Anda di halaman 1dari 62

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Semakin berkembangnya ilmu kesehatan memicu banyaknya kebutuhan akan tenaga kesehatan terutama tenaga rekam medis, dan sebagai upaya untuk meningkatkan suatu mutu pelayanan yang telah ada sehingga masyarakat menuntut adanya peningkatan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat mulai dari pendaftaran sampai dengan pengolahan data hasil pelayanan kesehatan sehingga akan menghasilkan informasi yang akurat, relevan dan tepat waktu yang dibutuhkan rumah sakit guna menilai pelayanan dan pengambilan keputusan untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit tersebut. Rumah sakit merupakan salah satu organisasi yang melalui tenaga medis professional yang terorganisir serta sarana dan prasarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien. Rumah sakit adalah salah satu sarana pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk membantu mengobati dan merawat agar pasien yang datang berobat segera pulih dari segala macam penyakit (Rustiyanto, !!" # $%&. Pelayanan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat ditinjau dari tingkat pelayanan kesehatan terdiri dari pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan rujukan. Pelayanan kesehatan terdiri 1

dari berbagai sub sistem pelayanan, salah satunya adalah sistem pelayanan rekam medis yang mengelola dan menghasilkan data dan informasi hasil dari pelayanan kesehatan (Rustiyanto, !1! # !&. 'ata rekam medis yang dihasilkan dari pelayanan kesehatan pada pasien dapat dimanfaatkan untuk bermacam(macam kegiatan di rumah sakit, salah satunya yaitu untuk penghitungan statistik rumah sakit. )ubungan statistik rumah sakit dengan rekam medis sangatlah erat karena di dalam sub bagian pelayanan rumah sakit haruslah ada yang namanya sub bagian rekam medis, karena salah satu syarat akreditasi rumah sakit harus ada bagian atau sub bagian rekam medis. Sub bagian rekam medis selain memberikan pelayanan secara langsung kepada pasien, sub bagian rekam medis juga berperan

penting di dalam menyediakan data atau informasi tentang kegiatan pelayanan di rumah sakit. 'ata yang dihasilkan dari sub bagian rekam medis tersebut dapat digunakan untuk menyusun pelaporan rumah sakit (Rustiyanto, !1! # !& *atatan medis merupakan dokumen hukum permanen yang harus berisi informasi yang cukup untuk mengidentifikasikan pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan, dan mencatat hasilnya. 'okumentasi di dalam catatan medis dilakukan oleh berbagai penyedia layanan asuhan kesehatan seperti dokter, perawat, terapis dan sebagainya, dan karena dilakukan sebagai aktifitas kedua setelah memberi asuhan pasien dokumentasi tidak selalu selengkap dan setepat yang dibutuhkan atau diinginkan. Seorang dokter yang sibuk bisa secara tidak sengaja menulis catatan kemajuan pada catatan medis

yang salah. +nalisis yang teratur terhadap catatan medis harus dilakukan untuk mengelola isinya supaya memenuhi tujuannya sebagai alat komunikasi informasi asuhan pasien, sebagai bukti perjalanan penyakit dan

pengobatannya ()uffman ,-, 1""" # 1"&. Rekam medis merupakan bukti tertulis atas segala pelayanan dan pengobatan selama pasien berkunjung ke rumah sakit. 'emi menjaga terwujudnya kegunaan rekam medis secara optimal termasuk kepentingan statistik rumah sakit, perlu dilakukan analisis secara kuantitatif dan kualitatif. 'alam pengolahan rekam medis juga terdapat bagian yang penting dalam coding dan inde.ing yang bertugas meneliti dan mengkode diagnosa penyakit dengan /*'(0 (International Statistical Clasification Of Disease and Related Health Problems&, /*'(" *1 untuk memastikan kode prosedur medis, dan /*2P/1 untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis. 'ari keterangan diatas, maka penulis mengambil judul 3Pengelolaan Rekam 1edis dan /nformatika -esehatan ditinjau dari +spek 2rganisasi, Statistik Rumah Sakit, Quality Assurance, dan /*'(0, /*'(" *1 dan /*2P/1 di 44-P1 Surakarta5.

B. Rumusan Masalah 4agaimana Pengelolaan Rekam 1edis dan /nformatika -esehatan di 44-P1 Surakarta ditinjau dari +spek 2rganisasi, Statistik Rumah Sakit, Quality Assurance, dan /*'(0, /*'(" *1 dan /*2P/16

C. Tujuan 8ujuan penulisan laporan praktik lapangan ini ada dua yaitu tujuan umum dan tujuan khusus. 8ujuan tersebut secara lebih rinci dapat dilihat di bawah ini # 1. 8ujuan 9mum 1engetahui pengelolaan berkas rekam di 44-P1 Surakarta yang ditinjau dari +spek 2rganisasi Rekam 1edis, Statistik Rumah Sakit, Quality Assurance (analisa kuantitatif dokumen rekam medis&, /*'(0, /*'(" *1 dan /*2P/1. . 8ujuan -husus a. 1engetahui sistem organisasi di sub bagian rekam medis di 44-P1 Surakarta. b. 1engetahui statistik rumah sakit pasien rawat jalan dan rawat inap. c. 1engetahui dan menganalisis kelengkapan dokumen pasien rawat inap khususnya untuk penyakit besar di 44-P1 Surakarta. d. 1engetahui dan menganalisis keakuratan pengkodean penyakit.

D. Manfaat :aporan praktik lapangan ini diharapkan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai berikut # 1. 4agi Rumah Sakit )asil dokumen ini dapat digunakan sebagai bahan masukan, evaluasi, dan pertimbangan bagi rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan, khususnya di bagian rekam medis.

. 4agi +kademik a. Sebagai salah satu penerapan teori perkuliahan dalam praktik lapangan. b. 9ntuk meningkatkan mutu lulusan dan mencetak tenaga rekam medis yang profesional. c. Sebagai salah satu bahan pertimbangan rumah sakit untuk meningkatkan kualitas perkuliahan. d. e. 1endapatkan pengalaman berupa praktik langsung di lapangan. Sebagai salah satu referensi perpustakaan di +pikes *itra 1edisa Surakarta. $. 4agi 1ahasiswa 1enambah pengalaman dan wawasan ilmu rekam medis secara langsung dari praktik lapangan dalam bidang aspek organisasi, statistik rumah sakit, quality assurance, /*'(0, /*'(" *1, dan /*2P/1.

E. Ruang Lingku Ruang lingkup dalam laporan praktik lapangan ini adalah# 1. :ingkup -eilmuan :ingkup keilmuan dalam praktik lapangan ini adalah Rekam 1edis dan /nformatika -esehatan. . :ingkup 1ateri :ingkup materi dalam praktik lapangan ini adalah +spek 2rganisasi, Statistik Rumah Sakit, Quality Assurance, dan /*'(0, /*'(" *1 dan /*2P/1.

<

$.

:ingkup :okasi :ingkup lokasi dalam praktik lapangan ini adalah sub bagian rekam medis di 44-P1 Surakarta.

7. :ingkup =aktu :ingkup waktu dalam praktik lapangan ini adalah 1 >ovember !1 sampai dengan $! >ovember !1 . ;. :ingkup 2bjek :ingkup objek dalam praktik lapangan ini adalah dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat inap.

BAB II LANDA!AN TE"RI

A. !tatistik Rumah !akit 1. Pengertian statistik rumah sakit 1enurut Rano /ndradi Sudra tahun !1!, statistik rumah sakit adalah statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi, fakta dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit. . -egunaan Statistik Rumah Sakit 1enurut Rustiyanto ( !1! # ;& statistik kesehatan merupakan sekumpulan keterangan berbentuk angka yang berhubungan dengan masalah kesehatan. Statistik kesehatan ini digunakan untuk# a. 1enentukan ada dan besarnya masalah kesehatan. b. 1enentukan prioritas masalah. c. 1embuat perencanaan program kesehatan. d. 1engadakan evaluasi pelaksanaan program kesehatan. e. 'okumentasi untuk mengadakan perbandingan dimasa yang akan datang. f. 1engadakan penelitian masalah kesehatan yang belum diketahui dan menguji kebenaran suatu masalah kesehatan. g. 1emberikan penerangan tentang kesehatan kepada masyarakat.

$. 9nsur(unsur Statistik Rumah Sakit a. Pengumpulan data. b. Pengolahan data. c. Penyajian data. d. +nalisis dan interpretasi data. 7. @enis /ndikator 1utu Pelayanan Rumah Sakit a. Produktivitas Rawat @alan Produktivitas rawat jalan dapat dilihat dari beberapa indikator seperti dibawah ini (Sabarguna, !!?&. 1& Rata(rata kunjungan perhari Rata(rata kunjungan pasien perhari digunakan untuk

menganalisis data yang bertujuan menilai tingkat efektivitas pemanfaatan kunjungan pasien pada rumah sakit. Penilaian tingkat efektifitas pemanfaatan kunjungan pasien dapat menggunakan rumus sebagai berikut#
B -unjungan Pasien

Rumus A

B )ari 4uka -linik

& Rata(rata kunjungan baru perhari 9ntuk mengetahui rata(rata jumlah pasien baru yang menggunakan pelayanan rawat jalan setiap harinya.
B -unjungan 4aru Pasien

Rumus A
B )ari 4uka -linik

"

$& Rata(rata kunjungan lama perhari 9ntuk mengetahui rata(rata jumlah pasien lama yang menggunakan pelayanan rawat jalan setiap harinya. 'apat pula digunakan untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien terhadap jasa pelayanan rawat jalan.

Rumus A

B -unjungan :ama B )ari 4uka -linik

7& Rasio kunjungan baru terhadap total kunjungan 9ntuk mengetahui perbandingan antara jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru terhadap total atau jumlah kunjungan pasien lama dan baru rawat jalan.

Rumus A

B -unjungan 4aru B 8otal -unjungan

;& Rata(rata kunjungan lama terhadap total kunjungan 9ntuk mengetahui perbandingan antara jumlah kunjungan pasien rawat jalan lama terhadap total atau jumlah kunjungan pasien lama dan baru rawat jalan.

RumusA

B -unjungan :ama B 8otal -unjungan

1!

b.

Produktivitas Rawat /nap 1& 42R (Bed Occu ancy Rate! Bed Occu ancy Rate atau Precenta"e Bed Occu ancy adalah angka yang menunjukkan prosentase penggunaan tempat tidur pada periode tertentu. /ndikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. /dealnya antara %;C?; D. Rumus yang digunakan untuk menghitung adalah # 42R A
2 +

. 1!! D

2 A rata(rata tempat tidur terpakai )ari H Perawatan 2A @umlah hari + A jumlah tempat tidur tersedia & +:2S (A#era"e $en"th Of Stay! A#era"e $en"th of Stay atau mean duration of stay adalah rata( rata lama dirawatnya seorang pasien. /ndikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi dan mutu pelayanan. /dealnya antara <(" hari. Rumus yang digunakan untuk menghitung adalah # +:2S A 2 .

t
'

2 A rata(rata tempat tidur tersedia )ari Perawatan 2A @umlah hari

11

' A jumlah pasien keluar () E 1& t A jumlah hari pada periode tertentu $& 82/ (%urn O#er Inter#al! %urn O#er Inter#al rata(rata waktu luang tempat tidur terisi adalah rerata hari tempat tidur tidak terpakai dari saat terisi ke saat terisi berikutnya. /ndikator ini menggambarkan tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. /dealnya tempat tidur kosong hanya dalam waktu 1($ hari.
(+ C 2& & '

Rumus 82/ A

0t

2 2 + 8 '

A rata(rata tempat tidur terisi ()idupE )ari Perawatan 1ati& A @umlah hari A jumlah tempat tidur tersedia A jumlah hari pada periode tertentu A jumlah pasien keluar ()E1&

7& 482 (Bed %urn O#er! Bed %urn O#er atau %rou"ht atau produktivitas tempat tidur adalah frekuensi pemakaian tempat tidur, berapa kali satuan waktu tempat tidur rumah sakit dipakai. /ndikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi daripada pemakaian tempat tidur. /dealnya selama 1 tahun, 1 tempat tidur rata(rata dipakai 7!(;! kali. Rumus yang digunakan adalah #

' 482 A + ' A jumlah pasien keluar ()E1& + A jumlah tempat tidur tersedia ;& F'R (&ross Death Rate& F'R adalah perbandingan antara jumlah pasien yang meninggal dengan seluruh pasien yang meninggal dengan seluruh pasien yang keluar () E 1& di rumah sakit. H Pasien meninggal seluruhnya F'R A H Pasien -eluar ()idup E 1ati& 0 1!!D

<& >'R ('et Death Rate& >'R adalah perbandingan antara jumlah pasien yang meninggal 7? jam dengan seluruh pasien yang keluar hidup dan mati di rumah sakit dikurangi jumlah pasien mati G 7? jam.

>'R A

H Pasien meninggal I 7? jam H Pasien -eluar () E 1& C Pasien 1ati G 7? jam

0 1!!D

Suatu rumah sakit dikatakan efisien apabila nilai indikator 42R, :2S, 82/ dan 482 sesuai dengan nilai efisien. >ilai standar efisien menurut Rano /ndradi Sudra ( !!"& adalah sebagai berikut# 42R (Bed Occu ancy Rate& # %;D ( ?;D

1$

:2S ($en"th Of Stay& 82/ (%urn O#er Inter#al& 482 (Bed %urn O#er&

# $ ( 1 hari # 1 ( $ hari # $! kali dalam 1 tahun

B. ICD#$% IC"PIM% ICD#& CM 1. /*'(0 a. Pengertian /*'(0 /*'(0 adalah standar klasifikasi diagnosis internasional yang berguna untuk epidemiologi umum dan manajemen kesehatan termasuk di dalamnya analisis situasi keseluruhan secara umum pada sekelompok populasi, monitoring angka kejadian, prevalensi penyakit dan masalah kesehatan dalam hubungannya dengan variabel(variabel lain seperti karakteristik dan keadaan individu yang terkena penyakit (1anangka, 1""? # &. b. 8ujuan /*'(0 /*'(0 mempunyai beberapa tujuan yaitu # 1& 1endapatkan rekaman sistimatik, melakukan analisa, interpretasi serta membandingkan data morbiditas dan mortalitas dari negara yang berbeda atau antar wilayah dan pada waktu yang berbeda. & 1enerjemahkan diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata(kata menjadi kode alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali dan analisa data.

17

$& 9ntuk klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lain yang terdapat pada beberapa macam rekaman tentang kesehatan dan rekaman vital (1anangka,1""? # &. c. Struktur /*'(0 1enurut 'epkes R/ (1""" # $& struktur /*'(0 terdiri dari atas $ volume yaitu# 1& Jolume 1 adalah daftar tabulasi yang berupa daftar alfanumerik dan penyakit dan kelompok penyakit, beserta catatan (inclusion) dan (e*clusion) dan beberapa pemberian kode. & Jolume adalah berisi tentang pengenalan dan petunjuk , petunjuk

bagaimana menggunakan volume 1 dan volume

membuat sertifikat dan aturan kode 1ortalitas, serta sebagai petunjuk mencatat dan mengkode kode 1ortalitas. $& Jolume $ adalah indeks abjad dari penyakit dan kondisi yang terdapat pada daftar tabulasi. Jolume $ terdiri dari # a& Pendahuluan, menerangkan kegunaan indeks secara umum. b& 4agian / adalah daftar istilah abjad yang berhubungan dengan penyakit, sifat cedera akibat kontak dengan pelayanan kesehatan dan faktor yang mempengaruhi seseorang sehat. c& 4agian // adalah daftar abjad sebab luar cedera morbiditas dan mortalitas. d& 4agian /// adalah susunan abjad obat(obatan dan bahan kimia.

1;

. Internatioanal Clasification of Prosedures in +edicine (/*2P/1& a. Pengantar Pembedahan /*2P/1 Selain 4uku -lasifikasi /nternasional mengenai penyakit, =)2 juga menerbitkan buku pedoman untuk mengklasifikasikan prosedur atau tindakan dalam pengobatan yang bernama klasifikasi berdasarkan

International Classification Of Procedures In +edicine (/*2P/1& -lasifikasi ini dimaksudkan untuk menyajikan berbagai prosedur atau tindakan dalam berbagai cabang pengobatan yang berbeda dalam bentuk susunan atau susunan yang sistematis. 'alam menanggapi permintaan sejumlah negara(negara

anggota, =)2 telah membuat draf suatu klasifikasi prosedur atau tindakan dalam pengobatan terapetik, diagnostic dan propilaktik yang mencakup prosedur operasi (pembedahan&, radiologi, laboratorium, dan prosedur(prosedur yang lain. )asil pertemuan yang diselenggarakan pada bulan +pril 1"%1 di *hicago, 9S+ dengan bantuan +sosiasi Rumah Sakit +merika (+)+& menghasilkan consensus tentang persyaratan yang harus dipenuhi dalam klasifikasi # 1& Pengklasifikasian harus memungkinkan untuk dapat dilakukan pengembangan atau perluasan bagi mereka yang memerlukan klasifikasi yang lebih detail, tetapi juga harus menawarkan

1<

kemungkinan

untuk

penggunaan

dalam

suatu

bentuk

klasifikasi yang lebih singkat. & Pengklasifikasian harus dapat diaplikasikan bagi pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap $& Pengklasifikasian harus mencakup semua tipe prosedur untuk dicatat untuk kepentingan statistic, administrasi, klinis dan riset, meliputi hal(hal yang berhubungan dengan radiologi, operasi dan prosedur(prosedur diagnostik, propilaktik atau terapetik. b. 8erdiri dari yaitu # 4ab 1 # Procedure ,or +edical 'iagnosis atau Prosedur untuk penegakan diagnosis 4ab # $aboratorium Procedure atau Prosedur Pemeriksaan :aboratorium 4ab $ # Radiolo"y and Certain Other A lication Of Physic In +edicine atau Radiologi dan Pemeriksaan Kisik 8ertentu yang terkait dengan Pengobatan 4ab 7 4ab ; 4ab < 4ab % # Pre#entif Procedure atau Prosedur Pencegahan # Sur"ical Procedure atau Prosedur Pembedahan # Dru" atau 2bat(obatan # +edicament and Biolo"ical A"ent atau 4ahan kimia dan biologi 4agian dari /*2P/1 jilid atau volume yang terdiri dari " bab atau chapter,

1%

4ab ?

# Other %hera eutic Proceure atau Prosedur pengobatan yang lain

4ab " c.

# Ancillary Procedure atau Prosedur Pendukung

*ara menggunakan /*2P/1 Penggunaan 4uku -lasifikasi /nternasional mengenai prosedur( prosedur dalam pengobatan tidak banyak masalah bagi para pengkode selama langkah(langkah dalam menetapkan nomer kode klasifikasi prosedur sama dalam penetapan kode /*'. Pengkode harus dengan teliti melihat susunan pada daftar tabulasi dan indeks alpabetisnya agar menjadi terbiasa dengan istilah(istilah yang digunakan dalam kalsifikasi ini. 'aftar tabulasi klasifikasi kategori disusun secara numerik, tetapi terdapat beberapa nomor yang sengaja dikosongkan yang

dimaksudkan supaya lebih fleksibel dan memberikan kemungkinan modifikasi apabila diperlukan, seperti dalam /*'. Sub divisi empat digit berisi istilah(istilah LtermasukM inclusion untuk menjelaskan isi dari setiap kategori dari catatan kecuali (e*clusion& juga untuk maksud itu. LOther a#ailable code- menunjukkan tempat dimana prosedur lain yang berhubungan telah diklasifikasikan. /ndeks alpabetik dibuat dengan cara yang sama dengan indeks pada /*', yang juga berdasarkan kategori utama yang bisa atau mungkin tidak mempunyai beberapa tingkatan modifikasi yang termasuk.

1?

-ategori yang lebih lengkap diikuti dengan kode 7 digit, dimana subkategori 7 digit merupakan bagian dari grup kategori $ digit, kategori 7 digit digantikan dengan tanda strip ((& dan dalam bentuk ini kategori 7 angka harus dicari dalam daftar tabulasi. 4ab(bab dari klasifikasi internasional mengenai prosedur

pengobatan dapat digunakan secara terpisah, misalnyaN 4ab 4ab $ 4ab < dan % # oleh bagian laboratorium # oleh bagian radiologi # oleh bagian farmasi

Suatu institusi kesehatan, bagaimanapun juga perlu berusaha keras untuk menggunakan secara lengkap " bab dari /*2P/1 tersebut. -eadaan seorang pasien mendapatkan lebih dari satu prosedur atau tindakan, prinsip multiple kode diperlukan, baik dalam bab yang sama ataupun berbeda. /dealnya semua prosedur yang dilakukan kepada pasien harus dikode. )al ini dapat dianjurkan untuk kepentingan administrative maupun untuk kepentingan statistik. Penggunaan kode 7 digit akan memberikan ketepatan dan keakuratan informasi. =alaupun kode $ digit juga penting dan sudah cukup, namun kurang tepat dan menunjukkan kurang detail sehingga penggunaan kode 7 digit oleh karena itu menjadi pilihan terbaik. -oding dengan -lasifikasi /nternasional mengenai prosedur

pengobatan lebih sederhana dibanding dengan koding /*', karena tidak terlalu banyak aturan(aturan (rules& seperti pada /*'.

1"

$. /*'(" *1 /*'(" *1 digunakan untuk 3re ortin" and com ailin" data5 untuk membantu mengevaluasi kelayakan dan ketepatan pelayanan medis, perencanaan sistem pemberian pelayanan kesehatan,

menentukan pola asuhan pasien diantaranya

ro#ider layanan

kesehatan, analisis pembayaran jasa kesehatan, melaksanakan penelitian epidemiologi dan klinik. a. Pedoman 9mum Codin" -ode /*'(" *1 diagnosis terdiri dari kode dengan $, 7 atau ; angka. -ode dengan tiga digit termasuk dalam /*'(" *1 sebagai judul dari kategori kode yang dapat dibagi lagi dengan menggunakan keempat atau angka kelima, yang memberikan detail yang lebih besar. Sebuah kode tiga digit akan digunakan hanya jika tidak dibagi lebih rinci. 'imana subkategori keempat digit atau subklasifikasi kelima digit yang disediakan, mereka harus ditetapkan. -ode tidak benar jika belum dikodekan dengan jumlah penuh digit diperlukan untuk kode tersebut. -ode /*'(" *1 prosedur volume $ terdiri dari kode dengan $ atau 7 digit. -ode dengan dua digit termasuk dalam /*'(" *1 sebagai judul dari kategori kode yang dapat dibagi lagi dengan menggunakan

ketiga atau angka keempat, yang memberikan detail yang lebih besar.

b. Pengertian Prosedur 2perasi dan >on 2perasi 2perasi didefinisikan sebagai terapi atau prosedur diagnosis utama yang meliputi penggunaan instrumen (alat(alat& atau manipulasi bagian atau bagian tubuh. Prinsip operasi digambarkan yang dipilih sebagai diagnosis utama. Penyelidikan dan prosedur terapi yang lain yang tidak melibatkan operasi seperti radiologi, laboratorium, psikologi, dan psosedur lain. c. 4agian dari /*'(" *1 1& & $& 8abel 'aftar Penyakit(Jolume 1& Penyakit abjad inde. (Jolume & Prosedur# 'aftar 8abel dan /ndeks +bjad (Jolume $& 8abel 'aftar Penyakit adalah sumber daya yang definitif untuk coding diagnosis. /ndeks abjad untuk penyakit dirancang untuk digunakan dalam kaitannya dengan daftar table dan harus dikonsultasikan terlebih dahulu untuk menyediakan referensi silang. Prosedur 'aftar 8abel dan /ndeks +bjad digunakan oleh rumah sakit untuk

menggambarkan prosedur dilakukan pada pasien.

C. Analisis 'uantitatif D(kumen Rekam Me)is 1enurut )uffman ,-, RR+ (1"""# ;& dokumen rekam medis terdiri dari beberapa lembar formulir, beberapa formulir sering kali tidak lengkap dalam pengisian atau penulisannya di setiap item(itemnya. 9ntuk mengetahui ketidak lengkapan formulir tersebut perlu dilakukan analisa kuantitatif. 1. Pengertian +nalisis -uantitatif 'okumen

Rekam 1edis +nalisa kuantitatif adalah suatu re#ie. area tertentu catatan medis untuk mengidentifikasi spesifik. +rea yang ditentukan biasanya tertulis di dalam suatu prosedur yang dikembangkan bersama oleh manajer informasi kesehatan dan penyedia layanan kesehatan sesuai dengan aturan staf medis dan kebijakan administrasi dari fasilitas yang bersangkutan dan standart dari badan(badan lisensi, akreditasi dan sertifikasi. . 8ujuan +nalisis -uantitatif 'okumen Rekam 1edis 8ujuan utama analisa kuantitatif adalah untuk menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi segera saat pasien masih dirawat, sebelum petugas yang mengisi dokumen rekam medis lupa. )al ini dilakukan untuk menjamin efektifitas rekam medis dapat

berkesinambungan, melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan rumah sakit serta dapat memenuhi persyaratan lisensi akreditasi dan sertifikasi.

Funa mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap dengan mudah dapat dikoreksi sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat digunakan untuk pelayanan pasien, melindungi dari kasus hukum, memenuhi peraturan serta agar analisa data statistik akurat. )asil analisis kuantitatif rekam medis meliputi# identifikasi

kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera. -elengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya, periOinan akreditasi dan keperluan sertifikasi lainnya ()uffman ,-, 1""" # <&. $. -omponen 'asar +nalisis -uantitatif +nalisa kuantitatif dilakukan guna mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu yang dihilangkan berkaitan dengan pelayanan terhadap pasien serta agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan untuk referensi pelayanan kesehatan dan melindungi dari kasus hukum dengan peraturan yang berlaku. 1enurut )uffman ,- (1""" # 7& bahwa analisis kuantitatif mencakup 7 re#ie. yaitu # a. Re#ie. /dentifikasi +pakah dilakukan secara konkuren atau retrospektif. +nalisis kuantitatif biasanya dimulai dengan memeriksa setiap halaman rekam medis, untuk identifikasi pasien minimal terdapat nama dan nomor rekam medis, jika suatu halaman tidak memiliki identifikasi , halaman ini harus direview untuk memastikan apakah ia milik pasien yang rekam medisnya sedang dianalisis.

b. Re#ie. Pelaporan 1enilai bahwa dalam lembar rekam medis terdapat laporan yang penting sesuai dengan kasus pasien. c. Re#ie. +utentifikasi 1enilai bahwa setiap lembar rekam medis terdapat autentifikasi dari petugas yang bertanggung jawab. +utentifikasi bisa berupa tanda tangan, capP stampel, inisialP singkatan nama, kode akses komputer dan gelar profesi, dibubuhkan kalimat 5telah direview dan

dilaksanakan atas dari...5atau5telah diperiksa oleh...5. d. Re#ie. Pencatatan 1enilai bagaimana metode dan pencatatan di lembar rekam medis apakah terbaca, tidak terbaca, istilah, simbol atau singkatan(singkatan dan cara untuk memperbaiki kesalahan.

BAB III HA!IL PEN*AMATAN

A. "rganisasi Rekam Me)is BB'PM !urakarta 1. Sejarah 44-P1 Surakarta 4alai 4esar -esehatan Paru 1asyarakat (44-P1& Surakarta berdiri pada tahun 1";% dengan nama 4alai Pengobatan Penyakit Paru(Paru (4P7& Suarakarta dimana pelayanan pada saat itu hanya khusus kepada penderita 84 Paru. 4P7 Surakarta ini semula dipimpin oleh dr. :iem Fhik 'jiang seorang tenaga ahli dari =)2. 1ulai tahun 1"%? pelayanan kesehatannya diperluas jangkauannya ke ranah penyakit paru yang lain. Penerus kepemimpinan 4P7 Surakarta setelah dr. :iem Fhink 'jiang adalah # a. 'r. *harter jee, sampai dengan tahun 1"< b. 'r. /da 4agus 2ka, tahun 1"<$(1"<7 c. 'r. Sutrisno Prawirodarsono, tshun 1"<;(1""! d. 'r. /ndarwati Sri =ulan, tahun 1""!($!!$ e. 'r. Setiawan 9sman, Sp. P, tahun !!7( !!< f. 'r. 1ohammad Syahril, Sp, tahun !!%(juli !11 g. 'r. Sigit Priohutomo, 1P), juli !11(sekarang 4alai 4esar -esehatan Paru 1asyarakat (44-P1& Surakarta sebagai 9nit Pelaksana 8eknis dari -ementrian -esehatan dibawah ditjen 4ina -esehatan 1asyarakat menempati lahan seluas 1".?$! m dengan luas bangun .< ", " m berada di jalan Prof. 'r. Soeharso >o. ? Surakarta. 7

+dapun prestasi yang pernah diraih 4P7 Surakarta adalah diterimanya +bdi 4hakti yaitu penghargaan sebagai instalasi kesehatan pelayanan terbaik pada tahun 1"";, 1""< dan 1""%. S- Permenkes >o. 1$; P 1,>-,S P Per P /0 P !!; tanggal 17 September !!; yang menetapkan 4P7 Surakarta berubah menjadi 4alai 4esar -esehatan Paru 1asyarakat (44-P1& Surakarta sekaligus mengubah tingkat eselon dari semula eselon /// naik menjadi eselon // 4. S- tersebut kemudian disempurnakan lagi dengan S- no. ;$ P 1,>-,SP PerP /JP !!% dimana 44-P1 Surakarta memiliki wilayah kerja sebanyak 1! propinsi yang meliputi # 'i. Qogyakarta, @awa 8engah, @awa 8imur, 4ali, >88, >84, -alimantan 8engah. 4alai 4esar -esehatan Paru 1asyarakat mempunyai visi dan misi. . Jisi, 1isi, 1otto, dan 8ugas Pokok a. Jisi Jisi 44-P1 Surakarta adalah 31enjadi pusat pelayanan prima kesehatan paru masyarakat untuk mendukung terwujudnya /ndonesia sehat5. b. 1isi 1isi 44-P1 Surakarta yaitu sebagai berikut# 1& 1endorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat dalam bidang paru. & 1endukung dan membantu untuk menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan dalam bidang kesehatan paru masyarakat.

<

$& 1emelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan, keterjangkauan pelayanan kesehatan paru masyarakat. 7& 1enjalin kemitraan dalam pelayanan, rujukan, pendidikan dan pelatihan kesehatan paru masyarakat. c. 1otto 1otto 44-P1 Surakarta adalah 1elayani dengan 3+1+>+)5 # +man # masyarakat yang berobat dijamin keamanannya selama mendapatkan pelayanan pengobatan di 44-P1 Surakarta pelayanan yang diberikan dijamin keamanannya baik bagi pengunjung atau pasien maupun petugas 1utu # Pelayanan yang diberikan dilakukan secara profesional atau kompeten sesuai standar atau menjamin mutu (kualitas& pelayanan. +dil # Pelayanan yang diberikan secara adil terhadap seluruh lapisan masyarakat tanpa membedakan suku, agama, golongan, status social dan ekonomi masyarakat. >urani # Pelayanan yang diberikan dilandasi dengan hati nurani yang ikhlas sebagai bagian dari ibadah. +turan # Pelayanan yang diberikan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan kode etik profesi. )armonis # Semua pegawai 44-P1 Surakarta melaksanakan tugas dan memberikan pelayanan secara harmonis atau kompak baik kedalam (internal& maupun keluar (e/sternal&.

d. 8ugas Pokok dan Kungsi 8ugas pokok 44-P1 Surakarta adalah perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Kungsi 44-P1 Surakarta adalah # 1& Pelayanan kesehatan rujukan paru spesialistik dan subspesialistik yang berorientasi kesehatan masyarakat. & Pembayaran masyarakat dalam bidang kesehatan paru masyarakat. $& -emitraan dan pengembangan sumber daya kesehatan paru masyarakat. 7& Pendidikan dan pelatihan teknis kesehatan paru masyarakat. ;& Penelitian dan pengembangan kesehatan paru masyarakat. <& Pelaksanaan urusan tata usaha. $. Sejarah Rekam 1edis di 44-P1 Surakarta Sebelum tahun !!? di 44-P1 Surakarta belum mendirikan

organisasi rekam medis. Saat itu data rekam medis dibuat dan dipegang oleh perawat yang menangani pasien. Rekam 1edis terbuat dari kertas karton berukuran setengah folio dan berbeda warna untuk membedakan jenis kelamin pasien. -ertas dengan warna putih digunakan untuk menandai bahwa pasien itu laki(laki, sedangkan warna merah untuk perempuan. 9ntuk penomorannya ditulis urut dan ditambah angka tahun di belakangnya yaitu tahun saat pasien berkunjung. @ika tahun berganti, penomoran dimulai dari awal kembali. Pada tahun !!? di 44-P1 Surakarta baru didirikan struktur

organisasi rekam medis dan masih terkoordinir sampai sekarang.

'okumen rekam medis yang dibuat sudah menerapkan teori(teori rekam medis yang standart. Sistem pelaksanaan rekam medisnya seperti sistem penomoran menerapkan 0nit 'umberin" System (9>S&, sistem

penyimpanan menerapkan sistem sentralisasi, dan sistem penjajaran menngunakan Strai"ht 'umerical ,ilin" (S>K& yang sekarang berubah menjadi %erminal Di"it ,ilin" (8'K& karena memiliki beberapa keuntungan, salah satunya adalah untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas.

B. !tatistik Rumah !akit Pelaksanaan indikator mutu pelayanan rumah sakit sangat memacu rumah sakit untuk meningkatkan pelayanan yang sesuai dengan standar dan prosedur yang telah ditetapkan. -eberadaan suatu indikator sederhana untuk mengukur mutu pelayanan rumah sakit, akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri. /ndikator mutu pelayanan di 44-P1 Surakarta pada tahun !1 adalah sebagai berikut# 1. Produktifitas Rawat @alan a& 'ata Statistik Pasien Rawat @alan 44-P1 Surakarta periode !1 . 8abel $.1 'ata Statistik Pasien Rawat @alan 44-P1 Surakarta Periode tahun !1 Peri()e 8riwulan / +umlah 'unjungan Pasien Baru $$!1 +umlah 'unjungan Pasien Lama 1! ? T(tal 'unjungan 1$; "

"

8riwulan // 8riwulan ///

$1%7 %<$

1!7 ! ??<?

1$;"7 11<$1

Sumber # :aporan triwulan kunjungan pasien rawat jalan 44-P1 Surakarta tahun !1

@umlah hari buka poliklinik di 44-P1 Surakarta tahun !1 8riwulan / ( @anuari C 1aret & # %< hari # %< hari # %$ hari

8riwulan // ( +pril C @uni & 8riwulan /// ( @uli C September &

b& )asil Perhitungan Rerata -unjungan Per hari )asil Perhitungan ini diperoleh dari perhitungan dengan menggunakan rumus #

B -unjungan Pasien Rata C rata kunjungan pasien perhari A B )ari 4uka -linik

8abel $. )asil Perhitungan Rerata -unjungan Pasien Per )ari 'i 44-P1 Surakarta Periode tahun !1

Peri()e 8riwulan / 8riwulan //

Perhitungan 1$; " P %< A 1%?,!1 1$;"7 P %< A 1%",?<

Rerata 'unjungan Per Hari 1%? Pasien 1%" Pasien

$!

8riwulan ///

11<$1 P %$ A 1;",$

1;" Pasien

c& )asil Perhitungan Rerata -unjungan Pasien 4aru Per )ari )asil perhitungan ini diperoleh dari perhitungan dengan menggunakan rumus#

B -unjungan 4aru Perhari Rata C rata kunjungan baru per hari A B )ari 4uka -linik

8abel $.$ )asil Perhitungan Rerata -unjungan Pasien 4aru Per )ari 'i 44-P1 Surakarta Periode tahun !1

Peri()e 8riwulan / 8riwulan /// 8riwulan /J

Perhitungan $$!1 P %< A 7$,7$ $1%7 P %< A 71,%< %<$ P %$ A $%,?7

Rerata 'unjungan Baru Per Hari 7$ Pasien 7 Pasien $? Pasien

d& )asil Perhitungan Rerata -unjungan Pasien :ama Per )ari )asil perhitungan ini diperoleh dari perhitungan dengan menggunakan rumus #

$1

B -unjungan :ama Perhari Rata C rata kunjungan lama perhari A

B)ari 4uka -linik

8abel $.7 )asil Perhitungan Rerata -unjungan Pasien :ama Per )ari 'i 44-P1 Surakarta Periode tahun !1

Peri()e 8riwulan / 8riwulan // 8riwulan /// 1!

Perhitungan ? P %< A 1$7,;%

Rerata 'unjungan Lama Per Hari 1$; Pasien 1$% Pasien 1 1 Pasien

1!7 ! P %< A 1$%,1! ??<? P %$ A 1 1,7%

e& )asil Perhitungan Rasio -unjungan Pasien 4aru )asil perhitungan ini diperoleh dari perhitungan dengan menggunakan rumus # Rasio -unjungan 4aru A B -unjungan 4aru B 8otal -unjungan 8abel $.; 8abel $.; )asil Perhitungan Rasio -unjungan baru 'i 44-P1 Surakarta Periode tahun !1 Peri()e Perhitungan Rasi( 'unjungan

Baru 8riwulan / 8riwulan // 8riwulan /// $$!1 P 1$; " A !, 7$ $1%7 P 1$;"7 A !, $$ %<$ P 11<$1 A !, $% !, 7$ !, $$ !, $%

f&

)asil Perhitungan Rasio -unjungan Pasien :ama Per )ari )asilperhitungan ini diperoleh dari perhitungan dengan menggunkan rumus # Rasio -unjungan :ama A B -unjungan :ama B 8otal -unjungan

8abel $.< )asil Perhitungan Rasio -unjungan :ama Per)ari di 44-P1 Surakarta Periode tahun !1

Peri()e 8riwulan / 8riwulan // 8riwulan ///

Perhitungan 1! ?? P 1$; " A !,%<! 1!7 ! P 1$;"7 A !,%<< ??<? P 11<$1 A !,%<

Rasi( 'unjungan Lama !,%<! !,%<< !,%<

. Produktifitas Rawat /nap

$$

Pelaksanaan penghitungan sensus harian rawat inap di 44-P1 Surakarta dimulai pada bulan 2ktober !1 . )al ini dikarenakan peresmian rawat inap di 44-P1 Surakarta dilaksanakan pada bulan 1aret !1 . a& 'ata statistik pasien rawat inap di 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1 8abel $.% 'ata Statistik pasien rawat inap di 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1

Bulan

Tem at ti)ur terse)ia

+umlah Hari era,at an 17<

Pasien keluar hi)u

Pasien keluar mati ./ jam !

Pasien keluar mati 0 ./ jam !

T(tal asien keluar 1Hi)u )an Mati 2 ;!

2ktober

;!

Sumber # :aporan kunjungan pasien rawat inap 'i 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1

@umlah hari bulan 2ktober 2 A )P P t A 17< P $1 A 7,% :' A 1$?

!1

# $1 hari

b& )asil perhitungan Bed Occu ancy Rate ( 42R & 2 . 1!! D 42R A +

8abel $.? )asil Perhitungan Bed Occu ancy Rate ( 42R &

$7

44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1

Bulan 2ktober

Penghitungan 7,% P 1 R 1!! D A $",1<

B"R $" D

c& )asil perhitungan A#era"e $en"ht of Stay ( +:2S &

t
+:2S A 2 . ' 8abel $." )asil Perhitungan A#era"e $en"th of Stay (+:2S& 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1 Bulan 2ktober Penghitungan 7,% . $1 P ;! A ,"1 AL"! $ hari

d& )asil perhitungan %urn O#er Internal ( 82/ & 82/ A (+ ( 2& . (t P '& 8abel $.1! )asil Perhitungan %urn O#er Internal (82/& 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1 Bulan 2ktober Penghitungan (1 ( 7,%& . ($1 P ;!& A 7,; T"I ; hari

e& )asil perhitungan Bet %urn O#er (482& ' +

$;

482 A 8abel $.11 )asil Perhitungan Bed %urn O#er (482& 44-P1 Surakarta bulan 2ktober !1 Bulan 2ktober Penghitungan ;! P 1 A 7,1< BT" 7 kali

-eterangan

+ # -apasitas tempat tidur tersedia 8 # @umlah hari perhitungan 2 # Rerata tempat tidur terpakai ' # @umlah pasien keluar ()idup E mati& )P# )ari perawatan :'# :ama dirawat

C. Analisis 'uantitatif D(kumen Rekam Me)is 1. )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat jalan meliputi # a. Re#ie. identifikasi /tem(item yang dianalisis setiap lembar formulir rawat jalan meliputi # 1& >ama Pasien & >o. R1 b. Re#ie. +utentifikasi Re#ie. autentifikasi meliputi nama, gelar dan tanda tangan petugas kesehatan pada setiap lembar rekam medis, yang dilakukan pada semua lembar rekam medis.

$<

c. Re#ie. Pencatatan Re#ie. pencatatan yang dianalisis meliputi baik tidaknya cara pencatatan meliputi # 1& 8idak ada barisan kosong & 8idak ada coretan $& Perbaikan dengan dicoret dan dibubuhi paraf 7& 8anggal dan waktu pencatatan d. Re#ie. Pelaporan Re#ie. pelaporan yang diteliti meliputi laporan hasil pemerikasaan pelaporan ringkasan riwayat pasien. 4eberapa kasus penyakit yang diamati dalam laporan ini meliputi Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis, Bronchitis Acute dan %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture . 'ari ketiga kasus penyakit tersebut diambil 1! berkas dokumen rawat jalan dalam setiap jenis kasus yang akan diteliti. 'ari hasil pengamatan yang telah dilakukan dapat dilihat dari tabel dibawah ini #

8abel $.1 Chec/ list analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis di 44-P1 Surakarta 8ahun !1

>o 1

>o. R1 !!%"!$ !7""1

/dentifikasi :

+utentifikasi :

Pencatatan : 8:

Pelaporan :

8:

8:

8:

$%

$ 7 ; < % ? " 1!

!7?;!% !< $; !;7!%7 !7<;77 !$?<<7 !;%$$ !<!1 < !< ?!7 828+:

1!

1!

1!

8abel $.1$ )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1. . $. 7. Re#ie. Re#ie. /dentifikasi Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan :engkap 1! 1! ; 1! D 1!! 1!! ;! 1!! 8idak :engkap ! ! ; ! D ! ! ;! !

8abel $.17 Chec/ $ist analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Bronchitis Acute di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 /dentifikasi :

>o 1 $ 7 ; < % ? " 1!

>o. R1 !!$$%; !< "%! !!7"%1 !;<1$" !7$"? !< "<7 !< ?71 !$?$71 !< 71< !!$%$< 828+:

+utentifikasi :

Pencatatan : 8:

Pelaporan :

8:

8:

8:

1!

1!

<

$?

8abel $.1; )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Bronchitis Acute di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1. . $. 7. Re#ie. Re#ie. /dentifikasi Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan :engkap 1! 1! 7 ; D 1!! 1!! 7! ;! 8idak :engkap ! ! < ; D ! ! <! ;!

8abel $.1< Chec/ list analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 /dentifikasi :

>o 1 $ 7 ; < % ? " 1!

>o. R1 !;$%1 !< 77 !;<";? !<!;7? !< !7< !;$;7; !!!" ; !<1<7; !7% <7 !; $"? 828+:

+utentifikasi :

Pencatatan :

Pelaporan :

8:

8:

8:

8:

1!

1!

<

$"

8abel $.1% )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1. . $. 7. Re#ie. Re#ie. /dentifikasi Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan :engkap 1! 1! < ? D 1!! 1!! <! ?! 8idak :engkap ! ! 7 D ! ! 7! !

. )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap meliputi # a. Re#ie. identifikasi /tem(item yang dianalisis setiap lembar formulir rawat jalan meliputi # 1& >ama Pasien & >o. R1 b. Re#ie. +utentifikasi Re#ie. autentifikasi meliputi nama, gelar dan tanda tangan petugas kesehatan pada setiap lembar rekam medis, yang dilakukan pada semua lembar rekam medis. c. Re#ie. Pencatatan Re#ie. pencatatan yang dianalisis meliputi baik tidaknya cara pencatatan meliputi # 1& 8idak ada barisan kosong & 8idak ada coretan $& Perbaikan dengan dicoret dan dibubuhi paraf 7& 8anggal dan waktu pencatatan d. Re#ie. Pelaporan

7!

Re#ie. pelaporan yang diteliti meliputi laporan hasil pemerikasaan pelaporan yang perlu ada yaitu # 1& Resume 1edis & /nformed *onsent $& Ringkasan Riwayat Pasien 4eberapa kasus penyakit yang diamati dalam laporan ini meliputi Pleural 2ffusion1 PP2-1 dan Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically. 'ari ketiga jenis penyakit tersebut diambil 1! berkas dokumen rawat inap dalam setiap jenis kasus yang akan diteliti. 'ari hasil pengamatan yang telah dilakukan dapat dilihat dari tabel dibawah ini # 8abel $.1? Chec/ list analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Pleural 2ffusion di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1 >o. R1 !777 ; /dentifikasi :

+utentifikasi :

Pencatatan : 8:

Pelaporan : 8:

8:

8:

!$?$1; $ !;1?! 7 ! ;<$" ; !;1%% < ; 7$% % !;1%$1 ? !; $< " !;1;7! 1! !;1?$; 828+:

1! ; ; 8abel $.1" )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Pleural 2ffusion di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 :engkap 1! D 1!! 8idak :engkap !

1!

>o Re#ie. 1. Re#ie. /dentifikasi

D !

71

. $. 7.

Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan

1! ; ;

1!! ;! ;!

! ; ;

! ;! ;!

8abel $. ! Chec/ list analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus PP2- di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 /dentifikasi :

>o 1

>o. R1 !;$7"<

+utentifikasi :

Pencatatan :

Pelaporan :

8:

8:

8:

8:

!; 7!$ $ ! ?$!! 7 !; ?;! ; ! ;<$" < !;$7"" % !11 $" ? !17"1" " !$7$%? 1! !1"%"% 828+:

1!

1!

8abel $. 1 )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus PP2- di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1. . $. 7. Re#ie. Re#ie. /dentifikasi Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan :engkap 1! 1! D 1!! 1!! ! ! 8idak :engkap ! ! ? ? D ! ! ?! ?!

8abel $. Chec/ list analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 /dentifikasi :

>o 1 $ 7 ; < % ? " 1!

>o. R1 !<11"! !<!<$< !;1"<" !;7;?$ !;77;1 !;$1<7 !; %! !7?!?! !;??!7 !;7717 828+:

+utentifikasi :

Pencatatan : 8:

Pelaporan : 8:

8:

8:

1!

1!

<

8abel $. $ )asil analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o 1. . $. 7. Re#ie. Re#ie. /dentifikasi Re#ie. +utentifikasi Re#ie. Pencatatan Re#ie. Pelaporan :engkap 1! 1! 7 ? D 1!! 1!! 7! ?! 8idak :engkap ! ! < D ! ! <! !

D. ICD#34 1general 5()ing% m(rtalitas2% ICD#"% ICD#&CM )an IC"PIM

7$

4eberapa jenis penyakit yang diamati dalam laporan ini adalah Pleural 2ffusion, PP2- dan %ubercculosis. 'ari ketiga jenis penyakit tersebut kita melakukan analisis pengkodean penyakit. 'ari hasil pengamatan yang telah dilakukan dapat dilihat dari tabel dibawah ini. 8abel $. 7 8abel +nalisis -uantitatif 'okumen Rekam 1edis Pasien 'engan Penyakit Pleural 2ffusion di 44-P1 Surakarta >o 1 >o. R1 !;1% % !<1%$1 $ 7 ; < % ? " 1! !;1%% !;1?! !;1?$; !$?$1; !;1;7! !; $< !; 7$% !777 ; 'iagnosis Pleural 2ffusion (d! Pleural 2ffusion (s! etc mali"nant aru Pleural 2ffusion Pleural 2ffusion Pleural 2ffusion (s! ost rof fun"si Pleural 2ffusion (d! Pleural 2ffusion /*'(1! Rumah Sakit @"! @"! @"! @"! @"! @"! @"! /*'(1! Peneliti @"! @"! @"! @"! @"! @"! @"! @"! @"! @"! -et. +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat +kurat

,fusi pleura (d& @"! non spesifik Pleural 2ffusion @"! (d! e3c s esifi/ Pleural 2ffusion e3c @"! decom ecordus

8abel $. ; 8abel +nalisis -uantitatif 'okumen Rekam 1edis Pasien 'engan Penyakit PP2- di 44-P1 Surakarta

77

>o 1

>o. R1 ! ;<$"

'iagnosis PP2with acute e*acerbation PP2eksaserbasi akut dengan perbaikan PP2PP2with acute e*acerbation PP2with acute e*acerbation PP2- with cor ulmonale PP2with acute e*acerbation PP2with acute e*acerbation PP2PP2-

/*'(1! Rumah Sakit @77.1

/*'(1! Peneliti @77.1

-et. +kurat

! ?$!! $ 7 !1"%"% !; 7!$

@77.1 @77.1 @77.1

@77.1 @77.1 @77.1

+kurat +kurat +kurat

; < %

!11 $" !17"1" !; ?;!

@77.1 @77." @77.1

@77.1 @77." @77.1

+kurat +kurat +kurat

? " 1!

!$7$%? !;$7"< !;$7""

@77.1 @77." @77."

@77.1 @77." @77."

+kurat +kurat +kurat

8abel $. < 8abel +nalisis -uantitatif 'okumen Rekam 1edis Pasien 'engan Penyakit %uberculosis di 44-P1 Surakarta >o 1 >o. R1 !; %! 'iagnosis %uberculosis paru dalam terapi %uberculosis of lun"(4! %uberculosis of lun"(4! %uberculosis dalam terapi /*'(1! Rumah Sakit +1<.! +1;.! +1;.! +1<.! /*'(1! Peneliti +1<.! +1;.! +1;.! +1<.! -et. +kurat +kurat +kurat +kurat

!<11"! $ 7 !;1"<" !<!<$<

7;

; < %

!7?!?! !;$1<7 !;$1?7

!;7717

%uberculosis of lun"(5! %uberculosis of lun"(5! %uberculosis of lun" (5! Hemo toe e6c6 Sus ect %uberculosis of lun" %uberculosis paru terapi (E& %uberculosis of lun"(4!

+1<.! +1<.! +1<.!

+1<.! +1<.! +1<.!

+kurat +kurat +kurat

+1;.!

+1;.!

+kurat

" 1!

!;77;1 !;7;?$

dalam +1;.! +1;.!

+1;.! +1;.!

+kurat +kurat

8ingkat keakuratan pengkodean di 44-P1 Surakarta dapat dilihat dari tabel berikut # 8abel $. % -eakuratan Codin" 'iagnosa di 44-P1 Surakarta 8ahun !1 >o. 1. . $. >ama Penyakit Pleura 2ffusion PP2%uberculosis +kurat 1! (1!!D& 1! (1!!D& 1! (1!!D& -urang +kurat !D !D !D

7<

BAB I6 PEMBAHA!AN

A. !tatistik Rumah !akit 'alam statistik rumah sakit. 8erdapat dua indikator untuk menilai mutu rumah sakit. /ndikator tersebut dibedakan menjadi indikator rawat jalan dan indikator rawat inap. 1. /ndikator Rawat @alan /ndikator rawat jalan terdiri dari Rerata -unjungan Pasien Per )ari, Rerata -unjungan Pasien 4aru, Rerata -unjungan Pasien :ama, Rasio -unjungan Pasien 4aru dan Rasio -unjungan Pasien :ama. a. Rerata -unjungan Per )ari Rerata 'unjungan Pasien BB'PM !urakarta tahun 7437

7%

Fambar 7.1 Frafik Rerata -unjungan Pasien 44-P1 Surakarta 8ahun !1

7< Rata(rata kunjungan pasien per hari rawat jalan di 44-P1 Surakarta !1 pada triwulan / dan triwulan // mengalami

peningkatan yaitu 1%? pasien menjadi 1%" pasien kemudian mengalami penurunan pada triwulan /// menjadi 1;" pasien. b. Rerata -unjungan 4aru Rerata 'unjungan Pasien Baru BB'PM !urakarta tahun 7437

Fambar 7. Frafik Rerata -unjungan Pasien 4aru 44-P1 Surakarta 8ahun !1 Rata(rata kunjungan pasien baru per hari rawat jalan di 44-P1 Surakarta !1 pada triwulan / ke triwulan // mengalami penurunan

7?

yaitu dari 7$ pasien menjadi 7

pasien kemudian mengalami

penurunan lagi pada triwulan // ke triwulan /// yaitu dari 7 pasien menjadi $? pasien.

c. Rerata -unjungan Pasien :ama Per )ari Rerata 'unjungan Pasien Lama BB'PM !urakarta tahun 7437

Fambar 7.$ Frafik Rerata -unjungan Pasien :ama 44-P1 Surakarta 8ahun !1 Rata(rata kunjungan pasien lama per hari rawat jalan di 44-P1 Surakarta !1 pada triwulan / ke triwulan // mengalami

peningkatan yaitu dari 1$; pasien menjadi 1$% pasien kemudian

7"

mengami penurunan pada triwulan // ke triwulan /// yaitu dari 1$% pasien menjadi 1 1 pasien.

d. Rasio -unjungan Pasien 4aru Rasi( 'unjungan Pasien Baru BB'PM !urakarta tahun 7437

Fambar 7.7 Frafik Rasio -unjungan Pasien 4aru 44-P1 Surakarta 8ahun !1

;!

Rasio kunjungan pasien baru di 44-P1 Surakarta tahun

!1

pada triwulan / ke triwulan // mengalami penurunan yaitu dari !, 7$ menjadi !, $$ sedangkan dari triwulan // ke triwulan /// mengalami peningkatan yaitu dari !, $$ menjadi !, $%.

;1

e. Rasio -unjungan Pasien :ama Rasi( 'unjungan Pasien Lama BB'PM !urakarta tahun 7437

Fambar 7.; Frafik Rasio -unjungan Pasien :ama 44-P1 Surakarta 8ahun !1 Rasio kunjungan pasien lama di 44-P1 Surakarta tahun !1 pada triwulan / ke triwulan // mengalami peningkatan yaitu dari !,%<! menjadi !,%<< sedangkan dari triwulan // ke triwulan /// mengalami penurunan yaitu dari !,%<< menjadi !,%< . . /ndikator Rawat /nap Perhitungan 42R, :2S, 82/ dan 482 dapat menggambarkan keadaan suatu Rumah Sakit. Suatu Rumah Sakit dikatakan telah memanfaatkan tempat tidur dengan efisien jika hasil perhitungan statistiknya masuk dalam daerah efisiensi berdasarkan garis 42R, :2S, 82/ dan 482 pada

grafik 4aber @ohnson. Penggunaan tempat tidur di 44-P1 Surakarta pada bulan 2ktober tahun !1 belum efisien, hal ini dapat dilihat dari Frafik 4aber @ohnson 44-P1 Surakarta di bawah ini.

;$

'ari grafik di atas dapat dilihat bahwa nilai 42R di 44-P1 Surakarta belum efisien karena angka efisien untuk nilai 42R adalah %;D(?;D sedangkan di 44-P1 Surakarta hanya $"D saja. >ilai +:2S di 44-P1 Surakarta sudah ideal yaitu $ hari karena nilai ideal untuk +:2S yaitu antara $(1 hari. >ilai 82/ di 44-P1 Surakarta belum ideal yaitu ; hari karena nilai ideal untuk 82/ yaitu antara 1($ hari.

B. Analisa 'uantitatif D(kumen Rekam Me)is 1. +nalisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat jalan a& Re#ie. /dentifikasi 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat jalan pada kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis, Bronchitis Acute dan %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture kelengkapan dokumen rekam medis mencapai 1!! D, artinya dari 1! berkas dokumen rekam medis rawat jalan yang identifikasinya lengkap semua yaitu pada re#ie. nama pasien dan nomor rekam medis. b& Re#ie. +utentifikasi 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat jalan pada kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis, Bronchitis Acute dan %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture dari 1! sampel dokumen

;7

rekam medis rawat jalan kelengkapan dokumen sebesar 1!! D, artinya 1! berkas review autentifikasinya lengkap semua. c& Re#ie. Pencatatan 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat jalan pada kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis kelengkapan dokumen rekam medis mencapai ;! D, artinya dari 1! berkas yang dilakukan review ; berkas tidak lengkap semua yaitu sesuai dengan pencatatan atau aturan yang berlaku. )al ini dikarenakan adanya beberapa baris kosong yang tidak terisi dan tidak ada tanda yang menujukkan bahwa pada baris itu tidak ada keterangan apapun. -asus Bronchitis Acute dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat jalan kelengkapan dokumen rekam medis mencapai 7!D,

artinya dari 1! berkas yang dilakukan review < berkas tidak lengkap semua yaitu sesuai dengan pencatatan atau aturan yang berlaku. )al ini dikarenakan adanya beberapa barisan kosong yang tidak terdapat tanda yang menandakan bahwa memang tidak memiliki keterangan misalnya dengan menuliskan tanda ((& dan tidak adanya waktu pencatatan. -asus %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat jalan kelengkapan dokumen rekam medis mencapai <!D, artinya dari 1!

;;

berkas yang dilakukan review 7 berkas tidak lengkap semua. )al ini dikarenakan adanya beberapa barisan kosong tanpa ada tanda yang menandakan bahwa dalam barisan kosong tersebut tidak memiliki keterangan apapun dan tiadak terdapat waktu pencatatan. d& Re#ie. Pelaporan 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis kelengkapan dokumen rekam medis mencapai 1!! D pada formulir ringkasan riwayat pasien. -asus Bronchitis Acute dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen sebesar ;! D, sedangkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis sebesar ;! D pada formulir ringkasan riwayat pasien. -asus %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen sebesar ?! D artinya dari 1! berkas ada berkas yang tidak lengkap pada ringkasan riwayat pasien. . +nalisis kuantitatif dokumen rekam medis rawat inap a& Re#ie. /ndentifikasi 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Pleural 2ffusion1 PP2-1 dan

;<

Res iratory

tuberculosis1

not

confirm

bacteriolo"icalloy

or

histolo"ically kelengkapan dokumen rekam medis mencapai 1!! D, artinya dari 1! berkas dokumen rekam medis rawat jalan yang identifikasinya lengkap semua yaitu pada re#ie. nama pasien dan nomor rekam medis. b& Re#ie. +utentifikasi 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Pleural 2ffusion1 PP2-1 dan Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or

histolo"ically dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat jalan kelengkapan dokumen sebesar 1!! D, artinya 1! berkas review autentifikasinya lengkap semua. c& Re#ie. Pencatatan 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap pada kasus Pleural 2ffusion kelengkapan dokumen rekam medis mencapai ;! D, artinya dari 1! berkas yang dilakukan review ; berkas tidak lengkap semua yaitu sesuai dengan pencatatan atau aturan yang berlaku. )al ini dikarenakan adanya beberapa baris kosong yang tidak terisi dan tidak ada tanda yang menujukkan bahwa pada baris itu tidak ada keterangan yang menandakan bahwa di dalam baris tersebut memang tidak terdapat informasi apapun misalnya dengan menggunakan tanda ((&.

;%

-asus PP2- dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen rekam medis mencapai !D, artinya dari 1! berkas yang dilakukan review ? berkas tidak lengkap semua yaitu sesuai dengan pencatatan atau aturan yang berlaku. )al ini dikarenakan adanya beberapa barisan kosong yang tidak terdapat tanda yang menandakan bahwa memang tidak memiliki keterangan misalnya dengan menuliskan tanda ((&, adanya beberapa perbaikan yang hanya menggunakan coretan saja tanpa dibubuhi paraf dari petugas dan tidak adanya waktu pencatatan. -asus Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen rekam medis mencapai 7!D, artinya dari 1! berkas yang dilakukan review < berkas tidak lengkap semua. )al ini dikarenakan adanya beberapa barisan kosong tanpa ada tanda yang menandakan bahwa dalam barisan kosong tersebut tidak memiliki keterangan apapun misalnya dengan menggunakan tanda ((&,beberapa coretan dan tidak terdapat waktu pencatatan. d& Review Pelaporan 4erdasarkan hasil pengamatan dari 1! sempel dokumen rekam medis rawat jalan pada kasus Pleural 2ffusion kelengkapan dokumen rekam medis mencapai ;! D, sedangkan ketidakelengkapan dokumen

;?

rekam medis sebesar ;! D pada formulir resume dan ringkasan riwayat pasien. -asus PP2- dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen sebesar ! D, sedangkan ketidaklengkapan

dokumen rekam medis sebesar ?! D pada resume ,informed consent dan ringkasan riwayat pasien. )al ini dikerenakan banyaknya pencatatan yang tidak lengkap sehingga sangat mempengaruhi pelaporan. -asus %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture dari 1! sampel dokumen rekam medis rawat inap kelengkapan dokumen sebesar ?! D artinya dari 1! berkas ada berkas yang tidak lengkap pada resume dan ringkasan riwayat pasien.

C. ICD#34 1general 5()ing% m(rtalitas2% ICD#"% ICD#&CM )an IC"PIM 'i 44-P1 Surakarta pengkodean diagnosa penyakit menggunakan /*'(1!. 9ntuk pengkodean tindakan menggunakan /*2P/1 dan /*'(" *1, /*'(2 belum digunakan di 44-P1 Surakarta, karena di 44-P1 Surakarta belum adanya pelayanan bedah jadi apabila ada suatu tindakan maka pasien akan dirujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap pelayanannya. 'alam praktik lapangan ini penulis mengambil $ jenis penyakit yang akan diteliti. +dapun $ jenis penyakit tersebut adalah Pleural 2ffusion1 PP2-, dan %uberculosis untuk diteliti keakuratan pengkodeannya.

;"

Setelah dilakukan penelitian, pengkodean untuk semua jenis penyakit yang diteliti yaitu Pleural 2ffusio1 PP2-, dan %uberculosis di 44-P1 Surakarta sudah sesuai dengan /*'(1!, prosentase keakuratannya mencapai 1!!D.

<!

BAB 6 PENUTUP

A. 'esim ulan 4erdasarkan uraian pembahasan tentang organisasi rekam medis, statistik rumah sakit, analisis kuantitatif dokumen rekam medis serta /*'(0, /*'(2, /*'("*1 dan /*2P/1 di 44-P1 Surakarta, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut# 1. 2rganisasi rekam medis di 44-P1 Surakarta sudah sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam 1edis Rumah Sakit di /ndonesia yang dikeluarkan oleh 'epartemen -esehatan R/. . )asil Perhitungan Statistik di 44-P1 Surakarta dengan teori 4arber @ohnson menunjukkan bahwa penggunaan tempat tidur di 44-P1 Surakarta belum efisien. $. +nalisis kuantitatif di 44-P1 Surakarta meliputi # a. +nalisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat jalan yaitu # 1& dan re#ie. autentifikasi mencapai 1!! D. & Re#ie. pencatatan Re#ie. identifikasi

kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis mencapai ;! D, Bronchitis Acute mencapai 7!D, %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture mencapai <!D.

<1

$&

Re#ie.

pelaporan

kasus Sequelae of res iratory and uns ecified tuberculosis mencapai ;! D, Bronchitis Acute mencapai ;!D, ;? %uberculosis of lun"1 confirmed by s utum microsco y .ith or .ithout culture mencapai ?!D b. +nalisis kuantitatif dokumen rekam medis pasien rawat inap yaitu # 1& dan autentifiksi mencapai 1!! D & Re#ie. pencatatan !D, Re#ie. identifikasi

kasus Pleural 2ffusion mencapai ;! D, PP2- mencapai

Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically mencapai 7!D. $& Re#ie. pelaporan !D,

kasus Pleural 2ffusion mencapai ;! D, PP2- mencapai

Res iratory tuberculosis1 not confirm bacteriolo"icalloy or histolo"ically mencapai ?!D. 7. Pengkodean penyakit di 44-P1 Surakarta dengan menggunakan /*'(0, pada penyakit Pleural 2ffusion1 PP2- dan %uberculosis 1!!D sudah akurat.

B. !aran 4erdasarkan kesimpulan di atas, maka penulis mempunyai beberapa saran untuk rumah sakit, yaitu#

<

1. Pengkodean penyakit di 44-P1 Surakarta agar lebih akurat sebaiknya dokter mengisi diagnosa secara spesifik dan lebih jelas serta pengkodean sebaiknya dilakukan oleh petugas rekam medis. . Pencatatan dalam pengisian lembar dokumen rekam medis pasien yang tidak ada keterangan apapun sebaiknya diberi tanda ((&, agar tidak terdapat baris yang kosong. $. +pabila terdapat berkas rekam medis yang belum lengkap sebaiknya dibuatkan kartu kendali kemudian dikembalikan kepada bagian yang bersangkutan untuk dilengkapi. 7. +pabila terdapat kesalahan penulisan pada berkas rekam medis sebaiknya dicoret dan diberi paraf.