Anda di halaman 1dari 10

FORM.

UJI COBA

ASSESMEN PASIEN DENGAN DM+GANGRENE

IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian Nama lengkap

Umur
Kondisi Saat Masuk Asal Pasien Informasi Didapat dari Perawat Pemeriksa Dokter Pemeriksa Diagnosis Masuk Cara datang Tanggal Kejadian JAM ANAMNESA

: : : : : : : : :

26 Desember 2013 Tn. K 62 tahun


MANDIRI POLIKLINIK PASIEN TEMPAT TIDUR IGD KELUARGA

No. Register Jenis Kelamin


DIPAPAH

: 161560 : Pria
LAINNYA LAINNYA LAINNYA

KAMAR OPERASI

Wiji
dr. Dendy DM+gangrene DPJP

: Keadaan Umum Kecelakaan Lantas


:

: lemah .. :

vs

Intoksikasi : ..

: Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE

9.45 Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas, nggregesi, makan berkurang sejak 1 minggu lalu. Badan terasa pana
sejak tadi pagi. Terdapat gangrene di kaki kanan dan kiri, pus (+) bau (+)

PEMERIKSAAN NYERI

Tidak ada nyeri ( 0 ) Ringan (1 - 3 ) Sedang ( 4 - 6 ) Berat ( 7 - 9 ) Nyeri Sangat Berat ( 10 )

Tidak Ada Nyeri ( 0 ) Nyeri Sangat Ringan ( 1 ) Nyeri Ringan ( 2 ) Nyeri sedang ( 3 ) Nyeri Berat ( 4 ) Nyeri Sangat Berat ( 5 )

Lokasi Nyeri Sifat Nyeri

: .................................... dada sebelah kiri Frekuensi : ............................................. Durasi : .......................................... Kualitas Nyeri Faktor Pemberat Faktor Peringan

Efek Nyeri

Kejang Konstan Intermitten Lainnya

Nyeri Menusuk Tajam Terbakar Tumpul Tertekan Kram Nyeri tembak

Cahaya Gerakan Gelap Berbaring Lainnya

Makan Dingin Sunyi Panas Lainnya

Mual Muntah Tidur Aktifitas Nafsu makan

Vital Sign

TD :: 150/90 GDA : 526


AIRWAY ( A )

mmHg Mg/Dl

Nadi : 108 SaO :


BREATHING ( B ) Gerakan dada

x/menit Nafas : % Alergi :

22 x/menit Suhu : 37,9 C TB : Tidak ada Ada Jenis Alergi :


RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

CIRCULATION ( C ) Kulit mukosa

Paten Gurgling Snoring

Simetris Normal Retraktif Reguler Irreguler Kusmaul

Asimetris Dangkal Takipneu Bradipneu Ronchi Wheezing

Pernafasan

Normal Jaundice Cyanosis Pucat Berkeringat


Akral :

Hipertensi PPOK Diabetus Kanker Hepatitis Alkohol / Obat : Merokok

Gangguan jiwa Infark Miokard Stroke Kejang Asma Tidak Berhenti Tidak Berhenti

DISABILITY ( D)
Kesadaran : Kompos Mentis (14-15) Apatis (12-14 ) Samnolen (10-11)

BUKA MATA : 4 Terbuka spontan 3 Terbuka saat dipanggil 2 Terbuka terhadap nyeri 1 Tidak merespon

Delirium (7-9) Stupor (4-6) Koma Glasgow Coma Scale Dewasa VERBAL : PERGERAKAN : 5 Orientasi baik 6 Mengikuti perintah 4 Disorienyasi 5 Melokalisir nyeri 3 Jawaban tidak sesuai 4 Menarik diri dari rangsang nyeri 2 Suara tidak dapat dimengerti 3 Fleksi abnormal ekstremitas terhadap ny 1 Tidak merespon 2 Ekstensi abnormal ekstremitas terhadasp 1 Tidak merespon 9 - 12 ( Sedang ) 3 - 8 ( Berat )

TOTAL SKOR SKOR

: :

Buka Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15


13 - 15 ( Ringan )

PEMERIKSAAN FISIK KEPALA Normal Mesosefal Hidrosefal Asimetris Defek Hematoma Swelling Laserasi Burn Penetrasi TELINGA Normal Serumen Membran Tympani : Utuh Tidak Utuh Otorea : Ada Tidak Ada Nyeri Tuli Berdengung RAMBUT MATA Normal Sklera Ikterus Midriasis Konjungtivitis Strabismus Buta Glaukoma Gangguan Visus :

Normal
Berminyak

Alopesia
Miosis

Kotor Kering Tipis


Merah

Rachon Eyes
Pupil Anisoko Tidak Ada Reaksi Cahaya Konjungtiva Anemis

Rontok

Myopia Hypermetropia NEUROLOGI Dalam sedasi Afasia Tremor Tidak stabil Parasthesia Kejang Kaku Kuduk Paraplegi Tingling Pelo

MULUT Normal Asimetris Labiopalato Skisis Gigi Patah Gigi Palsu Abses Gusi Sianosis Lidah Putih kotor Hiperemi Bibir pecah - pecah Stomatitis

TENGGOROKAN Normal Pembesaran Tonsil T1 / T3 / T4 / Snoring Gurgling Stridor Nyeri menelan Rasa terbakar Tracheostomy

Battle sign

Candidiasis Gusi berdarah Caries

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR ) Tulang Belakang Fungsi sendi Mobilitas Normal Normal Normal Lordosis Dibantu Deformitas Scoliosis Total Atrofi Kyposis Parsial Minimal Fungsi sendi Permukaan Kulit Kondisi Luka Normal Ada Normal Dingin Luka Bersih Pucat Lembab Luka Kotor Kemerahan Panas Jahitan Luka Cyanosis Balutan Utuh Ptekie Turgor kulit Normal Ganti Balutan Ekstremitas Sedang Discharge Normal Buruk Teratur Oedema Pus Clubing Finger Robekan : CATATAN :

gangrene

gangrene

PEMERIKSAAN ABDOMEN ( GASTROINTESTINAL, GYNEKOLOGI, GENITOURINARIA ) Palpasi Auskultasi Perkusi Genitourinaria Normal Massa Normal Tympani Asites Kekakuan Hipoperistaltik Redup Pembesaran Lien Hiperperistaltik Hipertimpani Nyeri Tekan Area .................... Metalik Sounds Nyeri Lepas Area .................... DJJ : ........... x/mnt Shifting Dulnes Reguler Ireguler RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI : G ..... P ...... Ab ..... Prenatal : Dokter Bidan Dukun Bayi Lainnya : ....................... ANC Berapa kali periksa : ........... kali : Lengkap / Tidak Lengkap Imunisasi : Ya Tidak Menolak Influenza dalam 12 bulan terakhir : Ya Tidak Menolak Pneumonia dalam 5 tahun terakhir LEOPOLD Pemeriksaan Status Nutrisi ( Must ) L1 : 0 Skor Lingkar Lengan Atas L2 : 1 L3 : 2 Inspeksi Normal Fat Massa Distensi Pigmentasi Jejas

L4

0 1 2 Skor Total : 0 = Resiko Rendah, 1 = Resiko Sedang, 2 = Resiko Konsul Bagian Gizi Persentase Kehilangan Berat Badan ( Dalam 3 - 6 bulan terakhir )

1 Kondisi Fisik 1 Kondisi Mental 1 Aktifitas 1 Mobilitas 1 Inkontinensia Total Score 15 Catatan : < 10 = Resiko Sangat Tinggi, 10-14 = Resiko Tinggi, 15-18 = Resiko Sedang, >18 = Resiko Kecil Pemeriksaan Aktifitas Dasar ( ADL ) 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Makan / Memakai Baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu Mandi / Buang Air Total Score 9 Catatan : Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total Pemeriksaan Resiko Jatuh ( MORSE ) Skala

Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus ) 2 Buruk 3 Cukup Sangat Buruk 2 Delirium 3 Apatis Stupor 2 Kursi Roda 3 Dipapah Tirah Baring 2 Sangat Terbatas 3 Agak terbatas Imobilisasi 2 Sering 3 Terkadang Inkontinensia

Faktor Resiko Riwayat Jatuh

Ya Tidak Diagnosis Sekunder ( 2 Diagnosis Medis ) Ya Tidak Alat Bantu Perabot Tongkat / Alat Penopang Tidak Ada / Kursi Roda / Perawat / Tirah Baring Terpasang Infus Ya Tidak Gaya Berjalan Terganggu Lemah Normal / Tirah Baring / Imobilisasi Status Mental Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri Total Skor Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44, Resiko Rendah = 0 - 24 Psikososial / Ekonomi Belum Menikah Duda / Janda Tinggal Sendiri Panti Asuhan Lainnya : .................................. Ya Tidak Depresi Ketakutan Potensial Bunuh Diri Menyakiti Orang Lain

: Menikah Status Pernikahan : Tinggal Serumah Keluarga : Rumah Tempat Tinggal Curiga Penganiayaan / Penelantaran : : Kooperatif Cemas Status Emosional

MASALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Gangguan jalan napas Tidak efektifnya bersihan jalan napas Pola napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan rasa nyaman Gangguan volume cairan tubuh Gangguan perfusi serebral Gangguan termoregulasi

PERAWAT IGD

Tanggal

26 Desember 2013

Jam

9.45

Dokter Jaga

Perawat

Nama Terang & Tanda Tangan

Nama Terang & Tanda Tangan

: : :

ng sejak 1 minggu lalu. Badan terasa panas

Efek Nyeri

Muntah Aktifitas Nafsu makan

Emosi Tidur Aktifitas

cm

BB :

kg

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Gangguan jiwa Infark Miokard

TB Penyakit Ginjal Jantung Ulkus

Ya Ya

Jml/hr : Jml/hr :

elirium (7-9)

Stupor (4-6) Koma (3)

Menarik diri dari rangsang nyeri Fleksi abnormal ekstremitas terhadap nyeri Ekstensi abnormal ekstremitas terhadasp nyeri

HIDUNG Normal

Rhinorea Septum Nasi Tumor Asimetris Polip Epistaksis

NEUROLOGI Letargi Hemiparese Genggaman Pupil Tidak Reaktif Bicara Tidak Jelas Sakit Kepala Pusing Migrain Vertigo Hemiplegi

GSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )

OLOGI, GENITOURINARIA ) Genitourinaria Urostomi Disuria Inkontinensia Nokturia Hematuria Haemorhoid Eksternal Internal Hamil Pembukaan : ........... jari Efisment : ................. % Ketuban : ....................

iksaan Status Nutrisi ( Must ) > 20 cm 18,5 - 20 cm < 18 cm

< 5% 5 - 10% >10% Rendah, 1 = Resiko Sedang, 2 = Resiko Tinggi

ecubitus )

4 4 4 4 4

Baik Composmentis Mandiri Baik Tidak

Sedang, >18 = Resiko Kecil ) 3= 3= 3=

75% Dibantu 75% Dibantu 75% Dibantu

E) Poin Skor Pasien

ampuan Diri Sendiri

25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

0 15

0 20

0 0 35

nnya : .................................. Menyakiti Orang Lain

nsial Bunuh Diri

PERAWAT IGD

Perawat

Nama Terang & Tanda Tangan