEST DE APGAR
Signo A: Aspecto (color piel) P: Pulso G: Gesticulacin A: Actividad (tono muscular) R: esfuerzo Respirar
0 Azul/plido Ausente Ausente Flcido Ausente
1 Cuerpo sonrosado EE azules <100 Mueca Cierta flexin EE Lento irregular
2 Completamente sonrosado >100 Llanto Movimientos activos Llanto enrgico
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Secado del neonato - Secarlo y cubrirlo con ropa - Prestar especial atencin a la cabeza y el cabello - Retirar los paos hmedos y cubrir nuevamente con pao o manta caliente - Cubrir la cabeza con cuidado de no obstruir la va area ( boca ni nariz) Calentamiento del neonato - Retirar todo lo que pueda enfriarle - Colocar al nio debajo de fuente de calor, si es posible - Calentar mantas en un horno microondas - Envolver una botella de agua caliente en un pao y mantenerlo cerca del RN. Preferiblemente colocarlo junto al lactante sin tocarlo para no quemarle. Siempre hay que comprobar la temperatura en la cara interna de la mueca - Colocar al nio sobre el abdomen de la madre y se les tapa a los dos con una manta caliente - Un nio frio empeora: o Acidosis o Hipoglucemia: aprovecha la glucosa para generar calor o Los medicamentos son menos eficaces Valoracin y control de la respiracin - Medir la FR, SO2, Esfuerzo respiratorio - Expansin bilateral de los dos pulmones y de la pared torcica - Auscultacin pulmonar - La mayora de los RN comienzan a respirar espontneamente, los que no lo consiguen, estimularlos: o Frotar con suavidad la espalda o Golpear ligeramente la planta del pie o Darle con el dedo en el taln Aspiracin de la va respiratoria Decbito supino sobre una superficie caliente con la cabeza ligeramente ms baja que el resto del cuerpo. Cuello ligeramente extendido para mantener la va area permeable: poner una manta, pao doblado o almohadilla de 2.5cm bajo los hombros y tronco para mantenerlos elevados al mismo nivel que la parte posterior de la cabeza
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aspirar primero la boca y luego la nariz. Se debe de aspirar en la primera oportunidad que se tenga durante el parto y luego seguir hacindolo segn sea necesario para mantener la va area permeable. Antes de aspirar lateralizar la cabeza del lactante: las secreciones se acumulan en la mejilla y no en la garganta disminuyendo as el riesgo de aspiracin Aspirar las secreciones con una pera o una sonda de 8 10 F ( primero la boca y despus la nariz) con presiones < 100 mmHg o 20 cm H2O Periodos de aspiracin breves No introducir la sonda demasiado profunda para evitar: o Estimacin vagal con disminucin de la FC o Riesgo de espasmo larngeo
Tabla 28.6
FACTORES DE RIESGO NEONATAL
A RECORDAR
Es necesario un tacto vaginal cuidadoso para detectar las modificaciones del cuello para poder diagnosticar objetivamente el inicio del parto. En el parto normal debe existir una vlida para interferir en dicho proceso natural. Valorar la frecuencia cardiaca fetal. sta se debe auscultar inmediatamente despus de la contraccin uterina y se deben observar sus caractersticas (frecuencia, ritmo e intensidad). Nos da informacin sobre el bienestar fetal. Las bradicardias y las taquicardias nos deben poner en alerta y, generalmente, son signos de sufrimiento fetal. En caso de falta de respuesta a un agente tocoltico, no se administrar un segundo tocoltico ni se harn asociaciones de ellos. La administracin de lquidos intravenosos es una prctica habitual desde el inicio del trabajo del parto, aunque ha sido motivo de controversias en algunas ocasiones. Nosotros pensamos que es necesario mantener una va venosa permeable por si ocurriera alguna complicacin, pero no se deben administrar lquidos intravenosos por norma. A travs de ella y en caso de necesidad, se pueden administrar medicamentos o lquidos. El neonato sale solo; lo ms complicado es dirigir el parto hasta que salga la cabeza y, quizs, los hombros. Hay que tener cuidado y evitar que el neonato resbale entre nuestras manos y pueda caer.
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ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA AL PARTO NORMAL Figura 28.1 ALGORITMO DE la LAreanimacin REANIMACIN NEONATAL (modificado) Algoritmo de neonatal (modificado)
Captulo 28
V a l o r a r e n 3 0 s e g
Gestacin a trmino? Lquido amnitico claro? Respira o llora? Buen tono muscular?
Si
No
Colocar bajo fuente de calor Posicin, limpiar va area. (si es necesario) Secar, estimular, reposicionar
Cuidados de rutina del RN - Colocar bajo fuente de calor - Limpiar va area si es necesario - Secar - Vigilar color - Abrigar
MADRE
Evaluar respiracin, FC y color
Respira, FC> 100 y sonrosado
Cuidados de rutina y vigilar
Apnea o FC < 100
Respira, FC > 100 pero ciantico

Considerar oxgeno suplementario 1.
color sonrosado
cianosis persistente ventila FC > 100 lpm y sonrosado

Continuar ventilacin y vigilar
3 0 s e g 3 0 s e g 3 5 m i n
Ventilar con presin positiva (*) (**)
FC < 60
FC > 60
VPP (*) (**) + Masaje cardaco
FC < 60
FC > 60
FC > 60
Administrar adrenalina* Considerar: Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar) Hipovolemia (lquidos) Acidosis metablica (bicarbonato) Otros diagnsticos
FC < 60
(*) Intubacin neonatal (**)Comprobar ventilacin y administrar O2 si no se esta haciendo y persiste cianosis
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Captulo 29
Captulo 29
URGENCIAS PSIQUITRICAS
Gema Pastor Pons Victor Fernndez Gallego
A menudo, los profesionales que nos dedicamos a la urgencia o a la emergencia, subestimamos aquellas demandas relacionadas con la psiquiatra, digamos que nos incomodan especialmente, nos olvidamos de dos aspectos que tenemos que tener en cuenta ante todo paciente catalogado a priori de psiquitrico: 1.- Pese a tener antecedentes psiquitricos y demandar asistencia por un trastorno del comportamiento, el paciente puede tener en la actualidad una patologa orgnica que justifique su sintomatologa, y esa patologa puede ser grave. 2.- Las enfermedades psiquitricas producen un grave deterioro de la percepcin de salud del paciente y/o de los familiares, en relacin, no slo a los sntomas que producen, sino tambin a cmo perciben el problema: Culpabilidad. Desesperanza. Sufrimiento. INTRODUCCIN Una urgencia psiquitrica es aquella situacin en la que unos sntomas psicopatolgicos y/o un trastorno de conducta son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales. Esquema de intervencin en una urgencia psiquitrica: Ante la demanda de una intervencin urgente en la atencin de un paciente supuestamente psiquitrico, debemos tener en cuenta: TRIAGE: Se debe identificar rpidamente si existe alguna enfermedad o circunstancia que pueda resultar mortal, y si existe un riesgo elevado de violencia. EVALUACIN: ENTREVISTA PSIQUITRICA estructurada en los siguientes puntos: 1. Relacin mdico/paciente Se trata de lograr una relacin de confianza, conseguir que tanto el paciente como el profesional se sientan cmodos.
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Responder con empata cuando el paciente muestre su sufrimiento. Algunas veces esto no resulta fcil, en ese caso, es preferible no fingir y centrase en escuchar y hacer preguntas adecuadas. Intentar comprender la visin del problema que tiene el paciente, es decir, valorar su introspeccin. Demostrar pericia. Para ello, debe hacerle comprender al paciente que no est a solas con su problema, demostrarle sus conocimientos e infundirle esperanza. Establecer liderazgo, a partir de la capacidad para motivar y guiar. 2. Tcnicas para obtener informacin: Determinar la queja principal del paciente de forma inicial mediante preguntas abiertas. (Cmo se encuentra?) Centrar las distintas posibilidades diagnsticas mediante preguntas concretas. (Tiene dificultades para dormir?). Evitar preguntas sugerentes. (Usted se encuentra deprimido no?). Combinar las preguntas a lo largo de un continuo desde preguntas abiertas a las ms focalizadas. Se puede introducir un tema con una pregunta amplia, seguir con preguntas dirigidas a un objetivo y acabar con preguntas del tipo si/no para especificar o contrastar una respuesta. Existen ciertas circunstancias que impiden el establecimiento formal de la entrevista y que darn lugar a unas prioridades bsicas como son, la sujecin mecnica y/o el tratamiento sedativo psicofarmacolgico. En este caso, se hace prioritario obtener informacin por parte de familiares o algn otro informador. 3. Examen mental: Aspecto: Apariencia, marcha, vestimenta, aseo... Conducta motora: Temblores, muecas, ansiedad, perplejidad, tristeza... Nivel de conciencia, orientacin y atencin. Habla: Espontneo, lento, rpido, balbuceante, incoherente, mutismo... Curso del pensamiento: Asociaciones vagas, fuga de ideas, perseverancia... Sensopercepcin: Alucinaciones, sentimientos de irrealidad... Contenido del pensamiento: Delirios, obsesiones, compulsiones, hipocondra, fobias... Estado de nimo y esfera instinto-agresiva: Melanclico, desesperanzado, tenso, feliz, esquivo, exultante, deprimido, temeroso, suicida..... Memoria remota, reciente e inmediata. 320
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Inteligencia: Uso de vocabulario, nivel de educacin... Juicio: Capacidad de comprender la relacin entre hechos y extraer conclusiones, respuesta a situaciones sociales... Insight: Reconocer el propio problema de la enfermedad, negacin de la enfermedad, reconocer o no la necesidad de tratamiento...
4. Determinar la presencia o ausencia de enfermedad somtica: Segn las posibilidades diagnsticas disponibles, incluye exploracin fsica y analtica bsica (glucemia, recuento y frmula, iones, creatinina y determinacin de txicos en orina)
Comienzo reciente o brusco (horas/minutos). Sintomatologa psictica en pacientes mayores de 40 aos, sin antecedentes de episodios anteriores. Sintomatologa psiquitrica atpica (desorientacin, fluctuaciones del nivel de conciencia, disartria, sntomas ansiosos y/o depresivos no habituales...). Abuso de sustancias. Sntomas neurolgicos (prdida de conciencia, cambio de patrn de cefalea, cambios en la visin...). Consulta y/o hospitalizacin reciente por enfermedad mdicoquirrgica concomitante. Tabla 28.1 INDICADORES DE TRASTORNO MENTAL ORGNICO
5. Determinar la integracin y soporte social del paciente. Es importante conocer las circunstancias del entorno del paciente (contexto en que se ha producido la urgencia, factores precipitantes, quien ha solicitado la ayuda...). 6. Tratamiento. Vase en cada apartado.
Se entiende por agitacin psicomotriz un estado de exaltacin motora (inquietud, gesticulacin, deambulacin, correr...), compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo definido; se acompaa tambin de ansiedad, clera o euforia. Causas: 1.- Orgnicas Txicas (anticolinrgicos, digitlicos, procainamida, prazosn, captopril, antagonistas de la dopamina, glucocorticoides, frmacos no esteroideos y antiinflamatorios, isoniacida, alprazolam, tanto por intoxicacin como por abstinencia).
AGITACIN PSICOMOTRIZ. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA
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Abuso de drogas (fenciclidina y alucingenos, cocana, anfetaminas, abstinencia de alcohol, abstinencia de hipntico-sedantes). Metablicas (encefalopata heptica, uremia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolticas, hipercapnia, acidosis, hipoxia, enfermedades endocrinas...). Neurolgicas (Ictus, infecciones intracraneales, encefalopata hipertensiva., neoplasias....). 2.- Psiquitricas Psicticas: las ms importantes son la esquizofrenia y la mana. Ambas se diferencian de los cuadros confusionales orgnicos por la ausencia de trastornos de conciencia, atencin y orientacin. No psicticas. Descompensacin o descontrol de impulsos en trastorno de personalidad. Entrevista al paciente agresivo: Establecer y, si es posible, mantener un contacto verbal efectivo con el paciente o, si el sentido de la realidad est tan distorsionado que es imposible; en este caso, es probable que haya que medicar antes al paciente. Decidir si es necesaria la sujecin mecnica o no. Con o sin sujecin, no se debe entrevistar a un paciente agresivo en solitario. El mdico debe dejar claro al paciente, de una forma serena y firme que puede decir o sentir lo que quiera, pero que en ningn caso permitir una actitud violenta. Evitar siempre la confrontacin con un paciente violento, as como conductas que puedan interpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el paciente. Perfil del paciente agresivo: 1.- Agitacin. El paciente agresivo se identifica fcilmente mediante la observacin. Sus gestos y sus movimientos estn incrementados. El paciente puede ignorar las preguntas del mdico o en muchos casos dar respuestas errticas. Intenta controlar la entrevista. El paciente psictico no tiene conciencia de estar enfermo. Es difcil empatizar con l, y se convierte en enemigo de quien se opone a sus opiniones o intenta limitarle en lo que quiere hacer. 2.- Hostilidad. Desde fuera, cuando observamos a un paciente psictico, relacionamos sus comportamientos delirantes con ideas de persecucin, sin embargo, el paciente relaciona sus acciones con ideas catastrofistas. As, el paciente est en guardia, mira fijamente al mdico, queriendo intimidarle, y examina cuidadosamente sus palabras para no dar ninguna pista que podamos utilizar contra l. El paciente ve la empata como una argucia. 322
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A menudo la hostilidad puede estar asociada a ansiedad. Siendo las reacciones del paciente imprevisibles.
QUE SE DEBE HACER Prever la posible violencia en pacientes hostiles, inquietos o faltos de control. Si se siente asustado o incmodo interrumpa su acercamiento al paciente y pida ayuda. Al primer signo de violencia reclame la presencia de ayuda fsica (polica, celadores...), que el paciente perciba que el mdico se lo esta tomando en serio. Si se decide retirar la sujecin a un paciente violento, se debe observar atentamente cmo reacciona mientras se le libera la sujecin. Vigile con atencin al paciente sedado o atado. Nunca debe dejar solo a un paciente atado. Ante un paciente delirante, debe aceptar la experiencia que cuenta como su realidad e intentar persuadirle de que se exprese de un modo menos perjudicial. Aunque es difcil cambiar el contenido de una alucinacin o de una idea delirante mediante argumentos verbales, cabe persuadir al paciente, reconduciendo su misma idea hacia un plan alternativo menos destructivo. Debe ser ingresado un paciente que manifiesta deseos de atacar a alguien, si se niega a contestar preguntas sobre intenciones violentas o si se niega a cooperar. Advierta a las vctimas potenciales, de las amenazas violentas y notifquelo a las autoridades. Tener preparado un plan de evacuacin ante un cuadro de agresividad.
QUE NO SE DEBE HACER No pase por alto la sensacin instintiva de que un paciente pueda ser peligroso. No trate a personas furiosas, amenazadoras o inquietas de inmediato. No ponga ningn obstculo que pueda dificultar su huida. No se siente detrs de una mesa. No se enfrente al paciente contestndole con enfado o hacindole ver que se esta protegiendo. No toque, no sobresalte al paciente, ni se acerque a l demasiado deprisa y sin avisar. No intente sujetar a un paciente si no cuenta con ayuda necesaria. No hay que olvidar analizar causas orgnicas de la violencia. No olvidarse de que la familia o los amigos pueden ser una importante fuente de informacin. No entreviste jams a un paciente armado. Ante la sospecha, registre al paciente. (o d orden de registrar al paciente)
Tabla 28.2 INTERVENCIN CON EL PACIENTE VIOLENTO
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Intervencin y Tratamiento 1. Contencin fsica. En algunas ocasiones nos encontramos con la necesidad de realizar una contencin fsica previa. En ese caso, sta debe realizarse de forma ordenada de tal manera que exista una persona que controle el procedimiento y dirija la actuacin, cuatro personas que sujeten cada una de las extremidades mientras que el enfermero pone la medicacin o los tcnicos las correspondientes cinchas de sujecin 2. Tratamiento farmacolgico Los neurolpticos estn indicados en las agitaciones psicticas y en general, cuando se presentan delirios, alucinaciones, confusin y dificultades respiratorias. Puede utilizarse el haloperidol 5mg a intervalos de media hora hasta que el paciente est controlado, pudiendo llegar a 30-40 mg/da en agitaciones graves (6 u 8 ampollas/da). En pacientes ancianos, reducir la dosis a la mitad. En un primer momento es preferible la administracin por va parenteral. No olvidar el control de Tensin Arterial. Pese a que lo ideal es utilizar un solo frmaco, en algunos pacientes ser necesario incluso la asociacin de dos frmacos: o Haloperidol 5mg + Levomepromacina 25-50mg IM/4-8h. o Haloperidol 5mg + Clorpromacina 25-50mg IM/4-8h. Las benzodiacepinas tambin pueden emplearse solas o combinadas con un antipsictico, de forma que se consigue un efecto sedante con la benzodiacepina y de forma asociada un efecto antipsictico con neurolptico. o Diacepan de 5 a 10 mg por va IV lenta durante 2 minutos (si no hay sintomatologa psictica ni problemas respiratorios). o Cloracepato dipotsico 20-100mg IM o Midazolam (0,05 a 0,1 mg/kg) va IV, IM o intranasal 0,1 mg/kg o Midazolam + Neurolptico o Cloracepato dipotsico 20-100mg IM + Neurolptico. Hay que tener en cuenta que las bezodiacepinas liposolubles, como el diacepan, administradas por va IM, se absorben de forma errtica, sin embargo, el cloracepato dipotsico, ms hidrosoluble, se absorbe mejor, si elegimos esta va. El midazolam es tambin hidrosoluble y de accin rpida. Control por especialista El control por especialista puede ser a travs de su mdico de cabecera o puede derivarse al paciente de forma urgente al hospital para que sea valorado por el servicio de psiquiatra. Hay que recordar que el artculo 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil, permite a cualquier mdico recurrir a esta 324
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medida para ingresar a un paciente en contra de su voluntad si existe riesgo para su integridad fsica.
CRISIS DE ANGUSTIA
El tambin denominado ataque de pnico, se corresponde con un episodio de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo, acompaado de sntomas fsicos que alcanzan el pico a los 10 minutos. Al menos deberan presentarse 4 de los siguientes sntomas: Palpitaciones. Sudoracin. Temblor. Sensacin de respiracin dificultosa. Sensacin de asfixia. Dolor precordial. Nuseas o molestia abdominal. Desrealizacin. Miedo a perder el control o volverse loco. Miedo a morir. Parestesias. Rfagas de fro o calor. Evaluacin Identificar, si existe un perfil caracterstico como el descrito, o bien un trastorno orgnico paroxstico que realmente comporte un riesgo para el paciente. Realizar ECG y analtica general, si no se conoce al enfermo o sta es su primera crisis. Hacer diagnstico diferencial con enfermedades que pueden cursar con hiperactividad vegetativa y recuerdan la sintomatologa ansiosa como el IAM, la abstinencia a alcohol o sedantes, la hipoglucemia, el embolismo pulmonar, la hipoxia, el hipertiroidismo, el abuso de sustancias... Tratamiento Informar al paciente sobre su patologa, evitando el uso de no tiene nada. Cuando se aprecia hiperventilacin, sensaciones de globo en garganta y signos de tetania perifrica, puede ser eficaz la aplicacin de una mascarilla o una bolsa de papel donde el paciente debe respirar para reducir la hipocapnia y la alcalosis secundaria a la hiperventilacin. Invitar al paciente a que respire de forma lenta, cierre los ojos, se mantenga estirado y practique maniobras de relajacin simples al menos 15 minutos. Con frecuencia es necesario administrar ansiolticos, con preferencia de vida media corta, tipo Loracepan o Alprazolam por va oral o sublingual. 325
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TRASTORNOS SOMATOFORMES, TRASTORNOS FACTICIOS Y SIMULACIN

Trastornos somatoformes. Se caracterizan por signos o sntomas fsicos no atribuibles a hallazgos orgnicos demostrables ni a un mecanismo fisiolgico conocido. Se clasifican en: 1. Somatizacin. Quejas sobre mltiples sntomas fsicos, que incluyan, cuatro sntomas de dolor en regiones distintas, dos sntomas gastrointestinales, un sntoma sexual diferente del dolor y un sntoma pseudoneurolgico. Estos sntomas no deben ser producidos intencionalmente ni fingidos (como en el trastorno facticio o la simulacin). 2. Hipocondra. Preocupacin, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales incorrectamente. Esta preocupacin persiste a pesar de la evaluacin y explicacin mdica apropiada. 3. Conversin. Prdida o alteracin en el funcionamiento fisiolgico (parlisis, ceguera, sordera...) que sugiere un trastorno fsico, para el que no existe patologa orgnica subyacente. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma, y que el inicio o la exacerbacin del mismo est precedido por conflictos y otros estresores. 4. Dolor somatoforme. Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribucin anatmica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patologa orgnica. 5. Dismorfofobia. Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario sobre la apariencia fsica. Tratamiento La intervencin del mdico de urgencias se basa en el diagnstico diferencial con patologa orgnica, una vez hecho el diagnstico se debe explicar la situacin a los familiares y al paciente, evitando acusar a ste de intentar llamar la atencin, no querer mejorar o fingir. Tras el diagnstico diferencial se debe derivar al paciente a consulta especializada. Trastornos facticios. Criterios Diagnsticos: Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento como ocurre en el caso de la simulacin. Tratamiento: Evitar pruebas de laboratorio o procedimientos mdicos innecesarios. Consulta por especialista. 326
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Simulacin. Provocacin voluntaria de sntomas fsicos o psicolgicos para lograr un objetivo especfico. En este caso el paciente es consciente de la simulacin de la enfermedad y se vuelve amenazador cuando se le hace frente. Los sntomas dan como resultado una ganancia significativa evidente.
Entrevista La intervencin sobre la conducta suicida empieza en el momento de la entrevista. Es frecuente que los pacientes deprimidos sean incapaces de proporcionar espontneamente un relato adecuado sobre su estado, debido principalmente a la desesperacin y al retardo psicomotor. El mdico debe estar en condiciones de hacer preguntas concretas en relacin con su historia, los sntomas relacionados con la depresin y las ideas suicidas que en un principio el paciente puede evitar contar. Uno de los aspectos ms difciles de afrontar en un paciente deprimido es su experiencia de desesperanza, por eso el mdico debe evitar pretensiones de tranquilizar excesivamente pronto al paciente con comentarios tipo todo se arreglar. Posiblemente el paciente interprete esa actitud como de desconocimiento de la verdadera magnitud de su sufrimiento. Sera ms acertado expresarle que sabe lo mal que se siente, que puede ayudarle y que entiende que el paciente est pensando que su situacin no tiene solucin. En otras palabras, es de vital importancia que el mdico comprenda y empatice con el enfermo, sin criticarle, teniendo en cuenta que a partir de las premisas distorsionadas del paciente, el suicidio es la solucin ms lgica. Factores asociados Salud fsica. Hay estudios que revelan que existe una relacin significativa entre la salud fsica y el suicidio (segn autores, de un 32% hasta un 60% de personas que se suicidan han recibido asistencia mdica en los 6 meses anteriores). Salud mental. Abuso de sustancias, trastornos depresivos, esquizofrenia, trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad. Formas de presentacin 1.- Paciente que manifiesta pensamientos suicidas sin ninguna iniciativa encaminada al acto. 2.- Paciente que ha realizado una tentativa suicida de manera indirecta, es decir, su conducta parece ms bien una expresin de queja o de llamada de atencin. Cuando hay una ganancia secundaria en la tentativa, el riesgo de consumacin es bajo aunque 327
CONDUCTA SUICIDA
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no conviene infravalorar estas manifestaciones porque estos pacientes tienden a repetir esas tentativas y a veces consiguen el suicidio. Es la forma ms frecuente. 3.- Paciente que ha cometido un intento de suicidio con intenciones serias de consumar el acto, pero que ha sido sorprendido o ha fallado accidentalmente en sus mtodos. Intervencin y tratamiento No dejar al paciente solo sin que haya sido correctamente evaluado. La intervencin comienza en la entrevista. Los objetivos seran: Rescatar expectativas, por un lado, enfocando reas que sean favorables para el paciente en cuanto a aumentar su autoestima y, por otro lado ayudndole a elaborar una estrategia realista para afrontar una situacin crtica. Incrementar en el paciente la impresin de que cuenta con apoyo emocional. Demora de la accin (aplazamiento del acto). El paciente percibe control sobre la situacin y nosotros ganamos tiempo. Aspectos de la entrevista: 1.- Empata y respeto. Evitar actitudes automticas de reprimenda. No intentar convencer al paciente para que no se suicide, primero hay que escuchar y evaluar la situacin. No hay que despreciar a un enfermo por muy manipulador que nos parezca el intento. 2.- Privacidad. 3.- Profundidad. Los pacientes realmente suicidas se sienten aliviados cuando se les pregunta sobre sus intenciones, pero hay que establecer primero un cierto grado de comunicacin personal, progresando desde preguntas generales y abiertas hacia otras concreta y cerradas. Por otro lado, revisar conjuntamente el inicio del deseo suicida, puede darnos pistas sobre el problema subyacente. 4.- Evitar la contratransferencia. La mayora de los suicidas se caracterizan por su ambivalencia: el sujeto desea morir pero deseara tambin vivir y ser ayudado. Esta situacin provoca a menudo en el mdico, sentimientos de hostilidad, impaciencia, temor, y desencadena mecanismos de evitacin y rechazo de la conducta suicida. Se comprueba que el mdico presenta menor simpata por aquellos pacientes a los que presupone manipuladores, que por los que muestran una autntica motivacin suicida; incluso hay pacientes que resultan agradables al mdico y con los que ste puede llegar a identificarse, con el riesgo de negar el riesgo y dar al paciente una seguridad ficticia de que todo va bien.
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5.- Intervencin psicolgica. La labor del mdico debera orientarse a corregir las distorsiones cognitivas que puedan haber llevado al paciente a pensar que el suicidio es la nica solucin. Tambin puede resultar til acordar un aplazamiento del acto, introduciendo la variable tiempo. 6.- Valorar el entorno familiar y social del paciente. Al mismo tiempo, revisar con el paciente, las consecuencias de un posible acto suicida para cada una de las personas de su entorno significativo. Necesidad o no de hospitalizacin El ingreso del paciente est indicado: Ha realizado intento suicida con alto potencial de letalidad. El intento ha sido elaborado. Accin premeditada. Si persiste la ideacin autoltica, Presenta sintomatologa psiquitrica severa (sobre todo depresiva o psictica) Presenta una alta impulsividad que le impide el autocontrol. No tienen conciencia de enfermedad. No cuentan con un apoyo sociofamiliar adecuado que permita una adecuada supervisin. El ingreso debe ser voluntario; cuando el riesgo de suicidio sea muy alto y no exista conciencia de enfermedad habr que proceder a su ingreso involuntario (artculo 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil). Debe evitarse la hospitalizacin en aquellos intentos autolesivos realizados con una finalidad claramente manipulativa. Tratamiento farmacolgico En casos graves benzodiacepinas o antipsicticos, con ingreso hospitalario, sobre todo si hay componente de angustia o acatisia (inquietud). En casos menos graves puede ser remitido a su casa tras la administracin de alguna benzodiacepina, tipo Cloracepato dipotsico bajo vigilancia de un familiar. Valoracin por especialista En todos los casos deber ser remitido a consulta por especialista. BIBLIOGRAFA
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HEMORRAGIA DIGESTIVA
Susana Gmez Blanco
Definicin Llamamos hemorragia digestiva a todo aquel sangrado proveniente del tracto digestivo. Clasificacin: Segn presuncin de origen: 1. Hemorragia digestiva Alta ( HDA). Cuando se presupone el origen por encima del ngulo de Treitz, es decir, en esfago, estmago o duodeno. Se manifiesta en forma de: Vmitos hemticos (hematemesis). Deposiciones melnicas Vmitos en posos de caf. La causa ms frecuente es la lcera Gastroduodenal seguida de la hipertensin portal. La hematemesis suele ser ms grave que la deposicin melnica por significar un sangrado ms agudo y de mayor importancia. Para que aparezca la deposicin melnica deben al menos haber trascurrido 8 horas y la cantidad de sangrado estar entre 50-100 ml como mnimo. La etiologa ms frecuente de la lcera gastroduodenal, es el Helicobacter Pylori y el uso de AINEs. 2. Hemorragia digestiva Baja: (HDB): Aparece cuando el origen del sangrado est distal al ngulo de Treitz (intestino delgado y colon). Se suele manifestar en forma de Rectorragia o Hematoquecia. Las causas ms frecuentes son la neoplasia de colon, los divertculos, la angiodisplasia, hemorroides internas o externas y la fisura anal. Segn su forma de presentacin: 1. Aguda: esta forma es la que origina los sntomas dado que se presenta de forma evidente bien como hematemesis, rectorragia o melenas dependiendo del origen, junto a signos de inestabilidad hemodinmica dependiendo de la cuanta y la situacin basal del paciente. 2. Crnica: Son prdidas prolongadas y microscpicas que producen anemizacin del paciente no dando sntomas hasta que la hemoglobina alcanza valores muy bajos o aparezca un proceso intercurrente que ocasione aumento de las demandas. Suele ponerse de manifiesto mediante el estudio de una anemia
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3. ferrpenica, bsqueda de sangre oculta en heces y estudio endoscpico. Atendiendo a su cuanta: 1. Leve: Perdidas inferiores al 10% de la volemia, suelen ser asintomticas. 2. Moderada: Las prdidas oscilan entre el 10 - 25 %, es decir unos 500 1250 cc. Cursan con taquicardia refleja con frecuencias superiores a 100 lpm manteniendo tensiones normales. Se acompaa de vasoconstriccin perifrica. 3. Grave: Se produce un sangrado que supone el 25 - 35% de la volemia, el equivalente a 1250-1750 cc, Produce clara inestabilidad hemodinmica con taquicardia superior a 100 lpm pero sin mantener tensiones, presentando sistlicas inferiores a 90. 4. Masiva: Las prdidas oscilan entrre 35 - 50% lo que supone 1750-2500 cc. El paciente est en shock hipovolmico con sistlicas inferiores a 70 mmHg o colapso perifrico, y taquicardia al comienzo con deterioro progresivo si no se instaura tratamiento. Las formas Leve y moderada mantienen al paciente estable hemodinmicamente. En el caso de la moderada lo har a expensas de mecanismos compensadores, sin embargo, en la grave y la masiva el paciente tiene grados de inestabilidad hemodinmica de menor a mayor gravedad estando en estado de shock peri-parada en la hemorragia masiva.
DEFINEN EL RIESGO DE RESANGRADO O COMPLICACIONES < 60 aos EDAD 60 79 aos > 80 aos TAS > 100 y FC < 100 ESTADO CIRCULATORIO TAS > 100 y FC > 100 TAS < 100 y FC > 100 Ninguna ENFERMEDADES ASOCIADAS Cardiopata, EPOC, diabetes Hepatopata, Neoplasia, Ins. Renal Crnica Mallory sin lesiones DIAGNSTICO Resto de diagnsticos ENDOSCPICO Neoplasia SIGNOS ENDOSCPICOS DE Sin estigmas SANGRADO RECIENTE Sangre fresca (Forrest I, IIa, IIb) Bajo riesgo: 0 2 puntos. Recidiva del 5 %, con mortalidad 0.1 % Riesgo moderado: 3 4 puntos. Recidiva cercana al 10 15 % Alto riesgo: 5 10 puntos. Recidivas del 25 % y mortalidad del 17 %. una puntuacin de 8, la mortalidad se sita al 40 %
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 Para
Tabla 30.1 FACTORES DE RIESGO. ESCALA DE ROCKALL
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El tratamiento definitivo de la hemorragia digestiva es el tratamiento endoscpico, no obstante el farmacolgico ha demostrado utilidad. Los inhibidores de la bomba de protones, evitan la degradacin del coagulo de fibrina y por tanto favorecem la cicatrizacin, de lo que se desprende que no cohben la hemorragia. La somatostatina sin embargo, si produce vasoconstriccin en lecho esplnico por lo que reduce el sangrado cuando es secundario a varices esofgicas, adems de presentar capacidad para favorecer la cicatrizacin mediante idntico mecanismo que el inhibidor de la bomba de protones. ESTRATEGIA A SEGUIR CON PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA. El principal objetivo en el manejo extrahospitalario del paciente con hemorragia digestiva es evaluar la situacin hemodinmica y el riesgo de complicaciones para poder anticiparnos a ellas tomando las medidas oportunas. Por todo ello, es muy importante realizar una anamnesis cuidadosa y una exhaustiva exploracin del paciente as cmo la toma y monitorizacin de constantes. Evaluacin estado hemodinmica-constantes Toma de tensiones y monitorizacin. Frecuencia cardiaca-monitorizacin. ECG. Saturacin de O2, SI < 90-92 % Oxigenoterapia a 1.5 l/min. Canalizacin de va perifrica. Preferiblemente dos. Sonda nasogstrica con aspiracin y lavado. Anamnesis Hbitos txicos: tabaco, alcohol. Enfermedades GI: H. Hiato, RGE, Ulcus pptico, episodios de Hemorragia previos , coagulopatias. Otras enfermedades: Diabetes, cardiopata, EPOC, enfermedad hepato -renal. Medicamentos: AINES, aas, anticoagulantes (sintrom heparina), reserpina, aminofilina, sales de potasio, sulfato ferroso, Inhibidores de la recaptacin de serotonina. Exploracin Fsca: Signos de Hipoperfusin o colapso perifrico Till test. Exploracin abdominal, tacto rectal. Bsqueda de estigmas de hepatopata, circulacin colateral, ascitis, araas vasculares, etc Hematomas, petequias que nos hagan sospechar coagulopata. Presencia de hemangiomas o teleangiectasias: (Sd de Ende osler) Manchas melnicas en piel y mucosas (Sd de Peutz Jeghers)
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TRATAMIENTO Paciente estable hemodinmicamente Va perifrica con suero fisiolgico 0.9 % para mantener va. Si saturaciones por debajo de 92%, oxigeno a 1.5 l/min. Sonda nasogstrica con aspiracin y lavado. Dos ampollas de Omeprazol (80 mgr), intravenosos en bolo. Perfusin de 120 mgr en 12 horas (3 ampollas) Si nauseas, 1 ampolla de Pirmpern. Toma de analtica: Hemograma-coagulacin-bioqumica Si hay hepatopata, se aade Somatostatina 250 ugr en bolo inicial, (3 bolos de 0.25 mgr espaciados cada 15 minutos). Perfusin de 6 mgr/ 500 ml en suero fisiolgico a pasar en 12 horas. Paciente inestable hemodinmicamente Al menos dos vas perifricas, en caso de estado de shock valorar va central Sonda nasogstrica con aspiracin y lavado. Sonda Vesical-Medicin de diuresis Reposicin de Volumen: clculo aproximado de las prdidas. Inicialmente con suero fisiolgico o cristaloides, tipo Ringer. Camilla con cabecera elevada a 45 . Prevencin de las nauseas: 1 ampolla de Primpern 2 ampollas de Omeprazol en bolo. i.v: Perfusin de 3 ampollas en 12 horas Somatostatina 250 ugr en bolo i.v. (3 bolos de 0.25 mg). Perfusin de 6 mgr 500 ml de suero fisiolgica cada 12 horas En pacientes con tratamiento con anticoagulantes estara indicada una ampolla de vitamina k, I.V

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URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS
Susana Gmez Blanco
CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA HIPEROSMOLAR

La cetoacidosis diabtica y el coma hiperosmolar son dos de las complicaciones ms frecuentes que puede presentar un paciente diabtico. La hiperglucemia se ha demostrado ser un factor de mal pronstico en todo paciente crtico por aumentar el riesgo de infecciones, favorecer el fallo multiorgnico, aumentando la mortalidad en patologas cmo el sndrome coronario agudo o el accidente cerebrovascular. CETOACIDOSIS DIABTICA Es ms frecuente que se produzca en diabticos insulindependientes, y se caracteriza por glucemias elevadas ms cetonuria. Su comienzo es variable desde agudo o subagudo en horas a das, siendo en sta ocasin un empeoramiento progresivo que se pone de manifiesto en la anmanesis del paciente. Las glucemias son > 300 pero < 550 Las causas desencadenantes hay que buscarlas en: Infecciones concomitantes o en das previos No adecuado seguimiento diettico y del tratamiento Patologa vascular concomitante: Sndrome coronario agudo, ACVA. Patologa pancretico biliar. Sntomas y signos Poliuria, nicturia y polidipsia: ocasiona deshidratacin / hipotensin secundarias a diuresis osmtica. Anorexia, debilidad y malestar general Dolor abdominal, nauseas y vmitos. Fetor cetsico segundario a cetonemia Somnolencia. Respiracin de Kussmaul, por acidosis metablica. Piel seca y caliente 2 a acidosis Cuadro confusional, por aumento de la osmolaridad Calambres musculares. Alteraciones ECG, por alteraciones electrolticas Astenia y perdida de peso de peso tejido muscular y adiposo por aumento del catabolismo.
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Tratamiento 1. Medias generales (A B C) Toma de constantes: temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG, saturacin de O2, en los casos que sea posible Gasometra para ver el PH, glucemia. Mantener adeudada oxigenacin y perfusin tisular. Si saturaciones < 93% oxigenoterapia hasta conseguir saturaciones adecuadas. Tratar la hipertermia Si bajo nivel de conciencia y riesgo de aspiracin, sondaje nasogstrico con cabecera elevada. La mayora de los trastornos del nivel de conciencia se revertirn con las medidas especificas que van encaminadas a la hidratacin y al control glucmico. La deteccin de un patrn respiratorio de Kussmaul, es signo de acidosis metablica, si se dispone de Gasometra debemos determinar el PH y todo PH < 7.10 tratar con bicarbonato 1/6 molar que aporta 43 mEq de bicarbonato, que es una cantidad pequea y segura que an no corrigiendo el dficit, s ayuda a comenzar a revertir la acidosis metablica. En caso de traslado prolongado si el paciente comienza con calambres musculares es un sntoma de hipopotasemia comprobaremos Ecg y administraremos 10 Cloruro Potsico en el suero que estemos pautando, si disponemos de ello. 2. Especficas: Hidratacin: stos pacientes tienen una perdida estimada de 5 10% de su peso en lquidos, con un dficit de sodio de 450 mEq. Hay que comenzar infusiones de suero salino al 0.9% a razn de 500 cc - 1 litro/hora. Insulina: Se utiliza insulina cristalina o de accin rpida a razn de 0.1 UI/kg/h en el suero. o o o o o o Glucemias > 250..6 unidades de actrapid 250-300.8 300-35010 350-40012 400-45014 >450..Bomba de infusin de insulina: 50 UI /500 SF 50-60 ml/h, ( 1UI = 10 ml )
Bicarbonato: si ph <7.1 se administra en Y con el resto de los sueros: 250 ml de bicarbonato 1/6 molar (aporta 43 meq de bicarbonato )
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Captulo 31
A RECORDAR
Frecuente en paciente insulin-dependiente. Es fcil identificar factores desencadenantes. La hidratacin y el control glucmico adecuado revierte los sntomas snc as cmo acidosis metabolica. La insulina a utilizar es la de accin rpida. El bicarbonato 1/6 M aporta una cantidad pequea (43 meq) del dficit existente, es seguro y comienza a revertir la acidosis metablica por lo que su utilizacin en pacientes con respiracin de Kussmaul o acidtica est justificada su administracin an sin PH medido.
COMA HIPEROSMOLAR Es una complicacin ms grave que la cetoacidosis, pues presenta cifras mayores de glucemia y un grado mayor de afectacin cerebral con secuelas en caso de no ser revertida. Es ms frecuente en pacientes diabticos en tratamiento con dieta y ADO, hay ausencia de cetosis. Sospecha diagnstica Alteracin del nivel de conciencia en un paciente diabtico en tratamiento con antidiabticos orales, que previamente ha presentado signos de descompensacin, diuresis osmtica, polidipsia, deshidratacin, con afectacin progresiva del nivel de conciencia, sndrome confusional, somnolencia, estupor o coma y glucemias son superiores a 500 En estos pacientes es frecuente los fenmenos tromboemblicos por aumento de la viscosidad sangunea y existe una osmolaridad plasmtica > 350. Debido a la frecuencia de trombosis, el rin es uno de los rganos ms afectados pudiendo producirse una insuficiencia renal. Tratamiento 1. Medias generales (A B C) Toma de constantes: T, Tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, ECG., saturacin de O2. En los casos que sea posible Gasometra para ver el ph, glucemia. Mantener adecuada oxigenacin y perfusin tisular. Si saturaciones < 93% oxigenoterapia hasta conseguir saturaciones adecuadas Tratar la hipertermia: En estos pacientes estara justificada una dosis de antibioterapia de amplio espectro previa muestra para hemocultivos. Si bajo nivel de conciencia y riesgo de aspiracin, sondaje nasogstrico con cabecera elevada. La mayora de los trastornos
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del nivel de conciencia se revertirn con las medidas especificas que van encaminadas a la hidratacin y al control glucmico. 2. Especificas Hidratacin Se realiza de la misma manera que para la cetoacidosis diabtica. Insulina Aqu debe instaurarse de entrada una bomba de infusin de insulina para un progresivo y lento descenso de la glucemia, se prepara de la misma manera y se inicia a razn de 6 UI/Hora. Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina a dosis profilctica 20-40 mg por va subcutnea para la prevencin de fenmenos tromboemblicos. Si sospecha de edema cerebral: estupor, coma se administrar Manitol o Dexametasona. (100-200 mgr i.v) A RECORDAR
Es una complicacin frecuente en paciente diabtico con tratamiento con antidiabticos orales. Su manifestacin clnica tiene cmo pilar las alteraciones del nivel de conciencia precedidas de signos y sntomas de hiperglucemia. No aparece cetonuria. Utilizacin de Heparina de bajo peso molecular de forma profilctica en todo paciente con coma hiperosmolar por el riesgo de fenmenos tromboemblicos Si fiebre o sospecha de infeccin est justificada la administracin de dosis antibitica, previa muestra para hemocultivos. El manejo de la Hiperglucemia se debe hacer lentamente con un descenso progresivo de los niveles mediante la instauracin de una bomba de insulina de entrada.
HIPOGLUCEMIA Se define por aquellas situaciones clnicas derivadas de un descenso de la glucemia plasmtica capaz de ocasionar sntomas, por regla general se produce con glucemias < 50 mg/dl. Es una complicacin frecuente tanto en diabticos tratados con insulina cmo con ADO teniendo en cuenta, que la intervencin de stos ltimos por su vida media, obliga a la observacin del paciente en las siguientes 24 horas por producir hipoglucemias de repeticin. Sospecha clnica Sntomas adrenrgicos: Diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblores, sensacin de hambre, (ms intensos cuanto ms rpido se produce el descenso). Estos sntomas pueden estar
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atenuados o enmascarados si est con tratamiento b bloqueante o si existen neuropatas. Sntomas Neuroglucopnicos: Trastornos en la conducta, agresividad, confusin, descoordinacin, localidad neurolgica, somnolencia, convulsiones y coma. Atencin con el diagnstico diferencial de cuadros psiquitricos y confusionales.
Clasificacin Leve: si se autorresuelve. El paciente detecta la situacin y la resuelve con ingesta oral. Moderada: se resuelve con ingesta v.o de glucosa pero necesita la ayuda de una segunda persona por el estado confusional del paciente Grave: Necesidad de administracin intravenosa para revertirla. Tratamiento En paciente consciente, se le administran lquidos azucarados siempre que no exista riesgo de aspiracin. Unos 20 gr de azcar. En paciente inconsciente: A B C, control y apertura de la va area, canalizacin de va perifrica, infusin de sueros glucosados hipertnicos (del 10 al 33%). Si no fuera posible, Glucagn i.m. Si tras la infusin de 1000 cc de solucin hipertnica no se controla la hipoglucemia, asociar Hidrocortisona (100-200 mgr) y 1 mgr de Glucagn a cada litro de solucin. Si se sospecha alcoholismo, administrar previamente Tiamina 100 mgr i,m o i.v A RECORDAR
En alteraciones de la conciencia, comportamiento o cuadros confusionales, siempre medir GLUCEMIA. Los B bloqueantes o las neuropatas pueden atenuar los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia, que son los ms caractersticos. Si sospecha de etilismo asociado importante administrar conjuntamente Tiamina. En hipoglucemias rebeldes a tratamiento endovenosos, la asociacin de hidrocortisona y glucagn en el suero favorece la respuesta.
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URGENCIAS DERIVADAS DE PATOLOGA TIROIDEA

Introduccin Las complicaciones estudiadas son derivadas de una descompensacin de una patologa tiroidea ya existente, constituyen en el medio prehospitalario un problema diagnstico, que debido a la alta mortalidad de las mismas, nos obliga a tenerlas siempre presentes para poder sospecharlas y as iniciar las primeras medidas. COMA MIXEDEMATOSO Presenta una elevada mortalidad cercana al 50% si no se instaura un tratamiento inmediato. Frecuentemente es un estadio que se produce en un paciente con patologa tiroidea conocida y es excepcional que sea su primera manifestacin. Factores Predisponentes Toda situacin que motive un aumento de stress que conlleve un aumento de respuesta hormonal. Factores Coadyuvantes: Cirugas. Exposicin al fro. Traumatismos. Frmacos: sedantes, narcticos, analgsicos. Infecciones. Ictus - Sndrome coronario agudo. Hipoglucemias. HDA. Diagnstico Es un diagnstico clnico, por su gravedad no se espera a pruebas diagnsticas para iniciar las primeras medidas teraputicas Debemos sospechar un coma mixedematoso siempre que nos encontremos ante un paciente con antecedentes de patologa tiroidea, o con sntomas compatibles con hipotiroidismo: Frialdad cutnea y palidez (palidez amarillenta ) Disminucin de la sudoracin. Piel edematizada en especial periorbitaria, dorso de manos y pies, fosa supraclavicular Pelo seco y quebradizo, prdida de la cola de las cejas, perdida del vello axilar y/o alopecia Uas quebradizas Hipersomnia Intolerancia al fro
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Despigmentacin de aureolas (aquellas zonas que de por s estn ms pigmentadas de forma natural) Cicatriz de tiroidectoma.
Podemos observar: Efectos cardiovasculares: bradicardia sinusal, prolongacin del PR, bajo voltaje, alteraciones del ST, aplanamiento o inversin onda T. Efectos aparato respiratorio: Hipoventilacin, con hipercapnia, voz ronca, SAOS. SNC: Enlentecimiento intelectual, disminucin de la memoria, somnolencia, y letargia, demencia, cefalea, depresin resistente a tratamiento, sd del tnel carpiano, ataxia cerebelosa, o alteraciones psiquiatritas. Gastrointestinal: Disminucin del apetito, con ganancia de peso (por edematizacin), macroglosia y estreimiento. Otros: Disminucin del lbido, amenorrea, trastornos de fertilidad, abortos, impotencia y oligoesperma. La clinica predominante es 1. Letargia progresiva, estupor, coma. 2. Disminucin de todas las funciones vitales: Hipotermia, Bradicardia, Hipoventilacin, Hipotensin, Hipoglucemia. A RECORDAR
Patologa tiroides o sntomas compatibles con hipotiroidismo. + Letargia progresiva, estupor, coma. Disminucin de todas las funciones vitales: Hipotermia, Bradicardia, Hipoventilacin, Hipotensin, Hipoglucemia.
Criterios de gravedad Hipotermia: temperatura < 35 C... Si en un coma mixedematoso hay normotermia sospechar sepsis. Hipoglucemia severa, se asocia a insuficiencia suprarrenal Hipoventilacin, produce hipercapnia y acidosis. Puede constituir criterio de IOT. Hipotensin, bradicardia intensa sobre todo con sntomas de insuficiencia cardiaca y ms si se trata de un paciente cardiopata ECG: bajo voltaje, aplanamiento o inversin de onda T.
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Tratamiento 1. Medidas bsica: ABC y tratamiento sintomtico. Toma de constantes, monitorizacin, canalizacin de va perifrica. Si hipoventilacin con PCO2 > 50, se proceder a IOT. Si Hipotermia: calentamiento pasivo. Si la temperatura < 30 C o si aparecen arritmias ventriculares, calentamiento activo. No elevar ms de 0.5 a la hora. Si Hipotensin, recordar que es debida a insuficiencia suprarrenal asociada, por lo que su tratamiento pasa por la administracin de Hidrocortisona: 300-400 mg por va intravenosa. Posteriormente en el hospital se administrar Tiroxina. Hipoglucemias: tratamiento concreto. A

RECORDAR
La adecuada anamnesis es la clave para la sospecha clnica, el diagnstico es clnico por su gravedad. No se espera a pruebas complementarias para instaurar tratamiento. Principalmente tratar la hipoventilacin y la hipercapnia con IOT La hipotensin responde a hidrocortisona intravenosa por deberse a insuficiencia suprarrenal asociada.
CRISIS TIROTXICA: Al igual que en el coma mixedematoso su diagnstico es de sospecha clnica y al igual que en el caso anterior, el inicio de las medidas teraputicas es fundamental que sea iniciado lo antes posible. Evoluciona al coma y muerte en un 20% SOSPECHA CLNICA: Sntomas y signos de hipertiroidismo florido (hipermetabolismo e hiperactividad simptica) Taquicardia, palpitaciones, fibriloflutter, taquicardia sinusal, extrasistoles ventriculares. Nerviosismo , intranquilidad Temblor fino fallo ventricular Diarrea y vmitos Piel caliente y hmeda, sudoracin abundante. Hipertermia Disminucin del nivel de conciencia, delirio, coma Exoftalmos, retraccin palpebral, edema palpebral, bocio.
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Factores desencadenantes: Ciruga tiroidea. Traumatismo. Infeccin. Stress emocional. Parto. Productos dietticos adelgazantes que tienen precursores de hormona tiroidea. Tratamiento 1. Medidas generales ABC: Toma de constantes, temperatura, saturacin, glucemia, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial ECG y monitorizacin, coger va perifrica. 2. Medidas especificas: Tratamiento sintomtico. Si hipertermia: AINEs, no salicilatos. Si hiperglucemia: sueros fisiolgicos e insulina segn glucemia. Oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima del 93%. Hidratacin adecuada con suero salino al 0.9%. Hay aumento de prdidas por el estado catablico, por la sudoracin y la hipertermia si existe. Tratamiento especfico de las arritmias que se pudieran presentar. Bloquear los efectos perifricos de la hormona: Propanolol 2-10 mgr i.v cada 4 horas, Bolo inicial de 10 mgr, o Atenolol 50-100 mgr/24h, se administra una primera dosis de 50 mgr. Inhibir la conversin perifrica. Dexametasona, bolo inicial de 4 mgr i.v o Hidrocortisona 100-200 mgrs i.v. A RECORDAR
Contraindicado el uso de salicilatos. La dexametasona o la hidrocortisona inhiben la conversin de la hormona a nivel perifrico. Los b bloqueantes ayudan a contrarrestar los efectos simpticos a nivel perifrico.
CRISIS ADDISSONIANA Los factores predisponentes o desencadenantes son similares a los de la crisis tirotxica sealando que el ms frecuente es la supresin brusca del tratamiento glucorticoideo mantenido durante periodos prolongados. La clnica es la de la enfermedad de base que ocasion el tratamiento con glucocorticoides que se exacerba ms hipotensin.
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Sospecha diagnstica Paciente que presenta debilidad generalizada, anorexia, prdida de peso, hiperpigmentacin o vtiligo, con estado de hipotensin y shock adems de dolor abdominal que puede simular un abdomen agudo, con ortostatismo, hipoglucemia y prdida de vello axilar y pbico. Grado variable de deshidratacin En el paciente que ha estado en tratamiento con glucocorticoides y que su supresin no ha sido paulatina nos encontraremos con la exacerbacin de su patologa de base que motiv el tratamiento, ms hipotensin. Tratamiento 1. Medidas generales. ABC. Toma de constantes, monitorizacin, canalizacin de va perifrica. Si saturaciones < 93%, oxigenoterapia hasta conseguir saturaciones adecuadas. Suero glucosalino a razn de 500 1000 ml/hora , se requerir un volumen de 4-6 litros /24 horas. 2. Medidas especficas Hidrocortisona: 100 mgr i.v en bolo luego 100mgr i.v/6-8horas. Si hipoglucemia: tratamiento segn su grado (ver hipoglucemia). BIBLIOGRAFA
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EPISTAXIS
Agustn Crdoba Page
DEFINICIN Damos el nombre de EPISTAXIS (termino derivado del Griego que significa derrame o evacuacion gota a gota) a todas la hemorragias que tienen su origen en las fosas nasales y sus anejos. La EPISTAXIS es la consecuencia de alguna enfermedad local o general del organismo, y debe de ser considerada como un signo o sndrome y no como una enfermedad per se. EPIDEMIOLOGIA La EPISTAXIS constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias y Emergencias, se estima que hasta un 70% de la poblacin presento un episodio de sangrado nasal en algn momento de su vida. La incidencia es bimodal, con un pico entre los 2 y 10 aos y otro entre los 50 y los 80 aos. Ocurre ms frecuentemente en los meses hmedos y fros. La Epistaxis posterior es mas frecuente en pacientes aosos. PRONSTICO La mayora de los casos son autolimitados, sin embargo, en casos el sangrado masivo puede llevar a la muerte. RESEA ANATOMICA La irrigacin depende de ramas de la cartida externa e interna. El tabique nasal esta irrigado por el Plexo de Kiesselbach que recibe ramas de la arteria etmoidal anterior, posterior y ramas de la facial. La mayor parte de los sangrados se produce en esta zona. La cara posterior de la cavidad nasal esta irrigada por ramas de la arteria esfenopalatina, en este caso el sangrado da origen a epistaxis posteriores. ETIOLOGIA La mayora de las causas pueden identificarse con la historia clnica dirigida y el examen fsico. Debe de prestarse especial atencin a las comorbilidades, medicacin habitual, coagulopatias y antecedente de sangrado previos.
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CAUSAS LOCALES
CAUSAS GENERALES
TRAUMATICAS Trauma Externo La etiologa resulta evidente, pero es necesario conocer que el episodio hemorrgico puede aparecer alejado temporalmente del trauma inicial. Otras causas Traumticas Traumas iatrognicos (cualquier ciruga rinosinudal). Traumas maxilofaciales. Roturas traumticas o espontneas de cartida interna. Epistaxis por rascado. TUMORALES Tumores malignos Resulta necesario investigar en la anamnesis, obstruccin nasal, dolor , dficit neurolgico secreciones sanguinolentas unilaterales recidivantes. Otros tumores Tumores benignos. Fibroma nasofaringueo. Plipo sangrante del tabique.
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS Alteraciones del tiempo vascular Enfermedad de Rendu Osler Weber Enfermedad de Von Willebrand.
ALTERACIONES DEL TIEMPO PLAQUETARIO Prpuras trombopenicas Prpuras trombopatic Uso de antiagregantes plaquetarios Leucemias LOS FACTORES DE
ALTERACIONES DE COAGULACION
Enfermedad heptica Uso de anticoagulantes
HIPERTENSION ARTERIAL Es controvertida la relacin con la Epistaxis y solo debe de asignarse este diagnostico causal en ausencia de otro mas evidente EPISTAXIS ESENCIALES
ALTERACIONES ANATOMICAS Desviacin Septal. Perforacin Septal. INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS La Hiperemia difusa de la mucosa, inducida por estados infecciosos e inflamatorios de las cavidades nasales y sinusales suele producir una epistaxis de poca abundancia. Sinusitis crnica. Cuerpo extrao. Irritantes (por gases o humos). Frmacos (corticoides tpicos). Rinitis. Tabla 32.1 ETIOLOGA DE LAS EPISTAXIS
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CLASIFICACIN DE LAS EPISTAXIS Se clasifican en Anteriores Superiores y Posteriores. 1. Anteriores: Representan el 90% y se originan en la porcin anterior de las cavidades nasales en el llamado PLEXO DE KIESSELBACH, pueden ser controladas con taponamiento anterior o cauterizacin qumica o elctrica. 2. Superiores y Posteriores: Cuando el sangrado se origina en un sitio mas profundo de la cavidad nasal (10%) el tratamiento consiste en taponamiento antero posterior y en caso de fallar el mismo, tratamiento quirrgico. PRESENTACIN DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS Va Area El paciente puede presentar sntomas y signos compatibles con compromiso de la va area Estado hemodinmico Se deben de pesquisar manifestaciones de descompensacin hemodinmica. El control de signos vitales debe incluir la pesquisa de signo de ortoestatismo Examen nasal Epistaxis anterior: Generalmente el sangrado es unilateral y puede verse el sitio de sangrado Epistaxis posterior: Generalmente no puede visualizarse el punto de sangrado, habitualmente es bilateral debido a que la sangre fluye hacia el lado no afectado. ENFOQUE DIAGNSTICO Laboratorio Si hay sangrado difuso, mltiples sitios de sangrado o sangrado recurrente, puede tratarse de un proceso sistmico. En tales casos, debe realizarse laboratorio que incluya hemograma, recuento plaquetario, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina activado, uremia, grupo sanguneo y factor Rh Rinoscopia La visualizacin directa del punto de sangrado posterior requiere el uso de un fibroscopio. TRATAMIENTO ATENCIN INICIAL Va Area: Para mantener una va area permeable, es fundamental colocar al paciente en posicin sentada, con la cabeza
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inclinada hacia delante y abajo para evitar la deglucin de restos hemticos. Estado Hemodinmico: En caso de corresponder, se coloca una va perifrica y se expande con cristaloides o coloides.
TRATAMIENTO LOCAL
Se debe de contar con el equipo adecuado para el manejo de la epistaxis, que incluye Aerosoles descongestivos nasales y anestsicos locales. Barras de nitrato de plata. Pinza de bayoneta. Especulo nasal. Suctor de FRAZIER. Catter doble con baln y jeringa para insuflar. Sonda de foley. Material de taponaje (gasas, tapones nasales, esponjas nasales). Tabla 32.1 EQUIPO DE EPISTAXIS
Compresin Compresin directa, se aplica sobre el rea septal durante 5 a 20 minutos. Frmacos: lidocaina con epinefrina en cavidad nasal aplicado con hisopo o atomizador. Electro cauterizacin: Debe ser realiza con mucho cuidado para evitar destruccin de tejidos subyacentes y perifricos al punto de sangrado. Cauterizacin qumica: se realiza con nitrato de plata. FRACASO: En caso de no controlar la epistaxis con los medios anteriores, se procede al taponamiento anterior. Taponamiento anterior Tapn esponja: se utiliza embebido en vasoconstrictores que aumentan de tamao en contacto con lquidos. Se puede hacer un taponamiento complementario en base a gasa orillada, y fijarlo con esparadrapo. La extraccin debe de realizarse a los 3-5 das, rehidratando el tapn con suero fisiolgico Fracaso: si continua sangrando luego del taponamiento anterior, se debe de considerar que no se hizo correctamente o que el sangrado es posterior Complicaciones: Incluyen hematomas, abscesos, sinusitis, sincopes neurognico durante la colocacin del taponamiento y necrosis de la mucosa. 352
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Taponamiento posterior Mtodos Catter comercial de doble baln Se introduce por la fosa nasal sangrante hasta la nasofaringe, se infla el baln posterior con 7 a 10 ml de agua corriente (ojo con poner solucin fisiolgica, pues cristaliza y luego es imposible el retirarla). Luego se infla el baln anterior con 15 a 30 ml de agua corriente, para prevenir la migracin del baln posterior y la obstruccin de la va area. Sonda de Foley Si no se dispone de CATETER DE DOBLE BALON, se puede realizar con una sonda de foley de 10-14 French. Se inserta a travs de la narina sangrante y se visualiza en la orofaringe antes de inflar el baln con agua corriente, se tracciona levemente y se realiza el taponamiento anterior. Evaluacin El taponamiento ser efectivo si no vemos sangrado por la orofaringe. OTROS TRATAMIENTOS Analgsicos Todos los pacientes sometidos a taponamiento deben de recibir analgesia, evitando aquellos que predisponen al sangrado como la aspirina. Antibiticos Se indica en ambos tipos de taponamiento Amoxycilina + cido Clavulnico o Eritromicina si hay alergia a las Penicilinas. DISPOSICIN Alta Los pacientes en los que decida un tratamiento ambulatorio (95% de los casos aprox.), deben de ser revalorados a las 48 horas en consulta externa de otorrinolaringologa. Ingreso Se debe de considerar la internacion hospitalaria y seguimiento por especialista en todos los taponamientos posteriores. Pacientes con taponamiento anterior de edad avanzada y con comorbilidad: Enfermedad coronaria, hipertensin arterial, anemia, trastornos de coagulacin, EPOC, etc.
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PUNTOS CLAVE DE LA EPISTAXIS

La epistaxis es en muchos casos manifestacin de una enfermedad subyacente grave. Los pacientes de edad avanzada requieren una especial atencin. Se debe de valorar el estado respiratorio y mantener permeable al va area. Se debe de valorar el estado hemodinmico y colocar catter intravenoso para infusin de lquidos. El taponamiento debe ser el ms simple posible que controle la hemorragia Todo taponamiento requiere cobertura antibitica. SE DEBE TRATAR LA CAUSA QUE PROVOCO EL SANGRADO
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SEMIAHOGAMIENTO
Jos Antonio Herrero Rsquez Mara Teresa Pavn de Paz Ana Benjumeda Peafiel Rosa Lancha Martn
DEFINICIN Se define ahogado a la persona que fallece por falta de respiracin, especialmente en el medio lquido. Sin embargo, la falta de respiracin por inmersin no tiene porqu conducir necesariamente a la muerte del individuo. Si se produce el salvamento y reanimacin, la ausencia de respiracin se convierte en un hecho episdico, con mayores o menores consecuencias. Es el ahogado que no muere, el near-drowning, el casi-ahogado que diramos en castellano. El Sndrome de inmersin es la muerte sbita, en probable relacin con estimulacin vagal, debida a parada cardiaca tras contacto con agua fra(1,2,3). El ahogamiento representa una de las causas ms prevalentes de muerte accidental, mostrando una incidencia bimodal (en nios menores de 5 aos y en adolescentes/jvenes menores de 25 aos)(4,5,6,7). En un porcentaje elevado de casos, el episodio concurre con la ingesta de drogas depresoras del SNC (sobre todo alcohol). Los deportes nuticos y accidentes de navegacin, la falta de supervisin adecuada en nios, la epilepsia y las enfermedades cardiovasculares son otros factores predisponentes(5,6,7,8). A este respecto, la Canadian Task Force on Preventive Health Care establece unas recomendaciones(9): Asegurar los estndares de seguridad en relacin con el agua reduce las muertes por ahogamiento. Hay evidencias para aconsejar a los padres la adopcin de estas medidas de seguridad en las visitas de los controles de salud, incluido el que los padres no dejen nunca solos en la baera a los nios menores de tres aos (Clase IIa). No hay suficiente evidencia para apoyar el consejo de que los nios acudan a clase de natacin y sobre atenerse a guas de seguridad en el agua (Clase IIb). La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es fundamental para lograr la supervivencia, y as, evitar las graves complicaciones asociadas que puede conllevar. Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan entre 3-10 minutos, siendo este tiempo modificable por la temperatura del agua, la ingesta de barbitricos, intoxicacin por alcohol o la edad.(6,10) 355
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Debemos conocer que la muerte clnica no implica necesariamente muerte cerebral, especialmente en nios y en situaciones en las que el proceso se enlentece (hipotermia que protege al cerebro de la hipoxia, -se han observado recuperaciones completas despus de inmersiones en agua muy fra durante mas de 30 minutos-). As pues, HAY QUE REANIMAR SIEMPRE y prolongar la RCP en las situaciones mencionadas (Clase Ia)(11,12,13,14). Los expertos estn de acuerdo en la mxima siguiente: Nadie est muerto hasta que est caliente y muerto. La reanimacin precoz y las medidas encaminadas a prevenir complicaciones tardas son fundamentales en el manejo de estos pacientes, que deben ser trasladados al hospital en las mejores condiciones y lo antes posible(4,6,15,16,17,18). Cuando una persona (4,7,19,20) acontecimientos : se ahoga, ocurren los siguientes
1. Intento de contencin de la respiracin. El tiempo que la persona aguanta sin respirar depende de distintos aspectos, tanto fsicos (capacidad pulmonar, entrenamiento, etc) como psquicos (mantenimiento de la calma). 2. Inicio reflejo de la inspiracin por el aumento de la presin parcial de CO2, con aspiracin consiguiente de agua. En ocasiones tambin se traga agua y se vomita. En algunos casos, la aspiracin inicial provoca un laringoespasmo que mantiene el pulmn seco (10-20% de ahogamientos sin aspiracin de lquido). 3. Ahogamiento con aspiracin de lquido (80%): Se produce por la entrada de lquido en la va area. Se desarrolla una hipoxemia con prdida de conocimiento y parada respiratoria con aparicin de arritmias que provocan la parada cardiaca. 4. Dao cerebral y muerte. FISIOPATOLOGIA DEL AHOGAMIENTO Como ya hemos comentado, entre un 10 y un 20% de las vctimas de un ahogamiento no presentan en la autopsia pruebas de que hayan aspirado grandes cantidades de agua hacia sus pulmones. Es el ahogamiento seco. La muerte se produce por asfixia secundaria a un reflejo de laringoespasmo y al cierre de la glotis. Si se reestablece la ventilacin precozmente antes de que el cerebro sufra un dao anxico irreversible, se puede asegurar que la recuperacin ser rpida y completa. Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin de agua ahogamiento hmedo, la situacin clnica se complica an ms por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, as como por los slidos y solutos (algas, arena, qumicos, vmito, etc) que este agua pudiera contener. Es frecuente que se 356
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produzcan graves lesiones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y posterior acidosis metablica persistente incluso despus de restablecer la ventilacin(4,7,17,19,20). En el pasado, se hacan importantes distinciones entre la fisiopatologa del ahogamiento en agua dulce o en agua salada, con respecto a los cambios del volumen sanguneo, concentraciones sricas de electrolitos y la funcin cardiovascular, sin embargo, actualmente se ha podido establecer que el problema de mayor importancia en el casiahogamiento humano es la hipoxia y la consiguiente hipoperfusin de rganos vitales, independientemente de las caractersticas del agua.
La aspiracin de agua dulce (hipotnica respecto al plasma) inunda el alveolo provocando una disminucin del surfactante pulmonar y secundariamente colapso alveolar que conduce a alteraciones en la ventilacin/perfusin. El agua dulce abandona rpidamente el alveolo pasando, por gradiente de presiones, al torrente circulatorio, llegando a producir, si la cantidad de agua aspirada es grande, un cuadro de hipervolemia y hemlisis e incluso CID. La aspiracin de agua salada (hipertnica respecto al plasma) y su paso al interior del alveolo origina, por gradiente de presiones, una trasudacin de lquido capilar y protenas al interior del alveolo, con la aparicin de edema pulmonar no cardiognico, con Sndrome de distress respiratorio y secundariamente alteraciones en la ventilacin/perfusin. En estos casos aparece hipovolemia y hemoconcentracin.
Tabla 33.1 FISIOPATOLOGA DEL AHOGAMIENTO
La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria y la hipoxemia a su vez, es la responsable de la acidosis metablica. Pese a que el grado de lesin del SNC tiende a correlacionarse con la duracin de la hipoxia, la hipotermia que acompaa al accidente puede constituir un factor moderador reduciendo las necesidades cerebrales de oxgeno. Tambin el llamado reflejo de inmersin provoca una redistribucin del flujo sanguneo hacia cerebro y corazn. Este reflejo est ms acentuado en los nios(12,20,22,23). MANIFESTACIONES CLINICAS En los pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento predominan las alteraciones pulmonares y los hallazgos neurolgicos(3,20,21,22). a) Manifestaciones pulmonares: Los pacientes pueden encontrarse desde asintomticos, presentar una ligera tos o taquipnea, hasta sufrir un edema agudo de pulmn fulminante. Al menos, una tercera parte de ellos, necesitar intubacin orotraqueal y alguna clase de teraputica ventilatoria para el tratamiento de las lesiones pulmonares. En ocasiones, en lugar de una recuperacin gradual durante las primeras 48 a 72 horas, algunos pacientes desarrollan un cuadro de distress respiratorio, que se asocia con
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insuficiencia respiratoria progresiva por arrastre de la sustancia tensoactiva de los alvolos y una reduccin importante de la distensibilidad pulmonar. Otras complicaciones pulmonares comprenden las atelectasias regionales, desigualdad entre ventilacin/perfusin y la rotura de la membrana alveolocapilar(21) por aspiracin de slidos, neumonas bacterianas, abcesos pulmonares, empiema y la aparicin de lesiones como neumotorax o neumomediastino producidas durante la reanimacin o en relacin con la teraputica ventilatoria. b) Manifestaciones neurolgicas: Los dficits neurolgicos son secundarios a la anoxia cerebral. Son frecuentes las convulsiones, sobre todo durante el intento de reanimacin y las alteraciones mentales que incluyen desde agitacin, obnubilacin hasta coma. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que el paciente sea una vctima politraumatizada y presente un traumatismo cervical, un TCE o un hematoma subdural, coincidente con el ahogamiento(12). c) Manifestaciones cardiovasculares: Las vctimas de un casiahogamiento necesitan con frecuencia tratamiento de arritmias (sobre todo supraventriculares y bradicardias) que pudieran conllevar la parada cardiaca. Estas manifestaciones cardiacas se ven con frecuencia agravadas por la aparicin de una hiperpotasemia, hipotensin y shock. d) Otras manifestaciones: La aparicin de fiebre alta mayor de 38 dentro de las siguientes 24 horas de una aspiracin de importancia clnica es frecuente. Los vmitos son comunes durante y posteriomente a una reanimacin en este tipo de vctimas. Tambin es frecuente la aparicin de ditesis hemorrgica, anemia e insuficiencia renal secundaria a la necrosis tubular aguda (probablemente por el efecto combinado de la hipoxia y la hipotensin), con proteinuria y hemoglobinuria.
Tabla 33.2 MANIFESTACIONES CLNICAS Manifestaciones pulmonares Desde asintomticos, a presentar una ligera tos o taquipnea, hasta edema agudo de pulmn. Distress respiratorio. Atelectsias Neumonas bacterianas. Abcesos pulmonares, Neumotorax. Neumomediastino. Manifestaciones neurolgicas Convulsiones. Agitacin, obnubilacin hasta coma. Posibilidad de que sea un paciente politraumatizado y presente un traumatismo cervical, un TCE o un hematoma subdural(12). Manifestaciones cardiovasculares Arritmias (sobre todo supraventriculares y bradicardias). Las arritmias se ven con frecuencia agravadas por la aparicin de una hiperpotasemia. Hipotensin. Shock. Otras manifestaciones Fiebre alta mayor de 38. Los vmitos (comunes durante y posteriomente a una reanimacin. Ditesis hemorrgica. Anemia. Insuficiencia renal.
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MANEJO TERAPEUTICO DE LAS VICTIMAS 1. Sacar al paciente del agua, teniendo siempre presente la posibilidad de lesin cervical. Ante la duda, se debe manejar a la vctima como si fuera un paciente POLITRAUMATIZADO, y presentara un TCE severo, estabilizando e inmovilizando su cuello bimanualmente inicialmente, y con collarn cervical (7,10,11,13,14) despus . 2. Iniciar maniobras de RCP bsicas: ABC. En relacin con la apertura de la va area en sospecha de lesin cervical, se realizar mediante una de estas dos maniobras (Clase IIb): Elevacin mandibular o subluxacin mandibular. Traccin mandibular. Si estas maniobras no consiguen abrir la va area, el reanimador utilizar la maniobra frente-mentn (Clase I), 3. Iniciar maniobras de RCP avanzada lo ms precozmente posible. Con respecto a la intubacin orotraqueal, se ha demostrado que el uso del tubo endotraqueal (TET) con baln para el aislamiento de la va area en nios menores de 8 aos, reduce el riesgo de broncoaspiracin y facilita la ventilacin cuando se precisa utilizar presiones elevadas. Por ello, en el mbito prehospitalario, los nios en los que la causa de la parada (ahogamiento, contusin pulmonar, inhalacin de humo) hace suponer que van a ser necesarias altas presiones para la ventilacin podran beneficiarse de la intubacin con TET con baln, sobre todo si el tiempo de traslado es breve, siempre y cuando se tengan en cuenta el tamao del tubo, su posicin y la presin de inflado del manguito (Clase IIa). La frmula utilizada para estimar el dimetro interno de un tubo con baln es distinta de la empleada para los tubos sin baln y es la siguiente: Tamao del TET con baln (mmDI)=(edad en aos/4) + 3 4. Poner sonda nasogstrica para evacuacin de contenido gstrico. 5. Prevenir las prdidas de calor. No obstante, tras PCR por ahogamiento, se recomienda que en pacientes estables se respete una hipotermia moderada, en torno a los 33 grados (Clase IIb). 6. Las vctimas de un ahogamiento pueden parecer muertas, careciendo de funciones cerebrales o latido cardaco evidentes. No obstante, la experiencia del gran nmero de supervivientes de una inmersin en agua fra, sugiere que se debe proseguir con los mximos esfuerzos de reanimacin hasta que la temperatura del ncleo del organismo sea casi la normal(24).
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7. Debe administrarse oxgeno al 100% lo ms precozmente posible (Clase Ia) y durante la evacuacin al hospital mientras se continan maniobras de resucitacin cardiovascular. Incluso si se consigue una ventilacin espontnea y el paciente parece coherente, debe continuarse administrndole oxgeno(3,4,10,16,25). 8. La maniobra de Heimlich no est inicialmente indicada salvo que se compruebe obstruccin completa de la va area o se sospeche atragantamiento por cuerpo extrao(3,10,14,16). Es ineficaz para eliminar agua de las vas respiratorias inferiores e incluso puede ser nociva pues puede producir reflujo del contenido gstrico y posterior aspiracin (Clase III). 9. Historia clnica: Se realizar cuando sea posible, sin retrasar por ello las maniobras de resucitacin. Interrogar sobre: Probable prdida de conocimiento previa al ahogamiento. Traumatismos. Consumo de drogas. Enfermedades de base (epilepsia, cardiopata isqumica, etc). 10. Manejo teraputico en el hospital Ya a nivel hospitalario, adems de optimizar las maniobras de RCP avanzadas iniciadas por equipo sanitario extrahospitalario, se pondrn en marcha otros procedimientos diagnsticos(3,19,20): Realizacin de analtica completa con determinacin de creatinina. Estudio de coagulacin: puede aparecer una CID. Gasometra arterial: con frecuente aparicin de acidosis metablica. Radiografa de trax (PA y L): en un primer momento puede ser normal, posteriormente pueden aparecer signos de neumonitis e incluso edema pulmonar(26). Radiografas de columna cervical u otras localizaciones o TAC craneal si hay indicios de lesin a estos niveles. ECG y monitorizacin posterior. Determinacin de txicos en sangre y orina, si es factible. Los pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento pueden encontrarse en alguna de las siguientes situaciones(3): a) Si el paciente est consciente, con RX de trax normal, sin hipotermia, hipoxemia, ni acidosis, se debe mantener en observacin hospitalaria con oxgeno al 100% durante 24 horas. b) Si el paciente est consciente pero con dificultad respiratoria, asegurar va area permeable con oxgeno al 100% y mantener bajo estrecha vigilancia la funcin respiratoria: monitorizacin cardiaca y control del nivel de conciencia. c) En paciente inconsciente que no ha precisado RCP, asegurar va area y garantizar oxgeno al 100%. Mantener estrecha vigilancia cardiovascular. Si la PO2 arterial no se mantiene por encima de 60 mmHg en adultos o de 80 mmHg en nios 360
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(siempre y cuando no exista ya patologa previa), se debe intubar al paciente y asegurar ventilacin mecnica. La intubacin electiva debe considerarse incluso en ausencia de depresin respiratoria, con objeto de proteger la va area en sujetos que estn neurologicamente deprimidos (Clase I). En pacientes que han sufrido un casi-ahogamiento se producen con frecuencia cuadros de broncoespasmo que responden adecuadamente con la administracin de broncodilatadores en aerosol (1cc de salbutamol + 500 mcg de bromuro de ipatropio, de eleccin) (Clase IIa). d) En paciente intubado que ha sufrido un ahogamiento, se ha demostrado que podra beneficiarse de la aplicacin de presin contnua positiva de la va area (CPAP) o de la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Se consigue as disminuir el riesgo de desarrollar atelectasias tan comunes en este tipo de pacientes. Es necesaria tambin la colocacin de un catter de Swan-Ganz para mejor control hemodinmico, ya que la presin venosa en el ahogado no es fiable debido al edema pulmonar. e) El paciente inconsciente que ha precisado RCP debe ser ingresado en UCI para control de hipoxemia, hipercapnia, acidosis metablica e hipotermia. En general, no deben administrarse de forma profilctica antibiticos ni corticoides a las vctimas de un ahogamiento. No obstante, ante la evidencia de un cuadro de neumona por aspiracin de aguas contaminadas y la aparicin de fiebre durante las primeras horas, junto con la aparicin de infiltrados pulmonares, hace necesaria la realizacin de hemocultivos e inicio de antibioterapia emprica(27): 1. Amoxicilina + Ac. Clavulnico 1-2 g cada 8 horas intravenoso 2. Piperacilina-Tazobactam 4/0,5 g + Tobramicina 50-100 mg cada 8 horas intravenosos 3. Meropenem 1 g cada 8 horas intravenoso 4. En alrgicos a penicilina: Ciprofloxacino 400 mg cada 12 horas intravenosos ( Levofloxacino 500 mg cada 24 horas) + Clindamicina 600 mg cada 8 horas intravenosos En pacientes con hipovolemia asociada con hipotensin o escasa diuresis, puede ser necesaria la administracin de expansores del plasma. Para el tratamiento de pacientes que presentan anemia significativa por hemlisis puede realizarse transfusiones de eritrocitos o de sangre completa.
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PRONOSTICO DE LAS VICTIMAS DE UN CASI-AHOGAMIENTO El pronstico de las vctimas de un casi-ahogamiento depende sobre todo de la duracin y grado del episodio hipxico. Adems, factores como la temperatura del medio de inmersin, la disponibilidad y aplicacin correcta de las maniobras de RCP, las enfermedades previas y la edad del paciente, y la presencia de traumatismos coincidentes son importantes para el pronstico final.
SON INDICADORES DE BUEN PRONSTICO Temperatura del agua menor de 10. Inmersin menor de 5 minutos. Nios y mujeres. Ausencia de aspiracin. La no necesidad de maniobras de RCP. Temperatura central menor de 33. La presencia de un ph sanguneo mayor de 7,1. Glucemia basal menor de 250 mg/dl. Puntuacin en la escala de Glasgow mayor de 6. Presencia de respiracin espontnea y reflejo pupilar a la luz a las 12 horas del ingreso. Tabla 33.3 PRONSTICO DEL SEMIAHOGAMIENTO
El hecho de que alrededor de un 90% de las vctimas de un casiahogamiento que viven lo suficiente para recibir cuidados hospitalarios sobrevivir, debe servir para resaltar que son absolutamente imprescindibles los mximos esfuerzos de reanimacin en todos los casos de ahogamiento(2,15,18,22,24). A
RECORDAR

EVITAR
Se debe proseguir con los mximos esfuerzos de reanimacin hasta que la temperatura del ncleo del organismo sea casi la normal. Debe administrarse oxgeno al 100% lo ms pronto posible (Clase Ia). La RCP avanzada debe ser precoz. Tubo endotraqueal (TET) con baln para el aislamiento de la va area en nios menores de 8 aos
Maniobra de Heimlich Administrar de forma profilctica antibiticos y/o corticoides a las vctimas de un ahogamiento
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BIBLIOGRAFIA
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ATENCIN PREHOSPITALARIA A LA SEPSIS

Elena Garca Medina Maria Rosario Alises Valdelomar
INTRODUCCION La sepsis requiere identificacin rpida y tratamiento inmediato. Forma parte del grupo de enfermedades tiempo-dependientes (aqullas en las que el retraso en el diagnstico y tratamiento influye negativamente en la evolucin del proceso). (1) Las sociedades cientficas publicaron en el ao 2004 la campaa Surviving sepsis Campaign (Campaa sobrevivir a la sepsis) cuyo objetivo es reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en 5 aos (2004-2009). (2) DEFINICIONES DE SRIS, SEPSIS, SHOCK SEPTICO Varias Sociedades Cientficas de Cuidados Intensivos norteamericanas y europeas patrocinaron la Conferencia Internacional de Definiciones de la Sepsis 2001. (3)
SRIS (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) Fiebre 38,3 C Hipotermia 36 C Alteracin aguda del estado mental Taquicardia > 90 lpm Taquipnea > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Leucocitosis (> 12.000/mm3) Leucopenia (< 4.000/mm3) Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras Hiperglucemia (> 120 mg/dl) en ausencia de Diabetes PCR en plasma > 2 SD sobre el valor normal Procalcitonina en plasma > 2 SD sobre el valor normal
Tabla 34.1 SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA SEPSIS Cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientes criterios: Fiebre (t central > 38,3 C) o hipotermia (t central < 36 C) Taquicardia > 90 latidos/minuto Taquipnea > 30 respiraciones/minuto Alteracin del estado mental. Edema o balance positivo de lquidos > 20 ml/kg en 24 horas Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 120 mg/ dl) en ausencia de diabetes Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuento normal con > 10% formas inmaduras Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina Tabla 34.2 SEPSIS
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SEPSIS GRAVE Episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin atribuible a la sepsis Hipoxemia con PaO2/FIO2 < 300 mmHg Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante al menos 2 horas) Creatinina incremento > 0,5 mg/dl o valor > 2 mg/dl Trastorno de la coagulacin (INR > 1,5 o TTPa > 60 segundos) Trombocitopenia < 100.000/mm3 Hiperbilirrubinemia (bilirrubina > 4,0 mg/dl) Hiperlactacidemia (> 3 mmol/l ) Hipotensin arterial (TAS < 90 mmHg, TAM < 70 o descenso de la TAS > 40 mmHg) SvcO2 < 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2 Tabla 34.3 SEPSIS GRAVE SHOCK SPTICO Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras causas diferentes a la sepsis, y que no se recupera a pesar de la resucitacin con volumen adecuado. Requiere aminas vasoactivas. Tabla 34.4 SHOCK SPTICO
DEFINICIONES DE SEPSIS EN EL NIO (4)

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Respuesta del organismo a diferentes agresiones (quemaduras, traumatismos, infeccin), con la presencia de dos o ms de los siguientes criterios: Temperatura rectal superior a 37,9 C o inferior a 36 C. Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estndar (DS) o mayor del percentil 90 para la edad. Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad. Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10% de formas inmaduras. Sepsis SRIS secundario a infeccin (cultivo positivo de alguna localizacin o evidencia clnica de infeccin). Sepsis grave Sepsis asociada a disfuncin orgnica, manifestando signos de hipoperfusin o hipotensin, como acidosis lctica, oliguria o trastorno del nivel de conciencia. Shock sptico Persistencia de hipotensin (presin arterial sistlica inferior a 2 DS para la edad) con signos clnicos de hipoperfusin a pesar de la administracin de lquidos. (4) Tabla 34.5 DEFINICIONES EN EL NIO
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MANEJO INICIAL DE LA SEPSIS EN EL MEDIO PREHOSPITALARIO (5) 1. MONITORIZACIN Frecuencia cardaca Frecuencia respiratoria Presin arterial no invasiva. SAT O2 eT CO2 Temperatura Diuresis Glucemia 2. MANEJO DE LA VA AREA El tratamiento inicial va dirigido a asegurar la va area y corregir la hipoxemia. La intubacin y la ventilacin mecnica pueden ser necesarias. La intubacin no debe demorase en caso de: Taquipnea > 30 Saturacin de O2 < 90% Disminucin del nivel de conciencia El frmaco de eleccin para la hipnosis y sedacin en los pacientes con hipotensin es el ETOMIDATO. Dosis: 0,2 mg /Kg (Hypnomidate : 10 ml y 2 mg por ml). En adultos administrar una ampolla. A tener en cuenta: el Etomidato carece de efecto analgsico por que hay que asociar un analgsico opioide (ej.Fentanilo). En los ltimos meses se han publicado estudios observacionales, que asocian una mayor mortalidad en pacientes con shock sptico, en los que se uso Etomidato para intubar. (6) Como alternativa al etomidato se utilizar Ketamina o Midazolam. 3. VENTILACIN EN SEPSIS CON FOCO PULMONAR Y/O DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO Parmetros iniciales del respirador: Volumen tidal 6 ml/kg (Grade 1B). Presin Plateau 30 cm H2O (Grade 1C). Uso de PEEP segn la patologa pulmonar (Grade 1C). Paciente en posicin semiincorporada a 45, salvo contraindicacin (Grade 1B). 4. VALORACIN Y MANEJO DE LA CIRCULACIN La hipotensin es el indicador ms comn de la perfusin inadecuada, pero en la sepsis temprana puede haber hipoperfusin crtica en ausencia de hipotensin. Hay que valorar adems la temperatura cutnea (frialdad), nivel de conciencia (obnubilacin inquietud) y la diuresis.
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La restauracin precoz de la perfusin es necesaria para prevenir el fracaso multiorgnico, as como para reducir la mortalidad. Restauracin de la perfusin tisular. Objetivos. Presin arterial sistlica 90 mm Hg Presin arterial media 65 mm Hg Diuresis de 0,5 ml/kg/hora Para restaurar la perfusin tisular se utilizarn lquidos intravenosos, vasopresores e Inotropos. Liquidos intravenosos Se recomiendan bolos de lquidos intravenosos (Grado 1B). No hay datos que apoyen la administracin preferente de coloides cristaloides. Se repetirn los bolos de lquidos I.V. o Hasta que la presin sangunea y la perfusin tisular sean aceptables. o Aparezca edema pulmonar. o No haya respuesta. Bolos de lquidos i.v.: o Cristaloides: De 500 a 1000 cc (20ml/kg hasta 60ml/Kg) en 10 minutos en nios. o Coloides: De 300 a 500 cc. Si despus de 2-3 litros de cristaloides 1-1,5 litros de coloides no hay respuesta comenzar a administrar vasopresores. Farmacos vasopresores Indicaciones: Si no mejora tras la reposicin de fluidos. Desde el inicio del cuadro si TAS < 70 mm Hg TAM < 50 mm Hg No hay evidencia de la superioridad de un frmaco sobre otro Se pueden utilizar como primera eleccin: NORADRENALINA (Grade 1C) Dosis: 0,05- 4 g/kg/minuto. Preparacin perfusin: 10 mgr (1 ampolla) de NA la diluimos en 100 cc de S Gl al 5% y obtenemos una concentracin de 0,1 mg/ml (100 g /ml) NA 60 Kg 70 Kg 80Kg g/kg/min 0,05 1,8 ml/h 2,1 ml/h 2,4 ml/h 0,1 3,6 ml/h 4,2 ml/h 4,8 ml/h 0,2 7,2 ml/h 8,4 ml/h 9,6 ml/h 0,5 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 1 36 ml/h 42 ml/h 48/ ml/h 1,5 54 ml/h 63 ml/h 72 ml/h 2 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h 368
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DOPAMINA (Grade 1C) Comenzar a administrar 5 g/Kg/min e ir aumentando de 5 en 5 g cada 5-10 minutos Dosis: 5-25 g/Kg/minuto Preparacin perfusin: 250 mg (1 y de ampolla) de dopamina en 250 cc de S Gl al 5% y obtenemos una concentracin de 1mg/ml Dopamina 60 Kg 70 Kg 80 Kg g/Kg/min 5 18 ml/h 21 ml/h 24 ml/h 10 36 ml/h 42 ml/h 48 ml/h 15 54 ml/h 63 ml/h 72 ml/h 20 72 ml/h 84 ml/h 96 ml/h 25 90 ml/h 105 ml/h 120 ml/h Frmacos inotrpicos Indicados en pacientes que no han respondido a la administracin de lquidos intravenosos y vasopresores. Se administran asociados a noradrenalina a dopamina. El frmaco inotrpico usado en la sepsis es la DOBUTAMINA: Dosis: 2-30 g/Kg/minuto Preparacin perfusin: 250 mg (1 ampolla) en 250 cc de S Gl al 5% y obtenemos una concentracin de 1 mg/ml. Dobutamina g/Kg/min 2 5 10 15 20 25 30 60 Kg 7,2 ml/h 18 ml/h 36 ml/h 54 ml/h 72 ml/h 90 ml/h 108 ml/h 70 Kg 8,4 ml/h 21 ml/h 42 ml/h 63 ml/h 84 ml/h 105 ml/h 126 ml/h 80 Kg 9,6 ml/h 24 ml/h 48 ml/h 72 ml/h 96 ml/h 120 ml/h 144 ml/h
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Captulo 34
5. TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO Obtener los cultivos apropiados antes de comenzar el tratamiento antibitico: hemocultivos, cultivos de orina, exudados etc. (Grade 1C) La administracin de antibiticos intravenosos debe comenzar tan pronto como sea posible y siempre dentro de la primera hora de reconocimiento de la sepsis severa (Grade 1D) y del shock sptico (1B) (5) (7) Se elegir un antibitico de amplio espectro en funcin del foco de sospecha (Grade 1B) (1) (8)
Respiratorio Abdominal Cefalosporina de 3 4 + quinolona. Carbapenen o piperacilina-tazobactam. Cefalosporina de 3 4 + metronidazol. Alrgicos a B lactmicos: Tigeciclina + quinolona antipseudomnica. Aztreonam + quinolona o metronidazol.
Urolgico Herida quirrgica abdominal Otras heridas quirrgicas Celulitis imptigo Fascitis necrotizante Desconocido
Se puede asociar un aminoglucsido 5 das con hemocultivo + 3 dias con hemocultivo Cefalosporina de 3 4 quinolona Piperazilina/tazobactam carbapenem aminoglucsido. Carbapenem piperacilina/tazobactam. Alrgicos a B lactmicos Quinolona clindamicina tigeciclina Amoxilina+clavulnico cefazolina Cloxacilina.
Amoxilina+clavulnico cefazolina. Alergicos B lactmicos : Clindamicina quinolona tigeciclina. Carbapenem piperacilina/tazobactam ciprofloxacino + clindamicina Carbapenem piperacilina/tazobactam + vancomicina. Alrgicos a B lactmicos: Tigeciclina + quinolona antipseudomnica. Se puede asociar un aminoglucsido 5 dias con hemocultivo + 3 dias con hemocultivo
Tabla 34.6 ANTIBIOTERAPIA EMPRICA (de referencias 1 y 8)
HEMOCULTIVOS Son de especial inters para el diagnstico etiolgico posterior, pues son positivos en el 50% de los pacientes con sepsis. o Hay que extraerlos siempre independientemente del foco infeccioso. o Se recomienda su realizacin con T >38C < 36C y en cualquier otra situacin a criterio del mdico. o Se hacen 3 tomas de sitios diferentes. 370
Captulo 34
1toma = 1 botella anaerbica + 1 botella aerbica. Cantidad recomendada: 10 ml por botella. o Tiempo recomendado entre extracciones: de 15 minutos a 2 horas, aunque en situaciones de sepsis se puede reducir a 510 minutos.
6. OTROS FRMACOS Corticoides. Indicados en: o Pacientes en tratamiento con corticoides previo o Pacientes con shock sptico refractario a lquidos y frmacos vasoactivos. o Dosis. Se utiliza hidrocortisona a dosis de 50 -100 mg cada 6 8 horas. Insulina en perfusin, en caso de hiperglucemia. Inhibidores de la bomba de protones antagonistas de receptores H2 . Se utilizan para prevenir las lceras por stress y la hemorragia digestiva.
SEPSIS GRAVE EN EL NIO. DIFERENCIAS DE DIAGNSTICO Y MANEJO
El diagnstico inicial en el nio es ms difcil, los sntomas y signos son menos especficos. Ante diversas situaciones (dolor, intoxicaciones, alteraciones metablicas) el nio responde con un cuadro clnico similar a la sepsis. La mayor diferencia entre el adulto y el nio, es la gran rapidez con la que progresa la sepsis y se instaura el shock en el nio. En el nio el tratamiento del shock sptico en la primera hora puede precisar de volmenes de lquido muy grandes, hasta 200 ml/Kg. El uso de frmacos vasoactivos en el nio debe iniciarse precozmente si no responde a las primeras expansiones de volumen. Evitar la hipotermia, con ambiente caldeado incluso calentando de forma activa si es necesario.
BIBLIOGRAFIA
1. Len Gil, C. et al. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC): Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva, Oct 2007, vol.31, no.7, p.375-387. ISSN 0210-5691 2. Dellinger RP;Levy MM; Carlet JM et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296 3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28.
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Captulo 34
4. Jess Lpez-Herce Cid. Diagnstico y tratamiento de la sepsis grave en el nio. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n C30. Vol. 4 n 8, agosto 2004. CURSO EN INTERNET DE SEPSIS GRAVE 5. Gregory A Schmidt MD; Jess Mandel MD. Management of severe sepsis and sepsis shock in adults. UpToDate .October, 19, 2009 6. Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, Chevret S, Garfield M, Goodman S, Laterre PF,. Vincent JL, Freivogel K, Reinhart K, Singer M, Payen D, Weiss YG The effects of etomidate on adrenal responsiveness and mortality in patients with septic shock.. Intensive Care Med 2009; 35: 1868-1876 7. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6): 1589-1596. 8. Gua para el manejo de la sepsis grave en urgencias. Hospital Clnico de San Carlos. Madrid.
SABER
EVITAR
La sepsis es un proceso tiempodependiente al igual que el IAM o el ICTUS Su identificacin precoz y el adecuado manejo prehospitalario es fundamental para la supervivencia y el pronstico de los pacientes Hay que administrar tratamiento antibitico emprico, intravenoso, tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora tras el diagnstico Extraer hemocultivos siempre que sea posible, antes de administrar el antibitico En el nio los sntomas son ms sutiles y menos especficos y la evolucin hacia sepsis graveshock sptico es ms rpida.
No extraer hemocultivos No administrar el antibitico precozmente y posponerlo para que se haga en el Hospital No tener en cuenta las peculiaridades de la sepsis en el nio y su diferencia de manejo.
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Captulo 35
Captulo 35
ATENCIN EXTRAHOSPITALARIA GENERAL A LAS INTOXICACIONES

Fernando Gonzalo Ruprez
El manejo urgente del paciente con intoxicacin aguda comprende 1. Valoracin inicial y medidas de estabilizacin de las funciones vitales. 2. Diagnstico de intoxicacin, e identificacin del txico. 3. Disminucin o cese de la absorcin de txico. 4. Aumentar la eliminacin de txico del torrente sanguneo. 5. Tratamiento especfico del txico, con antdoto si precisa y es posible. 6. Valoracin psiquitrica del paciente. 7. Extraccin de muestras para anlisis toxicolgico. 8. Extender parte al juez. DIAGNSTICO La bsqueda del txico causante no debe retrasar nunca la valoracin inicial y estabilizacin de constantes vitales. Evitar que se retire cualquier testigo que pueda aportar informacin del caso. Se debe sospechar una intoxicacin en las siguientes circunstancias: Cambio en el estado mental y nivel de conciencia de etiologa no esclarecida, desde agitacin y convulsiones hasta coma. Aparicin no explicable de insuficiencia respiratoria, alteracin heptica, acidosis metablica. Jvenes y nios previamente sanos, con patologa cardiaca, arritmias, dolor torcico, parada cardiaca. Afectacin multisistmica de etiologa desconocida. Venopuncin reiterada (adictos a drogas por va parenteral). Signos de antiguas autoagresiones (seccin venas antebrazo). 1.- Anamnesis Se realizar al propio paciente. Si ste est inconsciente o se trata de un intento autoltico, se realizar a un familiar o a testigos (tabla 1).
Tabla 35.1 PREGUNTAS MNIMAS A REALIZAR EN INTOXICACIONES AGUDAS Lugar donde se produjo la intoxicacin Otras personas afectadas Cantidad a la que se expuso, y su Nombre del txico concentracin Va de exposicin Hora de exposicin Sntomas antes de nuestra llegada (vmitos,) Medidas ya aplicadas Patologas y Tratamientos previos Causa probable de la intoxicacin
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ATENCIN GENERAL A LAS INTOXICACIONES
Captulo 35
En la tabla 35.2 se dan algunos datos de apoyo a la orientacin etiolgica, en funcin del producto que origina la intoxicacin. Tabla 35.2 IDENTIFICACIN DEL TXICO POR SUS FUENTES Anilinas ( metaHb) Tintas de imprenta, tintes del pelo, gomas, plsticos Arsenamina o arsina* Bromuro, Cloruro de metilo* Custicos cidos (pH <3) Custicos lcalis (pH >12) Cianuros ciangeno) Cloro* Derivados del Etanol Etilenglicol Flor, fluorhdrico, fluoruro* Formaldehdo, Acrolena* Herbicidas Hidrocarburos (otros) Hidrocarburos aromticos Hidrocarburos halogenados Humo de incendio Insecticidas anticolinesterasa Insecticidas organoclorados Metahemoglobinizantes Metano, Metanol Etano petrleo (cianhdrico, Industria de semiconductores Refrigerantes, en industria de colorantes Limpiadores (WC, piscinas), limpiametales, Salfumn, anticorrosivos , desatascadores, bateras, pilas Blanqueador, desatascador, limpiador de hornos, detergente lavavajillas, Amoniaco, Leja Fumigantes, limpiametales, laboratorios fotogrficos, humo de incendio, almendra amarga (amigdalina) Blanqueador, purificador de agua Gasolina, keroseno, aceites lubricantes, parafina, aceite combustible Disolventes (de lacas, pinturas, barnices, frmacos) Disolventes (de manchas, aceites, resinas, esmaltes, tinturas), anticongelante, lquido de frenos, plsticos Industria del vidrio, del petrleo, refinado de metales Desinfectantes, antispticos, humo de incendio Paraquat, Diquat, Glifosfato (N-fosfometil glicina) Industria del cuero, caucho, plsticos, acetona Benceno, tolueno (disolventes), naftaleno (antipolilla) Disolventes, refrigerantes, extintores, propelentes Monxido de carbono, cianhdrico, dixido carbono,... Organofosforados (paration, malation, fention) Carbamatos (carbaril, aldicarb, propoxur, metiocarb) Lindano, diclorodifeniltricloroetano (DDT), endrn Anilina, nitritos, nitratos, cloratos, sulfamidas Gas natural Disolventes (de grasas, aceites, resinas), alcohol de quemar, barnices, pinturas, plsticos, anticongelante, limpiacristales, en material fotogrfico Combustin incompleta de braseros de lea, gas natural o butano, tubo de escape, Humo de incendio Belladona, Estramonio (efecto anticolinrgico) Pinturas plmbicas Arsnico, talio Gas embotellado Gaseosos (Cianuro, Bromuro de metilo), Arsnico, Flor, Talio, Estricnina, Cumarnicos, fsforo Descomposicin de materia orgnica (cloacas, fosas spticas, pozos negros) Industria del cuero
Hidrocarburos
Monxido de carbono Plantas alucingenas Plomo Preparados contra hormigas Propano, Butano Rodenticidas Sulfuros y derivados (sulfhdrico, mercaptanos)* Tetracloruro de carbono Hb: hemoglobina
* Gases irritantes
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Captulo 35
La tabla 35.3 muestra algunos productos cuya ingesta, o contacto con la piel o la boca, es considerada prcticamente atxica (salvo ingesta masiva). Tabla 35.3 PRODUCTOS MNIMAMENTE TXICOS abrasivos acacia aceite de bao aceite de linaza aceite de motor aceite de parafina aceite de ssamo aceite mineral (salvo aspiracin) cido linoleico acondicionantes del cuerpo acuarelas adhesivos aditivos de peceras agua oxigenada algas marinas algodn almidn ambientadores aminocidos anticidos antiflatulentos arcilla para modelar azul de Prusia barras de labios betn (si no contiene anilinas) bolsitas para aromatizar la ropa bronceadores caoln carbn vegetal carboximetilcelulosa casquillo percusin (pistolas juguete) cerillas chicle cigarrillos-cigarros clorofila colagogos, colerticos colas y engrudos colonias, perfumes contraceptivos corticoides cosmticos (maquillaje, cremas, lociones) deshumidificadores de slice desinfectantes iodfilos desmaquilladores desodorantes (corporales, para neveras) detergentes (aninicos, tipo fosfato) edulcorantes (sacarina, ciclamato) espuma y locin de afeitar fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) glicerol goma de borrar incienso jabones, champs lquidos laca para el cabello lanolina leja con <5% de hipoclorito sdico locin de calamina lubricantes masilla (menos de 60g) mercurio de un termmetro xido de zinc papel de peridico pasta de dientes (con o sin flor) perxido al 3% pintura (interior o ltex) plastilina productos capilares (tnicos, sprays, tintes) purgantes suaves resinas de intercambio inico rotuladores indelebles rotuladores para pizarra de borrado fcil talco (salvo inhalado) tinta (no permanente) de plumas y bolgrafos tiza tnicos para el cuero cabelludo vaselina velas (cera de abeja o parafina) vitaminas (con o sin flor) warfarina (si <0,5%) yeso
antibiticos (excepto tuberculostticos) mina de lpiz (de grafito, de colores)
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Captulo 35
Algunos txicos presentan un periodo asintomtico de varias horas (tabla 35.4) Tabla 35.4 TXICOS CON PERIODO ASINTOMTICO PROLONGADO Txico Periodo mx Txico Periodo mx Etilenglicol 6h Paracetamol 24-48h Amanita Phalloides 6-12h Metanol 48h Salicilatos 12h Ricino, talio 4 das IMAO 12h Tiroxina 1 semana Litio 12h Hierro Variable Paraquat 24h Antidepresivos tricclicos Variable Gases txicos liposolubles (vapores nitrosos) Varias horas mx: mximo; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa La exploracin fsica ayuda en la bsqueda del txico causal (tabla 35.5) Tabla 35.5 EXPLORACIN FSICA AL PACIENTE INTOXICADO Sntoma / signo Txico Acfenos Salicilatos, quinina Agitacin, psicosis Aliento amarga Arritmias Cefalea Cianosis achocolatada Convulsiones Distona Edema agudo pulmn Ensanchamiento QRS Epidermolisis, bullas Fasciculaciones Hematemesis Hiperglucemia Hipertensin Hipertermia Hiperventilacin Hipoglucemia Hipotensin Hipotermia Hipoventilacin Ictericia leo intestinal Midriasis Mioclonas almendra Anfetas, cocana, LSD, teofilina, CO, setas (tabla 35.23) Cianuro ADTC, NLP, insecticidas, fenotiazinas, digital (tabla 35.14) Insecticidas, gasolina, betabloqueantes Nitritos, nitratos, glutamato monosdico, CO, ergticos Metahemoglobinemia ADTC, cocana, anfetaminas, isoniazida (tabla 35.21) Neurolpticos, metoclopramida Opiceos, salicilatos, etilenglicol, organofosforados, paraquat, gases irritantes, hidrocarburos ADTC Depresores del SNC tras coma prolongado, CO, custicos Anticolinestersicos (organofosforados, fisostigmina,) Anticoagulantes orales, hierro Corticoides, glucagn, teofilina, beta2-estimulantes Simpaticomimticos, anticolinrgicos, IMAO (tabla 35.17) IMAO, simpaticomimticos, fenotiazinas, anticolinrgicos, metales, salicilatos Salicilatos, psicoestimulantes, cianuro, CO, (tabla 35.10) Etanol, propanolol, salicilatos, insulina, ADO Hipnosedantes, betabloqueo, calcioantagonistas (tabla 15) Colinrgicos, etanol, betabloqueantes, hipoglicemiantes, CO, hipnosedantes Hipnosedantes, alcoholes, opiceos, ADTC, (tabla 35.8) Fsforo, paracetamol (fase avanzada), tetracloruro de carbono, primaquina, Amanita phalloides, , fenotiazinas Anticolinrgicos, opiceos Anticolinrgicos, barbitricos, cocana, anfetaminas, simpaticomimticos, meperidina, glutetimida Plomo orgnico, bismuto, bromuro de metilo
2.- Exploracin fsica completa y cuidadosa
Broncoespasmo
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Captulo 35
Tabla 35.5 (CONTINUACIN) EXPLORACIN FSICA AL PACIENTE INTOXICADO Sntoma / signo Txico Miosis Colinrgicos, narcticos (opiceos, barbitricos, etanol, risperidona, clonidina, BZ), nicotina, insecticidas Nistagmo Barbitricos, etanol, carbamazepina, fenitona Parlisis muscular Prdida visin Piel color cerezo Piel caliente y seca Piel caliente y sudorosa Piel muy sudorosa Piel fra y viscosa Poliuria Respiracin Kussmaul Retencin urinaria Sequedad boca Sialorrea lceras cavidad oral Visin borrosa Botulismo, curarizantes, organofosforados, carbamatos Metanol, quinina Monxido de carbono Anticolinrgicos (antihistamnicos, ADTC, fenotiazinas) Psicoestimulantes Organofosforados, salicilatos, nicotina, IMAO Narcticos Litio Metanol, etilenglicol Anticolinrgicos, Antidepresivos tricclicos. Anticolinrgicos (antihistamnicos, ADTC, fenotiazinas) Insecticidas, custicos, setas, clormetiazol Custicos Anticolinrgicos, depresores del SNC, botulismo, metanol
LSD: dietilamida del cido lisrgico; CO: monxido de carbono; ADTC: antidepresivos tricclicos; NLP: neurolpticos; SNC: sistema nervioso central; ADO: antidiabticos orales; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; BZ: benzodiacepinas Resulta de inters conocer la agrupacin sndrmica de algunos sntomas a fin de aproximar el diagnstico etiolgico (tabla 35.6). Tabla 35.6 SNDROMES TXICOS Sndrome Clnica Txico Miosis, bradi/taquicardia, vmitos, incontinencia fecal y urinaria, Setas, anticolinestersicos espasmos intestinales, lagrimeo, Colinrgico (edrofonio, fisostigmina, sudoracin, EAP, convulsiones, insecticidas carbamatos y disminucin nivel de conciencia, organofosforados) fasciculaciones, hipersecrecin bronquial, sialorrea Setas, antiparkinsonianos, Midriasis, retencin urinaria, leo, antihistamnicos, atropina, piel enrojecida, seca y caliente, ADTC, fenotiazinas, Anticolinrgico hipertermia, taquicardia, delirio, buscapina, biperideno, convulsiones, mioclonas belladona, estramonio Midriasis, taquicardia, sudoracin, Teofilina, cafena, cocana, Simpaticomimtico piel caliente, hipertensin arterial, descongestivos nasales, convulsiones, hiperreflexia anfetaminas, LSD Disminucin de conciencia, coma, miosis, bradicardia, hipotermia, Opiceos, barbitricos, benzodiacepinas Narctico-sedativo leo, hipotensin, hipoventilacin, etanol, convulsiones, hiporreflexia, edema (escasa miosis), clonidina agudo de pulmn. Aumento del tono muscular, ADTC, inhibidores de la hipertermia, alteraciones del nivel monoaminooxidasa, Serotoninrgico de conciencia, hiperreflexia, Inhibidores selectivos de la temblores recaptacin de serotonina ADTC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
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Captulo 35
Si se identifica el txico, se podr recabar informacin en los telfonos del Instituto Nacional de Toxicologa: (24 horas) 914 112 676, exclusivo para sanitarios; 915 620 420 (Madrid) (de 8 a 15 horas) 933 174 400 (Barcelona); 954 371 233 (Sevilla).
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN DE FUNCIONES VITALES 1. Toma de constantes: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 2. Monitorizar electrocardiograma (EKG), saturacin de oxgeno de la hemoglobina (SatO2) y capnografa. 3. Auscultacin cardiopulmonar, pulsos, relleno capilar. 4. Valorar y medir el estado de conciencia a travs de la escala de Glasgow, valorar estado pupilar (tamao, reactividad), actividad motora (tono muscular, convulsiones). Los aspectos a controlar son la va area, la ventilacin y oxigenacin, la circulacin y el sistema nervioso central. 1.1.- Va area Comprobar va area libre, y corregir causa de obstruccin (tabla 35.7).
Tabla 7: Causas de obstruccin de va area en intoxicacin, y su tratamiento Etiologa Tratamiento especfico Cada de la lengua (causa ms Posicin de seguridad, hiperextensin del frecuente) cuello, traccin mandibular, cnula de Guedel, intubacin orotraqueal Secreciones mucosas, vmitos Aspiracin Cuerpos extraos (dentadura postiza,...) Extraccin
TRATAMIENTO
1.2.- Ventilacin y oxigenacin Observaremos al paciente atentamente, controlando la frecuencia y dificultad respiratoria (Tablas 35.8, 35.9 y 35.10)). HIPOVENTILACIN.
Tabla 35.8: Causas de hipoventilacin en el paciente intoxicado (lo ms frecuente) Depresin del centro respiratorio barbitricos, benzodiacepinas, ADTC, opiceos, etanol, disolventes clorados Obstruccin de va area Crisis convulsivas de repeticin ADTC: antidepresivos tricclicos Tabla 35.9: Tratamiento inmediato de la hipoventilacin en intoxicacin Respiracin asistida (intubacin traqueal, baln autohinchable) Antdoto frente a opiceos (naloxona iv 0,4mg/min mx. 4mg) Antdoto frente a benzodiacepinas (flumazenilo iv 0,25mg/min mx. 2mg) iv: intravenosa; min: minuto; mx: mximo
HIPERVENTILACIN.
Tabla 35.10: Causas de hiperventilacin en el paciente intoxicado Monxido de carbono Teofilina Metahemoglobinemia Nicotina Simpaticomimticos Fallo heptico Acidosis metablica por salicilatos, cianuro, isoniazida, hidrocarburos, cetoacidosis por etanol, hierro, tolueno, metanol, etilenglicol
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Captulo 35
HIPOXEMIA. Se controla con un pulsioxmetro (NO es til en carboxihemoglobinemia ni en metahemoglobinemia) (tablas 35.11 y 35.12).
Tabla 35.11: Algunas causas de hipoxemia en el paciente intoxicado (lo ms frecuente) Broncoaspiracin Edema Agudo de Pulmn (herona, paraquat) Hipoventilacin Atelectasia Tabla 35.12: Causas de cianosis (hipoxia tisular) no hipoxmica Mecanismo Txico Bloqueo del transporte de oxgeno Monxido carbono (carboxihemoglobinemia) Metahemoglobinemia Bloqueo de respiracin mitocondrial cido sulfhdrico o cianhdrico
Tratamiento: Oxigenoterapia, si la SatO2 es inferior al 92 % (tabla 35.13).

Tabla 35.13: Oxigenoterapia en intoxicacin con hipoxemia Carboxi o meta-hemoglobinemia El oxgeno es antdoto. cido sulfhdrico o cianhdrico Broncoaspiracin Mascarillas tipo Monaghan (con reservorio) Ventilacin mecnica con PEEP Edema Agudo de Pulmn PEEP: Presin positiva teleespiratoria, por ventilacin mecnica invasiva o no-invasiva.
1.3.- Circulacin ARRITMIAS. Para vigilar las arritmias, se monitorizar al paciente y se administrarn drogas antiarrtmicas (tabla 35.14). La adenosina slo tendr un efecto fugaz en taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) por intoxicacin.
Tabla 35.14: ARRITMIAS, TOXICO CAUSANTE Y TRATAMIENTO Arritmia Txico causante Tratamiento ASISTOLIA Prolongar RCP (>1h) Digital Ac anti-digital Cianuro (en un incendio, por ejemplo) Hidroxicobalamina BRADICARDIA ADTC NaHCO3 Beta-bloqueantes Isoproterenol* Bloqueo AV Calcioantagonistas, betabloqueantes Adrenalina, glucagn Digital Ac anti-digital Colinrgicos (insecticidas carbamatos, Atropina organofosforados) TAQUICARDIA Betabloq, Ca-antag Simpaticomimticos (cocana, anfetas) Benzodiacepinas TSVP Anticolinrgicos (tabla 6) Fisostigmina TV con pulso Anfetaminas, cocana, ADTC, digital, Lidocana flor, fenotiazinas, teofilina TV sin pulso, FV Desfibrilacin Torsade de pointes Arsnico, organofosforados, cloroquina Sulfato magnsico TR. CONDUCCIN ADTC (tpico), Propanolol, flecainida, QRS >0,12s NaHCO3 procainamida, antihistamnicos, NLP Ac: anticuerpos; ADTC: antidepresivos tricclicos; TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilacin ventricular; NLP: neurolpticos; TR.: trastorno;*Isoproterenol pueden dar hipotensin; Betabloqueantes estn contraindicados en presencia de cocana; Calcioantagonistas pueden dar hipotensin.
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Captulo 35
HIPOTENSIN ARTERIAL. La hipotensin arterial es la manifestacin cardiovascular ms frecuente en toxicologa (tablas 35.15 y 35.16).
Tabla 35.15 Hipotensin arterial en el paciente intoxicado Mecanismo Txico Tratamiento especfico HIPOVOLMICO Reposicin de volemia Prdidas digestivas Arsnico Falta de ingesta Hipnosedantes Prdidas renales Diurticos DISTRIBUTIVO Fenotiazinas, alfabloqueantes Noradrenalina, adrenalina, (vasodilatacin) nitratos vasopresina* CARDIOGNICO Dopamina, dobutamina Menor contractilidad Barbitricos, ADTC Bloqueantes canales sodio NaHCO3 (procainamida, flecainida) Trastornos del ritmo Calcioantagonistas Calcio, glucagn Betabloqueantes Glucagn ADTC: antidepresivos tricclicos; * Estn contraindicados la dobutamina y el isoproterenol Tabla 35.16: Tratamiento general de la hipotensin Ligero Trendelenburg Infusin de expansores del plasma (casos refractarios) Frmacos vasoactivos (DOPAMINA*, dobutamina, adrenalina) * La dopamina es el frmaco de primera eleccin
HIPERTENSIN ARTERIAL (tabla 35.17).

Tabla 17: Hipertensin en el paciente intoxicado Txicos Tratamiento* Simpaticomimticos, IMAO, salicilatos, BZ (diazepam,midazolam) Anticolinrgicos, teofilina, anfetaminas, Si no es suficiente: nitroprusiato cocana, cianuro, CO, metahemoglobina IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; BZ: benzodiacepinas; CO: monxido de carbono * Los beta-bloqueantes estn contraindicados tras consumo de cocana; El nitroprusiato es un hipotensor de semivida muy corta
SNDROME CORONARIO AGUDO (tabla 18).

Tabla 35.18: Sndrome coronario en intoxicaciones Txico Tratamiento* Cocana (lo ms Nitroglicerina frecuente) Fentolamina (bloqueo alfa vasodilatacin coronaria) Monxido de carbono * No-fibrinolisis, ya que no es por trombo, y aumenta riesgo de hemorragia
1.4.- Sistema nervioso central Tres situaciones que expresan una afectacin severa del SNC precisan particular atencin: el coma, las convulsiones y la ansiedad/agresividad.
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Captulo 35
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO. Un gran nmero de intoxicaciones agudas cursan con disminucin de conciencia y coma debido a los efectos del txico (tabla 35.19). En cualquiera de estos casos, hay un riesgo de broncoaspiracin, depresin y parada respiratoria.
Tabla 35.19: Etiopatogenia del coma en el paciente intoxicado Mecanismo Txicos Hipno-sedacin BZ, NLP, opiceos, GBH, barbitricos, ADTC, etanol, metanol, hidrocarburos disolventes, colinrgicos, anticonvulsivantes Hipoxemia Gases asfixiantes (CO, sulfhdrico) arsnico Hipoglucemia Insulina, antidiabticos orales Hipotensin Calcioantagonistas, diurticos, alfa/betabloqueantes,... BZ: benzodiacepinas; NLP: neurolpticos; GBH: gammahidroxibutrico; ADTC: antidepresivos tricclicos; CO: monxido carbono
Ante un coma de origen desconocido, el uso de frmacos se har en base a la sospecha clnica, circunstancias del hallazgo, edad, antecedentes, etc. Deber descartarse patologa estructural (traumatismo craneoenceflico (TCE), accidente cerebrovascular agudo (ACVA), meningitis,) y/o metablica (hipoglucemia, hiperglucemia,...) (tabla 35.20).
Tabla 35.20: Manejo del COMA de origen desconocido Circunstancia Tcnica Prevenir/corregir obstruccin area Posicin de seguridad, traccin mandibular, por lengua, secreciones hiperextensin del cuello, cnula de Guedel, intubacin traqueal, aspirar secreciones Prevenir broncoaspiracin por vmito Decbito lateral izquierdo con cabeza baja o en semi-Fowler, o intubacin traqueal Prevenir vmito Sonda nasogstrica. Metoclopramida. Distensin gstrica, leo paraltico Sonda nasogstrica Retencin urinaria Sondaje vesical Tratamiento antidtico Glucosa, si glucemia capilar <80mg/dl Naloxona, si Glasgow <12 Flumazenilo, si Glasgow <12 Oxgeno, si SatO2 <92% Tiamina, si se sospecha alcoholismo SatO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina
Glucosa: La administracin de glucosa hipertnica en bolo iv no es inocua. Indicacin: Glucemia capilar <80 mg/dl. Dosis inicial: 6-9 g (0,5-1g/kg) iv (2-3 ampollas de Glucosa al 33%) cada 5 minutos, hasta obtener respuesta o situarse con glucemias >80 mg/dl. Perfusin continua: Suero glucosado al 10-20%. Naloxona: Es el antdoto especfico de los opiceos. Indicacin: Glasgow <12. Dosis inicial: Naloxona iv/im/sc/sl/et 0,4-2mg (0,01mg/kg) /2min, mx. 8mg [si hay dependencia: 0,1-0,2mg]. Su efecto dura 15-20 minutos. Perfusin continua: 0,4 mg (0,01mg/kg)/hora. Complicaciones: Vmitos, sndrome de abstinencia en adictos a opiceos.
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Captulo 35
Flumazenilo: Es el antdoto especfico de las benzodiacepinas. Indicacin: Glasgow <12. Dosis inicial: Flumazenilo iv 0,3mg (0,01 mg/kg)/min, mx. 2mg (excepcionalmente, hasta 5 mg). Su efecto dura unos 15-20 minutos. Perfusin continua: 0'4 mg (0,01mg/kg)/hora. Complicaciones: Sndrome de abstinencia (en dependencia grave a las benzodiacepinas). Convulsin (cuando el paciente ha asociado un txico pro-convulsivante (tabla 21)). Estos factores de riesgo no contraindican absolutamente el uso de flumazenilo, aunque suponen un riesgo aadido a considerar. Contraindicacin: Convulsin previa en el curso de la intoxicacin (riesgo de repeticin). Oxgeno: Es antdoto en intoxicacin por metahemoglobinizantes, monxido de carbono (CO), cido sulfhdrico o cianhdrico. Debe aplicarse oxigeno al 100%. Considerar oxgeno hiperbrico. Tiamina: 100mg, im, si se sospecha alcoholismo. CONVULSIONES. Hay un gran nmero de intoxicaciones que pueden cursar con convulsiones y conducir a una insuficiencia respiratoria (tablas 35.21 y 35.22).
Tabla 35.21: Txicos pro-convulsivantes ms frecuentes Antidepresivos tricclicos Isoniazida Inhibidores recaptacin serotonina Antipaldicos Inhibidores de la monoaminooxidasa Insecticidas* * Se incluyen organoclorados, organofosforados y carbamatos Cocana Anfetaminas Teofilina
Tabla 22: Tratamiento de la convulsin por txicos Primera eleccin Midazolam (0,3mg/kg im, 0,1mg/kg iv) En casos refractarios Tiopental o pentobarbital En intoxicacin por isoniazida Piridoxina es de eleccin (5g en 30min) Corregir hipoxemia o hipoperfusin
SNDROME CONFUSIONAL, AGITACIN PSICOMOTRIZ (tablas 35.23 y 35.24).

Tabla 35.23: Txicos que pueden provocar agitacin, psicosis Anticolinrgicos (ADTC,...) Anfetaminas, cocana Teofilina Antihistamnicos Setas alucingenas, LSD Anestsicos locales Etanol (intox./deprivacin) Fenciclidina (polvo de ngel) Monxido carbono (CO) ADTC: antidepresivos tricclicos; LSD: dietilamida del cido lisrgico; intox.: intoxicacin Tabla 35.24: Tratamiento del sndrome confusional Ambiente tranquilo Comprobar que no lleva armas Hablarle y escucharle activamente Mostrar firmeza y serenidad, evitando actitud autoritaria, desafiante o recriminatoria Contencin fsica, en decbito PRONO o decbito lateral izquierdo* Contencin farmacolgica, con Midazolam 5mg im (si predomina ansiedad), o Haloperidol 5mg im (si predomina psicosis) im: intramuscular * en semi-Fowler (30) si han de realizarse pruebas; dar mitad de dosis en <14 o >65 aos
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Captulo 35
2.- DISMINUCIN O CESE DE LA ABSORCIN DEL TXICO (DESCONTAMINACIN). 2.1.- La descontaminacin ocular Indicaciones. Todo contacto ocular con sustancias custicas o irritantes. Sntomas: hiperemia conjuntival, dolor y picor ocular, fotofobia, lagrimeo, edema palpebral, prdida de agudeza visual, quemadura de las estructuras externas. Tcnicas. Mediante suero fisiolgico (o agua del grifo), irrigacin continua (o bajo el grifo e ir parpadeando) durante 15 minutos. NO debe intentarse ningn tipo de neutralizacin qumica. Contraindicaciones. Signos de perforacin ocular. 2.2.- La descontaminacin cutnea Indicaciones. Tras el contacto con custicos, irritantes, o bien productos que pueden absorberse a travs de la piel y producir sntomas sistmicos de intoxicacin (plaguicidas, hidrocarburos). Tcnicas. Retirar toda la ropa. Lavado de la piel, con agua y jabn, durante 15 minutos. 2.3.- Descontaminacin parenteral. En inyecciones masivas de insulina: exresis quirrgica de la bolsa de insulina. En mordeduras de serpientes: fro local (no si es por vbora, ya que favorece la necrosis tisular) con bolsa de agua fra (10-15 C), reposo de la zona afectada. Banda de tejido a modo de torniquete ancho, proximal a la picadura, que permita pasar un dedo por debajo (mximo dos horas, aflojando 30 segundos cada 10 minutos. NO obrar succin ni incisin. 2.4.- Descontaminacin digestiva (disminucin o cese de la absorcin). INDICACIONES Y TCNICAS: La tabla 35.35 resume las diferentes opciones de descontaminacin digestiva.
Tabla 35.25 Tcnicas de descontaminacin digestiva Estmulo mecnico de faringe Emesis forzada Jarabe de ipecacuana Vaciado gstrico Apomorfina Aspiracin gstrica simple Lavado gstrico Carbn activado, bien en dosis nica o en dosis repetidas Catrticos como el sulfato sdico o magnsico Lavado intestinal, con solucin de polietilenglicol (solucin evacuante Bohm)
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Captulo 35
Su indicacin y eleccin del mtodo ms apropiado vendrn definidas por cuatro factores: el tipo de medicamento, la dosis (tabla 35.26), el tiempo transcurrido desde la ingesta (tabla 35.27) y el estado clnico del paciente (shock y coma retrasan la absorcin digestiva de un txico). En general, el carbn activado es de eleccin, quedando el lavado gstrico reservado para aquellas situaciones en las que el carbn no est indicado. Los reflejos de defensa de va area deben estar conservados (tos, cierre de glotis y epiglotis). Naloxona y flumazenilo pueden mejorar estos reflejos. Si no mejoran, la descontaminacin digestiva debe hacerse previa intubacin traqueal.
Tabla 35. 26 Dosis txicas por va oral de medicamentos Medicamento Dosis txica (en mg/kg) ADTC 10 AAS 100-150 Carbamazepina 20 (nios) Dextrometorfano 5 Fenobarbital 8 Hierro 20 Isoniazida 35 Litio 50 Paracetamol 100-150 (adulto-nio) Colchicina 0,5 Propoxifeno 10 ADTC: antidepresivos tricclicos; AAS: cido acetilsaliclico Tabla 35.27 Txicos que retrasan su propia absorcin digestiva Aspirina, al formar conglomerados en pared gstrica Sales de litio y de hierro, por su lenta liberacin Formulaciones de liberacin retardada (verapamilo, teofilina,) Opiceos (morfina, codena, tramadol, metadona,) Anticolinrgicos (atropina, escopolamina) Otros frmacos con accin anticolinrgica: antidepresivos tricclicos, clorpromazina (neurolptico), difenhidramina (antihistamnico) (tabla 6) Plantas con accin anticolinrgica: Datura stramonium, Atropa Belladona
Teniendo en cuenta estos factores, la Asociacin Espaola de Toxicologa, Seccin de Toxicologa Clnica, acepta el algoritmo decisional para la ingesta de medicamentos de los doctores Amig y Nogu (figuras 35.1 y 35.2).
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Captulo 35
Figuras 35.1 y 35.2: DESCONTAMINACIN DIGESTIVA.

(modificados de Amigo M, Nogu S. Descontaminacin digestiva en la intoxicacin medicamentosa aguda. JANO. 2005 Nov; 1584:77-80)
CONTRAINDICACIONES Ingesta de productos custicos o corrosivos, ya sean cidos o lcalis. Sospecha de abdomen agudo. 385
Captulo 35
VACIADO GSTRICO Tres mtodos disponibles: emesis, aspiracin gstrica simple y lavado gstrico. Ninguno ha demostrado ser, de forma inequvoca, superior al otro. Emesis forzada. Estmulo mecnico de la faringe. Slo aplicable en nios. Jarabe de ipecacuana. Es el emtico de eleccin. Indicaciones. Poco uso en adulto (salvo sales de litio y de hierro). En nios, actualmente su uso est desterrado, salvo casos en los que no son posibles otras tcnicas. Requiere paciente consciente (Glasgow >12) y hemodinmicamente estable. Contraindicaciones (tabla 35.28).
Tabla 35.28: Contraindicaciones del jarabe de ipecacuana Intoxicaciones leves Ingesta de custicos, hidrocarburos* Nios <6 meses Ancianos (pueden descompensarse por vmitos) Vmito abundante tras Embarazo (es relativa). El carbn es de eleccin ingesta Presencia, o riesgo por el txico de arritmias, convulsiones, shock, coma Patologas trastornos de deglucin (neuro o miopatas), ditesis hemorrgica Tratamientos previos cianamida clcica, disulfiram, ciruga abdominal reciente * excepto en ingesta masiva (ms de 1 ml/kg), o son derivados halogenados, o actan como solventes de sustancias ms txicas (metales pesados o pesticidas)
Tcnica. Va oral. Sentado o en decbito lateral izquierdo, con un recipiente para recoger el vmito y observar la presencia de sustancias txicas (tabla 35.29).
Tabla 35.29: Dosis de jarabe de ipecacuana Edad Dosis Nios de 6 9 meses 5 ml de jarabe, en 120 ml de agua Nios de 9 12 meses 10 ml de jarabe, en 180 ml de agua Nios de 1 12 aos 15 ml de jarabe, en 240 ml de agua Adolescentes y adultos 30 ml de jarabe, en 250 ml de agua
En todos los casos, puede repetirse la misma dosis a los 20-30 minutos. Tras el vmito, no administrar nada (tampoco carbn activado) por va oral durante 60 minutos. Complicaciones. Broncoaspiracin, en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Vmitos muy reiterados que pueden dar un sndrome de MalloryWeiss. Se dar un antiemtico. (Raras) Diarrea, letargo, somnolencia, alteraciones del EKG. Apomorfina. Indicaciones. Slo en intoxicacin hace <1h, por txico potencialmente letal, sin depresin de la conciencia. En nuestro medio, el paraquat.
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Captulo 35
Tambin si se niegan a beber jarabe de ipecacuana y al lavado gstrico. Complicacin. Depresin neurolgica o respiratoria. Puede ser revertida con naloxona. Tcnica. Administrar 0,1mg/kg, mx. 6mg, va sc. Provoca emesis repetida a los 3-6 minutos de su administracin. Aspiracin gstrica simple. Indicaciones. Prcticamente en desuso. Enfermos con la conciencia conservada o con va area protegida, si la ingesta es reciente (menos de 1-2 horas) y el txico es lquido. Por ejemplo, en ingesta de hidrocarburos [cuando es masiva (> 1 ml/Kg), o son derivados halogenados, o actan como solventes de sustancias ms txicas (metales pesados o pesticidas)]. Tcnica. Colocar sonda nasogstrica (SNG) (Levin, n 18) y aspirar, sin lavado. Complicaciones. La colocacin de la sonda puede desencadenar vmitos. Lavado gstrico. Actualmente, se tiende a limitar uso, pues no hay evidencia de que mejore la evolucin clnica, con respecto al uso de slo carbn activado. Indicaciones. Txico potencialmente letal; con disminucin de la conciencia o riesgo de convulsiones. Ingesta de sales de litio o hierro (figuras 1 y 2). Ingesta masiva de txico, sobre todo si no puede ser adsorbido por carbn activado. Tcnica. Tener preparado un sistema de aspiracin. Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo, con las piernas semiflexionadas y en muy ligero Trendelemburg. Cnula de Guedel (opcional) para evitar que el paciente muerda la sonda. Utilizar una sonda orogstrica (SOG), previamente lubricada, como la sonda de Faucher, con un dimetro exterior de unos 12 mm (32 French) en adultos, y de 9 mm (28 Fr) en nios. Es preferible en neonatos, dado que respiran por la nariz, y en traumatismos craneoenceflicos. En su defecto, puede utilizarse una sonda nasogstrica (SNG) convencional (tipo Levin) de grueso calibre, sobretodo si se han ingerido soluciones lquidas (tabla 35.30).
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Captulo 35
Tabla 35.30: Calibre de la sonda tipo Levin segn edades, para lavado gstrico Edad Calibre (en French*) Neonatos y lactantes hasta 18 meses 5 a 8 Fr 18 meses a 7 aos 8 a 10 Fr 7 a 10 aos 10 a 12 Fr 11 a 14 aos 12 a 14 Fr ADULTOS 14 a 18 Fr * 1 French (Fr) equivale a un dimetro exterior de 0,33 mm
Determinar la longitud de la sonda a introducir y hacerle una marca: Sondaje nasogstrico (SNG): nariz lbulo de la oreja apndice xifoides. Sondaje orogstrico (SOG): boca ngulo mandibular apndice xifoides. Comprobar la correcta ubicacin de la sonda, inyectando aire mientras se ausculta el epigastrio, o comprobando que se aspira contenido gstrico. Aspirar todo el contenido gstrico antes de iniciar el lavado. Realizar el lavado con agua tibia (38 C), ligeramente salinizada (alternar suero glucosado y suero fisiolgico, o mezclar al 50% agua del grifo y suero fisiolgico, o echar 4g de sal por cada litro de agua). Utilizar en el adulto unos 250 ml (10 ml/kg en el nio). Repetir hasta que el lquido de retorno sea claro (habitualmente, 10-12 veces). Realizar un masaje epigstrico durante las maniobras de lavado. Movilizar la sonda si retorna menos lquido que el introducido. Una vez realizado el lavado, puede administrarse una dosis de carbn activado. Si es sonda orogstrica (SOG), se pinza (para evitar que el lquido que contenga se vace en va area) y se retira. Si se trata de una SNG convencional, se deja en declive. Precauciones. Hay algunas situaciones que, si bien no contraindican el lavado gstrico, s obligan a unas actuaciones previas al mismo, por el riesgo que conllevan de broncoaspiracin (tabla 35.31).
Tabla 35.31 Precauciones frente al lavado gstrico Situacin Actuacin previa al lavado Paciente en coma Intubacin traqueal Trastornos severos de deglucin Intubacin traqueal Ha presentado convulsiones Dar benzodiacepinas Status epilptico Altas dosis de benzodiacepinas o barbitricos + intubacin traqueal (tras cesar status)
Contraindicaciones. Va area desprotegida. Ingesta de custicos (riesgo de perforacin) o hidrocarburos (relativa: riesgo de broncoaspiracin y neumona lipdica, salvo intubacin traqueal previa). Existencia de ciruga digestiva reciente o patologa esfagogstrica grave preexistente (riesgo de hemorragia o perforacin). 388
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Complicaciones. (La ms frecuente) Neumona por aspiracin. Tambin se han descrito: laringoespasmo, hipoxemia, taquicardia, arritmias, hipernatremia por suero salino, lesin mecnica. CARBN ACTIVADO Carbn activado en dosis nica. Indicaciones. Complemento, e incluso como alternativa, a las maniobras de vaciado gstrico de algunos txicos y medicamentos (figura 35.1). Tcnica. CARBN ACTIVADO: dosis nica de 50-100 g (en nios: 1 g/kg), disueltos en 200-400 ml de agua, zumo o bebida de cola. No en leche o yogur. En intoxicaciones potencialmente graves, dar nueva dosis a los 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. Va oral, o por sonda nasogstrica, de forma lenta. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada durante 2 horas y luego se pasa a declive. Si el paciente fuese tributario de ms dosis de carbn, aspirar el contenido gstrico antes de la nueva dosis. Complicaciones. Broncoaspiracin por regurgitacin o vmito. Por ello, si el paciente no est consciente, deber protegerse la va area mediante intubacin traqueal. Vmitos. Se previenen con ondansetrn, 4mg, iv lenta. Otras: lesiones corneales, tie las heces de negro, estreimiento. Contraindicaciones. Existencia de ciruga digestiva reciente o patologa gastrointestinal preexistente (riesgo de hemorragia o perforacin), o leo paraltico (aumenta la posibilidad vmito) (tabla 35.32).
Tabla 35.32: Txicos en que est contraindicado o es ineficaz el carbn activado cido brico Alcoholes (Etanol, Metanol, Etilenglicol) Cianuro Custicos Metales pesados (Hierro, Litio, Plomo) Potasio Hidrocarburos* DDT (diclorodifeniltricloroetano), Metotrexate Malathion *excepto en ingesta masiva (ms de 1 ml/kg), o son derivados halogenados, o actan como solventes de sustancias ms txicas (metales pesados o pesticidas)
No es contraindicacin: embarazo. Carbn activado en dosis repetidas. Indicaciones (tabla 33).

Tabla 33: Txicos en los que es til la dosis repetida de carbn activado Antidepresivos tricclicos Digitoxina, digoxina Organofosforados Amanita phalloides Fenilbutazona Piroxicam Arsnico Fenobarbital Propoxifeno Carbamazepina Glutetimida Quinina Dapsona Meprobamato Salicilatos Desmetildoxepina Nadolol Teofilina Difenilhidantona Neurolpticos (?) Verapamilo
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Tcnica. Tras la dosis inicial, continuar con 25g (1g/kg) de carbn cada 3 horas, hasta 10 dosis. Si se ha introducido el carbn por sonda, sta se deja pinzada durante 2 horas y luego se pasa a declive durante 1 h. Complicaciones. Estreimiento. Se previene dando sulfato sdico/magnsico, 30g en solucin acuosa al 30%, en dosis nica, para prevenir estreimiento. CATRTICOS Sufato sdico, sulfato magnsico. Sorbitol al 35%, (1 g/kg), manitol (1 g/kg). Indicacin. No existe ninguna evidencia en su utilizacin, salvo para contrarrestar la constipacin que provoca la administracin repetida de carbn activado. Tcnica. Se dar Sulfato sdico/magnsico. Dosis nica, vo, de 30 g, 250 mg/kg en nios (puede mezclarse con el carbn, o disolverse en 100ml de agua). Contraindicaciones. Nios <1 ao. Co-ingesta de custicos. leo intestinal, presencia o riesgo de diarrea, vmitos, trastorno electroltico, shock. Obstruccin, hemorragia, perforacin o ciruga intestinal reciente. LAVADO INTESTINAL Indicaciones. Txicos no adsorbibles por el carbn activado (tabla 32), como las sales de litio y hierro (figura 2) o ste no se tolera o son ingestas masivas, transporte intracorporal de drogas (body-packers), preparados de liberacin retardada (teofilina, verapamilo,...), productos muy txicos (arsnico, paraquat,), zinc. Tcnica. Paciente sentado o semiincorporado. Se dar solucin de polietilenglicol y sulfato de sodio: disolver un sobre de 17,5 g de solucin evacuante Bohm en 250 ml de agua, y administrar por va oral o sonda nasogstrica (SNG), durante 2-3 horas (hasta que salga lquido limpio por ano). Nios de 9 meses a 6 aos: 500 ml/hora (125 ml cada 15 min) Nios de 6 a 12 aos: 1.000 ml/hora (250 ml cada 15 min) Adolescentes y adultos: 1.500-2.000 ml/hora (250 ml cada 7,5 -10 min) Complicaciones. Vmitos. Se previenen con ondansetrn, 4mg, iv lenta. Distensin y dolor abdominal, irritacin rectal.
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Contraindicaciones. leo intestinal, vmitos, hemorragia o perforacin digestivas, o txicos que puedan producirlos. Es incompatible con el uso simultneo de jarabe de ipecacuana, o de carbn activado (disminuye el efecto de ste). Inestabilidad hemodinmica, compromiso respiratorio. 3.- MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DE TXICOS DEL TORRENTE SANGUNEO. 3.1.- Diuresis forzada (alcalina o neutra) y diuresis alcalina. Indicaciones: intoxicaciones graves en las que el producto txico o su metabolito activo se eliminen de forma significativa por esta va. La diuresis forzada cida se considera obsoleta. Requiere un mnimo de controles (presin venosa central, diuresis, balance de lquidos, ionograma, pH). Por lo que NO est indicada en la prctica toxicolgica pre-hospitalaria, incluido el transporte sanitario medicalizado. 3.2.- Depuracin extrarrenal. Existen diversas tcnicas: hemodilisis, hemoperfusin, plasmafresis, exanguinotransfusin, entre otras. NO est indicada en la prctica toxicolgica pre-hospitalaria, incluido el transporte sanitario medicalizado. 4.- ANTDOTOS / ANTAGONISTAS Los antdotos no estn exentos de efectos secundarios. Por lo que su empleo debe estar justificado tanto por la sospecha diagnstica como por el estado clnico del paciente (tabla 35.34)
Tabla 35.34 ANTDOTOS / ANTAGONISTAS EN TOXICOLOGA Txico Antdoto Acenocumarol, dicumarol Vitamina K1 (fitomenadiona) cido sulfhdrico Aluminio (in trivalente) Amanitinas Anilinas Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antidiabtico oral Arsnico Benzodiacepinas Beta-adrenrgicos Beta-bloqueantes Bismuto Calcio-antagonistas Cadmio Custicos EDTA dicobalto Desferoxamina Penicilina G sdica, Silibilina Azul de metileno Fisostigmina, Neostigmina NaHCO3, Glucagn* Glucosa, Glucagn Dimercaprol (BAL), DMSA, D-penicilamina Flumazenilo Propanolol Glucagn, Isoprenalina Dimercaprol (BAL) Gluconato clcico, 4-aminopiridina, Glucagn* EDTA clcico-disdico Agua albuminosa (4 claras de huevo en 1l de agua)
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Captulo 35
Tabla 35.34 (CONTINUACIN) ANTDOTOS / ANTAGONISTAS EN TOXICOLOGA Cianuro (cido cianhdrico) Hidroxicobalamina (vitamina B12), tiosulfato sdico, nitrito de amilo, nitrito sdico, EDTA dicobalto Cloroquina Diazepam Cobalto Cobre Colchicina Colinrgicos Digoxina, digitoxina Diquat Etilenglicol (cido glioxlico) Fluorados (fluorhdrico, flor,...) Heparina Hierro (in trivalente) Insecticidas carbamatos Insecticidas organofosforados Insulina Isoniazida Magnesio Mercurio Metahemoglobinizantes Metanol Metotrexate Monxido de carbono Mordedura de serpiente NLP S. neurolptico maligno Nquel Nitratos Opiceos Oro Oxalatos Paracetamol Paraquat Plomo Talio Tetracloruro de carbono Toxina botulnica Warfarina Zinc EDTA clcico-disdico D-penicilamina, EDTA clcico-disdico Anticuerpos anticolchicina Atropina anticuerpos antidigitlicos Tierra de fuller Etanol, Fomepizol, Piridoxina, Tiamina Gluconato clcico Protamina Desferoxamina Atropina Atropina, Pralidoxima, obidoxima Glucosa, glucagn Piridoxina (vitamina B6) Gluconato clcico Dimercaprol (BAL) [excepto para metilmercurio], DMSA, D-penicilamina, EDTA clcico disdico Azul de metileno, Vitamina C (cido ascrbico) Etanol, Fomepizol (4-metilpirazol) cido folnico (folinato clcico) Oxgeno, (oxgeno hiperbrico) Suero antiofdico Dantroleno Dimercaprol (BAL) Azul de metileno Naloxona Dimercaprol (BAL), D-penicilamina Gluconato clcico N-acetilcistena Tierra de Fuller, apomorfina (es un emtico) Dimercaprol (BAL), DMSA, D-penicilamina, EDTA clcico-disdico Azul de Prusia N-acetilcistena Suero antibotulnico Vitamina K1 (fitomenadiona) D-penicilamina, EDTA clcico-disdico
EDTA: etilendiaminatetraacetato; DMSA: cido 2,3-Dimercaptosuccnico; S.: sndrome; BAL: British AntiLewisite; NLP: neurolpticos * indicada una dosis de prueba; indicado en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, en los que est contraindicado el azul de metileno (por riesgo de hemlisis)
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Captulo 35
En la tabla 35.35 se indican las dosis de los antdotos que deberan incluirse en los botiquines de los servicios de urgencias prehospitalarios.
Tabla 35.35 Dosis* de los antdotos usados en medicina prehospitalaria Agua albuminosa vo: 100ml/h Apomorfina (es un emtico) sc: 0,1 mg/kg, mx. 6mg Atropina im, iv lenta: 1-2mg (0,05mg/kg)/10-15min, hasta atropinizacin Azul metileno 1% Iv: 1-2mg/kg [0,1-0,2ml/kg] en 10min. Repetir 1mg/kg a los 60min Bicarbonato sdico Iv: 1-2 mEq/kg (6ml/kg de solucin 1/6M) Etanol vo: 1g/kg. iv: 1g/kg en 250ml de SG al 5% en 30min. DM (vo, iv): 150mg/kg/h Flumazenilo iv: 0,3mg (0,01 mg/kg)/min, mx. 2mg. DM: 0,4 mg (0,01mg/kg)/h Glucagn iv, im, sc: 1mg (0,1mg/kg). Repetir a los 20min. DM: 1-5mg (0,04mg/kg)/h Gluconato clcico 10% iv lento: 10ml (0,6ml/kg) Glucosa iv: 6-9 g (0,5-1g/kg) (2-3 ampollas de Glucosa al 33%) /5min N-acetilcistena: vo: 140mg/kg. DM: 70mg/kg/4h, 17 dosis. iv (en SG 5%): 150 mg/kg en 200ml en 30min + 50 mg/kg en 500ml en 4h + 100 mg/kg en 1000ml en 16h Naloxona iv, im, sc, sl, et: 0,4-2mg (0,01 mg/kg) [si hay dependencia: 0,1-0,2mg] cada 2min, hasta 8mg. DM: 0,4mg (0,01mg/kg)/h Oxgeno al 100%, hiperbrico en casos severos Penicilina G sdica iv: 1 milln de UI (15.000 UI/kg) en una hora Vitamina B6 (piridoxina) iv: (dosis ingerida conocida): 1g por cada 1g de isoniazida. (si cantidad de isoniazida desconocida): 5g (70mg/kg) en 30 min Vitamina B12 (hidroxicobalamina) iv: 5g (70mg/kg) en 15min, repetible 1 vez Vitamina C (cido ascrbico) iv, vo: 1g (50mg/kg) /8h Vitamina K1 (fitomenadiona) im, sc, (si grave: iv, <1mg/min): 10mg (nios: 1-5mg) iv: intravenoso; DM: dosis de mantenimiento; im: intramuscular; sc: subcutneo; sl: sublingual; et: endotraqueal; SG: suero glucosado * se indican las dosis de adultos de 70kg (y entre parntesis, dosis por kg, con la dosis de adultos como mximo); por va endotraqueal, dar doble dosis, con 10ml de suero fisiolgico
5.- VALORACIN PSIQUTRICA Indicaciones: Valoracin del grado de intencionalidad suicida, en el caso de que la haya. En casos de drogadiccin, para iniciar o continuar terapia de deshabituacin. Momento: Una vez resuelta la intoxicacin, esto es, el paciente es capaz de deambular sin ayuda y de realizar la entrevista con el psiquiatra.
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6.- EXTRACCIN DE MUESTRAS PARA SU POSTERIOR ANLISIS TOXICOLGICO Indicaciones: Toda intoxicacin de origen incierto. Sospecha de toxicidad en un cuadro clnico grave. Se indicarn de forma individualizada, en funcin del txico y del estado clnico del paciente. La peticin policial precisa de autorizacin del paciente. Muestras: Sangre: para identificacin del txico y anlisis cuantitativo. Se recogern 10ml (para metales, 5ml) de sangre sin anticoagulante; heparinizada para alcoholemia. El momento para la extraccin sangunea depende del txico y tipo de preparado (tabla 35.36).
Tabla 35.36 Momento para extraccin sangunea desde intoxicacin Sustancia Tiempo Sustancia Carboxihemoglobina Inmediato Metahemoglobina Digoxina 2-4 horas Metales pesados Etanol 0,5-1 hora Metanol Etilenglicol 0,5-1 hora Paracetamol Fenobarbital 1-2 horas Paraquat Hierro 2-4 horas Salicilatos Litio 0,5-1 hora Teofilina Tiempo 1-2 horas 1-2 horas 0,5-1 hora 4 horas 0,5-2 horas 6 horas 1h (12h retard)
si
Orina: para cribado de drogas de abuso. Recoger 10ml (50ml para metales) de orina. Contenido gstrico: recoger 50ml para identificacin del txico, ya que generalmente todava no est metabolizado ni biotransformado. Saliva: para determinacin de drogas de abuso y estudio de etanol. 7.- PARTE JUDICIAL De acuerdo con la legislacin penal vigente, se debe extender siempre un parte al juzgado de guardia tras atender a un paciente intoxicado (tabla 35.37).
Tabla 36: Datos mnimos en el parte al juzgado por intoxicacin Da y hora de la asistencia al paciente intoxicado Naturaleza y pronstico de las lesiones ocasionadas Causa de las lesiones Destino del paciente
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Pueden citarse siete situaciones con inexcusable obligacin de extender parte judicial en caso de intoxicacin (tabla 35.38).
Tabla 35.38 Situaciones de inexcusable obligacin de dar parte judicial La voluntaria con nimo suicida La criminal con nimo de robo, violacin, homicidio o maltrato La laboral La accidental epidmica (del mismo origen y que afecta a dos o ms personas) La derivada de ocultacin intracorporal de drogas de abuso En caso de accidente de trfico bajo la influencia de psicotropos Cualquiera que concluya con resultado de muerte
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INTOXICACIN POR BENZODIACEPINAS Y BARBITRICOS

Mara Teresa Daz Roger
BARBITRICOS
Los barbitricos son agonistas de los receptores GABA e inhiben las clulas excitables del SNC y de otros tejidos. Tienen propiedades sedantes para reducir la angustia e hipnticas para inducir el sueo, por ello se clasifican como sedantes-hipnticos. Usos de los barbitricos: anticonvulsivantes, en induccin para intubacin de secuencia rpida y como antihipertensivos si aumenta la presin intracraneal. En la actualidad estn en desuso por la existencia de otros sedanteshipnticos ms seguros (benzodiacepinas y otros tranquilizantes). ltimamente, y sobretodo en EEUU, est incrementndose de nuevo su uso ilcito de los mismos entre la juventud. Otro uso preocupante es en los rituales suicidas masivos y en las recomendaciones por Internet para cometer suicidios con ellos. Farmacocintica y farmacodinmica: La absorcin masiva de estos se produce en estmago e intestino delgado y difunden con facilidad a los tejidos corporales, atravesando la barrera hematoenceflica. Con el consumo crnico se desarrolla tolerancia y se requieren dosis mayores para conseguir los mismos efectos. La metabolizacin de la mayora de los barbitricos de accin corta es heptica y la de los de accin prolongada se eliminan en mayor proporcin por va renal. Se clasifican en: Accin ultracorta (tiopental). Accin corta (pentobarbital y ciclobarbital). Accin media (butabarbital, amilobarbital) Accin prolongada (barbital y fenobarbital) Esta clasificacin es muy til para determinar la gravedad de la intoxicacin ya que los de accin corta pueden producir shock y fallo respiratorio ms fcilmente. Vas de administracin: para uso hipntico se suelen usar va oral, la va IV suele usarse para emergencias convulsivas o anestesia general, la va rectal ocasionalmente en lactantes y la va IM no se utiliza por causar dolor y necrosis en el punto de inyeccin.
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Dosis txicas: Se considera dosis letal la ingesta de 2-3 g de butabarbital o pentobarbital y de 6-10 g de fenobarbital. La tolerancia es un fenmeno importante en este aspecto. La rapidez de accin est asociada a una mayor liposolubilidad y, por tanto, a una mayor facilidad para distribuirse en el cerebro. La mxima toxicidad tras la ingesta de los de accin corta es a las 4-6 horas, pero puede retrasarse hasta 10 horas o ms en los de accin prolongada.
Tabla 36.1 Principales caractersticas toxicocinticas de los Barbitricos Latencia Duracin Dosis Fijacin PK letal a protenas ACCIN 15 seg. 16h 5 gr Alta 79 CORTA ACCIN 20 seg. 58h 10 gr Media MEDIA ACCIN 30 seg 8 12 h 20 gr Baja 722 LARGA Eliminacin Heptica
Renal
1. Diagnstico El diagnstico in situ se hace por la clnica y los datos que nos ofrecen el entorno y los posibles testigos si los hubiera. Una vez en el hospital se completa, hematimetra, gases en sangre arterial y Rx torcica para descartar complicaciones pulmonares (atelectasias, edema y bronconeumona). 2. Clnica La intoxicacin moderada se parece mucho a la ebriedad alcohlica. Inicialmente puede aparecer euforia, amnesia, ataxia, disartria y posteriormente nistagmo, vrtigo, somnolencia, depresin respiratoria, colapso y coma. En la intoxicacin grave el paciente est comatoso y el nivel de actividad refleja depende de la intensidad de la depresin central. El signo de Babinski suele ser positivo. ECG con enlentecimiento generalizado, pudiendo llegar a ser plano. La respiracin puede ser lenta o rpida y superficial, puede haber ritmo de Cheyne-Stokes. Valorar la hipoxia y la acidosis respiratoria. Hipotensin por efecto directo de la droga y por la hipoxia sobre los centros vasomotores bulbares. El tamao pupilar, la reactividad a la luz y el nistagmo son variables. Hipotermia por fenmenos de mediacin central. Disminucin de la motilidad gastrointestinal con el consiguiente enlentecimiento del vaciado gstrico e leo. Complicaciones pulmonares: bronconeumona, atelectasia y edema. Insuficiencia renal en las intoxicaciones severas. 398
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En general encontramos un paciente en shock con hipotermia, apnea y generalmente hipoglucemia. 3. Tratamiento: Comenzamos como siempre con el ABC. Valoracin y estabilizacin de la va area: IOT si la sobredosis es grave y administracin de O2 complementario. Vigilancia de los signos vitales: TA, saturacin O2, glucemia y monitorizacin. Expansin volumtrica especialmente en casos de shock inducido por barbitricos: si no existe insuficiencia cardiaca se administra suero isotnico en infusin rpida 1-2 l. Si se trata de un anciano o existe patologa renal o sobrecarga cardiaca se aconsejan bolos de 200 cc. Si con esto no se consigue corregir la hipotensin: dopamina o vasopresina. Vaciado gstrico si han transcurrido menos de 24 horas de la ingesta. Administracin de carbn activado, repitiendo cada 4 horas se ha demostrado que reduce la concentracin en suero de fenobarbital pero no se ha visto que influya en el desenlace clnico. La mayor parte de los estudios indican que el carbn activado es igual e incluso ms efectivo que le lavado. No utilizar jarabe de ipecacuana ni inducir el vmito por peligro de aspiracin al existir depresin del SNC. Diuresis forzada con carga de lquidos y tratamiento con diurticos especialmente para barbitricos de accin prolongada como el fenobarbital (nunca si existe hipotensin o shock). La alcalinizacin de la orina slo estimula la excrecin de barbitricos de accin prolongada que son ms hidrosolubles y estn menos unidos a protenas (bolo de bicarbonato sdico de 1 a 2 mEq/kg, seguido de 50 a 100 mEq en 500 ml de dextrosa en agua al 5%). Hemodilisis o hemoperfusin tiles en barbitricos de accin prolongada cuando los dems mtodos no han dado ningn resultado. Una vez estabilizado el paciente se procede a su traslado al hospital revalorando el estado neurolgico y los signos vitales del paciente para su tratamiento definitivo y observacin. El pronstico est en relacin con la gravedad de la intoxicacin y el tiempo transcurrido desde la ingesta hasta recibir atencin mdica.
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BENZODIAZEPINAS
1. Concepto Las benzodiacepinas (BZ) son un amplio grupo farmacolgico. Son frmacos muy difundidos y utilizados como ansiolticos, relajantes musculares, tranquilizantes y anticonvulsivantes. Sus efectos txicos son moderados y los accidentes mortales son excepcionales, siempre que no se asocien a otros txicos. Actan incrementando los efectos inhibidores del GABA en el SNC. Todas se absorben bien en el tubo digestivo, la unin a protenas plasmticas est entre el 85-99% y son liposolubles. Se eliminan principalmente por metabolismo heptico y los metabolitos suelen excretarse por la orina Se clasifican en: Accin ultracorta (>24h): midazolam, triazolam, temacepam y estrazolam. Accin corta (5-24h): alprazolam, lorazepam y oxazepam. Accin larga (<5h): diazepam, clordiacepxido, clonacepam, fluoracepam, cloracepato Las de accin prolongada tienen una semivida de 1-8 das, las de accin corta de 6 a 24 horas y las de accin ultracorta de 3 a 12 horas. 2. Diagnstico En principio nos guiaremos por lo que nos comenten los testigos si los hubiera, el entorno y la clnica aunque en este caso es ms inespecfica y suele estar influenciada por la ingesta de otras sustancias. Los datos de laboratorio en la ingesta de BZ son de utilidad limitada. No est indicada la medicin sistemtica de las concentraciones sricas de BZ, ya que no se correlacionan con el estado clnico. Se solicita de rutina un hemograma, gasometra arterial y bioqumica bsica. 3. Clnica Los efectos de una sobredosis son evidentes a los 30 minutos. Las manifestaciones clnicas son predominantemente neurolgicas: somnolencia, vrtigo, ataxia, disartria, confusin y alteracin del funcionamiento intelectual. Suele existir miosis. El coma, si existe es muy superficial, si se prolongara deberemos pensar en la ingesta simultanea de otros productos o en otra causa mdica del mismo no relacionada con el txico en cuestin. Pueden producirse en fases precoces de la intoxicacin una excitacin paradjica con agresividad, ira, delirio y ansiedad.
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Raras veces hay depresin respiratoria e hipotensin y generalmente se producen por administracin parenteral o el consumo conjunto de otros productos. En los ancianos, pacientes con patologa respiratoria crnica y en la administracin IV rpida de grandes dosis pueden existir efectos cardiorrespiratorios graves. Tambin se ha visto que el propilenglicol usado como diluyente de diazepam es un factor de paro cardiorrespiratorio. Por norma general la intoxicacin pura de BZ no es grave y su mortalidad es muy baja (0,2% de los casos). 4. Tratamiento Variar siempre en funcin de la clnica del paciente y la cantidad de BZ ingerida. Medidas generales para garantizar el ABC: VVP, O2, control glucemia y temperatura, corregir hipotensin con volumen y si fuera necesario valorar dopamina. Carbn activado: se une de manera muy eficaz a las BZ por lo que se debe administrar en casi todos los casos. El lavado gstrico se recomienda cuando la cantidad ingerida es grande o cuando se han ingerido varios agentes txicos juntos. Provocar el vmito no est aconsejado porque puede provocar depresin del SNC. En las BZ la diuresis forzada y las tcnicas extrarrenales son ineficaces. Tratamiento especfico: Administracin de su antagonista flumazenil (ampollas de 5 y 10 ml conteniendo 0,1mg/ml del principio activo) en dosis inicial de 0,3mg (3cc) en bolo IV, repitiendo cada 30 s hasta un mximo de 2mg. Si reaparece somnolencia o entra en coma se pone una perfusin de 25ml del preparado en 250cc de SG al 5% a una velocidad de 6 gotas/min (18ml/h), que se puede incrementar hasta la dosis mxima de 1mg/h, es decir 30 gotas/min de la dilucin. Los efectos del flumazenilo se detectan entre 1-5 min de su administracin y suelen durar 1h. Se debe tener precaucin con este frmaco porque puede producir crisis convulsivas en pacientes epilpticos y en intoxicaciones mixtas con cocana, tricclicos, teofilinas, litio,En caso de que esto sucediera su tratamiento se realiza con diazepam o clonazepam y se retira el flumazenilo. Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZ requieren ingreso hospitalario, inicialmente en al rea de observacin del Servicio de Urgencias. Si no presentan complicaciones y pueden deambular normalmente pueden ser dado de alta a las 6h. El periodo de observacin variara segn la semivida de eliminacin, la
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fiabilidad de la dosis ingerida, tiempo desde la ltima toma del txico y la ingesta de otros txicos conjuntamente. El paciente se trasladar al hospital controlando las constantes vitales (glucemia, TA, SatO2), con ventimask al 30-40%, 2-3l, VVP y monitorizacin.
BARBITRICOS A saber La intoxicacin moderada se parece mucho a la ebriedad alcohlica. Expansin volumtrica especialmente en casos de shock inducido por barbitricos. El carbn activado es igual e incluso ms efectivo que el lavado. A evitar Utilizar jarabe de ipecacuana o inducir el vmito por peligro de aspiracin al existir depresin del SNC. BENZODIACEPINAS A saber Tratamiento especfico: Flumacenil Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por BZ requieren ingreso hospitalario
A evitar El flumacenilo en pacientes epilpticos y en intoxicaciones mixtas con cocana, tricclicos, teofilinas, litio.
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INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS

Sandra Castro Correro Elena Carmen Nieto Purtolas Juan Carlos lvarez Daganzo
Los antidepresivos constituyen la segunda causa ms frecuente de intoxicacin medicamentosa en nuestro medio, detrs de las benzodiacepinas. El mecanismo habitual de estas intoxicaciones es la ingesta voluntaria. Los antidepresivos son un grupo de psicofrmacos que comprenden varios grupos de sustancias: 1. Antidepresivos cclicos Bicclicos : viloxacina Tricclicos : constituyen los antidepresivos cclicos ms usados: amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina Tetracclicos : maprotilina, mianserina, mirtazapina Heterocclicos: amoxapina, trazodona 2. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) poco usados por sus importantes interacciones con otros frmacos y alimentos y que han sido desplazados por otros antidepresivos. 3. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) : de amplio uso, tienen menos toxicidad que los antidepresivos ciclcos e incluyen: fluoxetina, citalopram, paroxetina, sertralina, escitalopram, fluvoxamina 4. Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) : duloxetina, venlafaxina 5. Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina : reboxetina Los tricclicos son los ms txicos en sobredosis, mientras que las intoxicaciones por antidepresivos de segunda generacin (tetraciclcos, heterocclicos) y las de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, son menos graves y en general, no provocan cardiotoxicidad importante. La maprotilina constituye una excepcin, ya que aunque es una molcula tetracclica, conserva un perfil similar a los tricclicos y puede dar lugar a situaciones clnicas muy graves. INTOXICACIN AGUDA POR ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS La intoxicacin aguda por antidepresivos triciciclcos (ATC) constituye una de las intoxicaciones medicamentosas ms frecuentes y ms graves con una mortalidad del 20%.
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Las manifiestaciones clnicas derivan de sus propiedades anticolinrgicas, su accin depresora del sistema nervioso central y su cardiotoxicidad, representando la hipotensin, las arritmias, el coma, las convulsiones y la hipertermia, los efectos txicos ms importantes. Conceptos bsicos Tras la ingesta de dosis teraputicas se alcanzan concentraciones plasmticas mximas del frmaco en 2-8 h. sin embargo, tras una sobredosis, este periodo de tiempo puede ser mayor, debido al enlentecimiento del vaciamiento gstrico que producen por su accin anticolinrgica. Se unen fuertemente a las protenas plasmticas y tienen una amplia difusin tisular al igual que sus metabolitos, de manera que en el cerebro, hgado y miocardio se alcanzan concentraciones mucho mayores que en el plasma. Su unin a las protenas y su difusin en los tejidos condicionan un largo perodo de eliminacin y explican por qu ni la dilisis ni la hemoperfusin son eficaces. Se metabolizan en el hgado; son excretados por la bilis en forma de metabolitos activos que van a tener una recirculacin enteroheptica. Su inactivacin y su eliminacin pueden durar varios das, oscilando entre las 10 y las 80 horas. Esta toxicocintica puede modificarse por numerosos factores: el propio antidepresivo y su presentacin galnica, edad y asociacin con otras sustancias Aunque existen importantes variaciones individuales en el adulto las dosis txicas estn alrededor de los 10-20 mg/Kg y la vida estar en peligro con dosis superiores a 25 mg/Kg. En el nio, de 5-10 mg/Kg pueden producir una intoxicacin muy grave e incluso mortal. Diagnstico La clnica puede aparecer unas horas tras la ingesta, existiendo un tiempo de latencia entre la toma del frmaco y la aparicin de los signos y sntomas, por lo que la ausencia de clnica no debe hacernos subestimar la gravedad de la intoxicacin. En general se trata de un cuadro complejo cuya evolucin y pronstico son difciles de predecir. Adems, la clnica puede estar enmascarada por la toma asociada de otras sustancias, lo que ocurre con frecuencia (Etanol, BZ). Podemos encontrar las siguientes manifestaciones clnicas: A nivel del Sistema Nervioso Central: Agitacin y delirio Puede ser debida a patologa psiquitrica de base, al efecto depresor sobre estructuras inhibitorias del SNC y al efecto anticolinrgico a nivel del SNC. Suele ser intensa sobre todo en las fases iniciales (asociada a alucinaciones, desorientacin) y pueden no objetivarse si se asocian benzodiacepinas o etanol.
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Somnolencia, estupor y coma Lo ms frecuente es encontrar somnolencia. El coma, si aparece, es superficial salvo asociacin con otros depresores del SNC (Etanol, BZ, etc) y, por lo general, es de corta duracin (menos de 24 h). Se conserva el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, fotomotor y corneales, el paciente reacciona al dolor y puede hacer movimientos espontneos que se exacerban con la exploracin. No suele generar hipoventilacin. Convulsiones No son muy frecuentes (10-20 %), y se producen con mayor frecuencia en las primeras horas postingesta. La administracin de flumazenilo puede precipitarlas. Suelen ser crisis tnico clnicas generalizadas breves, que rara vez evolucionan a un estatus. Las crisis pueden aumentar la gravedad del cuadro clnico: favorecen la aparicin de neumonas por aspiracin, pueden inducir acidosis e hipoxemia, taquicardia y rabdomilisis. Alteraciones cardiovasculares: Las alteraciones hemodinmicas y electrocardiogrficas son las manifestaciones ms caractersticas de esta intoxicacin. Podemos encontrar: Arritmias: La cardiotoxicidad de estos frmacos se debe fundamentalmente al bloqueo de los canales de sodio en las clulas de conduccin cardiacas. Esto va a ocasionar un enlentecimiento de la conduccin cardiaca con ensanchamiento del complejo QRS, que favorece la aparicin de taquicardia ventricular por reentrada y un deterioro del acoplamiento entre la excitacin-contraccin que puede llevar a hipotensin grave. La mayora de estas arritmias pueden aparecer de forma brusca, aunque inicialmente slo haya alteraciones electrocardiogrficas mnimas. Estn favorecidas por la hipoxia, hipotensin, hipertermia, hipopotasemia y acidosis. o Taquicardia sinusal: Est presente en ms del 50% de los pacientes intoxicados con antidepresivos cclicos (AC) y, en ausencia de cardiopata subyacente, es bien tolerada. No guarda relacin con la gravedad de la intoxicacin, pero, mientras persista, indica que sigue habiendo absorcin de AC. Puede estar agravada por la hipoxia, hipotensin o la hipertermia. o Taquicardia supraventricular con o sin alteraciones de la conduccin. o Extrasstoles ventriculares. Son poco frecuentes pero pueden ser premonitorios de FV o Taquicardia ventricular, torsades de pointes y fibrilacin ventricular: La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular ms frecuente en este tipo de intoxicacin. Se va a producir en 405
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pacientes con una marcada prolongacin del complejo QRS. Otros factores precipitantes pueden ser la hipoxia, hipertermia y acidosis. La fibrilacin ventricular es una complicacin habitual, mientras que la torsades de pointes es poco frecuente o Bradicardia y arritmias con respuesta ventricular lenta son indicios de mal pronstico, sobre todo si se asocian con QT largo y QRS ancho pudiendo desencadenar una taquicardia ventricular, una torcida de puntas o una FV y acabar en asistolia. Son debidas a la accin depresora de los antidepresivos sobre el automatismo cardaco. o Alteraciones de la conduccin: Por su efecto estabilizante de membrana los ATC enlentecen la despolarizacin del haz de Hiss, deprimen la conduccin y pueden observarse alteraciones de la conduccin auriculoventricular e intraventricular: o Bloqueo intraventricular. Se produce un ensanchamiento del complejo QRS con o sin morfologa de bloqueo de rama siendo la alteracin elctrica ms caracterstica de esta intoxicacin. Los valores plasmticos de estos frmacos no se correlacionan con el riesgo de cardiotoxicidad sin embargo, existe una correlacin entre el ensanchamiento del QRS y la aparicin de arritmias ventriculares siendo por lo tanto un marcador de cardiotoxicidad y considerndose un signo muy fiable en la valoracin de la gravedad de la intoxicacin por antidepresivos cclicos. Si QRS > 0'10 segundos equivale a mayor riesgo de convulsiones y riesgo moderado de arritmias Si QRS > 0'16 segundos supone un importante riesgo de arritmias graves con hipotensin. Hay que tener en cuenta que cuando al ensanchamiento del QRS se asocia un ritmo rpido supraventricular (por efecto anticolinrgico), puede simular una taquicardia ventricular y no es infrecuente que tengamos dificultad para distinguir el tipo de arritmia al que nos estamos enfrentando. o Otro signo ECG de gravedad es la presencia de BRD con elevacin del ST en precordiales derechas (V1 V3) (Sndrome de Brugada-like). Desaparecer a medida que desciende la concentracin plasmtica. o Tambin pueden aparecer alteraciones de la repolarizacin: aplanamiento o inversin de la onda T, alargamiento del espacio QT, desnivelacin del ST. Estas alteraciones indican impregnacin tricclica y obligan a una estrecha vigilancia cardiovascular.
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Alteraciones hemodinmicas: En las fases iniciales podemos encontrar, aunque no es frecuente, hipertensin debida al efecto anticolinrgico y a la inhibicin de la recaptacin de las catecolaminas; es transitoria y no es grave. Si embargo es mucho ms frecuente (33 50 %) y mucho ms grave la hipotensin, debida a: Hipovolemia La accin alfabloqueante perifrica (bloqueo de los neurotransmisores alfa-adrenrgicos en las terminaciones postsinpticas de las neuronas simpticas) condiciona una dilatacin vascular y cada de las resistencias vasculares. La disminucin de la contractilidad miocrdica, depresin miocrdica, producida por los antidepresivos a dosis altas por inhibicin de los canales de sodio que junto con las alteraciones del ritmo y de la conduccin pueden desarrollar un shock cardiognico. Alteraciones respiratorias: No es tpico de esta intoxicacin la aparicin de depresin respiratoria (hipoventilacin, apnea), salvo en casos de grandes sobredosis o cuando se asocian con otros depresores del SNC; cuando aparece lo ms frecuente es que se trate de una intoxicacin polimedicamentosa. En cualquier caso, la hipoxia secundaria favorece la aparicin de alteraciones cardiovasculares. Sndrome anticolinrgico: Tiene un gran valor de orientacin diagnstica. Es bastante frecuente, aunque no constante y su aparicin no se relaciona con la gravedad de la intoxicacin. La encefalopata anticolinrgica incluye un habla disrtrica, un temblor fino de extremidades, agitacin y delirio. Se asocia a sequedad de piel y mucosas y disminucin de secreciones (boca seca, disminucin de lgrimas, disminucin de secreciones bronquiales), midriasis bilateral poco reactiva, taquicardia sinusal, febrcula, leo paraltico y retencin urinaria. Por sus efectos anticolinrgicos, los AC son responsables de la disminucin de la motilidad del aparato digestivo con retraso del vaciamiento gstrico y enlentecimiento del trnsito intestinal. La hipertermia tambin es debida al efecto anticolinrgico aunque puede estar agravada por procesos infecciosos intercurrentes o por las convulsiones. El diagnstico se basa en la anamnesis y exploracin minuciosas y se confirmar mediante un anlisis toxicolgico sin retrasar ninguna medida teraputica en espera del anlisis toxicolgico. Tienen utilidad los siguientes estudios y determinaciones: Electrocardiograma Gases arteriales, electrolitos, glucemia y CPK 407
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Niveles sricos de antidepresivos Determinacin cualitativa de antidepresivos en orina Todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por antidepresivos cclicos requieren ingreso hospitalario para observacin aunque estn asintomticos. El traslado de estos pacientes se har siempre en ambulancia medicalizada. Los pacientes sintomticos o los que han ingerido cantidades significativas de tricclicos ingresarn en una unidad de cuidados intensivos por el riesgo de desarrollar arritmias graves. Tratamiento La gravedad potencial de esta intoxicacin impone la necesidad de atencin prehospitalaria adecuada con personal entrenado y material necesario para afrontar cualquier eventualidad. El paciente, una vez aseguradas la va area, la ventilacin y la circulacin, precisar una monitorizacin continua electrocardiogrfica y de las constantes vitales con vigilancia estrecha de la situacin hemodinmica y del nivel de consciencia. En cuanto a las medidas teraputicas, podemos distinguir varios apartados: Medidas generales: 1. Asegurar la adecuada permeabilidad de la va area. La intubacin est indicada si: Antes de proceder a la descontaminacin digestiva cuando el paciente no est consciente. Cuando no se puede mantener una oxigenacin adecuada. Para proteger la va area y evitar la broncoaspiracin en caso de disminucin del nivel de consciencia y de convulsiones. 2. Administrar oxigenoterapia mediante mascarilla tipo Venturi (Ventimask) modificando la concentracin en funcin de los niveles de saturacin de oxgeno determinados mediante pulsioximetra. 3. analizar una va venosa y perfundir suero salino al 09 %. 4. Disminucin de la absorcin: Descontaminacin digestiva. El tratamiento inicial debe ir encaminado a disminuir la absorcin del frmaco mediante el lavado gstrico y la administracin de carbn activado. El lavado gstrico podra ser til hasta las primeras 12 h desde la ingesta debido a la hipomotilidad gstrica (accin anticolinrgica) que producen estos frmacos. Se har intubando previamente al paciente si presenta disminucin del nivel de consciencia y ha perdido los reflejos farngeos. La otra medida de descontaminacin digestiva ser la administracin de carbn activado que se aplicar de forma sistemtica a una dosis en adultos de 25-50 g que puede repetirse a las 2 h.
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No est indicada en ningn caso la induccin del vmito por el riesgo de broncoaspiracin y el potencial riesgo de desencadenar convulsiones. Tratamiento sintomtico de las complicaciones: Agitacin Se tratar con benzodiacepinas. No se usarn neurolpticos ya que pueden potenciar la aparicin de arritmias. Debe evitarse la administracin de flumazenilo o naloxona ya que pueden potenciar las convulsiones, arritmias y agitacin. Convulsiones Deben ser tratadas de manera inmediata mediante diazepam o midazolam por va IV. Debemos evitar el uso de difenilhidantona pues potencian la cardiotoxicidad de los antidepresivos. Si las crisis se repiten, probablemente sea necesario proceder a intubacin y ventilacin asistida. Hipotensin severa/shock: El bicarbonato est indicado cuando existe hipotensin. Inicialmente se administrar una dosis de 1 - 2 mEq/ kg. Si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento con bicarbonato, administrar suero salino al 09 % mediante cagas repetidas de 300cc para optimizar la precarga, pero con precaucin ya que la cardiotoxicidad de los antidepresivos reducir la capacidad del paciente para tolerar sobrecarga de lquidos y puede inducirse ICC. Si la situacin se mantiene, puede ser necesaria la administracin de aminas presoras (dopamina); si no se corrige, se pensar en que las resistencias vasculares estn disminuidas. En caso de vasoplejia administraremos fluidos y noradrenalina. Arritmias En primer lugar descartaremos y corregiremos hipoxia, hipotensin, acidosis y/o alteraciones electrolticas que podran ser las responsables de las alteraciones ECG. Taquicardia / Bradicardia sinusal: Por lo general son bien toleradas por lo que slo necesitan observacin y no tratamiento. Arritmias potencialmente letales y / o mal toleradas con hipotensin: Siempre estar indicado en estos casos la administracin rpida de bicarbonato a una dosis inicial de 1-2 mEq/ kg. El bicarbonato sdico, al revertir el bloqueo de los canales de sodio disminuye la cardiotoxicidad y puede ser considerado como un autntico antagonista en esta intoxicacin. Taquicardia con QRS estrecho con FC > 160: la adenosina y Cardioversin pueden no ser tiles y es probable que la taquicardia recurra o sea refractaria. diltiazem y verapamilo estn relativamente contraindicados pues pueden agravar la hipotensin. Podra frenarse usando betabloqueantes como propanolol (1 2 mg IV lentos) 409
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aunque estos pueden producir tambin bradicardia, hipotensin y aumentar bloqueo AV reduciendo el gasto cardaco. Taquicardia con QRS ancho: se administrar bicarbonato sdico a dosis de 1-2 mEq/kg unos 100 ml de la solucin 1 M para un adulto y cardioversin si se asocia a inestabilidad hemodinmica. Si persiste, el antiarrtmico de eleccin es la lidocaina en una dosis inicial de 100 mg en bolo iv seguido de una perfusin a razn de 1 mg/ min. Estn absolutamente contraindicados los antiarrtmicos de clase Ia (quinidina, procainamida) y de clase Ib (flecainida, propafenona) que potencian an ms la toxicidad cardiaca. Los betabloqueantes (clase II) y antagonistas del calcio (clase IV) tampoco se recomiendan y el uso de amiodarona (clase III) no ha sido evaluado en esta intoxicacin. Torsades de Pointes: en primer lugar hay que corregir los factores que aumentan el riesgo de esta arritmia (hipoxemia, hipopotasemia, hipomagnesemia). Se recomienda administrar sulfato magnsico 15 g IV (una ampolla) que se puede repetir a los 15 si es necesario. Bradicardia sintomtica o bloqueo auriculoventricular: si persiste o aparece bloqueo auriculoventricular completo o de segundo grado tipo Mobitz II, o bien bradicardia extrema sintomtica a pesar del tratamiento con bicarbonato sdico, se proceder a la colocacin de un marcapasos temporal. La atropina pocas veces es til (ya que los antidepresivos cclicos bloquean los receptores muscarnicos) y adems puede empeorar la clnica anticolinrgica. Puede utilizarse el isoproterenol como puente a la colocacin del marcapasos aunque puede inducir hipotensin y arritmias ventriculares. En casos graves la bradicardia puede ser resistente al marcapasos; si se usan drogas vasoactivas, la noradrenalina es de eleccin.
Si se produce parada cardaca hay que tener en cuenta que: La reanimacin debe incluir una perfusin rpida de bicarbonato a las dosis ya mencionadas y debe ser prolongada (se han descrito casos de recuperacin con buenos resultados neurolgicos tras 2-3 horas de masaje cardaco externo y de instauracin durante horas de circulacin extracorprea en espera de que el miocardio se desimpregne del frmaco) El bicarbonato sdico. Mejora un gran nmero de manifestaciones clnicas pero parece que el papel principal lo desempea el in sodio por un mecanismo an no bien conocido. Est indicado siempre que se detecte: QRS mayor de 0'10 segundos. Arritmias ventriculares / bloqueos. Convulsiones, coma. Acidosis. Hipotensin refractaria. 410
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Parada cardaca. Asintomtico pero con ingesta mayor de 1gr. de antidepresivos tricclicos. La dosis inicial es de 1-2 mEq/kg que se administra de forma rpida para despus continuar con una perfusin. Se administrar Bicarbonato hasta que: El trastorno se corrija. PH supere 755. Exceso de bases > 10 mEq / L. Na > 150 mEq / L PVC > 15 cm H2O o hay signos de edema agudo de pulmn No administrar > 250 ml (250 mEq.) de Bicarbonato 1 M en 6 horas, ya que esta alcalinizacin puede provocar hipopotasemia severa, hipernatremia, edema de pulmn y edema cerebral. La fisostigmina, utilizada de forma clsica para tratar los efectos anticolinrgicos de los antidepresivos cclicos, no est indicada actualmente ya que paradjicamente puede agravar la cardiotoxicidad causando bradicardia grave e incluso asistolia, y precipitar la aparicin de crisis convulsivas Las medidas encaminadas a aumentar la eliminacin del txico, como la diuresis forzada y las tcnicas de depuracin extrarrenal, no estn nunca indicadas en esta intoxicacin debido al gran volumen de distribucin, la marcada unin del txico a protenas plasmticas y su metabolizacin por va heptica. PRONSTICO La clnica inicial de un paciente con sobredosis de antidepresivos no predice la aparicin o no de complicaciones graves, y el pronstico no debe establecerse antes de las 6 horas post-ingesta, debindose tener en cuenta la valoracin neurolgica y cardiovascular, y los resultados del laboratorio. Los pacientes que pueden presentar complicaciones potencialmente letales, presentarn signos de intoxicacin grave precozmente (en las primeras 6-8 h): Alteraciones del nivel de consciencia. Alteraciones en el EKG. Aparicin de convulsiones. Hipotensin. Insuficiencia respiratoria. La mortalidad oscila alrededor de 2-3 % y los casos de complicaciones/muertes tardas (pasadas 24 h tras la ingesta) son raros y la mayora se producen en pacientes que no fueron tratados segn las recomendaciones teraputicas actuales
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INTOXICACIN AGUDA POR INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y OTROS NEUROTRASMISORES Los inhibidores selectivos de la recapatacin de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN) e inhibidores de la recaptacin de noradrenalina carecen del efecto bloqueante muscarnico, bloqueante de receptores histaminrgicos H1 y bloqueante alfa 1 adrenrgico. Esta selectividad por los receptores tiene numerosas ventajas, incluyendo la menor toxicidad en los casos de sobredosificacin. La sintomatologa descrita ms frecuentemente la componen los estados de somnolencia, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertensin y temblores, siendo ms excepcional la depresin del nivel de conciencia, convulsiones, sndrome anticolinrgico, fiebre y trastornos electrocardiogrficos. La mayora de los intoxicados por estas sustancias estn asintomticos, si no han asociado otras sustancias. En la intoxicacin por IRS puede producirse un sndrome serotoninrgico, que ser: Leve: temblores, confusin, midriasis, movimientos extrapiramidales. Moderado: agitacin, hiperreflexia, ataxia, diaforesis, eritrodermia. Grave: delirio, rigidez, fiebre, mioclonas, diarreas), siendo ms frecuente su presentacin si la intoxicacin se asocia a la ingesta de antidepresivos tricclicos o inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO). Todos los pacientes con intoxicacin aguda por estos antidepresivos requieren aunque estn asintomticos observacin hospitalaria Tratamiento Inicialmente, medidas bsicas de soporte vital con monitorizacin ECG y vigilancia del nivel de conciencia as como canalizacin de va perifrica. Est indicado el lavado gstrico si el tiempo transcurrido desde la ingestin es inferior a las 6 horas. Esta contraindicado la provocacin del vmito porque puede precipitar la aparicin de crisis convulsivas. Se administrar carbn activado en dosis nica de 1 g/kg. No est demostrada la utilidad de dosis repetida en esta intoxicacin. En cuanto al tratamiento sintomtico de las complicaciones se utilizarn: benzodiacepinas si aparecen crisis convulsivas o agitacin, antiemticos si nauseas o vmitos y como tratamiento especfico del sndrome serotoninrgico se administrar ciproheptadina en dosis de 4 8 mg va oral. El traslado de estos pacientes requiere monitorizacin electrocardiogrfica y todos los pacientes con intoxicacin aguda por ISRS ingresarn en el rea de observacin de Urgencias donde permanecern durante un mnimo de 6 horas aunque estn asintomticos. 412
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ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS A SABER La clnica inicial de un paciente con sobredosis de antidepresivos no predice la aparicin o no de complicaciones graves: Existe un periodo de latencia entre la ingestin del frmaco y la aparicin de sntomas. El bicarbonato sdico puede ser considerado como un autntico antagonista en esta intoxicacin. Benzodiacepinas si agitacin o convulsiones. Reanimacin prolongada. A EVITAR La induccin al vmito. El uso de fisostigmina. Diltiazem y verapamilo pues pueden agravar la hipotensin. Los antiarrtmicos de clase Ia (quinidina, procainamida) y de clase Ib (flecainida, propafenona) que potencian an ms la toxicidad cardiaca. Difenilhidantona porque potencia la cardiotoxicidad de los antidepresivos. Flumacenilo y naloxona porque pueden potenciar la agitacin, las convulsiones o la arritmia. Las medidas encaminadas a aumentar la eliminacin del txico.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA Y OTROS NEUROTRASMISORES A SABER Ingresarn en el rea de observacin de Urgencias donde permanecern durante un mnimo de 6 horas aunque estn asintomticos. Benzodiacepinas si agitacin o convulsiones. Tratamiento especfico: ciproheptadina.
A EVITAR La provocacin del vmito porque puede precipitar la aparicin de crisis convulsivas.
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INTOXICACIN POR PARACETAMOL

Gema Pastor Pons
El paracetamol es el frmaco analgsico y antipirtico ms utilizado. especialmente en pediatra donde ocupa el primer lugar en las intoxicaciones medicamentosas. La absorcin es por va digestiva y su eliminacin en un 90% es heptica. La dosis txica del paracetamol es: 10 g en pacientes sanos. 140 mg/kg en nios menores de 12 aos. 7,5 g en pacientes hepatpatas, ancianos, malnutridos o alcohlicos crnicos. CLNICA El cuadro clnico que produce la intoxicacin por paracetamol gira en torno al dao heptico y se sucede en diferentes etapas o estados: 1. Etapa inicial (primeras 12 - 24 horas). El cuadro es leve o asintomtico, aunque tambin puede aparecer un cuadro digestivo con nuseas, vmitos y malestar general. La analtica tambin puede ser normal aunque ya a finales de este periodo puede aparecer un aumento de los niveles de GOT o GPT. Algunos pacientes pueden pasar al siguiente estado. 2. Segunda etapa (24 - 48 horas). Lo ms habitual es que el enfermo siga asintomtico siendo lo ms caracterstico de este periodo el aumento de niveles de los enzimas hepticos. La hepatotoxicidad se suele hacer patente con la aparicin de dolor en hipocondrio derecho, nuseas o malestar general. En ocasiones se palpa hepatomegalia. 3. Tercera etapa (48 96 horas). Esta fase es la del mayor dao heptico. Pueden aparecen alteraciones metablicas, edema cerebral, hemorragias por coagulapata o fallo renal con anuria u oliguria. En sntesis podemos encontrar un fallo multiorgnico secundario a una hepatitis txica que puede llevar a tasas muy importantes de necrolisis heptica y fallo heptico fulminante. La GOT y GPT alcanzan los valores mximos. 4. Cuarta etapa. Desde el cuarto da hasta las dos semanas tras la ingesta. Se produce la regeneracin del hgado DIAGNSTICO: Historia clnica. En general el propio paciente o el familiar cuentan la cantidad de la ingesta y la hora a la que se produjo. No hay
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que olvidar que en algunos intentos de autolisis la ingesta de paracetamol se acompaa de otros frmacos. Laboratorio: El Nomograma de Rumack-Mathew, aplicado entre las 4 y las 24 horas tras la ingesta nos permite establecer una correlacin entre los niveles de paracetamol en sangre y el tiempo trascurrido desde la ingesta con el fin de conocer el riesgo de hepatotoxicidad asociada a la intoxicacin por Paracetamol, con el objetivo final de tomar decisiones teraputicas en funcin del propio riesgo calculado.
Fig 38.1 NORMOGRAMA DE RUMACK-MATHEW
TRATAMIENTO: 1. Administracin de Carbn activado dentro de las primeras 2 horas tras la ingesta. El carbn activado adsorbe el paracetamol, disminuyendo su absorcin en un 90%. Se debe administrar en una dosis nica de 1 g/Kg. En intoxicaciones puras por paracetamol el lavado gstrico es poco til por su rpida absorcin. 2. N acetilcistena (NAC). La mxima eficacia de este frmaco se produce si se administra dentro de las primeras 10 horas de la ingesta, reduciendo la hepatotoxicidad de 50 a 5% y la mortalidad global de un 8 a 0%. Sin embargo an fuera de ese margen de tiempo se recomienda su uso.
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Las indicaciones de tratamiento con NAC son: Concentraciones plasmticas sobre la lnea de toxicidad posible en el nomograma de Rumack-Matthew (figura 38.1). Ingesta nica mayor a 7.5 g en un adulto (o 150 mg/Kg en nios) si no hay disponibilidad de contar con niveles dentro de las primeras 8 horas. Pacientes con hora de ingestin desconocida y niveles plasmticos sobre 10 g/mL. Pacientes con historia de consumo excesivo de paracetamol y evidencias de hepatotoxicidad en exmenes de laboratorio. NAC por va oral: Dosis inicial: 140 mg/Kg diluido al 5 % en un lquido habitualmente jugo de frutas, por su olor desagradable. Dosis posteriores: 70 mg/Kg a la misma concentracin cada 4 h un total de 17 dosis. Dosis total administrada: 1.330 mg/Kg. Duracin del tratamiento: 72 horas. NAC por va intravenosa: 1 Dosis: 150 mg/Kg en 250 ml de glucosado al 5 % a pasar en 1 hora. 2Dosis: 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5 % a pasar en 4 horas. 3 Dosis: 100 mg/Kg en 500 ml de glucosado al 5 % a pasar en 16 horas. Dosis total administrada: 300 mg/Kg. Duracin del tratamiento: 21 horas. En algunos casos de insuficiencia heptica el tratamiento debe continuar a una dosis de 150 mg/Kg/24 h.
Tabla 38.1 FORMAS DE ADMINISTRACIN Y POSOLOGA DE LA NAC
La pauta oral no se ha demostrado que se afecte por la administracin del carbn activado, sin embargo esta pauta con frecuencia provoca vmitos lo que no asegura bien la cantidad de antdoto que se administra por lo que en general se prefiere la pauta IV. Se han descrito reacciones alrgicas a la administracin IV de NAC. Los pacientes debern ser trasladados a un SUH para observacin hospitalaria y aqullos con antecedentes de hepatopata probablemente requerirn ingreso en UCI.
3. Asociar antiemticos como el ondansetrn. 4. En caso de hepatitis fulminante, transplante heptico.
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INTOXICACIN POR OPICEOS

Mara Jess Toro Alcaide
Se conoce con el nombre de opiceos a una familia de sustancias que tienen en comn su emparentamiento con el opio (adormidera), bien porque derivan de l, como es el caso de la morfina, bien porque se elaboran mediante sntesis qumica a partir de la propia morfina, como es el caso de la herona (qumicamente diacetilmorfina). Se trata de un conjunto de sustancias con una serie de rasgos comunes como una potente accin depresora y analgsica sobre el SNC con capacidad de generar con prontitud tolerancia y dependencia, por lo que al suspender o disminuir su administracin, se presenta un sndrome de abstinencia de caractersticas muy definidas. Los receptores opiceos los encontramos en SNC, medula espinal y sistema nervioso perifrico. Los opiceos pueden ser administrados por cualquier va. Los principales opiceos que nos podemos encontrar en un cuadro de intoxicacin pueden ser: 1. Derivados naturales de la papaver somniferum Morfina. Dentro de la medicina occidental contempornea, el sulfato de morfina es el frmaco ms eficaz para contrarrestar el dolor grave provocado por prcticamente cualquier tipo de enfermedad o accidente. Su rango teraputico es variable. La dosis letal para un consumidor sin tolerancia se calcula alrededor de los 2 gr. Su utilizacin, hoy da, se limita casi de forma exclusiva al mbito mdico. Codena Se encuentra en el mercado farmacutico en forma de comprimidos o lquido (jarabe o ampollas) combinado frecuentemente con aspirina o paracetamol. Sus efectos son similares a los de la morfina, pero mucho menos intensos; clnicamente se utiliza para atenuar dolores moderados y como antitusgeno. Resulta poco comn como droga de abuso. El riesgo de que se instaure una dependencia es pequeo; en caso de aparecer un sndrome de abstinencia por retirada brusca de la codena, sus sntomas son mucho ms ligeros. 2. Derivados semisintticos: Herona. Opiceo 2 a 5 veces ms potente que la morfina. Es muy usual encontrar drogodependientes que toman la herona
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mezclada con otras drogas, por ejemplo cocana (speedball), para prolongar e intensificar los efectos de ambos productos. Es una sustancia con alta liposolubilidad por lo que alcanza rpidamente altas concentraciones en el SNC, dependiendo de su va de administracin. El grado de pureza es variable por adulterantes habituales Las vas de administracin posibles son: intravenosa, intramuscular, subcutnea, intranasal e inhalada, alcanzndose el pico srico en 1 min. si es intravenosa, en 3,5 min. si es intranasal y en 5-10 min. si es subcutnea. La tolerancia se desarrolla con gran rapidez: se tiende a aumentar la cantidad de herona autoadministrada para conseguir los mismos efectos, que previamente se lograban con dosis menores, lo cual desencadena una manifiesta habituacin y dependencia.
3. Derivados sintticos Metadona. Es un opiceo, con caractersticas propias, entre ellas una potente actividad analgsica. Esta droga se utiliza en programas especiales para el tratamiento de la dependencia a la herona mediante una estrategia de sustitucin controlada. Presenta una buena absorcin oral con efecto pico en 2-4 horas de la administracin. A diferencia de la morfina tiene una extraordinaria duracin de accin con una vida media de 25 horas por lo que una sobredosis puede producir un cuadro de intoxicacin muy prolongada. Es un agonista con propiedades farmacolgicas cualitativamente similares a las de la morfina. Produce contraccin de pupilas, depresin respiratoria, relajacin muscular, liberacin de la hormona antidiurtica, estreimiento, aumento de la temperatura y aumento de la glucemia. La tolerancia provocada por la metadona es alta y se desarrolla con rapidez. Provoca dependencia fsica y un sndrome de abstinencia que tarda ms en aparecer que el de otros opiceos, pero tiene una duracin mayor (dos semanas, aproximadamente) y es ms severo debido a que las concentraciones sanguneas del psicofrmaco permanecen en el organismo durante ms tiempo. Las dosis letales son de 100 mg en pacientes sin tolerancia. Un tercio de las intoxicaciones letales ocurren al comienzo del tratamiento y suelen producirse por su asociacin a otros opioides, alcohol, barbitricos y fundamentalmente benzodiacepinas, o por su administracin a pacientes con pobre tolerancia en la 2 o 3 dosis. Por otro lado, la probabilidad de que un heroinmano contine tomando herona al comienzo del tratamiento es alta, por lo que es posible encontrarnos con una intoxicacin mixta. Entre los casos de intoxicacin letal por metadona, las intoxicaciones mixtas son ms frecuentes que por metadona sola. Normalmente se administra en dosis crecientes, inicindose con 20 mg y creciendo en 5 mg hasta alcanzar dosis hasta 60-80 mg.
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En un no adicto, una sola dosis puede ser letal, al ser un fuerte depresor respiratorio. Meperidina. Tiene mayor capacidad que la morfina para producir excitacin del SNC, disforia, alucinaciones, espasmo muscular, midriasis y convulsiones as como sndrome de Parkinson. Fentanilo. Se trata de un opioide sinttico 200 veces ms potente que la morfina utilizado habitualmente en la anestesia. Tambin puede administrarse en parches transdrmicos para el tratamiento crnico de pacientes con dolor. Puede producir rigidez muscular y convulsiones tras su administracin intravenosa. Existen tambin anlogos del fentanilo, derivados de diseo (metil-fentanilo, alfametilfentanilo y parafluorofentanilo), y denominados como China White (nombre originado inicialmente para distinguir la herona blanca pura que vena del sudeste de Asia de otras variedades). Sus impurezas resultan muy txicas, produciendo la destruccin de las neuronas dopaminrgicas y originando una irreversible enfermedad de Parkinson-like adems de otros efectos txicos. CLINICA Trada clnica clsica del sndrome consiste en: Coma, Miosis Depresin respiratoria 1. Coma. Raramente pueden aadirse convulsiones y clnica focal. En el caso de que aparezcan hay que pensar en la asociacin de dao cerebral estructural o que la intoxicacin se deba a determinados opiceos, en los que las convulsiones son ms tpicas (fentanilo, meperidina). 2. Miosis. Hallazgo universal, a menos que exista acidosis, hipoxemia severa o hipotensin o inclusive que la intoxicacin se deba a meperidina (midriasis) o se hayan mezclado drogas anticolinrgicas o simpaticomimticas con las que podemos encontrar un sndrome mixto de estupor o delirio. 3. Depresin respiratoria. Se alcanza con menos de 12 respiraciones por minuto. Por otro lado el edema pulmonar es especialmente prevalente con herona y metadona, generalmente se inicia a las 2-4 horas de la intoxicacin pero puede retrasarse hasta las 24 horas. Es un edema pulmonar no cardiognico, que se debe a la liberacin transitoria endgena de catecolaminas que lesionan la membrana alveolar dando lugar a un sndrome similar al distrs respiratorio. No hay datos auscultatorios llamativos y la gasometra muestra acidosis mixta e hipoxia. En la radiografa de trax se aprecia un infiltrado alveolar bilateral, que si no se resuelve tras tratamiento sugerir otras patologas
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agudas como aspiracin, atelectasias o infeccin. El tratamiento es la reversin con naloxona y la observacin durante 12-24 h. 4. Otras alteraciones que pueden producirse son: hipotensin, alteraciones electrocardiogrficas, (repolarizacin, bradi/ taquiarritmias) generalmente como resultado de la hipoxia prolongada y sus consecuencias metablicas, o como consecuencia del agente directo o de sus adulterantes, alteraciones de laboratorio (rabdomiolisis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia renal), endocarditis, botulismo, etc. La intensidad de la intoxicacin depende de la tolerancia. Los mecanismos de tolerancia son los mismos en todos los opiceos siendo ste un proceso reversible. La abstinencia de herona en 2 semanas puede producir prdida de la tolerancia y dar lugar a una sobredosis. DIAGNSTICO INTOXICACIN/SOBREDOSIS. Alteracin del nivel de conciencia ms uno de los siguientes: FR < 12 rpm Pupilas miticas Evidencia circunstancial o historia de abuso Los opiceos pueden detectarse en orina, recientemente se ha aadido la posibilidad de detectarlos en pelo y sudor, tcnica que no suele realizarse de manera habitual. TRATAMIENTO El tratamiento de la intoxicacin por opiceos se basa fundamentalmente en conseguir una va area protegida, permeable y efectiva junto a una adecuada ventilacin. 1. Soporte respiratorio. Intubacin orotraqueal, si: Incapacidad de ventilar correctamente con amb-mascarilla. Pobre oxigenacin a pesar de ventilacin adecuada Hipoventilacin persistente tras la segunda dosis de naloxona. 2. Naloxona. (antagonista especifico) Tratamiento mediante dosis en bolos. o 0,1mg/kg en nios si < 20Kg (en nios mayores tratar como adultos). o 0,4mg en adultos (repetir dosis con 0,2 mg si no hay respuesta en 5-7 min). En embarazadas puede administrarse igualmente. Podemos administrarla por via iv, sc e intratraqueal. La administracin de una dosis usual de antagonista precipitar un sndrome de abstinencia que puede hacer al paciente inmanejable. La severidad de este sndrome depender del grado de dependencia fsica y de la dosis de antagonista administrada. 422
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Por tanto, la dosis administrada de naloxona debera individualizarse en funcin del conocimiento que se tenga de la existencia de una dependencia previa o no. Hoy en da distintos protocolos aconsejan la administracin de naloxona de 0,1mg en 0,1 mg para minimizar la aparicin del sndrome de abstinencia. No se ha establecido una dosis mxima, y no se ha descrito toxicidad por dosis altas de este medicamento. Es importante tener en cuenta que la naloxona revierte la depresin respiratoria durante 20 a 45 minutos segn la va de administracin que utilicemos (por va iv la duracin es ms corta). Son necesarias dosis suplementarias de naloxona slo si la hipoventilacin es significativa clnicamente. La perfusin de naloxona estara indicada si: o Respuesta positiva pero inadecuada a bolo inicial. o Depresin respiratoria recurrente tras los bolos iniciales. o Intoxicacin con opiceos poco antagonistas o de accin larga. Dosificacin: 2/3 de la dosis inicial de reversin / hora + bolo adicional a los 15 min del comienzo, con la mitad de la dosis inicial. Si se producen convulsiones recurrentes deben sospecharse otras causas diferentes al opiceo (congestiones, adulterantes, patologa del SNC, etc.) y deben tratarse con las medidas habituales. Por otra parte, grandes dosis de naloxona pueden enmascarar la presencia de otros txicos asociados como anfetaminas o cocana, cuya combinacin no es infrecuente. Adems de excluir la asociacin de otras drogas debemos tener en cuenta la coexistencia de patologa orgnica como traumatismo craneoenceflico (TCE), ictus, neumona por aspiracin etc. El alta del paciente podr producirse cuando se cumplan las siguientes condiciones: Deambulacin normal. Saturacin de oxgeno > 92%. Frecuencia respiratoria normal. Frecuencia cardaca normal. Glasgow de 15. 3. Tratamiento del EAP. El edema agudo de pulmn no cardiognico, se desencadena habitualmente al restaurarse la ventilacin efectiva en el paciente intoxicado. El tratamiento consiste en soporte ventilatorio bien con ventilacin asistida con PEEP si esta intubado o bien con VMNI (CPAP), y tratamiento mdico de soporte, en el que el tratamiento con diurticos no es eficaz. 423
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SNDROME DE ABSTINENCIA A LOS OPICEOS El sndrome de abstinencia aparece cuando se suprime bruscamente la administracin prolongada de un opiceo, variando de intensidad segn el tipo la dosis consumida, la duracin de la dependencia, el estado fsico, la personalidad del paciente, el significado psicolgico que para l tenga el sndrome, la ansiedad anticipatoria y el grado de tolerancia al estrs. El sndrome de abstinencia presenta diferentes fases: - Estadio inicial (unas 4-12 horas del ltimo consumo) que se caracteriza por inquietud, ansiedad, lagrimeo, sudoracin, bostezos y rinorrea. - Fase intermedia. La ansiedad aumenta y se acompaa de temblores, dolores musculares, irritabilidad, piloereccin, dilatacin de las pupilas y agitacin psicomotriz. - A las 48-72 h, encontramos fiebre, diarrea, naseas, vmitos, espasmo intestinal, taquicardia e hipertensin, rubor e hiperhidrosis, fuertes dolores y calambres en las extremidades y, fiebre. En una semana aproximadamente suelen desaparecer estos sntomas. Con la metadona el pico puede alcanzarse en 5-7 das y durar hasta 1015 das. Este sndrome aunque subjetivamente se vive con mucha angustia por parte del paciente, no reviste gravedad y puede superarse sin riesgo para la salud. A SABER
Vida media de los opiceos es ms larga que la de su antagonista. Vida media de la metadona es ms larga que la de la herona. Prioritario el control ventilatorio. Antagonista: Naloxona
A EVITAR
El uso indiscriminado de los antagonistas (Atencin al sndrome de abstinencia)
BIBLIOGRAFIA:

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INTOXICACIN POR COCANA

Sandra Castro Correro Juan Carlos lvarez Daganzo Elena Carmen Nieto Purtolas
La cocana es, tras el cannabis, la droga ilegal ms consumida entre la poblacin espaola habiendo sufrido en los ltimos aos un aumento en su consumo sobre todo entre los jvenes de 18 a 25 aos. Su sobredosis es potencialmente mortal y es la causa ms frecuente de muertes relacionadas con drogas. La cocana puede administrarse por va intranasal o intravenosa en forma de clorhidrato de cocana o puede usarse como base libre no purificada (crack) inhalada-fumada. La va intravenosa o inhalada tiene un inicio de accin muy rpido en unos dos minutos y un efecto mximo a los 60 minutos, sin embargo, la va intranasal tiene un inicio de accin ms tardo, a los 20 minutos, con efecto mximo a las 2-3 horas. La cocana inhibe la recaptacin de noradrenalina en las terminaciones nerviosas y por lo tanto, produce una potenciacin del efecto de las catecolaminas sobre el sistema nervioso simptico. Asimismo inhibe la recaptacin de dopamina y serotonina aumentado tambin sus niveles. Su metabolismo depende fundamentalmente de las colinesterasas hepticas y plasmticas, por ello, los efectos derivados de la cocana aumentan en situaciones donde existe una disminucin de la actividad enzimtica de las colinesterasas (nios, ancianos, embarazo, hepatopatas...). Por otra parte, cuando la cocana y el alcohol se consumen conjuntamente se produce un metabolito ms potente (etilcocana) que explica la mayor morbimortalidad de la intoxicacin aguda por ambos txicos. CLNICA Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin por cocana derivan de sus efectos simpaticomimticos. A nivel del sistema nervioso central: midriasis, euforia, disminucin de la sensacin de fatiga, agitacin, delirium, convulsiones, psicosis y accidente cerebrovascular agudo (ACVA) tanto de tipo isqumico por vasoconstriccin o trombosis arterial intracerebral, como hemorrgico, destacando la hemorragia subaracnoidea. A nivel gastrointestinal se han descrito isquemia e infarto mesentrico as como perforacin gstrica. A nivel genitourinario puede producirse infarto renal, infarto testicular y fallo renal agudo.
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Los efectos cardiovasculares son muy frecuentes y causan gran parte de la morbimortalidad asociada al consumo de cocana. Se incluyen la hipertensin arterial, arritmias, sndrome coronario agudo, edema agudo de pulmn y muerte sbita. El dolor torcico, es el motivo de consulta ms frecuente asociado al consumo de cocana. Aproximadamente el 6 % de los dolores torcicos asociados al consumo de cocana tienen una evidencia enzimtica de infarto agudo de miocardio. El mayor riesgo de infarto se produce durante la primera hora tras el consumo y luego va disminuyendo progresivamente. El electrocardiograma puede ser difcil de interpretar en los pacientes jvenes ya que presenta una incidencia relativamente alta de repolarizacin precoz. Hasta el 45 % de los pacientes jvenes que han consumido cocana y no tienen IAM pueden presentar una elevacin de ms de 0,1 mV en dos o ms derivaciones contiguas. Por otro lado, en muchos de estos pacientes se produce IAM con ECG normal o alteraciones inespecficas de la repolarizacin. Las complicaciones asociadas al infarto cardiaco por consumo de cocana que suelen aparecer en las primeras 12 horas tras el consumo, son bastante infrecuentes, destacando las arritmias ventriculares y la insuficiencia cardiaca. En cuanto a las arritmias asociadas al consumo de cocana hay que tener en cuenta que ste produce un estado hiperadrenrgico y un bloqueo de los canales de sodio (prolonga el intervalo QRS y el intervalo Q-T) pudiendo favorecer la aparicin de arritmias tanto supraventriculares, como ventriculares. Otros efectos son hipertermia, rabdomiolisis, hepatotoxicidad y coagulacin intravascular diseminada. Aunque el rango de toxicidad de la cocana varia ampliamente segn la idiosincrasia individual, la mayora de las muertes por sobredosis de cocana se producen en un corto periodo de tiempo tras el consumo de la droga, con un cuadro clnico caracterstico consistente en taquicardia, hipertensin, hipertermia, convulsiones, rabdomiolisis, fallo renal, isquemia miocrdica, fibrilacin ventricular y fallo cardiorespiratorio. Todos los pacientes que presenten sntomas de intoxicacin por cocana requieren traslado a un centro hospitalario para ingreso y observacin. As, los pacientes que presenten sintomatologa leve moderada ingresarn en el rea de observacin, mientras que los que tengan complicaciones cardiovasculares o neurolgicas lo harn en una unidad de cuidados intensivos. El traslado de los pacientes con sntomas y sospecha de intoxicacin por cocana se realizar en una ambulancia medicalizada.
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TRATAMIENTO Inicialmente se adoptarn medidas de soporte vital con monitorizacin electrocardiogrfica y vigilancia del nivel de conciencia. Siempre se administrar oxgeno y se canalizar va venosa perifrica para la administracin de suero salino al 0.9%. La reposicin de volumen es prioritaria pues hay que contrarrestar las prdidas que se producen por la sudoracin, hipertermia e hiperventilacin que existen en estos pacientes. Cuando la cocana se introduce por va digestiva, como es el caso de los transportadores intestinales se debe hacer lavado gstrico y administrar carbn activado a dosis de 1 mg/kg. Tratamiento sintomtico de los sntomas producidos por la intoxicacin por cocana La agitacin se tratar con benzodiacepinas, siendo stas el tratamiento de eleccin ya que disminuyen los efectos estimulantes de la cocana y son tiles para el control de las convulsiones. Los neurolpticos como el haloperidol deben evitarse ya que su accin anticolinrgica puede aumentar el riesgo de hipertermia en estos pacientes. La hipertensin arterial es una manifestacin habitual debido a la descarga adrenrgica que se produce en estos pacientes. Aunque tiende a resolverse espontneamente, en ocasiones puede convertirse en una emergencia hipertensiva. El tratamiento se basar en frenar la hiperactividad simptica con benzodiacepinas. Si no es suficiente, se administrar labetalol a dosis de 10- 20 mg en bolo iv repetible hasta controlar sntomas o alcanzar una dosis mxima de 100 mg. Las crisis convulsivas suelen ser aisladas y ceder espontneamente, pero si son persistentes se requiere tratamiento agresivo iv. El tratamiento de eleccin ser igualmente con benzodiacepinas (diacepam, midazolam ) en bolo iv, seguidas de perfusin de fenitona Sndrome coronario agudo. Cuando un paciente con sospecha de intoxicacin por cocana presenta un dolor torcico de perfil isqumico se administrar oxigenoterapia, nitroglicerina iv, antiagregantes, analgsicos narcticos y benzodiacepinas si se acompaa de ansiedad, hipertensin o taquicardia. Hay que tener en cuenta que no deben administrarse betabloqueantes dado que la vasoconstriccin coronaria est mediada por receptores alfa y stos pueden empeorar el cuadro. Si existe elevacin del segmento ST se debe realizar coronariografa y slo si existe trombo iniciar terapia antitrombtica si no existen contraindicaciones. Si el electrocardiograma es normal o presenta slo cambios mnimos en la onda T y hay historia de dolor torcico compatible con isquemia 427
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aguda se tratar como un SCA y se trasladar para observacin con seriacin enzimtica cada 6 h durante 24 h. La anticoagulacin debe ser muy cautelosa en estos pacientes por el riesgo de hemorragia intracraneal y diseccin artica asociado al consumo de cocana. En cuanto a las arritmias, las taquicardias supraventriculares suelen responder a la administracin de benzodiacepinas; las arritmias ventriculares deben recibir el tratamiento habitual, incluyendo el tratamiento de la isquemia si est presente, la hipoxemia y las alteraciones metablicas cuya correccin es fundamental. Varios artculos han demostrado el beneficio del tratamiento de las taquicardias de QRS ancho con bicarbonato sdico a dosis de 1 mEq/kg; la lidocana se ha utilizado tambin con seguridad en la taquicardia ventricular inducida por la cocana. Los antiarrtmicos del grupo Ia deben evitarse porque pueden empeorar la prolongacin del QRS y Q-T Si se produce rabdomiolisis se administrarn soluciones cristaloides para forzar diuresis a razn de 4000 ml / 24 h, ajustando el ritmo de perfusin para obtener una diuresis de al menos 3 ml/ kg /h. Asimismo se alcalinizar la orina mediante la administracin de bicarbonato iv ajustando el ritmo de infusin para obtener un pH urinario > 7,5. A SABER
Las benzodiacepinas son el tratamiento de eleccin La interpretacin electrocardiogrfica no es fcil (puede haber SCA con ECG normal)
A EVITAR
Sedar con haloperidol (aumenta el riesgo de hipertermia) Usar betabloqueantes. Antiarrtmicos del grupo Ia
BIBLIOGRAFA
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INTOXICACIN POR OTRAS DROGAS DE ABUSO. DROGAS DE DISEO

Mara Jess Toro Alcaide
CLASIFICACIN: Depresoras del S.N.C Gammahidroxibutirato xtasis liquido Sustancias inhalables /volatiles (pegamentos) Psicodislepticos, Alucingenos, Psicodlicos Arilciclohexaminas Fenciclidina PCP Polvo de ngel Ketamina Feniletilaminas (derivados anfetaminicos) Estas suelen tomarse en forma de pldoras en las que suele haber una mezcla de varios derivados de la feniletilamina adems de las sustancias con las que las cortan (AAS, Cocana, Ketamina) Metanfetamina Speed cristal MDMA xtasis MDA droga del amor MDEA Eva L.S.D Cannabis ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LAS INTOXICACIONES POR DROGAS DE DISEO Para diagnosticar este tipo de intoxicaciones hay que tener un alto ndice de sospecha ya que Los implicados generalmente van a negar el consumo. Suele haber mas de una droga implicada. Las sustancias con las que cortan la droga tambin pueden ser toxicas. Nos vamos a encontrar con cuadros clnicos que no son tpicos de intoxicacin (Coma, Golpe de calor, SCA, ACVA...). El tratamiento de estos cuadros es completamente distinto si la causa desencadenante fue una intoxicacin (p.ej: en la HTA por MDMA no podemos usar b-bloqueantes). As pues, cuando nos encontremos ante un cuadro clnico que no nos cuadra / encaja junto con un entorno sospechoso de consumo debemos pensar en este tipo de intoxicaciones. 429
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XTASIS LQUIDO (GHB)

El acido gammahidroxibutirico es un neurotransmisor cerebral que se encuentra en concentraciones elevadas en tlamo, hipotlamo y sustancia negra, se sabe que esta implicado en el control del sueo y de la memoria. Fue utilizado como anestsico hasta hace doce aos, abandonndose su uso por su alto poder epileptgeno. Actualmente su uso teraputico esta restringido a ensayos clnicos en narcolepsia, deshabituacin alcohlica y tratamiento del sndrome de abstinencia a opiceos. Es utilizado como droga recreativa buscando efectos euforizantes y afrodisiacos. Debido a sus efectos (tranquilizante, afrodisiaco, amnsico) y su presentacin (liquido transparente, incoloro, inodoro e inspido) es tambin muy usado como droga favorecedora de las violaciones (disminuye la voluntad y produce amnesia). Un precursor GBL (gamabutirolactona) forma parte de suplementos dietticos fcilmente adquiribles. Se usa mezclado con lquidos, generalmente alcohol, por lo que aumentan sus efectos depresores. CLINICA Es un depresor del SNC siendo su sintomatologa dosis dependiente: 10mg/kg: gran somnolencia, amnesia. 30mg/kg: Disminucin del nivel de conciencia. 50mg/kg: Anestesia general que puede cursar con hipotensin, hipotermia y bradicardia. Ms de 2.5g/kg 1.5g/kg, ms otro depresor: o Coma profundo o Hipo ventilacin o Hiporeflexia o Hipotnico o Midriasis El coma producido por el GHB es: De instauracin muy brusca , aunque a veces puede ir precedido de un corto periodo de somnolencia o sedacin profunda, o bien de agitacin y temblores De finalizacin igualmente brusca y sin secuelas De duracin menor de 3 horas (si dura mas de este tiempo hay que sospechar otras sustancias asociadas) Suele ocurrir a los 10-20 minutos tras ingerir el GHB El consumo crnico puede producir: 1. Sndrome de abstinencia 2. Sndrome de Wernike-Korsakoff
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DIAGNSTICO Hay que tener un alto ndice de sospecha (Coma brusco + entorno sospechoso (Rave o similar) Ante un coma de instauracin brusca hay que descartar esta etiologa. Sospecharlo cuando el paciente nos cuenta lo que le ha ocurrido (robo, violacin, paliza) como si fuera un sueo, sin estar muy seguro de lo que le ha ocurrido. TRATAMIENTO 1. CUIDADOS GENERALES ABC con especial atencin a la va area como en cualquier coma (un 1% de los casos necesitan IOT). No esta indicado el lavado gstrico ya que se absorbe en 15 minutos. Va venosa. Control de constantes. 2. TRATAMIENTO SINTOMATICO COMA: Flumazenilo+Naloxona, aunque su eficacia no est clnicamente probada. Tambin se ha utilizado la fisostigmina. CONVULSIONES: Diazepn o Midazolam. HIPOTENSION: Lquidos, dopamina.
INHALABLES/SUSTANCIAS VOLATILES/ PEGAMENTO

Son sustancias ampliamente utilizadas por los sectores mas desfavorecidos de nuestra sociedad, por su bajo precio, fcil accesibilidad y rpidos efectos, casi todas ellas derivadas del petrleo, nos referimos a las pinturas, pegamentos, barnices, disolventes, acetonas, etc. Al ser sustancias voltiles y liposolubles se absorben muy rpidamente por va inhalatoria (comparable con la administracin I.V) y alcanzan rpidamente el S.N.C con dosis bajas. Las formas en que son consumidas son Sniffing (inhalacin directa). Huffing (echndolo en un trapo y olindolo). Bagging (metido en una bolsa la sustancia y respirando en ella). FISIOPATOLOGIA Son depresoras del S.N.C. actuando como anestsicos. Producen una sensibilizacin de las fibras del miocardio a las catecolaminas endgenas. CLINICA Nos vamos a referir aqu a la intoxicacin aguda y sin tener en cuenta las particularidades especificas de cada producto (ej. el tolueno utilizado de forma crnica favorece el sndrome coronario agudo).
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Neurolgico: o Actan como un anestsico (dosis dependiente). o Produce desde un cuadro de borrachera con alteraciones de la percepcin y euforia hasta llegar a incoordinacin. o Agitacin, convulsiones y coma. Pulmonar: o Accesos de tos y estornudos. o Asfixia por desplazamiento del oxigeno. o Bradipnea de origen neurolgico . o Neumonitis qumica por aspiracin. o Edema agudo de pulmn. Gstrico: gran salivacin y vmitos (peligro de aspiracin) Cardiaco: o arritmias (TSV, TV, FV, Bradicardia). riesgo de muerte sbita. o Depresin miocardica que puede llegar a fallo cardiaco o Hipotensin
DIAGNOSTICO Anamnesis y Exploracin fsica ECG RX de Trax Hemograma completo y bioqumica Gasometra TRATAMIENTO El tratamiento es siempre sintomtico ABC Monitorizacin: ECG y Oximetra de pulso. En caso de hipotensin: lquidos. En caso de arritmias cardiacas tenemos que tener en cuenta que estas sustancias sensibilizan el corazn a las catecolaminas, con lo que su uso puede dar lugar a una arritmia maligna. 1. Bradicardia: Atropina y si no responde Marcapasos (nunca adrenalina) 2. T.S:V: Adenosina y maniobras vagales. Si no hay respuesta, cardioversin sincronizada. 3. T.V: Lidocana, y en caso de no respuesta: Desfibrilacin. En caso de agitacin y delirio: Benzodiacepinas y Neurolpticos. En caso de convulsiones seguiremos el tratamiento habitual. Si la metahemoglobina es mayor del 3% pondremos azul de metileno.
FENILETILAMINAS
Conocidas como speed, xtasis, cristal, meta, meth, droga del amor, Eva y muchos ms. Se presentan en forma de comprimidos de diversas formas y colores y su composicin es una mezcla de distintas
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feniletilaminas junto con otras sustancias desconocidas que pueden ser desde medicamentos como AAS, hasta otras drogas como Ketamina. FISIOPATOLOGIA Las feniletilaminas actan aumentando la liberacin de aminas endgenas e inhibiendo la receptacin de estos neurotransmisores a nivel presinaptico, por lo que en la intoxicacin por estas sustancias vamos a encontrarnos con: Sndrome simptico mimtico. Sndrome Serotoninrgico. Sndrome alucinatorio. Predominando sntomas y signos de uno u otro segn la mezcla de sustancias. CLINICA
NEUROLGICO Agitacin psicomotriz Delirio/psicosis Hipertermia Convulsiones. ACVA isquemico hemorrgico Distonias Coma RESPIRATORIO Edema pulmonar SDRA Broncoespasmo Taquipnea CARDIOVASCULAR SCA Diseccin aortica Arritmias auriculares y ventriculares HTA
OTROS CID Rabdomiolisis Golpe de calor Hipertermia Midriasis Sudoracin profusa Deshidratacin
Tabla 41.1 SINTOMATOLOGA INTOXICACIN POR FENILETILAMINAS
Los sntomas aqu referidos son los que nos puede poner en peligro la vida y que aparecen con dosis superiores a 200 mg. En negrita se sealan los sntomas mas frecuentes, cuando a estos sntomas sumamos un ambiente caluroso, poca ingesta de lquidos, y un movimiento constante es probable la aparicin de un Sndrome de hipertermia que nos puede conducir a una rabdomiolisis o a una CID DIAGNOSTICO Clnica + Alto grado de sospecha (lugar, ambiente, rabees, msica) Serian de gran utilidad las tiras reactivas para drogas en orina. TRATAMIENTO 1. Cuidados generales ABC. 433
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Monitorizacin (ECG, Pulsioximetria, TA). Hidratacin 2000cc Fisiolgico en las 2-3 primeras horas, posteriormente tendremos en cuenta las perdidas y el control de iones. Crear un ambiente tranquilo alrededor (no ruidos, no luz potente...) Explicarle al paciente todo lo que le vamos a hacer, procurar no utilizar tcnicas agresivas si no es necesario (sondas). Lavado gstrico y carbn activado si ingesta oral y menos de 2 horas de la misma. Contraindicado el jarabe de Ipecacuana
2. Tratamiento de los distintos sntomas o cuadros clnicos. En todas las intoxicaciones por derivados anfetaminicos el tratamiento sintomtico de cualquiera de sus manifestaciones ser en primer lugar la sedacin con benzodiacepinas, cuando la intoxicacin es leve puede resolver la situacin Agitacin / psicosis: benzodiacepinas (Diazepan, Midazolam). Convulsiones: benzodiacepinas, Pentotal + Relajante muscular + IOT. Hipertermia/golpe de calor: o Benzodiacepinas. o Medidas de enfriamiento fsico. o Metamizol, Paracetamol i.v. o Manitol (para forzar diuresis) si sospechamos riesgo de Rabdomiolisis o IOT si via area con riesgo. Contraindicados AAS y salicilatos en general Arritmias: benzodiacepinas, Nifedipino, Lidocaina, Bbloqueantes (con precaucin) No aconsejable amiodarona HTA: benzodiacepinas, Nitroprusiato es el antihipertensivo mas recomendado, Nifedipino, Captopril, Fentolamina Contraindicados los B-bloqueantes puros (propranolol), Labetalol con precaucin SCA: benzodiazepinas, Nitroglicerina i.v, Repefusion con ICPP, Contraindicado AAS, no aconsejada tromblisis (al ser producido el cuadro por vasoespasmo coronario). 3. En caso de intoxicacin por feniletilaminas esta contraindicado: o El jarabe de Ipecacuana: riesgo que existe de convulsiones o Neurolpticos: aumentan la posibilidad de desarrollar un sndrome neurolptico maligno, o Fenotiacinas : existe un gran riesgo de que produzcan un colapso cardiovascular
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o AAS y Salicilatos: Riesgo de exacerbacin de un CID y adems al desplazar al toxico unido a protenas aumentan la cantidad de toxico disponible. o B-bloqueantes puros (propranolol) ya que inducen vasoconstriccin coronaria. o Biperidino: agrava los efectos simpaticomimticos produciendo cuadros confusionales.
FENCICLIDINA
Conocida como polvo de angel, pldora de la paz, superhierba La fenciclidina fue utilizada como anestsico general y dejo de utilizarse por: sus frecuentes efectos secundarios (alucinaciones, delirio, agitacin convulsiones), su comportamiento farmacolgico muy variable dependiendo de los individuos ya que puede actuar como estimulante, depresor, analgsico y alucingeno. CLINICA Su sintomatologa es dosis dependiente siendo a partir de dosis de 0.75mg/kg que produce cuadros que pueden poner en peligro la vida del paciente. El sntoma ms comnmente encontrado es una gran agitacin que puede acompaarse de cuadros delirantes/psicosis toxica. Otros sntomas no tan frecuentes son: Hipertermia maligna Rigidez muscular Rabdomiolisis Depresin respiratoria Depresin mesocardia Taquicardia/ H.T.A TRATAMIENTO El tratamiento ser sintomtico 1. Como en cualquier cuadro de agitacin acercarnos al paciente de forma adecuada (hablarles de forma tranquila, crearles confianza.) y crear un ambiente lo ms tranquilo y relajado posible. 2. Hidratacin abundante, siempre tienen falta de lquidos por la agitacin o la posible hipertermia. Tambin as prevenimos insuficiencia reinal por rabdomiolisis. 3. Si la agitacin es intensa o hay cuadro delirante, lo trataremos con benzodiacepinas. 4. NO utilizaremos Neurolpticos ya que junto con la fenciclidina pueden producir un cuadro de hipotensin y colapso cardiovascular.
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5. Si la ingestin fue oral esta indicado el carbn activado que lo dejaremos actuar durante 30 minutos y posteriormente haremos lavado gstrico, repetiremos este ciclo cada 2h. 6. Si la hipertensin no cede tras controlar la agitacin, usaremos: Nifedipino,nitroprusiato 7. Hipertermia: tratamiento habitual (antitrmicos intravenosos, medidas de enfriamiento fsico.)
KETAMINA
Es un derivado de la anterior. Fue muy utilizada como anestsico y se dej de utilizar en humanos debido a las alucinaciones y los flash back tpicos de esta sustancia. Hoy da es utilizada como anestsico sobre todo para procesos cortos muy dolorosos (extricacion, quemaduras...), premedicando con benzodiacepinas para evitar estas alucinaciones. Es un anestsico disociativo, produce efectos hipnticos analgsicos y amnsicos sin que exista perdida de conciencia ni depresin respiratoria. Es utilizado como droga de abuso por su efecto disociativo (disociacin de la propia imagen) y por las alucinaciones (estados ilusorios). Sus efectos txicos son dosis dependientes, pudiendo afectar: Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensin arterial. Sistema respiratorio: aumento secreciones, bradipnea, broncoaspiracin, Edema agudo de pulmn masivo (la causa ms frecuente de muerte) Neurolgico: midriasis, agitacin/ansiedad/delirio, hipertona/rigidez/temblores, disminucin coordinacin/distocias, Coma TRATAMIENTO 1. Medidas generales ABC Soporte hemodinmica Soporte respiratorio 2. Tratamiento sintomtico En esta intoxicacin s podemos utilizar Haloperidol en caso de agitacin o conducta psictica.
DIETILAMIDA DE CIDO LISRGICO (L.S.D.)

Conocida como tripi o cido. CLINICA Produce cuadros agudos de 436
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Reaccin paranoide /crisis de pnico/crisis de ansiedad). Conducta antisocial (es normal que bajo una situacin de estrs el consumo de sustancias psicoactivas produce alucinaciones de contenido amenazador). Estos cuadros pueden ir acompaados de: Midriasis. Hiperreflexia/temblor. Taquicardia/Hipertensin arterial. Y excepcionalmente: Convulsiones. Hipertermia. En general no es la droga en si la que puede matar, sino las conductas peligrosas por las alucinaciones que sufren. TRATAMIENTO 1. No tenemos un antdoto por lo que el tratamiento ser sintomtico. 2. Procurar un ambiente lo ms tranquilo posible. 3. Evitar tcnicas agresivas si no son imprescindibles (sondas, medidas restrictivas.) 4. No dejarle solo (peligro de que se daen ellos mismos) 5. Tratar la agitacin con benzodiacepinas. 6. NO usar neurolpticos ya que predisponen a las arritmias, disminuyen el umbral convulsivo e interfieren con el mecanismo de disipacin del calor 7. Hipertermia: tratar la agitacin y enfriamiento fsico.
CANNABIS
Conocida por diversos nombres y presentaciones que tienen distintas concentraciones del principio activo tetrahidrocanabinol, que es el que tiene mayores efectos psicoactivos y que al ser muy liposoluble tiene una absorcin pulmonar mayor del 50%: Marihuana (contiene 1%-5%) Hachs/Resina de hachs (5%-20%) Aceite de hachs (10%-70%) FARMACOLOGIA El cannabis/ chocolateprocede de la planta cannabis sativa que posee mas de 60 cannabinoides que tienen muy diversos efectos (Psicoactivos, antiemticos, antiinflamatorios, anticonvulsivos.) Los cannabinoides interaccionan con diversos neurotransmisores (Dopamina, GABA, Opioides endgenos) y se ha demostrado que existen cannabinoides endgenos.
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CLINICA 1. Intoxicacin por consumo Los efectos son muy variables dependiendo tanto del consumidor como del producto. Ansiedad Crisis pnico Cuadros psicticos (excepcionalmente) Ataxia Taquicardia + Hipotensin 2. Body-packer (portadores de paquetes en el intestino) La rotura de uno de estos paquetes produce un cuadro de: Hipotensin grave Coma TRATAMIENTO El tratamiento ser sintomtico. Ansiedad/pnico: benzodiacepinas. Hipotensin: lquidos. En caso de intoxicacin por va digestiva en nios estara indicado el lavado gstrico. DROGAS DE ABUSO A SABER
Alto ndice de sospecha (cuadros clnicos raros+ entorno sospechoso) Mantener un entorno tranquilo nos puede ayudar a resolver el cuadro.
A EVITAR
En MDMA - Betabloqueantes En pegamentos y similares Adrenalina En Speed, Metanfetamina, Cristal: o AAS y Salicilatos. o Betabloqueantes puros. o Fibrinolisis. o Neurolepticos. o Fenotiacinas. -
BIBLIOGRAFIA:

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INTOXICACIN POR ALCOHOLES

Gema Pastor Pons
INTOXICACIN POR METANOL O ALCOHOL DE QUEMAR

El metanol al igual que el etilenglicol se usa como disolvente, aunque podemos encontrarlo tambin como adulterante de bebidas alcohlicas. La intoxicacin va oral es la ms frecuente. La dosis txica es de 10-30 ml, siendo potencialmente letal una dosis de 60-240 ml. Los niveles plasmticos txicos son superiores a 0,2 g/l, y potencialmente mortales los que superan 1 g/L. La toxicidad se debe a sus metabolitos, formaldehdo y cido frmico. Se oxida en el hgado a travs de la enzima alcohol deshidrogenasa. CLNICA Cefalea, mareo e incluso convulsiones o coma. Nuseas, vmitos, dolor abdominal. Disnea disnea o taquipnea, puede reflejar una acidosis metablica normoclormica con hiato aninico elevado. El nervio ptico es especialmente sensible pudiendo producirse una ceguera total e irreversible. La ceguera es el criterio clnico de gravedad. DIAGNSTICO. El diagnstico ser de sospecha cuando el paciente presente acidosis metablica intensa y rebelde al tratamiento y tambin se le aprecie aumento del hiato aninico y osmolar. El diagnstico diferencial debe plantearse con todas aquellas causas que produzcan una acidosis metablica con anin gap y osmol gap aumentado (intoxicacin por salicilatos, etilenglicol, cetoacidosis alcohlica, etc.). Se puede hacer un diagnstico rpido de la ingesta de metanol pura (sin asociar etanol) mediante kits comerciales basados en la deteccin de alcohol deshidrogenasa y alcohol oxidasa. Gasometria y Analtica general pidiendo el anin gap (> 16 mmol/L) y el osmolgap (> 25 mOsm/Kg). Tambin deberemos solicitar niveles de etanol, para determinar si hubo coingesta. PRONSTICO: El pronstico es mejor si: Si la dosis ingerida ha sido fraccionada en el tiempo.
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Si de forma simultnea se ha ingerido alcohol etlico. Si se aplica tempranamente el tratamiento adecuado.
TRATAMIENTO Debe considerarse un cuadro grave. Etanol: si la ingesta de metanol es > 30 ml en adultos y > 0,4ml/kg en nios) o si acidosis metablica y/o clnica, aunque no conozcamos la dosis ingerida ni los niveles de metanol. El etanol puede administrarse por va oral o intravenosa (aconsejable la va central por elevada hiperosmolaridad de la perfusin). La va intravenosa es la ms recomendada por la frecuencia de nuseas y vmitos. o Para administrar el tratamiento es necesario su dilucin: o Si es oral: se diluye con agua hasta llegar a una concentracin del 20-30%. o Si intravenoso se diluye en suero glucosado hasta llegar al 510%. Dosis de ataque: 1 ml de alcohol etlico absoluto por kilogramo de peso (para un paciente de 70 kg: 1 ml/Kg x 70 kg = 70 ml de etanol al 100%). o Va oral: whisky 40% (175 ml de whisky ms 175 de agua para que la solucin final tenga un concentracin de etanol del 20%). o Va intravenosa: 70 ml de etanol al 100% + 630 cc de suero glucosado para que la concentracin de etanol sea del 10%, a pasar durante 15 minutos. Dosis de mantenimiento: 0,16 ml/Kg/hora. Dicha dosis debe multiplicarse (0,20-0,40 ml/Kg/h) durante el tiempo que se mantenga la hemodilisis, si es que se aplica. Si se trata de un alcohlico crnico, la dosis de mantenimiento es de 0,2 ml/kg/h. La dosis de mantenimiento debe seguirse hasta que las concentraciones de metanol se encuentren por debajo de 20 mg/100 ml, y si no se dispone de este dato, hasta que el enfermo tenga un pH > 7,3 sin ayuda del bicarbonato. Hoy en da disponemos de otros antdotos como fomepizol o 4metilpirazol. En Espaa se obtiene como medicacin extranjera (Antizol): 4 viales de 1,5 ml con 1,5 g por vial; precio: 5.756,85 . Se administrar diluido en suero y a pasar en 30 minutos cada dosis. Dosis de ataque: 15 mg/Kg. Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg cada 12 horas por 2 das y luego 15 mg/Kg cada 12 horas, hasta normalizacin del paciente. Lavado gstrico en las primeras 1 a 2 horas. El carbn activado o laxantes no es eficaz. Tampoco son eficaces la diuresis forzada o la dilisis peritoneal. Bicarbonato Sdico 1M. Debemos empezar su administracin lo antes posible cuando el bicarbonato es inferior a 18mEq/L 440
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cido flico 50mg/6 horas diluido en suero glucosado. Hemodilisis: o Si concentraciones de metanol > 50 mg/100 ml (0,5 g/l). o Acidosis metablica (pH < 7,25) refractaria al tratamiento. o Manifestaciones visuales. o Depresin del nivel de conciencia. o Insuficiencia renal. Durante la hemodilisis se debe seguir administrando etanol, aunque la dosis de mantenimiento sea superior. (0,2-0,4 ml/Kg/h).
INTOXICACIN POR ETILENGLICOL

El etilenglicol es un lquido incoloro, inodoro y no voltil cuyo uso se restringe a formar parte de disolventes y anticongelantes. La toxicidad se debe a la acumulacin de sus metabolitos. El signo tpico de la intoxicacin es la acidosis metablica con aumento del hiato aninico y osmolar. La dosis txica es de 50-100 ml de ingestin del producto, y por encima de 100 ml, se considera potencialmente mortal. Una concentracin de etilenglicol en sangre entre 0,2-0,5 g/l se considera txica y por encima de 1 g/l, potencialmente mortal. CLNICA: Euforia como en la intoxicacin metlica. Nuseas y vmitos Depresin del SNC, asociado a edema cerebral, pudiendo aparecer diversos sntomas como confusin, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania. Dolor abdominal y hematemesis. Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio y aparece taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensin arterial, edema agudo de pulmn cardiognico y no cardiognico, arritmias y muerte, si no se trata. Entre las 24-72 horas despus de la ingestin, puede ocurrir fallo renal por necrosis tubular y depsito de cristales de oxalato. DIAGNSTICO De sospecha: Siempre que se objetive de forma inexplicable, acidosis metablica con aumento del hiato aninico y osmolar, en que aparezcan los signos y sntomas comentados anteriormente. De certeza: presencia en sangre de etilenglicol. Tambin puede valorarse la presencia de cristales de oxalato clcico en el sedimento urinario.
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TRATAMIENTO Bicarbonato sdico, para corregir la acidosis metablica. Calcio si las cifras de calcio estn bajas o el paciente presenta manifestaciones clnicas debido a la hipocalcemia. Lavado gstrico precoz, dentro de las dos primeras horas postingesta. El carbn activado y los catrticos no son eficaces. Dosis repetidas de tiamina y piridoxina durante al menos 48 horas, favorecen la metabolizacin de los metabolitos txicos (cido glioxlico). Etanol (con la misma pauta que en el caso del metanol) para frenar la metabolizacin del etilenglicol, si: Ha podido ingerir ms de 50 ml de etilenglicol, Presenta disminucin del nivel de conciencia. Presenta acidosis metablica, Presenta niveles de etilenglicol superiores a 2 g/l, HEMODILISIS: Cuando existen trastornos neurolgicos, Si acidosis metablica severa, Si niveles de etilenglicol > 0,5 g/l. Mantenerla hasta que el nivel plasmtico de etilenglicol sea inferior a 0,1 g/l.
INTOXICACIN POR ETANOL

El alcoholismo es considerado la primera toxicomana en muchos pases del mundo, siendo la droga ms consumida en todos los tramos de edad, en los dos sexos y en casi todos los grupos sociales. Afecta a un gran nmero de individuos, en general adultos, pero tambin cada vez ms a los adolescentes no slo por intoxicaciones graves o procesos relacionados con la alcoholizacin sino tambin por problemas asociados como pueden ser los accidentes, conflictos familiares o fracaso escolar. FISIOPATOLOGIA La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es proporcional a su grado alcohlico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la densidad del alcohol. Etanol en gr = graduacin x Volumen x 0.8 / 100 Estimacin de los niveles de alcoholemia= Ingesta en ml x (graduacin de la bebida/100) x 0,8.
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Tras su ingestin es rpidamente absorbido por la mucosa del estmago en un 30% y despus por el intestino delgado proximal en el 70% restante. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hgado a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del hgado. Los alcohlicos crnicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez. Despus de la absorcin se distribuye de un modo ms o menos uniforme en todos los tejidos y lquidos del cuerpo. La clnica que observamos tras la absorcin del etanol es la consecuencia de: 1. los niveles de alcoholemia alcanzados 2. los efectos de esta sobre los diferentes rganos especialmente el SNC. El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorcin digestiva, de la distribucin tisular, de la oxidacin y de su eliminacin. Se determina, bien por la medida directa de la concentracin de etanol en sangre o bien indirectamente por la medida de la tasa en el aire espirado. La cantidad de etanol en sangre va a variar en funcin de factores dietticos, genticos, hormonales y farmacolgicos. Aumentan la absorcin del etanol: El mayor flujo sanguneo esplnico, las bebidas de moderada graduacin (vinos). La motilidad intestinal aumentada. El ayuno. La ingestin de alimentos en pequea cantidad. Los alimentos ricos en hidratos de carbono. La ciruga gstrica. Regmenes hipocalricos o pobres en protenas. Carencias de zinc. La ingestin de pirazolonas. Sedantes, antidepresivos Disminuyen la absorcin del etanol: Las bebidas de alta graduacin (inhiben la motilidad intestinal). El aumento del pH gstrico. La ingestin de grandes cantidades de comida. Algunos aminocidos (asparagina, alanina, fenilalanina, glutamina, etc). El aumento de la diuresis. El glucagn (aumenta la actividad de la alcoholato deshidrogenasa). Factores genticos: poblaciones con dficit de ALDH2 mitocondrial (el 40% de los Japoneses) lo que les hace ms susceptibles a los efectos del alcohol, especialmente el enrojecimiento facial
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CLINICA La clnica que encontramos en la intoxicacin etlica vara en funcin de los niveles sanguneos de etanol: Con 20-30 mg/dl: Afectacin del control motor fino, el tiempo de reaccin y deterioro de la facultad crtica y del estado de humor Entre 50-100 mg/dl: Deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas y dificultad para grandes habilidades motoras Ms de 150 mg/dl: El 50% de las personas pueden presentar ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. Entre 200-300 mg/dl: Nauseas, vmitos, diplopia, y alteraciones del estado mental. Por encima de 300 mg/dl: Coma, hipotensin e hipotermia en personas que no beben habitualmente. El rango letal oscila entre 400 mg/dl y 900 mg/dl siendo independiente de que sea o no un alcohlico crnico. La intoxicacin etlica aguda se puede presentar de tres formas: 1. Intoxicacin etlica no complicada. 2. Intoxicacin etlica aguda con agitacin psicomotriz. 3. Coma alcohlico Manifiestan paulatinamente: Aliento alcohlico, logorrea, familiaridad excesiva, euforia, locuacidad, exaltacin de la imaginacin. Imprecisin de gestos, embotamiento, desinhibicin, trastornos de la atencin (desde la somnolencia a la torpeza). Inyeccin conjuntival, trastornos vasomotores en la cara y en extremidades Incoordinacin psicomotriz y de marcha, vrtigo, alternancia de fases de tristeza con fases de agresividad, vmitos (origen central, gastritis y piloroespasmo), trastornos de la visin (diplopia, alteracin de la agudeza, disminucin de la acomodacin). Afectacin de las funciones cognitivas (vigilia, percepcin, memoria), Coma profundo sin signos de focalidad, taquicardia, taquipnea, midriasis bilateral poco reactiva. Hipotermia, hipotona, abolicin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria. COMPLICACIONES La evolucin es habitualmente benigna y breve, acompandose de amnesia lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del coma. En casos graves, la sobredosis puede producir depresin respiratoria, estupor, convulsiones, shock, coma (broncoaspiracin) y muerte.
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Las complicaciones ms frecuentes y graves son: Broncoaspiracin, que suele ser la causa de la mayora de las muertes. Crisis convulsivas. Las crisis suelen ser generalizas entrando en estado epilptico entre el 1-7% de los casos El alcohol es la primera causa de convulsiones en el adulto y potencia el riesgo de convulsiones provocadas por un traumatismo, un ACVA, hipoglucemias, hiponatremias, u otras intoxicaciones medicamentosas o no medicamentosas. Pero el alcohol por s solo puede tambin ser causa de convulsiones como sucede en el caso de la embriaguez convulsiva aunque es un cuadro raro. Tambin en el caso de convulsiones asociadas a abstinencia alcohlica y en el caso de la llamada epilepsia alcohlica. Las convulsiones asociadas a la abstinencia aparecen en el 10-15% de los alcohlicos crnicos, en general entre las 7-72 horas de la ltima toma alcohlica, aunque en ocasiones podemos encontrarlas hasta una semana despus. Hipotermia favorecida por la inicial vasodilatacin cutnea y sensacin de calor, con aumento de prdidas calricas. Traumatismo craneoenceflico (TCE) asociado a hematomas subdurales, epidurales o intracraneales agudos o crnicos, que al superponerse a la clnica de la intoxicacin aguda o a la abstinencia generan errores diagnsticos. Con menos frecuencia encontramos: Trastornos del ritmo cardiaco, sobre todo en los casos de consumo crnico (miocardiopatas asociadas a arritmias supraventriculares,sobre todo fibrilacin auricular). Cetoacidosis alcohlica (etilismo crnico). Patologa digestiva: Gastritis aguda, sndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda alcohlica. Hipoglucemia (etilismo crnico o diabetes). Hiponatremia. Se ve en los bebedores de cerveza. Esta, es rica en hidratos de carbono y alcohol etlico, con una alta carga osmtica, produciendo una poliuria osmtica con prdidas obligatorias de cloro y sodio. Las prdidas hdricas se compensan con la bebida de cerveza si prosigue, pero no as las prdidas de sal con lo que se constituira una intoxicacin hdrica. Clnica: edema cerebral con una clnica de obnubilacin, coma, o signos de hiperexcitabilidad: contracciones musculares, irritabilidad o crisis convulsivas. El consumo de ms de 60 gramos de alcohol al da multiplica por 2 el riesgo de ACVA isqumico y el consumo de alcohol cualquiera que sea la cantidad multiplica por 2-4 el riesgo de accidente. Rabdomiolisis. El alcohol y sus metabolitos son txicos directos para el msculo estriado.
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Infecciones graves. El etanol produce leuconeutropenia, disminuye la fagocitosis y la migracin de los leucocitos. (infecciones SNC, neumonas) Dficit de tiamina (beriberi). Las manifestaciones clnicas de esta carencia slo aparecen en un 7% de los alcohlicos: disnea de esfuerzo, trastornos digestivos, agitacin, respiracin de Kussmaul, colapso y cianosis de extremidades. A la exploracin destaca cianosis en calcetines y en dedos de guante, pulsos femorales y corotdeos amplios y pulsos perifricos muy disminuidos, taquicardia importante con tercer ruido, signos de insuficiencia cardaca y cardiomegalia en la Rx de Trax. En la analtica destaca acidosis metablica severa. En los casos de etilismo crnico: Encefalopata de Gayet-Wernicke (triada: confusin, ataxia y oftalmopleja). Enfermedad de Marchiafava-Bignami (deterioro mental progresivo, con ataxia, apraxia, reflejo de prensin, hipertona difusa, epilepsia, trastornos psicticos). Sndrome cerebeloso. Psicosis de Korsakoff, (amnesia antergrada y retrgrada). Urgencias psiquitricas en forma de estados de agitacin o crisis de angustia agudas, el suicidio o tentativas de suicidio. Alucinaciones alcohlicas; psicosis paranoide, con temblores, confusin, sensorio obnubilado y alucinaciones auditivas, especialmente persecutorias convirtindolo a veces en agresivo. Deficiencias nutricionales. DIAGNSTICO El diagnostico se basa en: 1. Anamnesis: ingestin de bebida alcohlica. 2. Descartar otras patologas responsables de una clnica similar como pueden ser: hipoglucemia, TCE, encefalopata metablica o infecciones. 3. Evolucin: la sintomatologa suele remitir en las 3-6 horas siguientes. 4. Analtica: La elevacin de la gamma-glutamil transpeptidasa en suero se considera un marcador de abuso crnico de alcohol y puede ayudar en el diagnstico diferencial de procesos neurolgicos. TRATAMIENTO 1. Exploracin fsica completa. Control de las constantes vitales. Vigilancia va area, respiracin. Valoracin neurolgica. Presencia de vmitos Indagar la presencia de txicos asociados. 446
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2. Fluidoterapia. La deplecin del volumen es secundaria a que el etanol induce la diuresis y los vmitos, y por otro lado hay una pobre ingesta oral. 3. Administracin de Glucosa IV en todo paciente con alteracin de la conciencia, previo registro de glucemia capilar. Repetir glucemia En los nios hay que estrechar la vigilancia de la hipoglucemia y la acidosis metablica. Si hipoglucemia en el nio: 0,5 mg/Kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusin de glucosado al 10%. 4. En supuestos alcohlicos crnicos (deficiente estado nutricional) se administrar Tiamina / vitamina B1 100 mg im para evitar el Sndrome de Wernicke-Korsakoff. 5. No est demostrada la utilidad de la administracin de Cobalamina / vitamina B12 o Piridoxina / vitamina B6. 6. Si agitacin psicomotriz clorazepato dipotsico 100 mg oral o 10 mg/min intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedacin y valorar si es necesaria la contencin fsica. Es importante vigilar un posible exceso de sedacin: Monitorizacin cardiorespiratoria. 7. Ante coma con aspiracin o convulsiones se proceder a la intubacin y ventilacin mecnica as como tratamiento anticonvulsivante. 8. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia. 9. Indicaciones de TAC craneal si existencia de focalidad, crisis convulsiva o persistencia o agravacin del estado mental tras observacin de 3-6 horas 10. En casos de intoxicacin letales se puede considerar la hemodilisis para aumentar la tasa de eliminacin de etanol. Especialmente en: Nios. Cuando no mejoran con el tratamiento de soporte Ante convulsiones persistentes, trastornos metablicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicacin con otras drogas. 11. Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar deshabituacin alcohlica.
Intoxicacin en nios: Avisar a los padres u otros familiares. Vigilar hipoglucemia y acidosis metablica. Si hipoglucemia en el nio: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusin de glucosado al 10%. Intoxicacin que precise importante tratamiento de soporte. Ingestin de otros txicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. Focalidad neurolgica, convulsiones Exposicin prolongada al fro o al calor. Los que presenten alteraciones metablicas: Potasio menor de 3 mEq/l Calcio menor de 1,5 mEq/l Presencia de patologa asociada.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
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NO SON TILES EN LA INTOXICACIN ETLICA AGUDA

La cafena, u otros remedios caseros como caf con sal. El lavado gstrico, por la rpida absorcin del etanol. Carbn activado, no bloquea a etanol, ni catrticos. Se deberan considerar slo si hay sospecha de ingesta conjunta de otras drogas. La administracin de vitamina B6 intavenosa. La diuresis forzada. El flumazenilo y la naloxona. Antdotos. En la actualidad, no se cuenta con agentes de utilidad clnica que puedan revertir todos los efectos farmacolgicos del alcohol.
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA Las manifestaciones que encontramos tras la retirada del consumo crnico de alcohol, son muy variables y van desde cuadros de ansiedad y temblor con ms o menos problemas cognitivos hasta el cuadro florido de delirium tremens. Generalmente sobrevienen a las 12-72 horas de la ltima bebida, pero tambin pueden aparecer hasta despus de haber transcurrido el 7-10 das. Hay que sealar que no slo pueden aparecer tras la retirada total del consumo sino tambin cuando la concentracin sangunea disminuye (de 300 a 100 mg/dl). Clnica En un primer momento, sudores nocturnos o matinales seguidos de temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vmitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitacin, hipertona, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar favorablemente despus de 2-3 das. Predelirium: En casos ms graves o tras un antecedente de traumatismo, infeccin, ciruga o de un proceso digestivo se aaden signos neuropsiquitricos como cefaleas, hipertona extrapiramidal, desorientacin temporoespacial, confusin, alucinaciones visuales. auditivas y tctiles, as como taquicardia e hipertensin arterial moderada, pero sin gran afectacin del estado general. Delirium tremens: Cuadro florido de alucinaciones, sobretodo zoonopsias, agitacin incesante, deshidratacin, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y aparicin de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro implica mayor gravedad y una mortalidad del 10%., casi siempre debida a infecciones (generalmente por broncoaspiraciones), prdida de lquidos y electrlitos, colapso circulatorio e iatrogenia en un intento de controlar la agitacin y las convulsiones. Tratamiento Las benzodiacepinas (clorazepato o diazepan), se pueden utilizar de forma intravenosa de 5-10 mg dependiendo de la clnica y del estado cardiovascular y respiratorio, para pasarlas despus a oral 448
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cuando se haya estabilizado cada 8-12 horas y reducir gradualmente un 20% diario cuando se ha alcanzado el control. Tambin se pueden utilizar el clometiazol y el tiapride. Tambin se ha utilizado en lugar de la benzodiacepinas el Tegretol a 400-800 mg diarios. La clonidina a dosis de 5 microgramos/kg oral cada 2 horas suprime las signos cardiovasculares de la deprivacin Se debe de hidratar adecuadamente, administrar altas dosis de vitaminas: 50-100 mg de tiamina intravenosa inicialmente, despus intramuscular, cido flico 1 mg/da, cido ascrbico 100 mg cada 12 horas. Tratar la fiebre y si esta es superior a 38C investigar foco infeccioso. Considerar la intubacin y ventilacin mecnica en casos de agitacin-sedacin-hipoventilacin. El tratamiento de las crisis convulsivas se debe de enfocar al mantenimiento de las funciones vitales y de la causa desencadenante y en caso de repeticin, la administracin de diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayora de los casos necesario continuar con tratamiento anticomicial de base salvo cuando exista epilepsia primaria.
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BIBLIOGRAFA

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INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS, ORGANOCLORADOS Y CARMABATOS

Mara de Miguel Nuo Consuelo Resco Martn
1. Los Organoforforados son compuestos derivados de la estructura qumica del fsforo, con diversas aplicaciones, como: En Medicina : tratamientos especficos. En la Industria: disolventes, aislantes. Armas qumicas: gases nerviosos,o neurotxicos. En el mbito domstico, insecticidas en aerosol. En la agricultura, como insecticidas, helminticidas, acaricidas, fungicidas y plaguicidas. (IOP). Los ms conocidos son: Metamidofos y Paration, (elevada toxicidad) Clorpirifos, Dimetoato, Fention, y Monocrotofos (toxicidad media) , y Malatin (baja toxicidad). 2. Los Organoclorados son molculas orgnicas cloradas que producen una estimulacin del SNC. Representativo: el DDT. 3. Los Carbamatos tienen una estructura qumica basada en el Acido Carbmico, con una serie de radicales libres que hacen posible la accin anticolinestersica. Hay muchos compuestos de este tipo, el Carbofuran, Sevin, Baygon, etc. (Insecticidas). Las vas de entrada del txico al organismo son: Respiratoria: frecuente en intoxicaciones profesionales accidentales (fumigacin). Inicio rpido de la sintomatologa. Digestiva: va preferente de los intentos autolticos, tambin se producen intoxicaciones involuntarias por la ingesta de productos tratados, o el uso accidental de recipientes contaminados (intoxicaciones en nios). El inicio de los sntomas suele ser ms lento, y stos, ms llamativos. Cutneo-mucosa: suele estar relacionada con exposiciones laborales. El inicio de los sntomas es muy lento. Parenteral: excepcional, pero posible. (intentos autolticos). El mecanismo de accin de los Organofosforados y Carbamatos es por inhibicin de la enzima colinesterasa en el Sistema Nervioso Central.
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INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS, ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS
CAPITULO 43
COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS
Manifestaciones clnicas Van a depender del agente causal especfico, la cantidad absorbida y la va de entrada El sndrome colinrgico es la manifestacin principal. Sobreactividad de la Acetilcolina sobre receptores muscarnicos, nicotnicos, y del SNC. 1. Manifestaciones muscarnicas se producen en las 4 primeras horas: OFTALMICAS: miosis, epifora, inyeccin conjuntival, dolor ocular, visin borrosa RESPIRATORIAS: rinorrea, estridor, hipersecrecin bronquial, disnea, cianosis, apnea. Inflamacin aguda de las mucosas, pudiendo llegar a edema pulmonar CARDIOVASCULARES: bradiarritmias, bloqueos A-V, hipotensin DERMATOLGICAS: flush, sudoracin GASTROINTESTINALES: aliento a ajos o petrleo, salivacin, nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, tenesmo, incontinencia fecal. GENITOURINARIAS: poliuria e incontinencia urinaria. 2. Manifestaciones nicotnicas MUSCULO ESTRIADO: fasciculaciones, calambres, debilidad, parlisis, arreflexia, insuficiencia respiratoria por parlisis flcida y de los msculos respiratorios CARDIOVASCULARES: taquicardia, e hipertensin METABOLICAS: hiperglucemia, acidosis metablica, cetosis, leucocitosis, hipocaliemia. Manifestaciones de SNC Ansiedad, inquietud, labilidad emocional, temblor, cefalea, vrtigo, insomnio, depresin, confusin, ataxia, delirio, alucinaciones, convulsiones, depresin respiratoria, coma. Diagnstico Hay diferenciar la intoxicacin aguda de la crnica. 1. Ananmesis, para diagnstico precoz. Tiempo de exposicin, vas de absorcin, tipo de compuesto y dosis. Estado basal previo y otras patologas. La clnica puede ser muy variable dependiendo de estos factores. 2. Manifestaciones clnicas: Presencia conjunta de miosis, fasciculaciones musculares, sialorrea, lagrimeo y broncorrea. Instauracin del cuadro colinrgico, signos y sntomas muscarnicos, nicotnicos y del SNC. 3. Descenso de los niveles sricos de Acetilcolina. La medicin de la Acetilcolina tiene valor diagnstico, no pronstico. Anlisis 452
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de la AcetilColinesterasa srica, aunque la AcetilColinesterasa eritrocitaria es especfica. Medicin en plasma (2ml de sangre heparinizada). En Espaa, se han estudiado dficits congnitos de la actividad colinestersica, que afectan a un 3% de la poblacin. En estos casos se puede potenciar la severidad de la intoxicacin. 4. Respuesta a la administracin parenteral de Atropina: En los casos de IOP disminuyen significativamente las secreciones bronquiales. Tratamiento de la intoxicacin aguda 1. Permeabilizar la via area, tratamiento de soporte (evitar el uso de relajantes musculares despolarizantes). Oxigenoterapia a alto flujo, DL de seguridad para evitar broncoaspiraciones, si est consciente. No utilizar Teofilina para el broncoespasmo (riesgo de convulsiones) y evitar mrficos (riesgo de depresin respiratoria). 2. Control cardiovascular, tratamiento precoz de las bradiarritmia. Sueroterapia de soporte (canalizar dos VVP de grueso calibre). Monitorizacin continua del paciente. 3. Administracin de Atropina, para antagonizar el cuadro muscarnico, via parenteral intratraqueal (triple dosis). Adultos 1-5 mg iv Nios (hasta 12a) 0.01-0.05 mg/Kg iv cada 5 a 15 minutos, en casos graves, puede utilizarse la perfusin continua, siempre bajo monitorizacin, Dosis perfusin 0,02 -0,08 mg/kg/h 4. Oximas. Tratamiento del los sntomas nicotnicos, por reactivacin de la Acetilcolinesterasa junto a un efecto anticolinestersico intrnseco. Administracin en el medio hospitalario de forma precoz. En las primeras 6-24 horas, via IV o IM en su defecto, asociadas al tratamiento por Atropina, para aumentar la efectividad de ambas. Efectos secundarios: Bloqueos A-V, otras arritmias graves. Pralidoxima
Contrathion, ampollas de 10 ml/200 mg. No atraviesa la BHE. Adultos: 1 2 gr en 100 250 ml de suero fisiolgico, o glucosado 5%, repitiendo la dosis cada 4 horas, o Dosis de 30 mg/Kg cada 4 h Nios: 25-50 mg/Kg cada dosis. Repetir cada 10-12 h si procede.
Obidoxima
Toxogonin, ampollas de 1 ml/250 mg. Atraviesa la BHE. Adultos: 250 mg IV lenta (disuelto en 100 ml suero fisiolgico o glucosado 5%), puede repetirse en 4 h. Hasta 5 mg/Kg dosis mxima. Puede ponerse va IM (sin dilur) Nios: Dosis nica diluda de 4 8 mg/Kg.
5. La hemoperfusin tiene una efectividad muy limitada y est relegada a casos en los que no existe respuesta al tratamiento convencional. 453
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COMPUESTOS ORGANOCLORADOS
Manifestaciones clnicas Los sntomas aparecen en un intervalo comprendido entre varios minutos a pocas horas tras la exposicin, y pueden durar varias horas o das. El sntoma principal son las convulsiones. DDT: temblor como prdromo principal. En otras, aparecen cefalea, alteraciones visuales, vrtigo, sudoracin, malestar nauseas y vmitos. Posteriormente hay convulsiones con prdida de conciencia, alternando con depresin neurolgica profunda. Lindano, aparecen nauseas, vmitos, alteracin del nivel de conciencia, ataxia, temblor, convulsiones generalizadas, pudiendo llegar al estatus epilptico. Puede aparecer necrosis heptica centrolobulillar debido a su hepatotoxicidad, tambin fracaso renal por hialinizacin de las clulas tubulares, y aplasias medulares tras exposiciones prolongadas (intoxicacin crnica). Sensibilizacin del miocardio frente a catecolaminas en intoxicaciones graves, pudiendo desencadenarse arritmias importantes, favorecidas por el uso de drogas inotropas, las cuales se utilizarn con precaucin. La causa principal de muerte es el fallo respiratorio por edema pulmonar no cardiognico, de origen probablemente neurognico, estando tambin potenciado por los solventes orgnicos. Diagnstico Anamnesis, Detectar la presencia de txico en contenido gstrico sangre u orina, dependiendo la va de entrada. Recoger muestras en la emergencia prehospitalaria (lavado gstrico). Realizar un diagnstico diferencial con la epilepsia y la encefalitis entre otros cuadros. Tratamiento 1. Tratamiento de soporte y sintomtico, no existiendo antdoto. 2. Situar al paciente en un ambiente exento de ruidos. 3. Tratamiento de las convulsiones: Diacepm, a dosis de 5-10 mg i.v. , Fenobarbital, a dosis de 100 mg i.v. 4. Soporte ventilatorio si insuficiencia respiratoria. 5. Se tratar la deshidratacin con lquidos i.v.. Correccin de la la acidosis. 6. Evitar las aminas simpaticomimticas, como la Dopamina (riesgo de arritmias cardacas), si bien en ocasiones sern necesarias para 454
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remontar una hipotensin que no cede a pesar de administrar lquidos i.v. 7. Las medidas de depuracin renal y extrarrenal no son eficaces, al ser compuestos muy solubles en lpidos y con poca eliminacin renal.
CARBAMATOS
Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas son similares a las de los Organofosforados., aunque la bradicardia y las convulsiones son menos frecuentes. Se han descrito efectos txicos sobre el parnquima renal (Insuficiencia renal). Evidencias de neurotoxicidad retardada, que no es muy frecuente, resolvindose de forma satisfactoria en la mayora de los casos. La presentacin clnica puede variar de los adultos a los nios, siendo estos ltimos ms propensos a manifestaciones del SNC. Diagnstico Ananmesis, Muestra de sangre para medir la Pseudocolinesterasa plasmtica, y obtenerse Acetilcolinesterasa eritrocitaria, pues salvo dosis muy grandes o un periodo inferior a dos horas de exposicin, la actividad de la Colinesterasa sangunea puede tener valores normales. La absorcin de algunos insecticidas puede confirmarse por anlisis de orina para metabolitos especficos, que aunque complejos, pueden ser tiles para identificar el agente responsable. Tratamiento 1. Soporte ventilatorio. Aspiracin de secreciones. Oxigeno en altas concentraciones antes de la administracin de Atropina para limitar el riesgo de fibrilacin ventricular. 2. Atropina. Preferentemente por va intravenosa, aunque puede aplicarse por via IM o intratraqueal (a triple dosis). Se suelen precisar dosis menores de Atropina que para los Organofosforados. Dosis atropina cada 15 minutos: Adultos 2-4 mg. y Nios 0,05-0,1mg/kg. PRONSTICO DE LAS INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS, ORGANOCLORADOS Y CARBAMATOS. Dependiendo de la severidad del cuadro. Puede esperarse una mortalidad prxima al 20% en intoxicaciones graves, sobreviniendo el 40% de stos fallecimientos en las primeras 24-48 horas. 455
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Las complicaciones ms frecuentes son: Insuficiencia respiratoria multifactorial Daos neurolgicos. Alteraciones del ritmo cardiaco. Insuficiencia heptica, hepato-renal, lesiones orales, esofgicas, pancreatitis. Discrasias sanguneas y coagulopatias a largo plazo. En los casos de intoxicacin crnica, cuadros psiquitricos y ranstornos de personalidad. Polineuropatias y parestesias y otros cuadros invalidantes. Teratogenia y afectacin de fertilidad en hombres y mujeres. MANEJO GENERAL, DESTINO DEL PACIENTE Y MEDIO DE TRANSPORTE En el medio extrahospitalario: realizar lavado gstrico con Carbn Activado, si hace menos de 2 horas de la intoxicacin, retirar inmediatamente toda la ropa, y guardarla en una bolsa cerrada, procediendo al lavado de la piel con agua y jabn alcalino, (remover tambin el insecticida en los pliegues de la piel y debajo de las uas) e irrigar los ojos con abundante agua limpia con medidas de proteccin para el personal sanitario (guantes de goma, los de nitrilo no garantizan la proteccin.) Intoxicaciones agudas subclnicas o moderadas (por contacto) Control inicial en medio Hospitalario, hasta evidenciar la cintica del compuesto (aparicin de sntomas pasado un periodo de 24 h). Intoxicaciones agudas graves: (Inhalacin o ingestin del producto) Soporte Vital, por lo que la estabilizacin y transporte se harn siempre en una Unidad Mvil de Emergencias, y previa alerta al Servicio de Urgencias Hospitalario de referencia para su transferencia y continuidad en control y tratamiento. El tiempo es el primer determinante. El seguimiento posterior a la fase aguda, se har en Atencin Primaria, as como un control de riesgo biolgico en caso de accidente (Empresa, Medicina Laboral). Programas de Prevencin de Riesgos Laborales.
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COMPUESTOS ORGANOFOSFORADOS A RECORDAR Atropina, para antagonizar el cuadro muscarnico, Oximas. Tratamiento del los sntomas nicotnicos.
COMPUESTOS ORGANOCLORADOS A RECORDAR Los sntomas aparecen en un intervalo comprendido entre varios minutos a pocas horas tras la exposicin, y pueden durar varias horas o das. El sntoma principal: las convulsiones. Tratamiento de soporte y sintomtico, no existiendo antdoto. Situar al paciente en un ambiente exento de ruidos. Tratamiento de las convulsiones: Diacepm,o Fenobarbital. A EVITAR Las aminas simpaticomimticas, como la Dopamina
CARBAMATOS A RECORDAR Oxigeno en altas concentraciones antes de la administracin de Atropina para limitar el riesgo de fibrilacin ventricular Realizar lavado gstrico con Carbn Activado, si hace menos de 2 horas de la intoxicacin. Retirar ropa y lavado de la piel. Precaucin en el personal sanitario (medidas protectoras). Traslado en UVI mvil A EVITAR El uso de guantes de nitrilo
A EVITAR El uso de relajantes musculares despolarizantes. Teofilina para el broncoespasmo (riesgo de convulsiones) y evitar mrficos (riesgo de depresin respiratoria).
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INTOXICACIN POR HUMOS Y MONXIDO DE CARBONO

Carmen Campos Espolio
Las sustancias txicas ms peligrosas que contiene el humo de los incendios son el monxido de carbono (CO) y el cianuro (CN). El primero se trata con oxgeno, sin embargo para el cianuro se necesita antdoto especfico. La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es un problema frecuente en nuestro medio, y en ocasiones no diagnosticado en las urgencias, ya que los sntomas pueden parecerse a los de otras enfermedades. El conocimiento de las manifestaciones clnicas producidas por la inhalacin de CO y la posibilidad de cuantificar la carboxihemoglobina son fundamentales en la deteccin y tratamiento adecuado de las intoxicaciones por monxido de carbono. Por otra parte, el 80% de las vctimas de incendios fallecen a causa de la intoxicacin por humo, debido a su alto contenido en cianuro, y no por el monxido de carbono, como se pensaba hasta hace poco.
INTOXICACIN POR MONXIDO DE CARBONO

El monxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro (no huele a gas) y no irrita la va area, por lo que est clasificado dentro de los gases txicos no irritantes, y sus principales fuentes son, por orden de frecuencia en nuestro medio: 1. Combustin incompleta de calentadores de agua (de propano, butano o gas natural), hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas (de queroseno, lea, carbn, butano, etc) 2. Gases de tubos de escape de coches en un recinto cerrado (p.ej: garaje). 3. Humo de incendios. 4. Otros procesos industriales o qumicos. 5. Absorcin cutnea o pulmonar de cloruro de metileno o diclorometano (componentes de disolvente de pinturas y barnices) que in vivo se convierte en CO.
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VAS DE EXPOSICIN A CO Respiratoria, mediante la inhalacin de monxido de carbono o humos de cloruro de metileno. Es la va principal de exposicin Digestiva, por ingestin de cloruro de metileno que in vivo se convierte en CO Cutneo-mucosa, por igual proceso que la anterior y suele estar relacionada con exposiciones laborales. FISIOPATOLOGA El CO se va a unir grupo hemo de la hemoglobina, desplazando al oxgeno y formando carboxihemoglobina (COHb), disminuyendo as el porcentaje de oxihemoglobina circulante. Este mecanismo fisiopatolgico junto a la unin del CO a la mioglobina y a la citocromooxidasa mitocondrial, bloquean la respiracin tisular y se produce una hipoxia global con afectacin de mltiples rganos CLNICA La clnica en la mayora de los casos es inespecfica, con predominio de los sntomas neurolgicos y digestivos, lo cual favorece que esta intoxicacin pueda estar infradiagnosticada.
Sntomas con mayor frecuencia Cefalea (es el ms frecuente) Naseas Vmitos Diarrea (nios) Obnubilacin Impotencia funcional Sntomas con menor frecuencia Vrtigos Visin borrosa Opresin torcica Sntomas poco frecuentes Coloracin roscea de piel Mucosas de color rojo cereza Astenia Convulsiones Coma profundo Hipertermia Arritmias Insuficiencia cardiaca Rabdomiolisis Insuficiencia renal Muerte
En embarazadas, el CO puede inducir abortos y tener efectos teratgenos. En pacientes con enfermedad coronaria, pueden desarrollar angina y/o infarto durante la intoxicacin aguda. En intoxicaciones agudas por CO se consideran pacientes de alto riesgo a los nios, ancianos, embarazadas y pacientes con antecedentes de EPOC y de cardiopata isqumica. El dao neurolgico ha sido reflejado en algunos estudios mediante TAC craneal en paciente que haba sufrido intoxicacin por CO durante un incendio, y que en las primeras 3 horas tras la exposicin present 460
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deterioro neurolgico y visualizandose importante edema cerebral, con signos de deterioro progresivo en TAC sucesivos y muerte enceflica a las 72 horas El Sndrome tardo puede aparecer das despus o incluso semanas (hasta 40 das tras la exposicin) y consiste en la aparicin de alguna de las siguientes manifestaciones: Sordera transitoria. Deterioro visual. Parkinsonismo. Apata, falta de memoria. Dificultad de concentracin. Labilidad emocional. Agresividad. Agnoxia, apraxia. Incontinencia urinaria. Desorientacin, deterioro mental y coma. PRONSTICO El pronstico se realiza calculando la COHb al final de la exposicin, aunque la correlacin no es estricta:
LEVE: COHb menor del 25% (cefalea y manifestaciones digestivas) MODERADA: COHb entre el 25-50% (alteracin de la consciencia (obnubilacin, prdida de conciencia) GRAVE: COHb por encima del 50% (coma, convulsiones, hipertermia.)
DIAGNSTICO El diagnstico es fcil cuando el paciente indica que se ha tenido exposicin a humos gases y no slo es l el afectado sino que se trata de un grupo familiar. Sin embargo, resulta difcil cuando desconocemos estos datos, y por tanto es fundamental para su diagnostico la sospecha clnica. Diagnstico de sospecha El paciente presente cuadro similar a la gripe pero sin fiebre. Cefalea y/o sntomas digestivos. Es invierno y haya varios miembros de la familia afectados. Diagnstico diferencial Hay que hacerlo con intoxicaciones alimentarias Analtica Niveles de COHb, que es muy til para el diagnstico aunque lleva a errores ya que si encontramos una COHb alta (mayor del 10%) nos confirma el diagnstico, pero si la COHb es normal no lo descarta ya que puede haber pasado mucho tiempo desde la
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exposicin y/o haberse aplicado oxgeno al paciente antes de la extraccin de sangre para el anlisis Determinacin de troponina (por riesgo de SCA) Elevacin de la CK Leucocitosis con desviacin izquierda Mioglobinuria
Gasometra arterial: Pa O2 suele ser normal, slo est alterada si hay complicaciones aadidas como broncoespasmo, neumona, broncoaspiracin., donde la PaO2 puede descender. Tambin podemos encontrar alteraciones del equilibrio cido-bse (acidosis metablica, hipocapnia, etc). ECG: es necesario realizarlo, as como la determinacin de enzimas cardiacas por el riesgo aumentado de sufrir SCA en pacientes con cardiopata previa. La sistemtica exploratoria que deberamos seguir en un caso de sospecha de intoxicacin aguda por monxido de carbono debera ser: 1. Exploracin general completa, prestando especial atencin en: Sistema nervioso Aparato cardiovascular Aparato respiratorio 2. Analtica con: Frmula y recuento Electrolitos, glucosa, Troponina, CK y CK-MB, LDH, SGOT, amilasa, creatinina y urea. 3. Gasometra y cooximetria, y es conveniente apuntar el tiempo transcurrido desde el final de la exposicin al CO y la obtencin de la muestra. Hay que realizar determinacin de COHb al resto de familiares de un paciente que hayan estado expuestos a la fuente de CO, aunque estn asintomticos (ya que suelen aparecer niveles elevados de COHb y tienen que ser tratados) El cooxmetro nos proporciona lecturas de COHb en sangre venosa El pulsicoxmetro nos proporciona datos de saturacin de oxgeno y de carboxihemoglobna, aunque debemos tener en cuenta que puede dar falsos negativos 4. Sistemtico de orina (si sospecha de complicaciones renales) 5. Rx AP de trax 6. ECG 7. TAC o Resonancia Magntica (segn evolucin del paciente y slo si persisten sntomas neurolgicos importantes)
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TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es revertir el cuadro agudo y evitar secuelas, fundamentalmente de tipo neurolgico, que pueden aparecer hasta dos meses despus de la exposicin. Para conseguir este objetivo, el tratamiento se realiza administrando oxgeno a alto flujo, de forma continua y lo ms precoz posible, ya que el oxgeno a altas dosis acelera la separacin del CO de la hemoglobna, reduciendo su vida media a una hora (la vida media de la COHb es de 4-5 h. sin oxgeno). TRATAMIENTO INTOXICACIN POR CO
1. A B C. Soporte vital y reanimacin cardio-pulmonar si fuera necesario 2. Va IV con suero salino al 0.9% de mantenimiento. Evitar sueros glucosalinos o glucosados cuando tenemos sospecha de edema cerebral por presentar el paciente deterioro neurolgico importante 3. Monitorizacin continua de ECG en pacientes con antecedentes de cardiopata isqumica y/o arritmias 4. Determinaciones de COHb en sangre venosa cada 4 horas (mediante cooxmetro si se dispone) hasta que se normalicen los niveles. 5. El tratamiento consiste en la administracin de oxgeno: En intoxicaciones leves moderadas: Oxgeno al 100% lo ms precoz posible, en mascarilla con reservorio y alto flujo, de forma continua, mantenindolo as hasta que bajen los niveles de COHb por debajo del 3%. Puede utilizarse tambin, con altos niveles de eficacia, la ventilacin mecnica no invasiva en modo CPAP. Si no disponemos de cooxmetro para la determinacin de la COHb, hay que mantener el oxgeno un mnimo de 6-8 horas Si no disponemos de mascarillas con reservorio, se utilizar mascarilla Ventimask al 50%, tapndole los orificios laterales (con esto conseguimos una concentracin de oxgeno de aproximadamente el 70%) y naturalmente con un flujo alto (15 l) Si fuera necesaria IOT, ha de realizarse lo ms precoz posible por el edema de glotis y se utilizar tambin oxigeno al 100% slo mientras tenga una COHb elevada. 6. Tratamiento sintomtico de la cefalea y vmitos. 7. Tratamiento de las complicaciones: acidosis metablica, edema cerebral, convulsiones, arritmias y sndrome compartimental si aparecen.
En casos graves se utilizan Cmaras de Oxgeno Hiperbrico, que administran oxgeno a presiones superiores a la atmosfrica. Aunque su uso es controvertido, parece ser que su uso mejorara el pronstico y prevendra la aparicin del sndrome tardo). Las situaciones en las que estara indicado el oxgeno hiperbrico son: Pacientes con prdida de conciencia actual o pasada Cuando la exploracin neurolgica esta claramente alterada COHb superiores al 40% Embarazada con COHb superior al 15% Paciente con enfermedad coronaria y COHb superior al 20% 463
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Es importante valorar el tiempo estimado de traslado a una Cmara de Oxgeno Hiperbrico, adems de las indicaciones anteriores, ya que los mejores resultados se obtienen cuando se administra antes de las 6 horas tras la exposicin. Criterios de ingreso en UVI: Paciente que ha precisado IOT Acidosis metablica Glasgow < 8 Deterioro neurolgico / agitacin intensa Arritmias y/o cardiopata isqumica severa Rabdomiolisis Criterios de alta y seguimiento en consulta externa Se puede dar el alta a los pacientes que despus del tratamiento no tengan sntomas y cuando su COHb sea inferior al 3%. Todos estos pacientes sern remitidos a consulta externa para seguimiento ya que hay que vigilar el sndrome tardo. Medidas Preventivas A travs de la prensa se inform a la poblacin del rea sanitaria del riesgo que comporta la mala combustin del gas de las estufas, calefacciones y calentadores de agua domsticos, sobre todo en espacios pequeos y mal ventilados, consiguiendo un descenso significativo en este tipo de intoxicaciones. Tambin existen detectores de CO A RECORDAR
El CO no huele. Es importante la sospecha clnica. Obtener analtica antes de administrar oxgeno. El tratamiento se realiza administrando oxgeno a alto flujo, de forma continua y lo ms precoz posible
A EVITAR
Subestimar a los pacientes pese a COHb en valores normales si sospecha clnica. Los sueros glucosados por el posible edema cerbral.
INTOXICACION POR HUMO

El humo est compuesto por tres elementos principales: vapor de agua, partculas slidas y gases 1. Vapor de agua : va a producir quemaduras Si el humo es pobre en vapor de agua se producen quemaduras en vas respiratoria superiores con peligro de edema y obstruccin de va area 464
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Si, por el contrario el humo contiene mucho vapor de agua, adems se afectarn las vas respiratorias inferiores, provocando obstruccin bronquial como consecuencia del edema de mucosas. 2. Partculas slidas (holln, metales en suspensin),que actan produciendo irritacin local y dan lugar a broncoespasmos y/o atelectasias dependiendo del dimetro de la partcula que obstruye la va area 3. Gases: que dependiendo de su mecanismo fisiopatolgico van a ser Gases irritantes: actan provocando irritacin directa sobre la pared bronquial y producen broncoespasmos. Gases asfixiantes: son el monxido de (CO) y el CN (cianuro), y actan alterando la respiracin celular, mediante el bloqueo de las enzimas mitocondriales, lo cual dar un aumento del cido lctico en plasma por encima de los valores normales ( 1/l) sobre todo en el caso del CN. Esto unido a la carboxihemoglobina que provoca la intoxicacin por CO producen una situacin de hipoxemia tisular grave. CLNICA Un paciente que ha inhalado humo puede presentar quemaduras de distinto grado, pero adems debemos tener en cuenta que puede ser un paciente politraumatizado, segn la situacin en la que se haya producido el accidente (trfico con incendio del vehculo, incendio con hundimiento de edificios) En ocasiones, la clnica respiratoria, no aparece en los primeros momentos sino que puede tardar en aparecer entre 6 y 24 horas, y los signos de sospecha de que pudiera haber inhalado humo son la presencia de holln en labios y fosas nasales, esputo carbonceo, tos persistente y/o ronquera INTOXICACION POR CIANURO (CN) El 82% de los fallecimientos en los incendios se debe a la intoxicacin por humo, cuyo principal componente es el cianuro. Antes se crea que estas muertes eran producidas por el monxido de carbono (CO), sin embargo, en las autopsias de exitus por incendio, los niveles de cianuro son cada vez ms elevados, y esto es debido, a la utilizacin cada vez mayor de materiales modernos y sintticos (nylon, melaminas, resinas, poliacrilonitrilo, poliuretanos, lanas). Adems, la intoxicacin por CO se trata con oxigenoterapia, mientras que en la eliminacin de cianuro se necesita un antdoto Clnica Es muy grave, y si no se trata a tiempo puede provocar la muerte. El afectado manifiesta cianosis y sintomatologa de insuficiencia respiratoria. La gravedad de la exposicin al cianuro depende, en 465
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parte, del tipo de compuesto de cianuro (cianuro de hidrgeno gaseoso o sales de cianuro). El paciente intoxicado por cianuro puede presentar respiracin profunda y rpida y falta de aliento, seguido por convulsiones, prdida del conocimiento y pueden morir en poco tiempo dependiendo de la cantidad de cianuro ingerido. Hay que tener en cuenta el dao cardiovascular por la disminucin de oxgeno circulante DIAGNSTICO DE INTOXICACIN POR CIANURO Signos de sopecha. o Presencia de holln en fosas nasales. o Esputo carbonceo. Sintomatologa de insuficiencia respiratoria. Cianosis. Tener en cuenta la isquemia coronaria que puede aparecer por hipoxia. Solicitar pruebas diagnsticas similares a las intoxicaciones por CO y adems determinacin de los niveles de LACTATO. El lactato es un indicador de la gravedad de la intoxicacin por cianuro y con niveles iguales o mayores a 10 mmol/l es indicativo de intoxicacin por CN.
TRATAMIENTO 1. Tratamiento de sostn: administracin de oxgeno, tratar broncoespasmos si existen, medidas de soporte vital si son precisas. 2. Tratamiento especfico del CN: existen varios antdotos pero actualmente en los servicios de urgencia tanto extrahospitalarios, como hospitalarios, ante la sospecha deberemos administrar hidroxocobalamina (vitamina B12a) lo ms precoz posible ya que ha demostrado ser un antdoto eficaz y seguro en caso de intoxicacin por CN, y adems, fue reconocido por la Agencia Europea del Medicamento en el 2003 como el tto de primera eleccin para tratar la intoxicacin por cianuro debida a la inhalacin de humo de incendios. La hidroxocobalamina se presenta en kits de 2 frascos de 2,5 gramos, listos para su preparacin y administracin (Cianokit) La dosis es de 2,5-5 gramos intravenosos, administrados en 15 minutos. Se ha demostrado la disminucin de los niveles de lactato, aproximadamente 30 minutos despus de la administracin precoz de hidroxocobalamina. A RECORDAR
El diagnstico se basa en signos de sospecha (incendios). Antdoto: hidroxocobalamina (vitamina B12a) lo ms precoz posible
A EVITAR
Confundir la intoxicacin por humo de la intoxicacin por cianuro, la primera se trata con Oxgeno, la segunda tiene un antdoto
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BIBLIOGRAFA

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ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO

Vctor Fernndez Gallego
Las muertes debidas a traumatismos ocupan en nuestro medio el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte, tras las enfermedades cardiovasculares, el cncer y la patologa respiratoria. Es importante resaltar que la enfermedad traumtica ocurre sobre todo en pacientes jvenes, en poca laboral o nios, lo que implica un gran impacto socioeconmico; sin olvidar que se calcula que por cada paciente fallecido vctima de un traumatismo, se producen no menos de quinientas vctimas con traumatismos menores, de los que 30 son graves y requieren cuidados complejos hospitalarios, y en ocasiones lesiones funcionales a largo plazo. Los accidentes son responsables del 432% de las muertes que se producen en Espaa, y son la primera causa por debajo de los 45 aos, durante la juventud ocasionan ms muertes que el conjunto del resto de patologas. La principal causa de la enfermedad traumtica en nuestro medio lo constituyen los accidentes de trfico (34% de muertes de causa externa), seguido de laborales, deportivos, agresiones y malos tratos, as como intentos autolticos. Los accidentes domsticos son la principal causa en la infancia y en los ancianos. En nuestro medio a diferencia de Estados Unidos, las lesiones por arma de fuego son considerablemente menos frecuentes. La actuacin ante un paciente traumtico requiere de una actuacin multidisciplinar que contemple la prevencin, la existencia de un sistema de emergencias integrado que permita un acceso rpido al mismo, la activacin y la movilizacin precoz de los recursos apropiados que permitan una atencin prehospitalaria in situ de calidad, un transporte adecuado al tipo de lesin, un centro til de tratamiento; y por ltimo la rehabilitacin y la reinsercin social del paciente. De esta actuacin multidisciplinar depende en gran medida la supervivencia de este tipo de pacientes DEFINICIN Politraumatizado es aquel paciente que presenta dos o ms lesiones traumticas producidas por un mismo accidente con repercusin sobre una o varias funciones vitales, que comportan un riesgo vital para el paciente. La asistencia inicial al paciente politraumatizado debe abordarse desde una metodologa clara y secuencial, que permita una resucitacin
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eficaz y un diagnstico y tratamiento de todas las lesiones presentes por orden de importancia. Seguiremos las recomendaciones desarrolladas por el Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, cuyas recomendaciones (Advanced Trauma Life Support) son consideradas como el estndar, con sus para el paciente traumatizado, con sus adaptaciones a nuestro medio. DISTRIBUCIN TRIMODAL DE LA MUERTE POR TRAUMA La mortalidad derivada del trauma se distribuye en tres fases, dependiendo del momento en que sta suceda: 1 Mortalidad inmediata (50%): es aquella que sobreviene en los primeros segundos o minutos tras el accidente. y generalmente es debida a lesiones de grandes vasos, lesiones cerebrales graves, traumatismos cardiacos, del tronco cerebral, etc, Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados debido a la gravedad de las lesiones. Slo a travs de la prevencin primaria podremos disminuir el nmero de muertes que ocurren en esta fase 2 Mortalidad precoz (30%): Ocurre durante entre los primeros minutos y las primeras horas tras el traumatismo. Las causas de la mortalidad durante este periodo son debidas fundamentalmente a las hemorragias y a las alteraciones de la funcin respiratoria. Es el caso del neumotrax a tensin, hemotrax masivo, hemoneumotrax, rotura de bazo e hgado, fracturas de pelvis, hematomas subdurales o epidurales. El la denominada golden hour u hora dorada, ya que es donde habitualmente intervienen los servicios de emergencias extrahospitalarios; realizando una evaluacin rpida acompaada de maniobras de reanimacin con el objetivo de reducir la mortalidad en esta fase. 3 Mortalidad Tarda (20%): ocurre das y semanas tras el accidente. Las causas principales son la sepsis y el fallo multiorgnico. La calidad de la atencin realizada en los primeros momentos tiene tambin influencia en el pronstico final y en las muertes tardas Nuestra actuacin generalmente se centrar en la segunda fase, pues la mayor parte de las muertes evitables una vez producido el accidente se produce en este estadio.
PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN ANTE UNA PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Este procedimiento consta de : 1. VALORACIN INICIAL o reconocimiento primario, en la que se realiza la valoracin y el tratamiento de aquellas situaciones que amenazan la vida. El protocolo de actuacin sobre el politraumatizado seguir el siguiente esquema, que proporcionan un mtodo seguro y aceptable para el manejo inmediato del paciente, y que estos se pueden resumir en la secuencia: 470
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2. VALORACIN SECUNDARIA o reconocimiento secundario: la evaluacin inicial se debe completar con un segundo examen fsico, sistemtico y pormenorizado, de cabeza a pies, para asegurar las medidas anteriores o detectar otras posibles lesiones. 3. TRATAMIENTO DEFINITIVO con el traslado del paciente en el medio de transporte ms adecuado al centro sanitario ms indicado para el tratamiento de su patologa y que no abordaremos en este tema. No debemos olvidar nunca que se trata de una situacin dinmica en la que el paciente puede presentar cambios evolutivos en su situacin clnica, por lo que no debemos dejar de REEVALUAR continuamente al paciente. RECORDAR EN TODO CASO MANTENER, SIEMPRE, MEDIDAS DE SEGURIDAD!
Durante la evaluacin primaria las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y eficientemente, identificando las situaciones que amenazan la vida del paciente y simultneamente comenzar su tratamiento. Este proceso constituye el ABCDE de la atencin al paciente politraumatizado, y que permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida del paciente, cuando se sigue la secuencia: A (Airway): Mantenimiento de la va area con control de a columna cervical. B (Breathing): Respiracin y ventilacin con oxigenacin. C (Circulation): Circulacin con control de las hemorragias. D (Disability): Valoracin del estado neurolgico. E (Exposure): Exposicin completa del paciente y prevencin de la hipotermia. Durante la evaluacin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento. Si bien existen caractersticas diferenciales entre el adulto, el nio, la embarazada y el anciano, en lo referente a los mecanismos de lesin, grado de prdida de calor y cantidades de lquidos a administrar, la evaluacin y prioridades son las mismas. La ejecucin correcta exige el cumplimiento ordenado de la secuencia, y el no abordar un nuevo nivel hasta asegurar el control de los previos. A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL El primer paso en la evaluacin del paciente traumatizado es comprobar que la va area superior est permeable. Si el paciente contesta a nuestras preguntas, ello nos indica que su va area est permeable y su cerebro prefundido. Si el paciente no responde satisfactoriamente, debemos iniciar maniobras para establecer una va 471
EVALUACIN PRIMARIA Y RESUCITACIN
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area permeable, que incluyen la apertura bucal con traccin mandibular (hacia arriba y adelante) e inmovilizacin del cuello o mediante la triple maniobra modificada, la cual requiere cierta tcnica (sujetando cabeza y cuello con ambas manos se procede a la elevacin del maxilar inferior desde el ngulo mandibular con los dedos, mientras que con los pulgares se abre la boca). Esta evaluacin rpida para detectar signos de obstruccin de la va area debe incluir la inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o de la traquea que pudieran causar obstruccin de la va area, as como aspiracin de saliva, sangre o vmitos. No debemos olvidar que la causa ms frecuente de obstruccin de la va area se debe a la cada hacia atrs de la lengua en pacientes inconscientes por prdida del tono muscular. Toda maniobra destinada a establecer una va area permeable debe realizarse protegiendo la columna cervical para evitar movimientos excesivos de la misma, movimientos de hiperextensin, hiperflexion o rotaciones que pueden transformar una fractura estable con una fractura con dao neurolgico. Inicialmente se har una inmovilizacin cervical bimanual. La proteccin de la columna y mdula espinal es un principio importante de tratamiento. Se debe suponer la existencia de una lesin de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistmico, especialmente si se presenta con alteracin del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por encima de la clavcula, un mal control cervical es causa de posibles lesiones cervicales o agravamiento de las ya existentes. A fin de asegurar esta permeabilidad de la va area en pacientes inconscientes o estuporosos, podremos colocar una cnula de guedel. Muy importante es la idoneidad del tamao, tiene que medir lo mismo que desde la comisura bucal al lbulo de la oreja del paciente. Se considerar como un dispositivo temporal hasta un sistema definitivo de aislamiento de la va area que garantice una ventilacin/oxigenacin adecuadas. Si la situacin clnica hace que resulte difcil mantener una va area permeable (edema facial tras quemadura, deformidades en cara o cuello, etc), ser necesario intubar al paciente, siempre con control de la columna cervical. De forma excepcional y cuando los dems procedimientos para conseguir una va area permeable han fracasado recurriremos a procedimientos quirrgicos como la cricotirotoma de urgencia. (ver captulo 70) Recientemente se han incorporado a nuestro arsenal teraputico, unos dispositivos que ayudan al mantenimiento y permeabilizacin de la va area, que a su vez permiten una buena ventilacin a travs de estos. Se trata de la Mascarilla larngea, la cual permite su colocacin sin movilizar el cuello del paciente, lo que justifica su uso en pacientes politraumatizados atrapados en los que se requiere una va area, si bien no producen aislamiento de la misma. Existen diferentes tamaos adaptados a la edad del paciente. La Mascarilla Fastrach, es una 472
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mascarilla larngea modificada que a las ventajas comentadas hay que aadir la posibilidad de intubar a su travs, sin movilizar el cuello, lo que la hace recomendable en pacientes inconscientes o con bajo nivel e conciencia que requieren un aislamiento de la va area y ventilacin, y estn atrapados o con dificultad para la evacuacin, o para una intubacin reglada. B. RESPIRACIN Y VENTILACIN CON OXIGENACIN La permeabilidad de la va area por si sola no asegura una ventilacin satisfactoria. Es indispensable un adecuado intercambio de gases para lograr un ptimo transporte de oxgeno y una mxima eliminacin de anhdrido carbnico. Para lograr una ventilacin eficaz es necesaria una adecuada funcin pulmonar, de la pared torcica y del diafragma. A todo paciente politraumatizado se le administra O2 a alta concentracin (50% con mascarilla tipo venturi del 100% con mascarilla de reservorio sin reinhalacin), independientemente de su nivel de conciencia y respiracin. (ver captulo 64) Es imprescindible una completa exploracin del paciente que incluya en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin torcica con el fin de destacar precozmente lesiones que amenazan la vida. Las causas ms frecuentes de hipoventilacin y que deben detectarse y corregirse en el reconocimiento primario, incluyen el neumotrax a tensin, el neumotrax abierto y el trax inestable. (Ver captulo 71). El Neumotrax a tensin, supone una urgencia vital y precisa descompresin inmediata con catter de grueso calibre (14G, 16G) en 2 espacio intercostal, lnea media-clavicular sobre el reborde superior de la 3 costilla, con ello convertimos un neumotrax a tensin en un neumotrax simple que no es una emergencia vital. Debe sospecharse ante la presencia de taquipnea con hipoventilacin o hiperrresonancia del lado afecto; puede haber desviacin traqueal contralateral, ingurgitacin yugular o enfisema subcutneo. Posteriormente colocaremos un tubo endotorcico en 5 espacio intercostal, lnea medio axilar. El trax inestable, volet costal o trax batiente, se produce por la fractura de 2 o mas costillas al menos por 2 extremos, lo que hace que el segmento flotante o inestable presente un movimiento paradjico, contrario al movimiento del resto de la cavidad torcica. Requiere de gran energa traumtica, es ms frecuente en adultos que en nios, por la elasticidad sea y generalmente hay una contusin pulmonar subyacente. Requiere la administracin de oxgeno preferiblemente con bolsa de reservorio (O2 al 100%), y analgesia intensa. Suelen requerir intubacin traqueal y ventilacin mecnica debido al esfuerzo respiratorio.
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El Neumotrax abierto o aspirativo, se debe a una comunicacin de la caja torcica con el exterior, lo que facilita la entrada de aire en la cavidad pleural con la respiracin (traumatopnea). Se debe cubrir el defecto con un plstico estril (de las gasas) y sellando tres bordes de la herida con tela adhesiva, se trata de crear un mecanismo valvular que permita la salida de aire en la espiracin y evitar la entrada en la inspiracin. Posteriormente colocaremos un tubo endotorcico distante de la herida. El cierre de la herida debe hacerse en quirfano. El Hemotrax masivo. Requiere restauracin de volumen y drenaje torcico, a nivel declive, 5 espacio intercostal, lnea medio axilar. C. CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS En el paciente politraumatizado, el shock ser por lo general de tipo hipovolmico, secundario a hemorragias (externas o internas). El shock hipovolmico es una de las causas ms frecuentes de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado. Es esencial realizar una rpida y precisa evaluacin del estado hemodinmico, ya que la presencia de hipotensin obliga a descartar la hipovolemia como primera causa, hasta que no se demuestre lo contrario. Los tres parmetros a evaluar son los siguientes: Estado de Conciencia. Por regla general, una prdida de volumen sanguneo mayor o igual la mitad produce una disminucin de la perfusin cerebral, con la consiguiente alteracin del estado de conciencia. Color de la piel. El color de la piel, especialmente en la cara y las extremidades, es til para evaluar el grado de hipovolemia del paciente. Un politraumatizado con cara de color ceniza y palidez acentuada en extremidades indica una prdida sangunea importante de por lo menos el 30% del volumen sanguneo total. La piel rosada descarta una hipovolemia crtica Pulso. Se deben evaluar bilateralmente los pulsos ms accesibles: femoral, carotdeo y radial, valorando su amplitud, frecuencia y ritmo. Un pulso dbil y rpido es un signo precoz de hipovolemia. La TA es un indicador tardo de shock, cuando fallan los mecanismos compensadores. Puede hacerse una aproximacin a la tensin arterial sistlica del paciente si se palpan los pulsos carotdeo (> 40 mmHg), femoral (>60 mmHg), radial (> 70 mmHg) y pedio (> 80 mmHg).
Hemorragia La hemorragia externa debe ser controlada e identificada en la evaluacin primaria. La prdida externa de sangre puede ser controlada mediante presin directa sobre la herida, a ser posible con apsitos estriles. El uso de pinzas hemostticas se reserva por si vemos 474
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los vasos sangrantes y el torniquete se utilizar cuando las medidas de compresin directa no resulten eficaces, teniendo presente siempre la hora de colocacin, para controlar el tiempo de isquemia. No podemos olvidar las hemorragias mayores ocultas y difciles de cuantificar que se producen por cmulo de sangre en la cavidad torcica, abdomen o alrededor de la factura y que debemos sospechar en funcin de la situacin clnica del paciente. En todo paciente paciente politraumatizado se debe intentar canalizar dos vas perifricas de grueso calibre el mayor posible segn las circunstancias-, idealmente en las venas antecubitales de forma que permitan la perfusin de soluciones isotnicas de forma rpida y a su vez poder extraer muestra de sangre para realizar analtica de rutina y pruebas cruzadas. Una alternativa la constituye la va intrasea, en caso de que los accesos perifricos no sean posibles, se puede canalizar en cualquier hueso largo que no est fracturado, generalmente se hace a nivel del maleolo interno de la tibia (1 cm por encima) a nivel de la difisis distal del fmur o a nivel de la cresta iliaca. Existen diversos dispositivos, aguja intrasea clsiva (tipo seta), pistola intrasea (BIG), tipo taladro (EZio) o dispositivo esternal (FAST). El profesional se debe familiarizar con los dispositivos que tenga en su unidad. (ver captulo 75). Lquidos: ante una posible situacin de shock, se pautar una dosis de carga de cristaloides, preferiblemente Ringer Lactato a razn de 15002000 ml en 10-20 min (30 ml/kg peso). Es una alternativa aceptable el suero fisiolgico, aunque puede causar acidosis hiperclormica a grandes volmenes. En invierno, y ante el riesgo de hipotermia usaremos lquidos calentados a 39. En funcin de la respuesta del paciente ajustaremos la siguiente pauta de fluidoterapia: Respondedor rpido: los pacientes responden rpidamente al bolo de lquido inicial, y permanecen hemodinmicamente. Normales. Mantener fluidoterapia a ritmo de mantenimiento. Respondedor transitorio: Responde al bolo inicial de lquido, sin embargo los pacientes empiezan a presentar deterioro en los ndices de perfusin cuando disminuimos la pauta de infusin a ritmo de mantenimiento. Es indicador de que la prdida de sangre continua. Repetir pauta de 1000-1500 ml en 10-20 min y priorizar al paciente. No respondedor: Descartar neumotrax, hemotrax, taponamiento cardiaco o shock neurognico como causa del shock. Plantear coloides y necesidad de sangre en Hospital. Candidato a ciruga (alerta quirrgica, no demorar traslado)
La resucitacin con menores volmenes de suero salino hipertnico, en pacientes hipotensos tambin ha demostrado buenos resultados, y su utilizacin es menos frecuente. 475
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Tabla 45.1 Clasificacin del Shock hipovolmico (colegio Americano de Cirujanos) CLASE I Volumen sangre (ml) % prdida Frecuencia cardiaca (lpm) Tensin arterial Presin de pulso Frecuencia respiratoria (rpm) Estado mental Tipo de fluido Cristaloides < 750 ml < 15% < 100 Normal Normal 14-20 ansioso CLASE II 750 1500 ml 15 - 30 > 100 normal Disminuido 20-30 intranquilo Cristaloides coloides CLASE III 1500 - 2000 30 - 40 > 120 Disminuida Disminuido 30-40 confuso CLASE IV > 2000 > 40% > 140 Disminuida disminuido > 40 Confuso o letrgico Cristaloides + sangre (tratamiento quirrgico)
Cristaloides + sangre
Regla 3:1, por cada ml de prdida de sangre, administrar 3 ml de cristaloides. Ms importante es evaluar la respuesta del paciente
D. DFICIT NEUROLGICO La evaluacin neurolgica rpida consiste en establecer el nivel de conciencia, la presencia de focalidad motora y el tamao, simetra y reactividad de las pupilas del paciente. La escala de coma de Glasgow es un mtodo simple y rpido de evaluacin neurolgica y que adems permite establecer un carcter pronstico. Se tomar el mejor valor del paciente. No debemos olvidar que el nivel de conciencia puede estar alterado por hipoxia, hipovolemia e intoxicacin por alcohol/drogas, que habr que descartarse antes de considerar la alteracin del estado de conciencia como consecuencia de una lesin del sistema nervioso central. Es necesario detectar con urgencia la presencia de focalidad neurolgica, valorando la necesidad de realizar una Tomografa Axial Computerizada (TAC) craneal, hiperventilacin, tratamiento con manitol y la posible consulta con un neurocirujano. Omisiones diagnsticas potencialmente graves en esta fase seran: traumatismo craneoenceflico, hipoxia, shock o intoxicacin por alcohol y drogas (diagnstico una vez descartados los anteriores) E. EXPOSICIN Para facilitar el examen y una evaluacin completa, el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que requiere cortar la ropa. Despus es importante cubrirlo para evitar que presente hipotermia EL PACIENTE DEBE SER REEVALUADO CONTINUAMENTE 476
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EVALUACIN SECUNDARIA
La revisin secundaria no debe iniciarse hasta que la evaluacin primaria no ha finalizado, se ha realizado la resucitacin y el ABCDE ha sido reevaluado. Si bien las lesiones ms importantes que comprometen la vida del paciente son las prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones que no implican un riesgo vital, pero cuyo retraso diagnstico puede producir secuelas no deseadas, e incluso la muerte. Esta valoracin, secundaria vara segn algunas escuelas o autores, pero su objetivo es que sea completa y exhaustiva. Por ello, una vez valoradas las lesiones de compromiso vital, pasaremos a realizar una exploracin pormenorizada del afectado de la cabeza a los pies en busca de otras lesiones y actuaremos sobre ellas. Es importante seguir una sistemtica, dejando de lado aquellas lesiones, que sin implicar un riesgo vital resulten muy llamativas (p.ej una herida de cuero cabelludo, una deformidad de un miembro, etc). El resto de lesiones detectadas (quemaduras, contusiones, heridas, deformidades, dolor, etc...) nos completarn una imagen global del estado del afectado por aparatos y sistemas, y nos permitirn ayudarle en la medida de nuestras posibilidades. Se debe hacer una reevaluacin continua, de tal forma que si se detecta un compromiso de las funciones vitales se suspende el reconocimiento secundario y se realiza una reevaluacin, ABCDE. Si el paciente se encuentra consciente pregntele, o bien intente obtener la siguiente informacin a travs de familiares: ANAMNESIS Intente obtener los siguientes datos (AMPLIAS) Alergias Medicacin habitual Patologas o enfermedades previas Libaciones y ltima ingesta Ambiente, suceso, y circunstancias relacionadas con el accidente o el traumatismo, facilitada por el paciente o testigos. Datos de filiacin MONITORIZACIN: monitorice las constantes del paciente, si no lo haba hecho: frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Tensin Arterial (TA), Temperatura (TC), ECG (Electrocardiograma), Saturacin de O2 (Sat O2), ndice Biespectral (BIS), etc. 1. Cabeza y cara Debemos valorar si existen deformidades, puntos sangrantes, puntos dolorosos, hematomas, heridas. Si las heridas en cuero cabelludo son profundas, debemos introducir el dedo con guantes estriles- para 477
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detectar posible fractura craneal, lo que nos obligar a remitir al paciente a un centro que disponga de TAC y neurociruga. Si por el contrario, son heridas superficiales, pueden tipo scalp, si afectan al cuero cabelludo de forma extensa, dejando a la vista los huesos del crneo. No se suturarn los scalp, limitndonos a su limpieza y vendaje. Cuando terminemos de palpar la cabeza, nos fijaremos en el estado de los dedos de nuestros guantes, en busca de restos de sangre. Hemos de valorar posible un sangrado por los odos (otorragia) o por la nariz (epistaxis), la salida de lquido claro, acuoso, por la nariz que puede ser el Liquido Cefalorraqudeo, lo que nos indicara que existe una fractura craneal. Cuando salen conjuntamente, es difcil diferenciar ambos componentes, para lo cual se deja unas gotas de sangre en una gasa, produciendo un halo o borde perifrico ms claro, es el llamado signo del halo o de la diana, y que corresponde al LCR. Se mirarn los ojos, en busca de lesiones oculares o de lentillas, procediendo al lavado ocular si es preciso. Se har una exploracin oftalmolgica bsica, inspeccionaremos la movilidad de los mismos, y otras lesiones que precisen posterior revisin por el oftalmlogo. Se buscarn heridas en cara, crneo. La presencia de hematomas a nivel de la apfisis mastoides (signo de Battle) o periorbitarios (signo de mapache), indicarn la probable fractura de base de crneo, la cual contraindica la colocacin de sonda por va NASOgstrica. En este punto haremos una valoracin neurolgica ms detallada: Pupilas: tamao, reactividad y simetra Escala de Coma de Glasgow Movilidad de todas las extremidades Si el paciente est consciente, valorar sensibilidad general, o hay zonas que no siente o las siente como extraas. Si el paciente se muestra inquieto o agitado (circunstancia bastante frecuente), no confundirlo con que el paciente est bajo efectos del alcohol, aunque huela, porque puede ser indicativo de que tiene un traumatismo en la cabeza, o que ha perdido mucha sangre, entre otras causas. 2. Cuello Se requiere un adecuado control cervical, como ya se ha indicado en todo paciente politraumatizado se tratar como si tuviera una lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario (control radiogrfico), por ello la colocacin del collarn, y la inmovilizacin lateral son muy importantes en la movilizacin y manejo de estos pacientes. El examen se realizar con un ayudante que fije el cuello con una leve traccin. Palparemos las partes blandas del cuello, intentando detectar la presencia de heridas, enfisema subcutneo, posible desviacin traqueal, ingurgitacin yugular. Se palparn los pulsos carotdeos, valorando frecuencia e intensidad. Palparemos las apfisis espinosas cervicales, intentando detectar posibles desviaciones y/o escalones, o 478
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la presencia de dolor si el paciente est consciente. Finalizado el examen, colocaremos el collarn e inmovilizadores laterales; son preferibles los tipo Philadelfia, ya que adems de seguridad en la inmovilizacin, facilitan la inspeccin de las yugulares, e incluso facilita la posible realizacin de una cricotirotoma. 3. Trax Ya habremos realizado una primera valoracin en el examen primario, en esta fase completaremos este examen, para ello nos puede ayudar la sistemtica IPPAS: Inspeccin: valoraremos posibles asimetras de los movimientos respiratorios, lesiones externas, como heridas abiertas, signo del cinturn. Palpacin: Palparemos toda la superficie del trax en busca de posibles chasquidos, o puntos dolorosos, que delaten fracturas, o crepitar caracterstico del enfisema subcutneo. Palparemos las articulaciones condrocostales y el esternn, detectando resaltes o escalones, as como las clavculas Percusin, a veces el contexto nos dificulta diferenciar entre un timpanismo o una matidez a la percusin, pero ste es el dato semiolgico diferenciador de un neumotrax a un hemotrax. Auscultacin: todo paciente politraumatizado debe ser auscultado en todos sus campos pulmonares, para detectar posible hipoventilacin, tanto antes como despus de una posible intubacin (que puede agravar un pequeo neumotrax que haba pasado desapercibido, debido a la presin positiva), tambin se auscultarn los ruidos cardiacos. Si el paciente haba sido tratado inicialmente de un neumotrax con una toracocentesis de urgencia, este es el momento de colocar un drenaje pleural. 4. Abdomen De vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las lesiones que pueden presentarse a este nivel. La mxima prioridad consiste en determinar si se trata de un abdomen quirrgico o no, bien por rotura de vscera slida (hemoperitoneo e hipovolemia) como de vscera hueca (dolor, defensa abdominal y septicemia). Sigue siendo vlida la misma sistemtica exploratoria seguida con el trax: Inspeccin: buscaremos deformidades, hematomas en la pared abdominal, heridas, objetos clavados, huellas de neumticos, etc. No extraeremos ningn objeto clavado en abdomen. Palpacin: Palparemos con cuidado, con la palma de la mano extendida, y veremos si el abdomen est duro y si es doloroso. Todo ello buscndolo por cuadrantes, y de forma ordenada, empezando por ejemplo por el cuadrante superior derecho 479
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(CSD), seguir por el inferior derecho (CID), ombligo (O), superior izquierdo (CSI), e inferior izquierdo (CII), apuntando en que cuadrantes estn las heridas o los puntos dolorosos.(signo de Blumber, signo del Psoas, etc) Percusin: timpnica o mate Auscultacin: detectar o no la presencia de ruidos hidroareos (de peristaltismo). Es frecuente un leo reflejo tras el traumatismo. Se colocar una sonda naso u orogstrica para evitar la distensin abdominal, que a su vez favorece la regurgitacin. En ocasiones las lesiones de vscera maciza, que dan lugar a posterior hemoperitoneo, pueden pasar desapercibidas en la exploracin (abdomen depresible y no dolorosos, ruidos hidroareos presentes). Lo importante es sospechar si se trata de un abdomen quirrgico, lo que obliga a una rpida evacuacin a un centro hospitalario con unidad quirrgica, y considerar la posibilidad de que si la hipovolemia del paciente politraumatizado tiene su origen a nivel abdominal, debe ser tratado de forma agresiva con la colocacin de dos accesos venosos a ser posible y reposicin de lquidos, cristaloides y coloides si fuera necesario. La realizacin de una ECO-FAST puede ser muy til en estas situaciones, pues la visualizacin de lquido libre abdominal a nivel del ngulo hepato-renal, espleno-renal o fondo de saco de Douglas, confirma la necesidad de ciruga. Sin embargo la realizacin de esta tcnica no debe ser motivo de una demora en el traslado del paciente, ms cuando la clnica es evidente. (ver captulo 62). 5. Pelvis Palparemos toda la pelvis, en busca de deformidades y puntos dolorosos. Comprimiremos ambas crestas iliacas y la snfisis del pubis, buscando dolor, crepitaciones o deformidades que evidencien inestabilidad del anillo plvico. Esta maniobra debe ser lo menos intempestiva posible y evitar su reiteracin, pues a su vez es generadora de inestabilidad. En los casos que sea positiva, sospecharemos la existencia de una fractura de pelvis, las cuales se caracterizan por su profuso sangrado que pueden poner en riesgo la vida del paciente, debido a la intensa irrigacin de la zona perineal y el paso de grandes vasos. En estos casos se procede a fijar el anillo plvico con un fajado, tratamiento del potencial shock hipovolmico, adems de un traslado muy cuidadoso. 6. Genitales Examinar en mujeres la existencia de sangrado, objetos clavados, heridas, etc... En los hombres, se buscarn heridas, y se ver si hay sangrado por el meato uretral (orificio de salida de la orina), que ser signo de posible trauma uretral. En estos casos est contraindicado el sondaje vesical. Un
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signo importante, es la presencia de priapismo, es decir, una ereccin mantenida, lo que indica una posible lesin de la mdula espinal. Se debe realizar un tacto rectal, para valorar la presencia de sangre en zona perianal (rotura de vscera hueca) y valoracin del tomo del esfnter anal en caso de sospecha de lesin medular. 7. Extremidades (ver captulo 51) La primera valoracin se realizar en la E de exposicin, en la que observaremos deformidades, acortamientos, hematomas, as como posibles heridas y sangrados externos. En la exploracin secundaria, palparemos cuidadosamente todos los miembros, detectando heridas, fracturas y la presencia o ausencia de pulsos perifricos, siempre comparndolo con el otro miembro, ya que permite descartar si se trata de una lesin vascular localizada o un problema sistemtico (shock), con su correspondiente abordaje. Las fracturas se alinearn y se inmovilizarn siempre comprobando la presencia de pulso antes y despus de la traccin y la colocacin de la correspondiente frula (colocando la frula de traccin Frula de Thomas- en las fracturas de fmur). La frula debe incluir la articulacin proximal y distal al foco de fractura. Como se ha dicho es fundamental comprobar el pulso durante dichas maniobras. Si el pulso se pierde, tras nuestras manobras, debemos retirar la frula y comenzar desde el principio. El tratamiento pues, inicial de una fractura es: traccin siguiendo el eje inmovilizacin en extensin comprobacin de pulso distal. Salvo el brazo y antebrazo que pueden inmovilizarse en posicin anatmica. Nos abstendremos de manipular las fracturas luxaciones, las inmovilizaremos en la posicin encontrada. Si el paciente est consciente, le pediremos que mueva las extremidades, lo que nos permite valorar: Posible impotencia funcional del miembro Posible existencia de lesin medular El componente motor de la escala de Glasgow Las fracturas de pelvis mencionadas, las fracturas de fmur, y las fracturas con ausencia de pulso o seccin arterial, as como las que conllevan prdida de sensibilidad nerviosa localizada o tono (lesin nerviosa), amputaciones, fracturas articulares y fracturas con aplastamiento, conllevan un tratamiento prioritario al hospital de referencia. No olvidar ni retrasar la analgesia al paciente, si bien una adecuada inmovilizacin ya tiene unos iniciales efectos analgsicos. 8. Espalda No hay que olvidar que el ser humano tiene una espalda. Buscaremos puntos sangrantes (tambin en la evaluacin inicial), deformidades, objetos clavados, etc... Para su exploracin es necesario realizar una maniobra de volteo en bloque. 481
ATENCIN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO Tabla 45.2 EVALUACION SECUNDARIA Qu evaluar?

Ver y palpar toda la cabeza Heridas, hematomas, deformidades, etc Evaluar pupilas (simetria, tamao y reactividad) Oto-rinorragia y prdidas de LCR Ojos de Mapache y Signo de Batle Glasgow (si no se haba realizado) Ver, palpar y auscultar Ingurgitacin yugular y pulso central carotdeo Trquea centrada Heridas penetradas Enfisema subcutneo Hematomas expansivos y edemas Quemaduras Abrasiones Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin Simetra movimientos torcicos Heridas, contusiones, hematomas Palpar parrilla costal (rebordes) y esternn en busca de posibles fracturas. Valorar ventilacin ambos hemitrax, tonos cardiacos. Valorar matidez / timpanismo a la percusin. Valorar ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, desviacin traqueal, etc Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin Heridas penetradas, contusiones, hematomas Abrasiones por cinturn de seguridad o signo de la rueda por atropello Presencia de hemoperitoneo Signos de defensa abdominal Ruidos hidroareos presentes? Ver, palpar. Sangrado rectal y/o uretral Elevacin de prstata y/o hematomas deformantes en perin o expansivo. Lesin de recto y/o vagina. Estabilidad del anillo pelviano Asimetras seas y fracturas expuestas internas y externas Priapismo Evaluar dolor y sensibilidad Ver, palpar, percutir, auscultar Buscar deformidades seas y fracturas Edemas quemaduras Presencia de orificios de salida y o heridas penetradas Evaluar hematomas y quemaduras, dolor y sensibilidad. Evaluar posicin y ejes Deformidades, hematomas edemas Quemaduras, fracturas.. Pulsos simtricos Sensibilidad y motricidad
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Qu hacer?
Control va area expedita: maniobras elementales vs. Avanzadas. Comprobar y asegurar tubo Control de hemorragias Asegurar tubo endotraqueal (anotar profundidad) Inmovilizar la cabeza con control de movimientos laterales Sonda nasogstrica (orogstrica si posible fractura de base de crneo) Inmovilizar el neuroeje Control de hemorragias Solidarizar elementos empalados (slo sacar si obstruyen la va area) Collarn cervical
Cabeza
Cuello
Trax
Drenaje pleural 5 espacio intercostal lnea medio axilar (hemo neumotrax) Pericardiocentesis o ventana pericrdica (taponamiento cardiaco) Control de hemorragias Estabilizar pared torcica Neumotrax aspirativo: mecanismo valvular Parche de Asherman.
Abdomen
Solidarizar elementos empalados Sujecin antisptica de evisceraciones con gasas humedecidas en S.F. Si sospecha de hipovolemia de origen abdominal: tratamiento agresivo del shock y priorizar (alerta quirrgica) Control de hemorragias
Pelvis Perin Recto
Control de hemorragias Tacto rectal: ver tono esfinteriano, prstata etc. Ruptura de uretra, eventual uretrografa Sonda vesical (contraindicado si uretrorragia o sospecha lesin uretral)
Espalda
Control de hemorragias Solidarizar elementos empalados Inmovilizacin previa al traslado
Extremidades
Inmovilizacin solidaria o ferulado, articulaciones proximales Vendaje estril de fracturas expuestas Control del dolor (analgesia)
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DERIVACIN, RECURSO Y TRASLADO Derivacin Todo paciente politraumatizado debe ser trasladado en una Unidad de Soporte Vital Avanzado, terrestre o area, a un centro de referencia, donde se le pueda proporcionar un tratamiento integral, esto es, que disponga de los medios tcnicos y humanos (especialistas) necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente (neurocirujanos, cirujanos vasculares, plsticos, etc), o sea el centro til. El paso por un hospital de baja complejidad puede estar indicado por una proximidad inmediata del accidente a fin de realizar exploraciones que ayuden en la derivacin del paciente (p.ej realizacin de un TAC, ECO, etc) o a la presencia de un compromiso vital inminente (p.ej tratamiento de un abdomen quirrgico, abordaje de una rotura artica, etc), pero la regla general, con sus excepciones, ser la de traslado a centro til. Recurso ste depender de las unidades intervinientes en el accidente, la distancia al hospital, etc. Como regla general, el helicptero ser un recurso indicado cuando el traslado por carretera al centro de referencia sea superior a una hora, y el helicptero pueda realizarlo en menos tiempo, pues no hay que olvidar que generalmente el helicptero implica una transferencia a su vez a otro recurso terrestre para llegar al hospital, con los consiguientes riesgos para el paciente. Habr que tener presente tambin las circunstancias del paciente, si bien, la fisiopatologa del transporte areo afecta menos a la estabilidad del paciente, no estar indicado en un paciente en el que se preven actuaciones mdicas in itnere ante las limitadas posibilidades que en este sentido ofrece el helicptero. Traslado El paciente ir monitorizado: FC, FR, TA, Sat O2, ECG, y T C. Si el paciente va intubado se anotarn los valores del volumen tidal, Presin Mxima, ndice Inspiracin/espiracin, PEEP, as como monitorizacin continua de EtCO2 por capnografa. Si se dispone de ndice biespectral, se colocar recordando que los niveles de sedacin adecuados estn entre 40 y 60. Se vigilarn durante el traslado adems de las constantes, el estado del paciente, posible ingurgitacin yugular Todo paciente deber ir inmovilizado en bloque con colchn de vaco, collarn cervical e inmovilizadores laterales, adems de las correspondientes frulas y asegurado a la camilla. Se usar el hidrulico de la camilla para absorber la energa de posibles baches. Esta se colocar en posicin de Trendelemburg en caso de pacientes en shock, o con una inclinacin de 30 en caso de TCE, para reducir el efecto de la presin hidrosttica.
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El habitculo asistencial estar acondicionado en cuanto a temperatura se refiere, y el traslado se realizar evitando las aceleraciones y deceleraciones (frenazos bruscos). Si el transporte se realizar en helicptero se debern tener presente las especificaciones propias del medio: sondaje oro o nasogstrico, neumotrax drenado con vlvula de Heimlich, neumotaponamientos de sondas o tubos endotraqueales, se realizarn preferiblemente con agua. El vuelo ser a baja altura, pero acorde a las circunstancias (diurno o nocturno) y la orografa del terreno. Transferencia en el Hospital El mdico a travs del Centro coordinador dar el preaviso, informando de las caractersticas del siniestro, las lesiones ms importantes, el tratamiento aplicado y la situacin de la vctima y el tiempo estimado de llegada, as como la necesidad de quirfano en las situaciones que lo requieran. La transferencia ser mdico-mdico y enfermeroenfermero, bien en cuarto de vitales, unidad de TAC o quirfano, a ser posible con el mdico que se vaya a hacer cargo del paciente. Se informar de las circunstancias del accidente, mecanismo traumtico, la valoracin inicial, las medidas adoptadas y la situacin actual del paciente. Todo ello debe quedar reflejado en el informe mdico. El mdico, o el enfermero por delegacin ser el encargado de realizar el cambio de camilla, manteniendo una adecuada inmovilizacin en bloque del paciente, evitando las maniobras intempestivas.
Tabla 45.3 Glasgow 13 - 15 9 - 12 6-8 4-5 3 ESCALAS DE EVALUACIN DEL TRAUMA (TRAUMA SCORE REVISADO) Tensin Arterial Sistlica (mmHg) > 89 76 - 89 50 - 75 < 49 -Frecuencia Respiratoria 10 - 29 > 29 6-9 <5 -Puntos 4 3 2 1 0
BIBLIOGRAFA

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EN RESUMEN A RECORDAR
La definicin de Politraumatizado implica compromiso vital del paciente. El diagnstico de neumotrax a tensin es clnico, y requiere un tratamiento urgente. Las lesiones cerebrales no producen shock hipovolmico. Todo politraumatizado movilizado en bloque debe ser
EVITAR
Considerar como POLITRAUMATIZADO, pacientes que presenten lesiones o fracturas diversas, sin compromiso vital. Fijar nuestra atencin inicialmente en lesiones llamativas pero que implican riesgo vital, obviando la sistemtica ABCDE. El dolor del paciente, con la excusa que lo necesitamos para valorar al paciente. El sondaje vesical en sospecha de lesin uretral caso de
Derivar al paciente al Centro til donde se le proporcione un tratamiento integral. Reevaluar continuamente al paciente Una vez realizada la valoracin inicial, analgesiar al paciente. Valorar el pulso en extremidades de forma simtrica (problema vascular vs sistmico) Explorar la espalda en todo paciente politraumatizado. El volumen sanguneo de un adulto es aproximadamente un 7% de su peso (p.ej 70 Kg ~ 5 l) Las lesiones hemorrgicas agudas torcicas, abdominales o plvicas que comprometan la vida del paciente, tienen prioridad quirrgica.
El sondaje nasogstrico, en caso de sospecha de fractura de base de crneo.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Y MAXILOFACIAL

Jos Ignacio Garrote Moreno Noelia Ureta Velasco Jos Mara Pueyo Pea
Los traumatismos son la primera causa de muerte y discapacidad en las tres primeras dcadas de la vida, de ellos el traumatismo craneoenceflico (TCE) representa el 70% de las muertes originadas por trauma. La principal causa de TCE son los accidentes de trfico, siendo ms frecuentes en el grupo de varones jvenes. Se estima que entre el 30-50% de los TCE fallecen en el lugar del accidente o en el intervalo prehospitalario, por lo que hemos de incidir en su correcto abordaje y tratamiento. FISIOPATOLOGIA El TCE es un proceso dinmico, especialmente en las primeras 48 horas tras el hecho traumtico por lo que un manejo adecuado en las primeras horas puede ser decisivo en el resultado final. Las lesiones en el TCE se producen por interaccin de fuerzas estticas (compresivas) y fuerzas dinmicas (de inercia). Se producen deformaciones y movimientos de las estructuras enceflicas debidas al impacto y a los fenmenos de aceleracin y desaceleracin (mecanismo de golpecontragolpe). Conceptos o Conmocin cerebral: prdida de conciencia breve y transitoria sin alteraciones parenquimatosas en la Tomografa Axial Computerizada (TAC) ni en la Resonancia Nuclear Magntica (RNM). o Dao axonal difuso: prdida de conciencia precoz y mantenida. En la TAC se aprecian hemorragias puntiformes en cuerpo calloso y porcin rostral del tronco del encfalo. o Contusin cerebral: en la TAC se aprecian reas hemorrgicas (hiperdensas) en el parnquima, que suelen localizarse en los polos frontal, temporal u occipital. Tipos de lesiones En el TCE se pueden dar tres tipos de lesiones. La lesin cerebral primaria, que es la que se produce como consecuencia del impacto inicial y por lo tanto inevitable. Incluye, hemorragias, laceraciones, etc; la lesin cerebral secundaria, se empieza a desarrollar tras el impacto, es evitable si se trata precozmente, y es a la que debemos dirigir nuestra atencin sanitaria ya que intervienen en su desarrollo la hipotensin arterial, la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertermia, la
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acidosis metablica, la anemia, la hiper y/o hipoglucemia, las convulsiones y el vasoespasmo, factores todos ellos sobre los que podemos influir. La lesin cerebral terciaria, es algo controvertida y correspondera a una serie de procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos con liberacin de aminocidos y radicales libres que conducen a muerte neuronal y glial por necrosis o mediante apoptosis El 90% de los fallecimientos por TCE se deben a la isquemia cerebral producida por diferentes causas en estos pacientes. Generalmente la isquemia se produce cuando la presin de perfusin cerebral (PPC) desciende por debajo de 60 mmHg.
PPC = TAM PIC TAM= TAS + 2TAD / 3

PPC= Presin de perfusin cerebral PIC: Presin Intracraneal (Rango normal ~ 15 mmHg) TAM: Tensin arterial Media TAD: Tensin Arterial Diastlica TAS: Tensin Arterial Sistlica
Tabla 46.1 PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL
El principal objetivo de nuestras actuaciones debe estar encaminado a mantener esta PPC dentro de los parmetros fisiolgicos y una adecuada oxigenacin. En los nios existe un mecanismo de autorregulacin intracraneal que permite mantener una adecuada PPC en unos mrgenes ms amplios. Este mecanismo se pierde en la edad adulta. CLASIFICACIN La clasificacin clnica se basa en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (ver fig 1). Es la ms utilizada, por su fcil aplicacin y su valor pronstico. En su determinacin, Tomaremos la mejor respuesta obtenida en cada una de las valoraciones.
Respuesta 6 5 4 3 2 Ocular Verbal Orientada Confusa Inapropiada Incoherente Motor Obedece rdenes Localiza el dolor Retirada ante el dolor Respuesta Flexora. Decorticacin Respuesta extensora. Descerebracin Sin Respuesta
Espontnea A la voz Al dolor
1 No abre los ojos Nula GCS, Mnimo: 3 - Sujeto Normal: 15 TCE leve: GCS 14-15 (posible prdida de conciencia < 30 minutos) TCE Moderado: GCS 9 -13 TCE GRAVE, GCS 8 : Criterio de intubacin Tabla 46.2 ESCALA DEL COMA DE GLASGOW (GCS)
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TCE grave GCS menor o igual a 8 la presencia de algunos signos de gravedad: o Anisocoria, que no existiera previamente y descartadas otras causas. o Dficit motor lateralizado que instauracin brusca. o Fractura abierta del crneo con exposicin de masa enceflica o salida de lquido cefalorraqudeo por nariz (rinorrea) u odo (otorrea) o Signos de fractura de base de crneo (ojos de mapache, signo de Battle, otorragia) o Deterioro neurolgico progresivo o Fractura deprimida de la bveda del crneo PRONSTICO Es importante ajustar al mximo la puntuacin obtenida en el GCS inicial ya que tambin permite monitorizar la evolucin y establecer un pronstico: GCS< 5= mortalidad > 60% GCS> 9= mortalidad <10% ABORDAJE DEL TCE El intervalo prehospitalario en estos pacientes es uno de los periodos ms decisivos en los pacientes con TCE. El principal objetivo es mantener una adecuada perfusin y oxigenacin cerebral. La hipotensin y la hipoxia son los grandes enemigos en el tratamiento del TCE que que favorecer la lesin secundaria. El tratamiento debe basarse en la estabilizacin respiratoria y hemodinmica siguiendo la sistemtica del ABC; en el diagnstico precoz de las lesiones sistmicas y en un traslado precoz a un centro neuroquirrgico, jugando el transporte sanitario areo un papel determinante en las reas de gran dispersin respecto al centro de referencia neuroquirrgico. Valoracin Primaria Seguimos la sistemtica del Soporte Vital Avanzado al paciente traumtico: Asegurar una va area permeable, mediante intubacin si fuera necesario, con control de la columna cervical y manteniendo la inmovilizacin cervical mediante un collarn cervical (hay que asegurarse de que se est utilizando el collarn de tamao adecuado al paciente, evitando tracciones excesivas). Oxigenacin y ventilacin adecuadas, descartando la presencia de neumotrax a tensin. Control de la hemorragia externa y mantenimiento de la tensin arterial Evaluacin del estado neurolgico rpido: Escala de Glasgow, pupilas y movilidad de extremidades. 489
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Exposicin, ver otras posibles lesiones y prevenir la hipotermia. Valoracin Secundaria Debe ser meticulosa y ordenada, de cabeza a pies, haciendo hincapi en alteraciones de la conciencia, la exploracin neurolgica ms detallada y valorar a nivel de la cabeza posibles signos que orientes a lesin craneal (heridas en cuero cabelludo que afecten a planos seos, rinorragia, rinorrea, otorragia, otorrea, signo de Battle, ojos de mapache, etc). TRATAMIENTO DEL TCE Recordar la importancia de EVITAR LA HIPOTENSIN Y LA HIPOXIA, tomando las medidas bsicas de reanimacin para ello. Evitar la hipoxia (PO2 > 60 mmHg o SatO2 entre 95% y 99%), pero saber tambin que la hiperoxia puede producir vasoconstriccin cerebral disminuyendo el flujo sanguneo cerebral. Normovolemia, es fundamental para mantener una PPC adecuada. Mantener una tensin arterial media > 90 mmHg Otras Medidas En caso de precisar intubacin lo induciremos con una sedoanalgesia adecuada para evitar que el paciente se defienda frente a la intubacin y produzca picos de hipertensin intracraneal: o El Propofol por su efecto neuroprotector, es un buen frmaco, pero requiere un paciente hemodinmicamente estable. Otros frmacos son, el Etomidato (induccin) asociado con Midazolam y fentanilo (induccin y sedacin continua). o Como relajates musculares, si fueran precisos se tienen a utilizar los no despolarizantes dado que no afectan a las resistencias cerebrovasculares. Aunque la Succinilcolina puede producir hiperpresin intracraneal, esta se considera hipermica y de escasa duracin por lo que se valorar individualmente. Independientemente de la sedacion, el control del dolor es fundamental y como analgsico eficaz el Fentanilo ha sido estudiado ampliamente para analgesia del TCE en transporte terrestre y areo a pesar de que disminuye la PPC y aumenta la PIC. Para minimizar estos efectos adversos debemos asociarlo a frmacos ahorradores de opiceos como el paracetamol. Mantener normocapnia (EtCO2 = 35 mmHg). La hipercapnia produce vasodilatacin arteriolar aumentando la PIC y le hipocapnia (EtCO2 < 30 mmHg) produce vasoconstriccin global agravando la isquemia. Es importante prevenir la ansiedad asociada al acontecimiento traumtico, esta genera una hiperventilacin involuntaria que agravara la isquemia. La hiperventilacin profilctica no est recomendada. La hiperventilacin reduce la PIC produciendo vasoconstriccin cerebral y esto compromete el flujo sanguneo cerebral, produciendo isquemia cerebral 490
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Glucemia: siempre inferior a 200 mg/dl, idealmente mantener entre 125 y 145 mg/dl. Sondaje nasogstrico u orogstrico en todos los pacientes con TCE moderado o severo. Evitar un sondaje nasogstrico en los pacientes con sospecha de fractura de base de crneo. Est contraindicado el uso de corticoides en el TCE, porque aumenta la mortalidad. No est indicado el uso de anticonvulsivantes de forma profilctica.
Medidas generales El paciente debe alojarse con los pies en la parte posterior de la ambulancia o aeronave. Explicar al paciente consciente lo que va a ocurrir a partir del momento en que le introducimos en la ambulancia o helicptero y darle la posibilidad de comunicarse. Este hecho por si mismo disminuye notablemente el grado de ansiedad del paciente y con ello el consumo de oxgeno cerebral. Posicin de la cabeza a 30 con cuello en posicin neutra sobre el plano horizontal terrestre. Esta posicin mejora la funcin pulmonar y protege la columna cervical. Suplementar 10, en caso de helitransporte para compensar el ngulo de ataque de los helicpteros (ligeramente inclinado hacia delante). Conduccin suave, evitando las deceleraciones y aceleraciones bruscas, tanto lineales como angulares En trminos generales, buscaremos la normotermia (temperatura corporal entre 36 y 37 C), sin recalentamiento activo en la hipotermia y utilizando medidas fsicas o farmacolgicas para tratar la hipertermia. Mantener BIS (ndice biespectral) entre 40 y 60. Trasladar a centro neuroquirrgico sin demora. La valoracin de la evolucin y la respuesta a las medidas teraputicas adoptadas se realizar durante el traslado, disminuyendo en lo posible el tiempo prehospitalario. Posibles complicaciones: Si el paciente presenta CONVULSIONES debemos tratarlas de forma precoz y enrgica con Fenitona IV 10-20 mg/Kg peso a pasar en 30 minutos, no est indicado su uso de forma profilctica, la utilizacin de cido Valproico est asociado a mayor mortalidad. Valorar la induccin del coma barbitrico si no responde a las medidas anteriores. Pacientes con signos de herniacin cerebral. Se caracteriza por hipertensin ms bradicardia (indicativos de HIPERTENSIN INTRACRANEAL), adems de poder presentar otra serie de datos clnicos: o Posicin de descerebracin (extensin anormal de los miembros). 491
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o Flacidez en miembros. o Midriasis unilateral o bilateral (pupila de ms de 5 mm). o Anisocoria (diferencia de tamao entre ambas pupilas de ms de 1 mm). o Pupila no reactiva. o Aparicin de focalidad neurolgica. o Disminucin del nivel de conciencia con cada de 2 o ms puntos en la GCS en un breve periodo de tiempo. Es una urgencia neurolgica que nos obliga a actuar en un corto periodo de tiempo. Adems de las medidas anteriores, realizaremos: o Ligera hiperventilacin (< 20 rpm adultos) durante 15 minutos con monitorizacin de la EtCO2 y valorando respuesta (ET CO2 mnima de 30 mmHg). No se debera proceder a hiperventilar con TAM menor de 100 en extrahospitalaria. Se debe tener presente que la reduccin brusca de 5-10 mmHg de la pCO2 disminuye la PIC en un 25-30% de forma casi inmediata pero a consta de disminuir el flujo sanguneo cerebral. o Manitol 20%: 1gr/Kg, a pasar en 20 minutos. El efecto reductor de la PIC empieza a los 15-30 min con un pico a los 60 min y una duracin de 2-6h. Contraindicado en pacientes con shock hipovolmico. No se debe mantener durante ms de 48 h, ni alternar el suero salino hipertnico con el manitol. o Furosemida asociada a Manitol: Dosis 0,5-1 mg/Kg/4-6h. Inicialmente obtenemos una mayor reduccin de la PIC y adems disminuye el efecto rebote. Tambin disminuye la produccin de LCR. o Suero Hipertnico (3 %). Es una alternativa al Manitol y tiene atractivos efectos beneficiosos (menos paso BHE, menor efecto rebote y nulo efecto diurtico). Por el momento, no parecen establecidas con exactitud ni la carga osmtica ni la forma de administracin. Adems, en muchas ocasiones hay que recurrir a la elaboracin propia de la concentracin adecuada diluyendo prestaciones de mayor presentacin. Por ello, en nuestro medio, su utilidad se puede considerar para casos con no respuesta a Manitol. o En ocasiones la HIC se puede acompaar de HTA que no se debe tratar por ser un mecanismo compensador para mantener la presin de perfusin cerebral. Hemos de recordar que el TCE es un proceso dinmico, por lo que el paciente debe estar continuamente monitorizado y ser reevaluado. .
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TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
El traumatismo maxilofacial no representa por si mismo una amenaza para la vida del paciente, aunque directa o indirectamente puede comprometer la va area. La principal causa en nuestro medio son los traumatismos de alta energa producidos por: accidentes de trfico, agresiones, accidentes laborales y deportivos. Pueden presentarse como una lesin aislada o en el contexto de un paciente politraumatizado. De ah, que la evaluacin inicial del paciente con un traumatismo facial debe seguirse el orden estndar para todo paciente politraumatizado con el fin de no pasar por alto otras lesiones asociadas. Por lo tanto, la primera evaluacin seguir las normas universales del A (airway), B (breathing) y C (circulation). CLASIFICACIN 1. Heridas de partes blandas 2. Fracturas del macizo facial Fracturas del maxilar inferior Fracturas de la porcin media de la cara o Fracturas aisladas del arco cigomtico o Complejo cigomtico-maxilar o Fracturas del suelo orbitario Fracturas del maxilar superior o Fracturas Le Fort I o Fracturas Le Fort II o Fracturas Le Fort III VALORACIN DEL TRAUMATISMO FACIAL La exploracin fsica se iniciar con limpieza de cogulos y cuerpos extraos, incluir una evaluacin extraoral, una inspeccin intraoral y la palpacin de los maxilares. En el mbito extrahospitalario esta valoracin ir encaminada a detectar fracturas que puedan tener una gran repercusin hemodinmica o comprometer la base del crneo o la va area. La Evaluacion extraoral consistir en: Exploracin de la cara tanto de frente como de perfil, valorando asimetras, anomalas en la coloracin cutnea (equimosis, hematomas, signo de Battle), crepitacin o tumefaccin sugerente de lesin sea o de partes blandas, aplanamiento de la cara (fracturas LeFort II y III o malares), arista nasal hundida con la punta elevada (fracturas nasales o nasoetmoidales), aplanamiento de la eminencia del pmulo (fracturas malares), evaluacin de los ojos y los prpados, exploracin del conducto auditivo externo, evaluacin motora y sensitiva, etc. 493
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Las exploraciones y maniobras no debern retrasar el inicio del traslado a centro hospitalario salvo que comprometan la va area.
Inspeccin intraoral: Deteccin de avulsiones dentarias. Cualquier diente perdido en el momento del accidente puede haber sido aspirado o deglutido, exploracin de la mucosa en busca de heridas o discromas, valoracin de anomalas en la oclusin o abertura bucal. Palpacin de los maxilares: Para palpar el maxilar superior se coloca al paciente en decbito en posicin neutra supino con la cabeza en reposo. Se inmoviliza la frente con una mano y con los dedos pulgar e ndice de la otra se intenta movilizar la arcada superior en sentido sagital y transversal. A continuacin se repite la movilizacin palpando la raz nasal y la regin frontomalar. De esta forma podemos reconocer la existencia de fracturas y su localizacin: o Fractura LeFort I: la arcada superior es mvil, pero la raz nasal y la sutura frontomalar son estables. o Fractura LeFort II: la arcada superior y la raz nasal son mviles, y la sutura frontomalar es estable. o Fractura LeFort III: son mviles la arcada superior, la raz nasal y la sutura frontomalar. Palpacin de la mandbula: Se palpa tomando los extremos de la posible lnea de fractura entre los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Al movilizar se visualizar una separacin de los dientes a ambos lados de la lnea de fractura. ABORDAJE DE LOS TRAUMATISMOS MAXILOFACIALES 1. Control de la Permeabilidad de la Va Area: La valoracin de la va area es la primera consideracin a tener en cuenta por ser la primera causa de muerte en los traumatismos faciales graves. Como norma general, se extraern o aspirarn de la boca sangre, restos de vmito y cuerpos extraos, se colocar una cnula orofarngea y se evitar la cada de la lengua, empujando el mentn y los ngulos de la mandbula hacia delante. La obstruccin puede localizarse bien a nivel nasal, orofarngeo o larngeo. o La obstruccin a nivel nasal suele producirse por una fractura maxilar, si no compromete la entrada de aire por la boca se tratar en el hospital, en caso contrario se traccionar del maxilar impactado para poder colocar una cnula (atencin en caso de le Fort 2 y 3). o La obstruccin a nivel orofarngeo puede deberse a la ocupacin por cuerpos extraos, sangre, dientes fracturados, prtesis, o bien por el desplazamiento de la lengua y de la 494
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mandbula fracturada. Tracionaremos de la mandbula reduciendo temporalmente los mayores fragmentos fracturados hasta colocar una cnula. o La obstruccin a nivel larngeo puede producirse por hemorragia, cuerpos extraos, o bien puede deberse a un traumatismo cervical asociado con fractura larngea. Valorar la intubacin retrgrada, la cricotiroidotoma o la traqueostoma cuando sea imposible la intubacin. 2. Control de la Hemorragia: La hemorragia en el trauma facial rara vez es una urgencia vital, la mayora se producen en la cavidad nasal y se tratarn con taponamiento extrahospitalario solo en casos graves. A

RECORDAR
normocapnia
EVITAR
Oxigenar bien a los pacientes con TCE. Asegurar normovolemia. Mantener (EtCO2~35mmHg)
Hpoxia e hipovolemia, favorece lesin secundaria. Hiperventilacin profilctica Sondaje nasogstrico, si sospecha fractura base de crneo. No corticoides No anticonvulsivantes profilctica de forma
Intubar todo TCE con Glasgow 8 Mantener glucemia < 200 mg/dl (125145) Sondaje oro nasogstrico Traslado con inclinacin 30 (10 ms en helitransporte) Mantener ndice entre 40-60 Biespectral (BIS)
Conduccin suave (evitar aceleraciones y deceleraciones) Referir a centro neuroquirrgico Atento a signos de herniacin: urgencia (hiperventilacin moderada, manitol, furosemida)
BIBLIOGRAFA
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TRAUMATISMO RAQUDEO Y MEDULAR

Salvador Espinosa Ramrez
La enfermedad traumtica junto a la patologa cardiovascular y el cncer son los tres grandes problemas sanitarios de la poca actual, siendo el trauma el trauma el que mayor incidencia tiene en las edades tempranas de la vida. La mortalidad y secuelas productoras de grandes discapacidades confieren a los traumatismos un carcter de verdadera epidemia de nuestro tiempo, siendo la lesin medular un claro ejemplo. EPIDEMIOLOGA La incidencia de la lesin mdulo-espinal traumtica (LMET) en los pases occidentales oscila entre el 1,24 y 3,32 por 100.000 hab./ao. En Espaa se ha incrementado desde 1985 con un 1,2 a 2,8 por 100.000 hab./ao en 1991, aunque estas cifras se basan slo en los pacientes ingresados en centros y unidades de parapljicos y no en la totalidad de las producidas. De forma global, en Estados Unidos la LMET ocurre ms frecuentemente entre los 15 y 20 aos de edad y lo mismo sucede en pases europeos como Dinamarca y Suecia, entre los 20 y 30 aos en Espaa, Brasil e Islandia; y alrededor de los 40-45 aos en Taiwn. Al estudiar la edad de los 263 pacientes ingresados en la UCI del Hospital Nacional de Parapljicos (HNP) de Toledo, desde Enero de 1991 a Junio de 1994, encontramos una edad media de 34,3+/-16,5. Cuando nos centramos en las LMET causadas por accidentes de trfico, en la serie del HNP, es de 31,8 aos, ligeramente superior a otra serie de la Asociacin para el estudio de la lesin medular-espinal (AESLEME) de 70 pacientes con lesin medular por accidente de trfico, que no slo inclua pacientes que haban requerido ingreso en UCI y cuya edad media era de 28,9 aos. Por sexos, de forma global podemos decir que en nuestro pas, la proporcin hombres/mujeres es de aproximadamente 3/1 descendiendo en el caso de los accidentes de trfico a 2/1. La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, sobre todo en las lesiones cervicales, posiblemente por que son stas las de mayor incidencia (cervicales 38%, dorsal 34%, lumbar 16% y dorsolumbar 10%) y porque se asocian frecuentemente a complicaciones respiratorias. ETIOLOGA La LMET est influenciada por condicionantes locales (en Malasia, la causa ms importante es la cada de cocotero), sociales (Sa Paolo, herida por arma de fuego), educacionales, econmicos, etc.., pero de
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forma general podemos decir que en los pases occidentales, la causa ms importante es el accidente de trfico, el cual representa aproximadamente el 60% de los casos, siendo el ms importante el accidente de turismos con aproximadamente el 75% de los casos, seguido por el accidente de moto con un 12%, los atropellos un 4%, los accidentes de bicicleta un 3% y el resto son accidentes de camiones, autocares y furgonetas. Entre un 10 y 20% de las lesiones medulares van a ser debidas a accidentes deportivos, tales como, natacin, rugby y equitacin. Otras causas importantes son las cadas, bien sean consecuencia de accidentes laborales, domsticos o autolticas, las agresiones, y no deberamos olvidar las yatrognicas por incorrecto manejo inicial del lesionado espinal (5-25%). LESIONES ESPINALES Las fracturas y luxaciones de la columna vertebral ocurren cuando sobre sta actan fuerzas que determinan movimientos de flexin, extensin, inclinacin lateral o rotacin que van ms all de sus lmites normales; a esos movimientos se asocia generalmente un fuerza violenta de compresin axial. A destacar los impactos que transmiten fuerzas de inercia sobre la columna cervical, como son los movimientos sbitos y rpidos de aceleracin o deceleracin (latigazo). Las lesiones por mecanismo de flexin se observan fundamentalmente en la columna torcica y lumbar. Un mecanismo de flexin puro, comprime el cuerpo vertebral y determina una fractura de su parte anterior, por lo que la vrtebra toma un aspecto cuneiforme. El complejo ligamentario posterior permanece indemne y los fragmentos del cuerpo vertebral quedan impactados, por lo cual la fractura se considera estable. Tambin las podemos encontrar en la columna cervical, por ejemplo en motociclistas que caen de cabeza o en las lesiones por zambullida en aguas poco profundas. En las lesiones por mecanismo de flexin y rotacin, el complejo ligamentario posterior, se rompe y por ello el cuerpo vertebral inferior no puede ser comprimido, pero pueden originarse dos tipos de lesiones, ambas inestables y capaces de causar compromiso medular, Luxacin pura y Fractura Luxacin. Las lesiones por extensin, son poco frecuentes y ocurren fundamentalmente en el raquis cervical. Es el tpico latigazo (flexin seguida de violenta hiperextensin). Por este mecanismo pueden suceder dos tipos de lesiones: Fracturas del arco posterior y Luxacin posterior, facilitada esta por la rotura del ligamento vertebral comn anterior. Podemos encontrar este mecanismo, por ejemplo en el impacto de cara contra el parabrisas de un vehculo en la colisin frontal Las lesiones por compresin axial, ocurren fundamentalmente por cadas de pie o de cabeza. La fuerza desencadenada por el impacto, es transmitida a lo largo de los cuerpos vertebrales y uno de ellos estalla 498
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por penetracin brusca de un disco. Todos los ligamentos permanecen indemnes. La fractura es estable. El estallido del cuerpo vertebral sobreviene a nivel de los sectores lordticos que pueden verticalizarse (cervical y lumbar). En la columna cervical, frecuentemente un fragmento posterior desplazado provoca una tetraplejia. Las lesiones por flexin lateral, visto por ejemplo en las colisiones laterales. Las lesiones por estiramiento, como por ejemplo las lesiones del ahorcado. Uno de los mayores peligros al sufrir un traumatismo sobre la columna vertebral es que sta pierda su estabilidad. Podremos considerar una columna inestable cuando se cumplan dos de las tres siguientes condiciones: 1. Prdida de la integridad del cuerpo vertebral por fracturas mltiples. 2. Prdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior. 3. Prdida de la alineacin de la columna por angulacin o traslocacin. A nivel cervical, Entre C1 y C3, las lesiones ms comunes son la fractura de la apfisis odontoides, la fractura de los pedculos del Axs con o sin lesin ligamentosa (fractura del ahorcado), los esguinces C1-C2, con rotura del ligamento transverso y las fracturas de Jefferson. En la columna cervical baja (C3-C7), se producen desplazamientos vertebrales anteriores por luxacin o fracturas laterales de las apfisis articulares, desplazamientos rotatorios por fractura o luxacin unilateral de las apfisis o de las mesetas articulares, graves esguinces y fracturas de cuerpos vertebrales por hiperextensin, hiperflexin y latigazo. A nivel de la columna dorsal, parece existir menor riesgo de inestabilidad, al estar protegida por la caja torcica, y al actuar las masas musculares abdominales y lumbares como un istema de amortiguacin, a pesar de lo cual, fracturas o fracturas-luxaciones a nivel D$-D5 pueden cursar con cuadros de paraplejias graves. Merece la pena recordar que las fracturas de D3-4 y 5, pueden estar asociadas con fracturas esternales y posibles lesiones de la ntima de la Aorta. La zona dorso-lumbar, est ms expuesta a traumatismos, y con frecuencia cursan con alteraciones neurolgica al daar la parte distal de la mdula, bien por inestabilidad o bien por producirse alteraciones en la circulacin arterial radculo-medular. La regin lumbar es, junto a la columna cervical, uno de los segmentos ms mviles del eje vertebral; las lesiones, suelen ser secundarias a violentos traumatismos, afectando a la cola de caballo o producir lesiones por isquemia medular.
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LESIN MEDULAR Como en la mayora de los traumas, podemos hablar de una lesin inicial, que es la que se produce, con la, digamos, energia inicial de impacto. Sobre esta lesin, poco podemos hacer para evitarla, excepto la prevencin, ya que como siempre se ha dicho el mejor tratamiento para el trauma es evitar que se produzca. A esa lesin inicial, le siguen unos cambios debidos algunos a la hemorragia que se puede producir, fenmenos inflamatorios, desequilibrios neuroqumicos y vasoespasmo, que producen una disminucin de la perfusin medular y descenso de la presin de oxgeno tisular, provocando edema y necrosis hemorrgica. Este dao, inicialmente, de la sustancia gris, avanza en sentido dorso-caudal, afectando tambin a la sustancia blanca. A esto es lo que se conoce como Lesin secundaria. Estos cambios, son tiempo-dependientes y el intervalo ptimo para intervenir, son las primeras dos horas, que es cuando comienza la inhibicin del transporte axoplsmico, siendo esta ya completa a las 6 horas. Aunque desde el punto de vista funcional, se dice que la situacin definitiva, no se establece hasta pasado un periodo aproximado de 12 meses, podemos decir que la lesin de la mdula espinal, se puede presentar como Lesin Completa, donde aparecern dos sndromes conjuntos, el radicular, propio del segmento lesionado como consecuencia de la destruccin de la sustancia gris, y el sublesional, debido a la interrupcin de todas las vas nerviosas, con la aparicin de un cuadro de pentaplejia, tetraplejia o parapleja, dependiente del nivel lesional. Y como lesin incompleta, donde no todas las vas nerviosas han sido destruidas, manifestndose por una clnica sublesional, con diferentes sndromes: 1. Sndrome medular anterior, caracterizado por presentar una parlisis y anestesia infralesional para el dolor y la temperatura, estando conservada la sensibilidad propioceptiva y el tacto fino. 2. Sndrome medular central, relativamente comn en personas mayores con espondilitis. Es frecuente que el trauma sea algo trivial. La mdula, aparece como s hubiera sido comprimida temporalmente en el sentido anteroposterior, entre el ligamento amarillo y los osteofitos, sobre el espacio intervertebral. Esto produce una hemorraga central y necrosis. Teienen varios grados de preservacin motora y sensitiva en las extremidades inferiores y es frecuente que puedan caminar. 3. Sndrome medular posterior, estos pacientes tienen prdida de la sensibilidad profunda y del tacto ligero, conservando relativamente intacta la funcin motora. 4. Sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard), caracterizado por la presencia de una parlisis espstica con prdida de la sensibilidad propioceptiva, ipsilaterales y sublesional, habiendo perservacion de las funciones espinotalmicas (dolor y 500
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temperatura). Hay preservacin motora y prdida espinotalmica contralateral. EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON LESIN MEDULAR En la escena de un accidente, nos encontraremos ante un traumatizado que debe ser evaluado y tratado profilcticamente como un lesionado medular. La mayor dificultad surge cuando el herido est inconsciente; en cualquier caso, todo traumatizado grave y/o paciente traumatizado inconsciente, debe ser recogido y trasladado como s presentase una lesin medular. Pero lo que nunca se ha de olvidad es la realizacin de una correcta evaluacin inicial buscando los problemas que pueden poner en peligro la vida del paciente, adems de los signos de sospecha ms importantes de la Lesin Medular-Espinal (LME), y que se resumen en: 1. Signos motores: Debilidad o parlisis de las extremidades y msculos del tronco. 2. Signos sensitivos: Alteracin o ausencia de la sensibilidad en tronco y extremidades. 3. Signos externos: Abrasiones, laceraciones, hematomas o deformidades en cabeza, cuello o resto del trayecto de la columna vertebral. 4. Dolor: Sensibilidad dolorosa a la palpacin de la columna o cuello. El anlisis de la va area, puede mostrar alteraciones obstructivas, por lesiones espinales cervicales, que protruyan en la va area. Tambin caso de lesiones medulares cervicales muy altas, alteraciones, por dificultad en la deglucin de la saliva y movilizacin de secreciones. El anlisis de la ventilacin puede mostrarnos alteraciones dependientes de la musculatura afectada. As, el paciente con seccin medular alta, por encima de C4, tan slo tendr en funcionamiento los msculos inspiratorios accesorios, habr una parlisis de los msculos intercostales, y una funcin diafragmtica alterada, ya que las races del nervio frnico, proceden de los niveles C3-C5. Estos pacientes, a nuestra llegada, los encontraremos en apnea o con una hipoventilacin extremadamente marcada, encontrndolos hipxicos e hipercpnicos. Los pacientes con seccin medular entre C5-D12, conservarn una inspiracin diafragmtica, asociada a una parlisis de intercostales y abdominales, lo que produce la denominada respiracin abdominal, producida por el bamboleo toracoabdominal, debido al empuje por parte del diafragma, de las visceras abdominales, en un abdomen con una su pared totalmente atnica. La tos, y la expectoracin, estarn abolidas. La funcin respiratoria, puede deteriorarse an ms, con la aparicin de un leo paraltico y la dilatacin gstrica que se presenta con mucha frecuencia en los momentos iniciales de un trauma grave, y sobre todo, cuando existe una lesin medular.
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El anlisis de la Circulacin, podr mostrarnos un predominio vagal, en las lesiones situadas por encima de D10, lo que hace que el paciente se comporte como s estuviera simpatectomizado. Esto hace que el paciente pueda presentarse con bradicardia e hipotensin, es el denominado Shock Medular. Aunque esto lo tengamos que tener en cuenta, es absolutamente imprescindible, no olvidar que ms del 50% de los pacientes con lesin medular, tienen otras lesiones asociadas, y que estos pacientes, pueden tener por ejemplo un trauma abdominal asociado, sin que encontremos dolor a la palpacin, porque no tienen sensibilidad dolorosa infralesional, y una pared adominal relajada, ya que debido al shock espinal inicial, tienen atona infralesional, que posteriormente, con el paso del tiempo, se puede traducir en hipertona o espasticidad. El anlisis de la Discapacidad, nos mostrar alteraciones de la sensibilidad, debilidad y parlisis. Al paciente consciente, le preguntaremos s siente sus manos, sus pies, su ano y sus genitales; s puede mover las manos, los pies y que intente hacer fuerza para defecar. TRATAMIENTO DE RESUCITACIN 1. Control de la va area Se realizar sin movilizar la columna cervical, para lo que se utilizar la elevacin del mentn o la triple maniobra modificada. A la hora de realizar la intubacin endotraqueal, un ayudante, tras retirar el collarn cervical s es que ya lo tena colocado, sujetar firmemente la cabeza y el cuello del paciente, evitando la flexo-extensin del cuello. 2. Control de la ventilacin Se administrar oxgeno y, en caso necesario, se proceder a la ventilacin mecnica. Una medida muy interesante es la colocacin de una sonda gstrica para descomprimir el estmago, que se estar afecto de una gastroplejia con lo que se acumularn gases que elevarn la cpula diafragmtica, repercutiendo sobre la mecnica ventilatoria. Es interesante monitorizar la saturacin de oxgeno y el CO2 al final de la espiracin. 3. Control circulatorio Se canalizarn vas venosas y se infundirn fluidos, intentando mantener una adecuada presin de perfusin tisular. En ocasiones ser necesaria la utilizacin de drogas simpaticomimticas y vagolticas para controlar la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Conviene monitorizar el ECG, la frecuencia cardaca y la presin arterial. 4. Inmovilizacin y movilizacin para la extraccin La inmovilizacin, tiene como objetivo disminuir los efectos de la lesin primaria y no producir lesiones secundarias. En base a esto, podemos hablar de Inmovilizacin preventiva, es la que realizamos, a un paciente, en el que an no existiendo evidencia de lesiones espinales, el mecanismo lesional, la energa cintica del impacto, la deformidad del habitculo, etc, nos hacen sospechar que puedan existir lesiones 502
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espinales. La Inmovilizacin terapetica, es la que realizamos ante un paciente con clnica de sospecha de lesin espinal o medular. La inmovilizacin, va a depender de los siguientes factores: Localizacin del paciente (un pozo, la baera de su casa, un vehculo, etc. ...). En el caso de los vehculos depender de. Tipo de vehculo (camin, furgn, turismo). Nmero de puertas (2, 3, 4, 5). Posicin (natural, vuelco lateral, vuelco completo). Deformidad (puertas practicables, techo hundido, etc. ...). Riesgos del vehculo accidentado (incendio, explosin, electrocucin). Nmero de heridos. Situacin clnica del herido Posibilidad de contar con servicios de rescate, dotados de material para la liberacin o desincarcelacin. Imovilizacin para la extraccin del paciente en posicin de sentado Extraccin sin material Indicada en situaciones en las que o bien las condiciones de la escena o la situacin clnica del paciente, obliguen a actuar con celeridad. Las tcnicas a realizar dependern del nmero de rescatadores que intervengan, y derivan del concepto de movilizacin en bloque. Presa o maniobra de Rettek. Realizada por un slo rescatador. Introducir los antebrazos, bajo las axilas del paciente, la mano que queda en el interior del vehculo, tomar el antebrazo contralateral del paciente. La mano libre realizar una presa mentoniana. La cara del rescatador se apoyar contra la del paciente. A continuacin, se realizar un movimiento de elevacin y giro de todo el paciente, con lo que la espalda queda enfrentada a la puerta del vehculo, pudiendo apoyarla sobre el tronco del rescata-dor, para proceder a su arrastre. S hay posibilidad de mayor nmero de rescatadores, realizarn un giro del paciente en bloque, junto con sus miembros inferiores, para enfrentar la espalda a la puerta del vehculo. Extraccin con material (ver captulo 76) En todo paciente traumatizado, en el que el mecanismo lesional (vuelcos, alcances posteriores, precipitaciones, etc. ...), los sntomas y signos (inconsciencia, dolor espinal, espontaneo o al movimiento, posiciones antilgicas, traumas por encima de la primera costilla, alteraciones motoras o sensitivas, deformidades, presencia de hematomas paravertebrales, bradi-cardia e hipotensin, relajacin de esfnteres, priapismo, etc. ...) hagan sospechar una lesin mduloespinal, se debe proceder a su correcta inmovilizacin. El mnimo grado de movimiento suficiente para producir una lesin meduloespinal cuando hay fracturas inestables de la columna cervical an no ha sido definido, considerando la mayora de los autores que la inmovilizacin ideal es la que tienda a 0 en cualquier movimiento. Para intentar 503
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conseguir dicha inmovilizacin se utilizan medios de fijacin externa y/o interna. Han surgido en el mercado gran cantidad de dispositivos de inmovilizacin espinal, existiendo entre ellos diferencias en materiales, formas, indicaciones y costes. Todos cumplen alguna de estas funciones: Corregir deformidades. Limitar el movimiento. Estabilizacin de la columna. Reposo funcional. Efecto placebo. Todos ellos deberan: Ser fcilmente aplicables. Facilitar la extraccin de un individuo sentado en el interior de un vehculo sin cambiarlo de posicin. Permitir el manejo de la va area o la realizacin de tcnicas de resucitacin cardiopulmonar en caso necesario. Poderse acomodar a todo tipo de paciente, incluyendo nios y obesos, o pacientes embarazadas. Pues bien ese material hoy por hoy no existe. A continuacin vamos a analizar los diferentes materiales. 1. Collarn cervical: Es el elemento ms importante en la inmovilizacin espinal, y esto implica que sea el que primero intentemos colocar. El collarn ideal debe cumplir estos requisitos: ser rgido, tener un apoyo mentoniano, tener un orificio anterior que permita el control visual y tactil de la cara anterior del cuello y ser de fcil almacenamiento, colocacin y limpieza posterior o en su defecto ser econmico, para permitir su desecho. Dentro de la multitud de modelos que existen, es el modelo Philadelphia el que consigue una mejor inmovilizacin de la columna cervical y de sus bloques funcionales, en el movimiento de flexoextensin, aunque no llega al 100% de restriccin de movimiento. En el resto de los movimientos de la columna cervical, los collarines son poco efectivos. Todo ello hace que deba ser complementado con otros elementos, los cuales inicialmente son simplemente las manos de uno de los rescatadores que sujetarn firmemente la cabeza y el cuello del herido. Hay en el mercado variaciones del modelo Philadelphia, que han mejorado en cuanto a conseguir un ms fcil almacenamiento, ya que se presentan aplanados. Algunos fabricantes han conseguido que un slo collarn, con sencillos sistemas de anclaje, consiga varias tallas, con lo que se reducen costes, espacio de almacenamiento, y mayor facilidad en la colocacin Tcnica de colocacin En primer lugar, se debe realizar, la valoracin inicial, que debe incluir una exploracin del cuello, en base a buscar lesiones o signos, compatibles con alteraciones en la va area, la ventilacin y la 504
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circulacin, tales como: lesiones traqueales, desviaciones de la trquea, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular, ausencia de pulso carotdeo, etc... Una vez visto el cuello, se proceder a colocar la columna cervical en posicin neutra, lo que conseguiremos colocando al paciente con la nariz al frente. La posicin neutra puede dejarnos un hueco, entre el occipucio y la vertical, lo cual tiene su importancia, sobre todo en el caso de pacientes que estn con la cabeza apoyada en el suelo, en los que s no lo evitamos estaremos dejando la misma en situacin de extensin. Recordar que en el caso de los nios, es justo al contrario, hasta aproximadamente los 7 aos, debido a la desproporcin cfalo-somtica existente. La posicin neutra est contraindicada s el movimiento que hay que hacer para llegar a ella origina dficits neurolgicos. En estos casos, podemos utilizar sistemas de inmovilizacin por vaco. Se trata de fundas rellenas de un material similar al corcho, fragmentado, y que a travs de una vlvula, se puede sacar el aire del interior, con lo que toma la forma que deseemos. Una vez valorado lo anterior, decidiremos la talla de collarn a utilizar. Con la ayuda de otro rescatador, que sujetar firmemente la cabeza, ayudndose de los relieves seos faciales, procederemos a colocar el collarn, para lo cual, observremos las recomendaciones dadas por el fabricante. Es conveniente retirar el pelo y los ropajes, para evitar que penetren dentro del collarn. Antes de abandonar la operacin de colocacin, conviene asegurarse de que los medios de fijacin, estn bien firmes. Entre los inconvenientes de los collarines figuran la incomodidad del paciente y la dificultad para cateterizar venas centrales, sobre todo las del cuello. Algunos autores han visto como la presin de perfusin cerebral, poda verse alterada por efecto de los collarines, sobre todo en los casos en los que un hematoma importante puede comprimir estructuras vasculares, ayudado por el collarn. No ocurre lo mismo con la presin intracraneal, la cual no se ve alterada significativamente por efecto de collarines rgidos tipo Philadelphia. 2. Tablero espinal corto y cors espinal Sirven para complementar el collarn, tanto en los movimientos de flexo-extensin, como en los de lateroflexin y rotacin, donde se prefiere el cors frente al tablero, adems de ser ms fcil su colocacin. (ver captulo 76) La frula espinal de Kendrick, es un elemento til para la extraccin, pero una vez el paciente est en un lugar favorable, y en el caso de que el paciente vaya a ser evaluado y trasladado por un mdico, es un elemento que entorpece su evaluacin, adems de favorecer alteraciones ventilatorias importantes. S a esto le aadimos que
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puede haber ms pacientes que extraer, la conclusin es sencilla, hay que retirarla, s se puede, en cuanto sea posible. Antes de la extraccin, deberamos haber evaluado la situacin de los miembros superiores e inferiores, los cuales pueden requerir inmovilizaciones por presencia de fracturas o luxaciones. Como regla general hay que decir que las inmovilizaciones de los miembros en el interior de vehculos es dificultosa. PACIENTE EN DECBITO Existen cuatro posibles decbitos, y s existe posibilidad de controlar la va area, deberamos tender en los momentos iniciales a colocar al paciente en posicin de decbito supino. Para ello recordar lo que se dijo anteriormente, todas las movilizaciones se realizarn en bloque. Volteo del paciente de decbito prono a supino Pensar sobre que costado vamos a hacer girar al paciente, en funcin del espacio existente y de la situacin de los miembros superiores e inferiores. El paciente va a girar sobre un eje, uno de cuyos extremos es el miembro superior colocado en elevacin por encima de la cabeza, y el otro es el miembro inferior correspondiente. Uno de los rescatadores sujetar la cabeza, teniendo presente la colocacin de las manos, para evitar cruces peligrosos de las mismas, al rodar el paciente. El siguiente coger por el hombro y pelvis, por el lado contrario al que va a girar. Un tercero, por ese mismo lado, har girar al paciente cogiendo por la cadera y rodilla. S hubiera un cuarto, el segundo cogera por hombro y vaco, el tercero por pelvis y medio muslo y el cuarto por rodilla y pierna. En un primer tiempo del movimiento, pasa a decbito lateral. Tras la recolocacin de los rescatadores, se pasara al supino, pudiendo colocarlo ya sobre un tablero espinal largo. A continuacin se coloca, el miembro superior, alineado y pegado al tronco. Una vez el paciente est en decbito supino, hay que trasladarlo hasta la camilla de transporte, para lo cual y siguiendo el esquema anterior, se puede hacer un levantamiento sin o con equipo. Levantamiento sin material (ver captulo 76) Bandeja S bien el levantamiento sin equipo con la tcnica de bandeja, es una tcnica sencilla, no est exenta de inconvenientes, el primero de los cuales nos lo da el peso y envergadura del paciente, y el otro est documentado, para los casos de fracturas en columna dorso-lumbar, donde se ha demostrado mediante estudio radiolgico un mayor desplazamiento en sentido posterior y mayor rotacin de fragmentos, al comparar la movilizacin en bloque, frente a la movilizacin con camilla de cuchara. 506
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Levantamiento con material (ver captulo 76) Puente holands El paciente queda entre las piernas de los rescatadores que colocan sus manos a ambos lados del paciente, haciendo un mnimo levantamiento, mientras otro desliza un tablero o la camilla por debajo del paciente). Camilla de cuchara Se trata de un soporte metlico, constituido por dos ramas simtricas longitudinalmente, articuladas en sus extremos superior e inferior, y que por medio de un sistema telescpico con anclajes, permite darle diferentes longitudes. La camilla de cuchara tambin tiene algn inconveniente, como es la incomodidad que puede producir al paciente, y que implica que este pueda intentar moverse s est consciente, motivo por el que debera valorarse, s es posible, su retirada. EVALUACIN SECUNDARIA Una vez colocado el paciente en una posicin segura, con la columna alineada e inmovilizado el cuello con un collarn cervical y restricciones laterales, es necesario hacer una valoracin del sistema nervioso y su afectacin. La valoracin neurolgica incluye una evaluacin motora, sensitiva y refleja. Valoracin motora Se evala la aparicin de contracciones musculares voluntarias, la respuesta involuntaria a los estmulos dolorosos, el tono o resistencia muscular ante los movimientos pasivos. Valoracin de la sensibilidad Incluyendo la dolorosa y la tctil. Valoracin refleja. Incluye la exploracin de reflejos tendinosos, cutneo-abdominales, cremastrico, anal, reflejo cutneo-plantar. Los resultados de esta exploracin, debern incluirse en la informacin escrita que se aporte a la llegada del equipo de emergencia, al hospital. En el caso de la sensibilidad, es interesante dibujar marcas en la piel del paciente, indicando el nivel ms bajo,donde se ha registrado sensibilidad. Es importante recordar que el paciente con lesin medular, pierde la capacidad de controlar la temperatura por debajo del nivel lesional, por lo que, como en todos los pacientes crticios, es absolutamente necesario monitorizar la temperatura corporal. TRATAMIENTO DEFINITIVO Durante la asistencia in situ y el transporte del paciente, podemos iniciar los tratamientos encaminados a reducir los efectos de la lesin medular primaria y a intentar reducir la posibilidad de una lesin medular secundaria. 507
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1. Monitorizacin de la ventilacin Es fundamental valorar de forma peridica, la capacidad vital y el VEMS, que los encontraremos sistemticamente disminuidos, junto a un aumento del volumen residual. Puesto que la lesin medular puede seguir un curso ascendente con el paso de las horas, toda capacidad vital, por debajo de 15 ml/Kg., acompaada de dificultad para la expulsin de secreciones, nos obligar a realizar una intubacin endotraqueal, para poder ventilar adecuadamente al enfermo. Se realizara con el paciente convenientemente sedado y relajado, pudiendo utilizarse los relajantes despolarizantes, durante las primeras 24 horas, y debiendo evitarlos posteriormente, por el riesgo de hiperpotasemia. 2. Alteraciones cardiovasculares En los L.M. se presenta un cuadro conocido como shock medular, originado por el bloqueo de los impulsos simpticos, una seccin medular por encima de D10, suprime la inervacin de las suprarrenales, establecindose un predominio vagal, este cuadro de shock se caracteriza por presentar una hipotensin arterial, bradicardia y aumento de la capacidad venosa, con la piel caliente y bien perfundida. Pueden surgir dudas, en el caso de presentar de forma paralela una hemorragia como consecuencia del traumatismo, y no poder actuar los reflejos compensadores, al estar atenuados, como son la taquicardia y la frialdad de la piel. La monitorizacin de estos pacientes incluye: Monitorizacin de la frecuencia cardaca, que suele estar baja por el predominio vagal, anteriormente mencionado. Monitorizacin de la tensin arterial. Control de la diuresis horaria, debiendo conseguirse flujos superiores a 0,5 ml/Kg./hora. Una vez descartado el sangrado, prioritario, siempre en la asistencia inicial del paciente traumtico, y teniendo en cuenta que en los L.M. las respuestas cardiocirculatorias no son normales, estos enfermos son muy sensibles al volumen administrado, pudiendo s no se controla adecuadamente, producir situaciones de edema pulmonar. La utilizacin de aminas vasoactivas es frecuente en los primeros das, an habindose logrado una normalizacin terica de la volemia en los L.M. Otro de los grandes problemas, va a venir dado por la inmovilidad, se trata del riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar trombosis venosa profunda y secundariamente, tromboembolismo pulmonar, causa principal de muerte en las fases agudas de la lesin. Este hecho, quizs de escasa relevancia en la asistencia inicial en el medio prehospitalario, s que puede tener inters, cuando tengamos que hacer un traslado interhospitalario de un paciente que ya lleva unos das de evolucin.
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Como medidas preventivas se encuentran las siguientes: cinesiterapia, monitorizacin circomtrica de piernas y muslos, monitorizacin mediante doppler venoso y utilizacin de heparina de bajo peso molecular. 3. Alteraciones de la termorregulacin Los trastornos de la termorregulacin se presentan como consecuencia de la denervacin simptica, los L.M. son poiquilotermos y en los momentos iniciales la hipotermia se puede acentuar por la vasodilatacin cutnea y la consiguiente prdida calrica. 4. Altraciones gastrointestinales La aparicin de un leo paraltico es frecuente, y puede durar hasta una a dos semanas. Esto puede traer problemas, sobre todo, por el riesgo de aspiracin, y de compresin sobre estructuras vecinas, lo que obligar a mantener un sondaje gstrico durante este tiempo. 5. Alteraciones urolgicas La lesin medular, generalmente, va a producir una retencin urinaria, y s la vejiga no es sondada, se producir la miccin por rebosamiento. Por este motivo, en las fases iniciales, es necesario el sondaje permanente de la vejiga. 6. Alteraciones cutneas Ha sido hasta hace pocos aos, la principal causa de muerte de estos pacientes. Habr que: Evitar las zonas de presin, y esto incluye a la atencin prehospitalaria del paciente. Movilizar y realizar cambios posturales peridicos, a realizar por ejemplo durante el transporte interhospitalario de estos enfermos. Hidratar y nutrir adecuadamente al lesionado. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA LESIN MEDULAR Este tratamiento incluye desde 1990 una pauta de metilprednisolona, que de forma genrica se ha denominada protocolo NASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study), y que fue revisado en Abril de 1997 y cambiado a NASCIS III. NASCIS III - Tratamiento iniciado antes de las 3 horas. Es el ms recomendable porque disminuye complicaciones y costes, a igualdad de resultados funcionales. Bolo inicial Metilprednisolona 30 mg/Kg disueltos en 100 cc de solucin salina fisiolgica, a pasar en 15 minutos. Dejar un perioro de descanso de 45 minutos con una infusin salina de mantenimiento. Pauta de mantenimiento Metilprednisolona 5,4 mg/Kg/hora durante 23 horas y suspender
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NASCIS III Tratamiento iniciado despus de las 3 horas. Bolo inicial Metilprednisolona 30 mg/Kg disueltos en 100 cc de solucin salina fisiolgica, a pasar en 15 minutos. Dejar un perioro de descanso de 45 minutos con una infusin salina de mantenimiento. Pauta de mantenimiento Metilprednisolona 5,4 mg/Kg/hora durante 47 horas y suspender En ambos casos, el paciente debe recibir tratamiento preventivo de la hemorragia digestiva. Bibliografa
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TRAUMATISMO TORCICO
Victor Fernndez Gallego
Los traumatismos torcicos constituyen la segunda causa de mortalidad en el politraumatizado tras el traumatismo craneoenceflico, por ello la presencia de un traumatismo torcico es un marcador de gravedad. Su principal causa en nuestro medio son los accidentes de trfico (8085%), mientras que las cadas (desde altura, precipitaciones, accidentes laborales, etc), representa el 10-15%. Las heridas por arma blanca o de fuego, representan el 5% restante. En Estados Unidos y pases donde estn permitidas las armas de fuego, este porcentaje es considerablemente ms elevado. Tiene una mortalidad estimada del 25% de los pacientes politraumatizados, aunque contribuye a la mortalidad asociada a otras lesiones (traumatismo craneoenceflico, abdominal, etc), ya que habitualmente coexiste con las mismas en los pacientes traumatizados graves. Muchas de estas muertes pueden ser evitadas con un reconocimiento temprano y con sencillas maniobras teraputicas (como la puncin con una aguja o la colocacin de un tubo pleural). Es pues, el mdico que atiende en primera instancia a estos pacientes quien debe asumir la responsabilidad del tratamiento inicial. TIPOS DE TRAUMATISMOS TORCICOS Los traumatismos torcicos se clasifican en: 1. Traumatismos romos o cerrados, constituyen el 85-90%. No existe solucin de continuidad de la piel. 2. Traumatismos abiertos, constituyen el 10-15%, hay solucin de continuidad de la piel. Estos pueden ser: Penetrantes, si alcanzan la cavidad pleural No penetrantes Se habla de traumatismos mixtos cuando hay una combinacin de ambos mecanismos.
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FISIOPATOLOGA La consecuencia fisiopatolgica ms importante del traumatismo torcico es la hipoxia, resultado de un aporte inadecuado de oxgeno, bien por hipovolemia (prdida de sangre), por alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin (por contusin pulmonar, atelectasia, etc) y por desequilibrios en las presiones intratorcicas (neumotrax a tensin, neumotrrax aspirativo, etc). Resultado de esta hipoperfusin es una acidosis metablica. LESIONES DE RIESGO VITAL. TRATAMIENTO. A continuacin se describen las lesiones torcicas que deben ser reconocidas en la evaluacin primaria pues conllevan un RIESGO VITAL INMEDIATO: NEUMOTRAX A TENSIN Como consecuencia del traumatismo torcico se produce un mecanismo valvular de una sola direccin, consecuencia de una solucin de continuidad a nivel de la pleura o la pared torcica con el consiguiente acmulo de aire en la cavidad pleural o torcica durante la inspiracin. Al no tener salida, produce un colapso del pulmn del lado afectado y un desplazamiento mediastnico hacia el lado contra lateral, con compresin del pulmn contralateral, disminucin del retorno venoso con el consiguiente descenso del gasto cardiaco, lo que agrava ms el cuadro. La causa ms frecuente de un neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica de un paciente que tenga una lesin en la pleura visceral. Ocasionalmente, los defectos traumticos de la pared torcica pueden ser causa de un neumotrax a tensin cuando son ocluidos en forma incorrecta y el defecto mismo se constituye e n mecanismo de vlvula, que permite la entrada pero no la salida. La semiologa caracterstica del neumotrax consiste en: hipoventilacin del hemitrax afecto, desviacin traqueal, desviacin del latido de la punta, ingurgitacin yugular, timpanismo a la percusin. Si bien en el mbito prehospitalario, resultar difcil de valorar tanto el timpanismo, como la hipoventilacin alveolar, por otro lado la ingurgitacin yugular puede no estar presente si hay sangrado, y la desviacin traqueal es un signo tardo, y que afecta inicialmente al tramo intratorcico. Por lo que habr que sospechar su presencia y descartarlo ante todo traumatismo torcico. Su diagnstico es clnico. Actualmente, en el medio extrahospitalario, el mtodo diagnstico con mayor sensibilidad y especficidad (ambos con niveles superiores al 90 %) es la ecografa, aunque no se trata de un medio diagnstico disponible en todos los casos (ver captulo 62: Ecografa en Urgencias y Emergencias). El tratamiento de urgencia consiste en la descompresin inmediata con un catter de grueso calibre (16 G, 14 G), y preferiblemente largo (especialmente en obesos), a nivel del 2 espacio intercostal, lnea 514
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medio-clavicular, siguiendo el reborde de la 3 costilla, evitando el paquete vasculonervioso, que circula por bajo la 2 costilla. Convertimos el neumotrax a tensin en un neumotrax simple, que no implica un riesgo inminente de muerte. El tratamiento definitivo consistir en la colocacin de un drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal lnea medio-axilar, que realizaremos durante el segundo examen fsico. (ver captulo 71: Toracocentesis) HEMOTRAX MASIVO Acumulacin de sangre en espacio pleural, 1500 ml, > 25% de la volemia, generalmente por heridas penetrantes que lesionan los vasos sistmicos e hiliares. La semiologa es similar a la del neumotrax a tensin, con la diferencia que a la percusin hay matidez en lugar de timpanismo, lo cual son matices difciles de apreciar en ocasiones a nivel prehospitalario. Este acmulo de sangre en el hemotrax compromete por un lado la ventilacin y por otro, el acmulo masivo de sangre conllevar un compromiso hemodinmico que tambin debe ser tratado, y que explica por otro lado la rareza de la ingurgitacin yugular en estos pacientes. El tratamiento consistir en la restitucin del volumen sanguneo y simultneamente, la descompresin con un drenaje torcico a nivel del 5 espacio intercostal lnea medio-axilar, y reposicin de la volemia. Si el volumen inicial drenado es superior a los 1500 ml o el sangrado continua pese al drenaje (>200 ml/h en 2-4 horas), debe plantearse una toracotoma de emergencia. Tcnica de drenaje torcico (ver captulo 71: Toracocentesis) Paciente en decbito supino con el cabecero elevado. Paciente monitorizado, con provisin de O2, y campo quirrgico preparado. Material: Tubos para drenaje torcico (con mandril o sin mandril). Preferentemente con mandril. Sistema de sellado bajo agua o vlvula de Heimlich. Hoja de bistur. Pinzas hemostticas. Sutura no reabsorbible, apsitos. Tcnica: Se localiza el 5 espacio intercostal en la lnea medio-axilar del lado afectado. Se realiza una incisin transversa de unos 2 cm de longitud y se procede a la diseccin roma con pinzas hemostticas, lo ms prximo posible al reborde superior de la 6 costilla, hasta llegar a la pleura parietal.
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Se atraviesa la pleura parietal con un instrumento de diseccin o bien con el trcar con mandril. Se realiza la presin con la palma de la mano sobre la cabeza del trcar al tiempo que con la otra mano, se pone un tope sobre el mandril. Una vez ha penetrado la pleura parietal, se retira el mandril y se penetra el tubo, de forma que todos los orificios laterales queden dentro del espacio pleural. Se fija el tubo a la piel con material de sutura. Aplicar un 2 punto que facilite el cierre una vez se retire el tubo. Se conecta el tubo al sistema de sellado bajo agua o a la vlvula de Heimlich que a su vez se conecta a una bolsa de diuresis.
NEUMOTRAX ABIERTO O ASPIRATIVO Hay un defecto de la pared torcica (superior a 2/3 del dimetro traqueal) que permite la comunicacin entre el aire del exterior y el espacio pleural. El aire pasa a travs del defecto de la pared, puesto que es una zona de menor resistencia y las presiones intra y extratorcicas se han igualado, quedando atrapado a nivel pleural. Este aire, no interviene en la respiracin y su acumulacin progresiva produce un colapso pulmonar. El diagnstico es clnico, por la presencia de la herida, traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire por la herida con cada respiracin) El tratamiento inicial del neumotrax abierto se lleva a cabo de una forma rpida, ocluyendo el defecto con una hoja de plstico, una gasa con vaselina pegada a la piel por tres de sus lados (nunca los cuatro). Creamos de esta manera un mecanismo valvular, de forma que en la inspiracin la gasa u hoja se adhiere a la lesin, evitando el paso del aire, y cuando el paciente espira, el borde no sellado permite la salida de aire, evitando el colapso pulmonar. Los Parches de Asherman, son dispositivos comerciales, aunque no hay estudios que demuestren que mejoren la supervivencia. El tratamiento definitivo, es quirrgico. No obstante en el segundo examen fsico colocaremos un drenaje torcico a nivel de quinto espacio intercostal lnea medio-axilar, y sellaremos la herida del trax, debo a la frecuente coexistencia de estas heridas penetrantes con un hemotrax.
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VOLET COSTAL El volet costal o trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad con el resto de la pared como consecuencia de mltiples fracturas costales, 2 o ms costillas en dos o ms lugares. El movimiento del segmento volante est determinado por las presiones intrapleurales en cada momento; en la inspiracin la presin negativa intrapleural atrae el segmento hacia el interior del trax mientras que el resto de la pared torcica se expande, sucediendo lo contrario en la espiracin. A este movimiento del segmento volante se le denomina paradjico. Si bien, el movimiento paradjico del trax inestable es muy caracterstico de esta patologa, puede pasar desapercibido inicialmente por la contraccin de la musculatura intercostal secundaria al traumatismo y por la hipoventilacin global del paciente. Requiere una gran energa traumtica por lo que suele asociarse a una contusin pulmonar importante, este dato y la hipoventilacin secundaria al dolor, son causa de hipoxia. Son poco frecuentes en nios por, la elasticidad de la caja torcica. El diagnstico es CLNICO, por la presencia del movimiento paradjico, la palpacin costal y de los movimientos anormales. El tratamiento definitivo consiste en la inmovilizacin a veces quirrgica- de los fragmentos rotos, pero el tratamiento inicial consistir en: 1. Inmovilizar el segmento inestable, que es causa de dolor y agrava la contusin cardiaca, con las manos, con decbito sobre el lado afecto, etc 2. Ventilacin con oxgeno a altas concentraciones. Si el paciente no mejora se puede plantear la aplicacin de CPAP (presin continua de la va area) con una vlvula de Boussignac, como paso previo para evitarla intubacin endotraqueal. 3. Hidratacin abundante 4. Una analgesia potente, generalmente opiceos. Pero deben ser usados cuidadosamente por su efecto depresor respiratorio. CONTUSIN PULMONAR BILATERAL Hay una lesin del parnquima pulmonar, con hemorragia y edemas localizados (efecto shunt). El fallo respiratorio es progresivo. La auscultacin es inespecfica, aunque pueden simular crepitantes difusos. Cuando es bilateral y extensa, puede suponer una insuficiencia respiratoria aguda que obliga a intubar al paciente (y aplicar PEEP), aunque se puede tratar inicialmente con CPAP. TAPONAMIENTO CARDIACO La causa ms frecuente de taponamiento cardiaco lo constituyen los traumatismos torcicos penetrantes. El taponamiento cardiaco se produce cuando se acumula sangre en el pericardio lo cual altera la funcin de bomba del msculo cardiaco. Es poco frecuente en nios. 517
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El diagnstico del taponamiento cardiaco puede ser difcil. Clnicamente se caracteriza por la denominada TRIADA DE BECK, la cual no siempre est presente, y que consiste en: 1. Ingurgitacin yugular por aumento de la presin venosa. Slo est presente en 1/3 de los casos. La hipovolemia evita la ingurgitacin venosa. 2. Hipotensin arterial. 3. Apagamiento de los ruidos cardiacos. Adems, de haber signos de heridas en trax, puede estar presente el signo de Kussmaull, que consiste en un aumento de la presin venosa en la inspiracin y el pulso paradjico que es el descenso de la presin arterial con la inspiracin (TAS > 10 mmHg), adems de otros signos y sntomas. El taponamiento puede ser causa de parada cardiaca, pese a la persistencia de actividad elctrica (AESP) El tratamiento debe ser inmediato, si el taponamiento supone compromiso hemodinmica, en aquellos servicios de urgencia o unidades mviles se pueden plantear una ECO-FAST para confirmar el diagnstico, pero en ningn caso hemos de demorar el tratamiento, en busca de exploraciones complementarias. El tratamiento consiste en la realizacin de una pericardiocentesis de urgencia, a travs del abordaje subxifoideo o ventana pericrdica subxioidea. Se extraen de 15 a 20 ml de sangre incoagulable, lo cual mejora de manera notable la clnica del paciente, ya que bastan pequeas cantidades de sangre para restringir la actividad mecnica del corazn. El tratamiento definitivo ser la reparacin quirrgica. Tcnica PERICARDIOCENTESIS (Ver captulo 72: Pericardiocentesis). Preparacin del paciente: o Posicin decbito supino, monitorizado, con provisin de O2 Material: o Monitor-desfibrilador o Aguja 14G 16 G largo. o Jeringas, llave de tres pasos Tcnica: o Localizacin del ngulo costo-xifoideo izquierdo o Insercin del catter conectado a la jeringa y ejerciendo aspiracin 1 cm por debajo de dicho ngulo, con una inclinacin de 45 en el plano sagital y con la punta dirigida hacia la punta del hombro izquierdo. o En el momento de atravesar el pericardio, se observa la presencia de extrasstoles en el monitor, indicativas de haber alcanzado el pericardio. Penetra la sangre en la jeringa y procedemos a la evacuacin del hemopericardio. TORACOTOMA DE EMERGENCIA (TE) La definicin de TE es aquella que se realiza inmediatamente en el lugar de la lesin, en la sala de urgencia o en un quirfano como parte 518
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de un proceso inicial de reanimacin. Como se puede constatar es una definicin bastante imprecisa, que no aborda ni las indicaciones ni cuando se realiza. El tratamiento de los traumatismos torcicos consiste en lo abordado anteriormente, pero un pequeo porcentaje de los mismos precisan de una TE. Si bien las indicaciones generales de la misma estn bastante consensuadas en la bibliografa especfica: Hemorragia intratorcica exanguinante Realizar un masaje cardiaco abierto Clampaje de la aorta descendente Eliminar un taponamiento cardiaco El momento de su realizacin, especialmente en el caso del taponamiento cardiaco, suele ser objeto de controversia. El pronstico suele ser bajo en todos los casos de traumatismo penetrante (oscila entre un 2,7% a un 9% y alguna serie de hasta el 38%), y en el caso del traumatismo cerrado suele ser infausto, ninguna serie otorga supervivencias superiores al 2%. Este depende muchos factores, pero los ms determinantes suele ser la propia seleccin de pacientes. Su implementacin requiere adems de los recursos tcnicos especficos un conocimiento y cierta experiencia con la tcnica. No se han encontrado series de TE mas all de casos puntuales- en contextos prehospitalarios. Los pacientes con lesiones penetrantes de trax que llegan sin pulso, pero con actividad miocrdica son candidatos ideales para una toracotoma de emergencia A RECORDAR
Administrar oxgeno a altas concentraciones a todo paciente con traumatismo torcico. Inspeccionar, y valorar el trax de todo paciente politraumatizado en la primera valoracin. Ante una clnica y semiologa compatible, proceder a la puncin torcica En caso de insuficiencia respiratoria y hipovolemia, valorar la existencia de un hemotrax masivo
A EVITAR
Que pase desapercibido un neumotrax, previo a la intubacin de un paciente politraumatizado
BIBLIOGRAFA
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TRAUMATISMO ABDOMINAL
Blas Hernndez Alberique
Ante un politraumatizado sospecha de trauma abdominal se debe determinar s existe lesin abdominal y si la hipotensin se puede deber a una hemorragia intraabdominal, que pueda requerir tratamiento quirrgico. Los traumatismos abdominales son ms frecuentes en los nios y adems multiorgnicos por la mayor concentracin de rganos y la mayor elasticidad de la pared abdominal. Las lesiones abdominales no reconocidas, continan siendo una causa importante de muertes prevenibles tras un traumatismo en el tronco. ANATOMIA DEL ABDOMEN La cavidad abdominal est limitada: Por arriba por el diafragma, por debajo por los huesos plvicos, por detrs por la columna y la musculatura paravertebral y la parte anterior por los msculos abdominales y aponeurosis. El abdomen se divide en tres compartimentos anatmicos: 1. Cavidad intraperitoneal: que a su vez se divide en dos partes Cavidad Peritoneal Superior: Protegido por el trax seo e incluye: diafragma, hgado, bazo, estomago y colon transverso. Cavidad Peritoneal Inferior: contiene, intestino delgado, resto del colon y rganos reproductivos de la mujer 2. Espacio retroperitoneal: que contiene: La aorta abdominal, la vena cava inferior, duodeno, pncreas, riones y urteres y la parte posterior del colon ascendente y descendente. 3. Cavidad plvica: que contiene el recto, la vejiga, vasos iliacos y rganos genitales internos CLASIFICACION Segn la dinmica del traumatismo abdominal Traumatismo cerrado Por impacto directo traumtico sobre el abdomen (accidente de trfico, deportivos, etc) que provoca compresin aplastamiento de las vsceras abdominales con lesin de vscera maciza, con hemorragia secundaria peritonitis por lesin de vscera hueca. Los rganos que mas se afectan son: bazo (40-45%) y el hgado (35-45%), pudiendo ambos provocar shock hipovolmico por hemorragia intrabdominal.
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El intestino delgado se afecta en un 5-10% pudiendo provocar un sndrome peritoneal por salida de contenido intestinal. Traumatismo penetrante Generalmente por arma blanca arma de fuego. La clnica depender del arma utilizada, la afectacin de planos profundos y por tanto los rganos afectados. Los rganos que mas se afectan son: el intestino delgado, hgado y colon, provocando un sndrome peritoneal con posible shock hipovolmico por hemorragia intraabdominal. EVALUACION En la exploracin inicial se seguir la sistemtica del Soporte Vital Avanzado Traumatolgico explicada en el primer tema, esto es: 1. Asegurar va area con control cervical 2. Ventilacin y oxigenacin con altas concentraciones de O2. Descartar presencia de neumotrax 3. Asegurar un acceso venoso, a ser posible dos y de grueso calibre, con extraccin de sangre para anlisis (hemograma, bioqumica, coagulacin, cruzar y reservar) y reposicin agresiva de fluidos. Procederemos a la comprensin de los puntos sangrantes. Se continuar con la evaluacin primaria, adems de reevaluar continuamente al paciente. Exploracin secundaria: En la medida que las circunstancias y el estado del paciente lo permitan, intentaremos obtener informacin sobre el propio paciente (alergias, antecedentes, patologas previas), as como del mecanismo traumtico (colisin, precipitacin, heridas por arma de fuego, arma blanca, pualadas, etc) y la posible activacin o presencia de medidas de seguridad (cinturn de seguridad, arns, air bag, etc), sin que esto suponga en ningn momento una interrupcin de la actividad asistencial. El examen fsico del abdomen debe ser meticuloso y seguir una sistemtica: Inspeccin: Desnudar al paciente y buscar abrasiones, contusiones, hematomas, heridas penetrantes, evisceraciones, presencia de cuerpos extraos, estado de gravidez, etc Auscultacin: Confirmar la presencia ausencia de ruidos hidroareos, ya que tanto la sangre como el contenido intestinal intraperitoneal produce leo paraltico y ste cursa sin ruidos hidroareos. Percusin: La percusin dolorosa indica Irritacin peritoneal. El timpanismo en epigastrio y en hipocondrio izquierdo puede ser debido a la dilatacin gstrica, pero si es difuso puede indicar neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca. La matidez indica lquido libre intraperitoneal, ya sea sangre lquido intestinal 522
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Palpacin: Se har con suavidad y explicando nuestras maniobras. Lo normal es que sea blando, no doloroso y sin organomegalias. La defensa muscular involuntaria indica irritacin peritoneal. Exploracin de la regin perineal, genital y rectal para descartar posibles lesiones (heridas, hematomas, desgarros, empalamiento, etc) que se puede producir por una cada a horcajadas. Se realizar un tacto rectal para valorar el tono del esfnter anal y la presencia de sangre, as como la posicin anormal de la prstata en la lesin uretral. Se descartar una lesin uretral antes de colocar la sonda uretral. Evaluacin de la estabilidad plvica: con suavidad y cuidado, ya que esta maniobra puede provocar agravar el sangrado. PARTICULARIDADES DEL TRAUMA ABDOMINAL Accesos venosos: Las vas venosas perifricas, a ser posible se colocaran en el territorio de drenaje a la vena cava superior, ya que el traumatismo abdominal puede comprometer la circulacin por la vena cava inferior. Sonda nasogastrica: Descomprime el estomago en caso de distensin gstrica aguda, mejorando la ventilacin y disminuye la posibilidad de aspiracin, facilita la exploracin abdominal y tambin nos permite valorar las caractersticas del contenido gstrico. Sonda Vesical: Salvo que exista contraindicacin para su colocacin (sangrado uretral, hematoma perineal, etc) nos va a permitir descomprimir la vejiga, medir la diuresis, y valorar las caractersticas de la orina as como la posible hematuria. Analtica: Se extraer sangre para hemograma, pruebas cruzadas, bioqumica completa con amilasa y glucosa. As como bsqueda de sustancias txicas, si procede y prueba de embarazo en las mujeres en edad gestacional. En caso de presencia de cuerpo extrao intraabdominal, no debe procederse a su extraccin, sino ms bien al contrario, se intentar fijar con un nudo a fin de evitar su desplazamiento durante el traslado, lo que ocasionara molestias dolorosas al paciente y posible agravamiento de lesiones internas. Se completar el tratamiento con una adecuada y potente analgesia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN EL TRAUMA ABDOMINAL El diagnostico extrahospitalario de lesin abdominal se basa ante todo en la sospecha clnica fundamentada en la exploracin. ECOFRAFIA (FAST): (ver captulo 62: Ecografa en Urgencias y Emergencias). La ECO-FAST es un mtodo diagnostico rpido, seguro, no invasivo y que disponemos en algunas unidades, por lo que merece especial mencin. Es muy til en el trauma 523
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abdominal ya que podemos detectar la presencia de hemoperitoneo (sensibilidad: 86-97%) La sistemtica consiste en visualizar 4 ventanas acsticas, de las cuales 3 valoran la cavidad peritoneal, la ventana periheptica (espacio de Morrison), la periesplnica y la zona plvica (fondo de saco de Douglas), y una cuarta que valora el corazn a travs de la ventana pericrdica. Si hay liquido acumulado en el abdomen lo veremos ecognicamente negro (anecognico). Las indicaciones son las mismas que para el Lavado peritoneal diagnostico (LPD) (ver captulo 73: Paracentesis. Puncin lavado peritoneal), es decir en el traumatismo abdominal cerrado inestable. El inconveniente es que es ms difcil de valorar en pacientes obesos, con presencia de aire subcutneo y operaciones abdominales previas. Otro inconveniente es que la capacidad de visualizar depende del operador. INDICACIN QUIRRGICA Todo paciente con una posible lesin intraabdominal, debe ser valorado por el cirujano junto con las exploraciones complementarias necesarias (ECO-FAST, Radioagrafa, TAC, etc). Son indicacin de laparotoma exploradora: El Trauma abdominal cerrado con: o Hipotensin y sospecha de hemorragia intraabdominal. o FAST o LPD positivo. o Signos de irritacin peritoneal. o Neumoperitoneo aire retroperitoneal. o Ruptura del diafragma en radiografa simple. El Trauma penetrante: todo trauma penetrante que atraviese la fascia muscular. A SABER A EVITAR
Colocaremos una sonda oro nasogstrica a todo traumatismo abdominal (hay ileo paraltico y distensin abdominal) Colocar una sonda vesical (salvo contraindicaciones) Canalizar a ser posible 2 accesos supradiafragmticos (evitar retorno vena cava inferior) Muestra de sangre: hemograma, bioqumica, coagulacin, cruzar y reservar, test de embarazo en mujeres jvenes. La ECO-FAST es un mtodo seguro y no invasivo para detectar lquido libre intraabdominal., Obviar la exploracin primaria y centrarse en el abdomen. Retirar cuerpos extraos intraabdominales. Sondaje cuando exista sangrado por utretra o sospecha de lesin plvica.
BIBLIOGRAFA
ATLS. Programa avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos (7edicin). PHTLS. Soporte Vital Bsico y Avanzado en el Trauma Pre Hospitalario. AITP. Atencin Inicial al Trauma Peditrico.
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TRAUMATISMO PLVICO Y GENITOURINARIO

Las lesiones de pelvis y aparato genitourinario, suelen presentarse en el contexto de un traumatismo abdominal, pero que en aras de la didctica hemos decidido separar en dos temas, para explicar las particularidades de cada uno de ellos. Las lesiones renales se caracterizan clnicamente por la presencia de dolor y hematuria con signos de shock dependiendo de la intensidad del sangrado. TRAUMATISMO GENITOURINARIO Generalmente por golpe directo. Por contusin lumbar plvica. O por lesiones penetrantes en retroperitoneo y pelvis. Observar: Equimosis, hematomas. Herida en abdomen en proximidad, trayecto, posible evisceracin. Dolor a nivel de las fosas lumbares, o de los rganos genitales externos. Globo vesical. La hematuria ser indicacin de TAC de Urografa IV. El Diagnostico es Ecogrfico. Tratamiento: Conservador tratamiento quirrgico, segn la lesin. HERIDA EN EL PERINE: La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral. Debe examinarse el escroto y el perin para determinar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesin. Se debe realizar un examen rectal, cuyo objeto es evaluar el tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (una prstata alta o no palpable indica rotura uretral y posible lesin plvica) y determinar la presencia de sangre en caso de perforacin intestinal. La herida penetrante en perin por cada a horcajadas sobre un objeto punzante. Se asocia a graves lesiones de uretra, vagina, recto y rganos intraabdominales. Contraindicado el sondaje vesical. Puede ser necesaria la puncin suprapbica.
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FRACTURAS DE PELVIS: Se producen generalmente por impactos de gran energa como atropellamientos, accidentes de moto coche, precipitados. etc. Las fracturas plvicas se asocian a lesiones de vsceras y estructuras vasculares intraperitoneales y retroperitoneales, por lo que siempre se debe explorar el perin y ampolla rectal (tacto rectal), para que stas no pasen desapercibidas. El shock hipovolmico en la fractura de pelvis puede ser debido al sangrado de las superficies seas a la afectacin de estructuras vasculares, zona ampliamente irrigada por el plexo sacro y zona de paso de las arterias iliacas. Diagnstico Como en toda la evaluacin inicial y secundaria del paciente politraumatizado la sospecha de fractura plvica debe hacerse en base a la clnica del paciente: 1. Observacin: lesin en costados, perin, nalgas, etc. Posible presencia de signos de fractura abierta. Extremidades inferiores acortadas y rotadas externamente 2. Paciente con signos de shock, sin hemorragia externa y que no responde o slo parcialmente a la fluidoterapia agresiva. 3. Exploracin: al explorar la estabilidad del anillo plvico, mediante compresin y distraccin de las crestas iliacas se revela la presencia de una inestabilidad y dolor, ya que el anillo, est roto por alguno de sus lados. Esta maniobra debe realizarse con suavidad y no debe repetirse, pues puede ser causa a su vez de generar ms inestabilidad. Tratamiento: Ferulizar la fractura plvica, con una sbana enrollada en la pelvis, con el colchn de vaco haciendo la funcin de faja contenedora o estabilizadora del anillo plvico. Existen dispositivos comerciales de fijacin plvica externa como el PelviSligII, tambin est la posibilidad de usar el cors de Kendrick (Ferno) invertido. En hospital se proceder a colocar un fijador externo ortopdico. Continuar el tratamiento de estabilizacin hemodinmica, recurriendo a los coloides y sangre -en hospital- si fuera preciso. Una vez procedida a la contencin del paciente, se proceder a una movilizacin cuidadosa del mismo, e inmovilizacin (colchn de vaco) para su traslado a centro de referencia.
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RECORDAR
Movilizacin paciente.
EVITAR
intempestiva del
Sospechar una fractura de pelvis ante un paciente con impacto de gran energa. Pensar en fractura de pelvis, ante un paciente en shock, sin hemorragias externas que no responde a fluidoterapia agresiva. Realizar exploracin perineal y tacto rectal. Explorar estabilidad de la pelvis (solo una vez ). Colocar una fijador externo de fortuna, entre tanto se lleva a hospital. Estabilizacin hemodinmica.
Sondar al paciente. Extraer cuerpos extraos.
BIBLIOGRAFA:
Canabal Berlanga A, Perales Rodrguez de Viguri N, Navarrete Navarro P, SnchezIzquierdo Riera JA. Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Elsevier Masson.Barcelona. 2009 Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para mdicos, ATLS. 2004. Grupo de Trabajo sobre transporte sanitario-SEMES. Manual de Protoclos de actuacin mdica en Transporte Sanitario. Edicomplet. Madrid. 2001.
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TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES AMPUTACIN TRAUMTICA

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES
Las lesiones de extremidades como tal sern abordadas en el examen secundario, una vez solventado el compromiso vital inminente, si bien aquellas fracturas o lesiones que produzcan un sangrado abundante deben ser abordadas en la valoracin de la C, de Circulacin y compresin de puntos sangrantes, as pues, seguiremos el esquema general de soporte vital al paciente traumtico. En la evaluacin secundaria, se proceder a la evaluacin sistemtica y pormenorizada de cabeza a pies, con reevaluacin continua del ABCDE, y una vez valorada la pelvis procederemos a valorar las extremidades: posibles heridas, contusiones, deformidades, fracturas abiertas, as como la funcionalidad del miembro mediante: Valoracin de la funcin neuromuscular: debilidad motora, hipoestesia. Deben hacer sospechar la existencia de una lesin nerviosa, y por tanto se debe priorizar el paciente a un centro til. Valoracin de la perfusin distal, mediante la palpacin de pulsos distales (pedios o radiales). Esta valoracin debe realizarse en ambas extremidades y valorar la simetra, pues la ausencia de pulso unilateral orientar a un problema vascular en el miembro afecto, y la ausencia de pulso bilateral, hacia un problema sistmico (shock).
Esta valoracin se har siempre, tanto antes como despus de la inmovilizacin de la extremidad. El objetivo en es restaurar la funcin y la anatoma, reducir el dolor y el sangrado y minimizar el dao secundario. Todos los pacientes con fracturas de extremidades, sern derivados a hospital para estudio radiogrfico, incorporndose sta a las 3 radiografas clsicas de cuello, trax y pelvis.
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TRAUMATISMO EN EXTREMIDADES. AMPUTACIN TRAUMTICA
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LESIONES CON COMPROMISO VITAL 1. FRACTURAS DE PELVIS Ver tema de traumatismos plvicos y genitourinarios. 2. FRACTURAS DE HUESOS LARGOS Se caracterizan por un sangrado abundante que pueden llegar a comprometer la vida del paciente. Destacan los huesos femorales con una prdida de 1500-2000 ml. 3. LESIONES VASCULARES Las lesiones vasculares como tal son abordadas con la valoracin inicial (C: circulacin y hemostasia de puntos sangrantes). Sospecharemos la presencia de lesin vascular, ante una fractura o traumatismo de gran energa, y se produzca un hematoma expansivo pulstil o haya alteracin de los pulsos. Otros signos que orientan a la lesin vascular es el relleno capilar disminuido, frialdad, etc. El sangrado venoso suele continuo, mientras que el arterial suele tener carcter pulstil. Se tratan con compresin directa de la hemorragia externa y presin sobre el vaso responsable. El torniquete, nunca ser una primera medida, pero se utilizar en caso de hemorragia incoercible con las medidas anteriores, siempre teniendo presente la hora de colocacin. Es muy prctico la utilizacin del manguito de tensin arterial para hemorragias en extremidades hinchado a una presin de 10-20 mmHg por encima de la presin sistlica. Su tratamiento incluye comprobacin del dispositivo de inmovilizacin, asegurar una adecuada alineacin de la fractura (los fragmentos alineados disminuyen el riesgo de lesin vascular y nerviosa). Las asociaciones comunes entre lesin ortopdica y lesin vascular son: luxacin de rodilla y lesin popltea, fractura de fmur y arteria superficial femoral, fractura supracondlea de hmero y arteria braquial, fractura de clavcula y arteria subclavia, luxacin de hombro y arteria axilar. 4. SNDROME DE APLASTAMIENTO Se produce por el derrumbe de edificios y otras grandes estructuras sobre las personas. Las lesiones por aplastamiento, se producen por la compresin de extremidades o tronco. Se produce un dao musculoesqueltico con edema e inflamacin de la zona y trastornos neurolgicos de las zonas afectas. La compresin prolongada produce lesin de las clulas musculares, rabdomiolisis, y liberacin de sustancias txicas al torrente circulatorio: mioglobina, potasio, fsforo, creatnquinasa, cido lctico, etc, que adems del dao local, producen lesiones sistmicas (insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, hipocalcemia, acidosis metablica). La sintomatologa renal y cardiaca se relaciona con la magnitud de la presin y con la masa muscular comprometida.
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Hay una hipotensin, por desplazamiento masivo de lquido al tercer espacio, provocando edemas importantes y compromiso de espacio (sndrome compartimental), que puede requerir de una fasciotoma para evitar la necrosis de la extremidad afectada. El dao renal suele ser consecuencia del depsito de mioglobina a nivel de los tbulos renales, agravado por la hipotensin antes comentada, de ah la importancia de una adecuada hidratacin del paciente. Las lesiones cardiovasculares son el resultado de la hipovolemia, la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia. Las causas de muerte precoz son: shock hipovolmico, hiperpotasemia y arritmias. Tratamiento Nuestro objetivo es liberar las estructuras que comprimen las extremidades y/o el tronco, e iniciar una fluidoterapia enrgica precoz incluso antes de retirar la compresin si es posible- de la extremidad afectada para evitar un sndrome de repercusin brusco. Se forzar la diuresis, manteniendo la estabilidad hemodinmica y evitando la sobrehidratacin. El objetivo es mantener una diuresis de 2ml/Kg/h. Analgesiar al paciente, preferiblemente con opiceos, tipo meperidina o fentanilo, ya que tienen un mejor perfil hemodinmica para estas situaciones. Otros tratamientos complementarios a las medidas anteriores pueden ser: Manitol a dosis de 1 mg/kg, para forzar la diuresis y prevenir la insuficiencia renal. Los diurticos de asa (furosemida), producen vasodilatacin renal, pero acidifican la orina. El calcio (gluconato clcico), slo se debe de administrar en presencia de alteraciones electrocardiogrficas (hipocalcemia o hiperpotasemia): o 10 ml de Gluconato Clcico al 10% en 10 minutos IV. Repetir dosis cada 5 - 10 minutos si el ECG no responde. 10 UI de insulina en bolo IV rpido + 50 ml de glucosa al 50% IV en 20 - 30 minutos o puede mezclarse la insulina con 100 ml de glucosa al 20% y administrase IV en 20 - 30 minutos. El bicarbonato, se puede aadir como alcalinizante, hasta conseguir un PH urinario de 65-7, que mejora la acidosis, disminuye la mioglobinuria y la sedimentacin de cido rico. Todas las lesiones con posible compromiso vital trasladadas en Unidad Mvil de Emergencias (UME). requieren ser
LESIONES CON REPERCUSIN FUNCIONAL 1. FRACTURAS ABIERTAS Su diagnstico evidente. Se considerar como fractura abierta, cuando exista comunicacin del hueso con el exterior, y tambin aquellas fracturas, en las que exista una herida en proximidad con afectacin de 531
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planos profundos, independientemente de que en la valoracin se llegue a apreciar el hueso o no. Se proceder a la compresin de los puntos sangrantes con apsitos y vendaje, o compresin directa en caso de ser necesario. No se intentar la reduccin tan slo alineamiento de las mismas, cuando no haya exposicin externa de los huesos fracturados. Se proceder a la inmovilizacin de la fractura con frulas, preferiblemente de vaco, y una adecuada analgesia. Se debe valorar el pulso, tanto antes como despus de la inmovilizacin con la frula, en caso de perder el pulso, se recolocar la frula y se ajustar el hinchado o vaco. 2. FRACTURAS CERRADAS Se diagnostican por la presencia de dolor, deformidad, acortamiento de la extremidad, edema y prdida de funcionalidad. No hay comunicacin de la extremidad con el exterior. Se proceder, tras analgesia, a la alineacin de la extremidad que no reduccin- en el eje de la extremidad, con el objetivo de alinear los fragmentos seos y disminuir el riesgo de lesin nerviosa y/o vascular. La alineacin una vez efectuada tiene efectos antilgicos. Se palparn los pulsos previos a la colocacin de la frula, y tras la colocacin de los mismos, asegurndose de que los mismos se mantienen, si no fuera as, consideraremos que hay una lesin vascular, y por lo tanto hemos de priorizar el paciente hacia un centro til, con ciruga cardiovascular. Tras ello se proceder, igualmente, a inmovilizar el miembro. 3. FRACTURA-LUXACIN Se inmovilizarn en la posicin en que se encuentren. En todos los casos se proporcionar una adecuada analgesia. 4. LUXACIN Se podr intentar la reduccin en caso de tener claro el tipo de luxacin de que se trata y la tcnica, as como en luxaciones recidivantes. Se usar analgesia y sedacin. De no ser posible, no se reintentar, se inmovilizarn los huesos por encima y por debajo de la articulacin luxada, y se derivar a Centro Hospitalario. 5. SNDROME COMPARTIMENTAL El sndrome compartimental se produce por el incremento de presin en un espacio limitado, con compromiso de la circulacin y la funcin de los tejidos de dicho espacio. Etiologa Fracturas, lesiones por aplastamiento, quemaduras, lesiones vasculares, compresin externa (frulas, quemaduras circulares, etc) o incremento de volumen dentro del compartimento, repercusin tras isquemia, etc. Localizaciones ms frecuentes Fractura de tibia (compartimento anterior), fractura supracondlea de hmero, difisis humeral y de antebrazo, aplastamiento de pie y mano 532
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con o sin fractura, fracturas mltiples de metacarpo o metatarso. La presentacin inicial suele ser subclnica y requiere un alto ndice de sospecha. La clnica consiste en dolor espontneo, desproporcionado y al estiramiento pasivo de los grupos musculares implicados, edema y tensin en el compartimento, con rpida progresin en el tiempo, parestesia, y en fases avanzadas prdida del pulso y parlisis. Ante un sndrome compartimental las primeras medidas consistirn en retirar las frulas o vendajes compresivos, en el caso de quemaduras circulares se realizar escarotoma del tejido necrtico. El tratamiento definitivo consiste en la realizacin de una fasciotoma, en ambiente hospitalario. PRINCIPIOS BSICOS DE LA INMOVILIZACIN DE LAS EXTREMIDADES El objetivo es controlar la hemorragia, evitar el dao vascular y nervioso y disminuir el dolor, sta debe iniciarse en el lugar del accidente, salvo situaciones de peligro para los equipos asistentes o el propio paciente. La sistemtica debe ser la siguiente: 1. Exploracin general del paciente: deformidades, coloracin, heridas, etc 2. Palpacin para comprobar: temperatura, crepitacin, dolor, deformidades y pulsos perifricos (simtricos). 3. Seleccionar la frula adecuada al tamao de la extremidad y caractersticas de la lesin. 4. Alineacin mediante traccin longitudinal en el eje de la extremidad afectada, a fin de corregir las angulaciones. 5. Inmovilizacin: se deben fijar las articulaciones, que estn por encima y por debajo de la fractura (cuando esto es posible). Amoldar la frula. 6. Reevaluar pulsos distales tras la colocacin de la frula. Tipos de frulas: Frulas neumticas hinchables. Generalmente tienen la forma del miembro a inmovilizar y son tamaos estndares, por lo que no se adecuan bien a todas las extremidades. No se amoldan bien a las deformidades de la fractura. Se pinchan con facilidad en ambientes extrahospitalarios con muchos elementos cortantes y punzantes. En desuso por sus limitaciones. Frulas de vaco: Consisten en bolsas estancas de plstico con bolas de poliuretano, que adopta la morfologa de la extremidad inmovilizada al realizar el vaco. De grandes prestaciones. Frulas de traccin (frula de Thomas): proporcionan una traccin fija en el eje longitudinal. Indicadas para fracturas de fmur y en menor medida para tibia-peron. Frulas rgidas: de diferentes materiales rgidos y algunas de ellas acolchadas. Son de fcil colocacin, deben abarcar las articulaciones proximal y distal a la fractura. 533
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Frulas de alambre (frulas de kramer): son de fcil manejo y maleabilidad, por lo que adaptan a la las deformidades de los miembros. Requieren un acolchado previo para evitar lesiones por rozadura con la piel. A RECORDAR A EVITAR
Retirar cuerpos extraos
Alinear las fracturas, para reducir el riesgo de lesin vascular y nerviosa. Palpar pulsos distales (simtricos) antes y despus de la colocacin de la frula. Priorizar las lesiones vasculares y nerviosas. Analgesiar a los pacientes con fracturas Fluidoterapia agresiva y monitorizacin en caso de sndrome compartimental
AMPUTACIN TRAUMTICA
Entendemos por amputacin traumtica, la separacin estructural, total o parcial de forma aguda por mecanismo de corte ms o menos traumtico d una parte del cuerpo. VALORACIN La valoracin inicial y por tanto el pronstico depender tanto del tipo de amputacin, como del mecanismo lesional, el nivel de lesin y el tiempo de isquemia. Tipos o grados de amputacin: Amputacin total o completa: existe una separacin entre el segmento proximal y el segmento distal. Por un lado el mun, y por otro el segmento amputado. Amputacin parcial o incompleta: mecanismo lesional que produciendo un corte, no llega a separarlo completamente del tronco o segmento proximal. Presentan mejores expectativas funcionales, ya que quedan conexiones entre ambos extremos. PRONSTICO El pronstico funcional de las amputaciones depender de mltiples factores: 1. Tipo de lesin: las incompletas presentan mejor pronstico funcional que las completas, en proporcin directa a la conservacin de estructuras anatmicas, especialmente vasculares y nerviosas. 2. Mecanismo de lesin: el mecanismo ms frecuente es por aplastamiento siendo tambin el de peor pronstico, al igual que ocurre en los casos de avulsin o arrancamiento en los que existe gran destruccin vascular, nerviosa, tendinosa y de tejidos blandos.
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La posibilidad de reimplante ser ms favorable cuanto menos lesivo sea el mecanismo de corte, 3. Nivel de lesin: cuanto ms proximales son las amputaciones peor pronstico tendremos al existir mayor cantidad de tejido lesionado y liberacin de productos de degradacin liberados que afectarn posteriormente a la reimplantacin. Segn el nivel podemos hablar de macroamputaciones cuando las lesiones se producen cerca del pliegue carpiano (mueca) hacia arriba (antebrazo, brazo) y microamputaciones, cuando las lesiones se producen del pliego carpiano hacia los dedos. 4. Tiempo de amputacin: a mayor tiempo, peor pronstico. El tiempo de isquemia en que pueda ser reimplantado un miembro, todava no ha sido determinado, aunque se acepta que por encima de 6 horas las posibilidades de xito descienden notablemente. Mientras ms proximal sea la parte amputada, menor tiempo de isquemia tolerar. Otro factor determinante en el tiempo de isquemia es la temperatura. Es una isquemia caliente (sin refrigeracin) el plazo para actuar quirrgicamente sobre el miembro amputado es de 6-8 horas, mientras que en la isquemia fra el plazo se ampla a 12-24 horas debido a que se limitan las demandas metablicas y se retrasa el desarrollo de un PH cido. TRATAMIENTO INICIAL El tratamiento ir encaminado a estabilizar el paciente y conseguir con su traslado a un centro til, la llegada del miembro amputado en las condiciones ptimas para conseguir su reimplantacin. De nuestra correcta actuacin depender el pronstico funcional del paciente y del miembro. Medidas generales: Las amputaciones no representan generalmente una amenaza para la vida del paciente, por tanto deberemos evaluar con prontitud otras potencialmente ms graves pues la hemorragia se haya limitada por la retraccin y espasmo de los vasos seccionados. Actuaremos siguiendo la sistemtica general del paciente politraumatizado: A-B-C. 1. Hemostasia: el mtodo ms aceptado de hemostasia es la compresin directa ejerciendo presin sobre los puntos adecuados donde se comprima una arteria importante sobre un plano seo, y elevar el miembro. Si el individuo tiene hemorragia manifiesta se emprendern medidas hemostticas, no empleando el torniquete excepto cuando sea absolutamente necesario, puesto que el torniquete puede destruir tejido en un punto distal a la lesin e imposibilitar definitivamente el reimplante de la porcin amputada. Puede ser til, emplear el manguito de tensin arterial hinchado unos
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10 mmHg por encima de la presin arterial sistlica y mantenerlo hinchado. Si usamos un torniquete para cohibir la hemorragia, usaremos una venda de unos 5-7 cm de ancho, ubicndola unos 5 cm por encima de la zona de lesin. El torniquete nunca debe quedar cubierto, se aflojar lentamente durante el traslado cada 10 15 minutos, volvindolo a ajustar. Con este mtodo se permite la irrigacin de tejidos que se encuentran por debajo del torniquete. Canalizaremos una o dos vas de grueso calibre (14G, 16G), proporcionando una adecuada fluidoterapia en funcin de las prdidas hemticas y estado general (suero fisiolgico, ringer lactato, expansores plasmticos,) Una vez conseguida la estabilizacin del paciente procederemos al cuidado y preservacin del miembro amputado y su posterior traslado. 2. Cuidado del miembro amputado Ante una amputacin traumtica parcial o incompleta: 1. Irrigar la zona afectada con suero fisiolgico o ringer lactato. No usar otras soluciones ni antispticos, ni tratar de frotar o desbridar las porciones separadas. 2. Controlar la hemorragia por compresin directa y elevacin del miembro. 3. Colocar las partes amputadas en una posicin funcional evitando torsiones y rotaciones y aplicar una cubierta protectora envolviendo el miembro con gasas estriles, pero con cuidado de no apretarlo tanto que comprometa el flujo sanguneo. 4. Cubrir el miembro completamente con una bolsa de plstico impermeable, cerciorndose de que se encuentra sellada de 8 a 10 cm por encima de la zona afectada. 5. Envolver esta bolsa en una segunda bolsa llena de agua helada o hielo picado y cerrarla con esparadrapo. 6. Trasladar al paciente con el miembro elevado. Ante una amputacin total o completa: Mun 1. En caso de hemorragia, manguito de tensin arterial 10 mmHg por encima de la tensin arterial sistlica, proximal al mun. 2. Lavar el segmento amputado con suero fisilogo. No aplicar ninguna otra solucin, ni medicacin. 3. Secar suavemente la zona afectada y sin aplicar ninguna solucin antisptica aplicar gasas estriles, envolver con un vendaje compresivo y elevar el miembro. Porcin amputada 1. Lavar el segmento amputado con suero fisiolgico. Secarlo cuidadosamente y cubrirlo con gasas estriles humedecidas previamente con suero fisiolgico. 536
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2. Envolverlo en un pao estril y colocarlo en una una bolsa impermeable que debe ser sellada. 3. Poner esta bolsa con la porcin amputada dentro de un recipiente hermtico u otra bolsa llena de hielo. Hay que proteger las zonas amputadas del contacto directo con el hielo y nunca emplear hielo seco para evitar una lesin tisular irreversible que impedira la reimplantacin del miembro. 4. Clausurar la segunda bolsa, etiquetarla con el nombre del paciente, identificar la porcin amputada, fecha y hora de la amputacin y del comienzo de la refrigeracin. 5. Conservar la bolsa a baja temperatura hasta el reimplante. 3. Datos de la lesin Es muy importante reflejar los siguientes datos: Del accidente Hora en que se produjo. Mecanismo que lo ocasion. Descripcin objetiva de la lesin. o Nivel. o Grado. o Si existe o no conexin. o Otras lesiones asociadas. De la persona accidentada: Enfermedades que padece Medicacin que toma habitualmente Hbitos de tabaquismo y/o ingesta alcohlica Profesin Edad Sexo Otros antecedentes de inters TRASLADO Y DERIVACIN Una vez estabilizado el paciente en sus constantes vitales y en lo que respecta al segmento amputado, procederemos a ponernos en contacto con el Centro Coordinador proporcionndole la informacin antes citada, as como el estado de conservacin de los segmentos amputados y otros datos que pudieran ser de inters. El Centro Coordinador contactar con el Centro til, en funcin de la ubicacin del recurso de asistencia, para coordinar el traslado. El traslado no debe demorarse con exploraciones complementarias (radiografas, analticas,), salvo que estn en relacin con el tratamiento vital del paciente. Durante el traslado el paciente ser monitorizado en sus constantes vitales: FC, Sat O2, TA, Glucemia, ECG. Sin olvidar analgesiar al paciente, y en ocasiones tambin sedar, adems de asegurar una adecuada hidratacin del paciente.
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TRATAMIENTO DEFINITIVO El tratamiento definitivo ser el reimplante cuando proceda o la colocacin de una prtesis en un centro especializado. Indicaciones del reimplante Las amputaciones que en este momento se reimplantan, en la mayora de los casos, son las que afectan a los miembros superiores; los miembos inferiores se intenta el reimplante en funcin del estado del segmento amputado. Se intentar la reimplantacin de la porcin amputada siempre que encontremos: Pacientes jvenes y estables. Amputacin del dedo pulgar o dedos mltiples. Heridas cortantes netas, con poco dao tisular. Amputacin de extremidades superiores, sobre todo en nios. Contraindicaciones de la reimplantacin: Las contraindicaciones de la reimplantacin de un miembro amputado traumticamente, se diferencian en absolutas y relativas, pero sern ignoradas en caso de amputaciones en nios y/o cuando las prdidas sean mltiples: Contraindicaciones absolutas o Amenaza asociada a la vida del paciente. o Lesiones severas por aplastamiento. o Incapacidad para tolerar una intervencin quirrgica prolongada. Contraindicacines relativas o Amputaciones en dedos aisladas, exceptuando las del dedo pulgar. o Lesiones por avulsin. o Isquemia caliente prolongada (ms de 12 horas). o Contaminacin grosera. o Signos de aplastamiento. o Existencia de lesiones e intervenciones quirrgicas preexistentes en la zona amputada. A RECORDAR A EVITAR
Fijar nuestra atencin inmediata en la amputacin, obviando un potencial compromiso vital. Poner en contacto directo el segmento amputado con el hielo.
Analgesiar al paciente Indicar la hora de la amputacin y comienzo de la refrigeracin Independientemente, del mecanismo lesional, consideraremos todos los miembros potencialmente reimplantables Derivar al paciente al Centro til con el miembro amputado
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BIBLIOGRAFA
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TRAUMATISMO EN LA MUJER EMBARAZADA

Susanna Guerra Garca
CONCEPTOS BSICOS 1. Importancia del problema El traumatismo es la causa no obsttrica ms frecuente de morbimortalidad materno-fetal en el periodo frtil de la mujer en los pases industrializados. La muerte materna de causa traumtica casi siempre es el resultado de lesiones cerebrales o Shock hemorrgico. El ndice de mortalidad en mujeres embarazadas que no lleva puesto el cinturn de seguridad es el doble que en aquellas mujeres que lo llevan puesto. El tratamiento de los traumatismos durante el embarazo tiene consideraciones especiales debido a la presencia del feto y a las modificaciones fisiolgicas que sufre la mujer. La supervivencia fetal depende de la materna, por ello hay que tratar de estabilizar cuanto antes a la madre y proporcionarle los cuidados apropiados para que el resultado fetal sea ptimo. Causas ms frecuentes de traumatismo en la mujer: Accidente de trfico Accidente laboral Violencia domstica Herida por arma blanca y/o de fuego Cualquier mujer embarazada que haya sufrido un accidente debe acudir al hospital aunque ste haya sido leve. El embarazo per se no incrementa la morbilidad materna tras el trauma y la prediccin de mortalidad es similar que en la mujer no gestante, pero si aumenta la incidencia de aborto y de desprendimiento de placenta. 2. Cambios fisiolgicos y anatmicos de la gestante Es necesario conocer los cambios anatmicos y fisiolgicos que se producen en la gestante para una correcta interpretacin de los datos del examen de la mujer embarazada traumatizada. La valoracin y tratamiento no difieren de la mujer no gestante, si bien hay que tener en cuenta ciertos aspectos diferenciales en la resucitacin y estabilizacin, derivados de los cambios fisiolgicos.
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Modificaciones cardiovasculares o Frecuencia cardiaca aumentada La frecuencia cardiaca aumenta paulatinamente, llegando hasta los 15 a 20 latidos por minuto ms a partir del tercer trimestre. Por ello, hay que tener cautela en la interpretacin de la taquicardia como signo de hipovolemia en embarazadas con traumatismos. o Gasto Cardiaco: A partir de la semana 20, aproximadamente, se produce un aumento del gasto cardiaco entre 1 15 litros por minuto. o Disminucin de la presin venosa central La presin sistlica y diastlica caen unos 10 a 15 mmHg durante los seis primeros meses, con aumento gradual hasta los valores previos a la gestacin hacia el fin de sta. o Sndrome de la compresin de la vena cava A partir de la semana 20, aproximadamente, se produce un aumento del gasto cardiaco entre 1 15 litros por minuto. En decbito supino el tero comprime la vena cava inferior, lo que ocasiona una importante disminucin del gasto cardiaco (30 40%). Este cambio fisiolgico se puede atenuar colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo o elevando la cadera derecha con una almohadilla o cua. o Cambios electrocardiogrficos Estn sujetos a la influencia del desplazamiento en sentido anterior, hacia arriba y hacia la izquierda del corazn: desviacin del eje elctrico del QRS de unos 15 hacia la izquierda y el aplanamiento o inversin de las ondas T en DIII, aVF y precordiales. Durante el estado de gravidez aumentan las extrasstoles ventriculares. Modificaciones hemtolgicas o Hipervolemia fisiolgica. El volumen sanguneo circulante aumenta hasta un 20% durante la gestacin a expensas del plasma, ello crea una anemia fisiolgica y una hemodiluccin. Los signos clnicos de hemorragia slo aparecen despus de una prdida del 30% del volumen circulante. As, en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre, el feto puede estar sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. o Leucocitosis. Los leucocitos tienden a aumentar. o Factores de coagulacin. Aumento de algunos factores de la coagulacin (I, VII, VIII, IX y X y fibringeno), de tal forma que el embarazo se convierte en un estado de cierta hipercoagulabilidad. Lo que contribuye al mayor riesgo de trombosis venosa, specialmente con la inmovilizacin. Modificaciones del aparato respiratorio El diafragma asciende 4 cm pero sus excursiones aumentan 1.5 cm.
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o Descenso de la reserva respiratoria (volumen residual disminuido), con frecuencia respiratoria normal. o Aumento de la frecuencia respiratoria en 6 12 respiraciones por minuto (aumento del volumen tidal y volumen/minuto) o Existencia de alcalosis respiratoria. Es normal una hipocapnia situada alrededor de una PCO2 de 30 mmHg. o Aumento de la demanda de oxgeno del 20% Disminuye su tolerancia a la hipoxia y a la apnea a causa de la disminucin de su capacidad residual funcional. Modificaciones gastrointestinales Los altos niveles de progesterona producidos por el embarazo relajan la musculatura lisa gastrointestinal y producen disminucin de la motilidad gstrica y relajacin del esfnter del cardias; esto hace que aumente el tiempo de vaciamiento gstrico, aumenta el riesgo de regurgitacin del contenido gstrico y broncoaspiracin. Y hay que extremar las medidas de proteccin de la va area cuando se presenta alteracin del nivel de conciencia o Disminucin de la motilidad gstrica. Retraso del vaciamiento gstrico o Desplazamiento ceflico de las vsceras abdominales y del intestino. Debido al aumento de tamao del tero. o Distensin de la pared abdominal. El tero en crecimiento distiende la pared abdominal y disminuye su sensibilidad a la irritacin peritoneal. Modificaciones en el aparato urinario o Desplazamiento de la vejiga: A partir de la 12 semana la vejiga distendida se convierte en un rgano abdominal. o Dilatacin y enlentecimiento de los urteres: Se produce una dilatacin y disminucin del tono de los urteres lo que aumenta las posibilidades de infeccin con el sondaje uretral. o Aumento del flujo plasmtico renal un 80% y del filtrado glomerular en un 50%. Otros cambios o Endocrinos: El shock puede conducir a necrosis de la hipfisis anterior e insuficiencia hipofisaria. o Msculo-esquelticos: El crecimiento uterino y secundariamente la elevacin del diafragma provocan un ensanchamiento de las costillas. o Pelvis: tambin se produce un ensanchamiento de la snfisis del pubis (4-8 mm a partir dela 28 semana), y del espacio articular sacroilaco. o Neurolgicos: Es necesario tener especial cuidado en no confundir un posible TCE con la presencia de eclampsia.
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3. Factores que determinan el riesgo de la gestante Edad gestacional: A medida que la gestacin avanza, se producen cambios anatmicos en la embarazada debidos al crecimiento uterino; de forma que ste se hace extraplvico a partir de la 12 semana. Por lo que el riesgo para el feto antes de esa fecha en menor que cuando el trauma se produce despus de la misma. Tipo de traumatismo y gravedad del accidente: La mayora de los traumatismos que sufren las embarazadas son menores. Los traumatismos son del tipo: cada, golpes en abdomen, malos tratos, accidente de trfico,.... Localizacin y tipo de lesin: Segn la localizacin del traumatismo y la edad gestacional las lesiones variarn. o La fractura plvica puede producir deformidad del canal del parto, lo que puede obstaculizar el descenso fetal a la hora del parto. o Los traumatismos abdominales cerrados pueden producir lesiones viscerales, si se producen antes de la semana 16, del tipo estallido de bazo, lesin renal y laceracin heptica. o Las lesiones uterinas son ms frecuentes a partir del tercer mes de gestacin cuando el tero sobrepasa la cavidad plvica y queda desprotegido. 4. Biomecnica del trauma en la mujer embarazada El tipo de trauma, su gnesis y desarrollo juntamente con la situacin clnica, nos permite establecer una correlacin diagnstico-teraputica de indudable inters. Del mismo modo, el tipo de sujecin que llevara la gestante en el momento del trauma puede ofrecer pistas del tipo de daos que pueden haber sufrido tanto la madre como el feto. As, en los traumas penetrantes por arma blanca o de fuego, las vsceras abdominales se encuentran relativamente protegidas por el tero grvido avanzado; por lo que hay mayor riesgo de lesin fetal. Los traumas cerrados producen un aumento brusco y violento de la presin intrauterina, que se ve amplificado por la cmara fetal con resultados muy graves para el feto. El accidente de trfico es el exponente ms claro de este patrn de lesin. El shock hipovolmico y el traumatismo crneo enceflico son los mayores exponentes de muerte materno-fetal. El conocimiento del origen de las lesiones nos orienta hacia el resultado final de las mismas y por tanto, al tratamiento precoz, circunstancia sta definitiva en el futuro de la madre y el feto. 5. Lesiones especficas de la mujer embarazada El trauma induce una serie de patologas derivadas derivadas de la gestacin; las ms frecuentes son:
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Desprendimiento brusco de placenta (abruptio placentae) Es una de las complicaciones ms graves tras un traumatismo cerrado abdominal es el desprendimiento de placenta. Despus de la muerte materna, es la principal causa de prdida fetal en un accidente de trfico. Se produce en el 1-5% de los accidentes leves y en el 20 50% de los accidentes graves. La gravedad de este cuadro depende del porcentaje de superficie placentaria desprendida cuando es mayor del 40% el riesgo de muerte fetal es elevado. Suele mostrarse con sangrado vaginal, prdidas vaginales de lquido amnitico, aumento de la actividad uterina, dolor abdominal, signos de hipovolemia materna desproporcionados con el grado de hemorragia vaginal visible, tamao uterino mayor al que corresponde con su edad gestacional y signos de sufrimiento fetal. Este cuadro puede desencadenar un cuadro de Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). Rotura uterina La rotura uterina es rara, incluso tras traumatismos de alta energa, debido a las caractersticas elsticas y musculares de su pared. Es una urgencia quirrgica, y generalmente el feto no sobrevive. Es ms frecuente a partir del tercer mes de gestacin. La rotura uterina es la expresin ms severa de este tipo de lesin. Clnicamente puede manifestarse por signos de shock hipovolmico, sensibilidad a la palpacin abdominal, posicin fetal anormal con palpacin de partes fetales e incapacidad de palpar el fondo de tero y posible metrorragia, aunque escasa. Hemorragia transplacentaria La hemorragia transplacentaria es 5 veces ms frecuente en la gestante que padece un traumatismo. Se produce en un 8-30% de los embarazos complicados con un accidente. Existe mayor riesgo cuando la placenta es anterior. Su incidencia no se relaciona con la gravedad de la lesin ni con la edad gestacional. Las consecuencias estn relacionadas con la intensidad de la misma y son: isoinmunizacin por contacto de la sangre fetal con la de la madre en caso de Rh (-) materno, arritmias, anemia fetal e incluso muerte fetal por exanguinacin. En todos los casos de traumatismo abdominal se ha de administrar a la embarazada gammaglobulina anti Rh dentro de las primeras 72 horas post-traumatismo. Embolismo de lquido amnitico Se puede manifestar por: dolor torcico y disea, insuficiencia cardiaca derecha acompaada de taquinea severa, sincope o shock e incluso taquicardia, arritmias y parada cardiorrespiratoria. El embolismo de lquido amnitico es causa frecuente de CID. Contracciones uterinas Son el problema ms frecuente originado por traumatismos y sus consecuencias dependen de la frecuencia y la intensidad de las mismas y la edad gestacional. Cuando no cesan de forma
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espontnea pueden indicar una lesin severa, por lo que el tratamiento tocoltico podra no estar indicado. Rotura prematura de membranas Su transcendencia para el futuro del embarazo y la actitud teraputica depender de: la cantidad de lquido amnitico perdido, el riesgo de infeccin del mismo y de la madurez fetal. Otras lesiones: o Aborto o Parto pretrmino o Parto de feto muerto o Hipertensin uterina o Coagulacin intravascular diseminada (CID)
6. Lesiones fetales En la asistencia a una mujer embarazada debemos tener presente en todo momento que estamos tratando dos vidas, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como derivadas de las alteraciones maternas. Sufrimiento fetal. Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenacin y perfusin placentaria, lo que llevar a sufrimiento fetal, el cual es diagnosticado por tocografia externa. Las causas ms comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: muerte de la madre, shock materno y desprendimiento placentario. Lesiones fetales directas. Tienen ms posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y cuando se asocia a fractura de pelvis materna. Las lesiones ms frecuentes son la fractura de crneo y las hemorragias intracraneales. TRATAMIENTO Las prioridades inmediatas en la asistencia a la gestante traumatizada son idnticas a las de cualquier politraumatizado, por lo que seguir el procedimiento de Soporte Vital Avanzado al Trauma (ABCDE) con algunas variantes derivadas de los cambios fisiolgicos producidos por la gestacin. Las prioridades asistenciales en la embarazada son y por este orden: 1. salvar a la madre. 2. salvar al feto. Hemos de tener siempre presente que el mejor tratamiento del feto es el tratamiento de la madre. 3. salvar la capacidad reproductora. 4. La gestante politraumatizada exige un tratamiento precoz, agresivo y continuado en toda la cadena de evacuacin hacia el centro til.
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VALORACIN PRIMARIA Seguiremos la sistemtica de la Evaluacin Primaria, ABCDE, caracterstica de la atencin a todo paciente politraumatizado, y poniendo en marcha las medidas de reanimacin pertinentes. La aproximacin a la situacin del feto la realizaremos en la valoracin secundaria. La atencin en los primeros momentos marcarn la viabilidad de la madre y por tanto del feto. Pero, primeramente debemos sospechar el estado de gravidez de la paciente, cosa no siempre evidente. Para ello, realizaremos una adecuada inspeccin y exploracin. La dificultad respiratoria ser tratada in situ con oxigenoterpia a alto flujo y aislamiento de la va area si necesario y ventilacin mecnica. En un segundo tiempo se proceder al sondaje gstrico. Los frmacos utilizados en la secuencia rpida de intubacin no estn contraindicados en la embarazada, si bien se recomienda utilizar la dosis mnima eficaz. Si existe indicacin de toracocentesis, sta se efectuar en el tercer o cuarto espacio intercostal, teniendo en cuenta que el diafragma est ascendido en la gestante. El soporte hemodinmico se asegurar con dos vas venosas perifricas y la infusin rpida de cristaloides en primera instancia, con el objeto de mejorar la perfusin uteroplacentaria, anticipndonos as al posible estado de shock fetal y/o materno. En caso de shock hipovolmico y no respuesta a la fluidoterpia, el uso de aminas est contraindicado en la embarazada dado que inciden negativamente en la perfusin placentaria acentuando la hipoxia fetal. Se realizar sedoanalgesia cuidadosa con midazolam y morfina.
La gestante de ms de 20 semanas debe colocarse en posicin de decbito supino izquierdo o en posicin lateral izquierda de seguridad para optimizar el flujo de sangre tero-placentario y prevenir la hipotensin por compresin aortocava. Para no interferir con la recomendacin de actuar manteniendo el eje tronco-cabeza-cuello alineados tenemos varias opciones de accin: bien desplazar manualmente el tero hacia la izquierda, bien, en caso de ser trasladada sobre tabla espinal larga, sta debe inclinarse hacia la izquierda mediante la colocacin de almohadillas o mantas en el lado derecho por debajo de la misma; y si se traslada sobre colchn de vaco, ste debe colocarse sobre la tabla espinal larga y proceder de igual forma.
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VALORACIN SECUNDARIA En la valoracin secundaria realizaremos la exploracin completa de la gestante de cabeza a pies, de forma sistematizada, y procederemos a valorar la situacin fetal. Realizaremos una correcta exploracin de perin, recto y vagina, tanto por la posibilidad de existencia de lesiones, como por su papel de marcadores de lesiones especficas fetales y maternas Tendremos especial cuidado en la valoracin de la gestacin y el feto, para detectar. Irritabilidad y dolor uterino Altura y sensibilidad anormal del fondo uterino Movimientos fetales y ruidos cardiacos fetales Contracciones uterinas que indiquen trabajo de parto Contracciones uterinas tetnicas y metrorragia que indiquen desprendimiento de placenta. Lquido amnitico que indique rotura de membranas. Valoracin fetal: Un elemento diagnstico til que llevamos en las Unidades Mviles es el ecgrafo porttil el cual nos confirmar la presencia y calidad de los latidos fetales, la edad gestacional, el estado fetal, cantidad de lquido amnitico as como eventuales afecciones utero-placentarias. La reevaluacin peridica de la paciente es especialmente importante en la embarazada dadas sus peculiaridades fisiopatolgicas, que pueden originar descompensaciones muy rpidas, ante las que deberemos estar siempre atentos. Si hay dinmica uterina (ver captulo 28: atencin prehospitalaria al parto) la edad gestacional y el estado materno-fetal nos indicar la actitud a seguir: as si es un embarazo a trmino o el feto est maduro con la mujer estable el parto ser vaginal. Con feto inmaduro o edad gestacional por debajo de 36 semanas se frenar el parto siempre que las condiciones maternas lo permitan. Un aspecto controvertido es el momento de realizar la cesrea de emergencia en una gestante, cuando no hay respuesta a las maniobras de resucitacin materna y el feto es posiblemente viable, mayor de 24 semanas. Actualmente se considera tomar como referencia las 28 semanas de gestacin ya que los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes antes de esta edad gestacional. Por encima de esta fecha, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo debe realizarse a los 4 minutos una cesrea de rescate, mantenindose los esfuerzos de reanimacin durante la misma. Con esto se consigue mejorar las posibilidades de respuesta de la madre a las maniobras y se aumentan las probabilidades de supervivencia fetal.
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DESTINO DEL PACIENTE Y MEDIO DE TRANSPORTE Cualquier mujer embarazada que haya sufrido un accidente debe acudir al hospital aunque ste haya sido leve. Se debe hospitalizar, a ser posible en Hospital Maternal de 3 nivel, a toda embarazada con sangrado vaginal, dolor clico o malestar abdominal, hipovolemia, salida de lquido amnitico, cambios en los tonos cardacos fetales o ausencia de los mismos. El medio de transporte utilizado y el acompaamiento y cuidados requeridos dependern de la situacin de la paciente. La embarazada traumatizada grave ser trasladada en Unidad Mvil de Emergencias (UME) y durante el transporte se realizar vigilancia estrecha y monitorizacin de las constantes vitales: pulsioximetria, capnografia, presin arterial, diuresis, frecuencia y ritmo cardacos. Incluso, es aconsejable la prctica de ecografas seriadas para valorar la situacin fetal y la placenta. La posicin durante el transporte tendr en cuenta la necesidad del desplazamiento del tero y se utilizarn las medidas antes mencionadas en funcin de la inmovilizacin requerida. A RECORDAR
El mejor tratamiento para el feto es tratar a la madre. Recordar la fisiologa de la mujer embarazada, en presencia de hemorragia activa el pulso y la Tensin Arterial pueden ser normales, hasta entrar en shock. Slo cuando la mujer est estable se proceder a la valoracin fetal y su viabilidad. En caso de AMV en el triage se considerarn pacientes de alto riesgo con indicacin de traslado prioritario sobre otros pacientes. Toda paciente embarazada con un traumatismo debe ser remitida al hospital para valoracin del bienestar materno-fetal.
A EVITAR
El uso de catecolaminas en caso de shock. Anteponer la viabilidad fetal a la de la madre.
BIBLIOGRAFA
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ASISTENCIA EXTRAHOSPITALARIA AL TRAUMA PEDITRICO

Elena Garca Medina
El trauma peditrico requiere un manejo especfico debido a las diferencias significativas que hay con respecto al adulto, tanto en la biomecnica de las lesiones como en la anatoma y la respuesta fisiolgica al traumatismo. Es por ello que en el nio hay que hacer una adaptacin de las diferentes intervenciones y tratamientos. CONSIDERACIONES GENERALES EN LA ASISTENCIA INICIAL En los pases desarrollados los traumatismos en la infancia son el problema ms importante de salud, ocasionando el 50% de las muertes en edad peditrica, y aproximadamente un tercio de los nios que sobreviven a un traumatismo grave tienen algn tipo de secuela. La hora de oro en el adulto se reduce a los 30 minutos de platino en el nio, esto es porque la respuesta fisiolgica del nio a la hipoxia es ms limitada que en el adulto. La gran elasticidad de los tejidos favorece la transmisin de la energa del impacto a los rganos internos. El esqueleto del nio tiene menor capacidad para absorber las fuerzas cinticas que se producen durante el traumatismo. Aunque encontremos mnimos signos externos de lesin, hay que sospechar lesiones potencialmente graves en rganos vitales. Aunque por su tamao y su peso el nio sea fcilmente transportable, debe ser inmovilizado para el transporte de forma correcta, lo contrario supondra un grave peligro para la estabilidad de su columna vertebral. Hasta los 4 aos la cabeza representa el 20% de la superficie corporal, por lo que son ms frecuentes los traumas cerrados con lesin cerebral en esta edad. El esqueleto del nio no est todava completamente osificado y es ms flexible por lo que es frecuente encontrar dao en rganos internos sin que existan fracturas seas. Presentan ms riesgo de hipotermia que en el adulto. El nio tiene una superficie corporal mayor que el adulto con respecto a su peso y su piel es ms fina y est ms vascularizada, por lo que la prdida de calor es mayor que en el adulto. El aspecto psquico del nio es fundamental en la valoracin inicial. El nio pequeo tiene habilidades comunicativas 551
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limitadas, tambin menor capacidad de interaccin con los adultos, por lo que va a ser ms difcil su colaboracin. Adems es ms inestable emocionalmente. Por todo ello debemos darle ms apoyo emocional e intentar adaptarnos a su nivel de comunicacin para tranquilizarle y ganarnos su confianza.
RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y RESUCITACIN INICIAL A. Apertura de la va area con control cervical. La va area en el nio se obstruye con mayor facilidad que en el adulto debido a un mayor tamao de la lengua, prolapso de la lengua en la faringe y a una posicin de la laringe ms alta y ms anterior. La maniobra de eleccin para la apertura de la va area es la elevacin del mentn traccin mandibular. Siempre control cervical con inmovilizacin bimanual hasta la colocacin del collarn cervical en el momento adecuado (reconocimiento secundario). En los nios < de 8 aos el occipucio es ms prominente y esto produce una ligera flexin a nivel de columna cervical. Para mantener la alineacin de la columna hay que colocar bajo el tronco (desde los hombros hasta la pelvis) una manta doblada de unos 2 cm de grosor. Mantenimiento de la va area permeable. Cnula orofaringea de Guedel slo en caso de que el paciente est inconsciente. o Menores de 8 aos se coloca con la convexidad hacia arriba. o Mayores de 8 aos se coloca como en el adulto. La maniobra de introducir la cnula al revs y rotarla 180 al terminar el paladar duro, no est recomendada en nios, pues puede lesionar los tejidos blandos de la orofaringe y ocasionar un sangrado secundario. Para introducir la cnula podemos ayudarnos de un depresor de lengua y as evitar que la cnula empuje la lengua hacia atrs. Criterios de intubacin precoz: Apnea. Insuficiencia respiratoria grave. Bradicardia. Shock. Glasgow < 9. Hasta los 8 aos el tubo orotraqueal no requiere manguito neumtico, ya que el anillo cricoides es la parte ms estrecha de la laringe en el nio y acta como sujecin. Para calcular el tamao del tubo en los nios > de 1 ao se utilizar la frmula: 4 + Edad del nio/4 mm. Es til a ttulo orientativo, el dedo meique del nio como dimetro del tubo a usar. Para calcular la profundidad de la insercin del tubo en nios > de 2 aos se utilizar la frmula: (edad en aos/2)+ 12 Se utilizar la pala del laringoscopio recta (pala de Miller) en neonatos y lactantes, reservando la pala curva (pala de 552
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Macintosh) para nios mayores. El motivo de usar la pala recta en lactantes es debido a las particularidades anatmicas de la va area a esta edad. Los lactantes tienen la glotis ms anterior, y la epiglotis es ms corta y el repliegue glosoepigltico (vallcula) es menos marcado, por lo que esto dificulta la colocacin de la pala en la vallcula y hay que levantar la epiglotis con la pala (calzar la epiglotis) para poder visualizar la laringe. La pala curva hay que introducirla en la vallcula epigltica. Se administrar en todos los casos excepto en PCR la pauta de sedorrelajacin de secuencia rpida. Adems en el nio se administrar previamente a la sedorrelajacin un bolo de atropina IV (10-12 gr/Kg) mnimo 0,1 mgr ya que el volumen minuto del nio es muy dependiente de la frecuencia cardiaca, y los nios tienen una respuesta vagal mas intensa que los adultos a la intubacin. La trquea del nio es muy corta (4-5 cm en neonatos y 7 cm a los 18 meses), es frecuente la intubacin selectiva en el bronquio derecho, por lo que es necesario una auscultacin cuidadosa y reevaluacin constante de la posicin del tubo. Si no es posible la intubacin se utilizar la mascarilla larngea como alternativa. Cuando por los medios anteriores no es posible el control de la va area es necesario realizar una cricotiroidotoma por puncin, que garantiza una oxigenacin temporal pero no permite una buena ventilacin y conduce a la hipercapnia progresiva.
B. VENTILACIN La ventilacin y la frecuencia respiratoria deben valorarse de acuerdo con la edad del nio (ver tabla 53.1)
Tabla 53. Frecuencia cardiaca y respiratoria y PAS segn los grupos de edad Edad FC (lpm) F R (rpm) PAS (mmHg) < 6 meses 110-140 20-40 70-95 6 m -12 m 100-130 20-40 80-100 1 - 2 aos 100-130 20-30 80-105 3 - 6 aos 90-120 15-25 80-120 6-12 aos 80-100 15-20 85-130
De inicio, ante un nio politraumatizado, administrar oxigeno a alto flujo a la concentracin ms elevada posible 100%. La hiperoxia es causa de vasoconstriccin cerebral, por lo que una vez controlado el riesgo de hipoxia, se ajustan los parmetros de FiO2 para mantener Saturaciones 96%. Hay que tener presente que en el nio traumatizado la insuficiencia respiratoria se debe a la presencia de neumotrax, hemotorax y contusin pulmonar, y la frecuencia de neumotrax es ms elevada que en el adulto. El neumotrax a tensin es potencialmente mortal en pocos minutos, hay que descartarlo precozmente, el diagnstico es clnico. El
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tratamiento urgente es la puncin en el 2 espacio intercostal en la lnea medioclavicular, con un angiocatter del n 16 o del 14 de manera que lo convertimos en un neumotrax simple que no es una lesin de riesgo vital. C. CIRCULACIN En el nio la hipotensin es un signo tardo de shock que nos indica prdida > del 30% de la volemia Hay que valorar el sistema circulatorio mediante pulsos, circulacin cutnea (coloracin, temperatura y relleno capilar). Pulsos Dependiendo de la palpacin de los pulsos centrales o perifricos puede deducirse cul es el valor aproximado de la presin arterial sistlica (PAS): Si se palpan pulsos radiales y/o pedio, la PAS 90 mmHg. Si se palpa el femoral, pero no el radial o pedio la PAS < 90 y > 50 mmHg. Si no se palpa pulso femoral, la PAS es < 50 mmHg. Son signos precoces de shock en el nio la frialdad y la taquicardia. La bradicardia tambin nos indica perfusin tisular deficiente. En lactantes con frecuencia cardiaca 60 y signos de baja perfusin tisular hay que comenzar inmediatamente las maniobras de RCP. Tensin arterial La PAS vara segn la edad (ver tabla 53.1) Hay que conseguir si es posible 2 vas de acceso venoso. El acceso venoso de eleccin es la va venosa perifrica. Si hay dificultades, el 2 acceso de eleccin es la va intrasea: (ver captulo 75: acceso intraseo). Est indicada cuando no ha sido posible canalizar un acceso intravenoso en nios en situaciones de emergencia (tras 2 intentos de canalizar va venosa perifrica). Es una va rpida, con pocas complicaciones y a su travs se pueden administrar frmacos, lquidos y hemoderivados, los mismos que por va venosa perifrica. Permite obtener muestras sanguneas para realizar analtica, pruebas cruzadas etc. Sus contraindicaciones son el hueso fracturado y la infeccin en la zona de la insercin (por ejemplo celulitis) El lugar recomendado para la puncin son los huesos largos (de extremidades no lesionadas), los ms utilizado son la tibia proximal y distal, aunque tambin son lugares aptos para puncin el fmur distal, la cabeza y difisis humeral, radio distal, y la cresta ilaca. En < de 8 aos la puncin ser tibial proximal preferiblemente (en la cara antero-interna de la tibia, 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial). En > de 8 aos la puncin ser tibial distal preferiblemente (entre 1 y 2 cm por encima del malolo interno). 554
Captulo 53
Tipo de lquidos y volumen a administrar Se administrarn cristaloides sin glucosa, preferiblemente Ringer Lactato, en su defecto Suero Salino Fisiolgico (SSF). Cuando hay signos de shock se administra en bolos de 20ml/kg. La cantidad de volumen a administrar depender de la respuesta hemodinmica a la sobrecarga inicial de fluidos y de la evolucin de las constantes vitales. Se pueden administrar hasta 3 bolos de 20ml/Kg en la 1 hora, a partir de aqu, se debe plantear la administracin de sangre (en hospital). Tras cada bolo de 20ml/kg se valorar la respuesta hemodinmica: Respuesta rpida a la administracin de fluidos, con estabilizacin del paciente. Se asocia a prdidas < 20% de la volemia. En este caso continuar con infusin de cristaloides al ritmo de las necesidades basales, manteniendo la vigilancia de los signos vitales (ver tabla 35.2, regla de Hollyday).
Tabla 35.2 Regla de Hollyday Primeros 10 Kg, a razn de 100 ml/Kg/da de fluido. Siguientes 10 Kg (hasta 20 Kg), a razn de 50 ml/Kg/da de fluido. A partir de 20 Kg, 20 ml/kg/da de fluido.
Respuesta transitoria a la fluidoterapia. Se asocia a prdidas entre 20-40% de la volemia. Indica hemorragia oculta no controlada. En este caso continuar administrando sobrecarga de cristaloides hasta los 3 bolos de 20 ml/Kg en la 1 hora y despus sangre cruzada (10-15 ml/Kg) coloides si no se dispone de esta ltima. Respuesta mnima a la administracin de lquidos, se asocia con prdidas de volemia de > 40%. Es una situacin de emergencia que requiere ciruga urgente, infusin rpida de cristaloides y coloides y transfusin urgente inmediata de sangre isogrupo O negativo. La causa ms frecuente de shock persistente en el nio politraumatizado es la hemorragia grave no controlada, pero se deben descartar tambin en casos de shock persistente: Neumotrax a tensin. Hemotorax masivo. Taponamiento cardiaco. Seccin medular alta: El shock neurognico producido por lesin medular, se caracteriza por hipotensin y bradicardia, asociado a parlisis flcida arreflxica. Se trata con fluidos y dopamina.
D. EXPLORACIN NEUROLGICA Se evalan inicialmente: Pupilas (tamao , simetra y reactividad). Nivel de conciencia (alerta, obnubilado, estuporoso, coma). (tabla 35.3)
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Tabla 35.3 Escala del Coma de Glasgow modificada para nios < 5 aos Apertura ojos Respuesta verbal Respuesta motora Espontnea 4 Sonrisa, fija la mirada, sigue 5 Obedece rdenes A la voz alta 3 objetos. Localiza el dolor Al dolor 2 Llanto consolable 4 Se retira al dolor Ausente 1 Irritable o llanto 3 Respuesta anormal en inconsolable flexin Agitado 2 Respuesta anormal en Ausente 1 extensin Ausente
6 5 4 3 2 1
E. EXPOSICIN COMPLETA DEL PACIENTE Desnudar completamente al nio cortando las ropas con tijeras. Se realizar una primera exploracin fsica, para detectar lesiones que no pueden esperar al reconocimiento secundario: amputaciones, aplastamiento, fracturas con deformidad, evisceraciones. Realizado esto, abrigar al paciente con una manta para evitar la hipotermia, poner la calefaccin ambiental, y precalentar los sueros antes de infundirlos. Monitorizacin de constantes vitales: electrocardiografa, pulsioximetra, tensin arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis, temperatura y estado neurolgico. VALORACIN SECUNDARIA Reconocimiento sistemtico y organizado desde la cabeza a los pies. Cabeza Tener presente que las fontanelas pueden estar abiertas hasta los dos aos. Valoramos si hay otorragia, signo del halo y si hay signos de fractura de base de crneo (hematomas periorbitarios-ojos de mapache, equimosis retroauricular-signo de Battle, etc) Colocaremos una sonda nasogstrica; orogstrica si hay sospecha de fractura de base de crneo. Cuello La elasticidad en los ligamentos del cuello puede producir una lesin espinal sin que haya fractura vertebral. Valoramos posibles escalones cervicales. Adems valoramos signos de ingurgitacin yugular, enfisema subcutneo, desplazamientos traqueales. Colocamos el collarn cervical, si no se haba colocado antes. En nios que hayan tenido traumatismo con riesgo elevado de lesin espinal (zambullidas, cadas de altura, accidentes de trfico), se debe mantener la inmovilizacin cervical hasta que se haga un TAC (tomografa axial computarizada) que descarte la lesin espinal, aunque la radiografa lateral de crneo sea normal. 556
Captulo 53
Torax Seguiremos la sistemtica de: Inspeccin: escoriaciones, signos del cinturn. Palpacin: valorar posibles fracturas costales, escalones, heridas penetrantes, etc Percusin: valorar la presencia de timpanismo o matidez. Auscultacin: de ambos campos pulmonares. Ante todo debemos descartar y actuar ante la presencia de lesiones de riesgo inminente que comprometan la vida del nio: neumotrax a tensin, hemotrax masivo, volet costal, etc Abdomen Seguiremos la sistemtica de exploracin por cuadrantes: Inspeccin: escoriaciones, signo de la rueda en caso de atropellados, hematomas, etc Palpacin: palparemos en sentido horario por cuadrantes, valorando la presencia de dolor, defensa abdominal, globo vesical, etc Percusin: valorar la presencia de timpanismo (neumoperitoneo) o matidez Auscultacin: de ruidos hidroareos, aunque su ausencia no indica necesariamente patologa, ya que es habitual el leo reflejo tras un traumatismo. Recordar la eficacia diagnstica del ECO-FAST en casos sospechosos de lesin intrabdominal. La distensin gstrica que se produce al tragar aire el nio con el llanto se soluciona descomprimiendo con una sonda oro o nasogstrica, adems de evitar los efectos negativos del ileo. Pelvis Las fracturas a este nivel por la elevada irrigacin de la zona (plexo sacro), as como paso de grandes vasos, pueden producir importantes prdidas sanguneas con elevado riesgo de shock hipovolmico. Se debe realizar un tacto rectal, tanto para valorar sangrado intestinal, posible lesin medular y posibles casos de abuso sexual. Se sonda al paciente salvo que exista sospecha de rotura de uretral (sangrado uretral, hematoma perineal, etc.) Exploracin de la espalda Exploraremos la columna vertebral, palpando las apfisis espinosas en sentido ceflico-caudal, posibles deformidades, hematomas as como la sensibilidad En caso de lesin medular al igual que en el adulto pueden estar recomendadas dosis elevadas de metilprednisolona: 30 mgr/Kg IV en bolo seguidos de de perfusin continua iv de 5,4 mgr/Kg en 23 horas. Se
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complementa con omeprazol raqudeo y medular).
IV. (ver captulo 47: traumatismo
Exploracin de extremidades Exploramos la coloracin, perfusin, presencia de pulsos distales de forma simtrica, en las cuatro extremidades, movilidad, funcionalidad. Sin olvidar la posible presencia de un sndrome compartimental. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO EN EL NIO Es la principal causa de muerte o discapacidad en nios mayores de un ao. El objetivo fundamental del tratamiento es mantener la normovolemia (TA) y evitar la hipoxemia, para evitar la lesin cerebral secundaria. El cerebro del nio es inmaduro, tiene ms cantidad de agua y la mielinizacin es incompleta, por lo que es ms frecuente la lesin axonal difusa, adems son ms sensibles a la hipoxia y a la hipotensin. Despus de la reanimacin inicial (ABCDE), se realizar la valoracin neurolgica completa, con la valoracin de la escala de coma de Glasgow, realizndola de forma repetida. El componente verbal de la escala se modifica en los nios menores de 5 aos (ver tabla 35.3) Aunque es poco frecuente cabe la posibilidad de que los lactantes presenten hipotensin debida a prdida sangunea en el espacio subgaleal o epidural. El tratamiento ser la reposicin adecuada de volumen, como en cualquier otra hemorragia El nio pequeo tiene an las fontanelas abiertas (hasta los 2 aos) y las suturas craneales an no se han soldado. No hay que confundir las suturas sin soldar con fracturas seas El que estn las fontanelas abombadas haya distasis de suturas nos indica que puede haber una lesin intracraneal. Si se sospecha la presencia de hipertensin intracraneal (HIC), por vmitos en escopetazo, disminucin rpida del nivel de conciencia (disminucin en la escala de Glasgow), signos de herniacin cerebral o signo de Cushing (bradicardia + hipertensin), se realizar tratamiento emprico: Hiperventilacin moderada, controlada por caonografa. Mantener cifras de PCO2: 30 - 35 mmHg. Manitol al 20% en pacientes normovolmicos, a dosis de 051g/Kg. En caso de que presente convulsiones, se trataran las convulsiones con: Diacepan a dosis de 0,1 mg/Kg IV en bolos lentos. Si no responde, Fenitona a dosis de 15-20 mg/Kg como dosis de carga, administrada a una velocidad de infusin de 0,5 a 1,5 ml/Kg/minuto y despus continuar con dosis de 4 a 7 mg /kg/da de mantenimiento fenobarbital a dosis de 10 a 20 mg/Kg. Tambin se tratar y evitar la hipertermia con Paracetamol, as como un control estricto de la glucemia, evitando la hiperglucemia, tratndola con insulina si procede. 558
Captulo 53
TRAUMATISMO TORCICO EN EL NIO Las fracturas costales en el nio son poco frecuentes por la elasticidad sea. Su ausencia no descarta lesin intratorcica grave: contusin pulmonar, neumotrax, hemotorax. La presencia de fracturas costales en los nios son un indicador de gravedad, ya que la fuerza que se requiere para fracturar una costilla es mayor que en el adulto. La elasticidad de la pared torcica causa con frecuencia contusiones pulmonares y la movilidad de las estructuras mediastnicas hace que el nio sea ms sensible al neumotrax a tensin . El tratamiento del neumotrax a tensin es el drenaje con un angiocateter del mayor calibre disponible (14G o 16G) en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular. En los lactantes gorditos la visualizacin de las venas yugulares es difcil en el neumotrax a tensin por estar ocultas en el panculo adiposo. TRAUMATISMO ABDOMINAL EN EL NIO El traumatismo abdominal es la 3 causa de muerte en el nio traumatizado despus del TCE y del traumatismo torcico. Requiere alto ndice de sospecha pues los signos externos pueden estar ausentes. Por otra parte el llanto del nio puede hacer que ste trague aire y el abdomen se distienda simulando un abdomen quirrgico, por lo que es importante colocar una sonda naso orogstrica antes de tomar decisiones. La ecografa abdominal es la tcnica de eleccin inicial en el paciente inestable, si se puede realizar de forma precoz por personal entrenado habiendo desplazado a la tcnica de Puncin Lavado Peritoneal. ESTABILIZACIN Y TRANSPORTE El factor tiempo, a un centro adecuado es fundamental para la supervivencia del paciente Politraumatizado peditrico, pero ello no debe comprometer la calidad de la primera asistencia, pues de ella depender en gran medida el pronstico del paciente. La clasificacin segn la escala de gravedad (ITP) ayuda a realizar la derivacin de forma adecuada. (Tabla 35.4). Tabla 35.4 ITP (INDICE DE TRAUMA PEDITRICO)
+2 +1 -1 Peso (Kg) > 20 10 - 20 < 10 Va rea sostenible normal sostenible no es sostenible PAS (mmHg) > 90 50 - 90 < 50 Nivel de conciencia despierto obnubilado Comatoso Herida ninguna menor mayor Fractura ninguna cerrada abierta / mltiple Los nios con ITP 8 deben ser trasladados a un centro de trauma peditrico
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Estabilizacin previa al traslado Antes de iniciar el traslado hay que tomar ciertas medidas para el control y estabilizacin del paciente: Monitorizacin del paciente: FC, FR, TA, T, Pulsioximetra y capnografa (si est intubado). Canalizar vas venosas intraseas y asegurarlas. Asegurar el tubo endotraqueal. No plantear nunca la extubacin de un paciente que ha precisado intubacin antes del traslado. Hay que medir y anotar la distancia del tubo, para evaluar continuamente la posicin del tubo, pues las extubaciones accidentales son relativamente frecuentes, adems de comprobar su correcta colocacin por auscultacin y capnometra. Adecuada sedacin y analgesia. Si el paciente precisa relajacin muscular, asegurar correcta sedacin. Alineamiento e inmovilizacin de fracturas con las frulas correspondientes. Colocacin en colchn de vaco. Abrigarle adecuadamente para prevenir la hipotermia. Adecuada temperatura del habitculo asistencial. Si se dispone de tablero espinal peditrico, se colocar. Eleccin del hospital La eleccin del hospital se realiza basndose en las lesiones que tiene el paciente, la gravedad de las misma y la disponibilidad de transporte areo y / terrestre, debemos considerar la disponibilidad de recursos: TAC, unidad de cuidados intensivos peditricos, as como los correspondientes especialistas: neurocirujano, cirujano vascular, etc. Medio de Transporte Se tendr presente en funcin de las circunstancias ambientales, as como los recursos movilizados para la asistencia. Como norma general, y si la Unidad Mvil terrestre ha sido movilizada para dicha asistencia, realizar el traslado del paciente, si ste se encuentra a menos de una hora de distancia del hospital de destino pues compensa los retrasos por transferencia entre recursos, salvo que el camino (sinuoso, no asfaltado, etc), hagan aconsejable el recurso areo. El traslado en helicptero, se har por lo general, cuando ste haya sido activado para el accidente en cuestin, salvo que las circunstancias ambientales o una proximidad al centro de destino, aconsejen lo contrario, y cuando los traslados por UVI terrestre se demoren ms de una hora.
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MALTRATO EN LA INFANCIA Muchos de los accidentes y traumatismos de los nios no son accidentales sino provocados. Las lesiones fsicas provocadas tienen caractersticas especficas y su diagnstico se basa principalmente en la historia clnica y en la exploracin. La historia clnica. Debe hacernos sospechar un maltrato: Los antecedentes. Son importantes para detectar si ha habido negligencias en el cuidado del nio (enfermedades previas, inmunizaciones, alimentacin). En la historia de la enfermedad actual es sospechoso de maltrato cuando varios familiares cuentan diferentes historias cuando el mismo familiar cuenta versiones diferentes de lo ocurrido a varios profesionales. Si se retrasa la peticin de ayuda, debe hacernos sospechar maltrato. Cuando hay antecedentes familiares de drogadiccin enfermedades psquicas. La exploracin fsica: Debe ser detallada y minuciosa. Comprobar si la lesin se corresponde con el desarrollo motor del nio. Sospechar maltrato ante toda lesin de piel no explicada, diferentes tipos de lesiones a la vez. Tambin cuando coexiste la misma lesin en diferentes estados de evolucin. Se debe hacer diagnstico diferencial con enfermedades que puedan simular maltrato, especialmente con problemas de coagulacin. Se deber hacer constar estas observaciones en la historia clnica, adems de activar el correspondiente procedimiento, que incluye la intervencin judicial. BIBLIOGRAFIA
ATLS 7 edicin. American College of Surgeons Manual PHTLS: Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, , 5 edicin.Elsevier Espaa 2004 Casado FloresJ. Castellanos A. Serrano A. Teja J.L. El nio politraumatizado.Evaluacin y tratamiento.Editorial Ergn .2004 Casado Flores J. Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave 2 edicin Editorial Ergn 2007 Domnguez Sampedro P, Caadas Palazn S, De Lucas Garca N, Balcells Ramrez J, Martnez Ibez V. Asistencia inicial al traumatismo peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006;65(6):586-606 Loeches Fernndez ML, lvarez Tapia N, Moreno Arquero AL. Atencin inicial al nio accidentado. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 131-139
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A RECORDAR EN TRAUMA PEDIATRICO

Tener en cuenta las peculiaridades y diferencias anatmicas y fisiolgicas del nio con respecto al adulto. Pensar siempre que el paciente tiene lesin medular hasta que no se demuestre lo contrario y para ello se debe movilizar y fijar adecuadamente la columna vertebral con medios adecuados: collarn cervical, tabla espinal, colchn de vaco. Abrigar inmediatamente al paciente despus de la exposicin. Revisar el material peditrico y la medicacin que se va a necesitar previa al traslado. Dar preaviso al centro al que nos dirigimos. Frmulas tiles Peso en Kg = 8+ ( 2 x edad del nio en aos) P.A.S. ( mmHg) = 70+ (2x edad del nio en aos) Volumen de sangre vascular total en ml = 80 ml x peso del nio en Kg.
A EVITAR EN TRAUMA PEDIATRICO

Usar la maniobra frente mentn para la apertura de la va area ( contraindicada en el nio politraumatizado) Cogerlo en brazos, ya que es fcilmente transportable para moverlo ms rpidamente. Trasladar al paciente intubado y agitado Demorar el traslado al centro til ms cercano intentando estabilizar al paciente.
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Captulo 54
Captulo 54
LESIONES POR AGENTES FSICOS

Cristina Carriedo Scher
La exposicin a diferentes agentes fsicos puede provocar lesiones que debemos conocer. Entre los agentes fsicos hay algunos integrados en nuestro hbitat y otros son infrecuentes en el medio habitual. Hay agentes fsicos que producen lesiones diferidas en el tiempo y por ello es importante conocer los signos y sntomas que debemos buscar y prever en el paciente sometido a estos agentes. CLASIFICACIN SEGN EL EFECTO EN EL SER HUMANO Casi ahogamiento (VER CAPTULO 33) Electrocucin y fulguracin. Sofocacin, ahorcamiento y estrangulacin. Hipotermia y congelacin. Hipertermia y golpe de calor. Quemaduras.
ELECTROCUCIN Y FULGURACIN
Bajo el trmino electrocucin se engloban las lesiones producidas por una descarga elctrica. Se puede diferenciar entre electrocucin y fulguracin segn el origen de la energa elctrica que provoca la descarga: en el caso de electricidad industrial, hablaremos de electrocucin y en el caso de electricidad natural (rayo como fenmeno atmosfrico) utilizamos el trmino fulguracin. Nos referiremos de forma general a ambas situaciones como electrocucin por ser esta la situacin ms frecuente en nuestro medio. Las gravedad de las lesiones producidas por la corriente elctrica dependen de: 1. Intensidad de la corriente: a mayor voltaje, mayor capacidad lesiva. La corriente elctrica de uso domstico es de bajo voltaje (110-220 V) y ser de alto voltaje por encima de 1.000 V, incluso 100.000 V en lneas de alta tensin). 2. Resistencia de los tejidos al paso de la electricidad: en orden de menor a mayor resistencia se encuentran el tejido nervioso, la piel (menor si est mojada), tendones, grasa y hueso. A menor resistencia del tejido debemos esperar mayor lesin causada por la corriente elctrica. 563
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3. Trayectoria de la corriente a travs del organismo: determinar la posibilidad de afectacin multisistmica. 4. Tipo de corriente: la corriente alterna es la ms peligrosa pues el tiempo de contacto es mayor, llegando a provocar tetanizacin muscular e incremento de posibilidad de fibrilacin ventricular, que es la mayor causa de fallecimiento por electrocucin. En el caso de asistencia a una electrocucin se debe extremar la autoproteccin del equipo de reanimadores y no actuar bajo ninguna excepcin en caso que la vctima se mantenga en contacto con la fuente elctrica activa, incluso en el caso de que la fuente sea de alta tensin, se evitar la aproximacin a la vctima hasta asegurarnos que se ha interrumpido el suministro de corriente en ese punto por el elevado riesgo de arco elctrico a distancia. DIAGNSTICO En los casos de electrocucin, el paciente ser considerado a todos los efectos como un politraumatizado y la asistencia se guiar por el procedimiento especfico de asistencia, si bien tendremos en cuenta algunas peculiaridades: El paciente puede presentar una parada respiratoria: o Secundaria a la parada cardiaca o Por inhibicin del centro respiratorio debido al paso de corriente elctrica por el cerebro o Por tetanizacin y parlisis del diafragma y msculos respiratorios accesorios, que puede prolongarse unos minutos tras el cese del paso de corriente elctrica. La arritmia ms frecuente es la fibrilacin ventricular, aunque tambin puede observarse bradicardia, taquicardia ventricular y asistolia (ms tpica en casos de fulguracin). En caso de afectacin del sistema nervioso central, se puede producir un edema cerebral tardo. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG y monitorizacin: valorar presencia de arritmias. Glucemia. Gasometra arterial: acidosis metablica. Ecografa: protocolo ECOFAST. TRATAMIENTO Y ASISTENCIA EN CASO DE ELECTROCUCIN Observar de forma rigurosa las medidas de autoproteccin individuales y colectivas, para el personal integrante del equipo de reanimacin y para espectadores ocasionales. Medidas generales Verificar desconexin de la fuente de corriente elctrica. Valoracin inicial ABCDE manteniendo inmovilizacin cervical. Valoracin del nivel de conciencia. 564
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Va area permeable y funcin respiratoria: valore la presencia de quemaduras en el tracto superior de la va area que pudieran dificultar las maniobras de aislamiento. Administre O2 mediante mascarilla facial al 24%. Valore aislamiento de la va area, utilizando si fuera preciso medios alternativos a la intubacin orotraqueal. Si PCR: inicie maniobras de RCP de forma enrgica. Valoracin hemodinmica: o Coloracin de la piel, TA, FC, PVY. o Palpacin y reconocimiento de todos los pulsos perifricos: descartar sndromes compartimentales. o Presencia de arritmias graves, que precisarn tratamiento especfico. Valoracin neurolgica: sospechar lesin medular asociada especialmente en caso de cadas desde altura secundarias a la electrocucin. Identificacin de posibles fracturas. Bsqueda exhaustiva de quemaduras: tener en cuenta que las lesiones de la piel pueden ser de pequeo tamao y ocultar severos destrozos internos. En caso de identificar las lesiones de entrada y de salida de la corriente, buscar lesiones en los rganos y tejidos que se encuentren en el trayecto (lesiones por conduccin). Posible afectacin renal secundaria a rabdomiolisis.
Traslado a Hospital en caso de: Lesin por corriente elctrica de alta tensin (>1.000 Voltios) Lesin por corriente elctrica de baja tensin (<1.000 Voltios) y: o Sospecha de lesiones por conduccin, especialmente en cabeza y tronco. o Afectacin neurovascular. o Sntomas sugerentes de afectacin multisistmica. o Quemaduras con afectacin del tejido subcutneo. o Alteraciones en la exploracin fsica o pruebas complementarias (ECG y analtica). o Arritmia sospechada o diagnosticada. o Enfermedades basales importantes. o Circunstancias violentas o intento autoltico. o Alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones o focalidad neurolgica. o Presencia de lesiones seas y/o quemaduras musculoesquelticas. o Sospecha de rabdomiolisis o insuficiencia renal.
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Medidas especficas Control del nivel de conciencia: valore la necesidad de sedacin. En caso de convulsiones, realice tratamiento especfico. Monitorizacin del ECG: desfibrilacin precoz en caso de fibrilacin ventricular. Monitorizacin de la funcin respiratoria: tratamiento especfico de lesiones del aparato respiratorio que comprometan la ventilacin (pneumotrax) Monitorizacin de TA, FC y pulsioximetra. Administracin de analgesia. Correccin del equilibrio cido-base: si pH<7,20 reponer con bicarbonato (Venofusin 1 M) segn frmula. Clculo del dficit de bicarbonato (Dficit = 0,3 x kg peso x EB) Fluidoterapia segn control de constantes; nos puede servir de gua mantener una diuresis de 100 ml/hora. Valore colocacin de sonda urinaria para control de la funcin renal. Valore la colocacin de SNG por el riesgo de leo paraltico y desarrollo de lceras de estrs. Valore la administracin de Inhibidores de la bomba de protones IV (omeprazol 40 mg o pantoprazol 20 mg diluidos en 100 ml SSF y a pasar en 20-30 min) o anti-Ht2 (ranitidina IV Zantac 50 mg/5 ml en bolo lento) Si aparecen convulsiones, tratar con midazolam (0,1 mg/kg) o diazepam (10 mg a 2 mg/min) Realice cura local de quemaduras con apsitos estriles. Valore profilaxis antitetnica. No est indicada la antibioterapia emprica.
SOFOCACIN, AHORCAMIENTO Y ESTRANGULAMIENTO

Los procesos de sofocacin, ahorcamiento y estrangulamiento responden a una causa comn: la asfixia o suspensin del proceso respiratorio que conduce a la anoxia. El ahorcamiento provoca un impedimento a la entrada de aire a las vas respiratorias por una constriccin del cuello, que en el caso del estrangulamiento procede de una fuerza mecnica externa. En el caso de la sofocacin, existe un taponamiento de la entrada de la va area que conduce a la asfixia. DIAGNSTICO En los casos de asfixia, el diagnstico etiolgico de la misma podemos sospecharlo con la observacin del escenario en el que se encuentra la vctima. En el caso de fallecimiento por asfixia aparecen en el cuerpo de la vctima signos (livideces cadavricas precoces) que apuntan 566
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hacia la causa de la muerte. Si el proceso de asfixia no conduce al fallecimiento, el individuo puede presentar sntomas variables. MANEJO DEL PACIENTE CASI ASFIXIADO El paciente que sobrevive a un episodio de asfixia se asistir como en el caso de un politraumatizado segn la pauta ABCDE, prestando especial atencin a los pasos A y B relativos a la situacin respiratoria de forma inicial, y despus en el paso D referente al estado neurolgico del paciente: Valore el nivel de conciencia; en el caso de inconsciencia y diagnstico de PCR, inicie maniobras de RCP de forma precoz. Realice apertura de la va area y valore la presencia de cuerpos extraos. Administre O2 100% con mascarilla facial. En caso de edema farngeo o edema creciente cervical, valore aislamiento de la va area tras sedorrelajacin del paciente. Monitorice TA, FC y pulsioximetra. Monitorice ECG: aplique tratamiento especfico en caso de arritmias inducidas por anoxia. Realice exploracin neurolgica completa segn el nivel de conciencia del paciente. Realice exploracin fsica con exposicin completa: no descarte la existencia de otro tipo de lesiones que pueden pasar desapercibidas si nos centramos en la asfixia.
HIPOTERMIA
Se define como Hipotermia la situacin en la que la temperatura corporal central (esofgica, rectal o timpnica) es inferior a 35 C y el organismo es incapaz de generar calor para elevarla a valores normales (37 + 1 C). En el medio extrahospitalario se medir la temperatura rectal o timpnica mediante los dispositivos adecuados que detectan hasta 28C como lmite inferior. Como dato orientativo, la temperatura axilar es 0,6C menor que la temperatura central. CLASIFICACIN DE LA HIPOTERMIA 1. Segn la temperatura central medida - Leve: entre 35 y 32 C. - Moderada: entre 32 y 28 C. - Grave: menor de 28 C. Temperaturas corporales centrales menores de 25 C son incompatibles con la vida. 2. Segn el tiempo de exposicin al fro - Aguda: debidas a exposiciones accidentales y repentinas a entornos muy fros, de menos de 6 horas de duracin. Esta hipotermia sobreviene antes del agotamiento de los mecanismos
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compensadores y es la ms frecuente en el medio extrahospitalario. Subaguda: propia de actividades que se desarrollan en ambiente fro (escalada, senderismo). La temperatura corporal se mantiene hasta el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo de manera que ya no se puede superar el fro ambiental. Crnica: se produce cuando existe una exposicin a fro externo leve pero prolongado y existe una respuesta insuficiente para de los mecanismos generadores de calor que terminan por agotarse. Este tipo de hipotermia es el habitual en pacientes con alteraciones de la perfusin como ancianos o alcohlicos.
DIAGNSTICO Se establece el diagnstico de Hipotermia cuando la temperatura corporal central del paciente en inferior a 35 C y existe evidencia de exposicin al fro, inmersin en agua fra o en presencia de factores predisponentes (Tabla 54.1).
Tabla 54.1 FACTORES QUE PREDISPONEN A LA HIPOTERMIA Edad Nios y ancianos. Estado nutricional Desnutricin. Vasodilatadores, BZD, Depresores del SNC, Relajandes, Frmacos y txicos Barbitricos, Alcohol. Enfermedades Hipotiroidismo, Hipopituitarismo, Hipoglucemia, Metablicas Insuficiencia adrenal. Enfermedades del TCE, Coma, ACV, Lesiones medulares. SNC Alteraciones de la Shock hipovolmico, neurognico o cardiognico. perfusin Alteraciones cutneas Quemaduras, contacto con hielo o agua fra. Alteraciones Demencias, Psicosis, Anorexia nerviosa. psiquitricas Perfusin masiva de fluidos fros, exposicin incontrolada Iatrogenia y entorno al fro, inmovilidad, inmersin.
En caso de sospecha de hipotermia debemos buscar en el paciente frialdad cutnea, palidez, rigidez muscular, temblor y cianosis acra como signos generales, y segn la gravedad podremos observar: Hipotermia leve: temblor, diuresis aumentada, taquicardia, taquipnea, elevacin de PA y GC. A medida que la temperatura desciende hacia 32 C, estos mecanismos se van agotando y se deprimen, de forma que el paciente estar aptico, confuso, obnubilado hasta estuporoso, disrtrico y del temblor pasar a la rigidez, bradicardia y bradipnea. Hipotermia moderada: alteraciones de la percepcin visual o auditiva, disminucin progresiva del GC y FC, hipotensin arterial, posibles arritmias de origen supraventricular. Se observa rigidez
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generalizada, midriasis pupilar y enlentecimiento de los reflejos cuando la temperatura est por debajo de los 30 C. Hipotermia grave: situacin de coma, pupilas midriticas, reflejo fotomotor lento, palidez extrema, rigidez muscular, depresin respiratoria, depresin de la actividad elctrica cardiaca que presenta bradicardia severa o tambin FV (no desfibrilar hasta temperaturas superiores a 32C) o incluso asistolia. Si bien esta situacin es extremadamente grave, no se determina la muerte del paciente hasta haber recalentado al mismo y presentar temperatura central superior a 32C.
ABORDAJE DEL PACIENTE HIPOTRMICO El objetivo ser retirar al paciente de la exposicin al fro y el recalentamiento del mismo: 1. Aislar de la fuente de fro y trasladar a un entorno clido, retirar la ropa hmeda. 2. Determinar temperatura central. 3. Valorar inicio de RCP avanzada: A. Apertura de la VA con control cervical, aspirar posible contenido. B. Aislar va area mediante IOT si indicado por bajo nivel de conciencia o PCR, medir saturacin de O2 y si <90% administrar Os al 50% caliente y humedecido preferentemente. C. Valorar relleno capilar, pulsos distales y centrales. Monitorizacin cardiaca: el flutter y la FA suelen revertir con el calentamiento, pero no deben dejar de vigilarse. La utilizacin de frmacos antiarritmicos no suele ser eficaz cuando la temperatura se mantiene por debajo de 30C al igual que la desfibrilacin en caso de FV, por lo que se recomienda mantener el masaje cardiaco hasta el recalentamiento al menos a 30 C. Se proceder a establecer accesos venosos. El volumen de fluidos ser dependiente de la diuresis comprobada en el paciente, la TA y la PVC. Se evitar la utilizacin de Ringer Lactato al no ser viable su metabolismo heptico. Se debe tener en cuenta que la perfusin de lquidos calientes puede favorecer un cuadro de shock hipovolmico por vasodilatacin perifrica y/o el fenmeno de after drop, que es la cada de 2-5C de la temperatura debida al retorno de sangre fra de las extremidades al rea central del organismo. Monitorizacin analtica: control de glucemia, equilibrio cido-base. En caso de hiperglucemia, se recomienda esperar al recalentamiento para el tratamiento con insulina y as evitar posteriores hipoglucemias. En caso de hipoglucemia, se administrar glucosa hipertnica IV. Si se objetiva una acidosis 569
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metablica se proceder a su correccin, mediante bicarbonato. D. Valoracin neurolgica: considerar la presencia de TCE. E. Exposicin en busca de lesiones. 4. Recalentamiento del paciente: se realiza de forma simultnea a las medidas de SVA. Se distinguen diferentes medidas: Recalentamiento externo pasivo: eliminar ropas hmedas, envolver al paciente en mantas trmicas aluminizadas, entorno clido (25-27 C). Estas medidas son sencillas pero lentas, pues elevan la temperatura entre 0,1 y 0,7 C por hora. Recalentamiento externo activo: se consigue aportar calor al paciente mediante elementos externos: mantas de aire caliente, bolsas de agua caliente, elementos de calor qumico aplicados sobre la superficie corporal, al menos en ingles y axilas. Estos mtodos pueden favorecer el fenmeno de after drop y la aparicin de quemaduras por el contacto de superficies calientes sobre piel anestesiada por el fro. El incremento de temperatura puede llegar a ser de 1 a 7 C por hora. Recalentamiento interno activo: en el medio extrahospitalario se utiliza la perfusin de lquidos IV calientes y oxigenoterapia caliente. DERIVACIN Y TRASLADO Ante un paciente con hipotermia se debe efectuar el traslado al Centro Hospitalario de referencia para observacin en casos de hipotermia leve y su ingreso en hipotermias moderadas o graves. El traslado se realizar con monitorizacin constante, vigilancia del nivel de conciencia y se aplicarn las medidas de recalentamiento disponibles.
CONGELACIN
Las lesiones por congelacin son lesiones locales provocadas por accin directa del fro en el transcurso de una exposicin relativamente prolongada a una temperatura menor de 0C. La localizacin ms frecuente son zonas expuestas distales y menos protegidas como manos, pies, pabellones auriculares y cara. Se asocia a la prctica del montaismo en ambientes de gran altitud. La evolucin de las lesiones por congelacin es progresiva, desde la vasoconstriccin que asocia ligera cianosis hasta el edema severo y necrosis profunda con afectacin sea. ABORDAJE DE LAS LESIONES POR CONGELACIN Se valorar la sospecha de hipotermia para hacer un tratamiento previo de la misma como cuadro de afectacin vital. Las lesiones por congelacin propiamente dichas no suelen comprometer la vida si bien pueden determinar mutilaciones. 570
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Detener el proceso de congelacin: trasladar a un ambiente clido evitando la movilizacin del rea congelada y protegindola para evitar lesiones traumticas secundarias. Aportar bebidas calientes para evitar la deshidratacin y alimentos ricos en hidratos de carbono. Recalentamiento mediante la inmersin en agua a 38C durante unos 15 min de forma repetitiva. Analgesia a demanda con Cloruro Mrfico. Manipulacin de la zona congelada en condiciones de asepsia. Mejorar la perfusin perifrica mediante la aplicacin tpica de Nitroglicerina, la administracin oral de AAS 125 mg y de Heparina de bajo peso molecular como antitrombtico. Est contraindicado el frotamiento local y la aplicacin de calor directo por riesgo de rotura de la piel e infeccin local. Traslado a Centro Hospitalario de referencia.
PATOLOGA INDUCIDA POR CALOR

Cuando la temperatura ambiental es igual o superior a la corporal el nico medio eficaz para disminuir la temperatura corporal es la evaporacin por prdidas insensibles mediante hiperventilacin (va pulmonar) y sudoracin (va cutnea). Cuando aparece una carga trmica de origen interno (ejercicio fsico) o externo (calor ambiental) se producen una serie de cambios de los sistemas cardiovascular y endocrino que conducen a la disminucin de la temperatura corporal: redistribucin del flujo sanguneo, vasodilatacin cutnea, disminucin de las resistencias vasculares perifricas, aumento de la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. La patologa inducida por el calor aparece cuando fracasan los mecanismos encargados de regular el calor corporal. CLASIFICACIN Por orden de gravedad creciente: 1. Calambres por calor: espasmos dolorosos de la musculatura voluntaria tras ejercicio fsico intenso. Su origen es la hiponatremia debida a la reposicin de las prdidas por sudor con lquidos sin aporte salino, son autolimitadas y de curso benigno. 2. Agotamiento o colapso por calor: se debe a la deplecin de agua y/o hidroelectrolitos. Es el cuadro ms frecuente en ancianos con patologa cardiovascular en tratamiento con diurticos. 3. Golpe de calor: entidad clnica compleja debida a fracaso multiorgnico secundario a una elevacin extrema de la temperatura corporal por fracaso de la termorregulacin. Se distinguen:
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Pasivo o clsico: asociada a exposicin prolongada a ambientes calurosos, propio de ancianos a partir del cuarto da de ola de calor. Activo: caracterstico de individuos jvenes no entrenados que realizan ejercicio fsico intenso, incluso en ambientes no muy calurosos. El pronstico es mejor en este caso que en el pasivo.
DIAGNSTICO Se debe valorar la presencia de factores predisponentes a la patologa por calor (Tabla 54.2), si bien el diagnstico se basa en los antecedentes y la clnica del paciente: 1. Calambres por calor: paciente con buen estado general que presenta espasmos dolorosos de la musculatura voluntaria tras ejercicio fsico intenso y sudoracin profusa que duran unos minutos. 2. Agotamiento o colapso por calor: de forma sbita aparecen sntomas inespecficos: ansiedad, debilidad, cefalea, vrtigo, sed, nuseas, alteraciones gastrointestinales, calambres musculares, hasta hiperventilacin con parestesias y tetania. La temperatura central (rectal) suele ser normal, si bien puede elevarse sin alcanzar los 40C. El paciente se encuentra sudoroso y con signos de hipoperfusin y deshidratacin. 3. Golpe de calor: pueden aparecer sntomas inespecficos como en el colapso por calor, especialmente en el golpe de calor clsico, si bien el inicio del golpe de calor suele ser sbito. Las caractersticas clnicas son hipertermia, anhidrosis y alteracin del nivel de conciencia. La temperatura rectal suele ser superior a los 40C. El golpe de calor es una emergencia mdica, y su mortalidad se relaciona positivamente con la duracin de la hipertermia.
Tabla 54.2 FACTORES QUE PREDISPONEN A LAS ENFERMEDADES POR CALOR Edad Nios y ancianos, especialmente encamados. Ambiente caluroso y humedad ambiental elevadas, Entorno falta de adaptacin al calor. Ingesta Hidratacin oral escasa o insuficiente. Enfermedades que Diabetes, Insuficiencia cardiaca, EPOC, Insuficiencia dificultan la sudoracin renal, lesiones medulares, Dermopatas. Produccin endgena de Ejercicio fsico intenso, Hipertiroidismo, Enf. de Parkinson, calor aumentada Infecciones y/o fiebre, Epilepsia, Feocromocitoma. Anticolinrgicos, Neurolpticos, Antidepresivos Frmacos tricclicos, Antihistamnicos, Anfetaminas, Sedantes, Diurticos, Betabloqueantes. Alteraciones psiquitricas Psicosis. Obesidad (relacin peso/superficie corporal elevada) Otros Etilismo agudo y crnico.
ABORDAJE DE LA PATOLOGA POR CALOR 1. Calambres por calor: reposo en ambiente fresco y reposicin hidrosalina oral (Sueroral).
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2. Colapso por calor: control de presin arterial, medida de temperatura corporal, medicin diuresis mediante sonda vesical, canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de SSF 0,9% segn el estado cardiovascular del paciente, que requerir 3000-4000 cc en 24 h. 3. Golpe de calor: valorar iniciar medidas de Soporte Vital Avanzado segn el nivel de conciencia del paciente. El tratamiento especfico del golpe de calor se realiza tratamiento enrgico en tres reas: Enfriamiento mediante medidas fsicas: eliminar ropas del paciente y colocarlo en posicin fetal o posicin lateral de seguridad, realizar lavado continuo de la superficie corporal con compresas y agua helada/hielo picado, aplicar ventiladores. Se monitorizar la temperatura rectal. Las medidas fsicas se suspenden cuando la temperatura rectal sea < 38,8C. Si durante el enfriamiento el paciente presenta escalofros, se administrar clorpromazina 25 mg IV lento (1 mg/min; diluir una ampolla de Largactil 25 mg en 100 ml SSF y administrar en 25 min). Soporte cardiopulmonar y control hidroelectroltico: Canalizar va venosa (perifrica o central, segn los casos. Control de presin venosa central (PVC), tensin arterial y diuresis. Monitorizacin de ECG, TA, pulsioximetra, gasometra si disponible. Perfusin de Ringer Lactato 500 ml en 20 min; segn la respuesta de la presin arterial, PCV y diuresis, evaluar el aporte de fluidos, que en general oscilarn entre 1500 y 2000 ml en las primeras 4 horas. Si persiste hipotensin a pesar de la fluidoterapia y el enfriamiento, se administran drogas vasoactivas: Dopamina: iniciar a 5 g/kg/min, incrementar segn respuesta hasta conseguir TAS de 90-100 mmHg o mximo de 20 g/kg/min (diluir una ampolla de 200 mg de dopamina en 250 ml de SG 5% e iniciar perfusin a 30 ml/hora hasta mximo de 120 ml/hora) Oxigenoteria mediante VMK al 50%, ajustando segn pulsioximetra. Equilibrio cido-base: si se objetiva acidosis metablica, se administrar bicarbonato cuando pH<7,20 en forma de bicarbonato 1M (1 mEq=1ml): Clculo del dficit de bicarbonato (Dficit = 0,3 x kg peso x EB) Se administra el dficit calculado en 30 min y 60 min despus de finalizada la perfusin se realiza una nueva gasometra. Si pH persiste inferior a 7,20, se efecta el nuevo clculo del dficit y se repone. 573
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Potasio: puede estar elevado si existe necrosis muscular importante.
Tratamiento de las complicaciones Prevencin del Fracaso Renal Agudo, en pacientes con sospecha de rabdomiolisis: o Furosemida (Seguril amp 20 mg): en ausencia de deplecin de volumen se administran hasta 80 mg IV. o Fluidoterapia: control mediante evaluacin de PVC, diuresis, glucemia y equilibrio cido-base. Se administran entre 4000 y 6000 ml/d alternando SSF 0,9% y SG 5%. o En Centro Hospitalario se valorar dilisis precoz. Si se presentan crisis convulsivas se realizar tratamiento con diazepam 10 mg (ampollas de 2 mg, diluir con 8 ml SSF y administrar en 5-10 min) Prevencin de las lceras de estrs gstricas mediante la administracin de ranitidina 50 mg/12 h IV u omeprazol 40 mg/12 h IV. No existe evidencia del beneficio del tratamiento con cortidoides iv en la prevencin del edema cerebral. El lavado gstrico o peritoneal con agua helada pueden resultar medidas de enfriamiento, si bien su eficacia no ha sido demostrada. DERIVACIN Y TRASLADO 1. Calambres por calor: La mayora de los pacientes no precisan traslado a Centro Sanitario, excepto si se sospecha: Hiponatremia moderada y/o severa: Na <125 mEq/l Calambres musculares intensos Coexistencia de patologa favorecedora de la enfermedad por calor Cuando no se garantice la retirada del paciente del ambiente caluroso (vagabundos, psicopatas) 2. Agotamiento o colapso por calor: indicado traslado a Centro Sanitario para observacin y control de rehidratacin. 3. Golpe de calor: se trata de una emergencia mdica que precisa traslado en Unidad Medicalizada a Centro Hospitalario para ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras con lesiones corporales debidas a energa trmica en forma de radiacin, producto qumico o contacto elctrico. Ante un paciente que presenta quemaduras realizaremos una evaluacin rpida del entorno para establecer las medidas de autoproteccin pertinentes y la distancia de seguridad oportuna con la colaboracin 574
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de los equipos de rescate y extincin. Una vez asegurado el escenario accedemos a la vctima y prestaremos atencin a detalles como: Quemaduras por llama: las mantas ayudarn a extinguir el fuego. Si la ropa est adherida a la piel quemada, no se debe tirar de ella y para eliminarla se recortar. Evitar provocar hipotermia durante el enfriamiento del paciente con quemaduras. Sospechar posible intoxicacin por monxido de carbono en ambientes cerrados: retirar a la vctima del foco y administrarle oxgeno 100%. Los polvos qumico deben cepillarse con cuidado antes del lavado con agua. En las quemaduras qumicas se irrigar con agua o SSF abundantemente. No se recomienda utilizar agentes neutralizantes. Asegurar el corte de la corriente elctrica de la fuente en caso de quemaduras elctricas. CLASIFICACIN Segn el grado de la quemadura 1. Primer grado: afectacin slo de epidermis. El rea quemada presenta eritema y es dolorosa. 2. Segundo grado: - Superficial: afectacin de epidermis y parte de dermis. Aparece eritema y flictenas o ampollas muy dolorosas. - Profundo: afectacin hasta la dermis. Es semejante al segundo grado superficial, si bien el tono del rea quemada ser ms plido. 1. Tercer grado: existe destruccin de la piel y los elementos drmicos, como las terminaciones nociceptivas por lo que el dolor est prcticamente ausente. El rea quemada presenta aspecto desde nacarado hasta negro por carbonizacin. La extensin de la superficie corporal quemada (SCQ), en el caso de quemaduras de segundo y tercer grados, se calcula utilizando la regla de los 9 para mayores de 4 aos (Tabla 54.3)
Tabla 54.3 SCQ (Regla de los 9) Cabeza y cuello: 9% Tronco anterior: 18% Tronco posterior: 18% Miembro superior: 18% (9% x 2) Miembro inferior: 36% (18%x2) Genitales: 1% Mano: el dorso o la palma equivale al 1% de SCQ.
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La gravedad de las quemaduras viene determinada por diferentes aspectos: Extensin: se estima que una superficie quemada >25% en adultos y > 20% en nios y ancianos de SCT define la gravedad. Edad: nios y ancianos son ms lbiles a nivel orgnico. Profundidad: cuanto ms profunda es la quemadura, mayor es la incidencia de infecciones y secuelas. Patologa previa: la existencia de patologa previa empeora el pronstico. Lesiones asociadas: como traumatismos, txicos inhalados agrava el pronstico. Localizacin: las reas de peor pronstico son cara, cuello, crneo, manos, axilas, genitales y pliegues de flexoextensin. Tipo de quemadura: se considerarn siempre graves las quemaduras qumicas y elctricas. ABORDAJE DEL PACIENTE QUEMADO El paciente quemado ser considerado como un paciente politraumatizado, pues las lesiones por quemadura pueden enmascarar traumatismos producidos con anterioridad o de forma simultnea a la quemadura. VALORACIN PRIMARIA A. Apertura de la va area con control cervical. B. Asegurar ventilacin: ante una mnima sospecha de lesin de la va area, efectuar aislamiento de la misma mediante IOT sin esperar a la aparicin de signos de dificultad respiratoria u obstruccin de la va area. Se desaconseja la realizacin de traqueotoma de urgencia. Identificar precozmente problemas agudos que comprometan la ventilacin del paciente como neumotrax, hemotrax, etc. Administrar oxgeno 100%. C. Control de hemorragias macroscpicas mediante compresin directa y elevacin del miembro afectado. Canalizacin de accesos venosos e iniciar fluidoterapia con 500 ml Ringer Lactato (RL) caliente si es posible. Monitorizacin de presin arterial, ECG, frecuencia cardiaca, saturacin de oxgeno, capnografa. D. Estado neurolgico: valorar nivel de conciencia, escala de Glasgow, tamao y reactividad pupilar. Ante sospecha de TCE, evaluar la presencia de signos de hipertensin intracraneal. E. Exposicin: retirada de la ropa con control de posible hipotermia. 576
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Colocacin precoz de sondas nasogstrica/orogstrica y vesical. VALORACIN SECUNDARIA Se efectuar un reconocimiento exhaustivo desde la cabeza hasta los pies buscando: Lesiones asociadas o concomitantes Evaluacin de la respuesta al tratamiento inicial aplicado Reevaluacin neurolgica: valorar cambios en el estado neurolgico en el tiempo. Inmovilizacin de fracturas y evaluacin del control de hemorragias. Proteccin de heridas abiertas con paos limpios. Valoracin de profundidad, grado y extensin de las quemaduras, clculo de la SCQ (no computan las quemaduras de primer grado). Revisin de monitorizacin: ECG, PA, FC, FR, temperatura (central si es posible), diuresis, glucemia.
La reposicin de lquidos se ha de abordar de forma individualizada: Adultos con SCQ mayor del 20%. Nios con SCQ mayor del 10%. Quemaduras elctricas, de va area, paciente de edades extremas. Paciente con patologa previa renal, cardiaca o pulmonar Quemaduras graves: manos, cara, pies, genitales y grandes articulaciones. La pauta de reposicin de RL se realizar mediante el clculo con Frmula de Parkland: 4 ml de RL x % SCQ x kg de peso
Si la SCQ es superior a 50%, se calcula como 50%. La mitad del resultado de las necesidades calculadas se administra en las primeras 8 horas contadas desde el momento que se produjo la quemadura y la mitad restante se perfundir en las 16 horas siguientes. La dosis de lquido es orientativa y para el control del mismo podemos observar la diuresis, que ha de mantenerse en 50 ml/h en los adultos, 25 ml/h en los nios mayores de 2 aos y 1 ml/kg/hora en los menores de 2 aos. Prevencin lceras gstricas de estrs: en el caso de paciente con SCQ mayor del 20%, se administrarn protectores gstricos IV (ranitidina, omeprazol, pantoprazol).
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Analgesia El dolor es un elemento inestabilizador del estado hemodinmico y respiratorio del paciente y la analgesia facilita la exploracin del paciente y la limpieza y tratamiento de la quemaduras. En el caso del paciente quemado, la administracin de analgesia ha de ser precoz, tan pronto se disponga de va de administracin eficaz y se utilizan pautas de analgsicos opiceos potentes y de inicio rpido: Fentanilo (ampollas 3 ml con 150 g): o Carga en bolo. Adulto: bolos de 50 - 75 g. Nios: 0,5-1 g/kg o Perfusin: 1-2 ampollas (150-300 g) en 50-100 ml de SSF 0,9% a pasar en 10-20 min. Cloruro Mrfico (ampollas 1 ml con 10 mg): o Carga en bolo. Adulto: diluir 1 ampolla con 9 ml SSF 0,9% y administrar 2-3 ml de la dilucin cada 5 min hasta alivio del dolor. Nios: misma dilucin administrando 0,1-0,2 mg/kg. o Perfusin. Adultos: 10 ampollas diluidas en 90 ml SSF 0,9%, obteniendo una proporcin de 1mg/ml, administrando la perfusin a 4 mg/h (4 ml/h). Nios: misma dilucin a dosis de 0,02 mg/kg/min. Tanto en nios como en adultos la dosis se puede modificar paulatinamente segn respuesta, con un amplio margen de seguridad teraputica. (tabla 54.4).
Tabla 54.4 DOSIS RECOMENDADA DE OPIOCEOS EN EL PACIENTE QUEMADO Presentacin Fentanilo 150 g en 3 ml Dosis de carga Adultos: 1 2 g/Kg Nios: 05 1 g/Kg Perfusin Adultos: 03 15 g/Kg/h Nios: 1 3 g/Kg/h Cloruro Mrfico 10 mg en 1 ml Adultos: 005 - 02 mg/kg. Nios: 01 - 02 mg/Kg Adultos: mg/h 1 5 2
Nios: 002 mg/Kg/h
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LAS QUEMADURAS Tanto en la realizacin de desbridamiento o escarotomas como en la aplicacin de hidrogeles existe mucha controversia y recomendaciones discordantes en la literatura consultada, por lo que stos se harn en funcin de las recomendaciones contempladas en los procedimientos especficos consensuados con las Unidades de Quemados o de Cuidados Intensivos que vayan a ser receptoras de dichos pacientes. DERIVACIN Y TRASLADO Segn la gravedad de las quemaduras, est indicado el traslado del paciente a Centro Sanitario de diferente nivel para la estabilizacin
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previa del paciente si fuera precisa y el tratamiento definitivo de las quemaduras en un momento inicial o diferido. (Tabla 64.5)
Tabla 54.5 DESTINO DEL QUEMADO SEGN GRAVEDAD Y EDAD Unidad de Ingreso Adultos Nios y ancianos Quemaduras de 2 con Quemaduras de 2 con extensin > 25% SCQ extensin >20% SCQ Quemaduras de 2 localizadas en cara, cuello, crneo, axilas, manos, pies, genitales y pliegues de flexoextensin, independientemente de la SCQ Quemaduras de 3 con extensin > 10% SCQ Quemaduras con patologa asociada grave Quemaduras elctricas y qumicas Quemaduras de 2 con Quemaduras de 2 con extensin entre 15 25 % extensin entre 10 20 % SCQ SCQ Quemaduras de 3 que ocupan entre 2 y 10 % de SCQ Quemaduras de 2 con Quemaduras de 2 con menos de 15% de SCQ menos de 10% de SCQ Quemaduras de 1 Quemaduras de 3 cuando afecta a menos del 2% de SCQ
Ingreso en Unidad de Quemados o en Hospital de Tercer Nivel
Ingreso en Comarcal de referencia
Hospital
Tratamiento ambulatorio
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LESIONES POR ONDA EXPANSIVA

Jos Angel Heras Gmez Vctor Fernndez Gallego
Si bien es cierto que una explosin puede ocurrir como consecuencias de explosiones a nivel domestico, industrial, transporte de mercancas explosivas, es cierto que en las ltimas dcadas son ms frecuentes los ataques terroristas en los que se usan, como arma violenta, materiales explosivos ya que con ellos se puede llegar a conseguir un mayor nmero de vctimas, destruccin de construcciones y material urbano, caos y un gran colapso en la zona del atentado y de los medios sanitarios y de rescate. Esto para los servicios de emergencias supone un inconveniente ya que aunque por lo general no suele haber muchos afectados de forma cotidiana, en ocasiones de atentados el nmero de vctimas puede ser alto. CONCEPTO y FISIOPATOLOGA Blast injury, es un concepto con raz en la medicina militar, se usa para designar las lesiones producidas por la onda expansiva de una explosin, la cual consiste en una reaccin qumica muy violenta, que produce un gran volumen de gases, a una gran presin y en un espacio muy limitado (incapaz para contenerlos). Como resultado, toda explosin entraa un rpido desprendimiento de energa en un espacio limitado. Las lesiones que produce una explosin (blast injury) son ocasionadas por la onda expansiva, afecta a mltiples zonas de un organismo. Un afectado por una explosin podr presentar desde pequeas lesiones hasta un conjunto de ellas que afectan a distintos rganos y regiones anatmicas del afectado lo que se define como sndrome por explosin (blast syndrome). La transmisin de una onda explosiva se realiza por cualquier medio: agua, aire y slido. Teniendo en cuenta esto y estando formado el organismo por estos tres medios, tendremos las lesiones que afectan a los distintos rganos: rganos ms vulnerables: los que tienen interfaz aire o aireliquido como el odo, el pulmn y el intestino. rganos menos vulnerables: Interfaz slida como hgado. Otros factores que influyen en la gravedad de las lesiones que se pueden producir son: Cantidad y tipo de explosivo. Medio donde se produce la explosin: Abierto o cerrado.
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Distancia de sujeto al centro de la explosin. Fragmento y objetos del mismo artefacto explosivo o lanzado por la misma explosin. Presencia de sustancias inflamables: quemaduras. Inhalacin de humo y sustancias txicas. Derrumbamiento de estructuras que pueden provocar aplastamientos. Impacto contra objetos (muros, rboles) por el desplazamiento que produce en el sujeto la onda expansiva. Situaciones especiales como la edad (nios, ancianos).
Se debe considerar la posibilidad de exposicin a toxinas inhaladas (CO) en casos de explosiones industriales y terroristas. LESIONES POR ONDA EXPANSIVA Las lesiones por onda expansiva se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: Lesiones Primarias: Producidas por la hiperpresin que provoca la onda expansiva que impacta sobre la superficie corporal. Las lesiones que provoca son fundamentalmente: o Lesiones del odo (membrana timpnica, cadena de huesecillos). o Lesiones pulmonares (contusin, estallido, embolia gaseosa). o Lesiones abdominales (de vscera hueca). Lesiones secundarias: Producidos por los fragmentos de bombas y material asociado a ellas (metralla), escombros o Traumatismos cerrados y abiertos, traumatismos penetrantes, fracturas, amputaciones traumticas. Lesiones terciarias: Lesiones causadas por el desplazamiento de los individuos a distancia debido a la onda de hiperpresin que causa la explosin: o Traumatismos cerrados y/o penetrantes, fracturas, amputaciones de miembros Lesiones cuaternarias: Conjunto de lesiones que agrupa el resto de las que se puede producir en una explosin. Suelen denominarse tambin grupo de lesiones mixtas: o Lesiones por aplastamiento, quemaduras por llama, quemaduras flash, reagudizacin de enfermedades crnicas, intoxicacin por humo e inhalacin de sustancias txicas, estrs postraumtico. resto de lesiones por explosin:
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LESIONES PULMONARES Son lesiones graves y responsables de la mayor morbimortalidad de estos pacientes. Se pueden presentar desde formas inaparentes, hasta petequias y grandes hemorragias. Por ello la clnica puede ser de comienzo inmediato tras el traumatismo o diferirse hasta 48 horas. La clnica caracterstica es un distrs respiratorio agudo secundario a un edema agudo de pulmn con la consiguiente alteracin de la ventilacin/perfusin. Debemos sospecharlo ante todo paciente con clnica de dificultad respiratoria tras una explosin; puede acompaarse de hemoptisis y dolor torcico ms o menos intenso. La auscultacin puede variar desde unas sibilancias a una clnica de crepitantes difusos propios de una contusin pulmonar o crepitantes rudos de un edema instaurado. Otra forma de presentacin de las lesiones primarias pulmonares por explosin son: la fstula broncopleural, embolias gaseosas, Hemotrax y neumotrax incluso a tensin. Abordaje Seguiremos la sistemtica general de atencin al paciente traumatizado: A-B-C-D, Remarcando en todo caso la importancia de administrar O2 a altas concentraciones, preferiblemente con mascarilla con reservorio en todo paciente con clnica respiratoria sometida a onda expansiva para evitar la hipoxemia. En los casos severos (dificultad respiratoria severa, hemptisis, etc) debe considerarse la intubacin endotraqueal, y estar atento a la iatrogenia de esta tcnica en estas circunstancias como es: o Desencadenar o agravar un neumotrax a tensin. Se deber realizar descompresin inmediata y colocacin de drenaje torcico. Esto es una indicacin absoluta en caso de que el paciente vaya a ser evacuado por transporte areo. o Embolia gaseosa por rotura alveolar, que puede dar una clnica similar a un ACV. Salvo que el paciente presente hemorragias importantes o signos de shock, la administracin de fluidos se har con precaucin para evitar la sobrecarga de volumen que agravara el cuadro pulmonar. LESIONES ABDOMINALES Las estructuras ms vulnerables a las lesiones por onda expansiva son las que contienen aire en su interior, por tanto el tubo digestivo y concretamente el colon son las estructuras ms fcilmente afectadas. Los nios son ms susceptibles de lesin que los adultos por sus caractersticas anatmicas: paredes ms pequeas, delgadas y flexibles lo que confiere menor proteccin abdominal y rganos proporcionalmente ms grandes en relacin a la cavidad que ocupan y por tanto ms vulnerables, fundamentalmente hgado y bazo.
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Las lesiones intestinales secundarias a onda expansiva se pueden presentar de varias formas: Perforacin intestinal. Generalmente es de presentacin inmediata, aunque en ocasiones su presentacin se alarga 2448 h. tras el incidente. Hemorragias: desde pequeas petequias hasta grandes hemorragias (melenas, hematoquecia) Obstruccin de venas mesentricas. Laceraciones de rganos slidos (hgado, bazo) y rotura testicular. El sntoma, depender de la lesin predominante. Pero son signos de alarma ante una persona sometida a un traumatismo por explosin, la presencia de: o Dolores abdominales. o Nuseas, vmitos. o Hematemesis. o Dolor rectal. o Tenesmo. o Dolor testicular. o Hipovolemia inexplicable. o Signos de posible abdomen agudo. La realizacin de una ECO-FAST, puede ayudar a determinar la presencia de lquido libre peritoneal. Abordaje: Se seguir la sistemtica del Soporte Vital Traumatolgico que ya se ha descrito en el tema general. Tanto si el traumatismo es abierto, en cuyo caso se proceder a contencin de las vsceras con apsitos humedecidos y control de hemostasia, como si es cerrado, el paciente debe ser derivado a hospital (con ciruga) , preferiblemente en UVI mvil. Nos abstendremos de retirar cualquier cuerpo extrao, enclavado, al contrario, se intentar fijar, para que en el traslado no se mueva y pueda afectar a estructuras internas. LESIONES EN EL OIDO Las lesiones primarias en el odo suelen ocurrir en sucesin anatmica por la accin de la onda de hiperpresin y es el rgano ms vulnerable a la accin de la onda de hiperpresin. De esta forma, el odo es el primer rgano en sufrir daos. La presencia de lesin primaria por onda expansiva en el odo medio debe hacernos sospechar de lesiones ocultas mas graves. Ante una situacin de explosin vctimas que presenten riesgo de lesiones internas, deberemos realizar una exploracin sistemtica del odo y descartar lesiones timpnicas, puesto que es rgano ms vulnerable a una lesin primaria por onda 584
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expansiva, nos servir como marcador de riesgo para otras lesiones internas por onda expansiva. Lesiones: Odo externo: Generalmente se trata de lesiones secundarias, producidas por metralla y desplazamiento de objetos proyectados por la onda expansiva. Entre estas lesiones puede aparecer desgarramiento del cartlago. Membrana timpnica: Es muy sensible a pequeas variaciones de la presin atmosfrica ya que en situaciones normales transmite pequeas variaciones de las ondas de sonido, por lo tanto las situaciones de hiperpresin, canalizadas a travs del conducto auditivo externo (CAE), produce un desplazamiento importante de la membrana timpnica, de forma que su lesin puede variar desde una hemorragia timpnica a una perforacin completa (uni o bilateral) de la misma. Odo medio: En explosiones importantes el rgano afectado suele es la cadena de huesecillos con fractura y dislocacin de la misma. Las ms frecuentes son la fractura del mango del martillo y la dislocacin del estribo. Su lesin puede producir secuelas en forma de prdida auditiva de transmisin y/o neurosensorial (si se daa el rgano de Corti), trastornos vestibulares e incluso abcesos cerebrales. Odo interno: Se pueden producirse daos a nivel de componentes auditivos y vestibulares del odo. Se produce un cambio en el umbral auditivo de carcter temporal y recuperable, la mayora de las veces, en un periodo de tiempo de das a semanas. Los signos y sntomas que suelen presentar los pacientes afectados por onda expansiva es: zumbido de odos (acfenos), prdida de audicin, otalgia, vrtigos, sangrado por el conducto auditivo externo. Abordaje: Como en todo traumatismo seguiremos la sistemtica del Soporte Vital Avanzado Traumatolgico. En la evaluacin secundaria se deber realizar una otoscopia para evaluacin del CAE y membrana timpnica. Las lesiones ticas externas procederemos a la limpieza, retirada de cuerpos extraos y cura de las mismas, con cierre cuando proceda. El cartlago no debe quedar expuesto. Las lesiones del odo medio e interno deben ser valoradas por un especialista. En caso de tiempo prolongado de rescate, presencia de quemaduras graves y/o intoxicaciones, se debe valorar la presencia de rabdomiolisis, sndromes compartimentales e insuficiencia renal.
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A RECORDAR
El blast sndrome sndrome por explosin consiste en la afectacin de diversas zonas del organismo y en diverso grado tras una explosin. Las lesiones por onda expansiva pueden ser: primarias (el efecto de hiperpresin), secundarias (metralla y otros objetos), terciarias y cuaternarias Los rganos principalmente afectados son: pulmones, abdomen y odos. A todo paciente con sntomas de lesin pulmonar tras explosin administraremos O2 a altas concentraciones. Atento al posible desarrollo de neumotrax a tensin espontneo o tras intubacin. Las lesiones abdominales por blast, deben ser valoradas en hospital por cirujanos. La presencia de una perforacin timpnica debe hacernos pensar en lesiones primarias asociadas en pulmn y /o abdomen.
A EVITAR
Minimizar los efectos de la onda expansiva aunque no haya lesiones externas visibles. Considerar slo las lesiones secundarias y terciarias e infraconsiderar las lesiones por blast (onda de presin) No explorar los oidos en la evaluacin secundaria del paciente traumatizado. Retirar cuerpos extraos abdominales.
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MONITORIZACIN ELECTROCARDIOGRFICA
Nieves Sanroma Gmez Ricardo Valle Garca
CONCEPTO Consiste en el registro grfico continuo no invasivo de la actividad elctrica cardiaca generada en las clulas miocrdicas y que es difundida por los distintos tejidos hasta la superficie corporal, donde es recogida por electrodos que transportan la seal, amplificada y filtrada, a un monitor electrocardiogrfico (ECG). Con esta monitorizacin se pretende detectar fundamentalmente, alteraciones en la frecuencia, en el ritmo y en la conduccin, y en algunos monitores desnivelaciones del ST. Esto se consigue gracias a que las variaciones de potencial elctrico durante el ciclo cardiaco producen las ondas caractersticas del ECG. Para permitir comparacin entre los registros obtenidos se han adoptado normas internacionales con respecto a la velocidad del papel (25 mm/seg), la amplitud de calibracin (1 mV = 1 cm) y las zonas corporales de colocacin de los electrodos cutneos. Las disposiciones especficas de los electrodos, dan lugar a las distintas derivaciones y en la prctica clnica se utiliza un nmero estndar de doce derivaciones, aunque se pueden obtener ms. Las derivaciones registran el potencial elctrico de la pequea rea del miocardio subyacente y los eventos elctricos del ciclo cardiaco desde un sitio seleccionado con una perspectiva cardiaca concreta. INDICACIONES Paciente crtico en general: - Alteraciones de la funcin cardiaca: insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatas o infarto de miocardio. - Ictus. - Intoxicaciones con riesgo de arritmias. - Hipovolemia real o potencial: hemorragia, quemaduras, deshidratacin, trauma. - Shock de cualquier tipo. - Ciruga. PROCEDIMIENTO Monitorizacin con tres cables. Con los monitores ECG dispuestos con tres cables se obtienen las derivaciones del plano frontal y un solo canal de derivacin.
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Por un lado estn las derivaciones bipolares del plano frontal (Triangulo de Einthoven): I, II, III. Registran diferencias de potencial elctrico entre dos electrodos seleccionados de este plano. Los electrodos son aplicados en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda: I: Brazo izquierdo (+)-Brazo derecho (-) II: Pierna izquierda (+)-Brazo derecho (-) III: Pierna izquierda (+)-Brazo izquierdo (-)
El potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de I y III, en caso de no cumplirse estaramos ante una mala colocacin de los electrodos. Y con tres cables se obtiene tambin las derivaciones amplificadas del plano frontal que, en los inicios de la electrografa eran monopolares, VR, VL y VF, pero fueron modificadas para amplificarlas en el registro, convirtindose en bipolares amplificadas, aVR, aVL y aVF (Frank Wilson). En estas derivaciones no se coloca el positivo en un miembro y el negativo en otro como en el caso anterior, sino que se coloca el electrodo positivo en uno de los miembros y se compara contra la sumatoria de los otros miembros conectados al polo negativo: aVR: Brazo derecho (+) y Brazo izquierdo + Pierna Izquierda (-). aVL: Brazo izquierdo(+) y Brazo derecho + Pierna Izquierda (-). aVF: Pierna izquierda (+) y Brazo derecho + Brazo izquierdo (-). aVR, aVL y aVF, siendo bipolares se siguen denominando monopolares de los miembros, para diferenciarlas de las bipolares estndar (I, II, III).
a: Amplitud, V: Voltaje, R: Derecho, L: Izquierdo, F:Pierna
Monitorizacin con cinco cables. Permite en este caso, si el monitor est configurado para ello, la posibilidad de mostrar varios canales de derivaciones. Con esta monitorizacin podemos obtener las derivaciones del plano horizontal precordiales (Vs.), de 1 a 9 y derechas, V3R, V4R, V5R, V6R. Estas son derivaciones verdaderamente mono o unipolares, (Wilson), comparan la actividad del punto en que se coloca el electrodo a nivel precordial (electrodo explorador) contra la suma de los tres miembros activos o central terminal (PI + BI + BD, que da como resultado 0). Preparacin del paciente Exponer al paciente de la cintura para arriba cuidando y respetando su intimidad. Limpiar la piel del paciente enrgicamente en la zona donde se colocarn los electrodos pues la piel tiene una capa natural de tejido muerto que debe eliminarse para reducir impedancia, ya
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que esta es alta en el estrato crneo, la impedancia vara segn las zonas del cuerpo, la estacin del ao, a lo largo del da y en las mujeres esta puede aumentar hasta un 50%. Afeitar o rasurar justo las zonas a cubrir por electrodos o parches. Volver a limpiar la zona depilada. Utilizar electrodos en buen estado, no caducados, limpios e ntegros y si tienen gel, este debe estar hmedo. Colocacin de electrodos: Para la monitorizacin de las derivaciones del plano frontal (I,II,III, aVR, aVL y aVF) nos podemos regir por la Ley del Infinito elctrico que dice que el potencial elctrico registrado en una extremidad (a ms de doce centmetros del corazn), es el mismo sin importar el sitio en donde se coloque el electrodo sobre ella. Colocacin Estndar: Rojo R (Right), electrodo de referencia se coloca en hombro derecho raz del miembro superior derecho. Amarillo L (Left), electrodo explorador, en el hombro izquierdo raz del miembro superior izquierdo. Verde F (Feet), electrodo indiferente en la cadera izquierda. Negro N (Neutro). En cadera derecha. La colocacin se puede adecuar a cada paciente, para evitar artefactos que se puedan producir por distintas circunstancias como sudoracin profusa, mala adherencia de electrodos, temblores, hiperventilacin etc., puede ser preferible colocar los electrodos en los miembros, (respetando derecho o izquierdo, superior o inferior). 9. Para la monitorizacin o registro de derivaciones precordiales Vx, Se deben colocar los electrodos de forma rigurosa, siguiendo las referencias anatmicas universales. Localizacin precordial de los electrodos: La estndar: V1: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal con lnea paraesternal izquierda. V3: Punto medio entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal con lnea medioclavicular izquierda. V5: 5 espacio intercostal con lnea axilar anterior izquierda. V6: 5 espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Posteriores: V7: 5 espacio intercostal con lnea axilar posterior. V8: 5 espacio intercostal en lnea con el omoplato izquierdo. 591
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Derechas: Derechas, de V3R a V6R, las mismas referencias que de V1 a V6 llevadas al lado derecho. Pinchar los cables a los electrodos antes de poner sobre la piel, los cables deben quedar sueltos, sin tensin, ni enredos, dejando libre el trax del paciente. Para no hacer interferencias o artefactos en la seal el paciente debe estar en decbito supino o sentado con espalda apoyada, brazos alrededor del tronco, sin agarrar, ni tocar nada metlico, evitando tensiones musculares. Si adems de la monitorizacin estndar se quiere realizar registro o ECG de 12 derivaciones se le pedir al paciente que respire normalmente y que no hable. Observaciones Modalidades de filtrado. 5. 0,5Hz para obtener una seal de monitorizacin ms estable y menos sujeta a interferencias. 6. 0,05Hz se utiliza en el modo diagnstico, por ejemplo para la obtencin de registro ECG de 12 derivaciones.
Tabla 2.1 RESUMEN DEL TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE GRAVE LO QUE SE DEBE DE HACER Por sencilla, no infravalorar la realizacin del procedimiento y seguir las recomendaciones tcnicas. Valorar la clnica del paciente. Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez a las determinaciones. LO QUE NO SE DEBE DE HACER Poner electrodos para precordiales a ojo. las
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PULSIOXIMETRA
Nieves Sanroma Gmez Luisa Sobrino Moreno Ricardo Valle Garca
CONCEPTO Fundamentada en la Ley de Beer, la pulsioximetra es la determinacin indirecta, no invasiva, transcutnea y continua, de la saturacin (medida en %) de oxgeno en sangre, que se realiza por espectrofotometra a partir de un clculo emprico basado en la relacin entre absorcin de solutos a diferentes longitudes de onda (660 nm roja y 940 nm infrarroja). A su vez funciona como un pletismgrafo asumiendo que la porcin pulstil de la seal es arterial. INDICACIONES Valoracin basal de la SatO2. Monitorizacin hemodinmica y respiratoria del paciente crtico: cardiolgico, respiratorio, neurolgico, traumatizado... Valoracin de las terapias respiratorias. Anestesia. PROCEDIMIENTO Material necesario Pulsioxmetro porttil o monitor con mdulo de pulsioximetra. Sondas de pulsioximetra. Tipos: Sondas reutilizables estndar de dedo tipo clip. Sondas desechables para recin nacidos, nios y adultos. Sondas del lbulo de la oreja, punta de la nariz y de la frente. Acetona. Preparacin Informacin sobre la realizacin del procedimiento y sobre la necesidad de colaboracin. Limpieza de la zona para colocacin del sensor. Desarrollo de la Tcnica 1. Valorar al paciente y la presencia de posibles factores que puedan afectar a la fiabilidad de las lecturas de pulsioximetra. 2. Elegir la zona adecuada: bien vascularizada, limpia e ntegra, sin callosidades, sin prominencias seas, sin grasa subcutnea; en el paciente de piel oscura buscar las zonas con menos
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3. pigmentacin. Evitar lugares donde se d oclusin arterial proximal al sensor. En los neonatos se utiliza pie o mano, en adultos las zonas ms utilizadas son los dedos 2, 3 y 4. Si se dan situaciones de mala perfusin, hipotermia o Insuficiencia de corazn derecho, se colocar en zonas ms proximales como lbulo de oreja, frente o tabique nasal (Fig. 57.1)
Tabla 57.1 LOCALIZACIONES SONDA DE PULSIOXIMETRA
En el tipo pinza o de dedil, el dedo debe quedar bien colocado y ajustado. Como en el caso anterior tambin se puede utilizar esparadrapo (Fig. 57.1)
4. Se limpia la piel y se coloca segn paciente y tipo de sensor 5. En el tipo adhesivo debemos enfrentar los diodos electroluminosos, LED emisor a LED receptor, suele venir indicado en la cinta. Si fuera necesario se puede fijar, u opacificar con esparadrapo, teniendo la precaucin de no apretar demasiado. 6. Se fijan las alarmas segn el tipo de paciente. 7. Cambiar la sonda peridicamente de lugar de colocacin para evitar lesiones por presin. 8. Aunque en pocos segundos nos da un resultado, es conveniente esperar un minuto a realizar la primera lectura, este tiempo es necesario para adaptar los datos del paciente anterior al nuevo paciente. 9. Se hace la lectura y se comprueba que la onda de pulso es adecuada y que la FC se corresponde con la medida obtenida. Tambin es conveniente correlacionar la medida con signos respiratorios como color, aspecto de piel, trabajo respiratorio. 10. Igualmente si las lecturas bajan a porcentajes de alarma, es conveniente revisar, signos respiratorios del paciente, si el sensor esta correcto y el tiempo de desaturacin. 594
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Limitaciones, validez y fiabilidad de los datos obtenidos 1. Interferencia de sustancias El azul de metileno, el carmn de ail o el verde de indocianina reducen de manera importante las lecturas, ya que absorben, de manera significativa, energa a los 660 nm. Respecto a las lacas de uas, slo la azul infravalora las lecturas. En el paciente con pigmentacin oscura de la piel parece que se pueden dar problemas de infravaloracin, aunque no se entiende la causa. Ictericia. Pueden interferir la lectura cifras mayores de 20mg/ml. 2. Dishemoglobinemias En presencia de carboxihemoglobina se produce sobrevaloracin de la medida pues valora esta como si fuera oxihemoglobina. En el caso de la metahemoglobina (MHb) cuando las cifras de MHb son elevadas aparecen desaturaciones moderadas (alrededor del 80%), pero grandes diferencias de nivel de MHb no se traducen en diferencias importantes de saturacin. Anemia severa. Hace falta hemoglobinas inferiores a 5 mg/ml para causar falsas lecturas. 3. Interferencias por la luz Las luces fluorescentes y de xenn, as como luz brillante del sol, se ha comprobado que pueden sobrevalorar las lecturas. Se resuelve fcilmente tapando la sonda. Efecto Penumbra. La mala colocacin del LED captor puede dar falsas lecturas a la baja. 4. Relacin con el pulso y perfusin tisular de la zona La reduccin del volumen del pulso, la vasoconstriccin y la irregularidad del pulso produce prdida de seal y disminucin de precisin. La congestin venosa (Insuficiencia cardaca derecha) produce pulso venoso que resta fiabilidad a los datos obtenidos. En estos casos se recomienda situar la sonda en una zona situada por encima del nivel cardiaco. 5. Movimiento El movimiento puede causar error por las fluctuaciones que se produce en la lectura.
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PULSIOXIMETRA
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6. Margen de fiabilidad Las de cifras de pulsioximetra son fiables sobre todo con valores de saturacin entre 85 y 94% que se corresponden con PaO2 (presin arterial de oxigeno) entre 50 y 70 mm Hg. Por ejemplo, cuando la saturacin es >94% se pierde la correlacin con el valor de Pa02, ya que sta puede oscilar entre 80 y 400 mmHg; 60 mm de Hg se corresponde con una saturacin del 90%, por debajo de estos niveles pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones 57.3). importantes (Fig.
SAT O2 %
PaO2 mmHg
100 98 95 90 80 73 60 50 40 35 30
677 100 80 59 48 40 30 26 23 21 18
Tabla 57.3 SAT O2 y PaO2
A RECORDAR Realizar el procedimiento de forma escrupulosa Valorar la clnica del paciente Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez a las determinaciones de SAT O2
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CAPNOGRAFA Y CAPNOMETRA
CONCEPTO Respecto a la monitorizacin continua y no invasiva del dixido de carbono en el paciente, existen dos formas de obtener la informacin: Capnometra: es la medicin y exposicin numrica sin representacin grfica de la concentracin de CO2 en el aire espirado durante el ciclo respiratorio, concretamente, la presin de CO2 al final de la espiracin, nombrada como End-tidal de CO2 (Et CO2), refleja la presin de CO2 alveolar y se correlaciona con la Pa CO2. Capnografa: ofrece un registro grfico en pantalla con exposicin numrica de la concentracin de CO2 y de la FR. Un capngrafo tambin es un capnmetro. La onda proporcionada por el capngrafo se denomina capnograma. El capnograma representa de forma grfica la concentracin de CO2 durante la inspiracin/espiracin midiendo (representando numricamente) la Et CO2 y la FR. Su funcionamiento se basa en la absorcin de la luz infrarroja del CO2, la absorcin de esta es directamente proporcional a la concentracin de CO2. Los valores normales de Et CO2 son de 35-45 mm Hg (4,6-5,9%). Slo existe una representacin grfica normal del capnograma, cualquier desviacin debe ser evaluada. Informacin e interpretacin del capnograma Directamente informa sobre la mecnica ventilatoria e indirectamente sobre la perfusin pulmonar (reaccin ventilacin / perfusin), metabolismo celular y gasto cardiaco. En el capnograma normal se diferencian 4 fases (Fig. 58.1):
I: lnea basal inspiratoria que representa gas fresco, que debe tener una valor cero, lo contrario indicara reinhalacin de CO2. II: representa la llegada del CO2 al sensor cuando comienza la exhalacin. III: es la meseta respiratoria, cuando el CO2 es exhalado, el pico de CO2 representa la EtCO2. IV: representa el comienzo de la inspiracin y la curva de CO2 baja rpidamente a cero.
Figura 58.1 CAPNOGRAMA NORMAL
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Aumento del nivel de EtCO2. Posibles causas: Disminucin de la Frecuencia respiratoria. Disminucin del Volumen Corriente. Aumento del metabolismo y del consumo de O2 Hipertermia Disminucin del nivel de EtCO2. Posibles causas: Aumento de la Frecuencia respiratoria. Aumento del Volumen Corriente. Disminucin del metabolismo y del consumo de O2 Hipotermia Elevacin de la lnea basal. Causas ms frecuentes: Indica habitualmente reinspiracin. Defecto de la vlvula espiratoria del respirador. Flujo inspiratorio inadecuado. Tiempos inspiratorios insuficientemente cortos. Funcionamiento inadecuado del equipo de extraccin de muestra del capngrafo. Obstruccin del gas espirado: Obstruccin del circuito ventilatorio. Obstruccin de va area superior. Broncoespasmo. Relajantes musculares: La aparicin de melladuras en la meseta de la onda indica no accin del frmaco, y la aparicin de respiracin espontnea. La profundidad de la hendidura es inversamente proporcional al grado de accin del frmaco. Tubo traqueal en esfago: No se observa la curva normal del capnograma. Habr una curva pequea y decreciente. Sello inadecuado de la va area artificial: Pendiente descendente de la meseta de capnografa Tambin puede ocurrir porque la va area artificial es demasiado grande para l paciente.
DESVIACIONES DE LA CURVA NORMAL
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INDICACIONES Monitorizacin del paciente crtico. Monitorizacin del paciente con patologa respiratoria y cardiaca crtica. Valoracin de la integridad de vas respiratorias y correcta colocacin del tubo endotraqueal. Monitorizacin y valoracin en diversas patologas metablicas. PROCEDIMIENTO Material necesario: 7. Monitor del volumen corriente final de dixido de carbono (EtCO2) para la medicin contina de este parmetro y de la frecuencia respiratoria. 8. Sensor de infrarrojo y kits para muestreo. Tipos segn mtodo de medida: 1. Capnmetros de flujo central. Estos miden y analizan los gases que fluyen a travs de los circuitos de respiracin. Elementos que los componen (Fig. 9): 1. Adaptador de vas respiratorias que se puede conectar a tubo endotraqueal, u a otra va respiratoria artificial (kit adaptador V.A. con ventana). Caracteriza a estos la presencia de una ventana a la que se acopla el sensor de infrarrojos para realizar los anlisis. 2. Boquilla en los pacientes con respiracin espontnea. Incmodos para la monitorizacin contina, ms indicados para valoraciones puntuales. 3. Sensor de infrarrojo que se acopla a los adaptadores con ventana. Queda prximo al paciente. 2. Capnmetros de flujo lateral o aspirativos. Con sistema de muestreo a travs de una bomba de gases que extrae determinado volumen de aire exhalado por el paciente a travs de un kit especfico y que tiene forma en T. Elementos que lo componen (Fig.10) : 1. Kit cnula: cnulas nasales o nasales/orales con conexin especfica para el sistema de muestreo. 2. Kit adaptador V.A. con conexin similar (dem) a la anterior. 3. Bomba/sistema de muestreo. Esta alejado del paciente y prximo al monitor. Desarrollo del procedimiento: 1. Comprobar la correcta colocacin del cable del sensor en el monitor. 2. Seleccionar el adaptador de vas respiratorias. 3. Fijacin del adaptador de vas respiratorias al sensor. 599
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En el capngrafo de flujo central: 4. Unir el Kit adaptador V.A. con ventana al sensor (complejo adaptador-sensor). No se debe colocar entre el TET y la vlvula del respirador. Acoplar entre un codo, nariz filtro y el circuito del respirador, ya que las secreciones del paciente pueden acumularse en el adaptador, adems de que para prevenir la condensacin de agua, el sensor se calienta por encima de la temperatura corporal a 39C (riesgo de quemaduras faciales tiempo dependientes). El complejo adaptador-sensor debe quedar vertical 5. El Kit adaptador V.A. debe de estar limpio. 6. Los cables deben quedar alejados del paciente. En el capngrafo de flujo central con boquilla. Se acopla el adaptador-sensor y boquilla. El paciente tiene que cerrar la boca y no debe exhalar por la nariz. En el capngrafo aspirativo. 7. Se seleccionar kit cnula o kit adaptador V.A. en funcin del tipo de paciente (respiracin espontnea o no, adulto, peditrico). 8. Se conectar el kit correspondiente al sistema de muestreo. Esta celda contiene un tubo de evacuacin de gases, que debe quedar lejos del entorno del mdulo de extraccin. 9. Las de tipo cnula se colocan igual que unas gafas nasales. Si se trata de una cnula nasal/oral, el extremo oral se puede adaptar al paciente cortando el sobrante, teniendo en cuenta que debe quedar algo ms all de los dientes. 10. El kit adaptador V.A. se coloca entre un codo, nariz o filtro y la lnea del respirador 4. Puesta a cero del adaptador de vas respiratorias/sensor. El mdulo de CO2 al encenderse requiere, por norma general, un tiempo de calentamiento que puede ser ms o menos rpido dependiendo del tipo de equipo y de la temperatura ambiente. No debe haber ningn kit conectado al paciente, ni cerca de ninguna fuente de CO2 Segn el tipo de monitor se activa la calibracin, el equipo indicar durante unos segundos que est efectuando la operacin, de igual manera reflejar la finalizacin y calibrado o puesta a 0.
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Si se realiza el calibrado despus de utilizar cualquier kit con el paciente, hay que esperar unos segundos antes de intentar el calibrado. Si el calibrado falla, se debe comprobar si existe alguna obstruccin en el circuito. 5. Activacin del mdulo de capnografa. Una vez activado el mdulo habr que esperar aproximadamente un minuto a que este se caliente, pasado este tiempo aparecer en pantalla la curva y valores analizados en mmHg, % kilopascales (kPa) segn la configuracin del monitor, adems registrar la frecuencia respiratoria. FACTORES QUE AFECTAN A LA MEDICIN La precisin de los capngrafos de infrarrojos depende de: Presin atmosfrica N2O, agentes halogenados y O2. Vapor de H2O y presencia de secreciones. Tiempo de respuesta (t de trnsito y t de anlisis) Magnitud de la muestra del gas respiratorio. En el mtodo aspirativo en pacientes intubados con ventilacin mecnica, para realizar la medicin la bomba secuestra un volumen/minuto determinado de gas, que aunque pequeo debe ser tenido en cuenta. En la parada cardiorespiratoria el EtCO2 descender a 0 mmHg y no tendremos capnograma. Con el masaje cardiaco externo se reanuda el flujo sanguneo pulmonar y la concentracin de CO2 eliminada por los pulmones ser proporcional al flujo pulmonar. Existen otros mtodos de medida del CO2: Espectrometra de masas. Detectores colorimtricos Dispersin de Raman. Espectroscopia fotoacstica. Analizador qumico Equivalencias: 1mmHg= 0,1333 kPa. La observacin y frecuencia con que se hacen las determinaciones debe adecuarse al estado clnico y evolucin del paciente. INTERPRETACIN CLNICA El valor de la ETCO2 no es un reflejo real de la PACO2 medida mediante gasometra, ya que la ETCO2 est determinada por varios factores: La produccin de CO2 y su transporte. La perfusin pulmonar. La ventilacin pulmonar.
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Una ETCO2 de 0 habitualmente significa que el paciente no est respirando (parada cardiorrespiratoria sin reanimacin), sin embargo, tambin puede ser el resultado de un mal funcionamiento del respirador o de una desconexin del mismo. Adems, una intubacin esofgica o una desconexin del tubo de muestreo tambin dan lecturas de 0. La disminucin de los valores de la ETCO2 sugiere una disminucin de la produccin de CO2 (una hipotermia) o una disminucin en su transporte (un bajo gasto cardiaco). Un exceso del volumen corriente, hiperventilacin o un mal funcionamiento del respirador tambin dan lecturas bajas de la ETCO2 Un aumento de la ETCO2 puede ser el resultado de una produccin excesiva de CO2 (hipertermia o sepsis) o una disminucin de la ventilacin alveolar, hipoventilacin o un mal funcionamiento del respirador.
Tabla 58.1 A RECORDAR
Conocer a fondo las caractersticas tcnicas del modelo que utilicemos y realizar el procedimiento de forma escrupulosa Valorar la clnica del paciente y la correlacin entre sta y los valores obtenidos. Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez a las determinaciones de Et CO2
BIBLIOGRAFIA

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PRESIN ARTERIAL NO INVASIVA

CONCEPTO La presin arterial (PA) es una constante vital que mide la fuerza ejercida por la sangre sobre la pared de las arterias: en su valor mximo, presin arterial sistlica (PAS), en su valor mnimo, presin arterial diastlica (PAD) y en su valor medio, presin arterial media (PAM); indicando esta ltima el grado de irrigacin de los tejidos. Su medicin y monitorizacin se realiza para reconocer, vigilar y evaluar peridicamente este importante indicador de la situacin hemodinmica del paciente cuyas alteraciones puede tener implicaciones fisiopatolgicas vitales en todos los sistemas. Para realizar este procedimiento es fundamental que el observador utilice los instrumentos adecuados y que tenga capacidad para interpretar y validar los datos obtenidos. INDICACIONES Paciente crtico en general: o Hipovolemia real o potencial: hemorragia, quemaduras, deshidratacin, trauma. o Shock de cualquier tipo. o Alteraciones de la funcin cardiaca: insuficiencia cardiaca congestiva, miocardiopatas, cardiopata Isqumica o Otras patologas que requieren un control determinado y estricto de las presiones de perfusin tisular: edema cerebral real o potencial, ICTUS... Diagnstico, tratamiento y control de la hipertensin arterial y patologas relacionadas. Valoracin rutinaria y basal de la presin arterial. PROCEDIMIENTO Material necesario: Manmetro aneroide esfigmomanmetro de mercurio, en el caso de realizacin por el mtodo auscultatorio y palpatorio no invasivo. Manmetro electrnico o monitor con l incorporado. Manguito con cmara inflable y funda no elstica de tela o material plstico; con cierre seguro; que envuelva el 80% del permetro braquial o del muslo, con sistema estanco, sin fugas y sin holguras que permita un hinchado rpido (200 mmHg a los 3-5 segundos) y desinflado lento (2-3 mm/seg o con cada latido del pulso).
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Fonendoscopio. Tamao de manguito adecuado (Tabla 1):

Tabla 2.1 RESUMEN DEL TRANSPORTE SANITARIO DEL PACIENTE GRAVE MANGUITO DIMETRO DEL BRAZO 5 75 75 13 13 20 24 32 32 42 42 50 ANCHO (cm) 3 5 8 13 15 17 20 LARGO (cm) 5 8 12 24 32 43
NEONATO PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO ADULTO GRANDE OBESOS
Preparacin del paciente: 1. Informar al paciente consciente de la realizacin de la tcnica. Buscar en la medida de lo posible colocar al paciente en situacin de reposo fsico, mental y de confort y con la vejiga vaca. 2. Postura: posicin supina o sedestacin con espalda apoyada. el brazo igualmente debe estar apoyado horizontal a la altura del esternn, no debe colgar. Si se valora la posibilidad de hipertensin arterial, 5 minutos antes de empezar el paciente debe estar relajado. 3. Quitar la ropa ajustada que ejerzan alguna presin sobre la extremidad y las mangas enrolladas que actan como un torniquete causando frecuentemente errores de medida. Dejar libre la zona de mxima pulsacin de la arteria a auscultar (braquial, popltea...) Desarrollo: Valorar al paciente y el contexto que pueda influir en la medida: temperatura ambiente, situaciones estresantes, dolor, consumo de alimentos o drogas estimulante, depresoras, vejiga llena. Evitar realizar varios procedimientos simultneamente. Colocar el manguito de forma adecuada: el centro de la cmara ha de quedar sobre la arteria; el borde inferior de la cmara se situar 2-3 cm encima de la fosa antecubital, de la fosa popltea u otra zona a auscultar; el brazo es de primera eleccin; el manguito se ajustar con firmeza, de manera confortable y se cerrar adecuadamente, sin sujetarlo con las manos. Comprobar que la tubuladura no est enroscada. El 0 del manmetro estar a la altura del ojo y a una distancia no mayor de 1 m del examinador. En el de mercurio la columna quedar vertical (salvo que est diseada de otra forma). En el mtodo auscultatorio colocar el fonendoscopio previamente calentado sobre la fosa correspondiente, evitar apretarlo excesivamente, o que ste toque el manguito, pues
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podra alterarse la estimacin de la PAD. Varios estudios indican que la exactitud en la medicin de la tensin arterial puede mejorarse utilizando la campana del fonendoscopio en vez de la membrana. Insuflar la cmara hasta 20-30 mmHg. por encima de la PAS estimada, se puede estimar al palpar el pulso radial mientras se insufla el manguito, la desaparicin del pulso radial indicar la PAS. Se va desinflando el manguito a razn de 2-3 mmHg. por segundo o por latido del pulso, y en las bradicardias 1 mm Hg por pulsacin, el punto en el que aparezcan por primera vez unos tonos claros (I sonido Korotkoff) y repetidos durante, por lo menos, dos latidos consecutivos indica la PAS. El punto en el que desaparezcan (V de Korotkoff), indica la PAD. En situaciones hiperdinmicas (embarazo, nios, taquicardias...) en la que los ruidos pueden, ocasionalmente ser auscultbles por debajo de la PAD real, se recomienda utilizar el cuarto sonido de Korotkoff, que corresponde a la fase de atenuacin de los latidos. En el mtodo por palpacin del pulso, se palpa la arteria perifrica por debajo del manguito (radial, braquial, poplteo...), se insufla el manguito hasta que desaparezca el pulso y 20-30 mmHg por encima, y se desinfla, como ya se ha explicado, hasta que se palpa el pulso otra vez, siendo este valor la PAS. Con este mtodo no se puede saber la PAD. Si se dan valores que requieren confirmacin realizar como mnimo dos mediciones separadas al menos por dos minutos, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presin entre ambas mayor de 5 mmHg. En caso de arritmia se recomienda medir la PA tres veces con un intervalo de 5 minutos y promediar. El vaco auscultatorio es una anomala que aparece en algunos hipertensos, que consiste en la desaparicin del segundo sonido de Korotkoff, dejando en su lugar un espacio sordo, mantenindose el resto de sonidos. Esta anomala puede llevarnos al error de tomar el tercer sonido de Korotkoff como primero y por tanto una tensin diferencial menor de la que le corresponde al individuo. Para evitar dicho error, elevar rpidamente la presin del manguito hasta 30 mm Hg por encima de la desaparicin del pulso. Si los ruidos de korotkoff son dbiles, se puede indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus de lo cual se debe insuflar el manguito rpidamente. Los equipos, aneroides, de mercurio o electrnicos deben calibrarse con regularidad para asegurarse la exactitud de las mediciones. La combinacin de mtodos aumenta la fiabilidad de la medida.
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Observaciones La toma de P.A requiere meticulosidad y un cierto grado de conocimiento tcnico, anatmico y fisiolgico, pues a pesar de ser un procedimiento muy repetido y fcil de realizar es, sin embargo, una de las tcnicas que se realiza de manera menos fiable y con escaso cumplimiento de las recomendaciones aportadas por las diferentes guas. Factores que pueden afectar a la fiabilidad de los resultados obtenidos En el mtodo electrnico oscilomtrico, pueden restar fiabilidad: Los ruidos y el movimiento. Las arritmias. Los golpes en el transductor. Los movimientos de brazo y el habla del paciente. En el mtodo auscultatorio pueden restar fiabilidad: El sesgo del observador (mala apreciacin visual por mal posicionamiento del observador, mal sonido auscultatorio) Utilizar equipos mal calibrados. La incorrecta aplicacin de la tcnica. Causas de error que hacen sobreestimar la medida: Utilizacin de manguitos estrechos. Utilizacin de un manguito mal ajustado (flojo). Determinacin de PA en una extremidad por debajo del nivel del corazn (brazo cado). Determinacin de PA en pacientes con tejidos poco distensibles (Msculos en tensin, tiritona, brazo en flexin...) o poco compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis severa). Causas de error que hacen que se infraestime la medida: Pacientes con disminucin del flujo sanguneo (shock cardiognico, utilizacin de vasoconstrictores). Utilizacin de manguitos demasiado anchos. Determinacin de PA en un miembro por encima del nivel del corazn. Desinflado demasiado rpido. Compresin desigual de la arteria Este procedimiento no tiene contraindicaciones per se, pero si hay que recordar que: Se debe tener mucho cuidado con los inflados muy prolongados o muy frecuentes pues puede producir daos vasculares o nerviosos. No se podr colocar el manguito en extremidades con fstulas o shunts arteriovenosos, extremidad con diseccin de ganglios linfticos de la axila, traumas, quemaduras....
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A RECORDAR Por sencilla, no infravalorar la realizacin del procedimiento y seguir las recomendaciones tcnicas. Valorar la clnica del paciente y la correlacin entre sta y los valores obtenidos, as como adecuar las mediciones a su estado. Valorar la existencia de factores que resten fiabilidad y validez a las determinaciones de presin arterial.
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PRESIN VENOSA CENTRAL

Yolanda Ruiz Jimnez Mara Victoria Mega Snchez Ricardo Valle Garca
CONCEPTO La presin venosa central (PVC) como parte de la monitorizacin hemodinmica, es una medida razonable de la presin media en la aurcula derecha. Determina la precarga del ventrculo derecho, la replecin del sistema venoso y parte de la funcin ventricular. La monitorizacin de la PVC se basa en la observacin de las variaciones y no en las medidas aisladas. INDICACIONES La PVC nos permite determinar y valorar la volemia del paciente y la tolerancia a la sobrecarga de volumen. Se utiliza para monitorizar y guiar la reposicin de fluidos de una manera objetiva en: Fracaso multiorgnico. Pacientes politraumatizados. Ciruga cardaca, torcica, abdominal, y cualquier ciruga con previsin de grandes prdidas hemticas. Fallo renal agudo. Shock sptico. Shock cardiognico. Shock hipovolmico. Shock distributivo. Grandes quemados. En el mbito extrahospitalario su uso est limitado pudiendo ser til en los traslados secundarios interhospitalarios. MEDICIN Para la medicin de la PVC es necesario insertar un catter venoso central cuyo extremo ms distal debe llegar como mnimo a la ltima porcin de la vena cava o aurcula derecha. Puede ser medida usando un transductor de presin o un manmetro de agua. La lectura de la PVC ser en mmHg cuando utilicemos el transductor y en cm H20 cuando se use el manmetro. Para convertir cm de H20 en mmHg el valor en cm de H20 debe ser dividido por 1,36. Esto significa que mientras el lmite superior considerado normal de PVC medido en mmHg es de 8, utilizando cm de H20 debemos elevarlo a 12. El paciente ha de estar en decbito supino o semiacostado. Para estimar la posicin aproximada de la aurcula derecha utilizamos la interseccin entre una lnea a nivel del 4 espacio intercostal y una lnea
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imaginaria entre la cara anterior y posterior del trax se conoce como eje flebosttico y estima la posicin aproximada de la aurcula derecha. La medicin se realizar siempre en el mismo plano. Usando manmetro de agua Colocar el manmetro verticalmente en un pie de gotero haciendo coincidir el punto cero con el eje flebosttico del paciente. Mediante una llave de tres pasos, el manmetro ha de estar conectado por un lado al catter central del paciente y por otro a un sistema purgado de suero fisiolgico. Girar la llave de tres pasos y permitir que el SF llene la columna del manmetro hasta 15-20 cm de H20. Volver a girar la llave y conectar manmetro y catter central del paciente. La columna de lquido descender y una vez estabilizada nos indicar un valor que se corresponder con la PVC. Realizar lectura en espiracin, y asegurarse que el sistema est bien purgado y sin burbujas. Usando transductor La onda mecnica de presin se convierte en una seal elctrica que aparecer como una onda en el monitor. El transductor, conectado mediante una llave de tres pasos por un lado a la va central del paciente y por otro al monitor, ha de ser nivelado con el eje flebosttico y calibrado a cero con la presin atmosfrica. Para ello lo posicionaremos a la altura del eje y giraremos la llave de tres pasos de forma que conectemos el transductor al aire atmosfrico. La llave de tres pasos ha de ser girada de nuevo poniendo en contacto el catter central del paciente al transductor. El valor de la PVC ser marcado en mmHg en la pantalla del monitor. FACTORES QUE AFECTAN A SU MEDICIN Movimiento del paciente. Aumento de la presin intratorcica, (ventilacin mecnica, tos, agitacin del paciente). Mala posicin de la punta del catter central. Presencia de aire en el circuito. Administracin de vasopresores. Mala calibracin del sistema, no ajustado convenientemente al cero. INTERPRETACIN DE PVC Y CONCLUSIONES Los valores normales de la presin venosa central oscilan entre 6 y 12 cm de H20. Una PVC muy elevada puede ser indicativo de congestin pulmonar o mala colocacin del catter, teniendo en cuenta que la ventilacin mecnica puede aumentarla. Una PVC elevada nos hace atender al gasto cardaco (GC) para realizar el diagnstico etiolgico. Con GC elevado puede indicar sobrecarga de volumen, con GC normal puede existir algn problema cardiovascular compensado. Si nos encontramos con un GC bajo 610
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pensaramos en fallo antergrado. La presencia de congestin pulmonar nos informa de fallo retrgrado acompaante. Si no existe congestin pulmonar estara indicada la prueba de sobrecarga, por el contrario si existe congestin pulmonar estara indicado el uso de ionotrpicos para mejorar el GC. La PVC puede verse elevada tambin en cuadros como neumotrax a tensin, taponamiento cardaco y tromboembolismo pulmonar, por lo que debe considerarse el diagnstico diferencial. Una PVC normal o baja, acompaada de un bajo gasto nos llevara a realizar una prueba de sobrecarga de lquidos. Una PVC muy baja con un GC normal sera indicativo de una hipovolemia compensada y coexistira con taquicardia y disminucin de diuresis. Con GC bajo se tratara de una hipovolemia severa y procederamos a la reposicin controlada de fluidos. PRUEBA DE SOBRECARGA. Valores de PVC claramente bajos nos indican hipovolemia, en esta circunstancia es importante conocer la respuesta del organismo a la sobrecarga de volumen. Esta prueba nos permite controlar la reposicin de lquidos de una forma objetiva. Para ello administraremos 200 cc de suero salino en diez minutos. Tomaramos valores de PVC antes y despus de la administracin y actuaramos del siguiente modo: La sobrecarga no modifica el valor previo de PVC. Con valores bajos nos indica la necesidad de continuar con el aporte de lquidos, con valores medios podemos continuar con la reposicin si la situacin lo precisa, pues el corazn es capaz de bombear perfectamente el volumen aportado. La sobrecarga aumenta la PVC en menos de 3 mmHg, continuar con la infusin y realizar otra prueba de sobrecarga, estamos prximos a la capacidad de bombeo del corazn. Vigilar signos clnicos de congestin pulmonar. La sobrecarga aumenta entre 3 y 5 mmHg las cifras de PVC, no administraremos ms fluidos, el corazn est al lmite de su capacidad, y ante valores de PVC altos es probable la congestin pulmonar. La sobrecarga aumenta ms de 5 mmHg la PVC, interrumpir el aporte de volumen y utilizar inotrpicos si la situacin lo requiere.
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A RECORDAR
Mantener al paciente en decbito supino o semiacostado. Mantener la misma posicin para diferentes mediciones. Utilizar el eje flebosttico para realizar el cero. Purgar bien el suero eliminando burbujas. Utilizando el transductor, realizar el cero antes de cada medicin. Considerar el contexto clnico del paciente.
A EVITAR
No debemos basarnos en mediciones aisladas de la PVC, son ms importantes las variaciones de las mismas.
BIBLIOGRAFA

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NDICE BI-ESPECTRAL
Mara Victoria Mega Snchez Ricardo Valle Garca
CONCEPTO La monitorizacin del ndice biespectral (IBE) es un procedimiento no invasivo con el cual obtenemos un parmetro derivado del electroencefalograma, que se relaciona con la profundidad de la sedacin y la perdida de conciencia, aplicado a pacientes sometidos a sedacin. En la medicina extrahospitalaria, la sedacin y el control del dolor son componentes clave para el traslado de pacientes en situacin crtica y la monitorizacin del IBE nos va a permitir la utilizacin de la cantidad necesaria de anestesia y sedacin, evitando as los problemas que se derivan tanto de la falta como del exceso de estos. Habitualmente, cuando trabajamos con un paciente crtico sometido a sedacin, utilizamos unos parmetros tradicionales para el control del dolor y de la sedacin insuficiente, como son la frecuencia cardiaca y la presin arterial (los cuales no son dinmicos). Con la monitorizacin continuada del ndice biespectral, podemos conseguir una sedacin real idnea y un correcto control del dolor. INDICACIONES Actualmente se utiliza en los quirfanos, unidades de cuidados intensivos y servicios de urgencias y emergencias. La monitorizacin del IBE es especialmente til en: Pacientes con sedacin. Coma barbitrico. Estados epilpticos. Hipoglucemia. Hipotermia. Flujo cerebral bajo. Ventilacin mecnica. An no est reconocida su utilidad para el diagnostico de muerte cerebral. TECNICA DE MEDICIN Para la medicin del ndice biespectral en la urgencia y emergencia extrahospitalaria, utilizamos un monitor porttil pequeo y de fcil uso, con un peso inferior a 1,5 Kg y que funciona con una batera o conectado a corriente.
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Le colocamos al paciente un sensor en la zona frontal, el cual transmite la actividad cerebral al monitor a travs de un cable que se conecta en un extremo del sensor y en otro al monitor. El sensor consta de unos electrodos unidos entre s y tienen en la parte inferior adhesivo para fijarlo bien a la frente. Para la correcta colocacin del sensor al paciente, seguiremos los siguientes pasos: 1. Limpiar la piel de la frente con alcohol y secarla bien. 2. El electrodo ms cercano al cable (que en algunos modelos suele ser doble) se coloca sobre la frente, aproximadamente a 5 cm. Por encima del puente de la nariz. 3. El siguiente electrodo va directamente por encima de la ceja. 4. El ltimo electrodo que es el ms distal al cable, se coloca en la sien del paciente, concretamente entre la esquina del ojo y la lnea del pelo. 5. Presionar bien sobre cada electrodo para asegurar que estn bien pegados a la piel (Fotografa 61.1).
Fotografa 61.1 ELECTRODOS BIS
INTERPRETACIN Nos vamos a encontrar unos valores que van desde 0 (ausencia de actividad cerebral) a 100 (estado completo de alerta) Para alcanzar una sedacin profunda, el rango debe estar entre 40 y 60. Con un rango entre 60 y 85, estaremos ante una sedacin moderada. A medida que el rango va disminuyendo de 30, nos estara indicando el cese de la actividad cerebral (Tabla 61.1).
Tabla 61.1 97 98 90 80 < 70 < 65 60 40 60 < 40 0 ESCALA BIS
Despierto, consciente, activo Sin ansiedad Cierra los ojos No se forma memoria explcita No se forma memoria implcita Se anulan los potenciales evocados Se considera estadio ideal de sedacin importante Sedacin profunda para isquemia controlada Supresin del EEG
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FACTORES QUE AFECTAN A LA MEDICIN Monitor mal calibrado o batera baja. Incorrecta colocacin del sensor. Pacientes con escasa o nula relajacin. Interferencias con algn equipo elctrico. Los movimientos y las vibraciones no suelen interferir en la captacin de datos, aunque hay pocos estudios al respecto. CONCLUSIONES Como conclusin, podemos afirmar que la monitorizacin de IBE nos permite la vigilancia neurolgica del paciente, de una manera sencilla, til y eficaz. Podemos garantizar que los pacientes crticos atendidos por los sistemas de emergencias extrahospitalarias, van a mantener un adecuado nivel de sedacin durante su traslado. BIBLIOGRAFIA
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INDICE BI-ESPECTRAL
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ECOGRAFA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Ricardo Valle Garca
INTRODUCCIN La ecografa en los servicios de emergencia hospitalaria empez a utilizarse a finales de los 70 en Europa y Japn para la valoracin del paciente traumtico. Su inicio en los Estados Unidos fue posterior, donde en 1996 se acu el trmino FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) y se incluyo ese mismo ao en los programas de Soporte Vital Avanzado al Trauma (ATLS) del Colegia Americano de Cirujanos, ampliando la definicin de FAST a lo que hoy conocemos. En la ltima dcada, gracias al desarrollo tecnolgico de los ecgrafos con la disponibilidad de equipos porttiles, se ha empezado a aplicar la ecografa FAST en el mbito prehospitalario. La utilidad de esta tcnica en la valoracin prehospitalaria del trauma abdominal est demostrada, ya que sus resultados implican cambios en el tratamiento prehospitalario, fundamentalmente en lo que respecta a las medidas teraputicas que se deben hacer en el lugar de la escena, limitando el lquido que hay que perfundir con el fin de no agravar las lesiones hemorrgicas, eleccin del modo de evacuacin y as como de centro til hospitalario. El acrnimo FAST se refiere a evaluacin mediante ecografa en tiempo real del paciente traumtico, con la intencin de excluir o probar de forma rpida y fiable posibles hemorragias potencialmente mortales en las cavidades serosas del trax y abdomen. INDICACIONES Esta tcnica tiene su mayor indicacin en el paciente con traumatismo abdominal cerrado e inestabilidad hemodinmica o situaciones en las que el paciente es incapaz de proporcionar informacin por un nivel de conciencia disminuido. Actualmente constituye una herramienta inicial en la valoracin del paciente traumtico. Podemos considerar indicaciones/utilidades de la ecografa (principalmente mediante la tcnica ecoFAST) a nivel prehospitalario: - Descartar posibles hemorragias potencialmente mortales, mediante la deteccin de lquido libre abdominal (desde 100 ml), en el paciente traumtico. Segn algunas series, para la valoracin de la necesidad de laparotoma de urgencia en el paciente hemodinmicamente inestable con trauma abdominal tiene una sensibilidad cercana al 100%, una especificidad del 96% y un valor predictivo negativo del 100%.
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ECOGRAFA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEDICAS
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Deteccin de taponamiento cardiaco o un aneurisma de aorta abdominal a travs de la ventana subxifoidea del FAST. Valoracin de una hipotensin estimando la cantidad de volumen circulatorio mediante estimacin de la Presin Venosa Central a travs de los cambios de dimetro de la vena cava inferior en los movimientos respiratorios. Detectar desgarros del parnquima heptico o esplnico. Precisa de alto nivel de experimentacin por parte del explorador. Valorar la presencia de hemotrax en el espacio pleural, al valorar ambos hipocondrios con la tcnica FAST. Descartar neumotrax, se han conseguido cifras de sensibilidad y especificidad del 98,1 y 99,2%, respectivamente, para su deteccin mediante ecografa en el paciente traumatolgico, mientras que la sensibilidad de la radiografa simple de trax fue del 75,5%. Realizacin de procedimientos guiados: - Acceso vascular, localizando arterias o venas para su canalizacin con visualizacin en tiempo real de la aguja. - Toracocentesis. Tradicionalmente la ecografa se utilizaba para las toracocentesis difciles pero la visualizacin de la aguja en tiempo real facilita que no se lleven a cabo toracocentesis fallidas. - Paracentesis, la ecogua facilita la tcnica en situaciones de difcil acceso. - Pericardiocentesis. Al realizar esta tcnica de una manera ecoguiada adems de evitar su realizacin a ciegas podemos elegir la va de entrada ms idnea previniendo complicaciones como laceraciones cardiacas, neumotrax, neumoperitoneo o laceraciones hepticas.
TCNICA Para realizar una buena tcnica hay que aplicar una suficiente cantidad de gel sobre la superficie a estudiar, seleccionar la preconfiguracin oportuna en funcin de la zona a explorar (ginecolgica, cardiaca, abdominal, etc...) y utilizar un transductor apropiado al tipo de exploracin: La frecuencia del transductor determina la profundidad mxima de exploracin, a menor frecuencia mayor profundidad y viceversa. La superficie del transductor puede ser plana (lineal) o curva. Las primeras se utilizan para exploraciones superficiales (por ejemplo en canalizaciones de vas venosas o valoracin de neumotrax) y las segundas en exploraciones abdominales, ms profundas. Secuencia de exploracin FAST Los transductores ms utilizados son los de 2,5 y 3,5 Mhz de superficie curva. Est dirigido a la deteccin de lquido libre y taponamiento 618
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cardiaco mediante ecografa en tiempo real (con la posibilidad de congelar la imagen) de diferentes reas del cuerpo definidas por la nemotecnia del Eco de las 4 P: pericardio, periheptico, periesplnico y plvico (figura 1).
Figura 62.1 AREAS DE EXPLORACIN FAST
Aunque la secuencia de exploracin es variable en funcin del grupo de estudio, nosotros proponemos la siguiente: rea subxifoidea (1). Se identifica el corazn y tiene como misin la deteccin de lquido libre dentro del pericardio, detectando cuadros de taponamiento cardiaco. En la posicin subxifoidea el transductor se coloca angulado y por debajo del reborde de las ltimas costillas. Hay estudios que intentan incluir la ventana subxifoidea aisladamente en el contexto de la parada cardiorespiratoria en asistolia o en disociacin electromecnica. rea periheptica o hepatorenal (2). El transductor se coloca en la lnea media axilar derecha, entre las costillas once y doce. Se identifican hgado, rin y diafragma y los planos de tejidos entre ellos (saco de Morrison) se examinan para ver la presencia de lquido libre. Esta exploracin es la que ms rendimiento tiene, ya que pequeas cantidades de lquido se pueden alojar en esta regin inicialmente, independientemente del rgano lesionado. La sangre se muestra como una banda hipoecoica entre la capsula heptica y la fascia grasa del rin (figura 62.2)
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Figura 62.2 LQUIDO LIBRE HEPATORENAL
rea periesplnica (3). El transductor se posiciona en la lnea axilar posterior izquierda, entre la dcima y onceaba costilla para visualizar el bazo, rin y diafragma. La presencia de sangre se puede visualizar entre bazo y rin (esplenorenal) o posterior al bazo (periesplnica). rea plvica (4). El transductor se posiciona sagitalmente en la lnea media a unos 4 cm por encima de la snfisis del pubis y se angula caudalmente. Se identifica la vejiga. Se explora para visualizar la posible sangre acumulada en saco de Douglas entre las asas intestinales, la vejiga y el recto. Esta es la segunda localizacin ms frecuente de lquido libre en diferentes estudios.
FAST en hemotrax traumtico. En las ventanas superiores, periheptica y periesplnica, se visualiza el diafragma y se puede identificar la presencia de lquido libre en la cavidad pleural que se acumula en el receso costofrnico en el paciente con hemotrax colocado en decbito-supino. Se visualizara como una zona anecoica limitada por el diafragma. Visualizacin del neumotrax Esta valoracin requiere un transductor de 7,5 Mhz lineal aplicado entre el 2 y 8 espacio costal, sobre la lnea medio clavicular anterior o axilar anterior. Se visualizan 3 signos ecogrficos para determinar la ausencia o presencia de neumotrax: signo del pulmn deslizante. Consiste en la visualizacin del avance y retroceso de la pleura durante la ventilacin. Si las dos superficies estn separadas por aire no es posible visualizar la pleura visceral y no se detecta el signo de deslizamiento pulmonar en las secuencias de tiempo real. Identificacin de los artefactos de cola de cometa. Este artefacto consiste en una lnea de reverberacin vertical y de
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base estrecha que se origina a partir de la lnea media pleural. Si hay aire en el espacio pleural no se observan artefactos en cola de cometa (figura 62.3).
Figura 62.3 ARTEFACTO COLA DE COMETA
Signo del punto pulmonar. Consiste en una recuperacin transitoria del patrn pulmonar normal (signo del deslizamiento pulmonar o colas de cometa) durante la inspiracin y una vuelta al patrn de neumotrax durante la espiracin.
En el contexto prehospitalario es posible la ecografa rpida y precisa efectuada a la cabecera del paciente por parte de los profesionales de emergencia mdica, lo que puede acelerar la reanimacin y facilitar toma de decisiones sobre el medio de transporte y lugar de destino. Hay que tener en cuenta que la ecografa torcica slo detecta el neumotrax que est debajo de la sonda de exploracin, por lo que la exploracin debe abarcar varias zonas de ambos hemotrax. FACTORES QUE AFECTAN A LA MEDICIN La ecografa a nivel prehospitalario carece de las situaciones y factores de comodidad, postura y luz que caracteriza a la ecografa dentro de un edificio sanitario. Se aconseja un adecuado nivel de entrenamiento para poder interpretar correctamente los resultados de la ecografa. Algunas escuelas aconsejan 25 exmenes con supervisin ms otras 200 para obtener un adecuado nivel de experiencia. Si a esto le aadimos las dificultades posturales y de luminosidad en las ecografas 621
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prehospitalarias, se acentan la necesidad de entrenamiento y reciclajes en nuestro medio. Se debera procurar realizar las exploraciones, en la medida de lo posible, dentro del habitculo de la ambulancia para poder atenuar la luz y poder obtener una mayor calidad de imagen. Hay que tener en cuenta que al tener al paciente en la camilla dentro de la ambulancia, el explorador queda a la izquierda del paciente y debe realizar el manejo del transductor con la mano izquierda, aconsejndose el entrenamiento previo de esta situacin. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA Y CONCLUSIONES Segn diferentes estudios, las cantidades de lquido libre mnimas que se pueden detectar con ecoFAST son entre 100 y 200 cc. Algunos de estos estudios han tratado de establecer un sistema de puntuacin para estimar la cantidad de lquido libre. Uno de los ms usados es el US de 10 puntos (Tabla 62.1), donde una puntuacin mayor de 3 equivale a ms de 1000 cc de sangre intrabdominal.
Tabla 62.1 SISTEMA DE PUNTUACIN US AREA DE VISION Saco Morrison Saco Douglas Espacio periesplnico Gotera parietoclica Asas intestinales flotantes TAMAO Mas de 2 mm Menos de 2 mm Mas de 2 mm Menos de 2 mm PUNTUACIN 2 1 2 1 1 1 2
En un paciente inestable, un ecoFAST positivo sugiere hemoperitoneo y el paso siguiente sera trasladar al paciente rpidamente, sin obviar los cuidados bsicos del paciente, al centro til ms cercano con sangre y cirujano. En un paciente con hemoperitoneo y hemodinmicamente estable (donde los mecanismos compensadores estn ocultando los signos de hemorragia interna), un ecoFAST positivo nos dara ventaja a la hora de decidir centro til y medio de transporte del paciente.
Con respecto a la presencia o ausencia de neumotrax, est fundamentada en que al haber contacto entre las dos superficies pleurales no puede haber lquido ni aire entre ellas. El signo de pulmn deslizante y los artefactos en cola de cometa son utilizados para descartar neumotrax. En concreto, la presencia de artefactos en cola de cometa tiene una sensibilidad de hasta el 100% para excluir neumotrax. El signo del punto pulmonar se utiliza para diagnosticar neumotrax con una especificidad cercana al 100%, aunque con una sensibilidad del 70% aproximadamente. En su conjunto, 622
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la ecografa pulmonar tiene una sensibilidad en estudios experimentales entre el 90 y 100%, utilizando como prueba de referencia la tomografa computerizada. Como conclusin y tras haber comentado las utilidades del ecgrafo, se debera introducir en la prctica habitual con la precaucin de que los principios que rigen la atencin del paciente no se vean mermados o distrados por el ecgrafo. Tambin reflejar las limitaciones del ecgrafo comenzando con las propias del explorador y siguiendo con su capacidad de detectar lesiones parenquimatosas o lesiones que no se asocien a hemoperitoneo. A RECORDAR Atenuar la luz de la sala de exploracin. Ser prudente en la interpretacin de los resultados A EVITAR Descartar lesiones abdominales por un FAST (-) Pensar que todo lquido libre es sangre
BIBLIOGRAFA
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CARDIOVERSIN ELCTRICA MARCAPASOS TRANSCUTANEO

Susanna Guerra Garca Rafael Ferrer Estells
CARDIOVERSION / DESFIBRILACION
Son tcnicas de estimulacin elctrica directa durante un espacio breve de tiempo (4-12 ms) sobre la pared torcica, que intentan despolarizar simultneamente el mayor numero de clulas miocrdicas excitables posible, desactivando toda rea de reentrada, a fin de interrumpir una taquiarritmia. Despus de la repolarizacin, se reanuda en condiciones normales la frecuencia cardiaca regular, en virtud de un tejido marcapasos predominante, en general, situado en el nodo sinoauricular. 9. La Cardioversin (CV) es una descarga elctrica sincronizada con la onda R del ECG, con la idea de revertir una taquiarritmia a ritmo sinusal. Se indica en taquiarritmias refractarias al tratamiento medico, o con grave compromiso hemodinmico: Taquicardia paroxstica supraventricular o ventricular, Flter o Fibrilacin auricular (ACXFA). 10. La Desfibrilacin (DFL) es una descarga no sincronizada con el ECG, y se utiliza para interrumpir una Fibrilacin Ventricular o una Taquicardia Ventricular Sin pulso. PASOS PARA LA CV SINCRONIADA: Reconocimiento de la arritmia y del estado hemodinmico del paciente: Signos y sntomas de gravedad que la indiquen: frecuencia cardiaca >150 lpm mal tolerada, dolor torcico, disnea, edema pulmonar, hipotensin. Considerar situaciones en que la ACXFA es refractaria o recurrente al tratamiento con CV como: pacientes con Estenosis mitral, aurcula izquierda grande y fibrosa, o ACXFA de larga evolucin, en que no se indica hasta la posterior anticoagulacin y realizacin de una ecografa transesofgica Posicin segura del paciente en supino. Descubrir el pecho y rasurar, si es necesario, el vello torcico. Monitorizacin del ECG y FC. con electrodos estndar, Saturacin O2 con pulsioximetra, y TA con manguito adecuado para el paciente. Informar y tranquilizar al paciente. Oxigenar con O2 al 50-100%. Tener preparado equipo de IOT y ventilacin. Canalizar VVP + infusin de SF.
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CARDIOVERSIN ELCTRICA. MARCAPASOS TRANSCUTNEO
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Sedo-analgesia del paciente: Midazolan 0.1 mg/kg dosis nica con o sin analgesia con Fentanest (1.5microgr/Kg.) o morfina, Profofol.1.5 mg/kg.. Colocar parches especficos EMF al paciente y conexin al cable multifuncin del monitor. Puede usarse PALAS para la descarga sincronizada pero no se aconseja, pues los artefactos inducidos en movimiento pueden activar la descarga en el momento equivocado. No olvidar aplicar el gel conductor en la superficie de las palas si se opta por esta modalidad, y aplicarlas firmemente sobre la piel del paciente. Encendido del monitor. Presionar el botn DERIV para seleccionar la derivacin ECG deseada. Girar el conmutador de la unidad y seleccionar 1.DESFIB. Seleccionar despus el nivel de 2. CARGA, utilizando las flechas arriba / debajo del panel frontal o de la pala esternal. Presionar la tecla SINC, comprobando la seal de flecha encima del trazado de ECG (sobre cada onda R detectada). Reactivar el modo SINC presionando la tecla programable despus de cada descarga. Un cambio de energa no desactiva el modo SINC. Para cancelar la carga e incrementar o disminuir la energa seleccionada despus de haber presionado el botn CARGA, utilizaremos de nuevo los botones SELECCIONAR ENERGIA y presionaremos CARGA para cargar la unidad. Realizada la carga segn la energa seleccionada, se iluminar el botn CARGA del panel frontal o el indicador de la pala apical, y se escuchar un sonido audible caracterstico, apareciendo el mensaje SINC XXX J LISTA indicando que la energa esta lista y el desfibrilador preparado. Avisar de la Descarga. Administrar la energa comprobando previamente que el trazado del ECG es estable y que aparece una seal nicamente en cada onda R. Para ello presionar el botn 3. SHOCK del panel frontal o los botones SHOCK de cada una de las palas de forma simultanea hasta aplicar la energa, tomando las medidas de autoproteccin adecuadas. Comprobar el ritmo de salida y hemodinmica del paciente Si fueran necesarias ms descargas elctricas adicionales, volveramos a ajustar el nivel de energa elctrica precisa, presionaramos la tecla SINC y repetiramos el proceso. Debe aparecer el mensaje SINC XXX J SEL antes de pulsar el botn de CARGA. Si no fueran necesarias ms descargas, o quisiramos desactivar el desfibrilador cargado, giraramos el conmutador a la posicin MONITOR, descargndose internamente la energa acumulada.
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ENERGIAS ADMINISTRADAS: En la actualidad nuestros equipos proporcionan un tipo de onda Bifsicas, con mejores resultados y menos efectos adversos que con las monofsicas. La cantidad de energa necesaria suele ser tambin menor: - FA: al menos 200-250 Julios. - TV con pulso: 50-100 o 200 Julios las subsiguiente. - TPSV: 100 Julios. - Flutter auricular: 50 Julios. Localizacin de las PALAS o PARCHES: Posicin Antero lateral ante la Cardioversin urgente: Electrodo 1: Debajo de la clavcula derecha, lateral al tercio medio del esternn, a nivel del 2-3 espacio intercostal. Electrodo 2: Lnea axilar anterior izquierda, justo debajo de la mamila, en el 4 a 5 espacio intercostal. Posicin Anteroposterior ante la CV programada. Recomendada en numerosos estudios, y en el manual de uso del ZOLL pag A-23 : Electrodo Frontal/apical: 3 espacio intercostal, lnea medio clavicular de la regin antero-torcica derecha. Electrodo Trasero/posterior: posicin posterior estndar del lado izquierdo. COMPLICACIONES (tasa inferior al 5%): - Quemaduras por no aplicar el gel conductor. - Arritmias cardiacas incluyendo la FV. - Asistolia. Bradicardias, ms comunes en pacientes con IAM inferior o cuando requieren mltiples descargas. - Lesin sobre miocardio si se aplican choques repetidos de alta energa. Cambios transitorios del ST. - Edema pulmonar en pacientes con valvulopatas mitral o artica, o insuficiencia ventricular izquierda. - Embolia sistmica 1%: en pacientes con FA crnica. - Alergias a los frmacos anestsicos. CUIDADOS: Explicar la tcnica al paciente y obtener, si ello es posible, su consentimiento informado. Comprobar conexiones elctricas, realizar prueba de usuario con DFL a poca energa diariamente. Tener siempre enchufado el desfibrilador para asegurar que la batera tiene carga. Retirar todo tipo de parche de medicacin o ungentos del trax del paciente. Tener en cuenta factores del paciente: edad, peso, patologa respiratoria, alergias, abuso de sustancias..., al usar frmacos. Preguntar por los frmacos que pueda estar tomando e interfieran con la tcnica como Digital (ideal es suspenderla 5 das pre CV). 627
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Seleccionar la derivacin en el monitor que muestre la onda R de mayor amplitud. Asegurarse de que no haya ningn punto de contacto entre el paciente o la camilla y nuestro personal o los asistentes. Asegurarse que las palas no contactan entre si o a travs de lquidos o sustancias conductoras sobre el trax del paciente. Secar o retirar el lquido o conductor esparcido o en exceso. Comprobar que el paciente ha recibido la energa administrada. Comprobar en la pantalla del monitor si sta ha sido efectiva, y que la saturacin de oxgeno no desciende del 90%. Tener en cuenta que tras la aplicacin de la tcnica, se puede presentar cualquier tipo de arritmia. Tener siempre preparado el equipo de RCP. Al repetir las descargas no olvidar comprobar el modo SINC, salvo que se origine una FV tras Cardioversin por sincronizacin inadecuada en cuyo caso se desfibrilar en forma ASINC. En la desfibrilacin, al apretar los botones de ambas palas, la descarga se produce inmediatamente, pero en la cardioversin ser el equipo quien descargue en el momento oportuno (evita la fase de repolarizacin ventricular), por lo que debern mantenerse las palas en posicin y los botones apretados hasta que se produzca el sensado del QRS y la descarga correspondiente. Aplicar crema para quemaduras en la zona de contacto con las palas/electrodos. En pacientes con DAI/MPD antes de cardiovertir habr que desactivar el dispositivo.
ELECTROESTIMULACION CARDACA
DEFINICIN La electroestimulacin cardaca consiste bsicamente, en la estimulacin artificial del ritmo cardaco con fines teraputicos o diagnsticos. Para ello, se necesita un generador de pulsos elctricos y un elemento conductor, capaz de transmitir los impulsos liberados desde el generador hasta el corazn. Los sistemas de electroestimulacin cardaca temporales se utilizan de forma no permanente como modo diagnstico, o bien como medida teraputica hasta que el corazn recupera un funcionamiento normal o se decide la colocacin de un marcapasos definitivo. El marcapasos provisional transcutneo o externo, consiste en la estimulacin cardaca no invasiva a travs de parches colocados en el trax del paciente.
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El marcapasos transcutneo, es un dispositivo que libera un impulso elctrico, de manera repetitiva, desde un generador externo ubicado en el desfibrilador, a travs de electrodos colocados en la piel, que atraviesan los tejidos hasta llegar al corazn, con el fin de lograr la despolarizacin elctrica del miocardio y su subsiguiente contraccin. Entre las ventajas del marcapasos transcutneo estn: 10. No es invasivo. 11. Se puede colocar al lado de la cama del paciente. 12. Se puede iniciar con gran rapidez. 13. Se puede desconectar en cualquier momento. Entre las desventajas estn: El dolor severo que produce el paso de corriente. La necesidad de colocar analgsicos y sedacin en un paciente hemodinmicanente comprometido. El riesgo de dao de la piel cuando se prolonga su uso. En ocasiones la falta de captura efectiva a pesar de mltiples intentos. A veces es difcil reconocer las ondas de captura. INDICACIONES DEL MARCAPASO PROVISIONAL El marcapasos provisional tiene indicaciones teraputicas y profilcticas de ciertas arritmias cardacas.
Tabla 63.1 INDICACIONES DE MARCAPASOS PROVISIONAL
Clase I Clase IIa
Clase IIb Clase III
Bradicardias hemodinmicamente significativas que no responden a la atropina Bradicardias con ritmo de escape Marcapasos para pacientes en paro cardaco por bradicardia profunda o AESP por sobredosis por frmacos o drogas, acidosis o alteraciones electrolticas. Marcapasos en modo en espera en el contexto del IAM, en los siguientes ritmos: Disfuncin sintomtica del nodo sinusal Bloqueo cardaco de segundo grado Mobitz tipo II Bloqueo cardaco del tercer grado Bloqueo de rama izquierda, derecha o alternante, o bloqueo bifascicular recientemente adquirido. Sobreestimulacin de taquicardias refractrias Paro cardaco bradiasistlico (asistolia con presencia de ondas P) Hipotermia grave Paro bradiasistlico de ms de 20 minutos de duracin Bradicardia en nios
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TCNICA Y MATERIAL PARA LA ESTIMULACIN PROVISIONAL TRANSCUTNEA Se necesita una fuente de energa externa con capacidad de poder monitorizar el ritmo cardaco. En nuestro caso, el monitor desfibrilador de la casa Zoll, que cuenta con un marcapasos de demanda tipo VVI (estimulacin y deteccin ventriculares con respuesta inhibida). Los estmulos elctricos son enviados a travs de dos grandes electrodos que se adhieren a la piel, una vez limpia y seca. El correcto funcionamiento del dispositivo, as como la adecuada colocacin del electrodo, son factores esenciales para obtener unos resultados ptimos. Slo se puede estimular el ventrculo y no es posible el estmulo auricular aislado. La corriente de salida del marcapasos vara de forma continua de 0 a 140 mA, y la frecuencia vara de forma continua de 30 a 180 pulsaciones por minuto. Los pasos a seguir para la colocacin del marcapasos transcutneo son: 1.- Preparar al paciente para la colocacin de los parches: Informar al paciente acerca del procedimiento que se va a realizar. Retirar la ropa que cubre el tronco del paciente, especialmente el trax. Secar la piel en caso necesario. Si procede, recortar el pelo de la zona. Se aconseja no rasurar para evitar las microheridas que se pueden producir y disminuir el disconfort del paciente. 2.- Una vez preparada la piel del paciente, procederemos a conectar los parches al cable multifuncin, fijaremos uno de los extremos del parche en el paciente y lo iremos desenrollando fijndolo suavemente sobre la piel, procurando no formar bolsas de aire entre el gel y la piel. Los electrodos se colocan en una de las dos posiciones recomendadas: - Anterior anterior: con el electrodo negativo en el rea del pex cardaco (regin submamaria izquierda), y el positivo en el hemitrax derecho en el rea subclavicular. - Anterior posterior: con el electrodo negativo en el rea del pex cardaco o regin paraesternal izquierda (4 5 espacio intercostal o regin submamaria), y el positivo en la regin infraescapular izquierda. Ambos electrodos deben estar enfrentados. Debemos asegurarnos de que los parches hacen buen contacto con la piel del paciente, as como de que no cubren ninguna parte de los electrodos del ECG. 3.- Tambin debemos mantener una adecuada monitorizacin electrocardiogrfica del paciente, y para ello colocaremos los electrodos de ECG, eligiendo la derivacin ms idnea para que el tamao de la curva sea apropiado. 630
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Una vez colocados los parches y monitorizado el paciente giraremos el conmutador de la unidad a MARCP. 4.- A continuacin ajustaremos la frecuencia del marcapasos en un valor 10 a 20 ppm superior a la frecuencia intrnseca del paciente. Si no hay frecuencia intrnseca se aconseja ajustar la frecuencia a 100 ppm. Debemos observar el marcador de estmulos del marcapasos en la pantalla o en el grfico de tira de papel. 5.- Una vez ajustada la frecuencia pasaremos a ajustar la intensidad de la corriente de salida del marcapasos. Iremos aumentando la intensidad hasta que la estimulacin sea efectiva, se produzca la captura o lo que es lo mismo, detrs de cada espcula aparezca un complejo QRS. 6.- Determinacin de la captura. La captura nos informa de que la unidad estimula el corazn, en lugar de que lo haga el propio mecanismo de estimulacin del organismo. Debe comprobarse que garantiza el apoyo circulatorio adecuado del paciente. La captura consta de dos partes: la elctrica y la mecnica. La captura elctrica indica que la unidad proporciona la suficiente corriente elctrica para estimular el corazn. El tamao y la forma de las ondas de estimulacin, puede variar en funcin de la configuracin de las derivaciones ECG elegidas, as como en funcin del paciente, pero lo que debemos ver en el trazado, es una espcula recta delante del QRS, que suele ser ancho con morfologa de bloqueo de rama. La captura intermitente que se produce cuando ciertos marcadores de estmulos no van inmediatamente seguidos por complejos QRS, puede compensarse aumentando la salida (mA) del marcapasos hasta que todos los marcadores vayan seguidos inmediatamente por un complejo QRS. La captura mecnica se produce cuando el pulso del paciente se aproxima a la frecuencia de estimulacin. Para tomar el pulso utilice la arteria femoral o las arterias braquial o radial derechas. Entre las causas de una pobre captura del marcapasos transcutneo o la necesidad de una mayor intensidad de corriente, estn el trax en tonel, atrapamiento areo y el derrame pericrdico moderado a severo. 7.- Determinacin del umbral ptimo. La corriente de salida ideal es el valor ms bajo que mantiene la captura mecnica. Habitualmente se encuentra un 10% por encima del umbral, el cual se encuentra normalmente entre 40 y 80 mA. La ubicacin de los parches de marcapasos afecta a la corriente necesaria para obtener la captura ventricular. La ubicacin que ofrece la va de corriente ms directa hacia el corazn a la vez que evita los msculos pectorales de gran tamao, habitualmente produce el umbral ms bajo. 8.- La estimulacin transcutnea es muy molesta y ser necesario sedoanalgesiar al paciente mediante la administracin de una benzodiacepina de vida media corta (midazolam a razn de 0'05 a 0'1 631
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mgr/Kg en bolo) y un opiceo (cloruro mrfico o derivados) en bolos y a dosis crecientes si es necesario. 9.- Valoracin de los signos vitales del paciente y comprobacin del ritmo subyacente del paciente. Para ello, mantenga presionado el botn 4:1 para detener momentneamente los estmulos del marcapasos. APLICACIONES ESPECIALES DEL MARCAPASOS Marcapasos en modo en espera Indicado para ciertos pacientes que corren riesgo de bradicardia sintomtica. Cuando se utiliza en modo en espera, la unidad proporciona estmulo de marcapasos automticamente siempre que la frecuencia del corazn del paciente descienda ms all de un nivel predeterminado. Para utilizar el dispositivo en modo en espera: Establezca una estimulacin eficaz e imprima una tira de ritmo para documentar la morfologa del ECG durante la captura. Ajuste la intensidad de la corriente un 10% superior a la necesaria para obtener una captura ventricular homognea. Establece la frecuencia del marcapasos por debajo de la frecuencia cardaca del paciente. Comprueba el umbral peridicamente. Marcapasos asncrono Si los electrodos del ECG no estn disponibles o se produce alguna situacin que impida o interfiera con la superficie de ECG, podra ser necesario establecer el funcionamiento asncrono del marcapasos. Para ello, presione la tecla programable Marcp Asinc On/Off. En estas circunstancias no hay actividad ECG en la pantalla, se deben utilizar otros mtodos para determinar la captura, como es la toma del pulso del paciente. Estimulacin peditrica Se realiza de forma idntica a la de los adultos. Para los pacientes cuyo peso es infrerior a 15 Kg existen en el mercado los parches peditricos. La estimulacin continuada en el neonato puede producir quemaduras drmicas por ello, cuando lleva ms de 30 minutos de estimulacin, se recomienda la inspeccin peridica de la piel de contacto. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes son: Fallo de captura por una mala colocacin de los parches o por las caractersticas del paciente. Dificultad en la valoracin de la captura ventricular por las caractersticas del impulso. La captura adecuada se puede inferir por la reaparicin de una funcin circulatoria efectiva. 632
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Contracciones musculares (pectoral, diafragma, intercostales). Molestias o dolor, clasificado como grave o intolerable por los pacientes. Puede producir tos o sensacin de pinchazos. Puede haber dao tisular en caso de MPPT prolongado, pero seguir las recomendaciones del fabricante reduce notablemente estos problemas. Con el uso prolongado, los umbrales de captura pueden cambiar, lo que lleva al fracaso de la captura. Esto se puede remediar examinando la piel con frecuencia y reubicando los electrodos.
BIBLIOGRAFIA

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A RECORDAR Si el monitor no se ha apagado y pasan menos de 10 minutos desde la ltima vez que se utiliz el modo marcapasos, la reactivacin de este modo origina que se reinicie en las configuraciones de intesidad de corriente y de frecuencia seleccionadas anteriormente. Es necesario apagar el marcapasos antes de desfibrilar con un segundo desfibrilador. Si no se apaga, la unidad podra daarse. La falta de adherencia o la presencia de aire debajo de los parches pueden provocar la formacin de chispas o quemaduras en la piel. El cambio de las derivaciones del ECG y su tamao, pueden ser tiles para determinar la captura. Hay un cdigo de 5 letras estandarizado para definir el modo de estimulacin (cdigo NASPE/BCG = North american society of Pacing and Electrophisiology / British Pacing Group): estimulacn (0 = no estimulo ,A = auricula, V = ventriculo, D = A y V,S = determinado por el fabricante) deteccin (0,A,V,D,S) respuesta (0 = asincrono,T = sensado,I = inhibido,D = T y I) Programabilidad (0,C,P,M,R) antitaquicardia (0,P,S,D) La colocacin o retirada de un imn sobre un marcapasos causa un cambio brusco en el voltaje, pudiendo producir: pausas largas sin estmulos, inhibicin mantenida, e inhibicin temporal.
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OXIGENOTERAPIA
Francisco Jos Simn Snchez
INTRODUCCIN El oxgeno fue descubierto en 1775 por Joseph Priestley. En 1885 Lavoisier le da su nombre actual y lo describe compuesto por dos gases a los que denomina Azoe (sin vida en griego), a saber, el nitrgeno y aire vital u oxgeno. Desde el punto de vista qumico se trata de un gas incoloro, inodoro e inspido, ms pesado que el aire a temperatura ambiente, cuyo smbolo es: O, n atmico 8. P atmosfrica 16.000+ sobre la base de 12 C. Es el gas ms abundante y ms ampliamente distribuido de todos los elementos qumicos en la corteza terrestre. La moderna oxigenoterapia se inicia en 1915 cuando John S. Holdane trata a soldados intoxicados con gas fosfgeno con oxgeno, observando una clara mejora de su cianosis y su situacin clnica. Su utilidad en la prctica clnica se basa en la capacidad de elevar la tensin de O2 de los tejidos lo que permite mantener el metabolismo oxidativo. FISIOLOGA DE LA RESPIRACION El oxgeno es imprescindible para la vida celular. El ser humano realiza sus procesos metablicos, a partir de la captacin del O2 del aire ambiente a travs de los pulmones (en lo que denominamos respiracin externa) y su utilizacin a nivel mitocondrial para producir fosfatos de alta energa (ATP) va fosforilizacin oxidativa (en lo que llamamos respiracin interna). En este proceso qumico, el proceso final metablico sera el anhdrido carbnico (CO2), que es expulsado al exterior mediante la espiracin. Para que esto sea posible necesitamos tanto un sistema respiratorio que capte y transfiera el oxgeno hasta el pulmn, como uno cardiocirculatorio que desde all lo transporte hasta la clula por medio de la sangre y permita en sentido inverso el transporte de CO2. Este proceso se lleva a cabo mediante cuatro funciones bsicas que son: 1) Ventilacin alveolar 2) Difusin 3) Perfusin 4) Relacin Ventilacin / Perfusin. (Va/Q) La respiracin externa (Ventilacin), viene asegurada por la contraccin de la musculatura respiratoria que disminuye la presin en 635
OXIGENOTERAPIA
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el interior de la va area durante la inspiracin, permitiendo el paso del aire gracias al gradiente de presin generado. La espiracin viene dada por la retraccin elstica del pulmn, que comprime el gas de su interior generando un gradiente de presin en sentido contrario. El volumen de aire que se moviliza en cada respiracin es de aproximadamente 500 ml, de los que unos 150 ml se pierden en ventilar las vas de conduccin y el espacio muerto fisiolgico. Estas vas de conduccin (bronquios) que ofrecen cierta resistencia al flujo areo, conectan el exterior con los alvolos y sacos alveolares, los cuales, a su vez, permanecen en ntimo contacto con los capilares pulmonares, (perfusin), estando tan slo separados por una fina membrana con una gran superficie de contacto (140 m2), que va a permitir el intercambio de gases a ambos lados de la membrana semipermeable (Difusin). Esta relacin ventilacin/perfusin (Va/Q) debe darse a lo largo de todo el pulmn, es decir, alvolos perfundidos y ventilados en igual proporcin. El oxgeno pasa desde el alveolo al torrente circulatorio por difusin pasiva, siendo transportado por la sangre en su mayora por medio de la hemoglobina, denominando a la presin que ejerce el oxgeno disuelto, Pa O2
Figura 64.1 FISIOLOGA DE LA RESPIRACION
V e n t i l a c i n
Fi O2
% del gas inspirado
Va
O2
Ventilacin alveolar
Difusin
CO2
Sangre venosa mixta (Qt) Perfusin AP VP
FISIOPATOLOGA DEL DEFICIT DE OXIGENO En condiciones normales de reposo, un individuo consume unos 250 cc. de oxgeno por minuto. Sabemos que nuestras reservas de oxgeno son de: 800 cc disuelto en la hemoglobina. 450 cc en los pulmones (Capacidad Residual Funcional). 50 cc disueltos en lquidos titulares 200 cc unidos a la mioglobina.
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Lo que nos da un total de 1550 cc, o lo que es lo mismo, reservas de Oxgeno para 4 6 minutos en una situacin de ausencia total del aporte del mismo. Es fcil de imaginar, por tanto, la importancia de una ventilacin eficiente y eficaz con O2, en una situacin crtica como es una parada cardiorrespiratoria donde las clulas ms sensibles a la hipoxia son las del Sistema Nervioso Central. Es por eso, que en la actualidad hablamos no slo de resucitacin cardiopulmonar, sino tambin cardiocerebral. Lgicamente la PCR sera el mximo exponente en nuestra utilizacin de O2, pero no sera la nica, ya que cualquier entidad clnica que suponga un aporte insuficiente de oxgeno a la clula, es susceptible de su utilizacin. Este aporte insuficiente es lo que conocemos como Hipoxia, que de no corregirse, puede llevar a la paralizacin de la fosforilizacin oxidativa y la activacin de rutas metablicas anaerbicas para la obtencin de energa con la progresiva aparicin de cido lctico. Esta reduccin en la cantidad de oxgeno liberado a los tejidos para cubrir las necesidades metablicas del cuerpo, va a conllevar la aparicin de HIPOXEMIA que se traduce como la reduccin en el nivel de oxgeno en la sangre arterial. (PaO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia o Sat. < 90%). Esta incapacidad del sistema respiratorio para transferir los volmenes de oxgeno y dixido de carbono requeridos para el metabolismo corporal, va a producir una Insuficiencia Respiratoria en el paciente. VALORACION CLINICA Y TRATAMIENTO El tratamiento de la hipoxemia conllevar en su tratamiento el uso de oxgeno suplementario, utilizando diferentes dispositivos, en funcin de la entidad clnica y de la situacin basal del paciente. No podemos olvidar, que el oxgeno es un medicamento que tiene un enorme potencial teraputico pero tambin que puede tener efectos txicos si no se usa adecuadamente, por lo que una correcta valoracin clnica, nos ayudar a enfocar el dispositivo de oxgeno ms adecuado, con la concentracin, el flujo y la frecuencia que mejor se adapte a la situacin clnica que estemos manejando en ese momento. Adems de la exploracin, valoraremos la presencia de signos y sntomas como: Disnea en sus diferentes grados, alteraciones en la frecuencia y profundidad de las respiraciones, la presencia de dolor torcico que nos oriente hacia patologa pleural, (dolor lateral o en punta de costado), traqueal, (dolor central con sensacin de quemazn), osteomuscular, (aumenta con la palpacin), presencia de tos productiva o no, expectoracin, (cantidad y aspecto), presencia de hemoptisis, (cncer broncopulmonar o tuberculosis).
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TRATAMIENTO Como hemos venido sealando, el tratamiento de la hipoxemia se realizar con oxgeno. La forma de administrarlo depender de la patologa y situacin clnica del paciente:
Tabla 64.1 FUENTES DE OXGENO O2 del espirado aire Aire espirado reanimador: 16-18% de O2 por el Ventilacin boca boca. Si el paciente no tiene patologa pulmonar podemos conseguir una Pa O2 de 70 mm Hg con Sat de O2 del 90% Ventilacin con baln de resucitacin (Amb), acoplado a mascarilla o Tubo Endotraqueal (TET). Sistemas de alto flujo Sistemas de bajo flujo Ventilacin con Amb, (acoplado a mascarilla o TET), conectado a O2 a 12-15 l. conseguimos concentraciones cercanas al 60%. Si le aadimos bolsa reservorio alcanzamos concentraciones cercanas al 100%.
O2 del ambiente O2 de artificial
aire
Misma concentracin ambiente: 21% de O2
aire
fuente
Balas de oxgeno: Contienen O2 en estado gaseoso a elevada presin. Diferentes concentraciones desde 24 a 100%
Tabla 64.2 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN Sistemas de bajo Flujo Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda Suministran oxgeno a frecuencias de flujo por debajo de la demanda inspiratoria del paciente, aportando slo la cantidad de O2 indicada en el manmetro. Varan las cantidades de aire ambiental El flujo bajo no significa una FIO2 baja. Puede aportar FIO2 baja o alta pero la FIO2 real solo puede ser estimada. Depende del patrn respiratorio del paciente. El paciente respira una cantidad de aire ambiental no determinada Proporcionan frecuencias de flujos altos como para satisfacer la demanda inspiratoria por la entrada de aire ambiental La FIO2 proporcionada no vara con los cambios de patrn, frecuencia o volumen respiratorio. Se puede controlar la humedad del aire inspirado Cnula nasal Pacientes estables con patrn, frecuencia y volumen respiratorio normal
Mascarilla simple de Oxgeno Mascarilla con reservorio Cnulas Transtraqueles
Sistema de alto flujo Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crnica
Mascarilla efecto Venturi Conexin en T. Campana Oxgeno
de
de
Tienda de Oxgeno
Pacientes con respiracin superficial Pacientes con enfermedad pulmonar crnica
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CANULAS O GAFAS NASALES

Tabla 64.3 CORRESPONDENCIA
FiO2 24% 26% 28% 33% 40%
Litros / min 1 2 3 4 6
Pueden suministrar una FiO2 de 0,24-0,40 (24%-40%) de oxgeno a un flujo de hasta 6 litros por minuto en adultos (dependiendo del patrn ventilatorio). En recin nacidos y en nios, el flujo se debe limitar a mximo 2 litros. No se aconseja la utilizacin de cnula cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona sequedad e irritacin de las fosas nasales y no aumenta la concentracin del oxgeno inspirado. Ventajas Sencillo, barato, consume menos O2 que otros: (1-6 litros/min). Depende de la capacidad inspiratoria del paciente. til en patologas con enfermedad pulmonar Crnica (no obstructiva), ya que permite los libres movimientos y la alimentacin por va oral, sin necesidad de retirar la administracin de O2. Inconvenientes Imposible determinar la FiO2 administrada a la traquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la saturacin de O2. La fraccin inspirada de O2 es variable, dependiendo de la permeabilidad de fosas nasales, la duracin de la fase inspiratoria, el volumen minuto de ventilacin, posicin del paciente, etc. MASCARA DE OXIGENO SIMPLE Puede suministrar una Fi O2 de 0,35-0,50 (35%-50%) de oxgeno, con flujos de 5-10 litros por minuto. Es necesario mantener un flujo mnimo de 5 litros por minuto con el fin de evitar la reinhalacin de CO2 secundario al acmulo de aire espirado en la mscara. Se deben tomar precauciones cuando se utiliza una mscara simple, pues, su empleo a largo plazo puede ocasionar irritacin en la piel y lceras de presin. Durante el periodo de alimentacin el paciente debe utilizar cnula de oxgeno para evitar hipoxemia. 639
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MASCARA DE REINHALACION PARCIAL (MASCARA CON RESERVORIO) Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7 (40%-70%). Las mscaras de no reinhalacin de oxgeno son similares a las mscaras de reinhalacin parcial, excepto por la presencia de una vlvula unidireccional entre la bolsa y la mscara, que evita que el aire espirado retorne a la bolsa. Las mscaras de no reinhalacin deben tener un flujo mnimo de 10 litros por minuto y aportan una FiO2 de 0,6-0,8 (60%-80%). MASCARA DE EFECTO VENTURI (VENTIMASK) Basada en el principio de Venturi que dice que si pasamos un flujo (jet) de un gas (oxgeno), a una alta velocidad a travs de un tubo estrecho con orificios laterales, se produce un efecto de succin o atrapamiento del aire ambiente (parecido al efecto de succin que genera un tren al pasar por un tramo de va a una elevada velocidad). Esto genera elevados flujos en el cono de la mascarilla que superan el propio flujo inspiratorio del paciente, mantenindose una Fi O2 fija, independientemente de la mecnica ventilatoria del paciente. Son muy tiles en pacientes con hipercapnia asociada por el bajo consumo de oxgeno. Ventajas Mtodo sencillo de administrar O2 Oxigenoterapia controlada en pacientes con hipercapmia asociada. Bajo consumo de O2. Inconvenientes Puede ser mal tolerado por el paciente.
Tabla 64.4 CORRESPONDENCIA
Fi O2 24% 26% 28% 31% 35 % 40% 50 %
Litros / min 3l 4l 5l 8l 10 l 12 l 15 l
CONEXIN EN T Pieza en forma de T que se conecta a una fuente de oxgeno a un elevado flujo y que posee una apertura lateral al aire ambiente, lo cual permite mezclarlo consiguiendo concentraciones variables de O2. Requieren un flujo de O2 alto: unas 2,5 el volumen espirado del paciente. Muy til en pacientes Intubados que respiran espontneamente. 640
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CAMPANA DE OXIGENO Es una campana cerrada y compacta que se utiliza en lactantes. Proporciona un alto grado de humedad y funciona como un sistema de alto flujo si se conecta a un sistema Venturi. Es indispensable utilizarla con un nebulizador. Tiene como desventajas, la dificultad para alimentar al lactante y la dificultad para su aplicacin en nios activos. Se recomienda eliminar la condensacin acumulada en los tubos, por lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador, asegurar una temperatura de 34,5-35,6 C en el interior de la cmara con controles cada 4 horas. TIENDA FACIAL La tienda facial funciona como un sistema de alto flujo cuando se acopla a un nebulizador Venturi. Es til en pacientes que no toleran la mascarilla facial o en caso de traumatismo facial. Es poco prctica para tratamiento a largo plazo, debido a que, en algunos pacientes, produce sensacin de calor y de confinamiento. El riesgo de reinhalacin de CO2 disminuye cuando la mscara se acopla a un sistema Venturi. BALON DE RESUCITACION AUTOINFLABLE (AMBU) lactante: Capacidad de 250ml (neonatos prematuros) Infantil: Capacidad de 450-500 ml (RN-2 aos) Adultos: Capacidad de 1600-2000ml (Adultos)
Tabla 64.5 FiO2 ALCANZADA
Amb y aire ambiente sin reservorio Amb y O2 sin reservorio Amb y O2 con reservorio ESTACION CENTRALIZADA DE OXIGENO
24% 40-60% 90-100%
Ojiva BALA CILINDRO Cuerpo
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El manmetro indica la presin del gas (oxgeno) contenida en la bala. El manoreductor proporciona la salida del gas de la bala de una forma controlada a 4-5 Kgs/cm. Del manoreductor sale una conexin que acoplaremos a un humidificador de burbuja o caudalmetro desde donde regularemos los litros de oxgeno. La cantidad de oxgeno que contiene la botella, 150 Kgs podemos calcularla multiplicando la presin que indica el manmetro al abrir la botella, por la capacidad en litros (indicada en la ojiva por el fabricante) de la botella. En este caso 13,5 que 135 L nos indica el fabricante X 150 Kgs que nos indica el manmetro nos da: 2025 litros. Para calcular el tiempo de duracin de la bala, debemos dividir los litros totales entre los litros/minuto que estemos administrando al paciente. Si tuvisemos un paciente con una mascarilla a 6 l/min: 2025/6 = 375 minutos a los que habra que restar un 10% de fugas, (tubuladuras). PRECAUCIONES EN EL MANEJO DE LAS BALAS DE OXIGENO No colocar al sol o prximas a fuentes de calor. (Prohibido fumar) Almacenamiento en lugares secos y ventilados en posicin vertical. Comprobar etiquetas de control y de identificacin. Para su transporte, utilizar carros normalizados. Evitar golpes y cadas. No utilizar la botella directamente. Utilizar un medio de regulacin adecuado. No es aconsejable utilizar piezas intermedias. Abrir el grifo de la botella lentamente La persona que realice la apertura, debe colocarse en posicin opuesta a la salida de gas. Cerrar la botella despus de su uso. No forzar la apertura del grifo. No manipular la botella con manos grasientas. No utilizar lubricantes. COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones: Depresin respiratoria: En pacientes que padecen una Enfermedad Pulmonar Obstructiva (EPOC), al tener la PO2 en niveles bajos, esta les sirve de estimulo para respirar, pero si se les aumenta esta PO2, le quitamos este estimulo, por lo que se podra producir en el paciente una depresin respiratoria. Distress respiratorio del adulto: Con concentraciones superiores al 100% en 6-8 horas, y del 50% en 36-48 horas, en el epitelio alveolar se pueden 642
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producir fenmenos Inflamatorios que en situaciones extremas pueden conducir a fibrosis pulmonar. Atelectasias:: El nitrgeno en el aire tiene efecto estabilizador de la membrana alveolar, dificultando el colapso. Si aumentamos la concentracin de O2 en el aire inspirado, disminuiremos la concentracin del N2, y por tanto, privaremos al alveolo de su efecto estabilizador, y esto puede facilitar la aparicin de atelectasias. Depresin Circulatoria: En pacientes con EPOC, la vasoconstriccin de sus vasos conlleva al administrar O2 que se produzca una vasodilatacin que se traduce clnicamente con una de la Tensin arterial y una PVC. Fibroplatia Retrolateral: Slo se da en recin nacidos, generalmente neonatos, sometidos a altas concentraciones de O2, en los que se produce una obliteracin vascular, a nivel de la retina. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. Hay estudios recientes que comparan la reanimacin inicial en sala de partos con concentraciones de oxgeno del 21% (aire ambiente) de forma inicial, con respecto al uso suplementario de O2 con idnticos resultados. ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Administrar la dosis prescrita (flujo en Litros/min y FiO2). Comprobar el funcionamiento del sistema (Salida del O2, conexiones, humidificador lleno y limpio). Reevaluar al paciente: Frecuencia Respiratoria, Saturacin de O2 con pulsioximetra, Frecuencia Cardiaca, Tensin Arterial, Temperatura, estado de la piel y mucosas (coloracin, sudoracin, etc.), nivel de conciencia. Realizacin (siempre que se pueda) de gasometras de control. Comprobar el uso de msculos accesorios para la respiracin (diafragma, intercostales externos, abdominales, etc.). Adaptar las gomas de la mascarilla al paciente para que no se produzca molestias, lubricar los labios con gasas hmedas. En pacientes con EPOC administrar O2 a bajas concentraciones. En situaciones de emergencia vital, el O2 se administra en altas concentraciones.
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VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA

Enrique Snchez Garca Pardo Antonio de Romn Soler
INTRODUCCION La ventilacin mecnica es un mtodo sustitutorio temporal de la ventilacin fisiolgica normal. Hablamos de VMI (Ventilacin Mecnica Invasiva) cuando actuamos directamente sobre la va respiratoria mediante la intubacin endotraqueal, y VMNI (Ventilacin mecnica no Invasiva) cuando utilizamos como interfaz una mscara nasal, facial, total o casco como el tipo Helmet. La ventilacin mecnica no invasiva, constituye una terapia de apoyo ventilatorio relativamente reciente en los enfermos con patologa respiratoria. Esta tcnica resurge en aras de evitar las complicaciones y efectos secundarios de la intubacin endotraqueal, tcnica ampliamente utilizada. Complicaciones tales como: lesiones orofarngeas, en cuerdas vocales, en trquea, neumonas, infecciones de senos paranasales, lesiones pulmonares derivados del barotrauma o volutrauma, as como los efectos secundarios de la medicacin hipntica y relajante. Una de las primeras referencias de actuacin sobre el sistema respiratorio data de 1543 cuando Andrea Vesalio conect la trquea de un perro a un sistema de fuelles. En 1775 Hunter invento una variante del fuelle de Paracelso, con dos tubos por los que en uno meta el aire limpio y por el otro sacaba el sucio. No es hasta bien entrado el siglo XIX, cuando se vuelve a tener referencias de investigacin en este campo, inventndose artilugios que procuran una presin negativa peritorcica. En 1907 Drger patenta su ventilador ciclado por tiempo. La primera descripcin de un pulmn de acero es de Alfred F. Jones en 1864, posteriormente Woillez en 1876 construye su Spirophore y es en 1929 cuando Philip Dinker publica su pulmn de acero (Iron Lung) respirador Dinker para ser utilizado en pacientes con musculatura pulmonar lesionada, por la epidemia de poliomielitis. Es a partir de 1952 con la epidemia de poliomielitis en Europa, donde se empiezan a abandonar las tcnicas de los pulmones de acero y se emplea la ventilacin a presin positiva en va area mediante tcnicas de IPPV (Ventilacin con presin positiva intermitente), como el respirador del Dr. Forrest Bird. A finales de los aos 60 se empieza a utilizar la PEEP. Gregory en 1971, administra en nios ventilacin CPAP, para el tratamiento del Distress respiratorio.
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RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA DE INDICACIN DE VMNI.

Tabla 63.1 RECOMENDACIONES Y NIVELES DE EVIDENCIA DE INDICACIN DE VMNI Nivel de evidencia A EPOC agudizado hipercpnico, Recomendacin I. EAP cardiognico, Recomendacin I. IRA en inmunodeprimidos. Recomendacin I. Facilitacin de la extubacin en EPOC. Recomendacin II. Nivel de evidencia B IRA postoperatoria. Recomendacin II. Facilitacin pre y postbroncoscopia. Recomendacin II. Nivel de evidencia C Asma. Recomendacin III. LPA/SDRA. Recomendacin III. Neumona. Recomendacin III. Otras IRA. Recomendacin III. Fracaso en la extubacin. Recomendacin II. Paliativos con indicacin de IET. Recomendacin II. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica LPA: lesin pulmonar aguda SDRA: sndrome distress respiratorio agudo IRA: insuficiencia respiratoria aguda. Evidencia: A: mltiples ensayos clnicos randomizados y controlados bien diseados y metaanlisis. B: obtenida a partir de ensayos clnicos no randomizados y bien diseados, casos y controles y estudios de cohorte. C: opciones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de comits de expertos. Recomendaciones: I: primera eleccin en pacientes seleccionados; II: puede ser usado en pacientes apropiados pero con una buena monitorizacin; III: solamente para pacientes cuidadosamente seleccionados.
La ventilacin no invasiva con presin positiva intermitente ha demostrado ser una alternativa eficaz en el manejo de un grupo seleccionado de pacientes con EPOC avanzada descompensada. En este sentido existen mltiples publicaciones que as lo demuestran. Bott y colaboradores1, aplicando VMNI ms terapia habitual a 30 pacientes comparado un grupo control de otros 30 pacientes con terapia estndar, registran fracaso en 3 pacientes del grupo con VMNI y 9 en el grupo de terapia estndar. Brochard y colaboradores2, en un estudio multicntrico realizado en 3 pases europeos, comunican fracaso en slo 11 de 42 pacientes con VMNI en contraste de 31 de 42 con terapia estndar, entendindose por fracaso la necesidad de intubacin endotraqueal. Plant y colaboradores3, estudian pacientes en salas generales de 14 hospitales de Londres durante 22 meses y observan 12 fracasos de 118 pacientes tratados con VMNI y 32 en 118 pacientes con terapia estndar, siendo esta diferencia significativa. Los pacientes incluidos en estos estudios suman 206 sometidos a VMNI y 205 a terapia estndar, con un 85,4% de xito con la VMNI versus 66% con terapia estndar. Fagevik Olsen y colaboradores4, en una revisin sistemtica sobre pacientes de EPOC de 11 estudios, tratados con presin positiva espiratoria encuentra resultados positivos en los enfermos revisados a menos de un mes del tratamiento, pero no se encuentran resultados concluyentes a ms largo plazo, respecto a los tratados con tratamiento estandar. Lightowler J V y colaboradores5, en una revisin sistemtica y metaanlisis, sobre pacientes con EPOC agudizado tratados con VMNI, de ocho estudios, encuentran que es un tratamiento de primera lnea en sta patologa, sobre todo cuando hay severa acidosis, reduce la mortalidad, la necesidad de IET y decrecen los fallos totales del tratamiento. Wysocki y Antonelli6, publican un meta-anlisis sobre VMNI y fallo ventilatorio agudo hipoxmica demostrando sus beneficios. Vital FM y colaboradores7, en un estudio sobre 1071 pacientes, donde comparan la efectividad de la VMNI (CPAP y BiPAP) en el EAP cardiognico, frente al tratamiento convencional, y
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observan una reduccin significativa de la mortalidad hospitalaria y en la necesidad de IET, y ms especialmente en el grupo de los tratados con CPAP. Gray A y colaboradores8, compara en 1069 pacientes el efecto de la VMNI, en el EAP cardiognico, respecto al tratamiento convencional con oxigenoterapia, concluyendo que un menor nmero de enfermos acaban desarrollando distress respiratorio y disturbios metablicos en el grupo tratado con VMNI, pero la mortalidad final en ambos grupos es similar. Burns KE y colaboradores9, en una revisin sistmica y metaanlisis que comparan el uso de VMNI frente en VMI en la IRA, encuentran que se benefician mas los enfermos con EPOC de la VMNI que el resto de patologas. Peter JV y colaboradores10, en una revisin sistmica sobre 23 estudios, demuestran que tanto CPAP como BiPAP, en el tratamiento del EAP reducen la necesidad de IET, con respecto a los tratamientos convencionales. La CPAP disminuye ms la mortalidad que la BiPAP. Numerosos estudios y revisiones11,12,13,14,15,16, avalan el uso de la VMNI, siendo ms recomendado el uso de CPAP en la IRA hipoxmica, como es el caso del EAP, y se recomienda mas el uso de BiPAP, en la IRA tipo hipoxmica-hipercapnica como es el caso del EPOC reagudizado.
Tabla 63.2 MODOS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN SEGN PACIENTE O RESPIRADOR Iniciada por Limitada por Ciclada por
PS: presin de Soporte.
CONTROLADA respirador respirador respirador

Esp: espontnea
ASISTIDA paciente respirador respirador
PACIENTE (PS) paciente respirador paciente
PACIENTE (Esp) paciente paciente paciente
TIPOS DE RESPIRADORES Segn la produccin del ciclado, pueden ser: 1. Volumtricos o ciclados por volumen. El cambio de inspiracin a expiracin se produce cuando se alcanza el volumen que hemos programado. Usados sobre todo en asistencia en UCI y para enfermos con IET. 2. Presiomtricos o ciclados por presin. El cambio o ciclado de inspiracin a espiracin se produce cuando se alcanza la presin programada. Usados sobre todo asistencia extrahospitalaria. 3. Por tiempo o ciclados por tiempo. El paso de inspiracin a expiracin se produce cuando se alcanza el tiempo programado. Usados sobre todo en Pediatra. Gran parte de los equipos que actualmente se fabrican, pueden trabajar de forma mixta, tanto por presin como por volumen. Segn la generacin de la embolada de gas, pueden ser: 1. De fuelle o pistn. Ahora en desuso. Tenan el problema de la limitacin de capacidad del recipiente fuelle o pistn. 2. De pared o con conexin a fuente de gas, normalmente oxigeno ms aire que se mezcla en el interior para conseguir la FiO2 deseada. Funcionan por mecanismo de electrovlvulas a demanda. Son los ms usados en las UCIs, pero tienen el inconveniente que para la VMNI, no corrigen las fugas de forma eficaz, por la limitacin de la presin-volumen de la red. Se estn fabricando nuevos equipos que intentan solucionar este problema. 3. De turbina. Son los ms utilizados en VMNI, tanto para enfermos crnicos como agudos, debido a la facilidad de la turbina para controlar y compensar las fugas. 647
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MODOS VENTILATORIOS EN VMNI Ciclados por Volumen VMIS. (Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada). Indicaciones: Usado sobre todo en el destete de la VMI sobre todo. En desuso actualmente, por peor tolerancia del enfermo, al aumentarle el esfuerzo respiratorio, existiendo actualmente otros mtodos ms efectivos. Ciclados por presin CPAP. (Presin Positiva Continua en va Area). Mantiene una presin constante en la va area, cuando el enfermo est respirando espontneamente, lo que permite mantenerla abierta correctamente a todos los niveles. La CPAP suele programarse entre 520 cm H2O. CPAP-ASB. Presin positiva continua en la va area con soporte de presin. En este modo adems de la presin continua en la va area, cuando el enfermo presenta su respiracin espontnea le suministra la misma, pero llegando hasta una presin determinada que le hemos programado. Es equivalente a llamarlo BiPAP en espontnea BiPAP S, de otros fabricantes. La ASB suele programarse entre 10-15 cm H2O. BiPAP. (Binivel de Presin Positiva en va Area). Modo ventilatorio con dos niveles de presin. Al respirador le programamos: EPAP o PEEP, segn la maquina que sea, que suele situarse entre 4-12 cm de H2O. IPAP Presin inspiratoria, que se programa entre 8 y 25 cm H2O. Frecuencia respiratoria: De 12 a 20 r.p.m. Tiempo inspiratorio: 20/ frecuencia respiratoria del paciente. De 0.5 a 3 sg. Trigger, en sensibilidades medias. FiO2, PIM, PS si se desea para las respiraciones espontneas del enfermo. Algunos respiradores de pared hay que programarlos en modo no invasivo, para que cambie la secuencia de alarmas, por la dificultad de correccin de fugas. Adems de las respiraciones mnimas programadas al respirador, el enfermo puede realizar respiraciones espontneas. BiPAP-ASB. Bipap con Soporte de presin. Se programa todo igual a lo anterior que una BIPAP normal, pero adems, se le fija una presin concreta superior a la que hace el paciente, para las respiraciones espontneas del mismo (ASB a presin deseada). Presin de Soporte (PS) o ASB (Respiracin con Soporte Asistido). En este modo ventilatorio el enfermo respira espontneamente, pero cuando llega a la presin inspiratoria mxima el ventilador le mete ms presin hasta el rango que le hayamos programado. Este modo coincide con una BiPAP en espontnea cuando la EPAP se pone a cero.
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Figura 63.1 VENTILATORIOS. GRAFICOS VENTILATORIOS GRFICOS
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Generadores de CPAP. No mecnicos Cpap de Boussignac (Vigon - Fotografia 63.1). En ella, el flujo de gas (0-40 l.p.m.) pasa por diferentes canales, dispuestos de forma que actan acelerndolo, generando una gran turbulencia que crea una presin CPAP que se transmite a la va area a travs de la mascarilla, llegando a un mximo de unos 20 cm H2O. Flujos de 15 l.p.m consiguen una presin de unos 7-8 cm H2O, 20 l.p.m de 10-12 cm H2O y 30 l.p.m. 18-20 cm de H2O. Cpap tipo Whisperflow (Caradyne) con flujos fijos, FiO2 del 28 al 33% y vlvulas individuales para las diferentes presiones. Basado en flujo fijo de oxigeno y efecto Venturi con el aire, llegando a un mximo de unos 15 cm H2O. Cpap tipo Whisperflow 2-60 de Philips-Respironics. Con flujos de O2 variables de 0-140 l.p.m, y FiO2 desde el 28-100%, puede conseguir presiones mayores. Basado en flujo fijo de oxigeno y efecto Venturi con el aire, llegando a un mximo de unos 20 cm H2O. Mecnicos Respiradores con conexin a fuente de gas (oxigeno y/o aire). Ms indicados para enfermos con IET. No tienen capacidad para corregir grandes fugas como ocurre en la VMNI. Respiradores de flujo variable con generador de turbina. Consiguen flujos ms altos, y por tanto ms indicados en VMNI, ya que pueden corregir las fugas eficazmente.
RESPIRADOR
Fotografa 63.1 MODOS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN SEGN PACIENTE O
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Tubuladuras Los respiradores usados en UCIs, suelen ser de doble tubo, uno para la inspiracin y otro para la expiracin, para que de esta forma, no se produzca rebreating o reinhalacin de CO2,, pero los utilizados en VMNI suelen ser con una sola tubuladura y vlvula espiratoria. Suelen ser reutilizables tras esterilizacin para cada paciente. Interfaces. Suelen ser reutilizables tras esterilizacin para cada paciente. 1. Mascarilla nasal. Abarca desde el puente de la nariz, y apoya en pmulos y labio superior. 2. Mascarilla oro-nasal o facial. Abarca la nariz y boca de forma completa y apoya igual que la nasal en la parte superior y en el labio inferior y mentn. Es ms incmoda a veces y produce ms claustrofobia, pero es la ms indicada en los procesos agudos. 3. Mascarilla Facial. Abarca nariz, boca y ojos y se utiliza en las intolerancias a las anteriores. 4. Tipo Casco Helmet. Coge toda la cabeza y sus apoyos se producen en el cuello. Efectos Fisiopatolgicos de la VMNI 1. Efectos respiratorios: Recuperacin de alveolos colapsados o inundados. Disminuye el efecto shunt, y por tanto mejora la relacin V/Q y la capacidad residual funcional (CRF). Aumento de la compliance pulmonar. Aumento de la presin transpulmonar Aumento de la capacidad residual funcional. Aumento global de la capacidad respiratoria. 2. Efectos cardiacos: El aumento de presin en toda la va area, se traduce en un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, que a su vez producen un aumento de la presin en ventrculo derecho y disminucin del retorno venoso al mismo y por tanto de la precarga, con desplazamiento del tabique interventricular hacia el ventrculo izquierdo, produciendo una disminucin de la tensin sistlica del mismo y por tanto tambin de la poscarga. Disminucin de la Tensin Arterial. Objetivos de la VMNI Disminucin del trabajo respiratorio global del paciente. Mejorar la oxigenacin, y disminuir la sensacin de disnea y fatiga respiratoria. Disminuir el nmero de pacientes abocados a recibir IET. Disminuir los ingresos en cuidados intensivos. Disminuir la morbilidad y mortalidad hospitalaria de stos enfermos. 651
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA Tabla 63.3 VMNI. INDICACIONES ENFERMEDADES AGUDAS

1.
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2.
IRA Hipoxmica. (Ms recomendado el CPAP). Edema Agudo de Pulmn por ICA, secundario a crisis hipertensivas, valvulopatas, miocardiopatas, o por otras causas como intoxicaciones por monxido de carbono (CO). En primeros minutos del EAP muy evolucionado (agotamiento muscular, inestabilidad hemodinmica, etc.), puede preferirse la BiPAP. Neumonas severas. Bronquiolitis aguda. Sndrome del Distress respiratorio del adulto leve-moderado.(Preferible BiPAP) Enfermedades intersticiales pulmonares agudas. Contusiones pulmonares. Destete de VMI. Terapia paliativa en enfermos con criterios de IET, pero en los que no es posible. IRA Hipoxmica- hipercapnica. (Mas recomendado el BiPAP) Obstructivas o EPOC agudizado. Ms efectivo en enfisematosos. o Crisis asmtica moderada-severa. (Preferible BiPAP si alta resistencia en va area). o Fibrosis Qustica. Restrictivas o Extrapulmonar (Neuromusculares y toracgenos). o Parlisis frnica postquirrgica, y otras alteraciones secundarias a ciruga de trax. o Traumatismos torcicos. o Sndrome de Obesidad-hipoventilacin.
Criterios clnico-gasomtricos de indicacin o Hipoxmicos: La frecuencia respiratoria > 25 r.p.m en EPOC agudizado, > 30 r.p.m. en EAP, y/o SatO2 < 90% tomando oxigeno a una FiO2 50%, persistencia de disnea y taquipnea severas junto a uso de musculatura respiratoria accesoria o bamboleo tracoabdominal, PH < 7.35 y >7.10 (IET) y PaO2/FiO2 < 200. o Hipoxmicos-Hipercapnicos: Cuando adems si la PCO2 > 45 mm Hg y/o acidosis respiratoria que no precise IET. Ms indicada la BiPAP.
Tabla 63.4 VMNI. INDICACIONES ENFERMEDADES CRONICAS

Podemos encontrarnos, enfermos que de forma crnica tomen estas terapias en su domicilio, y deben ser atendidos de urgencia por exacerbaciones o complicaciones. Hipoventilacin alveolar secundaria a diversas enfermedades: Enfermedades de SNC (Hipoventilacin primaria, Sndrome de Ondina, Sndrome de Arnold-Chiari, Hidrocefalia, Neoplasias del SNC), Enfermedades de la Mdula espinal (Mielomeningocele, Siringimielia, traumatismos), Enfermedades de nervios perifricos (Neuropatas, Lesin del nervio frnico, Sndrome de Guillain-Barr), Distrofias musculares (de Duchenne, miotnica de Steiner, miotnica de Thomsen), Atrofia muscular espinal, Parlisis diafragmtica, Enfermedad de Lambert, Miastenia gravis, Miopatas, Enfermedades del asta anterior (Poliomielitis, ELA, Enfermedad de Werdnig-Hoffman). Cifoescoliosis y otras malformaciones de la caja torcica (mal de Pott, secuelas de toracoplastia, Fibrotrax, Obesidad, osteognesis imperfecta) o del abdomen como hernias. Fibrosis pulmonar. Sndrome de Apnea Hipoapnea del sueo (SAHS).
Criterios clnico-gasomtricos de indicacin La indicacin en enfermos crnicos restrictivos, suele ser cuando presentan PCO2 > 45 mm Hg, tienen poca CVF (< 20% del terico < 15 ml/kg < 800ml) y/o fuerza inspiratoria (< 40 cm de H2O), presentan signos clnicos de hipoventilacin nocturna (cefalea matutina, dificultad para conciliar el sueo, somnolencia diurna, despertares con sensacin de falta de aire) u otros sntomas de fracaso de bomba (intolerancia al decbito, disminucin del tono de voz, o tos ineficaz).
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Tabla 63.5 CONTRAINDICACIONES VMNI Intolerancia a la tcnica, o imposibilidad de aplicacin (alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas). Traqueotoma. Indicaciones de IET. Bajo nivel de conciencia que imposibilita la proteccin de la va area y el control de secreciones, no atribuible al aumento de la PCO2. Inestabilidad hemodinmica marcada (TA < 90 mm Hg con signos de hipoperfusin perifrica). Hipovolemia con compromiso. Neumotrax no drenados, que comprometen la funcin respiratoria. Enfisema pulmonar, en estadios avanzados. Agotamiento de la musculatura respiratoria. Hipertensin intracraneal. Patologa pulmonar unilateral. Isquemia miocrdica aguda no controlada. Alteraciones del ritmo cardiaco potencialmente letales no controlables. Hemorragia digestiva alta activa (relativa). Ciruga gstrica o esofgica reciente que desaconseje la tcnica (relativa). PH < 7.20 en EPOC agudizado (relativa).
Tabla 63.5 EFECTOS SECUNDARIOS VMNI 1. Disconfort. Ocurre casi en la mitad de los enfermos, y es fundamentalmente secundario a la mascarilla. 2. Irritacin cutnea tipo eritema o rash acneiforme, pudiendo llegar a lceras por presin si la aplicacin es prolongada. 3. Hiperinsuflacin gstrica con o sin vmitos o reflujo, y posibilidad secundaria de invasin de va area. Distensin abdominal. 4. Sequedad de mucosas de nariz y boca. 5. Congestin nasal, rinorrea vasomotora. 6. Irritacin en ojos y parpados por fugas de la mascarilla. 7. Dolor de nariz u odos. 8. Sensacin de claustrofobia. 9. Fugas areas. 10. Broncoaspiracin. En < 5% de los pacientes. 11. Hipotensin severa. En < 5% de los pacientes. Bajar IPAP. 12. Neumotorax. En < 5% de los enfermos. Poner tubo de drenaje.
VMNI. Preparacin 1. Monitorizacin continua de ECG, Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, SatO2, SpCO2, Tensin arterial y toma del resto de constantes como Temperatura, Glucemia capilar. 2. Posicin semisentado a 45 o inclinado hacia delante y/o piernas colgando de la cama. 3. Si se puede 2 vas venosas perifricas del mayor tamao posible. 4. Tratamiento convencional con frmacos para el EAP (Furosemida, Nitroglicerina, Morfina, inotrpicos), o para la exacerbacin de 653
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5. 6. 7. 8.
EPOC (aerosoles con salbutamol, ipatropio, corticoides, o va intravenosa) y Oxigeno a altas concentraciones ( 50%) con mascara reservorio. Enfermos con respiracin espontnea. Que puedan toser y expectorar. Insuficiente respuesta al tratamiento convencional. Ausencia de contraindicaciones. Aceptacin del paciente.
VMNI. Tcnica Seleccin de interface. Apoyar inicialmente la mascarilla sin poner el arns para comprobar tolerancia. CPAP. Iniciar a 5 cm de H2O e ir subiendo de 2 en 2 hasta conseguir la confortabilidad del enfermo y una SatO2 90%. BiPAP. La IPAP inicial debe comenzar en 8 cm H2O, e ir subiendo de 2 en 2, hasta un mximo de 25 cm de H2O. La EPAP se inicia en 4 y puede subirse hasta un mximo de 12 cm de H2O. VMNI. Ajustes Si hipoxemia: subir EPAP de 2 en 2 cm H2O hasta obtener SatO2 90%, y si an as no se consigue amentar el flujo de oxigeno. Si hipercapnia: subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta normalizar PCO2 en torno a 40-42 mm Hg o su nivel basal y/o PH normal. Si desadaptacin: o Contraccin del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP. o Contraccin del abdomen (espiracin activa): bajar IPAP. o Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la autoPEEP hasta un mximo de 8 cm H2O. o Si el Volumen corriente es bajo: ajustar la mscara, evitar presin pico mayor de 30 cm H2O, permitir fugas si el volumen espirado es adecuado. o Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posicin de la mscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (mas disnea, distensin abdominal, nuseas, vmitos). o Realizar 1 hora despus de instaurada la VMNI gasometra arterial o venosa si la SatO2 es fiable y 90%. o Si en 2-4 horas, no hay respuesta positiva clnica o gasomtrica, despus de haber efectuado los ajustes y correcciones, considerar cambiar a IET y VMI. VMNI. Retirada: No mejora del estado mental, la disnea, del trabajo respiratorio o de la gasometra en 1-2 horas. Intolerancia del paciente. Inestabilidad hemodinmica severa no corregible. 654
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Mejora. Suele ocurrir a las 3 horas de media. Inicialmente se van bajando los parmetros de IPAP y EPAP hasta lo mnimo posible y durante las 12-24 primeras horas, se intercalarn periodos en que se retira de prueba, y se vuelve a aplicar, hasta llegado el momento en que no exista acidosis respiratoria durante un periodo continuo de 8 horas. El primer momento es cuando consigamos de forma estable una SatO2 > 92% con O2 en gafa nasal a 2-3 l.p.m, la frecuencia respiratoria < 25 r.p.m. y frecuencia cardiaca < 100 l.p.m. con mejora en los parmetros gasomtricos (PH > 7.35), PaO2/FiO2 > 200, con Volumen Tidall exhalado > 8 ml/kg en hipoxemicos y de 6 ml/Kg en obstructivos, observando siempre la respuesta del enfermo.
GLOSARIO
IRA. Insuficiencia respiratoria Aguda. ICA. Insuficiencia Cardiaca Aguda. EAP. Edema Agudo de pulmn. VM. Ventilacin Mecnica. VMI. Ventilacin Mecnica Invasiva. VMNI VNI. Ventilacin Mecnica No Invasiva. IET. Intubacin endotraqueal. IPPV CMV. Ventilacin a presin positiva intermitente o Ventilacin mecnica controlada. VMIS SIMV. Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. CPAP. Presin positiva continua en la va area. Equivale a PEEP en VMI. BiPAP. Binivel de presin positiva en va area. PS SP ASB. Presin de soporte soporte de presin respiracin con soporte asistido. EPAP. Presin positiva espiratoria en va area. Equivale a PEEP en VMI. IPAP PIP. Presin positiva inspiratoria en va area presin positiva inspiratoria. PEEP. Presin final de expiracin positiva. I:E. Relacin inspiracin-espiracin. Tiempo inspiratorio. Tiempo total que dura la inspiracin, que es la suma del rise time tiempo de rampa subida ms la meseta, y llega hasta el momento en que se inicia la expiracin. PIM. Presin inspiratoria mxima. CVF. Capacidad vital forzada. Trigger. Es el sensor mecanismo del respirador, que detecta los cambios de presin de flujo que realiza el paciente, tras lo cual se activa o inicia la respiracin. Este mecanismo por tanto, puede ser iniciado por cambios en la presin (positiva o negativa), y suelen ponerse a -0.5- -1 cm de H2O por cambios en el flujo (0.5-2 L.) o de tipo mixto como los nuevos respiradores. Debe situarse en niveles intermedios para que no produzca autociclado, pero tampoco sea muy laborioso para el enfermo. Ciclado. Es el otro trigger sensor del respirador que hace pasar de inspiracin a espiracin. En los ciclados por presin el cambio suele detectarse por flujo (cada de 12-25% del pico mximo o un valor absoluto), y en los volumtricos suele ser por tiempo. FiO2. Fraccin inspirada de Oxigeno. Puede graduarse desde el 21% que contiene el aire ambiente hasta el 100%, en los respiradores que tienen mezclador interno. Suspiro. Se trata de respiraciones con un volumen corriente que puede llegar casi hasta el doble del basal, intercaladas cada 150-200 de las respiraciones programadas. Destete. Retirada paulatina y escalonada de la VM.
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BIBLIOGRAFIA

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VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Antonio de Romn Soler Enrique Snchez Garca Pardo
CONCEPTO Tcnica de sustitucin o apoyo de la funcin respiratoria a travs de la intubacin endotraqueal. PRINCIPIOS BASICOS Los respiradores producen un flujo inspiratorio a base de mezcla de oxigeno y aire. Flujo x Tiempo = Volumen. El volumen en el rbol bronquial produce una presin. Esa presin a determinado volumen depende de resistencias y compliance o distensibilidad. La espiracin es pasiva sin que intervenga el respirador. Los respiradores poseen una serie de elementos fundamentales: 1.- Entrada de oxigeno. 2.- Entrada de aire. 3.- Cmara de mezcla, para obtener una determinada FiO2. 4.- Compresor, para aumentar la presin. 5.- Resistencia: convierte presin en flujo controlado. 6.- Vlvula inspiratoria. 7.- Vlvula espiratoria. 8.- Sistema de registro de presin. 9.- Sistema de registro de volumen. MODOS VENTILATORIOS.Son las diferentes formas de introducir el flujo de la mezcla en el rbol bronquial del paciente. Dependern de: Mecanismo de disparo.- Determina la apertura de la vlvula inspiratoria. Autorregulado o asistido.- Es el paciente quien inicia la apertura de la vlvula inspiratoria ante una presin negativa prefijada o un flujo determinado. Controlado. Es el aparato quien inicia la apertura de la vlvula inspiratoria dependiendo de la frecuencia marcada. De garanta. Se programa una frecuencia mnima que se pondr en marcha cuando falla la autorregulacin del paciente. Intermitente. Se regula la frecuencia pero el aparato permite la respiracin espontnea del paciente.
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Mecanismo de ciclado.- Determina el cierre de la vlvula inspiratoria. Por volumen. Por tiempo. Por flujo. Por presin. Mecanismo de control.- Determina la manera en que se producir la entrada del aire y oxigeno al rbol traqueo-bronquial: Ventilacin controlada por flujo.- La conocemos como ventilacin volumtrica, ya que programamos el flujo (l/min.) y el volumen. Ventilacin controlada por presin.- Ventilacin presiomtrica. En este caso se programa una presin en va area, el flujo depender de la presin en va area, que tendr que modificarse en funcin de las resistencias y caractersticas mecnicas del sistema toraco-pulmonar.
Tabla 66.1 MODOS VENTILATORIOS CONTROLADOS POR FLUJO Mecanismo de disparo Ventilacin Mcnica Controlada Ventilacin Mecnica Asistida Ventilacin Mecnica Asistida / Controlada Controlado Autorregulado De garanta Mecanismo de control Flujo Flujo Flujo Mecanismo de ciclado Volumen Volumen Volumen
Tabla 66.2 MODOS VENTILATORIOS CONTROLADOS POR PRESIN Mecanismo de disparo Ventilacin con presin Controlada Ventilacin con control Soporte Controlado de Controlado Mecanismo de control Presin Presin Mecanismo de ciclado Tiempo Flujo
Modos ventilatorios mixtos.o Ventilacin mandataria intermitente sincronizada.- Se combinan ciclos inspiratorios de VMC con otros de VPS. El mecanismo de disparo es intermitente: Controlado, en este caso el mecanismo de control es por flujo y el de ciclado por volumen, o autorregulado o asistido aqu el mecanismo de control es por presin de soporte y el de ciclado por flujo. Es un mecanismo que se emplea en el destete por lo que no afecta a nuestro medio extrahospitalario.
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PRINCIPALES PARMETROS Flujo inspiratorio. Velocidad con que entra la mezcla al paciente. Volumen corriente. Volumen de mezcla que el respirador enva en cada respiracin. Frecuencia respiratoria. Ciclos respiratorios por minuto. Volumen minuto. Volumen que enva el respirador en 1 minuto. FiO2. Porcentaje de oxigeno en la mezcla administrada. Fase inspiratoria. Es el periodo durante el cual permanece la mezcla en el paciente, es la suma de tiempo inspiratorio y pausa inspiratoria. Tiempo inspiratorio. Tiempo que dura la fase inspiratoria. Pausa inspiratoria. Es el tiempo en que permanecen cerradas las vlvulas inspiratoria y espiratoria, quedando dentro de los pulmones la mezcla, produciendo una redistribucin del flujo y una mejor relacin ventilacin/perfusin. Fase espiratoria. Periodo durante el cual se produce la espiracin hasta que se inicia la inspiracin seria la suma de tiempo espiratorio y tiempo libre. Tiempo espiratorio. Tiempo durante el que se produce la salida del volumen corriente del paciente. Tiempo libre. Periodo que transcurre entre el cierre de la vlvula espiratoria y la apertura de la vlvula inspiratoria. Relacin inspiracin/espiracin. Cociente entre I/E. Ciclo respiratorio. Formado por 4 fases: fase inspiratoria, pausa inspiratoria, fase espiratoria y tiempo libre.
Presin positiva al final de la espiracin.- (PEEP). Mantenimiento de una presin positiva al final de la espiracin. Su utilidad consiste en reclutar alveolos cerrados, por lo que aumenta la capacidad de captacin de oxigeno. INDICACIN DE LA VENTILACIN MECNICA 1. Incapacidad para mantener la funcin respiratoria a nivel central. (ACV, TCE, hipnosis farmacolgica, etc.). 2. Incapacidad de los msculos respiratorios. Debilitamiento muscular (mielopatas, polineuropatas, miopatas). o Bradipnea, taquipnea ineficaz. o Imposibilidad de mantener aislada la va area. 659
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Agotamiento muscular (asma, EPOC, EAP, SDRA, neumona, etc.). o Taquipnea. o Empleo de los msculos respiratorios accesorios. o Manifestacin de claudicacin diafragmtica, movimiento paradjico abdominal.
PROGRAMACIN INICIAL DE LA VENTILACIN MECNICA STANDAR Modo ventilatorio.- Ventilacin mecnica asistida/controlada (VMA/C). Frecuencia respiratoria: Para adultos 12-15 respiraciones minuto, en nios 20 rpm. Flujo inspiratorio.- Entre 40 y 60 l/m. Volumen corriente.- Entre 10 y 12 ml/Kg. de peso. Fraccin inspirada de O2 (FiO2).- La suficiente para mantener una saturacin de O2 entre 92-04%., conveniente por debajo de 60%. Presin positiva al final de la espiracin. (PEEP).- Iniciar con una minima 2-3 mmHg. Relacin inspiracin/espiracin (I/E).- La fisiolgica . OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA Evitar en la medida de lo posible, los efectos adversos de la propia ventilacin mecnica, mediante tcnicas adaptadas a la patologa y al paciente. Para conseguir un adecuado intercambio de gases: Sobre la oxigenacin: 1. Incrementando la presin alveolar de O2. Mediante el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2). Reduciendo la presin alveolar de CO2 (PACO2). 2. Aumentando la superficie de intercambio gaseoso, mediante el incremento del nmero de unidades alveolocapilares funcionantes. Aplicando una presin positiva al final de la inspiracin (PEEP). Aumentando la presin media, es decir aumentando la relacin inspiracin/espiracin (I/E) y utilizando mayores volmenes corrientes, lo que incrementa la presin meseta. 3. Mejorando la relacin ventilacin/perfusin. Mediante cambios posturales, ya que en ciertas patologas, SRDA, hay mayor gravedad en zonas declives y adems hay mayor perfusin por la ley de la gravedad, as evitaremos que las lesiones pulmonares se perpeten en posiciones declives. Inhalacin de oxido ntrico, que es vasodilatador y slo accede a alvolos ventilados.
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Las dos primeras: aumento de la FiO2, hasta un mximo del 60% y la aplicacin progresiva de la PEEP hasta un mximo de 15-18 mmHg. Son las dos maniobras que utilizaremos habitualmente. Sobre los niveles de CO2. La forma de normalizar los niveles de CO2 aumentados es elevar el volumen minuto, ya que el CO2 se difunde ms que el oxgeno, y que el gradiente alveolo-capilar de CO2 es mayor. Cmo aumentaremos el volumen minuto?: 1. Aumentando el volumen corriente minuto. 2. Incrementando la frecuencia respiratoria. EFECTOS NEGATIVOS DE LA VENTILACION MECANICA 1. Dificulta el retorno venoso por la presin positiva intratorcica generada. En consecuencia, hay una disminucin del volumen de llenado diastlico ventricular. 2. Como consecuencia de lo anterior se produce una disminucin del volumen corriente con: Disminucin del flujo renal. Secrecin de hormona antidiurtica (ADH). Aumento de la actividad renina-angiotensina-aldosterona. Disminucin de la secrecin de hormona natriurtica auricular. Consecuentemente hay un aumento de la retencin hdrica, con tendencia al aumento del volumen extracelular (edemas) e hiponatremia. 3. Al reducirse el retorno venoso, se reducir el gasto cardiaco que se ver compensado inicialmente, por la retencin hdrica y el aumento del trabajo sistlico. 4. Aumento de la presin en va area barotrauma y aumento del volumen corriente volutrauma. Como consecuencia se producir: Produccin de are extralveolar: Neumotrax, neumopericardio e incluso, neumoperitoneo. Lesiones microestructurales que pueden desencadenar, empeoramiento del intercambio gaseoso, perpetuar un SDRA o desencadenar un sndrome de respuesta inflamatoria con fallo multiorgnico. Desencadenar un embolismo areo: Infarto cerebral o SCA. 5. Posible toxicidad de O2 inhalado con FiO2 por encima del 60% mantenida. 6. Produccin de auto PEEP, presin positiva al final de la espiracin debido a un vaciamiento pulmonar incompleto incrementando a su vez los riesgos de volu-barotrauma, disminucin del retorno venoso y reduccin de la eficacia del esfuerzo inspiratorio. 7. Efectos secundarios derivados de la IOT y de la necesidad de empleo de medicacin sedante y relajante. 661
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VENTILACION MECANICA INVASIVA. EMPLEO EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA REAGUDIZADA La enfermedad obstructiva crnica (EPOC), es una patologa caracterizada por una mayor o menor obstruccin al flujo areo, sobre todo de tipo espiratorio. Se caracteriza por episodios de reagudizacin o descompensacin donde la tos, expectoracin y disnea aumentan como signos clnicos. La descompensacin de este proceso va a producir un efecto de fatiga de la musculatura respiratoria y un fenmeno de atrapamiento de gas al acortarse el tiempo espiratorio como consecuencia de un enlentecimiento del flujo espiratorio. En consecuencia, se ver mermada la capacidad inspiratoria, tanto por la fatiga muscular como por la disminucin del gradiente de presin bronco-alveolar secundaria a la elevacin de la presin alveolar por el atrapamiento producido. El tratamiento mdico emergente en estos casos es: oxigeno a dosis bajas, broncodilatadores y corticoides, as como la VMNI objeto de otros captulos, pasaremos a obviarla en el presente capitulo. Slo mencionar que en estos momentos esta ampliamente documentado y firmemente apoyada la utilizacin de VMNI como primera opcin ventilatoria en pacientes objeto de reagudizacin o descompensacin de su EPOC. Cuando todas estas medidas fallen es cuando aplicaremos la VMI.
Tabla 66.3 INDICACIONES DE VMI EN LA REAGUDIZACIN DE EPOC 1. Cuando fracasen las medidas de VMNI. 2. Ante una presin parcial de CO2 (PaCO2) > de 70 mmHg. y una presin parcial de O2 (PaO2) < de 40 mmHg. y/o un PH inferior a 7,25. 3. Pero en nuestro medio, las emergencias, el criterio principal ser el empeoramiento de la situacin clnica: fatiga muscular intensa, taquipnea, sudacin, shock y parada respiratoria.
Objetivos de la VMI en reagudizacin de EPOC 1. Permitir el descanso de la musculatura respiratoria. 2. Disminuir el atrapamiento areo, para ello: a. Emplearemos volmenes corriente bajos (6-8 ml/Kg.) evitando presiones meseta mayores de 35cm de H2O. b. Facilitar el flujo espiratorio mediante la intubacin. c. Facilitar el vaciamiento pulmonar mximo: disminuyendo la frecuencia respiratoria (FR). Aumentando el flujo inspiratorio. Acortando la pausa inspiratoria y aumentando el tiempo espiratorio. 3. Adaptar la VM a las necesidades de estos pacientes. Para lo cual controlaremos la FiO2 orientada a conseguir una saturacin de oxigeno (SO2) de 90-93%.
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VENTILACION MECANICA INVASIVA EMPLEO EN LA CRISIS ASMATICA Es una patologa caracterizada por la inflamacin crnica de las vas areas, que ofrece episodios recurrentes, con un cuadro de disnea, sibilancias y sensacin de opresin precordial. Existe una obstruccin al flujo areo secundario a una hiperreactividad bronquial a ciertos estmulos. La crisis asmtica puede presentarse de dos formas. Lenta con deterioro progresivo a lo largo de das, aparece fundamentalmente aumento de las secreciones y edema mucoso. Es sobre todo, propio de gente mayor. Presentacin rpida, en unas pocas horas, mas tpica de gente joven y predomina sobre todo el fallo muscular. Las caractersticas fisiopatolgicas de esta enfermedad son: Obstruccin al flujo areo, apareciendo los mecanismos compensatorios: taquipnea, respiracin superficial, empleo de musculatura accesoria etc. Hiperinsuflacin dinmica a consecuencia del incremento de la resistencia inspiratoria y espiratoria, en consecuencia aparicin de auto-PEEP. Hipoxemia.- Por hipoventilacin y alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. Hipercapnia.- Como consecuencia del agotamiento de los msculos respiratorios y signo de gravedad en las instauraciones lentas. En la presentacin rpida es consecuencia de la obstruccin al flujo areo y la incapacidad de la musculatura respiratoria para superar la crisis. El tratamiento emergente, objeto de otro capitulo, es grosso modo el siguiente: Oxigenoterapia, 2-agonistas inhalados. Anticolinrgicos, Corticoides, Adrenalina. En este momento la gua de la Sociedad Torcica Britnica, no aconsejan el empleo de VMNI en este tipo de pacientes.
Tabla 66.4 INDICACIONES DE VMI EN LA CRISIS ASMTICA Ante el fracaso de las medidas teraputicas antes mencionadas. Ante un cuadro gasomtrico de hipoxia, normocapnia y PH normal. El cuadro ms grave presenta hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. Ante un cuadro clnico de agotamiento y fracaso de la musculatura respiratoria. No debemos esperar a que se produzca la parada respiratoria, as pues deberemos vigilar los signos previos al agotamiento muscular: o Taquipnea > de 35 resp. /min. o Utilizacin de msculos accesorios. o Pulso paradjico, disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mHg. durante la inspiracin. o Intolerancia al decbito, imposibilidad de hablar. o Silencio auscultatorio, murmullo vesicular abolido. o Signos de shock: Taquicardia, sudoracin etc.
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Objetivos de la VMI en la crisis asmtica. Asegurar una adecuada saturacin de O2, 93%. Normalmente podremos alcanzarlo con una FiO2 de 0,3-0,5. Conseguir reposo muscular. Intentar limitar la sobrepresin y el atrapamiento areo alveolar, deberemos conseguir una presin pico menor de 50cm de H2O, una presin meseta entre 30-35cm de H2O y una PEEP intrnseca menor de 15cm de H2O. Para controlar estos parmetros utilizaremos los siguientes mtodos: o Empleo de VC o VT bajos (5-7 ml/Kg.). o Aplicacin de frecuencias respiratorias bajas. o Flujos inspiratorios altos (60-100 l/min.). o Acortar la pausa inspiratoria a 0,1-0,2 s. o No utilizar PEEP. Complicaciones a tener en cuenta: Hipotensin arterial.- Secundaria al atrapamiento alveolar con compromiso del retorno venoso. Deberemos corregirlo con la administracin de fluidos y la disminucin del volumen minuto respiratorio. Neumotrax.- Puede estar presente incluso antes de la intubacin y ventilacin mecnica o ser consecuencia de la ventilacin con presin positiva. En el medio extrahospitalario, es muy difcil su diagnostico ya que dada la similitud de semiologa entre ambas patologas, requiere una radiografa de trax par su estudio y su tratamiento requiere drenaje urgente. VENTILACION MECANICA INVASIVA EN EL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO Es un sndrome de insuficiencia respiratoria aguda debida a una respuesta inflamatoria que cursa con un incremento de la permeabilidad capilar y edema alveolar. Puede estar causada por: Sepsis, Shock, Aspiracin de contenido gstrico, Embolia grasa, Toxicidad 02, Pancreatitis, Inhalacin de humo, Neumona extensa, Fallo multiorgnica o fracaso multiorgnico, traumatismo, contusin, etc. El SDRA evoluciona en 3 fases: 1. Fase exudativa o aguda.- Hipoxemia severa refractaria a la oxigenoterapia. Imagen radiogrfica similar al del EAP. 2. Fase proliferativa.- Se produce un llenado del alveolo por clulas intersticiales. 3. Puede evolucionar hacia la resolucin en la mayora de los casos, o hacia la fibrosis con una hipoxemia permanente y disminucin de la compliance que puede llevar al fallo del ventrculo derecho.
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El tratamiento de estos pacientes, adems de que tratemos la causa desencadenante del cuadro de insuficiencia respiratoria, pasa por la IOT y VMI. Objetivos de la VMI Asegurar una oxigenacin suficiente con valores oxiomtricos por encima del 90%, manteniendo FiO2 mnima (1.0) y siendo tolerantes con una hipercapnia permisiva. No aumentar el dao pulmonar con la VM, evitando las injurias pulmonares inducidas por ventilacin (VILI). o Evitando los Baro-Volutraumas producidos por el respirador, para ello emplearemos VC bajos y presin meseta inferior a 35cmH2O. o Evitaremos a su vez el atelectrauma por apertura y cierre repetidos de unidades alveolares. Para lo cual utilizaremos una PEEP ptima y una posicin de decbito prono si fuera posible. Como ventilar estos pacientes Modo ventilatorio.- VMA/C. Volumen corriente.- Diferentes estudios aconsejan que sea a 6ml/Kg. Frecuencia respiratoria.- La que consiga un volumen minuto adecuado, entre 15 y 20 resp. /min. Relacin I/E.- Debemos aumentar el tiempo inspiratorio para conseguir un aumento de la oxigenacin, utilizar una relacin 1:1. PEEP.- Diferentes estudios (Amarato et al.) demuestran la importancia de la PEEP en este tipo de pacientes, aunque no se indica en nivel idneo de PEEP, por lo que se aconseja su elevacin progresiva. De todas formas, parecen unos niveles adecuados, los que se encuentren por encima del punto de inflexin inferior en la curva de presin-volumen, ya que por debajo de l, se produce colapso alveolar, atelectasia. As pues, un buen nivel seria 2cm de H2O, por encima de este PII o lo que es lo mismo sobre 10-15cm de H2O. Posicin del paciente en decbito prono.- Existen estudios que demuestran una franca mejora de la oxigenacin en pacientes colocados en esta posicin ya que: Mejora la relacin ventilacinperfusin, aumenta la eliminacin de secreciones, se producen cambios beneficiosos en la motilidad del diafragma, se disminuye el efecto del corazn sobre los pulmones.
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GLOSARIO ACV.- Accidente cerebro-vascular. ADH.- Hormona antidiurtica. EAP.- Edema agudo de pulmn. EPOC.-Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. FiO2.- Fraccin inspirada de Oxigeno. I/E.- Relacin inspiracin, espiracin. IOT.- Intubacin orotraqueal. PACO2.- Presin alveolar de CO2. PEEP.- Presin positiva al final de la inspiracin. PII.- Punto de inflexin inferior. SCA.- Sndrome coronario agudo. SDRA.- Sndrome de distress respiratorio del adulto. TCE.- Traumatismo crneo-enceflico. VC.- Volumen corriente. VILI.- Injurias pulmonares inducidas por ventilacin. VM.- Ventilacin mecnica. VMA/C.- Ventilacin mecnica asistida-controlada. VMC.- Ventilacin mecnica controlada. VMI.- Ventilacin mecnica invasiva. VMNI.- Ventilacin mecnica no invasiva. VPC.- Ventilacin con presin controlada. VPS.- Ventilacin con presin de soporte. VT.- Volumen tidal.
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Marcela Villalobos Montes
Todo plan de sedorelajacin y boqueo neuromuscular requiere una estrategia que se acomode al estado fisiolgico basal de cada paciente, considerando factores como enfermedades previas o actuales, sensibilidad o alergias a frmacos, la edad y otros factores. En nuestra practica clnica en urgencias, no siempre o casi nunca se cumplen las condiciones ideales, por lo que la pericia del medico en evaluar la eleccin de un frmaco rpido y seguro para cada paciente segn la conveniencia del mismo. juega un papel importante para obtener resultados ptimos. Los primeros estudios sobre los llamados relajantes musculares fueron publicados por Harold Griffith en 1942, usando un extracto refinado de curare, un veneno utilizado en las flechas desde hace siglos en Suramrica. A partir de entonces, surgieron otros derivados que forman parte del uso clnico de la anestesia cambiando el rumbo de lo que era entonces la ciruga general. MECANISMO DE ACCIN Los bloqueadores musculares se clasifican, en funcin de su mecanismo de accin, en despolarizantes y no polarizantes. (Cuadro 1). Todos los relajantes musculares son compuestos cuaternarios de amonio cuya carga tiene afinidad a receptores nicotnicos de acetilcolina. Los despolarizantes actan como agonistas de los receptores de ACh, los no despolarizantes funcionan como antagonistas competitivos, esto explica sus efectos variables en ciertos estados patolgicos TRANSMISIN NEUROMUSCULAR
La aproximacin entre una neurona motora y una clula muscular es la unin neuromuscular (figura 1). Las membranas celulares de la neurona y de la fibra muscular estn separadas por la hendidura sinptica. Cuando un potencial de accin del nervio despolariza su terminal, liberan su contenido de acetilcolina (ACh), cuyas molculas difunden a travs de la hendidura sinptica para unirse con receptores colinrgicos en la placa motora terminal. Cada unin contiene unos cinco millones de esos receptores, pero solo se requiere la activacin de alrededor de 500,000 receptores para una contraccin muscular normal.
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Figura 67.1 Terminal especializado en sntesis, movilizacin y liberacin de acetilcolina.
Tabla 67.1 RELAJANTES MUSCULARES DISPONIBLES DESPOLARIZANTES Accin corta Succinilcolina NO DESPOLARIZANTES Accin corta Mivacurio Accin intermedia Atracurio Cisatracurio Vecuronio Rocuronio Accin prolongada Doxacurio Pancuronio Pipecuronio
RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES

SUCCINILCOLINA El nico relajante muscular despolarizante de uso clnico en la actualidad es la succinilcolina. Metabolismo y excrecin La popularidad de la succinilcolina se debe a su inicio de accin rpido (30 a 60 seg) y duracin de accin corta no mayor de 10 minutos Su inicio de accin rpida se debe a su baja solubilidad en lpidos, todos los relajantes musculares son hidrosolubles. Tan pronto como la succinilcolina penetra en la circulacin, la mayor parte se metaboliza con rapidez por accin de la seudocolinesterasa, ciertas condiciones como la hipotermia, el embarazo, enfermedades hepticas, insuficiencia renal y ciertos frmacos prolongan su accin por reduccin de su metabolismo, de 2 a 20 min.
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Interacciones con medicamentos Los efectos de los relajantes musculares se modifican con tratamiento farmacolgico agregado. La succinilcolina est implicada en dos interacciones que merecen comentarios especiales: En la intoxicacin por rganofosforados y con los relajantes no despolarizantes (stos ltimos sern el mayor objeto de nuestra atencin). Los insecticidas rganofosforados, por ejemplo, causan inhibicin irreversible de la acetilcolinesterasa y pueden prolongar la accin de la succinilcolina de 20 a 30 min, mientras que el uso coadyuvante de bloqueadores no despolarizantes reducen de forma parcial su accin.
Tabla 67.2 INTERACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS BLOQ. NEUROMUSCULARES Efecto sobre el bloqueo despolarizante + Efecto sobre el bloque no despolarizante +
Frmaco
Comentarios Estreptomicina, aminoglucsidos, kanamicina, neomicina, colistina, polimixina, tetraciclina, lincomicina, clindamicina Fenitona, carbamazepina, primidona, valproato de sodio Qumidina, bloqueadores de los canales del cateto Neostigmina, piridostigmina Usado en el tratamiento de la hipertermia maligna (tiene un grupo amonio cuaternario) Anestsicos voltiles
Antibiticos
Anticonvulsivos Antiarrtmicos Inhibidores de la colinestara Dantroleno Anestsicos por inhalacin Ketamina Anestsicos locales Carbonato de litio Sulfatode magnesio
+ + ? +
+ + +
+ ? +
Slo dosis altas Prolonga el inicio y la duracin del efecto de la succinilcolina Usadas para tratar la preclampsia y la eclampsia del embarazo.
En general, dosis pequeas de relajantes no despolarizantes antagonizan un bloqueo despolarizante. Como los frmacos ocupan algunos de los receptores de ACh, la despolarizacin por succinilcolina se evita parcialmente, reduciendo la fasciculacin a la que se ve expuesto el sujeto, la excepcin es el pancuronio que aumenta el bloqueo de la succinilcolina. La succinilcolina empleada durante la intubacin, reduce de manera considerable los requerimientos de algunos bloqueadores no despolarizantes (atracurio y rocuronio) durante alrededor de 30 min.
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Dosificacin Debido a su inicio rpido, corta duracin y bajo costo, la succinilcolina, es una eleccin frecuente. La dosis para intubar a un paciente adulto es de 1 a 1.5 mg/kg por va IV. Dosis tan bajas como 0.5 mg/kg pueden brindar condiciones aceptables para la intubacin en caso de no usar un desfasciculador no despolarizante. La actual disposicin de relajantes no despolarizantes de inicio rpido est dejando de lado esta tcnica. Debido a la distribucin en el espacio extracelular del adulto en relacin a lactantes y recin nacidos que tienen un espacio extracelular mayor. Las dosis requeridas para nios suelen ser mayores que para adultos. Si la succinilcolina se administra por va intramuscular a nios, una dosis tan alta como 4 a 5 mg/kg no produce siempre parlisis completa, por lo que se evita el uso en nios. La succinilcolina se debe almacenar en refrigeracin (2 a 8 C), y por lo general debe usarse durante los siguientes 14 das posteriores a su retiro del refrigerador y exponerla a temperatura ambiente. Efectos secundarios y consideraciones clnicas La succinilcolina es un frmaco bastante seguro siempre que se identifiquen efectos secundarios que podran provocar un riesgo: rabdomilisis, hiperpotasemia y hasta paro cardiaco en nios con miopatas no diagnosticadas por lo que est contraindicada en el tratamiento de rutina de nios y adolescentes. Con un acceso fcil a la va area y con el estmago vaco se prefiere un no despolarizante; no obstante, nuestra practica clnica en urgencias no siempre ofrece esta condicin idnea: traumatismos de crneo y maxilofacial importantes que deforman la estructura facial hacen difcil la va area y el estomago lleno (en caso de embarazo siempre se considera estomago lleno) complican el escoger uno u otro frmaco. Efectos cardiovasculares La succinilcolina estimula a todos los receptores de ACh. Por tanto, los efectos cardiovasculares son complejos, puede aumentar o disminuir la presin arterial y frecuencia cardiaca. Dosis bajas producen efectos cronotrpicos e inotrpicos negativos, dosis ms altas suelen aumentar la frecuencia cardiaca y contractilidad miocrdica, y elevan los niveles circulantes de catecolaminas. Los nios son especialmente susceptibles a presentar bradicardia grave posterior a la administracin de succinilcolina en los casos donde se ve forzada a utilizarse. En adultos, la bradicardia aparece slo despus de un segundo bolo de succinilcolina 3 a 8 min despus del primero, cuando por intentos fallidos de intubacin se aplica una segunda dosis. Normalmente, se administra atropina intravenosa (0.02 mg/kg en nios, 0.4 mg en adultos).
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Fasciculaciones La parlisis por succinilcolina suele ser identificada por contracciones unitarias motoras visibles llamada fasciculaciones. Se previenen mediante medicacin previa con una dosis pequea de relajante no despolarizante. Esto antagoniza un bloqueo despolarizante por lo que se administra una dosis ms alta de succinilcolina (1.5 mg/kg). Con esta tcnica no se observan fasciculaciones en nios y en ancianos. Hiperpotasemia La succinilcolina puede elevar el potasio srico en 0.5 mEq/L. Es insignificante en pacientes con concentraciones de potasio basales normales, pero en pacientes con hiperpotasemia preexistente o con lesiones por quemaduras, traumatismos masivos, trastornos neurolgicos y otros padecimientos (tabla 67.3) podemos poner en peligro la vida. El paro cardiaco subsecuente puede no ceder a la reanimacin cardiopulmonar regular y requiere calcio, insulina, glucosa, bicarbonato, resinas de intercambio catinico, dantroleno e incluso derivacin cardiopulmonar para reducir acidosis metablica y concentraciones sricas de potasio. En las lesiones con denervacin. La liberacin de potasio que pone en peligro la vida, no se evita de manera confiable con medicacin previa. Esta hiperpotasemia suele presentarse en su nivel mximo incluso 7 a 10 das despus de la lesin.
Tabla 67.3 SUSCEPTIBILIDAD A HIPERPOTASEMIA INDUCIDA POR SUCCINILCOLINA - Quemaduras - Traumatismo masivo - Infeccin intraabdominal severa - Lesin de la mdula espinal - Encefalitis - Ictus - Sndrome de Guillain-Barr - Enfermedad de Parkinson severa - Ttanos - Inmovilizacin corporal total prolongada - Rotura de aneurisma cerebral - Polineuropata - Trauma cerrado de crneo - Shock hemorrgico con acidosis metablica
Dolores musculares Los pacientes que reciben succinilcolina tienen aumento en la incidencia de mialgia, es ms frecuente en mujeres previamente sanas El embarazo y los extremos de edad parecen proteger. La eficacia del tratamiento previo no despolarizante es controvertida, pero la practica clnica en anestesiologia lo defiende. La administracin de rocuronio a dosis de 0.06 a 0.1 mg/kg antes de la succinilcolina, es eficaz para prevenir fasciculaciones y disminuir mialgias postoperatorias.
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Elevacin de la presin intragstrica Se ve aumentada por las fasciculaciones de la pared abdominal, lo que se compensa por un incremento en el tono del esfnter esofgico inferior. Por tanto, es probable que no aumente el riesgo de reflujo gstrico ni broncoaspiracin pulmonar por accin de la succinilcolina. Elevacin de la presin intraocular Se eleva transitoriamente la presin intraocular y pueden afectar a un ojo lesionado sobre todo en el traumatismo penetrante ocular, o en glaucoma de ngulo estrecho, no siempre puede prevenirse. Rigidez del msculo masetero Aumenta de manera transitoria el tono muscular de los msculos maseteros. Inicialmente se puede notar cierta dificultad para abrir la boca debido a la relajacin incompleta de la mandbula. Una elevacin marcada del tono muscular que impide la laringoscopia no es normal y puede ser un signo temprano de hipertermia maligna. Hipertermia maligna La succinilcolina es agente desencadenante potente en pacientes susceptibles a hipertermia maligna, es un trastorno hipermetablico del msculo esqueltico, el sndrome neurolptico maligno con caractersticas similares a la hipertermia maligna no contraindica su uso. Presin intracraneal Algunos estudios han revelado en ocasiones cierta activacin del EEG y leve aumento en el flujo sanguneo cerebral. El aumento de la presin intracraneal en algunos pacientes es casi imperceptible. Las fasciculaciones musculares estimulan y aumentan la actividad cerebral. Esta elevacin se atena al mantener un buen control de las vas respiratoria y con hiperventilacin. Puede evitarse mediante el tratamiento previo con un relajante muscular no despolarizante y la administracin de lidocana intravenosa (1.5 a 2.0 mg/kg) de 2 a 3 min antes de la intubacin.
RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

Caractersticas farmacolgicas. En contraste con los relajantes musculares despolarizantes, hay una amplia seleccin de no despolarizantes. Qumicamente, son benzilisoquinolinas o compuestos esteroideos. La eleccin depende de sus caractersticas singulares, las cuales muchas veces se relacionan con su estructura. Por ejemplo, los compuestos esteroides tienden a ser vagolticos, mientras que las benziliquinolinas tienden a liberar histamina. 672
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Conveniencia para intubacin Ninguno de los relajantes musculares no despolarizantes disponibles en la actualidad iguala el rpido inicio de accin y corta duracin de la succinilcolina. Una dosis de 0.15 mg/kg de pancuronio puede producir condiciones de intubacin en 90 seg, pero el costo es hipertensin y taquicardia ms pronunciada. La consecuencia de una duracin de accin prolongada, es la dificultad para lograr la reversin completa del bloqueo y el aumento de complicaciones pulmonares. Como regla general, mientras ms potente sea el relajante muscular no despolarizante, mayor ser su inicio de accin. Con el advenimiento de agentes de accin corta e intermedia aument el uso de dosis de preparacin. Se administra de 10 a 15% de la dosis comn de intubacin 5 min antes de la induccin y en teora se produce parlisis rpida cuando se administra el resto del relajante. La dosis de preparacin o precurarizacin genera condiciones adecuadas para intubacin en un plazo de 60 seg despus del rocuronio o 90 seg despus de la administracin de otros no despolarizantes de accin intermedia, una dosis de preparacin no suele causar parlisis clnica importante, aunque en algunos pacientes, se produce disnea, diplopia o disfagia. En esta situacin, la induccin no debe demorarse, al disminuir la funcin respiratoria puede conducir a una desaturacin de oxgeno. Estos efectos negativos son ms comunes en ancianos. Opiones para evitar fasciculaciones La fasciculacin puede prevenirse con la administracion de 10 a 15% de la dosis de intubacin de un relajante no despolarizante 5 min antes de la succinilcolina. Aunque la mayor parte de los agentes no despolarizantes se usan con xito con este propsito, la tubocurarina y el rocuronio parecen ser los ms eficaces (precurarizacion); la dosis subsecuente de succinilcolina debe darse a 1.5 mg/kg. Mantenimiento de la relajacin Despus de la intubacin, en ocasiones es necesario mantener la parlisis muscular para facilitar el manejo y control de la ventilacin, evitando compromiso hemodinmico. Considerando los anestsicos e hipnticos que estamos utilizando, la variabilidad en la dosis-respuesta individual a los relajantes musculares a veces se sobreestima, sobre todo en nuestro medio, donde carecemos de un estimulador nervioso que valora el grado de bloqueo. En aquellos servicios donde se dispone de este medio se puede prevenir la sobredosificacin. El mantenimiento ya sea de bolos intermitentes o infusin continua, debe guiarse en nuestro caso por la clnica p. ej., esfuerzos o movimientos respiratorios espontneos. 673
RELAJACIN MUSCULAR
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Tabla 67.3 RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES. CARACTERISTICAS. Dosis para Inicio de intubacin accin para (mg/kg) intubar(min) Succinilcolina 1.0 0.5 Rocuronio 0.8 1.5 Mivacuronlo 0.2 2.5 a 3.0 Atracurio 0.5 2.5 a 3.0 Cisatracurio 0.2 2.0 a 3.0 vecuronio 0.12 2.0 a 3.0 Pancuronio 0.12 2.0 a 3.0 Pipecuronio 0.1 2.0 a 3.0 Doxacuronio 0.07 4.0 a 5.0 Frmaco Duracin de Dosis de Dosis de la dosis para mantenimiento mantenimiento Intubar (min) en bolo (mg/kg) BIC (g/kg/min) 5a10 0.15 2 a 15 mg/min 35 a 75 0.15 9 a 12 15 a 20 0.05 4 a 15 30 a 45 0.1 5 a 12 40 a 75 0.02 1 a2 45 a 90 0.01 1a2 60 a 120 0.01 80 a120 0.01 90 a 150 0.05
Efectos adversos Efectos adversos autonmicos A dosis clnica, los relajantes no despolarizantes difieren en grado notable sus efectos sobre los receptores, comprometiendo la capacidad del sistema nervioso simptico para incrementar la contractilidad y frecuencia cardiacas, como respuesta a hipotensin y situaciones de estrs. Liberacin de histamina La liberacin de histamina de las clulas cebadas causa hipotensin por vasodilatacin perifrica, rubor en piel y broncoespasmo. Tanto el atracurio como el mivacurio pueden desencadenar la liberacin de histamina, particularmente a altas dosis. La medicacin previa con antihistamnicos H y H2 mejoran estos efectos adversos. Excreccin Eliminacin heptica El pancuronio y vecuronio son metabolizados en grado importante por el hgado. El vecuronio y el rocuronio dependen de la excrecin biliar. Clnicamente, la insuficiencia heptica prolonga el bloqueo con pancuronio y rocuronio. Excrecin renal El doxacurio, pancurio, vecuronio y pipecuronio son parcialmente excretados por los riones, y su accin es prolongada en pacientes con insuficiencia renal. Factores y variables que afectan a los relajantes musculares no despolarizantes. 1. Temperatura La hipertermia prolonga el bloqueo mediante disminucin del metabolismo (para mivacurio, atracurio y cisatracurio) y demorando la excrecin (pancuronio y vecuronio). 2. Equilibrio cido-base
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La acidosis respiratoria suele potenciar el bloqueo no despolarizante y antagoniza su reversin. Esto evita la recuperacin neuromuscular completa en un paciente. 3. Anormalidades de los electrlitos La hipopotasemia y la hipocalcemia aumentan el bloqueo no despolarizante. La respuesta de un paciente con hipocalcemia es impredecible. La hipermagnesemia, como puede verse en pacientes preeclmpticas tratadas con sulfato de magnesio, potencia el bloqueo no despolarizante por competencia con el calcio en la placa motora terminal, lo que reduce el uso de un relajante durante la intervencin. 4. Edad Los recin nacidos tienen un aumento en la sensibilidad a los relajantes no despolarizantes debido a sus uniones neuromusculares inmaduras. Esta sensibilidad no disminuye necesariamente la dosificacin, ya que el espacio extracelular del recin nacido est aumentado y proporciona un volumen mayor de distribucin. 5. Interacciones con medicamentos Como se mencion, muchos frmacos aumentan el bloqueo no despolarizantes 6. Enfermedades concomitantes Las enfermedades musculares o neurolgicas pueden originar efectos profundos en la respuesta de un individuo a los relajantes musculares. La cirrosis heptica y la insuficiencia renal crnica producen una depuracin prolongada. Por tanto, en estas enfermedades puede requerirse una dosis de impregnacin mayor, pero de mantenimiento menor.
Tabla 67.4 ENFERMEDADES EN LAS QUE SE ALTERA LA RESPUESTA ENFERMEDAD RESPUESTA A LOS DESPOLARIZANTES Contractura RESPUESTA A LOS NO DESPOLARIZANTES Hipersensibilidad Hipersensibilidad
Esclerosis lateral amiotrfica Trastornos autoinmunitarios (LES, Hipersensibilidad polimiositis, dermatomiositis) Quemaduras Hiperpotasemia Parlisis cerebral Ligera hipersensibilidad Parlisis peridica familiar Miotona e hiperpotasemia Sndrome de Guillain-Barr Hiperpotasemia Hemipleja Desnervacin (perifrico) Hiperpotasemia
muscular Hiperpotasemia contractura Hiperpotasmia Distrofia muscular hipertermia maligna Miastenia grave Resistencia Sndrome miastnico Hipersensibilidad Contracciones musculares Miotona (distrfica, congnita) generalizadas Infeccin crnica grave (ttanos) Hiperpotasemia botulismo)
Resistencia Resistencia Hipersensibilidad? Hipersensibfltdad Resistencia del lado afectado y Respuesta normal o resistencia e Hipersensibilidad Hipersensibilidad Hipersensibilidad Normal hipersensibilidad Resistencia
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7. Grupos musculares El inicio e intensidad del bloqueo vara entre distintos grupos musculares. Se debe a diferencias en el flujo sanguneo, distancia de la circulacin central o tipos diferentes de fibra, Puede depender de la eleccin del relajante muscular. En general, el diafragma, mandbula, laringe y msculos faciales (orbiculares de los prpados) responden y se recuperan de la relajacin muscular ms pronto que el pulgar. La musculatura gltica tambin es muy resistente al bloqueo, como se confirma a veces durante la laringoscopia. ATRACURIO Dosificacin Se administra una dosis intravenosa de 0.5 mg/kg durante un periodo de 30 a 60 seg para intubacin. El mantenimiento se logra con 0,25 mg. iniciales, y luego con aumentos de dosis de 0.1 mg/kg cada 10 a 20 min. Una infusin de 5 a 10 ug/kg/min para BIC. Los requerimientos de dosificacin no varan en grado significativo con la edad, pero puede tener accin ms corta en nios y lactantes que en adultos. Disponible como solucin de 10 mg/mL. Almacenamiento entre 2 a 8C. Pierde de 5 a 10% de su potencia por cada vez que se expone a temperatura ambiente. Para conservar su potencia a temperatura ambiente se debe usar en un lapso de 14 das. Efectos secundarios y consideraciones clnicas Dispara la liberacin de histamina dosis-dependiente, en dosis significativas por arriba de 0.5 mg/kg. Hipotensin y taquicardia Los efectos adversos cardiovasculares son raros a menos que se administren dosis que excedan los 0.5 mg/kg. Causa un descenso transitorio en la resistencia vascular sistmica y un incremento en el ndice cardiaco, adems de cualquier liberacin de histamina. Una velocidad lenta de la inyeccin disminuye estos efectos. Broncospasmo El atracurio debe evitarse en pacientes asmticos., es posible que se produzca un broncospasmo intenso an en pacientes sin antecedentes de asma. Sensibilidad al pH y temperatura Debido a su metabolismo singular, la duracin de accin del atracurio puede prolongarse en grado muy manifiesto en pacientes hipotrmicos o acidticos.
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CISATRACURIO Derivado del atracurio, cuatro veces ms potente. El atracurio contiene aproximadamente 15% de cisatracurio. Dosificacin Produce un buen estado para intubacin a una dosis de 0.1 a 0.15 mg/kg durante el transcurso de 2 min, y resulta un bloqueo muscular de duracin intermedia. La velocidad promedio de infusin vara de 1.0 a 2.0 pg/kg/min; por tanto, es equipotente al vecuronio y ms potente que el atracuronio. Se almacena bajo refrigeracin (2 a 8 C) y debe usarse dentro de un plazo de 21 das despus de retirarse del refrigerador y exponerse a temperatura ambiental. Efectos secundarios y consideraciones clnicas No hay aumento dosis dependiente de las concentraciones plasmticas de histamina despus de su administracin. No afecta la frecuencia cardiaca ni la presin arterial, ni tampoco produce efectos autonmicos, aun a dosis tan altas MIVACURIO Dosificacin La dosis para intubacin es de 0.15 a 0.2 mg/kg. Para infusin continua 4 a 10 ug/kg/min. Los nios requieren dosis ms altas que los adultos cuando las dosis se calculan a partir del peso corporal, pero no con base en el rea de superficie corporal. El mivacurio tiene un periodo de uso de 18 meses cuando se almacena a temperatura ambiental. Efectos secundarios y consideraciones clnicas Libera tanta histamina como el atracurio. Los efectos adversos cardiovasculares consecuentes se reducen al administrar una inyeccin lenta a lo largo de 1 min. El tiempo de inicio del mivacurio es similar al de los relajantes no despolarizantes de accin intermedia (2 a 3 min). Su ventaja principal es su duracin de accin breve (20 30 min), pero la mitad de la duracin del atracurio, vecuronio o rocuronio. Los nios tienden a un inicio ms rpido y duracin ms corta que los adultos, pese a una recuperacin rpida relativa con el mivacurio. El efecto de corta duracin del mivacurio se puede prolongar bastante con la administracin previa de pancuronio. DOXACURIO Dosificacin Las condiciones adecuadas para intubacin traqueal dentro de un plazo de 5 min requieren 0.05 mg/kg. La relajacin inicial se logra con una dosis de 0.02 mg/kg) seguida por dosis de 0.005 mg/kg. El doxacurio se administra en dosis similares segn el peso corporal a pacientes jvenes y ancianos, estos ltimos muestran una duracin de accin prolongada.
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Efectos secundarios y consideraciones clnicas El doxacurio carece esencialmente de efectos adversos cardiovasculares por la liberacin de histamina. Por su mayor potencia, tiene un inicio de accin ligeramente ms lento que otros relajantes no despolarizantes de accin prolongada (4 a 6 min) PANCURONIO Dosificacin Una dosis de 0.08 a 0.12 mg/kg proporciona relajacin adecuada para intubacin en 2 a 3 min. La relajacin inicial se logra al administrar 0.04 mg/kg, seguidos por 0.01 mg/kg cada 20 a 40 min. Los nios pueden requerir dosis un poco ms altas de pancuronio. Est disponible en solucin de 1 o 2 mg/ml. debe mantenerse de 2 a 8 C; sin embargo, puede permanecer estable por ms de seis meses a temperatura ambiente normal. Efectos adversos y consideraciones clnicas Hipertensin y taquicardia El pancuronio se administra con precaucin a pacientes en los cuales el aumento en la frecuencia cardiaca puede ser perjudicial (patologa coronaria o estenosis subartica). Arritmias Aumenta la probabilidad de arritmias ventriculares en individuos predispuestos por aumento de catecolaminas y aumento de la conduccin AV. Se ha descrito que la combinacin de pancuronio, antidepresivos tricclicos y halotano, es en particular arritmgena. PIPECURONIO Dosificacin Un poco ms potente que el pancuronio. La dosis comn de intubacin vara de 0.06 a 0.1 mg/kg. Los lactantes requieren menos pipecuronio por kilogramo de peso corporal que los nios o los adultos. Su perfil farmacolgico permanece casi sin cambios en ancianos. Efectos secundarios y consideraciones clnicas La principal ventaja es que no origina efectos cardiovasculares adversos. Igual que otros relajantes, no se acompaa de liberacin de histamina. El inicio y duracin de su accin son similares al pancuronio. VECURONIO La administracin prolongada de vecuronio produce bloqueo neuromuscular prolongado (de hasta varios das), por la acumulacin de metabolitos, y como consecuencia desarrollo de polineurpata. Los factores de riesgo incluyen sexo femenino, insuficiencia renal, tratamiento crnico con glucocorticoides y septicemia, otro riesgo es el paciente con SIDA, Estos pacientes deben vigilarse muy de cerca y dosificarles con mucho cuidado. Por ello en el mantenimiento del paciente crtico en la UCI, se reduce el uso de estos frmacos para
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evitar casos que generen disfunciones similares a una denervacin crnica. Dosificacin La dosis de intubacin es de 0.08 a 0.12 mg/kg. Una dosis de 0.04 mg/kg inicial, seguida por incrementos de 0.01 mg/kg cada 15 a 20 min, proporciona relajacin. Como alternativa, una infusin de 1 a 2 mg/kg/min da buen mantenimiento. En recin nacidos y lactantes se requieren las dosis subsecuentes con menor frecuencia. Las mujeres son 30% ms sensibles que los varones al vecuronio, (tambin se ha visto con pancuronio y rocuronio). La causa de dicha sensibilidad se relaciona con diferencias genricas en la grasa y masa muscular, unin a protenas, volumen de distribucin o actividad metablica. Se puede prolongar en las pacientes despus del parto, debido a las alteraciones del flujo sanguneo heptico o captacin del hgado. Se presenta como 10 mg de polvo que se reconstruye con 5 a 10 mL de agua, justo antes de su uso. El vecuronio y tiopental forman un precipitado que obstruye el flujo en una lnea intravenosa y pueden causar embolia pulmonar. Efectos secundarios y consideraciones clnicas Cardiovasculares Dosis de 0.28 mg/kg, el vecuronio no origina efectos cardiovasculares significativos. Puede observarse potenciacin de la bradicardia inducida por opioides. Insuficiencia heptica No se prolonga en grado notable en pacientes con cirrosis, a menos que se administren dosis mayores de 0.15 mg/kg. ROCURONIO Dosificacin Es menos potente que muchos otros relajantes musculares (la potencia es inversamente proporcional a la velocidad de inicio de accin). Se requieren 0.45 a 0.9 mg/kg intravenosos para intubacin y bolos de 0.15 mg/kg para mantenimiento. El rocuronio intramuscular (1 mg/kg para lactantes; 2 mg/kg para nios) bloquea las cuerdas vocales y el diafragma para intubacin, pero no antes de 3 a 6 min (si se inyecta en el deltoides es ms rpida que en el cuadriceps) Para la infusin de rocuronio se requieren de 5 a 12 pg/kg/min. Efectos adversos y consideraciones clnicas El tiempo de inicio de accin del rocuronio (a dosis de 0.9 a 1.2 mg/kg) se aproxima al de la succinilcolina (60 a 90 seg), lo que lo hace una buena alternativa para inducciones rpidas, a costa de un efecto ms prolongado. Esta duracin es comparable con la del vecuronio o atracurio.
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Se ha visto que el rocuronio (0.1 mg/kg) es un frmaco rpido (90 seg) y efectivo (disminuye las fasciculaciones y mialgias postoperatorias) para la precurarizacin previa a la administracin de succinilcolina. Tiene tendencias vago-lticas leves. CONSIDERACIONES PARA NUESTRA PRCTICA La utilidad de un bloqueante neuromuscular en sus diferentes opciones debe poner en juego 4 consideraciones: Inicio de accin, duracin del efecto, efectos secundarios y la reversibilidad, quiz esta ltima no podamos valorar en el desenlace del manejo, pero las 3 primeras si, la eleccin no siempre es fcil, la prctica segura estar ligada a los lineamientos verstiles que ofrecen estos frmacos. Probablemente dentro de unos aos estar sintetizado y en uso el 280430A, Casi identico a la succinilcolina, o el ORG25969 como antagonista para la reversin de los mismos. A RECORDAR
Es importante sealar que los bloqueadores de la unin neuromuscular producen PARALISIS, no anestesia, no aseguran inconsciencia, amnesia ni analgesia. Los efectos de la intubacin sobre la presin intracraneana exceden con mucho cualquier incremento causado por la succinilcolina. He all la importancia de una buena planificacion de la estrategia a seguir y realizar una buena tcnica de intubacin. El cese de las contracciones espontneas del msculo orbicular de los prpados, por lo general se relaciona con una buena relajacin y facilita una mejor intubacin posterior.
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SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL

Mara Nieves Glvez Marco
DEFINICIN Es la tcnica habitualmente utilizada en Medicina de Urgencias y Emergencias para asegurar la va area. Consiste en la administracin casi simultanea1 de un hipntico junto con un bloqueante neuromuscular (deben ser frmacos potentes y de accin rpida) seguido, en no ms de un minuto, de intubacin orotraqueal. OBJETIVOS Conseguir el aislamiento de la va area con la mayor rapidez posible. Disminucin del riesgo de aspiracin que existe en la mayora de nuestros pacientes. Facilitacin de la intubacin. INDICACIONES 1. Proteccin de va area por riesgo de aspiracin. 2. Compromiso de la va area: Saturacin arterial de Oxigeno<90%. Frecuencia Respiratoria >35. Pa CO2>55. 3. Apnea 4. Trauma maxilofacial grave 5. Sospecha de quemadura inhalatoria 6. Shock 7. Nivel de Escala de Glasgow, GCS<9 o deterioro progresivo del mismo MATERIAL Oxigeno Laringoscopios, palas rectas /curvas Tubos endotraqueales varios tamaos y fiadores Aspirador, sondas de aspiracin, Yankauer Mascarillas de anestesia varios tamaos Mascarillas faciales varios tamaos Baln autoinchable con vlvula y conexin estndar Cnula orofaringea Lubricante anestsico
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Vendas de hilo, esparadrapo Pinzas de Magill Mascarillas laringeas varios tamaos Dispositivos para va area difcil
TCNICA 1. Valoracin del paciente Valoramos la posibilidad de una va area difcil, si tiene secreciones y hay que aspirar, si tiene algn cuerpo extrao, si existe posibilidad de lesin cervicalValoramos los frmacos que vamos a utilizar. 2. Posicin del paciente Posicin de olfateo: es la posicin idnea para realizar la intubacin, con una hiperextensin de la cabeza con respecto al cuello (excepto sospecha de trauma cervical) y cuello flexionado con respecto al tronco. Esto se consigue colocando una pequea almohada bajo el occipucio. Ante un posible trauma cervical se retira el collarn y otra persona traccionar el cuello procurando alinearlo2 y evitar los movimientos de flexoextensin y rotacin izquierda o derecha. En el paciente peditrico3 el occipucio prominente del lactante, favorece una ligera flexin del cuello, por lo que la posicin neutra asegura la alineacin ptima de la va area. 3. Preoxigenacin 4 Es fundamental. Hacer respirar O2 al 100 % mediante una mascarilla facial. La ventilacin manual con baln autohinchable hay que evitarla en lo posible (siempre que la saturacin arterial de O2 >90% y no est descendiendo rpidamente ) para evitar insuflacin gstrica y el riesgo de vmito. En caso de realizarla, tendramos que hacer presin cricoidea. 4. Presin cricoidea Maniobra de Sellick: presin firme sobre el cartlago cricoides con los dedos pulgar e ndice en sentido dorsal hacia la columna cervical. Debe mantenerse desde el incio de la hipnosis hasta completarse la intubacin. 5. Premedicacin Administracin de frmacos con el fin de evitar efectos adversos de la laringoscopia e intubacin o de los frmacos inductores. Lidocana 3 minutos antes de intubar. 1 - 2 mg/kg IV. Previene laringoespasmo y broncoespasmo en la laringoscopia. Puede ser til en asma grave. Disminuye la respuesta hemodinmica a la intubacin (tener en cuenta en pacientes
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con aneurisma de aorta, hemorragias cerebrales, isquemia miocrdica...) Opiceos: Fentanilo (es el que da ms estabilidad hemodinmica). Dosis de 1-2 g/kg IV. Evita los efectos hemodinmicos adversos del dolor Atropina 1 mg /kg IV. Utilizar siempre en los nios, con succinilcolina. Midazolam 0,1-0,2 mg/kg. Efecto amnesico. Disminuye las mioclonias al utilizar Ketamina y Etomidato. Disminuye los efectos adversos psicolgicos asociados a Ketamina.
6. Apnea5 controlada Consiste en la administracin de frmacos inductores que producen una parlisis e hipnosis de forma prcticamente simultanea para tener un acceso rpido a la va area. En primer lugar, administramos el hipntico. (Tabla 68.1). Se lava la va para asegurar la rpida llegada del frmaco. Se administra el relajante muscular. (Tabla 68.2). La situacin clnica determina el agente a elegir. 7. Intubacin Segn tcnica especfica. SEDACIN
Tabla 68.1 SEDANTES Dosis adulto mg/k Frmaco Etomidato 0,2-0,3 Ketamina 1-2 Propofol 1,5-2,5 Midazolam 0,2-0,4 Tiopental 3-6 Dosis peditrica mg/k 0,2-0,3 1-3 2,5-3,5 0,5-1 5-6 Inicio efecto seg 15-45 45-60 15-45 30-90 <30 Duracin min 3-12 10-20 5-10 10-30 5-10
Etomidato Evitarse en pacientes con shock sptico. Frmaco de eleccin en pacientes hemodinmicamente inestables con PIC (presin intracraneal) aumentada. Ketamina Proporciona simultneamente sedacin y analgesia manteniendo los reflejos de la va area y la respiracin sin efectos hemodinmicos importantes. De eleccin en pacientes con grave deterioro hemodinmico. En situaciones con broncoespasmo (es un potente broncodilatador). Alternativa al Etomidato en el shock sptico. No utilizar en: Hipertensin Intracraneal, patologa Coronaria y Vascular grave y antecedentes de patologa Psiquiatrica. 683
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Propofol Produce una importante depresin cardiovascular. Indicado en Traumatismo Craneoenceflico (TCE) hemodinmicamente estable. Midazolam Produce ansiolisis y amnesia retrgrada, hipnosis y anticonvulsivante dosis dependiente, disminuye el consumo de O2, disminuye la PIC pero puede disminuir la presin de perfusin cerebral por disminuir la presin arterial media. BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Tabla 68.2 BLOQUEO NEUROMUSCULAR Frmaco Succinilcolina Rocuronio Dosis adulto mg/kg 1,5 0,9-1,2 Dosis peditrica mg/kg 2 1,0-1,2 Inicio efecto seg 45 60 Duracin min 3-5 30-85
Succinilcolina El bloqueante de ms rpido efecto. De eleccin si no hay contraindicacin6. Nivel de evidencia I. Es el nico despolarizante. Es el de mayor rapidez de accin. Puede provocar efectos secundarios graves (hiperpotasemia en pacientes susceptiles; hipertermia maligna; aumenta PIC.) Rocuronio Es el bloqueante no despolarizante de mayor rapidez de accin. Es el de mejor perfil riesgo /beneficio para ser usado en pacientes crticos.
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BIBLIOGRAFA
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MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL

Mara Nieves Glvez Marco
VA AREA DIFICIL Es la situacin clnica que encontramos en la que existe dificultad para ventilar con mascarilla facial, para intubar o ambas cosas1 INTUBACIN DIFICIL 1. Ms de dos intentos con una misma pala. 2. Un cambio de pala o una ayuda para realizar la laringoscopia como una gua o fiador. 3. El uso de un dispositivo o tcnica alternativa tras un fallo en la intubacin con laringoscopia directa. LARINGOSCOPIA DIFICIL En esta no se pueden ver las cuerdas vocales con el laringoscopio convencional. Corresponde a los grados 3 y 4 de Cormack-Lehane. Ante estas situaciones debemos tener perfectamente preparado el equipo necesario y tener la capacitacin y la prctica adecuada para un mtodo de intubacin alternativo. Se ha visto2 que la evaluacin preanestsica predice la va area difcil y previene las complicaciones de la intubacin. Asimismo la preparacin del paciente y del equipo necesario facilita el manejo de la va area y previene las complicaciones. SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS DE VENTILACIN DIFICIL Presencia de barba. ndice de masa corporal >26 K/m. Falta de dientes. Edad > 55 aos. Historia de roncador. SIGNOS PREDICTIVOS DEDIFICULTAD DE INTUBACIN Cuello corto, grueso o musculoso. Retraccin mandibular. Paladar arqueado, largo u ojival. Cicatrices faciales o cervicales. Estado dental. Tamao de la lengua.
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TESTS DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFICIL 1. Test de Mallampati, Samsoon y Young. (Fig. 69.1) Visin de la faringe con la boca abierta al mximo: Grado 1: fauces, vula y paladar blando. Grado 2: vula, paladar blando. Grado 3: base de vula, paladar blando. Grado 4: paladar duro. Los grados 3 y 4, sobre todo 4 se relacionan con intubacin difcil.
Figura 69.1 TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG
2. Test de la mordida del labio superior. (Fig. 69.2) Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la libertad del movimiento mandibular. Que el paciente muerda con su dentadura inferior el labio superior. Se divide en tres clases: Clase I. Los incisivos inferiores muerden casi totalmente el labio superior. Clase II. Se ve parcialmente el labio superior. Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Una mordida clase III se relaciona con una intubacin difcil.
Figura 69.2 TEST DE LA MORDIDA DEL LABIO SUPERIOR
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3. Distancia tiromentoniana. (Fig. 69.3) Es la distancia entre la lnea media del mentn y la prominencia del cartlago tiroides. Se mide con el cuello en mxima extensin. Si es menor de tres dedos o de 6,5 cm. se relaciona con intubacin difcil.
distancia tiromentoniana distancia esternomentoniana 4. Distancia esternomentoniana. (Fig. 69.3). Distancia entre mentn y Parte superior del esternn. Si es menor de 12,5 cm. se relaciona con intubacin difcil. 5. Extensin atlanto-occipital. Se mide con la cabeza erguida y hacia delante. Si este ngulo es < 35 puede dificultar la posicin de olfateo y relacionarse con una intubacin difcil. (Fig. 69.4) 6. Apertura de la boca Si sta es < 2 cm, posiblemente nos encontremos ante una intubacin difcil.
Figura 69.3 DISTANCIAS A MENTN
Figura 69.4 EXT. ATLANTO OCCIPITAL
7. Visin laringoscpica de la laringe. Clasificacin de CormackLehane. (Fig. 69.5) Grado 1. visin completa de la glotis. Grado 2. visin de la parte posterior de la glotis. Grado 3. no se ve la glotis, solo se ve epiglotis. Grado 4. no se ve epiglotis. Los grados 3 y 4 son de intubacin difcil.
Figura 69.5 CLASIFICACIN CORMACK - LEHANE
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El segundo intento de intubacin debe mejorar las condiciones posibles para hacer una laringoscopia ptima: Extensin de cabeza y flexin del cuello con cojn de unos 7 cm. Presin cricotiroidea externa dirigida hacia arriba,derecha, y posterior (BURP)3. Despus de cada intento se debe ventilar con mascarilla facial, con cnula orofaringea y con ayuda a 4 manos si es necesario para mantener una oxigenacin ptima. Si tras haber inducido la anestesia no se puede intubar al paciente, pero se le puede ventilar bien, se recomienda seguir intentando intubacin con algn mtodo alternativo: Uso de otras palas de laringoscopio: (Macintosh, Millar). Uso de otros laringoscopios: (Trueview, Airtraq). Uso de fiador. Intubacin digital4. Si no se ventila bien con mascarilla se recomienda: Mascarilla larngea Va area quirrgica5 LARINGOSCOPIO Macintosh Tiene la pala curvada, mejorando las condiciones de intubacin. Es el que habitualmente utilizamos. Miller La pala es recta y comprime la epiglotis contra la base de la lengua. Mejora la visin aumentando la exposicin de las cuerdas vocales. Se utiliza en: Pacientes con un espacio mandibular pequeo. Grandes dientes incisivos. Epiglotis grandes. Trueview Permite mejorar la visin de la glotis. Mejora el grado de CormackLehane. Indicado cuando existe escasa apertura bucal, o dificultad para hiperextender el cuello o si lleva puesto un collarn. Como desventajas necesita el uso de fiador y una toma de O2 para evitar que se empae la lente. Airtraq Permite la visualizacin de las cuerdas vocales sin necesidad de la alineacin de los ejes oral, faringeo, y traqueal. Es desechable.
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INTUBACIN DIGITAL (tctil) Consiste en usar los dedos ndice y medio como gua para colocar a ciegas el tubo en la laringe. Es una tcnica segura, simple y rpida. Las estructuras que encontramos al intubar son la lengua y la epiglotis. Es til cuando encontramos sangre y secreciones que impiden la visualizacin. Tambin cuando se sospecha lesin cervical o no se puede adoptar la posicin requerida para intubar. MASCARILLA LARINGEA Existen varios tipos: Clasica Permite una ventilacin con presin positiva no superior a 20 cm. de H2O. Est contraindicada en obesidad, en patologa faringolaringea, en disminucin de la compliance pulmonar y en abdomen agudo y estmago lleno. No necesita la utilizacin de relajantes musculares. Se precisa la posicin de olfateo para su colocacin. Proseal Con un tubo para drenaje gstrico. El riesgo de aspiracin es parecido al de la intubacin orotraqueal. Requiere dosis mayores de anestesia. Fastrach Es un dispositivo para facilitar la intubacin. Indicada en situaciones no ventilables, no intubables de urgencia. En la obesidad mrbida. En intubaciones con inestabilidad cervical. Supreme Mascarilla con acceso gstrico, similar ala Proseal, con barras de retencin de la epiglotis. Es desechable, con una inclinacin del tubo similar a la Fastrach. VIA AREA QUIRRGICA Ventilacin transtraqueal Se realiza puncin con un angiocatter del n 14 a nivel de la membrana cricotiroidea en su parte ms medial y con una inclinacin de 45 en direccin caudal. La aspiracin de aire indica la entrada en la traquea. No debe existir obstruccin de vas respiratorias altas que dificulte la espiracin que es pasiva. Podemos ventilar con bolsa autoinflable conectando el catter a una conexin de tubo endotraqueal de n 3. La oxigenacin puede no estar asegurada. Cricotirotoma Hacer una incisin a nivel de la membrana cricotiroidea de 2 cm. longitudinal. Disecar con unas pinzas o con el propio mango del bistur el tejido subcutaneo hasta la membrana cricotiroidea, realizar una incisin vertical en ella, separarla verticalmente e introducir un tubo del n 4,5 5 con globo.
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MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL Figura 69.6 ALGORITMO DE VA AREA DIFCIL
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PRIMER INTENTO DE INTUBACIN OROTRAQUEAL SATISFACTORIO
SI
NO
CONFIRMACIN
OPTIMICE LA LARINGOSCOPIA
MEJORE LA POSICIN COJN DE 7 CM. BURP UTILICE FIADOR CAMBIE DE PALA CAMBIE DE LARINGOSCOPIO INTUBACIN DIGITAL
SI
NO
MASCARILLA LARINGEA
INTUBACIN, VENTILACIN
VIA AREA QUIRURGICA
NO
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Lourdes Hortal Meneses
PUNCIN CRICOTIROIDEA. CRICOTIROIDOTOMIA Son tcnicas reservadas para situaciones excepcionales. La va de abordaje es a travs de la membrana cricotiroidea, es superficial, fcilmente visualizable y palpable. Se consigue un acceso directo a la luz traqueal. Indicaciones 1. Obstruccin severa de la va area superior (cuerpos extraos supraglticos, edema de glotis, traumatismo maxilo-facial severo,), que no podemos resolver de ningn otro medio. Es mejor realizarla antes de que se produzca la parada cardiorespiratoria, pero siempre con el paciente inconsciente. 2. Deformidades de la va area superior. 3. Imposibilidad para la intubacin endotraqueal, por tcnicas menos agresivas y sea imprescindible oxigenar y ventilar. PUNCIN CRICOTIROIDEA Sobre todo indicada en lactantes y nios pequeos, en los que no se puede realizar una cricotiroidotomia por sus especiales caractersticas anatmicas. Ventajas Es una tcnica fcil de aprender y realizar. Requiere un equipamiento mnimo. Inconvenientes La va area conseguida es de pequeo calibre. No se ventila adecuadamente pudiendo producir hipercapnia y acidosis respiratoria. Es una medida limitada en el tiempo, no ms de 35-40 minutos. No puede existir obstruccin completa de la va area superior, ya que no se producira una espiracin adecuada (es una contraindicacin absoluta). Material (Fig. 70.1) Guantes, mascarilla y bata estriles. Paos y gasas estriles. Antisptico local. Anestsico local sin vasoconstrictor tipo Lincaina. Angiocateter 12-14G. Jeringa de 10 ml con suero.
Figura 70.1 MATERIAL PUNCIN
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Esparadrapo. Flujo intermitente de oxgeno. Tcnica 1. Paciente en posicin decbito supino, con la cabeza en ligera hiperextensin o en posicin neutra. 2. Desinfeccin cara anterior del cuello. 3. Localizar el punto de puncin (Fig.70.2) Espacio cricotiroideo (entre el relieve Inferior del cartlago tiroides y el superior del cartlago cricoides).
Figura 70.2 LOCALIZAR EL PUNTO
4. Se fija la laringe con la mano no dominante (estabilizando el cartlago tiroides), y con la otra mano se introduce el angiocateter, en direccin crneo-caudal y en un ngulo de 45 con el cuello (Fig 70.3).
Figura 70.3 FIJAR E INTRODUCIR
5. El angiocateter, previamente, lo habremos conectado a una jeringa de 10 ml con suero. Se ejerce una aspiracin continua, para que cuando atravesemos la membrana cricotiroidea, aspiremos aire, que har burbujear al suero de la jeringa (Fig 70.4). En ste momento debemos retirar la aguja del catter quedando la cnula alojada en la luz de la trquea, progresamos la cnula en direccin caudal a la vez que retiramos la aguja. Al fijar el catter debemos mantener la angulacin de 45 para evitar acodamientos.
Figura 70.4 ASPIRANDO
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Figura4.Puncincricotiroidea
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Por el catter se puede realizar la ventilacin de diferentes formas: Con un sistema de muy alto flujo o JET, se trata de un manmetro y un inyector especial. Permite la administracin de oxgeno a altas presiones en un espacio de tiempo breve. Con un catter conectado a una fuente de oxgeno a 15 l por minuto por un lado, y por el otro a una llave de tres pasos o conexin en T. Se abre el flujo de oxigeno a 15 l por minuto de forma que pase a trquea y pulmones. Si abrimos la llave de tres pasos cesar gran parte del flujo y facilitar la salida mediante una espiracin pasiva. La frecuencia de paso de oxgeno debe de ser de 1 segundo de entrada por 4 segundos de apertura de la llave de tres pasos para descomprimir. Esta tcnica por tanto nos obliga a ventilar a frecuencias respiratorias ms bajas (aproximadamente 10 respiraciones por minuto). Con un catter conectado a jeringa de 2 ml, sin el mbolo, conectada la jeringa a una conexin universal de un tubo endotraqueal del 7,5-8, y en sta conexin se puede acoplar un baln de resucitacin y ventilar. O bien, conectando el catter con una jeringa de 5 ml, retirado el mbolo, introducimos en su interior un tubo endotraqueal (si es pequeo, inflaremos el neumo), se conecta al baln de resucitacin. Comprobar siempre la entrada de aire mediante auscultacin de ambos campos pulmonares y visualizacin directa de la elevacin del trax. Siempre colocar un tubo de mayo para evitar la obstruccin de la va area superior por la lengua. 2.- CRICOTIROIDOTOMIA VS CONIOTOMIA Ventajas Proporciona una adecuada ventilacin. Va area de mayor dimetro que con la tcnica anterior. Es el acceso ms fcil de la va area por debajo de la glotis. Inconvenientes Est contraindicada en menores de 8 aos. Requiere una mayor destreza. Puede presentar complicaciones graves en manos inexpertas. Material (Fig 70.5) Gasas, compresas, guantes y mascarilla estriles. Bistur n 11. Separador traqueal. Tubo de traqueostomia o tubo endotraqueal n 5-6. Set de cricotiroidotomia. Aspirador. Fig 70.4 Set Cricotiroidotoma 695
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Tcnica de Seldinger 1. Con el paciente en decbito supino y con la cabeza en hiperextensin, localizacin y desinfeccin del espacio cricotiroideo. 2. Se fija la laringe con la mano no dominante y con la otra se realiza una incisin, con el bistur, longitudinal en piel y tejido celular subcutneo, de unos 2-3 cm. Quedando as expuesta la membrana cricotiroidea. (Fig. 70.5)
Fig 70.5 EXPOSICIN DE MEMBRANA CRICOTIROIDEA
3. se punciona igual que en la tcnica anterior, se retira la aguja y dejamos el catter, por el que se introduce la gua, retirando el catter cuando estemos en la luz traqueal. Luego se monta la cnula sobre el dilatador introducindolo sobre la gua, ampliando la incisin si fuera necesario. Generalmente los kit comerciales llevan varios tamaos de dilatadores. Cuando se haya introducido aproximadamente la mitad de la cnula se retira el dilatador y la gua al tiempo que se acaba de introducir la cnula. Se fija la cnula al cuello y mediante la conexin a un baln de resucitacin se inicia la ventilacin. 4. Una variante a esta tcnica, si no disponemos del kit comercializado es la incisin longitudinal en piel y tejido celular subcutneo, cuando veamos la membrana cricotiroidea, se realiza un corte transversal en la misma de 1-2 cm, con el bistur, en la zona ms cercana al cricoides. Luego con una tijera roma o con el mango del bistur se dilata la incisin y en la va obtenida se puede introducir un tubo endotraqueal del n 5-6 o directamente una cnula de traqueostomia, se conecta a un baln de resucitacin y se inicia la ventilacin. 5. Comprobar siempre la correcta colocacin (auscultacin bilateral y visualizacin del correcto relleno pulmonar).
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Fig 70.6 INTRODUCCIN DE LA CNULA
Cricotiroidotomia por tcnica percutnea directa Para realizarla debemos de disponer del set comercializado, que incluye una cnula montada sobre un mandril metlico con un bisel muy afilado. 1. Con el paciente en decbito supino e hiperextensin de la cabeza, se localiza, desinfecta y fija la laringe. 2. Se realiza incisin mediante bistur en la piel y tejido celular subcutneo. Con la cnula unida a una jeringa con suero, se punciona la membrana cricotiroidea en sentido crneo-caudal, en un ngulo de 45 con el cuello. Al mismo tiempo se realiza presin negativa en el mbolo de la jeringa. Cuando penetramos en trquea se produce un burbujeo de aire en el suero de la jeringa. 3. en ese momento avanzamos la cnula y retiramos el mandril metlico. 4. Se fija la cnula con las correas que incorpora el set, al cuello del paciente. Conectamos a un baln de resucitacin, ventilamos y comprobamos que es correcta la ventilacin bilateral. El acceso obtenido es de igual calibre que con la tcnica clsica, pero el tiempo necesario para su realizacin es menor. Complicaciones 1. Precoces Lo ms importante es la mala posicin del tubo o cnula, dentro de los tejidos blandos del cuello. El paciente no puede oxigenarse, ni ventilarse. Se reconoce fcilmente auscultando el trax. La solucin es mover el tubo de traqueostomia o tubo endotraqueal, colocndolo en la posicin adecuada.
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Puede producirse un dao larngeo si el tubo o cnula es ms grande que la membrana cricotiroidea. Se puede llegar a producir una fractura del cartlago tiroides. Sangrado de la incisin. Se puede seccionar la vena yugular anterior si la incisin se extiende demasiado lateralmente. Se soluciona ligando los vasos sangrantes y vendaje oclusivo. Riesgo de asfixia durante la ejecucin del procedimiento. Obstruccin de la va area. Lesin de cuerdas vocales. Broncoaspiracin. Rotura larngea. Neumotrax, enfisema subcutneo. Neumomediastino y perforacin esofgica. Riesgo de infeccin de la herida, la mayora de las veces se realiza en condiciones no estriles.
2. Tardas Estenosis traqueal. Disfuncin deglutoria. Infeccin del estoma. Traqueomalacia. Obstruccin area progresiva Cambios crnicos en la voz. Contraindicaciones La existencia de una obstruccin larngea por debajo de la membrana cricotiroidea, pues no resolveramos el problema ventilatorio. Ditesis hemorrgica. En pacientes con fractura larngea o rotura completa de la trquea.

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TORACOCENTESIS. DRENAJE TORCICO

Fernando Martnez Cmara
Dentro de este tema describiremos la torascotoma con aguja para un drenaje de urgencia de un neumotrax a tensin y el drenaje torcico realizado por toracostoma con sonda o trocar para los neumohemotorax masivos y tratamiento definitivo de neumotrax evacuados con aguja. Se usan diferentes dispositivos para realizar una toracocentesis en el medio extrahospitalario, centrndonos en los usados ms habitualmente por los servicios de emergencia extrahospitalarios. Las tcnicas aqu descritas van a conseguir tratar lesiones potencialmente mortales estabilizando a pacientes con patologa torcica grave. TORACOSTOMA CON AGUJA Es el tratamiento de eleccin inmediato del neumotrax a tensin, situacin que amenaza de forma inmediata la vida y que requiere un diagnstico y tratamiento precoces para evitar la muerte. Un neumotrax a tensin es una acumulacin progresiva de aire en el espacio pleural consecuencia de la fuga de aire unidireccional, por efecto vlvula, hacia el espacio pleural desde las vas areas, pulmn o pared torcica que va produciendo un aumento de la presin intrapleural desplazando estructuras intratorcicas, dando como resultado la hipoxemia y la muerte. La rpida descompresin del neumotrax a tensin se conoce como toracostoma con aguja y consigue salvar la vida de estos pacientes. El diagnstico del neumotrax a tensin se realiza por sospecha clnica segn los antecedentes mdicos del paciente, el mecanismo de la lesin y los hallazgos en la exploracin fsica en un paciente inestable hemodinmicamente. Estos pacientes suelen presentar gran compromiso cardiopulmonar con distrs respiratorio, disnea, taquicardia, hipotensin, diaforesis, dolor torcico con disminucin o ausencia de ruidos respiratorios unilaterales, timpanismo a la percusin, presin venosa central elevada, hipoxemia, cianosis y desviacin traqueal. El tratamiento no debe demorarse para obtener pruebas diagnsticas como puede ser una radiografa de trax, deberemos tratar inmediatamente tras el diagnstico. Se debe tener presente en el diagnstico diferencial ante cualquier paciente con traumatismo torcico inestable hemodinmicamente.
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Hay situaciones difciles de diagnosticar sobre todo entre el neumotrax a tensin, el taponamiento cardiaco y el hemotrax masivo y aqu la descompresin con aguja debera ser la primera maniobra que realizaremos ya que puede salvar la vida nos ayudar en el diagnstico y es menos invasiva y cruenta que la pericardiocentesis o la colocacin de un tubo torcico. Entre las causas ms frecuentes de neumotorx a tensin se encuentran la ventilacin mecnica con presin positiva, canalizacin de la vena subclavia, tras un traumatismo torcico abierto o cerrado, tras un neumotrax simple con efecto vlvula, por una lesin traqueobronquial o esofgica y por defectos de la pared torcica. Recientes estudios han puesto en duda la fisiopatologa clsica del neumotrax a tensin que sugera como la principal causa de mortalidad a la presin y la desviacin de estructuras mediastnicas con una disminucin de la precarga. En estudios experimentales con animales apoyan la hiptesis que la hipoxemia central es el principal factor en la mortalidad del neumotrax a tensin y el aumento de presin sera un evento tardo. No existen contraindicaciones para realizar esta tcnica, solo extremar el cuidado de la tcnica en pacientes con coagulopatas. Material necesario (Fig.71.1): antisptico, guantes estriles, gasas estriles, anestsico local, jeringas de 5 y 10cc, agujas de varios tamaos, llave de tres pasos, angiocatter del 14G montado sobre aguja y conectado a una jeringa de 10cc con 5cc de suero salino, material quirrgico para fijar el angiocatter y posible apoyo (bistur, mosquitos, portaagujas, tijeras, pinzas y sutura de 3 y 4 ceros).
Figura 71.1 MATERIAL NECESARIO
Tcnica: Una vez valorado el paciente y con el diagnstico clnico de presuncin de neumotrax a tensin, se coloca al paciente en decbito supino ligeramente elevado unos 30 grados, localizamos el segundo espacio intercostal en la lnea medioclavicular del hemotrax afecto. El 2 espacio intercostal puede detectarse contando a partir de la clavcula las costillas y sus respectivos espacios (Fig. 71.2). Puntos de puncin en el neumotrax y hemotrax
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Figura 71.2 PUNTOS DE PUNCIN
Calculado el sitio de puncin, se desinfectar con povidona yodada, se anestesiar la zona esperando que el anestsico haga efecto, si la situacin clnica del paciente lo permite, y apoyando el bisel de la aguja un poco por encima de la 3 costilla, se avanzar perpendicularmente a la piel, con el angiocatter aspirando con una jeringa que contenga suero fisiolgico hasta que salga aire (Fig. 71.3). Los paquetes vsculo-nerviosos intercostales van por el borde inferior de su costilla correspondiente, por lo que debe pincharse por encima de los bordes costales superiores, lo ms alejado posible del borde inferior de la costilla superior.
Figura 71.3 Vlvulas de Heimlich (la superior es doble con posibilidad de aspiracin)
Una vez que sale aire por el angiocatter, se extrae la gua metlica fijndose a la piel el resto y se conecta a una llave de tres pasos y a un sistema de aspiracin y/o vlvula de Heimlich (Fig.71.3), si no disponemos de vlvula podemos usar un dedo de guante cortado por un extremo y fijndolo al angiocatter realizando la funcin de vlvula. Existen vlvulas de Heimlich con doble cmara que permite la recogida y aspiracin de pequeos hemotrax a la vez que hace su funcin de vlvula. Esto es un tratamiento provisional aunque muy eficaz de del 703
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neumotrax a tensin teniendo en mente que la colocacin de un tubo de trax es el tratamiento definitivo que deberemos realizar posteriormente, ya en nuestra unidad o en hospital dependiendo de la situacin hemodinmica del paciente. Simultneamente a la realizacin de este procedimiento se deben realizar otras medidas de soporte vital de todo paciente inestable como pueden ser la colocacin de una mascarilla con oxgeno al 100% (si el paciente todava no est intubado), pulsioximetra, monitorizacin cardiaca, acceso intravenoso. Si hemos realizado un diagnstico y tcnica adecuados el paciente debe mejorar hemodinmica y sintomatolgicamente aumentando la saturacin de oxigeno. Durante el traslado fijaremos el drenaje con un punto de sutura y ya con el paciente monitorizado, controlaremos pulsioximetra, frecuencia cardiaca y tensin arterial, as como auscultacin pulmonar para detectar posible recurrencia del neumotrax o complicaciones en la evolucin del neumotrax. Existen en el mercado sondas pleurales de pequeo tamao como pueden ser el pleurecath y el neumovent (Fig. 71.4). El pleurecath es una aguja metlica de grueso calibre a travs del que pasa una sonda que se puede conectar a una vlvula de Heimlich o a un sello de agua. El neumovent est formado por una aguja metlica de grueso calibre a travs del cual se introduce un catter pleural de 2,2 mm de dimetro interno y de 170 mm de longitud con vlvula incorporada, colector que podemos conectar a una sonda de aspiracin que lleva el set pudiendo drenar hemotrax pequeos y alas laterales adhesivas incorporadas al set para una sencilla fijacin a la piel. Ambos sistemas precisan de una pequea incisin inicial previa a la colocacin de la sonda.
Figura 71.4 PLEURECATH
NEUMOVENT
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La complicaciones ms frecuentes van a ser la hemorragia por rotura del paquete neurovascular intercostal, afectacin del nervio intercostal (muy rara al ir el nervio ms elevado y protegido) y el neumotrax en caso de cierre anmalo o mala colocacin del sistema. En nios la tcnica de toracostoma con sonda vara poco respecto a la de adultos. Deben usarse catteres n 8 a 10 F en prematuros, y de 10 a 12 en recin nacidos a trmino. El lugar de puncin recomendado es en el 4 o 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior. Se puede realizar tambin con un angiocatter del n 18 conectado a llave de 3 pasos y a una jeringa de 10 ml conectndolo posteriormente a una vlvula de Heimlich. TORACOSTOMA CON SONDA La toracostoma con sonda o tubo de trax permite la salida de lquido o aire del espacio pleural proporcionando un medio de drenaje efectivo de la cavidad pleural. Las principales indicaciones de la colocacin de un tubo de trax serian la sospecha de neumotrax, hemotorax o hemoneumotrax con inestabilidad hemodinmica principalmente por traumatismos torcicos cerrados o penetrantes. En nuestro medio se realizara ante neumotrax y/o hemotorx masivos postraumticos por rotura de grandes vasos que producen una gran inestabilidad hemodinmica comprometiendo la funcin respiratoria por compresin del pulmn y shock por la perdida sanguinea. La toracostoma con tubo tambin se debe realizar despus de la descompresin con aguja de un neumotrax a tensin y tras convertirlo en un neumotrax simple. El manejo previo a la toracstomia ser el de asegurar una buena ventilacin y oxigenacin, intubando al paciente si fuera necesario; reponer volumen para mantener al paciente estable hemodinmicamente y trasladar al hospital. Si tras estas medidas el paciente continua inestable, estara indicado la colocacin de un tubo de trax. La va de acceso de eleccin para drenar Un hemotrax es la lateral: 4 o 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar o anterior del lado afectado, normalmente a nivel de la mamila, bajo la areola mamaria en varones y bajo el surco mamario en mujeres. Se usan dos tipos de tcnicas, la tcnica "abierta" donde se llega a pleura diseccionando los musculos intercostales Figura 71.5 SITIO DE PUNCIN con una pinza y la tcnica que utiliza el trcar como gua de acceso al espacio pleural. La insercin con trcar de los tubos torcicos se asocia a una mayor incidencia de complicaciones y no ahorra mucho tiempo. (Fig. 71.5)
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El material necesario para realizar esta tcnica son, guantes y gasas estriles, povidona yodada, trocar, jeringas de 20 ml, sutura del n 0, bistur, pinzas de diseccin romas o de Kelly y aspirador, sello de agua o sistemas de drenaje de cuatro cmaras. Si tenemos un set de drenaje torcico tipo Portex no precisaremos material ya que viene incluido todo lo necesario para realizar la tcnica. (Fig.71.6)
Figura 71.6 SET DE DRENAJE TORCICO. TRCAR TORCICO
La tcnica comenzara colocando al paciente en decbito supino con la cabecera de la camilla elevada a unos 30, elevando el brazo del lado afecto sobre la cabeza del paciente realizando una leve traccin. Prepare el trocar o abra el set de drenaje torcico, utilizando una tcnica estril. Si tenemos el set cebe la vlvula anti-retorno de la bolsa de drenaje, inyectando lentamente 20 ml de aire en el tubo de la bolsa utilizando la jeringuilla que viene suministrada. Seleccione el punto de insercin y aplique povidona yodada sobre una extensin amplia y anestesie localmente la zona si el paciente est consciente, independientemente de la analgesia y/o sedacin intravenosa de todo traumatismo. La anestesia local se realiza con mepivacaina 2% en un principio con una aguja subcutnea hasta que se eleva una pequea ppula en la piel en la zona de incisin en el borde superior de la costilla inferior, posteriormente cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a travs de la ppula hacia el borde superior de la costilla a la vez que se va aspirando e infiltrando segn se avanza hacia el periostio costal. Una vez que site la aguja encima del borde superior de la costilla, mantngala perpendicular al trax, y mientras progresa aspirando e infiltrando, avance a travs del espacio intercostal hasta que entre en la pleura, momento en el que percibir una prdida de presin aspirando para asegurarse de que se ha llegado al espacio pleural. Una vez realizada la anestesia local con el bistur realice una incisin de unos 3 cm a travs de la piel y los tejidos subcutneos, paralelamente a la costilla, en el espacio intercostal recordando evitar el margen inferior de la costilla situada por encima por donde va el paquete vasculo706
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nervioso, con las pinzas de Kelly vaya formando un tnel a travs de los msculos intercostales hasta la pleura. Una vez llegado a la pleura accederemos al espacio pleural rompiendo la pleura con el trocar o preferiblemente con las pinzas de diseccin romas introduciendo nuestro dedo dentro del espacio pleural para comprobar que estamos en espacio pleural y quitar adherencias. Inserte el tubo con el fiador, dirigindolo haca la parte superior y posterior. Vaya retirando el fiador a medida que el catter avanza hacia el interior del espacio pleural. Compruebe que todos los orificios del tubo torcico se encuentran dentro del espacio pleural. Acople el catter al tubo de la bolsa de drenaje torcico que dispone el kit utilizando el conector suministrado o use un sello de agua.
Figura 71.6 TCNICA DE DRENAJE TORCICO
La fijacin del tubo torcico se realiza con un punto de sutura cerca de la sonda con el fin cerrar el borde lateral de la incisin cutnea dejando largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces alrededor de la sonda torcica para evitar que ste se deslice. Coloque un apsito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio donde el tubo entra en la piel. Sobre ste, coloque dos o ms gasas secas y selle con esparadrapo. La confirmacin de la colocacin del tubo de torx se realizar por radiologa ya en el hospital aunque en un principio al colocar la sonda buscaremos la presencia de vapor dentro del tubo torcico a la espiracin, la escucha del paso de aire o la salida de sangre para confirmar que nos encontramos dentro del espacio pleural. La evolucin si la tcnica y el diagnostico han sido correctos sera la mejora clnica y hemodinmica del paciente aunque si el paciente presenta un hemotrax masivo con prdida de sangre de unos 1000 ml en el drenaje debermos pinzar el tubo torcico para evitar la exanguinacin del paciente. Si vuelve a presentar insuficiencia respiratoria severa, repetiremos esta maniobra y evacuaremos lo antes posible con infusin rpida de lquidos o la colocacin de un aparato de autotransfusin hasta realizar el tratamiento quirrgico definitivo en el hospital. Evite la reexpansin pulmonar demasiado rpida, realizando el drenaje de forma lenta y por etapas no ms de 400 ml de una vez, evitando la aspiracin intentando evitar el edema pulmonar secundario a la expansin demasiado rpida.
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Las indicaciones de toracotoma urgente son un drenado inicial de ms de 1500 ml en traumatismos de menos de dos horas de evolucin y un drenado continuo de 200 a 400 ml por hora durante 4 o ms horas. Las complicaciones de esta tcnica serian la mala colocacin del tubo en rganos vitales como pulmn, hgado o bazo, hemorragia, edema por reexpansin pulmonar, neumotrax y/o hemotrax residual tras retirada del tubo y empiema que es ms frecuente en el tratamiento de hemotrax traumtico. La nica contraindicacin absoluta para realizar una toracostoma con tubo es en el paciente que requiere una toracotoma abierta. Se ha sugerido que los pacientes con neumotrax pequeos (menos del 20%) sin hemotrax asociado despus de un traumatismo pueden ser tratados de forma conservadora con observacin continua en lugar de con tubo torcico, especialmente en el caso de traumatismos cerrados con controles radiolgicos cada 3 a 6 horas. Existen varias contraindicaciones relativas entre las que se encuentran la presencia de coagulopatas, grandes bullas pulmonares, adherencias pulmonares, derrames pleurales loculados, tuberculosis o toracostomas con tubo previas. En nios se puede realizar aspirando con catter sobre aguja del n 18 y conectado a llave de 3 pasos y la jeringa de 20 ml. Utilice la bolsa de drenaje disponible en el set del kit o a sello de agua. Es una tcnica con mucho riesgo en nios por alto riesgo de puncin pulmonar. BIBLIOGRAFIA
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PERICARDIOCENTESIS
Jos Mara Dez Arranz
INTRODUCCIN La periocardiocentesis es una de las tcnicas que nos permiten actuar ante situaciones de emergencias y que por tanto el mdico que se dedica a las urgencias y emergencias debe conocer. El procedimiento consiste en la introduccin a travs de la pared torcica de una aguja montada en una jeringa con el fin de realizar una extraccin de lquido de la cavidad pericrdica. Este lquido puede ser sangre, exudado o pus y su finalidad puede ser diagnstica o teraputica cuando el derrame origine un taponamiento. DESCRIPCIN DE LA TCNICA Y MATERIALES Equipo necesario Guantes y pao estril Material de desinfeccin Antisptico como la povidona yodada, gasas estriles Anestsico local Jeringa con aguja pequea para la infiltracin anestsica Aguja/Catter de calibre 18 gaujes y longitud de 10 a 15 cm Jeringa de 50 cc Monitor electrocardiogrfico Set de va central (Para el mtodo de Seldinger) A continuacin recordemos los pasos de la tcnica 1. 2a. Preparacin del campo con el uso de antisptico, Guantes estriles y pao estril. Para la va de entrada, la ms utilizada es la sufxifoidea. Para ello se Identifica el punto de insercin de la aguja mediante palpacin, entre el apndice xifoides y el borde costal izquierdo. A continuacin Introducir la aguja con un ngulo de 45 grados en direccin al hombro izquierdo. Avanzar la aguja a la vez que se crea presin negativa con el embolo de la jeringa hasta extraer liquido/sangre del pericardio Otra ruta que puede ser utilizada es a travs del 4 o 5 espacios intercostales izquierdos, 2 cm por fuera del borde esternal de ese lado para evitar los vasos mamarios internos. Se procede como en una toracocentesis, succionando a medida que se penetra y parando en el momento de obtener lquido
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3.
4.
Avanzar la aguja utilizando el monitor como gua de llegada al espacio pericrdico, cuando se toca miocardio aparecen arritmias, principalmente extrasstoles entre otros cambios, y retirar un poco. Extraer lquido hasta obtener la respuesta clnica deseada, recuperacin de pulso. Si es sangre se introducir en bote de cristal, si la sangre es cardiaca se coagular.
Tcnica de Seldinger 1. Los signos vitales del paciente deben ser monitorizados y se debe tomar electrocardiograma antes, durante y despus del procedimiento. 2. Si el tiempo lo permite, se efecta la preparacin quirrgica del rea xifoidea y subxifoidea. 3. Si es necesario se coloca anestesia local en el sitio de la puncin. 4. Se utiliza una aguja de 15 cm, del 18 o mayor, con cubierta de plstico, la que se une a una jeringa vaca de 50 ml por medio de una llave de tres vas. 5. Se examina al paciente para encontrar cualquier desviacin del mediastino que haya causado una desviacin significante del corazn. 6. En un ngulo de 45 grados se punciona la piel de 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea. 7. Cuidadosamente se avanza la aguja en direccin ceflica, dirigiendo la aguja hacia la punta de la escpula izquierda. 8. Cuando la aguja se introduce ms all de la cavidad pericrdica, por ejemplo, dentro del msculo ventricular, aparece en el monitor del ECG una imagen conocida como corriente de lesin, cambios importantes de la onda ST-T o ensanchamiento y crecimiento del complejo QRS. Este patrn indica que la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada hasta de que vuelva a aparecer el trazo basal del electrocardiograma. Tambin pueden ocurrir extrasstoles ventriculares secundarias a la irritacin del miocardio ventricular. 9. Cuando la punta de la aguja penetra al saco pericrdico lleno de sangre, se deber extraer la mayor cantidad posible de sangre no coagulada. 10. Durante la aspiracin, el epicardio se acerca a la superficie del pericardio, as como la punta de la aguja; por lo tanto, puede volver a aparecer una corriente de lesin en el electrocardiograma. Esto indica que la aguja de la pericardiocentesis debe ser retirada cuidadosamente y, si persiste esta corriente de lesin, deber retirarse la aguja por completo. 11. Opcin: Mediante la tcnica de Seldinger se pasa una gua flexible de acero a travs de la aguja dentro del saco pericrdico, se retira la aguja y sobre la gua metlica se pasa un catter de plstico 14. Se retira la gua metlica y se coloca la 710
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llave de tres vas en el catter de plstico. Esta es la tcnica preferida en la actualidad. 12. Despus de terminada la aspiracin, la jeringa se retira dejando la llave de tres vas cerrada, unida al catter, el cual queda dentro del saco pericrdico, asegurndolo en esa posicin. 13. En caso de que los sntomas de taponamiento cardiaco persistan, se abre la llave de tres vas y nuevamente se aspira el saco pericrdico. El catter de plstico que queda dentro del saco pericrdico puede ser suturado o fijado en ese sitio, cubrindolo con un pequeo apsito; esto permite una descompresin peridica mientras el paciente es trasladado para sus cuidados. INDICACIONES La pericardiocentesis la realizaremos cuando exista derrame pericrdico. Esta confirmacin del derrame podremos tenerla mediante la clnica, la anamnesis y la exploracin fsica. Las pruebas complementarias nos darn la confirmacin. Su indicacin principal desde el punto de vista de la emergencia, es cuando el derrame origina un taponamiento cardiaco impidiendo el llenado ventricular y consecuentemente disminuye el gasto cardiaco, sin poder esperar a la expansin del volumen circulatorio y cuando se haya originado un paro cardiaco con actividad elctrica sin pulso. En una instauracin aguda, hay gran deterioro hemodinmico, con disminucin del nivel de conciencia, sudoracin fra, cianosis, taquipnea y taquicardia, todos componentes del shock obstructivo. Tambin a la exploracin encontraremos ingurgitacin yugular con incremento durante la inspiracin (signo de Kusmaul) y el pulso paradjico (descenso de >10mm de TA durante la inspiracin) y los tonos cardiacos apagados. El ECG puede presentar alteraciones de la repolarizacin con alternancia elctrica que se manifiesta por cambios latido a latido en la amplitud y polaridad de los complejos QRS y/o de la onda T y que se deben al bamboleo del corazn dentro del saco pericrdico con derrame masivo que lo acerca o lo aleja de la pared torcica Las causas principales del taponamiento son las de las mismas que las de la pericarditis, neoplsicas, urmicas e infecciosas principalmente y para nuestro trabajo en la medicina de emergencias extrahospitalaria las traumticas, en concreto los traumatismos torcicos provocados en accidentes de trafico. En los casos de taponamiento cardiaco por herida del corazn, la extraccin de unos cuantos centmetros de sangre mejora el retorno venoso en forma importante, siendo sta una medida salvadora
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PERICARDIOCENTESIS
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No existen contraindicaciones absolutas y si relativas cuando haya una alteracin grave de la coagulacin y la pericardiocentesis se realice con fines diagnsticos. COMPLICACIONES Aspiracin de sangre del ventrculo en lugar de sangre del pericardio con empeoramiento de la situacin hemodinmica. Nuevo hemoperitoneo Si la aguja no se orienta en direccin subesternal sino que es dirigida ms posteriormente, puede lesionarse la aurcula atrio izquierda, cuya pared es delgada y sangra fcilmente Laceracin del epicardio o del miocardio ventricular. Laceracin de una arteria o vena coronarias. La produccin de un nuevo hemopericardio secundario o laceracin de una arteria o vena coronaria del epicardio ventricular o de ambas estructuras. Fibrilacin ventricular u otras arritmias. Puncin de un vaso mayor, lo que empeora el taponamiento pericrdico. Neumotrax debido a puncin del pulmn. Puncin del esfago con mediastinitis subsecuente. Puncin del peritoneo que puede dar lugar a peritonitis o a un aspirado falso positivo. Infeccin BIBLIOGRAFIA
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PARACENTESIS. PUNCIN LAVADO PERITONEAL

Jaime Rubio Muoz Mara Teresa Delgado de Mingo
Consiste en introducir un catter en la cavidad peritoneal y aspirar el contenido para detectar la existencia de sangre o contenido intestinal como signos de lesin de rganos intraabdominales. INDICACIONES Est indicada en enfermos con inestabilidad hemodinmica en los que se sospecha la existencia de hemoperitoneo traumtico, hipovolemia no filiada. En pacientes hemodinmicamente estables se debe valorar la utilidad de la ECO y TAC abdominal como tcnicas de eleccin en el diagnstico de hemoperitoneo traumtico. Hay que tener en cuenta que, actualmente, segn la literatura mdica, la mejor prueba para descartar la lesin interna es la ecografa que, por tanto, ser utilizada con preferencia frente a la puncin lavado peritoneal cuando se disponga de ecgrafo. La puncin lavado es un procedimiento rpido, de elevada sensibilidad que puede realizarse a la cabecera del enfermo con baja morbilidad y que no requiere ninguna infraestructura especial. Sin embargo, el nmero de laparotomas no teraputicas realizadas en base a una puncin lavado positiva es mayor de lo deseable; y adems tiene una relativa baja especificidad en cuanto a los rganos daados y a la magnitud de la lesin. TCNICA 1. Colocar sonda gstrica y vesical, para evitar la posible lesin iatrognica de vscera hueca y/o vejiga. 2. El punto de abordaje es en la lnea media, 2 cm. por debajo del ombligo. 3. Asepsia de la zona de puncin y realizar su infiltracin con un anestsico local y adrenalina. 4. El catter se introduce a nivel umbilical y puede hacerse por puncin directa (tcnica cerrada) o mediante diseccin e incisin de la aponeurosis y el peritoneo bajo visin directa. 5. Penetrar con el catter en la cavidad peritoneal y aspirar su contenido con una jeringa: Si se aspiran directamente 5 o 10 cc. de sangre, es diagnstico de hemoperitoneo, estando indicada la laparotoma.
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Si el aspirado inicial es negativo, a travs del catter se introduce en la cavidad peritoneal 500 cc. de suero fisiolgico. Siempre que sea posible se debe manipular el abdomen para distribuir el lquido entre asas, recuperndose posteriormente por efecto sifn. La cantidad mnima aceptable que se debe conseguir para proceder a su anlisis es de al menos 300cc.
Criterios de puncin lavado peritoneal positivo Aspiracin de ms de 10 cc. de sangre macroscpica. Recuento de hemates mayor de 100.000/mm3. Recuento de leucocitos mayor de 500/mm3. Hematocrito >2% Amilasa mayor de 20 UI / litro o Amilasa >175 UI. Presencia de bacterias o bilis. Salida de lquido de lavado por la sonda vesical o por un tubo de toracocentesis. Inconvenientes y limitaciones de la puncin lavado peritoneal La ventaja ms importante de la puncin lavado peritoneal es su alta sensibilidad en la deteccin de hemoperitoneo, an en escasa cantidad. No obstante, su especificidad es muy baja, no aportando informacin sobre el rgano afectado ni extensin de la lesin, y obliga a la realizacin de laparotomas que en ocasiones podran haberse evitado. Aporta poca informacin para la determinacin de la existencia de lesiones de vscera hueca, pancreticas o de diafragma, y ninguna en el caso de lesiones retroperitoneales, incluida la segunda y tercera porcin del duodeno. Cuando se asocia una fractura de pelvis y existe hematoma retroperitoneal el punto de abordaje debe ser supraumbilical y mediante tcnica abierta, pese a lo cual el nmero de falsos positivos aumenta, siendo necesario una interpretacin cautelosa, sobre todo en pacientes hemodinmicamente estables. En este caso, es conveniente asociar otras tcnicas diagnsticas. La existencia de una laparotoma previa disminuye la rentabilidad diagnstica de la puncin lavado. Contraindicaciones absolutas Indicacin de laparotoma urgente, masa pulstil. Contraindicaciones relativas Obesidad mrbida, ciruga abdominal previa, embarazo.
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BIBLIOGRAFA

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ACCESO VENOSO CENTRAL

Jaime Rubio Muoz Carmen Campos Espolio
DEFINICION Es la puncin de venas de gran calibre, que no son visibles ni palpables, pero se pueden localizar conociendo la anatoma sobre la que se va a trabajar, que a su vez es siempre constante. Necesitamos conocer unas determinadas referencias anatmicas, seas, musculares y vasculares antes del abordaje de una va central As mismo es necesario saber manejar varias tcnicas pues no siempre la misma tcnica es til para todos los pacientes y en ocasiones el reemplazo de catteres exige el abordaje de venas diferentes o abordar la misma vena por vas diferentes. INDICACIONES Monitorizacin de PVC. Medicin de presin arterial pulmonar. Perfusin de soluciones hiperosmolares. Perfusin de frmacos vasoactivos. Cuando es necesario prefundir grandes cantidades de volumen o bien realizar una fluidoterapia por un tiempo prolongado. Alimentacin parenteral. Dificultad o imposibilidad de obtener una vena perifrica por: o Quemaduras graves, sobre todo cuando afectan a miembros superiores. o Pacientes muy obesos. o Pacientes chocados que presentan venas perifricas colapsadas. o Traumatismos graves con venas perifricas no accesibles. En pacientes con enfermedad renal crnica que pueden requerir las venas perifricas para Fstulas A-V. Implantacin de marcapasos cardiacos temporales o definitivos. Colocacin de Sets de doble luz para dilisis. Paro cardiaco intraoperatorio, no indicacin por s sola en una reanimacin cardiopulmonar extrahospitalaria. Antibioticoterapia prolongada. Acceso a tcnicas de radiologa vascular intervencionista.
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CONTRAINDICACIONES Ninguna contraindicacin absoluta Contraindicaciones relativas: o Coagulopata. o Traumatismo, ciruga previa o radioterapia previa en el rea de canalizacin. o Infeccin local de la piel en el punto de puncin. o Agitacin psicomotriz. o Trombosis. o Mltiples cateterizaciones previas en el sitio de puncin. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACION DE VIAS CENTRALES Inyeccin intraarterial: puede producir vasoespasmo o gangrena (ms frecuente en yugular interna dada la proximidad de la vena, sobre todo si el abordaje es anterior). Extravasacin y necrosis de los tejidos vecinos. Isquemias nerviosas centrales. Puncin de cavidad torcica, frecuente tras puncin de subclavia, sobre todo si se realiza por va supraclavicular. Hidrotrax : si se infunden soluciones dentro de cavidad pleural. Perforacin o desgarro venoso. Hematoma mediastnico, sobre todo en punciones de la vena yugular interna o subclavia en pacientes con hipertensin arterial. Neumotrax: es la ms comn de las complicaciones, sobre todo en la subclavia y poco frecuente tras puncin de yugular interna, pero puede ocurrir cuando el vrtice pleural est por encima de la primera costilla o se hace la puncin demasiado baja. Hemotrax. Quilotrax: en punciones muy laterales de la yugular interna se puede producir desgarro del conducto torcico. Fstulas arteriovenosas: cuando el catter atraviesa dos vasos contiguos (arteria y vena). Perforacin cardiaca. Embolismos. Infecciosas : tromboflebitis, sepsis. EQUIPO PARA PUNCION VENOSA Bata, guantes, mascarilla y gorro estriles. Paos estriles. Gasas. Antisptico local. Anestsico local (lidocana 2% ). Jeringas ( 5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bistur. Trcar, gua metlica y dilatador. Sutura y apsito.
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RECOMENDACIONES La indicacin de canalizacin de vas venosas centrales slo deber realizarse cuando los beneficios superen los riesgos inherentes al procedimiento. Deber realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatoma, la tcnica y las complicaciones que conlleva. Es imprescindible una escrupulosa asepsia Desinfectar la piel con alcohol o derivados yodados En el territorio de la cava superior, la posicin declive ( 30) facilita la puncin y disminuye el riesgote embolia gaseosa. Infiltrar con anestsico local el sitio de puncin. Mantener permanentemente ocluida la luz del catter para evitar la embolia gaseosa. TCNICA DE SELDINGER Consiste en la puncin del vaso (subclavia, yugular o femoral) con una aguja, introduciendo a continuacin una gua metlica flexible: 1. Localizar el vaso deseado y con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado se va aspirando hasta obtener sangre (que nos indicar la localizacin del vaso). Retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil y tapando su salida hasta introducir la gua metlica, sin forzar la introduccin de sta ni del catter. 2. Introducir la gua metlica a travs de la aguja (15-20 cm). 3. Retirar la aguja sujetando la gua. 4. Practicar una pequea incisin en piel con hoja de bistur para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. 5. Insertar el catter venoso central a travs de la gua, asegurndonos de que la misma aparece por el extremo distal del catter antes de introducirlo en el vaso, hasta la posicin deseada. 6. Retirar la gua metlica. 7. Conectar con el sistema de infusin y comprobar. 8. Fijar el catter a piel con puntos de sutura lo ms cerca posible al lugar de puncin. 9. Poner un apsito local. 10. Solicitar control radiolgico. ELECCIN DE LA VIA (lugares de insercin del catter) Depende del entrenamiento del mdico. Conviene recordar que la vena subclavia (VS) es la que tiene las referencias anatmicas ms constantes, debido a su sujecin por elementos fibrosos a la clavcula, y adems no se colapsa aun en situaciones de deplecin severa de volumen. La cateterizacin de la vena yugular interna (VY) requiere la movilizacin del cuello por lo que no est indicada en caso de sospecha de lesin cervical. No cateterizar la vena femoral (VF) si hay sospecha de fracturas plvicas 719
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1.- Vena yugular externa (Fig. 74.1) Ventajas Fcilmente accesible. Poco o nulo riesgo de Neumotrax Inconvenientes Su principal inconveniente es la falta de seguridad en la progresin del catter hasta una posicin central. Puede ser excesivamente tortuosa, sobre todo en el lado Figura 74.1 VENA YUGULAR EXTERNA izquierdo. La angulacin de la unin a la subclavia, puede dificultar su ajuste. El movimiento de la cabeza y cuello aumenta el riesgo de salida y complicaciones traumticas por la punta y dificulta los cuidados de enfermera. La localizamos trazando una lnea imaginaria que uniera el ngulo de la mandbula y la parte media de la clavcula, cruzando oblicuamente la cara externa del msculo esternocleidomastoideo. (Fig. 74.2) Recoge la sangre procedente del territorio de la arteria maxilar inferior y temporal, y termina en el tronco de la vena subclavia por fuera del Figura 74.2 PUNCIN abocamiento de la yugular interna. 2.- Vena yugular interna (Fig. 74.3) Inconvenientes La tcnica percutnea pone en peligro la cartida. Aumenta la incidencia de hidrocefalia o sndrome de la cava superior, sobre todo si el vaso se trombosa bilateralmente. Posibilidad de que se mueva la punta del catter con los movimientos de la cabeza.
Figura 74.3 VENA YUGULAR INTERNA
Es preferible la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la izquierda.
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Topografa Discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en relacin a la cartida interna. Posicin del paciente Trendelenburg entre 15-25. Hiperextensin del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros, y la cabeza girada al lado opuesto de la puncin. La principal referencia es el tringulo de Sdillot, formado por los dos vientres Figura 74.4 PUNCIN del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula. Existen tres posibles accesos Va anterior: el punto de puncin sera en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical que est delimitada por el borde anterior del ECM. Hay que dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. Va media: desde el vrtice del tringulo de Sdillot, palpar el latido carotdeo, y se punciona 1-2 cm lateral a la cartida, con una ngulo de la aguja de 45 en direccin a la regin mamaria del mismo lado Va posterior: Se inicia a 2 traveses de dedo sobre la clavcula, y tomando como referencia el borde posterior del vientre posterior del ECM, se dirige la aguja hacia la fosita supraesternal 3.- Vena Subclavia Incidencias El catter puede penetrar en la yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurcula derecha Complicaciones Hemotrax, neumotrax, puncin de la arteria subclavia, introduccin extravascular por perforacin de la subclavia... Topografa Recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la 1 costilla y delante de la arteria subclavia.
Figura 74.5
CATETER SUBCLAVIO
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Colocacin del paciente Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado vascular y evitar la embolia gaseosa. Inclinacin ligera de la cabeza del paciente hacia el lado opuesto de la puncin Hiperextensin del cuello mediante un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros ( siempre hay que haber descartado lesin raqudea) Brazo homolateral pegado al cuerpo, y facilita la localizacin la Figura 74.6 PUNCIN VENA SUBCLAVIA traccin de ste en sentido caudal. Lugar de la puncin A 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio externo con el tercio medio. Hay que dirigir la aguja en direccin a la fosita supraesternal. (Fig. 74.6). 4.- Vena Femoral (Fig. 74.7) Es de eleccin en caso de urgencia o RCP. Topografa Trazar una lnea imaginaria desde la espina iliaca antero-superior a la snfisis del pubis. La arteria femoral se palpa a 1 cm del arco crural y por dentro de ella, aproximadamente a 1 cm, se encuentra la vena. Posicin del paciente: decbito Figura 74.7 PUNCIN VENA SUBCLAVIA supino y con la extremidad inferior extendida y una ligera abduccin de cadera. Punto de puncin : a 1 cm por dentro de la arteria y a dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ngulo de 45. (Fig. 74.8) Precauciones Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rtmicamente coincidiendo con el latido cardiaco, se tratar de la arteria femoral. En este caso Figura 74.8 PUNCIN FEMORAL habr que retirar la aguja y hacer compresin, hasta que deje de sangrar. Si la gua no avanza suavemente, reinsertar la aguja. 722
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ULTRASONIDOS EN LA CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES La utilizacin de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para la localizacin de venas, sobre todo de las ms profundas, as como de vas venosas centrales. Este mtodo necesita de un aprendizaje previo, pero el incremento de la disponibilidad de aparatos de ultrasonidos en los servicios de urgencias (tambin en las extrahospitalarias) abre una puerta para el futuro. Se recomienda el uso de transductores porttiles de ultrasonidos de 7.5 Mhz de 2 dimensiones para la localizacin de venas superficiales BIBLIOGRAFIA
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ACCESO INTRASEO
Jorge Juan Bermejo Riofro Carmen Garca Prez Luis Hoyos Metola
DEFINICIN La va intrasea (IO) es un acceso vascular que consiste en la insercin de una aguja en la mdula sea para administracin de lquidos y/o frmacos en situaciones de emergencia. La canalizacin es rpida, se puede tardar menos de un minuto en instaurarse dependiendo del dispositivo elegido y del entrenamiento del profesional, y tiene un alto porcentaje de xito (ms del 85 % de los casos al primer intento). La va IO no se colapsa en situaciones de shock y las referencias anatmicas son sencillas y de fcil identificacin. Permite la administracin de mltiples frmacos, fluidos y hemoderivados que alcanzan con rapidez la circulacin sistmica (menos de 10 segundos). Est recomendada (clase IIa) por la AHA, ERC, ILCOR, ACLS y PALS en situaciones de emergencia como alternativa a la va IV cuando esta no se puede conseguir rpidamente. MECANISMO DE ACCIN Los lquidos o frmacos infundidos en la mdula sea pasan a los sinusoides venosos de la cavidad medular que conectan con el canal venoso medular central que no se colapsa y, que a travs de las venas emisarias (nutrientes) del hueso, drenan a la circulacin sistmica. INDICACIONES Administracin de lquidos y/o frmacos en situaciones de emergencia en cualquier paciente cuando el acceso intravenoso (IV) no se obtiene rpidamente y antes de intentar la canalizacin de catter venoso central. Tambin puede utilizarse para la obtencin de muestras para laboratorio como gasometra venosa, bioqumica, hematocrito o hemocultivos. CONTRAINDICACIONES GENERALES No debe considerarse un acceso vascular definitivo. El tiempo ptimo de mantenimiento de la va intrasea es de 1 a 2 horas y no se recomienda mantenerla ms de 24 horas por el riesgo de complicaciones. Debe retirarse tras haber conseguido un acceso IV adecuado.
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ACCESO INTRASEO
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No utilice la va IO en un hueso fracturado o previamente puncionado por riesgo elevado de extravasacin, en extremidades cuyo drenaje al sistema venoso central pueda estar comprometido por un traumatismo o una lesin, ni en zonas con infeccin local. Esta considerada contraindicacin relativa la instauracin de acceso IO en pacientes con osteognesis imperfecta, osteoporosis u osteopetrosis por el aumento de riesgo de fractura sea EFECTOS ADVERSOS y COMPLICACIONES Osteomielitis secundaria a acceso IO en infusiones de ms de 24 horas (sobretodo con sustancias esclerosantes o hipertnicas) o infeccin previa en lugar de puncin. Infeccin local en zona de puncin. Extravasacin por colocacin inadecuada o desinsercin de la aguja, presin de infusin elevada, mltiples intentos de puncin IO en la misma zona o atravesar el hueso. Puede llegar a producir necrosis. Sndrome compartimental. Se asocia a extravasacin e infusin de sustancias irritantes, infecciones locales o mantener la va IO por tiempo prolongado. Alteraciones en el crecimiento. La puncin puede afectar al crecimiento en nios aunque no se haya puncionado el cartlago del crecimiento. Fractura sea, hematomas y, en menor medida, embolia grasa. Rotura del catter. Mover, doblar o golpear el catter puede provocar su rotura. Dolor en la insercin del catter y con la perfusin de fluidos. Ocasionalmente puede obstruirse el catter con cogulos o partculas de hueso. FRMACOS QUE SE PUEDEN ADMINISTRAR En principio pueden utilizarse los mismos frmacos, fluidos y hemoderivados que por la va endovenosa (incluidos hemoderivados) con los siguientes condicionantes: Se recomienda diluir las soluciones hipertnicas al 50% (Bicarbonato, Manitol, ...) Se recomiendan las mismas dosis de frmacos a las administradas por va IV. Al administrar medicacin en bolo, la concentracin pico en sangre es algo menor que la medicacin administrada por va IV aunque los niveles de frmaco son similares a los pocos minutos y se prolongan algo ms. Hay medicamentos con los que se alcanzan niveles subteraputicos como algunos antibiticos (cloranfenicol, vancomicina, tobramicina y ceftriaxona), por lo que se recomiendan dosis mayores en estos casos. La administracin de frmacos y fluidos puede ser dolorosa, se recomienda la administracin previa a la infusin de un bolo de 726
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Lidocana al 2%; en adultos de 20 a 40 mgr y en nios 05 mgr / kg. La velocidad de infusin es menor que en la va endovenosa, se recomienda administrar un bolo inicial de 10 ml de Suero Fisiolgico para conseguir un buen flujo. En ocasiones es necesario el uso de una bomba de infusin o de presurizador. Las catecolaminas, aunque pueden administrarse por esta va aumentan el riesgo de necrosis.
LUGARES DE INSERCIN En Recin nacidos y nios hasta 6 aos 1. Tibia proximal: Superficie medial de la tibia, de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad anterior. Su insercin debe realizarse con una inclinacin de 90 con respecto al eje de la pierna. Es la localizacin ms frecuente. 2. Fmur distal: De 2 a 3 centmetros por encima del cndilo externo. La aguja debe seguir una direccin hacia la cabeza del paciente formando un ngulo de 10 a 20 con respecto a la vertical; con el propsito de evitar el cartlago de crecimiento. En nios menores de 12 aos esta localizacin est considerada como una de las primeras a elegir. 3. Lugares alternativos: Tibia distal, cresta ilaca, trocnter mayor. En nios a partir de 6 aos y adultos 1. Tibia distal: a nivel de malolo interno en su unin a la difisis tibial y por detrs de la safena externa. La insercin de la aguja debe tener una inclinacin con direccin ceflica. 2. Cresta Ilaca: el lugar de puncin est situado en la cara inferior de la espina ilaca, colocndose al paciente en decbito lateral. 3. Esternn: En el manubrio, a nivel del 2 3 espacio intercostal en la lnea media. El catter se introduce con una inclinacin de 90 con respecto al hueso. Segn el tipo de catter IO utilizado puede interferir en las compresiones torcicas. 4. Lugares alternativos: radio distal (metfisis posterior distal, opuesta al rea del pulso radial), cbito distal, fmur distal, clavculas, cresta iliaca y cabeza anterior del hmero. PROCEDIMIENTO DE INSERCIN DE CATTER IO Y MATERIAL NECESARIO. Aunque en ocasiones se han Solucin antisptica Lidocana al 1 o 2 % utilizado agujas IV o IM, Guantes estriles Jeringas de 10, 20, 50 ml palomillas, agujas de puncin Paos y gasas Alargadera y llave de 3 sea, agujas de paracentesis estriles pasos o de puncin lumbar el uso Dispositivo de Sistema infusin IV de este material presenta puncin intrasea Infusor a presin o bomba varios inconvenientes al no Aguja hipodrmica de perfusin estar diseadas para este fin; Sistema sujecin segn el como la obstruccin del Suero Fisiolgico dispositivo IO catter al no tener fiador, la
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dificultad de controlar la profundidad de la insercin, dobladura de la aguja o necesidad de mayor uso de fuerza. Existen varios modelos diseados especficamente para la insercin de un catter IO, todos tienen fiador, algunos poseen un sistema de ayuda en la insercin y muchos poseen un sistema de control de la profundidad de insercin y un sistema de sujecin propio.
LOCALIZACION
0-12 aos: cara antero-interna de la tibia 2 cm por debajo de tuberosidad anterior. >12 aos: cara antero-interna de la tibia 2 cm por debajo de la interlinea femorotibial.
SISTEMA
TIBIA PROXIMAL
Manual BIG EZ IO
TIBIA DISTAL
< 12 aos: 2 cm por encima del malolo interno. >12 aos: por encima del malolo.
Manual BIG EZ IO
FEMUR CONDILO EXTERNO.
2-4 cm por encima de cndilo externo (lnea media).
Manual BIG EZ IO
FEMUR DISTAL SUPRAROTUL IANO
1-2cm por encima de la rtula (lnea media).
Manual BIG EZ IO
CABEZA HUMERO (mayores de 6 aos) ESTERNON (mayores de 3 aos)
Punto medio cara anterior cabeza humeral. Manubrio esternal
Manual BIG EZ IO FAST 1
TABLA 75.2 LOCALIZACIN DE LOS PRINCIPALES PUNTOS DE INSERCIN INTRASEA
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Procedimiento general 1. Utilice tcnica asptica. 2. Elija la zona de puncin segn las caractersticas y las necesidades del paciente. (tabla 2) 3. Desinfecte la zona puncin. 4. Localice y estabilice la zona de puncin elegida. (tabla 2). 5. Valore las posibles contraindicaciones. 6. En pacientes conscientes, considere anestesiar la piel y periostio con 1 o 2 cc de Lidocana al 1%. 7. Inserte el dispositivo IO. La tcnica y tamao de la aguja depender del modelo utilizado y la edad del paciente. 8. Compruebe la correcta colocacin del dispositivo IO: Compruebe que no se produce extravasacin y que el suero pasa con facilidad inyectando 10cc de suero fisiolgico, adems conseguir aumentar el flujo de infusin. Aspire, con una jeringa, y observe la salida de mdula sea (lquido rojizo y gelatinoso). Solo ocurre en el 10-20% de los casos. 9. Estabilice el catter y evite su manipulacin innecesaria. Use un sistema de fijacin adecuado a cada tipo de dispositivo IO elegido. No mueva lateralmente el catter. 10. Conecte una alargadera, llave de 3 vas y sistema el de infusin. 11. Es posible que la administracin de frmacos deba realizarse a presin mediante jeringa, infusor a presin o bomba. 12. Valore la administracin de Lidocana al 2% (20 a 40 mg en adultos 05 mg / kg en nios) en pacientes conscientes para aliviar o hacer desaparecer el dolor de la infusin por va IO. 13. Tras cada dosis de frmaco administre un bolo de 10cc de suero salino. 14. Si la insercin IO no ha tenido xito o se ha conseguido acceso IV debe retirar la aguja IO y presionar el punto de insercin de forma manual durante 5 minutos. No debe emplear el mismo hueso para intentos posteriores debido a que los lquidos infundidos se extravasaran por este punto. 15. Regule cuidadosamente la administracin de fluidos en pacientes peditricos. 16. Compruebe peridicamente la permeabilidad del catter, valore el lugar de insercin, la temperatura, el color, el permetro de la extremidad comparndolo con el otro miembro y sus pulsos. 17. Realice control radiolgico si prev una permanencia prolongada del catter. 18. Para extraer la aguja IO utilice la tcnica adecuada a cada dispositivo, desinfecte y presione la zona durante 5 minutos como mnimo y coloque un apsito adhesivo. 19. Deseche el material punzante en un contenedor adecuado. 20. Registre adecuadamente el lugar, tipo, fecha y hora de insercin del catter IO y si los ha habido, los intentos fallidos. 729
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PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DE LA AGUJA IO COOK La aguja IO Cook (fig. 75.1a) es un dispositivo manual especialmente diseado para el acceso vascular IO. Este dispositivo tiene un catter metlico (fig. 75.1-b) con conexin Luer y un fiador extrable con una amplia empuadura redonda (fig. 75.1c). Tcnica de insercin de la aguja IO COOK 1. Siga las recomendaciones generales. 2. Sujete el mango con el pulgar y el corazn de la mano dominante. Estabilice la aguja poniendo el ndice sobre la superficie cutnea al lado de la punta de la aguja. 3. Estabilice la extremidad y comience la puncin presionando firmemente en direccin perpendicular hacia el interior del hueso. Mantenga siempre la orientacin de la aguja perpendicular al eje longitudinal del hueso. (fig. 75.1 - 1). 4. Al entrar la punta de la aguja en el hueso, contine presionando firmemente haca abajo con una rotacin estable. Contine con la misma tcnica de avance de la aguja hasta que note que cede ligeramente la resistencia. La aguja debe estar vertical, sujetndose sola en el hueso. 5. Retire el trocar de la aguja estabilizando el plato de la cnula y girando el mango en sentido antihorario para soltarlo. (fig. 75.1 - 2). 6. Confirme la correcta colocacin de la aguja. (fig. 75.1 - 3). 7. Estabilice la aguja en la superficie cutnea. (fig. 75.1 - 4).
a c
2
Fotos cedidas por cortesa de D Esperanza Refoyo Alonso (enfermera del SESCAM)
Insercin del dispositivo IO COOK (fig. 75.1)
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PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DE LA AGUJA IO JAMSHIDI La aguja IO Jamshidi (fig. 75.2 a) es un dispositivo manual. Este dispositivo tiene un catter metlico (fig. 75.2 - b) con conexin Luer y un fiador extrable (Fig. 75.2 - c) dentro de una empuadura que se retira con una rosca (fig. 75.2 e). Adems permite seleccionar la profundidad de la insercin del catter desenroscando el tope de la aguja (fig. 75.2 - d). Tcnica de insercin de la aguja IO JAMSHIDI 1. Siga las recomendaciones generales. 2. Limite la profundidad mxima de penetracin enroscando o desenroscando el tope de la aguja. 3. Inserte el dispositivo IO perpendicular al hueso, aplique presin hasta que sienta una cierta dureza que indica que se ha llegado hasta periostio. Incremente la presin asociando movimientos de rotacin hasta sentir una disminucin brusca de la resistencia. (fig. 75. 2 - 1). 4. Retire la empuadura y el fiador. (fig. 75.2 - 2). 5. Conecte la jeringa con suero y confirme la correcta colocacin de la aguja. (fig. 75.2 - 3). 6. Fije o estabilice la aguja en la superficie cutnea. (fig. 75.2 - 4)
2
Fotos cedidas por cortesa de D Esperanza Refoyo Alonso (enfermera del SESCAM)
Insercin del dispositivo IO JAMSHIDI (Fig. 75.2)
Tamao agujas de Cook y Jamshidi Nios menores de 18 meses: Calibres 16G a 22 G Nios mayores de 18 meses: Calibres 14G a 16G Retirada de los dispositivos IO COOK y JAMSHIDI - Desconecte el sistema de infusin - Retire la sujecin. - Sujete firmemente el catter y traccione de el. Puede realizar un movimiento de zig zag si es necesario.
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- Limpie con solucin antisptica y cubra el punto de puncin con un apsito manteniendo presin durante 5 minutos. - Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito retirado. PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO BONE INJECTION GUN (B.I.G.) Este dispositivo IO inserta (fig. 75.3) un catter metlico (fig. 75.4 - a) en la mdula sea a una profundidad regulable por medio de una rosca (fig. 75.4 - b). La fuerza necesaria para la insercin la realiza de forma automtica un muelle interno (fig. 75.4 - c) que se dispara despus de retirar un Dispositivo IO B.I.G. pasador de seguridad (fig. 75.4 - d) y presionar la (Fig. 75. 3) empuadura (fig 75.4 - d) con la palma de la mano. Tcnica de insercin del dispositivo IO B.I.G. 1- Siga las recomendaciones generales. 2- Localice punto de insercin y con la rosca elija la profundidad. (Tabla 75.3) 3- Sujete la pistola perpendicular a la superficie sea. (fig. 75.4 - 2) 4- Presione el dispositivo IO y retire el pasador de seguridad. (fig. 75.4 -3)
d a b c e
(fig.3)
Imgenes cedidas por cortesa de ISSOS S.A.
Insercin del dispositivo IO B.I.G. (Fig. 75.4)
5- Dispare presionando la empuadura con la palma de la mano manteniendo la presin. (fig. 75.4 - 4) 732
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6- Retire el B.I.G. manteniendo sujeta la aguja. (fig. 75.4 - 5) 7- Retire el fiador de la aguja mientras continua sujetando la aguja. (fig. 75.4 - 6) 8- Asegure el catter con el pasador de seguridad. (fig. 75.4 - 7) 9- Introduzca 10-20cc de suero fisiolgico y confirme la correcta colocacin del sistema IO. (fig. 75.4 - 8) Retirada del sistema de infusin IO B.I.G. 1. Desconecte el sistema de infusin 2. Retire la sujecin. 3. Sujete firmemente el catter y traccione de el. Puede realizar un movimiento de zig zag si es necesario. 4. Limpie con solucin antisptica y cubra el punto de puncin con un apsito manteniendo presin durante 5 minutos. 5. Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito retirado. PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO FAST 1 El dispositivo Fast 1 es un sistema de infusin IO de insercin exclusiva en el manubrio del esternn. Su colocacin es rpida y fcil. Est recomendado para nios mayores de 12 aos y adultos. La colocacin en el manubrio esternal permite el manejo avanzado de la va area (incluida la cricotiroidotoma), no interfiere en las compresiones torcicas y proporciona una rpida llegada de los frmacos al corazn. Puede tener menor eficacia en pacientes con una esternotoma previa. Componentes del sistema FAST1 (fig. 75.5 y 75.6): Parche adhesivo / parche de alivio de tensin; dispone de un hueco que permite identificar el punto de insercin del catter y asla el tubo de insercin de fuerzas que pudieran ejercerse sobre el tubo de insercin. El Introductor permite colocar el tubo de infusin, la insercin se realiza por la aplicacin de fuerza por parte del usuario, puede ser que necesite usar las dos manos para proporcionar un mejor control durante la insercin.
INTRODUCTOR (con control de profundidad) CAPUCHN Y TAPN PROTECTOR PARA OBJETOS PUNZANTES
GRUPO DE AGUJAS ROMAS (para exploracin del hueso) CPULA PROTECTORA
TUBO DE INFUSIN
Imgenes cedidas por cortesa de PYNG Medical
PARCHE ADHESIVO / PARCHE DE ALIVIO DE TENSIN
(Fig. 75. 5) Sistema de infusin intrasea FAST 1
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La Cpula protectora protege al punto de insercin de suciedad y reduce las interferencias con otras intervenciones que pudieran estar realizndose cerca del punto de puncin.
ZONA DE INSERCIN HUECO ESTERNAL
CONECTORES LUER
LENGETA DE VELCRO
Imagen cedida por cortesa de PYNG Medical
(Fig. 75.6) Parche adhesivo / Parche de alivio de tensin Tcnica de insercin del dispositivo IO FAST 1 1. Siga las recomendaciones generales (fig. 75.7 - 1) 2. Retire la mitad superior del parche adhesivo y busque el hueco esternal con dedo ndice mantenindolo perpendicular al manubrio. 3. Aline con el dedo ndice la muesca del parche adhesivo con el hueco esternal del paciente. Asegrese de que el agujero del parche adhesivo (zona de insercin) est en la lnea media del paciente. Adhiera el parche adhesivo en la piel del paciente. (fig. 75.7 - 2) 4. Retire el tapn protector del dispositivo. Coloque el dispositivo IO perpendicular a la piel y sobre la zona de insercin.(fig. 75.7 - 3) 5. Presione firmemente hacia abajo, con la mano y el codo alineados, aumentando la presin hasta que sienta y escuche que el dispositivo ha penetrado en el esternn. El dispositivo debe permanecer perpendicular al paciente.(fig. 75.7 - 4) 6. Una vez colocado, retire el dispositivo en la misma lnea y sentido contrario a la insercin. Quedar expuesto el tubo de infusin. 7. Elimine el dispositivo usado en un contenedor de objetos punzantes. 8. Conecte el conector azul al tubo de infusin y el otro conector al sistema de suero, llave de tres pasos o jeringa y comience la infusin.(fig. 75.7 - 6) 9. Si el fluido no fluyera o apareciera edema por extravasacin, suspenda la infusin y use otro mtodo de acceso vascular. 10. Coloque la cpula de proteccin y presione para que el velcro se adhiera.(fig. 75.7 - 6)
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Imgenes cedidas por cortesa de PYNG Medical
(Fig. 75.7) Insercin del dispositivo IO FAST 1 Retirada del catter 1. Desconecte el sistema de infusin. 2. Retire la cpula de proteccin. 3. Tire firmemente del tubo de infusin perpendicularmente al paciente. 4. Retire el parche adhesivo, limpie con una solucin antisptica, cubra con un apsito el punto de puncin y presione durante 5 minutos. 5. Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito retirado. PROCEDIMIENTO ESPECFICO DE USO DEL DISPOSITIVO IO EZ - IO Es un sistema de insercin de catteres IO que puede ser utilizado en varias localizaciones (tibia proximal y distal, humero proximal manubrio esternal, ect,...) en pacientes adultos y nios mayores de tres aos. Existe, adems, un catter mas largo para personas muy obesas. EZ-IO esta compuesto por un motor elctrico con una batera de larga duracin y un set de agujas de distinto tamao. (fig. 75.8)
Porta aguja Tapn de seguridad Catter y Porta catter Aguja Disco de metal
Imagen cedida por cortesa de VIDACARE
(Fig. 75.8) EZ-IO
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Procedimiento Siga las recomendaciones generales. Prepare el dispositivo EZ-IO (fig. 75.9 - 1), conecte el set de aguja elegida al motor. Inserte el Set de aguja EZ-IO en el lugar elegido. (fig. 75.9 - 2) Coloque el conjunto en un ngulo de 90 con respecto al hueso Sujete con suavidad y firmeza. Gue el set suavemente a su posicin. (fig. 75.9 - 3) Pare cuando oiga y sienta una disminucin en la resistencia, que indica que ha entrado en el espacio trabecular del hueso. Sujete el set de aguja mientras lo desconecta del motor. (fig. 75.9 - 4) Retire la aguja fiador del catter. (fig. 75.9 - 5 y 75.9 - 6) Estabilice el catter para evitar su salida accidental. () Evite mover lateralmente el catter EZ-IO durante su insercin o su uso. Inyecte 10 ml de suero fisiolgico para facilitar la infusin de fluidos y aumentar el flujo. Valore la zona de insercin, asegrese de que el catter est correctamente colocado. Valore la necesidad de usar presin en la infusin.
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Imgenes cedidas por cortesa de VIDACARE
Insercin del sistema IO EZ-IO (Fig. 75. 9)
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En caso de fallo del motor considere la insercin manual del set con la aguja IO.(fig. 75.10) usando la tcnica de insercin de catteres IO manuales
(Fig. 75.10) Insercin manual
Retirada del dispositivo IO EZ-IO
(Fig. 75.11)
Retirada del dispositivo (Fig. 75.11) 1. Desconecte el sistema de infusin 2. Retire la sujecin. 3. Conecte una jeringa y, manteniendo un ngulo de 90, rote la jeringa en sentido contrario a las agujas del reloj mientras tira suavemente del conjunto. 4. Limpie con solucin antisptica, cubra el punto de puncin con un apsito y presione durante 5 minutos. 5. Registre adecuadamente el lugar, fecha, hora y tipo de dispositivito retirado. BIBLIOGRAFA
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MOVILIZACIONES E INMOVILIZACIONES
Emilio Durn Romero
COLLARN CERVICAL
El Collarn Cervical es un dispositivo que pretende inmovilizar y mantener la traccin axial de la columna cervical. El collarn ideal debe cumplir unos requisitos para poder inmovilizar casi el 100 % de la columna cervical. Estos requisitos son: Ser rgido para una mayor inmovilizacin. Tener 4 apoyos: mentoniano, esternal, occipital y crvico-dorsal. Tener un orificio anterior libre para tener acceso al la va area quirrgica y toma de pulso carotideo. Ser transparente a RX. Los modelos que nos encontramos en el mercado son: 1. Collarines Blandos: estn fabricados de goma espuma y forrados de tela o plstico, teniendo una forma rectangular con muescas. Su eficacia es discutida puesto que carecen de apoyo occipital y mentoniano. Son usados para tratamiento rehabilitador. 2. Collarines Semirgidos: el ms conocido es el de Thomas, fabricado en material plstico y que consta de dos partes; anterior y posterior que se pueden modular modificando su altura. Se dispone en 5 tallas de las que la nmero 1 y 2 se corresponden a las peditricas. 3. Collarines rgidos (Philadephia y Stifneck): mantienen una posicin anatmica del cuello. Estn formados por dos piezas: posterior y anterior con 4 puntos de apoyo, por lo que son los que ms se ajustan al tipo de collarn ideal. Consiguen un alto grado de inmovilizacin y de relajacin de la musculatura del cuello. La colocacin del collarn cervical es la maniobra de inmovilizacin ms importante, y por tanto la primera que vamos a realizar. Esta maniobra se realiza en dos pasos: Sin material, se procede a una inmovilizacin cervical con las dos manos, colocando la cabeza del paciente en posicin neutra evitando tanto los movimientos anteroposteriores, laterales y rotacionales, como una compresin de la columna cervical. Colocacin del collarn cervical. Si al colocar la cabeza en posicin neutra para poner el collarn, notamos un aumento del dolor en el paciente o una resistencia, aunque sea muy ligera, dejaremos el cuello en su posicin inicial, ya que el dolor podra indicar la presencia de una lesin cervical. Ante esta situacin,
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MOVILIZACIONES E INMOVILIACIONES
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inmovilizaremos el cuello en la posicin encontrada con un collarn de vaco (hecho del mismo material que el colchn de vaco), ya que se adapta mejor a la posicin del cuello, creando un molde que impide su movilizacin. Colocacin del collarn cervical: Esta maniobra siempre se debe realizar por dos rescatadores como mnimo, y depender de la posicin en la que se encuentre el paciente. 1. Por detrs: Desde detrs del paciente, colocaremos las manos sobre las orejas del paciente sin mover la cabeza (Fig. 1). Los pulgares se colocan en la cara posterior del crneo y el dedo meique inmediatamente por debajo del ngulo de la mandbula. El resto de los dedos se abren sobre las mejillas del paciente. Se aplica presin de tal manera que se mantiene la cabeza en una posicin estable (alineada neutra), a no ser que est contraindicado. Una vez inmovilizado, el segundo rescatador colocar el collarn que previamente haya medido, recordando que para ello hay que tomar como referencia la altura entre la parte superior del trapecio y la lnea mandibular del paciente, trasladando esta medida al collarn (podremos elegir uno de medida nica o uno regulable). Esta colocacin se realizar deslizando el collarn por el esternn del paciente hasta subir al mentn y luego se pasar la parte posterior por detrs y se ajustar al cuello, para posteriormente cerrar con el velcro. Es importante elegir la medida y la presin de cierre adecuados para cada paciente: Un collar muy corto permitir una flexin significativa. Un collar muy largo causar hiperextensin. Un collar flojo no es efectivo para limitar el movimiento de la cabeza y puede cubrir el mentn, la boca y la nariz, obstruyendo la va area del paciente. Un collar muy apretado puede comprimir las venas del cuello dificultando la circulacin. Tambin evitaremos las ropas gruesas, las medallas y collares, el pelo largo y en definitiva todo aquello que impida el correcto ajuste del collarn al cuello del paciente.
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2. Por el lateral: Sujetaremos la parte posterior de la cabeza con una mano (Fig. 2), fijando la columna cervical para que con el pulgar y el dedo ndice de la otra mano, poder sujetar la parte anterior por el maxilar. Se aplicar presin para estabilizar la columna del paciente. Con la ayuda del segundo rescatador colocaremos el collarn de la misma forma que en la maniobra anterior pero teniendo especial cuidado a la hora de pasar ste por las manos del rescatador que realiza la sujecin. 3. Desde delante: Se colocarn las manos del rescatador a ambos lados de la cabeza, colocando los dedos meiques en la cara posterior de la cabeza del paciente (Fig. 3). Los pulgares se colocan en la zona frontotemporal. Los dems dedos se abren sobre las superficies laterales de la cabeza. Se aplica presin de forma que se mantenga la cabeza en una posicin estable. Si la cabeza del paciente no se encuentra en una posicin alineada neutra, se mover ligeramente hasta conseguirlo, a menos que est contraindicado. La colocacin del collarn se har de igual forma que las anteriores. I. Paciente en decbito supino: Nos colocaremos arrodillados o tumbados, por encima de la cabeza del paciente que est en decbito supino (Fig. 4). Situamos las manos a ambos lados de la cabeza, cubriendo las orejas con las palmas. Los dedos se abren de tal forma que estabilizan la cabeza. El cuarto y el quinto dedos de cada mano deben rodear la parte posterior del crneo. Los codos y los antebrazos deben apoyarse en el suelo o en las rodillas del profesional que asiste para obtener un mejor apoyo. Con la ayuda del segundo rescatador, colocaremos el collarn, pero esta vez la parte posterior del collarn la meteremos por el hueco natural que queda entre el cuello del paciente y el suelo. Una vez haya pasado ajustaremos la parte anterior del mentn y cerraremos con el velcro. 741
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II. Paciente en decbito prono: Nunca se debe colocar un collar cervical a un paciente que se encuentre en decbito prono. En la medida de lo posible, voltearemos al paciente a decbito supino y tendremos especial atencin a la colocacin de las manos en la inmovilizacin cervical, puesto que nos tienen que permitir rotar al paciente.
INMOVILIZADOR LATERAL
Es un dispositivo complementario al collarn cervical, cuya misin es la de evitar el resto de movimientos laterales y rotacionales consiguiendo as una inmovilizacin de prcticamente el 100% de la columna cervical. En caso de no disponer de este tipo de inmovilizadores, se continuar, a pesar de haber colocado el collarn cervical, con la inmovilizacin bimanual durante todo el traslado. El inmovilizador lateral o Dama de Elche est formado por 3 piezas: una base rectangular con velcro en los tercios externos y varias cintas incorporadas para la fijacin al tablero espinal o camilla de cuchara; y otras dos piezas que pueden ser de forma trapecial o no, con velcro en una de sus caras, para fijarse a la base. Constan tambin de un orificio a la altura de las orejas de la vctima, de tal forma que se pueda as vigilar la presencia de sangrado procedente de los odos, y puede dar tambin la posibilidad de que el paciente pueda or lo que le decimos. Colocacin del inmovilizador lateral Colocaremos la cabeza del paciente sobre la base rectangular y fijaremos primero al paciente al tablero espinal o a la camilla de cuchara con el correaje correspondiente. Despus colocaremos las piezas trapeciales a ambos lados de la cabeza, de manera que queden centradas y tengamos acceso a los odos (Fig. 5). Posteriormente pasaremos dos correas de fijacin (Fig.6): una por la frente y otra por la porcin rgida anterior del collarn, situada cerca de la barbilla, para conseguir una inmovilizacin en bloque de toda la columna cervical.
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En la camilla de cuchara, montaremos las formas trapeciales de manera invertida (la parte inclinada hacia el interior) puesto que como la camilla tiene dos palas cncavas, las formas trapeciales ya vienen preparadas para ajustarse de forma correcta a la cabeza del paciente. A la hora de colocar el inmovilizador lateral tendremos la precaucin de haber anteriormente montado y fijado la base al tablero espinal, y de colocarla con cuidado a la camilla de cuchara, puesto que nos evitaremos movimientos innecesarios de la columna cervical.
RETIRADA DE CASCO
Es aconsejable la retirada del casco a todo paciente traumatizado para una mejor inmovilizacin y un mejor acceso a va area. El paciente ser rotado a decbito supino, manteniendo la alineacin cabeza-cuello-tronco, para lo cual utilizaremos la ayuda de cmo mnimo tres rescatadores. Tcnica de extraccin del casco: Para esta maniobra es necesaria la asistencia de dos rescatadores entrenados en esta tcnica. 1. El rescatador A, mantiene alineados la cabeza, el cuello y el tronco. Sujeta el casco con sus dos manos, coloca sus dedos en la mandbula de la vctima para evitar que el casco se desplace bruscamente y para conseguir una mejor inmovilizacin, ya que existe el riesgo de que el casco pueda moverse sobre la cabeza o que la correa pueda estar floja. (Fig. 7) 2. El rescatador B, corta la correa de fijacin o suelta su enganche. (Fig. 8)
3. El rescatador B, fija y aplica una leve traccin sobre el cuello colocando una mano bajo la nuca y la otra en la mandbula. (Fig. 9)
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4. El rescatador A, retirar el casco. Para ello Lo sujetar lateralmente con ambas manos, separando sus bordes para as facilitar su desplazamiento mientras tanto tirar suavemente de l realizando al mismo tiempo un ligero balanceo. Si el casco cubre completamente la cara, para poder pasar la nariz es preciso bascular ligeramente su parte anterior. (Fig. 10) 5. El rescatador B, mantendr el cuello fijo mientras que el A, retira el casco con especial precaucin a hora de salir pues el rescatador B deber ser avisado para sujetar con ms firmeza a la hora de quedar la cabeza suspendida al retirarle el casco. (Fig. 11) 6. Tras su retirada, el rescatador A, Sustituir al B, en la fijacin del cuello, manteniendo el alineamiento de la cabeza, cuello y tronco (Fig. 12). 7. El rescatador B, colocar un collarn cervical con la tcnica empleada en decbito supino (Fig. 13). 8. El rescatador A, seguir con la inmovilizacin bimanual hasta haber inmovilizado completamente el eje cabeza-cuello-tronco con los dispositivos complementarios. En la retirada del casco a un paciente habra que tener en cuenta a la hora de abordar la maniobra, el hacerlo de frente para poder informarle y tranquilizarle antes, ya que si le sujetramos la cabeza por detrs sin previo aviso, el sujeto podra hacer un movimiento brusco con el cuerpo y agravarse las posibles lesiones que tuviera.
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TABLERO ESPINAL
Consiste en un tablero de un material rgido que bien puede ser de madera o de otro tipo de material duro (como polietileno) capaz de cargar 180 Kg., pero fcil de manejar y muy ligero de peso (Fig. 14). Puede llegar a medir hasta 180-190 cm. Los tableros ms habituales son de una pieza, aunque se empiezan a utilizar ya de dos como las camillas de tijeras. Poseen unos orificios a ambos lados tiles para colocar correas de fijacin y como asideros.
En la parte posterior tienen unas guas que le sirven para deslizarse mejor a la hora de recoger a un paciente, y tambin como refuerzo para que permanezcan rgidas sin peligro de arqueamiento. Son transparentes a los RX por lo que evitan un movimiento innecesario del paciente a la hora de su estudio radiolgico. Se utilizan para la retirada y transporte de accidentados de los que se sospecha una lesin en la columna vertebral, al fijarla en un mismo plano axial rgido debajo del paciente. Siempre es un dispositivo complementario a los collarines cervicales precisando de los inmovilizadores laterales de cabeza. Es aconsejable que el paciente permanezca en este tipo de camilla un mximo de dos horas para no producirse lesiones por presin. Tcnica de colocacin: Para su colocacin actuaremos dependiendo de la postura en la que encontremos al paciente procurando siempre alinear, voltear y preparar al paciente para su recogida en decbito supino. Dependiendo de las lesiones ms o menos graves as como del nmero de rescatistas podremos elegir entre: a) El volteo lateral. b) Puente holands. c) Puente perfeccionado. d) Puente simple. e) Mtodo de cuchara si el paciente no estuviera accesible por alguno de los dos lados.
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a) Volteo lateral Para esta tcnica necesitaremos como mnimo tres rescatistas, siendo lo ideal cuatro. Si el espacio nos lo permite, debemos girar al paciente sobre el costado que no se encuentre lesionado. La idea general es girar al paciente aproximadamente 45, luego colocar la tabla larga debajo de l en forma de cua, apoyarlo en ella y finalmente ir bajando en bloque con el paciente. Vase Fig. 15 ,16 y 17
Se proceder de la siguiente manera: Rescatista n1: en la cabeza del paciente, inmoviliza manualmente, para que gire en conjunto con el resto del cuerpo. Ser quien dar las rdenes para efectuar la operacin. Rescatista n2: arrodillado al costado no lesionado del paciente, a la altura de los hombros, alinear ambos brazos y sujetar por el hombro y por la mano con pelvis con el fin de levantar sta seccin del cuerpo. Este rescatista levanta el mayor peso por lo tanto dar la velocidad del giro. Rescatista n 3: ubicado y arrodillado a la altura de la pelvis y procediendo con sus brazos igual que el anterior, tomar con una mano la cadera y con el otro la pierna, levantando toda esa seccin del cuerpo del paciente. Rescatista n 4: ubicado al costado contrario de los rescatistas 1, 2, 3, ser el encargado de colocar la tabla en forma de cua, cuando el paciente est girado aproximadamente 45. La levantar hasta hacer contacto con l y ayudar a bajar el conjunto paciente- tabla.
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Para finalizar la maniobra se deben rellenar los huecos naturales de los miembros inferiores y por los laterales en la medida de lo posible para restringir al mximo los movimientos, para su posterior movilizacin. Si el paciente fuera finalmente depositado en la camilla de la ambulancia con el tablero espinal, deberemos proceder igualmente a una exhaustiva inmovilizacin a dicha camilla rellenando huecos con mantas sabanas si fuera necesario y un correaje que nos asegure una sujecin ptima para el traslado. b) Puente holands Requiere la actuacin de tres rescatadores. Los tres rescatadores se sitan sobre la camilla y la vctima. El situado a la cabeza es el que dirige la tcnica (esto es general en todas las tcnicas) y se posiciona en sentido contrario a los otros dos, mirando los pies del accidentado Colocacin de las manos: Sujetaremos lateralmente los hombros, pelvis y piernas (fig 18). Colocaremos un pi al otro lado del tablero, y en perfecta coordinacin, desplazaremos al paciente sobre ste (fig 19 y 20).
c) Puente simple Para esta maniobra se requieren cuatro rescatadores con las piernas abiertas sobre el herido. El socorrista situado en la cabeza del paciente ser quin de la voz de mando y se situar de frente a los otros socorristas, introduciendo todos a continuacin las manos por debajo del herido. La voz de mando es: "atencin" o contar hasta tres; los tres rescatadores levantaran ligeramente al herido manteniendo el bloque cabezacuello-tronco-extremidades (fig 21 y 22). 747
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El cuarto socorrista desliza la camilla entre sus piernas suficientemente separadas (fig 23) y atendiendo a la voz de mando, los rescatadores depositan suavemente en bloque al herido y aplican posteriormente medidas de sujecin.
d) Puente perfeccionado Es la tcnica ms segura para inmovilizar en el caso de una posible fractura vertebral. Es necesaria la colaboracin de cinco rescatadores. Tres rescatadores se colocan encima del paciente con las piernas abiertas, un cuarto rescatador sujetar la cabeza y un quinto quedar liberado slo para introducir la camilla debajo del paciente cuando los rescatadores hayan levantado en bloque ligeramente al paciente (fig 24 y 25). Despus, stos depositarn suavemente al paciente sobre el tablero espinal y aplicarn medidas de sujecin.
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e) Mtodo de cuchara Esta tcnica la realizaremos cuando el paciente slo se encuentre accesible por uno de los dos lados y haya que desplazarlo a la camilla. Necesitaremos al menos tres rescatadores. Estos se colocaran al lado accesible del paciente y con rodilla en suelo. 1. El rescatador 1, colocar una mano cogiendo el cuello del paciente y otra por los hombros. El rescatador 2 colocar una mano por la zona lumbar aprovechando el hueco natural y otra por la pelvis. El rescatador 3 colocar una mano por los muslos y otra por los gemelos. 2. El rescatador 1 tomar la voz de mando y a su seal el paciente ser levantado en bloque hasta reposar en la rodilla flexionada.
3. En el segundo movimiento el paciente ser levantado en bloque y llevado al pecho de los rescatadores. 4. En el tercer movimiento los rescatadores siempre dirigidos por la voz de mando, se pondrn de pie y quedaran as dispuestos para movilizar al paciente. 5. A la hora de depositar al paciente en el tablero bajaran en bloque flexionando la rodilla y con la espalda recta colocarn al paciente con suavidad sobre el dispositivo.
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FRULA ESPINAL
Tambin llamado cors de extricacin o dispositivo de salvamento de Kendrick. Es un chaleco semi-rgido, construido con bandas rgidas metlicas colocadas paralelamente en posicin vertical sobre una funda plstica, permitiendo la suficiente flexibilidad horizontal para abrazar la cabeza y tronco del paciente pero, a su vez, manteniendo la rigidez vertical necesaria para ofrecer un apoyo seguro para la columna vertebral (fig 31). La fijacin del chaleco se realiza mediante unos cinturones codificados por colores y cintas de velcro que garantizan una perfecta inmovilizacin. Est indicado especialmente para la extricacin de un paciente adulto atrapado permitiendo la inmovilizacin en bloque de la cabeza-cuellotronco. Se prefiere a la tabla espinal corta (en desuso). Posteriormente a la extricacin con el chaleco inmovilizador, se colocar al paciente sobre un tablero espinal o camilla de cuchara valorando la posibilidad de retirar este dispositivo para un menor compromiso ventilatorio y una mejor fijacin al tablero.
Tcnica de colocacin Necesitaremos la ayuda de tres rescatadores. Antes de su colocacin el paciente ya debe llevar colocado correctamente un collarn cervical y un rescatador mantendr la cabeza en posicin neutra evitando la lateralizacin con una inmovilizacin bimanual. El chaleco debe llevar las cintas de los muslos sujetas hacia arriba con el fin de que no se enganchen en ningn sitio, y las cintas del trax debern estar plegadas en forma de zig-zag (para tener mayor facilidad a la hora de desdoblarlas) 1. El chaleco se coloca entre la espalda de la vctima y el respaldo del asiento del vehculo, cerciorndonos que llega hasta el fondo del propio asiento (fig 32).
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2. Se bajan las cintas que pasarn por los muslos (a modo de arns) y sern las primeras que debern abrocharse, llevndolas hasta el pliegue del glteo y al lado de los genitales (fig 33).
3. Se pasan las alas del tronco, dejando los brazos fuera, y se abrochan las cintas de abajo arriba, cada una con su color correspondiente (fig 34). Tensaremos todos los correajes, sujetando al paciente y teniendo cuidado con la cinta superior del trax para no comprometer su respiracin. Adems, cuentan con una almohadilla plana que se puede colocar entre la cabeza del paciente y el dispositivo, en aquellos casos en los que exista una cifosis cervical para evitar un movimiento de extensin excesivo (fig 35). 4. Finalmente cerraremos las alas de la cabeza y pasaremos dos cintas para fijar el chaleco, una por la frente y otra por el mentn (fig 36). 5. El chaleco consta de dos asideros para La lateralizacin del accidentado y su posterior agarre para extraccin del vehiculo.
SITUACIONES ESPECIALES Paciente embarazada: Las solapas del Ferno-ked pueden enrollarse hacia dentro, quedando libre el abdomen del paciente. Hay que tener especial cuidado a la hora de colocar y ajustar los cinturones. Paciente entablillado: Para una fractura de cadera se pondr el Ferno-Ked al revs, permitiendo que cubra el mismo espacio tanto por encima como por debajo de la cadera. Se usan las sujeciones que hay para fijar el Ferno-Ked al cuerpo y a la extremidad (fig 37 y 38).
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Paciente con monitor/desfibrilador: Doblaremos las solapas hacia dentro, para as proporcionar una mayor exposicin del trax en el uso de los electrodos. Para el desfibrilador se pueden desabrochar los dos cinturones superiores del pecho. Se debe tener en cuenta que pocas veces se produce el mismo tipo de situacin de rescate.
CAMILLA DE CUCHARA O DE TIJERA
Es tambin llamada de palas o de rescate y es uno de los dispositivos ms usados en la asistencia inicial al politraumatizado. Se trata de una camilla de aluminio rgida (de una aleacin ligera y resistente) radio transparente con dos palas ligeramente cncavas y articuladas entre s por sus extremos (fig 39 y 40), adems de ajustables en su longitud (telescpica).
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Tcnica de colocacin Es necesario un mnimo de 3 personas aunque 4 sera lo ideal. 1. Antes de su colocacin es necesario colocar la camilla al lado del paciente con el fin de realizar una medicin lo ms precisa posible (fig 41 y 42).
2. Se separa en dos mitades que permiten colocarla con un mnimo de movilizacin del paciente, situando la parte extensible de sta a nivel de las piernas y la ms ancha a nivel de cabeza y tronco. Se podra colocar mediante las mismas tcnicas que el tablero espinal, pero la ms habitual es voteando ligeramente al paciente primero a un lado y luego al otro para introducir las palas (fig 43 y 44). Una vez colocada, la cerraremos primero por la parte de la cabeza y posteriormente por la de los pies.
En el caso de tener que desplazar al paciente sobre la camilla de cuchara hasta un lugar distante, habr que completar la inmovilizacin con el inmovilizador lateral de cabeza (caso de sospecha de lesin cervical) y fijar el paciente a la camilla mediante cinchas o cinturones a lo largo de todo el cuerpo (trax, pelvis y miembros inferiores) para evitar posibles cadas. Complicaciones: Cierre incompleto de los anclajes con el riesgo de apertura y cada del paciente. Pellizcado de la piel y/o ropas del paciente al cerrar la camilla, Mala coordinacin en el volteo del paciente con riesgo de aumento de lesiones espinales. En el paciente consciente proporciona gran incomodidad.
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La camilla de cuchara slo se debe utilizar para movilizar al herido (nio o adulto) hasta su acomodacin en el colchn de vaco o camilla de traslado. Est contraindicada en el traslado porque transmite en mucha mayor medida las vibraciones y las alteraciones de la carretera.
COLCHN DE VACO
Se trata de un colchn (fig 45) relleno de bolas de poliespn (material sinttico ligero y aislante) con una vlvula de apertura y cierre a la que se aplica una bomba que permite hacer el vaco y as realizar un molde de todo el paciente. Es el sistema de inmovilizacin adecuado para el traslado terrestre o areo pues absorbe gran parte de las vibraciones, asla al paciente e inmoviliza las lesiones en la posicin que se realice el vaco. El vaco se puede realizar con una bomba manual de aspiracin o con el aspirador porttil, adquiriendo una gran rigidez (fig 46), que garantiza la inmovilizacin del paciente una vez colocado en su superficie.
Modo de colocacin Para la colocacin del colchn de vaco necesitaremos la ayuda de cuatro rescatistas que seguirn los pasos siguientes: 1. El rescatista n 1. Colocar el colchn en el suelo respetando la posicin de la vlvula, que deber estar a los pies del paciente, y repartir el contenido del colchn de tal manera que quede uniforme (fig 47), o colocar ms cantidad de ste donde sea prioritario. 2. El rescatista n 2. Sujetar la cabeza Del paciente y dirigir al rescatista n 3 y n 4 en la maniobra de inmovilizacin en el colchn. Realizarn la manipulacin respetando el eje cabeza - tronco extremidades. Ajustarn el colchn, con la ayuda de las cuerdas y de las piernas de los rescatistas (fig 48) para conseguir una fijacin compacta del colchn al paciente.
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3. El rescatista n 1 realizar el vaco del colchn. 4. Llegado el momento de desplazar al paciente, tendremos en cuenta que el colchn se arquea (fig 49) y por lo tanto introduciremos debajo del mismo, bien un tablero espinal (recomendado), o una camilla de cuchara (fig 50).
Otra de las medidas a tener en cuenta durante el traslado, es que hay que ir revisando el vaco del colchn puesto que puede disminuir por las condiciones atmosfricas o por cualquier tipo de fuga.
FRULAS DE INMOVILIZACIN
Las deformidades producidas por la fracturas deben ser corregidas lo antes posible para reducir en todo lo posible el dao producido en estructuras vecinas como venas, arterias, nervios y tejidos blandos. En el mercado existe una gran variedad de elementos de inmovilizacin que deberemos adecuar de forma individualizada a cada caso y situacin clnica del paciente. Principios bsicos a seguir en la inmovilizacin de extremidades. La inmovilizacin debe incluir las articulaciones proximal y distal a la fractura, utilizando frulas adecuadas en tamao para este fin. Al inmovilizar una extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos, as como la ausencia de alteraciones motoras o sensitivas, antes y despus de la maniobra de alineacin e inmovilizacin. Es preferible dejar la fractura en posicin anmala y con pulso, que anatmica y sin l. Debemos evitar que cualquier sistema de inmovilizacin de extremidades, est tan apretado que dificulte el flujo arterial y venoso. 755
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A la hora de colocar una frula, hay que tener especial atencin en la retirada de ropas, joyas y adornos existentes en el miembro que se va a inmovilizar. En fracturas abiertas, antes de colocar una frula procederemos a su limpieza y desinfeccin, cubrindolas con apsitos y vendajes estriles. Para la colocacin de cualquier tipo de frula ser necesaria la ayuda de dos rescatadores como mnimo, uno para alinear la fractura traccionando ligeramente, y otro para introducir la frula. Es importante que el miembro en el que se coloque la frula permanezca elevado (por medio de cabestrillos o mantas) para disminuir la inflamacin. Tipos de frulas que podemos encontrar: Frulas hinchables con cremallera o sin cremallera tipo calcetn. Son frulas flexibles que estn compuestas de material plstico, tela o caucho. Tienen varias cmaras de aire por lo que no hacen una compresin circunferencial, evitando as la isquemia distal del miembro. El inflado se puede realizar con una bomba o soplando a travs de la vlvula manteniendo siempre la traccin sobre la extremidad afectada. Son tiles tambin para realizar hemostasia por lo que se pueden aplicar no slo en fracturas sino tambin en hemorragias por lo que es recomendable que sean transparentes. Durante el traslado hay que vigilar la presin de inflado, ya que puede variar aumentando o disminuyendo debido a la temperatura o a fugas. No son muy tiles en la inmovilizacin de fracturas en posicin anmala ya que no se adaptan bien a las curvaturas no anatmicas. Frulas de Vaco. Estn compuestas de un material similar al colchn de vaco, moldendose a la extremidad fracturada y consiguiendo un soporte rgido tras realizar el vaco. Para sacar el aire existe una vlvula a la que se le puede conectar a una bomba de vaco o un aspirador de secreciones. Se ajusta al miembro fracturado mediante cinchas de velcro. La eleccin del tamao y forma as como su colocacin, es igual que con las frulas hinchables. Las frulas de vaco tienen la ventaja de no comprimir el miembro y en ocasiones nos permiten inmovilizar luxaciones manteniendo su posicin inicial. A la hora de realizar un traslado areo-terrestre, es necesario tener en cuenta que con la altura, al disminuir la presin atmosfrica, puede perder consistencia y, por lo tanto, no inmovilizara lo necesario.
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Frulas Rgidas o Semirrigidas. Sujecin por velcros, se ajustan muy bien a la forma de la fractura en cualquier posicin, pero tienen la desventaja de su relativo gran tamao a la hora de su almacenamiento y suelen perder la torsin con facilidad. Existen varios tipos de frulas rgidas: de cartn, PVC o poliuretano. FRULA DE TRACCIN Diseada para realizar una traccin mecnica lineal para alinear fracturas evitando el uso de pesos de traccin. Est especialmente indicada en las fracturas dstales de fmur y proximales de tibia, no siendo til en las de cadera, rodilla, tobillo y pie. Tcnica de colocacin Se basa en un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el cual va a ser sometido a traccin mediante una polea hasta que el miembro est alineado y estabilizado. Debe aplicarse con especial cuidado en la pelvis y en la ingle para evitar la presin excesiva en los genitales, y antes de su colocacin debe observarse el estado de los pulsos perifricos y de la sensibilidad. 1. Mediremos la frula sobre la extremidad no lesionada, para evitar una traccin mayor a la necesaria. (Fig. 51) 2. Soltaremos el correaje. (Fig. 52)
3. Colocaremos la cincha del tobillo para realizar la traccin longitudinal de la extremidad y comprobaremos el pulso. (Fig.53) 4. Tendremos que sacar el trinquete de la frula para que la polea pueda recoger la cinta y realizar la traccin. (Fig. 54)
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5. Con una ligera traccin manual alinearemos la extremidad, y con la ayuda del 2 rescatador la elevaremos y apoyaremos en la frula. (Fig. 55) 6. Fijamos la correa mas alejada del Trinquete. (Fig. 56) 7. Realizamos ligera traccin con la polea. (Fig. 57)
8. Fijamos la extremidad con el resto del correaje para mayor inmovilizacin y comprobamos el pulso y temperatura. (Fig. 58) 9. Una vez colocada la frula de traccin, el paciente ser debidamente inmovilizado al dispositivo (tablero espinal, camilla de ambulancia etc.), mediante el correaje correspondiente para evitar en lo posible todo tipo de movimientos durante su traslado. (Fig. 59)
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INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES

Andrs Pacheco Rodrguez
INTRODUCCIN El trmino Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe / MII-Multiple Injury Incident o MCI-Mass Casualty Incident) hace referencia a aquellos incidentes, en los que se produce un elevado nmero de lesionados, que no desborda la capacidad asistencial de la zona (comarca o rea sanitaria), pero que supone una desproporcin inicial (cuantitativa y/o cualitativa) entre las necesidades asistenciales, logsticas, de organizacin o de otra ndole y los recursos habitualmente operativos. La resolucin de la misma requiere la puesta en marcha de un plan estratgico preestablecido de los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospitalaria (SEMEx) y de Planes de Emergencia Hospitalarios ante este tipo de incidentes. Habitualmente supone la intervencin de recursos propios no operativos, pero s activables de manera urgente. Esta situacin es limitada en el tiempo y espacio. Suele durar un nmero indeterminado de horas, que habitualmente no sobrepasa las 2-3 horas en el rea extrahospitalaria, ni el horario de un turno en los hospitales de referencia. Su definicin no comporta disfuncin o inoperatividad de infraestructuras y servicios bsicos o esenciales para la comunidad, ni comunicaciones ni telecomunicaciones. El trmino catstrofe implica una gran desproporcin entre las necesidades asistenciales y los recursos de un rea sanitaria, provincia o regin, y puede existir algn grado de disfuncin o inoperatividad (por el colapso a nivel asistencial, de organizacin, logistico, organizativo o de infraestructuras bsicas comunitarias). Precisa de apoyo externo logstico, organizativo y sanitario en el rea afectada. Esta situacin puede prolongarse en el tiempo y en el espacio. Suele durar das o incluso una semana, hasta la vuelta a la normalidad. Segn las directrices de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), las catstrofes, en funcin del nmero de lesionados se clasifican genricamente como: Moderadas, entre 25 y 100 lesionados / afectados. Medias: entre 100 y 1.000 lesionados / afectados. Graves: superior a 1.000, con 250 hospitalizados.
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Desastre implica, adems de la definicin de lesionados en masa, la inoperatividad de infraestructuras bsicas comunitarias, incluidas a veces los propios hospitales, centros operativos de coordinacin, que puedan verse afectados estructural o funcionalmente. Precisa de apoyo logstico y sanitario estatal o internacional. Esta situacin puede durar semanas o meses. CONCEPTOS Previamente se hace una referencia a los trminos utilizados en el texto de estos captulos, para una mejor comprensin del mismo: Lesionado: afectado de dao o detrimento corporal causado por una herida, golpe o enfermedad. Afectado: daado en algn rgano o podrselo producir. Hacer impresin una cosa en una personal, causando en ella alguna sensacin. Accidente: suceso eventual o accin que altera el orden regular de las cosas. Suceso eventual o accin del que involuntariamente resulta dao para las personas o las cosas Incidente: que sobreviene en el curso de asunto o negocio y que tiene con ste algn enlace. Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe): tambin denominado como Accidente con Mltiples Vctimas (Multiple Injury Incident o Mass Casualty Incident MCI- o Accidents catastrophiques deffects limits ACEL-) Catstrofe: suceso infausto que altera gravemente el orden regular de las cosas Desastre: desgracia grande, suceso infeliz y lamentable. Desastre (definicin de la Joint Comisin on Accreditation of Healthcare Organization, JCAHO): incidente natural o provocado que, de forma sbita o importante, altera los mecanismos de respuesta y cuidados sanitarios, cambia o incrementa las demandas a los servicios de la organizacin. Clasificacin o Triaje (triage) Clasificar: ordenar o disponer por clases (Clase: orden o nmero de personas con el mismo grado, con arreglo a determinadas condiciones o calidades) Triar: escoger, separar, entresacar (Triaje: acto de triar) A los efectos de referirnos a estas situaciones, englobaremos el trmino. La probabilidad de una catstrofe es muy inferior al de un iMuLe, pero el manejo del iMuLe entrena de manera muy eficiente para afrontar una situacin de catstrofe. TERMINOLOGA COMN Con ello se pretende el que todos nos entendamos cuando hacemos referencia a cualquier trmino aqu expuesto:
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Espacios, Dispositivos o estructuras funcionales - CECUE: Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (Centros de Comunicaciones y Decisiones Operativas, ubicadas a nivel provincial o regional). Tambin se encuentran en la literatura con los trminos CCU (Centro Coordinador de Urgencias), COC (Centros de Ordenes y Control) y CICU (Centro de Informacin y Coordinacin de Urgencias) - CECOP: Centro de Coordinacin Operativa. Centro donde se rene el Director del Plan Territorial de Catstrofes, el Gabinete de Informacin y el Comit Asesor. - CECOPAL: Centro de Coordinacin Operativa Municipal. Equivalente al CECOP, a nivel municipal. - PUMO: Puesto de Mando Operativo (equivalente a PUMA) - PUMA: Puesto de Mando Avanzado. Lugar fsico o funcional en el cual actuar el JEPUMA. - NIDO DE HERIDOS: rea inicial de agrupamiento de heridos / lesionados. Entre el rea de impacto y la de socorro. Los Servicios de Fuego y Rescate trasladan a los lesionados a esa rea. Puede realizarse un primer triaje bsico en la misma, o retrasladarlos a otra rea especfica de triaje. - AREA DE TRIAJE: rea de clasificacin de lesionados, cuando la decisin, por las caractersticas del incidente, permite reagrupar a los lesionados. En el caso de lesionados atrapados o con dificultad o imposibilidad inicial de ser trasladados, el triaje se realiza individualmente y quedan in situ, y al resto se trasladan al rea especfica de triaje. En esta rea, los lesionados se agrupan por gravedad / pronstico, en reas de colores. - PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado: Area de Triaje/reTriaje y Reanimacin-Estabilizacin. En el rea prehospitalaria, se ubica cerca (rea de socorro), pero fuera del rea de impacto. - PUMEVAC (PUMEVASAN): Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria: lugar donde se controlan las evacuaciones de los lesionados. Se recomienda sea una estructura desplegable, tipo Carpa de Proteccin Exterior (Carprex), ubicada en el rea base, o en el lmite con el rea de socorro. De esta estructura o rea, se transferirn los lesionados a ambulancias, helicpteros u otros vehculos no sanitarios, transitando por el PUCAMBU o PAIREVAC - PUCAMBU: Puesto de Carga de Ambulancias. rea muy prxima a PUMEVAC. - PAIREVAC: Puesto Evacuacin Area, (AirEvac) que rena los condicionamientos logsticos de seguridad y navegacin aeronutica, localizable lo ms prxima a PUMEVAC. - AMBUPARK: Aparcamiento de ambulancias y otros vehculos adecuados para el traslado de lesionados. - AREA CAMILLEROS: espacio fsico de localizacin de personal encargado del traslado de lesionados en camilla u otros dispositivos. - Morgue: rea de agrupamiento de fallecidos, cuando se haya autorizado su movilizacin. Si la movilizacin se decide para evitar la 763
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destruccin de los fallecidos in situ (fuego, temperatura extrema, productos qumicos), se recomienda fotografiar al fallecido en el entorno donde se localiz. Si no se encontraban en zona segura, sern los Servicios de Fuego y Rescate o Explosivos, los que los trasladen. Responsables Logstico, Asistenciales y de Organizacin - JEPUMA (JEPUMO): Jefe del Puesto de Mando Avanzado ( Jefe del Puesto de Mando Operativo). En el rea prehospitalaria, es el mximo responsable de la direccin y rdenes (mando) durante el incidente o catstrofe. Trabaja conjuntamente con los responsables de los grupos de intervencin, de orden, sanitario (JEMEDO), logstico y de apoyo tcnico. Este cargo lo ocupa en primera instancia, el ms experimentado de los primeros servicios asistenciales. Luego ser relevado por personal de la Direccin de Proteccin Civil o Ciudadana. - JEMEDO (Jefe Mdico de Mando Operativo): Mximo responsable Mdico, que trabaja en el resto de responsables del resto de equipos de intervencin en el PUMA. (PUMO) - JEMEDA-Jefe Mdico Avanzado. Jefe del dispositivo mdico. Se ubicar alternativamente tanto en el rea de Triaje, como en el PUMEDA y PUMEVAC, en funciones de las necesidades percibidas o demandadas. Funciones de mando y coordinacin. Recibe indicaciones de JEMEDO. Tanto JEMEDO como JEMEDA en un primer momento habitualmente ser la misma persona, hasta que no haya personal suficiente para desdoblar sus funciones. Es ms no es inhabitual que coincidan con REMETRI al inicio de la intervencin. - REMETRI: Responsable Mdico del Triaje. Es el responsable mdico que acta en el lugar ms cercano al rea de impacto, lugar donde han sido trasladados los lesionados por los servicios de rescate. (nido de heridos). Se recomienda sea el profesional ms experimentado o capacitado para este tipo de incidentes. - REMESAN: Responsable mdico de atencin sanitaria (trabaja en el PUMEDA) - REMEVAC: responsable de evacuaciones sanitarias. Control de lesionados por reas y conocimiento de su prioridad y necesidades y medio apropiado para la evacuacin. Ubicado en PUMEVAC (PUMEVASAN). En contacto directo con REMASAN y JEMEDA. - REPUCAMBU: Responsable del Puesto de Carga de Ambulancias. - REAIREVAC: Responsable del Puesto de Evacuacin Area (PAirEvac) - RECAMILLEROS: Responsable equipos de camilleros. -JEPLATECAT: Jefe del Plan Territorial de Catstrofes (se ubica en el CECOP) Observacin logstica: para iniciar la intervencin sanitaria no es preciso esperar a que se configuren los dispositivos fijos, ni a que hagan presencia todos los responsables o jefes de intervencin. Evaluar la dimensin del incidente, establecer medidas de autoproteccin y de la 764
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escena, informar al CECUE, iniciar triaje, asistencia y evacuacin, sern habitualmente, y por este orden las actividades del personal mdico y sanitario. ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIN PREHOSPITALARIA A LAS CATSTROFES E iMULES A continuacin se describen los aspectos considerados ms importantes en la atencin prehospitalaria a las catstrofes: 1.- El mtodo para el manejo de Incidentes con Mltiples Lesionados (iMuLes) o catstrofes, que tanto el Servicio de Emergencias Mdicas Extrahospitalarias (SEMEx) del rea, como el resto de equipos intervinientes, utilice, no es lo ms importante, sino el que sea homognea su aplicacin y terminologa. 2.- Cualquiera que sea el procedimiento metodolgico utilizado para la Intervencin Sanitaria en Catstrofes (bien sea el Incident Command System, -ICS- Mass Inccident Medical Management System -MIMMS-, National Disaster Life Support NDLS-, Plan Rouge PR-, etc, es recomendable que siga los pasos del acrnimo DESASTRE (Disaster Paradigm, modelo de trabajo secuencial, basado en la organizacin Incident Command System): D-deteccin. E-Evaluacin inicial y Establecimiento de funciones de Puesto de Mando Avanzado. S-Seguridad de los intervinientes. A-Anlisis de riesgos. S-Solicitar Apoyo. T-Triaje-Tratamiento-Transporte. R-Recuperacin. E-Evaluacin final. 3.- Es clave mantener las denominaciones y sectorizaciones clsicas a los efectos de operatividad y eficiencia en el lugar del incidente: rea de Salvamento (si hay supervivientes en el Area de Impacto coincide con ella: Salvamento por cuerpos de Fuego y Rescate habitualmente). rea de Socorro: lugar de reunificacin de lesionados (nido), rea de triaje-clasificacin-asistencia, ubicacin del Puesto Mdico Avanzado o dispositivo equivalente). rea de Base: personal de seguridad, equipos de apoyo logstico, ambulancias-area de evacuacin y otros. 4.- Todo movimiento de recursos ha de ser unidireccional.
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5.- Mantener el concepto y la funcin de norias: Noria de salvamento o primera noria, noria de socorro o segunda noria y noria de evacuacin o tercera noria. 6.- La idea de Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), como espacio fsico de proteccin externa y recursos logsticos sanitarios, no se recomienda que sea un objetivo prioritario. Ha de ser considerado ms como una idea o concepto que como una estructura fsica. Las recomendaciones internacionales para la demora de puesta en operatividad de un PUMEDA estructural son de 45 minutos. Por lo tanto debe quedar claro el objetivo de la idea de PUMEDA: evaluacin, clasificacin-triaje, asistencial y decisin y puesta en condiciones de evacuacin. En lo que s hay prctica unanimidad es el nmero de lesionados para lo que debe estar dimensionado el dispositivo logstico-asistencial de un PUMEDA, sea o no una estructura fsica: categorizar y dar asistencia a 20 lesionados. Por lo tanto, si se decide, es preferible disponer de estructuras fsicas, desplegables, pequeas, en todas o casi todas las Ambulancias Medicalizadas de Emergencias y helicpteros medicalizados, de los SEMEx, que disponer de dispositivos logsticos pesados centralizados que tienen un tiempo de respuesta ms demorado. Se recomienda no sean estructuras neumticas (inflables), sino estructurales de metales ligeros, desplegables, por precisar menores requerimientos logsticos y de mantenimiento. Tienen el valor aadido para ser utilizados de manera rutinaria en la actividad habitual de los SEMEx, cuando las circunstancias lo precisen: climatologa adversa, oscuridad, y siempre en va pblica, para preservar la intimidad de los enfermos o lesionados. 7.- Es recomendable que tanto los SEMEx como los Hospitales tengan previstos planes especiales para incidentes no convencionales, adaptados a las situaciones de incidente qumico, radiolgico-nuclear, biolgico o explosivos (NRBQE), con mltiples afectados o lesionados. 8.- Los dispositivos sanitarios, del rea que sea (urgencias de atencin primaria, emergencias extrahospitalarias) son slo un dispositivo ms en la intervencin y atencin en iMuLes; en algunas circunstancias con ms peso especfico y en otras con peso marginal. Por lo tanto, se recomienda trabajar con esta idea fuerza, ya que en realidad se trata de cooperar de manera coordinada con el resto de los equipos intervinientes (seguridad, tcnicos, logstica, fuego y rescate, especialistas en NRBQE, etc.). En los primeros momentos, es mucho ms eficiente y rentable el organizar el escenario del incidente que prestar atencin sanitaria inmediata. Esto supone un reto para el personal sanitario, habituado a anteponer la atencin sanitaria a otras funciones de tipo logstico. En
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cualquier caso, hay que intervenir buscando un equilibrio entre ambos objetivos y actividades. Clasificacin de lesionados (Triaje) Triaje: accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. Atencin Sanitaria in situ a lesionados Estas recomendaciones persiguen el objetivo de tener una visin de conjunto en el incidente, y evitar el efecto visin en tunel que pueden tener los intervinientes en cualquier momento, para no focalizar su actividad en una funcin o rea muy concreta. Eso no implica que tenga que intervenirse en todas las reas ni funciones. Evacuacin y Transporte Sanitario La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios o no sanitarios, acompaados o no de personal sanitario o parasanitario, segn el caso y disponibilidad, es un eslabn ms en la cadena asistencial en los Incidentes con Mltiples Lesionados. Pero es un eslabn muy importante, puesto que se van a tomar decisiones que no slo pueden afectar a la morbimortalidad del lesionado individual, en concreto, sino a la rentabilidad de los recursos mviles, de personal sanitario, y del colapso de centros hospitalarios prximos que pueden no ser centros tiles para el lesionado. Ello conlleva un riesgo para enfermos / lesionados de dichos centros hospitalarios ms cercanos, una prdida de tiempo para el lesionado del iMuLe, y unos retraslados a otros centros sanitarios, innecesarios si se hubiesen direccionado al centro ms til para el lesionado concreto. Comunicaciones Son un elemento esencial para el xito de la intervencin. Activan alertas, alarmas, trasmiten informacin verbal, sobre pantalla o papel e imgenes, establecen comunicaciones uni, bi o multidireccionales: unicast, multicast o broadcast. Planificacin y despliegue de la Escenografa y coreografa en el Incidente (Lo visible y audible en el lugar de la intervencin) La operatividad global en el lugar del Incidente con Mltiples Lesionados, y por lo tanto, la consecucin del objetivo de la mejor de las asistencias posibles para el colectivo de lesionados, con los medios disponibles, depende de la organizacin del personal y dispositivos desplegables o reas funcionales, pero sobre todo de su identificacin para todo el personal interviniente. Lo visible prima sobre lo audible, 767
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porque es referencia nica. Lo audible (voces, megafonas, radiotransmisiones, etc.), no siempre son estandarizadas ni unvocas. En el lugar del incidente, bsicamente balizadas las reas de impactorescate, de socorro y rea base-soporte logstico, se recomienda identificarlas bien de manera fsica o bien de manera mental por los intervinientes. Aspectos psicolgicos en Incidentes con Mtiples Lesionados y catstrofes Se debe de prestar especial atencin a los aspectos psicolgicos, casi siempre existentes en este tipo de incidentes. En ciertas situaciones, estos aspectos no generarn una gran sobrecarga al personal interviniente, ni sern relevantes para los lesionados de otro tipo, pero en otras situaciones pueden generar una sobrecarga asistencial, riesgo en la organizacin del operativo y tener relevancia psicolgica e incluso pronstica para el resto de lesionados. PLATECAT. Plan Territorial en Catstrofes Una vez activado y constituido el CECOP (centro de coordinacin operativa), si procede, en las instalaciones de la central de urgencias 11-2, si el incidente tiene la magnitud suficiente, enviar al lugar al Coordinador del Mando Avanzado (responsable de Proteccin Civil) y se activar el CECOPAL (Centro de Coordinacin Municipal), del municipio afectado. Se recomienda que el CECOP mantenga contacto permanente con el Puesto de Mando Avanzado o Mando Operativo (PUMA-PUMO), ubicado en el rea Base del incidente. Se recomienda que el Comit de Catstrofes del Hospital mantenga un contacto fluido de informacin bidireccional con CECOP y CECOPAL.
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ESTRATEGIA DE INTERVENCIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES

Juan Federico Jimnez Carrascosa Andrs Pacheco Rodrguez
INTRODUCCIN Un Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe) (Accidente con Mltiples Vctimas AMV-) es un suceso imprevisto, en el que se produce una desproporcin dramtica entre las necesidades y los medios. La caracterstica ms propia del iMuLe es la desorganizacin y el caos, por lo que resulta esencial conseguir organizar ese caos y convertirlo en algo ordenado, dinmico y efectivo que nos permita conseguir nuestro principal objetivo: salvar el mayor nmero posible de vidas humanas y evacuar a los pacientes hacia centros tiles. Para ello, es preciso que nuestra mentalidad, bsicamente asistencial, evolucione hacia otra ms logstica y organizativa. Con el fin de explicar de un modo sencillo todo el proceso de actuacin se ha dividido este captulo en las siguientes secciones: 1. Elementos de coordinacin 2. Escenarios 3. Mandos y jefes 4. Jerarqua 5. Secuencia de actuacin Las siglas utilizadas en este captulo estn tambin descritas en el captulo Introduccin. ELEMENTOS DE COORDINACIN Son esenciales para el buen funcionamiento de todo nuestro sistema de actuacin en iMuLes, ya que son los que van a disponer de toda la informacin relativa al suceso y los que van a activar distribuir y los medios. 1. CECUE/CCU/ CCE (Centro coordinador de Urgencias/ Emergencias) En nuestro caso se trata del CECUE del 112 donde un Mdico Regulador o Coordinador se encargar de interpretar la dimensin del incidente, conocer la operatividad de los dispositivos asistenciales y logsticos, organizar el movimiento de todos los efectivos precisos (respuesta proporcionada) hacia y desde la Zona del iMuLe y de manera dinmica, de centralizar toda la informacin relativa al incidente. Es una estructura fsica ubicada en Toledo.
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2. PUMA / PUMO: (Puesto de Mando Avanzado / Operativo) Se encuentra en la Zona del incidente (iMuLe) y est integrado por los mandos de las diferentes instituciones participantes: MANDO SANITARIO (MS)-JEMEDO (Jefe Mando Mdico Operativo) MANDO DE BOMBEROS MANDO DE POLICA MANDO DE GUARDIA CIVIL MANDO DE PROTECCIN CIVIL MANDO DE CRUZ ROJA, DYA u otras organizaciones operativas en el rea MANDOS DE GRUPOS DE OPERACIONES LOGISTICAS Y DE APOYO ESPECIALES (segn el tipo de incidente y disponibilidad en el rea) Coordinan sus efectivos y tambin se coordinan entre ellos. Son la mxima autoridad en cada uno de los campos intervinientes, cuando llegan a establecerse operativamente. 3. JEMEDA (Jefe Mdico Avanzado) En un primer momento JEMEDO y JEMEDA habitualmente sern el mismo mdico. Es responsable de: Asegurar la zona de intervencin. Balizar (aislar) la zona de impacto. Decidir la localizacin de las diferentes reas operativas sanitarias (Triaje, Asistencia (PUMEDA), Evacuacin (PUMEVAC), carga de ambulancias (PUCAMBU) y transferencia helicpteros medicalizados o no (PAIREVAC) y otros vehculos no sanitarios. Delegar funciones y nombrar a los diferentes Responsables de rea : REMETRI (Responsable Mdico de Triaje), REMESAN (Responsable Mdico de Atencin Sanitaria), REMEVAC (Responsable Mdico de Evacuaciones), REPUCAMBU (Responsable Puesto Carga Ambulancias), REAIREVAC (Responsable Puesto de Evacuaciones Areas), RECAMILLEROS (Responsable equipos de camilleros) Dar inicio a la accin en el dispositivo, si no se haba iniciado ya. Coordinar el funcionamiento de todo el dispositivo sanitario Detectar puntos dbiles y tomar decisiones de implementacin. Dar por finalizado el dispositivo en su momento. Nota.- Aunque los trminos aqu expresados hacen alusin a Mdico, en funcin de las demandas y recursos iniciales, el JEMEDA puede delegar funciones de Responsabilidad concreta, al personal de enfermera experimentado (por ejemplo Responsable de Triaje). Las siglas aqu recomendadas, para nomenclatura de identificacin, por no ser exactamente unvocas para todos los intervinientes, deben ir acompaadas, tanto en chalecos, brazaletes o cascos, por letras de 772
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mayor tamao con definiciones casi completas: Jefe Medico, Clasificacin, Evacuacin, Asistencia, Carga Ambulancias, Evacuacin Area, Camillero, Conductor, Tcnico Sanitario, etc. ESCENARIOS 1. rea de Impacto (Rescate) (Fig. 78.1) Es el lugar en el que se ha producido el incidente y de dnde se han de rescatar a los heridos. Se caracteriza por ser una zona, que puede ser insegura y peligrosa y a la que nosotros no vamos a acceder, salvo situaciones excepcionales, una vez comprobada la seguridad y autorizada por los equipos de rescate. Nosotros no somos rescatadores ni bomberos ni Figura 78.1 REA DE IMPACTO especialistas en incidentes NRBQE. Caractersticas: Zona caliente, potencial o realmente peligrosa. En ella actan nicamente los Servicios de Rescate de Bomberos (Servicios Contra Incendios y Salvamento SCIS- o Especiales, rescatando y evacuando lesionados al nido de heridos. 2. Nido de Heridos Es una zona cercana al rea de Impacto, en la que los servicios de rescate u otros irn agrupando los lesionados. Caractersticas: Zona ms segura, cercana al rea de Impacto y al rea de socorro. En ella se van agrupando los heridos que trasladan los Servicios de Rescate. 3. rea de Triaje (Fig. 78.2) Caractersticas: Es una zona segura. Se sita cerca del Nido de Heridos o en el mismo nido de heridos. Si fsicamente no coincidiese con el Nido de Heridos, stos seran trasladados por camilleros y TEMs (Tcnicos en Emergencias Mdicas). Controlada por un Jefe o Responsable Mdico de Triaje: REMETRI. En ella se Figura 78.2 AREA DE TRIAJE realiza un Triaje adaptado a la situacin sin perder tiempo con maniobras asistenciales: slo se realizan Maniobras Salvadoras (apertura de va area, colocacin de cnulas orofarngeas, compresin de hemorragias) y posicin lateral de seguridad u otras posiciones indicadas y eficientes.
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4. PUMEDA (Puesto Mdico Avanzado). (Fig. 78.3) Caractersticas: Es una zona segura. No necesariamente una estructura fsica desplegable: En un primer momento podra ser el espacio entre las puertas posteriores de 3, 4 5 ambulancias medicalizadas o no, ubicadas en forma de cruz o estrella, con las camillas propias de estos vehculos u otras. Recibe a los heridos ya clasificados en el Area de Triaje. Controlado por un Jefe o Figura 78.3 PUMEDA Responsable Mdico de Atencin Sanitaria (REMESAN). En ella se realizan tareas de retriaje y ms asistenciales. Se prepara a los lesionados en condiciones de ser evacuados. 5.- PUMEVAC / PUMEVASAN (Puesto Mdico de Evacuacin Sanitaria) Area o lugar donde el REMEVAC (Responsable Mdico de Evacuaciones) organiza y coordina las evacuaciones de los lesionados, ubicada en el rea base, o en el lmite con el rea de socorro. De esta estructura o rea se transferirn los lesionados a ambulancias (PUCAMBU), helicpteros (AIREVAC-PEA) u otros vehculos no sanitarios. 6.-PUCAMBU (Puesto de Carga de Ambulancias). (Fig. 78.4) Controlada por el Jefe del Puesto de Carga de Ambulancias JEPUCAMBU. Se lleva un registro de los pacientes evacuados y su destino. 7.- PEA-PAIREVAC (Puesto de Evacuacin Area). (Fig. 78.5) Con las mismas funciones que el PUCAMBU pero adaptado al helicptero y/o avin.
Figura 78.4 PUCAMBU
8.Aparcamiento de Ambulancias (AMBUPARK). Parking de ambulancias medicalizadas o no, y otros vehculos aptos para el traslado de lesionados, con distinto tipo de gravedad. Situados de manera circular, en fila, batera o espiral, en funcin de las caractersticas del espacio fsico. Es el rea Figura 78.5 PEA-PAIREVAC desde la que se desplazan los vehculos hasta el PUCAMBU, a demanda del JEPUCAMBU. Se recomiendan movilizaciones unidireccionales y motores encendidos. 774
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9.- Morgue Zona habilitada para el agrupamiento de los fallecidos, una vez autorizada su movilizacin. MANDOS Y JEFES En un primer momento, habitualmente no se encuentran in situ todos los Jefes o Responsables de intervenciones, ni estarn delimitadas o ubicadas reas o estructuras fsicas fijas ni mviles. Este escenario ser el del mundo real en nuestras intervenciones en este tipo de incidentes. Con posterioridad, de manera secuencial o coetnea, se irn presentando varios o todos los dispositivos y Jefes o Responsables, segn la dimensin del incidente. En esta situacin, para que el dispositivo funcione de forma adecuada es absolutamente necesario contar con una cadena de mando integrada por los diferentes Jefes, de estructura jerrquica conocida y respetada por todos los participantes en el mismo. El Mando inicial en el rea del incidente es asumido por el responsable del primer servicio de emergencias que accede al lugar: Por ejemplo JEFE DE BOMBEROS. Posteriormente, a medida que van llegando los representantes de los dems servicios e instituciones, irn asumiendo el mando de su sector, configurndose as el PUMA (Puesto de Mando Avanzado): MANDO SANITARIO MANDO DE BOMBEROS MANDO DE POLICIA MANDO DE GUARDIA CIVIL MANDO DE PROTECCIN CIVIL MANDO DE OPERATIVOS ESPECIALES La autoridad sanitaria en la Zona del incidente es asumida por el primer mdico que accede al lugar, pasando a ser el Jefe Mdico de Mando Operativo (JEMEDO), que ir eligiendo a los diferentes Jefes Sanitarios a medida que vayan llegando ms recursos. Se recomienda delegar en otro mdico que acuda con posterioridad si se est menos experimentado que el ltimo. Y el primero actuar bajo la coordinacin del relevo. Esto se har siempre de forma clara para todo el personal participante en el dispositivo. Adems, los diferentes jefes llevarn un casco y chaleco con el color, siglas y texto inteligible, que corresponda a su mando. Jerarqua Para que los diferentes Jefes puedan ejercer su funcin de mando sin problemas, es preciso que cada uno de los participantes en el dispositivo tenga claro:
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QUIN ES SU JEFE, MANDO o RESPONSABLE QUINES FORMAN SU EQUIPO Y recordar estas dos preguntas y respuestas: 1. Pregunta: SOBRE QUIN MANDA CADA JEFE? Respuesta: CADA JEFE MANDA SLO EN LOS SUYOS. 2. Pregunta: A QUIN OBEDECE CADA UNO? Respuesta: CADA UNO OBEDECE SLO A SU JEFE. Si se planteara que un miembro perteneciente a un equipo o institucin diferente a la nuestra nos indicara que hiciramos algo diferente de lo que nos ha indicado nuestro Jefe, aunque pareciera urgente, le remitiramos a nuestro Mando directo: No puedo hacer nada que no me indique mi Jefe; pdaselo a l.
JEFE MEDICO MANDO OPERATIVO (JEMEDO)
JEFE MEDICO AVANZADO (JEMEDA)
RESPONS TRIAGE
RESPONS PUMEDA
RESPONS PUMEVAC
RESPONSABLE PUCAMBU/ PEA
RESPONS CAMILLEROS
EQUIPO TRIAGE
EQUIPO PUMEDA
EQUIPO PUMEVAC
EQUIPO PUCAMBU/PEA
EQUIPO CAMILLEROS
Fig.8. Esquema de distribucin jerrquica de Mandos en el mbito sanitario
REAS DEL INCIDENTE Distinguimos tres grandes zonas o reas en un Incidente con Mltiples Lesionados: 1. rea de Salvamento / Rescate: en ella se encuentra la Zona de Impacto. (ROJA.) 2. rea de Socorro (AZUL): es donde se sitan el Area de Triaje, el PUMEDA, el PUMEVAC y los PUCAMBU y PEA-PEAIREVAC. El nido de heridos se recomienda ubicarlo en los lmites del rea de Rescate / Socorro. El Puesto de Evacuacin Area habitualmente es difcil ubicarlo en esta rea. El Jefe Mdico Avanzado (JEMEDA) actuar preferentemente en esta rea. 3. rea Base (AMARILLA): Zona externa al rea de Socorro: se ubican habitualmente los dispositivos logsticos; como el Puesto de Mando Avanzado / Operativo (PUMA / PUMO), el rea de estaciomiento de ambulancias (AMBUPARK), Fuerzas y Cuerpos de Seguridad,
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Habituallamiento y logstica de apoyo, morgue, especiales de transmisiones, y de autoridades.
Dispositivos
En las Figuras 78.9 y 78.10 se muestran los esquemas de zonificacin y organizacin logstico-sanitario de un Incidente con Mltiples Lesionados.
CECUE 112
AREA SALVAMENTO Bomberos Nido de Heridos
PUMA
PUMA Comunicaciones Apoyo diverso
JEMEDO JEMEDA
AREA SOCORRO
IMPACTO
TRIAJE / PUMEDA / PUCAMBU / PEA
NIDO DE HERIDOS
T R I A J E
P U M E D A
P U C A M B U
(Fig. 78.9): Esquema de distribucin de reas y Zonas en un incidente. Las flechas indican la direccin del flujo de heridos. PUMA: Puesto Mando Avanzado. JEMEDO: Jefe Mando Mdico Operativo. JEMEDA: Jefe Mdico Avanzado. PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado. PUCAMBU: Puesto Carga Ambulancias. PEA: Puesto Evacuacin Areo (PAIREVAC)
PEA
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(Figura 78.10). Escenario Incidente Mltiples Lesionados. CECUE: Centro Coordinador Urgencias Emergencias. CECOP: Centro Coordinacin Operativa. SCIS: Servicios Contra Incendios y Salvamento. PUMA: Puesto de Mando Avanzado. PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado. PUMEVAC: Puesto Mdico Evacuacin. SEMEx: Servicio Emergencia Mdica Extrahospitalaria. H: Hospital. N: Norias.
SECUENCIA DE ACTUACIN La secuencia cronolgica de actuacin en un Incidente con Mltiples Lesionados ser la siguiente: 1. LLEGADA El primer mdico en llegar se convierte en el Mando Sanitario/ Operativo. Debe identificarse y hacerse ver (Seales identificativas, casco, brazalete y chaleco). Se pondr en contacto con el Jefe de Bomberos y le pedir informacin relativa al incidente (tipo, nmero aproximado de heridos y gravedad, riesgos aadidos, delimitacin de zonas seguras). Decidirn entre los dos la ubicacin del nido de heridos. Tomar medidas de Seguridad. NO entrar en la Zona de Impacto, salvo rea asegurada. Comunicar al CECUE: 778
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o o o o o o o
Lugar lo ms exacto posible y posibles accesos Naturaleza del incidente. Peligros y riesgos Nmero de lesionados y gravedad. Servicios de Emergencias presentes en el lugar. Necesidades en la zona. Tiempo estimado necesario para solucionar el incidente.
2. DECIDIR ESCENARIOS El Jefe Mando Mdico Operativo (JEMEDO) deber decidir dnde se ubicarn los diferentes escenarios y ordenar balizar, es decir, aislar con cinta balizadora la Zona de Salvamento del resto y nombrar a los Responsables de cada rea.

Balizar rea de Socorro JEMEDA: Jefe Mdico Avanzado NIDO DE HERIDOS (junto con Jefe de Bomberos) TRIAJE PUMEDA: Puesto Mdico Avanzado PUMEVAC: Puesto Mdico Evacuacin PUCAMBU: Puesto Carga Ambulancias PEA-PAIREVAC: Puesto Evacuacin Area PUCAMILLEROS: Puesto personal camillero. AMBUPARK: Aparcamiento de Ambulancias.
3. REUNION DE JEFES Cada nuevo recurso sanitario que llega a la zona se pone en contacto con el Jefe Mando Mdico Operativo (JEMEDO) o Jefe Mdico Avanzado (JEMEDA), quien les adjudicar una misin y rea. El JEMEDO o JEMEDA ir eligiendo por este orden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Responsable de Triaje: REMETRI Responsable Mdico Atencin Sanitaria: REMESAN Responsable Mdico Evacuacin: REMEVAC Responsable Puesto Carga Ambulancias: REPUCAMBU Responsable Puesto Evacuacin Area: REAIREVAC (PEA ) Responsable Camilleros: RECAMILLEROS.
4. INICIO DEL DESPLIEGUE En el mundo real el despliegue existe desde el momento en que acceden al rea de socorro los profesionales o voluntarios, los vehculos y otros dispositivos. Su operatividad estar disponible con una logstica mnima. El triaje, la asistencia y la preparacin para evacuacin no precisan dispositivo desplegable alguno, en los momentos iniciales. En el mundo ideal este despliegue existe cuando se instalan carpas de 779
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proteccin exterior (CARPREx) con funciones de Asistencia y puesta en estado de Evacuacin, y otras con otras funciones (Triaje) En el mundo ideal cuando un rea est lista (operativa), su Jefe / Responsable informar al JEMEDO o JEMEDA, que ordenar el inicio de su actividad. Hasta que un rea no est montada no se empezar a trabajar con ella. Por ejemplo, hasta que el rea de Triaje est preparada, no se trasladarn heridos a la misma; hasta que el PUMEDA no est montado no se trasladarn heridos al mismo desde el rea de Triaje, etc. 5. COMUNICACIN Cada Jefe / Responsable de rea informar al JEPUMO o JEPUMA de cada movimiento de lesionados hacia otra rea, as como de los heridos sobrepasados y fallecidos, que quedan en el rea de su cometido. TRIAJE PUMEDA PUMEVAC PUCAMBU / PEA-PAIREVAC Los Jefes / Responsables de cada rea comunicarn al JEPUMO o JEPUMA todo aqullo que todava precisen: Personal y material. A RECORDAR 1. Lo principal es ORGANIZARSE: La organizacin se ve, se oye y atrae. 2. Utilizar la Comunicacin Pasiva: Llevar identificativos. Balizar las zonas. Sealizar los escenarios 3. Conocer la cadena de mando y respetarla. BIBLIOGRAFA

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TRIAJE Y EVACUACIN EN INCIDENTES CON MLTIPLES LESIONADOS Y CATSTROFES

Nelly Habed Lobos Andrs Pacheco Rodrguez
CONCEPTO DE TRIAJE Accin de clasificar lesionados, valorar y definir objetivamente la gravedad, hacer un pronstico aproximado de supervivencia, categorizarlos y dar prioridad asistencial a cada uno de ellos, en funcin de los recursos disponibles. Aqu prima el criterio de viabilidad en el contexto de asistencia colectiva. El profesional que lo realiza, slo se dedica a ello, no presta asistencia teraputica, aunque en funcin del nmero de afectados, pueden realizar gestos bsicos en lesionados con alto grado de supervivencia si se le realizan (apertura y aislamiento bsico de la va area con cnula oro o naso farngea, puncin presunto neumotrax, torniquete, posiciones de seguridad para el lesionado). Este profesional, habitualmente, se recomienda que sea de la medicina y/o enfermera de urgencias, ya que habitualmente, en menor escala y menor frecuencia, lo realizan en su trabajo cotidiano. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRIAJE Seguridad del interviniente Conseguir el mayor bien para el mayor nmero de lesionados: salvar el mayor nmero de lesionados, de manera rpida, que precise escasos recursos, renunciando a la asistencia estandarizada individual y sin perder tiempo y recursos en situaciones desesperadas. Salvar la vida tiene preferencia sobre el miembro y ste sobre la funcin. Siempre tener presente que las dos amenazas principales para la vida son la asfixia y la hemorragia o equivalente (shock) Debe aplicarse de forma rpida y segura, utilizando el mismo mtodo para todos los lesionados del mismo incidente. En este apartado se hace referencia expresa a los lesionados por mecanismo traumtico: contacto fsico directo o indirecto, aplastamiento, atrapamiento, sobrepresin por onda expansiva (blast injury), ahogamiento, quemaduras, electrocuciones, asfixia por humo, y en ocasiones lesiones mixtas. Podremos suponer que el origen de los incidentes sern accidentes mltiples en transito rodado (mltiples vehculos o transporte colectivo),
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ferroviario de pasajeros, explosiones en edificios e industrias, colapso de edificios o estructuras con mltiples ocupantes, incendios, terremotos, inundaciones, movimientos incontrolados de aglomeraciones de personas, etc. Primeros intervinientes y organizacin de la escena Los primeros intervinientes en un Incidente con Mltiples Lesionados (iMuLe Multiple Injury Incident, Mass Casualty Incident-), sern los primeros en valorar, actuar y solicitar recursos. Tendrn que ser los ojos del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CECUE) en el lugar. La primera Ambulancia (Medicalizada o no) con equipo sanitario o no, que llegue al lugar, tendr que valorar la situacin y el mdico, enfermera o tcnico, ser quien asuma la jefatura de Mando Mdico /Sanitario Operativo (JEMEDO) mientras llegan ms recursos. Establecer la cadena de mando designando al Jefe Mdico Avanzado (JEMEDA) y ste, o conjuntamente, a los jefes o Responsables de Triaje (REMETRI), Jefe del Puesto Mdico Avanzado / Responsable Mdico Asistencial (REMESAN), al Responsable Mdico de Evacuaciones (REMEVAC), Responsable de Carga de Ambulancias (RECAMBU) y de Evacuaciones Areas (REAIREVAC-PEA). Coordinar las funciones de establecimiento de la seguridad en la zona para los equipos intervinientes, las reas de intervencin: nido de heridos, triaje, Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA), evacuacin (PUMEVAC) y carga de ambulancias (PUCAMBU) evacuacin area, parking de Ambulancias (AMBUPARK) y morgue. Se coordinar con los equipos de salvamento que actan en la zona del impacto para que las vctimas sean trasladadas y agrupadas en el nido de heridos, en el rea de socorro, fuera de la zona del impacto o zona roja. Establecer comunicacin con el CECUE para informar sobre la situacin, el alcance, riesgos y el posible nmero de vctimas y la necesidad de recursos. ACLARE: AGRUPE, CLASIFIQUE, PIDA RECURSOS AREA DE TRIAJE Responsable Mdico de Triaje (REMETRI) Identificacin con casco, brazalete y chaleco con el trmino CLASIFICACIN, adems de REMETRI. El resto del equipo de triaje, si existe, identificacin con el trmino CLASIFICACIN. Los lesionados rescatados por los equipos de salvamento en la zona de impacto o roja, son agrupados en el nido de heridos que es una zona ms segura. Desde aqu son trasladados a la zona de Triaje cercana, para que el personal sanitario realice la clasificacin. Pero tambin, en funcin de las caractersticas del rea fsica, pueden coincidir el nido de heridos y zona de triaje. En ciertas circunstancias, la clasificacin se har
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in situ, cuando el lesionado no pueda ser trasladado, siempre y cuando la zona est asegurada para nuestra intervencin. Este primer triaje se realiza antes de trasladar los heridos al PUMEDA, y puede realizarse sin movilizar a los lesionados (in situ) o agrupndolos (en zonas de clasificacin) El objetivo del triaje es determinar de forma muy rpida y eficaz, la urgencia de la asistencia sanitaria y la posibilidad de supervivencia de las vctimas, en base a los recursos disponibles. Al clasificar, inicialmente con sistemas de triaje bsico (sean o no mdicos, enfermeras o tcnicos quienes lo realicen) se asigna un color o categora que corresponde a la gravedad de las lesiones. Slo se podrn realizan maniobras salvadoras o de emergencia, rpidas, sin perder tiempo: apertura de va area, colocar una cnula oro o nasofarngea, compresin rpida de heridas, cambios posturales. Se trata de hacer lo mejor para el mayor nmero posible de lesionados. Prima el colectivo al individuo: La mejor de las asistencias posibles con los recursos disponibles para el mayor nmero posible. PRIMER TRIAJE. TRIAJE BSICO En un primer triaje (bsico), se recomienda utilizar el sistema de triaje bsico que mejor se conozca. Existen varios sistemas validados, entre los que destacan, el Simple Triaje and Rapid Treatment (STAR), el Care Flight Triage (CFT), el Triage Sieve (TS), eL Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (MRCC), el Sale caminando, Habla, Obedece rdenes, Respira, Taponar heridas (SHORT), etc. Entre ellos los que mejor sensibilidad y especificidad han demostrado son el STAR y el CFT, y ste ltimo posee mayor especificidad que el STAR. La clasificacin del lesionado (triaje), marcar el orden o prioridad de asistencia y de evacuacin de los lesionados. Triaje MASS-IDentificaME-IDME El sistema MASS es un modelo militar de atencin logistico-sanitaria en situaciones de desastre, que ha sido adaptado por los Servicios de Emergencia Mdica Extrahospitalaria civiles. Sus siglas MASS, identifican en forma de regla nemotcnica los siguientes trminos: M-Movilizar, A-Analizar, S-Seleccionar/claSificar, STraSlado/Send. M-movilizar: clasificar los lesionados en funcin de su capacidad de movilizacin (caminar, mover algn miembro o no moverse) A-analizar al resto de lesionados que no se mueven, buscando signos vitales o lesiones reconocibles como incompatibles con la vida. Importa reconocer los lesionados que precisan asistencia inmediata. S-Seleccin y clasificacin: permite clasificar los lesionados en categoras de prioridades asistenciales. Aqu se integra el concepto IDME, que se describe ms adelante.
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S-Send-traslado: tras priorizar los lesionados por categoras, segn probabilidad de supervivencia, se procede a la fase de traslado de lesionados, teniendo in mente los conceptos de necesidades, recursos y centros tiles.
Como se ha comentado anteriormente, dentro del apartado SSeleccionar/clasificar se integra el concepto IDME (IDentificaME). Esta nueva regla nemotcnica para clasificacin de lesionados, que se integra en el mtodo MASS, se concreta en el tipo de asistencia: I-Inmediata. D-Diferida. M-menor o mnimo. E-Expectante. Permite clasificar los lesionados en categoras, y es un equivalente a la clasificacin de lesionados con etiquetas u otros dispositivos de identificacin por colores. As, Inmediato equivale a Rojo, Diferido (Grave) a Amarillo, Menor a Verde y Expectante a Gris/Azul. El color negro no tiene equivalencia en el sistema IDME, ya que directamente los fallecidos no tienen prioridad asistencial ninguna y son considerados como bajas irreversiblemente definitivas. El perfil del tipo de lesionado para encuadrarlo en una de las letras IDME o su equivalente en color de prioridad asistencial es el siguiente. Menor o mnimo (M)-etiqueta color Verde (Prioridad 3). En principio habr lesionados leves o banales o incluso menos graves, que pueden identificarse como tales, a aqullos que pueden caminar o deambular por s mismos. Aunque depende del tipo de incidente, ser el grupo mayoritario. En la prctica aquellos lesionados que puedan trasladarse por s mismos, al rea que se les indica por megafona o a viva voz, haran una autoclasificacin. Supone una importante descarga en la tarea de clasificacin y libera un importante componente de estrs en el / los encargados de triaje. (por ejemplo: Todo aqul que pueda orme o entenderme y necesite asistencia mdica, dirjase a la zona de la bandera verde) Alguno puede sufrir una lesin con potencialidad de deterioro progresivo, que precise ser reclasificado y categorizado. Diferido-Grave (D)- etiqueta color Amarillo (Prioridad 2) Aquellos lesionados, que sin poder caminar o deambular, movilizan extremidades o cuello o hablan, son otro grupo importante al que clasificar. todo aquel que pueda orme o entenderme, levante un brazo o pierna o mueva la cabeza, para poder ayudarle. Inmediato (I) -etiqueta color Rojo (Prioridad 1) Aquellos lesionados que no estn incluidos en ninguno de los grupos precedentes (lesionados que no se mueven), son la primera prioridad asistencial. Los habr con signos evidentes de incompatibilidad con 786
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la vida (Expectantes-Azul/Gris), que podrn ser considerados fallecidos. Y los habr lesionados que pertenecen a la categora de asistencia Inmediata (ROJO) Pueden incluirse inicialmente a lesionados que no oyen, grandes discapacitados o akinticos por estrs psicolgico postraumtico. Expectantes (E)-etiqueta color Azul o Gris (Prioridad 0) Aquellos con lesiones incompatibles con la vida, considerados inicialmente como fallecidos El grupo con grandes lesiones visibles o que no se mueven ni articulan palabra o sonido (descartando las excepciones citadas), son el grupo que ms estrs genera en el clasificador, porque habr que clasificarlos como sobrepasados (escasa reversibilidad, Expectantes hasta que haya recursos suficientes para su asistencia) No siempre es sencillo el determinar si el lesionado puede clasificarse inicialmente como Inmediato (Rojo) o Expectante (Azul o Gris), y ante situaciones clnicas de extrema gravedad unos lesionados con un mnimo gesto de rescate puede sobrevivir y otros, que precisaran grandes recursos logsticos y asistenciales, su pronstico sera de escasa reversibilidad. En situaciones de Incidentes con Mltiples Lesionados, los lesionados clasificados como Expectantes, deben recibir un manejo medicalizado ms Sistemtico que en catstrofes, puesto que el incremento paulatino de recursos que van llegando, puede transformar a un nmero indeterminados de lesionados AZULES o GRISES en ROJOS. Otros Mtodos de TRIAJE Bsico: Care Flight Triage (Fig. 79.1) Camina o no, Responde a rdenes sencillas o no, tiene pulso radial o no, respira sin o con apertura de la va area o no.
Figura 79.1 CARE FLIGHT TRIAGE

Extrado de Nocera A, Garner A. An Australian Mass Casualty Incident triage system for the future based upon triage mistakes of the past: the homebush triage standard. AustNZ JSurgery 1999; 69:603-608
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START (Fig. 79.2) Simple Triage and Rapid Treatment. Se basa en la respiracin y la frecuencia respiratoria (FR), presencia de pulso y nivel de conciencia (obedece rdenes?). Para evacuacin rpida. Valora va area y hemorragias. SHORT (Fig. 79.3) Sale caminando, Habla, Obedece rdenes, Respira, Taponar heridas. Puede realizarlo personal no sanitario.
Figura 79.3 SISTEMA DE TRIAJE SHORT

Disponible en www.reeme.arizona.edu
Figura 79.2 SISTEMA DE TRIAJE START

Disponible en www.reeme.arizona.edu
Grupos de lesionados. Clasificacin en Triaje Bsico Si bien los sistemas bsicos de Triaje definen el color de cada uno de los lesionados, en funcin de los resultados de las variables analizadas, en general, y desde el punto clnico-asistencial, estos colores suelen definir las siguientes situaciones: Rojo: requieren estabilizacin inmediata y comprende a las vctimas con: o Estado de shock por cualquier causa (hemorrgico, traumatismo toraco-abdominal severo, aplastamiento, por ej.) o Dificultad respiratoria. o Traumatismo craneoenceflico con pupilas asimtricas. o Hemorragia grave.
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Amarillo: Requiere vigilancia directa, puede diferirse un poco la atencin, comprende: o Riesgo de shock (cardaco, medular, traumatismo toracoabdominal). o Fracturas abiertas de fmur, fracturas de pelvis. o Quemaduras graves. o Estado de inconciencia o traumatismo craneoenceflico. o Estados de diagnsticos inciertos. Verde: Puede esperar o no requiere tratamiento, despus de aplicarles un apsito, vendaje o frula, esperarn al final de la atencin en el lugar del incidente. incluye vctimas con: o Fracturas menores o Heridas o quemaduras menores o Contusiones, abrasiones leves, estados de ansiedad Negro: Fallecido. Azul: Los lesionados muy graves y con pocas o sin esperanzas de supervivencia, al trmino de la atencin de los rojos y amarillos, podran ser revaloradas. Ya que en funcin de los recursos disponibles en cada momento alguno podra ser reclasificado como Rojo. Se les califica tambin como sobrepasados o sobrepasss. Los sistemas bsicos de Triaje no los clasifican, por lo que han de hacerlo los clasificadores en funcin de sus lesiones y de los recursos en cada momento. Se recomienda no mezclarlos con los lesionados fallecidos (Negro).
SEGUNDO TRIAJE. TRIAJE AVANZADO. Este se realiza habitualmente en el Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA). Estas funciones se pueden representar por el principio de las tres "T". Tipificar (Clasificar): 2 triaje dentro del PUMEDA, para el tratamiento y la prioridad para el traslado. Tratar: primera estabilizacin de las vctimas (por ej. nemotrax, hemorragias) Trasladar: prioridad segn la clasificacin del triaje. Primero los rojos, luego los amarillos. Si posible con tarjeta de triaje y hoja de asistencia. Identificacin del paciente con nmero de tarjeta o ficha clnica, si posible filiacin. Anotar hospital o centro receptor. El CECUE y los Responsables del PUMEDA (REMEDA) y del PUMEVAC (REMEVAC), y sobre todo ste ltimo, deben conocer la disponibilidad y ubicacin de los hospitales receptores, para proceder a un traslado organizado y efectivo de los heridos. As como los recursos operativos actuales y previsibles para los traslados. Mtodos de Triaje Avanzado y Sistemas de Puntuacin de Gravedad Para el personal mdico y de enfermera en el segundo triaje (triaje avanzado), se recomienda utilizar sistemas de puntuacin de gravedad
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avanzados, auxiliados por los ndices pronsticos de supervivencia, que algunos de ellos llevan asociados) (Escala de Coma de Glasgow (tabla 79.1), Escala del Trauma Score Revisado Revised Trauma Score, T-RTS- (tabla 79.2) y la Escala de Probabilidad de Supervivencia del RTS, adaptada al Triaje: Triaje Revised Trauma Score T-RTS-) (tabla 79.3) Entre otros tipos de triaje, destacan el reciente MGAP (sistema de triaje avanzado prehospitalario, con prediccin de mortalidad). En situaciones improbables de incidentes por txicos con efectos hipnticos o anestsicos, se recomienda utilizar la Escala de Sedacin de Ramsay.
Variable Frecuencia Respiratoria Valor 10-29 > 29 6-9 1-5 0 89 mmHg 76-89 50-75 1-49 0 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Puntos 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
Respuesta Espontnea Apertura Ocular Al habla Al dolor Nula Orientado Confuso Palabras inapropiadas Gruidos (ininteligibles) Nula Obedece rdenes Localiza dolor Retirada al dolor Reflejo Flexor Reflejo Extensor Nula
Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
Tensin Arterial Sistlica
Respuesta Verbal
Escala del Coma De Glasgow
Respuesta Motora
Tabla 79.2 TRAUMA SCORE REVISADO
Tabla 79.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Triage-RTS: puntuacin 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Probabilidad Supervivencia (%) 99,5 96,9 87,9 76,6 66,7 63,6 63,0 45,5 33,3 33,3 28,6 25 3,7
Tabla 79.3 PROB. SUPERVIVENCIA RTS
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Triaje Mixto Existe un sistema de triaje mixto, en el que utilizando un sistema de triaje bsico, con ecografa porttil in situ, podra considerarse un triaje secundario (avanzado), utilizndolo en lesionados clasificados Amarillo (Demorado-Prioridad 2). Se han realizado estudios con ultrasonografa abdominal con el sistema STAR Mass Casualty Triage System, con resultados prometedores. El uso de eco-FAST obviamente puede realizarse con cualquier otro sistema de triaje bsico. Probablemente su mayor eficiencia, se alcanzara al realizarlo profesionales con experiencia en ecografa FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), que habitualmente utilizan en su prctica diaria, en el medio prehospitalario. Grupos de lesionados en Triaje Avanzado: Clasificacin Esta clasificacin es variable, porque depende de la desproporcin entre necesidades y recursos asistenciales disponible en cada momento. El juicio clnico y pronstico del personal de triaje, debe tener en cuenta la magnitud actual del incidente, para adaptar la clasificacin, de forma dinmica, a la situacin futura. El acto de clasificar supone el disponer de conocimientos, capacitacin, aptitud y actitudes, adems de un gran coraje, porque su papel es clave en la supervivencia del mayor nmero de lesionados. No es una actividad ms, sino una actividad muy especial, porque supone tomar decisiones para lesionados leves que pueden sufrir complicaciones graves, clasificar como irrecuperable a lesionados que podran haber sido recuperados y correr el riesgo de desperdiciar esfuerzos en lesionados no recuperables, en detrimento de los recuperables. La clasificacin debera hacerse en base a la gravedad del lesionado y la probabilidad de supervivencia, en base a la realizacin de maniobras tcnicas simples, denominadas de rescate o salvadoras. Cuando entra en conflicto la gravedad con la probabilidad de supervivencia, si se aplicaran tcnicas o terapias que requieren gran gasto logstico humano o material, prima la situacin de desproporcin de demanda asistencial y recursos in situ en ese momento. Es decir, que un lesionado muy grave (rojo) si precisa ese soporte logstico superior para tener probabilidad de supervivencia, pasara a ser Azul o Gris (sobrepasado, depass), hasta que no se tengan ms recursos. Rojo. Compromiso grave pero reversible de la va area, ventilacin o circulatoria (pueden coexistir): grandes posibilidades de supervivencia: emergencia mdica o rescate quirrgico. Suelen representar el 10%. Terapia inmediata. Ejemplos: Parada cardiaca presenciada, con expectativa de reversibilidad. Obstruccin de va area o apnea sin paro cardiorrespiratorio.
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Disfuncin ventilatoria grave (asfixia), fcilmente reversible (neumo-hemo trax, parlisis musculatura ventilatoria). Hemorragia externa de miembros fcilmente controlable. Shock presumiblemente reversible con recursos rpidos y no sofisticados. Sospecha o diagnstico de hemorragias internas graves y ciruga inmediata disponible. Quemaduras de cara y vas respiratorias. Traumatismos craneoenceflicos con signos de focalidad neurolgica o en coma (p.ej. sospecha de hematoma epidural). Sospecha de fracturas de pelvis, lesiones de columna cervical grave sin afectacin neurolgica actual o corregible con maniobras mecnicas e inmovilizacin Ahogados en coma, hipotermia grave. Intoxicaciones graves por agente conocido o sospechado, para el que existe antdoto eficiente y disponible.
Amarillo: lesionados graves, no en situacin de emergencia mdica, considerados estables hemodinmicamente: politraumatizados, intoxicados, insuficiencias respiratorias. Precisan terapia urgente y observacin continua. Urgencia mdica o pendientes de ciruga demorable. Suelen representar el 20% Terapia diferida sin riesgo para el pronstico vital: clsicamente antes de 6 horas (otros autores lo reducen a 1 hora y otros lo amplan a 6-18 horas, en funcin de la desproporcin de la situacin). Ejemplos: Lesionados Politraumatizados estables. Traumatismos craneoenceflicos moderados conscientes. Traumatismos torcicos sin asfixia. Grandes heridas musculares. Heridas intraabdominales y/o torcicas sin asfixia. Quemaduras con probable supervivencia. Compresin importante y prolongada de miembros. Fracturas seas abiertas o diafisarias cerradas. Luxaciones de grandes articulaciones. Intoxicados o contaminados moderados. Lesiones oftalmolgicas o blast tico. Verde: No urgentes, pueden caminar o presentar lesiones que no ponen en peligro la vida. Suelen representar el 40%. Terapia diferida ms de 18 horas, hasta incluso 24 horas. Ejemplos: Fracturas menores Heridas, contusiones y laceraciones leves Pequeos traumatismos cerrados Quemaduras menores Intoxicados o contaminados leves
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Azul o gris: graves lesiones que comprometen la vida, que requieren un gran esfuerzo teraputico logstico y de profesionales, y de muy mal pronstico a pesar del esfuerzo. Pocas posibilidades de sobrevivir. Escasa reversibilidad. Es el grupo que puede generar ms estrs en el personal asistencial, porque supone el renunciar a intentar salvar las vidas de todos, y que, en estas situaciones, puede ser imposible. Recordar el lema de la medicina en catstrofes: el beneficio de la colectividad frente al del individuo. El personal asistencial y logstico en estas reas debe ser relevado en cortos periodos de tiempo Su tratamiento inicial es paliativo, basado especialmente en analgesia, salvo excepciones y posicin de seguridad, lo ms confortable posible. Hasta que la situacin lo permita slo recibirn tratamiento de mantenimiento. Ejemplos: Heridas mltiples muy graves (toraco-abdominales con distress o preagnicos, vasculares cervicales sin posibilidad inmediata de hemostasia) Quemaduras graves y extensas con pronstico de escasa supervivencia Traumatismos craneoenceflicos con prdida de masa enceflica Irradiacin extensa y/o prolongada Contaminados qumicos en coma profundo, sin antdoto eficiente o no disponible Negro: fallecidos. Entre los objetivos del Triaje, compartidos con las tareas asistenciales y de traslado de lesionados, se encuentra una principal: que es la de evitar que: Los lesionados fallezcan durante el traslado Que acudan primero a los hospitales los lesionados menos graves o que lleguen a hospitales inadecuados para su patologa (concepto de centro til) Trasladar el Incidente con Mltiples Lesionados o la Catstrofe a los Hospitales. ETIQUETAS DE IDENTIFICACIN DE PRIORIDAD ASISTENCIAL DE LESIONADOS (Fig 79.4) Desde el triaje inicial, todo lesionado debe estar identificado con una etiqueta de color o letra IDME. Se recomienda etiqueta o cualquier otro dispositivo de color: pinzas de ropa. Clips, brazalete, pauelo, cintas adhesivas o incluso esparadrapo con letras del color referido, etc. Los colores ya mencionados, son Rojo-Inmediato, Amarillo-Grave Diferido, Verde-menor-leve, Azul o Gris-Expectante (sobrepasado) y Negro (fallecido)
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Los tipos de etiquetas utilizados a lo largo de la historia logstico-sanitaria de asistencia a este tipo de incidentes han sido y lo son variados. En la mayora de ellas se incluyen un nmero, sexo, edad aproximada, tipo de lesiones (descritas o marcadas sobre un dibujo de cuerpo completo en imagen anterior y posterior), cronograma, tcnicas, medicaciones o dispositivos aplicados, medio de evacuacin y lugar hacia el que se traslada y el COLOR Figura 79.4 ETIQUETAS DE PRIORIDAD ASISTENCIAL DE LESIONADOS con que se clasifica al lesionado (en las etiquetas clsicas se corta la banda inferior para dejar el color que indicamos). La recomendacin que se hace es que el etiquetado de lesionados, as como la documentacin e informacin sobre el mismo se elaborar en el propio SEMEx Este tipo de etiquetas debe perseguir el objetivo de estandarizar con colores, los utilizados en la literatura internacional, tanto para clasificar como para priorizar su asistencia. Existe otra filosofa en relacin con el etiquetado-clasificacin de mltiples lesionados, diferente a la de etiquetar a cada uno de ellos de manera individual. En aquellos incidentes en los que es relativamente viable la movilizacin del lesionado, propia o con ayuda parcial o completa, dirigirlos hacia reas sealizadas con una bandera u otro dispositivo de color, al que correspondera la prioridad asistencial del lesionado (Roja, Amarilla, Verde, Azul o Gris y Negra). Pueden utilizarse tambin cintas adhesivas de colores, o incluso en tiras de esparadrapo incluyendo la palabas del color completo o incompleto (Ro-Am-Ver-AzNe) En cualquier caso, todo lesionado debe acabar portando una etiqueta de color, con un nmero o cdigo irrepetible en ese incidente concreto. Puede ser recomendable, en ausencia de datos del nombre y apellidos y edad del lesionado, etiquetarlos con las iniciales del clasificador, el sexo, la edad aproximada del lesionado y el nmero de clasificado por ese clasificador. Por ejemplo: APRv50-1 (iniciales del clasificador-Varnedad aproximada 50 aos, nmero 1).
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EVACUACIN Y TRANSPORTE SANITARIO La evacuacin de los lesionados en vehculos sanitarios, acompaados o no de personal sanitario o parasanitario, segn el caso y disponibilidad, es un eslabn ms en la cadena asistencial en los Incidentes con Mltiples Lesionados, pero es un eslabn muy importante, puesto que se van a tomar decisiones que no slo pueden afectar a la morbimortalidad del lesionado individual, en concreto, sino a la rentabilidad de los recursos mviles, de personal sanitario, y del colapso de centros hospitalarios prximos que pueden no ser centros tiles para el lesionado. Ello conlleva un riesgo para enfermos / lesionados de dichos centros hospitalarios ms cercanos, una prdida de tiempo para el lesionado del iMuLe, y unos retraslados a otros centros sanitarios, innecesarios si se hubiesen direccionado al centro ms til para el lesionado concreto. Los objetivos y actividades fundamentales son Seguridad de intervinientes y lesionados. Establecer reas de estacionamiento de vehculos para transporte de lesionados, incluidos helicpteros. Establecer vas unidireccionales de todos los dispositivos mviles con potencial funcin de transporte sanitario. Establecer rea de transferencia del lesionado al vehculo (carga). Identificacin mnima del lesionado, aproximacin diagnstica y procedimientos aplicados. Registro de evacuados. Coordinacin de ambulancias y helicpteros y otros medios de transporte, individual o colectivo. Direccionamiento del lesionado al centro til, confirmando preaviso al hospital (ideal). Recomendacin adicional: no todos los lesionados graves o en situacin de emergencia mdica, en este contexto, con desproporcin de necesidades y recursos asistenciales, deben ser acompaados por profesionales de medicina. El personal de enfermera de urgencias y emergencias podra asistir en traslado a este tipo de lesionados. Evitar, en la medida de lo posible, traslados sin control sanitario previo. En este caso se debera recurrir a los servicios de seguridad en el rea para evitarlos. TERCER TRIAJE. TRIAJE EN LA EVACUACION Se realiza en el Puesto Mdico de Evacuacin (PUMEVAC), si existe. En su ausencia, desde el Puesto Mdico Avanzado (PUMEDA). Los colores de las tarjetas o brazaletes de triaje suelen corresponderse con las siguientes situaciones:
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Rojo: Traslado inmediato al hospital ms cercano (ciruga de emergencia, en especial abdominal) o de segundo o tercer nivel (segn patologas) en ambulancia medicalizada (UVI mvil) o Helicptero Amarillo: Traslado despus de evacuar a todas las vctimas con color rojo, al hospital de tercer nivel, o al que indique el CECUE. En ambulancia de soporte y si necesario bajo cuidado de mdico o enfermera(o) si hay recursos: Durante este segundo triaje, pueden presentarse complicaciones y evoluciones de la situacin de los lesionados, que requieren una vigilancia estricta de los mismos y en algunos casos, reclasificarlos de nuevo, pudiendo pasar de rojo a amarillo o viceversa. Y tampoco debera sorprender que alguno falleciera durante la asistencia o traslado. Verde: Traslado cuando finalizan las actividades en el foco, en vehculos que haya disponibles (autobuses, ambulancias colectivas, coches autorizados). Se debe evitar que se trasladen por cualquier medio al hospital ms cercano. Azul: lesiones muy graves, que por su tipologa, tienen escasa expectativa de supervivencia, y que requieren un gran esfuerzo logstico-asistencial, con escasa eficiencia. Este esfuerzo se debe ofrecer a otros lesionados con superiores expectativas de supervivencia. Esta es una de las decisiones ms difciles del clasificador, sea o no el responsable del equipo (REMETRI). Negro: a la zona destinada como morgue. Organizacin del traslado de los lesionados Puesto de Carga de Ambulancias (PUCAMBU) y Puesto de Evacuacin Area (PEA-PAIREVAC) Objetivos: Regulacin de la evacuacin + Control flujo vctimas: Determinar el punto de espera, de carga y de evacuacin de las ambulancias. TODOS los desplazamientos de los pacientes (caminando, en camilla o en vehculo) debe ser en un solo sentido: concepto de NORIA para no obstruir el acceso y salida de las ambulancias. Mantener un control estricto del nmero de vctimas evacuadas y destino, para no sobrecargar los hospitales. Si es posible, anotar la filiacin de los pacientes que se trasladan y el nombre del hospital receptor. El CECUE y el mando sanitario, as como la coordinadora de hospitales, deben estar en conocimiento y comunicacin. La polica debe controlar las vas de acceso o disponer de escolta motorizada para abrir paso a las ambulancias con determinados pacientes de manera que se facilite el traslado de las vctimas (Ej. pacientes inestables con hemorragia interna El Responsable REAIREVAC-PEA- coordinar la zona de operaciones del helicptero. Se tendrn en cuenta las mismas medidas de organizacin y seguridad, ms las especficas de las sealizaciones, aproximaciones y 796
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aeronavegacin. Se recomienda tenga experiencia en la asistencia en Helitransporte Medicalizado. BIBLIOGRAFA

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ASPECTOS PSICOLGICOS EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS. PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS

Gema Pastor Pons
PRINCIPIOS BSICOS DE UNA INTERVENCIN EN CRISIS Los principios que deben guiar una intervencin en crisis son: Proximidad: la atencin psicolgica debe iniciarse en los escenarios prximos a la catstrofe para evitar patologizar la situacin. Inmediatez: La intervencin psicolgica debe ser lo ms precoz posible. Expectativas: Es importante transmitir informacin positiva al afectado sobre su capacidad de afrontar la situacin, e insistir en la idea de que est sufriendo reacciones normales ante situaciones anormales (Acontecimiento Traumtico). Simplicidad: Los mtodos empleados deben ser breves y sencillos, teniendo en cuenta el embotamiento emocional de los afectados en estas circunstancias. Unidad: Los afectados tienen sentimientos, percepciones e ideas en relacin a su experiencia de la catstrofe, que a menudo son caticos y desestructurados. Es importante facilitar la reestructuracin cognitiva. PASOS A SEGUIR A. Compenetrndose La compenetracin comienza cuando se hace saber al otro que eres alguien interesado en hablar del desastre y en ayudarle a que se recupere. Generalmente, lo primero que las personas en situacin crtica necesitan, es que se conozca su situacin. La actitud comprensiva del primer interviniente, su apoyo y su gua, puede iniciar el afrontamiento de la situacin crtica. B. Identificando, definiendo y enfocando el problema. La persona que pasa por una grave crisis siente que se le presentan tantos problemas y hay tantas cosas por hacer, que se siente abrumada e incapaz de hacer nada. A menudo es muy til identificar un problema como el aspecto ms inmediato en la que centrarse. Si es posible, debera ser un problema que pueda ser rpidamente solucionado, ya que un primer xito ser importante para devolver un sentimiento de control y confianza. Se evaluar el nivel de prdida de los recursos que los individuos han experimentando:
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PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS
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1. Si lleg el desastre a amenazar la vida o la integridad fsica de las vctimas. 2. Si la vctima estuvo expuesta a escenas degradantes. 3. Si se ha producido una muerte violenta o repentina de una persona querida por la vctima afectada. Se deben evaluar el grado de estresores actuales, la percepcin del nivel de control de la situacin, la cantidad de apoyo social, el nivel de ajuste psicolgico anterior al desastre (Perfil de la personalidad CASICTabla 80.1) y el grado de mala adaptacin consecuente al desastre.
VARIABLES CONDUCTUAL AFECTIVO SOMATICO INTERPERSONAL Patrones para el trabajo, ocio, ejercicio, dieta, hbitos de sueo, uso de drogas y tabaco; actos agresivos Mtodos habituales para enfrentar el estrs Sentimientos como ansiedad, clera, ira felicidad, tristezamanifiestos o encubiertos. Funcionamiento fsico, general, salud. Tics nerviosos, cefaleas, trastornos gastrointestinales Relaciones con la familia, amigos, vecinos, compaeros de trabajo. Dificultades interpersonales.
COGNOSCITIVO
Imgenes mentales sobre el pasado o el futuro. Objetivos en la vida y razones para su validez, creencias religiosasActitudes generales hacia la vida.
Tabla 80.1 PERFIL DE LA PERSONALIDAD CASIC (Slaikeu, Kart A. 2000)
Intervencin de primera instancia. Primeros auxilios psicolgicos Por tiempo? cunto De minutos a horas Primeros intervinientes: familia, polica, bomberos, equipos sanitarios, trabajadores sociales, supervivientes, maestros. Ambientes comunitarios: hospitales, iglesias, hogares, escuelas, lneas telefnicas de urgencias Reestablecer el enfrentamiento inmediato: dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con recursos de ayuda.
Intervencin de segunda instancia. Terapia para crisis De semanas a meses Psicoterapeutas y orientadores: psiclogos, psiquiatras Ambientes para terapia/orientacin: clnicas, centros de salud mental Resolver la crisis: translaborar el incidente de crisis, integrar el incidente en la trama de la vida, establecer la apertura/disposicin para encarar el futuro. Terapia multimodal para crisis
Por parte quin?
de
Dnde?
Cules metas?
son
las
Cul es el procedimiento?
Los cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos
Tabla 80.2 INTERVENCIN EN CRISIS. MODELO AMPLIO (Skaikeu, Kart A. 2000)
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Dentro de la intervencin en crisis deberemos distinguir entre: (Tabla 80.2) Una intervencin de primera instancia, que sera aqulla en la que el profesional de la emergencia va a poder intervenir, porque se basa en una actuacin inmediata al desastre. Una intervencin de segunda instancia diferida en el tiempo en la que los intervinientes son profesionales de la salud mental.
INTERVENCION DE PRIMERA INSTANCIA: PRIMEROS AUXILIOS PSICOLOGICOS
Metas de la Intervencin en Primera Instancia La meta principal de los primeros auxilios, es restablecer el enfrentamiento cuanto antes. Las crisis vitales se caracterizan por un colapso en las capacidades de solucin de problemas y modos de enfrentamiento, que antes eran adecuadas. Para la persona en crisis, el punto crucial del asunto es que ella se siente incapaz, y abrumada con la nueva situacin. Existen varias metas: Aliviar el sufrimiento psicolgico. Proporcionar apoyo. Esto significa permitir una atmsfera de comunicacin, en la que tenga cabida la expresin del temor, la ir, el dolor pero tambin significa apuntalar la fortaleza en estas personas, que slo son conscientes de su propia debilidad durante la crisis. Prevenir el agravamiento de los sntomas, desarrollando actuaciones que eviten su cronificacin. Reducir la mortalidad. Puede suceder que algunas crisis conduzcan al dao fsico, hacia uno mismo o hacia terceros. Facilitar la pronta reorganizacin a su actividad laboral, familiar y social, Proporcionar enlace con fuentes de asistencia. Antes de tratar de resolver el problema completo de forma inmediata, el interviniente debe fijar con precisin las necesidades fundamentales y entonces si lo considera necesario derivar a algn otro profesional u organismo. Componentes de los primeros auxilios psicolgicos 1. Realizar un CONTACTO PSICOLGICO. Cuando hablamos de contacto psicolgico, nos referimos a empatizar. La empata es la capacidad de conexin emocional, intentar pensar y sentir de la misma forma que el afectado siente y piensa. Esta empata, produce una sensacin de seguridad que hace sentir a nuestro
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interlocutor, que es aceptado, que est acompaado, apoyado y escuchado. Comportamiento del interviniente: Invitar al paciente a hablar. Escuchar los hechos y los sentimientos. Sintetizar/reflejar los hechos y sentimientos. Efectuar declaraciones empticas. Mostrar Inters por comunicarse. Tocar/abrazar de forma fsica. Objetivos: Que el paciente se sienta comprendido, aceptado, apoyado. Reducir la intensidad del aturdimiento emocional. Reactivar las capacidades para la solucin de problemas.
COMUNICACIN = QU DECIMOS (COMUNICACIN VERBAL): INFORMACIN VERAZ, NO CULPABILIZAR + CMO LO DECIMOS (COMUNICACIN NO VERBAL): GESTOS, TONO DE VOZ, MIRADA, ORIENTACIN CORPORAL, CONTACTO FSICO COMPORTAMIENTO
Tener en cuenta: - Por medio de la escucha activa, vamos a darle la posibilidad al afectado de que cuente lo que ha pasado, construyendo un relato ordenando los hechos. Generalmente los afectados tienen distorsiones, focalizan la atencin en un aspecto determinado ignorando los dems, la ventilacin provoca que el abanico se abra, y nosotros debemos facilitarle informacin, si la tenemos, para que construya una cognicin coherente de los hechos. - Adems de con palabras, los sentimientos del afectado pueden expresarse con el llanto, y es importante dejarle espacio tambin para ello. - Hay momentos de silencio que el interviniente puede tener la tentacin de rellenar, y debe tambin respetarlos. - Otra forma en que una persona desahoga sus emociones es con agresividad. Puede asustarnos pero hay que recordar que la ira no es contra nosotros sino otra manera de descargar el sentimiento de rabia propio de la fase de shock. En estos casos hay que actuar con tranquilidad e infundiendo calma. Normalmente se apagar rpidamente, pero hay que vigilar que esta agresividad no se dirija hacia s mismo o a otros. - Tambin tendremos que tener en cuenta, que hablar sobre el hecho traumtico inmediatamente despus de l, puede provocar un desgaste psicolgico, produciendo un efecto
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negativo sobre el estado de nimo y fisiolgico inmediato, aunque tenga un efecto positivo a largo plazo. HABLAR ES POSITIVO si se integran emociones y reevaluaciones, si no se hace de manera repetitiva y si la persona quiere hacerlo.
Es esencial analizar las emociones, centrarse en ellas e intentar introducirlas en un contexto; es decir la tristeza debe ir acompaada de la conciencia de lo que se ha perdido, el enfado se ha de dirigir de manera adecuada y eficaz, asegurndose que no se dirija hacia s mismo u a otros, se ha de elaborar y resolver la culpa y se ha de identificar y manejar la ansiedad. Si no se tienen en cuenta estos objetivos la ventilacin emocional no es eficaz, a pesar de la cantidad de sentimientos que se estn evocando. As mismo es esencial potenciar el apoyo social (Redes Sociales, Laborales o Familiares del afectado) porque son elementos muy determinantes de la pronta recuperacin, por lo tanto hay que favorecer que las vctimas se reencuentren con familiares, amigos, compaeros..., buscando espacios y momentos para ese encuentro. Se debe ayudar a los supervivientes a identificar los cambios sufridos en sus relaciones familiares y sociales, incluyendo tambin las formas de solidaridad, nuevas amistades y grupos de apoyo con los que van a poder colaborar. En los momentos iniciales puede predominar el impacto, pero estos cambios pueden ser vistos y reevaluados ms adelante como parte de los propios recursos para la reconstruccin personal. Se deben prever las tensiones posteriores que pueden aparecer en las relaciones sociales. Las personas pueden sentirse decepcionadas por la falta de apoyo y comprensin de los que le rodean. Es esencial informar a los afectados, de las respuestas emocionales, fisiolgicas, cognitivas y conductuales, esperables tras una situacin de catstrofe para normalizar la interpretacin de esas reacciones e insistir en la idea de que son sntomas normales ante situaciones anormales (sucesos catastrficos), anulando el concepto patolgico que de dichos sntomas pueda tener el afectado. Entre estas reacciones estn, el miedo, sensacin de desesperanza, tristeza, nostalgia por los que se han ido, sentimiento de vergenza, culpa, enojo, preguntarse por qu el ha sobrevivido, recuerdos y reminiscencias sistemticas de las personas que ha perdido, sentimientos de decepcin, etc.
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Es necesario aprender a identificar los sntomas de ansiedad en uno mismo y en los dems y entrenarle en tcnicas muy sencillas de manejo del estrs que le ayuden a manejar la ansiedad en esos primeros momentos, o ante situaciones difciles como reconocimiento de cadveres o recogida de efectos personales. Entre las tcnicas ms sencillas nos encontramos: respiracin diafragmtica, o torcica, pero tambin podemos utilizar relajacin, etc. Otras acciones que pueden permitir que los hechos y sentimientos se enfrenten mejor son: Favorecer las actividades para mantenerse activo y ayudar a los otros ya que permiten mejorar el estado de nimo. Sin embargo hay que tener en cuenta que la hiperactividad es negativa e impide que la persona se ayude a s misma. Confrontar la realidad, por ejemplo asistiendo a los funerales o inspeccionando las prdidas materiales. Recibir ayuda de otra gente, es positivo, as como poder expresarse sobre lo ocurrido. No inhibir, ni dar consejos como:"trata de olvidar", ya que supone una tarea imposible y transmite una falta de comprensin del otro. Algn grado de privacidad, para enfrentar los sentimientos, tambin es importante teniendo en cuenta en todo momento las diferencias culturales.
2. Examen de las DIMENSIONES DEL PROBLEMA El segundo componente de los primeros auxilios implica la evaluacin de las dimensiones del problema. Este trabajo se orienta hacia tres reas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. El pasado inmediato remite a los acontecimientos que condujeron al estado de crisis, en especial al incidente especfico que precipit la crisis. Es importante en este punto determinar el funcionamiento CASIC antes de la crisis. No se trata de una indagacin profunda, sino de poder escuchar las caractersticas ms relevantes del comportamiento, afectividad, somatismo, vida interpersonal y cognoscitiva de la persona ante la crisis. Al hacer esta valoracin no debemos olvidar que hay que poner tanto nfasis en las fortalezas como en las debilidades Comportamiento del interviniente. Obtener informacin sobre: Pasado inmediato: Incidente que desencaden la crisis Funcionamiento CASIC previo a la crisis Presente: Funcionamiento CASIC ahora Recursos personales Recursos sociales Futuro inmediato: Decisiones inminentes 804
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Objetivos: Conocer las necesidades inmediatas y posteriores, trabajando en un orden jerrquico sobre las necesidades de la persona, dentro de dos categoras: Conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata. Conflictos que pueden dejarse para despus. En la confusin y desorganizacin del estado de crisis, las personas, con frecuencia, tratan de lidiar con todos al mismo tiempo. Por ejemplo, un conflicto que debe resolverse de forma inmediata, es hallar un lugar para pasar la noche, tambin es inmediato el manejo de un deseo de suicidio. Las necesidades posteriores pueden abarcar cuestiones como la necesidad de asistencia legal, o terapia individual para crisis. 3. Anlisis de POSIABLES SOLUCIONES El tercer componente de los primeros auxilios psicolgicos implica la identificacin de un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que pueden dejarse para despus, identificadas de manera previa. Comportamiento del Interviniente: Preguntar qu es lo que el paciente ha intentado hasta ahora, para desde ah generar nuevas alternativas. Examinar qu es lo que el paciente puede/podra hacer ahora. Se trata de poner a la vctima a hacer tanto como pueda por ella misma Objetivos: Identificar una o ms soluciones para las necesidades inmediatas y posteriores.
QU HACER - Escuchar de manera cuidadosa - Refleja sentimientos y hechos - Comunicar aceptacin - Plantear preguntas abiertas - Pedir a la persona que sea concreta - Evaluar la mortalidad - Alentar la lluvia de ideas - Establecer prioridades - Dar un paso cada vez - Establecer metas especificas a corto plazo - Hacer confrontaciones cuando sea necesario - Pactar el reencuentro QU NO HACEER - Contar tu propia historia - Ignorar sentimientos o hechos - Juzgar o tomar partido - Depender de preguntas si/no Permitir abstracciones continuas - Dejar obstculos sin examinar - Permitir la visin de pasar por un tunel - Intentar resolverlo todo ahora Tomar decisiones que comprometan largo tiempo - Ser tmido - Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuar el plan por si mismo
CONTACTO DIMENSIONES DEL PROBLEMA POSIBLES SOLUCIONES
ACCIN CONCRETA
SEGUIMIENTO
Tabla 80.6 QU HACER Y QU NO HACER EN LOS PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS (Slaikeu, Kart A. 2000)
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INTERVENCIN DE SEGUNDA INSTANCIA. TERAPIA PARA CRISIS.

TAREA Supervivencia fsica MODALIDAD Somtica ACTIVIDAD DEL PACIENTE Preservar la vida Mantener la salud fsica ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Primeros auxilios psicolgicos Consultar al paciente acerca de la nutricin, el ejercicio y la relajacin Tcnicas: Dieta, nutricin, relajacin muscular Discutir sobre el incidente de crisis, sobre todo sobre cmo se siente el paciente: escucha activa. Tcnicas: Escucha activa, afecto inducido Instruir al paciente acerca del papel de los sentimientos en el funcionamiento psicolgico global y alentar modos apropiados de expresin Tcnicas: Manejo de la ansiedad, la silla vaca Reflexionar sobre el incidente de crisis y las circunstancias. Tcnicas: Solucin de problemas. Analizar los pensamientos previos a la crisis y las expectativas, planes e impacto del incidente en cada una de estas reas. Tcnicas: Terapia racional emotiva. Asistir al paciente en la adaptacin de creencias, expectativas y al hablar de s mismo. Tcnicas: Reestructuracin cognitiva, toma de decisiones, detencin de pensamientos Reflexionar con el paciente los cambios que pueden requerirse en cada una de las reas principales. Tcnicas: Entrenamiento en asertividad, terapia familiar, entrenamiento en habilidades interpersonales, autoayuda y desensibilizacin sistemtica
Expresin de sentimientos
Afectiva
Identificar y expresar sentimientos relacionados con la crisis de manera socialmente apropiada
Dominio cognoscitivo
Cognoscitiva
Desarrollar una comprensin basada en la realidad acerca del incidente de crisis Comprender la relacin entre el incidente de crisis y las creencias del paciente, sus expectativas Adaptar/cambiar creencias, autoimagen y planes futuros a la luz del incidente de crisis Hacer cambios en los patrones cotidianos de trabajo, desempeo de un rol y relaciones con las personas a la luz de incidente de crisis
Adaptaciones conductuales / interpersonales
Conductual, interpersonal
Tabla 80.7
LAS CUATRO TAREAS DE LA RESOLUCIN DE LA CRISIS (Slaikeu, Kart A. 2000)
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La terapia para crisis va a surgir donde acaban los primeros auxilios psicolgicos en su misin de asistir al paciente en el proceso de reconstruir su vida. La peculiaridad de la terapia para crisis, no est tanto en sus tcnicas, las cuales se toman prestadas de otras terapias, sino en el hecho de que todo lo que el terapeuta hace, se encamina a dar herramientas al paciente para arreglrselas con el impacto del incidente de crisis en cada rea de la vida de la persona. La terapia de crisis se define (Slaikeu, Kart A. 2000) como traslaborar el incidente de crisis, de modo que ste se integre de manera funcional en la trama de la vida, y deje al paciente abierto para encarar el futuro. Este proceso de la translaboracin, es un esfuerzo mucho ms extensivo que los primeros auxilios psicolgicos, y requiere ms tiempo y un nivel ms alto de entrenamiento para el terapeuta. Tambin hay que recordar, que no todos los que experimentan una crisis necesitan una terapia para resolverla. Muchos individuos traslaboran las crisis por s mismos, al beneficiarse del consejo de sus amigos, de las lecciones recordadas del pasado o de las estrategias de enfrentamiento aprendidas sin la ayuda de un terapeuta. BIBLIOGRAFA.
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ATENCIN PSICOLGICA A LOS PROFESIONALES

Gema Pastor Pons
Cada vez es ms frecuente encontrar literatura sobre el impacto que las situaciones estresantes provocan en los profesionales de la emergencia, incluso pudiendo ser ellos mismos vctimas directas, por eso cada vez ms organizaciones se plantean programas de prevencin para la atencin de los mismos. ORIGEN DEL ESTRS EN LOS GRUPOS DE INTERVENCIN En el personal de los grupos de intervencin en emergencias podemos contemplar diferentes tipos de estrs. En los servicios de emergencias se pueden distinguir tres fuentes principales de estrs: 1. Sucesos estresores: Muerte o importantes heridas de un compaero, particularmente estando de servicio. Muerte de nios. La cercana de la muerte y la visin de cadveres, sobre todo de nios son eventos altamente estresantes. Prdida de la vida de una vctima tras un rescate prolongado. Algn incidente muy cargado emocionalmente. Identificacin personal con las vctimas o sus circunstancias. Incidentes con bajas masivas en circunstancias inusuales o con visiones, sonidos o actividades que produzcan distrs, como los esfuerzos de recuperacin seguidos a un accidente areo donde no hay supervivientes y deben ser recogidas partes de cuerpos. 2. Estresores ocupacionales: Las ocupaciones de emergencia son estresantes por el tipo de tareas que requieren. Estos estresores pueden surgir de: Presiones de tiempo, especialmente cuando est en juego la supervivencia de la vctima. Sobrecarga de responsabilidad, sobre todo para aqullos con responsabilidad de supervisin o mando, una multitud de tareas, todas con alta prioridad, pueden necesitar ser hechas simultneamente sin tener a nadie en quien delegar. Demandas fsicas. Las tareas de rescate requieren esfuerzo fsico y resistencia para trabajar durante largas horas en condiciones adversas. Demandas mentales. El trabajo requiere la toma de decisiones rpidas y eficaces.
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Demandas emocionales, bajo estmulos traumticos. Se hace necesario el control emocional. rea de trabajo. Hay determinadas reas como la de triaje con una gran presin asistencial. Recursos limitados, como la falta de personal o equipamiento. Altas expectativas de la poblacin y del propio personal de emergencias. 3. Estresores ambientales: Trabajo en condiciones climatolgicas extremas (calor, fro, lluvia, nieve). Peligros ambientales (productos qumicos txicos, humos). EFECTOS DEL ESTRS EN LOS PROFESIONALES Los profesionales que atienden vctimas de sucesos traumticos en general funcionan bien bajo las responsabilidades, peligros y estrs de sus trabajos, pero la experiencia estresante puede superar en algn momento los recursos de afrontamiento. La exposicin a un evento estresante puede producir diferentes reacciones: 1. Reacciones fsicas a veces son las primeras en aparecer: - Aumento del ritmo cardiaco, respiratorio y presin sangunea. - Nauseas, trastornos digestivos, diarrea y prdida de apetito. - Sudores o escalofros. - Temblores musculares. - Insomnio 2. Reacciones comportamentales y sociales - Aislamiento de la familia o amigos porque creen que no les van a entender o porque quieren protegerles de algunos aspectos de su trabajo. - Incremento del uso del alcohol, drogas o tabaco. - Hiperactividad. - Incapacidad para descansar. - Periodos de llanto. 3. Reacciones cognitivas - Flash back. - Sueos recurrentes sobre lo ocurrido u otros sueos traumticos. - Confusin, problemas de concentracin. - Desorientacin. - Pensamientos negativos e intrusivos respecto al suceso y a si mismo (pensamientos suicidas). - Lentitud de pensamiento. - Amnesia retrgrada y selectiva. 4. Reacciones emocionales - Fuerte identificacin con las vctimas. - Tristeza, cambios de humor, depresin. - Apata, preocupacin por la salud de los dems. 810
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- Sentimientos de impotencia, vulnerabilidad, inadecuacin. - Anestesia afectiva. - Miedo a perder el control. - Irritabilidad, agresividad. Estas reacciones son habituales en muchos profesionales, al menos en las etapas iniciales tras la exposicin, es su mantenimiento en el tiempo e incluso su exacerbacin lo que hay que tratar de evitar. EL PERSONAL DE ATENCIN PSICOSOCIAL: LA FATIGA DE COMPASIN. (M. Lahad). El trmino "fatiga de compasin" fue primero acuado por Joinson (1992) y ms tarde adoptado por Figley (1995), como una alternativa a concepto de trastorno de estrs traumtico secundario. Ambos trminos describen la influencia en los profesionales, del encuentro teraputico o intervencin con vctimas de desastres que sufren trastorno de estrs post-traumtico. En la fatiga de compasin, los sntomas son semejantes a los sntomas fisiolgicos, emocionales y cognitivos que aparecen entre las vctimas a quienes se ha ayudado. Entre un 3% y un 7% de casos, los profesionales pueden llegar a desarrollar el trastorno de estrs postraumtico (Hodgkinson y Stewart, 1994). La fatiga de compasin se diferencia del bournout en que ste se desarrolla gradualmente, con avisos anticipados, y se expresa en fatiga emocional, irritabilidad, dificultad de concentracin y otros fenmenos fisiolgicos y mentales, la fatiga de compasin puede aparecer de repente, sin signos previos y adems, a diferencia del bournout, hay un fuerte sentido de impotencia y desamparo. Pese a que la confusin, la indefensin o los sntomas psicosomticos, son similares a los supervivientes o las vctimas, la recuperacin generalmente es muy rpida. Los sntomas fsicos y emocionales se pasan despus de tres o cuatro das, aunque el retorno a la rutina, a menudo, tarda ms tiempo. La vulnerabilidad de los miembros del equipo asistencial est determinada entre otros factores por: La empata. Gracias a la empata tenernos la capacidad de llegar al otro, sin embargo esa cercana nos hace ms susceptibles y nos dificulta la capacidad para tomar distancia. La traumatizacin Vicaria, por medio de la cual el profesional puede llegar a identificarse con la vctima o con sus familiares tanto en los daos fsicos sufridos como en la desesperacin a la que se enfrentan tras sufrir un incidente crtico, con la conviccin de que eso tambin me poda haber pasado a mi En concreto ese fenmeno de identificacin es relativamente comn en le caso de la atencin a los nios.
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Manifestaciones de la fatiga de compasin: Relaciones intensas y estrechas con las vctimas, como la que se establece en determinadas ocasiones en las que el profesional se resiste a abandonar a la vctima o el lugar del siniestro. Desarrollo de sntomas fsicos similares a los sufridos por las vctimas (dolores fsicos, cambios en el apetito, perturbacin del sueo). Cambios de humor, agresividad hacia las instituciones, perdida de inters y apata en las actividades diarias, dificultades de concentracin, as como sueos con las vctimas y sus familiares. La respuesta de los profesionales est condicionada por: la interaccin entre: - Factores personales anteriores como las caractersticas de la personalidad o las estrategias de afrontamiento. - Situaciones vividas anteriormente. - Factores ambientales relacionados con la actuacin como el impacto del contacto con las vctimas. PROGRAMA DE ATENCIN AL TRAUMA EN LA ORGANIZACIN Para que la prevencin del estrs sea realmente eficaz, es importante prestar una atencin continuada a los trabajadores que intervienen en las emergencias, mediante la implantacin de un programa dentro de la organizacin (Tehrani, 1998): A. Prevencin pre-incidente o primaria: Seleccin, informacin y formacin inicial, pre-incidente crtico, para ayudar a los trabajadores a desarrollar niveles apropiados de conocimientos y habilidades para afrontar un incidente crtico o traumtico. B. Prevencin durante el desastre o secundaria: En el manejo inmediato de la crisis se trata de dar respuesta a las necesidades del personal y la organizacin, que podran incluir tanto un primer apoyo psicolgico individual como sesiones de defusing. Un primer apoyo individual deber incluir una atencin personalizada si as se precisa e incluso el reemplazo en su puesto de trabajo. DEFUSING El defusing, al igual que el debriefing, es una tcnica introducida por J.T.Mitchell a finales de los aos 70. Se trata de una sesin informal aunque semiestructurada, que tiene lugar tan pronto como es posible despus del incidente crtico, siempre dentro de las primeras 24 horas. El objetivo es crear una atmsfera positiva y de apoyo en la que las inquietudes, preocupaciones y reacciones iniciales puedan ser expresadas. Se desarrollan estrategias de resolucin de problemas.
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No se deben permitir las crticas destructivas, se debe alentar la aceptacin y contener el humor negro excesivo. Aunque puede surgir espontneamente, por ejemplo al juntarse el grupo de trabajo tras la emergencia para reponer material, limpiar o hacer los informes, lo ideal sera que se convirtiera en parte de la rutina, de forma interiorizada por todos tras emergencias donde hay una gran carga emocional. La sesin de defusing, aunque puede ser individual, suele desarrollarse en grupos pequeos (6-15 personas), y frecuentemente es conducida por un responsable (en ste caso debe ser una persona formada en esta tcnica). La duracin es de 20 minutos a 1 hora. Durante este tiempo, se valora cmo se encuentran todos y se da apoyo a aquellos que parecen ms afectados por el incidente. C. Intervencin psicolgica tras las primeras 48-72 horas: Debriefing psicolgico: Intervencin de mayor profundidad donde los aspectos de pensamiento y emocionales del trauma pueden ser completamente explorados y se emprende la evaluacin de las necesidades de forma continua. DEBRIEFING (Moreno Snchez, A. Cruz Roja). Sus objetivos se centran en: - Aliviar el estrs sufrido tras un incidente crtico. - Hacer legtimo y de esta forma animar la expresin de sentimientos, pensamientos y reacciones en torno al evento. - Favorecer el apoyo intragrupal, y desde aqu el consuelo de los participantes. - Prevenir posibles secuelas psicopatolgicas que son altamente probables tras acontecimientos crticos. - Normalizar todo lo expresado, de tal forma que no se sientan " raros o nicos" - Detectar a las personas ms afectadas y facilitarles el contacto con profesionales de salud mental. Aspectos a considerar en un debriefing. No es una psicoterapia grupal, es una estrategia de prevencin secundaria. Est basado en principios de intervencin en crisis y educacionales, ms que teraputicos. Debe realizarse entre las 24-72 horas tras la estabilizacin del incidente, con sesiones de seguimiento en caso de ser necesario. Afortunadamente, este proceso sigue siendo beneficioso an realizndose las sesiones en un tiempo posterior. La direccin de un debriefing requiere un conocimiento y dominio previo de las estrategias que se ponen en marcha. En cualquier caso, un tcnico suficientemente entrenado, no slo 813
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puede participar en la direccin (normalmente dirigido por un psiclogo especializado en intervencin en crisis y familiarizado con equipos de emergencia) sino que adems es altamente recomendable. Es conveniente que asistan todos los intervinientes que han participado en el incidente, aunque es importante separar a los participantes segn el nivel de exposicin al incidente. Es probable, que en el curso de la reunin, los participantes se encuentren peor que al inicio del encuentro, pero esto hay que considerarlo normal ya que hay una gran "exposicin personal". Los beneficios sern grandes a medio y largo plazo. Se deben eliminar interrupciones. Una vez comenzado un debriefing, no debe incorporarse ninguna persona ms. Una vez comenzada la sesin, no se harn descansos (aunque en cualquier momento se pueden atender las necesidades individuales y/o grupales) Se debe garantizar la confidencialidad de todo lo que ocurra en la sesin. Ninguna informacin ser comentada fuera de este contexto. Los participantes son libres para comentar sus propios sentimientos, reacciones y pensamientos. No se obligar a la participacin a ningn asistente (es recomendable que la persona que dirige el encuentro respete y se adapte al ritmo que marca el propio grupo e incluso al nivel al que quieran llegar). Adems es importante, que no se hable de nadie que no sean ellos mismos, tampoco de personas no presentes en la sesin.
Fases del debriefing. A partir del protocolo originario de Mitchell Critical Incident Stress Defriefing (CISD), se han desarrollado varios modelos de Defriefing, pese a que puede variar el nmero y tipo de fases, todos ellos incluyen los mismos elementos bsicos en su proceso. I Introduccin Es una de las partes ms importantes del debriefing. Dos objetivos generales: Explicitar las reglas del encuentro. Crear un buen ambiente de trabajo para conseguir una alta motivacin. II - Relato de Hechos Se trata de que los participantes intenten hacer un relato informal sobre la experiencia vivida. Qu fue lo que pas? Qu viviste t en aquel momento? Cmo se desarrollaron los hechos? Qu oas, viste, oliste... en aquellos momentos? Qu actividad realizabas? 814
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III - Pensamientos e Impresiones. Para el participante es ms fcil comunicar pensamientos que sentimientos, por eso el proceso deber orientarse poco a poco a ese fin. Qu fue lo primero que pensaste al encontrarte en la escena? Qu pensamientos te invadieron al hablar con las vctimas? Qu piensas ahora de lo ocurrido? Qu ideas has cambiado tras el suceso? Qu explicaciones te das a lo acontecido? IV - Reacciones emocionales Esta puede ser la fase ms difcil porque el participante siente que queda expuesto ante el grupo. Al mismo tiempo, empiezan a surgir emociones (miedos, inseguridades, culpa) y la persona que dirige el grupo deber reconducir ste hacia el apoyo en algunos momentos. Qu sensaciones tuviste? Qu fue para ti lo peor de lo sucedido? An a pesar de tu experiencia Qu es lo que todava te sigue impactando mucho? Qu cambios se produjeron en tu cuerpo? Cuando te enfrentaste a esa imagen Qu te produjo? Qu sientes ahora con respecto a lo ocurrido? Cmo ests viviendo lo ocurrido? Hay algo que no has podido realizar despus de lo que has vivido? V Normalizacin Hay que concluir que todas las respuestas han sido reacciones normales ante acontecimientos anormales. VI. Planificaciones futuras y afrontamiento. En este momento es importante hablar a los participantes sobre las reacciones al estrs, distorsiones cognitivas o recursos de afrontamiento, para poderles dar herramientas que les ayuden ante posibles manifestaciones que pueden tener en los das o semanas posteriores (pensamientos, ansiedad, miedo, dificultades para dormir, irritabilidad, cambio de valores...) VII. Disolucin del grupo Antes de dar por finalizado un debriefing, hay que ofrecer la posibilidad de que los participantes puedan preguntar: Hay alguna pregunta que en este momento queris hacer? Algn comentario o apunte que consideris necesario? Tambin les daremos informacin necesaria para saber detectar cuando deben buscar ayuda profesional:
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D. Intervencin psicolgica a medio-largo plazo Asesoramiento psicolgico o psicoterapia para aquellas personas que lo requieran. E. Seguimiento Revisin y Evaluacin: Seguimiento de los casos individuales, para asegurar que se mantiene el progreso e identificar reacciones retardadas. Se establece el coste/beneficio del programa. BIBLIOGRAFA.
Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin. Slaikeu, Kart A. Manual Moderno. 2000. Intervencin en crisis y respuesta al trauma. Teora y prctica. Rubien, B. y Bloch, Helln L. Descle De Brouwer. 2000. Gua Didctica De Intervencin En Catstrofes. Direccin general de Proteccin Civil y Emergencias 2005
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PLANES TERRITORIALES DE EMERGENCIAS. EL PLATECAM

Antonio Marcos Garca Ral Canabal Berlanga
Ante situaciones excepcionales, habitualmente desastres o catstrofes, que desbordan las previsiones o posibilidades locales de respuesta o que precisan niveles superiores de Coordinacin, sta se dirige a travs de planes superiores (Regionales Nacionales) que asumiran la responsabilidad de la resolucin, denominados Planes Territoriales de Emergencia. En Castilla La Mancha, dicho Plan se denomina PLATECAM que hara frente a la situacin de riesgo creada en el entorno del evento extraordinario. Comprende el conjunto de normas y procedimientos de ordenacin, coordinacin y direccin de los distintos servicios pblicos y de aquellos privados que puedan estar implicados legalmente para actuar. Segn la definicin contenida en su propio texto: El Plan Territorial de Emergencia de CastillaLa Mancha, en adelante PLATECAM, se elabora para hacer frente a las situaciones de grave riesgo colectivo, calamidad pblica o catstrofe extraordinaria que puedan surgir en CastillaLa Mancha. Su principal fin es el de evitar y minimizar las prdidas de vidas humanas y bienes materiales. Y seguidamente marca su competencia y aplicabilidad, como sigue: El PLATECAM se elabora para hacer frente a cualquier situacin de riesgo grave o emergencia de proteccin civil que pueda afectar o afecte, de forma total o parcial, al territorio de Castilla-La Mancha, siempre que esta situacin no est cubierta por planes especiales o especficos o que siendo objeto de planes especiales o especficos, stos no estn elaborados o implantados. La autoridad a la que corresponde la direccin del PLATECAM es el/la Consejero/a competente en materia de proteccin civil. El Director del Plan podr delegar en el/la Director/a General de Proteccin Ciudadana u otras autoridades de l dependientes en funcin de la tipologa y alcance de la situacin de emergencia. El Presidente de Castilla - La Mancha, cuando lo estime oportuno, podr asumir la direccin y coordinacin del PLATECAM. La operatividad del PLATECAM se concreta en las fases de activacin siguientes, siempre en base a las informaciones recabadas y concentradas por la Direccin General de Proteccin Ciudadana a 817
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travs del Centro de Atencin de Urgencias 1-1-2 de Castilla La Mancha: Fase de Alerta. Contempla, bsicamente el seguimiento de la emergencia, por parte de la Direccin General de Proteccion Ciudadana, la informacin a todos los responsasbles del Plan y a la poblacin, quedando a criterio del Director del Plan, la convocatoria o constitucin de los rganos directivos del Plan. Emergencia, con tres niveles segn nivel de gravedad. o Grado I: emergencias que afecten a un solo municipio cuya respuesta sea insuficiente para controlar la situacin o que afectan a ms de un municipio de la misma provincia. o Grado II: Emergencias que por su naturaleza o gravedad y extensin del riesgo sobrepasen las posibilidades de respuesta de la Administracin Local y requieren la aplicacin integral del PLATECAM o, bien, simultaneidad de emergencias de nivel 1 en diferentes provincias de CastillaLa Mancha. o Grado III: se activar en las emergencias que, segn la Norma Bsica de Proteccin Civil, est presente el inters nacional o bien sea necesaria una coordinacin de recursos nacionales para su resolucin. El Director del PLATECAM es la persona responsable de activar y desactivar el mismo, en los dos primeros niveles por iniciativa propia o a peticin del Ayuntamiento o Ayuntamientos afectados. La Organizacin en caso de Emergencia quedara segn esquema Centro de Coordinacin Operativa CECOP
Director del PLATECAM Gabinete de Informacin Comit Asesor
Centro de Coordinacin Operativa Municipal.
CECOPAL
Alcalde Comit de Emergencias
Puesto de Mando Avanzado. PMA
Grupo de Intervencin
Grupo de Orden
Grupo Sanitario
Grupo Logstico
Grupo de Apoyo Tcnico
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Como miembros del Comit Asesor, enmarcado en el CECOP y descrito como rgano permanente de apoyo y asesoramiento a la Direccin del PLATECAM se encontrara el Director Gerente del SESCAM as como el Director - Gerente de la Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario del SESCAM, como el mximo responsable del Grupo de Accin Sanitario. La Jefatura del Grupo Sanitario, enmarcado en el Puesto de Mando Avanzado, corresponder al mando sanitario constituido in situ, el JEMEDA (jefe medico avanzado). Son funciones propias del Grupo Sanitario del PLATECAM: 1. Asistencia sanitaria primaria a los afectados. 2. Evaluacin y asistencia sanitaria de los grupos crticos de poblacin. 3. Evaluar la situacin sanitaria derivada de la emergencia. 4. Colaborar en la determinacin de las reas de socorro. 5. Organizar el dispositivo mdico asistencial en las zonas afectadas. 6. Clasificacin de afectados (triaje). 7. Organizacin y gestin del transporte sanitario extrahospitalario y la evacuacin. 8. Organizar la infraestructura de recepcin hospitalaria. 9. Identificacin de afectados en colaboracin con los servicios correspondientes. 10. Evaluar impactos sanitarios medioambientales. 11. Control de brotes epidmicos. 12. Cobertura de necesidades farmacuticas. 13. Vigilancia y control de la potabilidad del agua e higiene de los alimentos y alojamientos. 14. Vigilancia y control de aguas residuales y residuos. 15. Aplicacin de medidas excepcionales de polica mortuoria. 16. Diseo de un sistema de informacin sanitaria: establecimiento de recomendaciones y mensajes sanitarios dirigidos a la poblacin. Acabado el Dispositivo ser necesario el repliegue ordenado de los recursos puestos y la correcta recogida del material utilizado para su uso posterior. Tambin sera conveniente la elaboracin de una Memoria detallada y gastos derivados en cada situacin para retroalimentacin del sistema.

BIBLIOGRAFA
Decreto 191/2005, de 27 de diciembre, por el que se aprueba el Plan Territorial de Emergencias de Castilla La Mancha. (DOCM 263 de 30-12-2005). Plan Territorial de Emergencias de CastillaLa Mancha (PLATECAM) en: http://www.jccm.es/cs/Satellite/index/plan1212682090610pl/1193043191518.html.
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GUA FARMACOLGICA
GUA FARMACOLGICA
Andrs Estudillo Mustaf Mnica Baiget Llompart Mara Isabel Calvio Vispo Mara ngeles Cano Fernndez Rafael Celestino Alonso Lorena Fernndez Snchez Julia Jimnez Varas Valentina Kobernyk Berosovsky Juan Bautista Martn Garca Mara Yolanda Vzquez Martnez.
Acetil Cistena Acetil Salicilato de Lisina Acido Acetil Saliclico Adenosina Difosfato Adenosina Trifosfato Adrenalina Alteplasa Alcohol Etlico cido Aminocaproico Aminofilina Amiodarona Atenolol Atracurio Atropina Biperideno Bretillo Budesonida Butilescopolamina Calcio, Cloruro Calcio, Gluconato Captopril Carbn Activado Cisatracurio Clometiazol Clonazepam Clopidogrel Cloracepato Clorhexidina Clorpromazina Colirio Anestsico Colirio Fluorescena Colirio Midratico Colirio Mitico Dexametasona Dexclorfeniramina Diazepam Diazxido Diclofenaco Digoxina Diltiazem Dobutamina Dopamina Efedrina Enoxaparina Esmolol Estreptoquinasa
Pag 822 822 822 823 823 824 824 824 825 825 825 826 826 826 827 827 827 828 828 828 829 829 829 830 830 830 831 831 831 832 832 832 832 833 833 833 834 834 834 835 835 835 836 836 836 837
INDICE DE FRMACOS
Etilo, Cloruro Etomidato Fenitona Fenobarbital Fentanilo Fisostigmina Fitomenadiona Flecainida Flumazenilo Furosemida Glucagn Glucosa Haloperidol Heparina Sdica Hexoprenalina Hidralazina Hidrocortisona Hidroxicobalamina Insulina Humana Ipecacuana Ipratropio, bromuro Isoproterenol Ketamina Ketorolaco Labetalol Levomepromazina Lidocana Lorazepam Lubricante Hidrosol. Lubrincante anestes Magnesio, sulfato Mefenmico acido Meperidina Mepivacana Metamizol Metilergometrina Metilprednisolona Metoclopramida Midazolam Milrinoma Mivacurio Morfina, Clorhidrato Naloxona Neostigmina Nifedipino Nimodipino
Pag 837 837 837 838 838 838 839 839 840 840 840 841 841 842 842 842 843 843 843 844 844 845 845 846 846 847 847 847 848 848 848 849 849 850 850 850 851 851 852 852 853 853 854 854 855 855
Nitroglicerina Nitroprusiato Noradrenalina Omeprazol Oxitocina Pancuronio Pantoprazol Paracetamol Perxido de Hidrog. Piridostigmina Pridoxina, Vit B6 Potasio, cloruro Povidona Yodada Pralidoxima Procainamida Propafenona Propanolol Propofol Prostaglandina E1 Protamina Ranitidina Remifentanil Reteplasa Ritodrina Rocuronio Salbutamol Sandostatina Somatostatina Succinilcolina Sueros, desde Sueros, hasta Sulfadiacina Ag Sulpirida Tecneplasa Terbutalina Tiamina, Vit B1 Ticlopidina Tiopental sdico Tramadol Tranexmico, cido Trimetafn Urapidilo Valproico, cido Vaselina Vecuronio Verapamilo
Pag 855 856 856 857 857 858 858 859 859 859 860 860 861 861 861 862 862 863 863 864 864 865 865 865 866 866 867 867 868 868 871 871 872 872 873 873 873 874 874 875 875 876 876 876 877 877
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GUA FARMACOLGICA Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica. Hipertermia. SCA (alternativa a v.o) 5.- POSOLOGA -Adultos: en el SCA 450-900mg iv en 100ml de SF durante 10min a 600ml/h. Un vial de 1-3 veces al da, mximo 4 viales/da. Puede administrarse va I.M o iv directa o en perfusin en soluciones neutras. -Pediatra: nios 20-50mg/kg/da. *5kg: 100-250mg/da.*10kg: 200-500mg/da.*15kg: 300750mg/da. 6.- CONTRAINDICACIONES Alergia a salicilatos, antecedentes de broncoespasmo, rinitis o urticaria debido a la administracin de antiinflamatorios inhibidores de la sntesis de prostagandinas o a la tartrazina. (reaccin cruzada). lcera pptica o hemorragia gstrica, alteraciones de la coagulacin, insuficiencia renal o heptica grave, terapia conjunta con anticoagulantes orales, pacientes con plipos nasales asociados a asma que sean inducidos o exacerbados por el AAS. Nios menores de 16 aos con procesos febriles, gripe o varicela por riesgo de aparicin del sndrome de Reye, asma crnico, diabetes, gota, HTA, insuficiencia heptica e insuficiencia renal. 7.- INTERACCIONES Alcohol etlico, aminoglucsidos, eritromicina, furosemida, vancomicina, acidificantes urinarios, anticidos, antocoagulantes y trombolticos, AINEs, corticosteroides, fenitona, digoxina, hipoglucemiantes, insulina, metrotexato, cido valproico, sulfamidas, digoxina, barbitricos y litio. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Trastornos G.I (lcera gstrica,sangrado, dolor abdominal...), trastornos respiratorios (rinitis,espasmo bronquial), urticaria, erupciones cutneas, angioedema,vrtigos.Rara vez puede producir Sndrome de Reye en nios y trastornos hepticos, especialmente en pacientes con artritis juvenil. Alteraciones analticas(transaminasas,CPK...) 9.- OBSERVACIONES Categora D en el embarazo. No conservar a T superior a 25C. Evitar mezclar.
ACETILCISTEINA (N-ACETILCISTENA)
1.- GRUPO FARMACOLGICO V03A2A Antdoto 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Fluimucil antdoto 20%, vial con 2 gr. en 10ml de solucin (1ml=200mg). 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: La administracin de Acetilcistena reduce el dao heptico provocado por la sobredosis de paracetamol siempre y cuando se administre antes de las primeras 16h despus de la intoxicacin, por tanto, se emplea como antdoto del paracetamol. -Farmacocintica: Se distribuye rpidamente en todos los tejidos localizndose preferentemente a nivel de tejido heptico, renal y pulmonar. 4.- INDICACIONES Intoxicaciones agudas por paracetamol con riesgo especial de hepatotoxicidad (dosis txica ingerida por encima de 7,5 gr o 140mg/kg). 5.- POSOLOGA -Adultos:DI iv 150mg/kg, 5 viales en 200ml de SG 5% a pasar en 15-20min. DM iv 50mg/kg, 2 viales en 500ml deSG 5% a pasar en 4h.Seguir con 4 viales (100mg/kg) en 1000ml de SG 5% en 16h posteriores. DI vo/SNG:1 dosis de 140mg/kg diluidos en agua o zumo, seguidas de 17 dosis de 70mg/kg (cada 4h durante 3 das). -Pediatra: Misma dosis que en adultos. 6.- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, precaucin en personas con asma, insuficiencia respiratoria, predisposicin a hemorragias digestivas e insuficiencia renal. 7.- INTERACCIONES Interacciona con carbn activado si se administra vo. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Ocasionalmente pueden producirse naseas y vmitos transitorios, leve aumento de la TA, hipocaliemia, y acidosis metablica.En algunos sujetos puede dar lugar a reacciones anafilcticas y en raros casos puede dar lugar a broncoespasmo en asmticos, que se resuelve con la suspensin del tratamiento. 9.- OBSERVACIONES -La sobredosificacin puede entraar riesgo de encefalopata heptica. -Categora B en el embarazo. -Administrar precozmente antes de las 8-10h postingesta de la sobredosis de paracetamol, puesto que pasadas 24h no es til.
ACIDO ACETIL SALICLICO

1.- GRUPO FARMACOLGICO N02B1A 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES A.A.S, cido acetilsaliclico Mundogn Farma, Adiro, Asasantin, Aspirina, Bioplak, Desenfriol, Dolmen, Fiorinal, Solusprin, Tromalyt Comp.100mg, 200mg, 500mg y 125mg(infantil).Comp. efervescentes, masticables. Polvo sobres 1000mg y 250mg (infantil). Caps. De 300 y 150mg. 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: El A.A.S interfiere con la sntesis de las prostaglandinas inhibiendo de forma irreversible la ciclooxigenasa. La ciclooxigenasa-1 (COX-1) de las plaquetas genera el tromboxano A2, un potente vasoconstrictor y agonista de las plaquetas, por tanto produce efectos sobre la agregacin plaquetaria (efecto antitrombtico), aumentando los tiempos de sangrado. Dichos efectos desaparecen a las 36h de la administracin de la ltima dosis. Tambin posee efectos antiinflamatorios, analgsicos, antipirticos, antiproliferativos y renales (afecta a la resorcin del cido rico). - Farmacocintica: Se absorbe rpidamente por el tracto digestivo. Despus de la administracin oral y
ACETIL-SALICILATO DE LISINA
1.- GRUPO FARMACOLGICO N02BA01M1 Analgsicos y antipirticos. 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Inyesprn vial de 900mg (equivalen a 500mg de AAS). 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: el AAS pertenece al grupo de frmacos analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 5-15min.INICIO ACCIN MXIMA: de 30-40min. VIDA MEDIA: 3 - 9h. METABOLISMO: heptico. ELIMINACIN: renal. 4.- INDICACIONES Dolores reumticos, neurlgicos, post-traumticos, postoperatorios, post-parto y neoplsicos.
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dependiendo de la dosis, se observan salicilatos en plasma a los 5-30 minutos y las concentraciones mximas se obtienen a las 0,25-2h.METABOLISMO: se metaboliza un 99% a salicilatos y otros metabolitos. ELIMINACIN: La semi-vida de eliminacin del plasma es de 15 a 20 minutos. Se requieren entre 5 y 7 das para alcanzarse unas concentraciones de equilibrio. ELIMINACIN: va renal la mayor parte del salicilato y sus metabolitos. 4.- INDICACIONES Procesos dolorosos somticos, inflamacin de distinto tipo, fiebre, profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales, artritis reumatoidea juvenil, profilaxis del infarto de miocardio en pacientes con angina de pecho inestable. 5.- POSOLOGA -Adultos: 500mg/4-6h. 160-325mg en SCA, si es posible masticado. -Pediatra: 20-50mg/kg/da. 6.- CONTRAINDICACIONES Nios con varicela o gripe. No se debe usar una semana antes de cualquier intervencin quirrgica. Precaucin en pacientes con problema de coagulacin, asma. Evitarse en pacientes con cualquier tipo de disfuncin medular y usarse con precaucin en pacientes inmunodeprimidos. 7.- INTERACCIONES Interacciona con acetazolamida, anticoagulantes, antineoplsicos, alcohol, antidiabticos, IECAS, anticidos, uricosricos, diurticos, corticoides, otros AINES, metrotexato, niacina, anticonvulsivantes, alendronato. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Efectos G.I, efectos sobre el SNC (tinnitus, vrtigos), hipersensibilidad, hepatotoxicidad. En Ttos crnicos nefropata analgsica. A nivel dermatolgico urticaria, rash maculopapular y eritema nodoso. Rara vez se ha asociado a necrolisis epidrmica, anemia aplsica y agranulocitosis.
GUA FARMACOLGICA de 5cc de SF. -Para 5kg 0,25 a 0,5mg=0,08 a 0,16ml. Para 10kg 0,5 a 1mg=0,16 a 0,32ml. -Para 20kg 1 a 2mg=0,32 a o,64ml. Si no responde a los 2min administrar 0,1mg/kg=0,033ml/kg.Si no responde a los 2min 0,15mg/kg=0,05; si continua sin responder a los 2min poner 0,25mg/kg=0,08. 6.- CONTRAINDICACIONES -Absolutas: hipersensibilidad al frmaco, bloqueo AV de 2 y 3, enfermedad del seno (excepto los portadores de marcapasos),asma bronquial, sndrome del QT largo, hipotensin grave, FV, TV, hipertensin pulmonar, fase aguda del IAM, angina inestable no estabilizada, I.Cardiaca descompensada, recin nacidos. -Relativas: embarazo, fallo renal, fallo heptico y personas en Tto. Con Dipiridamol. 7.- INTERACCIONES Dipiridamol, carbamacepina, digoxina y otros antiarrtmicos, teofilina (neutraliza el efecto) 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Rubefaccin facial, disnea, cefalea, broncoespasmo, sensacin de opresin torcica, mareo, naseas, molestias abdominales, molestias en garganta, cuello y mandbula, bradicardia de corta duracin, bloqueo AV, asistolia transitoria, extrasstoles auriculo-ventriculares, arritmias.
ADENOSINA TRIFOSFATO
1.- GRUPO FARMACOLGICO C01EB10M1 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Atepodn Vial o amp. De 100mg/10ml. 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: enlentece la conduccin del nodo A-V y vas de reentrada. -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: Inmediato. DURACIN DEL EFECTO: Menor de 10sg. ELIMINACIN: hemates y endotelio vascular. 4.- INDICACIONES TPSV que no cede a maniobras vagales, diagnstico de arritmias supraventriculares. 5.- POSOLOGA -Adultos: 10 mg iv seguidos de 20 ml de SF. Si no respuesta, repetir 2 dosis de 15mg iv en 2 sg. Si fuese necesario una 3 dosis administrar 20mg iv seguidos de 20ml de SF. -Pediatra: 0,05-0,1 mg/kg en bolo iv. Si no respuesta a los 2 minutos doblar dosis y si fuese preciso una 3 dosis de 0,2-0,4 mg/kg. Dosis mxima de 12mg.No usar en recin nacidos o neonatos. 6.- CONTRAINDICACIONES -Relativas: EPOC, insuficiencia coronaria, aumento de la PIC. -Absolutas: Hipersensibilidad al frmaco, asma, insuficiencia renal, Tto. con digoxina, bloqueo AV de 2 o 3 grado, enfermedad del seno excepto portadores de marcapasos. 7.- INTERACCIONES Dipiridamol, verapamilo, bloqueantes del calcio, teofilina, xantinas, quinidina. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin, cefalea, dolor torcico, rubor facial, malestar, broncoespasmo, extrasstoles auriculoventriculares, bradi-taquicardia sinusal , bloqueo auriculoventriular. 9.- OBSERVACIONES En caso de sobredosis administrar Aminoilina iv,1 ampolla directa (adultos).
ADENOSINA DIFOSFATO
1.- GRUPO FARMACOLGICO C01EB10 Nuclesido, antiarrtmico cardiaco. 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Adenocor, Adenoscan. Amp. 6mg/2ml (1ml=3mg). Amp 30mg/10ml (1ml=3mg). 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Antiarrtmico de clase IV, que retarda la conduccin del nodo AV y de las vas de reentrada. Activa receptores purnicos. -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: Inmediato. INICIO DE ACCIN MXIMA: Inmediato. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: menor a 10sg. ELIMINACIN: Hemates y endotelio vascular. 4.- INDICACIONES TPSV, taquicardias supraventriculares asociadas a vas de conduccin anmalas(WPW),diagnstico de cualquier taquicardia. Trata o soluciona taquicardia ventricular inducida por el ejercicio, taquicardia reentrante del ndulo sinusal. Provoca bloqueo AV transitorio en fibrilacin o flutter auricular y en taquicardia auricular. No tiene efecto en la taquicaria ventricular y en la fibrilacin y flutter auricular con preexcitacin; tampoco en la TPSV antidrmica con 2 vas accesorias. 5.- POSOLOGA -Adultos:2ml=6mg iv rpido, seguido de 20ml de SF.Si no remite en 1 2 min, administrar 4ml=12mg iv rpido seguido de 20ml de SF,si no remite repetir la misma dosis. -Pediatra: 0,05 a 0,1mg/kg=0,016 a 0,033ml/kg iv seguida
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GUA FARMACOLGICA -Mecanismo de accin:Tromboltico. Cuando se administra IV permanece relativamente inactivo en la sangre hasta que se activa tras conjugarse con la fibrina. -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 4-5 min. ACCIN MXIMA: 30-40 min. METABOLISMO: heptico. ELIMINACIN: sangre circulante. 4.- INDICACIONES IAM, especialmente indicado en IAM extenso y/o anterior, en menores de 75 aos, con 4-6 horas de evolucin y cuando est contraindicada la estreptoquinasa. En ACV isqumico (Tt. Si los sntomas empezaron hace menos de 3 horas) y embolia pulmonar. 5.- POSOLOGA IAM: 15 mg en bolo seguido de 50 mg en infusin en 30 min y despus 35 mg en infusin IV en 60 min(hasta una dosis mxima de 100mg). Embolia pulmonar: 10 mg en bolo durante 1-2 min seguidos de 90 mg en infusin IV durante 2 h. ACVA isqumico: dosis total de infusin IV 0,9mg/kg en 60 min. Bolo 10% de la dosis total. No Tto. Con AAS ni heparina. 6.- CONTRAINDICACIONES Absolutas: alergia a la tecneteplasa, antecedentes de diatesis hemorrgica o hemorragia activa reciente, neoplasias intracraneales, ciruga intracraneal o intraespinal , HTA severa no controlada, traumatismo grave o intervenciones quirrgicas mayores recientes, aborto o postparto inmediato. 7.- INTERACCIONES La heparina potencia la accin al sumarse los efectos fibrinolticos y anticoagulantes.La nitroglicerina puede inhibir su efecto. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Hemorragias espontneas cerebrales, digestivas, genitourinaria y hemoptisis. 9.- OBSERVACIONES Hay que disolver el vial con agua para inyectables hasta obtener una concentracin de 1mg/ml. No mezclar con SGlucosado. En el embarazo no usar al no ser que no existan alternativas terapeticas ms seguras. No ha sido establecida la seguridad y eficacia de la alteplasa en nios. En caso de intoxicacin Tto con plasma fresco congelado o sangre.
ADRENALINA O EPINEFRINA
1.- GRUPO FARMACOLGICO C06A1A 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Adrenalina Braun, Adrenalina Level amp de 1m/1ml (1/1000) o jeringa precargada de 1mg/1ml al 1/1000. 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: agonista alfa y beta con efectos vasoconstrictores, broncodilatadores, hiperglucemiantes y actividad inotropa y cronotropa positiva. -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: inmediato (IV), 515sg (TET), 3-5 min (subc). DURACIN DEL EFECTO: 10 min(IV),15-25 min (TET), 4-6 horas (subc),1-3 h (inh) y 1-4 h(im) METABOLISMO: heptico y otros tejidos corporales. ELIMINACIN: renal. 4.- INDICACIONES Primer frmaco en PCR (FV, TVSP, AESP y asistolia) y sock anafilctico. Bloqueo cardiaco, broncoespasmo, hipotensin grave, shock cardiognico, espasmo larngeo, hemorragias copiosas. 5.- POSOLOGA -Adultos: en PCR 1mg cada 3-5 min. seguido de 20 ml de SF con elevacin del brazo cuando se administre por va perifrica .Si se administra por TET, administrar 3mg seguidos de 10ml de SF. ANAFILAXIA Y BRONCOESPASMO: 0,5-1 mg bolo IV o subc.(diluir la ampolla en 9cc de SF e ir administrando dosis segn respuesta). BRADICARDIA: dosis de 2-10 mcg/min. Diluir 2 amp. En 250cc de SGlc 5% con un ritmo de 15-75 ml/h. -Pediatra: dosis inicial de 0,01 mg/kg. Se puede hacer de 2 formas: 1 Diluir 1 amp en 9 cc de SF (1 ml =0,1 mg;0,1 ml=0,01mg). 2 Diluir 0,1 mg de adrenalina hasta 1 ml de SF.De la dilucin 0,1 ml/kg=0,01mg/kg Dosis sucesivas 0,1mg/kg cada 3 min.Sin diluir (0,1 ml/kg=0,1 mg/kg).Dosis mxima 5 ampollas. ANAFILAXIA Y BRONCOESPASMO: 0,01mg/kg va im/subc(sin diluir) Se puede repetir hasta 3 veces cada 15 min. Dosis mxima 0,35mg. CRUP SEVERO: 0,5ml/kg en 10 cc de SF en nebulizacin. Se puede repetir cada 30 min hasta un mximo de 3 dosis. 6.- CONTRAINDICACIONES En situaciones de emergencia no hay contraindicaciones absolutas. Hipersensibilidad a los simpaticomimticos, HTA, hipertiroidismo, diabetes, taquicardia y neurosis. 7.- INTERACCIONES Disminuye la accin de la insulina e hipoglucemiantes orales. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS HTA, isquemia miocrdica, arritmias cardiacas, hemorragia cerebral o subaracnoidea. 9.- OBSERVACIONES Fotosensible. No mezclar con soluciones alcalinas porque se inactiva. Precipita con el calcio. Evitar extravasacin(isquemia y necrosis tisular).Categora C en el embarazo.
ALCOHOL ETLICO O ETANOL

1.- GRUPO FARMACOLGICO D08AX08 Antispticos y desinfectantes 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Alcohol 70 y 96 en 250 y 1000 ml. 3.-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Antisptico de amplio espectro (no activo frente a esporas),siendo ms efectiva la solucin de 70 que la de 96. 4.- INDICACIONES Antisepsia de piel sana para la administracin de inyecciones. 5.- POSOLOGA Aplicar sobre la zona a limpiar o desinfectar, dejando secar. 6.- CONTRAINDICACIONES En heridas abiertas, desinfeccin de material quirrgico. 7.- INTERACCIONES Potencia otros antispticos y desinfectantes tales como el benzalconio y la clorhexidina. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Su aplicacin continuada puede producir irritacin y sequedad de piel.
ALTEPLASA (RTPA) Activador plasmingeno tisular
del
1.- GRUPO FARMACOLGICO B01AD02 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Actilyse, 10 mg en vial de 10 ml.20 mg en vial de 20 ml.50 mg en vial de 50 ml. 3.- PROPIEDADES
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9.- OBSERVACIONES Se inactiva en presencia de materia orgnica.
GUA FARMACOLGICA Absolutas: sensibilidad conocida a la Teofilina, insuficiencia heptica o renal avanzada. Relativas: glaucoma, lcera gstrica, hipertensin, hipertiroidismo, hipoxemia severa. 7.- INTERACCIONES Disminuye la accin de la Adenosina. El propanolol aumentea los niveles de Teofilina. El fenobarbital, la fenitona y la carbamacepina disminuyen los niveles de teofilina. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Epigastralgia, hemorragia intestinal, convulsiones, palpitaciones, taquicardia, extrasstoles ventriculares e hipotensin. 9.- OBSERVACIONES Proteger de la luz. Las soluciones se mantienen activas solo 4 horas. Administracin siempre diludo. En caso de intoxicacin, Tto. Sintomtico. No utilizar en embarazo y lactancia.
CIDO AMINOCAPROICO o Acido Epsilo-Aminocaproico

1.- GRUPO FARMACOLGICO B02AA01 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Caproamin Fides amp. 4g/10ml. 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Inhibe la degradacin de fibrina y fbringeno. -Farmacocintica: INICIO ACCIN: Inmediata. INICIO ACCIN MXIMA: 2 horas. VIDA MEDIA: Aproximadamente 2 horas. METABOLIZACIN: Rin. ELIMINACIN: Orina. 4.- INDICACIONES Hemorragias, fibrinolisis, sobredosis de trombolticos. 5.- POSOLOGA -Adultos: dosis inicial de 4-5g IV en 259 ml de SG 5% SF en 1 hora. -Pediatra: 50-100 mg/kg durante 1 hora en infusin IV. 6.- CONTRAINDICACIONES Coagulacin intravascular diseminada y enfermedad tromboemblica. 7.- INTERACCIONES El riesgo de trombosis se incrementa con el uso de estrgenos. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Cefaleas, vrtigos, hipotensin ortosttica, arritmias. 9.- OBSERVACIONES La administracin endovenosa rpida o con una dilucin insuficiente puede producir hipotensin, bradicardia y arritmias. No se conoce antdoto, en caso de sobredosis, puede ser eliminado por hemodialisis. Categora C en el embarazo, evitar.
AMIODARONA
1.- GRUPO FARMACOLGICO C01BD01 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Trangorex amp. De 150 mg/3 ml y comp. de 200 mg. 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Antiarrtmico de clase III, prolonga el potencial de accin de la fibra cardiaca debido a la disminucin de potasio. Tambin produce disminucin del automatismo sinusal, es antagonista adrenrgico alfa y beta no competitivo, aumenta el periodo refractario y disminuye la excitabilidad miocrdica a nivel auricular, nodal y ventricular. Vasodilatador, antianginoso, disminuye la FC y la contractilidad y aumenta el flujo coronario. Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 15 MIN. INICIO ACCIN MXIMA: 15 minutos. VIDA MEDIA:20 a 100 das. METABOLISMO: Heptico. ELIMINACIN: va biliar y fecal y un mnimo urinaria. 4.- INDICACIONES WPW, taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. 5.- POSOLOGA -Adultos: 5mg/kg en 100ml de SG 5% en 20 min y se puede repetir 2-3 veces en 24h.En caso de emergencia, se puede administrar IV directo en bolo 3-5 min.Si ha de repetirse empezar por lo menos 15 min del primer bolo. DM de 10-20 mg/kg cada 24h. -Pediatria: 10-15mg/kg/da hasta control de la arritmia, despus reducir a 5mg/kg/da. DM de 2,5mg/kg/da. 6.- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al yodo o a la amiodarona, disfuncin sinusal, bloqueo sinoauricular, enfermedad del seno, bloqueo AV de 2 y 3 grado, alteraciones tiroideas. 7.- INTERACCIONES Contraindicado con fmacos que puedabn inducir a torsade de pointes tales como sotalol, bepridil, eritomicina...Interacciona con anticoagulantes orales aumentando el efecto de la warfarina, digoxina, fenitona, betabloqueantes, proicanamida y fentanilo. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Fototoxicidad, disfuncin tiroidea, aumento del tiempo de protrombina, bradicardia sintomtica, hipotensin, flebitis. 9.- OBSERVACIONES No conservar a T mayor a 25 C..Preservar de la luz. Evitar la extravasacin. No mezclar con otros frmacos. No usar SF para la dilucin. Usar siempre SG. No usar recipientes de suero de PVC. En caso de intoxicacin, Tto. Sintomtico. Categora C en embarazo, utilizar solo en caso de arritmias graves refractarias.
AMINOFILINA MONOHIDRATO
TEOFILINA
1.- GRUPO FARMACOLGICO R03A2A 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Eufilina venosa, amp. De 10 ml con 240 mg de Eufilina (equivalente a 196,3mg de teofilina). 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Inhibidor de la fosfodiesterasa, produce broncodilatacin. Actividad inotrpica. -Farmacocintica: INICIO:3-4 min IV. DURACIN DEL EFECTO: 4-8h.METABOLISMO: heptico. ELIMINACIN: heptica. 4.- INDICACIONES Broncoespasmo, apnea neonatal, edema agudo de pulmn e insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC. 5.- POSOLOGA -Adultos: Si el paciente no ha tomado teofilinas en las ltimas 24 horas administrar 5-6mg/kg durante 30 minutos. Dosis de mantenimiento de 0,5-0,7 mg/kg/h. -Pediatra: 5kg DI de 25 mg en 30 min y DM de 2,53,5mg/h. 10kg DI 50 mg 30 min y DM 5-7mg/h. 15 kg DI 75 mg 30 min y DM 7,5-10,5 mg/h. DM en neonatos 0,13mg/kg/h. De 2 a 6 meses: 0,4mg/kg/h. De 6 a 11 meses: 0,7mg/kg/h. 6.- CONTRAINDICACIONES
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GUA FARMACOLGICA Anestsicos inhalatorios, antibiticos, antiarrtmicos, diurticos, sulfato de magnesio, ketamina, litio, agentes de bloqueo ganglionar. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Rubor cutneo, hipotensin, broncoespasmo (libera histamina), debilidad muscular y en raras ocasiones reacciones anafilcticas y convulsiones. 9.- OBSERVACIONES Almacenar entre 2-8C. No congelar. Proteger de la luz. No mezclar en la misma jeringa con otros agentes alcalinos. Categora C en el embarazo. En caso de intoxicacin, administrar agentes anticolinestersicos.
ATENOLOL
1.- GRUPO FARMACOLGICO C07AB03 Betabloqueante. 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Tenormn, Atenolol, Blokium, Kalten, Naetenol, tenoretic, tanser amp. De 5mg/10 ml y comp. 50 mg y 100mg. 3.- PROPIEDADES Antagonista adrenrgico beta, antianginoso, antihipetensivo y antiarrtmico. 4.- INDICACIONES Arritmias cardiacas, IAM, HTA. 5.- POSOLOGA -Adultos: 2,5 mg IV en 2-3min, que puede repetirse a intervalos de5 min. En infusin IV la dosis mxima es de 10mg.Se administran 0,15mg/kg de peso durante un periodo de 20 min. Si se presenta bradicardia hipotensin, se debe suspender la administracin de atenolol. -Pediatra: No se recomienda su empleo. 6.- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida al frmaco, bradicardia, shock cardiognico, hipotensin y acidosis metablica. 7.- INTERACCIONES La administracin combinada de beta-bloqueantes y antagonistas del calcio puede originar hipotensin grave, bradicardia e insuficiencia cardiaca. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Bradicardia, extremidades fras, trastornos G.I. 9.- OBSERVACIONES En caso de sobredosis, Tto. Sintomtico: para la bradicadia administrar atropina y/o marcapasos cardiaco; en caso de broncoespasmo revertir con broncodilatadores. No utilizar va mi ni SUBC. Administracin IV directa. Categora D en el embarazo. Atraviesa la barrera placentaria. Monitorizacin ECG y TA.
ATROPINA
1.- GRUPO FARMACOLGICO A03A1A 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Atropina Braum, Atropina Sulf Serra palies. Amp. 1mg/1 ml // 0,5mg/1ml. 3.- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Anticolinrgico. Intropo positivo. Farmacocintica: Inico de accin: i.v/ e.t 2-4 min. i.m. 30 min. Duracin 4 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal. 4.- INDICACIONES Asistolia ventricular y AESP. Bradicardia. Bloqueo AV nodal. Hipotensin sintomtica. Arritmia postinfarto. Antdoto en intoxicacin por oorganofosforados y otros inhibidores de la colinesterasa. Induccin anestsica. Inhibidor de las secreciones del tracto respiratorio. Espasmos abdominales ( del tracto biliar, clico ureteral o renal, dismenorrea...). 5.- POSOLOGIA Adultos: Asistolia y AESP (FC<60l/m) : 3 mg bolo i.v. // Bradicardia sintomtica y en arritmia post-infarto: 0,5-1 mg cada 3-5 min.( 0,01-0,03 mg/Kg, sin superar los 0,04 mg/Kg) bolo i.v. Posible repetir cada 4-6 horas. Intoxicacin por organofosforados e inhibidores de la colinesterasa: Dosis inicial:1-2 mg i.v. hasta signos de atropinizacin ( midriasis, taquicardia, piel seca, roja y caliente). (Vlida la va i.m. y endotraqueal (2-3 mg +10 mg sf) Pediatrico: Preanestesia: 0,01-0,02 mg/Kg/dosis i.m.,i.v. o s.c. // RCP : 0,02-0,05 mg/Kg bolo i.v. repetir cada 5 min. Dosis total mxima de 1 mg en nio y 2 mg en adolescente. // Bloqueo vagal: 0,01 mg/Kg.( mximo 0,4 mg/ dosis/ 4-6h) iv) // Antimuscarnico: 10 mcg/Kg/4-6h. s.c.( mximo 400 mcg ). // Intoxicacin por organofosforados: En < 12 aos:0,02-0,05 mg/Kg bolo i.v. cada 10-20 min. durante 1 hora hasta signos de atropinizacin . En > 12 aos: 1-2 mg/dosis de igual manera. 6.- CONTRAINDICACIONES Bloqueo AV infranodal (Movitz II), Bloqueo AV 3er grado, Glaucoma de ngulo estrecho, Taquicardia, IAM, Cardiopatia isqumica.(precaucin), Bradicardia hipotrmica y otras causas no vagales de bradicardia, Asma bronquial , Miastenia gravis 7.- INTERACCIONES: Potencian su accin: Antidepresivos tricclicos, Fenotiazinas, Quinidina y Procainamida, Anticolinrgicos. Puede aumentar los efectos del Atenolol, Verapamilo (taquicardizante), Digoxina, y alcohol etlico (depresor). Potencia la toxicidad de la fenilefrina (HTA). Asociado a la Ritodrina puede provocar arritmias. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS.
ATRACURIO (Besilato de)

1.- GRUPO FARMACOLGICO M03A1A Bloqueante neuromuscular no despolarizante. 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Tracrium, Besilato de atracurio Inibsa, Laurak 3.- PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Bloqueante neuromuscular no despolarizante. -Farmacocintica: INICIO DE ACCIN: 3 min IV. INICIO DE ACCIN MXIMA:3-5 min. VIDA MEDIA:25-35 min. METABOLISMO: va plasmtica(va de Hoffman) 4.- INDICACIONES Adyuvante para anestesia general, intubacin endotraqueal, relajacin de los msculos esquelticos durante la ciruga o la ventilacin controlada y para facilitar la ventilacin mecnica en UCI. 5.- POSOLOGA -Adultos: 0,3-0,6 mg/kg en bolo IV (para paciente de 70 kg).Se puede repetir dosis cada 30 min. Despus de 3040 min de la induccin, perfusin de 0,4mg/kg/h. -Pediatra: La dosis para nios mayores de 1 mes es igual que la de adultos, en base al peso corporal. 6.- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al frmaco, precaucin en EPOC y en pacientes con disfunciones neuromusculares. 7.- INTERACCIONES
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Visin borrosa, sequedad de boca, reflujo gastroesofgico. 9.- OBSERVACIONES Embarazo y lactacia: Categora C. Se excreta por leche materna. Precaucin en Insuficiencia cardiaca, heptica y renal.
GUA FARMACOLGICA Dosis de carga: 1 dosis 5mg/kg iv en 1min. Repetir en 5min. si persiste aritmia. Si es necesario aumentar a 10 mg/kg y repetir cada 15-30 min. Mximo 30 mg/kg DM: 5-10 mg/kg/6 h. Diluir en 5omg de SS o SG 5% y pasar en 10 min. Perfusin iv: 2 g en 500 ml de SS o SG 5% 1-2mg/min(15-30 ml/h). 6.- CONTRAINDICACIONES. Estenosis artica, hipertensin pulmonar severa, disminucin del gasto cardaco, arritmias secundarias a intoxicacin digitlica, IAM reciente, hipotensin, Bradicardia, bloqueo AV. 7.- INTERACCIONES. Evitar asociacin con: Noradrenalina y otros simpaticomimticos. Digitalicos(aumenta toxicidad digitlica). Antidepresivos trciclicos. Hipotensores. Quinidina y Procainamida (agravan bloqueo adrenrgico). 8.- EFECTOS SECUNDARIOS. Arritmias, bradicardia, Angor, dolor precordial, hipertermia, Hipotensin ortosttica. 9.- OBSERVACIONES Embarazo y lactancia: Categora C. Precaucin en IR y heptica. Fotosensible.
BIPERIDENO
1.- GRUPO FARMACOLOGICO. N04A1A. Antiparkinsonianos, anticolinrgicos. 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION. Akinetn. Amp 5mg/ ml. // Comp. 2 mg. // Comp retard 4 mg. 3.- PROPIEDADES. -Mecanismo de accin: Anticolinergico (antiespasmdico, antisecretor, midritico, cronotropico positivo) y antiparkinsoniano. -Farmacocintica: Buena absorcin gastrointestinal. Metabolismo heptico. Eliminacin renal. 4.- INDICACIONES. Sntomas extrapiramidales inducidos por frmacos (Primperan). Tratamiento crnico en enfermedad de Parkinson. 5.- POSOLOGIA. IV: Diluir 1 amp en 9ml de SSF; 2mg en bolo lento (4ml), cada 30 min. Mximo 8mg/24h. VO: DI= 1-2mg/8-12h. Pediatra: No recomendado. Si precisa, 1 amp+9ml SSF . Dosis 0,04-0,1 mg/kg en bolo lento, repetible cada 30 min.. Mximo 3 dosis. 6.- CONTRAINDICACIONES. Alrgia a Biperideno, obstruccin intestinal, miastenia gravis, glaucoma de angulo cerrado, retencin urinaria. 7.- INTERACIONES Potencian su efecto anticolinrgico: Antidepresivos tricclicos y Amantadita. Disminuyen o neutralizan su efecto: Fenotiazida y Metoclopramida. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS. Sequedad de boca, nuseas, estreimiento, midriasis, trastornos de la acomodacin, fotofobia, visin borrosa, retencin urinaria, disuria. 9.- OBSERVACIONES. Embarazo y lactancia: Categora C. Puede inhibir la lactancia. Foto y termosensible ( 15-30).
BUDESONIDA
1.- GRUPO FARMACOLGICO: R03A1D. Corticoides por inhalacin 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION. Pulmicort, Miflonide, Novopulm Novolizer, Olfex Bucal, Pulmictan, Ribujet. Suspensin para nebulizacin amp 0,5mg/2ml, 1mg/2ml. Aerosol 0,2 mg/inh, 0,05 mg/inh. Turbuhaler polvo para inhalacin 100-200-400mcg/dosis. 3.- PROPIEDADES. -Mecanismo de accin: Es el ms potente de los corticoides inhalados. Efecto antiinflamatorio y antianafilctico. Disminuye la obstruccin bronquial y el exudado mucoso por reacciones alrgicas. -Farmacocintica: Gran efecto local y escaso paso a circulacin sistmica. Inicio de accin: 4 -6 h. Duracin: 68 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal. 4.- INDICACIONES. Asma bronquial moderado y grave , tratamiento del broncoespasmo secundario a inhalacin de txicos, EPOC moderado-severo, laringitis aguda. 5.- POSOLOGIA. Asma y Broncoespasmo: Nebulizado adultos 1-2mg/12h. Nios 0.5-1 mg/12h . Laringitis aguda: 2mg , dosis nica, sin diluir con O2 a 6l/m. 6.- CONTRAINDICACIONES Absolutas: Hipersensibilidad. Relativas: Tuberculosis pulmonar activa, micosis e infeccin de vas respiratorias, alteracin severa de la funcin heptica. 7.- INTERACCIONES Potencian su efecto: Ketoconazol, Itraconazol y Nedocromil sdico. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS. Micosis orofarngea, dispepsia, nauseas, sequedad de boca, broncoespasmo paradjico, infeccin respiratoria, tos, ronquera. Menos frecuentes: Nerviosismo, inquietud, depresin, alteraciones del comportamiento. 9.- OBSERVACIONES Embarazo y lactancia: Categora C.
BRETILIO
1.- GRUPO FARMACOLGICO. C01B1.Antiarrtmico clase III, y parcialmente II 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION. Bretilate. Amp. 500 mg/ 10 ml (1 ml = 50 mg) 3.- PROPIEDADES. - Mecanismo de accin: Bloquea los canales del K Inicialmente aumenta la TA y la FC, pero rpidamente por bloqueo adrenrgico desencadena vasodilatacin e hipotensin arterial. - Farmacocintica: Via IV. Inicio de accin: Pocos minutos. Efecto mximo: 20 min. Duracin: 6-24 h. Atraviesa la BHE. Eliminacin Renal. 4.- INDICACIONES Indicacin (9,10) como frmaco de rescate para arritmias ventriculares peligrosas (FV), tras fracaso de otros antiarrtmicos y cardioversin electrica. 5.- POSOLOGIA.
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GUA FARMACOLGICA -ADULTOS: DI: 2-4 mg/kg de la solucin al 10% (1ml=100mg), es decir, adulto de 70 kg.(1ml=100mg) Se repetir a los 10 min si es necesario. -En la intoxicacin por antagonistas del calcio se administrar 1g (10ml iv a pasar en 5 min.) PEDIATRICA: 20mg/kg diluida a la mitad en SF y a pasar en 10-20min (en 100 ml de SF a 600-300 ml/h) EMBARAZO -Categoria A-Se puede utilizar LACTANCIA- sin riesgo 6.- CONTRAINDICACIONES Alergia al calcio. Hipercalcemia, hipercalciuria. FV,Insuficiencia renal, litiasis clcica. 7.- INTERACCIONES potencia la toxicidad digitlica. Precipita con otros iones (bicarbonato) 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Espasmo coronario. Bradicardia, paro sinusal y otras arritmias 9. - OBSERVACIONES: -Necrosis si hay extravasacin. No administrar por va im ni sc. -Termosensibilidad -Fotosensibilidad -No se administrar a una velocidad > 1ml/min -no se mezclar con digoxina ni bicarbonat
BUTILESCOPOLAMINA ( HIOSCINA, NBUTILBROMURO)

1.- GRUPO FARMACOLGICO. A03BB01.Padecimiento Funcional intestinal. Alcaloide semisintetico de Belladona. 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION. Buscapina. Amp. 20 mg / 1 ml. // Comp. 10 mg. // Supos. 10 mg. 3.- PROPIEDADES. -Mecanismo de accin: Accin espasmoltica sobre el msculo liso de los tractos gastrointestinal, biliar y genitourinario. No pasa al SNC. -Farmacocintica: Se absorbe parcialmente por va oral o rectal. No atraviesa la BHE. Eliminacin: Renal. 4.- INDICACIONES. Espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vas biliares. 5.- POSOLOGIA Adultos y adolescentes mayores de 12 aos: iv lenta 1-2 ampollas (20-40 mg). Dosis mxima diaria 100 mg. Nios y lactantes: 0,3-0,6 mg/kg va iv, im o sc. Dosis mxima diaria 1,5 mg/kg. 6.- CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad al principio activo, glaucoma de ngulo estrecho, Hipertrofia prosttica, estonosis mecnica gastrointestinal, miastenia gravis. 7.- INTERACIONES Puede potenciar el efecto anticolinrgico de: Antidepresivos tricclicos, antihistamnicos, fenotiazinas, quinidina, amantadina y disopiramida. Puede alterar el efecto de la Digoxina. Depresores del SNC: Pueden potenciarse los efectos sedantes, incluido el etanol. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Frecuentes y leves relacionados con su accin anticolinergica: Sequedad de boca, estreimiento, leo paraltico, visin borrosa, trastornos de la acomodacin visual. 9.- OBSERVACIONES. Embarazo y lactancia: Utilizar con precaucin sobre todo en primer trimestre. Puede inhibir la secrecin lctea. Signos de sobredosificacin: Retencin urinaria. Antdoto: Parasimpticomimeticos.
CALCIO, GLUCONATO
1.- GRUPO FARMACOLGICO A12AA03: Metabolismo. Suplementos Minerales. Calcio 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Calcium Sandoz Suplecal Amp. 687,5 mg ; 2,3 mEq / 5 ml // Amp. 1375 mg ; 4,6 mEq/ 10 ml (Cada 1 ml = 0,1 mg Gluconato Calcico = 9,3 mg calcio = 0,46 mEq) 3.- PROPIEDADES -El 45% de la dosis administras se liga a las protenas plasmticas -el 20% se elimina por va renal esencial para la integridad funcional de lossistemas nervioso, muscular y esqueltico, de la membrana celular y de la permeabilidad capilar. - en la liberacin y almacenamiento de los neurotransmisores y hormonas 4.- INDICACIONES -Hipocalcemia severa-Raquitismo.. -Intoxicacin por:-Pb (Plomo)-Arsnico, (u otros) -Antagonistas del Calcio-Magnesio -Hiperpotasemia 5.- POSOLOGIA -ADULTOS: Dosis inicial:2 a 6 amp. En 100 ml SF SG en 10 a 15 min. -Mantenimiento: 2 a 4 mg/kg/h. -PEDIATRICOS-10 a 20 mg/kg cada 4 a 6 horas -EMBARAZO:-Categora B -LACTANCIA:Compatible 6.- CONTRAINDICACIONES -Hipersensibilida-Hipercalcemia-Hipercalciuria 7.- INTERACCIONES -Potencia toxicidad de la Digoxina -Las Tiazidas potencian la accin del Calcio 8.- EFECTOS SECUNDARIOS -Hipercalcemia-Anorexia-Bradicardia-Hipotensin SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: Manifestaciones de Hipercalcemia TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO: Soluciones salinas y-Furosemida iv 9.- OBSERVACIONES: -Incompatible con sustancias alcalinas
CALCIO, CLORURO
1.- GRUPO FARMACOLGICO B05XA07 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: Cloruro clcico Braun amp. De 10ml al 10% (1 g / 10 ml ), (1 ml = 100 mg) 3.- PROPIEDADES: Mecanismo de accion: Aumento de la contractilidad miocrdica. -Efecto inotrpico positivo por accin sobre las resistencias vasculares sistmicas. -Acoplamiento excitacin- contraccin de la funcin encimtica y de la estimulacin-secrecin glandular. Farmacocintica:: INICIO de accion: < 30 segundos Inicio de accion MXIMA:<1min. DURACIN del efecto: 10-20 min. ELIMINADO: renal, gastrointestinal 4.- INDICACIONES Hipocalcemia severa. Intoxicacin por antagonistas del calcio. Hipermagnesemia.Hiperpotasemia 5.- POSOLOGIA
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-IM o se extravasa cutanea,Calcificacin puede producir:-Necrosis
GUA FARMACOLGICA dosis nica de 50 gramos cada 4-6 horas, disolver en agua normal o destilada de hasta un volumen total de 400 ml. Nios VO:1 gramo/ kg de peso Embarazo. No se ha observado toxicidad Lactancia: Uso aceptado. 6.- CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad. En intoxicaciones por derivados del petrleo y custicos 7.- INTERACCIONES. Reduce la absorcin de medicamentos administrados por va oral cuando seutilizan dosis mayores de 8 gramos: 8.- EFECTOS SECUNDARIOS: Vmitos.Estreimiento.Coloracin negra de las heces. SOBREDOSIS Y / O INTOXICACIN: No se han descrito efectos adversos. 9.- OBSERVACIONES. CONSERVACIN Ninguna precaucin especial CARACTERSTICAS Y CUIDADOS ESPECIALES: Utilizar el adaptador cuando sea necesario el uso de sonda bucogstrica. El carbn activado no adsorbe o lo hace minimamente: Cianuros. Insecticidas rgano fosforados/ rgano clorados. Etanol.Etilenglicol.Sales de hierro.Litio.cidos y bases fuertes. Si el paciente est inconsciente, la administracin se har por sonda buco gstrica.
CAPTOPRIL
1.- GRUPO FARMACOLOGICO c09aa01 inhibidores ECA 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES alopresin,capoten,captopril, cesplon, dilabar,tensoprel comp de 25 mg;de 50 mg, yde 100 mg. 3.- PROPIEDADES - mecanismo de accion: -acciones positivas y negativas. inhibidor de la encima convertidora de la angiotensina ( ieca), reduciendo la resistencia vascular periferica y la retencion de agua y sodio, disminuyendo la tensin arterial -farmacocinetica: -tiempo de inicio 15-30 minutos. vida media, duracin del efecto 4-6 horas. metabolizado en higado. Eliminado por orina 4.- INDICACIONES hipertensin arterial 5.- POSOLOGIA Adultos: En urgencias hipertensivas 25 mg sublingual. si es necesario repetir la dosis. la dosis mxima diaria recomendada es de 150 mg Pediatricos: La eficacia y seguridad no se ha establecido. la dosis oral es de 0,3 mg / kg. Embarazo: Contraindicado en 2 y 3 trimestre. Lactancia contraindicado - insuficiencia renal.reducir dosis -insuficienciaheptica.reajustar dosis 6.- CONTRAINDICACIONES hiperpotasemia.insuficiencia renal. Hipersensibilidad. 7.- INTERACCIONES Potencian los diurticos, alopurinol y los antidiabticos orales. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Tos seca y persistente.mareos, cefaleas y prurito SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: a partir de 150 mg dia shock,hipotension,estupor,bradicardia, alteraciones electroliticos yfallo renal TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS Y ANTIDOTO: no hay antdoto -medidas a aplicar: lavado gstrico, adsorventes y sulfato sodico en los 30 en caso extremo puede usarse la hemodilisis 9.- OBSERVACIONES - termosensibilidad.no a t superior a 30
CISATRACURIO
1.- GRUPO FARMACOLGICO M03AC11 Relajantes Musculares. Compuesto de Amonio Cuaternario 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Nimbex.. Vial 5 mg/ ml 30ml. Ampolla 2 mg/ml 10ml/ 2 ,5 ml./ 5 ml 3.- PROPIEDADES: MECANISMO DE ACCIN: Es un bloqueante neuromuscular no despolarizante, -Antagoniza la accin neurotransmisora de la acetilcolina. Se utiliza para relajar los msculos en operaciones quirrgicas. Para facilitar la insercin de un tubo en la traquea. FARMACOCINTICA: Inicio de la accin: 3 minutos. Duracin de la accin: 25-30 minutos. Vida media 22- 29 minutos. La eliminacin es plasmtica., metabolismo uniforme dependiente del ph por va de Hoffman. 4.- INDICACIONES -Bloqueo neuromuscular en intubacin orotraqueal -Se utiliza para relajar los msculos en operaciones quirrgicas, 5.- POSOLOGA ADULTOS: DI: iv.en bolo 0,15 mg/kg, ( 0,075 ml/kg) duracin ( 5 a 10 seg) DM: 0,03 mg/Kg ( 0,015 ml/k g). (Ej: paciente de 70 kgDI: Bolo de 5,25 ml.-Seguido de DM: de 12,6 mg 6,3 ml completado hasta 100 ml de SF a una velocidad de 100 ml/h. PEDIATRICA: 1 mes a 12 aos 0,15 mg/kg,en 5 -10 seg. No se recomienda en nios menores de 1 mes EMBARAZO: Categora B . LACTANCIA: Se ignora si es excretado con la leche materna. INSUFICIENCIA RENAL: precaucin..INSUFICIENCIA HEPTICA: No requiere ajuste de dosis 6.- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al frmaco. 7.- INTERACCIONES: -Anestsicos voltiles,-antibiticos selectivos, (especialmente aminoglucsidos y polimixinas), litio,-sales de magnesio,-procainamida y-quinidina Betabloqueantes. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS
CARBN ACTIVADO
1.- GRUPO FARMACOLGICO: V03ABM1Antdoto 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Carbn ultra adsorbente Lainco. Frascos de 25 y 50 gr de carbn activado. 3.- PROPIEDADES: MECANISMO DE ACCIN: Carbn micronizado que inactiva toxinas y microorganismos en el tracto digestivo, mediante un proceso fsico de adsorcin. FARMACOCINTICA. No se adsorbe ni metaboliza, atraviesa el tracto gastrointestinal hasta e liminarse por las heces. 4.- INDICACIONES Intoxicaciones agudas por sobredosis de medicamentos o ingestin productos txicos. Es ms eficaz si se administra dentro de la primera hora 5.- POSOLOGIA En adultos, VO:
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-dolor u opresin torcica. Bradicardia.-Broncoespasmo. TRATAMIENTO SOBREDOSIS -Antdoto:-La neostigmina antagoniza 1.25 -5 mg iv .Anticolinestersicos (neostigmina, efrodonio) junto con la atropina 9.- OBSERVACIONES: -Conservar entre 2 y 8 C. No congelar. Conservar protegido de la luz. No mezclar en la misma jeringa con sustancias alcalinas ya que se inactiva. Puede diluirse en suero fisiolgico o en glucosado al 5%, no en solucin de Ringer.
GUA FARMACOLGICA -FARMACOCINETICA: Biodisponibilidad media por va oral es del 90%. Administracin oral es de 20-60 min y la duracin de la misma es de 6 -8 h en nios y hasta 12 h en adultos. Atraviesa la barrera placentaria, y presencia en la leche materna. Eliminacin renal. 4.- INDICACIONES: -En ausencias tpicas (petit mal), ausencias atpicas (sndrome de Lennox-Gastaut), convulsiones mioclnicas y convulsiones. En los sndromes fbicos, clnicas (gran mal), -convulsiones parciales simples y complejas, -en el "status" epilptico en todas sus manifestaciones clnicas. 5.- POSOLOGIA ADULTOS: iv lenta, 1 mg en 9 ml de SF en 2 min. Si es necesario repetir dosis, hasta Dmax 10 mg / da PEDIATRICA: -iv lenta, 0,01-0,09 mg/kg Hasta Dmax 2 mg. ANCIANOS: Limitar la dosificacin a la mnima eficaz Embarazo-Categora D. Lactancia pasa a la leche materna .Evitar 6.- CONTRAINDICACIONES. Alergia al clonazepam, drogodependencia o dependencia alcohlica, miastenia grave y en insuficiencia respiratoria grave, intoxicacin aguda por alcohol o frmacos, insuficiencia heptica grave (p. ej.: cirrosis heptica) 7.- INTERACCIONES Potencia el efecto de los Antiepilpticos .La combinacin de clonazepam y cido valproico se ha asociado ocasionalmente con un estado epilptico del tipo del pequeo mal.. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Astenia, hipotona muscular, debilidad muscular, mareo, ataxia, lentitud de reflejos y depresin respiratoria. En lactantes y nios pequeos: Hipersalivacin e hipersecrecin bronquial. 9.- OBSERVACIONES Intoxicacin: Temblor, sudoracin, agitacin, convulsiones epilpticas. Antdoto: Flumazenilo.
CLOMETIAZOL
1.- GRUPO FARMACOLGICO: N05B1C, Ansiolticos o hipnticos no barbitricos 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION DISTRANEURINE Cpsulas 192 mg 3.- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Es un derivado Tiazlico de accin sedante, hipntico y anticonvulsivante Farmacocintica: Tiempo de inicio velocidad de absorcin rpida Vida media, duracin del efecto: 4 horas. Metabolizacin: heptica 4.- INDICACIONES a) Hipntico: alteraciones del sueo en el anciano. Inquietud, agitacin y estados confusionales. Deprivacin alcohlica (clase A) incluyendo Delirium Tremens .Status Epilptico por deprivacin alcohlica (clase C). 5.- POSOLOGIA Dosis inicial: Hipntico: Adultos, 2 cp. v.o. 15 min. antes de acostarse. Duracindel tratamiento no ms de 7 -10 dias. ii) Sedante: 1 -2 cp. v.o. / 8 h. y reducir una cp. diaria hasta suspenderel 7 da) Deprivacin alcohlica: pauta individualizada en Centro Sanitario. Dosis mantenimiento: No se aconseja prolongar ms de 10 dias por dependencia. c) Peditrico: no indicado d) Ancianos30-50% de la dosis Embarazo y Lactancia:Sin clasificar. No recomendado. Se excreta en la leche materna en pequeas cantidades. Insuficiencia renal y heptica: Reducir dosis inicial 6.- CONTRAINDICACIONES Sensibilidad conocida al clometiazol. Insuficiencia respiratoria Depresin del SNC por frmacos o alcohol. 7.- INTERACCIONES Aumentan su efecto: Barbitricos y otros depresores SNC. Disminuyen biodisponibilidad del propanolol 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Dosis dependiente. Sensibilidad conocida al clometiazol. Insuficiencia respiratoria aguda. Depresin del SNC por frmacos o alcohol 9.- OBSERVACIONES Foto y termosensible. No prolongar el tratamiento ms de 7 -10 das.
CLOPIDOGREL
1-GRUPO FARMACOLGICO B01AC04. Agente Antitrombtico. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Iscover,Plavix. Comp. 75 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antiagregante plaquetario. Farmacocintica: V.O: Inicio 2 h. Efecto mximo 8 h. Duracin 48 h Tras dosis repetidas de 75 mg/dia Efecto mximo 3-7 das Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal y gastrointestinal. 4-INDICACIONES Sndrome Coronario Agudo(SCA), infarto cerebral, arteriopatia periferica e intervencin coronaria percutnea (ICP). 5-POSOLOGA -Adultos: D.I de carga 300 mg VO (Otros Autores 900 mg). DM 75 mg/da - Nios y adolescentes: No est pensado para ser administrado a menores de 18 aos. -Geriatria: En mayores de 75 aos debe iniciarse sin dosis de carga. 6- CONTRAINDICACIONES Absolutas: Hipersensibilidad al principio activo, insuficiencia heptica severa, hemorragia patolgica activa, lactancia materna.
CLONAZEPAM
1.- GRUPO FARMACOLGICO - N03AE01. Antiepilepticos.Benzodiacepinas 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Rivotril . Amp.: 1 ml / 1mg. // Comp.: 0,5 y 2mg. // Sol.Gotas: 2,5mg / ml 3.- PROPIEDADES MECANISMO DE ACCION: Anticonvulsivante,sedante, miorrelajante y ansioltico.
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Relativas: Tratamiento concomitante con anticoagulantes orales, ciruga, lesiones propensas a hemorragias. 7- INTERACIONES Puede aumentar sangrado:Warfarina, inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa, AAS, Heparina, tromboliticos, AINES. Puede aumentar los niveles plasmticos de Fenitoina, tolbutamina y AINES. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Diarrea, molestias digestivas, erupcin cutnea, hemorragia, neutropenia, trombopenia. 9- OBSERVACIONES Embarazo y lactancia: No hay datos clnicos. Preferible no administrar Insuficiencia renal: En pacientes con disfuncin renal no es necesario un reajuste de las dosis Almacenar a temperatura ambiente y lejos del calor excesivo y la humedad.
GUA FARMACOLGICA Precaucion: En IH, IR, EPOC y glaucoma. En ancianos y debilitados disminuir dosis inicial
CLORHEXIDINA
1-GRUPO FARMACOLGICO D08AC02.-Antisepticos y Desinfectantes (Biguanidinas, Amidinas) 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Chorhexidina sol. Acuosa, Cristalcom, Cristalmina, Curafil, Cuvelfilm, Deratin, Hibimax, Menalmina, Septisan. Sol. 0,1% 500 ml // Sol. 1% 25, 30, 40, 50, 60, 125, ml // Sol. 2% 500 ml // Sol 5% 500 ml (soluc. Concentrada) // Film 1% 30, 100 gr. (gel) // Spray 1% 30, 60 ml // Nebulizad 1% 50 ml. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antisptico de amplio espectro (activo frente a esporas slo a 100C). Accin lenta. Permanece activo en presencia de jabn, sangre y materia orgnica. Farmacocintica: Inicio de accin 15-30 sg. Duracin del efecto 6 h 4- INDICACIONES Antisepsia de piel sana, heridas, antisepsia de cavidades corporales, desinfeccin de material instrumental. 5-POSOLOGIA En Antisepsia de piel previa a la insercin de cateter percutaneo: Sol acuosa al 2%. En Irrigacin vesical: Sol. Acuosa al 0,02%. En Antisepsia de heridas: Sol. Acuosa al 0,05% 6- CONTRAINDICACIONES Alergia a principio activo. 7- INTERACIONES No usar ni en combinacin, ni despus de la aplicacin de: Acidos, Sales de metales pesados, Yodo, Incompatibilidad con jabnes aninicos. Actividad parcialmente inhibida por: Productos orgnicos, Fosfolpidos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Dermatitis, Irritacin, Hipersensibilidad , Instilada en oido medio, puede producir sordera, Reacciones cutaneas de hipersensibilidad y de fotosensibilidad. 9-OBSERVACIONES: Preservar de la luz
CLORACEPATO DIPOTASICO
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) N05B1A. Ansiolticos: Benzodiacepinas. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Tranxilium, Tranxilum peditrico, Nansius. Amp 20mg/2ml, Amp 50mg/2,5ml, Amp100mg/5 ml , Comp: 5,10,15 y 50 mg sobres peditrico 2,5 mg polvo. 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Benzodiazepina de accin prolongada, Posee actividad ansioltica, hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnsica. -Farmacocintica: IV Inicio 1-5 min. Efecto Mximo 5 min. Duracin 15-60 min. VO e IM Inicio 15-30 min. Efecto Mximo 45 min. Duracin 2-6 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal 4- INDICACIONES Ansiedad , angustia, neurosis, agitacin psicomotriz, insomnio, tratamiento coadyuvante en sndromes de abstinencia( alcohol,drogas). 5-POSOLOGIA -Adultos:Estados de agitacin psicomotriz, confusin o agresividad 20-200mg/da IM o IV( 20 mg ,en casos graves 100 mg, en 100 ml SG pasarlo en 10 min o 600ml/h Alcoholismo (predilirio, delirium tremens): 50 a 100 mg cada 3 4 horas IVo IM. -Pediatria: No recomendado en menores de 30 meses . 0,25 mg/kg/12 h, hasta un mximo de 1 mg/kg/12 h (2 mg/kg/da). (OtroAut: IV 0,2 -0,5 mg/kg en 100 ml SG) -Geriatria: 5 mg/8 -24 h, hasta un mximo de 10 mg/6h (40 mg/dia). 6- CONTRAINDICACIONES Alergia a benzodiacepinas, Miastenia grave, insuficiencia respiratoria severa, glaucoma de ngulo estrecho, Apnea del sueo, insuficiencia heptica severa e intoxicacin etlica, coma o sncope. 7-INTERACIONES Potencian su efecto el alcohol etlico y los neurolpticos. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Mareos, somnolencia, cefalea, confusin, amnesia, hipotona muscular, disminucin del estado de alerta, ataxia. 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora D. Lactancia: Suspender lactancia o tt. Manejo: El diluyente nicamente se puede utilizar por va im. Para administracin iv usar SG Agua Esteril . Antdoto: Flumazenilo.
CLORPROMAZINA
1. GRUPO FARMACOLGICO. N055AAAntipsictico fenotiaznico. 2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Largactil. Amp. 25mg/ 5ml. (1 ml = 5 mg) // Comp. 25, 100 mg //Sol. Gotas 40 mg /ml (1 mg=40 gotas, 1 gota= 1 ml) 3. PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antidopaminrgico ( receptores D), intensa actividad antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante a - adrenrgico Farmacocintica: IM: Inicio < 30 min Duracin 3-4 h . Metabolismo: Heptico y Renal. Eliminacin: Renal (91%) y gastrointestinal (9%). 4- INDICACIONES Agitacin severa, trastornos psicticos, hipo incoercible, antecedentes de drogodependencia o alcoholismo. 5- POSOLOGIA Adultos: IV : 2 mg en intervalos ( mximo 25mg). (OtrAut: nunca directa. 25-50 mg en 25 50 SF a pasar en 25 50 min. (a 60 ml/h)(Usar sl en casos excepcionales). IM: 25-50 mg/ 6-8 h. VO: 25-500 mg/ 24 h. Dosis mantenimiento 75-150 mg/24 h.
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Pediatria: IM: 0.5-1 mg/kg/6-8 h . (OtrAut: 4 -6 h.) Geriatria y pacientes debilitados: im: 15 50mg/6 -8 horas. 6.- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la clorpromazina o a fenotiazinas, en depresin severa del SNC o de la mdula sea., estados de coma, feocromocitoma. 7- INTERACIONES Potencian su efecto: Cimetidina, Propanolol, Sotalol, alcohol etlico. Inhiben su efecto: Anticidos, orfenadrina, prometazina, trihexifenidilo. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, sedacin, sequedad de boca, visin borrosa. Ocasionalmente hiper o hipotensin y sntomas extrapiramidales( responden a adm. de Akinetn). 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta por leche. Evitar en insuficiencia heptica. Intoxicacin o ingesta accidental : Depresin del SNC, sueo profundo, hipotensin y sntomas extrapiramidales. Antdoto: Akinetn.
GUA FARMACOLGICA 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Tie de verde brillante las zonas alteradas del epitelio corneal.. Farmacocintica: Inicio inmediato. 4-INDICACIONES Deteccin de defectos en el epitelio corneal, deteccin de cuerpos extraos oculares, colocacin de lentes de contacto duras. 5- POSOLOGIA 1 gota, mantener los prpados cerrados durante unos 60 segundos. Despus lavar con suero fisiolgico para eliminar el exceso de colorante. 6- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al medicamento 7- INTERACIONES La acclidina contrarresta los efectos midriticos de los simpaticomimeticos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Excepcionalmente, reacciones alrgicas. 9-OBSERVACIONES Proteger de la luz
COLIRIO MIDRIATICO COLIRIO ANESTESICO DOBLE

1-GRUPO FARMACOLGICO S01HA30P1 Anestsicos locales oftalmicos.(Oxibuprocaina 4mg + Clorhidrato Tetracaina 1mg + Clorhidrato de Clorobutanol( excipiente) / ml. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Colircusi Anestsico Doble: Colirio 10 ml.(Oxibuprocaina 4 mg +clorhidrato Tetracaina 1mg + clorhidrato de Clorobutanol (excipiente) por 1 mililitro. Colircusi Anestsico: Colirio 10 ml .(Nafazolina Clorhidrato 0,5 mg + Tetracaina Clorhidrato 5 mg )/ ml. 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloquea los canales del sodio. Acta estabilizando la membrana neuronal, previniendo el inicio y la propagacin del impulso nervioso. Farmacocintica: No se describe. 4- INDICACIONES Afecciones dolorosas oculares, extraccin de cuerpos extraos, ciruga menor del ojo. 5- POSOLOGIA La dosis usual es de 1-2 gotas en el ojo afectado. Instilar las gotas en el saco conjuntival. 6- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al medicamento, glaucoma del ngulo estrecho. 7- INTERACIONES No se administrar a pacientes que reciban tratamiento con sulfamidas por va oftminca. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Excepcionalmente: Reacciones alrgicas, lesiones oculares a causa de falta de lubrificacin (con uso incontrolado). 9- OBSERVACIONES Precaucin en: Epilepsia, Insuficiencia cardiaca, heptica y renal. 1-GRUPO FARMACOLGICO S01FAP1. Midriaticos y Ciclopljicos. Anticolinrgicos 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Coliro Llorens Midritico: Colirio 10 ml (Fenilefrina 40 mg + Clorhidrato Atropina 20 mg + Sulfato Escopolamina 5 mg + Bromhidrato Sulfitos 1 mg (excipiente) + Sales de Fenilmercurio 15 mg (excipiente)) / ml. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Accin ciclopjica y midritica. Farmacocintica: Efecto mximo: Midriasis1 h . Ciclopleja 2 h. Duracin: Ciclopleja 6 das. Midrisis 10 dias. 4- INDICACIONES Ulceras corneales, iritis, iridociclitis, uveitis, queratitis y en aquellos casos en los que se desee una midriasis. 5-POSOLOGIA Adultos y nios: Instilar 1 gota 1-3 veces al da. Oftlmica. 6- CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al medicamento, Glaucoma en Angulo Cerrado, Asma Crnico, Hipertensin Ocular. 7- INTERACIONES Los IMAO pueden potenciar la accin de la fenilefrina. La fenilefrina es incompatible con la butacaina. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Cefalea, lacrimacin, fotofobia. Ocasionalmente: Irritacin ocular y signos de absorcin sistmica. 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora C Administrar con precaucin en ancianos y nios menores de 2 aos. Para evitar una excesiva absorcin sistmica presionar con el dedo el saco conjuntival durante 1-2 minutos despus de la aplicacin.
COLIRIO MIOTICO
1-GRUPO FARMACOLGICO S01EB01 Antiglaucomatosos y Mitico, Parasimpaticomimtico. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN Colircusi Pilaocarpina, Colirio Ocul. Pilocarpina, Isoptocarpina, Pilocarpina Llorens. (2%,4% y 5%) Colirio 10ml. (1%,2%,4% y 7%) Colirio 15 ml. 3-PROPIEDADES
COLIRIO DE FLUORESCEINA
1-GRUPO FARMACOLGICO S01JA01.Agente de diagnstico oftlmico, colorante 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Colircusi Fluorescena : Colirio 2% 10 ml. Colircusi Fluotest: Colirio 3 ml. Fluoresceina Oculos: 20% 10 amp. 3 ml
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Mecanismo de Accin: Mitico, antimuscarnico, antiglaucoma, parasimpaticomimtico. Farmacocintica: Via tpica oftalmica. 4- INDICACIONES Glaucoma, induccin de miosis. 5- POSOLOGIA Adultos y nios: Glaucoma ( 1 gota/ 4 h 1 aplic. Pomada o gel / 24 h) . Mitico 1 gota al 1%. 6- CONTRAINDICACIONES Absolutas:Hipersensibilidad al medicamento. Relativas: Asma Crnico, iritis aguda. 7- INTERACIONES. No se han descrito. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Visin borrosa, cambios en la visin prxima o lejana,dolor ocular. 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Pediatria: En nios puede provocar espasmo de la acomodacin que persiste durante 30-40 minutos. En lactantes no se aconsejan concentraciones superiores al 1 %. Para evitar una excesiva absorcin sistmica presionar con el dedo el saco conjuntival durante 1-2 min. Despus de la aplicacin.
GUA FARMACOLGICA
DEXCLORFENIRAMINA, MALEATO
1-GRUPO FARMACOLGICO R06AB02.Antihistaminico 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Polaramine. Amp de 5 mg en 1 ml. // Comp. 2 mg. // Grageas 6 mg // Jarabe 2mg/ 5 ml (frasco de 60 mg). 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antialrgico. Antagonista competitivo de los receptores H1 de la histamina con considerable accin anticolinrgica. Sin accin sobre los recep. H2 gstricos. Farmacocintica. Administracin oral y parenteral. Duracin 4-6 horas. Atraviesa la barrera hemato enceflica. Eliminacin: Renal sin metabolizar. 4- INDICACIONES Tratamiento coadyuvante en las crisis anafilcticas. Dermatosis alrgicas, picaduras de insectos, urticaria, prurito, fiebre del heno y rinitis alrgicas Tratamiento 5-POSOLOGIA Adultos: : 5 -10 mg iv (diluida, lento) im, sc. En cuadros graves: DI 20 mg iv (diluido, lento). Dosis mxima 40 mg/24 h. Va vo 2 mg/4-6 h (Dmax= 12 mg/24 h). Pediatria: No recomendado a < 2 aos. En > 2 aos 0,04 mg/kg/6 h. 6- CONTRAINDICACIONES Alergia al frmaco. 7-INTERACIONES El alcohol etlico potencia su toxicidad. Puede potenciar la toxicidad de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, IMAO...). Anticoagulantes. 8-EFECTOS SECUNDARIOS. Somnolencia, espesamiento de secrecciones bronquiales, nauseas, dolor de estmago, vrtigo, cefalea, anorexia. 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora B. Lactancia: Suspender lactancia o evitar frmaco. Vigilar T.A en pacientes con enfermedad cardiovascular y/o HTA.
DEXAMETASONA
1-GRUPO FARMACOLGICO H02AB02. Glucocorticoides. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION. Fortecortn, Decadrn, Indukern. Amp. 4mg 1 ml. // 40mg/5 ml. // 8 mg/ 2 ml. // 200 mg/ 10 ml. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: -Corticoide de larga duracin, sin efecto mineralcorticoide, antiinflamatorio con mnima resp. mineralcorticoide, inhibidor de la resp. Inmune. Farmacocintica: IV: Inicio 2-5 min. Efecto mximo: 1224 h. Duracin: 36-54 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal. 4- INDICACIONES Reduccin del edema cerebral, reacciones alrgicas graves, Anafilaxia, Shock anafilctico, Broncoespasmo, Shock refractario, Meningitis bacteriana, Cruz larngeo en nios. 5-POSOLOGIA Adultos: Procesos vitales . IV: DI 1-6 mg/kg 40 mg/ 4-6 h . DM 3mg/kg/da. Edema cerebral: IV: DI: 10-20 mg DM 4 mg/ 6 h. Pediatria: Crup leve: V.O 0,15 mg/kg . Moderado: VO IM 0,3 0,6 mg/kg. Severo IV IM 0,6mg/kg. Dosis maxima 10 mg. 6- CONTRAINDICACIONES Absolutas:Hipersensibilidad a corticoides. Relativas: Insuf. Cardiaca contestiva, HTA, Tromboembolismo, Psicosis aguda. 7- INTERACIONES Neostigmina, diurticos eliminadores de K,anticoagulantes, ADO, Estrgenos, salicilatos. 8- EFECTOS SECUNDARIOS -Supresin adenocortical, Sindrome de Cushing iatrognico, Hiperglucemia, HTA. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Lactancia: Excrecin lctea. Intoxicacin: Excitacin del SNC, Arritmias, Hipopotasemia, Hiperglucemia, somnolencia, convulsiones. Antdoto: Fenobarbital( Reduce la vida media de la Dexametasona en un 44%). La administracin iv suele hacerse en 15 minutos
DIAZEPAM
1-GRUPO FARMACOLGICO N05B1A 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Valium: Amp. 10 mg/2ml // Comp. 5 y 10 mg Stesolid: Microenemas de 5mg /2,5 ml y 10 mg/2,5 ml. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Benzodiacepina con efectos ansiolticos, sedantes, miorrelajantes, anticonvulsivos y amnsicos. Farmacocintica: IV/Nasal: Inicio 2 min. Efecto mximo 3-4 min. Duracin: 15 min. // SL: Inicio 4-5 min. Duracin 30-60 min. // Rectal: Inicio 3-4 min . Duracin variable. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal. 4-INDICACIONES Ansiedad, deprivacin alcohlica, convulsiones, estatus epilptico, relajante muscular, antiespasmdico. 5-POSOLOGIA Ansiedad: 2 - 10 mg im / iv repetir a las 3-4 h si es necesario. Convulsiones: 0,2 mg/kg a velocidad de 2-5 mg/min. Dosis mxima 40 mg. Induccin anestsica: 0,20,5 mg / kg IV. Status epilepticus: 0,15-0,25 mg / kg IV cada 10-15 min.(Dosis mxima 3 mg/kg en 24 h). 6 CONTRAINDICACIONES Miastenia gravis, Hipersensibilidad a las benzodiazepinas, insuficiencia respiratoria severa, sndrome de apnea del
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sueo, insuficiencia heptica severa, intoxicacin alcohlica. 7- INTERACIONES Potencian su efecto: Alcohol, depresores del SNC( antipsicticos, hipnticos, ansiolticos/sedantes), cisaprida. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, embotamiento afectivo, reduccin del estado de alerta, confusin, fatiga, cefalea, mareo, debilidad muscular, ataxia o diplopia. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora D. Lactancia: Excrecin lctea. Reducir dosis en ancianos y en casos de Insuficiencia Heptica y Renal. Intoxicacin por BZDs: Antdoto Flumazenilo (Anexate)
GUA FARMACOLGICA Mecanismo de accin: Antiinflamatorios no esteroideos, analgsico, antipirtico, antirreumtico. Inhibe la sntesis de prostaglandinas y agregacin plaquetaria. Farmacocintica: IM: incio 30 min. Efecto mximo 2 h. Duracin 3-6 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal 4- INDICACIONES Dolores agudos e intensos en: Formas inflamatorias y degenetativas del reumatismo, gota, colico Renal, postraumticos, postquirrgicos, artritis reumatoide. 5-POSOLOGIA Adultos: DI 75 mg/24h (im). Casos graves: 75 mg/12 h (im). Pediatria: 1-3 mg/kg /24 (im) repartido de 2 a 4 dosis da. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a AINES, patologas gastrointestinales activas, Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, coagulopatas, hemorragias. 7- INTERACIONES Aumentan el efecto: Aumento de toxicidad en pacien tes en tto con Digital y Litio. La asociacin con anticoagulantes o trombolticos aumenta el riesgo de hemorragia. Reducen el efecto: Disminuye efecto de los antihipertensivos. 8. EFECTOS SECUNDARIOS Alteraciones digestivas (nauseas, vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva), alteraciones neurolgicas (cefalea, vrtigo, confusiones), alteraciones renales ( IRA, nefritis). 9-OBSERVACIONES Embarazo: 1 y 2 trimestre categora B. En 3 trimestre categora D. Lactancia: se excreta en leche materna. Precaucin en Insuficiencia Renal y Heptica. Pediatria: No se recomienda su administracin en menores de 14 aos.
DIAZXIDO
1-GRUPO FARMACOLGICO C01D2 Vasodilatadores arteriolares excluidos. (Frmaco de uso hospitalario). 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Hyperstat. Amp 300 mg / 20 ml (1 ml = 15 mg). 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Derivado tiazdico sin efecto diurtico, antihipertensivo, vasodilatador arteriolar directo, hiperglucemiante. Farmacocintica: Inicio 1-5 min. Duracin 6-12 h. 4- INDICACIONES HTA maligna, toxemia gravdica, emergencias hipertensivas (poco recomendado por su efecto hipotensor impredecible y no controlable.) 5-POSOLOGIA Adulto: DI: Bolo iv (sin diluir) rpido (< 30 seg) de 1 -3 mg / kg (mximo 150 mg / dosis). Repetir a los 5-15 min si es necesario o iniciar perfusin iv a 7,5 30 mg / min. Pediatra: DI: Bolo IV (SIN Diluir) rpido de 1 -3 mg / kg. Repetir a los 30 min si es necesario. 6-CONTRAINDICACIONES SCA, cardiopata isqumica, aneurisma de aorta, anticoagulacin, hemorragia cerebral, descompensacin de DM, feocromocitoma. 7- INTERACIONES Potencian su efecto: La hiperglucemia, hiperuricemia, antiHTA. Antagoniza el efecto anticonvulsionante de la DFH. Potencian sus efectos: Metildopa, Reserpina, vasodilatadores perifricos. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Alteraciones gastrointestinales, Hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin, taquicardia Supraventricular y palpitaciones. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Lactancia: Valorar riesto/beneficio. Control estricto de T.A No administrar por va IM, SC. Evitar extravasacin ( solucin irritante).
DIGOXINA
1. GRUPO FARMACOLOGICO C01A1A Glucosido Cardiaco, Digitlico 2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Digoxina, Lanacordin, Lanacordin Peditrico. Amp. 0,25 mg/ml. y 0,25 mg/ 2 ml // Sol.oral 0,25 mg/5ml y 0,5 mg/ ml. // Comp. 0,25 mg. 3- PROPIEDADES: Mecanismo de accin: Efecto inotrpico positivo y cronotrpico negativo. Farmacocintica.- IV inicio accin 5-30 min. Efecto mximo 1-4 h. Duracin 2-6 das. // VO: 30min-2h. Efecto mximo 2-6 h. Duracin 2-6 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: Renal (70-80%), heptica(10-20%) y biliar. 4-INDICACIONES Insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias supraventrivulares, (flutter y fibrilacin Auricular), arritmias cardiacas (TPSV). 5. POSOLOGIA Adultos.- IV: Dosis carga 1-2 amp(0.25mg+9c.c en SF en bolo en 2-3 min. que puede repetirse a los 60 min. hasta dosis de impregnacin 1-1.5mg en 24 h.( 4-6 amp.) Pediatria: Diluir 0,25mg (1 amp ) en 9 ml de SF. Recien nacido: (15-30 g/kg): 0.6-1.2 ml/kg de la dilucin. Desde 2 semanas a 2 aos (30-50 g/kg): 1.2.2 ml/kg de la dilucin. De 2-10 aos (15-35 g/kg): 0.6-1.4 ml/kg. 6- CONTRAINDICACIONES Taquicardia o fibrilacin ventricular, sndrome de WolfParkinson-White, bloqueo A-V, insuficiencia coronaria(infarto o angina) , pericarditis obstructiva, cardiomiopatia obstructiva. 7- INTERACIONES
DICLOFENACO
1-GRUPO FARMACOLGICO M01AB05 Antiinflamatorios y Antirreumaticos 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Dolotren, Voltarn, Diclofenaco. Amp. 75mg/3 ml // Comp. 50, 75, 100 mg // Sup. 100 mg. 3-PROPIEDADES
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Potencian su accin: Captopril, Amiodarona, diurticos, benzodiacepinas, bloqueantes musculares, Aines, metildopa y propafenona. Disminuyen su accin: Fenitoina y vasodilatadores. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Bradicardia, Taquicardia Auricular, nauseas, vmitos, dolor abdominal. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta por leche materna. Precaucin en Insuf. Renal. Intoxicacin grave si se ingiere 2-3 g v.o. Antdoto: Fab (anticuerpos antidigoxina).
GUA FARMACOLGICA Mecanismo de accin: Catecolamina sintetica. Inotrpico + (inotropo beta 1), disminuyendo la pre y poscarga. Inicio:2 minutos. Efecto mximo: Sobre 10 minutos. Duracin:10-15 minutos. Metabolismo heptico, Eliminacin renal. 4.- INDICACIONES. IC Aguda. Shock cardiognico. Estadios de hipoperfusin aguda 5.- POSOLOGIA ADULTOS: 1 amp + 250 ml SG5% = 1 mg / ml. Dosis: 2 20 mcg / kg / min.Comenzar con 5 mcg / Kg / min. Aumentar segn respuesta. Mximo 40 mcg / kg / min. No mezclar con bicarbonato (precipita con alcalinos). PEDIATRIA: Dosis: 2,5 15 mcg / kg / min. Mximo 40 mcg / kg / min. EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA-Sin seguridad demostrada. 6.- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al frmaco.Estenosis Subartica Hipertrfica. Taquiarritmias no controladas. FV. TV. IAM. Feocromocitoma. 7.- INTERACCIONES: Betabloqueantes e IMAO: Potencian su toxicidad. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS. Dosis dependientes. Suelen aparecer a partir de 10mcg/ kg/ min -aumento de la frecuencia cardaca,-aumento de la Tensin arterial,-arritmias, 9.- OBSERVACIONES. Conservacin a T ambiente, de 15 a 30C.
DILTIAZEM
1-GRUPO FARMACOLGICO C08DB01 Bloqueantes de canales de Ca: Derivados de benzotiazepina. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Angiodrox, Cardiser, Dinisor, Diltiwas, Lacerol, Masdil, Tiklid. Vial 25mg/ 4ml de diluyente. // Comp. y Cps 60, 120, 180, 240 y 300 mg(retard). 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloqueante de los canales del Ca, dilatador arterial, disminuye las resistencias vasculares, TA y postcarga, propiedades antiarrtmicas. Farmacocintica: IV inicio accin: 3 min. Accin mxima: 7-11 min. Duracin 2-11 h. Metabolismo: Heptico. Eliminacin: heces( 65%) y Renal (35%). 4- INDICACIONES Taquiarritmias supraventriculares (TPSV), fibrilacin y flutter auriculares, cardiopata isqumica, hipertensin arterial. 5-POSOLOGIA Adultos.- TPSV, FA, fluter auricular: IV 20 mg (0,25 mg/kg) en 2 minutos. Si no respuesta en 15 min. segundo bolo de 0.35mg/kg en 2 min. Cardiopata isqumica: VO 30mg/6h (max 360 mg/dia). PC 5-15 mg/h (1 amp. de 25 mg de diltiazem con 96 cc SSF (20 ml = 5 mg de diltiazem) a pasar en 20 40 ml/h). 6- CONTRAINDICACIONES shock cardiognico, hipotensin, bradiarrtmias, bloqueos, WPW, Sd seno carotdeo. 7- INTERACIONES Aumenta la toxicidad de: Ciclosporina, amiodarona, digoxina y carbamacepina. Potencian su efecto: Cimetidina, B-bloqueantes. Disminuyen su efecto: Rifampicina, fenitoina y barbitricos. 8-FECTOS SECUNDARIOS Bradicardia, alteraciones de la conduccin AV cardiaca, cefalea, vrtigos, alteraciones mentales. Su retirada puede provocar vasoespasmo coronario o angina recurrente. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta en leche.
DOPAMINA
1-GRUPO FARMACOLGICO C01CA04. Estimulante Cardiaco. Agente Adrenergico y Dopaminergico 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION. Dopamina Fides . Amp 200 mg / 10 ml. ( 1 ml = 20 mg) 3.-PROPIEDADES: Mecanismo de accin: Adrenrgico.-Precursor de la noradrenalina. Efectos dosis dependientes:Dosis bajas dopaminrgicos, dosis medias beta adrenrgico,dosis altas alfa adrenrgicos. Farmacocintica: inicio:4-5min. Efecto mximo: 5 min.Duracin= Semivida de eliminacin 2 min. Eliminacin: Renal. Dopaminrgico 0-2 mcg / kg / min Vasodilatador renal. // Beta 2 10 mcg / kg / minVasoconstrictor y aumento de contractibilidad. // Alfa y beta 10-20 mcg / kg / min Alfa Mas de 20 vasoconstrictor. 4. -INDICACIONES: Aumentar el Gasto Cardiaco y mejorar la perfusin renal en estados de shock secundarios a:-IAM,-sepsis,traumatismos, 5.-POSOLOGIA: ADULTOS: 1 amp. + 250 ml SG5% = 0.8 mg / ml = 800 mcg / ml . -Comenzar con 3 - 5 mcg/Kg/min. Aumentar de 1 - 4 mcg/kg/min cada 10 30minutos hasta un mximo de 20 50 mcg / kg / min. PEDIATRICO: 6 mcg / kg en 100 ml;1 ml / h = 1 mcg / kg / min. 3 mcg / kg en 50 ml;1 ml / h = 1 mcg / kg / min EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA:-Precaucin 6.- CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad. Insuficiencia coronaria. MHO. Feocromocitoma. Taquiarritmias. TV/FV. Embarazo. 7.-INTERACCIONES: Aumenta el riesgo de toxicidad de:-Simpaticomimticos.Anestsicos generales.-Teofilin.as. -IMAO: Potencian su efecto. -DA + Fenotiacinas = Bloqueo del efecto VD renal. -DA + DFH = Hipotensin importante, Bradicardia y Convulsiones. -DA +
DOBUTAMINA
1.- GRUPO FARMACOLGICO. C01CA07. Estimulante Cardiaco. Agente Adrenergicos y Dopaminrgicos 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES. Dobutrex,Dobutamina inhibsa EFG. Vial 250 mg / 20 ml (12,5 mg / ml). 3.-PROPIEDADES:
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Vasodilatadores (Nitroprusiato, etc) = Mejora el GC y reduce laPresin pulmonar de enclavamiento. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS: Dosis > 10 mcg / kg / min = Nuseas, vmitos, taquicardia, extrasstoles,angor, VC, palpitaciones. La extravasacin produce necrosis tisular extensa. Dosis elevadas administradas durante un largo perodo de tiempo pueden producir gangrena de las extremidades. 9.-OBSERVACIONES.No utilizar conjuntamente (mismo envase) con Bicarbonato Na o sustancias alcalinas. Fotosensible.
GUA FARMACOLGICA Mecanismo de accin: Inhibicin de la coagulacin de la sangre. Inhibiendo la formacin de la TROMBINA, mayor eficacia antitrombtica con menor riesgo hemorrgico. Tiene una vida media mas larga que la heparina normal, lo que permite administrarla cada 12 o, incluso, cada 24 h. -Tienen una mayor biodisponibilidad. Farmacocintica: Biodisponibilidad: Tras la inyeccin subcutnea la absorcin es rpida proporcional a la dosis administrada, es mxima a las 3-4 horas tras la inyeccin subcutnea. Inicio de accin: Inmediatamente. Accin mxima:1-5 h. Duracin 4 -5 h. Metabolizado en higado. Eliminado por orina. 4.- INDICACIONES. Trombosis venosa profunda. Angina inestable o IAM Profilaxis del tromboembolismo en ciruga general y ortopedia. 5.- POSOLOGIA. ADULTOS: Riesgo elevado de trombosis: 40 mg/24h va s.c. // 20 mg/24h via sc (En bajo riesgo). PEDIATRIA: Poca experiencia de uso. 1- 1,5 mg/kg cada 12 horas. s.c. EMBARAZO:Categora B. LACTANCIA:No hay estudios; INSUFICIENCIA RENAL reducir dosis. INSUFICIENCIA HEPATICA: reducir dosis. 6.- CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad. Hemorragias intensas activas o en condiciones de alto riesgo. Trombocitopenia 7.- INTERACCIONES. Aumenta riesgo sangrado: AINEs,salicilatos,trombolticos, o cualquier otra droga que pueda causar hipotrombinemia. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS Puede producir hemorragias y trombocitopenia. 9.- OBSERVACIONES. Conservar en envases hermticos y a temperatura ambiente. No debe administrarse por va im. No se debe mezclar
EFEDRINA
1-GRUPO FARMACOLGICO R03CA02 Adrenrgico. Agonista de receptores Alfa y Beta 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES. EFEDRINA. Ampollas 1 ml al 5 % (1 ml contienen 50 mg del principio activo) 3.-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Es un agente simpaticomimtico actividad a y 1y2, actuando en los receptores adrenrgicos, libera noradrenalina endgena. Farmacocintica: Administracin iv, vo, im, sc e in (intranasal). inicio de accin: iv inmediato Inicio de accin mxima:vo : 1 2 h. Vida media:5,2 horas. Metabolismoheptico. Eliminacin renal. 4- INDICACIONES: hipotensin, shock, hemorragias o asma bronquial 5-POSOLOGIA: ADULTOS: Va iv 2.5 -10 mg inyectados lentamente; repetir la dosis pasados de 5 a 10 min, no excediendo los 25 a 50 mg en 24 hs. ( diluir una ampolla (1 ml con 50 mg) en una jeringuilla de 10 ml con 9 ml SSF; se administran bolos de 1 ml de la dilucin (=5 mg) hasta remontar la hipotensin.). // Va im se administran 25 - 50 mg. Va in en solucin al 0,5 % -0,6% cada 4 hs. (congestin nasal.). // Va sc se administran 25 a 50 mg. PEDIATRICOS: Se desaconseja la via iv en menores de 6 aos. Va im: 0,3 a 0,4 mg/kg cada 4 a 6 hs. Va in: es usada para el tratamiento de la congestin nasal administrndola en soluciones al 0,5 % y al 0,6 %. EMBARAZO:Categora C Atraviesa la barrera placentaria. LACTANCIA:se desaconseja la utilizacin 6-CONTRAINDICACIONES: Alergia al frmaco, a la Adrenalina, pacientes hipersensibles a los simpaticomimticos. 7- INTERACCIONES: Junto al Bicarbonato de sodio, la eliminacin renal de efedrina disminuye. La teofilina aumenta la estimulacin del SNC y aparato gastrointestinal, 8.-EFECTOS SECUNDARIOS. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad, arritmias, hipertensin. 9.-OBSERVACIONES. No se han descrito.
ESMOLOL
1.-GRUPO FARMACOLGICO C07AB, Beta Bloqueantes adrenergicos cardioselectivos. 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION. BREVIBLOC. BOLSA 250 ml premixed inj 2.5 g (10 mg = 1 ml)) en SG 3.-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloqueador selectivo -1 de muy corta duracin. Farmacocintica: Administracin IV. Inicio de accin: inmediato. Accin mxima: 6 10 min Vida media: 8 min. Metabolizado por las esterasas del citosol de los hemates. Eliminacin: Renal. 4.- INDICACIONES: Arritmias supraventriculares. Diseccin aguda de aorta. Cardiopata isqumica 5.-POSOLOGIA ADULTO: DI: 500 ug/kg en 1 min.(Ej: Paciente 70 kg. 210 ml/h). DM: 50-200 ug/kg/min.(Ej: Paciente 70 kg. 21-105 ml/h). // Arritimias supraventriculares: Bolo de 40 mg y perfusin de 4 mg/min: ( 70 kg:72 ml/h). // HTA: Bolo de 80-100 mg (= 8 10 ml del preparado). PEDIATRICOS: DI: Bolo iv de 200-500 g/kg en 1 min. DM: perfusin iv de 50-300 g/kg/min. EMBARAZO: Categora C. LACTANCIA: S.e desconoce 6- CONTRAINDICACIONES: Alergia al frmaco, bradicardia sinusal, bloqueo cardiaco fallo cardiaco, enfermedad broncoespstica . 7.- INTERACCIONES. Reserpina (efecto aditivo), Digoxina (aumenta sus niveles en sangre), Morfina (aumenta en un 46% lo niveles de
ENOXAPARINA SODICA
1.- GRUPO FARMACOLOGICO. B01AB05 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Clexane. Decipar. Amp. 20 mg = 2000 UI / 0,2 ml, 40 mg = 4000 UI / 0,4 ml (1 ml= 10000 ) Jeringas: 20, 40, 60, 80, 100 mg (1 ml = 10000 UI)90, 120, 150mg(1 ml 50000 UI) 3.-PROPIEDADES
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Esmolol en sangre). No utilizar en presencia de agentes vasoconstrictores e inotrpicos como Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina. 8.- EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensin sintomtica y asintomtica. 9.- OBSRVACIONES Sin inters.
GUA FARMACOLGICA
ETOMIDATO
1-GRUPO FARMACOLGICO NO1AX07 Anestsicos Generales 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION. Hypnomidate.Etomidato Lipuro. Amp 20 mg / 10 ml (1 ml = 2 mg). 3-PROPIEDADES Mecanismo de A ccin: Accin ultracorta. Se utiliza para induccin anestsica o como anestsico iv. Hipntico sin accin analgsica, Disminuye el flujo y consumo de oxgeno cerebral. Disminuye la presin intraocular Farmacocintica: Inicio: 30-60 seg. (IV). Efecto mximo: 1 min. Duracin: 4-6 min Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal 4.-INDICACIONES Inductor anestsico Sedacin 5.-POSOLOGIA ADULTO: Induccin Anestesia: DI: Bolo iv 0,2 -0.4 mg / kg entre 30 seg y 1 min. DM: 0.01-0,04 mg / kg/ min. // Sedacin: DI: 0,06 mg 60 mcg/kg durante 10 min. DM: PC: 5-7 mcg/kg/min. PEDIATRIA:No se recomienda en < 10 aos. EMBARAZO:Categora C. LACTANCIA:Se excreta en la leche Evitar lactancia INSUFICIENCIA HEPATICA: Reducir la dosis a la mitad 6.-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad. Inmunodeprimidos. Precaucin con los pacientes epilpticos 7.- INTERACIONES Potencian su efecto los opiaceos y relajantes musculares. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS Mioclonias (se atena con diacepam),movimientos oculares. Depresin miocrdica (menos que los dems hipnticos). Depresin respiratoria, apnea 9.- OBSERVACIONES Buena tolerancia hemodinmica. No se recomienda en perfusin para mantenimiento de la anestesia.
ESTREPTOQUINASA
1.GRUPO FARMACOLOGICO. B06A1A. Fibrinoltico 2.- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Streptase, Kabikinase. Vial 250.000 UI, en 5 ml de SF // Vial 750.000 UI, en 5 ml de SF. 3.- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Tromboltico no selectivo,activa el paso de plasmingeno a plasmina Farmacocintica: La semivida de eliminacin es de 23 min. 4.- INDICACIONES. IAM , Tromboembolismo arterial. T.venosa profunda. Tromboembolismo Pulmonar . 5.- POSOLOGIA. ADULTOS: IAM: DI: 1.500.00 UI en 100 ml de SF, en 30 a 60 min. // Enfermedad tromboemblica: DI: 250.000 UI en 100 ml de SF, en 30 a 60 min. DM: 100.000 UI / h. durante 1 a 3 das. PEDIATRIA:-Eficacia y seguridad no establecida EMBARAZO:-Categora C. LACTANCIA: Se desconoce. 6.-CONTRAINDICACIONES. Alrgicos a la estreptoquinasa, hemorragia potencial, HTA severa o mal controlada. 7.-INTERACCIONES Los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y AINEs pueden aumentar el riesgo de hemorragia. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS. Hemorragias espontneas , hematuria, hemoptisis. 9.-OBSERVACIONES No usar catteres rgidos
CLORURO DE ETILO
1.GRUPO FARMACOLGICO N01BX01 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION. Cloretilo Chemirosa (ERN). Spray frasco de 100 gr 3.-.PROPIEDADES -Anestsico local. 4.-INDICACIONES -Anestesico local en: traumas, Infiltraciones. 5.- POSOLOGIA -Una o dos aplicaciones en la zona afectada. El efecto anestsico aparece al cabo de 15-20 seg. Pulverizar a 30 cm de distancia. Embarazo: evitando siempre tratamientos prolongados y grandes dosis. Lactancia: Se ignora. 6.-CONTRAINDICACIONES Alergias al cloruro de etilo 7.-INTERACCIONES Potencia el efecto de la reserpina y antibiticos aminoglucosidos 8.- EFECTOS SECUNDARIOS Sobre mucosas puede producir irritacin. 9.- OBSERVACIONES Mantenerse en lugar fresco y alejado del fuego.
FENITOINA O DIFENILHIDANTOINA
1-GRUPO FARMACOLGICO. N03AB02. Antiepilptico. Antiarrtmico clase Ib. 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES. Epanutin, Neosidantoina, Sinergina, Fenitoina. Amp. 100 mg / 2 ml. // 250 ml / 5 ml (1 ml = 50 mg). // Comp 100 mg. 3.-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Su lugar de accin primario : en la corteza motora cerebral disminuye la mxima actividad cerebral responsable de la fase tnica de lasconvulsiones tipo gran mal. Antiarrtmico de clase Ib. Acorta el periodo refractario o intervalo QT y la duracin del potencial de accin. Farmacocintica: La fenitoina se distribuye en el lquido intracelular y extracelular. Pasa al lquido cefalorraqudeo ,tambin atraviesa la barrera placentaria .Pasa tambin a la leche materna. ACCION MXIMA:1 hora. DURACIN: 10-20h. METABOLIZADO en hgado. ELIMINADO por orina. 4.- INDICACIONES Crisis tnico-clnicas generalizadas. Crisis parciales simples o complejas. Arritmias auriculares y ventriculares especialmente las causadas por intoxicacin digitlica. 5.-POSOLOGIA ADULTOS: Status epilepticus y crisis tnico-clnicas: DI: iv: 18 mg/kg. DM: 5-7 mg/Kg/da iv repartido en 3 4 administraciones. // Arritmias: DI: iv: 50 a 100 mg hasta Dmx de 15 mg/kg 1000 mg.
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PEDIATRICOS: Status epilepticus y crisis tnico-clnicas: DI: iv: 15-20 mg/kg. DM: 5mg/kg/da. // Arritmias: DI: iv: 2-5 mg/kg iv en 5 min. EMBARAZO: Categora D de la FDA. LACTANCIA: Aunque se excreta por la leche especial control clnico. 6.-CONTRAINDICACIONES hipersensibilidad a las hidantoinas. Bradicardia sinusal,bloqueo sinoauricular, 7.-EFECTOS SECUNDARIOS Sistema nervioso central:son dosis dependientes. Vrtigo,insomnio,nerviosismo y Disquinesias. Depresin de la conduccin atrial y ventricular. 8.- INTERACCIONES. Aumentan los niveles de Fenitoina: Amiodarona, cloranfenicol, dicumarol, isoniazina, salicilatos, fenotiazidas, diazepan, estrgenos, fluoxetina. Disminuyen los niveles: Carbamacepina, Reserpina, Diazsido y Ac. Flico. 9-OBSERVACIONES: Este medicamento debe administrarse lentamente.
GUA FARMACOLGICA
FENTANILO CITRATO
1-GRUPO FARMACOLOGICO N01AH01: Analgsico opioide 2 -NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Fentanest Amp. 0.15 mg/ 3 ml (1 ml = 50 mcg) 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: agonista opiceo puro, 100 veces ms potente que la morfina. Menos sedante que la morfina. Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 30-60 seg. EFECTO MAXIMO: 5 -15 min. DURACION: 30-60 min. METABOLISMO heptico. ELIMINACION urinaria 4- INDICACIONES -Analgsico: Politraumatizados, situaciones inestables hemodinmicamente, -Sedoanalgesia en la induccin a la anestesia y durante la ventilacin mecnica 5 -POSOLOGIA Adultos: Dosis analgsica: DI: Bolo iv: 1-2 mcg/kg (1-2 ml de Fentanilo) Se puede repetir cada 15 min. Dosis mxima: 3 mcg /kg. DM: 1-4 mcg/kg/h. Dilucion: 2 amp + 94 ml de SF, para adulto de 70 kg perfundir a 24-94ml/h. Dosis induccin anestesia: DI: 0,05-0,10 mg. Repetir la misma dosis cada 2 -3 min hasta el efecto deseado Pediatria: No recomendado en nios menores de 10 aos Dosis analgsico: DI: 0,5-2 mcg/kg DM: 1 -3 mcg/kg/h (maximo de 5 mcg/kg/h) Dilucin: 100 mcg en 100 ml SF (1 ml/h = 1 mcg/h) Premedicacin con Atropina 20 mcg/kg 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al principio activo 7- INTERACCIONES Potencia los efectos depresores de otros sedantes. No utilizar epinefrina como agente vasoactivo porque puede dar hipotensin 8- EFECTOS SECUNDARIOS Depresin respiratoria. Mnimos efectos cardiovasculares. Nuseas y vmitos. Arritmias. Rigidez muscular Aumento de la PIC 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. En parto y cesrea puede producir depresin respiratoria al RN. Lactancia: Se excreta en leche materna. Precauciones: Hipertensin intracraneal. TCE Antidoto: Naloxona: 04 mg en bolo/5 min segn respuesta. Mximo 10 mg. Nios <20kg 0,05-0,1 mg/kg; Nios >20 kg dosis de 0,4mg repetible hasta mximo 2 mg
FENOBARBITAL
1-GRUPO FARMACOLGICO - N03AA. -Antiepilpticos: Barbitricos 2.-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES. Luminal. Luminaletas. Gardenal. Gratusminal. Epilantin, Comital L. . Ampollas 200mg/1ml. // Comprimidos 15, 50 y 100mg. // Gotas 126mg/ml. 3.-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Antiepilptico, hipntico y sedante. Barbitrico de accin prolongada y lento comienzo de accin. -Farmacocintica: Va iv Inicio 5 min. Efecto mximo: 15 min. Duracin: 8-12 h. // Va oral, IM.Absorbido lentamente (Tmax = 8 -12 horas por va oral; 2 horas por va IM). Metalismo heptico. Eliminacin renal. 4.- INDICACIONES Epilepsia, convulsiones, estatus epilptico: crisis generalizada tnico-clnica y crisis parcial simple.(Anticonvulsivante de 2 linea). 5-POSOLOGIA - Va iv. Adultos: Control de emergencia de convulsiones.50-200 mg; Si es necesario repetir la dosis a los 20 min. (Dmax = 20 mg/kg). Estatus epilptico: 15 mg/Kg I.V diludo 1/10 a ritmo menor de 100 mg/min. Nios: 3 -5 mg/Kg/da repartidos en 1 o 2 dosis. Status epilptico: 15-20 mg/Kg (mximo 300 mg) en una dosis, (mximo 40 mg Kg). Embarazo y lactancia: Frmaco categora D. Contraindicada en la lactancia Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Ajustarse la posologa 6.-CONTRAINDICACIONES Alergia al fenobarbital o a los barbitricos, EPOC,estados depresivos,hepatopata grave,porfiria. 7- INTERACCIONES Antagonistas del calcio,anticoagulantes (warfarina),anticonceptivos orales-antidepresivos tricclicosbetabloqueantes-corticoides 8.-EFECTOS SECUNDARIOS Dosis altas:miosis ydisfasia. La interrupcin brusca , puede precipitar una crisis convulsiva. 9.-OBSERVACIONES: -La utilizacin IV requiere monitorizacin -Administrar solo. No mezclar con otros frmacos.
FISOSTIGMINA, SALICILATO
1.- GRUPO FARMACOLGICO V03AB19: Anticolinestersicos 2.- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES. Anticholium Amp. 2 mg/ 5 ml. (IM e IV) 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa. Antagoniza los efectos de los anticolinrgicos Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 3 -8 min. EFECTO MAXIMO: 30 -120 min. DURACION: 15-40 min. METABOLISMO: hgado y otros tejidos. ELIMINACION: Urinaria 4- INDICACIONES Intoxicacin severa por Anticolinrgicos ( atropina, glucopirrolato, escopolamina). Para revertir los efectos sobre el SNC y cardiovascular por otros agentes como:
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antihistamnicos, antiespasmdicos y antiparkinsonianos con accin anticolinrgica (benzotropina, prociclidina, trihexifenidilo...). 5.-POSOLOGIA Adultos: DI: 0,5-2 mg iv lento (1 mg/min.) Repetir cada 10 min. Dosis mxima 4 mg. No usar en perfusin ni va im. Pediatria: DI: 0,02 mg/kg iv en SF y muy lento (mximo 0,5 mg/dosis). Se puede repetir cada 15 min (mximo 2 mg). 6.- CONTRAINDICACIONES Asma, enfermedad cardiovascular, obstruccin mecnica de tracto gastrointestinal o va urinaria, estados vagotnicos. 7- INTERACCIONES No usar como antdoto en las intoxicaciones por antidepresivos tricclicos ya que podran precipitar convulsiones, o causar bradiarritmias o asistolia. Potencia el efecto de analgsicos opiceos y de los relajantes despolarizantes. No debe ser mezclado con ningn otro frmaco. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS Con altas dosis: convulsiones y asistolia. Sndrome colinrgico: bloqueo cardiaco, bradicardia, miosis, debilidad muscular, fasciculaciones, hiperactividad, alucinaciones, desorientacin, delirio, ansiedad, broncoespasmo, broncorrea, sialorrea, sudoracin, diarrea, vmitos, nauseas. Si administracin iv rpida: bradicardia, hipersalivacin, dificultad respiratoria, convulsiones. 9- OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Antidoto: atropina, en dosis de 0.6 mg iv, que pueden ser repetidos cada 3 -10 minutos. Pralidoxima para controlar los efectos musculares. DI: 1-2 g en 100 ml de SF va iv en 15-30 minutos. Se puede repetir en 1h. Nios: dosis de 20-40 mg/kg.
GUA FARMACOLGICA Por administracin iv rpida: sofocos, sudoracin, dolor anginoso, disnea. Ocasionalmente muerte. Dolor e hinchazn en el sitio de la inyeccin. Puede ocasionar reacciones alrgicas. 9-OBSERVACIONES Administrar lentamente No administrar, porque no es efectivo, en casos de intoxicacin por heparina. Embarazo: categora C.
FLECAINIDA, ACETATO
1-GRUPO FARMACOLGICO C01BC04: Antiarrtmico de clase Ic. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Apocard Tambocor Amp 150 mg / 15 ml (1 ml = 10mg) Comp 100 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Estabilizador de membrana, deprime la conduccin tanto a nivel auricular como ventricular Farmacocintica: METABOLISMO: Heptico. ELIMINACION: renal. 4-INDICACIONES En pacientes sin cardiopata de base: Reversin a ritmo sinusal de la Fibrilacin/Flutter supraventriculares paroxsticos sintomticos. FA asociada a la presencia de vas accesorias (sndrome de WPW) EV y/o TV sostenida o no sostenida, resistente o cuando no toleren otro tratamientos. 5-POSOLOGIA Adultos: DI: iv sin diluir: 2 mg/kg en no menos de 10 minutos. O diluyendo 1 ampolla en 100 ml de glucosa al 5% a 15 mg/Kg/h (para 70 Kg a 115 ml/h). Dosis mxima: 150 mg. En TV persistente o historia de IC, administrar la dosis inicial en no menos de 30 minutos. Pediatria: Actualmente se dispone de datos limitados. 6-CONTRAINDICACIONES IC. Shock cardiognico. Bloqueo AV de 2o 3er grado, o BRD asociado a hemibloqueo izquierdo. IAM agudo o reciente, salvo que la arritmia ventricular amenace el pronstico. FA de larga evolucin en la que no se ha intentado la conversin a ritmo sinusal y en valvulopata clnicamente significativa. Alergia a la Flecainida o a cualquier otro componente de este medicamento. 7- INTERACCIONES Antiarrtmicos, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, neurolpticos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Bloqueo AV de 2 y 3er grado, bradicardia, fallo cardiaco congestivo, dolor torcico, hipotensin, infarto de miocardio, palpitaciones, paro sinusal y taquicardia. Disnea. Rash y urticaria. Fotosensibilidad. Visin borrosa o doble. Nuseas y vmitos Vrtigo, mareo y cefalea. Discinesia, convulsiones.Alucinaciones, confusin, ansiedad. 9-OBSERVACIONES Debe diluirse en soluciones glucosadas ya que precipita en soluciones salinas. Disminuir dosis si el ensanchamiento del complejo QRS aumente ms del 25%. Embarazo: Categora C Lactancia: Compatible Insuficiencia renal y heptica: Reducir dosis a la mitad. DI no superior a 100mg dia. Precauciones: paciente con marcapasos, y en la enfermedad del seno coronario, (interrumpir tratamiento si aparece bloqueo AV, bloqueo de rama completa o bloqueo SA)
FITOMENADIONA
FITONADIONA, FITOQUINONA
VITAMINA
K1,
1-GRUPO FARMACOLGICO B02BA01: Antihemorragico 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Konakion. Ampollas 10 mg/ 1 ml. Liquido viscoso, transparente, color amarillo o mbar. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Precursor de los factores de coagulacin II, VII, IX y X. Farmacocinetica iv: INICIO 1-3h, con control de la hemorragia a las 3 -6 horas. METABOLISMO heptico. ELIMINACION renal y biliar 4- INDICACIONES Antidoto en sobredosis de derivados cumarnicos o de indandiona. Antidoto en la hipoprotrombinemia causada por: diferentes frmacos, algunos venenos de ofidios, pesticidas (difenacoum), raticidas. Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del RN. 5- POSOLOGIA Adultos: Hemorragia grave: 10-20 mg i.v diluido en 50 ml SF. iv lentamente. Hemorragia menos grave o tendencia a hemorragias: 10 mg i.m. Pediatria: Profilaxis de la hemorragia en R.N: 1 mg i.m. Nios > 1 ao, dosis sc/im/iv: 1-5 mg/kg (max. 25 mg). Administracin iv lenta (<1mg/min) 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensiblidad 7-INTERACCIONES Reduce el efecto de anticoagulantes orales 8-EFECTOS SECUNDARIOS
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GUA FARMACOLGICA Edema pulmonar. Edema asociado a: IC, cirrosis heptica. Insuficienca renal o sndrome nefrtico. Quemaduras Tratamiento coadyuvante: Crisis hipertensivas. Edema cerebral 5-POSOLOGIA Adultos: DI: 0,5-1 mg /kg iv bolo directo lento sin diluir. DM: 0,1-0,4 mg/kg/h Dilucin (poco uso): 5 amp en 90 ml SG o SF a 7 -28 ml/h (70kg). Edema pulmonar: DI: 40 mg dosis nica. Tras 20 min si es necesario, 20 mg ms. ICC aguda: 20-40 mg/24h en bolos. Crisis hipertensiva: 20-40mg en bolos. Pediatria: 0,5 a 1 mg/kg/dosis, lento. Se puede repetir tras 2 h. Dosis diaria mxima de 20 mg 6-CONTRAINDICACIONES Alergia a sulfonamidas. Alergia a furosemida. Desequilibrio electroltico grave y no corregido. Anuria. Encefalopata heptica. Porfiria 7- INTERACCIONES Antihipertensivos: potencia el efecto hipotensor. Teofilina: Inhibe el efecto antiasmtico. Puede potenciar la toxicidad de: betabloqueantes, carbamacepina, IECAS. Corticoides: Se suman sus efectos hipokaliemiantes. Digitalicos: potencia la accin, arritmias. No mezclar con otros frmacos en solucin ni en dispositivo en Y. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin. Nauseas, vmitos, calambres abdominales. Hipovolemia y desequilibrio hidroelectroltico. Hiperglucemia. Vrtigo, mareo, cefalea, parestesias, obnubilacin o somnolencia. Prpura, fotosensibilidad, erupciones exantemticas, prurito. Anafilaxia. Espasmo muscular. Visin borrosa y xantopsia 9-OBSERVACIONES Termosensibilidad: La refrigeracin puede causar precipitacin o cristalizacin, que se redisuelve con un ligero calentamiento o a temperatura ambiente. Fotosensibilidad: Inestable, decoloracin. No utilizar si presenta coloracin amarillenta. Embarazo: Categora C. Probables indicaciones: edema pulmonar, HTA severa e ICC. Lactancia: Se excreta con la leche materna, evitar su utilizacin o suspender la lactancia.
FLUMAZENILO
1-GRUPO FARMACOLGICO VO3AB25: Antidoto. Antagonista de los receptores fisiolgicos de la benzodiacepinas. 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Anexate Amp. 0.5 mg /5ml y 1 mg/10 ml (0.1 mg/ml) 3-PROPIEDADES Farmacocintica iv: INICIO de accin 1-2 min. EFECTO MAXIMO: 6 -10 min. Vida media: 53 min DURACION: 60-90 min. 4-INDICACIONES Reversin parcial o completa de los efectos de las benzodiacepinas Diagnstico de la inconsciencia de etiologa desconocida para intentar hallar su causa 5-POSOLOGIA Adultos: DI: 0,2 -0,3 mg iv en bolo (2-3 ml) en 15 seg. Dosis media requerida: 0,6 -1 mg. -Si no se recupera se puede repetir cada 1 min hasta que recupere la consciencia o hasta dosis mx: 3 mg -DM: 0.1 -0.4 mg/h Dilucin: 1mg en 100 ml SF o Dx a 1040 ml/h (70 kg) Pediatria: -DI: 0.01 mg/kg (max 0,2 mg) bolo iv en 15 segundos. Se puede repetir cada 1 min hasta mximo 2 mg. -DM: En caso de perfusin: 0,005-0,01 mg/kg/h. Dilucion: 1 amp de 5 ml (0,5 mg) en 100 ml SG (1 ml = 0,005 mg) 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida al flumazenilo o a las benzodiazepinas. Sospecha de sobredosis grave de antidepresivos tricclicos. Pacientes epilpticos o PIC que han recibido tratamiento crnico con benzodiacepinas 7- INTERACCIONES En la intoxicacin por antidepresivos tricclicos puede desencadenar arritmias y convulsiones. 8- EFECTOS SECUNDARIOS Ansiedad, agitacin, cefalea, nauseas, vmitos, temblor, flushing facial, sudoracin, sequedad bucal, parestesias, taquicardia, hiperexcitabilidad. Arritmias y convulsiones. Dolor o flebitis en el lugar de la inyeccin. Aumento de la PIC. Por la reversin rpida del efecto de las benzodiazepinas: hiperexcitabilidad, agitacin, vrtigo, temblor y menos frecuente arrtmias y convulsiones. 9- OBSERVACIONES Precaucin en pacientes con dependencia a las benzodiazepinas puede precipitar un sndrome de abstinencia. En caso de convulsiones: benzodiacepinas, fenitona o barbitricos. Embarazo: categora C de la FDA.
GLUCAGON, CLORHIDRATO BIOSINTETICO

1-GRUPO FARMACOLGICO H04A2A: Hormonas pancreticas. Glucogenolticas 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Glucagn-gen Hypokit Novo Nordisk. Vial con glucagon liofilizado a reconstruir con 1,5 ml de disolvente en jeringa precargada, obtenindose una solucin de 1 mg de glucagon. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Hormona hiperglucemiante, libera el glucgeno heptico a la sangre en forma de glucosa. Produce liberacin de catecolaminas y relajacin gastrointestinal. Farmacocintica: Uso va sc, im o iv. INICIO de accin: iv 1 min, im 5-15 min DURACION iv 5-20 min im 10-40 min. Vida media 3-6 min: uso en tratamientos a corto plazo. ELIMINACION: heptica y renal 4- INDICACIONES Hipoglucemias en DMID, siempre que el paciente tenga glucgeno heptico. Antdoto en intoxicaciones por bloqueo adrenrgico o por calcioantagonistas, sin respuesta al isoproterenol.
FUROSEMIDA
1-GRUPO FARMACOLGICO C03B1A: Diurtico de techo alto (de asa) del grupo de la sulfonamida. 2- NOMBRES COMECIALES Y PRESENTACIONES Seguril, Salidur Amp 20 mg/2 ml (1 ml = 10 mg) Amp 250 mg/25 ml (1 ml = 10 mg) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Inhibe el cotransporte de Na, K, Cl, Ca y Mag. Aumenta la osmolaridad del filtrado glomerular Farmacocintica iv: INICIO: 5 min. EFECTO MXIMO: 20-60 min. DURACIN: 2 h. 4- INDICACIONES
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5-POSOLOGIA Adultos: Hipoglucemia grave: 0,5-1 mg sc/i.m/bolo i.v. Se puede repetir a los 20 min. Antdoto inotrpico: DI: 1-5 mg i.v. DM: 20 mg/h. Pediatria: 0,03-0,1 mg/kg/dosis (mx 1 mg/dosis) sc/i.m/bolo i.v. Se puede repetir a los 20 min. Hipoglucemia neonatal: 0,3 mg/kg/dosis, repetir cada 2030 min. Antdoto inotrpico: 0,025 mg/kg/dosis. Nios<25kg o 6-8 aos 0,5 mg. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a protenas de cerdo o vaca, y lactosa. Hipersensibilidad al glucagon o a alguno de los excipientes. Feocromocitoma. Tumores de glndula adrenal, glucagonomas o insulinomas. 7- INTERACCIONES No se indicar asociado a ingesta de alcohol. Dosis altas potencian los anticoagulantes orales. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Si dosis > 1 mg o inyeccin rpida (<1min): hipotensin, vmitos y nauseas. Taquicardias. Rara vez, reacciones de hipersensibilidad. 9-OBSERVACIONES Una vez reconstituido debe administrarse inmediatamente despus de ser preparado Precauciones: Ayuno largo, desnutricin, insuficiencia adrenal o hipoglucemia crnica Fotosensibilidad: proteger de la luz. Desechar si aspecto viscoso o materia insoluble. Termosensibilidad: almacenar entre 2C y 8C. Evitar la congelacin Puede almacenarse a temperatura ambiente (mximo 25C) durante 18 meses. Embarazo: Categora B-El glucagon no atraviesa la barrera placentaria humana Lactancia: la cantidad excretada en la leche materna ser extremadamente pequea.
GUA FARMACOLGICA 7- INTERACCIONES No infundir por la misma via con fenitoina (riesgo de precipitacin) No mezclar con sangre (riesgo de hemolisis) 8-EFECTOS SECUNDARIOS Reacciones locales (dolor, flebitis) por las concentraciones elevadas. Hiperglucemias. Diuresis osmtica. Deshidratacin. Coma hiperosmolar 9-OBSERVACIONES Embarazo: Puede administrarse Lactancia: Puede administrarse
HALOPERIDOL
1-GRUPO FARMACOLGICO N05AD01: Antipsictico del grupo de las butirofenonas 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Haloperidol esteve, Haloperidol prodes, Haloperidol decanoato Amp 50 y 100mg (5mg/ml). Comp 05 y 10mg. Sol. oral (gotas) 2 mg/ml (1 gota = 01 mg) 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Neurolptico. Actividad: antiemtica, anticolinrgica, sedante y bloqueante adrenrgico. Farmacocintica: INICIO de accin: vo: 2-6 h, im: 10-20 min, iv: 10-15 min. EFECTO MXIMO im: 30-45 min. DURACIN: 13-40 horas. METABOLISMO heptico. ELIMINACION heces y la orina. 4-INDICACIONES Ansiedad. Agitacin psicomotora: mana, demencia, delirium tremens. Delirios, psicosis. Movimientos anormales: Tics, sndrome de Gilles Tourette, corea. 5-POSOLOGIA Adultos: DI: im iv lenta: 5-10mg. Se pueden administrar 5 mg cada hora (mx 60mg/dia). Pediatria: 005 mg/Kg/da (mximo: 015 mg/Kg/da). Geriatria: Utilizar la mitad de dosis 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al haloperidol o a butirofenonas. Epilepsia. Parkinsonismo. Diabetes. Enfermedades respiratorias (asma crnico, EPOC) Precaucion en IC: puede precipitar angina. Feocromocitoma: puede producir hipertensin 7- INTE RACCIONES Potencian la toxicidad del haloperidol: indometacina, quinidina, sales de litio, propranolol, nefazodona, fluoxetina, fluvoxamina, venlafaxina. Alcohol etlico El haloperidol puede inhibir los efectos de la levodopa Anticolinrgicos: toxicidad, reacciones de hiperpirexia e inhibicin del efecto del haloperidol. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, sedacin, visin borrosa, retencin urinaria. Sntomas extrapiramidales. Fotodermatitis, urticaria, erupciones, prurito, angioedema, mareos. Hipotensin ortosttica, hipertensin, ICC, arrtmias, colapso, convulsiones. Sndrome neurolptico maligno: fiebre, rigidez muscular, akinesia y alteraciones respiratorias. 9-OBSERVACIONES Suspender inmediatamente si aparece fiebre (41 C) o rigidez muscular grave. Antidoto: No existe. Si hipotensin y colapso: lquido y norepinefrina (no usar epinefrina). Reacciones extrapiramidales: biperideno 005 mg/Kg im o iv, repetible a los 30 min. Embarazo: Categora C. Lactancia: Se excreta con la leche materna. Insuficiencia renal y/o heptica: Ajustar dosis.
GLUCOSA
1-GRUPO FARMACOLGICO B05BA03M1: Soluciones iv. Para nutricin parenteral 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Glucosmon Amp 50% 10g/20 ml (1 ml = 0,5g 500 mg) Amp 33% 3,3g/10 ml (1 ml = 0,33 g 330 mg) 3-PROPIEDADES Hiperglucemiante 4- INDICACIONES Hipoglucemias agudas. Hiperpotasemia, junto con la insulina. Intoxicacin Etlica Coma de origen desconocido 5-POSOLOGIA Adultos: Hipoglucemia aguda: Dosis i.v: 10-20gr (1 -2 amp R-50) bolo i.v, repitiendo la dosis cada 5 min hasta desaparecer los signos hipoglucemicos. Hiperpotasemia: 25 g de glucosa + 10 UI de insulina rpida. En hipoglucemias asociadas a alcoholismo: 1-2 amp, siempre previamente Tiamina (100 mg) para evitar la encefalopata. Pediatria: 0,5-1 gr/kg. 1 amp glucosmon R-50 + 20cc (total 40cc) dosis: 2-4 ml/kg; ritmo de perfusin 1ml/min. 8-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad Hemorragia intracraneal o con ACVA reciente. Enfermedad de Addison no tratada Delirium tremens Deshidratacin hipotnica. Deplecin electroltica Anuria Alergia al maz. Intolerancia a los carbohidratos Etilismo severo o sospecha de encefalopata de Wernicke
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GUA FARMACOLGICA Mecanismo de accin: Antiasmtico, Relajacin en la musculatura uterina 4- INDICACIONES -Asma bronquial o broncoespasmo reversible asociado a EPOC-Status asmtico -Parto prematuro: Inhibicin de las contracciones en pacientes que presenten trabajo de parto prematuro. 5-POSOLOGIA Adultos: -Asma bronquial y broncoespasmo: 05-1 mg/ 8h. vo Status asmtico: va im o iv lenta (3-5min) 5 mcgr (1 amp))/ 6 -8h. -Parto prematuro: 15 mg/ 8h vo. Parto prematuro inminente: 05-2 mcgr/min en perfusin iv 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al medicamento. Tirotoxicosis Cardiopatias: taquiarritmias, miocarditis, defectos de la vlvula mitral. Insuficiencia heptica y renal graves Precauciones con: HTA severa. Diabetes Mellitus 7- INTERACCIONES El propranolol puede antagonizar sus efectos 8-EFECTOS SECUNDARIOS Temblor de manos Taquicardia, palpitaciones. Cefalea Nerviosismo, ansiedad Vasodilatacin perifrica Nauseas y vmitos Broncoespasmo Erupciones exantemticas, Angioedema 9-OBSERVACIONES: Antidoto: No se conoce. Tratamiento sintomtico, sobre todo, sedantes tranquilizantes Embarazo: Categora A de la FDA
HEPARINA SODICA
1- GRUPO FARMACOLOGICO B01AB01-M2: Agentes Antitrombticos 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Heparina Rovi Heparina Leo Pharma 1%. Vial de 5ml con 50mg (5000 UI) (1 ml = 10 mg = 1000 UI) 5%. Vial de 5ml con 250mg (25000 UI) (1 ml = 50 mg = 5000 UI) 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Anticoagulante. Farmacocintica: INICIO de accin: 1h. EFECTO MAXIMO a las 6h. DURACION: 15 h. METABOLISMO sistema reticuloendotelial ELIMINACION renal 4- INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboemblica. Tratamiento de la enfermedad coronaria: angina inestable e infarto miocardio 5.- POSOLOGIA. Adultos: DI: 5000-10000 UI iv sin diluir o diluida en 50-100 cc de SF. DM: PC i.v.1000-2000 UI/h. Dilucin: 1 vial 1% + 95 ml SSF o Dx5%. Perfusin: 20-40 ml/h (20UI/kg/h) Angina inestable*: DI: Bolo iv de 75 UI/Kg DM: perfusin iv de 1200 UI/h (24 ml/h) Infarto de miocardio*: Con terapia tromboltica previa: DI: bolo iv 60 UI/kg, mximo 4000 UI. DM: 12 UI/Kg/h (17ml/h) (mximo 1000 UI/h, 20ml/h). Sin terapia tromboltica previa: DI: 75 UI/Kg, y DM: iv de 1.000-1.200 UI/h (20-24 ml/h) *Consultar protocolo en vigor Pediatria:DI 75U/kg en 10 min. DM: PC: nios < 1 ao: 28 U/kg/h; > 1 ao: 20 U/kg/h. Geriatria: Reducir la dosis, en mujeres ancianas son ms proclives a sufrir hemorragias. 6.- CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad a heparina. Sangrado incontrolable salvo CID, trombocitopenia, hepatopata con hipoprotombinemia. 7.- INTERACCIONES. Aumenta el riesgo de sangrado: corticoides, dipiridamol, AINEs, salicilatos, trombolticos. Su efecto puede ser inhibido por antihistamnicos y digital Puede aumentar el efecto de: ADOs, benzodiacepinas, propranolol y anticoagulantes orales. La nitroglicerina reduce la actividad de la heparina si se administran simultneamente va iv. 8.-EFECTOS SECUNDARIOS Sangrados, reacciones cutneas. Rara vez: reacciones alrgicas generalizadas, necrosis cutnea y priapismo. Sobredosis: hemorragias, hiperpotasemia e hipersensibilidad. 9.- OBSERVACIONES No debe administrarse por va im. Antdoto: Sulfato de protamina. 1mg neutraliza 100 UI de heparina. Dosis segn tiempo transcurrido: Inmediatamente tras heparina: 1-1.5 mg/100U; tras 30-60min: 0.5-0.75 mg/100U; tras 2 h: 0.25-0.375 mg/100U. iv lenta, mximo 50 mg/10min. Repetible en 10-15 min. Lactancia: compatible Embarazo: Categora C. Uso en la enfermedad tromboemblica venosa. Insuficiencia renal y/o heptica: Contraindicado en insuficiencia renal y/o heptica grave.
HIDRALAZINA
1-GRUPO FARMACOLOGICO C07B1B02: Vasodilatador general 2- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Hydrapres Amp: 20 mg/ 1 ml Comp: 25mg, 50 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Vasodilatador perifrico preferente de las arteriolas. Farmacocintica: INICIO de accin iv en 5-15 min, im en 1030 min. EFECTO MAXIMO iv en 10-80 min, im en 20 -80 min DURACION iv im 2 -6 h. METABOLISMO heptico ELIMINACION orina y heces 4- INDICACIONES Antihipertensivo general. Antihipertensivo en el embarazo (preeclampsia/eclampsia) Insuficiencia Cardiaca Congestiva (reduccin de la postcarga) 5-POSOLOGIA Adultos: -Crisis HTA: DI 10-20mg iv: 1 amp +9 ml de SF (1 ml = 2 mg). Se puede repetir tras 20 min. -Preeclamsia/Eclampsia: DI 5-10 mg iv cada 20 min. Dosis mxima de 20 mg, O bien 1 amp en 100 ml SF a pasar en 20-40 min. No usar en perfusin continua. Pediatria: DI: bolo iv 0,1-0,6 mg/kg/dosis puede repetir cada 4-6 h. Neonatos 1 -3 mg/kg/da 6-CONTRAINDICACIONES Valvulopata mitral reumtica, cardiopata isqumica, taquicardia. Hipersensibilidad a la hidralazina 7-INTERACCIONES Disminuyen su efecto: indometacina y otros AINEs. Ajustar dosis si se asocia a antidepresivos tricclicos o IMAOs. Precaucin si se asocica con diazoxido por riesgo de hipotensin severa. 8- EFECTOS SECUNDARIOS
HEXOPRENALINA, SULFATO (Posiblemente est

dado de baja)
1-GRUPO FARMACOLGICO Agonista beta2-adrenrgico (antiasmtico y terorrelajante) 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Ipradol Comp 05 mg. Amp 5mcg/2 ml, 10mcg/2ml, 25mcg/5ml. Spray aerosol. 3-PROPIEDADES
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Cefalea, palpitaciones y taquicardia. Hipotensin ortosttica, shock, isquemia miocrdica. Rubor facial. Nuseas, vmitos. Somnolencia, ansiedad, parestesias. 9- OBSERVACIONES Precaucin: insuficiencia renal, IC, ACV, HTA, Lupus Eritematoso Sistmico. Antidoto: No existe. En caso de taquicardia grave usar bloqueantes. Embarazo: Categora C de la FDA. Lactancia: Precaucin. Termosensibilidad: No conservar a temperatura superior a 25C. -No mezclar con suero glucosado. -Reacciona con metales, por lo que debe utilizarse rpidamente una vez preparado tras extraerse con aguja a una jeringa.
GUA FARMACOLGICA 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C de la FDA. Lactancia: Se excreta en la leche materna por lo que no se recomienda No es necesario ajustar dosis en insuficiencia renal ni en insuficiencia heptica. El vial reconstituido puede conservarse 24 h a 4C. No tiene antidoto.
HIDROXICOBALAMINA (Vit. B12)

1-GRUPO FARMACOLGICO B03BA03, Vitamina B12. (Cianocobalamina) 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Cyanokit vial de 2,5 gr (2 envases), tras su dilucin en 100 ml de SF: 25 mg/ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: El mecanismo de accin se basa en la capacidad de cada molcula de hidroxicobalamina para fijar un in cianuro por substitucin del grupo OH que lleva el cobalto, formndose cianocobalamina, complejo estable e irreversible. La hidroxicobalamina reactiva los enzimas de la cadena respiratoria mitocondrial, objetivo esencial de la toxicidad de los cianuros. La hidroxicobalamina restaura las funciones complejas, as como previene la toxicidad miocrdica y neurolgica, ya sea tras intoxicacin aguda o crnica. Farmacocintica: administracin IV vida variable entre 3-19 h ELIMINACIN: renal 4-INDICACIONES Antdoto de las intoxicaciones por cianuro mineral u orgnico, cido cianhdrico y sus derivados. Sindrome de inhalacin de humos en los incendios 5-POSOLOGIA Adultos: 70 mg/kg (5 gr) IV disuelto en 100 ml de SF en 15 min, puede repetirse la misma dosis hasta 3 veces en funcin de la gravedad del cuadro clnico. Dosis Maxima 10 gr Pediatria: 70 mg/Kg, IV disuelto en 100 ml de SF en 15 min, puede repetirse la misma dosis hasta 2 veces en funcin de la gravedad del cuadro clnico 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a la vitamina B12. 7-INTERACCIONES No mezclar con soluciones de tiosulfato 8-EFECTOS SECUNDARIOS Efectos de tipo alrgico se han observado en la administracin crnica de hidroxicobalamina va IM, pero no se han descrito en la administracin IV como antdoto; estos son: coloracion rosada de piel y mucosas y una coloracin rojo oscuro de la orina 9-OBSERVACIONES: Embarazo: No existen datos suficientes, valorar en funcin de la gravedad Conservar a una temperatura inferior a 25C al abrigo de la luz; la solucin reconstituida se puede conservar 4 horas a una temperatura inferior a 25C. Para su administracin aadir al vial 100 cc de SF. La hidroxicobalamina puede ser utilizada sin esperar los resultados de laboratorio sobre la concentracin de cianuro. La dosis viene determinada por el estado clnico del paciente. No debe retrasarse su administracin
HIDROCORTISONA
1-GRUPO FARMACOLGICO H02A1A 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Actocortina viales. Vial de 100, 500 y 1000 mg. Hidroaltesona comprimidos. Comp 20 mg. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accion: Estabilizante de membrana celular, antiinflamatorio y antialrgico. Inhibe los fenmenos inflamatorios tisulares. Antagoniza la histamina y al liberacin de quininas. Inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Inhibicin de la sntesis de fosfolipasa A2. Farmacocintica: INICIO: IV/IM: pocos min. VO absorcin rpida EFECTO MAX: IV/IM menos de 1h. VO 4-6 h DURACION: 30-60 h METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: urinaria 4-INDICACIONES Sndromes inflamatorios agudos, reacciones transfusionales, situaciones de shock de cualquier etiologa, tumores del SNC, insuficiencia suprarrenal aguda o crnica, reacciones alrgicas graves, anafilaxia, crisis y estatus asmtico, edema de glotis, rechazo de rganos trasplantados, coma hipotiroideo, crisis tiroidea, vasculitis necrosante, tratamiento coadyuvante en exacerbaciones de enfermedades reumticas, enfermedades dermatologicas graves. 5-POSOLOGA Adultos: Desde 1-2 mg/kg hasta 50-100 mg/kg IV (diluir en 100 ml de SF para su administracin) puede repetirse la misma dosis cada 2-6 h. en funcin de la gravedad del cuadro clnico. No sobrepasar 6 gr / 24 h. Pediatria: Desde 1-2 mg/kg hasta 50 mg/kg IV (diluir en 100 ml de SF), puede repetirse la misma dosis cada 4-24 h. en funcion de la gravedad del cuadro clinico. Geriatria: Se recomienda precaucin en tt prolongados por riesgo de osteoporosis y de HTA. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, Infecciones fngicas sistmicas, Contraindicaciones relativas: Ulcera pptica activa, Gastritis y/o esofagitis, viremias, herpes zster agudo, inmediato tras administracin de vacunas vivas,amebiasis, Miastenia gravis. 7-INTERACCIONES Potencia AINES, diurticos eliminadores de potasio, neostigmina, piridostigmina (cuidado en miastenia gravis), digoxina, anfotericina B, antidiabticos orales, ciclosporina, teofilina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS: Slo researemos los efectos que pudieran aparecer de forma inmediata tras su administracin: prurito genital intenso si administracin rpida y/o en bolo IV (informar antes de su administracin), hiperglucemia, lcera pptica.
INSULINA HUMANA
1-GRUPO FARMACOLGICO A10AE05. Antidiabticos 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES
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Humulina Regular vial 10 ml (100 UI/ml), Actrapid vial 10 ml (100 UI/ml). 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Hipoglucemiante, facilita la absorcin de la glucosa ligndose a los receptores de la insulina en la clulas musculares y de grasa, inhibiendose ante la produccin heptica de glucosa. Farmacocintica: INICIO: Via SC: 30 min. Via IV: 10-30min EFECTO MAX: Via SC: 1h30min-3h30min. Via IV: 30min-1h. DURACIN: Via SC: 7-8h Va IV: 1-3h 4-INDICACIONES Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2 en caso de resistencia a antidiabticos VO, descompensaciones hiperglucmicas agudas, cetoacidsis diabtica, diabetes gestacional, si estan contraindicados lo hipoglucemiantes VO. 5-POSOLOGIA Adultos: 0,3 - 1,0 UI/kg/da. El requerimiento insulnico diario puede ser mayor en pacientes con resistencia a la insulina (por ejemplo, durante la pubertad o debido obesidad) e inferior en pacientes con produccin de insulina endgena residual. D.I: 10-20 UI en bolo PC: 6-7 UI/ h. diluir 25 UI en 250 ml SF a 60 ml/h. Pediatria: Administrar la perfusin, sin bolo previo. PC: 0,1 UI/kg/h. Dilucin: 50 UI de insulina en 100 ml SF (de esta dilucin obtenemos 0,1 UI/kg/h= 0,2 ml/kg/h) 6-CONTRAINDICACIONES Hipoglucemia. Hipersensibilidad a la insulina humana o a alguno de los excipientes. 7-INTERACCIONES Disminuyen los requerimientos de insulina: hipoglucemiantes orales (HO), inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO), agentes -bloqueantes no selectivos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), salicilatos y alcohol. Aumentan los requerimientos de insulina: tiazidas, glucocorticoides, hormonas tiroideas, -simpaticomimticos, hormona de crecimiento y danazol. Los agentes -bloqueantes pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia y prolongar la recuperacin de una hipoglucemia. El alcohol puede intensificar y prolongar el efecto hipoglucmico de la insulina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemia. Hipotermia y convulsiones en hipoglucemias severas 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora B de la FDA, no hay limitacin al tratamiento de la diabetes con insulina durante el embarazo, ya que la insulina no pasa la barrera placentaria. Lactancia: El tratamiento insulnico a madres en periodo de lactancia no implica riesgo para el beb. Los episodios hipoglucmicos leves se pueden tratar con administracin oral de glucosa o productos azucarados. Los episodios hipoglucmicos graves, en los que el paciente esta inconsciente, se pueden tratar con glucagon (0,5-1 mg) administrado intramuscular o subcutneamente o glucosa intravenosa, si el paciente no responde al glucagon en 10-15 minutos. Se recomienda la administracin oral de carbohidratos al paciente una vez recuperada la consciencia, a fin de prevenir una recada. Conservar en nevera. Los preparados de insulina que se hayan congelado no deben utilizarse.
GUA FARMACOLGICA contener de 1,23 a 1,57 mg de alcaloides por mililitro de la frmula 3-PROPIEDADES Su actividad farmacolgica se debe fundamentalmente a los alcaloides emetina y cefalina. Actualmente desplazado por carbn activado. 4-INDICACIONES Intoxicacin por sobredosis de frmacos y en algunos casos de envenenamiento 5-POSOLOGA Adultos: Se puede administrar cuando el intervalo de tiempo desde la intoxicacin sea menor a 60 min, VO: 15-30 ml de jarabe seguidos de 250 ml de agua. Esta dosis puede repetirse una sola vez a los 15 20 minutos en el caso de que no se haya producido el vmito. Pediatria: En nios de 1 -12 aos: inicialmente 15 ml jarabe seguidos de 240 ml de agua. En nios de 6 meses a 1 ao: inicialmente de 5 -10 ml de jarabe seguidos de 5 ml de agua por kg de peso. Esta dosis puede repetirse una sola vez a los 15 20 minutos en el caso de que no se haya producido el vmito. Se recomienda administrar carbn activado (1 gr/ kg de peso) despus de la ingestin del jarabe de Ipecacuana y una vez que se haya vomitado. Una vez ingerido el jarabe de Ipecacuana con agua, se debe mantener al paciente en posicin erguida, unca tumbado. En nios menores de un ao se incrementa el riesgo de aspiracin del vmito por lo que se le colocar la cabeza hacia abajo. Aproximadamente en el 90% de los casos el vmito se produce a los 30 min. No administrar carbn activado hasta que se produzca vmito. 6-CONTRAINDICACIONES Ingestin de productos custicos corrosivos: cidos fuertes, lcalis, aceites esenciales. Ingestin de productos derivados del petrleo y ciertos hidrocarburos (gasolina, queroseno). Pacientes semiinconscientes, inconscientes, en coma. Crisis convulsivas activas o inminentes. Presencia de hematemesis. Pacientes con insuficiencia respiratoria. Ingestin de cuerpo extrao. 7- INTERACCIONES No existen datos 8- EFECTOS SECUNDARIOS Se han descrito casos de abuso crnico del jarabe de Ipecacuana en personas bulmicas y anorxicas. A pesar de que los alcaloides de la ipecacuana pueden producir serios efectos tomados en exceso (diarrea, somnolencia, Sndrome de Mallory-Weiss, disnea) el jarabe de Ipecacuana causa pocos efectos agudos secundarios a nivel sistmico: nauseas, vmitos, taquicardia y palpitaciones. 9-OBSERVACIONES Embarazo: No hay datos Lactancia: No hay datos El jarabe de ipecacuana debe almacenarse en frasco de cristal. No existe antidoto
IPRATROPIO, BROMURO DE
1-GRUPO FARMACOLGICO R03BB, Anticolinrgicos 2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Atrovent: Monodosis 500g/ 2ml. Aerosol 20 g/puls. Inhaletas caps de 40 g. Bromuro de Ipratropio Aldo Union: Monodosis 500g/ 2ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Propiedades anticolinrgicas (parasimpaticolticas). Antagoniza la accin de la acetilcolina. Impide el aumento de la concentracin
IPECACUANA
1. GRUPO FARMACOLGICO Emtico 2-NOMBRE COMERCIAL y PRESENTACIONES: Jarabe de Ipecacuana (frmula magistral) Cephaelis ipecacuanha , para que el jarabe sea eficaz debe
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intracelular de guanosina monofosfato cclico (GMP). Broncodilatador como efecto localizado y no sistmico. Farmacocintica: INICIO: 30 min. EFECTO MAX: 1-2 h. DURACION: 3-6 h. METABOLISMO: renal y heptico ELIMINACION: renal 4-INDICACIONES Tratamiento del broncoespasmo agudo asociado asociado a obstruccin reversible de las vas areas, potencia la accin de los adrenrgicos. Como coadyuvante en la terapia de mantenimiento de EPOC. 5-POSOLOGIA Adultos: Broncoespasmo agudo: envase monodosis de 500g asociado a adrenrgico en 5ml de SF en nebulizacin. Mantenimiento: envase monodosis de 500g en 5ml de SF, 3-4 veces al da. Dosis mxima: 2mg/24 h. Pediatria: Broncoespasmo agudo: 1 ml del envase monodosis de 500g (250 g ) asociado a adrenrgico en 5ml de SF en nebulizacin. Mantenimiento: 1 ml del envase monodosis de 500g (250 g) en 5ml de SF, 3 -4 veces al da. Dosis mxima: 1mg/24 h. Neonatos: 25g/kg diluido en 1,5 -3 ml de SF 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a sustancias afines a la atropina o a cualquier otro componente del producto. No indicado como monofrmaco en el tratamiento inicial de episodios agudos de broncoespasmo donde se requiera una respuesta rpida 7-INTERACCIONES Potencia su efecto: adrenrgicos y derivados de las xantinas. Acentuan los efectos anticolinrgicos de otros frmacos. Precipita si se asocia en nebulizacin a cromoglicato sdico. Puede asociarse en nebulizacin a broncodilatadores simpaticomimticos, metilxantinas y esteroides. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Sequedad de boca o garganta, cefalea, mareos, nuseas, tos, aumento de PIO, glaucoma, enlentecimiento de la acomodacin visual, broncoconstriccin paradjica, taquicardia, retencin urinaria, hipotensin. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora B de la FDA Lactancia: Administrar con precaucin Disminuir dosis en Insuficiencia renal, en Insuficiencia heptica, en Fibrosis Qustica y en Enfermedades que cursan con trastornos de la motilidad intestinal. Baja toxicidad oral debida a una pobre absorcin gastrointestinal. No tiene antdoto
GUA FARMACOLGICA con sindrome QT largo, Sindrome de Stokes-Adams, Broncoespasmo durante anestesia, Hipersensibilidad del seno carotideo, sobredosis de -bloqueantes 5-POSOLOGA Adultos: Infusin IV contnua: 1-10g/min durante 1h.30min. (1 amp -200g- en 100 ml SG5% -1ml = 2g - a 30-150ml/h; empezamos en 30 ml/h aumentamos cada 5 min 15ml/h hasta conseguir efecto deseado). Pediatria: Infusin IV contnua: 0,25-5g/min durante 1h. 30 min. (1 amp -200g- en 100 ml SG5% - 1ml=2 g a 7,5-75 ml/h; empezamos en 7,5 ml/h aumentamos cada 5 min 10 ml/h hasta conseguir efecto deseado) 6-CONTRAINDICACIONES Absolutas: arritmias cardiacas secundarias a intoxicaciones digitalica, angina de pecho, estenosis artica. Relativas: IAM, ICC descompensada, hipertiroidismo. 7-INTERACCIONES Potencian su efecto: Adrenalina y otros simpaticomimeticos. Disminuyen o neutralizan su efecto: los -bloqueantes 8-EFECTOS SECUNDARIOS Angor por aumento de gasto cardiaco, arritmias ventriculares, hipotension por vasodilatacion periferica, palpitaciones, taquicardias, nauseas, vomitos, cefalea, reacciones alrgicas 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C de la FDA, inhibe las contracciones uterinas Lactancia: No hay datos, suspender lactancia materna si se precisa su administracin. Ajustar dosis en Insuficiencia renal y en Insuficiencia heptica. Conservacion entre 2 y 8 c. Si aparecen efectos secundarios, su antidoto son los -bloqueantes
KETAMINA
1-GRUPO FARMACOLGICO N01AX03, Anestsico general 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES Ketolar, vial 50 mg/10 ml (1ml = 5mg) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: La ketamina es un anestsico general, para uso intravenoso o intramuscular, con propiedades hipnticas, analgsicas y amnsicas a corto plazo. Produce amnesia disociativa. Incrementa el consumo cerebral de O2, y el tono muscular; produce taquicardia e hipertensin. Tiene propiedades broncodilatadoras. Produce una anestesia disociada interrumpiendo las vas de asociacin cerebral. Deprime el sistema tlamo-cortical antes de bloquear los centros cerebrales y el sistema activador reticular y lmbico. Farmacocintica: INICIO: IV 30 seg, IM 3-4 min. EFECTO MAX: IV 1 min, IM 5-20 min DURACION: IV 10-15 min. IM 20-30 min. METABOLISMO: heptico ELIMINACION: urinaria 4- INDICACIONES Anestsico nico en cirugia menor, ortopdica y ginecolgica menor (raspados, dilataciones, etc), desbridamiento de quemaduras, operaciones dentales, etc. Muy til en pacientes con grave compromiso hemodinmico y/o broncoespasmo refractario grave, tambien en pacientes asmticos y en politraumatizados atrapados mientras se procede a su extricacin y en grandes quemados. 5-POSOLOGIA Adultos: Premedicar con relajante muscular tipo Midazolam o Diacepam 3-5 mg. ANESTESICO: D.I: IV o intranasal: 1-4 mg/kg administrar de forma lenta SIEMPRE EN MAS DE 1 MIN. IM: 6-12 mg/kg D.P: 100mg en 100ml de SF o SG5%, o 500mg en 500cc de SF o SG5%, administrar
ISOPROTERENOL
1-GRUPO FARMACOLGICO C01CA02, Estimulante Cardiaco. Agente adrenergico y dopaminergico 2-NOMBRE COMERCIAL y PRESENTACIONES Aleudrina, Amp. 0,2mg / 1ml (200gr / 1ml) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: cardiotnico y broncodilatador. Estimulante -adrenrgico no selectivo. Analptico cardiorrespiratorio simpaticomimtico. Potente efecto cronotropo e inotropo. Farmacocintica: INICIO: IV inmediata EFECTO MAX: 1-5 min DURACIN: 1-2 h METABOLISMO: hepatico ELIMINACIN: urinaria, respiratoria, hepatica 4-INDICACIONES Bloqueo AV 2 grado Mobitz II, Bloqueo AV 3 grado, Bradicardia resistente a atropina, dopamina, dobutamina, adrenalina, Bradicardia postrasplante cardiaco, si no se dispone de Marcapasos, Torsada de Pointes en el contexto de una bradicardia, Bradicardia
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a 1-2 mg/kg/h (70 kg: 70-140 ml/h) ANALGESICO: IV o intranasal: 0,2 -1 mg/kg en bolo a pasar en 2 -3 min. IM: 2-4 mg/kg. Pediatria: Premedicar con relajante muscular tipo Midazolam o Diacepam 0,05mg/kg. ANESTESICO: D.I: IV o intranasal: 1-2 mg/kg administrar de forma lenta SIEMPRE EN MAS DE 1 MIN. IM: 3 -10 mg/kg D.P: 100mg en 100cc de SF o SG5%, o 500mg en 500cc de SF o SG5%, administrar a 1-2 mg/kg/h. ANALGESICO: IV o intranasal: 0,2 -1 mg/kg en bolo a pasar en 2 -3 min. IM: 3-10 mg/kg. 6-CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, sospecha de PIC elevada, HTA severa, Cardiopatia isqumica, Epilepsia, Enfermedades Psiquitricas, ACV previos, Hipertensin intraocular, Hipertiroidismo, Alcoholismo. 7-INTERACCIONES Cocana, Simpaticomimticos, Teofilina (riesgo de convulsiones); aumentan su vida media: diazepam, hidroxicina, barbitricos y opiceos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Aumenta PIC, presin arterial y frecuencia cardiaca. Estado catalptico. Lacrimacin, nistagmus y midriasis. Movimientos mioclnicos. Alivia el broncoespasmo. Alucinaciones y pesadillas. Arritmias. Si la administracin IV es demasiado rpida, puede producir depresin respiratoria y apnea. Convulsiones. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora B de la FDA. Puede utilizarse como analgsico durante el parto, administrandose cuando la cabeza ha coronado el perine. Lactancia: Evitar su utilizacin, en caso de precisar, suspender lactancia materna. No existe antidoto.
GUA FARMACOLGICA No mezclar en la misma jeringa ni con Morfico, Meperidina, Prometacida , Hidroxicina. No administrar al tiempo que AINES, AAS ni Pentoxifilina. El Probenecid y las Sales de Litio, as como la dieta rica en grasas aumentan la vida media del Ketorolaco. El Ketorolaco a su vez aumenta la toxicidad del metotrexato y disminuye la accion de los diurticos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal, nauseas, vmitos, flatulencia, gastritis erosiva, hemorragia digestiva, lcera gastrointestinal, convulsiones, vrtigo, insuficiencia renal aguda, sndrome hemoltico, hiperpotasemia, hiponatremia, retencin urinaria, nefritis, sndrome nefrtico, bradicardia, sofocos, hipertensin arterial, palidez, palpitaciones, dolor torcico, insuficiencia heptica, exantema maculopapular, sndrome de StevensJohnson, urticaria, broncoespasmo, angioedema, prpura, trombocitopenia, epistaxis. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C de la FDA en 1 y 2 trimestre, categoria D en el 3 trimestre, durante el parto puede producir metrorragias. Lactancia: No administrar o suspender la lactancia porque se secreta en la leche materna. No existe un antdoto especfico. No administrar en Insuficiencia heptica, disminuir dosis en Insuficiencia renal
LABETALOL
1-GRUPO FARMACOLGICO C07AG ( y bloqueante adrenergico) 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES: Trandate: Amp. 100 mg / 20 ml (1 ml = 5 mg). Comp. 100, 200 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloqueador -no selectivo, bloqueador alfa1 del msculo liso vascular, acciones inotropa y cronotropa negativas, disminuye las resistencias vasculares, reduce el consumo miocrdico de oxgeno sin modificar el flujo sanguneo cerebral, el flujo sanguneo renal ni el filtrado glomerular. Farmacocintica: INICIO: 1-5 min.(IV). EFECTO MAX: 5-15 min.(IV). DURACIN: 6 h. METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: gastrointestinal y urinaria 4- INDICACIONES Crisis y emergencias hipertensivas, feocromocitoma, intoxicacin por cocana y anfetaminas (como tt en HTA secundaria), manejo de HTA en patologa vascular cerebral y en cardiopata isqumica, hipertensin perioperatoria, control de HTA en aneurisma disecante de aorta, control de HTA en eclampsia. 5-POSOLOGIA Adultos: D.I: Bolo de 20-80 mg (4-8 ml) iv en 2 min, repetir dosis cada 5-10 min hasta alcanzar cifras adecuadas de TA. D.P: Diluir 100mg + 80 ml de SF o SG5%, administrar a 0,5-2 mg/min (30-120 ml/h), hasta alcanzar cifras adecuadas de TA , Dosis Maxima: 300 mg. Pediatria: D.I: Bolo de 0,2-2 mg/kg iv en 2 min, repetir dosis cada 5-10 min hasta alcanzar cifras adecuadas de TA. D.P: Diluir 100mg + 80 ml de SF o SG5%, administrar 0,25 3 mg/kg/h 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al farmaco. Insuficiencia cardiaca, isquemia arterial perifrica, bradicardia, bloqueo AV, EPOC. Contraindicaciones relativas: asma bronquial, diabticos. 7-INTERACCIONES Potencian su efecto: hipotensores (Verapamilo, Nitroglicerina, Diltiazem), diurticos, anestesicos, cimetidina, antidepresivos tricclicos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS
KETOROLACO
1-GRUPO FARMACOLOGICO M01A1A, Antiinflamatorios no estroideos (AINE). 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACINES Droal amp 30mg/1 ml y comp 10 mg, Toradol amp 30mg/1 ml y comp 10 mg, Algikey amp 30mg/1 ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accion: Antiinflamatorio no esteroideo, antipirtico, antiinflamatorio y analgsico, actua inhibiendo la ciclooxigenasa y por tanto la sntesis de prostaglandinas. Farmacocintica: INICIO: 2 min IV o 10 min IM EFECTO MAX: 1-2 horas DURACION: 57 horas METABOLISMO: heptico ELIMINACION: urinaria y gastrointestinal. 4- INDICACIONES Dolor moderado a severo, tratamiento a corto plazo, sobre todo indicado en dolor postoperatorio y en el clico renal administrado por va im y/o iv 5-POSOLOGIA Adultos: D.I: 30mg IM o IV, repetir 10mg VO o 30mg IM/IV cada 4-6 horas, hasta control de dolor, (dosis mx. en adultos 90mg/da. Tambien se puede administra una primera dosis de 60 mg en 100 ml de SF IV. Pediatria: 0,2 0,5 mg/kg en 100 ml SF en 20 min. cada 4-6 h, dosis mx: 30 mg y dosis max diaria 90 mg. Geriatria: Disminuir dosis, mximo 60mg/da 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al Ketorolaco u otros AINES. No administrar a pacientes con plipos nasales, angioedema, broncoespasmo, ulcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva, perforacin gastrointestinal, Insuficiencia renal moderada a severa, pacientes con hipovolemia o deshidratacin, pacientes con ditesis hemorrgica y trastornos de la coagulacin. No usar en pacientes con hemorragia cerebral, Epilepsia, Alcoholismo, daos o lesiones cerebrales. 7- INTERACCIONES
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Hipotensin, dolor torcico, edema pulmonar, bloqueo AV, sncope, vrtigo, somnolencia, broncoespasmo, nuseas, vmitos. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C de la FDA Lactancia: se secreta en leche materna, suspender la lactancia si se precisa. No existe un antdoto especfico.
GUA FARMACOLGICA C01BB01 (antiarritmico) N01BB02 (anestesico local) 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES Lidocana Braun iv: Amp. al 1%: 10 ml, 100 mg. Amp. al 2%: 10 ml, 200 mg. Amp. al 5%: 10 ml, 500 mg. Xilonibsa: Spray-Aerosol cutaneo 10%, Gel al 2%. Xilocaina: Pomada a l 5% 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antiarritmico clase 1b, aumenta umbral de FV, disminuye la automaticidad, suprime las EV en el IAM, estabilizador de membrana, efecto anestsico local. Farmacocintica: INICIO: 30-90 seg. EFECTO MX: 90 seg. DURACIN: 20 min. METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: urinaria 4-INDICACIONES Arritmias ventriculares: TV, Extrasstoles Vent. TV-FV refractarias, PCR (2 a IAM). Anestsico local. 5-POSOLOGA Adultos: D.I: 1-1,5 mg/kg en bolo IV en 1-2 min., se puede repetir en caso de arritmia refractaria en bolos de 0,5 mg/kg cada 5 min. hasta un mximo de 3 mg/kg 200300 mg en una hora. D.P: diluir 2 gr, (4 ampollas de lidocana al 5%) en 500 cc. de SG al 5% (4 mg/ml = 4000 microgr/ml), a 30-60 ml/h (para 70 Kg.) (30-60 microgr/Kg/min). Dosis endotraqueal: doble de la dosis IV y completar hasta 10 ml con SF. Como anestsico local: infiltracin mxima de 4,5 mg/Kg, subcutnea en disitintos planos Pediatria: D.I: 1-1,5 mg/kg en bolo IV en 1-2 min., se puede repetir en caso de arritmia refractaria en bolos de 0,5 mg/kg cada 5 min. hasta un mximo de 3 mg/kg. D.P: diluir 2 gr, (4 ampollas de lidocana al 5%) en 500 cc. de SG al 5% (4 mg/ml = 4000 microgr/ml), a 10-50 microgr/Kg/min (5 Kg: de 1-4 ml/h., 10 Kg: de 2-8 ml/h., 15 Kg: de 3-11 ml/h.). Como anestsico local: infiltracin mxima de 4,5 mg/Kg, subcutnea en distintos planos Geriatria: igual a adultos 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amdico, Sndrome Stokes-Adams, WPW, bloqueos AV o intraventricular, Shock cardiognico de causa no arrtmica 7-INTERACCIONES Potencian su efecto: Cimetidina, Propanolol, Procainamida. Disminuyen su efecto: Fenitona, Fenobarbital e Isoproterenol. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Confusin, nuseas, mareos, espasmos musculares, hipotensin, bradicardia, convulsiones, depresin respiratoria. En funcin de la concentracin plasmtica: a partir de 5 microgr/ml es txico, a partir de 9 microgr/ml puede aparecer depresin respiratoria. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora B de la FDA. Lactancia: No se excreta en la leche materna. Requiere ajustar dosis en insuficiencia renal e insuficiencia heptica. (50% de la dosis a administrar segn peso). No existe antidoto
LEVOMEPROMAZINA
1-GRUPO FARMACOLGICO N05A1A, antipsictico del grupo de las fenotiazinas 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES Sinogn: Amp. 25 mg/1ml, Comp. 25 y 100 mg, Solucion oral 40 mg/ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloquea receptores dopaminrgicos cerebrales D2 y perifricos, antiemtico, anticolinrgico, sedante y bloqueante alfa-adrenrgico. Posee cierta actividad antipruriginosa, anestsica local y analgsica. Farmacocintica: INICIO: 10-30 min. EFECTO MX: 2 -4 h. DURACIN: 15-78 h. METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: gastrointestinal y urinaria 4- INDICACIONES Esquizofrenia, Trastorno paranoide, Mana, Trastorno por ansiedad, Agitacin, Antiemesis y analgesia coadyuvante en terapia oncolgica, Hipo rebelde, Alucinosis alcohlica, Sndrome de Gilles de la Tourette, Corea de Huntington, Coadyuvante del tt del dolor, Psicosis, Neurosis, Delirios, Sedacin en la agitacin psicomotriz con o sin delirios. 5-POSOLOGIA Adultos: IM: 25 mg cada 6 h. VO: Paciente psictico 100200 mg/da e n 2-3 tomas; Paciente no psictico 25-75 mg/da en 2 -3 tomas. Pediatria: No recomendado. Slo en nios mayores de 3 aos: 0,5-2 mg / kg / da en 2 -3 tomas, hasta un mximo 40 mg/dia Geriatria: dosis inicial menor y un ajuste ms gradual de la dosis. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a fenotiazinas, Agranulocitosis, Disminucin del nivel de consciencia, coma, feocromocitoma, Glaucoma, Parkinson, Hipotensin severa. Contraindicaciones relativas: Enferm. Hepticas, Enferm. Cardiovasculares grave, Trastornos respiratorios crnicos, Epilepsia, Miastenia Gravis. 7- INTERACCIONES Potencian su efecto: antihipertensivos, otros depresores del SNC (Barbituricos, Hipnticos, Ansiolticos, Clonidina, Metadona). No administrar si en el ltimo mes ha tomado IMAO. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia y sedacin, efectos anticolinrgicos, disregulacin termica, hiperprolactinemia, hiperglucemia, sindrome extrapiramidal, convulsiones, hipotension, 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora D de la FDA. Lactancia: No recomendado. Se excreta en leche materna. Requiere ajustar dosis en insuficiencia renal e insuficiencia heptica. No existe antdoto especfico
LORAZEPAM
1-GRUPO FARMACOLGICO N05BA, benzodiazepina 2-NOMBRES COMERCIALES y PRESENTACIONES Idalprem, Lorazepam Normon, Orfidal Wyeth (comp. 1, 2 y 5 mg V.O) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: ansiolitico benzodiacepnico de accion corta, actua incrementando la actividad del GABA. Posee actividad hipntica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnesica.
LIDOCANA
1-GRUPO FARMACOLGICO
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Farmacocintica: INICIO: 15-45 min EFECTO MAX: 2 h. DURACIN: 12-14 h. METABOLISMO: heptico ELIMINACIN: urinaria 4- INDICACIONES Ansiedad, fobias e histeria, Insomnio, Agitacin en alcoholismo crnico, Pnico, Nauseas y vmitos inducidos por quimioterapia 5-POSOLOGIA Adultos (70 kg): Ansiedad: 1-2 mg cada 8 -12 horas. Dosis mxima: 10 mg/da. Insomnio: 2-4 mg/24 horas al acostarse. Pediatria: Uso aceptado en nios mayores de 5 aos, recomendndose especial control clnico. Geriatria: 1 mg/24h, no se aconseja superar esta dosis en mayores de 50 aos 6-CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad. Miastenia grave. Insuficiencia respiratoria severa. Glaucoma de ngulo estrecho. 7- INTERACCIONES: Potencian su efecto: Alcohol etlico, otras benzodiacepinas, barbitricos, anticonceptivos orales, clozapina, olanzapina, cido valproico. Disminuyen su efecto: Aminofilina, levodopa, tabaco. 8-EFECTOS SECUNDARIOS: Mareos, sedacin, cefalea, somnolencia, confusin y ataxia 9-OBSERVACIONES: Embarazo: Categora D de la FDA. Atraviesa la barrera placentaria. Lactancia: Se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. Se recomienda suspender la lactancia. Requiere ajustar dosis en insuficiencia renal e insuficiencia heptica. Precauciones: antidoto: Flumazenilo
GUA FARMACOLGICA
LUBRICANTE ANESTESICO. TETRACAINA CLORHIDRATO

1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) N01BA03 Anestsico Local + Lubricante Tetracaina Clorhidrato + Glicerol + Alcohol Etlico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES LUBRICANTE UROLOGICO ORGANON Hidrosoluble Pom. 0,75% Pomada Gel 25 g 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Anestsico local. Bloquea la conduccin nerviosa inhibiendo el flujo de Na, a travs de la membrana del axn. 4- INDICACIONES Va tpica. - Pomada al 0,75%:, anestsico de superficie para., cateterismos, citoscopias, uretroscopias, sondajes uretrales e intubacin en anestesiologa 5-POSOLOGIA Gel 4%: pacientes > 1 mes: aplicar un tubo con 40 mg de tetracana para anestesiar 30 cm de piel, y cubrir con vendaje oclusivo. Anestesia local tpica de la piel sana e intacta antes de venopuncin: aplicar durante 30 min. Duracin de la anestesia: 4-6 h. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad. No aplicar el gel en pieles agrietadas o con heridas, ni en membranas mucosas, ojos u odos. 7- INTERACCIONES Incompatible con: lcalis, ioduros, sales de plata, mercurio zinc o cobre. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Erupcin cutnea alrgica. eritema, edema y prurito en el punto de aplicacin. 9-OBSERVACIONES EMBARAZO: No se tiene informacin especfica sobre la seguridad en el embarazo, aunque se ha empleado muchos aos sin Consecuencias nocivas. LACTANCIA Evitar en lo posible
LUBRICANTE Hidroxietilcelulosa
HIDROSOLUBRE.
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) Lubricantes, Hidroxietilcelulosa 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Lubricante K -Y Jelly (Johnson & Johnson), Sulky gel lubricante hidrosoluble Gel 10, 82, 100 gr. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Gel lubricante esteril, no graso, transparente, soluble en agua y no irritante Espesante, dispersante y coloide de proteccin en emulsiones, soluciones acuosas e hidroalcohlicas de baja graduacin, estable a los cambios de pH y a los electrolitos Soluble en agua, alcohol y glicoles, Insoluble en disolventes orgnicos compatible con tensoactivos aniticos, catinicos, no inicos, emulgentes y protenas. Inofensivo para la piel, no irritante 4- INDICACIONES Lubrificacin SNG, Sonda Urolgica, IOT, Citoscopia, Electroterapia, Examenes digitales Lubricacin vaginal y anal 5-POSOLOGIA Aplicar en las superficies a usar o tratar 6-INTERACCIONES Se recomienda no utilizarlo con aminas primarias y secundarias o en medios reductores
MAGNESIO, SULFATO DE
1. GRUPO FARMACOLGICO V03A2A. Sulfato de magnesio 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN Sulmetin simple IV Sulmetin IM Sulmetin papaverina IV e IM Amp. 1,5 g / 10 ml (S. Simple iv). Amp. 750 mg / 5 ml (S. Simple im). Amp. 600 mg / 5 ml (S. Papaverina iv e im) 3. PROPIEDADES Mecanismo de accin: Mejora el funcionamiento de la bomba Na-K. Deprime el SNC y la musculatura lisa, esqueltica y cardiaca. Disminuye el tono muscular uterino. Suave efecto diurtico y vasodilatador. Farmacocintica: Tiempo de accin: iv: inmediato. im: 1 hora. Duracin del efecto: iv: 30 min. im: 4 horas Eliminacin : renal 4- INDICACIONES Hipomagnesemia severa. Estados convulsivos especialmente en eclampsia y p reeclampsia. TV tipo "torsade de pointes". Arritmias ventriculares asociadas a la hipopotasemia e hipomagnesemia. Intoxicacin por Bario. PCR con sospecha de hipomagnesemia 5- POSOLOGA Eclampsia: Bolo de 4 gr (2,5 -3 ampollas) diluidas en 100 ml de SG 5% administrar en 15-20 minutos (25-30 ml/h).
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Mantenimiento 1-2 gr/hora, (2 g + 35 ml SG5% a 25-50 ml/h) Arritmias: Bolo iv de 1-2 gr diluidos en 100 ml de SG 5% a pasar en 15-30 minutos (200-400ml/h). Mantenimiento: 0,5-1 g/h.: 1,5 g (1 ampolla) + 90 ml de SG 5% (33-67 ml/h) Hipomagnesemia: Leve: 1 gr iv im cada 6 horas. Grave: 5 gr en 500 ml SG 5% SSF a pasar en 3-4 horas. Intoxicacin por Bario: Dosis total de 1-2 gr diluidos en 100 ml de SG 5%,PCR con sospecha de hipomagnesemia: De 1 a 2 gr en bolo iv Pediatra: En Hipomagnesemia e Hipocalcemia refractaria: Dosis inicial: bolo iv de 25 - 50 mg/kg lento. Diluir en 100ml de SF a pasar en 5-20 min. Dosis de mantenimiento: 1-2 mg/kg/h (dosis mxima 1 gr/da) 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, Insuficiencia renal grave, bloqueo AV cardiaco,lesin miocrdica, parto inminente en las dos horas previas al parto, miastenia gravis,ausencia del reflejo rotuliano, en pacientes digitalizados 7. INTERACCIONES: Potencia: bloqueantes neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes, anestsicos, hipnticos y opiceos 8- EFECTOS SECUNDARIOS: Nuseas, vmitos, hipotensin, prdida de reflejos osteotendinosos, arritmias, parlisis muscular, etc. 9-. OBSERVACIONES: Proteger de la luz, admionistracin lenta Sospecha de intoxicacin, abolicin del reflejo rotuliano, depresin respiratoria u oliguria. TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y ANTIDO: Si se diagnostica toxicidad por sulfato de magnesio, se trata con Gluconato Clcico, amp. 10% con 5 ml. Adultos: administrar 1,5 -2 ampollas va I.V. lenta (en 3 min). o bien 1-2 ampollas diluidas en 100 ml de suero glucosado 5% a pasar en 3 minutos. Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/da. Nios: 10-20 mg/kg/dosis, repetir cada 4-6 horas si precisa. peden revertir la depresin respiratoria y el bloqueo cardiaco, al menos temporalmente. - Tratar la hipotensin con Dopamina..Valorar el uso de 0,5 -1 mg de Fisostigmina subcutne En anuria es necesaria la hemodilisis.
GUA FARMACOLGICA EMBARAZO: Categora C Contraindicado. LACTANCIA: Contraindicado. INSUF ICIENCIA RENAL: Reajuste de la dosis, posible acumulacin del producto. INSUFICIENCIA HEPATICA Reajuste de la dosis, posible acumulacin del producto. ANCIANOS: Ajustar dosis 7- INTERACCIONES: Con tto anticoagulante aumenta tiempo protombina. Potencia el efecto de: acenocumarol, fenprocumona, metotrexato y warfarina. Con ciclofovir aumento de la nefrotoxicidad. Con Litio aumenta sus valores en sangre. Con digoxina aumenta sus valores en sangre. Con triamterene aumenta el riesgo de fallo renal 8-EFECTOS SECUNDARIOS Nauseas, Vmitos, Gastritianemia, ,leucopenia, agranulocitosis, mareos, nerviosismo, erupciones ,Ulcera gstrica con o sin perforacin9- OBSERVACIONES Metaboliado en higado y eliminado por orina SOBREDOSIS Y/O INTOXICACION Cansancio extremo, malestar estomaca, lvmitos, dolor de estmago, vmitos en escopetazo, melenas, respiracin lenta, coma TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y ANTIDOTO: No hay antdoto especfico Carbn Activado, dosis 5 veces superior al ingerido . Trat Sintomtico y de Mantenimiento. Lavado Gstrico previo al carbn activado, Dilisis.
MEPERIDINA o PETIDINA
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) N02AB, OPIOIDES DERIVADOS DE FENILPIPERIDINA.CLORHIDRATO DE PETIDINA (MEPERIDINA) 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES DOLANTINA, Amp. 100 mg / 2 ml (1 ml = 50 mg). Cap. 50 mg, Sup. 100 mg, 3-PROPIEDADES: MECANISMO DE ACCION : Es un analgsico opiceo sinttico, Agonista puro de los receptores y kappa, al igual que la morfina, pero menos potente, de ms rpida aparicin y ms corta duracin (75 mg de meperidina equivalen a 10 mg de morfina). El mecanismo ltimo es la reduccin de la liberacin de neurotransmisores. Posee numerosas acciones farmacolgicas adicionales (sedacin, euforia, antitusgeno, depresor respiratorio, etc.) que en ocasiones hay que encuadrarlas como efectos adversos ligados a la actividad analgsica buscada, mientras que otras veces son coadyuvantes de la accin fundamental. Presenta cierta actividad anticolinrgica. Inicio de accin en 10-15 min. 4- INDICACIONES ESPASMOS AGUDOS: De la musculatura lisa de las vas biliares eferentes, del aparato-genito-urinario y del canal gastrointestinal. Espasmos vasculares, angina de pecho, IAM con hipertona vagal. EAP por insuficiencia ventricular izquierda. Crisis tabticas. Espasmos y rigidez del hocico de tenca (facilitacin del parto indoloro). Temblor inducido por administracin EV de Anfotericina B DOLOR AGUDO SEVERO: En obstetricia, contracturas dolorosas y dolores de parto en periodo de expulsin. Dolor "quirrgico", como dolores o temblores postoperatorios, debidos a fracturas, etc. Estados dolorosos graves del sistema nervioso perifrico (neuralgias). PREMEDICACION ANTES DE UNA INTERVENCION: antes y durante la anestesia
MEFENAMICO, ACIDO
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) M01A1A, Mefenmico, Acido 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Coslan Capsula s 250 mg. Supositorios 500 mg, 250 mg, 125 mg 3 -PROPIEDADES Anti- inflamatorio no esteroideo, Analgsico y Antipirtico 4- INDICACIONES Procesos dolorosos. Dismenorrea y menorragia. Artritis reumatoide. Gota aguda o cronica. Migraa hemicrnea Sndromes febriles 5-POSOLOGIA ADULTOS y mayores de 14 aos: 500mg / 8 horas. Si no tolera, puede ser 250 mg / 6 horas. (con alimentos) Dmx: 1500 mg/da con mximo trat 7 das. En dismenorrea y menorragia la dosis debe empezar cuando empiece la menstruacin. PEDIATRICOS: En mayores de 2 aos 25 mg/kg/da (repartidos en 3 dosis) De 2 a 8 aos: 1 sup. 125 mg / 8 horas De 8 a 14 aos: 1 sup. 250 mg/ 8 horas. No se aconseja en menores de 2 aos. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad Salicilatos. Ulcera Gstrica. Colitis Ulcerosa. Hemorragia Gastrointestinal. Hemorragias menstruales idiomticas. Asma
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5-POSOLOGIA: ADULTOS: 0.75-1.5 mg./Kg./ 3 -4h. (Estndar a 70 Kg.: 50100 mg./ 3-4h ) En IAM: 25-30 mg. diluida c/ 5 -10 minutos hasta mximo de 100mg. PEDIATRICOS: im, sc: 1 -2 mg./Kg./ dosis cada 2-3 horas, (1 amp en 8 ml de SF => 1ml/10mg.) (Estndar a 5kg =>5-10 mg., 6-CONTRAINDICACIONES ALERGIA o hipersensibilidad a petidina y opiceos. DEPRESIN o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA grave, ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA severa: los efectos depresores respiratorios de los opiceos, pueden exacerbar estas situaciones. HIPERTENSIN CRANEAL SEVERA 7- INTERACCIONES Se potencia la accin con otros opiaceos y antidepresivos 8-EFECTOS SECUNDARIOS En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema nervioso central y a los aparatos digestivo y respiratorio 9-OBSERVACIONESTRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO Naloxona: 0.4-2 mg. iv a repetir en intervalos de 2-3 min. Hasta respuesta deseada. Si con dosis total de 10-15 mg. de naloxona no revierte el cuadro, valorar otras causas
GUA FARMACOLGICA Estimulacin del SNC a veces con convulsiones, seguida de depresin del SNC con prdida de conocimiento y parada respiratoria 9-OBSEVACIONES No colocar en zona infectada, ni por via iv
METAMIZOL (DIPIRONA MAGNESICO)

1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) NO2BBOX Analgsicos y Antipirticos, Pirazolonas 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION Nolotil, Lasain, Metamizol Normon; Neomelubrina, Algimabo. Amp. 2 g/ 5 ml (1 ml = 400 mg). Caps. 500 mg 3-PROPIEDADES Analgsico, Antipirtico, Leve efecto AINE leve efecto antiagregante plaquetario. Inhibidor de la ciclooxigenasa, enzima precursora de la sntesis de prostaglandinas. Inhibidor dbil de la PG. FARMACOCINETICA tiempo de inicio de accion: 1-2 min iv tiempo de inicio de accin mxima 10 min iv Vida media, Duracin del efecto: 2-7 h. (Otr Aut: 6-8 h.) 4- INDICACIONES Dolor leve o moderado. Fiebre alta refractaria a otros antitrmicos 5-POSOLOGIA iv 2gr. / 100 cc. S.Glucosado/ en 3-5 min./ 6 -8 h. (o bien 15-30 mg/ kg/ dosis/ 6 -8 h) (Dmax/dosis 2 gr) PEDIATRICOS (Estndar a 5, 10 y 15 kg) fiebre alta: 11 mg / Kg (mejor va im) Dolor agudo de: DI: 20-40 mg/kg repetir cada 6-8 h. (im e iv) , en nios mayores de 1 ao (OtrAut: 11 mes a 3 aos = 5-8 kg, = 0,1 - 0, 3 ml (slo va im) 9-15 Kg, 0,3 A 0,7 ML. (slo va IM) Edad de 1 a 3 aos. 17 mg./ Kg (slo va IM) Edad de 4 a 6 aos) 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibiidad a Pirazolonas, neutropiania, agranulocitosis. No recomendado en menos de 3 meses o menos de 5 Kg de peso. 7- INTERACCIONES Puede potenciar a antidepresivos. Disminuye la accin de barbitricos 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin en administacin rpida iv, reacciones alrgicas, disnea, agranulocitosis, anemia. 9-OBSERVACIONES Dosis a partir de la que es txico > 10 g de una sola vez. No existe antdoto. Lavado gstrico y forzar el vmito. (Si fue con va oral). Medidas de sostn, sintomticas y mantenimiento. CARACTERISTICAS Y CUIDADOS ESPECIALES: cuidados especiales al administrar la medicacin ev, debe administrarse en paciente en decbito, no excediendo de 1 ml/min, para reducir al mximo el riesgo de hipotensin.
MEPIVACAINA, CLORHIDRATO
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) N01BB03 Anestesico Local, Amidas 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Scandinibsa, Mepivacaina Normon Amp. 1%, 2, 10 ml (1 ml = 10 mg Mepivacaina + 10 mcg Epinefrina) Amp. 2%, 2, 10 ml (1 ml = 20 mg Mepivacaina + 5 mcg Epinefrina), Amp. 3% 3-PROPIEDADES Anestsico local de inicio de accin rpido y duracin intermedia Ligera accin vasocontrictora MECANISMO DE ACCION: Bloquea la propagacin del impulso nervioso impidiendo la entrada de iones de Na a travs de la membrana nerviosa. COMIENZO ACCION: 2-5 min. DURACION DEL EFECTO: 90150 min. 4- INDICACIONES anestesia local infiltracin, -bloqueo de nervios perifricos, bloqueo troncular 5-POSOLOGIA dosis mx. en administracin nica, 7 mg/kg/1,5 h, im o sc 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida. Disfunciones severas de la conduccin cardiaca, insuf. cardiaca descompensada y shock cardiognico e hipovolmico. Enf. nerviosa degenerativa activa. Defectos de coagulacin. 7- INTERACCIONES Efecto disminuido por: antiarrtmicos,psicofrmacos, anticonvulsivantes, alcohol. Efecto depresor aditivo con: depresores del SNC. Riesgo de irritacin local grave con: sol. desinfectantes con iones metlicos pesados. Efecto prolongado por: vasoconstrictores. Aumenta riesgo de hemorragia con: heparina, AINE y sustitutos del plasma. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Depresin cardiaca que podra llegar a paro cardiaco.
METILERGOMETRINA, MALEATO
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) G02AB01, Oxitocicos, Alcaloides del Ergot, Metilergonovina 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACION METHERGIN Amp. 0,2 mg / 1 ml 0,2 mg, Sol. Gotas: 0,25 mg / 1 ml 3-PROPIEDADES Oxitcico, alcaloide derivado semisinttico del Cornezuelo del Centeno. Uterotnico potente. Estimulante de msculo liso. Tiempo de incio de accin: 30-60 va IV, 2 -5 im Tiempo de inicio de accin mxima 60 Vida media, Duracin del efecto 3 horas
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4- INDICACIONES Sangrado uterino anormal de causa obsttricca con tero vacio. Hemorragias posrparto o posraborto, Hemorragias tardas, Atona uterina. Maniobra de Crede (alumbramiento dirigido) y Legrados 5-POSOLOGIA En hemorragias portparto y aborto. iv 0,2 mg, 1 Amp en 9 cc. SF. en 1 -2, No de manera rpida ante el peligro de crisis hipertensiva cada 2-4 h. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al frmaco. Embarazo, periodos de dilatacin hasta que no corone la cabeza. Induccin al parto, amenaza de aborto. Pre y eclamsia, Angor pctores, HTA, Insuficiencia renal o insuficiencia heptica grave. 7- INTERACCIONES El efecto vasopresor puede ser potenciado por: Aminas simpaticomimticas u otros alcaloides del Centeno y anestsicos generales. No interacciones con oxitocina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Nauseas, vmitos, mareos, sudoracin, erupcin cutnea, Dolor anginoso, palpitaciones, taquicardias, HTA (De la accin simpaticomimtica), dolor abdominal. 9-OBSERVACIONES Dosis a partir de la que es txico ms de 0,2 mg 4 veces al da MEDIDAS A APLICAR: lavado gstrico, carbn activado, Si hipotensin adrenalina, Si HTA Nitroprusiato o Hidralacina. Si convulsiones diacepan o Fenitona. Si isquemia cardiaca nitroglicerina a dosis altas y a infusin rpida puede provocar crisis hipertensiva.
GUA FARMACOLGICA 6.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Hipersensibilidad, Infecciones sistmicas por hongos,Estado inmediato de aplicaci n de vacunas vivas, herpes zoster RELATIVAS: En herpes ocular, Ulcera gastroduodenal, Diabetes, Insuficiencia cardiaca, HTA, Miastenia Gravis, lcera pptica, Esofagitis, Infecciones, Osteoporosis insuficiencia renal 7.INTERACCIONES Digoxina, Diurticos no ahorradores de potasio, Pancuronio, Insulina Barbitricos, -fenitona, rifampicina y estrgenos diminuyen su efecto 8.EFECTOS SECUNDARIOS Insuficiencia adrenocortical, hiperglucemia, hipertensin arterial, alteraciones hidroelectrolticas, aumento de la PIC, convulsiones, lcera pptica 9.OBSERVACIONES SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: Dosis mxima 30 mg/kg a partir de la que puede ser txico. Los sntomas dependen de que se trate de: un sndrome de Cushing, Insuficiencia adrenocortical por rpida retirada del tratamiento o Ingestin masiva con los sntomas caractersticos. En ingestin reciente: hiperglucemia, hipertensin, diselectrolitemias, nauseas y vmitos. TRA TAMIENTO SOBREDOSIS y/o ANTIDOTO: No se documenta antdoto Tratamiento sintomtico y de soporte. La metilprednisolona es dializable.
METOCLOPRAMIDA, CLORHIDRATO
1-GRUPO FARMACOLGICO A04A2A, Antiemtico, METROCLOPRAMIDA, CLORHIDRATO 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN Primperan Amp 10mg / 2 ml.(1 ml = 5 mg), Amp 100mg / 5 ml .(1 ml = 20 mg) Sol gotas: 2,6 mg/ ml, de 60 ml (1 ml = 26 gotas. 1 gota = 0,1 mg), Soluc. Oral: 5 mg/ ml en 250 ml (Pediatrico) 3-PROPIEDADES Acciiones positivas: Ortopramida bloquea receptores D2 de la Dopamina a nivel central , accion antidopaminrgica, antiemtica. A nivel perifrico este bloqueo aumenta el peristaltismo intestinal, efecto procintico, potenciado al actuar como colinrgico indirecto. Neurolptico, antiemtico, antagonista dopaminrgico, estimulante intestinal Acciones negativas: puede producir acciones extrapiramidales al bloquear la dopamina. Tiempo de inicio de accin: 1-3 min iv. Tiempo de inicio de accin mxima 1 Hora. Vida media, Duracin del efecto 1-2 Horas. Metabolizado en Hgado en pequea cantidad eliminado por la orina. 4- INDICACIONES Nauseas y vmitos. (Antiemtico), Gastroparesia, reflujo gastroesofgico. Profilasis de vmitos en quimioterpia, Emesis aguda por cisplatino, Emesis retardada, astroparesia Diabtica 5-POSOLOGIA ADULTOS (Estndar a 70 kg) EN NAUSEAS Y VOMITOS: DI: 10 mg iv im / 8 h. sin diluir lento en 1-2 min. DM: Repetir dosis cada 4-6 h- (OtrAut: cada 8 h.) EMESIS AGUDAS (o por tomar Cisplatino). 3 mg/kg en 100 ml SG SF (Velocidad = menos 5 mg/min.) PEDIATRICOS: Neonatos: 0,033-0,1 mg/kg/dosis cada 8 h. (Sol got vo, iv), Reglujo gastro-esofgico o dismotilidad intestinal: 0,4-0,8 mg/kg/da repartida en 4 dosis (vo, im, iv) EMBARAZO CLASE B. INSUFICIENCIA RENAL O INSUFICIENCIA HEPTICA: reducir dosis
METILPREDNISOLONA
1.GRUPO FARMACOLGICO H02A1A, Glucocorticoide, Corticoesteroide, Antiinflamatorio, METILPREDNISOLONA 2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN URBASON, SOLU-MODERIN, Vial: 8, 20, 40, 125, 250, 500 mg, 1, 2 g 3.PROPIEDADES Hormona corticosruparrenal con accin antiinflamatoria e inmunosupresora con baja accin mineralcorticoide Comienzo de accin a los 30 minutos, vida media 18-36 horas. Metabolizacin heptica y excrecin urinaria. Atraviesa la placenta y se secreta en la leche materna 4.INDICACIONES Insuficiencia suprarrenal, asma, broncoespasmo, anafilaxia, estados de shock, reacciones transfusionales, lesiones medulares agudas. 5.POSOLOGIA ADULTOS: Bolo de 1 -2 mg/kg iv im. Administrar Ranitidina u Omeprazol iv como proteccin gstrica. Emergencias: 30 mg/kg (diluir dosis en 50-100 ml SF o SG 5%) en perfusin iv a pasar en 30 minutos; puede repetirse cada 4 -6 horas durante no ms de 48 horas Lesin aguda de medula espinal (Protocolo segn estudio NASCIS III): (Administrar antes de las 8 horas de producirse la lesin) 30 mg/kg iv en 15 minutos, tras pausa de 45 minuto. perfusin iv de 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas, diluir dosis en 500 ml de SSF o SG 5% a pasar a 22 ml/hora. PEDIATRICOS: Situaciones graves: 1-2 mg/kg iv EMBARAZO Y LACTANCIA: Clasificacin FDA: C
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6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad, Feocromocitomas, en ttos con frmacos de efectos extrapiramidales como Fenotiacidas, Butirofenonas. Hemorragias y perforaciones gastrointestinales. Combinaciones con Levodopa. 7- INTERACCIONES Potenciada por el alcohol, barbiitricos, frmacos con efectos extrapiramidales. Principios activos que disminuyen o neutralizan el efecto: reduce la absorcin de digoxina. Frmacos que reducen el peristaltismo como anticolinrgicos y narcticos. Antagonismo con Levodopa. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, efectos extrapiramidales, distonas agudas, diskinesia tarda. 9-OBSERVACIONES SOBREDOSIS Y/O INTOXICACIN: dosis txica 0,5 -1 mg / Kg / da. Somnolencia, mareo, reacciones extrapiramidales, metahemoglobinemia, convulsiones. ANTIDOTO: Anticolinrgicos, antiparkinsonianos como Biperideno (Akineton) 2 mg cada 30 (En Adultos) Benzodiacepinas en nios. Vigilar alteraciones del SNC, CPK ( puede aumentar) Metahemoglobinemia, TA, FC
GUA FARMACOLGICA DI: 0,05-0,2 mg/kg/h, DM: 0,06-0,12 mg/kg/h. Nios < 15 meses:2 min. Anestesia: DI: 0,1 -0,2 mg/kg iv en 20-30 seg., DM: 0,1 -0,4 mg/kg/. Convulsiones: DI: 0,15 mg/kg, DM: 0,05-3 mg/kg/h EMBARAZO: Categora D 6. CONTRAINDICACIONES: Alergia a las benzodiazepinas. Insuficiencia respiratoria severa Apnea del sueo: puede producirse una exacerbacin. Intoxicacin etlica aguda, coma o shock: debido a la depresin aditiva sobre el sistema nervioso central. Miastenia gravis,Glaucoma en ngulo cerrado. 7. INTERACCIONES: Antagonistas del calcio (diltiazem, verapamilo), antifngicos azlicos (fluconazol, itraconazol, ketoconazol), antibiticos macrlidos (claritromicina, eritromicina, roxitromicina), indinavir (tericamente). 8. EFECTOS SECUNDARIOS: Depresin respiratoria y apnea (IV), dolor en el punto de inyeccin (IM), hipo, nauseas, vmitos, eritema, cefaleas, somnolencia. 9. OBSERVACIONES. Intoxicacin ver captulo 36
MILRINONA MIDAZOLAM
1. GRUPO FARMACOLOGICO: N05B1B, Midazolam(DCI). 2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN: Dormicum (Roche), Midazolam Rovi (Rovi) Amp.. 5 mg / 5 ml (1 ml = 1 mg), 15 mg / 3 ml (1 ml = 5 mg), 25 mg / 5 ml (1 ml = 5 mg), 50 mg / 10 ml (1 ml = 5 mg), Comp. 7,5 mg 3. PROPIEDADES: Ansioltico benzodiazepnico de accin corta y rpia. Acta incrementando la actividad del cido gammaaminobutrico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unin con el receptor GABArgico. Efecto: Ansioltico, Sedante, Hipntico, Anticonvulsivante, Disminuye la PIC (vo., im. , iv., v.rectal.). Su biodisponibilidad es del: 90% (im), 4050% (oral) sufre efecto de primer paso. Efecto mximo: 35 min (iv), 15-30 min (im),10 min (in), la duracin de la misma es aproximadamente de 2 h. 4. INDICACIONES: Sedacin, Induccin y mantenimiento de anestesia en IOT, Anticonvulsivante.Induccin de la anestesia en nios (en combinacin con ketamina). Induccin y mantenimiento de la anestesia general: en combinacin con un analgsico. Sedacin prolongada en unidades de cuidados intensivos (UCI) mediante administracin por infusin contnua. 5. POSOLOGA: ADULTOS: Sedacin: DI: 0,05-0,2 mg/kg (im), DI: 0,2 -0,3 mg/kg (intranasal) (sin diluir), DI: 0,05-0,15 mg/kg (iv) lento en 2 min Seguido de DM: 0,15-0,4 mg/kg/h, Induccin y mantenimiento de anestesia en IOT, DI: 0,150,4 mg/kg iv en 20-30 seg. Seguido de DM: 0,15-0,4 mg/kg/h Convulsiones: DI: 0,1 -0,2 mg/kg iv lento, Seguido de DM: 0,1 -0,2 mg/kg/h,Sedacin: aciente de 70 kg: (con Amp. 15 mg/3 ml (1 ml = 5 mg), Va im: 3,5-14 mg ( 0,7 -2,8 ml), Va intranasal: 14-21 mg ( 2,8 -4,2 ml) Va iv: 3,5 -10,5 mg ( 0,7 -2,1 ml), (DM: 2 amp en 94 ml SF SG Induccin y mantenimiento de anestesia en IOT: Paciente de 70 kg:Va iv: 10,5-28 mg ( 2,1 -5,6 ml) en 2030 seg (DM: 2 amp en 94 ml SF SG), (30 mg/ 100 ml a 1 ml/ 0,3 mg) PEDIATRICA: Sedacin: DI: 0,05-1 mg/kg iv lento.En Recin Nacidos: RN < 32 semanas: 0,03 mg/kg/h, RN > 32 semanas hasta 6 meses 0,06 mg/kg/h. Nios: > 6 meses: 1.GRUPO FARMACOLGICO: C01CE02, Cardiotnicos, inhibidores de la fossodiesterasa. Milrinona lactato 2. NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIN: Corotrope. Amp. 20 mg / 20 ml (1 ml = 1 mg) 3. PROPIEDADES: Efecto inotrpico positivo y vasodilatador. Disminuye la resistencia vascular pulmonar. 4. INDICACIONES: Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda. 5. POSOLOGA: ADULTOS: DI: 50 mg / kg iv en 10 min., seguido de:. DM: 0,375-0,75 mg/kg/min (la tasa de perfusin se ajustar de acuerdo con la respuesta clnica y hemodinmica del paciente). EMBARAZO: No se dispone de adecuados estudios. Usar solamente cuando el beneficio potencial del mismo justifique los posibles riesgos sobre el feto. 6. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la milrinona o a cualquier componente de la frmula. Puede agravar la obstruccin del tracto de salida en la estenosis subvalvular artica hipertrfica. Su uso durante la fase aguda del infarto de miocardio puede llevar a un aumento indeseado del consumo minuto de oxgeno. 7. INTERACIONES: Por consiguiente, furosemida o bumetanida no debern administrarse va intravenosa concomitantemente con lactato de milrinona. No deber diluirse en soluciones para perfusin intravenosa que contengan bicarbonato sdico. 8.EFECTOS SECUNDARIOS: Aparato cardiocirculatorio. Actividad ventricular ectpica; taquicardia ventricular sostenida o no sostenida y fibrilacin ventricular. Arritmias graves que pueden amenazar la vida del paciente son infrecuentes. Se han descrito casos excepcionales de taquicardia ventricular tipo Torsade de pointes, Arritmias supraventriculares. Hipotensin. Angina / dolor torcico. Sistema nervioso central. Cefaleas, habitualmente de grado leve a moderado.
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9. OBSERVACIONES: INTOXICACIN: -Dosis mxima 1,13 mg/kg/da 90mg/da. Sntomas. Hipotensin y arritmias cardiacas. TRATAMIENTO SOBREDOSIS Y/O ANTIDOTO: Suspender el tratamiento hasta que se estabilice la situacin del paciente.
GUA FARMACOLGICA urticaria. Reaccin anafilctica o anafilactoide severa. Hipertensin. 9-OBSERVACIONES: INTOXICACIN: ANTDOTO: Neostigmina. La recuperacin puede acelerarse mediante la administracin de agentes anticolinesterasa acompaados por atropina o glicopirrolato, una ez que haya evidencia de recuperacin espontnea. MANTENIMIENTO:-A temperatura entre 2C y 8C (36 meses), a temperatura igual o menos de 25C: (18 meses). Protejer de la luz. No congelar. Es cido (pH 4.5 aproximadamente) y no debe ser mezclado con soluciones altamente alcalinas.
MIVACURIO
1-GRUPO FARMACOLGICO: M03AC10, Miorrelajante no despolarizante. Otros compuestos de amonio cuaternario. Mivacurio, Cloruro. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN: Mivacrom . Ampollas 10mg/5ml (2mg/ml) y 20mg/10ml (2mg/ml) 3. PROPIEDADES: Mivacurio es un relajante del msculo esqueltico no despolarizante, altamente selectivo, de accin corta, con un rpido perfil de recuperacin que se hidroliza por la colinesterasa plasmtica.Este se une competitivamente a los receptores colinrgicos de la placa motora final para evitar la accin de acetilcolina, dando lugar a un bloqueo de la transmisin que revierte fcilmente por la administracin de inhibidores de la colinesterasa, como neostigmina y edrofonio. Tiene un comienzo de accin ms lento que el suxametonio y comparable al atracurio y el vecuronio. La duracin de accin del mivacurio es aproximadamente el doble que la de la succinilcolina y la mitad del atracurio,es decir, unos 16 minutos aproximadamente. 4- INDICACIONES Mivacron es usado como coadyuvante en anestesia general para relajar los msculos del esqueleto y facilitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica (en perfusin). 5-POSOLOGIA ADULTOS: DI: 0,15 mg/Kg iv en 10 seg. (Para IOT 0,2 mg/kg). Seguido a los 30 seg. de 0,10 mg/kg ( efecto a los 1,5-2 min.) DM: 9 -10 mcg 0,01 mg/kg/min. diluyendo 80 mg en 60 ml SF (1 ml= 0,8 mg) para un adulto de 70 kg, la velocidad sera 53 ml/h) PEDIATRIA: DI: 0,1 -0,15 mg/kg iv en 5 -15 seg. (edad 2-6 meses) 0,1-0,2 mg/kg iv (edad de 7 meses a 12 aos) DM: 11 mcg/kg/min (2 meses a 2 aos) 13-14 mcg/Kg/min. (2 a 12 aos) 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al mivacurio. Precaucin en la Miastenia Gravis. Se debe tener precaucin al administrar Mivacron a pacientes con historia que sugiera una sensibilidad incrementada a los efectos de la histamina, por ejemplo asma,otras formas de enfermedad neuromuscular y pacientes caqucticos. 7- INTERACCIONES: Mivacron ha sido administrado sin riesgo enseguida de una intubacin traqueal facilitada con suxamethonio. Debe ser observada la evidencia de recuperacin espontnea del suxamethonio antes de la administracin de Mivacron. Los medicamentos que puedan reducir la actividad de la colinesterasa plasmtica tambin pueden prolongar la accin bloqueadora neuromuscular de Mivacron. Estos incluyen medicamentos antimitticos, inhibidores de la monoaminooxidasa, yoduro de ecotiopato, pancuronio, organofosfatados, anticolinesterasas,ciertas hormonas, bambuterol. 8-EFECTOS SECUNDARIOS: Rubor. Hipotensin. Taquicardia temporal. Broncoespasmo. (por liberacin de histamina) Eritema,
MORFINA, CLORHIDRATO
1-GRUPO FARMACOLGICO N02AA01, Analgesicos, Opiodes, Morfina, Clorhidrato 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIN Morfina Braun, Morfina Serra, Morfina Clorhidrato. Amp. 1% 10 mg / 1 ml ( 1 ml = 10 mg). Amp. 2% 20 mg / 1 ml ( 1 ml = 20 mg) 3-PROPIEDADES Analgsico opiceo potente (Agonista puro de los receptores opiceos), Opiceo dotado de mayor vida media y duracin de efectos. Efectos sobre el sistema CV (CardioVascular), VD (Vasodilatador) venoso y arteriolar leve, Disminuye la precarga. Postcarga y consumo de O2, aumentan el rendimiento cardiaco. ACCIN Via iv: 3-5 min. (OtAu:< 1 min.) Va im: 1 -5 min. Va sc: 15-30 min. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: Va iv 45 min. (OtAu: 2 -4 h.) Va im 2 -5 h. Va sc 2-5 h 4- INDICACIONES Dolor severo, Dolor crnico, Dolor asociado a IAM, Disnea de origen cardiaco: IAM (Infarto agudo de Miocardio), EAP (Edema agudo de Pulmn), ICC (Insuficiencia Cardiaca Congestiva), TEP (Tromboembolismo Pulmonar) 5-POSOLOGIA ADULTOS: DI: 0,1 mg/kg 2-5 mg cada 5 a 30 min. Dosis mxima: 15-20 mg, DM: 1 -4 mg/h. (1 amp + 100 ml SF (10-40 ml/h). En IAM/EAP/ICC:-DI: 0,05-0,1 mg/kg iv, lento a ritmo de < 2 mg/min. Repetir cada 5 a 30 min. Hasta dosis mxima de 20-25 mg PEDIATRICOS: RN: 0 ,025 mg/kg, 2 a 6 meses: 0,05 mg/kg, 6 a 12 meses: 0,075 mg/kg > 1 ao: 0,1 0,15 mg/Kg (la dosis de carga administrar diluida en 100 ml. En 15 a 20 min.) EMBARAZO: Categora B 6-CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Hipersensibilidad. Depresin respiratoria o status asmtico. Enfermedad respiratoria obstructiva grave. Shock. IAM Inferior. IAM posterior. IAM con Bloqueo AV. IAM con Bradicardia. IAM con Hipotensin. Situaciones en las que la hipercapnia es especialmente peligrosa: -EPOC. Aumento de la PIC. Abdomen agudo no diagnsticado Colico biliar. Diarrea por intoxicacin Tratamiento previo con IMAOS: (Recomendable 15 das de intervalo) RELATIVAS o PRECAUCIONES: Patologa respiratoria previa: asma o depresin En pacientes epilpticos, puede desencadenar convulsiones 7- INTERACCIONES Potencia la depresin del SNC producida por otras sustancias y frmacos.: -IMAOs Aumentan el efecto depresor respiratorio. Antidepresivos tricclicos. Benzodiacepinas-Fenotiazinas. Barbitricos Antihistamnicos. Inhibe el metabolismo de la morfina y aumenta sus niveles plamaticos: Cimetidina. Aumenta el efecto analgesico con: Ketorolaco (sobre todo en politrauma). Disminuye el efecto: -Dopamina
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8-EFECTOS SECUNDARIOS Respiratorios: Depresin respiratoria. Neurolgicas: Confusin, Sedacin, Cefalea, Euforia, Miosis. Cardiovasculares: Bradicardia, Hipotensin -Digestivos: Nauseas, Vmitos, Estreimiento, Espasmo del esfnter de Oddi. Anticolinrgicos: Xerostoma, Visin borrosa, Retencin urinaria Por liberacin de histamina: Prurito, Urticaria, Rubor, Broncoespasmo 9- OBSERVACIONES: ANTIDOTO ESPECIFICO: Naloxona DI: 0,01-0,03 mg/kg (vas iv/im/sc/ot), Repetir cada 2 -3 min. hasta obtener respuesta o Dosis mxima de 10 mg DM: 5 -10 mcg/kg/h durante 1 0 h.
GUA FARMACOLGICA bostezos, rinorrea. Este riesgo disminuye utilizando una dosificacin correcta.
NEOSTIGMINA
1-GRUPO FARMACOLGICO N07A5A, Neostigmina 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES NEOSTIGMINA BRAUN, PROSTIGMINE. Amp. 1 ml y 5 ml (0,5 mg/1ml) 3-PROPIEDADES Agonista colinrgico muscarnico (M), antiglaucoma, antdoto, antimiastnico. Inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, (coligrgico indirecto). TIEMPO DE INICIO DE ACCION: iv 3 min. / im < 20 in. TIEMPO DE INICIO DE ACCION MXIMA: iv 3-14 min. / im 20-30 min. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: iv 40-60 min./ im 2-4 h. 4- INDICACIONES Antdoto, Antagonista o reversin de bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Diagnstico y tratamiento de la miastenia gravis. Espasmo muscular. Tratamiento coadyuvante en taquicardia sinusal. 5-POSOLOGIA ADULTOS (Estndar a 70 kg) Antdoto o reversin de los relajantes musculares no despolarizantes: DI: -0,04-0,06 mg/kg lento (no mas de 1 mg/min.). Repetir cada 5 -10 min. hasta conseguir la reversin o hasta Dmax = 5 mg (Asociar Atropina 0,01 -0,02 mg/kg para minimizar los efectos muscarnicos, 5 min. antes de utilizar la Neostigmina, si es posible) PEDIATRICOS Reversin del bloqueo neruromuscular: DI: 0,025-0,080 mg/kg iv lento. Se puede repetir cada 5-10 min. hasta la reversin o Dmax 2,5 mg. (Administrar previamente (unos 5 min. antes) Atropina 0,01-0,02 mg/kg (para minimizar efectos indeseables) EMBARAZO: Categora C (Segn la FDA) 6-CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Alergia o hipersensibilidad a la Neostigmina, Peritonitis. Obstruccin mecnica urinaria Obstruccin mecnica intestinal, En situaciones donde un incremento de la actividad muscular del tracto gastrointestinal o urinario pueda resultar peligroso. Crisis colinrgicas RELATIVAS O PRECAUCIONES: asma, y Broncoespasmo, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardaca, bradicardia. 7- INTERACCIONES Atropina: Antagoniza los efectos muscarnicos de la neostigmina. No utilizar para revertir los efectos de relajantes musculares despolarizantes (como la Succinilcolina) puede causar un incremento en la duracin de su efecto. Su efecto disminuye con: Corticoides. Prolonga los efectos de los barbitricos y mrficos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Las reacciones adversas ms caractersticas son: Ocasionalmente (1-9%): trastornos de la acomodacin, mareos, hipersecrecin bronquial,espasmo bronquial, espasmo larngeo, bradicardia, hipersalivacin, sudoracin, incontinencia urinaria, diarrea, calambres abdominales, aumento del peristaltismo. Convulsiones. 9-OBSERVACIONES ANTIDOTO: Atropina DI: 0,01 mg/kg iv, cada 3 -10 min. hasta que cese la crisis Junto con soporte vital (ventilacin mecnica)
NALOXONA
1-GRUPO FARMACOLGICO NO7A3, Antagonistas Opiodes, NALOXONA, HIDROCLORURO DE 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Naloxone Abello ( Abello) , Amp. 0,4 mg / 1 ml 3-PROPIEDADES Antagoniza competitivamente los efectos de los opiceos, Revierte, la depresinrespiratoria, las alteraciones del nivel de conciencia y la analgesia producida por los opioides. Tras su inyeccin i.v el efecto (1-2 min.) Tras su inyeccin im,sc: 2-5 min. Efecto mximo: 5-15 min. Duracin del efecto 1 -4 horas 4- INDICACIONES Reversin de los efectos txicos de: (Depresin respiratoria, neurolgica e hipotensin) Opiaceos naturales: (morfina, codena) Opiaceos semisintticos (Herona, Dihidromorfina, Dihidrocodena). Opiceos sintticos (Dextropropoxifeno. Pentazocina, Meperidina, Metadona, Tramadol). Herramienta diagnstica y terapetica. (ej. Coma de origen desconocido). 5-POSOLOGIA. Adultos: Intoxicacin por narctico para el diagnstico de la intoxicacin aguda. DI: -0,01-0,03 mg/kg (iv, im, sc, ot) 0,1-2mg, (en el caso de herona o morfina), 0,1 mg/kg (en el caso de pentazocina, codena, buprenorfina, propoxifeno y metadona). Si no mejora, repetir cada 2-3 min. hasta que responda, o hasta Dmax=10 mg. DM: -5-15 mcg/kg/h. durante 10 h. (a partir de 20 60 min de la DI) Pediatricos: DI : nios y neonatos: 0,01-0,1 mg/kg pudiendo repetirse cada 2-3 min. Hasta obtener respuesta o alcanzar Dmax: 8-10 mg. DM: 5 -15 mcg/kg/h EMBARAZO. Es de categora B. 6-CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. Precaucin en las enfermedades cardiovasculares o pacientes tratados con cardiotxicos. Precaucin en la dependencia fsica a los opioides. 7-EFECTOS SECUNDARIOS Poco habituales: edema agudo de pulmn, hipertensin, hipotensin,taquicardia ventricular, fibrilacin, parada cardaca (especialmente en enfermos con cardiopata conocida). 8 OBSERVACIONES No se han descritos casos de intoxicacin aguda por Naloxona El principal efecto indeseable de la naloxona es la precipitacin del sndrome de abstinencia cuando se administra a pacientes que abusan de opiaceos: ansiedad, nusea, vmito, diarrea, clicos, piloereccin,
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GUA FARMACOLGICA dihidropiridinas.Acta inhibiendo preferentemente el proceso contrctil de la musculatura lisa vascular lo que se traduce en una vasodilatacin arteriolar con una reduccin de la resistencia perifrica (postcarga). Va (Oral): Es absorbido rpidamente 4.INDICACIONES Hemorragia subaracnoidea. Prevencin del deterioro neurolgico ocasionado por vasoespasmocerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por rotura de aneurisma. 5- POSOLOGA intravenosa: Se recomienda iniciar el tratamiento con una infusin de nimodipino a una velocidad de 1 mg/hora, durante un perodo de 2 horas. Si se tolera bien y no se aprecian cadas pronunciadas de la presin arterial, se aumentar la velocidad a 2 mg/hora. oral: Tras el tratamiento con nimodipino intravenoso, se recomienda administrar 60 mg/4 horas. EMBARAZO: Categora C de la FDA. 6.CONTRAINDICACIONES Alergia a Dihidropirinas. Hipertensin intracraneal: a pesar de que el tratamiento con nimodipino no ha sido asociado con aumentos en la presin intracraneal, se utilizar con precaucin en casos de retencin hdrica del tejido cerebral (edema cerebral generalizado) o si existe una hipertensin intracraneal marcada. Efecto inotrpico negativo empeora la insuficiencia cardaca o bradicardia extrema: 7.INTERACCIONES Bloqueantes neuromusculares (atracurio,pancuronio,vecuronio).Antagonistas del calcio (diltiazem, nicardipina, nifedipina,verapamilo, Cimetidina, Digoxina, Dihidropiridinas (lacidipina, nisoldipina, nitrendipina), Fluoxetina, Inductores enzimticos (carbamazepina, fenitona, fenobarbital),Inhibidores enzimticos(ciclosporina, eritromicina, itraconazol). El nimodipino puede aumentar el efecto hipotensor de frmacos antihipertensivos administrados simultneamente, como: diurticos, beta-bloqueantes, inhibidores de la angiotensina, antagonistas A1, otros antagonistas del calcio, agentes alfa-bloqueantes adrenrgicos,inhibidores de PDE5, alfametildopa. 8.EFECTOS SECUNDARIOS En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongacin de la accin farmacolgica y afectan principalmente al sistema cardiovascular. 9- OBSERVACIONES INTOXICACIN: Los sntomas previsibles de una sobredosificacin aguda son unadisminucin marcada de la presin arterial, taquicardia o bradicardia, y despus de la administracin oral, molestias gastrointestinales y nuseas. No se conoce un antdoto especfico
NIFEDIPINO
1-GRUPO FARMACOLGICO C08CA05, Bloqueantes del Canal del Calcio. Nifedipino. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Adalat, Cordilan, Dilcor, Nifedipino, Pertensal. Caps. 10 mg (30, 60 mg). 3-PROPIEDADES Calcioantagonista (Dihidropiridina) o antagonista del calcio, Intensa accin VD (Vasodilatacin) perifrica e hipotensora. Poco efecto inotropo negativo. Puede provocar taquicardia refleja. Vasodilatador coronario. Aumenta el aporte de O2 al disminuir la poscarga TIEMPO DE INICIO DE ACCION: 1-5 min. (sl) 15-20 min. (oral). TIEMPO DE INICIO DE ACCION MXIMA: 20-45 min. (sl) 30 min. (oral). VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: 1-4 h. (sl) 6-12 h. (vo). 4- INDICACIONES HTA esencial o secundaria, Urgencias y crisis hipertensivas. Cardiopata isqumica: Angina de pecho, Angina de Prinzmetal. Sndrome de Raynaud. 5-POSOLOGIA ADULTOS:-DI: (sl) 10-20 mg (extraida de la capsula o rota esta). Se puede repetir cada 15-30 min, hasta el efecto o dosis mxima de 40 mg., (vo) 10-30 mg cada 6 -8 h. Dosis Maxima: 30 mg/ dosis 120 mg/da PEDIATRICOS (Estandar a 5, 10 y 15 kg) -DI: (sl/vo) 0,25-0,5 mg/kg. Dosis Mxima: 10 mg/dosis 1 -2 mg/kg/da EMBARAZO: Clasificacin C 6-CONTRAINDICACIONES Alergia a la dihidropiridina, Shock cardiognico, Hipotensin grave (TAS < 90 mmHg), Estenosis artica grave ,Bloqueo AV de 2 3. Pacientes tratados con Beta-Bloqueantes o nitritos por riesgo de provocar IC aguda 7- INTERACCIONES Aumenta la toxicidad de digoxina al interferir en su aclaracin. Cimetidina, riesgo de aumento de las concentraciones plasmticas de nifedipino, al disminuir su metabolismo. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Relacionados con la accin Vasodilatadora del frmaco: Sofocos, Enrojecimiento facial, Edemas perifricos, Hipotensin, Cefaleas, Palpitaciones, Taquicardia refleja, Nauseas, Vrtigos 9-OBSERVACIONES INTOXICACIN: Alteraciones de la consciencia hasta el coma, hipotensin sbita, bradicardia o taquicardia yalteracin del ritmo cardaco, hiperglucemia,acidosis metablica, hipoxia, colapso cardiaco con edema pulmonar. No se documenta antdoto Administrar lquidos + Beta adrenrgicos + Calcio iv
NITROGLICERINA
1. GRUPO FARMACOLGICO C01DA02, Vasodilatador Cardiaco. Nitratos Orgnicos, Nitroglicerina Gliceril Trinitrato 2. NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Trinispray: aerosol sublingual, Vernies, comprimidos sublinguales, Cafinitrina: comprimidos sublinguales, Solinitrina forte, Solinitrina ampollas. Trinispray: aerosol sublingual. 0,4 mg/ puff, Vernies / Cafinitrina: comprimidos sublinguales.0,4 mg/ 0,8 mg gragea. Solinitrina forte en ampollas de 50 mg/ 10 ml, Solinitrina ampollas de 5mg/ 5ml. 3. PROPIEDADES Nitrato vasodilatador perifrico clsico. Vasodilatacin coronaria, venosa y arterial. Produce mayor
NIMODIPINO
1.GRUPO FARMACOLOGICO C08CA06, Derivado de la dihidropiridina, Nimodipino 2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Brainal, Admn., Nimodipino, Chalet, Kenesi, Nimotop, Remontal, Modus, Amp. 10 mg / 50 ml (1 ml = 0,2 mg), Comp. 30 mg: 3.PROPIEDADES Antihipertensivo. Antianginoso., Vasodilatador perifrico. Vasodilatador cerebral. Bloqueante de los canales lentos del calcio perteneciente al grupo de las
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vasodilatacin venosa que arterial. Tiene efecto antiagregante. Va intravenosa: Inicio: 1 -3 minutos, Duracin: pocos minutos desde la interrupcin de la administracin. Va sublingual: Inicio: 1 -2 minutos, efecto mximo: 3 minutos, Duracin: 30 minutos 4. INDICACIONES Tratamiento de la crisis aguda de angina estable ( sublingual, iv), Profilaxis y tratamiento de la angina estable (sublingual, oral, Transdermica, IAM y postinfarto ( sublingual, iv, transdermica), Coadyuvante en el tratamiento del: IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo de pulmn. Hipertensin arterial. 5. POSOLOGA ADULTOS: NTG sublingual: 0,4-0,8 mg (1 comprimido (masticada y sublingual) 1-2 pulsacin spray sublingual) cada 5 minutos hasta un mximo de tres veces. Dosis mxima /da 10 mg. Infusin iv: Diluir una ampolla de 50 mg en 250ml ( 10 mg en 100 ml) de suero glucosado al 5% en frasco de vidrio o polietileno y con un sistema de infusin que no sea de PVC. Comenzar con un ritmo de infusin de 5 -10 ml/hora, e ir incrementando 3 ml/ hora, cada 10 minutos hasta obtener el efecto deseado, o hasta tener una tensin arterial sistlica < de 90 mmHg un mximo 45ml/hora. Nios: Va intravenosa, 0,5-10 mcg/ kg/ min. Dosis mxima 40 mcg/ Kg / min. Dilucin de 3 mg/ kg de peso en 50 ml de suero glucosado. De esta dilucin obtenemos que 1 ml/ hora equivale a 1 mcg/ kg /min. Embarazo: Categora en FDA: C 6. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad. Angina causada por: miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis artica severa o estenosis mitral. Taponamiento cardaco y pericarditis constrictiva. Hipovolemia y/ o hipotensin. IAM de ventrculo derecho.TCE. Toma reciente de Viagra. 7. INTERACCIONES Alcohol: posible hipotensin por efecto aditivo. Calcioantagonistas: puede potenciar los efectos hipotensores Sildenafilo: posible potenciacin de efecto hipotensor. 8. EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin. Taquicardia. Nuseas, vmitos. Diaforesis. Aprensin. Dolor de cabeza. Desasosiego, Contraccin nerviosa muscular, Incomodidad retroesternal, Palpitaciones, Mareos y Dolor abdominal. 9. OBSERVACIONES No tiene antdoto. Se iniciar un tratamiento sintomtico y de soporte. En caso de hipotensin con Taquicardia: Sueros, Vasopresores tipo metoxamina (la adrenalina est contraindicada). En caso de hipotensin con Bradicardia: Atropia: 0,6 -1 mg iv.
GUA FARMACOLGICA TIEMPO DE INICIO DE ACCION : 30-60 seg TIEMPO DE INICIO DE ACCION MXIMA: 1-2 min VIDA MEDIA : 2 min DURACIN DEL EFECTO 1- 10 min. 4- INDICACIONES Crisis de Emergencias hipertensivas. Coadyuvante en ICC severa refractaria. Hipertensin pulmonar. Antdoto para vasoespasmo por alcaloides del cornezuelo del centeno. 5-POSOLOGIA ADULTOS: Perfusin i.v. : 0,3 10 mcg/kg/min Preparacin: Diluir 1 vial (50 mg) en 250 ml de SG5%Relacin: 1 ml = 200 mcg Nitroprusiato sdico. Comenzar infusin a razn de: 0,3 mcg/Kg/min (20 mcg/min = 6 microgotas/min) y aumentar de 5 -10 mcg/min cada 3 -5 min segn respuesta (Rango de dosificacin: 03-10 mcg/kg/min). Dosis mxima: 10 mcg/kg/min. Interrumpir la administracin si no se obtiene efecto en 10 min. PEDIATRICOS : Dosis i.v.: 0,5 10 mcg/kg/ min Dilucin: 3 mg/ kg en 50 ml de SF. De esta dilucin obtenermos 1ml/h = 1 mcg/kg/h. Inicialmente 0,3 -0,5 mcg/kg/min; aumentar si es preciso hasta 3 mcg/kg/min (dosis mx 10 mcg/kg/min). EMBARAZO Categora C. 6-CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Hipersensibilidad. Hipertensin compensatoria (derivaciones arteriovenosas, coartacin de aorta) RELATIVAS o PRECAUCION: Insuficiencia coronaria. Hipotiroidismo, Dficit de Vitamina B12, por interferencias en el metabolismo del Yodo y la hidroxicobalamina. hipertensin endocraneal 7- INTERACCIONES: Administrar siempre aisladamente. 8-EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensin (el ms frecuente) (por la rapidez de accin y potencia del frmaco), bradicardia paradjica, nuseas, mareos 9-OBSERVACIONES: DOSIS A P ARTIR DE LA QUE ES TOXICO: (>ms de 10 mcg/kg/min), No usar ms de 24 h. ANTIDOTO: En caso de Intoxicacin por Cianuro (tiocianatos > 6 mg/dl): Hidroxicobalamina (Cyanokit) vial 5 g (nios 70 mg/Kg), va iv en 20 min. Medidas generales: Expandir volumen. En caso de no recuperar la hipotensin, utilizar vasopresores; utilizar Oxigeno y ventilacin mecnica si es preciso. Tratar acidosis. Desechar cualquier solucin que presente color naranja fuerte,marrn oscuro o azul, indica degradacin total del preparado. Administrar con bomba de infusin y sistema opaco (si no disponible envolver la solucin y lnea de infusin con cubierta opaca). Utilizar exclusivamente el disolvente que lo acompaa (suero glucosado).
NITROPRUSIATO, SODICO
1-GRUPO FARMACOLGICO C02DD01, Antihipertensivo. Acta sobre msculo arteriolar. Der. Nitroferricianuro, Nitroprusiato sdico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Nitroprussiat Fides., Vial liofilizado 50 mg. Disolvente de 5 ml (SG 5%) (1 ml = 10 mg) 3-PROPIEDADES: Relajacin del msculo liso vascular, arterial y venoso, con predominio arterial. Por su doble accin produce: Disminucin del retorno venoso, con reduccin de la precarga y vasodilatacin arteriolar. Disminucin de las resistencias perifricas y gasto cardiaco por disminucin de la postcarga. En los pacientes con Insuficiencia cardiaca, mejora el rendimiento ventricular y disminuye el consumo de O2 miocrdico. Produce vasodilatacin renal. Administracin exclusiva va iv.
NORADRENALINA (NOREPINEFRINA)
1.GRUPO FARMACOLGICO: N01B1A Noradrenalina (Norepinefrina), bitartrato de 2 NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Noradrenalina Braun, Noradrenalina, Levopeh, Norages. Amp: 10 mg / 10 ml (1 ml = 1 mg) (amp al 0,1%), 10 mg / 1 ml (1 ml = 10 mg), 8 mg / 4 ml (1 ml = 2 mg), 4 mg / 1 ml (1 ml = 4 mg), 1 mg / 1 ml (1 ml = 1 mg). 3.PROPIEDADES Catecolamina endgena sintetizada en mdula suprarrenal, precursora de la adrenalina con efecto vasopresor e inotrpico potentes. Acta sobre los receptores alfa produciendo vasoconstriccin de los vasos de resistencia y capacitancia. Por su accin sobre los receptores 1 aumenta el inotropismo y cronotropismo; efecto que predomina a dosis bajas.
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Hemodinmicamente produce incremento de la tensin arterial sistlica, diastlica y de la presin de pulso. No afecta el gasto cardaco o lo reduce ligeramente, aumenta las resistencias vasculares perifricas. Por mecanismo vagal reflejo produce una disminucin de la frecuencia cardaca con incremento del volumen sistlico. TIEMPO DE INICIO DE ACCIN: < 1min. TIEMPO DE INICIO DE ACCIN MXIMA: 1 -2 minVIDA MEDIA: 1-2 min. 4.INDICACIONES Hipotensin aguda asociada a depresin miocrdica grave, con resistencias perifricas disminuidas, tales como los que ocasionalmente se dan despus de: feocromocitoma, simpatectoma, poliomelitis, anestesia espinal, infarto de miocardio, shock sptico, transfusiones y reacciones a frmacos. La noradrenalina est indicada como coadyuvante temporal en el tratamiento de la parada cardiaca. Shock sptico, Shock cardiognico. Otras formas de Shock con severa hipotensin y/o resistencia a volumen y dopamina. Shock neurognico. 5.POSOLOGIA ADULTO: DI: 0,05 mcg/kg/min. Ir aumentando 0,05 mcg/kg/min. cada 5 min. Hasta conseguir una TAS > 90 mmHg Dmax: 0,5-0,6 mcg/kg/min DM: 0,1-0,4 mcg/kg/min. 3,5 mcg/min = (1 amp (1 mg / 1 ml) + 99 ml SG = 10 mcg/ml) 210 mcg/h = 21 ml/h. Inicio con 21 ml/h, cada 5 minutos se aumentan otros 21 ml/h (Secuencia: 0-5 min. 21 ml/h, 6 -10 min 42 ml/h, 11-15 min. 63 ml/h. as hasta conseguir una TAS > 90 m-La perfusin se administra normalmente a unavelocidad de 2 a 3 ml/min (de 8 a 12g/min) y se ajusta segn la respuesta de la presin arterial. Dosis de mantenimiento promedio de 0,5 a 1ml/min (de 2 a 4g/min), Dosis usual peditricas: Infusin intravenosa, 0,1 g (base) por kg por minuto, ajustando gradualmente la velocidad de administracin para conseguir la presin arterial deseada, hasta 1 g (base) por kg por minuto,es decir: 0.1-1 mcg/kg/min; dilucin 0.3 mg/kg diluido en 50 ml SG 5%. De la dilucin: 1ml/h = 0.1mcg/kg/min. 6.CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: Debe evitarse su empleo en pacientes que no toleren los sulfitos. No utilizar nunca en pacientes con lceras o sangrados gastrointestinales ya que la situacin de los mismos podra verse agravada. 7 .INTERACCIONES Las soluciones son incompatibles con: lcalis y sustancias oxidantes, barbitricos, clorfenamina [clorfeniramina], clorotiazida, Nitrofurantona, novobiocina, fenitona, bicarbonato sdico, yoduro sdico y estreptomicina. Tambin se ha descrito incompatibilidad con la insulina. 8.EFECTOS SECUNDARIOS Se puede ocasionar necrosis causada por la vasoconstriccin local. Puede producirse bradicardia, Su uso prolongado puede disminuir el gasto cardiaco, ya que el aumento de la resistencia vascular perifrica puede reducir el retorno venoso al corazn. 9. OBSERVACIONES INTOXICACIN: Hipertensin grave con cefalea intensa, fotofobia, dolor agudo retrosternal, dolor farngeo, palidez y sudoracin No tiene antdoto
GUA FARMACOLGICA 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Mopral, Losec . Miol, Omapen, Genricos Vial de 40 mg/ 10ml. Liofilizado. (1 ml = 4 mg) Caps. 10, 20, 40 mg 3-PROPIEDADES Antiulceroso inhibidor de la bomba de protones. Inhibicin de la secrecin de H en clulas parietales gstricas. Inhibidor del citocromo P450. TIEMPO DE INICIO DE ACCION:1 h, VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: 24 h 4- INDICACIONES Ulcera duodenal,, lcera gstrica benigna, Esofagitis de reflujo, profilaxis HDA. Sndrome de Zollinger Ellison. Profilaxis de lcera de estrs en pacientes graves, Profilaxis de Aspiracin Acida, Mastocitosis sistmica. 5-POSOLOGIA ADULTOS: Dosis i.v.: 40 mg/ da. i.v. (60-80 mg en caso de HDA), Diluir en 100 ml SF a pasar entre 2 0-30 min PEDIATRICOS: No recomendada en emergencias peditricas. En caso de usarla, sera 0,5-3,5 mg/kg/da EMBARAZO: Categora C. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad 7- INTERACCIONES Disminuye la absorcin gastrica de: Ketoconazol, Itraconazol. Puede prolongar la eliminacin de: Diazepam, Fenitoina, Warfarina. Antagonistas de la Vit K. Aumenta la concentraciones plasmticas de: Claritromicina, Reduce los niveles plasmticos de: Atazanavir. Aumenta los niveles plasmaticos de: Tacrolimus 8 -EFECTOS SECUNDARIOS Trastornos del Sistema Nervioso: Cefale as.Trastornos de la sangre: (raras) Leucopenia, Trombocitopenia, Agranulocitosis, Pancitopenia, Trastornos endocrinos: (raras) Ginecomastia, 9- OBSERVACIONES No se han encontrado sntomas severos hasta dosis de 270 mg/da. Vasodilatacin, Confusin, Cefalea, Vmitos. No tiene antdoto. Reconstituir el vial con 10 ml de SF. La solucin i.v. no puede administrarse v.o.
OXITOCINA
1.GRUPO FARMACOLGICO H01BB02, Estimulantes del parto,OXITOCINA 2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES SYNTOCINON. Ampolla 10 U/ml 3.PROPIEDADES Hormona de hipfisis posterior. Estimulante de contraccin del msculo liso uterino y Estimulante de la secrecin lctica.Efectos vasodilatadores sistmicos Tiempo de inicio de accion < 1 min (iv), accin mxima < 20 min iv 40 min (im), vida media< 60 min iv 2 -3 h (im) 4.INDICACIONES Induccin o estimulacin del parto a trmino, atona uterina y hemorragia postparto 5.POSOLOGIA ADULTOS: Induccin o estimulacin del parto: Diluir 10 UI (1 ampolla) en 1000 ml SF o SG 5% (10 mU/ml) e Infundir a 1-2 mU/min, (6-12 ml/h). Aumentando gradualmente de 1 -2 mU/min (6-12 ml/h). Dosis mxima 20 mU/min (120 ml/h). Hemorragia Postparto inmediato: tras expulsin de la placenta: 5 UI iv en bolo directo 10 UI im continuar con 5 UI en 500 ml SG5% a pasar en 30 min. 6.CONTRAINDICACIONES Alergia a la oxitocina. Toxemia aguda. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. Desproporcin plvico-ceflica. Distocias mecnicas. Feto muerto intrautero. Gestacin mltiple. Historia de cesrea o
OMEPRAZOL
1-GRUPO FARMACOLGICO A02BC01, Antiulcera pptica y Antireflujo Gastroesofgico, Inhibidores de la bomba de protones, Omeprazol
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cualquier otra intervencin mayor uterina. Parto prematuro. Presentacin anormal. Enfermedad inflamatoria plvica 7.INTERACCIONES Potencia a las aminas simpaticomimticas Epinefrina, Adrenalina (Con riesgo de HTA grave) Potencia otros oxitcicos. Dinoprostona, Metilergometrina (puede producir una excesiva contractilidad del tero). Su eficacia se puede reducir con anestsicos inhalados (halotano, cloroformo, etc..). No usar con prostaglandinas 8.EFECTOS SECUNDARIOS Contracciones uterinas intensas, Asfixia fetal, Retencin de lquidos, HTA, Hemorragia subaracnoidea, Arritmias 9. OBSERVACIONES En un 10- 25% de los casos se produce hiperactividad uterina con contracciones tetnicas o incluso ruptura del tero. Hemorragias post-parto, Hipoxia fetal, Intoxicacin acuosa, Convulsiones. En bolo puede producir: hipotensin arterial, taquicardia, arritmias, nauseas, vmitos.Disminucin del APGAR fetal, distres fetal. No tiene antdoto Vigilar: Dinamica uterina y equilibrio electroltico Precaucin en: Parto prematuro,Parto mltiple;distensin excesiva del tero;en multparas de edad madura, a partir del 5 parto o mujeres > 35 aos. En trastornos cardiovasculares, reducir volumen de perfusin.
GUA FARMACOLGICA 6-CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:-No existen contraindicaciones absolutas para el uso del pancuronio, excepto la alergia al compuesto qumico RELATIVAS Y/O PRECAUCIONES: En pacientes con quemaduras > 25% se desarrolla resistencia por lo que debe aumentarse la dosis. En Miastenia Gravias debe de utilizarse con precaucin y a dosis muy pequeas 7- INTERACCIONES Frmacos y situaciones que prolongan el bloqueo neuromuscular: otros miorrelajantes, halotano, eter enflurano, isoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, tiopental, metohexitona, Ketamina, Fentanilo, Gammahidroxibutirato, Etomidato, Succinilcolina 8-EFECTOS SECUNDARIOS Algunos de los efectos secundarios de los relajantes musculares parecen asociados a la liberacin de histamina. 9-OBSERVACIONES Los manifestados en los efectos secundarios, sobre todo depresin respiratoria, apnea y debilidad muscular, asociado a veces con hipotensin y/o arritmias Antidoto: administrar un inhibidor de la colinesterasa como:(piridostigmina,neostigmina),en conjuncin con un antimuscarnico como atropina o glicopirrolato, una vez que exista evidencia de recuperacin espontnea.
PANCURONIO
1-GRUPO FARMACOLGICO M03AC. Relajante muscular no despolarizante. Pancuronio, bromuro. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Pavuln. , Bemicin, pancuron, pancuronio fabra, pancuronio gray, plumier, pancuronio bromuro richmond Amp 4 mg/2 ml (1 ml = 2 mg) 3-PROPIEDADES Produce parlisis de la musculatura esqueltica por bloqueo en la unin mioneural.Compite con la acetilcolina en los receptores colinrgicos, Carece prcticamente de accin agonista sin causar despolarizacin. La relajacin ocurre en un orden predecible, empezando por la musculatura asociada a movimientos finos (musculatura facial, cuello) seguida por los msculos de las extremidades, tronco, abdomen y finalmente diafragma. La recuperacin del tono muscular se establece en oreden inverso. No tiene efecto analgsico. 4- INDICACIONES ANESTESIA GENERAL: Coadyuvante a la anestesia general, para facilitar la IOT y producir relajacin de la musculatura esqueltica durante la ciruga o ventilacin mecnica. 5-POSOLOGIA ADULTOS: DI: 0,04-0,1 mg/kg. DM: 0,01-0,02 mg/kg cada 20-40 min.(OtrAut: 25-60 min.) Intubacin endotraqueal: DI: 0.06-0.1 mg/kg . (OtrAut: 0,08-0,1 mg/kg) (La intubacin puede realizarse satisfactoriamente a los 2-3min. PEDIATRICA: Igual que en adultos, salvo menores de 1 mes. Neonatos: dosis de prueba de 0,01-0.02 mg/kg para verificar respuesta. No usar inic ialmente si se ha usado succinilcolina Embarazo: Categora C de la FDA.
PANTOPRAZOL
1-GRUPO FARMACOLGICO A02BC02, Antilcera Pptica y Antireflujo GastroEsofgico, Inhibidores de la bomba de protones. Pantopraz ol sdico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Pantocarm, Anagastra, Pantoprazol. Vial 40 mg. Comp. 20, 40, 45 3-PROPIEDADES Pantoprazol es un benzimidazol sustituido que inhibe la secrecin de cido clorhdrico en el estmago mediante accin especfica sobre la bomba de protones de las clulas parietales. Pantoprazol se transforma en su forma activa en el canalculo secretor de las clulas parietales donde inhibe a la enzima H /K La inhibicin es dosis dependiente y afecta tanto a la secrecin cida basal como a la estimulada. Como otros inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H el tratamiento con pantoprazol, produce una reduccin de la acidez en el estmago y por tanto, un aumento de gastrina proporcional a la reduccin de acidez. El aumento en gastrina es reversible. Pantoprazol se absorbe rpidamente, obtenindose concentraciones elevadas en plasma incluso despus de una nica dosis oral de 40 mg. 4- INDICACIONES Ulcera duodenal, lcera gstrica, esofagitis por reflujo, profilaxis de lcera gd en tto continuado por AINEs. SD. De Zollinger-Ellison. 5-POSOLOGIA ADULTOS: DI: 40-80 mg iv. Lenta en 2 -3 min o 40-80 mg en 100 ml SF SG a pasar en 10-15 min. En casos especiales puede llegarse a 160 mg/da (en control rpida de la secrecin cida) pero como mnimo dividido en 2 dosis PEDIATRICOS: No recomendado. No hay experiencia EMBARAZO: Categora B.
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6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad. Erradicacin de H. pylori en pacientes con I.H. o I.R. moderada-grave. 7- INTERACCION No significativas (Su principal ventaja, sobre su uso en vez del omeprazol) Reduce la absorcin del: Ketoconazol, Vit. B12 8-EFECTOS SECUNDARIOS Naseas, diarrea, dolor abdominal, cefalea, vrtigo, rash, fiebre, confusin, somnolencia. 9- OBSERVACIONES Dosis de hasta 240 mg i.v, administrados durante dos minutos, fueron bien toleradas. No tiene antdoto
GUA FARMACOLGICA -125, 250, 500, 1000 ml al 3% (100 ml = 97 ml agua + 3 ml Perxido de Hidrgeno) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accion: Antisptico y desinfectante de uso externo de corta duracin y amplio espectro de accin, incluyendo grmenes anaerobios Farmacocintica: INICIO de accion: Inmediato. DURACIN: Nulo (no hay efecto residual) 4- INDICACIONES -Lavado de heridas superficiales de piel -Separacin de apsitos o vendajes adheridos a las heridas -Lavado tras extracciones dentarias (sol. 1,5%) -Reblandecedor de cerumen (sol. 1,5%) -Taponamiento nasal en caso hemorragia nasal 5-POSOLOGIA -Tpica 6-CONTRAINDICACIONES -En cavidades orgnicas cerradas (por riesgo de producir lesiones titulares y embolia gaseosa.) -No utilizar como enjuague bucal en caso de heridas gingivales. -No utilizar como enjuague bucal en nios menores de 2 aos -Evitar contacto con ojos 7- INTERACCIONES -Accin disminuida en presencia de materia orgnica (proteina, sangre, etc..) -Es incompatible con soluciones fuertemente oxidantes (yodo, 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Irritacin local (raro) -Lesin tisular (raro) -Embolia gaseosa (cuando se usa en cavidades cerradas)
PARACETAMOL
1-GRUPO FARMACOLGICO N02BE01:Analgsicos. Antipirticos. Anilidas 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Perfalgn. Pro-efferelgan Vial 1 gr / 100 ml (1 ml = 10 mg) (Paracetamol) Val 1 y 2 gr (Proparacetamol) Comp. 250, 300, 500, 650 mg y 1 gr Supos., Soluc. Gotas 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Analgsico no opioide y Antipirtico, sin actividad antiinflamatoria. Farmacocinetica i.v. INICIO de accion: 10 minutos Vida media: ,5 - 3 h (aumenta en sobredosis e insuficiencia heptica). METABOLISMO: heptico 4- INDICACIONES -Dolor agudo leve-moderado -Antitrmico 5-POSOLOGIA Adultos: Dosis iv. 1 -2 g IV / 4 -6 h en 15 min Pediatria: : No recomendado en menores de 13 aos (menos de 33 kg). -Dosis iv. (para 10 a 50 kg): 15 mg/ kg cada 4-6 h . Diluir en 50 ml SF. Administrar en 15 min. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al paracetamol Patologa heptica grave. 7- INTERACCIONES -Alcohol:Favorece su toxicidad. -Barbitricos: disminuyen efectividad pero aumentan su toxicidad. -Fenotiazinas, asociado al paracetamol puede provocar: hipotermia severa. -El paracetamol potencia el efecto de los: anticoagulantes orales y cloramfenicol (de su toxicidad) 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Hipotensin con las infusiones (poco relevante). -Erupcin. -Trastornos hematolgicos ocasionalmente. 9-OBSERVACIONES No utilizar la va iv. directa. No utilizar va im. Embarazo: Categora B. Utilizar slo si no existe otra alternativa ms segura. Lactancia: Compatible. Utilizar si no existe otra alternativa ms segura y despus de las tomas.
PIRIDOSTIGMINA
1-GRUPO FARMACOLGICO N07AA02: Parasimpaticomimticos. Inhibidores de la AcetilColinesterasa. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Mestinon Amp 1mg en 1 ml Comp. 60 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accion: Anticolinestersico de efecto prolongado y menos efectos muscarnicos que otros del grupo. Antimiastnico. Farmacocintica: INICIO de accion:3-8 min DURACIN:30 min 5 h. METABOLISMO: Hidrlisis enzimtica y heptica. 4- INDICACIONES -Tratamiento de la miastenia gravis. -Antagonista de los relajantes musculares no despolarizantes. 5-POSOLOGIA Adultos: En miastenia: Administrar iv lentamente hasta 2 mg , no ms de 0,5 mg/min. Antagonista de relajantes musculares: Dosis iv. 0,1 a 0,25 mg/kg (usualmente 10-20 mg), administrar lentamente a no ms de 5 mg/min. -Administrar previamente atropina (0,6 1,2 mg i.v.) para minimizar efectos indeseables muscarnicos, y mantener la ventilacin. 6-CONTRAINDICACIONES -ABSOLUTAS: Obstruccin intestinal o urinaria. Crisis colinrgicas. -RELATIVAS: Asma, bradicardia, infarto de miocardio reciente, epilepsia, hipotensin, parkinsonismo, vagotona. 7- INTERACCIONES -Aumentan su efecto: Disopiramida, quinidina y procanaimida. Potencia e l efecto de los relajantes
PEROXIDO DE HIDROGENO o AGUA OXIGENADA

1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) D08AX01: Antisepticos y Desinfectantes 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES -Agua Oxigenada: Cinfa, Arafarma, Betafar, Cuve, etc
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musculares despolarizantes. -Disminuyen o neutralizan su efecto: Aminoglucsidos, polimixina B, antiarritmicos, fenitona, sales de litio, hormonas tiroideas, benzodiazepinas, zolpidem. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Naseas, vmitos, hipersalivacin, retortijones abdominales, diarrea, diaforesis. Debilidad, calambres musculares, fasciculaciones e hipotensin. 9-OBSERVACIONES: -Como antagonista de los relajantes musculares, administrar antes atropina y mantener la ventilacin. Administrar lentamente. -Puede administrarse va i.m. y s.c. -Buscar dosis ptima para cada paciente. -Monitorizar TA, FC y sistema nervioso autnomo. -Embarazo: Categora C. No teratgeno. Debilidad muscular transitoria en el recin nacido. Puede aparecer aumento de contractilidad uterina y precipitar el parto.
GUA FARMACOLGICA Muy raramente y a dosis muy altas. Neuropatia severa periferica. Marcha inestable, parestesia, somnolencia, nauseas. Disminucion del acido folico. Convulsiones. Se ha descrito dependencia
POTASIO, CLORURO
1-GRUPO FARMACOLGICO B05XA01:Soluciones Electrolticas 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: -Cloruro Potasico. Apir-Inyecc. Meinsol. Potasin. -Amp: 1 M /10 ml (10 mEq/10 ml) (10 ml = 750 mg) (1 ml = 1 mEq = 75 mg). 2 M/10 ml (20 mEq/10 ml) (10 ml = 1500 mg)(1 ml = 2 mEq = 150mg). 3 g/ 20 ml. 745 mg/ 10 ml. -Envases: 0,9 % Sol. para perfusin 10 meq/500 ml 10% (1 g/10 ml). Caps: 600 mg. 3-PROPIEDADES El K (Potasio) interviene en: la excitabilidad nerviosa y muscular. Mantenimiento del equilibrio Acido-Base. -La dextrosa, la insulina y el oxgeno facilitan la entrada del potasio a la clula. -En adultos sanos las concentraciones plasmticas del potasio varan de 3.5 a 5 mEq/l. -Las concentraciones plasmticas por arriba de 7.7 mEq/l en recin nacidos puede considerarse normal. ELIMINACIN: El potasio es excretado principalmente por los riones. 4- INDICACIONES -Hipopotasemia (con o sn alcalosis metablica). Arritmias cardiacas causadas por digital (Intoxicacin digitlica). Trastornos de la conduccin cardiaca que implique un riesgo vital. 5-POSOLOGIA Adultos: Hipopotasemia leve: (K= 3-3,5 mEq/l): 40-100 mEq/da (20 mEq/500 ml SF cada 8h a 63 ml/h). Hipopotasemia moderada:(K= 2,5-3 mEq/l):100-200 mEq/da (20 mEq/500 ml SF cada 4h a 63 ml/h). Hipopotasemia grave: (K < 2,5 mEq/l) 200-400 mEq/da 10-20 mEq/h en 500 ml SG + 20 mEq cada h. a 500 ml/h). Pediatria: -3 mEq/kg/da a las concentraciones y ritmos adecuados. 6-CONTRAINDICACIONES -ABSOLUTAS: Hiperpotasemia (K > 5 mEq/l), salvo en cetoacidosis diabtica. -Insuficiencia Renal grave (aclaracin creatinina < 20 ml/min). -Deshidratacin severa. RELATIVAS PRECAUCIONES: Obstruccin intestinal, Hernia de hiato, Enf. de Addison no tratada, hipopotasemia coexistente con hipercloremia en pacientes con acidosis tubular renal que desarrollan acidosis metablica, concentraciones sricas de potasio > 5 mmol/l, tratados con digitlicos con severo o completo bloqueo cardiaco, -oliguria postoperatoria, shock con reacciones hemolticas y/o deshidratacin, tratados con diurticos ahorradores de potasio. 7- INTERACCIONES -No mezclar con: Dobutamina, manitol, fenitoina, penicilina. -La necesidades aumentan con: Corticoides, insulina, diurticos. -Accin potenciada por: espironolactona, triamtereno, amilorida. -Riesgo de incremento en eliminacin de potasio con: corticoides, amfotericina B, corticotropina, gentamicina, azlocilina, carbenicilina, mezlocilina, penicilina, piperacilina, ticarcilina, polimixina B. -Riesgo de hiperpotasemia grave con: IECA, AINE, -bloqueantes, trasfusiones sanguneas, ciclosporina, diurticos ahorradores de potasio, sustitutivos de la sal u otros medicamentos que contengan potasio,heparina, leche con bajo contenido en sal. -Favorece aparicin de arritmias: con sales de calcio parenterales. -Riesgo de hipopotasemia pero con niveles intracelulares normales con: insulina y bicarbonato (administracin simultnea favorece la incorporacin de potasio al interior de la clula). 8-EFECTOS SECUNDARIOS
PIRIDOXINA o Vitamina B6
1-GRUPO FARMACOLGICO A11HA02:Vitaminas 2-NOMBREs COMERCIALES Y PRESENTACIONES Benadon Amp. 300 mg / 2 ml (1 ml = 150 mg) Comp. 300 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Vitamina hidrosoluble. Cofactor enzimtico en reacciones bioqumicas implicadas en el metabolismo de protenas y aminocidos. Participa en la sntesis de c. nucleicos, Hb y parece que en la del GABA. Farmacocintica: INICIO de accion: No documentado. DURACION del efecto:15 20 dias. METABOLISMO: hepatico. 4- INDICACIONES Nauseas y vmitos del embarazo. Neuropata asociada a isoniacida. Convulsiones del lactante. Trastornos neuromusculares: Parkinson, corea, temblor idipatico. Intoxicaciones por setas (giromitra escrufulosa) Agranulocitosis y Leucopenia. Anemia hipocromica por carencia de piridoxina 5-POSOLOGIA Adultos: En intoxicacin por isoniacida: Dar igual dosis que ingiri de este fmaco (Generalmente: 1-4 g iv, seguido de 1 g im, cada 30 min. hasta completar o igualar la cantidad ingerida de isoniacida. En intoxicaciones por setas: 25 mg / kg iv en 100 ml SG en 20-30 min. cada 6 -8 h. Pediatria: -En intoxicacin por alcoholes: 1-2 mg/ kg/ 6 h im iv, Dmax 50 mg. En convulsiones neonatos: 50 mg iv. NIOS: 100 mg iv Embarazo: Categoria A A dosis altas puede producir convulsiones del neonato. Dosis elevadas categora C -En nauseas del embarazo: 300 mg iv (en 100 ml SG) vo cada 12 h -Lactancia: Dosis elevadas de 200 mg / da puede inhibir la lactancia 6-CONTRAINDICACIONES No se han descrito. Solo en caso de alergia. Dar con precaucion en Parkinson 7- INTERACCIONES Puede reducir el efecto de: Levodopa, Hidralacina, fenobarbital, fenitoina. Los anticonceptivos orales pueden aumentar los requerimientos diarios de piridoxina 8-EFECTOS SECUNDARIOS
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-Fibrilacin Ventricular. Parada Cardiaca. Bradicardia. Latidos cardiacos lentos e irregulares. -Debilidad muscular, cansancio, pesadez de piernas, entumecimiento u hormigueo de manos, pies y labios, sensacin de falta de aire o dificultad para respirar, ansiedad inexplicada. 9-OBSERVACIONES Evaluar la funcin renal antes de iniciar el tratamiento. Monitorizar el pH plasmtico, potasemia y EKG durante el tratamiento. -No administrar a una velocidad mayor de 20 mEq/h. -Nunca administrar en bolo directo. Precauciones en Acidosis metablica. -Detener si se produce I.R. aguda con oliguria y/o elevacin de creatinina srica. Embarazo: Categora A, aceptada si tiene buena funcin renal
GUA FARMACOLGICA Vial 200 mg + ampolla de disolvente , 10 ml de SF 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Reactivador de la colinesterasa. Efecto muscarnico y nicotnico. Difcil diferenciar los efectos secundarios del cuadro txico. Farmacocintica: Inicio (IV)10 min, Efecto mximo:15-30 min. Duracin: 60-75 min. Metabolizacin heptica, Eliminacin renal 4- INDICACIONES Antdoto de intoxicaciones por derivados orgafosforados, insecticidas. Antdoto en sobredosis de inhibidores de la colinesterasa (Neostigmina, Piridostigmina). Antdoto intoxicacin agentes nerviosos de guerra (Sarin, Tabun, Soman) 5-POSOLOGIA -ADULTOS: Intoxicacin por organofosforados: Iniciar tratamiento en las primeras 24 -48 horas tras el accidente txico, ms tarde no resulta eficaz. Suministrar siempre Atropina (coadyudante) -DI : 1-2 gr iv disueltos en 100 ml de SF a prefundir en 30 min. Repetir segn sntomas despus de 1 hora. Se puede utilizar via im o sc si no hay posibilidad de iv. -DM: Repetir dosis inicial cada 6-8 horas. Tambin puede ser una perfusin continua de 500 mg/hora tras la dosis inicial PEDIATRIA: 25-30 mg /kg IV en 15-30 min, segn la gravedad y la respuesta al tratamiento. Repetible cada 6-8 horas 6-CONTRAINDICACIONES -ABSOLUTAS: Intoxicacin por Carbamatos (sin actividad anticolinesterasa). Intoxicacin por FosforoFosfatos (sin actividad anticolinesterasa) -RELATIVAS: insuficiencia renal (ajustar). Miastenia gravis 7- INTERACCIONES La Atropina potencia sus efectos colinrgicos. Potencia el efecto de los barbitricos. Precauciones en tratamientos con: Succinilcolina Fenotiazinas Depresores respiratorios No utilizar: Morfina. Teofilina 8-EFECTOS SECUNDARIOS Visin borrosa, diplopa, cefalea, nusea, estupor, hiperventilacin, hipotensin, taquicardia, dolor muscular, debilidad muscular, bloqueo muscular, mioclonias, agitacin. Laringoespasmo. A veces por administracin I.V. excesivamente rpida. Difciles de diferenciar del cuadro clnico de la intoxicacin por organofosforados. 9-OBSERVACIONES: Pobre absorcin por va oral Conservar en la oscuridad (protegido de la luz) Embarazo: Categora C. A utilizar si no existe otra alternativa ms segura
POVIDONA IODADA
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) D08AG02: Antispticos y Desinfectantes 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Betadine. Curadona. Povidona Yodada Cuve. Topionic Sol. Dermica: 10% : 30, 40, 50, 60, 100, 125, 250, 500 ml Sol. Jabonosa: 4%: 125, 500 ml Pomada: 10% : 100 gr Jabn: 7,5% 3-PROPIEDADES Mecanismo de accion: Acta sobre las protenas estructurales y enzimticas de las clulas microbianas, destruyndolas por oxidacin. Es activa frente a bacterias (Gram+ y Gram- ), hongos, virus, protozoos y esporas. Accin esporicida lenta Puede alterar las pruebas de funcin tiroidea 4-INDICACIONES Desinfectante de la piel de uso general en: pequeas heridas y cortes superficiales, quemaduras leves, rozaduras. 5-POSOLOGIA Tpica: sol., gel: aplicar directamente en rea afectada, 1-3 veces/da. Embarazo: Categora D. Potencialmente puede afectar al feto. 6-CONTRAINDICACIONES -ABSOLUTAS, Hipersensibilidad al yodo o medicamentos iodados, neonatos (0 a 1 mes) -RELATIVAS Nios < 30 meses. Evitar el contacto con ojos, odos y otras mucosas. Evitar el uso en quemaduras, Evitar el uso en heridas, Evitar en enfermos con fallo renal o Evitar en enfermos con trastornos tiroideos. En utilizacin prolongada realizar pruebas de funcin tiroidea. 7- INTERACCIONES No aplicar concomitantemente con: derivados mercuriales. Evitar uso prolongado con: litio. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Irritacin local, prurito o quemazn
PROCAINAMIDA
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) -C01BA02: Antiarritmico Clase Ia 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Biocoryl. Amp. 1 gr / 10 ml (1 ml = 100 mg) 3-PROPIEDADES - MECANISMO DE ACCION: Antiarritmico del grupo 1 (inhibe la entrada del Na en la clula y prolonga el tiempo de recuperacin posrepolarizacin). Alarga el periodo refractario y la duracin del potencial de accin de la aurcula, sistema His -Purkinje y Ventrculo. Disminuye el automatismo, excitabilidad, velocidad de conduccin y contraccin miocrdica. Antagonista de los canales del calcio. Disminuye la conduccin AV. Disminuye el automatismo de los focos ectpicos. Efecto global: supresin de ectopias auriculares y ventriculares, escaso efecto en nodo auriculoventricular. Posee efecto anticolinrgico. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE INICIO
PRALIDOXIMA
1-GRUPO FARMACOLGICO V03ABO4: Antdoto 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Contrathion 2%, 200 mg. (Lab: SERB, Francia)
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DE ACCION: Inmediato. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO:3 h. (2,5 a 5 h.) 4- INDICACIONES -Arritmias ventriculares (alternativa a Amiodarona y a Lidocaina): Extrasstoles Ventriculares. Taquicardia Ventricular. -Arritmias supraventriculares: Fibrilacin auricular, Fluter auricular. Taquicardia Paroxistica Supraventrivular (TSVP). Arritmia en la hipertermia maligna. Arritmias de la anestesia 5-POSOLOGIA -ADULTOS: DI: 20-30 mg bolo iv lento (30 mg/min.). Dmax: 17 mg/kg. Otra forma: Diluir 1 amp. en 90 ml SF SG (1 ml = 10 mg) a 2 mg/kg/h -PEDIATRICOS: DI: 10-15 mg/kg en 100 ml SF a pasar en 15-30 min. (-Se puede repetir cada 5-10 min. hasta supresin arritmia o aparicin de toxicidad o dosis total de 10-15 mg/kg en 30-60 min.) DM: Diluir 1 amp (1 gr) en 100 ml SF SG (1 ml = 10000 mcg) En dosis de 20 a 50 mcg/kg/min 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al frmaco, hipersensibilidad a anestsicos tipo ster, BAV de 2 y 3, Torsade de pointes, Lupus eritematoso sistmico, Miastenia gravis, Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica grave, IAM, ICC 7- INTERACCIONES No administrar aadido a la Lidocaina y Amiodarona. Potencia la accin de los betabloqueantes. Potencian la accin de los hipotensores. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin (transitoria pero grave si se administra la dosis alta y rpida). BAV. Torsades. Asistolia. Mareos. Alucinaciones. Depresin cardiaca. Lupus Like (si se administra prolongadamente) (fiebre, escalofrios, artritis, erupcin cutnea). Hepatotoxicidad. Pancreatitis. Neuropata perifrica. Trastornos hematolgicos (nuetropenia, anemia hemoltica, trombocitopenia) 9-OBSERVACIONES: -Administrar de manera muy lenta. Administrar bajo monitorizacin EKG. Suspender si aparece hipotensin o ensanchamiento del QRS. Embarazo: Categora C (por riesgo de hipotensin mantenida que de lugar a insuficiencia uteroplacentaria y arritmias ventriculares)
GUA FARMACOLGICA Taquicardias y taquiarritmias ventriculares y supraventriculares. Sndrome de WPW. 5-POSOLOGIA -ADULTOS: DI: 1 mg/ kg (para 70 kg = 1 amp. 20 ml) (DImax = 2 mg/kg). Bolo lento, duracin entre 3 a 5 min. Se puede dar otro bolo a los 90 120 min. (Se puede administrar, hasta desaparecer la normalizacin EKG o prolongar del QRS mas de 20%, o intervalo QT corregido para la frecuencia). -DM: Breve entre 1 a 3 h. 0,5 a 1 mg/min Prolongada: 7 mg/kg / da 560 mg / da (160 ml). -Tabla dosis: DI: (Diluir 1 amp. en 100 ml SG (1 ml = 0,7 mg). -1 mg/kg pasar 100 ml de la dilucin en no menos de 5 min. o sea (no mas de 1200 ml/h). (Diluir 2 amp en 100 ml SG (1 ml = 1,4 mg). -2 mg/kg pasar 100 ml de la dilucin en no menos de 10 min. o sea (no ms de 600 ml/h). Dm: para 1 a 3 h. (Diluir 2 amp. en 100 ml SG (1 ml = 1,4 mg) -0,5 1 mg/min. (21 a 42 ml/h durante 1 a 3 horas). -PEDIATRICOS: -DI: 0,3 -2 mg/kg en 3-5 min. -DM: 4 mcg/kg/min. -Embarazo: Categora C sopesar en los 3 primeros meses de embarazo. -No dar en embarazo, salvo que no haya otra alternativa. 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al medicamento, Insuficiencia Cardiaca manifiesta, Shock cardiognico (con la excepcin del debido a la arritmia), Hipotensin marcada, Bradicardia severa, Trastornos de la conduccin: Sinoatriales. Atrioventriculares. Intraventriculares. Sndrome del ndulo sinusal: (Sndrome de bradicardia y Taquicardia). Trastornos manifiestos del equilibrio electroltico. Enfermedades pulmonares obstructivas g raves (EPOC grave), Miastenia grave. 7- INTERACCIONES -AUMENTAN EL EFECTO: Anestsicos locales. Beta bloqueantes. Antidepresivos Tricclicos. Propranolol. Metoprolol. Digoxina. Cimetidina. Anticoagulantes orales. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Trastornos gastrointestinales: Anorexia. Sensacin de plenitud. Nauseas. Vmitos.Sabor amargo. Sensacin anestsica de la boca. -Trastornos neurolgicos: Visin borrosa. Vrtigo. Astenia. Cefalea. Inquietud. Pesadillas. Trastornos del sueo. -Trastornos psiquicos: (Ansiedad) Confusin. -Sntomas extrapiramidales -Fenmenos convulsivos (en sobredosis). Leucopenia. Trombocitopenia. Agranulocitosis 9-OBSERVACIONES: Administrar lentamiente el bolo, entre 3-5 min. -Monitorizar EKG y Tensin Arterial, mientras se administra. -En infusin slo con SG al 5% o Suero Levulosado No debe almacenarse a temperaturas inferiores a 15C. Proteger de la luz -No mezclar con SF (Solucin Fisiolgica de Cloruro Sdico) ya que pueden presentarse precipitados dependientes de la temperatura y concentracin.
PROPAFENONA
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) C01BC03:Antiarrtmico Clase Ic 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: Rytmonorm. -Amp. 70 mg / 20 ml (1 ml = 3,5 mg). -Comp. 150, 300 mg. 3-PROPIEDADES: - MECANISMO DE ACCION: Antia rrtmico Clase 1 (inhibe de forma marcada el sistema His - Purkinje). -Alarga los intervalos PR, QRS y QT. Bloqueador Beta adrenrgico. Bloqueador de los canales del calcio. -Disminuye la velocidad de conduccin a nivel del nodo AV y vas accesorias. Acortamiento de la repolarizacin. -Disminuye la contractilidad cardiaca. - Antiarrtmico de elevada eficacia con efecto anestsico local y estabilizador de la membrana en la clula miocrdica. -Prolnga, dependiendo de la dosis, el periodo refractario de las aurculas y los ventrculos. -Tiene un efecto marcado y seguro en trastornos del ritmo cardiaco de diverso origen. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE INICIO DE ACCION. Poco despus de la administracin. VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: Hasta 4 horas. 4- INDICACIONES -Profilaxis y tratamiento de todas las formas de: Extrasstoles ventriculares y supraventriculares.
PROPRANOLOL
1.GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) C07A1B: betabloqueante no cardioselectivo 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES SUMIAL Amp 5 mg/5 ml (1 ml = 1mg) 3-PROPIEDADES -MECANISMO DE ACCION: Antagonista competitivo de los receptores b y b adrenrgicos 1 y 2 sin actividad simpaticomimtica intrnseca. Beta bloqueante no cardioselectivo. -Cronotropo e inotropo negativo. Antihipertensivo. -Antiarritmico II. -Disminuye: Hipertensin portal. Contractilidad cardiaca, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco, tensin arterial Sistolica, tensin arterial Diastlica, broncoconstriccin, secrecin de renina. FARMACOCINETICA: Efecto inmediato por va IV con
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vida media de 2 -6 horas. Cruza barrera hematoenceflica y placentaria. Metabolismo heptico y excrecin renal. 4-INDICACIONES En administracin iv solo en tratamiento de urgencia de: Arritmias. Taquiarritmias, (Taquicardias ventriculares, Arritmias supraventriculares, Taquicardias por digital. Taquicardias por Catecolaminas angina de pecho y crisis tirotxica Otras ad inistraciones: Tratamiento coadyuvante del IAM, HTA, Feocromocitoma (asociado a bloqueantes (Fenoxibenzamina), Miocardiopata hipertrfica, Temblor esencial, Control de la ansiedad y profilaxis de la migraa, Profilaxis del reinfarto Coadyuvante del tratamiento de la estenosis subaortica, hipertrfica. 5-POSOLOGIA -ADULTOS: Bolo iv de 0,5 -1 mg, mximo 1 mg/minuto, repetir cada 5 minutos. Dosis mxima 7 mg (0,1 mg/kg) -PEDIATRICOS (Estndar a 5, 10 y 15 kg). 0,05-0,1 mg/kg en 10 minutos -EMBARAZO Clasificacin FDA: C. Utilizar cuando no exista alternativa ms segura 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al propranolol o a otros betabloqueantes, BAV de 2 o 3er grado, Bradicardia, Sndrome del seno enfermo, Angina de Prinzmetal, Insuficiencia cardiaca congestiva, Shock cardiognico, Hipotensin, Feocromocitoma no tratado, Enfermedad broncoespstica, Arteriopata perifrica grave. Precaucin en hipertiroidismo, insuficiencia renal o heptica 7-INTERACCIONES -Efecto aditivo con otros hipotensores. -Aumenta toxicidad con cualquier antiarrtmico con accin sobre el nodo AV (Amiodarona, Digoxina): opiceos, anticoagulantes orales, Lidocana, Adrenalina, Furosemida, anticonceptivos orales, Propafenona. Inhibe el metabolismo heptico de la Teofilina. -Potencia la accin de los bloqueantes neuromusculares. -OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS QUE AUMENTAN EL EFECTO: Cimetidina, Hidralazina, Quinidina, propafenona, nicardipino,, nifedipino. -OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS QUE DISMINUYEN O NEUTRALIZAN EL EFECTO: Simpaticomimticos, Alcohol, Rifampicina 8- EFECTOS SECUNDARIOS Bradicardia, Hipotensin, Bloqueo AV, Insuficiencia cardiaca congestiva, Broncoespasmo, Nuseas, Vmitos, Agitacin, Diarrea, Fatiga. 9-OBSERVACIONES: Proteger de la luz. Las soluciones coloreadas no deben ser utilizadas. Tener preparada Atropina 1 -2 mg por si presentara respuesta vagal excesiva
GUA FARMACOLGICA excrecin (4-6 minutos). -Anestsico general inyectable de accin corta. -Tiene un comienzo de la accin rpido (unos 30 segundos) y una rpida recuperacin. 4.- INDICACIONES ANESTESIA GENERAL: induccin y mantenimiento. SEDACIN: Sedacin en adultos ventilados en unidades de crticos y sedacin superficial para realizacin de procedimientos diagnsticos y ciruga. 5- POSOLOGIA ADULTOS (iv) 1: INDUCCIN DE LA ANESTESIA: 1.a) Adultos menores de 55 aos: 40 mg cada 10 seg. hasta alcanzar el estado anestsico deseado (dosis habitual de 1,5 a 2,5 mg/kg). 1.b) Adultos mayores de 55 aos, hipovolmicos, debilitados: 20 mg cada 10 seg.(dosis total habitual de 1 a 1,5 mg/kg). 2: MANTENIMIENTO DE LA ANESTESA GENERAL: 2.a) Infusin venosa contnua: 4 12 mg/kg/h. 2.b) Bolo de 20-50 mg. En ancianos, la mitad de las dosis. PEDIATRICA (NIOS MAYORES DE 3 AOS): 1: INDUCCIN DE LA ANESTESIA: 1.a) Mayores de 8 aos: 2,5 mg/kg va iv lenta. 1.b) Edades inferiores suelen requerir dosis mayores. -EMBARAZO: Categora B. No existen estudios adecuados y bien controlados en humanos. -Se acepta su uso en ausencia se alternativas teraputicas ms seguras. 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al propofol o a alguno de sus componentes. Anestesia obsttrica (posibilidad de depresin neonatal). -PRECAUCIONES: -Epilepsia: Puede producir movimientos musculares tnico- clnicos. Pueden aparecer crisis convulsivas en pacientes epilpticos. -Hiperlipemia: puede agravarse por el efecto del vehculo del propofol. Cuando se administra en infusin hay que controlar/monitorizar los niveles de lpidos. Este preparado contiene 100 mg de grasa por ml. Insuficiencia cardiaca: puede agravarse por los efectos cardiovasculares depresores e hipotensores. -Nios: No se conoce la seguridad y eficacia del propofol en menores de 3 aos. No se recomienda su uso. -Ancianos: Los pacientes geritricos tienen mayor sensibilidad a los efectos adversos (hipotension y depresin circulatoria y respiratoria...). 7-INTERACCIONES El fentanilo puede ocasionar aumento de la concentracin plasmtica de propofol. 8- EFECTOS SECUNDARIOS -Los efectos adversos del propofol son frecuentes pero slo moderadamente importantes, generalmente una prolongacin de su accin farmacolgica. -Se afectan fundamentalmente el S.N.C. y el aparato respiratorio. Frecuentemente (10-25%): nauseas. 9-OBSERVACIONES -Puede ser utilizado en infusin sin diluir con jeringas de plstico o en fracscos de vidrio para infusin. -Se recomienda administrar mediante bomba de infusin volumtrica o de jeringa. -Se aconseja canalizar una gruesa vena para evitar el dolor en el punto de infusin. Puede mezclarse la dosis de induccin de propofol con lidocana (1 parte de lidocana por cada 20 de propofol). -Es mejor conservar por debajo de 25. -Es importante no guardar en nevera y evitar su congelacin. -Agitar los envases antes de usar. Si la ampolla presenta partculas o decoloracin debe desecharse
PROPOFOL
1.- GRUPO FARMACOLOGICO: N01AX10: Anestsico de accin corta. 2- NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES DIPRIVAN (Zeneca Farma). IVOFOL(Juste). PROPOFOL ABBOTT (Abbott laboratories) RECOFOL (Schering). Amp. Jeringa: 200 mg / 20 ml (1 ml = 10 mg). Va o Jeringa: 500 mg / 50 ml (1 ml = 10 mg). Val 1000 mg / 100 ml ( 1 ml = 10 mg). Val 1000 mg / 50 ml (1 ml = 20 mg). Jeringa: 200 mg / 10 ml (1 ml = 20 mg). 3- PROPIEDADES -Tras la administracin intravenosa de Propofol 2%, el efecto hipntico se inicia rpidamente. -El tiempo de induccin de la anestesia va de 30 a 40 segundos, dependiendo de la velocidad de inyeccin. -La duracin del efecto tras una administracin nica en bolo es breve, debido al rpido metabolismo y
PROSTAGLANDINA E1
1-GRUPO FARMACOLGICO (NOMENCLATURA) G04BE01 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Alprostadilo (Upjhon N). Alprostadil Pharmacia. Sugiran. Amp. 500 mcg/1 ml. Amp. 2 0 mcg/ 5ml (Sugiran) 3-PROPIEDADES
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- MECANISMO DE ACCION: Prostaglandina natural de efecto antiagregante plaquetario y vasodilatador. Relaja la musculatura vascular y estimula el msculo liso uterino e intestinal. -FARMACOCINETICA: TIEMPO DE INICIO DE ACCION: Inmediato. -VIDA MEDIA, DURACIN DEL EFECTO: 60 min. METABOLIZADO: en los Pulmones ELIMINADO: en el rion (88%) 4- INDICACIONES Mantenimiento del la apertura del ductus arterioso. Hipertensin pulmonar. -En cardiopatias ductus dependientes mantiene el ductus permeable: Atresia pulmonar. Estenosis pulmonar. Atresia tricuspidea. Trasposicin grandes vasos. -Interrupcin o coartacin del arco artico. -Tetraloga de Fallot severa. Arteriopata perifrica. Arteriopata oclusiva de miembros inferiores. -Tratamiento sintomtico de la arteriopata oclusiva arterioesclertica de miembros inferiores en estadios III y IV de Leriche-Fontaine, excluyendo los pacientes candidatos a amputacin. -Disfuncin erctil 5-POSOLOGIA -ADULTOS: En Arteriopata oclusiva de miembros inferiores. DI: 40 mcg/12 horas, por infusin iv. Disolver el contenido de 2 Amp. (40 mcg) en 100 ml de SF y pasar en 2 h. -PEDIATRICOS: En mantenimiento de la apertura del ductus arterioso. DI: 0,05 0,1 mcg/kg/min. Se puede aumentar hasta 4 mcg/kg/min ajustar segn respuesta (dosis mnima eficaz). -DM: (2 amp. en 98 ml SG o SF) (1 ml = 10 mcg). 0,01 0,03 mcg/kg/min, una vez conseguida la elevacin de la Sat. O2 6-CONTRAINDICACIONES, -Alergia al frmaco. -Resto de las cardiopatias congenitas (con respecto a las indicadas). -Neonatos con enfermedad de las membranas hialina. -Insuficia cardiaca grado III-IV de la NYHA. -Infarto agudo de miocardio. -Angor inestable. -Bloqueos AuriculoVentriculares de 2 y 3 grado. -Hipotensin Arterial. Glaucoma. -Alteraciones hepaticas. -Ulceras gastrointestinales activas. Politraumatizados. Insuficiencia respiratoria crnica. 7- INTERACCIONES -puede potenciar el efecto de los frmacos: hipotensores (antihipertensivos), vasodilatadores y de los frmacos utilizados para tratar la cardiopata isqumica. -puede incrementar el riesgo hemorrgico de los frmacos: anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Suele producir hipotensin sistmica con bradicardia o taquicardia. Puede producir: apnea, fiebre, convulsiones, CID, trombocitopenia, anuria, hematuria, hiper o Hipopotasemia, hipoglucemia. 9-OBSERVACIONES: Monitorizar la TA y la FR. -Mantener en frio entre 2-8C. Evitar administrar en bolo directo -Embarazo: No debe ser administrado
GUA FARMACOLGICA -Farmacocintica: Administracin IV. Inicio de accin rpido: 1 min. Eficacia mxima: < 5 min. Duracin del efecto: 2 h, dependiendo de la temperatura corporal. Metabolizacin / Eliminacin: No se conoce con exactitud el destino del compuesto heparina-protamina. Probablemente, degradacin parcial. 4-INDICACIONES Sobredosificacin de heparina (sobre todo la heparina sdica iv) o reversin del efecto anticoagulante de la heparina (El efecto es slo parcial (30 -60%) en las heparinas de bajo peso molecular). Si no se ha administrado heparina previamente, tiene efecto anticoagulante. 5- POSOLOGIA Adultos: iv -Si se adminitr la Heparina hace menos de 15 min. 1 mg neutraliza 100 U de heparina. -Administrar 10 mg en 2 -3 min. Y no superar 50 mg en 10 min. Dmax = 50 mg. Se puede repetir la dosis a los 10-15 min, si es necesario. -Nunca superar 100 mg en 2 h. (Ej: Se ha administrado 4000 UI de heparina, dar 40 mg iv en 12 min.) (o bin, 4 ml protamina en 96 ml SF o SG a pasar en 500 ml/h). -Si ha pasado mas de 30 min. desde que se administr Heparina: La dosis ser de 0,5 mg por cada 100 UI de heparina. Pediatra: Eficacia y seguridad no establecida, Se utiliza la misma dosis que en adultos 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al producto: tener presente que es un derivado de semen de pescado (posibles alergias al pescado o al marisco), -Valorar exposicin previa a protamina (insulina-protamina). -Se han detectado anticuerpos antiprotamina en pacientes vasectomizados o infrtiles, aumentando el riesgo de reacciones anafilcticas. -Se deben monitorizar las pruebas de coagulacin durante su uso. 7- INTERACCIONES Con la heparina para ejercer su efecto teraputico. Se ha mostrado incompatible con algunas penicilinas y cefalosporinas, por lo que debe evitarse su administracin conjunta por la misma va. Potencia el efecto de los vasodilatadores 8- EFECTOS SECUNDARIOS Se han descrito episodios de: hipotensin grave, bradicardia. Puede producir: hipertensin pulmonar grave, (probablemente estos efectos estn en relacin a una infusin demasiado rpida de la protamina o dar mas de 50 mg en menos de 10 min). DisneaHipotensin.Shock. Ms frecuentes: hipertensin sistmica, nuseas y vmitos. Reacciones anafilcticas severas. 9-OBSERVACIONES: En alrgicos a la protamina, se puede usar la Hexadimetrina para contrarrestar la heparina. -Almacenar refrigerada. (pero puede mantenerse 2 semanas estable a temperatura ambiente). Embarazo.Categora C. A utilizar si no existe alternativa ms segura.
PROTAMINA
1-GRUPO FARMACOLOGICO: B02B4A: Antdotos de la Heparina 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Protamina Leo (Altana Pharma). Protamina Rovi (Rovi). Vial 50 mg/ 5ml (1 ml = 10 mg) 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: El sulfato de protamina posee un dbil efecto anticoagulante cuando se administra slo. Es un antagonista qumico de la heparina. En contacto con la heparina forma una sal que neutraliza el efecto anticoagulante de ambas.
RANITIDINA
1-GRUPO FARMACIOLOGICO: A02BA02: Antiulcera peptica y Antireflujo GastroEsofgico. Antagonista del receptor H2 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: Coralen (Alter). Ranitidina Normon (Normon). Toriol (Lesvi). Zantac (GlaxoSmithKline) -Amp. 50 mg / 5 ml (1 ml = 10 mg) -Comp. 150, 300 mg 3- PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antagonista de los receptores H2 de la histamina reduciendo la secrecin gstrica.
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Farmacocintica: Vida media: 1,7 -3,2 h. Metabolismo heptico. 4-INDICACIONES Profilaxis de las lceras por estrs. Tratamiento de la lcera gastroduodenal Reflujo gastroesofgico. 5-POSOLOGIA -ADULTOS: Va im: 50 mg (1 amp) cada 6 -8 h En ulcera por strs: i.v Administracin lenta, 50 mg (1 amp) en 20 ml de SF durante un mnimo de 2 min, o en 100 ml de SF y administrar en 20 min. -Se puede repetir cada 6 -8 h. Dilucin: 100 ml de SF o SG5% y administrar en 30-60 min. -PEDIATRIA: 1-2 mg/Kg/da, repartidos cada 6-8 h -Embarazo: Categora B. No administrar en el primer trimestre de embarazo. 6- CONTRAINDICACIONES: -Hipersensibilidad o alergia a la Ranitidina -No utilizar iv rpida sobre todo en pacientes con trastornos del ritmo. -Usar con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas e insuficiencia renal, dado el riesgo de acumulacin. 7- INTERACCIONES -Algunos frmacos pueden requerir ajustes de dosificacin: (teofilina, procainamida) -Puede aumentar la biodisponibilidad de la: nifedipina -La administracin conjunta con anticidos tpicos puede disminuir la absorcin de la ranitidina. -Aumenta los efectos de: benzodiapeninas, bloqueantes, antagonistas del calcio, procana, opiceos y teofilina. 8- EFECTOS SECUNDARIOS -Poco frecuentes y leves, puede aparecer: Cefalea. Vrtigo. Diarrea. Estreimiento. Elevacin moderada de las transaminasas. Erupcin cutnea. -Taquicardia sinusal en su administracin IV. Bradicardia y Bloqueo A -V -Raramente se han comunicado casos de: Leucopenia y Trombopenia, as como Reacciones anafilcticas. -Ginecomastia e impotencia. -LACTANCIA: Se recomienda con precaucin.
GUA FARMACOLGICA glicina y en pacientes con hipersensibilidad a los anlogos del fentanilo. 7-INTERACCIONES Se produce sinergia entre el Remifentanilo y agentes anestsicos tales como Propofol,Tiopental... 8-EFECTOS SECUNDARIOS Rigidez muscular,disminucin de la presin arterial,naseas y vmitos, escalofros,estreimiento, apnea,depresin respiratoria y hipoxia. 9-OBSERVACIONES -Categora C en embarazo,no utilizar. -No usar en nios menores de 2 aos. -Antdoto especfico: Naloxona.
RETEPLASA
1-GRUPO FARMACOLGICO Fibrinoltico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Rapilysin Vial de 10 UI en 10 ml (reconstitudo 1ml=1U) 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Activador del plasmingeno humano. 4-INDICACIONES IAM (en las primeras 12 horas de aparicin de los sntomas). 5-POSOLOGA -Adultos: 2 inyecciones de 10 UI iv en bolo en un tiempo no superior a 2 min. Se asocia a AAS 250-350mg antes de la trombolisis y heparina sdica iv. Pauta de administracin: Comenzar con bolo de 5000 UI de heparina sdica. 10 UI de Reteplasa en bolo iv en 2 min. 10 UI de Reteplasa en bolo iv a los 30 min del primero. Heparina sdica en perfusin continua (1000UI/h) durante 24-48h. 6-CONTRAINDICACIONES Alrgicos a la Reteplasa, antecedentes de ditesis hemorrgica, hemorrafia activa reciente, alteraciones hemorrgicas oculares, neoplasias intracraneales, ACVA, ciruga intracraneal o intraespinal (en los ltimos 3 meses),HTA severa o no controlada, traumatismo grave o intervenciones quirrgicas mayores (dentro de 10 das),trauma subsiguiente a reanimacin cardiopulmonar, tratamiento con anticoagulantes orales. 7-INTERACCIONES Los ACO pueden aumentar el riesgo de hemoragia. 8-EFECTOS SECUNDARIOS La hemorragia es la complicacin ms frecuente,arritmias de reperfusin. 9-OBSERVACIONES -No se disponen datos sobre su uso en el embarazo.En caso de lactancia materna,evitarla 24 horas despus del tratamiento fibrinoltico. -Posee antdoto especfico: cido tranexmico y cido aminocaproico. - En caso de sobredosis,considerar el tratamiento con Protamina si se ha administrado heparina dentro de las 4 horas desde la instauracin de la hemorragia .
REMIFENTANIL
1-GRUPO FARMACOLGICO N01AH06 Analgsico opioide. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Ultiva (Vial de 1,2 y 3mg.) Remifentanil 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Agonista de los receptores opioides. Accin mucho ms corta que el Fentanilo, Alfentanilo y Sulfentanilo. -Farmacocintica: VIDA MEDIA:8-10 minutos. METABOLIZADO: esterasas plasmticas inespecficas. ELIMINADO: Orina. 4-INDICACIONES Analgsico para induccin y mantenimiento de la anestesia general. Alternativa a la sedacin con propofol en ciruga bajo anestesia local. 5-POSOLOGA -Adultos: Induccin: 1mcg/kg/min en bolo iv muy lento. Perfusin: 0,5-1 mcg/kg/min durante 10 min antes de la intubacin endotraqueal. -Pediatra: Evitar. 6-CONTRAINDICACIONES En administracin epidural y espinal, por contener
RITODRINA
1-GRUPO FARMACOLGICO G02CA01 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Pre Par Amp de 50 mg/5ml (1ml=10 mg).Comp.10mg. 3-PROPIEDADES
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-Mecanismo de accin: Aplaza el parto prematuro entre las 24 y 33 semanas. Estimula los receptores B2 adrenrgicos, relajando la musculatura lisa del tero. -Farmacocintica: INICIO: 5 min. EFECTO MXIMO: menos de 50 min. DURACIN DEL EFECTO:2 horas ELIMINACIN: Renal. 4-INDICACIONES Amenaza de parto prematuro no complicado, sufrimiento fetal agudo, prevencin del trabajo de parto prematuro tras intervenciones quirrgicas. 5-POSOLOGA -10mg/3-8h va IM -Perfusin IV: 30 mg en 97 ml de Glucosa al 5%. 6-CONTRAINDICACIONES Gestacin de menos de 20 semanas,hemorragia anteparto,infecciones intrauterinas,HTA severa,cardiopatas mal compensadas,hipertiroidismo,muerte fetal intratero,compresin del cordn umbilical,eclampsia y preeclampsia agudas. Precaucin en diabticos, personas asmticas tratadas con corticoides,hipopotasemia o pacientes tratados con frmacos que pueden producirla. 7-INTERACCIONES Los corticoides tienen efecto hiperglucemiante aditivo a la ritodrina y facilitan la aparicin de EAP. No administrar con IMAOs, digital y xantinas.Los Bbloqueantes antagonizan su efecto. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia materna y fetal, palpitaciones, hipotensin, broncoespasmo, HTA, hiperglucemia, temblores, edema pulmonar, naseas, vmitos, rubefaccin, sudoracin, hipopotasemia, palpitaciones, hipotensin, dolor precordial, arritmias, aumento de las glndulas salivares. 9-OBSERVACIONES -Vigilar cuidadosamente la TA y FC. -Vigilar estado de hidratacin, por el riesgo de EAP. -Administrar con el paciente en decbito lateral izquierdo,por riesgo de hipotensin. -Evitar tratamiento prolongado, mayor de 48 horas.
GUA FARMACOLGICA lactantes y nios que en adultos. En nios seguridad no establecida en menores de 3 meses.Los nios pueden ser ms sensibles a mioglobinemia, bradicardia, hipotensin, arritmias.No recomendado para menores de 1 mes. 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al rocuronio. Usar con precaucin en: cncer broncognico, hipohipertermia, Miastemia Gravis u otras enfermedades neuromusculares,edema pulmonar y/o insuficincia respiratoria,trastornos tiroideos,enfermedades del colgeno,alteraciones hemorrgicas,enfermedades cardiovasculares. 7-INTERACCIONES Anestsicos inhalantes,Aminoglucsidos,antiepilpticos (fenitona),Anfotericina B,antagonistas del calcio,antiarrtmicos (procainamida,quinidina),Penicilinas,Bbloqueantes,ciclosporina,diurticos sales de magnesio,corticosteroides,digitlicos,teofilina. Evitar mezclar en infusin continua. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Suelen ser dosis-dependiente: eritema, angioedema, reaccin anafilctica, ligera HTA y taquicardia, depresin respiratoria, hipresecreccin bronquial, broncospasmo y cianosis. 9-OBSERVACIONES: -Posee antdotos especficos: anticolinestersios (neostigmina, fisostigmina, edrofonio) asociado a algn antimuscarnico (atropina o glicopirrolato). -Atraviesa la barrera placentaria por lo que pueden producir depresin respiratoria en el RN nacido por cesrea.Se acepta su uso en ausencia de alternativas terapeticas ms segura.
SALBUTAMOL
1-GRUPO FARMACOLGICO R03AC02.Broncodilatador adrenrgico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Buto Air,Buto Asma Inhalador, Salbutamol Aldo Unin Inhalador, Ventilastn,Ventoln Inhalador, Ventoln respirador, Ventoln. Solucin inhalacin 0,5% envase de 20 ml (1ml=5mg). Aerosol inhalador 100mcg/pulsin (envase de 200 dosis). Polvo inhalador (cartucho) 100mcg/pulsin. Amp. 1ml/500mcg 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Agonista selectivo de los receptores B2 adrenrgicos.Estimula los receptores del msculo liso bronquial,uterino y de la vascularizacin de la musculatura esqueltica. -Farmacocintica: Puede administrase v.o.,inhalada y parenteral. INICIO: entre 510 minutos tras inhalacin. DURACIN: 2-6h del efecto broncodilatador. METABOLISMO: Heptico. EXCRECCIN: urinaria. 4-INDICACIONES Asma y otras afecciones que cursen con obstruccin reversible de la va area, hiperactividad bronquial, parto prematuro no complicado, hiperpotasemia. 5-POSOLOGA -Adultos: Aerosol 1-2 inh (0,1-0,2mg) cada 4-6h. Solucin 5-10 mg en 4 ml de SF/4-6h. Va parenteral slo en caso de urgencia como asma grave o status asmtico. Va SC o I.M.: 250-500 mcg (1/2-1 amp) repartidas en 4 h si fuese necesario. Va IV:250 mcg iv lentos 4-5 mcg/Kg diludos en 100cc de SF a pasar en 20 min. Perfusin iv:4-8 mcg/kg/h (4 amp en 100 ml de SF). Para parto prematuro empezar con 100-250mcg iv lento y aumentar segn respuesta. -Pediatra:Aerosol:1-2 inh (0,1-0,2 mg) casa 4-6h. Solucin: 0,3ml en 3 ml de SF/4h.En nios de 1 mes a 12
ROCURONIO
1-GRUPO FARMACOLGICO M03AC09 Relajantes musculares de accin perifrica 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Esmern Vial de 50 mg/5 ml (1ml=10mg) Vial 100 mg/10 ml (1ml=10mg) 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Bloqueante muscular no despolarizante, que bloquea de forma reversible y competitiva a los receptores colinrgicos de la placa neuromuscular, produciendo parlisis de tipo flcido. -Farmacocintica: INICIO: A los 60-90 sg de una dosis iv de 0,6mg/kg se obtienen condiciones ptimas para la intubacin y dura unos 2 min.la parlisis muscular general, teniendo una duracin clnica de 30-40 min. ELIMINACIN: va biliar y un 33% por orina. 4-INDICACIONES Para facilitar la intubacin endotraqueal, producir relajacin muscular durante la intervencin quirrgica y facilitar la ventilacin mecnica. 5-POSOLOGA -Adultos: Para IET bolo inicial de 0,6 mg/kg, utilizando posteriormente para mantenimiento bolo de 0,15 mg/kg administrado cuando la recuperacin alcance el 25%. En perfusin continua usar dosis de 5-10 mcg/kg/min =0,3-0,6 mg/kg/h durante la primera hora, ajustando despus segn respuesta. -Pediatra: El comienzo de accin es ms rpido en
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aos: 0,1-1mcg/kg/min 6-CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas. 7-INTERACCIONES Administrado junto a IMAOs o antodepresivos tricclicos puede producir hipotensin. Los frmacos b-bloqueantes antagonizan su efecto.Tiene efecto aditivo con otros B agonistas. No mezclar en la misma jeringa con otros frmacos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Grandes dosis va parenteral pueden producir ansiedad, nerviosismo, palpitaciones,naseas y vmitos,taquicardia supraventricular o ventricular y temblor muscular. 9-OBSERVACIONES Administrar con precaucin en hipertiroidismo,en pacientes con antecedentes de broncoespasmo, cardiopata isqumica,arritmias,diabticos (puede aumentar los niveles de glucemia). Monitorizar al paciente en caso de administracin IV. Categora C en el embarazo.
GUA FARMACOLGICA Los principales efectos secundarios son locales y gastrointestinales. -Locales: dolor o sensacin de picadura, hormigueo o quemadura en el lugar de inyeccin. Otros: Anorexia, naseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, alteraciones de la glucosa ,rara vez pancreatitis, alteraciones de las enzimas hepticas ,cada del cabello. 9-OBSERVACIONES En caso de sobredosis, tratamiento sintomtico.Categora B en el embarazo. El uso prolongado puede producir la formacin de clculos biliares.Conservar en frigorfico.
SOMATOSTATINA
1-GRUPO FARMACOLGICO H04A3C Hormona hipotalmica. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Somatostatin, Somatostatina Combino Pharm 0,25 y 3 mg, Somatostatina Inibsa 3mg y Somonal Juste. Ampolla 250mcg/2ml. Ampolla 3mg/2ml. 3-PROPIEDADES Hormona hipotalmica inhibidora de la secreccin de hormona del crecimiento,de la gastrina y de las secrecciones gstricas y pancretica, disminuye el flujo sanguneo esplcnico sin repercusin sobre la tensin arterial sistmica. -Farmacocintica: VIDA MEDIA:1-2 min.por lo que debe administrarse en infusin continua a velocidad constante para mantener niveles plasmticos. METABOLIZACIN: va plasmtica. 4-INDICACIONES Hemorragia digestiva alta con o sin hipertensin portal, no susceptible de tratamiento quirrgico o por esclerosis de varices. Terapia coadyuvante de fstulas pancreticas secretoras de ms de 500ml/da. 5-POSOLOGA -Adultos:dosis de carga de 0,25mg en bolo IV lento en 3min seguido de perfusin IV de 3,5mg/kg/h (para 70 kg de peso 1 amp de 3 mg en 500ml a infundir a 41ml/h) -Pediatra:Inicialmente 3-5mg/kg a infundir en 5 min seguidos de perfusin de 3-5 mg/kg/h 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad al frmaco, embarazo y lactancia. 7-INTERACCIONES Prolonga el efecto hipntico de los barbitricos y ejerce accin bloqueante sobre la liberacin de insulina y glucagn. 8-EFECTOS SECUNDARIOS En el caso de administracin rpida puede producirse:vrtigos, naseas, sensacin de calor facial,dolor abdominal y diarrea. Al nicio de la infusin puede presentarse hipoglucemia seguida despus de 2 3 horas de elevacin de la glucemia, pudiendo ser necesaria la administracin de insulina. Existe riesgo de hipersensibilidad en tratamientos repetidos. 9-OBSERVACIONES No administrar con sustancias alcalinas. Proteger de la luz. Mantener al paciente en decbito supino 15 min. Tras la administracin. La inyeccin rpida puedde producir ruboracin,sensacin de calor y naseas. Monitorizar glucemia y tener cuidado en pacientes diabticos insulinodependientes. Categora D en embarazo (inhibe la hormona del creciemiento).
SANDOSTATINA u OCTREOTIDA
1-GRUPO FARMACOLGICO H04A3C Hormona hipotalmica 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Sandostatina, Sandostatina Lar, Octreotida. Amp 100mcg/1 ml, Amp 50mcg/1ml, Amp 1mg/1ml. 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Sinttico anlogo de la somastotatina pero con una duracin de accin ms prolongada.Inhibe la secreccin patolgicamente aumentada de la hormona del crecimiento y de los pptidos y serotonina producidos en el sistema endocrino-gastroenteropancretico. En pacientes con varices esofgicas est asociado a un mejor control del sangrado, disminuyendo la neccesidad de transfusiones y mejorando tambin la supervivencia a los 5 das. -Farmacocintica: Se absorbe rpida y completamente tras inyeccin subcutnea,alcanzando concentraciones mximas en el plazo de 30 min. ELIMINACIN: La vida media de eliminacin tras la administracin subcutnea es de 100 min. El el caso de la va IV es bifsica con vidas medias de 10 y 90 min. 4-INDICACIONES - Manejo de urgencia para detener el sangrado y para proteger del resangrado debido a varices gastroesofgicas en pacientes con cirrosis, en asociacin con escleroterapia endoscpica. Control sintomtico y disminucin de la hormona del crecimiento. Tratamiento sntomtico de tumores gastroenteropancreticos endocrinos funcionales. Tumores carcinoides,VIPomas, Glucagonomas, Gastrinomas, Snd. De Zollinger-Ellison. Insulinomas para el control preoperatorio de la hipoglucemia y para la terapia de sostn. GRFomas. Control de diarrea refractaria asociada al SIDA. Prevencin de complicaciones posterior a la ciruga pancretica. 5-POSOLOGA *Varices esofgicas: 25-50mcg/h durante 5 das en infusin IV continua. Resto de indicaciones individualizar dosis. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a la octetrida. 7-INTERACCIONES Reduce la absorcin intestinal de ciclosporina y retarda la de la cimetidina.Pesenta una accin inhibidora sobre la hormona del crecimiento, glucagn y la insulina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS
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GUA FARMACOLGICA 3-PROPIEDADES Hipotnica,asegurar isotonicidad con soluto adecuado. 4-INDICACIONES Vehculo para dilucin y reconstitucin de medicamentos de administracin parenteral.Segn la aplicacin puede ser para inyectables, para irrigacin o para inhalacin. 5-POSOLOGA Indicado en limpieza de quemaduras de 2 en el que se vaya a utilizar posteriormente cremas con componente de plata. 6-CONTRAINDICACIONES No administrarse sol en el caso de los inyectables y no utilizar va rectal. 7-INTERACCIONES Slo en relacin a los solutos en el caso de inyectables e inhaladores. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hemlisis tras perfundir grandes cantidades de volumen.
SUCCINIL COLINA O SUXAMETONIO

1.GRUPO FARMACOLGICO M03AB01 Relajantes musculares 2.NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Anectine (GlaxoSmithkline), Mioflex (Braun medical). Amp 2ml/100 mg (1ml=50mg),Amp 10 ml/500 mg (1ml=50 mg) 3.PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Inhibe la transmisin neuromuscular despolarizando las placas motoras terminales en el msculo esqueltico.Accin ultracorta. -Farmacocintica:INICIO DE ACCIN:va IV rpido:30-60 seg.IM 2-3 min.EFICACIA MXIMA:1-2 min.DURACIN DEL EFECTO:IV 2-4 min.IM 10-30 min. METABOLIZACIN: seudocolinesterasa plasmtica. 4.INDICACIONES Bloqueo neuromuscular rpido y completo, parlisis para intubacin y conexin a ventilacin mecnica,para reducir la intensidad de contracciones musculares asociadas a convulsiones inducidas por medios farmacolgicos o elctricos. 5.POSOLOGA -Adultos:1-1,5 mg/kg (iv) 2,5-4mg/kg (IM).Usar sedacin previa y premedicar con atropina. -Pediatria:En RN y lactantes:2-3mg/kg (iv).En el resto de nios1-2mg/kg 6.CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Hipersensibilidad a la acetilcolina,historia familiar de hipertermia maligna o miopatas asociadas a un aumento de CPK, alteraciones neuromusculares,glaucoma de ngulo agudo,heridas oculares penetrantes, hiperpotasemia(grandes quemados,traumatismo severos),nios menores de 14 aos,salvo para intubacin traqueal de emergencia,dficit neurolgico que implique lesin de mdula,nervios perifricos... 7.INTERACCIONES Potencian o prolongan su accin: neostigmina ,fisostigmina, edrofonio, pancuronio, estrgenos, ciclofosfamida, verapamilo, B-bloqueantes, ,promazina, clorpromazina, ketamina, morfina y antagonistas de la morfina,petidina, difenhidramina, prometazina, esteroides a altas dosis, anticonceptivos orales, aminoglucsidos, clindamicina, polimixinas, quinidina, procainamida ,terbutalina, metoclopramida, halotano, desflurano, isoflurano, dietileter, metoxiflurano, lignocana,procana, sales de magnesio, carbonato de litio, azatioprina. Potencia la accin de los digitlicos:riesgo de arritmias 8.EFECTOS SECUNDARIOS Fasciculaciones,hiperpotasemia,aumento de la secreccin gstrica y salivar,aumento de la PIC, hipertermia maligna, dolor muscular, bradicardia, taquicardia, HTA, hipoTA, aumento PIO, arritmias, broncoespasmo, depresin respiratoria prolongada y apnea. 9.OBSERVACIONES -Categora C en el embarazo.Refrigerar 2-8C.Asociar a hipnticos. -En caso de intoxicacin,tto. Sintomtico, no existe antdoto especfico.
SUERO BICARBONATADO
1-GRUPO FARMACOLGICO B05BB01M4 Soluciones IV que afectan al equilibrio electroltico 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Bicarbonato sdico (Braun,Grifols...), Venofusn Sol. Envases 100,250,500,1000 ml. 1/6 Molar 1,4gr/100ml(1,4%) (1ml=14mg) 1mEq=6ml. 1 Molar 8,4gr/100 ml (8,4 %) (1ml=84mg) 1mEq=1ml. 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: agente alcalinizante al actuar como sustancia tampn en la sangre.Revierte la alcalosis.Aumenta el ph urinario en la funcin renal normal . -Farmacocintica: Administracin V.O. IV.Por V.O. Absorcin rpida, pico a los 30 min y duracin 1-3h. 4-INDICACIONES Acidosis metablica de diferente etiologa (cetoacidosis, insuficiencia renal, sock..),intoxicacin aguda por barbitricos o salicilatos para alcalinizar la orina. En paro cardiaco ante la sospecha de situacin de acidosis metablica o tras 30 min de RCP sin xito. Acidosis respiratoria grave y severa descompensada, hiperpotasemia, hiponatremia y localmente como anticido. 5-POSOLOGA -Adultos:La dosis a administra depende del ph,paCo2,dficit de bases,respuesta clnica y estado de hidratacion del paciente.Control con gasometra y ajustar la dosis cada 3-4 horas. -En la PCR presenciada despus de 10 30 minutos de reanimacin cardiopulmonar correcta: Se puede administrar 1mEq/kg de peso continuando con 0,5mEq/kg cada 10min. En intoxicacin grave por ADT, 1-2mEq/kg en inyeccin lenta. -Pediatra:En situacin de PCR igual que en adultos 1mEq/kg diluda al 50%. 6-CONRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas, en especial cuando su indicacin el es paro cardiaco. Extremar precaucin en caso de hipocalcemia,hipocloremia,alcalosis metablica,acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria . Precaucin en fracaso renal,tratamiento con corticoides,situaciones con retencin de sodio,insuficiencia cardiaca,HTA,cirrosis. 7-INTERACCIONES Su mezcla es incompatible con varios frmacos, evitar mezclarlo. Inhibe a las tetraciclinas, clorpropamida, carbonato de litio ,metrotexate y salicilatos. Potencia el efecto de los anorexgenos (anfetaminas),simpaticomimticos, flecainida y
SUERO AGUA DESTILADA O ESTRIL

1-GRUPO FARMACOLGICO V07ABM1 Solventes,diluyentes y soluiones de irrigacin. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Agua estril para inyeccin Braun, Agua bidestilada Serra Pames Envases de 5,10 y 500ml.
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quinidina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Alcalosis metablica, hipernatremia, hipokaliemia y dolor local en el lugar de inyeccin(la extravasacin puede producir necrosis hstica)Con altas dosis arritmias ventriculares y PCR. 9-OBSERVACIONES Evitar la administracin rpida(riesgo de arritmias y alcalosis).Monitorizar ECG.Categora C.
GUA FARMACOLGICA
SUERO COLOIDE Succinilada
DE
GELATINA
SUERO COLOIDE DE (HIDROXIETIL-ALMIDON)
ALMIDN
1-GRUPO FARMACOLGICO Sustitutos plasmticos y fracciones de protenas plasmticas (PVI). 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Voluvn 6%(PV),Voluvn 6% y 10%. Botellas de vidrio de 250 y 500ml. Bolsas de poliolefina (freeflex) de 250 y 500ml. Bolsas de PVC de 250 y 500ml. 3-PROPIEDADES -Mecanismo de accin: Sustituto del plasma. La infusin rpida de 500 ml durante 20 minutos produce un aumento de volumen no expansivo en meseta del volumen plasmtico de aproximadamente 100% del volumen infundido para durar su efecto aproximadamente 3-4 horas. 4-INDICACIONES Tratamiento de la hipovolemia: Mantenimiento del volumen sanguneo circulante adecuado durante procedimientos quirrgicos, terapia y profilaxis en deficiencia de volumen plasmtico(hipovolemia), terapia y profilaxis de choque relacionado con quemaduras,cirugas, heridas, infecciones.. 5-POSOLOGA Adultos: Los primeros 10-20ml se deben perfundir lentamente, bajo una cuidadosa observacin del paciente (debido a posibles reacciones alrgicas).La dosis diaria y velocidad de perfusin dependen de la prdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinmica y de la hemodilucin. En caso de deshidratacin grave se debe administrar primero una solucin cristaloide. La duracin del tratamiento depende de la duracin y el grado de hipovolemia de la hemodinmica y de la hemodilucin. -Pediatra: la dosis en nios debe adaptarse a los requerimientos de coloides de forma individualizada, teniendo en cuenta la enfermedad de base, la hemodinamia y el estado de hidratacin. 6-CONTRAINDICACIONES Sobrecarga de lquidos, especialmente en EAP e IC congestiva, enfermedad grave del rin e I.Renal , hemorragia intracraneal ,hipernatremia severa o hipercloremia severa. Precaucin en insuficiencia cardiaca o enfermedades del rin graves, en enfermedad heptica grave o alteraciones hemorrgicas importantes. 7-INTERACCIONES Evitar mezclar con otros medicamentos. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Raramente reacciones alrgicas, bradi-taquicardia, espasmo de los msculos bronquiales, edema de pulmn no cardiognico, prurito, alteraciones de la coagulacin. 9-OBSERVACIONES Controlar niveles electrolitos. Embarazo: valorar riesgo-beneficio.
1-GRUPO FARMACOLGICO B05A1C: Sustitutos del plasma 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Gelafundina. Envases: 500 y 1000 ml. 100 ml = 4 g Gelatina. (1 ml = 40 mg) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Expansor de volumen plasmtico. 60-80% de expansin plasmtica. Farmacocintica: INICIO de accin: Restablecimiento de volumen circulatorio en un perodo de 4 a 5 h. ELIMINACION: Renal y por proteolisis. DURACION de accin: 3 h. 4-INDICACIONES -Estado hipovolmico secundario a shock: hemorrgico, traumtico, sptico, Quemaduras. 5-POSOLOGA Adultos: Administrar 500-1000 ml, a velocidad de infusin entre 50 y 80 gotas por minuto. Esta dosis puede ser aumentada hasta llegar a los 30 ml por minuto Pediatra: No se disponen de datos sobre su utilizacin en nios. DI: 0,5-1,5g/kg para el tratamiento de shock asociado con deshidratacin o infeccin. Para las dosis siguientes ritmo de infusin segn la respuesta y condiciones del paciente. 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a la gelatina. Hipervolemia. Insuficiencia cardiaca severa. Estados de sobrecarga circulatoria. Alteraciones severas de la coagulacin sangunea. Hipercalcemias. Pacientes digitalizados. 7- INTERACCIONES Las soluciones de carbohidratos y de electrolitos pueden ser administradas junto con Gelafundina a travs de la misma cnula, pero esto no es posible para las emulsiones grasas. Se permite la administracin simultnea de sangre a travs del mismo equipo de infusin. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Reacciones anafilcticas de severidad variable. La afectacin en la coagulacin es mayor con el almidn. Criterios de seleccin: gelatina en pacientes con trastornos de la coagulacin previos y almidn en pacientes con mayor riesgo de anafilaxia. Los primeros 20-30 ml deben infundirse lentamente y con observacin cuidadosa. Riesgo de sobrecarga circulatoria debido a una infusin demasiado rpida o a dosis altas. 9- OBSERVACIONES Almacenar a temperatura ambiente. No congelar. No utilizar la solucin si es turbia o con sedimento. Embarazo: Valorar riesgo/beneficio Lactancia: No existe informacin Insuficiencia heptica y/o renal y/o alteracin de la coagulacin sangunea: Precaucin Cuando est aumentado el riesgo de edema pulmonar y/o fallo cardiaco congestivo. En pacientes con hipernatremia y estados de deshidratacin.
SUERO FISIOLGICO Cloruro sdico 0,9 gr
(isotnico)
1-GRUPO FARMACOLOGICO B05BB01 M3 Concentracin: Na+: 154mEq/l Cl-: Osmolaridad: 308 mOsm/l pH aproximado: 5,5
154mEq/l
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2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Suero Fisiolgico Vitulia Suero Fisiolgico Grifols,. Envases de 50, 100, 250, 500 y 1.000 ml de solucin 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Expansin del volumen intravascular de corta duracin. Controla la distribucin del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de lquidos. Vehculo para administracin de medicamentos y electrolitos. INICIO de accin: inmediato ELIMINACION: renal 4-INDICACIONES Estados de hipovolemia: hemorragias, quemaduras extensas, shock, Estados de deshidratacin acompaados de prdidas salinas: diarreas, vmitos, aspiracin gstrica continua. Estados leves de alcalosis: estenosis pilrica, obstrucciones intestinales altas, alcalosis medicamentosas. 5- POSOLOGIA Dosis orientativa Adulto: Ritmo de 40-80 gotas / minuto (120 -240 ml/h). En caso de Shock: 20 ml/kg, a una velocidad de 12 ml/min. 700 ml/h Pediatria: Se ajustarn al peso y patologa del paciente. Utilizar la Regla de Holiday para el clculo de necesidades basales/dia: Primeros 10 Kg, 100 ml / Kg. De 10 a 20 Kg, 50 ml /kg. < 20 Kg, 20 ml/Kg. 6- CONTRAINDICACIONES Absolutas: Hipokaliemia Hipercloremia, Hipernatremia. Estados de hiperhidratacin Relativas y Precauciones: ICC, HTA, Insuficiencia renales grave. Cirrosis. Edemas, EAP Acidosis metablica hiperclormica, pacientes en tratamiento con corticoides y ACTH. 7-INTERACCIONES Inhibe efecto de: carbonato de litio. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Por administracin inadecuada o excesiva: hiperhidratacin, hipernatremia, hipercloremia, acidosis metablica, formacin de edemas. Sobrecarga cardiaca, edema pulmonar El exceso de cloro puede provocar acidosis metablica. 9- OBSERVACIONES Monitorizacin peridica del balance hdrico e inico. Desechar cualquier suero que presente aspecto turbio. Embarazo. No hay contraindicaciones. Lactancia: No hay contraindicaciones
GUA FARMACOLGICA -El aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta como protector heptico. 4-INDICACIONES Rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas. Aporte de caloras y agua. Hipoglucemia. Vehculo de administracin de frmacos. 5-POSOLOGIA Adultos: Segn necesidades, pero normalmente hasta 360 ml/h. Mximo 0,8g/kg/h. Pediatria: Segn necesidades, pero normalmente hasta 90 ml/h. 6-CONTRAINDICACIONES Intoxicacin acuosa por sobrecarga de solucin glucosada. E. de Addison. Deshidrataciones hipotnicas. Deplecin electroltica. Anuria. Edema cerebral o hemorragia cerebral. TCE. Valorar en ACV reciente. Alergia a los productos del maz. 7-EFECTOS SECUNDARIOS Hiperglucemia. Intoxicacin acuosa. 8- OBSERVACIONES Precauciones: Delirium tremens, alcoholismo severo, diabetes no tratada o intolerancia a los hidratos de carbono. Precipita con Fenitona, no infudir por la misma va. No mezclar con sangre: riesgo de hemlisis.
GLUCOSA HIPERTNICA
1-GRUPO FARMACOLOGICO B05BA03 M1: Soluciones glucosadas hiprtnicas 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Suero Glucosado Al 10 %, 20 % 40 % 1ml=100mg, 200mg, 400mg respectivamente. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Estas soluciones se transforman en agua y energa tras ser metabolizadas. Adems por su naturaleza hiperosmolar movilizan sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio desde el espacio extracelular al espacio intracelular (proveedor indirecto de potasio en la clula). Favorece las reservas de glucgeno en el hgado. 4- INDICACINES -Hipoglucemia. -Tratamiento del colapso circulatorio. -Edemas cerebral y pulmonar (El agua fluye haca el espacio vascular, disminuyendo la presin del lquido cefalorrqudeo y pulmonar 5-.CONTRAINDICACIONES. Deshidratacin hipotnica. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes.
SUERO GLUCOSADO AL 5 %
1-GRUPO FARMACOLGICO B05BA03 M1 Soluciones iv de hidratos de carbono 2- NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Suero Glucosado Vitulia. Suero Glucosado Bieffe Medital Suero Glucosado Braun. Envases de polietileno (colapsables totalmente e inercia qumica) y cristal, de 50, 100, 250, 500, 1000ml. Glucosa: 5% = 50g/ L (1ml=50mg). Energia: 20cal/100ml 500ml=25gr=100kcal -Solucin isotnica (Osmolaridad 275-300 mOsmol/L). -pH = 5.0 -Tonicidad con plasma = Isotnico 3- PROPIEDADES -La glucosa se metaboliza en el organismo y el agua de la solucin se distribuye a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular.
SUERO MANITOL
1-GRUPO FARMACOLGICO B05BC01: Soluciones iv que producen diuresis osmtica 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Mein. Manitol. Osmofundina. Solucin 10% (1ml=100mg) frasco de 250ml (25g) y 500ml (50g). Solucin 20% (1ml= 00mg), 250ml (50g) y 500ml (100g) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Diurtico osmtico. Para que ejerza su efecto debe existir un flujo sanguneo renal y filtrado glomerular suficiente.
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Farmacocintica: INICIO: 15-60 min. EFECTO MXIMO: 1-2 h. DURACIN: 3h como diurtico, 4-8h para PIC y PIO. METABOLISMO Heptico. ELIMINACION: Renal. 4- INDICACIONES -HTIC en Ictus, en TCE. nicamente ante signos de enclavamiento cerebral. -Intoxicaciones: salicilatos, barbitricos, litio, bromuro, imipramina. -Edemas y ascitis. Glaucoma. Reduccin de presin intraocular como tratamiento de urgencia 5-POSOLOGA Adultos: En caso de urgencia: 12,5-25g en 5 -10 minutos (60-125 ml de Manitol al 20%). -Eliminacin de txicos: 50-200g para flujo urinario 100500 ml/h. Mximo: 5 gr/kg en 24 h. -Edema cerebral y glaucoma: DI: 200 mg/kg iv muy lenta de prueba. Luego 0,5-1 gr/kg de solucin al 20% en 20-30 min. DM: 0,25-0,5 gr/kg/4-6 horas -TCE (control de la PIC) DI: 0,5-1 gr/kg iv al 20 %, en 20 min. DM: 0,25-0,50 gr/kg/4-6 h. Pediatria: Su uso no est recomendado a menores de 12 aos. -Eliminacin de txicos: 50-200 gr en infusin iv, para un flujo urinario de 100-500 ml/h -TCE (control de la PIC): 0,25-0,5 gr/kg/dosis iv al 20% en 30 min (1.25-2.5 ml/kg) 6-CONTRAINDICACIONES -Anuria. Deshidratacin grave. Hipovolemia. HTA grave. EAP. ICC. Hemorragia intracranea. -Oliguria; verificar la funcin renal: 200mg/kg en 3-5 min, deben producirse 40ml/h de orina. 7- INTERACCIONES -Aumenta la excrecin de: litio, salicilatos, barbitricos, bromuros e imipramina. -Potencia el efecto de otros diurticos si se administra conjuntamente. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -La infusin iv rpida puede producir: dolor de cabeza, escalofros o dolor de pecho. -Deshidratacin, hiper/hiponatremia, hiper/hipokalemia. Acidosis metablica. Intoxicacin por agua. Edema, EAP. Retencin urinaria. Tromboflebitis, hipo/hipertensin, taquicardia. Convulsiones. Mareo. Somnolencia. Fiebre, rash, urticaria. Nuseas. Vmitos. -Sobredosis y/o intoxicacin: ICC, EAP, convulsiones, diselectrolitemias graves, deshidratacin, hipotensin, taquicardia. Tratamiento sintomtico. Puede usarse hemodilisis. 9-OBSERVACIONES: Embarazo: Categora C. Administrar solo cuando sea absolutamente necesario. Lactancia: Se desconoce si se secreta con la lactancia materna. Termosensibilidad: Precipita con el fro. Eliminar los cristales con el calienta-sueros o calentar el frasco al bao mara (50). Inyectar a temperatura ambiente. -Su extravasacin puede producir edema local y necrosis de la piel.
GUA FARMACOLGICA shock y a 8 h si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. 4- INDICACIONES -Hipovolemia: Shock, hemorragias quemaduras -Deshidratacin con prdida elevada de electrolitos y agua (vmitos, diarreas, fstulas,) -Solucin preferente cuando se asocia a acidosis metablica. 5- POSOLOGA Adultos: -Shock sptico: Empezar con 500 ml y repetir cada 10-15 min, evaluando peridicamente. -Shock hemorrgico: Hemorragias grado III y IV, infundir 2 L de Ringer Lactato rpido. -Shock cardiognico: Administrar con gran cautela y vigilando continuamente la respuesta. Si no hay evidencia de congestin pulmonar, bolos de 250 ml en 20 min y si la TA no mejora y no aparecen signos de sobrecarga de volumen se debe repetir la misma pauta hasta conseguir una adecuada reposicin de la volemia. Pediatria: En el shock: 20ml/kg. 6- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES -Hipertensin. -Edema de origen cardiaco. -Alteraciones que dificulten la eliminacin como la insuficiencia heptica y el dao hipxico. -Alcalosis metablica. Acidosis lctica. 7- INTERACCIONES: No descritas. 8- OBSERVACIONES: No conservar a temperatura superior a 25C-30C Composicin (mEq/l) Na Cl K Ca Mg Lactato pH Tonici dad Isotni co Osmola ridad 273
130
109
28
6,7
SULFADIAZINA ARGENTICA
1-GRUPO FARMACOLGICO DO6BA01: Quimioterapicos de uso tpico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Flammazine. Silverderma Crema, 50, 500g (1 gr =10 mg Sulfadiazina + 70 mg Propilenglicol + Alcohol Cetlico 40 mg) Aerosol 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Por un lado el de sulfadiazina (bacteriosttico) y por otro, el del in argntico (bactericida y actividad astringente). Accin bactericida y bacteriosttica frente a bacterias grampositivas y gram-negativas. Farmacocintica: Absorcin inferior al 10% de sulfadiazina. ELIMINACION: Renal. 4- INDICACIONES -Tratamiento y prevencin de infecciones en quemaduras de segundo y tercer grado -Tratamiento y prevencin de infeccin en lceras varicosas y de decbito 5-POSOLOGIA -Inicialmente se debe lavar y limpiar la herida adecuadamente. Con una esptula estril o con la mano cubierta con un guante estril, se debe aplicar una capa de 3 mm de espesor sobre la superficie lesionada, cubrindola con un vendaje adecuado. -El tratamiento no debe ser suspendido mientras exista la posibilidad de infeccin. -Cada envase debe ser utilizado para un solo paciente.
SUERO RINGER LACTATO
1-GRUPO FARMACOLOGICO B05BB01: Soluciones iv. Afectan equilibrio hidroelectroltico 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACION Envases de polietileno y de PVC colapsable estril. Con 100, 250, 500 y 1000 ml . 3-PROPIEDADES. Mecanismo de accin. Solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por Ca y K. La solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. Farmacocintica Vida media de unos 20 min, pudindose ver incrementado este tiempo a: 4 6 h en
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6-CONTRAINDICACIONES -Hipersensibilidad a la sulfadiazina argntica, a las sulfamidas o a alguno de los excipientes. -Debido al riesgo de ictericia nuclear, no debe administrarse a: recin nacidos y prematuros cuando la extensin de las lesiones sea tal que permita prever una amplia absorcin sistmica. -Bajo la influencia de la luz solar, puede producirse una decoloracin cutnea local y coloracin gris de la crema, por lo que se recomienda no exponer las zonas tratadas a la luz directa del sol. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Trastornos de la sangre y del sistema linftico: leucopenia. -Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: eczema, dermatitis alrgica, decoloracin cutnea por fotosensibilizacin. Efectos sistmicos o complicaciones generales de las sulfamidas: hematolgicas, renales, intestinales y cutneas, de mayor riesgo de aparicin en enfermos renales y hepticos. 9-OBSERVACIONES No conservar a temperatura superior a 25C Embarazo: No debe administrarse en embarazo a trmino por el riesgo de ictericia nuclear Lactancia: No debe administrarse por riesgo de ictericia nuclear Insuficiencia renal y/o heptica: evitar la aplicacin en lesiones de gran superficie y abiertas, sobre todo lceras.
GUA FARMACOLGICA Sobredosis: signos disquinticos: tortcolis espasmdica, protusin de la lengua y trismus. Manifestaciones parkinsonianas con riesgo vital e incluso coma. 9-OBSERVACIONES No es recomendable el uso iv directo por la falta de informacin. Embarazo: Solo se acepta en caso de ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: Se excreta con la leche. Se recomienda precaucin en su uso. Insuficiencia Renal: Precaucin y reducir dosis Antidoto: En caso de sntomas extrapiramidales graves administrar anticolinrgicos. -Sulpirida es parcialmente eliminado por hemodilisis
TENECTEPLASA (TNK)
1-GRUPO FARMACOLGICO B01AD11: Agente Antitrombotico. Enzima 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES METALYSE (Boehringer Ingelheim) Vial 8000 U (40 mg) y jeringa precargada con 8 ml de agua para inyectables. Vial 10000 U (50 mg) y jeringa precargada con 10 ml de agua para inyectables. 3-PROPIEDADES Mecanismo de Accin: Tromboltico: activador tisular del plasmingeno humano Farmacocintica iv: Vm: inicial 245,5min, final 12949 min METABOLISMO: Heptico 4-INDICACIONES IAM con elevacin del ST o BRI reciente, en las 6h siguientes a la aparicin de los sntomas. 5-POSOLOGIA: Adultos: Bolo nico en 10 seg. Dmx 10.000 unidades (50 mg de tnk) Peso del Tenecteplasa Tenecteplasa Volumen de paciente (U) (mg) solucin (kg) reconstituida (ml) Menos 6.000 30 6 de 60kg De 60 a 7.000 35 7 < 70kg De 70 a 8.000 40 8 < 80kg De 80 a 9.000 45 9 < 90kg A partir 10.000 50 10 de 90kg Tratamiento coadyuvante: Administrar heparina y AAS lo antes posible tras el diagnstico. 6-CONTRAINDICACIONES - Trastorno hemorrgico actual o en los ltimos 6 meses. - Ciruga mayor, biopsia o traumatismo significativo en los ltimos 2 meses. -Aneurisma arterial, malformacin arteial/venosa. ICTUS, AIT, demencia. Neoplasia intracraneal Valorar riesgo/beneficio en casos de: Tratamiento anticoagulante oral (INR> 3). Pericarditis y/o endocarditis. Estenosis mitral con FA. HTA no controlada. Hipotension. Enfermedad cerebro-vascular. lcera pptica activa. Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los 10 ltimos das. RCP prolongada en las ltimas semanas. Pancreatitis aguda. Enfermedad heptica grave. Inyeccin im en los ltimos 2 das. Mayor de 75 aos. Peso inferior a 60 kg 7-INTERACCIONES Ticlopidina, clopidogrel, heparina de bajo peso molecular. Incompatible con dextrosa
SULPIRIDA
1-GRUPO FARMACOLGICO N05AL01: Psicolepticos. Antipsicoticos. Benzamidas 2- NOMBRE COMERCIALE Y PRESENTACION Dogmatil . Tepavil Digton, Guastil 50 mg, Lebopride 50 mg, Psilocen 50 mg. Amp. 2 ml / 100 mg. Comp. 50 mg, 200 mg. Soluc: 25 mg/ 5 ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Agonista dopaminrgico, antipsictico. Actividad sedante, antiemtica, y bloqueante -adrenrgica. Farmacocintica: Uso va oral e im, Semivida de eliminacin de 7-9 h ELIMINACION: Renal (en un 92 % en forma inalterada). 4- INDICACIONES Ansiedad. Vrtigo. Esquizofrenia. Agitacin psico-motriz. Fobias. Trastorno obsesivo compulsivo. Paranoia. Delirio. Mania. 5-POSOLOGIA Adultos: Va im: DI: 100-800 mg cada 8 h. (300-2400 mg/da). Neurosis: DI: 150-300 mg Vrtigos: DI: 150-300 mg Psicosis: DI: 200-800 mg Via or: 50-800mg/8h (150-2400 mg/da). Neurosis: 150300mg/d. Vrtigos: 150-450mg/d. Psicosis: 400-2400 mg/d Pediatria 5-10 mg/Kg da, vo 6-CONTRAINDICACIONES Alergia a Benzamidas (p.ej tiaprida). Feocromocitoma. Precaucin: epilepsia, parkinson, Sndrome Neurolptico Maligno. 7-INTERACCIONES El alcohol y otros depresores del SNC, potencian los efectos depresores de la sulpirida. Anticidos: disminucin absorcin. Fluoxetina: potenciacin de la toxicidad (parkinsonismo). Hipokalemiantes: arritmias cardiacas ventriculares (torsade de pointes) Levodopa: inhibicin mutua. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia y sedacin, sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria y estreimiento.
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8-EFECTOS SECUNDARIOS Ms frecuente: hemorragia en el punto de inyeccin. Mareos, vmitos, fiebre. Equimosis. Hipotensin, alteracion del ritmo y la FC, angor. Frecuentes: IC, reinfarto, shock cardiognico, pericarditis, edema pulmonar. Poco frecuentes: paro cardiaco, insuficiencia mitral, derrame pericrdico, trombosis venosa, taponamiento cardiaco. Hemorragias de todo tipo. Raras: Embolia pulmonar. Anafilaxia. Arritmias de reperfusin: bradicardia, taquiarritmia ventricular. 9-OBSERVACIONES Precauciones: Evitar catteres rgidos, inyecciones im y arteriales. Termosensibilidad: No conservar a temperatura superior a 30C. Embarazo: Valorar riesgo/beneficio. Lactancia: La leche materna debe desecharse las primeras 24 h despus del tratamiento.
GUA FARMACOLGICA Embarazo: Categora B. En prematuros, se ha observado una hipoglucemia transitoria. Puede aumentar el riesgo de ictericia en RN. Lactancia: Pasa a la leche, la influencia en el nio es improbable a dosis teraputicas. Insuficiencia renal: Disminuir dosis al 50% si aclaracin de creatinina es de 10- 50 ml/min. Antidoto: Indicado un -bloqueante cardioselectivo. (Atenolol, Labetalol, Metoprolol)
TIAMINA (Vitamina B1)

1-GRUPO FARMACOLOGICO. A11DA01: Vitamina 2-NOMBRES COMERCIALES YPRESENTACIONES. Benerva Amp. 100 mg / 1 ml Comp. 300 mg 3-PROPIEDADES. Mecanismo de Accin: Aportacin de vitamina hidrosoluble. Farmacocinetica: Inicio de Accin: Inmediato Distribucin por todo el organismo. Cuando se exceden necesidades corporales se excreta. METABOLISMO: en los tejidos corporales. ELIMINACION: Renal Absorcin: Va vo: se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, Va im la absorcin es total. Eliminacin: La semivida de eliminacin es de 10-20 dias. 4-INDICACIONES. -Dficit especfico severo de vitamina B1. -Encefalopata de Wernike. -Prevencin y tratamiento de formas de beriberi y trastornos cardiovasculares asociados al mismo. -Tratamiento de ciatica, lumbalgia, neuralgia intercostal, neuroaptia diabeitca, neuritis optica, neuritis durante el embarazo. parlisis facial, 5-POSOLOGIA: Adultos: Dosis nica im: 100 mg (recomendada) Dosis nica iv: 100-200 mg (1-2 amp) + 8 ml SF en bolo lento. La via iv solo debe utilizarse en condiciones especiales, en pacientes hospitalizados, y cuando sea necesario (reacciones de hipersensibilidad ms frecuentes). Pediatra: 10 25 mg da im 6-CONTRAINDICACIONES: -Hipersensibilidad conocida a la tiamina. 7-INTERACCIONES: -En alcohlicos que reciban glucosa i.v. debe de administrarse ANTES la tiamina i.v. para prevenir la posible precipitacin del sndrome Wernicke- Korsakoff. -Precipita si se asocia en la misma jeringa con: penicilinas, fenilbutazona o propifenazona precipita. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Tras inyeccin i.v. o i.m. pueden aparecer sntomas de: shock anafilctico. 9-OBSERVACIONES Fotosensibilidad: Sensible a la luz -Conservar en envases que no sean metlicos -Administracin muy lenta tanto i.v. como i.m.Irritabilidad en el lugar de administracin: Embarazo: Categora A de la FDA (categora C a altas dosis). Lactancia: Compatible con lactancia materna. Se excreta en leche. Utilizar con precaucin.
TERBUTALINA
1-GRUPO FARMACOLGICO R03A1A: Beta2 agonista selectivo 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Terbasmin Aerosol:1 pulsacin=250mcg. Soluc. Nebuliz 1%, 1 ml=10 mg. Amp: 1 ml/0,5mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Estimulante Beta2 adrenrgico selectivo: broncodilatador, vasodilatador de la musculatura lisa. Puede disminuir la TAD 4-INDICACIONES -Crisis de broncoespasmo. EPOC. Estatus Asmtico. Enfisema -Amenaza de parto prematuro 5-POSOLOGIA Adultos: Broncoespasmo: Moderado: Inh: DI: 500 mcg/10-20 min. Hasta 3 veces en 1 h. DM: 500mcg/ 4-6 h. Nebu: DI: 0,3 mg/kg/dosis (max 10mg) en 3ml SF con O2 a 6-8 l/min en 15-20 min. Hasta 3 veces en 1 h. DM: 2,5-5 mg en 3 ml SF con O2 en 20 min cada 4 -6 h. -Severo: Va sc/iv lenta DI: 10mcg/kg/dosis (max 0,4mg) cada 20 min hasta 3 veces en 1 h. Dmax iv: 0,8 ml/dosis -Parto prematuro: DI: 2,5 mg cada 4-6 h. hasta trmino Pediatria: Inh: DI: 250-500 mcg cada 20 min hasta 3 dosis en 1 h DM: 250-500 mcg/4 -6 h -Nebu: 0,05ml/kg/dosis (max 1 ml) +3 ml SF y O2 a 6-8 l/min en 20 min. Repetir en 20 min. -Va sc: DI: 0,01mg/kg 0,02ml/kg (max 0,4 mg o 0,8 ml. Puede repetir hasta 3 dosis/20min. -Va iv: DI: 2-10 mcg/kg/dosis DM: 0,08-0,4 mcg/kg/min. infusin iv continua Se aumenta la dosis cada 30 min a razn de 0,1mcg/kg/min hasta un mximo de 6 mcg/kg/min. 6-CONTRAINDICACIONES -No usar si toxemia gravdica, hemorragia anteparto o riesgo de aborto en el 1 2 trimestre. -No usar iv en hipertiroidismo ni en cardiopata isqumica grave. -No debe utilizarse en pacientes con intolerancia a la fructosa. HTA. Ancianos. Diabetes 7-INTERACCIONES -Teofilina aumenta sus efectos secundarios. Con antidepresivos tricclicos riesgo de arritmias -Los Beta Bloqueantes antagonizan su accin 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Cefalea. Ansiedad. Temblor. Calambres musculares -Taquicardia. Palpitaciones. Arritmias. HTA. Hipotensin ocasional. -Hiperglucemia. Hipopotasemia en administracin iv. -Puede irritar los ojos, la piel y las mucosas. Puede causar molestias de estmago y diarrea 9-OBSERVACIONES
TICLOPIDINA
1-GRUPO FARMACOLGICO B01B1A: Antiagregante plaquetario
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2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Tiklid (Sanofi Winthrop) Ticlodone (Berenguer Infale), comp 250 mg, grageas, 250 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: antiagregante plaquetarario, que acta inhibiendo la fijacin del fibringeno a las plaquetas activadas. Farmacocintica: INICIO de accin: 3-6 h. DURACION: El efecto antiagregante mximo a los 5-8 das, y se mantiene una semana una vez suspendido el tratamiento. METABOLISMO: heptico. ELIMINACION: Renal y heces. Los alimentos aumentan la biodisponibilidad oral hasta un 20%, los anticidos la disminuyen 4-INDICACIONES -Profilaxis de: ictus tromboemblico inicial o recurrente y accidentes trombticos, coronarios o arteriales. Alternativa al Acido Acetil Saliclico. 5-POSOLOGIA Adultos: (vo) 250 mg (1 comp) cada 12 h preferentemente con alimento. 6-CONTRAINDICACIONES: -Pacientes alrgicos a la ticlopidina -Pacientes con alteraciones de la coagulacin -Insuficiencia heptica grave (disminucin de los factores de la coagulacin) -Ulcus activo -Antecedentes de: leucopenia, trombopenia y agranulocitosis. 7-INTERACCIONES: -AINEs, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes orales y heparinas puede aumentar el riesgo de hemorragia. La Ticlopidina puede aumentar los niveles plasmticos de: teofilina y ciclosporina, as como disminuir hasta un 15% los niveles plasmticos de digoxina. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -La mayor parte de los casos los efectos adversos afectan a nivel hematolgico. -Los efectos adversos ms frecuentes son: alteraciones digestivas (diarreas y nuseas, que desaparecen en 1-2 semanas), alteraciones dermatolgicas (prurito y erupciones exantematosas ms frecuentes al comienzo del tratamiento). 9-OBSERVACIONES Antidoto: No se documenta un antdoto Embarazo: Categora B. Se acepta en caso de falta de alternativas teraputicas ms seguras. Lactancia: Se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento.
GUA FARMACOLGICA - Induccin rpida de la anestesia, solo en intervenciones cortas. -Anticonvulsivo. Epilepsia, status epilptico. -Disminucin de la PIC. Proteccin cerebral (Coma barbitrico) 5-POSOLOGIA Adultos: Anestesia DI: 3-5 mg/kg bolo iv lento (en 1 min). DM: 1-5 mg/kg/h. Dilucin: 1 vial de 1gr en 100 ml SF SG (1 ml=10 mg) a 7-35 ml/h -Convulsiones: DI: 0,5-2 mg/kg bolo iv lento. Repetir si es necesario. Status epilptico: Pueden precisarse dosis de hasta 250 mg. DM: 2 mg/kg/h. 14ml/h de la dilucin. -Disminuir la PIC: DI: 1 -4 mg/kg bolo iv lento. DM: 2-4 mg/kg/h Pediatria:Anestesia:DI:26mg/kg.DM:1mg/kg/h.Convulsiones:DI:23mg/kg.DM:1mg/kg/h 6-CONTRAINDICACIONES -Inestabilidad hemodinmica. Shock hipovolmico. Enfermedad cardiovascular. Hipotensin. -Status asmtico. Uremia. Porfiria. Miotonias. Hipersensibilidad a barbitricos. 7-INTERACCIONES -Inhibe el efecto de: teofilina, aminofilina, metoprolol, oxprenolol, propanolol. -Se potencia su efecto por: alcohol etlico, reserpina, sulfafurazol. El probenecid adems potencia la toxicidad. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Desde somnolencia a coma. Depresin respiratoria -Ocasionalmente: depresin miocrdica, arritimias, hipotensin, tromboflebitis, cefalea. 9-OBSERVACIONES -La extravasacin puede causar necrosis tisular. Dolor en el punto de inyeccin. Embarazo: Categora C de la FDA. Puede producir depresin del SNC en el feto. Lactancia: Es excretado con la leche materna. Usar con precaucin. Insuficiencia renal: Intentar evitar en disfuncin renal Antidoto: No se documenta. Diuresis osmtica alcalina con 6-8 litros (suero glucosado al 10%, Bicarbonato Sdico al 14% y solucin salina-Ringer-o manitol al 10%). Si aparece insuficiencia cardiovascular: aminas simpaticomimticas.
TRAMADOL
1-GRUPO FARMACOLGICO NO2AX02: Analgsicos, opioides 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Adolonta. Tralgiol. Zaldiar. Zytram. Tramadol Amp. 100 mg/ 2ml (1 ml = 50 mg) Comp. 50, 100, 150, 200. Sol got 100 mg/ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Analgsico opiceo, Agonista puro. Analgesia central Potencia similar a la meperidina y a 1/10 parte de la morfina Farmacocintica: INICIO de accin: menos de 10 min. EFECTO MAXIMO: 50 min. DURACIN: 6-8 h. ELIMINACION: Renal 4- INDICACIONES -Dolor agudo o crnico, de moderado a intenso. Dolor de intensidad severa asociado a AINES 5-POSOLOGIA Adultos: 50-100 mg iv/im. Dilucin: 1 amp en 100 ml SF en 2-3 min. A la hora, se puede repetir con 50 mg. Dosis mx. 400 mg/da
TIOPENTAL SODICO
1-GRUPO FARMACOLGICO N01AF0EA: Anestsicos Generales 2-NOMBRE COMERCIAL Y PRESENTACIONES Penthotal Sdico. Tiobarbital Vial: 0,5g. Disolvente 20 ml (1 ml=25 mg) 1 gr. Disolvente 20 ml (1 ml=50 mg) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: barbitrico de inicio de accin rpido y corta duracin. Induce hipnosis y anestesia. No analgesia. Anticonvulsivante. Disminuye el metabolismo cerebral el flujo sanguneo cerebral y la PIC Farmacocintica iv: INICIO de accin: 10-30seg. EFECTO MAXIMO:<40 seg. DURACION: 20-30 min. METABOLISMO: heptico. ELIMINACION: Renal. 4-INDICACIONES
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Pediatra: Nios>1 ao, iv/im: 1-1,5mg/kg en 100 ml en 15 min, cada 6-8 horas. Dosis mx: 6 mg/kg/da. No se emplea en menores de 1 ao. 6-CONTRAINDICACIONES -Hipersensibilidad -Pacientes con depresin respiratoria o Enfermedad obstructiva respiratoria grave 7- INTERACCIONES -Aumentan la accin de anticoagulantes orales y de la Sertralina -Carbamacepina disminuye la accin de Tramadol - IMAOs. Somniferos. Analgsicos. Psicofrmacos 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Taquicardia. Hipotensin. Aumenta la PIC. -Vrtigo. Mareo. Reacciones de inestabilidad. Cansancio. Somnolencia. Sedacin -Miosis. Visin borrosa. Nauseas. Vmitos. Retencin urinaria. -Convulsiones (raro y a dosis muy elevadas). Rigidez muscular. -Inestabilidad hemodinmica y depresin respiratoria (ambas menos que otros opiceos) Sobredosis y/o intoxicacin: Miosis, vmitos, colapso cardiovascular, alteracin de la conciencia hasta coma, convulsiones y depresin respiratoria e incluso paro respiratorio. 9-OBSERVACIONES: Embarazo: Categora C. No debe ser usado en mujeres embarazadas. Lactancia: Excrecin lctea, Se recomienda no administrar Insuficiencia renal y heptica: No est recomendado. Reducir dosis Precauciones: Ancianos. Epilepsia. Convulsiones. Shock Hipertensin. Arritmias. Aumento de presin intracraneal. TCE. Hipotiroidismo. Asma. Intoxicacin etlica Antdoto: Naloxona: 0,01 mg/kg iv cada 2-3 min, dosis mxima 10 mg. Si convulsiones diazepam iv.
GUA FARMACOLGICA -Estrgenos -Factores de coagulacin -Clorpromazina 8-EFECTOS SECUNDARIOS Nuseas, vmitos, diarreas. 9-OBSERVACIONES: -El tranexamico no debe administrarse mezclado con sangre o con soluciones para infusin que contengan penicilina. -Mantener en un lugar fresco el medicamento, alejado de la luz directa y de fuentes de calor Embarazo: Categora B. Sopesar riesgo/beneficio Lactancia: Se recomienda con precaucin. Precauciones: Insuficiencia renal y heptica
TRIMETAFAN
1-GRUPO FARMACOLGICO Bloqueadores ganglionares. Antihipertensivo. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Arfonad viales de 50 mg/ml, 500 mg/ml, 250mg/5ml 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Neutraliza la accin de la acetilcolina liberada de las terminaciones presinpticas. Efecto vasodilatador perifrico, especialmente vasos femorales y mesentricos. Farmacocintica iv: INICIO de accin: inmediata. EFECTO MAXIMO: 5-10 min. DURACION: 10-15 min. ELIMINACION: Urinaria. 4- INDICACIONES - Control de la presin sangunea en pacientes con aneurisma disecante de aorta agudo. - Alternativa en pacientes resistentes al nitroprusiato. Fallo ventricular izquierdo agudo. - Encefalopata hipertensiva. Hemorragia intracraneal. 5-POSOLOGIA Adultos y pediatra. Va iv: Dilucin: en Dx 5% o en SSF 0,9% 1 mg/ml (0,1%) iniciar una perfusin de 0,5-1 mg/min. La respuesta es muy variable entre dosis de 0,36 mg/minuto. Geriatria: Reducir la dosis. 6-CONTRAINDICACIONES Alergia al compuesto. Hipersensibilidad a la histamina. Insuficiencia respiratoria. Asma. Enfermedad coronaria. IAM reciente. Arterioesclerosis. Hipovolemia. Shock. Anemia. Enfermedad de Addison. Diabetes. Glaucoma Enfermedades degenerativas del SNC. Insuficiencia cerebrovascular. Hipertrofia prosttica. Estenosis pilrica. Enfermedad heptica. Insuficiencia renal. Pielonefritis crnica. Estenosis uretral. Obstruccin vesical. 7- INTERACCIONES Betancol: hipotensin. Sntomas abdominales severos. Succinilcolina. Depresin respiratoria. Incompatible administracin conjunta con: Aminofilina, bromuros, yoduros, bicarbonato sdico, tiopental, tubocuranina, 8-EFECTOS SECUNDARIOS Insuficiencia respiratoria grave. Asma. A partir de 5 mg/minuto depresin respiratoria. Taquicardia, angina, sncope. Ensanchamiento del QRS con BRI. Hipotensin ortosttica. Hiperglucemia. Hipokalemia. Ileo paraltico y estreimiento. Diarrea. Nefrotoxicidad. Retencin urinaria. Miastenia gravis. Midriasis. Diplopa. Sequedad de boca. 9-OBSERVACIONES Termosensibilidad: Conservar en frigorfico, estable 2 aos. A temperatura ambiente estable 14 das. Reconstituido es estable durante 24 h a temperatura ambiente.
TRANEXAMICO, ACIDO
1-GRUPO FARMACOLGICO B02AA02: Antifibrinoltico 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Amchafibrin Amp. 500 mg/ 5 ml (1 ml = 100 mg) Comp. 500 mg 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Inhiben la degradacin de fibrina y fibringeno. Puede conducir a trombosis intravascular excesiva 4- INDICACIONES -Hemorragia asociada a hiperfibrinolisis -Sangrado excesivo uterino -Hemorragia subaracnoidea -Hemorragia por sobredosis con fibrinolticos -Epixtasis -Gingivorragias 5-POSOLOGIA Adultos: DI: 0,5 -1 g/ 8 h iv lenta a 1 ml/min diluir la ampolla en 50-100 ml de SF o SG5% y administrar en 3060 min. Pediatria: (Estndar a 5, 10 y 15 kg) DI: 10-15 mg/kg/8h (iv lenta) 6-CONTRAINDICACIONES -CID -Antecedentes de tromboembolismo -Adenocarcinoma mucinoso -Hemorragia del tracto urinario superior 7- INTERACCIONES
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Embarazo: Riesgo fetal. En casos graves puede ser aceptado su uso. Lactancia: Se desaconseja la lactancia.
GUA FARMACOLGICA Amp. 400 mg/ 4 ml (1 ml = 100 mg) Amp. 300 mg/ 3 ml (1 ml = 100 mg) (Milzone) Comp. 200 y 500 mg. Sol. 200 mg/ml. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Anticonvulsivante. Inhibe el catabolismo del GABA. Farmacocintica INICIO iv: rpido. DURACIN: 6-18 h. ELIMINACION: Heptica 4- INDICACIONES Crisis epilpticas. Ausencias y mioclnias. Epilepsias generalizadas o parciales. Convulsiones febriles en la infancia. Tics infantiles. 5-POSOLOGIA Adultos: DI:15-20mg/kg iv en 3-5min, a los 30min DM:1mg/kg/h. Dilucin:1amp+96ml Dx5% a 17ml/h. Si tratamiento oral previo no DI,PC 0,5-1 mg/kg/h. Dosis mx: 25 mg/kg/da Pediatria: (Estndar a 5, 10 y 15 kg) DI: Nios: 20-30mg/kg iv en 5 min. Adolescentes: 15 mg/kg iv en 5 min. Dosis mx: 800 mg. DM: Nios y Adolescentes:1mg/kg/h a los 30 min de DI. Dosis mx: 25 mg/kg/da. Neonatos: 0,3-0,5 mg/kg/h Geriatria: Mitad de la dosis que el adulto. 6-CONTRAINDICACIONES -Hipersensibilidad a valproico o valpromida -Insuficienca heptica. Trastornos graves de la coagulacin 7- INTERACCIONES -Aumenta el efecto de: Benzodiacepinas. Fenitoina. Neurolpticos. Antidepresivos. IMAO. Fenobarbital. Primidona. Carbamazepina. Lamotrigina. Zidovudina. Nimodipino -Aumentan el efecto del Valproico: Felbamato. Mefloquina. Cimetidina. Fluoxetina. Eritromicina Disminuyen el efecto del Valproico: Carbapenemes -No asociar con AAS en bebes y nios por riesgo de hemorragias 8-EFECTOS SECUNDARIOS Bradicardia. Hipotensin. Nauseas. Vmitos. Calambres abdominales. Diarreas. Irritabilidad. Hiperactividad. Temblores Sobredosis y/o intoxicacin: Sedacin. Coma. HipoHiperreflexia. Hipotensin. Miosis. Alteraciones cardiovascular y respiratoria. Acidosis metablica. Hipocalcemia. Hipernatremia 9-OBSERVACIONES - No administrar por via im Embarazo: Categora D. Se conoce incidencia de malformaciones mayores o menores Lactancia: La excrecin en la leche materna es escasa. Precauciones: Insuficiencia Renal. Lupus eritematoso sistmico. Porfiria. Pancreatitis Antdoto: No hay antdoto especfico. Se utiliza naloxona. Diuresis forzada o hemodilisis
URAPIDIL, Clorhidrato
1-GRUPO FARMACOLGICO: C02CA06: Antihipertensivos. Bloqueates alfaadrenergicos 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES: Elgadil. Amp 50 mg / 10 ml (1 ml = 5 mg) 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Antagonista selectivo con accin a nivel de SNC inhibiendo los receptores a1 adrenrgicos y agonista de los receptores 5HT1A serotoninrgicos; no provoca taquicardia refleja. El descenso de la presin arterial se produce por disminucin de las resistencias vasculares perifricas sistmicas, sin producir alteracin en la frecuencia cardiaca ni aumentar de forma significativa el gasto cardiaco. El urapidil tambin tendra una accin vasodilatadora pulmonar. Farmacocintica: INICIO de accin: 1 - 2 min EFECTO MXIMO: 3 5 min. DURACIN: 1 3 horas. METABOLISMO: Heptico. ELIMINACION: Renal. 4- INDICACIONES Crisis hipertensivas. 5-POSOLOGIA: Adultos: 25 mg en 20 seg; si el efecto no es suficiente a los 5 min, se administran 25 mg nuevamente y, en caso necesario, si a los 5 min la respuesta sigue siendo insuficiente, se administra una tercera dosis de 50 mg (10 ml) en 20 seg. Dosis mxima: 100 mg. Perfusin iv: 9 -30 mg/h. Dilucin: 50 mg (1 ampolla) con 90 ml SSF (0,5 mg/ml) a 18-60 ml/h con bomba de perfusin preferentemente va venosa central. Pediatria: bolos 1 mg/kg IV lento (se puede repetir a los 5 min). Perfusin: 0,8 3 mg/kg/h. Geriatria: Ajustar dosis 6-CONTRAINDICACIONES Estenosis artica y shunt arteriovenoso, Alergia al medicamento. 7- INTERACCIONES Accin antihipertensiva puede potenciarse por inhibidores de la ECA y nitroprusiato sdico. Con cimetidina aumenta la toxicidad de urapidilo. 8-EFECTOS SECUNDARIOS Hipotensin arterial, cefalea, mareo, sudoracin, nuseas, Bradicardia, extrasstoles, sensacin de opresin torcica. 9-OBSERVACIONES: Embarazo: -se recomienda no utilizarlo por desconocer si pasa la barrera placentaria Lactancia: se recomienda no utilizarlo por desconocer si pasa a leche materna Insuficiencia renal y heptica: Ajustar dosis por riesgo de acumulacin Antdoto: No existe un antdoto especfico. En caso preciso, utilizar simpaticomimticos.
VASELINA (Petrolato)
1-GRUPO FARMACOLGICO D02A M2: Emolientes y protectores. Parafinas blandas y productos grasos. 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Vaselina Esterilizada Orravan. Vaselina Pura Braum. Vaselina Pura Cuve Crema: 18, 25, 32 gr. Pomada: 5, 12, 20, 30, 33, 60, 100 gr 3-PROPIEDADES Mezcla semislida de sustancias a base de grasa hechas del petrleo. Emoliente protector que aplicado sobre la piel tiene la propiedad de protegerla aumentando su flexibilidad. 4- INDICACIONES Como lubricante en general Xerodermia. Hiperqueratosis.
VALPROICO, ACIDO
1-GRUPO FARMACOLGICO N03AG01: Antiepilpticos 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Depakine. Milzone
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Irritaciones y escoriaciones de la piel Eliminacin de costras de la piel Como protector por sus propiedades emolientes (ablanda las zonas resecas de la piel). Para tacto rectal y colocacin sonda uretral 5-POSOLOGIA -Tpica, aplicar sobre la zona cada 8 cada 12 h. -Se puede aplicar directamente sobre la piel, o sobre un apsito estril 6-CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la vaselina -No aplicar en el rostro del paciente si se va a administrar oxigeno al paciente (riesgo de quemadura). -Evitar el contacto con los ojos (aunque hay preparados especiales para la vaselina que pueda estar en contacto con los ojos) -Evitar en caso de una enfermedad inflamatoria de la piel, dermatitis inflamatoria. 7-EFECTOS SECUNDARIOS - Casos aislados de alergia. Raramente irritacin local, prurito. 8-OBSERVACIONES: Mantener en lugar fresco, no hmedos, lejos de fuentes de calor y luz directa Embarazo: Su uso est generalmente aceptado Lactancia: No se sabe si pasa a leche materna, pero al no tener toxicidad, al parecer se puede utilizar
GUA FARMACOLGICA Broncoespasmo. Trastornos vasculares. -Hipotensin. Bradicardia. Taquicardia. Depresin respiratoria. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C. Disminuir dosis si toma Sulmetn Lactancia: No existen datos. Evitar. Antidoto: Inhibidor de la acetilcolinesterasa: neostigmina, edrofonio, piridostigmina. Insuficiencia renal y/o heptica: precaucin. Precauciones: Enfermedad cardiovascular. Edad avanzada. Estados edematosos. Enfermedad osteomuscular. Miastenia gravis. Hipotermia. Obesidad. Quemados. Alteracin del pH sanguneo. Deshidratacin. Hipopotasemia. Hipocalcemia. Hipermagnesemia
VERAPAMILO
1-GRUPO FARMACOLGICO C08DA01: Bloqueantes de los canales del Calcio 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Manidn, Redupres, Veratensin Comp. 80mg, 120, 180, 240. Amp. 5 mg/2ml iv. 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Dilata las arterias coronarias y las arterias y arteriolas perifricas. Deprime los ndulos SA y AV; normalmente no altera la FC. Reduce la hipertrofia VI y mejora la disfuncin diastlica Farmacocintica via iv: INICIO de accin: 5 min. DURACION: 2-8 h. METABOLISMO: Heptico. ELIMINACION: Urinaria y fecal. 4- INDICACIONES -Tratamiento de las TSV: TSVP, incluso la asociada con vas accesorias de conduccin. - Flutter o FA, excepto cuando se asocien a la existencia de vas accesorias de conduccin. 5-POSOLOGIA Adultos: DI: 5 - 10 mg (0,075 - 0,15 mg/Kg) en bolo iv lento, en no menos de 2 min. Si no es suficiente, dar 10 mg (0,15 mg / Kg) 30 min despus de la primera. Pediatria: Nios< 1 ao: DI: 0,1-0,2 mg/Kg (0,75-2 mg) iv muy lento. Se puede repetir a los 30 min. Nios 1 - 15 aos: DI: 0,1- 0,3 mg/ Kg. Mx 5 mg. Se puede repetir a los 30 min. Geriatria: Se dar el bolo inicial ms lento, no menos de 3 min. 6-CONTRAINDICACIONES Hipotensin severa o shock cardiognico. ICC severa. TV. IAM. 10 20 30 40 50 60 70 80 DM kg kg kg kg kg kg kg kg 0,03 3* 6 9 12 15 18 21 24 mg/kg/h 0,12 24 36 48 60 72 84 96 mg/kg/h 12 Bradicardia, BAV de 2 - 3 o enfermedad del seno (excepto si tiene marcapasos implantado). Pacientes en tratamiento con Betabloqueantes (riesgo de asistolia, hipotensin). Pacientes con flutter o FA que tengan va accesoria de conduccin. Hipersensibilidad conocida al verapamilo. 7- INTERACCIONES Aumenta los niveles sricos de: digitlicos, carbamazepina, sales de litio, ciclosporina, quinidina, midazolam, teofilina, simvastatina y lovastatina. Aumenta los efectos del alcohol. El fenobarbital y la rifampicina reducen los niveles sricos del verapamilo. La cimetidina y zumo de pomelo aumenta los niveles sricos del verapamilo . Otras: Metildopa, Disopiramida, Nitratos. Bloqueantes neuromusculares. IMAO. Dantroleno. 8-EFECTOS SECUNDARIOS
VECURONIO, Bromuro
1-GRUPO FARMACOLGICO M03AC03: Relajantes musculares 2-NOMBRES COMERCIALES Y PRESENTACIONES Norcuron. Bromuro de Vecuronio Coll Farma. Amp. 4 y 10 mg liofilizado 3-PROPIEDADES Mecanismo de accin: Bloqueante muscular competitivo no despolarizante de duracin intermedia. No provoca fasciculaciones musculares. No libera histamina. Farmacocintica: INICIO de accin: <3min. EFECTO MAXIMO: 3-5 min. DURACIN: 25-30 min. METABOLISMO: Heptico ELIMINACION: Heptica y renal. 4- INDICACIONES Relajacin neuromuscular: Facilita la IOT y la ventilacin mecnica 5-POSOLOGIA Adultos: DI: 0,08-0,1 mg/kg. Diluir 10 mg en 10 ml SF (1 ml = 1 mg) y pasar 5-7 ml Intubacin secuencia rpida: 0,3mg/kg. DM: Bolos de 0,03-0,05 mg/kg (2-3,5 ml) 25-40min despus de la DI, repetir cada 15min. O PC: 0,03-0,12mg/kg/h. Dilucin: 10 mg en 100ml SF Pediatria: <4 meses DI:0,01-0,02 mg/kg hasta efecto deseado. >4 meses como adultos * dosis en ml/h 6-CONTRAINDICACIONES -Hipersensibilidad al Vecuronio o al in Bromuro. Insuficiencia heptica severa. 7- INTERACCIONES -Efecto aumentado por: Tiopental. Ketamina. Fentanilo. Etomidato. Propofol. Succinilcolina. IMAO. Otros bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Diurticos. Bloqueantes y adrenrgicos. Tiamina. Sales de magnesio. -Efecto disminuido por: Neostigmina. Edrefonio. Piridostigmina. Administracin previa y prolongada de corticoides. Fenitoina. Carbamacepina. Noradrenalina. Teofilina. Cloruro Calcico. 8-EFECTOS SECUNDARIOS -Reaccin pruriginosa o eritematosa en el lugar de la inyeccin. -Reacciones anafilcticas/analilactoides:
90 kg 27 108
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Hipotensin sintomtica. Bradicardia, taquicardia grave (poco frecuente). Mareo, cefalea. Convulsiones. Raramente hipersensibilidad, broncoespasmo, prurito y urticaria. Sobredosis y/o intoxicacin: Bradicardia, hipotensin, disociacin AV. Hiperglucemia. 9-OBSERVACIONES Embarazo: Categora C Lactancia: Pasa a la leche materna, suspender la lactancia. Insuficiencia heptica o renal: ajustar dosis. Antidoto: til Cloruro Clcico 10% o Gluconato Clcico 10%. El Calcio mejora ms la PA que la FC. Glucagn puede mejorar tanto la PA como la FC as como inducir el vmito.
GUA FARMACOLGICA
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253 263 271 277 285 291

299 319 331 337 349 355 365

Intoxicacin por Benzodiacepinas y Barbitricos .

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S. Castro Correro, E.C. Nieto Purtolas, J.C. lvarez Daganzo

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S. Castro Correro, J.C. lvarez Daganzo, E.C. Nieto Purtolas

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SESCAM 521 525 529 541 551 563 581

Traumatismo Abdominal Traumatismo Plvico y Genitourinario ...

Traumatismo de extremidades. Amputacin Traumtica ...

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Relajacin muscular ................................

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