Herpes genital

Herpes Genital
Anlisis de un caso clnico.

Caso clnico
Varn

de 39 aos. Lesiones en el pene que le salen de vez en cuando desde hace ms de un ao; antes del brote siente una sensacin de quemazn y despus se pone "roja" la zona. Aplic algunas pomadas que l crea oportunas, pero nunca consult con ningn mdico.

Caso clnico. Interrogatorio.

Las

lesiones actuales le brotaron hace unos 5 das, no hizo ningn tratamiento, adems de su mujer, tiene otra relacin estable con una mujer de 21 aos, no utiliza nunca el preservativo, no refiere otras enfermedades cutneas excepto "fiebres". La mujer de 21 aos tiene muchas molestias en genitales.

Caso clnico. Exploracin fsica.

lesiones

eritematosas y ulceradas en tallo del pene, dolorosas a la presin y se palpan adenopatas inguinales.

Caso clnico. Sospecha diagnstica.

Etiologa

incierta de las lesiones cutneas o ulceraciones de las mucosas por condiciones infecciosas como el herpes genital, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo, donovanosis, escabiosis y candidiasis y no infecciosas como la enfermedad de Crohn, Behcet, traumatismos, dermatitis de contacto, eritema multiforme, enfermedad de Reiter, psoriasis, liquen plano.

Caso clnico. Indicaciones de Pruebas Dx.

Pacientes sintomticos con lesiones genitales recientes, deberan hacer cultivo viral o determinacin de antgeno y ser la primera prueba de eleccin para confirmar el diagnstico y el tipo de VHS

Pacientes asintomticos y con alto riesgo de contagio de herpes genital, como son los que acuden a clnicas de ETS, es la indicacin ms significativa de los test serolgicos tipo-especficos.

Caso clnico. Indicaciones de Pruebas Dx.

Pacientes con riesgo de infeccin VIH:

Los pacientes con clnica de ETS y los homosexuales tienen un mayor riesgo de contagio de herpes genital. Identificar por serologa tipo-especfica a los VHS2 puede ser til para cambiar hbitos sexuales y prevenir la transmisin. Del mismo modo, el alto riesgo de contagio de infeccin VIH en pacientes con herpes genital, sugiere que la serologa tipoespecfica puede ser importante en la prevencin de la transmisin de la infeccin VIH

Caso clnico. Indicaciones de Pruebas Dx.

Mujeres

embarazadas: la serologa tipoespecfica identificara a las mujeres embarazadas con VHS y valorara el riesgo de herpes neonatal.

Caso clnico. Confirmacin diagnstica.

Los

mtodos que aplicamos en nuestro caso son la deteccin de ADN por PCR, los cultivos convencionales o Shell-Vial y la serologa especfica de tipo, los primeros con la intencin de confirmar el diagnstico clnico y la serologa especfica de tipo para confirmar su situacin epidemiolgica.

Caso clnico. Resultados de laboratorio.

Deteccin de ADN por PCR es positiva para VHS-2. Shell-vial es negativa, precisa que el nmero de partculas vricas no sea muy bajo, y es lo que sucede en este caso por el tiempo de evolucin de esta recurrencia. La serologa especfica de tipo es positiva para el VHS-1 y VHS-2 en el momento actual, lo que nos indica que es un herpes genital recurrentey no un primer episodio. El resto de estudios para descartar otras enfermedades de transmisin sexual son negativos.

Caso clnico. Conducta a seguir.

Tratamiento

parejas. Asesoramiento y educacin.

farmacolgico a l y sus

Herpes genital
Revisin de un caso clnico

Caso clnico
Paciente

de 21 aos Pasa a la consulta despus del paciente 1.

Caso clnico. Interrogatorio.

no

relaciones sexuales ahora o antes ms que con su pareja actual, no acudi nunca a revisin ginecolgica, nunca utiliz preservativo en sus relaciones, no refiere mtodo anticonceptivo ni embarazos y entre sus antecedentes slo destaca el ser una gran fumadora (30 cigarrillos/da) y amigdalectoma en la infancia.

Caso clnico. Padecimiento actual.

desde

hace dos das tiene escozor al orinar, dolor en regin genital externa, fiebre, malestar general y heridas que se hacen cada vez ms grandes; nunca le sucedi nada igual. No tom medicacin alguna.

Caso clnico. Exploracin fsica.

genitales externos un intenso eritema, mltiples ulceraciones de labios mayores y menores y extrema sensibilidad al tacto, lo que dificulta el resto de exploracin. Crvix con eritema y flujo y dolor en fondo de saco vaginal a la presin;adenopatas inguinales bilaterales.

Caso clinico.
Diagnstico. Tratamiento.

Herpes genital
Generalidades

Herpes Genital
Enfermedad

infecciosa bastante comn. Forma genital reconocida globalmente como una de las principales ETS.

Herpes genital
En

su mayora (75-95%) es producido por HVS del tipo 2 y el resto por HVS tipo 1.

Hespesvirus
DNA

Familia:

Herpesviridae Grupo: herpes simplex, Herpes Virus Hominis. Tipo serolgico: HVS 1 Y HVS 2. Transmisin: contacto directo.

Herpes genital
Epidemiologa y fisiopatologa

Epidemiologa

El herpes genital afecta a millones de personas en el mundo y se estima que su prevalencia va en aumento, concordante con la epidemia del SIDA. La seroprevalencia del herpes genital alcanza una cifra de 22%, que la califica como una de las enfermedades de transmisin sexual ms comunes. La infeccin es ms frecuente en las mujeres que en los hombres, y por lo general en las de bajo nivel socioeconmico.

Fisiopatologa
Contacto directo

Inoculo suficiente

Factores del husped

Fisiopatologa
contagio
directo viremia

replicacin

epitelios mucosas

Lisis celular

Reaccin inflamatoria

Migracin

Ganglios nerviosos latencia

Herpes genital
Definiciones

Definiciones
Infeccin

Primaria: Primera infeccin de un humano con cualquier serotipo del virus. Primera exposicin con xito de un individuo a un serotipo, independiente de una infeccin por otros serotipos.

Primoinfeccin:

Definiciones
Primer

Episodio Clnico: Primera enfermedad reconocida clnicamente, que puede no ser la infeccin primaria. Clnico Secundario: Episodio que ocurre en individuos con episodios previos clnicos.

Episodio

Definiciones
Infeccin

Latente: Presencia en un tejido particular, de un virus en una forma no infectiva, que puede ser inducido para replicarse por estmulos especficos. Reactivacin: Induccin de la replicacin del virus latente que puede o no dar lesiones clnicas.

Definiciones

Sembrado Asintomtico: Excrecin de virus en ausencia de sntomas clnicos detectables, como consecuencia de multiplicacin del virus persistente o una reactivacin de virus latente. Infeccin Recurrente: Presencia de virus en las superficies corporales o en secreciones como resultado de una reactivacin de un virus latente, o como consecuencia de reinfeccin con virus de una fuente externa.

Herpes genital
Cuadro clnico

Prodrmico
Sntomas

prodrmicos como fiebre baja, linfadenopata inguinal dolorosa, malestar, ardor genital, prurito y hormigueo, pueden aparecer entre 7 y 10 das despus de la exposicin inicial al virus.

lesiones caractersticas
ppulas

y vesculas agrupadas y dolorosas sobre una base eritematosa, las cuales se erosionan para formar lceras y costras y luego cicatrizar en el lapso de 2 semanas. Son altamente contagiosas;

en el hombre aparecen en el glande, en el cuerpo del pene o en la regin perineal, En las mujeres comprometen la vulva, la vagina, el cuello uterino y la regin perineal.

Sntomas relacionados
Pueden

producir disuria, flujo vaginal, dispareunia, y sntomas de compromiso sistmico. Es importante destacar que muchas personas infectadas por primera vez pueden no tener manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Recurencias
En

general se presentan menos de 4 episodios recurrentes en el ao, pero en ocasiones las exacerbaciones pueden ser ms frecuentes.

Herpes genital
Diagnstico

Pruebas de laboratorio

Examen citolgico

La tincin de Tzanck ha sido el primer mtodo utilizado y consiste en ver el efecto indirecto del virus. Se realiza un raspado de la base de la ampolla con un escalpelo, extendiendo las clulas adheridas y restos de la ampolla en un porta, se fijan con metanol y se tien con la tincin de Sedi, Giemsa, Wright, Papanicolau o Diff-Quik comercial. La positividad decrece en lesiones viejas y costrosas o el estadio ulceroso. Tanto el microscopio electrnico como la tincin de Tzanck son mtodos menos sensibles que el aislamiento.

Pruebas de laboratorio
Deteccin

de antgeno:

El antgeno del VHS puede ser detectado con rapidez en muestras empleando tcnicas como la inmunofluorescencia o el enzimoinmunoanlisis. Estos mtodos han demostrado ser muy tiles en el diagnstico de herpes genital en mujeres con lceras genitales en avanzado estado de gestacin.

 Serologa

Pruebas de laboratorio
especfica de tipo:
Es posible un mejor diagnstico con pruebas de anticuerpos tipo-especficos que no interfieran con una previa respuesta de anticuerpos y adems tambin dan una informacin til cuando pruebas como el cultivo, la deteccin de antgeno o la PCR no ayudan. Los mtodos de serologa especfica de tipo comerciales basados en IgG utilizan protenas originales IgG-1 y IgG2 que han sido purificadas con anticuerpos monoclonales. Tienen una sensibilidad del 95% para VHS1 y del 98% para el VHS2 y especificidades del 96% para VHS1 y 97% para el VHS2. El tiempo que tarda en aparecer anticuerpos anti-IgG es de 2-3 meses en los nuevos contagios y algunos requieren hasta 6 meses para la seroconvesin.

Herpes genital
Tratamiento

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico:

Aciclovir es un anlogo de guanosina acclica que le falta un grupo hidroxilo en la posicin 3' en la molcula de azcar esencial para la elongacin del ADN. Clorhidrato de valociclovir es un ster valina del aciclovir que mejora la absorcin oral de ste. Famciclovir, un precursor del penciclovir, tambin tiene una gran biodisponiblidad oral.

Primer episodio clnico

Las pautas recomendadas para un primer episodio clnico de herpes genital son:

Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al da durante 710 das o, Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al da durante 710 das o, Famciclovir 250 mg. v.o. 3 veces al da durante 7- 10 das o, Valaciclovir 1000 mg. v.o. 2 veces al da durante 7-10 das.

Tratamiento de episodios recurrentes

La mayora de los pacientes con VHS-2 tendrn episodios recurrentes. El inicio precoz del tratamiento antivrico mejora el curso clnico y distancia las recurrencias. Las pautas recomendadas son:

Aciclovir 400 mg. v.o. 3 veces al da durante 5 das Aciclovir 200 mg. v.o. 5 veces al da durante 5 das Aciclovir 800 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das Famciclovir 125 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das Valaciclovir 500 mg. v.o. 2 veces al da durante 5 das.

Tratamiento supresivo continuo

Este tipo de tratamiento preventivo diario debe de valorarse individualmente. Se estima deben de existir ms de 6 recurrencias al ao para su introduccin. Como pautas recomendadas se sugieren:

Aciclovir 400 mg. v.o. 2 veces al da o, Famciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al da o, Valaciclovir 250 mg. v.o. 2 veces al da o, Valaciclovir 500 mg. v.o. 1 vez al da o, Valaciclovir 1000 mg. v.o. 1 vez al da.

Asesoramiento y educacin
Es

la parte ms importante del tratamiento.