Penatalaksanaan

I.

Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan suplai oksigen miokardium dan mengurarigi kebutuhan oksigen dengan manipulasi faktor-faktor yang dibicarakan pada bagian Patofisiologi (lihat hal. 560). Pasien-pasien dengan angina tak stabil perlu dirawat dt rumah sakit dan diiangani sepeiti pasien dalarn ancaman infark miokardium, karena angina seperti itu berkaitan dengan risiko infark miokardium yang bermakna. A. Farmakoterapi. Dosis obat, frekuensi dan efek samping diberikan daiam Tabel 793. Pada umumnya, nltrat, antagonis reseptor beta, dan sebagian penghambat saluran kalsium efektif dalam penatalaksan-aan iskemia akibat peningkatan kebutuhan oksigen (serangan terjadi hanya pada saat melakukan latihan fisik), sementara nitrat dosis tinggi dan sebagian penghambat kalsium efektif pada iskemia akibat penurunan suplai oksigen miokardium (serangan terjadi saat melakukan aktivitas biasa, atau serangan tahpa adanya peningkatan denyut jantung sebagal faktor pen-cetus, serangan yang memanjang, dan recurensl yang sering). Aktivitas mental, paparan dingin, ataupun merokok menyebabkan penurunan suplai dan peningkatan kebutuhan. Pilihan obat tunggal adalah berdasarkan pertimbangan pola angina, kejadian pencetus, efek samping dan koeksistensi dari penyakit jantung \ atau non-jantung lainnya. Karena efek samplng meningkat dengan pertambah'an jumlah obat yang diberlkan, maka agen-agen farmakologis perlu diseleksi dengan seksama guna menekan jumlah Obat yang diberikan namun tetap mencapai respons terapi yang.memadal. 1. Nitrat a. Pemilihan (lihat Tabel 793). Pengobatan harus dimulai dengan dosis kecil agar pasien dapat mentolerir efek samping. Karena Ipreparat nitrogliserin dan isosorbid dinitrat atau tetranitrat yang kerja panjang dan sedang memiliki insidens efek samping yang paling rendah, maka obat-obat ini merupakan obat baris pertama dalam penatalaksanaan jangka panjang pada angina kronik stabii. Nitrat bersama penghambat saluran kalsium merupakan obat terpilih pada pengobatan iskemia miokardium tersembunyi. Pemberian

Obat

Cara pemberian Sublingual

Dosis 0,15-0,6 mg prn

Komentar Mengatasi gejala dalam 30 detik hingga 30 menit. Dosis penuh lazim adalah 0,3-0,6 mg. efektif pada serangan angina akut

NITRAT Nitrogliserin Semprotan lingual 1-2 dosis disemprotkan di atas atau di bawah lidah 1-2 mg prn atau tiap 8 jam 2,5-13 mg tiap 6 jamm 1-4 inci salep 2 % di atas daerah 6x6 inci yang dtutup dengan balutan non absorben 2,5-15 mg tiap 24 jam 2,5-10 mg tiap 3-4 jam 10-40 mg tiap 812 jam atau qhs 5 mg prn

0,4 mg/inhaler dosis terukur. Waktu simpan yang lebih panjang dibandingkan tablet

Bukal

Pelepasan konstan. Memerlukan pengajaran mengenai bagaimana menempatkan obat secara bukal, namun dapat ditoleransi baik oleh kebanyakan pasien Awitan 60 menit. Dosis lazim 6,5 mg tid Awitan 15 menit. Mengandung 15 mg/inci. Peningkatan adalah inci. Peningkatan luas daerah akan meningkatkan kadar darah. Penghentian obat perlu dilakukan penurunan bertahap. Jangan digosokkan ke dalam kulit. Kertas lilin dapat dimanfaatkan sebagai penutup Awitan 30 menit. Kadar terapeutik plasma 30-60 menit setelah pengolesan dan bertahan selama 30 menit setelah pengangkatan patch. Kecepatan pelepasan bergantung pada merek dagang Awitan 2-5 menit Awitan 15-30 menit. Terjadinya toleransi pada dosis tinggi akan lebih rendah jika digunakan kurang dari 2-3 kali sehari Awitan 60 menit Antagonis adrenergik beta

Oral, lepas lambat Perkutan

Trans dermal

Isosorbid dinitrat

Sublingual oral Oral, lepas lambat

Eritritil tetra-nitrat

sublingual

Atenolol

oral

50-200 mg tiap 24 jam

Selektivitas B1 rendah, solubilitas lemak rendah. Penyesuaian dosis pada gagal ginjal Selektivitas B1 rendah, solubilitas lemak sedang. Kardioselektivitas hilang pada dosis di atas 100mg/hari Selektif b1. Aktivitas simptamomimetik intrinsic sedang Tidak selektif, solubilitas lemak rendah. Penyesuaian dosis pada gagal ginjal Tidak selektif., solubilitas lemak sedang, aktivitas simptamomimetik

metoprolol Asebutolol Nadolol Pindolol

Oral Oral Oral Oral

intrinsik nyata Propra nolol Oral, kerja panjang Timolol Labetalol oral Oral Oral Tidak selektif, solubilitas lemak rendah. Waktu paruh meningkat pada sirosis. Pemberian dosis tiap 12 jam dengan dosis total yang sama dapat memperlihatkan efektifitas yang ekuivalen Tidak selektif, solubilitas lemak tinggi Tidak selektif, solubilitas lemak sedang Tidak selektif, aktivitas penghambat alfa dan beta Penghambat saluran kalsium Nifedipin Oral, lepas lambat oral 30-90mg tiap 24 jam 10-20 mg tiap 8 jam Vasodilatasi sedang. Tidak ada efek terhadap system simpatis ataupun konduksi atrioventrikular. Dipakai pada pengobatan serangan angina akut, memperbaiki hemodinamik. Efek samping antara lain hipotensi, palpitasi, mual, flushing, edema Efek samping serupa dengan nifedipin. Pengalaman terbatas. Agaknya kurang menyebabkan hipotensi ortostatik dan edema. Vasoselektivitas lenih tinggi dibandingkan dengan nifedipin. Perhatian kejadian angina yang semakin sering lebih tinggi dibandingkan nifedipin Vasodilatasi derajat rendah. Menghambat system simpatis dan konduksi AV (moderat). Tidak mengubah hemodinamik. Efek samping antara lain hipotensi, blok AV, flushing dan amat jarang gagal ventrikel kiri Vasodilatasi sedang. Hambat reflex simpatik derajat rendah. Efek terhadap konduksi AV nyata. Efek samping termasuk blok AV, konstipasi, nausea, mual, flushing, gagal ventrikel kiri, peningkatan waktu paruh pada sliosis

Nikardipin

Oral

20-40mg tiap 8 jam

Diltiazem

Oral

30-90 mg tiap 6 jam 80-160mg tiap 8 jam

verapamil

Oral

transdermal dapat memperbaiki gejala, tetapi tampaknya tidak memperbaiki toleransi latihan dan tidak memiliki kelebihan dibandingkan cara pemberian lain. Perkembangan toleransi tidak lazim pada pemberian nitrogliserin sublingual "seperti yang diperlukan", tapi dapat terjadi pada kadar nitrogliserin plasma yang tinggi terus menerus, misalnya pada terapi peroral atau transdermal. Karena adanya toleransi silang, maka tidak ada gunanya untuk mencoba nitrat yang lain bila telah timbul toleransi terhadap suatu nitrat. Suatu interval bebas nitrat malam hari selama 1012 jam dapat memulihkan kepekaan terhadi nitrat. Oleh sebab perkembangan ketergantungan nitrat pada terapi jangka panjang, maka penghentian obat-obat kerja panjang perlu pemantauan ketat.

i.

Kontraindikasi. Kontraindikasi absoiut termasuk hipersensitivit terhadap nitrat, hipotensi, dan hipovolemia. Kontraindikasi rel| termasuk kardiomiopati obstruktif hipeiirofik, kor pulmonale, d hipoksemia arterial. Nitrat harus digunakan dengan berhati-hati af dihindaii pada pasien-pasien dengan nyeri kepala berulang krori terutama yang bersifat vaskular.

ii.

Efek samping. Efek samping antara lain hipotensi postural, reflex takikardia, nyeri kepala, semu merah pada wajah, bradikardi (jarang), iskemia serebral (jarang), dan semakin hebatnya edema perifer (kadang-kadang).

Methemoglobinemia dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi jangka panjang. Preparat kulit dapat menyebabkan dermatitis kontak. iii. Interaksi obat. Alkohol dapat meningkatkan efek hipotensi I nitrat, demikian juga obat-obat lain yang menyebabkan vasodilatasi 2. Antagonis adrenergik beta a. Pemilihan (lihat Tabel 793). Karena efek terapi dari obat-oba' adalah serupa, maka pilihan terapi dilakukan menurut lama kerja, kebutuhan akan kardioselektivitas, dan profil efek samping Peningkatan dosis meninggikan efek antiangina, meskipun tidak lebih jauh menurunkan denyut jantung. Bila menghentikan pemberian penghambat beta ataupun pengalihan terapi pada nitrat ataupun penghambat saluran kalsium, maka dosis obatobat penghambat beta perlu diturunkan bertahap guna menghindari peningkatan aktivitas adrenergik beta yang dapat berakibat iskemia miokardium, disritmia, dan kematian mendadak. Obat-obat penghambat beta in-travena seperti esmolol, dapat digunakan pada pasien-pasien yang mendapat penghambat beta jangka panjang yang untuk sementara tidak dapat melanjutkan pengobatan oral. Waktu paruh biologis untuk semua obat golongan ini lebih panjang dibandingkan waktu paruh plasma, sehingga pemberian dosis yang lebih sering daripada yang ditunjukkan oleh waktu paruh plasma mungkin efektif. (1). Kardioselektivitas. Obat-obat non-selektif dapat mence-tuskan spasme arteri koronaria terutama pada pasien-pasien yang memiliki komponen vasospastik dari penyakit jantung iskemik, seperti yang terjadi pada angina varian. Pada dosis rendah, obat-obat selektif 1 sangat kecil kemungkinannya menyebabkan bronkokonstriksi dan konstriksi arteri perifer. Pada pasien-pasien dengan asma ringan atau bronkospasme, hambatan selektif pada 1 dapat dilakukan dengan penambahan suatu stimulan 2 per inhalasi.

Jika gejala-gejala angina menjadi lebih buruk pada pasien yang mendapat suatu antagonis adrenergik beta non selektif, pasien dapat dialihkan ke obat yang selektif 1 antagonis alfa atau beta, nitrat, atau suatu penghambat saluran kalsium. Gejalagejala angina akan menjadi lebih berat pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koronaria yang menetap dan mendapat nifedipin, yaitu akibat fenomena "coronary steal." (2). Aktivitas simpatomimetik intrinsik (ISA). Obat-obat dengan ISA dapat menyebabkan kurang bradikardia. Namun, obat-obat ini kurang efektif dibandingkan atenolol suatu obat selektif 1 dalam mengurangi jumlah serangan iskemia. Selain itu, gejala-gejala juga dapat bertambah buruk pada pasien-pasien dengan angina saat istirahat ataupun angina malam hari dengan tonus simpatis basal sedemikian rendah sehingga efek agonistik dari obat-obat ISA dapat mendominasi. b. Kontraindikasi. Kontraindikasi absolut termasuk asma atau bronkospasme yang berat, bradikardia simtomatik, curah jantung rendah, gagal ventrikel kirl, blok jantung derajat tinggi, depresi berat, perburukan dari klaudikasio intermiten, nekrosis kulit, dan gangren. Kontraindikasi relatif antara lain asma ringan, bronkospasme atau penyakit jalan napas kronik, gagal jantung terkontrol, angina varian, dosis tinggi dari depresan konduksi jantung, fenomena Raynaud, penyakit vaskular perifer, diabetes melitus, gagal ginjal, dan kehamilan. Prosedur ini sebaiknya tidak dilakukan pada pasien-pssien dengan infark miokardium akut tanpa pemantauan. c. Efek samping. Termasuk lethargi, kelemahan, mimpi buruk, nyeri kepala: depresi, halusinasi, mual, diare, potensiasi dan tersamamya hipoglikemia, bronkospasme, dispnea saat berlatih, bradikardia, hipotensf postural, gagal jantung kongestif, konstriksi vaskular perifer, impotensi, klaudikasio, dan ratensl garam. 3. Penghambat saluran kalsium a. Seleksi (lihat Tabel 793). Semua penghambat saluran kalsium efektif untuk pengobatan iskemia miokardium. Semua obat golongan ini meningkatkan perfusi koroner dan mengurangi afterload. Pilihan obat adalah berdasarkahpertimbangan profil efek samping, interaksi obat, dan efek-efeknya terhadap penyakit penyerta. Penghambat saluran kalsium adalah pilihan pertama sementara nitrat dosis tinggi menjadi pilihan kedua pada pengobatan angina varian akibat spasme arteri koronaria. Individu-individu dengan sindrom X seringkali juga berespons terhadap obat-obat ini. Penghambat saluran kalsium, bersama nitrat juga menjadi obat terpilih pada pengobatan iskemia miokardium tersembunyi.

b. Kontraindikasi terhadap pemakaian verapamil dan diltiazem termasuk sindrom sinus sakit, gangguan konduksi atrioventrikular (AV), gagal jantung, hipotensi, keracunan digitalis dengan blok AV, dan bradikardia sinus. Nifedipin

dikontraindikasikan pada hipotensi. c. Efek samping. Profil efek samping bergantung pada obat:obat spesifik seperti yang

diberikan pada Tabel 79-3. Nyeri kepala; semu merah, edema perifer dependen (tanpa penyakit jantung koroner), gamang, mual dan konstipasi dapat terjadi dengan semua obat-obat ini. Iskemia dapat menjadi lebih buruk akibat refieks peringkatan denyut jantung dan kontraktilitas, serta oleh penambahan aliran darah melalui arteri koronaria normal, atau penurunan aliran melalui arteri yang stenotik, atau yang dikenal sebagai "pencurian koroner." Pasien-pasien lanjut usia tampaknya tidak lebih rentan terhadap efek-efek farmakologis yang tidak diinginkan dari obat-obat ini. d. Interaksi obat. Nifedipin dan verapamil dapat menaikkan kadar digitalis. Diltiazem dan nifedipin menimbulkan efek hipotensi bahan kon-tras intravena radiografi. Simetidin menurunkan klirens semua obat 4. Aspirin (asam asetosalisilat). Aspirin mengurangi insidens infark 'miokardium dan kematian mendadak pada pasien dengan angina tak stabil dan pasca infark miokardium, tetapi tampaknya tidak mencegah iskemia tersembunyi. Dosis adalah 75-324 mg per hari. Secara teoritis, aspirin dapat mengurangi vasospasme dengan mempengaruhi agregasi trombosit dan reaktivitas vaskular yang dipengaruhi oleh trombosit. 5. Agen-agen farmakologik lainnya. Sedatif, penenang, dan antidepre-san boleh

dipertimbangkan jika ansietas dan depresi jelas menyertai gejala-gejala ataupun kejadian iskemik. Antidepresan perlu diberikan dengan berhati-hati karena efeknya terhadap konduktivitas miokardium. B. Terapi invasif. Indikasi untuk bedah pintas termasuk angina refrakter; penyakit arteri koronaria cabang utama kiri, penyakit tiga pembuluh dengan penurunan fungsi ventrikel kiri. Angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) diindikasikan pada lesi koroner proksimal non-kalsifikasi dan kini semakin sering dilakukan pada penyakit dua atau tiga pembuluh. 1. Cangkok pintas arteri koronaria {coronary artery bypass graf = CABG) a. Efek. CABG memperbaiki kelangsungan hidup pasien-pasiert dengan penyakit arteri koronaria pada cabang utama kiri atau pada! tiga pembuluh dan dengan penurunan fungsi ventrikel kiri. Pengobatan ini serupa dengan penatalaksanaan medis pada angina stabil akibat penyakit tiga pembuluh tanpa adanya gagal ventrikel kiri. CABG tidak terbukti bermanfaat pada angina tak stabil ataupun pada penyakit pembuluh kecil

seperti yang dialami penderita diabetes melitus. Cangkokan dapat menutup pada 10 15% kasus pada , tahun pertama dan sesudahnya pada satu hingga dua persen ka-sus per tahun b. Pemilihan pasien. Faktor-faktor yang mempengaruhi pilihan pengobatan antara lain frekuensi dan beratnya iskemia, ketidak-mampuan menjalankan pengobatan medis, luas dan distribusi lesi, luasnya miokardium yang berisiko, serta gaya hidup dan kualltas hidup. 2. Angioplasti koroner transluminal perkutan (PTCA) a. Efek. Kelebihan PTCA dibandingkan CABG adalah tanpa anes-tesia umum dan torakbtomi dan biaya yang lebih rendah. Baik PTCA rnaupun CABG memberikah hasil yang sama untuk kelangsungan hidup jika berhasil mencapai patensi. Komplikasi antara lain diseksi, oklusi, infark, spasme, disritmia, infark miokardium, infeksi, dan perdarahan. Mortalitas kurang dari satu persen .dan morbiditas 510%. Dengan demikian, semua pasien yang dipertimbangkan untuk PTCA seharusnya juga dapat menjadi kandidat untuk CABG. Patensi yang berhasU dapat dicapai pada 80 90% pembuluh. Restenosis terjadi paaa 20% kasus, tetapi 90% dari pembuluh ini dapat berhasil dire-dilatasi. b. Pemilihan pasien. Faktor-faktor seleksi adalah sama seperti pada CABG. Pasien-pasien yang bukan kandidat CABG dapat saja cocok untuk PTCA.

II. Strategi Penatalaksanaan A. Farmakoterapi kombinasi 1. Antagonis adrenergik beta dan nitrat. Penghambat beta akan mengumpulkan refieks takikardia yang ditimbulkan nitrat, sement&ra penurunan preload oleh nitrat merangsang kecenderungan penghambat beta untuk meningkatkan tekanan akhir diastolik dan volume ventrikel. 2. Penghambat saluran kalsium dan nitrat. Penghambat saluran kalsium dapat ditambahkan pada nitrat. Namun karena nitrat dan nifedipin memiliki profil efek samping yang sama, maka pada kombinasi bersama nitrat lebih baik menggunakan diltiazem atau verapamil. 3. Penghambat adrenergik beta dan penghambat saluran kalsium. Penghambat beta dapat menumpulkan refieks takikardia yang ditimbulkan nifedipin, sehingga bermanfaat bila diberikan bersama. Penghambat beta, verapamil, dan diltiazem,

semuanya memiliki efek inotropik dan kronotropik negatif dan sebaiknya digunakan dengan berhati-hati bila dikombinasi. B. Penyuluhan pasien. Pasien perlu diberitahu tentang dosis, frekuensi, efek samping, dan indikasi suatu terapi yang berhasil, dan pada kebanyakan kasus perlunya penurunan dosis bertahap sebelum penghentian pengobatan. Semua preparat lepas lambat perlu ditelan ututi, jangan digerus atau dikunyah. C. Modifikasi faktor risiko harus dipusatkan pada faktor-faktor yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium dan faktor-faktor yang berkaitah dengan perltembangan penyakit. Kebutuhan oksigen miokardium dapat diturunkan dengan berhenti merokok, pengobatan hipertensi, optimasi berat badan, dan modifikasi perilaku tipe A. Suplai oksigen miokardium dapat ditingkatkan dengan berhenti merokok dan perubahan perilaku. Berhenti merokok saja dapat mengurangl risiko infark yang fatal, kematian mendadak, dan mortalitas total sebesar 2050% pada pasien-pasien dengan penyakit arteri koronaria. Terapi perubahan perilaku dapat mengurangi perilaku Tipe A dan telah dikaitkan dengan berkurangnya rekurensi infark miokardium. Perkembangan penyakit diperlambat dengan optimisasi semua faktor risiko, terutama merokok, tekanan darah, lemak darah, dan diabetes melitus. Latihan fisik mungkin tidak memperbaiki kolateral koroner, meningkatkan suplai oksigen miokardium, ataupun mengurangi mortalitas, koroner dan angka re-infarksi, tetapi mampu meningkatkan kapasitas kerja, mengurangi denyut jantung. mengurangi produk frekuensitekanan, mengurangi depresi, memperbaiki kepercayaan diri, dan baik dalam modifikasi berat badan, kolesterol HDL, dan kepekaan insulin. .

D. Tindak lanjut dan rujukan. Pasien-pasien perlu sering ditindaklanjuti selarna awal pengobatan, dan setidak-tidaknya setiap enam bulan pada terapi rumatan, dan kembali menjadi lebih sering bila iskemia memburuk. Pada tiap kunjungan, derajat dan pola gejala, kepatuhan pada pengobatan, timbulnya efek samping, denyut jantung, tekanan darah, dan pemeriksaan jantung paru perlu dilakukan. Faktor-faktor risiko dibuat lebih optimal. Respons pengobatan dapat dilihat dari perbaikan toleransi latihan baik secara 1 subjektif, maupun melalui uji latihan, perbaikan faktor-faktor yang berkaitanl dengan peningkatan kebutuhan oksigen ataupun penurunan suplai (misal, penurunan denyut jantung dan tekanan darah), perbaikan gejala-gejala, * peningkatan status fungsional New York Heart Association, dan perbaikan kualitas hidup. Pasien-pasien dengan angina yang refrakter terhadaps penanganan medis, dan mereka yang mempunyai indikasi untuk CABS atau PTCA harus dirujuk.