Anda di halaman 1dari 127

Pedoman Tata Kerja

Pengelolaan Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan Kontraktor
VCO ndonesia
Contracted Work
Pk3LL
Data Bank
Coul|acl Awa|d
Adm|u|sl|al|ou Phase. Se|ecl A ua||l|ed Coul|aclo|
R|s| Assessmeul
P|e-ua||l|cal|ou
Se|ecl|ou
l|e|d lmp|emeulal|ou Phase. Eusu|e l|e|d Sale wo||
P|e Job Acl|v|ly wo|| |u P|og|ess l|ua| Eva|ual|ou
P|e ua||l|cal|ou
Requ||ed?
Se|ecl|ou Requ||ed?
P|e ua||l|cal|ou
Se|ecl|ou
0onIracIed wor|
R|s| Assessmeul
0onIracI AWard
Feedbac|
Nechan|sm
P|e Job Acl|v|ly
wo|| |u P|og|ess
l|ua| Eva|ual|ou
wo|| |u P|og|ess
Requ||ed?
P|e Job Acl|v|ly
Requ||ed?
aIa 8an|
Yes
ho
ho
Yes
P
K
8
L
L

A
d
m
|
u
|
s
l
|
a
l
|
o
u

P
h
a
s
e
ho
Yes
Yes
ho
P
K
8
L
L

l
|
e
|
d

l
m
p
|
e
m
e
u
l
a
l
|
o
u

P
h
a
s
e
vlCO lndonesia mempunyai komitmen untuk melaksanakan semua aktivitas dengan
aman, tidak membahayakan orang dan tidak mencemari lingkungan. Hal ini dapat
tercapai jika vlCO lndonesia maupun Kontraktor turut berpartisipasi melaksanakan
semua segi di dalamKesehatan, KeselamatanKerja danLindunganLingkungan.
vlCO lndonesia terus berusaha menjadikan fasilitas dan tempat kerjanya lebih aman
dan sehat. Di bawah Kebijakan K3LL vlCO, kami mengembangkan SistemManajemen
K3LL untuk mengatur kinerja di bidang Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan
Lingkungan. Kami membekali karyawan kami dengan pelatihan secara teknik dan
pengetahuanyangdiperlukanuntuk mencapai komitmenK3LL kami.
Semua ini adalah untuk melindungi kesehatan dan keselamatan setiap orang yang ikut
mengambil bagian dalam operasi kami dan juga komunitas yang tinggal di daerah
operasi kami.
Melalui buku Pedoman Pengelolaan Kesehatan, Keselamatan dan Lindungan
Lingkungan Kontraktor (PK3LL) edisi kedua ini, kami menekankan kembali komitmen
vlCO untuk memberikan perlindungan yang sama kepada semua karyawan termasuk
kontraktor dari semua risiko cidera, kerusakan dan kehilangan asset perusahaan.
Pedoman ini merupakan bagian dari alat manajemen untuk menyediakan informasi
K3LL yang relevan kepada Kontraktor untuk melaksanakan pekerjaan mereka secara
amandanramahlingkungan.
Kesuksesan program ini bergantung pada kita semua. lni bergantung kepada
Manajemen dalam memberikan investasi yang tepat sehubungan dengan komitmen
kita terhadap sistemyangsudahdibuat danpelatihankaryawan. Hal ini juga bergantung
kepada semua departemen untuk memastikan penilaian risiko yang tepat, pra
kualifikasi yang memadai, supervisi dan evaluasi akhir untuk memberikan asupan untuk
perbaikan.

Kontraktor kita harus bekerja dan bertanggung jawab dalampelaksanaan standar yang
berlaku di vlCO lndonesia kepada karyawannya. Kami mempunyai tanggung jawab
untuk memastikan bahwa dengan bantuan dan petunjuk kami para kontraktor akan
mempunyai kemampuan serta sumber daya yang cakap untuk mencapai komitmen
kita.
Chris J. PhiIIips
November, 2006
KATA PEHGAHTAR
I. LINGKUP DAN PEDOMAN KEBIJAKAN 1
II. PENDAHULUAN 1
III. MAKSUD DAN TUJUAN 2
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR 2
A. Tahap KuaIifikasi .......................................................................... 2
B. Tahap PeIaksanaan Lapangan .................................................... 5
V. TAHAP KUALIFIKASI 5
A. PeniIaian Risiko ............................................................................ 5
1. Tujuan ....................................................................................... 5
2. Proses Penilaian Pisiko ............................................................ 5
B. Pra kuaIifikasi ............................................................................... 8
1. Tujuan ...................................................................................... 8
2. Proses Pra Kualifikasi .............................................................. 8
C. SeIeksi ..........................................................................................12
1. Tujuan ......................................................................................12
2. Penyiapan Dokumen Lelang ...................................................12
3. Pra Lelang dan Kunjungan Lapangan .....................................13
4. Evaluasi Lelang, Peninjauan Lokasi dan Audit .......................15
5. Penetapan Pemenang Lelang (Award) ....................................15
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN 16
A. Aktivitas AwaI Pekerjaan (Pre-Job Activities) ...........................16
1. Tujuan........................................................................................16
2. Langkah-langkah Aktivitas Awal Pekerjaan .............................16
B. Pekerjaan Sedang BerIangsung (Work In Progress) ...............20
1. Tujuan ......................................................................................20
2. Kunjungan vP/ Sr. Manager / Line Manager ...........................20
3. Jaminan Kompetensi Kontraktor ..............................................20
4. lnspeksi, Audit K3LL dan Evaluasi Sementara .......................21
5. Pelaksanaan Program K3LL ....................................................21
C. EvaIuasi Akhir dan Tindakan Perbaikan ....................................24
1. Tujuan ......................................................................................24
2. Evaluasi Akhir dan Laporan ....................................................24
VII. DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN 27
VIII. PERANAN DAN TANGGUNG JAWAB 29
DAFTAR S
Pet|s| 2 / Notemoe| 2006
C0s|od|an. HSF Vanage|
v/CO CSVS 7eam C|a||e| //
I. LINGKUP DAN PEDOMAN KEBIJAKAN 1
II. PENDAHULUAN 1
III. MAKSUD DAN TUJUAN 2
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR 2
A. Tahap KuaIifikasi .......................................................................... 2
B. Tahap PeIaksanaan Lapangan .................................................... 5
V. TAHAP KUALIFIKASI 5
A. PeniIaian Risiko ............................................................................ 5
1. Tujuan ....................................................................................... 5
2. Proses Penilaian Pisiko ............................................................ 5
B. Pra kuaIifikasi ............................................................................... 8
1. Tujuan ...................................................................................... 8
2. Proses Pra Kualifikasi .............................................................. 8
C. SeIeksi ..........................................................................................12
1. Tujuan ......................................................................................12
2. Penyiapan Dokumen Lelang ...................................................12
3. Pra Lelang dan Kunjungan Lapangan .....................................13
4. Evaluasi Lelang, Peninjauan Lokasi dan Audit .......................15
5. Penetapan Pemenang Lelang (Award) ....................................15
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN 16
A. Aktivitas AwaI Pekerjaan (Pre-Job Activities) ...........................16
1. Tujuan........................................................................................16
2. Langkah-langkah Aktivitas Awal Pekerjaan .............................16
B. Pekerjaan Sedang BerIangsung (Work In Progress) ...............20
1. Tujuan ......................................................................................20
2. Kunjungan vP/ Sr. Manager / Line Manager ...........................20
3. Jaminan Kompetensi Kontraktor ..............................................20
4. lnspeksi, Audit K3LL dan Evaluasi Sementara .......................21
5. Pelaksanaan Program K3LL ....................................................21
C. EvaIuasi Akhir dan Tindakan Perbaikan ....................................24
1. Tujuan ......................................................................................24
2. Evaluasi Akhir dan Laporan ....................................................24
VII. DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN 27
VIII. PERANAN DAN TANGGUNG JAWAB 29
Pet|s| 2 / Notemoe| 2006
C0s|od|an. HSF Vanage|
v/CO CSVS 7eam C|a||e| //
Sesuai dengan kebijakan vlCO mengenai K3LL (Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan
Lingkungan) yangmenyebutkanbahwa:
"VICOIndonesia mempunyai komitmen untuk meIaksanakan semua aktivitas dengan aman, tidak
membahayakan orang dan tidak mencemari Iingkungan, maka sudah merupakan komitmen vlCO
untuk melaksanakan PK3LL Kontraktor (Pengelolaan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan
Lingkungan Kontraktor). Pedoman PK3LL Kontraktor vlCO ini adalah dokumen yang dinamis dan akan
selaludiperbaiki.
Pedoman ini telah dikembangkan untuk Administrator Kontrak (SCM), Panitia Lelang, Manajer Lini,
Superintendent, Supervisor dan jabatan-jabatan utama lain yang secara langsung atau tidak langsung
berhubungan dengan Kontraktor. Hal ini dilakukan untuk menyamakan persepsi dalam pelaksanaan
PK3LL pada seluruhOperasi vlCO.
Puang lingkup pedoman ini diutamakan bagi semua Operasi vlCO, fasilitas, bangunan beserta isinya
atau daerah lain yang berada di bawah tanggung jawab vlCO. Pedoman ini tidak perlu dipatuhi di
daerah tanggung jawab Kontraktor maupun di daerah yang tidak berada di bawah tanggung jawab
vlCO. Akan tetapi, vlCO akan mendorong Kontraktor untuk mengikuti dan melaksanakan pedoman ini
di kalangan mereka sendiri jika mereka tidak mempunyai pedoman serupa. Dalamhal tertentu (kontrak
swakelola seperti jasa pelatihan, badan pemerintah, universitas/lembaga ilmiah, LSM, community
development, maupun non swakelola seperti jasa audit, trial, emergency combat control) vlCO akan
mengambil alih tanggung jawab pengelolaan K3LL kontraktor. Untuk hal ini dapat menggunakan
formulir "Non PK3LL requirement implementation statement" yang terdapat di elemen 19 vlCO HSE
Management System.
Formulir dan Daftar Periksa pedoman ini dikelompokkan dalambuku Formulir dan Daftar Periksa PK3LL
Kontraktor. Beberapa item dalam daftar periksa tersebut mungkin tidak sesuai, namun bila demikian,
cantumkan N/A (tidak berlaku). Tidak disarankan untuk mengurangi isi daftar periksa sebab semua itu
adalahpersyaratanminimum.
Daftar periksa mungkin tidak mencakup keseluruhan aspek K3LL dalam kegiatan yang spesifik. Bila
demikian, disarankan untuk mengembangkan daftar periksa tambahan agar sesuai dengan kegiatan
yangspesifik tersebut.
Pedoman PK3LL ini meliputi proses dan prosedur Tahap Kualifikasi dan Tahap Pelaksanaan di
Lapangan. Bagian ini harus digunakan sesuai dengan Buku Panduan Kontrak vlCO. Selain itu,
pedoman ini harus digunakan dalamhubungan dengan kebijakan-kebijakan vlCO lainnya seperti Buku
panduanK3LL, BukuPanduanOperasi, dsb.
PK3LL Kontraktor dirancang untuk mencapai komitmen vlCO dalambidang K3LL, yaitu melaksanakan
semua aktivitas dengan aman, tidak membahayakan orang dan tidak mencemari lingkungan.
Partisipasi aktif dan terus-menerus dari vlCO dan Kontraktor sangat penting untuk mencapai sasaran
1
I. LINGKUP DAN PEDOMAN
KEBIJAKAN
II. PENDAHULUAN
ini. Masing-masingpihak mempunyai peranyangberbeda dalammemastikanberjalannya sistemK3LL,
sekaligus hal ini dapat meningkatkan hubungan vlCO dan para Kontraktor dengan menentukan secara
jelas peran dan tanggung jawab, menetapkan apa yang diharapkan dan menjaga komunikasi selama
berhubungan.
Pedomanini dirancanguntuk :
Meningkatkan perbaikan-perbaikan kinerja K3LL secara berkesinambungan bagi vlCO dan
Kontraktor dengancara mengatur programK3LL yangefektif pada kontrak.
MembantuKontraktor dalammengatur programyangselaras dengantuntutanvlCO.
Memfasilitasi hubungan antara kegiatan-kegiatan Kontraktor dengan kegiatan-kegiatan vlCO,
Kontraktor dansub kontraktor lain.
Pedoman ini harus melindungi karyawan vlCO dan karyawan Kontraktor dari cedera dan penyakit di
tempat kerja, begitu juga dari kerugian yang berhubungan dengan kecelakaan dengan tetap menjaga
kemandirianKontraktor.
Semua aktivitas dalamPK3LL Kontraktor ini dikelola dalamsistemdatabase on-line terpadu yang bisa
dilihat oleh karyawan terkait dan tim manajemen, termasuk President & CEO. Sistem ini akan
memungkinkanmanajemenmemonitor semua aktivitas PK3LL Kontraktor. Setiap manajer bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa proses PK3LL Kontraktor dimasukkan ke dalam database sesegera
mungkin. Pedoman PK3LL Kontraktor secara on-line yang menyediakan proses langkah demi langkah
dalammenggunakansistemini tersedia secara terpisah.
Ada enam(6) langkah dalamPK3LL Kontraktor yang dibagi dalamdua grup, yang masing-masingnya
terdiri dari tiga (3) langkah:
A. Tahap KuaIifikasi
1. PeniIaian Risiko, yang bertujuan untuk menentukan langkah-langkah PK3LL Kontraktor
selanjutnya, sesuai dengan tingkat risiko pekerjaan yaitu risiko tinggi, sedang dan rendah.
Pekerjaandenganrisiko tinggi harus melalui proses pra-kualifikasi mutlak.
2. Pra-kuaIifikasi adalah suatu langkah untuk menyaring Kontraktor-Kontraktor yang potensial
untuk memastikan bahwa mereka mempunyai pengalaman dan kemampuan untuk
melaksanakan kegiatan tertentu dengan cara yang aman, peduli lingkungan dan mempunyai
2
II. PENDAHULUAN
III. MAKSUD DAN TUJUAN
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR
kesadaran akan dampak sosialnya terhadap masyarakat setempat. Hal ini termasuk inspeksi
danaudit K3LL.
Tujuan dari tahap ini adalah untuk menilai kinerja Kontraktor di masa lampau. Sebelum memproses
PFCAP (Proposal for Contract Authority Peview), Contract Custodian/End-user harus menjelaskan
klasifikasi risiko kegiatan dari kontrak yang diajukan sesuai dengan matriks klasifikasi kerja PK3LL
Kontraktor yangdiperlihatkanpada tabel 1.
Tabel berikut ini adalah matriks persyaratan PK3LL Kontraktor yang diklasifikasikan sebagai risiko
Pendah(P), Sedang(S), danTinggi (T).
Semua langkah ini akan dimasukkan ke dalam database yang akan digunakan untuk menilai kinerja
K3LL Kontraktor. Tabel 2 di halaman berikut disediakan untuk memberi ide kepada para penilai
mengenai beberapa jenis pekerjaan dan tingkat risiko yang berhubungan dengan pekerjaan. Tabel ini
harus digunakan untuk menetapkan risiko yang berhubungan dengan pekerjaan tertentu. Pisiko
pekerjaan yang diilustrasikan sebagai Pendah atau Sedang di dalam tabel mungkin diklasifikasikan
sebagai Tinggi bila kecelakaan sering terjadi selama pelaksanaan pekerjaan. Akan tetapi, para penilai
harus membuktikan analisis risiko untuk pekerjaan tertentu berdasarkan faktor-faktor yang diuraikan
dalambagian4.1. PenilaianPisiko".
LANGKAH PK3LL
KONTRAKTOR
PERSYARATAN PROSES PK3LL KONTRAKTOR
RENDAH SEDANG TINGGI
Penilaian Pisiko
Pra kualifikasi
Seleksi
Aktivitas Awal Pekerjaan
Pekerjaan sedang berjalan
Evaluasi akhir
Harus
Pilihan
Harus
Harus
Pilihan
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
Harus
TabeI 1: Matr/ks k/as/f/kas/ kerja PK3LL Kontraktor
3
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR
A. Tahap Kualifikasi
TabeI 2: Contoh-contoh Jenis Kontrak dan Risiko-risiko yang Terkait.
3. SeIeksi adalah suatu langkah untuk menilai apakah programK3LL yang spesifik untuk tingkat
risiko pekerjaan dan kriteria evaluasi lelang sudah dipenuhi dan untuk memilih pemenang
lelang, bila perlu dengan dasar rapat-rapat klarifikasi dan inspeksi. Tujuannya adalah untuk
mengukur kinerja rencana peserta lelang yang diajukan untuk persyaratan lelang yang
spesifik.
4
Tingkat Risiko
ReIatif secara
MenyeIuruh
Jenis Pekerjaan
No.
Drilling dan pekerjaan terkait: cementing, mud services, logging, well velocity
survey
Aktivitas-aktivitas hot work: pengelasan, hot tapping, cutting, sandblasting di
lokasi sumur, dan di lokasi-lokasi unit proses.
Well services, well testing, dan aktivitas work-over
Semua pelayanan transportasi
Fabrikasi, konstruksi, Pekerjaan Pemasangan Fasilitas.
Peparasi / Pemeliharaan perangkat mekanis, listrik, dan instrumentasi.
Pembersihan Tanki-tanki, Bejana tekan.
Jasa penyelaman di laut, water blasting.
Pengujian, inspeksi, sertifikasi dan re-sertifikasi.
Kontrak-kontrak EPC
Bantuan Teknis, Administrasi: engineering, studi lingkungan, konsultasi teknis,
pelatihan, konsultan dan akuntan publik, firma hukum, institusi/ lembaga negara,
perguruan tinggi. (Kecuali bila diadakan di lokasi sumur dan di unit-unit proses).
Jasa Boga (Catering)
Pemasangan pipeline, Operasi, lnspeksi, dan Maintenance
Pekerjaan layanan umum yang tidak dilakukan di lokasi sumur atau di unit-unit
proses: pemeliharaan rumah, jasa fotocopy, percetakan, perbaikan kantor dan
peralatan, pengadaan barang-barang keperluan kantor (koran, air mineral, alat
tulis kantor), ekspedisi barang, dsb.
Seismic surveys
Penyewaan atau jasa Warehouse
Pemeliharaan Jalan Akses
Pekerjaan Commissioning Fasilitas
Pemotongan rumput
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
T
T
T
T
T
T
T
T
T
T
P
T
T
P
T
T
T
T
T
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR
A. Tahap Kualifikasi
B. Tahap PeIaksanaan Lapangan
Tahap pelaksanaan di lapangan ditujukan untuk memastikan kepatuhan kontraktor terhadap standar-
standar K3LL perusahaan sebelum, selama, dan setelah pelaksanaan pekerjaan. Tahap ini terdiri dari
langkah-langkahberikut ini:
1. Aktivitas AwaI Pekerjaan, di mana semua aspek yang relevan dengan penilaian risiko kontrak
dan semua aspek K3LL kontrak dikomunikasikan dan dipahami oleh semua pihak sebelum
kontrak dilaksanakan.
2. PekerjaanSedangBerIangsung, di mana pelaksanaan pekerjaan yangsebenarnya diperiksa
dan dinilai. Termasuk dalamtahap ini adalah persyaratan mutlak untuk vP, Senior Manajemen,
yang bertanggungjawab dalam pekerjaan untuk melakukan kunjungan-kunjungan ke lokasi-
lokasi yangdikelola Kontraktor dalamwaktutujuhhari setelahstart-up.
3. PeniIaian Akhir adalah langkah untuk menyelesaikan keseluruhan penilaian kinerja K3LL
Kontraktor selama tahap pelaksanaan. Hasilnya akan digunakan sebagai pertimbangan untuk
menggunakanKontraktor yangbersangkutanuntuk proyek-proyek di masa datang.
1. Tujuan
Tujuandari langkahini adalahuntuk menjelaskanpekerjaandanmenilai risiko-risiko K3LL yang
terkait denganpekerjaan.
2. Proses PeniIaianRisiko
vlCO bertanggung jawab melakukan penilaian awal risiko K3LL yang berhubungan dengan
pelaksanaan pekerjaan. Hal ini akan membantu Kontraktor dan vlCO dalammengembangkan
program dan cara kerja yang aman untuk melindungi semua pekerja. Fokus penilaian harus
berupa penilaian terhadap bahaya yang terkait dalam melakukan pekerjaan. Contract
Custodian/End-user bertanggungjawab melakukan penilaian risiko sebelum mengajukan
PFCAP.
Penilaianrisiko harus menyertakanpertimbangan-pertimbanganberikut ini :
Lihat Formulir PenilaianPisiko PK3LL/PA/01
A. PeniIaian Risiko
Pekerjaan yang dilakukan secara
bersamaan oleh Kontraktor yang
berbeda
Lamanya pekerjaan
Jenis Pekerjaan
Lokasi kerja
5
IV. STRUKTUR DAN PROSEDUR
V. TAHAP KUALIFIKASI
Konsekuensi lnsiden yang potensial
Pengalaman Kontraktor
Paparan terhadap dampak sosial
negatif pada masyarakat setempat.
Material/peralatan yang digunakan
Potensi paparan (exposure) terhadap
bahaya di tempat kerja
Potensi paparan terhadap bahaya
untuk semua personil
Pisiko yang dinilai bisa dikategorikan sebagai rendah, sedang, atau tinggi sesuai dengan
pendekatan matriks Penilaian Pisiko yang ditampilkan pada Tabel 3. Definisi untuk rating dan
contohformulir Daftar Periksa dapat dilihat pada Formulir PK3LL/PA/01.
Gambar 1 mengilustrasikan urutan penilaian risiko. Penilaian risiko dilakukan secara elektronik
dalamsistemdatabase PK3LL Kontraktor terpaduyangon-line.
Manusia
K
E
P
A
R
A
H
A
N
KONSEKUENSI PROBABILITAS YANG BERTAMBAH
Aset Lingkungan Reputasi
A B C D E
Tidak
pernah
dikenal
E&P
Dikenal
dalam
industri
E&P
lnsiden
telah
terjadi
di VICO
Terjadi
beberapa
kali
di VICO
Terjadi
beberapa
kali setiap
tahun di
satu lokasi
Tidak ada
pengaruh
kesehatan/
cedera
Tidak ada
kerusakan
Tidak ada
pengaruh
Tidak
berdampak
0
Pengaruh
ringan
terhadap
kesehatan/
cedera
Kerusakan
ringan
Pengaruh
ringan
Dampak
ringan
1
Pengaruh
tak berarti
terhadap
kesehatan/
cedera
Kerusakan
yang
tak berarti
Pengaruh
tak berarti
Dampak
terbatas
2
Pengaruh
besar
terhadap
kesehatan/
cedera
Kerusakan
yang
terlokalisir
Dampak
terlokalisir
Dampak
sedang
3
Fatalitas
tunggal
Kerusakan
besar
Pengaruh
besar
Dampak
nasional
4
Fatalitas
ganda
Kerusakan
yang meluas
Pengaruh
luar biasa
Dampak
internasional
5
Usahakan perbaikan yang terus-
menerus
Sertakan tindakan
pengurangan
risiko
Tidak bisa
ditoIeransi
TabeI 3: Matriks PeniIaian Risiko
6
V. TAHAP KUALIFIKASI
A. Penilaian Pisiko
Penjelasan mengenai
persyaratan-persyaratan oleh
Contract Custodian/End User
ldentifikasi risiko & kelengkapan
formulir (elektronik) oleh
Contract Custodian/End User
Penyerahan secara elektronik
oleh Manajer Lini
Persetujuan vP (elektronik)
Disetujui?
Siapkan Permohonan
Kontrak (PFCAP)
Ya
Tidak
- Formulir PK3LL/PA/01
- Tabel 3 : Matrix Penilaian Pisiko
Gambar 1: Proses PeniIaian Risiko
7
V. TAHAP KUALIFIKASI
A. Penilaian Pisiko
B. Pra-KuaIifikasi
1. Tujuan
Pra-kualifikasi adalah langkah paling penting dalam PK3LL Kontraktor untuk menyaring
Kontraktor yang potensial serta untuk memastikan bahwa mereka mempunyai pengalaman
dan kemampuan yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang dimaksud dengan
aman, ramah lingkungan dan peka terhadap dampak sosial terhadap masyarakat setempat.
Semua Kontraktor yang telah ikut pra-kualifikasi harus mampu sepenuhnya mengelola semua
aspek K3LL pekerjaan. Langkahini bertujuanuntuk mengukur kinerja Kontraktor di masa lalu.
2. Proses Pra-kuaIifikasi
Semua kontraktor harus melalui proses pra-kualifikasi, kecuali :
Pekerjaan dengan kategori risiko rendah yangdikerjakan di luar daerah operasi vlCO dan
tidak berada di bawahpengawasanlangsungvlCO.
Masihmemiliki nilai PQ yangberlaku(2 tahun).
Jika tanggungjawab pengelolaanK3LL akandiambil aliholehvlCO (End user).
Akan tetapi, pekerjaan-pekerjaan dengan risiko rendah yang di masa lalu sering mengalami
kecelakaan dan insiden kecil akan dikenakan kategori pekerjaan berisiko tinggi (lihat Tabel 3 :
Matriks PenilaianPisiko).
Gambar 2 : mengilustrasikan proses pra-kualifikasi. Untuk pekerjaan berisiko tinggi, pra-
kualifikasi PK3LL Kontraktor harus mendahului semua aktivitas pelelangan. Hanya Kontraktor
yang lulus pra-kualifikasi PK3LL yang akan dimasukkan ke dalam daftar peserta lelang. Pada
umumnya, proses pra-kualifikasi dimaksudkan untuk memberikan informasi dasar mengenai
kompetensi Kontraktor di masa lampau, seperti:
KomitmendankepemimpinanKontraktor dalamhal K3LL
Tujuankebijakandanstrategi
Organisasi, tanggungjawab, sumber daya manusia, standar dandokumentasi
Komunikasi K3LL, pelatihandansertifikasi, menajemensubkontraktor, standar kinerja
Penangananbahaya dandampak
Perencanaandanprosedur
Pemantauanatas pelaksanaandankinerja
Prosedur audit, inspeksi danpeninjauan
Nilai pra-kualifikasi terdahuludalamhal aspek K3LL
Ciri-ciri tambahanlainnya
8
V. TAHAP KUALIFIKASI
Contoh formulir pra-kualifikasi yang harus dilengkapi oleh Kontraktor ada pada Formulir
CSMS/PQ/02. Dalam proses pra-kualifikasi terhadap Kontraktor besar, terutama yang
mempunyai divisi di berbagai negara, penggunaan data riwayat Korporasi mungkin tidak
cocok. Dalam hal ini, fokus harus ditujukan pada divisi yang mengikuti lelang pekerjaan.
Formulir yang dimaksud bisa dibagikan kepada Kontraktor dalam bentuk hard copy atau
format elektronik. Kontraktor mengisi dokumen pra-kualifikasi PK3LL Kontraktor yang
kemudian akan dievaluasi sesuai Kriteria Evaluasi Pra-kualifikasi vlCO (Formulir
PK3LL/PQ/03).
Nilai minimumyang bisa diterima agar Kontraktor lulus pra-kualifikasi PK3LL Kontraktor adalah
58.7 untuk resiko tinggi; 43.1 untuk resiko sedang, dan 33.2 untuk resiko rendah. Bila tidak ada
peserta lelang yang mencapai nilai minimum yang bisa diterima, maka masing-masing vP
yang bersangkutan harus memutuskan akan meneruskan proses pra-kualifikasi atau tidak.
Jika proses pra-kualifikasi diteruskan misalnya melalui Conditional Acceptance, maka
persyaratan ketat, jangka waktu dan pengawasan yang diperlukan untuk risiko terkait harus
diberlakukankepada Kontraktor.
Bila Kontraktor telah lulus dalam proses pra-kualifikasi awal, selanjutnya inspeksi terhadap
fasilitas Kontraktor dan audit kepatuhan Kontraktor terhadap dokumen pra-kualifikasi dapat
dilakukankemudian.
Jika vlCO memerlukan konsultan untuk mempersiapkan paket-paket lelang, Contract
Custodian harus merancang spesifikasi K3LL yang khusus buat pekerjaan yang dilelang.
Spesifikasi K3LL ini akan disertakan ke dalam paket lelang yang disiapkan kontraktor, yang
nantinya mereka akan membuat rencana dan program K3LL mereka yang sesuai dengan
pekerjaan. Dokumen-dokumen ini akan dievaluasi selama proses evaluasi. Lihat tahap
SELEKSl untuk memperoleh pedoman lebih jauh mengenai cara menyiapkan dokumen lelang
danmenilai Kontraktor.
Sesuai dengan PTK007, semua perusahaan yang terlibat dalam konsorsium harus melalui
proses pra-kualifikasi.
Dalam hal Sister Company akan memakai sistem manajemen K3LL perusahaan induk maka
perusahaan tersebut harus mempunyai surat pernyataan bahwa sistemmanajemen K3LL nya
diambil dari perusahaan induk yang ditandatangani oleh perusahaan induk dan perusahaan
tersebut.
3. Tim Pra-KuaIifikasi Korporasi
Tim Pra-Kualifikasi Korporasi adalah tim yang terdiri dari karyawan yang sudah pernah
mengikuti PK3LL Kontraktor Workshop dan ditunjuk oleh Departemen/Divisi yang
bersangkutan. Tim ini bertugas untuk memastikan bahwa proses penilaian pra-kualifikasi
berjalandenganobyektif danadil.
Keanggotaan Tim pra-kualifikasi korporasi (Corporate Pre-qualification) dibagi menjadi dua
kategori sebagai berikut:
9
V. TAHAP KUALIFIKASI
B. Pra-Kualifikasi
a. Anggota Tetap
Anggota tetap tim pra-kualifikasi korporasi adalah karyawan yang ditunjuk dari Bagian
Supply Chain Management (SCM) dan bagian Health, Safety & Environmental yang sudah
pernahmengikuti PK3LL Workshop. Keanggotaanini juga dibagi dalamdua kategori:
Anggota di Jakarta: adalah mereka yang bertanggung jawab untuk menjalankan proses
pra-kualifikasi kepada Kontraktor yang berdomisili di Jakarta dan/atau kontraktor yang ingin
berpartisipasi dalamtender vlCO di kantor Jakarta.
Anggota di KaIimantan Timur: adalah mereka yang bertanggung jawab untuk
menjalankan proses pra-kualifikasi kepada Kontraktor yang berdomisili di Kalimantan Timur
dan/ ataukontraktor yanginginberpartisipasi dalamtender vlCO di kantor Badak.
b. Anggota AdHoc
Anggota 4d Hoc adalah orang yang sudah pernah mengikuti PK3LL Kontraktor wo||s|op
dan ditunjuk oleh Departemen terkait untuk menjadi anggota tim pra-kualifikasi dalam
menjalankanproses pra-kualifikasi.
Tim pra-kualifikasi korporasi bertanggung jawab untuk mengkaji dan mengevaluasi secara
menyeluruh jawaban atas pertanyaan-pertanyaan pada kuesioner pra-kualifikasi yang diisi
oleh kontraktor. Kuesioner ini harus dilengkapi dengan dokumen-dokumen terkait. Tim pra-
kualifikasi korporasi harus memberikan nilai yang obyektif kepada kontraktor dengan
menggunakankriteria Evaluasi Pra-Kualifikasi yangterdapat pada Formulir PK3LL/PQ/03.
Formulir evaluasi table-top akan digunakan sebagai referensi dalammelakukan kunjungan ke
lapangan untuk klarifikasi lebih lanjut, dan hasilnya harus dilampirkan pada formulir pra-
kualifikasi. Bagi pekerjaan dengan kategori risiko tinggi, maka kunjungan ke lapangan harus
dilakukan.
4. HasiI Pra-KuaIifikasi
SCM harus mengeluarkan pemberitahuan secara formal hasil pra-kualifikasi kepada
kontraktor. Kontraktor yang mencapai nilai minimum dapat ikut serta dalam tender vlCO
dengan kategori risiko yang sesuai. Pemberitahuan ini harus dilampirkan saat kontraktor
memasukkanFormulir Pendaftaran(Bidder PegistrationForm).
Bagi kontraktor yang tidak mencapai nilai minimum, akan diberi penjelasan mengenai
kekurangan mereka serta masukan untuk memperbaiki kinerja K3LL dan kontraktor dapat
mengulangi proses pra-kualifikasi dalamwaktutiga bulansetelahpra-kualifikasi sebelumnya.
5. Masa BerIakuPra-KuaIifikasi
Nilai pra-kualifikasi PK3LL berlakuselama dua (2) tahun.
10
V. TAHAP KUALIFIKASI
B. Pra-Kualifikasi
Gambar 2: Proses Pra-kuaIifikasi
11
Penilaian Pesiko
oleh Manajer Lini
Pra-kualifikasi
dilakukan oleh
Tim Evaluasi
Calon peserta
melengkapi kuesioner
pra-kualifikasi K3LL
Pembahasan &
klarifikasi oleh
Tim Evaluasi
Diperlukan
standar K3LL
Lulus? Persetujuan vP
Proses
inspeksi dan
audit
Proses
inspeksi dan
audit
Memenuhi
kriteria?
Dapatkah vlCO
membantu mengisi
gap?
Conditional
Acceptance
Tidak
Ya Ya
Persetujuan vP
GAP
ANALYSIS
Tidak
Ya
Masukkan calon peserta ke
daftar peserta lelang
Tidak
Tidak
Diskualifikasi
& berikan
feedback
Tidak Diskualifikasi
Ya
V. TAHAP KUALIFIKASI
B. Pra-Kualifikasi
Ya
12
C. SeIeksi
1. Tujuan
Tujuan dari tahap seleksi ini adalah untuk menilai apakah Pencana K3LL dan kriteria evaluasi
lelangtelahdipenuhi untuk memilihpemenanglelang, bila perlumelalui rapat-rapat klarifikasi.
Langkah Seleksi PK3LL Kontraktor ini sejalan dengan proses penilaian lelang dalam rangka
proses pengadaanjasa dandianggap sebagai bagiandari evaluasi teknis.
2. PenyiapanDokumenLeIang
Kriteria seleksi yang digunakan harus mempertimbangkan aspek-aspek penting seperti biaya,
kemampuan teknis, reputasi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
ketentuan K3LL, tepat waktu, dan kualitas yang disyaratkan oleh vlCO. Seluruh risiko kontrak
dan manajemen K3LL harus diberi faktor pemberat sama seperti pertimbangan lainnya saat
evaluasi kriteria seleksi. Contract custodian harus membuat Pencana K3LL yang sesuai untuk
masing-masing jenis pekerjaan. Dalam menentukan faktor pemberat, contract custodian/
End User bisa berkonsultasi dengan Wakil K3LL untuk memperoleh pemberatan yang paling
tepat bagi pekerjaan yang dikontrakkan, biasanya sekitar 20%- 30%, tergantung dari rumitnya
pekerjaan. Oleh sebab itu, sebagai konsekuensi faktor pemberat, evaluasi lelang harus
menggunakanmerit point.
DokumenK3LL vlCO yangharus disertakandalamdokumenlelangadalah:
SasarandanTujuanK3LL vlCO.
Pencana K3LL danidentifikasi bahaya yangharus diperhatikan.
Prosedur pengawasan K3LL, buku pedoman dan panduan keselamatan, serta masalah
kepatuhankepada isi kontrak.
Penentuan interaksi vlCO dengan kontraktor yang sudah diantisipasi, strategi
pengawasan vlCO dan interaksi dengan rencana operasi vlCO yang spesifik seperti
rencana tanggap darurat.
Persyaratan-persyaratanspesifikasi minimumK3LL
Persyaratan-persyaratanpre-bid dankunjunganlapanganyangmutlak dilakukan.
Dalammempersiapkandokumenkontrak, ada beberapa hal yangperludipertimbangkan:
vice President bertanggung jawab dalam memastikan bahwa dokumen lelang
mencantumkan persyaratan-persyaratan K3LL untuk kontrak yang bersangkutan dan
bahaya-bahaya yang telah diidentifikasi disampaikan kepada Kontraktor. vlCO tidak
bolehberasumsi bahwa Kontraktor sudahmengetahui bahaya di tempat kerja.
Kontraktor mempunyai tanggung jawab sendiri terhadap rencana K3LL nya, tapi
dokumen-dokumen harus memberikan ketentuan yang jelas bagi vlCO untuk
melaksanakanaudit K3LL terhadap Kontraktor untuk menilai kepatuhannya.
V. TAHAP KUALIFIKASI
13
Dokumen-dokumen harus menyertakan ketentuan bagi vlCO untuk menunda pekerjaan
jika Kontraktor tidak memenuhi kriteria K3LL yang tercantum dalam Pencana K3LL
kontrak dan, khususnya pada saat mobilisasi, menahan izin memulai pekerjaan dan
menunda pembayaran hingga semua audit awal pekerjaan sudah mencapai tingkat
memuaskan. Akan tetapi, sebelummenunda suatu pekerjaan, vlCO harus berhubungan
dengan Kontraktor untuk memberi mereka kesempatan memperbaiki ketidak-
patuhannya.
vlCO harus memastikan bahwa tahap mobilisasi dan demobilisasi tercantum di dalam
Pencana K3LL. Pentingnya persyaratan-persyaratan K3LL Kontraktor harus dikomunikasikan
kepada semua peserta lelangselama waktuberlangsungnya rapat-rapat klarifikasi pre-bid.
3. Pra LeIangdanKunjunganLapangan
Klarifikasi lelang diperlukan untuk memastikan bahwa peserta lelang mengerti dengan jelas
mengenai persyaratan-persyaratan lelang, tempat kerja, dan aturan-aturan serta persyaratan-
persyaratanyangdikenakan. Persyaratan-persyaratanlelangharus menyertakanaspek-aspek
K3LL, Teknis, Administrasi, Jadwal dan Biaya. Papat-rapat pra lelang dan kunjungan lapangan
ditetapkan sebagai suatu yang mutlak untuk diikuti oleh peserta lelang. Ketidakhadiran dalam
rapat-rapat pra lelang dan kunjungan lapangan akan mengakibatkan peserta lelang di
diskualifikasi.
V. TAHAP KUALIFIKASI
C. Seleksi
14
Gambar 3: Proses SeIeksi
SELEKSI
Semua syarat dan risiko K3LL yang
terkait dengan pekerjaan akan
dimasukkan dalam Dokumen Lelang
Pertemuan Pra-Lelang
Evaluasi Peninjauan kemampuan
saat ini dan Pelaksanaan K3LL
masa lalu dalam Proposal lelang.
Penandatanganan Kontrak
PK3LL Kontraktor
Departemen Pemrakarsa
A
Menyelesaikan daftar penawaran
Mengadakan Pengumuman
publik (jika diperlukan)
Mengadakan kegiatan
pra-kualifikasi penawar
PeIayanan Kontrak StakehoIder Kunci Lainnya
Menyaring Penawar Baru
(Jika diperlukan)
Mengkoordinasi,
Menyusun dan Mengumpulkan
dokumen tender
Menyusun lkhtisar teknis
Dokumen Penawaran
Menyusun
Pasal-pasal / Perjanjian
Tujuan kualitas
Dokumen Tender
Menyusun dokumen
penawaran
Meminta tinjauan dan
Persetujuan
Komisi Pembelanjaan
B
Departemen Pemrakarsa PeIayanan Kontrak StakehoIder Kunci Lainnya
B
Membagikan Undangan
Bagi Penawar
Mengkoordinasikan Papat
Pembukaan Penawaran
Mengumpulkan dan
menyelesaikan Paket
Pekomendasi &
Penandatanganan Kontrak
Mengadakan rapat
Pembukaan Penawaran
Mengadakan evaluasi
Non-teknis (komersial)
Melaksanakan evaluasi
Teknis dan Keselamatan
Negosiasi aspek biaya
dan aspek teknis
Mengkoordinasikan rapat
Negosiasi kontrak
Menyusun penjelasan
penawaran dan menjawab
pertanyaan penawar yang
diperlukan
Mendata ulang penilaian
dan penghargaan
Koordinasi Tinjauan
Persetujuan Panitia
Pembelanjaan
Meminta Persetujuan
BPMlGAS
C
Persetujuan BPMlGAS
V. TAHAP KUALIFIKASI
C. Seleksi
Penawar Menyusun
Penawaran (Proposal
menawarkan harga)
Tinjauan kualitas
Paket Pekomendasi
15
4. EvaIuasi LeIang, PeninjauanLokasi danAudit
Selama masa evaluasi lelang, Contract Custodian/End-User, Wakil dari Departemen HSE dan
SCM harus menyelenggarakan pertemuan-pertamuan untuk berkonsentrasi membahas
program K3LL yang dibuat oleh kontraktor dan menilai seberapa efektif kontraktor telah
memberikan jaminan bahwa semua bahaya sudah dikenali. Apa yang telah dievaluasi selama
proses Pra-kualifikasi bisa saja di evaluasi ulang dan dibandingkan satu sama lain dengan
semua peserta lelang, kalau-kalau terdapat inkonsistensi dengan dokumen Pra-kualifikasi
peserta lelang.
Papat-rapat klarifikasi antara vlCO dan kontraktor juga harus dilakukan untuk mengklarifikasi
dan menilai lebih lanjut kecocokan antara rencana-rencana K3LL kontraktor dan bagaimana
rencana tersebut berinteraksi dengan program K3LL vlCO dan dengan program K3LL
kontraktor lainnya. Setelah masalah-masalah K3LL dievaluasi dan diberikan pemberatan
sesuai dengan faktor pemberat yang sudah baku, hal ini akan dimasukkan ke dalamevaluasi
teknis secara keseluruhan. Penilaian ini harus didokumentasikan, sebab merupakan kondisi
yangsangat pentinguntuk penetapanpemenanglelang.
lnspeksi lapangan mungkin dilakukan untuk memastikan kepatuhan terhadap apa yang telah
diajukan peserta lelang. Wakil-wakil K3LL End User akan memastikan pelaksanaan K3LL oleh
kontraktor dan memberikan rekomendasi yangdiperlukan sesuai kondisi lapangan yangakan
dihadapi.
Hasil-hasil dari proses seleksi dicatat secara elektronis menggunakan Formulir Hasil Seleksi
(Formulir PK3LL/SL/04).
5. PenetapanPemenangLeIang(Award)
Pekomendasi penetapan pemenang lelang (award) akan diberikan kepada Panitia Lelang (Bid
Committee) untuk persetujuan / penyerahan sebelum memperoleh persetujuan dari Pejabat
Yang Berwenang (Contract Authority). Semua langkah penunjukan harus dilakukan sesuai
denganprosedur yangdijelaskandi dalambukupanduankontrak.
V. TAHAP KUALIFIKASI
C. Seleksi
16
A. Aktivitas AwaI Pekerjaan (Pre-Job Act/v/t/es)
1. Tujuan
Tujuan PJA adalah untuk memastikan bahwa aspek-aspek yang relevan dengan penilaian
risiko kontrak dan semua aspek K3LL lainnya dari kontrak dikomunikasikan dan dimengerti
olehsemua pihak sebelumpelaksanaankontrak.
2. Langkah-IangkahAktivitas AwaI Pekerjaan(Pre-jobActivities Steps)
Aktivitas Awal Pekerjaan terdiri dari dua langkah: Aktivitas Pre-mobilisasi dan Mobilisasi. End
User Manajer memandu pelaksanaan aktivitas Awal Pekerjaan ini. Formulir Daftar Periksa
Aktivitas Awal Pekerjaan (Pre-Job Activity Checklist) yaitu formulir PK3LL/PJA/05 harus
digunakan untuk memeriksa kesiapan kontraktor untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan persyaratan K3LL. Hasil-hasil dari aktivitas ini akan di-input ke sistem database oleh
Contract Custodian/End User.

2.1. Pra-mobiIisasi
Selama masa pra-mobilisasi, semua aspek yang relevan dengan penilaian risiko kontrak
dan semua aspek K3LL lainnya dari kontrak dikomunikasikan dan dipahami oleh semua
pihak sebelum pelaksanaan kontrak. Termasuk di dalam kegiatan ini adalah kick-off
meetings, inspeksi, audit, orientasi lapangan, dan briefing K3LL. Topik yang dibahas
selama aktivitas ini adalah: diskusi rencana kerja, peninjauan semua bahaya yang
potensial dan masalah-masalah K3LL, pemeriksaan kesiapan dari semua peralatan yang
diperlukan, alat-alat dan APD (Alat Perlindungan Diri), pembuatan prosedur darurat.
Wakil-wakil K3LL dari departemen end user dibantu oleh wakil departemen terkait
melakukaninspeksi.

2.1.1. Kick-off Meeting
Kick-off meeting harus dilakukan segera setelah kontrak dimenangkan, sebelum
pekerjaan dimulai. Kick-off meeting dilakukan untuk memberi kesempatan
kepada kontraktor untuk mengenali lokasi kerja vlCO, fasilitas, orang-orangnya,
dan informasi kerja lainnya. Kick-off meeting dipimpin oleh masing-masing end
user Manajer dan dihadiri orang-orang di bawahnya yang bertanggungjawab
terhadap pekerjaan tersebut. Dari pihak kontraktor, personil kunci kontraktor dan
subkontraktor harus menghadiri kick-off meetingini.
Jika kontraktor melakukan kegiatan di daerah kerja vlCO, kick-off meeting bisa
dilakukan di tempat, baik di kantor vlCO maupun di kantor proyek kontraktor.
Atau, mungkin juga perlu diadakan kick-off meeting awal di kantor pusat
kontraktor. End User Manager akanmenentukanlokasi kick-off meetingini.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
17
Topik yangdibahas dalamkick-off meetingkira-kira terdiri dari:
PK3LL vlCO danKontraktor
Konfirmasi mengenai program, tujuan dan sasaran kinerja K3LL yang
harus dilakukan termasuk konfirmasi bahwa peranan dan tanggung jawab
telahdijelaskandenganbaik dandimengerti.
Pembahasan dari analisa risiko yang berhubungan dengan bahaya besar
danrencana penanggulangannya.
Konfirmasi mengenai kompetensi kontraktor.
Pengenalan personil kunci baik dari vlCO maupun kontraktor yang terlibat
dalampelaksanaanpekerjaan.
Distribusi dan penjelasan mengenai program K3LL vlCO, aturan-aturan
dasar K3LL, danprosedur kerja serta semua aturanyangberlaku.
Konfirmasi mengenai lingkup dan jadual aktivitas K3LL, seperti rapat-rapat
K3LL, audit, inspeksi danpembahasan-pembahasan.
Konfirmasi mengenai tersedianya prosedur tanggap darurat kontraktor.
lnteraksi antara contingency planvlCO dankontraktor.
PenjelasanpersyaratanK3LL bagi subkontraktor.
PelaporanKecelakaan/lnsidendanprosedur penyelidikan.
Mengenali aspek-aspek lingkungan.
Mengenali dampak sosial terhadap masyarakat setempat.
Papat-rapat ini juga harus digunakan sebagai kesempatan untuk memberi
klarifikasi atau mengangkat masalah K3LL yang mungkin belumtercakup dalam
dokumenkontrak.
2.1.2. Orientasi LapanganK3LL
Orientasi lapangan dilakukan untuk membuat kontraktor kenal dengan
lingkungan kerja, fasilitas, dan daerah evakuasi kebakaran, keselamatan, dan
keadaan darurat. Semua bahaya yang potensial dan masalah-masalah K3LL
lainnya yang ditemukan selama kick-off meeting harus dikomunikasikan dengan
baik selama orientasi ini.
2.1.3. PeIatihanK3LL
Kontraktor bertanggung jawab untuk melatih dan memberi o||e/|ng kepada
karyawan-karyawannya sendiri mengenai semua bahaya yang potensial dan
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
A. Aktivitas Awal Pekerjaan
18
masalah K3LL yang berhubungan dengan pekerjaan. Seorang petugas
keselamatan harus mempunyai pengetahuan dasar minimum mengenai hal-hal
yang mutlak dalam keselamatan seperti Pertolongan Pertama dan Pemadaman
Kebakaran (F||s| 4|d and F||e F|g|||ng). vlCO akan memeriksa apakah pelatihan
tersebut dilakukan dan didokumentasikan dengan baik. HSE Departemen akan
melakukan tes kompetensi bagi sa/e|jman dan HSE o//|ce|. Pelatihan dan
briefingmungkin diperlukan bila pengetahuan yangdiperlihatkan masih di bawah
harapan.
2.2. MobiIisasi
Selama mobilisasi, rencana K3LL harus dikomunikasikan kepada semua personil vlCO
dan kontraktor yang terkait. Dalam tahap mobilisasi, beberapa aktifitas yang prinsipil
adalah:
Kick-off meetingdi lapangan.
Mobilisasi staff danperalatankontraktor.
Pematanganrencana K3LL kontraktor.
Melakukanorientasi danpelatihanspesifik mengenai pekerjaan.
Mengadakanaudit mobilisasi.
Selama mobilisasi, vlCO dan kontraktor menjamin bahwa masing-masing menetapkan
metoda operasi yang sesuai dengan rencana K3LL yang telah disepakati. Pada tahap
inilahpelaksanaanrencana K3LL olehkontraktor secara resmi dimulai.
Selama masa permulaan dari tahap mobilisasi, semua personil kunci yang ditugaskan
dalampekerjaan harus menghadiri programorientasi K3LL yang harus digunakan untuk
mengkomunikasikan Pencana K3LL dan semua aspek penting K3LL lainnya dari kontrak.
Progress meeting selanjutnya harus digunakan sebagai metoda formal untuk meninjau
pelaksanaanK3LL, sejalandenganpemeriksaanolehpersonil vlCO.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
A. Aktivitas Awal Pekerjaan
19
Pemenangan Kontrak
Aktivitas Premob (kantor)
(kick-off meetings,
rencana kerja,
peninjauan bahaya yang
potensial, inspeksi & audit
lapangan, briefing K3LL,
pemeriksaan peralatan &
APD, dsb)
Selesai?
Tidak
Mobilisasi
Ya
Komunikasikan
Rencana K3LL, audit,
selesaikan masalah-
masalah K3LL ,
briefing K3LL
Pelaksanaan Kontrak
Gambar 4: Proses Aktivitas AwaI Pekerjaan (Pre-Job Act/v/t/es Process)
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
A. Aktivitas Awal Pekerjaan
VISIO CORPORATION
$
20
B. Pekerjaan Sedang BerIangsung (work /n Progress)
1. Tujuan
Tujuan dari tahap ini adalah untuk menjamin bahwa pekerjaan telah dilaksanakan sesuai
dengan rencana K3LL yang telah disepakati, dan bahwa kebutuhan K3LL tambahan yang
ditemukanselama pekerjaan, diperhatikandenganbenar.
2. KunjunganVP/ ManajemenSenior / ManajemenLini
Dalamwaktu tujuh hari setelah mobilisasi atau start up, vP atau Manajemen Senior atau
Manajemen Lini yang berwenang akan mengadakan kunjungan kerja ke semua lokasi
yangdikelola kontraktor.
Vee||ng untuk mengkomunikasikan harapan manajemen terhadap semua personil
lapangan.
Aktivitas Audit.
Selain kunjungan keselamatan kerja yang telah disebutkan sebelumnya, masing-masing vP
atau Manajemen Senior atau Manajemen Lini juga akan melakukan inspeksi berkala atau
sewaktu-waktuuntuk memastikansemua kewajibanK3LL telahdipenuhi.
Apabila tanggung jawab pengawasan dipegang oleh kontraktor, peranan vlCO adalah untuk
memantau kepatuhan terhadap persyaratan-persyaratan kontrak dan sistem yang telah
dijelaskan di dalam kontrak. Masing-masing Manajemen Senior atau Manajemen Lini harus
memantau dan memastikan bahwa semua kewajiban K3LL dipenuhi bila End User tidak selalu
berada di lokasi. Sarandari Wakil K3LL bisa diperolehbila diperlukan, akantetapi, kewenangan
terhadap K3LL kontrak berada di tanganEnd-user.
3. JaminanKompetensi kontraktor
Selama masa pelaksanaan, End User harus memantau kompetensi kontraktor secara
berkesinambungan, yaitu pelaksanaan semua komitmen pelatihan yang terkait dengan
pekerjaan yang dilakukan. Pemantauan juga harus menyertakan pemeriksaan bahwa
kontraktor tunduk kepada sistemmanajemennya yangmungkintermasuk:
Kompetensi danpemantauanketat terhadap penggantianpersonil kunci.
Pelaksanaanorientasi yangdiperlukan.
Pelatihanpersonil kontraktor dalamaktivitas yangberhubungandenganpekerjaan.
Penyelesaian semua pelatihan K3LL yang telah disepakati, termasuk semua pelatihan
mengenai aturanhukumyangspesifik.
Tersedianya dokumen-dokumen K3LL, brosur instruksi dan informasi yang dikemas
dalampesan-pesanvisual yangsederhana.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
21
4. Inspeksi, Audit K3LLdanEvaIuasi Sementara
lnspeksi dan audit menyajikan metoda untuk memantau aktivitas K3LL kontraktor. Kinerja
kontraktor yang telah lulus Tahap Kualifikasi dengan memuaskan dan terencana sangat baik
selama aktivitas Awal Pekerjaan (P|e-1oo 4c||t|||es) tidak bisa dijamin bila tidak diawasi dan
dievaluasi dengan baik. Oleh karena itu, evaluasi dan inspeksi berkala mutlak harus dilakukan
dengan menggunakan formulir daftar periksa yang tersedia di lampiran PK3LL/WlP/06, PK3LL/
WlP/07danPK3LL/WlP/08.
Frekuensi evaluasi seperti itu tergantungdari jenis pekerjaan, besarnya pekerjaan, dan risiko yang
terlibat dan/atau lamanya kontrak dan dicatat di dalamsistemda|aoase. Ketika hal ini terjadi suatu
sistemperingatanakansecara otomatis mengingatkanEnd User untuk melakukaninspeksi.
vlCO maupun kontraktor harus melakukan inspeksi dan audit. Setiap temuan dari inspeksi
dan audit harus diberitahukan satu sama lain antara vlCO dan kontraktor dengan komitmen
positif dari kedua belah pihak untuk menggunakan temuan-temuan tersebut untuk
memperbaiki kinerja. Kontraktor menindaklanjuti dengan tindakan perbaikan terhadap setiap
kekurangan yang ditemukan. Kelalaian dalam melaksanakan hal ini atau kurangnya tindakan
perbaikan mungkin akan mengakibatkan catatan negatif dalam evaluasi akhir. Hal ini akan
mempengaruhi kesempatan kontraktor untuk ikut serta dalam pekerjaan-pekerjaan lain di
masa datang, dikeluarkannya peringatan lisan maupun tertulis, pemberhentian personil,
penundaankontrak, ataubahkanpenghentiankontrak.
5. PeIaksanaanProgram K3LL
End User dan Kontraktor bersama-sama bertanggung jawab untuk melaksanakan program
K3LL seperti yang tercantum dalam CSMS/PJA/01. Keberhasilan dari pelaksanaan program
K3LL akan ditentukan melalui pemantauan, evaluasi dan pelaksanaan tindak perbaikan,
sebagai contoh
Gaps CIosure
Gap yang tersisa sebelum pelaksanaan mobilisasi harus didiskusikan untuk mencari
pemecahannya serta menentukan jadwal perbaikannya. Gap ini harus dipertimbangkan
sebagai hal yangtidak kritikal olehpimpinanEnd User.
Rencana K3LL
Contract custodian/End User dan kontraktor secara bersama-sama bertanggung jawab
atas pelaksanaan dan perbaikan Pencana K3LL. Pelaksanaan Pencana K3LL yang
berhasil akan ditentukan oleh keberhasilan pemantauan, evaluasi, dan dilakukannya
tindakanperbaikan.
Rapat-Rapat K3LL
vlCO dan Kontraktor harus secara bersama-sama melakukan rapat-rapat K3LL secara
teratur, dihadiri oleh semua wakil kontraktor dan vlCO. Papat-rapat ini dimaksudkan
untuk memberikan pelatihan sambil bekerja dan mengkomunikasikan masalah-masalah
K3LL, harus dicatat dandidokumentasikan.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
B. Pekerjaan Sedang Berlangsung
22
Promosi K3LL
Promosi K3LL penting, bahkan walaupun tempat kerja dirancang sebagai tempat yang
aman, prosedur kerja sudah dibuat seaman mungkin, karyawan semua sudah terlatih
dengan baik, dan prosedur kerja yang aman telah diterapkan dengan konsisten. lni
dikarenakan pencegahan kecelakaan juga tergantung dari keinginan orang untuk
bekerja denganaman. Tidak semua kondisi berbahaya yangpotensial dantindakanyang
tidak aman bisa diantisipasi atau dikontrol oleh pihak lain. Semua yang berkepentingan
juga harus menggunakan inisiatif sendiri, akal sehat, dan disiplin diri sendiri untuk
melindungi diri mereka sendiri.
PengawasandanKomunikasi K3LLKaryawan
Pengawas-pengawas atau karyawan kontraktor memastikan bahwa pekerjaan yang
mereka lakukan tidak berbahaya baik terhadap diri mereka sendiri, bagi orang lain, bagi
kontraktor lain, atau bagi vlCO. Kontraktor harus memastikan bahwa karyawan
kontraktor mampu mengkomunikasikan setiap masalah yang menyangkut K3LL kepada
manajemenmereka.
LatihanKeadaanDarurat
Kontraktor harus melakukan atau berpartisipasi dalam setiap latihan keadaan darurat
ketika bekerja pada atau berkunjung ke fasilitas vlCO. Prosedur Darurat Kontraktor
mungkin bisa ditinjau dan diperbaiki bilamana perlu. Kontraktor juga harus familiar
dengansemua sistemalarmvlCO.
Investigasi/PeIaporanKeceIakaan/Insiden
Semua cedera, kecelakaan atau insiden di tempat kerja, yang berkaitan dengan
pekerjaan kontraktor di lapangan harus segera dilaporkan kepada vlCO dan akan
dicatat. Setelah kecelakaan atau insiden dilaporkan, vlCO dan kontraktor bisa
melakukan penyelidikan bersama. Setiap kecelakaan dan insiden, apakah itu
kecelakaan/insiden paling kecil seperti kasus-kasus first aid harus dicatat dan dilaporkan
ke Departemen HSE. Prosedur selanjutnya dalampenyelidikan kecelakaan/insiden dan
pelaporanharus ditujukankepada DepartemenHSE.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
B. Pekerjaan Sedang Berlangsung
23
Gambar 5: Aktivitas Pekerjaan Sedang BerIangsung (Work-in-Progress Activities)
Mulai
Kunjungan K3LL oleh vP/
Manajemen Senior
Standar dan cakupan K3LL :
Kewajiban-kewajiban konstruksi,
daftar Conditional Acceptance
Perubahan lingkup kerja,
bahaya lain
Evaluasi Sementara : Checklist
lnspeksi, Checklist Program
K3LL
Tindakan perbaikan sudah
dilakukan?
Pekerjaan Selesai? Pekerjaan Selesai?
Evaluasi Final Tindakan Disiplin
Ya
Ya
Tidak
Tidak
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
B. Pekerjaan Sedang Berlangsung
24
C. EvaIuasi Akhir dan Tindakan Perbaikan
1. Tujuan
Tujuan dari tahap ini adalah untuk melakukan evaluasi bersama terhadap kinerja K3LL
kontraktor dan vlCO, dan untuk memberikan umpan balik kepada kontraktor dan vlCO yang
bisa dijadikansebagai acuanuntuk pekerjaandi masa depan.
2. EvaIuasi Akhir danLaporan
Semua kontrak harus diakhiri dengan laporan mengenai kinerja K3LL yang memberikan
umpanbalik untuk pengetahuandanpelajarandi masa depan. Evaluasi akhir harus didasarkan
pada kewajiban-kewajiban K3LL kontrak, Laporan Aktivitas Awal Pekerjaan, Laporan Evaluasi
Sementara dan Tindakan perbaikan selama evaluasi sementara. Formulir evaluasi akhir
terlampir di vlCO CSMS Form(CSMS/FE/09). Semua data yang diselesaikan harus di input ke
dalamdatabase dandisetujui olehmasing-masing End User Manajer.
Checklist harus dilengkapi pada akhir pekerjaan atau pada saat kontrak sudah habis masa
berlakunya. Analisis danringkasankesimpulanharus mencantumkan:
Kualitas dari Pencana K3LL yang asli dan relevansinya dengan keseluruhan kinerja
kontraktor, menentukan apa yang sudah dipelajari dan bagaimana kontrak masa depan
harus dirancang. Menekankan aspek-aspek positif dari pelajaran yang diperoleh dan
bagaimana pelajaran tersebut bisa diterapkan di masa depan. Pelajaran ini harus dibagi
dengankontraktor.
Pemasukan bahaya yang baru ditemukan kedalam identifikasi bahaya dan proses
evaluasi untuk kontrak masa yangakandatang.
Analisis dari kinerja K3LL, User maupunkontraktor untuk perbaikanbersama.
lnformasi mengenai kontraktor agar ditambahkan sebagai referensi untuk pendaftaran
lelang di masa yang akan datang dan yang mungkin bisa memberikan saran untuk
perbaikandalammenilai lelangdi masa yangakandatang.
Catat setiap orang yang masuk daftar hitam(o|ac|||s|) akibat tindakan yang tidak disiplin
atau juga mereka yang berprestasi memuaskan dan bisa direkomendasikan untuk
pekerjaan-pekerjaandi masa yangakandatang.
Hasil dari ringkasan yang disebut di atas harus dikomunikasikan dan disepakati. Tidak akan
ada kesulitan besar jika komunikasi telah terjalin dengan baik dari awal. Hadiah atau hukuman
(|ewa|ds o| p0n|s|men|s) berlaku terhadap kontraktor yang prestasinya melebihi atau kurang
dari yang diharapkan dengan cara mengeluarkan surat pujian atau surat peringatan dari SCM
berdasarkanrekomendasi dari End User.
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
25
A. Input dari aspek K3LL (pembobotantotaI 100%)
lnspeksi K3LL.
PelaksanaanProgramK3LL.
Tindakanperbaikandari Cond|||ona| 4ccep|ence (jika ada).
B. Output K3LL- Kinerja K3LL (pembobotantotaI 100%)
Mencakup /|e|0ens| |a|e dari Fa|a|||j, DAFWC, Peco|dao|e /nj0|j, 7|a//|c 4cc|den| dan 4cc|den|
yangdibandingkandengantarget yangditetapkanpada saat PJA mee||ng.
PeniIaian HasiI FinaI EvaIuasi (Form PK3LL/FE/09) Berdasarkan :
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
C. Evaluasi Akhir dan Tindakan Perbaikan
Di bawah
Target
Sesuai
Target
Lebih dari
Target
Surat
Penghargaan
Surat
Penghargaan
Surat
Peringatan
Surat
Penghargaan
Surat
Peringatan
Surat
Peringatan
60-85%
<60%
>85%
I
N
P
U
T
Output
TabeI 4: Kinerja K3LL Kontraktor
26
Gambar 6: EvaIuasi Akhir dan C/ose Out
Pingkasan Laporan
Evaluasi Akhir
Diskusikan hasil akhir
dengan kontraktor dan
masukkan ke Database
Peroleh Persetujuan
Elektronis dari
Manajer Lini dan vP
Terbitkan surat peringatan
atau pujian untuk kinerja
K3LL yang dibawah atau
melebihi target
Masukkan ke data bank
PK3LL kontraktor
VI. TAHAP PELAKSANAAN DI LAPANGAN
C. Evaluasi Akhir dan Tindakan Perbaikan
27
Bahaya
Suatu sumber yang berpotensi sebagai penyebab bahaya yang serius terhadap manusia, harta benda,
ataukerusakanlingkungan.
Contract Custodian
Personil berwenang yang memulai permintaan untuk mengontrakkan pekerjaan tertentu dan
melakukanproses PK3LL. Lihat juga End User.
Dokumentasi
Hasil observasi yangdicatat secara tertulis.
EndUser
Personil di tingkat manajemen yang memiliki pekerjaan, proyek, atau kontrak yang dilakukan oleh
kontraktor.
EvaIuasi Sementara
Evaluasi terhadap kinerja K3LL kontraktor selama masa kontrak.
Insiden/ Near M/ss
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang tidak mengakibatkan kerugian tapi, di bawah kondisi yang
sedikit berbeda, bisa menimbulkan kerusakan terhadap manusia, kehilangan proses, kerusakan harta
benda ataulingkungan.
K3LL
Keselamatan, KesehatanKerja danLindunganLingkungan
KeceIakaan
Suatu kejadian yang tidak diinginkan yang menyebabkan kerusakan terhadap manusia, kehilangan
harta benda, kerusakanpada harta ataulingkungan.
KesehatanIndustri
Tata cara yang kondusif dalam menjaga kesehatan, yaitu penanganan yang benar atas bahan kimia,
danperalatanyangmungkinmenyebabkandampak negatif terhadap kesehatan.
Kontrak
Suatu kesepakatan bisnis yang memperinci persyaratan-persyaratan dan kondisi untuk pengadaan
barangataupunjasa.
Kontraktor
Perusahaanyangtelahmepunyai kontrak yangsahuntuk memasok barangataujasa-jasa ke vlCO.
ManajemenLini
Level supervisor ke atas
VII. DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
28
ManajemenSenior
Level superintendent ke atas
Rencana K3LLKontraktor
Suatu proposal kontraktor mengenai niatnya untuk melaksanakan persyaratan-persyaratan K3LL
sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya oleh vlCO. Untuk kontraktor yang terpilih, hal ini menjadi
programdi mana persyaratan-persyaratanK3LL merupakandasar.
Subkontraktor
Kontraktor yang dipekerjakan oleh kontraktor lain, biasanya kontraktor utama, yang bekerja untuk
vlCO. Khusus untuk dokumenini, istilahkontraktor dansubkontraktor merupakanhal yangsama.
VII. DAFTAR ISTILAH DAN SINGKATAN
29
End User
Manager/Contract
Custodian
HSE
Representative/
Safety Officer
Vice President/
Contract
Authority
Kontraktor SCM
PENILAIAN
RISIKO
Menganalisa
bahaya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan,
menyelesaikan
serta
menandatangani
daftar periksa
secara online.
Aktivitas ini dapat
didelegasikan
kepada bawahan
jika perlu, namun
tanggung jawab
untuk
menandatangani
tetap berada
pada senior
manajemen.
Memeriksa
Penilaian Pisiko
jika diminta/
diperlukan
Memberikan
persetujuan atas
daftar periksa
Penilaian Pisiko
secara online
dalam jangka
waktu 2x24 jam.
Tidak ada Memastikan
bahwa Penilaian
Pisiko telah
dilakukan dan
tersedianya data
sebelum
melakukan
permintaan
proses kontrak
(PFCAP).
PRA
KUALIFIKASI
Mengevaluasi
dokumen pra-
kualifikasi yang
dimasukkan
peserta lelang
serta
memasukkan
hasil awal ke
dalam database
sebagai anggota
adhoc.
Catatan :
Tim Korporasi
K3LL akan
mendidik
kontraktor
mengenai
persyaratan
K3LL yang akan
dilakukan secara
rutin.
Menentukan hal-
hal yang
diperlukan untuk
melanjutkan
proses pra-
kualifikasi jika
semua peserta
tidak mencapai
nilai minimum
yang
disyaratkan.
Menyetujui
cond|||ona|
accep|ance jika
diperlukan.
Mempersiapkan
rencana K3LL.
Manajer
kontraktor harus
memastikan
kualitas rencana
K3LL.
Kontraktor
Menjawab
pertanyaan dan
menyediakan
informasi
mengenai sistem
manajemen
K3LL.
Menyediakan
klarifikasi jika
diperlukan.
Mempersiapkan
paket pra-
kualifikasi untuk
pekerjaan
dengan
klasifikasi risiko
tinggi/sedang/
rendah:
Lembar
lnstruksi untuk
Peserta Lelang
Pertanyaan
Kriteria evaluasi
Memeriksa
catatan PK3LL
kontraktor
selama proses
evaluasi.
VIII. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
30
End User
Manager/Contract
Custodian
HSE
Representative/
Safety Officer
Vice President/
Contract
Authority
Kontraktor SCM
Harus menjalani
inspeksi dan
audit K3LL.
Membuat daftar
peserta lelang
berdasarkan hasil
pra-kualifikasi
dan persyaratan
lainnya.
Memberikan
masukan kepada
kontraktor yang
gagal dalam pra-
kualifikasi.
Sebagai
pemimpin tim
pra-kualifikasi
korporasi (terdiri
dari SCM, HSE
dan anggota
adhoc).
SELEKSI
Mempersiapkan
aspek K3LL
kontrak untuk
dimasukkan ke
dalam dokumen
lelang.
Mengembangkan
rencana K3LL
yang spesifik
terhadap tipe
pekerjaan serta
sistem pemberat.
Mengadakan
evaluasi lelang
yang biasa,
termasuk
evaluasi rencana
K3LL kontraktor
dan memastikan
bahwa rencana
tersebut sudah
memenuhi syarat.
Membantu
mengembangkan
sistem pemberat.
Memberikan
kepastian
mengenai K3LL
dan memberikan
rekomendasi
serta
pemantauan
atas tindak lanjut
rekomendasi
tersebut.
Memberikan
persetujuan atas
evaluasi lelang
dan
rekomendasi
untuk pemenang
lelang.
Mempersiapkan
penawaran
lelang dan
memberikan
rencana K3LL.
Menjalankan
proses evaluasi
lelang seperti
biasa, termasuk
proses inspeksi.
VIII. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
31
End User
Manager/Contract
Custodian
HSE
Representative/
Safety Officer
Vice President/
Contract
Authority
Kontraktor SCM
AKTIVITAS
AWAL
Mengadakan
inspeksi, rapat-
rapat kick-off
meetings,
orientasi
lapangan dan
briefing K3LL.
Memastikan
bahwa rencana
K3LL
dikomunikasikan
kepada semua
pekerja yang
terlibat dalam
pekerjaan
tersebut.
Melaksanakan
inspeksi dan
audit K3LL.
Memberikan
kepastian
mengenai K3LL
dan memberikan
rekomendasi
serta
pemantauan
atas tindak lanjut
rekomendasi
tersebut.
Menghadiri
pertemuan PJA
jika diperlukan
Berpartisipasi
penuh daIam
inspeksi, rapat
kick-off, orientasi
lapangan dan
briefing K3LL.
Melengkapi
kesenjangan
yang teridentifi-
kasi selama
aktivitas pra
mobilisasi.
Mobilisasi
peralatan.
Memastikan
bahwa rencana
K3LL telah
dikomunikasikan
kepada karyawan
kontraktor.
Memonitor dan
mengevaluasi
kinerja K3LL,
memastikan
bahwa inspeksi,
masukan kepada
kontraktor dan
tindak lanjut
temuan/
kesenjangan
yang
teridentifikasi
telah dilakukan.
Memasukkan
data ke dalam
database CSMS.
Memberikan
kepastian
mengenai K3LL
dan memberikan
rekomendasi
serta
pemantauan
atas tindak lanjut
rekomendasi
tersebut.
Melakukan
kunjungan K3LL
dalam waktu 7
hari setelah
mobilisasi/ start
up.
Memastikan
bahwa tindak
lanjut telah
dilakukan.
Mengadakan
inspeksi di
tempat.
Menyediakan
sumber daya
manusia untuk
melaksanakan
tindakan
perbaikan
secepatnya
sesuai dengan
temuan audit.
Mengadakan
kontrak kerja.
Mengisi gap
yang
teridentifikasi
selama inspeksi
sesuai dengan
jangka
waktunya.
Memelihara
database.
PEKERJAAN
SEDANG
BERLANGSUNG
VIII. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
End User
Manager/Contract
Custodian
HSE
Representative/
Safety Officer
Vice President/
Contract
Authority
Kontraktor SCM
Meminta
persetujuan
formal dari
pemegang
kontrak untuk
setiap
penyimpangan
dari atau
tambahan
rencana K3LL.
32
EVALUASI
AKHIR
Mengadakan
evaluasi akhir
kinerja
kontraktor.
Memberikan
masukan
kepada
kontraktor.
Memasukkan
data ke dalam
database dan
memberikan
persetujuan atas
evaluasi akhir
K3LL kontraktor.
Menutup
kontrak.
Mendidik
kontraktor
Memeriksa dan
memberikan
persetujuan atas
evaluasi akhir
K3LL kontraktor.
Melakukan
tindakan
perbaikan.
Menyimpan
catatan
penutupan
kontrak.
Mengeluarkan
peringatan
kepada End
User untuk
melengkapi
evaluasi akhir.
Mengeluarkan
surat
penghargaan
dan peringatan
berdasarkan
rekomendasi
End User.
VIII. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB
Formulir dan Daftar Periksa
Pedoman Tata Kerja
Pengelolaan Keselamatan,
Kesehatan Kerja dan
Lindungan Lingkungan Kontraktor
VCO ndonesia
Contracted Work
Pk3LL
Data Bank
Coul|acl Awa|d
Adm|u|sl|al|ou Phase. Se|ecl A ua||l|ed Coul|aclo|
R|s| Assessmeul
P|e-ua||l|cal|ou
Se|ecl|ou
l|e|d lmp|emeulal|ou Phase. Eusu|e l|e|d Sale wo||
P|e Job Acl|v|ly wo|| |u P|og|ess l|ua| Eva|ual|ou
P|e ua||l|cal|ou
Requ||ed?
Se|ecl|ou Requ||ed?
P|e ua||l|cal|ou
Se|ecl|ou
0onIracIed wor|
R|s| Assessmeul
0onIracI AWard
Feedbac|
Nechan|sm
P|e Job Acl|v|ly
wo|| |u P|og|ess
l|ua| Eva|ual|ou
wo|| |u P|og|ess
Requ||ed?
P|e Job Acl|v|ly
Requ||ed?
aIa 8an|
Yes
ho
ho
Yes
P
K
8
L
L

A
d
m
|
u
|
s
l
|
a
l
|
o
u

P
h
a
s
e
ho
Yes
Yes
ho
P
K
8
L
L

l
|
e
|
d

l
m
p
|
e
m
e
u
l
a
l
|
o
u

P
h
a
s
e
DAFTAR ISI
PENILAIAN RISIKO 1
DEFINISI KONSEKUENSI KEPARAHAN RISIKO 2 - 5
CHECKLIST SISTEM PENILAIAN PRA-KUALIFIKASI 6 - 15
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR RISIKO TINGGI 16 - 25
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR RISIKO SEDANG 26 - 35
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR RISIKO RENDAH 36 - 52
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
(PRE-JOB ACTIVITY CHECKLIST)
53 - 63
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN 64 - 76
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN 77 - 83
CHECKLIST EVALUASI SEMENTARA 84 - 86
CHECKLIST EVALUASI AKHIR 87 - 89
PRA-KUALIFIKASI
1
No. Daerah Pisiko Apa
Konsekuensi
P/S/T
Manusia Aset Lingkungan Peputasi
Catatan
Jenis pekerjaan
Lokasi kerja
Material/peralatan yang
digunakan
Potensi paparan
terhadap bahaya tempat
kerja
Potensi paparan
terhadap bahaya bagi
semua personil
Pekerjaan secara
bersamaan oleh
kontraktor yang berbeda
Jangka waktu Pekerjaan
Konsekuensi insiden
yang potensial
Pengalaman kontraktor
Paparan terhadap
publisitas negatif
Hasil Penilaian Keseluruhan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dinilai oleh Contract Custodian (End User):
Tanggal:
Disetujui oleh Contract Authority (vP End User):
Tanggal:
NAMA PROYEK / PEKERJAAN
PENILAIAN RISIKO
Form PK3LL/PA/01
2
Konsekuensi Keparahan Risiko Dampak yang PotensiaI Definisi
Tidak ada cedera/sakit
Cedera/sakit sangat ringan
Cedera/sakit ringan
Cedera/sakit berat
Satu korban meninggal/
cacat total permanen/
tidak mampu bekerja
Korban meninggal
lebih dari satu
0
1
2
3
4
5
Sedang
MANUSIA
(korban
meninggal,
cedera dan
kesehatan kerja)
DEFINISI KONSEKUENSI - KEPARAHAN RISIKO
Rendah
Tinggi
PENILAIAN RISIKO
Form PK3LL/PA/01
Tidak ada cedera maupun gangguan
kesehatan
Tidak ada dampak terhadap
kemampuan kerja atau kinerja individu
dalam pekerjaan yang sedang
berlangsung
Unsur tidak berbahaya terhadap
kesehatan
Kerugian pada kinerja pekerjaan yang
sedang berlangsung, seperti absent
untuk penyembuhan penuh maksimum
1 minggu
Unsur menyebabkan akibat yang
terbatas pada kesehatan
Mengarah pada cacat permanen
sebagian atau ketidakmampuan
bekerja, kerugian pada prestasi kerja
untuk jangka waktu lama (absent lama)
Unsur yang mampu menyebabkan
kerusakan yang tidak bisa pulih tanpa
cacat yang serius, misalnya
kebisingan, pekerjaan manual yang
dirancang dengan buruk
Ada kemungkinan korban meninggal
lebih dari satu (maks. 3) secara
beruntun disebabkan kecelakaan,
misalnya ledakan
Unsur yang bisa menyebabkan
kerusakan yang tidak bisa dipulihkan
dengan cacat yang parah atau
kematian, misalnya, korosi,
karsinogen manusia yang sudah
dikenal
Korban meninggal secara beruntun
disebabkan kecelakaan atau korban
ganda (>4) masing-masing di tempat
berbeda dan/atau dengan aktivitas
berbeda.
Unsur dengan potensi untuk
menyebabkan korban meninggal lebih
dari satu, misalnya H2S, CO,
karsinogen manusia yang sudah
dikenal
3
DEFINISI KONSEKUENSI - KEPARAHAN RISIKO
Tidak ada kerusakan peralatan
Tidak ada gangguan pada operasi
Biaya perbaikan minimum
<US$10,000
Kemungkinan ada gangguan ringan
pada proses
lsolasi peralatan untuk perbaikan,
<US$100K
Plant shut down sebagian
Proses bisa distart kembali, biaya
perbaikan <$ 1M
Kehilangan sebagian dari plant
Plant shut down paling lama 2 minggu
dan/atau biaya perbaikan <$10M
Kehilangan plant secara total
Kerusakan parah, biaya perbaikan
>$10M
Nihil
Kerusakan sangat kecil
Kerusakan kecil
0
1
2
Kerusakan setempat
Kerusakan besar
Rendah
3
4
Sedang
Kerusakan parah 5
Tinggi
ASET/
PERALATAN
PENILAIAN RISIKO
Form PK3LL/PA/01
4
DEFINISI KONSEKUENSI - TINGKAT KEPARAHAN RISIKO
Tidak ada konsekuensi keuangan
Tidak ada risiko lingkungan
Konsekuensi keuangan yang bisa
diabaikan
Tidak ada keluhan
Pisiko Lingkungan Setempat
Kontaminasi
Kerusakan cukup besar untuk
membahayakan lingkungan
Tidak ada dampak permanen terhadap
lingkungan
Kerugian terbatas akibat bocornya
bahan beracun
Berulang-ulang melampaui batas
hukum atau nilai yang sudah
ditentukan atau melampaui pagar/
komunitas.
Kerusakan lingkungan yang parah
Suatu pekerjaan besar diperlukan
untuk memulihkan kondisi lingkungan
yang tercemar supaya kembali seperti
keadaan semula.
Secara lebih luas melampaui batas
hukum atau limitasi yang telah
ditentukan.
Kerusakan lingkungan yang parah dan
terus-menerus.
Gangguan yang parah dan meluas
Kerugian ekonomi yang besar
terhadap perusahaan
Pelanggaran yang terus-menerus
terhadap batas hukum atau batas yang
telah ditentukan
Tanpa dampak
Pengaruh ringan
Pengaruh kecil
Pengaruh setempat
Pengaruh yang besar
Pengaruh yang luar biasa
0
1
2
3
4
5
LINGKUNGAN
Rendah
Sedang
Tinggi
PENILAIAN RISIKO
Form PK3LL/PA/01
5
DEFINISI KONSEKUENSI - KEPARAHAN RISIKO
Tidak diketahui umum
Kesadaran masyarakat mungkin ada
Tidak ada kepedulian masyarakat
Sedikit kepedulian masyarakat
Sedikit perhatian dari media setempat
dan/atau politisi
Perhatian masyarakat daerah
Tanggapan negatif yang luas dari
media setempat
Tanggapan ringan dari media nasional
Tanggapan politis lokal/regional
dengan kemungkinan pendirian negatif
dari pemerintah daerah dan/atau
kesatuan-kesatuan aksi.
Perhatian masyarakat nasional
Tanggapan negatif yang luas dari
media nasional
Kebijakan nasional yang bersifat
kedaerahan dengan tindakan-tindakan
restriktif
Dampak terhadap pemberian izin
Mobilisasi dari kesatuan-kesatuan aksi
Perhatian masyarakat internasional
Tanggapan negatif yang luas dari
media internasional
Tanggapan negatif yang luas dalam
kebijakan nasional/internasional
dengan potensi dampak yang parah
terhadap akses ke daerah-daerah
baru, pemberian lisensi dan/atau
undang-undang pajak
Tanpa Dampak
Dampak ringan
Dampak terbatas
0
1
2
Dampak sedang
Dampak besar
berskala nasional
Rendah
3
4
Sedang
Dampak besar
berskala internasional
5
REPUTASI
Tinggi
PENILAIAN RISIKO
Form PK3LL/PA/01
6
CheckIist Sistem PeniIaian Pra-KuaIifikasi
Nama Perusahaan :
Nama Pekerjaan :
BAGIAN 1 - KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
Komitmen K3LL meIaIui kepemimpinan
BAGIAN 2 - KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGIS
2.1 Kebijakan K3LL dan Dokumen
a) Bagaimanakah secara pribadi manajer-manajer senior terlibat dalam pengelolaan K3LL?
b) Berikan bukti komitmen pada semua jenjang organisasi!
c) Bagaimanakah Anda mempromosikan budaya positif mengenai masalah K3LL?
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen tertulis mengenai kebijakan K3LL? Jika Ya, harap lampirkan.
b) Siapakah yang mempunyai tanggung jawab akhir dan menyeluruh untuk K3LL dalam organisasi Anda?
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya bekerja?
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
7
BAGIAN 2 - KEBIJAKAN DAN TUJUAN STRATEGIS (Lanjutan)
2.2 Tersedianya Pernyataan Kebijakan K3LL bagi Karyawan
a) Sebutkan metode-metode yang Anda pergunakan untuk menarik perhatian semua karyawan Anda
terhadap pernyataan tertulis mengenai kebijakan K3LL perusahaan Anda!
b) Pengaturan apakah yang Anda lakukan untuk memberitahu karyawan terhadap perubahan-perubahan
kebijakan K3LL?
BAGIAN 3 - ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1 Organisasi - Komitmen dan Komunikasi
a) Bagaimanakah manajemen terlibat dalam kegiatan K3LL, penetapan sasaran dan pemantauan?
b) Apakah Anda memiliki organisasi keselamatan kerja? Jika Ya, berikan Bagan Organisasi dan uraian
tanggung jawabnya!
c) Bagaimana struktur organisasi perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?
d) Ketentuan apa yang dibuat oleh perusahaan Anda untuk pertemuan komunikasi K3LL?
3.2 Kemampuan dan PeIatihan Manajer/Supervisor/Petugas Senior Lapangan/Penasihat K3LL
Apakah para manajer dan pengawas di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau, memperkirakan
dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan K3LL sesuai tanggung jawab mereka dalam
kaitannya denganpelaksanaanpekerjaansesuai denganpersyaratan-persyaratanK3LL?
Jika sudah, berikanrincian! Jika Pelatihandiberikan, jelaskanmateri danlamanya kursus!
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
8
BAGIAN 3 - ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI (Lanjutan)
3.3 Kemampuan dan PeIatihan K3LL Umum
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu mengikuti perubahan?
3.4 PeIatihan K3LL Khusus
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan yang ada
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu mengikuti perubahan?
a) Bagaimana Anda mengindentifikasi lokasi dalam operasi Anda dimana pelatihan khusus diperlukan
untuk menghadapi bahaya yang mungkin terjadi? Berikan daftar dan rincian dari pelatihan yang
diberikan!
b) Jika suatu pekerjaan khusus melibatkan radioaktif, pembuangan asbes, bahan kimia atau bahaya
kesehatan kesehatan kerja lainnya, bagaimana bahaya tersebut diidentifikasi, dinilai dan diatasi?
3.5 Karyawan yang mempunyai kuaIifikasi K3LL - PeIatihan Tambahan
Apakah perusahaan Anda mempekerjakan staf ahli K3LL (terkait dengan jasa perusahaan Anda) yang dapat
menyediakan pelatihan untuk karyawan lain?
Format kualifikasi K3LL mana yang dimiliki oleh karyawan tersebut?
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
9
BAGIAN 3 - ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI (Lanjutan)
3.6 PeniIaian mengenai Kesesuaian Subkontraktor / Perusahaan Lain
a) Bagaimana Anda menilai Kemampuan K3LL?
Catatan K3LL subkontraktor dan perusahaan-perusahaan yang Anda kontrak?
b) Dimana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?
c) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja.
Proses penerimaan karyawan yang akan bekerja untuk proyek Anda.
Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan.
Pencana berhubungan dengan sub-kontraktor, jika ada.
d) Sediakan nama-nama sub-kontraktor utama, pada saat ini, jika ada!
3.7 Standar
a) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi?
d) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar?
c) Bagaimana Anda mengenali standar-standar industri dan aturan baru yang mungkin berlaku bagi
aktivitas Anda?
b) Bagaimana caranya Anda memastikan standar-standar ini dipenuhi dan diperiksa?
e) Buatlah daftar buku panduan K3LL Anda!
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
10
BAGIAN 4 - PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1 Hazard and Effect Management / Penanganan Bahaya dan Dampak
Teknik apa yang Anda gunakan dalam perusahaan Anda untuk mengidentifikasi, menilai, mengawasi dan
mengurangi bahaya dan dampak?
4.2 Paparan terhadap Pekerja
Sistim apa yang ada untuk memantau paparan pekerja Anda terhadap bahan potensial (kimia atau unsur-
unsur fisik?
4.3 Penanganan Bahaya yang PotensiaI
Bagaimana pekerja Anda diberitahu mengenai bahaya yang mungkin timbul seperti bahan kimia, kebisingan,
radiasi, dsb, dalam pekerjaan mereka?
4.4 AIat PerIindungan Diri
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian alat pelindung dan
pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?
b) Apakah Anda menyediakan APD yang sesuai untuk karyawan Anda? Berikan daftar APD untuk lingkup
kerja ini!
c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi pelatihan dan
tindak-lanjutnya!
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
11
BAGIAN 4 - PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK (Lanjutan)
4.5 Penanganan Limbah
a) Sistem apa yang ada untuk identifikasi, klasifikasi, pengurangan dan penanganan limbah?
b) Apakah Anda mempunyai prosedur pembuangan limbah?
c) Berikan rincian mengenai peralatan Anda yang berkaitan dengan masalah lingkungan!
4.6 Kesehatan Industri
4.7 Obat-obatan dan Minuman Keras
BAGIAN 5 - PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1 Buku Panduan K3LL dan Operasi
a) Apakah Anda mempunyai buku panduan K3LL perusahaan atau buku panduan operasi yang sesuai
dengan aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan
yang disahkan oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah, alat pengangkat, alat-alat berat,
bejana tekan atau penggalian?
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di
lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?
Apakah Anda mempunyai prosedur kesehatan industri?
Jika ada, apa saja yang termasuk di dalamnya?
Apakah Anda mempunyai Kebijakan mengenai obat-obatan dan minuman keras dalam organisasi Anda?
Kalau demikian, apakah itu termasuk dalam ujian penerimaan karyawan dan pengujian acak?
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan dokumen pendukung!
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
BAGIAN 5 - PERENCANAAN DAN PROSEDUR (Lanjutan)
5.2 Pengawasan dan Perawatan PeraIatan
Bagaimana Anda memastikan bahwa plant dan peralatan yang digunakan di wilayah kerja Anda, lokasi atau
pada lokasi lain oleh karyawan Anda, didaftarkan, disertifikasi sesuai tuntutan peraturan, diinspeksi, diawasi
dan dirawat dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
12
5.3 Penanganan KeseIamatan Transportasi
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk mencegah terjadinya kecelakaan?
BAGIAN 6 - IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA
6.1 Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja daIam Aktivitas Kerja
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL?
b) Kriteria kinerja seperti apa yang digunakan dalam perusahaan Anda? Berikan contoh!
c) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk menyampaikan setiap hasil dan temuan dari
pengawasan dan pemantauan kepada:
i) Manajemen Lapangan Anda?
ii) Karyawan lapangan?
d) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL?
Sudah Belum
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
13
BAGIAN 6 - IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA (Lanjutan)
6.2 Pemantauan impIementasi program K3LL
a) Apakah Anda memantau implementasi program K3LL?
Ya Tidak
b) Apakah Anda melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3LL? Apakah hasil evaluasi
digunakan sebagai umpan balik untuk memperbaiki program K3LL di masa mendatang?

Kalau Ya, berikan rincian!
Pernahkah perusahaan Anda mengalami kecelakaan selama lima tahun terakhir ini?
Jika Pernah, berikan rinciannya!
Ya Tidak
6.3 Insiden/Kejadian Berbahaya, Tuntutan Perbaikan dan Pemberitahuan Larangan yang Bersifat
Hukum
Ya Tidak
6.4 Catatan Kinerja K3LL
a) Apakah Anda menyimpan catatan mengenai insiden dan kinerja K3LL Anda untuk lima tahun terakhir?

Jika Ya, berikan yang berikut ini:
Jumlah korban
Kasus tindakan medis
Jumlah dan Frekuensi Lost Time lnjury
Jumlah Kasus Cedera/Sakit yang patut dicatat setiap tahun
Jumlah Kecelakaan (Tumpahan minyak, Kebocoran, Kebakaran dll)
Jumlah lnsiden
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah!
Ya Tidak
14
BAGIAN 6 - IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA (Lanjutan)
6.4 Catatan Kinerja K3LL
b) Bagaimana kinerja kesehatan didokumentasikan?
6.5 Investigasi dan PeIaporan KeceIakaan
a) Apakah Anda mempunyai prosedur untuk investigasi, pelaporan, dan tindak lanjut insiden, kejadian
berbahaya atau penyakit di tempat kerja?

Jika Ya, lampirkan!
c) Bagaimana kinerja lingkungan didokumentasikan?
d) Setiap berapa lama kinerja K3LL Anda ditinjau? Oleh siapa?
Ya Tidak
b) Bagaimana temuan setelah investigasi atau insiden yang relevan yang terjadi di tempat lain
dikomunikasikan kepada karyawan Anda?
c) Apakah kecelakaan dan hampir celaka dilaporkan?
Ya Tidak
BAGIAN 7 - AUDIT DAN REVIEW
d) Lampirkan copy laporan investigasi untuk 12 bulan terakhir!
b) Bagaimanakah kebijakan tersebut menjelaskan standar audit, termasuk audit mengenai tindakan yang
tidak aman dan kualifikasi untuk auditor?
c) Apakah rencana K3LL perusahaan Anda menyertakan jadwal audit?

Bidang audit apa saja yang dicakup?
a) Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai audit K3LL?
Ya Tidak
Ya Tidak
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
15
BAGIAN 7 - AUDIT DAN REVIEW (Lanjutan)
d) Bagaimana efektifitas auditing diperiksa, dan bagaimana manajemen melaporkan dan menindaklanjuti
hasil audit?
BAGIAN 8 - PROSEDUR TANGGAP DARURAT
Apakah Anda mempunyai rencana tanggap darurat?
Lampirkan prosedurnya!
Jelaskan bagaimana kesiapan darurat dijaga dan bagaimana struktur komando dalam keadaan darurat!
Ya Tidak
BAGIAN 9 - MANAJEMEN K3LL (CIRI TAMBAHAN)
a) Jelaskan sifat dan sejauh mana partisipasi Anda dalam organisasi yang relevan dengan industri,
perdagangan dan pemerintahan?
b) Apakah perusahaan Anda mempunyai ciri atau aturan K3LL lain yang tidak dicantumkan di dalam
kuesioner?
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/02
16
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen terhadap K3LL meIaIui kepemimpinan: Item 1
Tidak ada komitmen
dari manajemen senior.
Disiplin K3LL
didelegasikan kepada
Manajer Lini, tidak ada
keterlibatan langsung
oleh Manajemen Senior.
Bukti keterlibatan aktif
Manajemen Senior
dalam aspek-aspek
K3LL.
Bukti dari budaya K3LL
yang positif di kalangan
Manajemen Senior dan
pada semua tingkat.
BAGIAN 2: Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL: Items 2
Pernyataan kebijakan
ada, tapi tanggung
jawab terhadap K3LL
tidak jelas.
Pernyataan kebijakan
ada dengan tanggung
jawab terhadap K3LL,
tapi tidak dalam
dokumen yang
disebarluaskan.
Kebijakan K3LL
menetapkan tanggung
jawab terhadap K3LL
dalam bahasa yang
mudah dimengerti,
diperbarui secara
teratur, tapi tidak
disebarluaskan.
Kebijakan dengan
tanggung jawab yang
mantap dan bisa
dipercaya, diperbarui
secara teratur, disebar-
luaskan ke semua
karyawan dan bisa dilihat
di papan pengumuman.
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
Organisasi, komitmen dan komunikasi K3LL: Item 3.1
Tidak ada keterlibatan
maupun komitmen
Manajemen terhadap
aktivitas K3LL.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL dan
rapat-rapat K3LL hanya
pada kegiatan khusus.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL secara
teratur. Papat-rapat
K3LL diadakan secara
teratur pada tingkat
manajemen dan
supervisor. Terdapat
fungsi K3LL yang
bertanggung jawab
kepada pimpinan
tertinggi.
Keterlibatan dan
komitmen Managemen
terhadap K3LL secara
teratur, rapat-rapat K3LL
diadakan secara teratur
dan karyawan diserahi
topik untuk dibahas
secara bergantian.
Terdapat fungsi K3LL
yang bertanggung
jawab kepada pimpinan
tertinggi.
PeIatihan staf K3LL: Item 3.2
Tidak ada rencana
pelatihan K3LL
Pelatihan K3LL
direncanakan, tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan K3LL
dijadwalkan dan
dilaksanakan hanya
untuk staf tertentu saja
Pelatihan K3LL dijadwal-
kan dan dilaksanakan
secara penuh terhadap
semua staf yang terlibat
dalam pekerjaan.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
17
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi (Lanjutan)
Orientasi Karyawan dan Program PeIatihan K3LL: Item 3.3
Program orientasi dan
pelatihan K3LL berupa
instruksi lisan mengenai
prosedur perusahaan
diberikan kepada
karyawan baru.
Buku orientasi
disediakan tapi tidak
dijelaskan.
Program orientasi dan
pelatihan K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
seluruh karyawan.
Lakukan penyegaran
terhadap pengetahuan
K3LL karyawan.
Buku pegangan
karyawan disediakan,
dijelaskan, dan
ditunjukan kepada
karyawan baru.
Semua kriteria yang ada
pada ltem C ditambah
dengan : Tindaklanjut
pengawasan pada
pekerjaan karyawan
baru.
Tidak ada program
orientasi karyawan dan
program pelatihan K3LL
untuk karyawan.
PeIatihan khusus: Items 3.4 dan 3.5
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
karyawan tertentu.
Semua di ltem C
ditambah dengan
tenaga ahli K3LL juga
dipekerjakan.
Masa pelatihan kembali
juga dilaksanakan.
Tidak ada pelatihan
khusus K3LL
Subkontraktor: Item 3.6
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
meliputi bidang terbatas
saja tapi belum
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan secara
penuh. Tersedia juga
jaminan kualitas dalam
kepatuhan.
Tidak ada program
penilaian subkontraktor.
Standar: Items 3.7
Standar K3LL ada
namun tidak
dilaksanakan
sepenuhnya.
Standar K3LL ada,
dilaksanakan dan
dipantau serta tunduk
kepada standar aturan
industri setempat atau
global.
ltem C ditambah
dengan adanya sistem
yang diperbarui secara
berkala dan
disebarluaskan.
Tidak tersedia standar
K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
18
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Dampak
PeniIaian bahaya dan dampak: Item 4.1
Sistem K3LL
Perusahaan memberi
acuan pada kebutuhan
untuk menilai bahaya
dan dampak tapi tidak
mempunyai struktur
yang komprehensif.
Sistem K3LL
Perusahaan
menyertakan metoda
untuk penilaian bahaya
dan dampak besar.
Sistem K3LL
Perusahaan mempunyai
satu set metoda
komprehensif untuk
penilaian semua bahaya
dan efek K3LL,
menggunakannya pada
semua kontrak dan
terdokumentasi.
Sistem K3LL
Perusahaan tidak
menyertakan penilaian
bahaya dan dampak.
Paparan Bahaya terhadap Pekerja: Item 4.2
Perusahaan memantau
paparan bahaya besar
terhadap pekerja secara
acak.
Perusahaan mempunyai
metoda resmi untuk
memantau paparan
terhadap bahaya besar.
ltem C ditambah
dengan
memberlakukannya
pada semua kontrak.
Perusahaan tidak
secara aktif memantau
paparan bahaya
terhadap pekerja.
Penanganan Bahaya PotensiaI (contoh : bahan kimia, ancaman bioIogis dan fisik seperti kebisingan,
radiasi, uap, uap bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb.): Item 4.3
Perusahaan
menyediakan informasi
bagi pekerja di tempat
kerja mengenai sifat-
sifat bahaya yang
potensial tapi tidak ada
tindak lanjut yang aktif.
Perusahaan
membagikan informasi
kepada perorangan di
tempat kerja pada saat
mereka mulai terlibat di
lapangan.
Perusahaan menyimpan
database mengenai
sifat-sifat dari semua
bahaya yang potensial
yang ditemukan di
dalam kontraknya,
mempunyai metoda
penyebaran informasi
kepada semua personil
serta melatih pekerjanya
dalam menanganinya,
dsb.
Perusahaan tidak
membuat ketentuan
khusus untuk
memberitahu pekerja
mengenai sifat-sifat
bahaya yang potensial.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
19
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Dampak (Lanjutan)
AIat PeIindung Diri (APD) : Item 4.4
Dilakukan penilaian
APD secara formal
namun hanya sedikit
usaha untuk
memastikan pemakaian
yang benar.
Dilakukan penilaian dan
pemeriksaan acak
terhadap penggunaan
APD yang disyaratkan.
Prosedur untuk menilai
semua persyaratan
tersedia, memonitor dan
mengharuskan
pemakaian dan
penggantian. lnventory
cadangan dimonitor,
selalu dipertahankan di
atas tingkat kebutuhan.
Latihan penggunaan
APD dilakukan.
APD dasar disediakan
bagi karyawan tapi tidak
ada prosedur
perusahaan untuk
menilai kebutuhan
individu.
Penanganan Limbah: Item 4.5
Perusahaan mempunyai
prosedur umum untuk
penanganan limbah.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah dari
masing-masing kategori
tapi tidak membuat
ketentuan untuk
mengurangi dampak
lingkungannya.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah
(termasuk identifikasi,
minimalisasi, dan
klasifikasi), yang secara
aktif berusaha
mengurangi dampak
lingkungan.
Perusahaan tidak
mempunyai sistem
formal untuk
penanganan limbah.
Kesehatan Industri: Items 4.6
Prosedur dasar ada,
tapi tidak dilaksanakan.
Prosedur ada,
pengenalan bahaya
dilakukan tapi tidak
ditindaklanjuti.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
untuk mengurangi
dampak terhadap
kesehatan manusia.
Tidak ada prosedur
Kesehatan lndustri.
Minuman keras dan obat terIarang: Items 4.7
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat terlarang ada, tapi
tidak disebarluaskan.
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat terlarang ada, dan
disebarluaskan.
ltem C ditambah
dengan tindakan disiplin
dan bisa dibaca di
papan pengumuman.
Tidak ada aturan tertulis
mengenai minuman
keras dan obat terlarang.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
20
A B C D
BAGIAN 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku panduan K3LL atau Operasi: Item 5.1
Prosedur/buku panduan
K3LL ada.
Prosedur/buku panduan
K3LL telah meliputi
semua operasi yang
berbahaya, disosialisasi
dan dibagikan.
ltem C ditambah
dengan sistem
pembaruan berkala.
Tidak tersedia
prosedur/buku panduan
K3LL.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
Pengawasan dan PemeIiharaan PeraIatan: Item 5.2
Program Pengawasan
dan pemeliharaan
peralatan yang ada
dilapangan tergantung
pada pihak ketiga.
Program Pengawasan
dan pemeliharaan
peralatan ada dan
dilaksanakan secara
efektif (meliputi
tanggung jawab,
frekuensi dan tindak
lanjut).
Sebagai tambahan
pada C, inspeksi
berkala melibatkan
pimpinan tertinggi atau
tim ahli.
Tidak ada program
yang rinci untuk
memastikan
pengawasan dan
pemeliharaan plant dan/
atau peralatan.
Penanganan KeseIamatan Transportasi: Item 5.3
Pentingnya keselamatan
transportasi diketahui,
tapi hanya diserahkan
kepada manajer bisnis
inti/supervisor untuk
dilaksanakan secara
perorangan.
Perusahaan mempunyai
aturan umum dan
beberapa prosedur
dalam keselamatan
transportasi.
Perusahaan mempunyai
aturan yang lengkap
dan seperangkat
rencana meliputi
kendaraan, pengemudi
dan penanganan
operasi.
Tidak ada perhatian
khusus yang diberikan
pada keselamatan
transportasi sebagai
daerah kegiatan
berbahaya.
BAGIAN 6: Pemantauan ImpIementasi dan Kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas: Items 6.1
Pemantauan kinerja
K3LL hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Perusahaan mempunyai
sistem untuk memantau
kinerja K3LL pada ruang
lingkup yang penting
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan.
Perusahaan mempunyai
sistem yang
komprehensif untuk
memantau kinerja pada
seluruh ruang lingkup
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan untuk
perbaikan. Telah
menerima tanda
penghargaan atas
prestasi kinerja K3LL.
Sama sekali tidak ada
sistem formal untuk
memantau Kinerja K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
21
A B C D
BAGIAN 6: Pemantauan ImpIementasi dan Kinerja
ImpIementasi Program K3LL: Item 6.2
Program pemantauan
K3LL dilakukan tetapi
hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Program pemantauan
K3LL dilakukan pada
semua ruang lingkup.
ltem C ditambah
dengan umpan balik
dari hasil pemantauan
program K3LL.
Tidak ada pemantauan
program K3LL.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
KeceIakaan yang berhubungan dengan hukum, kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan dan
pemberitahuan peIarangan: Items 6.3
Satu kali kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
selama lima tahun
terakhir.
Lebih dari satu
kecelakaan besar dalam
lima tahun terakhir.
Catatan Kinerja K3LL (Perbandingan tingkat cedera di tahun terakhir dengan rata-rata Iima tahun
sebeIumnya) : Item 6.4
Pate statistik K3LL tidak
menjadi lebih baik.
Memperlihatkan
perbaikan rate statistik
K3LL yang kecil.
Kondisi C dipertahankan
selama lima tahun
terakhir.
Kontraktor tidak
memberikan informasi
rate statistik K3LL yang
memadai.
Investigasi dan PeIaporan KeceIakaan/Hampir CeIaka: Item 6.5
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada personil kunci
melalui memo internal
perusahaan atau media
yang serupa.
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada semua
karyawan melalui
pemberitahuan khusus
perusahaan.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
pelaporan & investigasi
dilaksanakan untuk
perbaikan kinerja K3LL.
Prosedur tersedia.
Temuan-temuan
pelaporan & investigasi
tidak dikomunikasikan.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
22
A B C D
BAGIAN 7: Audit dan Peninjauan
Audit : Item 7.1
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup
namun tidak
dilaksanakan.
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup dan
dilaksanakan secara
konsisten.
Seperti C tapi sebagai
tambahan menjelaskan
peranan manajemen
dalam audit dan tindak
lanjut pada item
tindakan.
Prosedur audit K3LL
ada tapi tidak ada
rincian yang spesifik
mengenai penjadwalan
dan ruang lingkup.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
BAGIAN 8: Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap Darurat
Ada prosedur dasar
tanggap darurat.
Prosedur tanggap
darurat tertulis dan
dibagikan kepada
personil tertentu.
Latihan tanggap darurat
dilakukan untuk
skenario besar
Contoh : kebakaran/
ledakan, H2S, evakuasi,
kebocoran bahan
beracun atau yang
mudah terbakar serta
darurat medis.
Seperti item C dengan
tambahan adanya
latihan dilakukan secara
berkala (minimum 1 kali
setahun); dokumen
dibagikan kepada
semua orang; ada
umpan balik dari hasil
latihan tanggap darurat.
Tidak ada prosedur
tanggap darurat yang
tertulis.
BAGIAN 9: Manajemen K3LL- Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi: Items 8(1) and 8(2)
Perusahaan mempunyai
keanggotaan pada
sekurang-kurangnya
satu asosiasi profesi.
Perusahaan merupakan
anggota dari setidaknya
satu asosiasi K3LL.
Perusahaan adalah
peserta aktif dalam
setidaknya satu asosiasi
K3LL.
Tidak ada keanggotaan
K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
23
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO TINGGI)
Pra KuaIifikasi - Ringkasan Sistem NiIai
Kontraktor :
Alamat :
Tanggal :
Kontrak KeselamatanKontraktor :
Telepon :
Lingkari nomor yang paling baik mewakili evaluasi ini berdasarkan kriteria tujuan nilai yang terlampir.
BAGlAN 1 KEPEMlMPlNAN DAN KOMlTMEN
(1) Subtotal
BAGlAN 2 TUJUAN KEBlJAKAN DAN STPATEGl
(2) Subtotal
BAGlAN 3 OPGANlSASl, TANGGUNG JAWAB,
SUMBEP DAYA, STANDAP DAN DOKUMENTASl
BAGlAN 3 lTEM 3.1
BAGlAN 3 lTEM 3.2
BAGlAN 3 lTEM 3.3
BAGlAN 3 lTEM 3.4 DAN 3.5
BAGlAN 3 lTEM 3.6
BAGlAN 3 lTEM 3.7
(3) Subtotal
BAGlAN 4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
BAGlAN 4 lTEM 4.1
BAGlAN 4 lTEM 4.2
BAGlAN 4 lTEM 4.3
BAGlAN 4 lTEM 4.4
BAGlAN 4 lTEM 4.5
BAGlAN 4 lTEM 4.6
BAGlAN 4 lTEM 4.7
(4) Subtotal
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
8
8
8
8
4
8
8
8
8
8
8
8
4
8
8
X1
X1
X1/6
X1/7
8
8
7.3
7.4
24
BAGlAN 5 PEPENCANAAN DAN PPOSEDUP
BAGlAN 5 lTEM 5.1
BAGlAN 5 lTEM 5.2
BAGlAN 5 lTEM 5.3
(5) Subtotal
BAGlAN 6 PEMANTAUAN lMPLEMENTASl DAN KlNEPJA
BAGlAN 6 lTEM 6.1
BAGlAN 6 lTEM 6.2
BAGlAN 6 lTEM 6.3
BAGlAN 6 lTEM 6.4
BAGlAN 6 lTEM 6.5
(6) Subtotal
BAGlAN 7 AUDlT DAN PENlNJAUAN
(7) Subtotal
BAGlAN 8 PPOSEDUP TANGGAP DAPUPAT
(8) Subtotal
BAGlAN 9 MANAJEMEN K3LL ClPl TAMBAHAN
(9) Subtotal
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
8
8
8
8
8
8
8
8
7
7
5
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
8
8
8
8
8
8
8
8
3
7
2
X1/3
X1/5
8
8
Lanjutan dari haIaman (1)
X1
X1
X1
3
7
2
TOTAL NILAI (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
Nilai numerik di bawah ini adalah nilai pemberatan yang dihitung di atas. Totalnya mewakili
angka keseluruhanuntuk kontraktor.
TOTALNILAI ______58.7_______*)
DINILAI OLEH:
*) AGAR PESERTA LELANG DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, NlLAl TOTAL HAPUS SAMA
DENGAN ATAU LEBlH DAPl 58.7. UNTUK PESlKO TlNGGl, JlKA JUMLAH PESEPTA LELANG TlDAK
MENCUKUPl, SELEKSl BlSA DlLAKUKAN DAPl LlMA PESEPTA YANG MEMPUNYAl NlLAl TOTAL PALlNG
TlNGGl, ASALKAN FAKTOP-FAKTOP UTAMA Dl SlTU HAPUS PALlNG TlNGGl DlBANDlNGKAN DENGAN
FAKTOP-FAKTOPUTAMA PESEPTA LELANGYANGLAlN.
25
TOTAL NILAI (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
NAMA
JABATAN
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANGGAL
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
26
A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen terhadap K3LL meIaIui kepemimpinan: Item 1
Disiplin K3LL
didelegasikan kepada
Manager Lini tidak ada
keterlibatan langsung
oleh Manajemen Senior.
Bukti keterlibatan aktif
Manajemen Senior
dalam aspek-aspek
K3LL.
Bukti dari budaya K3LL
yang positif di kalangan
Manajemen Senior dan
pada semua tingkat.
Tidak ada komitmen
dari Manajemen Senior.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
BAGIAN 2: Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL: Items 2
Pernyataan kebijakan
ada dengan tanggung
jawab terhadap K3LL,
tapi tidak dalam
dokumen yang
disebarluaskan.
Kebijakan K3LL
menetapkan tanggung
jawab terhadap K3LL
dalam bahasa yang
mudah dimengerti,
diperbarui secara
teratur, tapi tidak
disebarluaskan.
Kebijakan dengan
tanggung jawab yang
mantap dan bisa
dipercaya; diperbarui
secara teratur
disebarluaskan ke
semua karyawan; dan
bisa dilihat di papan
pengumuman.
Pernyataan kebijakan
ada, tapi tanggung
jawab terhadap K3LL
tidak jelas.
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
Organisasi, komitmen dan komunikasi K3LL: Item 3.1
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL dan
rapat-rapat K3LL hanya
pada kegiatan khusus.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL secara
teratur. Papat-rapat
K3LL diadakan secara
teratur pada tingkat
manajemen dan
supervisor. Terdapat
fungsi K3LL yang
bertanggung jawab
kepada pimpinan
tertinggi.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL secara
teratur, rapat-rapat K3LL
diadakan secara teratur
dan karyawan diserahi
topik untuk dibahas
secara bergantian.
Terdapat fungsi K3LL
yang bertanggung
jawab kepada pimpinan
tertinggi.
Tidak ada keterlibatan
maupun komitmen
Manajemen terhadap
aktivitas K3LL.
PeIatihan staf K3LL: Item 3.2
Pelatihan K3LL
direncanakan, tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan K3LL
dijadwalkan dan
dilaksanakan hanya
pada staf tertentu saja.
Pelatihan K3LL
dijadwalkan dan
dilaksanakan secara
penuh terhadap semua
staf yang terlibat dalam
pekerjaan.
Tidak ada rencana
pelatihan K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
27
A B C D
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi (Lanjutan)
Orientasi Karyawan dan Program PeIatihan K3LL: Item 3.3
Program orientasi dan
pelatihan K3LL berupa
instruksi lisan mengenai
prosedur perusahaan
diberikan kepada
karyawan baru.
Buku orientasi
disediakan tapi tidak
dijelaskan.
Program orientasi dan
pelatihan K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
seluruh karyawan.
Lakukan penyegaran
terhadap pengetahuan
K3LL karyawan.
Buku pegangan
karyawan disediakan,
dijelaskan, dan
ditunjukan kepada
karyawan baru.
Bukti dari budaya K3LL
yang positif di kalangan
Manajemen Senior dan
pada semua tingkat
Tidak ada program
orientasi karyawan dan
program pelatihan K3LL
untuk karyawan.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
PeIatihan khusus: Items 3.4 dan 3.5
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
karyawan tertentu.
Semua di ltem C
ditambah dengan
tenaga ahli K3LL juga
dipekerjakan.
Masa pelatihan kembali
juga dilaksanakan.
Tidak ada pelatihan
khusus K3LL
Subkontraktor: Item 3.6
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
meliputi bidang terbatas
saja tapi belum
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan secara
penuh. Tersedia juga
jaminan kualitas dalam
kepatuhan.
Tidak ada program
penilaian subkontraktor.
Standar: Items 3.7
Standar K3LL ada dan
tidak dilaksanakan
sepenuhnya.
Standar K3LL ada,
dilaksanakan dan
dipantau serta tunduk
kepada standar aturan
industri setempat atau
global.
ltem C ditambah
dengan adanya sistem
yang diperbarui secara
berkala dan
disebarluaskan.
Tidak tersedia standar
K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
28
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Dampak
PeniIaian Bahaya dan Dampak: Item 4.1
Sistem K3LL
Perusahaan memberi
acuan pada kebutuhan
untuk menilai bahaya
dan dampak tapi tidak
mempunyai struktur
yang komprehensif.
Sistem K3LL
Perusahaan
menyertakan metoda
untuk penilaian bahaya
dan dampak besar.
Sistem K3LL
Perusahaan mempunyai
satu set metoda
komprehensif untuk
penilaian semua bahaya
dan efek K3LL,
menggunakannya pada
semua kontrak dan
terdokumentasi.
Sistem K3LL
Perusahaan tidak
menyertakan penilaian
bahaya dan dampak.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
Paparan Bahaya terhadap Pekerja: Item 4.2
Perusahaan memantau
paparan bahaya besar
terhadap pekerja secara
acak.
Perusahaan mempunyai
metoda resmi untuk
memantau paparan
terhadap bahaya besar.
ltem C ditambah
dengan
memberlakukannya
pada semua kontrak.
Perusahaan tidak
secara aktif memantau
paparan bahaya
terhadap pekerja.
Penanganan Bahaya PotensiaI (contoh : bahan kimia, ancaman bioIogis dan fisik seperti kebisingan,
radiasi, uap, uap bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb.): Item 4.3
Perusahaan
menyediakan informasi
bagi pekerja di tempat
kerja mengenai sifat-
sifat bahaya yang
potensial tapi tidak ada
tindak lanjut yang aktif.
Perusahaan
membagikan informasi
kepada perorangan di
tempat kerja pada saat
mereka mulai terlibat di
lapangan.
Perusahaan menyimpan
database mengenai
sifat-sifat dari semua
bahaya yang potensial
yang ditemukan di
dalam kontraknya,
mempunyai metoda
penyebaran informasi
kepada semua personil
serta melatih pekerjanya
dalam menanganinya,
dsb.
Perusahaan tidak
membuat ketentuan
khusus untuk
memberitahu pekerja
mengenai sifat-sifat
bahaya yang potensial.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
29
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh (Lanjutan)
AIat PeIindung Diri (APD) : Item 4.4
Dilakukan penilaian
APD secara formal
namun hanya sedikit
usaha untuk
memastikan pemakaian
yang benar.
Dilakukan penilaian dan
pemeriksaan acak
terhadap penggunaan
APD yang disyaratkan.
Prosedur untuk menilai
semua persyaratan
tersedia; memonitor dan
mengharuskan
pemakaian dan
penggantian. lnventory
cadangan dimonitor,
selalu dipertahankan di
atas tingkat kebutuhan.
Latihan penggunaan
APD dilakukan.
APD dasar disediakan
bagi karyawan tapi tidak
ada prosedur
perusahaan untuk
menilai kebutuhan
individu.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
Penanganan Limbah: Item 4.5
Perusahaan mempunyai
prosedur umum untuk
penanganan limbah.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah dari
masing-masing kategori
tapi tidak membuat
ketentuan untuk
mengurangi dampak
lingkungannya.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah
(termasuk identifikasi,
minimalisasi, dan
klasifikasi), yang secara
aktif berusaha
mengurangi dampak
lingkungan.
Perusahaan tidak
mempunyai sistem
formal untuk
penanganan limbah.
Kesehatan Industri: Items 4.6
Prosedur dasar ada,
tapi tidak dilaksanakan.
Prosedur ada,
pengenalan bahaya
dilakukan tapi tidak
ditindaklanjuti.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
untuk mengurangi
dampak terhadap
kesehatan manusia.
Tidak ada prosedur
Kesehatan lndustri.
Minuman keras dan obat terIarang: Items 4.7
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat terlarang ada, tapi
tidak disebarluaskan.
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat terlarang ada, dan
disebarluaskan.
ltem C ditambah
dengan tindakan disiplin
dan bisa dibaca di
papan pengumuman.
Tidak ada aturan tertulis
mengenai minuman
keras dan obat terlarang.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
30
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
A B C D
BAGIAN 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku Panduan K3LL atau Operasi: Item 5.1
Prosedur/buku panduan
K3LL ada.
Prosedur/buku panduan
K3LL telah meliputi
semua operasi yang
berbahaya. Disosialisasi
dan dibagikan.
ltem C ditambah
dengan sistem
pembaruan berkala.
Tidak tersedia
prosedur/buku panduan
K3LL.
Pengawasan dan PemeIiharaan PeraIatan: Item 5.2
Program Pengawasan
dan Pemeliharaan
peralatan yang ada
dilapangan tergantung
pada pihak ketiga.
Program Pengawasan
dan Pemeliharaan
peralatan ada dan
dilaksanakan secara
efektif (meliputi
tanggung jawab,
frekuensi dan tindak
lanjut).
Sebagai tambahan
pada C, inspeksi
berkala melibatkan
pimpinan tertinggi atau
tim ahli.
Tidak ada program
yang rinci untuk
memastikan
pengawasan dan
pemeliharaan plant dan/
atau peralatan.
Penanganan KeseIamatan Transportasi: Item 5.3
Pentingnya keselamatan
transportasi diketahui,
tapi hanya diserahkan
kepada manajer bisnis
inti/supervisor untuk
dilaksanakan secara
perorangan.
Perusahaan mempunyai
aturan umum dan
beberapa prosedur
dalam keselamatan
transportasi.
Perusahaan mempunyai
aturan yang lengkap
dan seperangkat
rencana meliputi
kendaraan, pengemudi
dan penanganan
operasi.
Tidak ada perhatian
khusus yang diberikan
pada keselamatan
transportasi sebagai
daerah kegiatan
berbahaya.
BAGIAN 6: Pemantauan impIementasi dan Kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas: Items 6.1
Pemantauan kinerja
K3LL hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Perusahaan mempunyai
sistem untuk memantau
kinerja K3LL pada ruang
lingkup yang penting
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan.
Perusahaan mempunyai
sistem yang
komprehensif untuk
memantau kinerja pada
seluruh ruang lingkup
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan untuk
perbaikan.Telah
menerima Anda
penghargaan atas
prestasi kinerja K3LL.
Sama sekali tidak ada
sistem formal untuk
memantau Kinerja K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
31
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
A B C D
BAGIAN 6: Pemantauan impIementasi dan Kinerja (Lanjutan)
ImpIementasi Program K3LL: Item 6.2
Program pemantauan
K3LL dilakukan tetapi
hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Program pemantauan
K3LL dilakukan pada
semua ruang lingkup.
ltem C ditambah
dengan umpan balik
dari hasil pemantauan
program K3LL.
Tidak ada pemantauan
program K3LL.
Accident yang berhubungan dengan hukum, kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan dan
pemberitahuan peIarangan: Items 6.3
Satu kali kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
selama lima tahun
terakhir.
Lebih dari satu
kecelakaan besar dalam
lima tahun terakhir.
Catatan kinerja K3LL (Perbandingan tingkat cedera di tahun terakhir dengan rata-rata Iima tahun
sebeIumnya) : Item 6.4
Pate statistik K3LL tidak
menjadi lebih baik.
Memperlihatkan
perbaikan rate statistik
K3LL yang kecil.
Kondisi C dipertahan
selama lima tahun
terakhir.
Kontraktor tidak
memberikan informasi
rate statistik K3LL yang
memadai.
Investigasi dan PeIaporan KeceIakaan/Hampir CeIaka: Item 6.5
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada personil kunci
melalui memo internal
perusahaan atau media
yang serupa.
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada semua
karyawan melalui
pemberitahuan khusus
perusahaan.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
pelaporan & investigasi
dilaksanakan untuk
perbaikan kinerja K3LL.
Prosedur tersedia.
Temuan-temuan
pelaporan & investigasi
tidak dikomunikasikan.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
32
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
A B C D
BAGIAN 7: Audit dan Peninjauan
Auditing: Item 7(1) (a) - (d)
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup
namun tidak
dilaksanakan.
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup dan
dilaksanakan secara
konsisten.
Seperti C tapi sebagai
tambahan menjelaskan
peranan manajemen
dalam audit dan tindak
lanjut pada item
tindakan.
Prosedur audit K3LL
ada tapi tidak ada
rincian yang spesifik
mengenai penjadwalan
dan ruang lingkup.
BAGIAN 8: Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap Darurat
Ada prosedur dasar
tanggap darurat.
Prosedur tanggap
darurat tertulis dan
dibagikan kepada
personil tertentu.
Latihan tanggap darurat
dilakukan untuk
skenario besar
Contoh : kebakaran/
ledakan, H2S, evakuasi,
kebocoran bahan
beracun atau yang
mudah terbakar serta
darurat medis.
Seperti item C dengan
tambahan adanya
latihan dilakukan secara
berkala (minimum 1 kali
setahun); dokumen
dibagikan kepada
semua orang; ada
umpan balik dari hasil
latihan tanggap darurat.
Tidak ada prosedur
tanggap darurat yang
tertulis.
BAGIAN 9: Manajemen K3LL- Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi: Items 8(1) and 8(2)
Perusahaan mempunyai
keanggotaan pada
sekurang-kurangnya
satu asosiasi profesi.
Perusahaan merupakan
anggota dari setidaknya
satu asosiasi K3LL.
Perusahaan adalah
peserta aktif dalam
setidaknya satu asosiasi
K3LL.
Tidak ada keanggotaan
K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
33
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO SEDANG)
Pra KuaIifikasi - Ringkasan Sistem NiIai
Kontraktor :
Alamat :
Tanggal :
Kontrak KeselamatanKontraktor :
Telepon :
Lingkari nomor yang paling baik mewakili evaluasi ini berdasarkan kriteria tujuan nilai yang terlampir.
BAGlAN 1 KEPEMlMPlNAN DAN KOMlTMEN
(1) Subtotal
BAGlAN 2 TUJUAN KEBlJAKAN DAN STPATEGl
(2) Subtotal
BAGlAN 3 OPGANlSASl, TANGGUNG JAWAB,
SUMBEP DAYA, STANDAP DAN DOKUMENTASl
BAGlAN 3 lTEM 3.1
BAGlAN 3 lTEM 3.2
BAGlAN 3 lTEM 3.3
BAGlAN 3 lTEM 3.4 DAN 3.5
BAGlAN 3 lTEM 3.6
BAGlAN 3 lTEM 3.7
(3) Subtotal
BAGlAN 4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
BAGlAN 4 lTEM 4.1
BAGlAN 4 lTEM 4.2
BAGlAN 4 lTEM 4.3
BAGlAN 4 lTEM 4.4
BAGlAN 4 lTEM 4.5
BAGlAN 4 lTEM 4.6
BAGlAN 4 lTEM 4.7
(4) Subtotal
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
8
8
8
8
4
8
8
8
8
8
8
8
4
8
8
X1
X1
X1/6
X1/7
8
8
5.3
5.1
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
34
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
8
8
8
8
8
8
8
8
7
7
5
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
8
8
8
8
8
8
8
8
3
7
2
X1/3
X1/5
6.7
8
Lanjutan dari haIaman (1)
X1
X1
X1
3
3
0
TOTAL RATING (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
BAGlAN 5 PEPENCANAAN DAN PPOSEDUP
BAGlAN 5 lTEM 5.1
BAGlAN 5 lTEM 5.2
BAGlAN 5 lTEM 5.3
(5) Subtotal
BAGlAN 6 PEMANTAUAN lMPLEMENTASl DAN KlNEPJA
BAGlAN 6 lTEM 6.1
BAGlAN 6 lTEM 6.2
BAGlAN 6 lTEM 6.3
BAGlAN 6 lTEM 6.4
BAGlAN 6 lTEM 6.5
(6) Subtotal
BAGlAN 7 AUDlT DAN PENlNJAUAN
(7) Subtotal
BAGlAN 8 PPOSEDUP TANGGAP DAPUPAT
(8) Subtotal
BAGlAN 9 MANAJEMEN K3LL ClPl TAMBAHAN
(9) Subtotal
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
35
Nilai numerik di bawah ini adalah nilai pemberatan yang dihitung di atas. Totalnya mewakili
angka keseluruhanuntuk kontraktor.
TOTALNILAI ______43.1_______*)
DINILAI OLEH:
*) AGAR PESERTA LELANG DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, NlLAl TOTAL HAPUS SAMA
DENGAN ATAU LEBlH DAPl 43.1. UNTUK PESlKO SEDANG, JlKA JUMLAH PESEPTA LELANG TlDAK
MENCUKUPl, SELEKSl BlSA DlLAKUKAN DAPl LlMA PESEPTA YANG MEMPUNYAl NlLAl TOTAL PALlNG
TlNGGl, ASALKAN FAKTOP-FAKTOP UTAMA Dl SlTU HAPUS PALlNG TlNGGl DlBANDlNGKAN DENGAN
FAKTOP-FAKTOPUTAMA PESEPTA LELANGYANGLAlN.
TOTAL NILAI (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
NAMA
JABATAN
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANGGAL
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
36
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 1: Kepemimpinan dan Komitmen
Komitmen terhadap K3LL meIaIui kepemimpinan: Item 1
Bukti keterlibatan aktif
manajemen senior
dalam aspek-aspek
K3LL.
Bukti dari budaya K3LL
yang positif di kalangan
manajemen senior dan
pada semua tingkat.
Tidak ada komitmen
dari manajemen senior.
BAGIAN 2: Tujuan-tujuan Kebijakan dan Strategi
Dokumen-dokumen dan ketersediaan Kebijakan K3LL: Item 2
Pernyataan kebijakan
ada dengan tanggung
jawab terhadap K3LL,
tapi tidak dalam
dokumen yang
disebarluaskan.
Kebijakan K3LL
menetapkan tanggung
jawab terhadap K3LL
dalam bahasa yang
mudah dimengerti,
diperbarui secara
teratur, tapi tidak
disebarluaskan.
Kebijakan dengan
tanggung jawab yang
mantap dan bisa
dipercaya; diperbarui
secara teratur;
disebarluaskan ke
semua karyawan; dan
bisa dilihat di papan
pengumuman.
Pernyataan kebijakan
ada, tapi tanggung
jawab terhadap K3LL
tidak jelas.
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
Organisasi, komitmen dan komunikasi K3LL: Item 3.1
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL dan
rapat-rapat K3LL hanya
pada kegiatan khusus.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL secara
teratur. Papat-rapat
K3LL diadakan secara
teratur pada tingkat
manajemen dan
supervisor. Terdapat
fungsi K3LL yang
bertanggung jawab
kepada pimpinan
tertinggi.
Keterlibatan dan
komitmen Manajemen
terhadap K3LL secara
teratur, rapat-rapat K3LL
diadakan secara teratur
dan karyawan diserahi
topik untuk dibahas
secara bergantian.
Terdapat fungsi K3LL
yang bertanggung
jawab kepada pimpinan
tertinggi.
Tidak ada keterlibatan
maupun komitmen
Manajemen terhadap
aktivitas K3LL.
PeIatihan staf K3LL: Item 3.2
Pelatihan K3LL
direncanakan, tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan K3LL
dijadwalkan dan
dilaksanakan hanya
pada staf tertentu saja.
Pelatihan K3LL
dijadwalkan dan
dilaksanakan secara
penuh terhadap semua
staf yang terlibat dalam
pekerjaan.
Tidak ada rencana
pelatihan K3LL.
Disiplin K3LL
didelegasikan kepada
manajemen lini tidak ada
keterlibatan langsung oleh
manajemen senior.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
37
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 3: Organisasi, Tanggung jawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi (Lanjutan)
Orientasi Karyawan dan Program PeIatihan K3LL: Item 3.3
Program orientasi dan
pelatihan K3LL berupa
instruksi lisan mengenai
prosedur perusahaan
diberikan kepada
karyawan baru.
Buku orientasi
disediakan tapi tidak
dijelaskan.
Program orientasi dan
pelatihan K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
seluruh karyawan.
Lakukan penyegaran
terhadap pengetahuan
K3LL karyawan.
Buku pegangan
karyawan disediakan,
dijelaskan, dan
ditunjukan kepada
karyawan baru.
Semua kriteria yang ada
pada ltem C ditambah
dengan : tindaklanjut
pengawasan pada
pekerjaan karyawan
baru.
Tidak ada program
orientasi karyawan dan
program pelatihan K3LL
untuk karyawan.
PeIatihan khusus: Items 3.4 dan 3.5
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan tapi tidak
dilaksanakan.
Pelatihan khusus K3LL
direncanakan dan
dilaksanakan untuk
karyawan tertentu.
Semua di ltem C
ditambah dengan
tenaga ahli K3LL juga
dipekerjakan.
Masa pelatihan kembali
juga dilaksanakan.
Tidak ada pelatihan
khusus K3LL.
Subkontraktor: Item 3.6
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
meliputi bidang terbatas
saja tapi belum
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan.
Program penilaian dan
standar untuk
subkontraktor
direncanakan dan
dilaksanakan secara
penuh. Tersedia juga
jaminan kualitas dalam
kepatuhan.
Tidak ada program
prnilaian subkontraktor.
Standar: Items 3.7
Standar K3LL ada dan
tidak dilaksanakan
sepenuhnya.
Standar K3LL ada,
dilaksanakan dan
dipantau serta tunduk
kepada standar aturan
industri setempat atau
global.
ltem C ditambah
dengan adanya sistem
yang diperbarui secara
berkala dan
disebarluaskan.
Tidak ada program
prnilaian subkontraktor.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
38
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Dampak
PeniIaian Bahaya dan Dampak: Item 4.1
Sistem K3LL
Perusahaan memberi
acuan pada kebutuhan
untuk menilai bahaya
dan dampak tapi tidak
mempunyai struktur
yang komprehensif.
Sistem K3LL
Perusahaan
menyertakan metoda
untuk penilaian bahaya
dan dampak besar.
Sistem K3LL
Perusahaan mempunyai
satu set metoda
komprehensif untuk
penilaian semua bahaya
dan efek K3LL dan
menggunakannya pada
semua kontrak dan
terdokumentasi.
Sistem K3LL
Perusahaan tidak
menyertakan penilaian
bahaya dan dampak.
Paparan Bahaya terhadap Pekerja: Item 4.2
Perusahaan memantau
paparan bahaya besar
terhadap pekerja secara
acak.
Perusahaan mempunyai
metoda resmi untuk
memantau paparan
terhadap bahaya besar.
ltem C ditambah
dengan memberlakukan
pada semua kontrak.
Perusahaan tidak
secara aktif memantau
paparan bahaya
terhadap pekerja.
Penanganan Bahaya PotensiaI (contoh : bahan kimia, ancaman bioIogis dan fisik seperti kebisingan,
radiasi, uap, uap bahan bakar, suhu yang ekstrim, dsb.): Item 4.3
Perusahaan
menyediakan informasi
bagi pekerja di tempat
kerja mengenai sifat-
sifat bahaya yang
potensial tapi tidak ada
tindak lanjut yang aktif.
Perusahaan
membagikan informasi
kepada perorangan di
tempat kerja pada saat
mereka mulai terlibat di
lapangan.
Perusahaan menyimpan
database mengenai
sifat-sifat dari semua
bahaya yang potensial
yang ditemukan di
dalam kontraknya,
mempunyai metoda
penyebaran informasi
kepada semua personil
serta melatih pekerjanya
dalam menanganinya,
dsb.
Perusahaan tidak
membuat ketentuan
khusus untuk
memberitahu pekerja
mengenai sifat-sifat
bahaya yang potensial.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
39
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 4: Penanganan Bahaya dan Pengaruh (Lanjutan)
AIat PeIindung Diri (APD) : Item 4.4
Dilakukan penilaian
APD secara formal
namun hanya sedikit
usaha untuk
memastikan pemakaian
yang benar.
Dilakukan penilaian dan
pemeriksaan acak
terhadap penggunaan
APD yang disyaratkan.
Prosedur untuk menilai
semua persyaratan
tersedia, memonitor dan
mengharuskan
pemakaian dan
penggantian. lnventory
cadangan dimonitor,
selalu dipertahankan di
atas tingkat kebutuhan.
Latihan penggunaan
APD dilakukan.
APD dasar disediakan
bagi karyawan tapi tidak
ada prosedur
perusahaan untuk
menilai kebutuhan
individu.
Penanganan Limbah: Item 4.5
Perusahaan mempunyai
prosedur umum untuk
penanganan limbah.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah dari
masing-masing kategori
tapi tidak membuat
ketentuan untuk
mengurangi dampak
lingkungannya.
Perusahaan mempunyai
prosedur formal untuk
penanganan limbah
(termasuk identifikasi,
minimisasi, dan
klasifikasi), yang secara
aktif berusaha
mengurangi dampak
lingkungan.
Perusahaan tidak
mempunyai sistem
formal untuk
penanganan limbah
Kesehatan Industri: Items 4.6
Prosedur dasar ada,
tapi tidak dilaksanakan.
Prosedur ada,
pengenalan bahaya
dilakukan tapi tidak
ditindaklanjuti.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
untuk mengurangi
dampak terhadap
kesehatan manusia.
Tidak ada prosedur
Kesehatan lndustri
Minuman keras dan obat terIarang: Items 4.7
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat-terlarang ada, tapi
tidak disebarluaskan
Aturan mengenai
minuman keras dan
obat-terlarang ada, dan
disebarluaskan
ltem C ditambah
dengan tindakan disiplin
dan bisa dibaca di
papan pengumuman
Tidak ada aturan tertulis
mengenai minuman
keras dan obat terlarang
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
40
A B C D
BAGIAN 5: Perencanaan dan Prosedur
Buku Panduan K3LL atau Operasi: Item 5.1
Prosedur/buku panduan
K3LL ada.
Prosedur/buku panduan
K3LL telah meliputi
semua operasi yang
berbahaya. Disosialisasi
dan dibagikan.
ltem C ditambah
dengan sistem
pembaruan berkala.
Tidak tersedia
prosedur/buku panduan
K3LL.
Pengawasan dan PemeIiharaan PeraIatan: Item 5.2
Program pengawasan
dan pemeliharaan
peralatan yang ada
dilapangan tergantung
pada pihak ketiga.
Program pengawasan
dan pemeliharaan
peralatan ada dan
dilaksanakan secara
efektif (meliputi
tanggung jawab,
frekuensi dan tindak
lanjut).
Sebagai tambahan
pada C, inspeksi
berkala melibatkan
pimpinan tertinggi atau
tim ahli.
Tidak ada program
yang rinci untuk
memastikan
pengawasan dan
pemeliharaan plant dan/
atau peralatan.
Penanganan KeseIamatan Transportasi: Item 5.3
Pentingnya keselamatan
transportasi diketahui,
tapi hanya diserahkan
kepada manajer bisnis
inti/supervisor unutk
dilaksanakan secara
perorangan.
Perusahaan mempunyai
aturan umum dan
beberapa prosedur
dalam keselamatan
transportasi.
Perusahaan mempunyai
aturan yang lengkap
dan seperangkat
rencana meliputi
kendaraan, pengemudi
dan penanganan
operasi.
Tidak ada perhatian
khusus yang diberikan
pada keselamatan
transportasi sebagai
daerah kegiatan
berbahaya.
BAGIAN 6: Pemantauan impIementasi dan Kinerja
Pemantauan terhadap manajemen dan kinerja aktivitas: Items 6.1
Pemantauan kinerja
K3LL hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Perusahaan mempunyai
sistem untuk memantau
kinerja K3LL pada ruang
lingkup yang penting
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan.
Perusahaan mempunyai
sistem yang
komprehensif untuk
memantau kinerja pada
seluruh ruang lingkup
dengan memberikan
umpan balik kepada
karyawan untuk
perbaikan.Telah
menerima tanda
penghargaan atas
prestasi kinerja K3LL.
Sama sekali tidak ada
sistem formal untuk
memantau Kinerja K3LL.
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
41
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 6: Pemantauan impIementasi dan Kinerja (Lanjutan)
ImpIementasi Program K3LL: Item 6.2
Program pemantauan
K3LL dilakukan tetapi
hanya pada ruang
lingkup terbatas.
Program pemantauan
K3LL dilakukan pada
semua ruang lingkup.
ltem C ditambah
dengan umpan balik
dari hasil pemantauan
program K3LL.
Tidak ada pemantauan
program K3LL.
Accident yang berhubungan dengan hukum, kejadian berbahaya, tuntutan perbaikan dan
pemberitahuan peIarangan: Items 6.3
Satu kali kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
besar dalam lima tahun
terakhir.
Tidak terjadi kecelakaan
selama lima tahun
terakhir.
Lebih dari satu
kecelakaan besar dalam
lima tahun terakhir.
Catatan kinerja K3LL (Perbandingan tingkat cedera di tahun terakhir dengan rata-rata Iima
tahun sebeIumnya) : Item 6.4
Pate statistik K3LL tidak
menjadi lebih baik.
Memperlihatkan
perbaikan rate statistik
K3LL yang kecil.
Kondisi C dipertahan
selama lima tahun
terakhir.
Kontraktor tidak
memberikan informasi
rate statistik K3LL yang
memadai.
Investigasi dan PeIaporan KeceIakaan/Hampir CeIaka: Item 6.5
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada personil kunci
melalui memo internal
perusahaan atau media
yang serupa.
Prosedur tersedia, dan
temuan-temuan
pelaporan & investigasi
dikomunikasikan
kepada semua
karyawan melalui
pemberitahuan khusus
perusahaan.
ltem C ditambah
dengan tindak lanjut
pelaporan & investigasi
dilaksanakan untuk
perbaikan kinerja K3LL.
Prosedur tersedia.
Temuan-temuan
pelaporan & investigasi
tidak dikomunikasikan.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
42
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
A B C D
BAGIAN 7: Audit dan Peninjauan
Auditing: Item 7(1) (a) - (d)
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup
namun tidak
dilaksanakan.
Prosedur audit K3LL
ada dan merinci secara
spesifik penjadwalan
dan ruang lingkup dan
dilaksanakan secara
konsisten.
Seperti C tapi sebagai
tambahan menjelaskan
peranan manajemen
dalam audit dan tindak
lanjut pada item
tindakan.
Prosedur audit K3LL
ada tapi tidak ada
rincian yang spesifik
mengenai penjadwalan
dan ruang lingkup.
BAGIAN 8: Prosedur Tanggap Darurat (Emergency Response Procedure)
Prosedur Tanggap Darurat
Ada prosedur dasar
tanggap darurat.
Prosedur tanggap
darurat tertulis dan
dibagikan kepada
personil tertentu.
Latihan tanggap darurat
dilakukan untuk
skenario besar
Contoh : kebakaran/
ledakan, H2S, evakuasi,
kebocoran bahan
beracun atau yang
mudah terbakar serta
darurat medis.
Seperti item C dengan
tambahan adanya
latihan dilakukan secara
berkala (minimum 1 kali
setahun); dokumen
dibagikan kepada
semua orang; ada
umpan balik dari hasil
latihan tanggap darurat.
Tidak ada prosedur
tanggap darurat yang
tertulis.
BAGIAN 9: Manajemen K3LL- Ciri Tambahan
Keanggotaan pada Asosiasi: Items 8(1) and 8(2)
Perusahaan mempunyai
keanggotaan pada
sekurang-kurangnya
satu asosiasi profesi.
Perusahaan merupakan
anggota dari setidaknya
satu asosiasi K3LL.
Perusahaan adalah
peserta aktif dalam
setidaknya satu asosiasi
K3LL.
Tidak ada keanggotaan
K3LL.
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
43
KRITERIA PK3LL KONTRAKTOR
(RISIKO RENDAH)
Pra KuaIifikasi - Ringkasan Sistem NiIai
Kontraktor :
Alamat :
Tanggal :
Kontrak KeselamatanKontraktor :
Telepon :
Lingkari nomor yang paling baik mewakili evaluasi ini berdasarkan kriteria tujuan nilai yang terlampir.
BAGlAN 1 KEPEMlMPlNAN DAN KOMlTMEN
(1) Subtotal
BAGlAN 2 TUJUAN KEBlJAKAN DAN STPATEGl
(2) Subtotal
BAGlAN 3 OPGANlSASl, TANGGUNG JAWAB,
SUMBEP DAYA, STANDAP DAN DOKUMENTASl
BAGlAN 3 lTEM 3.1
BAGlAN 3 lTEM 3.2
BAGlAN 3 lTEM 3.3
BAGlAN 3 lTEM 3.4 DAN 3.5
BAGlAN 3 lTEM 3.6
BAGlAN 3 lTEM 3.7
(3) Subtotal
BAGlAN 4 PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
BAGlAN 4 lTEM 4.1
BAGlAN 4 lTEM 4.2
BAGlAN 4 lTEM 4.3
BAGlAN 4 lTEM 4.4
BAGlAN 4 lTEM 4.5
BAGlAN 4 lTEM 4.6
BAGlAN 4 lTEM 4.7
(4) Subtotal
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
8
8
8
8
4
8
8
8
8
8
8
8
4
8
8
X1
X1
X1/6
X1/7
12
4
4
2.3
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
44
A B C D SubtotaI Faktor TotaI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
2
8
8
8
8
8
8
8
8
7
7
5
12
12
12
12
12
12
12
12
10
10
8
8
8
8
8
8
8
8
8
3
7
2
X1/3
X1/5
5.3
5.6
Lanjutan dari haIaman (1)
X1
X1
X1
0
0
0
TOTAL NILAI (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
BAGlAN 5 PEPENCANAAN DAN PPOSEDUP
BAGlAN 5 lTEM 5.1
BAGlAN 5 lTEM 5.2
BAGlAN 5 lTEM 5.3
(5) Subtotal
BAGlAN 6 PEMANTAUAN lMPLEMENTASl DAN KlNEPJA
BAGlAN 6 lTEM 6.1
BAGlAN 6 lTEM 6.2
BAGlAN 6 lTEM 6.3
BAGlAN 6 lTEM 6.4
BAGlAN 6 lTEM 6.5
(6) Subtotal
BAGlAN 7 AUDlT DAN PENlNJAUAN
(7) Subtotal
BAGlAN 8 PPOSEDUP TANGGAP DAPUPAT
(8) Subtotal
BAGlAN 9 MANAJEMEN K3LL ClPl TAMBAHAN
(9) Subtotal
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
45
Nilai numerik di bawah ini adalah nilai pemberatan yang dihitung di atas. Totalnya mewakili
angka keseluruhanuntuk kontraktor.
TOTALNILAI ______33.2_______*)
DINILAI OLEH:
*) AGAR PESERTA LELANG DIKLASIFIKASIKAN SEBAGAI ACCEPTABLE, NlLAl TOTAL HAPUS SAMA
DENGAN ATAU LEBlH DAPl 33.2. UNTUK PESlKO PENDAH, JlKA JUMLAH PESEPTA LELANG TlDAK
MENCUKUPl, SELEKSl BlSA DlLAKUKAN DAPl LlMA PESEPTA YANG MEMPUNYAl NlLAl TOTAL PALlNG
TlNGGl, ASALKAN FAKTOP-FAKTOP UTAMA Dl SlTU HAPUS PALlNG TlNGGl DlBANDlNGKAN DENGAN
FAKTOP-FAKTOPUTAMA PESEPTA LELANGYANGLAlN.
TOTAL NILAI (BAGIAN 1 - BAGIAN 9)
NAMA
JABATAN
TANGGAL
NAMA
JABATAN
TANGGAL
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
46
PedomanpenjeIasanRencana K3
Jika pekerjaan yang dikontrakkan sudah tercakup dalam sistem manajemen PK3LL kontraktor (misalnya sudah
sesuai dengan E&P Forumatau Pedoman lain mengenai sistemmanajemen K3LL), termasuk Kasus-kasus K3LL
untuk kontrak instalasi, rencana K3LL seharusnya menitik beratkan pada permasalahan khusus yang dihadapi
pada kontrak tersebut. la harus berfokus pada risiko spesifik kegiatan kontrak dan usaha untuk menghilangkan,
mengurangi ataumemperkecil risiko-risiko tersebut. Hal-hal lainyangdapat dimasukkandalamPencana adalah:
Organisasi dankaryawanuntuk proyek tersebut.
Prosedur spesifik proyek
Pencana Audit danPeview proyek
Ketaatanpada peraturandanUndang-Undangsetempat.
Daftar periksa pada tabel 1 s/d 7 dapat digunakan untuk memeriksa rencana K3LL mengenai masalah spesifik
pada proyek, dan dapat digunakan pula untuk menilai sistem manajemen K3LL jika hal tersebut belum
disertifikasi.
Jika kontraktor tidak mempunyai sistem manajemen K3LL, rencana K3LL harus dibuat sesuai dengan prinsip-
prinsip pedoman E&P untuk sistem manajemen K3LL atau pedoman lain yang setara. Pencana K3LL harus
mengikuti judul utama dan dikembangkan ke dalam unsur-unsur daftar periksa yang ada di bawah judul utama
yang bersangkutan. Pencana rinci harus sejalan dengan kompleksitas kontrak dan sebagai tambahan, juga harus
mengikut sertakanbatas waktupelaksanaanbagi kegiatantertentu, target waktudanpihak-pihak yangterkait.
Pedoman Rencana K3LL untuk Kontrak Besar
Pedoman Rencana K3LL untuk Kontrak Besar
Bag/an 1 Keem/m/nan dan Kom/tmen
Keterlibatanmanajemensenior dalamkunjungan/ inspeksi ke lapangan
Keterlibatanmanajemensenior dalamrapat-rapat K3LL
Standar kinerja individu
Keterlibatandalaminvestigasi kecelakaan/ hampir celaka
PelatihanK3LL
Keterlibatandalamproses audit K3LL
Pencana kerja tahunan
Target kinerja K3LL untuk semua jenjangorganisasi
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
47
Bag/an 2 Keb/jakan dan Tujuan Strateg/s
Pernyataan kebijakan K3LL, ditandatangani oleh pimpinan tertinggi dalam bahasa yang mudah
dimengerti
Struktur organisasi perusahaan, uraiankerja mengenai K3LL dalamstruktur organisasi
Nama danjabatanpejabat palingsenior yangbertanggungjawab terhadap masalah
Program orientasi dan pengenalan K3LL termasuk Kebijakan K3LL, papan pengumuman, website
perusahaan, dll.
Bag/an 3 Organ/sas/, tanggungjawab, sumber daya, standar dan dokumentas/
3.1 Organisasi - komitmendankomunikasi
Jadwal rapat K3LL
Pisalahrapat K3LL
Evaluasi manajementerhadap kinerja K3LL
Struktur organisasi K3LL
PertemuanK3LL yangspesifik (bulanan, stand downmeeting, wake up call meeting, dll.)
3.2 Kompetensi danpelatihanmanajer/ supervisor/ staff senior di lapangan/ penasehat K3L
Jadwal pelatihanK3LL, daftar hadir, sertifikat pelatihan, dll.
3.3 Kompetensi danPelatihanumumK3LL
Programinduksi/ orientasi
Bukupegangan
Daftar hadir induksi/ orientasi
Bukti telahmengikuti induksi/ orientasi
Daftar hadir penyegaranpengetahuanK3LL
3.4 PelatihanK3LL khusus
Analisa kebutuhan pelatihan (ruang terbatas/ tertutup, tanggap darurat tumpahan minyak, sistemijin
kerja, bekerja di ketinggian, dll)
ldentifikasi bahaya, penilaianrisiko
3.5 Staf ahli K3LL
Cv, sertifikat pekerja profesional K3LL
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
48
3.6 Penilaiankemampuansubkontraktor/ perusahaanlain
Prosedur penilaianK3LL subkontraktor
Dokumenkontrak ataubukupanduanyangmenyatakantuntutanpemenuhanstandar K3LL
LaporanpenilaianpelaksanaanPK3LL sub kontraktor
3.7 Standar
Manual K3LL
SOP
Peraturanpemerintah
Standar internasional (lSO, OHSAS, DNv, dll)
lnternal audit
lnspeksi
Sistem/saranuntuk memperolehpembaruanperaturanpemerintah/ industri
Bag/an 4 Penanganan Bahaya dan Damak
4.1 Penangananbahaya dandampak
Teknik identifikasi bahaya
Analisa risiko
4.2 PenangananBahaya yangPotensial
Pemeriksaankesehatan
Alat pendeteksi gas
Survey kebisingan
Survey pencahayaan, dll
4.3 PenangananBahaya yangPotensial
Sistemijinkerja
Pelatihankhusus
Bukupegangan
Sosialisasi MSDS
Sistempelabelan
Garis demarkasi
APD
Tool box meeting
Pisk register
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
49
4.4 Alat PelindungDiri (APD)
ldentifikasi APD
Prosedur penentuankebutuhan, pemilihandanpenggunaanAPD
Standar pembelian
Penyimpanancatatanpengeluaran, kepatuhandantanda terima APD
Daftar APDyangdigunakan
Catatanstok
Daftar pelatihanpenggunaanAPDdandaftar hadir
4.5 PenangananLimbah
Pencana penangananlimbah(pengumpulan, pemisahandanpemanfaatansampah)
Prosedur pembuangansampah/ limbahB3 dansampahdomestik
Daftar peralatanpenangananlimbah(insinerator, truk sampah, tempat sampah, dll)
4.6 Kesehatanlndustri
Prosedur evakuasi medis (medivac)
Prosedur OHlH(check up, identifikasi OH, evaluasi, kontrol, pemantauan, survey, dll)
4.7 Obat-obatandanMinumanKeras
Peraturan perusahaan, prosedur, buku pegangan, pernyataan kebijakan mengenai obat-obatan dan
minumankeras.
Bag/an 5 Perencanaan dan Prosedur
5.1 Manual operasi K3LL
BukupanduanK3LL, bukusaku
Audit, inspeksi
5.2 PengawasandanPerawatanPeralatan
Daftar peralatan
Programpemeliharaan, sertifikasi, inspeksi
5.3 PenangananKeselamatanTransportasi
Prosedur berkendara
Manual transportasi
Kampanye, promosi
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
50
lnspeksi
PelatihanDefensive Drive
Drive right system
Bag/an 6 lm/ementas/ dan emantauan k/nerja
6.1 ManajemenK3LL danpemantauanKinerja dalamAktivitas Kerja
Target kinerja tahunan
Statistik kinerja K3LL
LTA, DAFWC, kasus kebakaran, tumpahanminyak, kecelakaanlalulintas
Pemantauanhasil tidnak lanjut
Laporankecelakaan/ hampir celaka
Pengamatanperilakuaman/ tidak aman(STOP, ASA, dll)
Penghargaan(plakat, sertifikat, dll)
6.2 ProgramK3LL
Programkerja K3LL
Status pencapaianprogramkerja K3LL tahunsebelumnya
Laporanevaluasi hasil implementasi programK3LL
6.3 lnsiden/ KejadianBerbahaya, TuntutanPerbaikandanPemberitahuanLaranganyangbersifat hukum
Surat pelaporanke Depnaker untuk kecelakaanbesar
6.4 CatatanKinerja K3LL
Catatan/ statistik kinerja kecelakaan/ hampir celaka serta definisinya
Catatanabsensi, penyakit akibat kerja
Catatanjumlahlimbah/ sampahyangdihasilkan
Laporankinerja K3LL termasuk statistik
6.5 lnvestigasi danPelaporanKecelakaan
Prosedur investigasi, pelaporandantindak lanjut laporan
Distribusi LLDmelalui internal memo, E-mail, website, pertemuan, dll
Laporanhasil investigasi
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
51
Bag/an 7 Aud/t dan Rev/ew
Prosedur Audit
Laporanhasil audit
Sertifikasi auditor
Bidangyangdi audit (manajemenK3LL, tindakantidak aman, lingkungan, dll)
Tindak lanjut hasil audit
Bag/an 8 Tangga Darurat
Prosedur tanggap darurat (kebakaran, tumpahan minyak, komunikasi darurat, evakuasi medis, darurat
penyelaman, kebocoranH2S, ledakan, ancamanbom, gempa bumi, dll.
Pisalahrapat evaluasi latihan
Bag/an 9 Manajemen K3LL - C/r/ tambahan
Keanggotaanpada asosiasi yangrelevandenganbidangkerja atauyangberkenaandenganK3LL
PRA KUALIFIKASI
Form PK3LL/PQ/03
52
Tanggal :
Pemeriksa :
Kontrak No. :
Subject :
HASIL INSPEKSI
Item yang dievaIuasi
Persyaratan
Min.
HasiI
Inspeksi
Catatan
RINGKASAN & REKOMENDASI
Diperiksa oleh: Diperiksa oleh:
SELEKSI
Form PK3LL/SL/04
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN (PRE-JOB ACTIVITY CHECKLIST)
TanggaI : ...........................................
Jangka Waktu Proyek : ...........................................
Nama Pekerjaan : ...........................................
Kontrak No. : ...........................................
Lokasi Kerja : ...........................................
Nama Kontraktor : ...........................................
AIamat : ...........................................
Wakil Kontraktor: ___________________ Wakil vlCO :_________________
(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)
Diketahui oleh End User Manajer : _______________________
(Nama/tanggal)
53
AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
Form PK3LL/PJA/05
54
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Sudahkah masalah Program K3LL
diperhatikan dalam program atau prosedur
kerja dan dibahas dengan kontraktor?
1.1
Apakah Kontraktor sudah membahas Buku
Pegangan K3LL dan Sistem Work Permit
vlCO?
1.2
Apakah peralatan Kontraktor yang
berhubungan dengan pekerjaan yang akan
dikerjakan, lulus dalam inspeksi
keselamatan?
1.3
Apakah semua pekerjaan yang kritis sudah
diidentifikasi dan dianalisis?
1.4
Apakah prosedur untuk pekerjaan kritis
ditulis dan dibahas dengan kontraktor
sebelum pekerjaan dimulai?
1.5
Apakah peralatan dan prosedur
penanganan material sudah tersedia?
1.6
Apakah jadwal fasilitas tersedia? (seperti,
camp, warehouse, pengiriman bahan
bangunan atau peralatan di lapangan,
tanggung jawab kontraktor untuk bongkar
muat, penyimpanan, barang-barang yang
disediakan kontraktor / vlCO)
1.7
Personil Kontraktor yang berwenang
sebagai wakil bagian keselamatan:
1.8
1.8.1. Apakah dia ada di tempat?
1.8.2. Apakah dia mempunyai wewenang
cukup untuk melaksanakan
perubahan?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
I. RENCANA KERJA
55
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah kontraktor mempunyai Program
Keselamatan minimum seperti di bawah ini
dan menyediakan perangkat untuk
memastikan pelaksanaannya :
1.9
1.9.1. Latar belakang keselamatan dan
pengalaman Supervisor?
1.9.2. Program induksi untuk karyawan
baru?
1.9.3. Safety meeting?
1.9.4. lnspeksi Keselamatan?
1.9.5. Promosi Keselamatan?
1.9.6. Apakah Supervisor dan karyawan
sudah berkomunikasi mengenai
masalah keselamatan?
1.9.7. Latihan keadaan darurat?
1.9.8. lnvestigasi / pelaporan Kecelakaan?
1.9.9. Lain-lain ______________?
Apakah kontraktor mempunyai program
insentif untuk usaha mengurangi cedera
kerja, penyakit dan kerusakan lingkungan?
1.10
Apakah Kontraktor mempunyai program
tindakan disiplin dalam hal terjadinya
pembangkangan?
1.11
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
I. RENCANA KERJA (Lanjutan)
56
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah semua permasalahan dan
persyaratan program K3LL (ref. persyaratan
program K3LL vlCO dan Peraturan
pemerintah terkait) yang berhubungan
dengan pekerjaan sudah di review dan
disetujui oleh vlCO dan kontraktor?
Apakah pihak-pihak yang berkepentingan
sudah diberi tahu mengenai perubahan
persyaratan program K3LL oleh pihak yang
bersangkutan?
Apakah Kontraktor telah menyediakan
pengawas pelaksana (Performing Authority)
yang cukup?
1.12
1.13
1.14
Kondisi lapangan di mana pekerjaan akan
dilaksanakan:
2.1.1 Apakah akses ke proyek dan daerah
kerja tersedia?
2.1.2 Apakah fasilitas lay-down/staging
area kontraktor memadai?
2.1.3 Apakah jalur komunikasi dari dan ke
tempat kerja tersedia?
2.1.4 Apakah daerah pembuangan untuk
tujuan-tujuan pembersihan tersedia
dan adakah daerah pembersihan di
mana lebih dari satu kontraktor
bekerja?
Apakah sistem alarm tersedia dan karyawan
Kontraktor diberitahu mengenai fasilitas itu?
2.2
2.1
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
I. RENCANA KERJA (Lanjutan)
II. ORIENTASI LAPANGAN
57
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah rute penyelamatan dan daerah
untuk berkumpul sudah tersedia; yaitu
tempat untuk menghitung jumlah orang jika
terjadi keadaan darurat?
2.3
Tersedia peralatan pelaporan keadaan
darurat:
2.4
2.4.1. Sistem Paging?
2.4.2. Sistem Padio?
2.4.3. Sistem telepon?
2.4.4. Lain-lain _______________?
Apakah nomor telepon darurat ditempelkan
di seluruh lapangan?
2.5
Apakah kontraktor memastikan bahwa
pekerjaan-pekerjaan yang memerlukan
sertifikasi dilaksanakan oleh pekerja-
pekerja yang mempunyai dokumentasi dan
sertifikat yang sesuai?
3.1
Apakah Kontraktor menyediakan latihan
bagi manajer dan supervisornya untuk
memastikan bahwa mereka mampu
mengatur program kesehatan?
3.2
Apakah ada program latihan yang
direncanakan untuk karyawan kontraktor?
3.3
Apakah rencana pelatihan disampaikan? 3.4
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
II. ORIENTASI LAPANGAN (Lanjutan)
III. PROGRAM PELATIHAN K3LL
58
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
3.4.1 Keselamatan dan Kesehatan?
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
3.4.2 Lembar Data Keselamatan Material
(Material Safety Data Sheet) dan
program komunikasi bahaya?
3.4.4 First aid dan cardiopulmonary
resuscitation (CPP)?
3.4.3 Orientasi keselamatan?
3.4.5 Pemadaman kebakaran?
3.4.6 Pelatihan khusus (contoh: Water
survival, Oil spill combat)
3.4.7 Hidrogen sulfida?
3.4.8 Transportasi dan penyimpanan
bahan berbahaya?
3.4.9 Transportasi dan penyimpanan
bahan radioaktif?
3.4.10 Transportasi dan penyimpanan
bahan peledak?
3.4.11 Perlindungan terhadap bahaya
jatuh?
3.4.12 Kebijakan mengenai obat-obatan
dan minuman keras?
3.4.13 Operasi Forklift dan crane?
3.4.14 Kebersihan?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
III. PROGRAM PELATIHAN K3LL (Lanjutan)
59
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
3.4.15 Masuk ke ruang tertutup dan
keperluan untuk personil yang
mengawasi?
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
3.4.16 Sistem Work Permit?
3.4.17 Peralatan dan perlengkapan
(contoh: mesin gerinda, gergaji, dll)?
3.4.18 Alat bantu pernapasan?
3.4.19 Pemakaian Alat Pelindung Diri
(APD)?
3.4.20 Pengawasan sumber energi yang
berbahaya?
3.4.21 Penggalian, shoring dan pembuatan
parit?
3.4.22 Pencana Tanggap Darurat?
Apakah tersedia dokumentasi di arsip untuk
membuktikan bahwa latihan sudah
selesai?
3.5
Apakah tersedia suatu metoda untuk
menguji pengertian karyawan Kontraktor
mengenai materi latihan (ujian tertulis atau
lisan, peragaan, evaluasi di tempat kerja,
dsb)?
3.6
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
III. PROGRAM PELATIHAN K3LL (Lanjutan)
60
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah kontraktor mempunyai sistem
identifikasi bahaya yang potensial dan
memastikan pelaksanaannya?
4.1
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
4.1.1 ldentifikasi bahaya (tindakan tidak
aman dan/atau kondisi tidak aman)
4.1.2 Penilaian Pisiko
Apakah Kontraktor mempunyai sistem
pengawasan bahaya yang tepat untuk hal-
hal yang di bawah ini dan memeriksa
pelaksanaannya?
4.2
4.2.1. Kebersihan?
4.2.2. Pelindung mesin?
4.2.3. Bahan kimia?
4.2.4. Bahan-bahan mudah terbakar dan
mudah meledak?
4.2.5. Bahan yang mudah terbakar dan
radioaktif?
4.2.6. Pengumpulan Limbah dan sampah?
4.2.7. Perawatan peralatan pelindung, alat-
alat, dsb.?
4.2.8. Sistem Work permit?
4.2.9. Alat Pelindung Diri (APD)?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
IV. BAHAYA YANG POTENSIAL
61
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah Kontraktor mempunyai program
inspeksi?
5.1
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
Apakah program inspeksi kontraktor
mencakup:
5.2
5.2.1 Kebersihan
5.2.2 Alat Pelindung Diri
5.2.3 Peralatan pemadam kebakaran
5.2.4 Tanda dan alat pelindung
5.2.5 Komunikasi bahaya (MSDS,
pelabelan)
5.2.6 Peralatan (contoh: mesin gerinda,
alat pemotong, alat penyikat, dll)
5.2.7 Perlengkapan (contoh:
perlengkapan pengelasan dan
pengangkatan, dll)
5.2.8 Gas bertekanan
5.2.9 Praktek kerja (contoh: penggalian,
bekerja di ketinggian, ruang
tertutup/ terbatas, isolasi energi,
berkendara, dll)
Apakah karyawan Kontraktor mengetahui
peranan mereka dalam keadaan darurat?
6.1
Apakah mereka tahu bagaimana
melaporkan suatu keadaan darurat?
6.2
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
V. PROGRAM INSPEKSI LAPANGAN
VI. RENCANA DAN PROSEDUR TANGGAP DARURAT
62
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Apakah mereka menerima instruksi spesifik
mengenai pemakaian kendaraan selama
dan setelah keadaan darurat?
6.3
Apakah Kontraktor mempunyai personil
yang dilatih untuk mengatur pertolongan
pertama dan bantuan pernapasan buatan
atau cardiopulmonary resuscitation (CPP)?
6.4
Apakah barang-barang untuk pertolongan
pertama cukup tersedia?
6.5
Apakah peralatan P3K telah disetujui oleh
dokter?
6.6
Apakah pengaturan telah dibuat dengan
vlCO, pelayanan ambulance, rumah sakit,
atau yang lain-lainnya untuk menangani
masalah medis mulai dari pertolongan
pertama sampai cedera dan penyakit yang
membahayakan nyawa?
6.7
Apakah Contact Person Kontraktor ada di
tempat selama keadaan darurat?
6.8
Apakah Kontraktor menyediakan dokternya
sendiri?
6.9
Apakah toolbox meeting sebelum
pekerjaan dijadwalkan untuk dilaksanakan
sebelum memulai pekerjaan?
7.1
Apakah kontraktor memiliki jadwal safety
meeting yang terencana (mingguan atau
bulanan?)
7.2
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
VI. RENCANA DAN PROSEDUR TANGGAP DARURAT (Lanjutan)
VII. SAFETY MEETING SEBELUM PEKERJAAN
63
CHECKLIST AKTIVITAS AWAL PEKERJAAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
VIII. FINALISASI SEMUA PERSYARATAN PROGRAM K3LL
Apakah semua persyaratan dan masalah
Program K3LL mengenai pekerjaan telah
dibahas dan dilengkapi oleh vlCO dan
Kontraktor? (Lihat persyaratan program
K3LL vlCO dan Peraturan Pemerintah
lndonesia)
8.1
Apakah pihak-pihak yang terpengaruh telah
diberitahu mengenai setiap perubahan
pada persyaratan Program K3LL oleh
pihak-pihak yang bertanggungjawab?
8.2
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/PJA/05
64
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
TanggaI : ...........................................
Jangka Waktu : ...........................................
Nama Pekerjaan : ...........................................
Nomor Kontrak : ...........................................
Lokasi Kerja : ...........................................
Nama Kontraktor : ...........................................
AIamat : ...........................................
Wakil Kontraktor: ___________________ Wakil vlCO :_________________
(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)
Diketahui oleh End User Manajer : _______________________
(Nama/tanggal)
65
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Tempat kerja nampak rapi 1.1
Bahan baku tersimpan dengan baik, label
memadai
1.2
Permukaan lantai rapi dan bersih 1.3
Pute darurat bersih dan bebas hambatan 1.4
Tanda Dilarang Merokok" dan "Pintu
Keluar Emergency" terpasang di tempat
yang semestinya
1.5
Sampah dibuang secara teratur 1.6
Tidak ada bahaya dari benda-benda yang
jatuh
1.7
Paku-paku dibuang dari lembaran papan/
potongan kayu
1.8
Penerangan mencukupi 1.9
Tempat kerja dan lingkungan sehat 1.10
Topi keselamatan dipakai 2.1
Alas kaki yang benar dipakai 2.2
Pelindung telinga jika diperlukan 2.3
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
I. KEBERSIHAN
Kebersihan (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
II. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
66
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Pelindung mata/muka jika diperlukan 2.4
Sarung tangan/pakaian khusus jika
diperlukan
2.5
Prosedur inspeksi untuk APD 2.6
Kemeja yang pantas dipakai 2.7
Alat bantu pernapasan tersedia bila
diperlukan
2.8
Alat bantu pernapasan teruji keandalannya 2.9
Alat bantu pernapasan dibersihkan,
disimpan dengan baik
2.10
Alat pernapasan diberikan bagi masing-
masing individu
2.11
Perlindungan untuk pekerjaan pada
ketinggian di atas 6 kaki
2.12
Explosive-meter bekerja dengan baik 2.13
Pemadam api yang sesuai tersedia untuk
digunakan
3.1
Pemadam api diinspeksi dan ditandai 3.2
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
II. AIat PeIindung Diri (APD)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
III. PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN
(FlRE PREvENTlON AND FlRE PROTECTlON)
II. ALAT PELINDUNG DIRI (APD) (Lanjutan)
67
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Karyawan dilatih mengenai prosedur 3.3
Bahan dari kayu tersimpan dengan baik 3.4
Barang-barang mudah terbakar disimpan
dengan aman
3.5
Kain-kain bekas disimpan di dalam
kaleng tertutup
3.6
Hot work permits tersedia 3.8
Daerah bahaya diberi tanda yang jelas 4.2
Peralatan yang tidak aman ditandai 4.3
Kaleng-kaleng minyak antistatic
digunakan
3.7
Daerah bahaya dilengkapi dengan
barikade
4.1
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
IV. Tanda-tanda, isyarat dan barikade
(NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
III. Pencegahan dan PerIindungan
Kebakaran (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
IV. TANDA-TANDA, ISYARAT, DAN BARIKADE (SlGNS, SlGNALS, DAN BARRlCADES)
III. PENCEGAHAN DAN PERLINDUNGAN KEBAKARAN (Lanjutan)
68
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Program tertulis 5.1
Daftar bahan kimia berbahaya 5.2
Arsip MSDS dipelihara dengan baik 5.3
Bahan kimia ditandai dengan jelas 5.4
Bahan penanggulangan tumpahan darurat
(Emergency spill control) tersedia
5.5
Bahan berbahaya yang digunakan/
dihasilkan dicatat dengan benar
6.1
MSDS tersedia 6.2
Penyimpanan memadai dengan
karakteristik jenis materi/ bahan berbahaya
6.3
Tempat penyimpanan mempunyai label
yang sesuai
6.4
Program penanganan bahan berbahaya
tersedia (contoh: penggunaan bahan
kimia, minyak)
6.5
Prosedur dan peralatan tanggap darurat
tersedia (contoh: secondary containment,
oil trap,dll)
6.6
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
V. KOMUNIKASI BAHAYA
V. Komunikasi Bahaya
(NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
VI. BAHAN BERBAHAYA (LIMBAH, TIMBAL, ASBES, RADIOAKTIF, BAHAN PELEDAK)
69
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Karyawan terlatih, bersertifikat dan
berlisensi
6.7
Peralatan diinspeksi secara teratur 7.1
Peralatan yang rusak disingkirkan 7.2
Pembumian (Grounding) bekerja dengan
baik
7.3
GFCl (Ground Fault Circuit lnterrupter),
ELCB (Electric leakage Circuit Breaker)
digunakan di tempat basah, di luar atau
area metal
7.4
Switch di peralatan bekerja dengan baik 7.5
Peralatan tersimpan dengan aman bila
tidak sedang digunakan.
7.6
Peralatan yang berisolasi ganda
digunakan.
7.7
Operator peralatan listrik mendapatkan
pelatihan mengenai keselamatan
penggunaan listrik
7.8
Alat-alat pelindung terpasang dengan baik 7.9
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
VII. PeraIatan Tangan dan Listrik (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
VI. BAHAN BERBAHAYA (Lanjutan)
V. Bahan Berbahaya (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
VII. PERALATAN TANGAN DAN LISTRIK (HAND AND POwER TOOLS)
70
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Perhatian khusus untuk kabel ote||ead 8.1
Lampu-lampu sementara terlindung
dengan baik
8.2
Tangga yang non-logam / terinsulasi
digunakan dekat fasilitas aliran listrik
8.3
Tanda-tanda untuk peringatan bahaya
listrik.
8.4
Pelindung kepala yang non-konduktif
digunakan.
8.5
Tempat menyimpan bahan yang mudah
terbakar diisolir
8.6
Kabel-kabel listrik dipastikan tidak rusak 8.7
Kabel-kabel yang fleksibel tidak digunakan
untuk instalasi permanen
8.8
Selang-selang tidak bocor atau rusak ,
flashback arrestor diperiksa
9.1
G|o0nd mesin las diperiksa sebelum
digunakan
9.2
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
VIII. Keamanan Listrik (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
IX. PENGELASAN, PEMOTONGAN, DAN PENGGERINDAAN
(wELDlNG, CUTTlNG, AND GRlNDlNG)
VIII. KEAMANAN LISTRIK (ELECTRlCAL SAFETY)
71
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Tukang las mengenakan baju lengan
panjang katun/kulit
9.3
Kacamata dan pelindung mata digunakan 9.4
Lokasi pengelasan terisolir dan aman 9.5
Pengawas kebakaran dan pemadam api
ada di tempat
9.6
Lampu potong (torches) dinyalakan dengan
friction lighters
9.7
Lokasi pengelasan bebas dari bahaya
kebakaran.
9.8
Alat digunakan sesuai kegunaannya (cth:
jangan gunakan gerinda tangan untuk
memotong)
9.9
Semua silinder gas terikat dengan aman 10.1
Silinder oksigen, dan tabung gas
dipisahkan
10.2
lsi setiap tabung ditandai 10.3
Penutup katup tabung (valve cap)
terpasang bila sedang dalam transportasi
/tidak dipakai
10.4
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
IX. PengeIasan, Pemotongan, dan
Penggerindaan (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
X. GAS BERTEKANAN (COMPRESSED GAS)
IX. PENGELASAN, PEMOTONGAN, DAN PENGGERINDAAN (Lanjutan)
72
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Lampu potong (torch) dilengkapi dengan
Flashback arrestor
10.5
Prosedur Entry Permit ditaati 11.1
Pemantauan udara dilaksanakan 11.2
ventilasi digunakan 11.3
Alat proteksi pernapasan digunakan 11.4
Ha|ness, ||/e||ne, dan |o|s||ng appa|a|0s
digunakan
11.5
Pemakaian yang tepat guna 12.1
Anak tangga tidak licin 12.2
Tangga diikat dengan baik 12.3
Tangga cukup panjang untuk digunakan 12.4
Lebar anak tangga dan jaraknya 1:4 12.5
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
X. GAS BERTEKANAN (COMPRESSED GAS) (Lanjutan)
X. Gas Bertekanan (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XI. RUANG TERTUTUP (CONFINED SPACES)
XI. Ruang Tertutup (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XII. TANGGA
73
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Tangga diinspeksi secara teratur 12.6
Pagar pelindung (guard-rails) dan toe
boards terpasang
13.1
Terpasang dengan baik 13.2
Lantai rata dan kuat 13.3
Lantai dirancang dengan aman untuk
penyangga perancah
13.4
Barikade dipasang di sekitar perancah 13.5
Personil yang bertugas cukup ahli 14.1
Karyawan terlindung dari bahaya runtuh 14.2
Pintu keluar berjarak 25' (7,6 m) dari
karyawan
14.3
Pemantauan udara lebih dari 4' (1,2 m) 14.4
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
XIII. Perancah (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XIV. PENGGALIAN (EXCAvATlONS)
XII. Tangga (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XIII. PERANCAH (SCAFFOLDS)
XII. TANGGA (Lanjutan)
74
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Tumpukan material 2' (0,6 m) dari pinggir
galian
14.5
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
lnstalasi bawah tanah diisolir dan diberi
tanda
14.6
Penggalian dipasangi barikade yang
semestinya
14.7
Jembatan dan tempat jalan dilengkapi rail
yang standar
14.9
Karyawan terlindung dari kejatuhan barang 14.8
Sabuk pengaman dipasang dan digunakan 15.1
Pengamanan terhadap bahaya merosot
dipasang
15.2
Diperlengkapi dengan klakson 15.3
Pengisian bahan bakar di lokasi yang aman 15.4
Pemadam api tersedia di setiap tempat 15.5
Peralatan disimpan dengan baik bila tidak
digunakan
Alarm cadangan bekerja dengan baik 15.7
15.6
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
XIV. PENGGALIAN (Lanjutan)
XIV. PenggaIian (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XV. PERALATAN MEKANIS (MECHANlZED EQUlPMENT)
XV. PeraIatan Mekanis (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
75
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
lnspeksi pada c|ane didokumentasikan
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
Bagan rating beban (load rating chart)
tersedia di ruang operator
16.2
lsyarat tangan dipajang 16.3
Padius ayunan dipagari 16.4
Kabel listrik ote||ead dilindungi 16.5
Tali, sling, rantai, cantelan diperiksa setiap
hari
16.6
lnspeksi sling dilakukan secara periodik
(inspeksi kode warna)
16.7
Pengaman hook digunakan 16.8
Beban kerja yang aman ditentukan 16.9
Tali penarik digunakan setiap kali
pengangkatan
16.10
Lubang, saluran, lampu-lampu dilindungi 17.1
Pagar yang standar disediakan 17.2
Lantai yang tingginya di atas 4 kaki (1,2 m)
dilindungi
17.3
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
XVI. Crane dan AIat Pengangkat (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XVII. PEMBUKAAN DINDING
XVI. CRANE DAN ALAT PENGANGKAT
16.1
76
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Jala pengaman disediakan jika perlu 17.4
CHECKLIST INSPEKSI KESELAMATAN
Drive Pight terpasang dan didownload
secara reguler
18.1
Pre-use inspection (checklist harian)
tersedia
18.2
Kendaraan memiliki sticker yang masih
berlaku
18.3
Pengemudi memiliki SlO (Surat ljin Operasi)
yang masih berlaku
18.4
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/06
XVII. PEMBUKAAN DINDING (Lanjutan)
XVII. Pembukaan Dinding (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
XVIII. TRANSPORTASI
XVIII. Transportasi (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
77
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
TanggaI : ...........................................
Jangka Waktu : ...........................................
Nama Pekerjaan : ...........................................
Nomor Kontrak : ...........................................
Lokasi Kerja : ...........................................
Nama Kontraktor : ...........................................
AIamat : ...........................................
Wakil Kontraktor: ___________________ Wakil vlCO :_________________
(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)
Diketahui oleh End User Manajer : _______________________
(Nama/tanggal)
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
78
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
I. KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
Apakah komitmen manajemen terlihat
melalui tindakan/ sikap dan kinerja
karyawannya?
1.1
Apakah jajaran manajemen kontraktor
secara aktif memperlihatkan dukungan
terhadap kemajuan program keselamatan?
1.2
II. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
Rapat-rapat K3LL
2.1.1 Apakah kontraktor secara periodik
mengadakan safety meeting yang
dihadiri oleh Wakil vlCO?
2.1
2.1.2 Apakah sa/e|j mee||ng dicatat dan
didokumentasikan?
2.1 Rapat-rapat K3LL (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Komunikasi K3LL
2.2.1 Apakah karyawan Kontraktor
mampu mengkomunikasikan semua
masalah K3LL kepada pimpinan
mereka?
2.2
2.1.3 Apakah topik safety meeting
berhubungan dengan pekerjaan
yang sedang dilakukan?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
79
2.2.2 Apakah fasilitas komunikasi dari
untuk tujuan pekerjaan dan non
pekerjaan tersedia?
2.2 Komunikasi K3LL (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Komunikasi K3LL 2.2
Promosi K3LL
2.3.1 Apakah kontraktor melakukan
promosi K3LL kepada semua
karyawan?
2.3
2.3 Promosi (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
PeIatihan K3LL
2.4.1 Apakah kontraktor menyediakan
orientasi K3LL bagi personil kunci?
2.4
2.4.2 Apakah rencana pelatihan untuk
pekerjaan spesifik dilaksanakan
seperti yang tertera pada
PK3LL/PJA/05/lll
2.4.3 Apakah Kontraktor melaksanakan
program pelatihan K3LL kepada
karyawannya seperti yang tertera
pada PK3LL/PJA/05/lll: Program
pelatihan K3LL?
2.4 HSE Training (Scoring)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
80
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
III. PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
Identifikasi dan pengendaIian dampak
Apakah kontraktor menjalankan metode-
metode untuk mengidentifikasi dan
mengontrol bahaya pekerjaan?
3.1
3.2 Identifikasi dan pengendaIian
dampak (NiIai)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
AIat PeIindung Diri
3.2.1 Apakah kontraktor menyediakan
APD yang sesuai untuk semua
karyawan?
3.2
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Penanganan Limbah
3.3.1 Apakah kontraktor melaksanakan
manajemen limbah (klasifikasi dan
minimalisasi limbah)
3.3
AIat PeIindung Diri (NiIai) 3.2
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Kesehatan Industri
3.4.1 Apakah Kontraktor mempunyai
peralatan pertolongan pertama dan
petugas pertolongan pertama yang
terlatih?
3.4
Penanganan Limbah (PeniIaian) 3.3
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
81
3.4.2 Apakah Kontraktor telah menyebar
luaskan kebijakan mengenai obat-
obatan dan minuman keras?
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Kesehatan Industri 3.4
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Kesehatan Industri (NiIai) 3.4
IV. PERENCANAAN DAN PROSEDUR
4.1.1 Apakah kontraktor mengadakan
lnspeksi Keselamatan bersama
dengan Wakil vlCO secara
periodik?
Inspeksi K3LL 4.1
4.1.2 Apakah dokumen lnspeksi
Keselamatan diarsipkan dan
tersedia setiap waktu? (contoh
C|ec|||s| terlampir)
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Inspeksi K3LL (NiIai) 4.1
4.2.1 Apakah karyawan Kontraktor
mengadakan atau berpartisipasi
dalam latihan situasi darurat?
Latihan Tanggap Darurat 4.2
4.2.2 Apakah karyawan Kontraktor
memahami peranan mereka dalam
situasi darurat?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
82
4.2.3 Apakah karyawan Kontraktor tahu
ke mana melapor dalam situasi
darurat?
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Latihan Tanggap Darurat 4.2
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk
Latihan Tanggap Darurat (NiIai) 4.2
V. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL
5.1.1 Apakah semua kecelakaan/ insiden
diinvestigasi untuk menentukan
penyebabnya dan tindakan koreksi
yang dilakukan?
Investigasi / PeIaporan KeceIakaan dan Insiden 5.1
5.1.2 Apakah insiden yang parah dan
insiden hampir celaka (near miss)
dilaporkan segera ke vlCO?
5.1.3 Apakah kontraktor mempunyai
prosedur investigasi tertulis
mengenai kecelakaan / insiden?
5.1.4 Apakah laporan dilengkapi untuk:
5.1.4.1 Korban meninggal?
5.1.4.2 LTA - kecelakaan yang tercatat?
5.1.4.3 Kecelakaan kendaraan?
5.1.4.4 Kerusakan Peralatan?
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
83
CHECKLIST PROGRAM KESELAMATAN
No. ITEM YA TDK N/A CATATAN
Investigasi / PeIaporan KeceIakaan dan Insiden 5.1
5.1.4.5 Tumpahan minyak?
5.1.4.6 Kebakaran?
5.1.4.7 Near miss?
5.1.4.8 Cedera Kontraktor sebagai akibat
dari tindakan atau peralatan vlCO?
5.1.5 Apakah Kontraktor terlibat dalam tim
investigasi dan tindak lanjut
kecelakaan/insiden?
5.1.6 Apakah Kontraktor membuat
ringkasan statistik bulanan (contoh
formulir terlampir) yang
memperlihatkan kinerja
keselamatannya?
Buruk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat Buruk Investigasi / PeIaporan KeceIakaan
dan Insiden (NiIai)
5.1
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/07
84
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/08
CHECKLIST EVALUASI SEMENTARA
TanggaI : ...........................................
Jangka Waktu : ...........................................
Nama Pekerjaan : ...........................................
Nomor Kontrak : ...........................................
Lokasi Kerja : ...........................................
Nama Kontraktor : ...........................................
AIamat : ...........................................
Wakil Kontraktor: ___________________ Wakil vlCO :_________________
(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)
Diketahui oleh End User Manajer : _______________________
(Nama/tanggal)
85
CHECKLIST EVALUASI SEMENTARA
No. ITEM NILAI KOMENTAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kebersihan
Alat Pelindung Diri (APD)
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tanda-tanda, lsyarat, dan Barikade
Komunikasi Bahaya
Bahan Berbahaya
Peralatan Tangan dan Listrik
Keamanan Listrik
Pengelasan, Pemotongan, dan Gerinda
Gas bertekanan
Puang tertutup
Tangga
Perancah
Penggalian
Peralatan mekanis
C|ane dan alat pengangkat
Pembukaan Dinding
Transportasi
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/08
INPUT K3LL
1.
2.
Kepemimpinan dan Komitmen Organisasi,
Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan
Dokumentasi
Penanganan Bahaya dan Dampak
Perencanaan dan Prosedur
lmplementasi dan Pemantauan Kinerja
3.
4.
5.
II. PROGRAM K3LL
I. INSPEKSI K3LL (BAHAYA & KESEHATAN INDUSTRI)
86
CHECKLIST EVALUASI SEMENTARA
No. ITEM NILAI KOMENTAR
KINERJA KESELAMATAN (RATE)
1. Jumlah First Aids : _____________
2. Jumlah Kasus yang tercatat : _____________
3. Jumlah Kasus Lost Workday : _____________
4. Jumlah lnsiden Kerusakan Alat : _____________
5. Jumlah Tumpahan /
kasus ketidak-sesuaian : _____________
PEKERJAAN SEDANG BERLANGSUNG
Form PK3LL/WlP/08
III. TINDAK LANJUT CONDITIONAL ACCEPTANCE
OUTPUT K3LL
TOTAL PENILAIAN INPUT
TOTAL PENILAIAN OUTPUT VS TARGET
WakiI Kontraktor:
Nama/Jabatan
Tandatangan/Tanggal
WakiI Vico:
Nama/Jabatan
Tandatangan/Tanggal
a. di bawah
target
b. sesuai
target
c. lebih dari
target
87
EVALUASI AKHIR
Form PK3LL/FE/09
CHECKLIST EVALUASI AKHIR
TanggaI : ...........................................
Jangka Waktu : ...........................................
Nama Pekerjaan : ...........................................
Nomor Kontrak : ...........................................
Lokasi Kerja : ...........................................
Nama Kontraktor : ...........................................
AIamat : ...........................................
Wakil Kontraktor: ___________________ Wakil vlCO :_________________
(Nama/tanggal) (Nama/tanggal)
Diketahui oleh End User Manajer : _______________________
(Nama/tanggal)
88
CHECKLIST EVALUASI AKHIR
EVALUASI AKHIR
Form PK3LL/FE/09
No. ITEM NILAI KOMENTAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Kebersihan
Alat Pelindung Diri (APD)
Pencegahan dan Perlindungan Kebakaran
Tanda-tanda, lsyarat, dan Barikade
Komunikasi Bahaya
Bahan Berbahaya
Peralatan Tangan dan Listrik
Keamanan Listrik
Pengelasan, Pemotongan, dan Gerinda
Gas bertekanan
Puang tertutup
Tangga
Perancah
Penggalian
Peralatan mekanis
C|ane dan alat pengangkat
Pembukaan Dinding
Transportasi
INPUT K3LL
1.
2.
Kepemimpinan dan Komitmen Organisasi,
Tanggung Jawab, Sumber Daya, Standar dan
Dokumentasi
Penanganan Bahaya dan Dampak
Perencanaan dan Prosedur
lmplementasi dan Pemantauan Kinerja
3.
4.
5.
II. PROGRAM K3LL
I. INSPEKSI K3LL (BAHAYA & KESEHATAN INDUSTRI)
89
CHECKLIST EVALUASI AKHIR
EVALUASI AKHIR
Form PK3LL/FE/09
No. ITEM NILAI KOMENTAR
KINERJA KESELAMATAN (RATE)
1. Jumlah First Aids : _____________
2. Jumlah Kasus yang tercatat : _____________
3. Jumlah Kasus Lost Workday : _____________
4. Jumlah lnsiden Kerusakan Alat : _____________
5. Jumlah Tumpahan /
kasus ketidak-sesuaian : _____________
III. TINDAK LANJUT CONDITIONAL ACCEPTANCE
OUTPUT K3LL
TOTAL PENILAIAN INPUT
TOTAL PENILAIAN OUTPUT VS TARGET
WakiI Kontraktor:
Nama/Jabatan
Tandatangan/Tanggal
WakiI Vico:
Nama/Jabatan
Tandatangan/Tanggal
a. di bawah
target
b. sesuai
target
c. lebih dari
target
Wisma Mulia Lt. 48 - 49
Jl. Jend. Gatot Subroto No. 42, Jakarta 12710, lndonesia
Phone : (62-21) 523 6000
Fax. : (62-21) 523 6100
Telex 762458 vlCO lA :
Mailing Address: P.O. Box 2828, Jakarta 10028