CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam Di RSISA Semarang

Disusun oleh: Nurul Afifah 01.208.5742 Pembimbing : Dr. Lusito, SpPD.

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2014

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Bagian Pembimbing

: Nurul Afifah : 01.208.5742 : Kedokteran : Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UNISSULA : dr. Lusito, Sp.PD

Semaraang, Januari 2014

Pembimbing

Penulis

dr. Lusito, Sp.PD

Nurul Afifah

BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat No.CM Kamar Tanggal masuk Tanggal keluar B. DATA DASAR 1. Anamnesis Keluhan utama : sesak napas a) Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri dada : b) Lokasi c) Onset d) Kualitas e) Kuantitas : kedua dinding dada : sejak 1 minggu SMRS\ : sesak nafas hingga terasa berat untuk bernafas : setiap saat : Tn. J : 53 tahun : Laki-laki : tidak bekerja : Islam : Krandon Rt 07/ Rw 02 Guntur Demak : 1212473 : Baitul izzah : 1 /12/2013 : 4/12/2013

f) Factor yang memperberat : ketika aktivitas berat dan di pagi hari

g) Factor yang memperingan : posisi setengah duduk h) Gejala lain : batuk berdahak, pusing cekot- cekot i) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya dalam 1 tahun terkhir ini. Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat Asma(+) Riwayat alergi debu dan dingin (+) Riwayat Maag (-) Riwayat Alergi obat (-) Riwayat merokok (+) j) Riwayat Penyakit Keluarga Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini. k) Riwayat Sosial Ekonomi Pasien menggunakan jaminan kesehatan RS dengan jamkesmas, keadaan ekonomi kurang.

C. ANAMNESIS SISTEMIK Umum Kulit Kepala : sesak (+), lemas (+) : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-) : pusing (+)

Mata

: pandangan kabur (-), mata merah (-), konjungtiva anemi (-),

sclera ikterik (-) Telinga Hidung Mulut : kurang pendengaran (-), berdenging (-), secret (-) : mimisan (-), secret (-) : sianosis (-), gusi berdarah (-)

Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), suara serak (-), nyeri telan (-) Leher : kaku (-), benjolan (-)

Dada : sesak nafas (+), batuk darah (-), nyeri dada (+), dada berdebar (-) System pencernaan : makan (+), mual (+), muntah (-), kembung (-), BAB (-) agak sulit , nyeri kencang (-)

System urogenital : tidak ada keluhan System musculoskeletal : tidak ada keluhan Ekstremitas : tidak ada keluhan

D. PEMERIKSAAN FISIK Status present Jenis kelamin : laki-laki Usia BB TB : 53 tahun : 57kg : 159 cm

Vital sign BP HR RR T Nutrient status BMI : BB (kg) / TB2 (m2) : 130/90 mmHg : 96x/menit : 32x/menit : 36,90C

57 /(1,59)2 = 22.546 Kesan umum Kepala Mata Leher Hidung Telinga Tenggorokan Mulut : lemas : mesocepal (+), alopecia (-) : konjungtiva anemi (-/-), sclera ikterik (-/-) : deviasi trakea (-), kelenjar limfe membesar (-) : simetris, secret (-), nafas cuping hidung (-) : normal, secret (-) : hiperemis (-), tenggorokan sulit menelan (-) : sianosis (-), bibir kering (-)

PF THORAX INSPEKSI Static ANTERIOR POSTERIOR

RR :28 x/min, hiperpigmentasi (-), RR : 28 x/min, Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (- spider nevi (-), Hemithoraks D=S, ), Hemithoraks D=S, ICS melebar, ICS melebar, Diameter AP < LL Diameter AP < LL ekspirasi >inspirasi hemitoraks D=S, ekspirasi >inspirasi hemitoraks D=S, retraksi otot pernapasan (-), retraksi retraksi otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) ICS (-) Nyeri tekan (-), tumor (-), perbesaran Nyeri tekan (-), tumor (-), perbesaran jarak ICS (-), Stem fremitus D=S jarak ICS (-), Stem fremitus D=S melemah melemah Sonor ronchi (+/+) , wheezing (+/+)DS Sonor ronchi (+/+) DS, wheezing (+/+)

Dinamic

Palpasi

Perkusi Auskultasi

PF JANTUNG INSPEKSI Ictus cordis tak terlihat PALPASI iktus kordis teraba di ICS V, 2 cm linea mid clavicula sinistra kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-) PERKUSI Redup Batas atas jantung Pinggang jantung Kanan jantung Kiri bawah : ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea midclavicula sinistra : ICS V linea parasternal dextra : ICS VI 1-2 cm linea axilaris anterior sinistra

AUSKULTASI katup aorta katup trikuspidal katup pulmonal katup mitral bising (-) : SD I-II murni, reguler A1<A2 : SD I-II murni, reguler T1>T2 : SD I-II murni, reguler P1<P2 : SD I-II murni, reguler M1>M2

PF ABDOMEN INSPEKSI Simetis, sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-) AUSKULTASI peristaltic (+) Normal (10 x/ minutes) PERKUSI redup (-), undulasi(-) Hepar : pekak(+), liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 5 cm Lien : troube space perkusi (-)

PALPASI Superfisial : Nyeri tekan abdomen (-)Massa (-), defence muscular (-) Dalam: Nyeri tekan (-), hepar , lien dan ginjal tidak teraba

EKSTREMITAS Ekstremity Oedem Cold akral Fisiologis reflect Ikteric Superior -/-/+/+ -/Inferior +/+ -/+/+ -/-

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1/12/2013 Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Golongan Darah/Rh Diff Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LED 17,2 47,1 12,27 316000 O / Positif 7,4 0,2 72,0 14,8 5,6 1-3% 0-1% 50-70% 25-40% 2-8% 13,2 17,3g/dl 33 45 % 3,6 10,6 ribu/uL 150 440 ribu/uL Normal

LED 1 LED 2 Gol darah/Rh Kimia Darah GDS CKMB Imunoserologi HBsAg Kualitatif Rontgen thorax

25 70

0-10 mm/jam 0-10 mm/jam

90 27

0-50 U/I 0-50 U/I

Negatif

Negatif

F. ABNORMALITAS DATA Anamnesis : Sesak (+) Nyeri dada kiri (+) Lemas (+) Susah tidur (+)

X foto thorax CTR : Bentuk dan letak normal Elongasi aorta. Pulmo : Corakan bronkovaskuler tak meningkat Tak tampak gambran infiltrat paru Diafragma dan sinus kostofrenikus tak tampak kelainan Kesan: Cor tak membesar Elongasi aorta Pulmo tak tampak kelainan

Pemeriksaan fisik:

G. EKG

H. PROBLEM LIST 1. Hipertensi 2. Asma bronkial

I. PEMBAHASAN Prehipertensi Assesment : Hipertensi primer, hipertensi sekunder Ipdx : vital sign Iptx : Captopril 12,5mg 2x1 Amlodipin 5 mg 1 x 1 IpMx : vital sign IpEx : menjelaskan penyakit kepada pasien, mengedukasi untuk tidak merokok, pencegahan perburukan penyakit, menghindari pencetus, diet rendah garam lifestyle : olahraga minimal 30 menit, berupa olahraga ringan.

Asma Bronchial Assesment : Asma broncial Bronkitis Diagnosis Terapi : p/o Dexametason 2x1 Salbutamol 3x4mg Paracetamol 3x500mg Monitoring Edukasi : vital sign, keadaan umum, : Ro thorax

: menjelaskan penyakit kepada pasien, mengedukasi untuk tidak merokok, pencegahan perburukan penyakit, menghindari pencetus Penyesuaian aktivititas

FOLLOW UP

1/12/13

2/12/13

3/12/13

4/12/13

Kel

Sesak nafas , pusing cekot2, lemas, batuk berdahak

Sesak nafas <<< pusing cekot2, batuk berdahak

Sesak nafas <<<, pusing <<< batuk dahak (+)

Jika batuk dada terasa sakit

TD

130/90 mmHg

150/80 mmHg

140/90mmHg

130/80 mmHg

96 x/menit

80 x/menit

72x/menit

100x/menit

Rr

32x/menit

28x/menit

24x/menit

24x/menit

36,9 C

36,7 C

36,2 C

36,2 C