Anda di halaman 1dari 24

BENTUK LAPORAN

Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah 6 3 7 1 0 0 2. No. Pendaftaran B . 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. b. c. d. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telp. / Fax. : : : :

2.

Jenis Usaha

3.

a.

Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

b.

4.

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

5.

Alamat Lama Perusahaan

*) Diisi oleh petugas

-1-

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat Cabang

Jumlah Cabang

di Indonesia di luar Indonesia

: :

7.

Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing, Negara .. Asing, Negara Perum Perusahaan Daerah . Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya

8.

Status Permodalan

PMDN PMA Asal Negara

Swasta Nasional .

Joint Venture

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1. Umum Hubungan Kerja Tenaga Kerja Kelompok Umur CPUH 18 th. Laki - Laki WNI Wanita > 15 s/d < 18 th < 15 th. 18 th. > 15 s/d < 18 th < 15 th. WNA Laki - Laki Wanita Jumlah CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan BR KK HL : Borongan : Kontrak : Harian Lepas Tetap CPUBR CPUBL HL Tidak Tetap BR KK Jumlah

-2-

(3)

2. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14 hari terus menerus Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam minggu kurang dari 12 jam/hari Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( ( ( ( ( ( ) Pesawat Uap ) Pesawat Angkat ) Pesawat Angkut ) Pesawat Lainnya ) Alat-Alat Berat ) Motor ( ( ( ( ( ( ) Instalasi Listrik ) Instalasi Pemadam Kebakaran ) Penyalur Petir ) Pembangkit Listrik ) Lift ) Bejana Tekan ( ( ( ( ( ) Bahan Beracun dan Berbahaya ) Turbin ) Botol Baja ) Perancah ) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi a. Limbah Produksi b. Instalasi Pengolah Limbah c. Amdal d. Sertifikat No. Tanggal 5. Pengupahan a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan b. Tingkat upah tertinggi c. Tingkat upah terendah Rp. Rp. Rp. . Orang ( . Bulan Tahun Padat Ada Pernah Ada Cair Tidak ada Tidak pernah Gas

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab) 6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan 7. Bonus / Gratifikasi : : 1 Bulan Upah 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah

-3-

(4)

8. Fasilitas Perusahaan a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K Poliklinik b. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi Karyawan Unit KB Perusahaan Sarana Ibadah Perumahan Karyawan Olahraga dan Kesenian Kantin TPA Dokter Pemeriksa Ahli/Petugas K3 Paramedis Regu Pemadam Kebakaran

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. Mulai menjadi peserta b. Nomor Pendaftaran c. Jumlah Peserta d. : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun

1. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

A A A A

B B B B

C C C C

10. Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial a. Perangkat Hubungan Kerja b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo PK PP KKB

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek B : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan

SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Prusahaan UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

-4-

(5)
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang. a. Jumlah = Orang : L= Orang ; Pendidikan Nama Jabatan Jumlah Kode *) SD SLTP SLTA D3 S-1 Tetap P= Orang HUBUNGAN KERJA WNI WNI PENCA Tidak Tetap Tidak Tetap Tetap Tetap b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir a. Jumlah = Orang : L= Orang ; Pendidikan Nama Jabatan Kode *) WNI Tetap Jumlah SD SLTP SLTA D3 S-1 P= Orang HUBUNGAN KERJA WNI PENCA Tidak Tetap Tetap Tetap b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir

Tidak Tetap

14.

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

: :

Orang Orang

15. Program Pelatihan a. Program Pelatihan bagi Pekerja b. Program Pemagangan c. Fasilitas Pelatihan Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

d. Program Peng-Indonesia-an
*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat PENCA : Penyandang Cacat

-5-

(6)
16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Nama Latihan Kode *) Jumlah Pekerja Orang Orang Orang Orang

D. PENGESAHAN

1.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Banjarmasin, 2013

2. *)

a. Telah mendaftar di b. Nomor Pendaftaran c. Tanggal Pendaftaran Tanggal

: : Bulan

BANJARMASIN

Tahun Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali Tanggal Bulan 3. *)

Banjarmasin,

2013

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA BANJARMASIN. An. Kepala, KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19580813 198503 1 020
Catatan : 1. 2. 3. *) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat Warna Putih untuk Pengusaha Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

-6-

-7-

Badan Usaha Lainnya

Joint Venture

Jumlah

-8-

an 40jam

Beracun dan haya

Radio Aktif

%)

1 Bulan Upah

-9-

rusahaan

- 10 -

JA PENCA
Tidak Tetap

JA PENCA
Tidak Tetap

- 11 -

ekerja

- 12 -

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada pasal 6 ayat (2) Undang-Undang No. 7 Tahun 1981 Tentang Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan

A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke :

B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. b. c. d. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kode Pos No. Telp. / Fax. : : : :

2.

Jenis Usaha

3.

a.

Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan

b.

4.

a.

Pendirian Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

b.

Perpindahan Perusahaan

Tanggal

Bulan

Tahun

5.

Alamat Lama Perusahaan

*) Diisi oleh petugas

- 13 -

(2)

6.

Status Perusahaan

Pusat Cabang

Jumlah Cabang

di Indonesia di luar Indonesia

: :

7.

Status Pemilikan Swasta Persero Patungan dengan Asing, Negara .. Asing, Negara Perum Perusahaan Daerah . Yayasan Koperasi Perseorangan Badan Usaha Lainnya

8.

Status Permodalan

PMDN PMA Asal Negara

Swasta Nasional .

Joint Venture

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1. Umum Hubungan Kerja Tenaga Kerja Kelompok Umur CPUH 18 th. Laki - Laki WNI Wanita > 15 s/d < 18 th < 15 th. 18 th. > 15 s/d < 18 th < 15 th. WNA Laki - Laki Wanita Jumlah CPUH : Cara Pembayaran Upah Harian CPUBR : Cara Pembayaran Upah Borongan CPUBL : Cara Pembayaran Upah Bulanan BR KK HL : Borongan : Kontrak : Harian Lepas Tetap CPUBR CPUBL HL Tidak Tetap BR KK Jumlah

- 14 -

(3)

2. Waktu Kerja 7 jam/hari dan 40 jam/minggu 8 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari dan 40 jam/minggu 12 jam/hari selama 10 hari terus menerus 12 jam/hari selama 14 hari terus menerus Lebih lama dari 7 atau 8 jam/hari dan 40jam minggu kurang dari 12 jam/hari Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu

3. Penggunaan Alat dan Bahan ( ( ( ( ( ( ) Pesawat Uap ) Pesawat Angkat ) Pesawat Angkut ) Pesawat Lainnya ) Alat-Alat Berat ) Motor ( ( ( ( ( ( ) Instalasi Listrik ) Instalasi Pemadam Kebakaran ) Penyalur Petir ) Pembangkit Listrik ) Lift ) Bejana Tekan ( ( ( ( ( ) Bahan Beracun dan Berbahaya ) Turbin ) Botol Baja ) Perancah ) Bahan Radio Aktif

4. Limbah Produksi a. Limbah Produksi b. Instalasi Pengolah Limbah c. Amdal d. Sertifikat No. Tanggal 5. Pengupahan a. Jumlah Upah seluruhnya pekerja yang dibayarkan b. Tingkat upah tertinggi c. Tingkat upah terendah Rp. Rp. Rp. 5.000.000 1.337.500 2 Orang ( 15 Bulan Tahun Padat Ada Pernah Ada Cair Tidak ada Tidak pernah Gas

d. Jumlah Pekerja Penerima UMP/UMK (Upah Minimum Propinsi/Kota/Kab) 6. Tunjangan Hari Raya Keagamaan 7. Bonus / Gratifikasi : : 1 Bulan Upah 1 Bulan Upah

> 1 Bulan Upah > 1 Bulan Upah < 1 Bulan Upah

- 15 -

(4)

8. Fasilitas Perusahaan a. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja P3K Poliklinik b. Fasilitas Kesejahteraan Koperasi Karyawan Unit KB Perusahaan Sarana Ibadah Perumahan Karyawan Olahraga dan Kesenian Kantin TPA Dokter Pemeriksa Ahli/Petugas K3 Paramedis Regu Pemadam Kebakaran

9. Jaminan Sosial Tenaga Kerja ( Jamsostek ) a. Mulai menjadi peserta b. Nomor Pendaftaran c. Jumlah Peserta d. A A A A : Tanggal : : Tenaga Kerja Keluarga Bulan Tahun

1. Jaminan Kecelakaan Kerja 2. Jaminan Kematian 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

A A A A

B B B B

C C C C

10. Program Pensiun Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan Industrial a. Perangkat Hubungan Kerja b. Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan Bipartit SPTP UK SPSI P2K3 Apindo PK PP KKB

Keterangan : A : Badan Penyelenggara adalah PT. Jamsostek B : Badan Penyelenggara adalah selain PT. Jamsostek C : Ditanggung Sendiri KKB : Kesepakatan Kerja Bersama PK : Perjanjian Kerja PP : Peraturan Perusahaan

SPTP : Serikat Pekerja Tingkat Prusahaan UK SPSI : Unit Kerja Serikat Pekerja Seluruh Indonesia P2K3 : Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja Apindo : Asosiasi Pengusaha Indonesia

- 16 -

(5)
12. Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 bulan yang akan datang. a. Jumlah = 22 Orang : L= Orang ; Pendidikan Nama Jabatan Direktur Internal Audit Manager Supervisor Staff 13. Jumlah Pekerja dalam 12 Bulan terakhir a. Jumlah = Orang : L= Orang ; Pendidikan Nama Jabatan Kode *) WNI Tetap Jumlah SD SLTP SLTA D3 S-1 P= Orang HUBUNGAN KERJA WNI PENCA Tidak Tetap Tetap Tetap b. Rincian keberadaan pekerja dalam 12 bulan terakhir Jumlah Kode *) SD SLTP SLTA D3 S-1 Tetap P= 7 Orang HUBUNGAN KERJA WNI WNI PENCA Tidak Tetap Tidak Tetap Tetap Tetap b. Rincian rencana kebutuhan pekerja 12 bulan yang akan datang

Tidak Tetap

14.

a. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir b. Jumlah pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir

: :

Orang Orang

15. Program Pelatihan a. Program Pelatihan bagi Pekerja b. Program Pemagangan c. Fasilitas Pelatihan Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

d. Program Peng-Indonesia-an
*) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat PENCA : Penyandang Cacat

- 17 -

(6)
16. Perencanaan Kebutuhan Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan ) Nama Latihan Kode *) Jumlah Pekerja Orang Orang Orang Orang

D. PENGESAHAN

1.

Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya Banjarmasin, Nopember 2013

2. *)

a. Telah mendaftar di b. Nomor Pendaftaran c. Tanggal Pendaftaran Tanggal

: : Bulan

BANJARMASIN

Tahun Tahun

d. Kewajiban mendaftar Kembali Tanggal Bulan 3. *)

Banjarmasin, Nopember 2013 DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA BANJARMASIN. An. Kepala, KEPALA BIDANG BINWASNAKER,

Drs. H. AGUS SURONO, M.Si Pembina Utama Muda NIP. 19580813 198503 1 020
Catatan : 1. 2. 3. *) Diisi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja Setempat Warna Putih untuk Pengusaha Warna Kuning untuk Dinas Tenaga Kerja setempat

- 18 -

- 19 -

Badan Usaha Lainnya

Joint Venture

Jumlah

- 20 -

an 40jam

Beracun dan haya

Radio Aktif

%)

1 Bulan Upah

- 21 -

rusahaan

- 22 -

JA PENCA
Tidak Tetap

JA PENCA
Tidak Tetap

- 23 -

ekerja

- 24 -