Anda di halaman 1dari 4

SULIT LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan

i) Kali Pertama ii) Tambahan

_/

PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam salinan. !. Borang ini hendaklah ditaip ata" dit"lis dengan h"r"# $etak dan salinan boleh dib"at se$ara #otokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) Nama : SALIWATI BINTI ALIAS ii) No. Kad Pengenalan : 720 2 !0"! 1" iii) Ja#a$an / %red : &%'1 i() Alama$ Tem)a$ *er$+ga, : SK -./N0A KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i) S+ami / I,$eri No Kad Pengenalan T104"566 Pe1er2aan / Alama$: 3a2i1an ( Ji1a *er1ai$an) 4 KP&7K/3 &/SA PA.LAWAN7 1" 00 K8TA B.A907 K/LANTAN. *) :::::::::::::::: :::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. No. Kad Pengenalan (Ji1a Ber1ai$an) :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. Nama a) .ASB0LLA. B. KASI3

2.

ii) Ana1 / Tangg+ngan Nama a) .AS9INA A&;ANI *) .A<WANI A&;ANA =) 30.A33A& .IL3AN AK3AL d) .0SNA A&LINA e) 30.A33A& .A>I< AK3AL

0m+r 1" TA.0N 1' TA.0N 16 TA.0N 5 TA.0N " TA.0N

S0LIT

SULIT

6.

PENDAPATAN BULANAN
Pegawai i) %a2i : 93 93 93 93 Suami / Is e!i

ii) J+mla? Sem+a Im*+?an : Te$a) a$a+ /la+n iii) Se#a 9+ma? / Kedai i() &i(iden (N@a$a1an) : :

93 :::::::::. 93 :::::::::.

93 :::::::::. 93 :::::::::.

:::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. () Lain!lain (N@a$a1an) :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. "UMLAH :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. RM :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. RM

'.

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PIN"AMAN


J+mla? Pin2aman / Tangg+ngan (93) Pegawai J+mla? Ba@aran B+lanan (93) J+mla? Suami / Is e!i J+mla? Ba@aran B+lanan (93)

Pin2aman / Tangg+ngan (93)

i)

Pin2aman Per+ma?an

: : : : : :

ii) Pin2aman Kenderaan iii) -+1ai Penda)a$an i() Pin2aman Ko)era,i () Lain!lain (N@a$a1an) "UMLAH

S0LIT

%&'IT (. KETERANGAN MENGENAI HARTA

%&'IT 6. PENGAKUAN PEGAWAI

%a)a dengan ini mengis)tiharkan sem"a harta )ang sa)a miliki serta tangg"ngan dan segala makl"mat )ang diberikan adalah benar dan tidak ber$anggah dengan mana*mana perat"ran. Tarikh : ++++++++++++++++++. , Tandatangan Pega-ai )

7.

URUS SETIA
Borang pengis)tiharan harta pega-ai telah diisi dengan lengkap dan kembalikan "nt"k pertimbangan Ket"a .abatan.

Tarikh : ++++++++++++

+++++++++++++++. , Tandatangan &r"s %etia ) Nama: .a-atan :

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN


%a)a telah mengambil makl"m ke atas pengis)tiharan harta pega-ai ini mengik"t Perat"ran 1/0 Perat"ran*Perat"ran Pega-ai A-am , Kelak"an dan Tatatertib ) 111 .

Tarikh : ++++++++++++

+++++++++++++++. , Tandatangan Ket"a .abatan) Nama: .a-atan :

N2TA : .ika pega-ai dit"karkan ke mana*mana kementerian ata" 3abatan0 "r"s setia hendaklah memastikan sat" salinan sem"a borang pengis)tiharan harta pega-ai dikem"kakan kepada Ket"a .abatan tempat pega-ai dit"karkan.

S0LIT