ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY S.S. DENGAN RESPIRATORY FAILURE DIAKIBATKAN: SEPSIS + DIARE AKUT DEHIDRASI BERAT + ANEMIA DEFISIENSI BESI + SYNDROMA HEMOLITIK UREMIC + ELECTROLYTE INBALANCE (HYPOKALEMIA) DI RUANG PICU RSHS BANDUNG TANGGAL 22 NOPEMBER 2010
O.!/ :
P+o&+*# P* 4* S*+5*"* P!#%"*6*" K!-!+*0*6*" K+%6% F*7(.6* K!8o76!+*" U"%)!+ %6* P*85*85*+*" B*"8("& 2010
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PASIEN BY S.S. DENGAN RESPIRATORY FAILURE DIAKIBATKAN: SEPSIS + SYNDROMA HEMOLITIK UREMIC + CEREBRAL PALSY SPASTIS 9UADRIPLEGI+CANDIDIASIS INTERTRIGINOSA DI RUANG PICU RSHS BANDUNG TANGGAL 22:22 NOPEMBER 2010 I. PENGKA'IAN a. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Status "a&ar Tanggal )asuk RS Tanggal Pengkajian /iagn-sa )edis S)RS : S.S : 1 tahun :: : Situ Gunting RT 04 R : (amkesmas : *+ ,kt-#er *010 : ** N-%em#er *010 jam 0..00 : Res%irat-r& 0ailure e1 se%sis2diare akut3 dehidrasi #erat2anemia de4isiensi #esi2 s&nd. 5em-litik uremik2h&%-kalemi /iagn-sa )edis saat dikaji #. Identitas Penanggungja8a# Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. A.S : 49 tahun : "uruh "angunan : S/ :tamat; : Situ Gunting RT 04 R 0! "a#akan $i%ara& 'a#u%aten "andung : R0 e1 se6ere se%sis25US2$P s%astis 7uadri%legi2 $andidiasis intertrigin-sa 0! "a#akan $i%ara& 'a#. "andung
PRIMARY SUR;EY 1. AIRWAY (alan na4as 6ia <TT n-. 4 kedalaman 1* 1m Terda%at #an&ak se1ret di <TT dan dir-ngga mulut3 8arna %utih #er#usa Terdengar #un&i gargling
2. BREATHING RR *1 =>mnt Sa,* !0? Ter%asang 6entilat-r :)-de SI)@2 PS3 IPA 10 1m 5*,3 P<<P 4 1m 0i,* 49?3 I:<B 1:13!3 RRB*.3 RR SI)@ *03 )@B 13C l>mnt;. Pergerakan dada simetris kiri dan kanan Penggunaan -t-t #antu na%as :2;3 Retraksi I$ :2;3 Su%ra sternal :2; Terdengar #un&i rales di area la%ang %aru 1. CIRCULATION T/ 104>+* mm5g 5R 190 =>mnt3 S D+31 0 $ $RT E D F Akral dingin /iuresis 5*,3
2. DISABILITY G$S <* )4 @T Rangsang 1aha&a :-; Pu%il is-k-r3 ka>ki D>D mm Parese kedua ekstremitas #a8ah
<. E=POSURE AND EKG Ter%asang m-nit-ring : <'G dengan irama sinus takikardi : ST ;. Pakaian %asien dile%as dan diselimuti dengan kain. Tidak terda%at tanda-tanda trauma :4raktur3 e=1-riasi3 6ulnus la1eratum3 hemat-m3 atau jejas;. Terda%at kemerahan dili%atan leher3 ketiak3 dan skr-tum #agian de%an.
Terda%at luka le1et melingkar diujung #i#ir #agian kanan3 ukuran *=11m3 8arna merah3 %us :-;3 #au:-;.
>. FREE?ING AND FLUID Tanggal ** N-6 *010 jam 0..00 o S : D9 0 $. o Ter%asang in4us RA di tangan kanan o 'e#utuhan 1airan untuk umur 1 tahun 110-1*0 ml>kg>hr 'e#utuhan minimal 110 = ! B !!0 ml>hr 'e#utuhan maksinal 1*0 = ! B 10.0 ml>hr SECONDARY SUR;EI 1. A"*#"! ! K!.(/*" (6*#* R%0*@*6 S!7*+*"& P!"@*7%6 Penurunan kesadaran : S-%-r ; dengan G$S <* )4 @T Pada tanggal *+ ,kt-#er *010 %asien di#a8a #er-#at dengan keluhan mengalami #atuk-#atuk dan diare. /iare 4=-9=>hari tia% men1ret G-1>* gelas k-%i namun tidak disertai darah dan lendir. 'emudian -rangtua mem#a8a #er-#at ke IG/ RS5S3 setelah dilakukan %engkajian %asien didiagn-sa /iare akut dan mengalami dehidrasi #erat serta dira8at di ruang A1. Pada tanggal 1 n-6em#er "&. S mengalami sesak na%as #erat dan %anas tinggi. Saat itu d-kter menganjurkan su%a&a "&. S di ra8at di ruang PI$U untuk dilakukan %era8atan le#ih intensi4. 'eluarga men&etujui ke%utusan ini3 sehingga %asien di%indahkan ke ruang PI$U. R%0*@*6 M* * L*.( K! !/*6*" "a%ak "&. S mengatakan #ah8a %ada umur ! #ulan %asien %ernah dira8at se#elumn&a di RS5S %ada
sekitar #ulan agustus H se%tem#er dengan k-ndisi tidak sadarkan diri. Ri8a&at dari 1atatan medis &aitu dengan se%sis dan $ere#ral Pals& 7uadri%legia. Selama ini-rangtua mem#a8a %asien k-ntr-l setia% #ulan ke %-liklinik neur- %ediatrik RS5S. R%0*@*6 K!/*#%.*" Ri8a&at kehamilan o )enurut i#u klien: kehamilan 1uku% #ulan3 %emeriksaan kehamilan di %uskesmas3 imunisasi saat hamil lengka%. Ri8a&at %ersalinan o Persalinan dit-l-ng -leh d-kter3 lahir n-rmal dengan "" D000 gr Ri8a&at imunisasi o "a&in&a menda%at imunisasi: "$G3 /PT lengka%3 P-li- lengka%3 5e%atitis lengka% R%0*@*6 K!#$*"& T(#$(/ P-la %em#erian makanan: umur 0-C #ln ASI3 C-! #ln ASI 2 #u#ur saring3 !-10 #ln susu 4-rmula 2 #u#ur saring3 10- sekarang susu 4-rmula #u#ur tim )enurut i#un&a: anakn&a sudah #isa merangka% %ada umur . #ulan #erjalan dengan %egang %ada umur ! #ulan. P!#!+%7 **" H!*8 6o To! 'e%ala: -dema %al%e#ra ->-3 k-njun1ti6a anemis muk-sa mulut kering dan terda%at luka disudut #i#ir kanan. 'ulit li%atan leher tam%ak kemerahan :(amur;. Th-raks: #entuk simetris3 kulit disela ketiak tam%ak kemerahan :jamur;. A#d-men: %erut 1em#ung3 lingkar %erut 4. 1m 3 he%ar D 1m te%i tajam <=tremitas: akral hangat3 ter%asang in4us di e=tremitas atas kanan.
Genitalia : kulit skr-tum tam%ak merah :jamur; T!+*-% Tanggal ** N-% *010 sam%ai *4 N-%em#er *010 In4us RA D0 11>kg"" dalam I jam lanjut +0 11>kg"" dalam * I jam )er-nem D = D90 mg I@ Gentam&1in D = ** mg I@ 0lu1an-J-l 1 = 100 mg Ps /iaJe%am D = 1 mg PS jam 10-1.-0* jam 0!-1+-01 jam 0! jam 0!-1+-01
Para1etam-l s&ru% D = D>4 1th #ila suhu K D. derajat 1el1ius '$A D = **9 mg PS jam 1D-*1-09
Pemeriksaan /iagn-stik o Pemeriksaan /arah Aengka% Item 5# 5T AeukTr )$@ )$5 )$5$ Standar 1139-1D39 D4-40 9-14 = 10D
190-140
*D>11 : : -
*4>11 : : -
Inter%retasi : dalam #atas n-rmal Perkem#angan hasil kimia klinik Item Standar **>11 *D>11 *4>11
*0 0.14 -
Perkem#angan hasil AG/ Item P5 P$,* P,* 5$,D T$,* "< Sat,* Standar +3D9-+349 D9- 49 .0-100 **-*C **-*! -* - 2* !9-100 'esan: **>11 +344+ 4D3C 4.39 10,1 11,2 >,1 *D>11 B,2>< 41 *D*3! 23,> 10,A <,A *4>11 +34*0 4131 !139 *C31 *+3D *.1
A1,1 !!3C !C3! tgl **>11- asid-sis meta#-lik Tgl *D>11- alkal-sis meta#-lik Tgl *4>11- n-rmal
o 0-t- R-ntgen Tanggal D N-% *010: "r-nkh-%eum-nia kanan Tanggal ! N-% *010: 'ardi-megali sus%e1t -dema %aru
1. Gangguan %emenuhan ke#utuhan nutrisi #erhu#ungan dengan %erjalanan %en&akit *. Aakukan manajemen nutrisi3 1airan dan elektr-lit terkait dengan %emenuhan ke#utuhan nutrisi. Tujuan: 'e#utuhan nutrisi3 1airan dan elektr-lit ter%enuhi. 'riteria: "" men1a%ai ideal 'ulit dan muk-sa lem#a#3 turg-r #aik3 tanda 6ital dalam #atas n-rmal
P+%#*+@ (+)!@ Tanggal : ** N-6em#er *010 jam 0..00 P!"&7*5%*" AIRWAY M* *.*/ R!"4*"* 6%"8*7*" 'aji na%as ke%atenan :#ersihan T%"8*7*" E)*.(* %
(alan na4as 6ia <TT "ersihan jalan n-. 4 kedalaman 1* na%as tidak e4ekti4. 1m3 Terda%at #an&ak se1ret di <TT %utih Terdengar gargling dan dir-ngga mulut3 8arna #er#usa3 #un&i
jalan )engkaji ke%atenan jalan Tgl ** n-6 *010 (am dan na%as :#ersihan dan %-sisi 0..00-14.00. jalan na%as;. Setelah dilakukan su1ti-n setia% ada se1ret jalan suara %engisa%an na%as #ersih3
%-sisi jalan na%as;. Aakukan lendir menggunakan %enghisa%an daerah kateter #er#eda.
%engisa%an )elakukan
dengan lendir dengan menggunakan gargling tidak ada. dengan kateter n-. 10 %ada <TT sekret di melakukan di %enghisa%an daerah mulut
tehnik steril3 dan lakukan dengan tehnik steril3 dan mulut su1ti-n dengan sekret #er#eda. kesesuaian 6entilat-r k-ndisi
)emantau Gangguan %emenuh Pantau kesesuaian m-de an -ksigen. setting 6entilat-r dengan m-de setting k-ndisi klinis serta hasil 6entilat-r AG/. )-nit-r Sa,* setia% saat jam.
dengan
:)-de SI)@2 PS3 IPA 10 1m 5*,3 P<<P 4 1m 5*,3 0i,* 49?3 I:<B 1:13!3 RRB*.3 RR SI)@ *03 )@B 13C l>mnt;. Pergerakan simetris kanan. Penggunaan -t-t #antu na%as :2;3 Retraksi I$ :2;3 Su%ra sternal :2;. Terdengar #un&i rales di area la%ang %aru. Asid-sis meta#-lik. kiri dada dan
melakukan
%enurunan E dari !0 ?. su1ti-ning3 a%a#ila terjadi sementara %enurunan E dari !0 ?3 hentikan sementara tindakan su1ti-ning. Aakukan se#elum su1ti-ning hi%er6entilasi dan sesudah )elakukan ada se#elum su1ti-ning hi%er6entilasi dan sesudah ada a%a#ila a%a#ila tindakan su1ti-ning.
%enurunan Sa,* E !0 ?. )elakukan '-la#-rasi untuk %emeriksaan AG/. )engam#il arteri radialis. )engirim sam%el AG/ ke la#-rat-rium.
10
darah
untuk
CIRCULATION T/ : 104>+* mm5g 5R : 190 =>mnt3 S : D+31 0 $ $RT E D F Akral dingin /iuresis ' : D3D me7>l
%emenuhan
dan elektr-lit sesuai &ang 1airan dan elektr-lit sesuai &ang sudah di%r-gramkan.
$atat intake -ut%ut setia% men1atat intake -ut%ut setia% jam. jam.
Pantau hasil la#-rat-rium memantau hasil la#-rat-rium &ang dengan elektr-lit. Pantau gam#aran <'G memantau gam#aran <'G
11
#ila
terjadi
kelainan #ila
terjadi
kelainan
elektr-lit. DISABILITY G$S <* )4 @T. Rangsang negati4. Pu%il is-k-r3 ka>ki D>D mm. Parese ekstrimitas. E=POSURE Terda%at kemerahan 'aji tanda-tanda in4eksi. Gangguan 1aha&a jaring an 1ere#ral.
elektr-lit.
,#ser6asi TT@ dan G$S ,#ser6asi TT@ dan G$S %er4usi tia% jam. tia% jam.
)engkaji in4eksi.
tanda-tanda
dili%atan leher3 ketiak3 Gangguan dan skr-tum #agian integritas kulit de%an. Terda%at melingkar #i#ir #agian luka le1et kanan3 Aakukan diujung "erikan %r-gram ,#at jamur. tera%i
sesuai )em#erikan tera%i sesuai %r-gram ,#at jamur. tindakan )elakukan luka tindakan dengan
12
#au:-;.
steri. sale%
/an kulit
P!"&7*5%*" AIRWAY
M* *.*/
T%"8*7*"
E)*.(* %
(alan na4as 6ia <TT "ersihan 1m3 Terda%at #an&ak se1ret di <TT %utih Terdengar gargling. dan dir-ngga mulut3 8arna #er#usa3 #un&i
jalan )engkaji ke%atenan jalan Tgl *D n-6 *010 (am 0..00dan na%as :#ersihan dan %-sisi 14.00. jalan na%as;. Setelah dilakukan su1ti-n setia% ada se1ret jalan na%as
%engisa%an )elakukan
dengan lendir dengan menggunakan ada. Sekret #er8arna %utih dengan kateter n-. 10 %ada <TT #er#usa. dan dengan tehnik steril3 dan %enghisa%an daerah mulut di
%enghisa%an melakukan
sekret di daerah mulut sekret &ang #er#eda. BREATHING RR *1 =>mnt Sa,* !0? Ter%asang 6entilat-r :)-de SI)@2 PS3 #er#eda.
Gangguan %emenuh Pantau kesesuaian an -ksigen. m-de setting 6entilat-r )emantau dengan k-ndisi klinis m-de serta hasil AG/. setting
kesesuaian 6entilat-r
IPA 10 1m 5*,3 P<<P 4 1m 5*,3 0i,* 49?3 I:<B 1:13!3 RRB*.3 RR SI)@ *03 )@B 13C l>mnt;. Pergerakan simetris kanan. Penggunaan -t-t #antu na%as :2;3 Retraksi I$ :2;3 Su%ra sternal :2;. Terdengar #un&i rales di area la%ang %aru. Asid-sis meta#-lik. kiri dada dan
melakukan jam. su1ti-ning3 )em-nit-r Sa,* setia% saat terjadi melakukan tindakan
%enurunan E dari !0 ?. su1ti-ning3 a%a#ila terjadi sementara %enurunan E dari !0 ?3 hentikan sementara tindakan su1ti-ning. Aakukan hi%er6entilasi se#elum dan sesudah su1ti-ning a%a#ila ada )elakukan %enurunan Sa,*E !0 se#elum ?. '-la#-rasi untuk )elakukan '-la#-rasi untuk %emeriksaan AG/. )engam#il arteri radialis. darah untuk su1ti-ning hi%er6entilasi dan sesudah ada a%a#ila tindakan su1ti-ning.
15
)engirim sam%el AG/ ke CIRCULATION T/ : 104>+* mm5g 5R : 190 =>mnt3 S : D+31 0 $ $RT E D F Akral dingin /iuresis ' : D3D me7>l $atat intake -ut%ut setia% jam. Pantau la#-rat-rium #erhu#ungan hasil &ang dengan 5itung 1airan sesuai dan &ang %emenuhan elektr-lit sudah la#-rat-rium.
di%r-gramkan.
1airan dan elektr-lit. Pantau gam#aran <'G #ila terjadi kelainan elektr-lit.
16
P+%#*+@ (+)!@ Tanggal : *4 N-6em#er *010 jam 0!.00 P!"&7*5%*" M* *.*/ R!"4*"* 6%"8*7*" T%"8*7*" E)*.(* %
17
AIRWAY (alan na4as 6ia <TT "ersihan 1m3 Terda%at #an&ak se1ret di <TT %utih Terdengar gargling. dan Aakukan lendir menggunakan tehnik lakukan steril3 %engisa%an )elakukan dir-ngga mulut3 8arna #er#usa3 #un&i jalan 'aji na%as ke%atenan :#ersihan jalan )engkaji ke%atenan jalan Tgl *4 n-6 *010 (am 0..00dan na%as :#ersihan dan %-sisi 14.00. jalan na%as;. Setelah dilakukan su1ti-n setia% ada se1ret jalan na%as %engisa%an #ersih3 suara gargling tidak dengan lendir dengan menggunakan ada. Sekret #er8arna %utih dengan kateter n-. 10 %ada <TT #er#usa. dan dengan tehnik steril3 dan %enghisa%an daerah mulut di n-. 4 kedalaman 1* na%as tidak e4ekti4.
%enghisa%an melakukan
sekret di daerah mulut sekret &ang #er#eda. BREATHING RR *1 =>mnt Sa,* !0? Ter%asang 6entilat-r :)-de SI)@2 PS3 IPA 10 1m 5*,3 #er#eda.
Gangguan %emenuh Pantau kesesuaian an -ksigen. m-de setting 6entilat-r )emantau dengan k-ndisi klinis m-de serta hasil AG/. saat setting
kesesuaian 6entilat-r
)-nit-r Sa,* setia% klinis dan hasil AG/ setia% melakukan jam.
18
P<<P 4 1m 5*,3 0i,* 49?3 I:<B 1:13!3 RRB*.3 RR SI)@ *03 )@B 13C l>mnt;. Pergerakan simetris kanan. Penggunaan -t-t #antu na%as :2;3 Retraksi I$ :2;3 Su%ra sternal :2;. Terdengar #un&i rales di area la%ang %aru. Asid-sis meta#-lik. kiri dada dan
%enurunan E dari !0 ?. su1ti-ning3 a%a#ila terjadi sementara %enurunan E dari !0 ?3 hentikan sementara tindakan su1ti-ning. Aakukan hi%er6entilasi se#elum dan sesudah su1ti-ning a%a#ila ada )elakukan %enurunan Sa,*E !0 se#elum ?. '-la#-rasi untuk )elakukan '-la#-rasi untuk %emeriksaan AG/. )engam#il arteri radialis. )engirim sam%el AG/ ke
19
tindakan su1ti-ning.
su1ti-ning
darah
untuk
CIRCULATION T/ : 104>+* mm5g 5R : 190 =>mnt3 S : D+31 0 $ $RT E D F Akral dingin /iuresis ' : D3D me7>l $atat intake -ut%ut setia% jam. Pantau la#-rat-rium #erhu#ungan hasil &ang dengan 5itung 1airan sesuai dan &ang %emenuhan elektr-lit sudah
la#-rat-rium.
di%r-gramkan.
1airan dan elektr-lit. Pantau gam#aran <'G #ila terjadi kelainan elektr-lit.
20
21
ANALISA KASUS 'lien masuk rumah sakit dengan ri8a&at diare akut dan dehidrasi #erat. /iare akut &ang disertai dengan dehidrasi #erat men&e#a#kan asid-sis meta#-li13 sehingga terjadi de%resi %engaturan na%as dan terjadi gagal na%as. 5al ini mem#utuhkan alat #antu na%as &aitu 6entilat-r mekanik. '-ndisi klien di%er#erat dengan adan&a k-m%likasi %ada ginjal &ang disertai dengan anemia hem-litik sehingga klien terdiagn-sa S&ndr-ma 5emilitik Uremia. /isam%ing itu hasil 4-t- th-rak menunjukkan adan&a "r-nkh-%nem-nia3 hal ini sangat #erdam%ak terhada% %r-ses %en&em#uhan. alau%un selama %era8atan3 klien telah menda%atkan k-m#inasi anti#i-tika3 hal ini memerlukan %emeriksaan kultur untuk melihat jenis anti#i-tika &ang te%at untuk mengatasi masalah in4eksi saluran na%as. AA'U'AN P<R5ITUNGAN '<"UTU5AN NUTRISI K!$(6(/*" !"!+&@ *"*7 (#(+ 1 6*/(" *8*.*/ B<:30 77*.C7&C/*+% "erat anak .3! kg3 maka ke#utuhan kal-ri adalah: 'e#utuhan minimal : +9 = .3! B CC+39 kkal 'e#utuhan maksimal: !0 = .3! B .01 kkal /itam#ah 40-90? karena sedang mengalami se%sis: 49? = .01B DC0349. (adi nutrisi &ang di#utuhkan adalah .01 2 DC0349 B 11C1349 kkal>hari. Atau di%erkirakan antara 11C1 kkal>hari. K!$(6(/*" -+o6!%" ("6(7 *"*7 (#(+ 1 6*/(" 1:2 &+ D BB. 'e#utuhan minimal %r-tein: 1 = !B ! gr B DC kkal 'e#utuhan maksimal %r-tein: * = ! B 1. gr B +* kkal (adi %em#erian nutrisi terdiri dari: )ilk 1ream :PASI; : 100 11 PASI +0 kkal3 klien mem#utuhkan 11C1 kkal3 maka 11C1 = :100>+0; B 1900 11. /i#erikan . = C0 11 %ers-nde K!$(6(/*" 4*%+*" ("6(7 (#(+ 1 6*/(" 110:120 #.C7&C/+ 'e#utuhan minimal 110 = ! B !!0 ml>hr 'e#utuhan maksinal 1*0 = ! B 10.0 ml>hr
KA'IAN TEORITIS : SINDROM HEMOLITIK UREMIK Sindr-m hem-litik uremik :S5U; adalah sekel-m%-k gangguan heter-gen dengan gejala klinis &ang #eragam dan #erat. Sindr-m ini %ertama kali dikenalkan -leh Gesser dkk %ada tahun 1!99 dan meru%akan %en&e#a# gagal ginjal akut tersering %ada anak. Sindr-m ini ditandai dengan tiga gejala klinis &aitu : anemia hem-litik mikr-angi-%ati3 tr-m#-sit-%eni dan gagal ginjal akut. Pada 4ase akut meru%akan %en&akit &ang serius dan memerlukan %enanganan &ang intensi4 guna men1egah %enderita terhindar dari #aha&a kematian atau kerusakan 4ungsi ginjal. S5U #iasan&a #erhu#ungan dengan e%idemi dan %en&akit gastr-enteritis :G<; diare #erdarah &ang dise#a#kan -leh Shigella d&sentriae se#agai %enghasil t-ksin shiga dan <.1-li terutama &ang terg-l-ng jenis ST<$3 @T<$ atau <5<$ &ang da%at menghasilkan 6er-t-ksin atau shiga-like t-ksin. /i Amerika serikat sendiri3 <.1-li 019+:5+ adalah %enghasil shiga-like t-ksin &ang %aling dikenal3 #ahkan %aling %enting se#agai %en&e#a# S5U. ,rganisme terse#ut hidu% dalam usus he8an ternak tan%a menim#ulkan gejala. Penularan antara manusia terjadi se1ara 4ekal H -ral #ila men&anta% daging &ang tidak dimasak3 air minum3 #uah #uahan dan sa&uran &ang terk-ntaminasi3 susu &ang tidak di%asteurisasi. /alam saluran 1erna t-ksin #akteri menghan1urkan usus dan menghasilkan diare lendir darah. T-ksin da%at men&e#ar melalui %em#uluh darah dan men&erang ginjal sehingga men&e#a#kan kerusakan %ada gl-merulus dan men&e#a#kan gagal ginjal akut.
EPIDEMIOLOGI S5U ditemukan di #an&ak negara3 S5U dengan diare #iasan&a men&erang anak di #a8ah usia lima tahun dengan insidensi &ang sama %ada kedua jenis kelamin dan semua ras. /i Argentina3 ditemukan kejadian S5U sekitar D0 kasus %er 100.000 anak3 sedang di Amerika Serikat #erkisar antara 03D H 10 kasus %er 100.000 anak. /i 'anada rata rata insiden S5U %ada anak di #a8ah usia 9 tahun adalah D %er 100.000 anak. @ariasi musim dan %engel-m%-kan ge-gra4is juga memegang %eranan dalam %re6alensi S5U. Pre6alensi S5U men1a%ai %un1akn&a %ada musim %anas atau musim gugur. Sedang S5U tan%a diare da%at men&erang anak &ang le#ih #esar3 tan%a ada hu#ungan dengan musim atau e%idemi diare di negara terse#ut.
/i Ind-nesia sendiri %en&akit gastr-enteritis akut dengan diare tan%a atau darah meru%akan %en&akit in4eksi &ang #iasa dijum%ai %ada anak anak dan meru%akan masalah %enting di mas&arakat karena #erhu#ungan dengan kurangn&a ke#ersihan dalam lingkungan dan %en&ediaan makanan. Sehingga %enularan %ada manusia melalui k-ntak 4ekal H -ral mudah terjadi. KLASIFIKASI SHU $!+8* *+7*" !6%o.o&%"@* 8%7.* %E%7* %7*" 7! 8*.*# 2 7!.o#-o7 : 1. SHU K.* %7 (SHU D+) Pada jenis ini terda%at 4ase %r-dr-mal gastr-enteritis akut dengan diare tan%a atau #erdarah. )eru%akan #entuk S5U &ang %aling sering dijum%ai dan ham%ir !0 ? S5U didahului dengan 4ase %r-dr-mal gastr-enteritis akut. S5U /2 #erkaitan dengan in4eksi Shigella d&sentriae &ang menghasilkan t-ksin shiga atau <.1-li ser-t&%e ,19+:5+ jenis ST<$3 @T<$ atau <5<$ &ang menghasilkan 6er-t-ksin atau shiga H like t-ksin. (enis ini #iasan&a mem%un&ai %r-gn-sis &ang 1uku% #aik dengan %er#aikan 4ungsi ginjal dan #iasan&a jarang terjadi rela%s. 2. SHU A6%-%7*. (SHU D:) Pada jenis ini tidak terda%at 4ase %r-dr-mal gastr-enteritis akut dan da%at men&erang anak &ang le#ih #esar3 jenis ini jarang terjadi dan mem%un&ai %r-n-sis &ang le#ih jelek. "e#era%a eti-l-gi &ang #erkaitan dengan S5U ada di #a8ah ini : E6%o.o&% SHU : E6%o.o&% SHU D+ : L Ti%ikal : <. $-li ,19+:5+ :%enghasil @T-13 @T-*; L Shigella d&sentriae :%enghasil t-ksin shiga; L Agen in4eksi lain %en&e#a# diare :Ta#el II; L Idi-%atik E6%o.o&% SHU D: : L In4eksi Stre%t-k-kus %neum-niae L Agen in4eksi lain : L 0akt-r keturunan : M Aut-s-mal d-minan M Aut-s-mal resesi4
L 'ehamilan L ,#at : $&1l-s%-rin A3 k-ntrase%si -ral3 kem-tera%i3 mit-m&1in L P-st trans%lantasi L 'eganasan L Idi-%atik A&!" %"E!7 % .*%" : L Salm-nella t&%hiiL $am%&l-#a1ter jejuni L Nersinia s%L Pseud-m-nas s% L P-rtill-3 6irus $-=sa1hie3 6irus In4luenJa3 6irus <%stein "arr3 R-ta 6irus3 5I@ L Aer-m-nas h&dr-%hila3 )i1r-ta#i-tes
PATOFISIOLOGI /alam saluran 1erna t-ksin #akteri menghan1urkan sel usus dan men&e#a#kan diare lendir darah. T-ksin kemudian men&e#ar melalui %em#uluh darah dan men&erang end-tel gl-merulus ginjal sehingga terjadi %enum%ukan 4i#rin dan tr-m#-sit di tem%at kerusakan. 'a%iler gl-merulus menjadi sem%it mengaki#atkan sel darah merah &ang mele8ati ka%iler gl-merulus menjadi lisis dan rusak sehinga terjadi anemia hem-litik mikr-angi-%ati dan %enurunan laju 4iltrasi gl-merulus serta insu4isiensi ginjal.
G*#$*+ I P*6oE% o.o&% SHU : A. 'a%iler gl-merulus n-rmal &ang dila%isi sel end-tel ". Gam#aran sel end-tel n-rmal &ang terdiri dari kutu# negati4 dan PGI* dalam jumlah n-rmal di end-tel sehingga tr-m#-sit &ang #ersirkulasi di lumen ka%iler tidak menem%el ke end-tel.
$. Setelah kerusakan end-tel terjadi3 sel menjadi #engkak dan terjadi kehilangan kutu# negati4 serta PGI*3 men&e#a#kan %enem%elan tr-m#-sit dan 4i#rin ke dinding end-tel serta terjadi %emisahan sel end-tel dari dinding %em#uluh darah /. Aki#at %en&em%itan ka%iler gl-merulus -leh %enum%ukan 4i#rin dan tr-m#us3 maka eritr-sit &ang mele8ati ka%iler menjadi lisis dan rusak dan terjadi anemia hem-litik mikr-angi-%ati3 %enurunan laju 4iltrasi gl-merulus3 insu4isiensi ginjal dan tr-m#-sit-%eni. "e#era%a ser-t&%e <. $-li &ang #erhu#ungan dengan S5U telah da%at diidenti4ikasi. 'armali et al menemukan t-ksin <. $-li %ada +9? %asien dengan S5U. T-ksin dari <.1-li ini men&e#a#kan kematian terhada% sel @er- &aitu sel e%itel ginjal m-n&et hijau sehingga kemudian dinamai se#agai 6er-t-ksin. Salah satu dari 6er-t-ksin ini :@T-1; se1ara struktural identik dengan t-ksin shiga &ang dihasilkan -leh Shigella d&sentriae dan jenis t-ksin lain @T-* mem%un&ai 99? - C0? asam amin- &ang miri% dengan t-ksin shiga. @er-t-ksin &ang dihasilkan -leh <.1-li ,19+:5+ juga men&e#a#kan diare #erdarah. @er-t-ksin terdiri dari su# unit sentral :A; dan lima su# unit %eri4er :";. Su# unit %eri4er :"; mem#a8a rese%t-r glik-%r-tein %ermukaan sel. 'etika 6er-t-ksin #erikatan dengan %ermukaan sel3 ter#entuk end-sit-sis dan su#unit sentral :A; dile%askan ke dalam sit-s-l3 &ang kemudian larut dalam #entuk 4ragmen :A1;. Su# unit A1 #erikatan dengan ri#-s-m C0S3 mengham#at transkri%si RNA sehingga men&e#a#kan kematian sel.
Gam#ar * : @er-t-ksin su# unit " melekat di %ermukaan sel dan 6er-t-ksin masuk ke dalam sel melalui end-sit-sis . Su# unit A kemudian dile%askan ke dalam sel dan ter%e1ah menjadi 4ragmen A1. Su# unit A1 #erikatan dengan ri#-s-m C0S mengham#at transkri%si RNA dan mengganggu %em#entukan sintesis %r-tein men&e#a#kan kematian sel.
B!+8* *+7*" -*6oE% o.o&% %"%, /%-o6! % -!+7!#$*"&*" SHU 7.* %7 8*-*6 8% ( (" !$*&*% $!+%7(6 : 1. In4eksi 6er-t-ksin dari <. $-li menghasilkan diare #erdarah*. Pen&e#aran t-ksin melalui %em#uluh darah dan %erlekatan 6er-t-ksin ke end-tel sel gl-merulus. *. Pem#entukan end-sit-sis dan %ele%asan 4ragmen su# unit sentral dari 6er-t-ksin mengaki#atkan gangguan sintesis %r-tein sehingga men&e#a#kan kematian dan kerusakan sel end-tel D. Penem%elan 4i#rin dan mikr-tr-m#us ke sel end-tel &ang rusak menghasilkan k-agulasi intra6askular l-kal dan mikr-angi-%ati 4. Pen&em%itan ka%iler gl-merulus -leh tr-m#us dan 4i#rin men&e#a#kan lisis dan kerusakan sel darah merah &ang mele8ati ka%iler. Sehingga men&e#a#kan anemia hem-litik mikr-angi-%ati3 %enurunan laju 4iltrasi gl-merulus dan insu4isiensi renal. ;. HISTOPATOLOGI Tem%at utama di ginjal &ang menunjukkan %eru#ahan %at-l-gik %ada 4ase akut S5U adalah ka%iler gl-merulus3 arteri-l dan arteri interl-#ular. 'erusakan gl-merulus %ada %asien S5U #er6ariasi mulai dari ringan sam%ai sedang dengan sum#atan dan lisis dari struktur gl-merulus. Temuan &ang khas se1ara mikr-sk-%is meli%uti edema3 degenerasi dan destruksi end-tel gl-merulus3 %ene#alan dinding ka%iler gl-merulus3 intra lumen &ang terisi tum%ukan tr-m#-sit3 4i#rin dan 4ragmen sel darah merah. :Gam#ar 439;
Gam#ar 4 : Pe8arnaan 5< : %ene#alan di4us dinding ka%iler gl-merulus dan %em#engkakan sel end-tel. Penum%ukan 4i#rin dan tr-m#us serta sel darah merah tam%ak di lumen :anak %anah;
Gam#ar 9 : Pe8arnaan PAS : menunjukkan %ene#alan di4us dinding ka%iler gl-merulus dan %em#engkakan sel end-tel
GAMBARAN KLINIS "entuk klasik S5U %ada #a&i atau anak #iasan&a didahului -leh masa %r-dr-mal muntah dan diare3 dengan atau tan%a darah. "iasan&a da%at disertai n&eri a#d-men atau kram he#at sehingga sering didiagn-sis se#agai k-litis atau kega8atan a#d-men. 0ase %r-dr-mal #iasan&a #erlangsung 4 sam%ai 19 hari dengan rata rata + hari3 kemudian mun1ul trias S5U. 'etika gejala S5U mun1ul3 anak tam%ak %u1at3 ikterik kadang da%a tim#ul kejang atau %enurunan kesadaran. <dema3 -lig-uria3 hi%ertensi3 k-ngesti 6askular da%at dijum%ai -leh karena #eratn&a %r-ses %en&akit atau kele#ihan 1airan aki#at kurangn&a %enga8asan terhada% #alans 1airan sedang anak #iasan&a menderita -lig-uria. 5e%ar dan lim%a da%at tera#a mem#esar. Pada kulit da%at dijum%ai %etekiae dan %ur%ura. Perdarahan kulit #eru%a hemat-m dan ekim-sis sering juga dijum%ai di tem%at #ekas suntikan. 5em-lisis dengan 4ragmentasi sel darah merah ditemukan %ada %asien S5U3 %emeriksaan darah te%i %erlu dilakukan untuk melihat adan&a %r-ses mikr-angi-%ati. Gam#aran darah te%i %ada %asien dengan S5U dijum%ai s1h&st-1&tes3 sel helmet dan sel #urr. 5em-lisis da%at 1e%at terjadi ditandai -leh menurunn&a kadar hem-gl-#in dan hemat-krit se1ara drastis. Tr-m#-sit-%enia di#a8ah 40.000>mmD #iasan&a #erlangsung sekitar + H 14 hari disusul dengan mun1uln&a gejala klinis #eru%a %etekiae3 %ur%ura dan hemat-m di tem%at #ekas suntikan. )eningkatn&a nilai tr-m#-sit menunjukkan %emulihan %r-ses mikr-angi-%ati.
Gagal ginjal akut dengan %eningkatan serum urea nitr-gen dan kreatinin serta %enurunan jumlah urin mun1ul seiring dengan terjadin&a %r-ses hem-lisis dan anemia3 derajat insu4isiensi ginjal #er6ariasi se1ara luas. Pen&ulit &ang #erhu#ungan dengan gagal ginjal akut adalah gangguan elektr-lit3 hi%ertensi3 edema3 k-ngesti 6askular3 asid-sis meta#-lik dan hi%erurisemia. Gangguan sistem sara4 %usat da%at terjadi #eru%a irita#ilitas3 letargi3 kejang atau k-ma. 'eterli#atan SSP dise#a#kan %r-ses multi4akt-rial dan #erhu#ungan dengan mikr-angi-%ati &ang terjadi di %em#uluh darah -tak. /imana terjadi %em#entukan 4i#rin dan mikr-tr-m#us &ang men&e#a#kan iskemi sere#ral. 'eterli#atan SSP le#ih sering terjadi %ada Ati%ikal S5U :S5U /- ;. G!5*.* 7.%"% SHU )asa %r-dr-mal diare L Antara 4 H 19 hari L /engan atau tan%a darah L /a%at disertai n&eri %erut A"!#%* L )un1ul setelah 4ase %r-dr-mal diare mulai hilang L "erhu#ungan dengan %enurunan hemat-krit dan tr-m#-sit I" (E% %!" % +!"*. L ,lig-uria da%at mun1ul selama 4 H 1* hari L Sering terjadi edema3 hi%ertensi dan edema %ulm- #ila #alans 1airan tidak dilakukan P!#(.%/*" L Peningkatan angka tr-m#-sitL Peningkatan urin -ut%ut L Peningkatan hemat-krit PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada %emeriksaan darah te%i ditemukan kadar hem-gl-#in menurun #erkisar antara D -10 gram? dan terda%at gam#aran anemia hem-litik mikr-angi-%ati :$--m#s test negati4;3 Gam#aran a%usan darah te%i menunjukkan #entuk a#n-rmal dari sel eritr-sit #eru%a s1h&st-1&tes3 4ragment-sit3 sel t-%i3 tear dr-%s3 #urr sel :Gam#ar C;. (umlah leuk-sit da%at meningkat sam%ai *0.000> mmD. (umlah retikul-sit da%at n-rmal atau
meningkat3 jumlah tr-m#-sit menurun #erkisar antara *0.000 H 100.000> mmD. Pada #e#era%a %asien nilai PT > PTT #iasan&a n-rmal dan terda%at %eningkatan 0/P
Gam#ar C : Gam#aran darah te%i terda%at: s1h&st-1&tes > sel helmet dan tr-m#-sit-%eni 'adar elektr-lit #er6ariasi3 #iasan&a kadar kalium rendah -leh karena adan&a kehilangan melalui gastr-intestinal &ang mengikuti %r-dr-mal diare. Teta%i #isa juga meningkat -leh karena adan&a %enurunan laju 4iltrasi gl-merulus dan gejala gagal ginjal akut. 'adar natrium3 kalsium3 #ikar#-nat dan al#umin serum da%at rendah. 'adar trigliserida3 k-lester-l dan 4-s4-li%id da%at meningkat3 teta%i %at-genesisn&a #elum diketahui. 'elainan kimia darah &ang sering dijum%ai adalah %eningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Peningkatan kedua kadar ini da%at dimungkinkan -leh adan&a gagal ginjal akut intrinsik atau hi%-6-lemi &ang mengikuti %r-dr-mal diare. Pada %emeriksaan urin dijum%ai -lig-uria3 hematuria dan %r-teinuria ringan sam%ai sedang. Se1ara mikr-sk-%is urin dijum%ai adan&a dism-r4ik sel darah merah dan adan&a 1ast :seluler3 granular3 h&aline; 'ultur 4eses %erlu dilakukan %ada setia% %enderita dengan diare #erdarah untuk men1ari %en&e#a#n&a. "iasan&a kultur untuk <.1-li ,19+:5+ ditum#uhkan dalam media agar )a1 $-nke& S-r#it-l. P!#!+%7 **" L*$o+*6o+%(# SHU H!#*6o.o&% L Tr-m#-sit-%enia L Anemia hem-litik :1--m#s test negati4; L Aeuk-sit meningkat L Retikul-sit n-rmal atau meningkat L PT>PPT #iasan&a n-rmal
L 0/P #iasan&a menurun K%#%* 8*+*/ L Peningkatan "UN L Peningkatan 1reatinin L 5i%-kalemi3 5i%-natremi3 5i%erurisemia L Penurunan serum %r-tein L Peningkatan 4ungsi hati L Peningkatan asam urat U+%"! L Pr-teinuria L 5ematuria L Aeuk-sit esterase %-siti4 L "iliru#in %-siti4 L /ijum%ai 1ast atau granul PENANGANAN Semua %enderita S5U se#aikn&a dira8at di rumah sakit. Peng-#atan laJimn&a #ersi4at su%-rti4 dan ditujukan untuk %enaggulangan gagal ginjal akut3 %en&ulit %en&ulit &ang tim#ul dan gangguan hamat-l-gik &ang terjadi. P!"&o$*6*" (-o+6%E 6!+8%+% 8*+% : T!+*-% 4*%+*" 8*" !.!76+o.%6 "a&i atau anak dengan S5U sering mengalami dehidrasi -leh karena diare dan muntah. Penderita ini %erlu menda%atkan tera%i 1airan dan elektr-lit sesuai %r-t-k-l &ang ada. (umlah 1airan harus dia8asi se1ara ketat untuk menghindari hidrasi. "ila tidak ada tanda dehidrasi jumlah 1airan &ang di#eri3 harus di#atasi &aitu I A 2 ,GA. (enis 1airan tergantung ada tidakn&a -lig-uria3 #ila %enderita mengalami -lig-uria k-m%-sisi 1airan &ang di#erikan adalah larutan gluk-sa Na$l D #anding 13 sedang #ila %enderita dalam keadaan anuria 1airan &ang di#eri han&a Gluk-sa 10? melalui in4us. "alans 1airan harus dia8asi3 #alans 1airan &ang #aik #ila #erat #adan turun 039 H 1 ? > hari.
'-reksi elektr-lit se1ara medis dilakukan #ila terda%at gangguan elektr-lit se%erti hi%-natremia3 hi%erkalemia3 hi%-kalsemia3 hi%er4-s4atemia3 hi%erurisemia dan asid-sis meta#-lik. "ila gagal3 tera%i dialisis meru%akan indikasi. T("5*"&*" N(6+% % Pem#erian kal-ri &ang adekuat dan asam amin- esensial di%erlukan untuk mengurangi kata#-lisme %r-tein dan lemak untuk men1egah #alans nitr-gen negati4. 'e#utuhan kal-ri minimal adalah se#an&ak 400 k1l>m*>hari.
T+*" E( % 8*+*/ "ila %r-ses hem-lisis masih akti4 dan hem-gl-#in turun di#a8ah C g>dl maka %erlu di#erikan trans4usi PR$3 trans4usi r-m#-sit dilakukan #ila terda%at %erdarahan akti4 atau tr-m#-sit-%enia #erat. Pem#erian trans4usi %lama> %lasma4aresis menunjukkan hasil &ang #aik %ada S5U /- &ang #erhu#ungan dengan 4akt-r herediter atau S5U rekuren. Teta%i tidak dianjurkan di#erikan untuk S5U %aska %neum-1-11al &ang dise#a#kan -leh neuraminidase se#a# %lasma n-rmal mengandung anti#-di &ang menim#ulkan terjadin&a k-m%lek antigen H anti#-di T0 &ang da%at mem%er#erat hem-lisis. A"6%$%o6%7* /i#erikan #ila S5U #erhu#ungan dengan in4eksi stre%t-k-kus %neum-nia atau n-s-k-mial. Pada S5U /2 &ang #erhu#ungan dengan diare3 %em#erian anti#i-tika masih k-ntr-6ersial -leh karena anti#i-tik tidak mem%engaruhi lama gejala dan tidak meru#ah resik- terhada% S5U. ,leh karena mun1uln&a S5U di%erantarai -leh shiga H like t-ksin3 maka %em#erian anti#i-tik tertentu se1ara te-ritis tidak men&e#a#kan dinding #akteri lisis sehingga t-ksin &ang le%as ke dalam lumen usus meningkat dan meru%akan 4akt-r resikdalam mem%er#erat %r-ses %en&akit. A"6%7o")(. *" 'ejang meru%akan salah satu mani4estasi gangguan SSP &ang da%at dijum%ai %ada %asien S5U /-. Untuk mengatasin&a da%at di#erikan -#at anti kejang &ang laJim digunakan dan
%erlu di1ari 4akt-r resik- lain &ang menjadi %en&e#a# kejang se%erti gangguan elektr-lit serta dilakukan k-reksi. P!#(.%/*" Per#aikan gejala S5U ditandai dengan mem#aikn&a 4ungsi ginjal dan gangguan hemat-l-gi %ada 4ase akut S5U. Pada ke#an&akan kasus A0G menjadi n-rmal kem#ali antara + sam%ai 1D #ulan dan rata rata D #ulan. 'adar hem-gl-#in menjadi n-rmal kem#ai setelah D #ulan dari saat mun1uln&a %en&akit. Tr-m#-sit-%eni dan gangguan 4akt-r %em#ekuan lain tidak tam%ak lagi %ada masa %emulihan. Gejala sisa &ang mun1ul #erhu#ungan dengan derajat %en&akit. Gejala sisa #eru%a kelainan urinalisis &ang meneta%.3 hi%ertensi %ersisten3 gagal ginjal kr-nik dan sekuele neur-l-gik. P!"*"&*"*" SHU P!"!&*7*" D%*&"o % L Pemerikaan klinis &ang te%at L Pemeriksaan la#-rat-rium &ang te%at L <ksklusi %en&e#a# lain P!"*"&*"*" I" (E% %!" % &%"5*. L Restriksi 1airan :I A 2 ,GA; L "alans 1airan ketat L Tera%i k-nser6ati4 L 5em-dialisa #ila %erlu P!"&*"*" 7!.*%"*" H!#*6o.o&% L Pertahankan 5# K . g>dl L Trans4usi PR$ atau tr-m#-sit #ila %erlu L Trans4usi %lasma > %lasma4aresis %ada S5U /- &ang #erhu#ungan dengan 4akt-r herediter. Penanganan nutrisi L Pem#erian kal-ri &ang adekuat
PROGNOSIS
Pada umumn&a %r-gn-sis S5U #aik dan m-rtalitas %ada 4ase akut turun se1ara drastis dari D4? %ada dekade terakhir menjadi *39? %ada tiga dekade terakhir. 5al ini dise#a#kan -leh 4asilitas %eng-#atan &ang le#ih #aik dan 4asilitas I$U &ang memadai. Pr-gn-sis S5U akan le#ih #uruk %ada #e#era%a keadaan tertentu. 'ematian %ada 4ase akut #iasan&a #erhu#ungan dengan gangguan meta#-lik &ang terkait dengan gagal ginjal akut3 hi%ertensi #erat3 mi-karditis dan gangguan sistem sara4 %usat. Angka kematian le#ih tinggi terjadi %ada S5U Ati%ikal.
P+o&"o % SHU $(+(7 -*8* : L S5U /- :Ati%ikal S5U; L Usia EK 9 tahun L Anuria %ersisten L 5i%ertensi #erat L 'elainan SSP :k-ma3 kejang3 hemi%aresis> str-ke; L Aeuk-sit-sis K *0.000>mmD
Referensi :
0i-rini ' <liJa#eth3 Ra44aeli ) R&an3 5em-l&ti1 Uremi1 S&ndr-me. Pediari1s in Re6ie8 *00CO *+O D!. H !!. "ahrun /ahler3 Sindr-m 5em-litik Uremik. /alam "uku Ajar Ne4r-l-gi Anak O 0' UI3 (akarta3 *00* 'a%lan "S3 The 5em-l&ti1 Uremi1 S&ndr-me. (-urnal Pediatri1 $lini1al N-rth Ameri1a 1!+CO *DO +C1 H ++.
Palmar S )al6inder3 5em-l&ti1 Uremi1 S&ndr-me dalam htt%:>> 888.emedi1ine.1-m > med> t-%i1!.0.html RemuJJi G3 N-ris )arina. 5em-l&ti1 Uremi1 S&ndr-meO ( Ameri1an S-1iet& -4 Ne%hr-l-g&. (-urnal Ameri1a S-1ial Ne%hr-l-g& *009O 1CO 10D9-1090. Ste8art $3 Aeti1ia U3 5em-l&ti1 Uremi1 S&ndr-me. Pediatri1s in Re6ie8 1!!DO 14O *1. H *4.