PENDAHULUAN Penyebab infeksi odontogen adalah bakteri yang merupakan flora normal dalam mulut yaitu bakteri dalam

plak, sulcus ginggiva dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum, hematogen dan limfogen, yang disebabkan antara lain oleh periodontitis apikalis yang berasal dari gigi gangren, dan periodontitis marginalis. Penjalaran infeksi odontogen yang menyebabkan abses dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosa baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosa tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal. Sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah : 1. Jenis dan virulensi kuman penyebab. 2. Daya tahan tubuh penderita. 3. Jenis dan posisi gigi sumber infeksi. 4. Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot. 5. Adanya tissue space dan potential space. Ostemielitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada tulang rahang, yang mengenai spongiosa, sumsum tulang, kortex, dan periosteum. Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomielitis, serupa dengan komplikasi yang disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya kematian akibat septikemia, pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus. Diagnosis yang tepat amat penting untuk pemberian terapi yang efektif, sehingga dapat memberikan prognosis yang lebih baik. DEFINISI Osteomielitis dental atau yang disebut osteomielitis pada tulang rahang adalah keadaan infeksi akut atau kronik pada tulang rahang, biasanya disebabkan karena bakteri. Penyakit ini susah untuk didiagnosa dan diterapi. Gejala-gejala fisik pada penderita yang tidak dapat didiagnosa sebagai penyakit khusus, seperti kelelahan, dan nyeri pada sendiatau edema pada jaringan di sekitar tulang rahang sering disebabkan karena adanya infeksi bakteri yang tersembunyi pada tulang rahang yang kumannya menyebarkan toksin ke jaringan sekitarnya. PATOGENESIS, TANDA DAN GEJALA KLINIK Osteomielitis pada tulang rahang bermula dari infeksi dari tempat lain yang masuk ke dalam tulang dan membentuk inflamasi supuratif pada medulla tulang, karena tekanan nanah (pus) yang besar, infeksi kemudian meluas ke tulang spongiosa menuju ke daerah korteks tulang, dan akibatnya struktur tulang rahang yang harusnya kompak dan padat jadi rapuh dan lubang-lubang seperti sarang lebah dan mengeluarkan pus atau nanah yang

bermuara di kulit seperti fistel (terlihat seperti bisul) , kalau dibiarkan akibatnya bisa fatal, pada rahang yg rapuh ini bisa terjadi fraktur patologis. Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan di sekitar pipi, kemudian pembengkakan ini mereda, selanjutnya penyakitnya bersifat kronis membentuk fistel (saluran nanah yang bermuara di bawah kulit) kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita. Diagnosis penyakit ini sering tidak terdeteksi dari pemeriksaan X-Foto baik digital maupun foto panoramik. Ditambah lagi pada banyak kasus ini tidak ditemukan adanya nyeri pada daerah wajah, enggannya pihak medis untuk mencabut gigi yang busuk, serta budaya pasien yang sering menunda mengobati giginya yang infeksi. Kesulitan dalam terapi osteomielitis adalah minimnya aliran darah yang menuju daerah infeksi pada rahang tersebut, sehingga mencegah antibiotik mencapai sasarannya. ETIOLOGI Penyebab utama yang paling sering dari osteomielitis adalah penyakit-penyakit periodontal (seperti gingivitis, pyorrhea, atau periodontitis, tergantung seberapa berat penyakitnya). Bakteri yang berperan terhadap proses terjadinya penyakit ini yang tersering adalah Staphylococcus aureus, kuman yang lain adalah Streptococcus dan pneumococcus. Penyakit periodontal juga dapat menyebabkan penyakit jantung melalui perjalanan infeksinya. Kekurangan vitamin C dan bioflavanoid dapat menyebabkan sariawan yang merupakan awal dari salah satu penyakit periodontal, dapat dicegah dengan mengkonsumsinya secara cukup. Penyebab osteomielitis yang lain adalah tertinggalnya bakteri di dalam tulang rahang setelah dilakukannya pencabutan gigi. Ini terjadi karena kebersihan operasi yang buruk pada daerah gigi yang diekstraksi dan tertinggalnya bakteri di dalamnya. Hal tersebut menyebabkan tulang rahang membentuk tulang baru di atas lubang sebagai pengganti pembentukan tulang baru di dalam lubang, dimana akan meninggalkan ruang kosong pada tulang rahang (disebut cavitas). Cavitas ini ditemukan jaringan iskemik (berkurangnya vaskularisasi), nekrotik, osteomielitik, gangren dan bahkan sangat toksik. Cavitas tersebut akan bertahan, memproduksi toksin dan menghancurkan tulang di sekitarnya, dan membuat toksin tertimbun dalam sistem imun. Bila sudah sampai keadaan seperti ini maka harus ditangani oleh ahli bedah mulut. Penyebab umum yang ketiga dari osteomielitis dental adalah gangren radix. Setelah gigi menjadi gangrene radix yang terinfeksi, akan memerlukan suatu prosedur pengambilan, tetapi seringnya tidak komplit diambil dan tertinggal di dalam tulang rahang, selanjutnya akan memproduksi toksin yang merusak tulang di sekitarnya sampai gigi dan tulang nekrotik di sekitarnya hilang. Pada pembedahan gigi, trauma wajah yang melibatkan gigi, pemakaian kawat gigi, atau pemasangan alat lain yang berfungsi sebagai jembatan yang akan membuat tekanan pada gigi (apapun yang dapat menarik gigi dari socketnya) dapat menyebabkan bermulanya osteomielitis. Selain penyebab osteomielitis di atas, infeksi ini juga bisa di sebabkan trauma berupa patah tulang yang terbuka, penyebaran dari stomatitis, tonsillitis, infeksi sinus, furukolosis maupun infeksi yang hematogen (menyebar melalui aliran darah). Inflamasi yang disebabkan bakteri pyogenik ini meliputi seluruh struktur yang membentuk tulang, mulai dari medulla, kortex dan periosteum dan semakin parah pada keadaan penderita dengan daya tahan tubuh rendah. TERAPI

Pada osteomielitis sebaiknya pasien dirawat inap di rumah sakit. Penanganan penyakit ini adalah menyingkirkan faktor penyebabnya, gigi yang terinfeksi segera diekstraksi, squester-squester tulang matinya bila ada dibuang (squesterektomy) serta pemberian antibiotic adekuat. Prosedur ini membutuhkan tindakan operasi supaya terbentuk penulangan baru yang sehat. Perbaikan keadaan umum, nutrisi makanan, terapi vitamin, membantu mempercepat proses kesembuhan. DAFTAR PUSTAKA 1. OSullivan, B. Dental Osteomyelitis. http://www.health.com/dental_osteomyelitis/ 2. Evy. Rahang Rontok Akibat Gigi Busuk. http://www.senyumsehat.wordpress.com/ 3. Kurt H.Thoma. Oral Pathology. St. Louis the CV Mosby Company,1990. Diseases of Jaws: Osteomyelitis of The Jaws. p.859-78

BAB 2 OSTEOMIELITIS KRONIS PADA RAHANG

Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, subakut dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah penyakit tersebut.7

Ada beberapa jenis organisme yang terdapat pada lesi ini, yang paling umum adalah S. Aureus dan S. Albus, beberapa jenis streptococci atau dalam beberapa jenis organisme. Infeksi spesifik dari osteomielitis ini adalah tuberkulosis, sifilis dan aktinomikosis.6

Osteomielitis terjadi pada maksila maupun mandibula. Pada maksila biasanya lesi lebih terlokalisir dan tidak menyebar, tetapi pada mandibula lesi bersifat lebih menyebar. Klasifikasi osteomielitis kronis pada saat ini masih sangat membingungkan.

Proses penyakit yang berbeda telah dideskripsikan oleh satu istilah ini dalam beberapa kasus.1 Osteomielitis kronis yang melibatkan tulang rahang dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu: supuratif dan nonsupuratif.1

2.1 Patogenesis Patogenesis osteomielitis pada rahang biasanya ditandai dengan adanya eksudat inflamasi yang terdiri dari fibrin, polimorfonuklear leukosit dan makrofag. Universitas Sumatera UtaraInflamasi terjadi di dalam rongga medula dalam tulang spongiosa dan dapat melibatkan trabekula spongiosa serta dapat mempenetrasi korteks dan mencapai periosteum. Daerah sumsum tulang dipenuhi oleh neutrofil, debris nekrotik dan mikroorganisme. Jaringan sumsum tulang yang berlemak dan sumsum hematopoetik menjadi nekrosis dan berganti menjadi eksudat inflamasi. Tekanan di dalam rongga medula meningkat dan pembuluh darah menjadi hancur. Akibatnya perfusi vaskular mengakibatkan terjadinya nekrosis pada tulang spongiosa dan korteks. Pada tulang trabekula yang nekrosis terjadi hipereusinofilik. Osteosit membesar dengan tepi yang berwarna biru tua. Pembentukan sequester dapat terjadi. Sequester akan dikolonisasi oleh mikroorganisme dalam bentuk biofilm dan akan memperparah inflamasi. Infiltrat inflamasi mengandung sel plasma, selain itu juga terdapat limfosit dan makrofag. Fibrosis pada sumsum tulang akan terjadi setelah faktor pertumbuhan fibroblas dilepas. Pembentukan tulang baru berlangsung dengan cepat dan memicu tulang penderita menjadi sklerosis. Aktivitas osteoblas meningkat yang mengakibatkan meningkatnya diameter intralesional dan trabekular medula.

2.2 Osteomielitis kronis supuratif Osteomielitis kronis supuratif disebut juga osteomielitis kronis sekunder . Osteomielitis kronis supuratif adalah ostemielitis yang paling umum terjadi, dimana sering terjadi oleh karena invasi bakteri yang menyebar. Sumber yang paling sering adalah dari gigi, penyakit periodontal, infeksi dari pulpa, luka bekas pencabutan gigi dan infeksi yang terjadi dari fraktur. Sering dijumpai pus, fistel dan sequester pada osteomielitis kronis supuratif.1 Universitas Sumatera Utara Gejala klinis osteomielitis kronis supuratif meliputi rasa sakit, malaise, demam, anoreksia. Setelah 10 14 hari setelah terjadinya osteomielitis supuratif, gigi-gigi yang terlibat mulai mengalami mobiliti dan sensitif terhadap perkusi, pus keluar di sekitar sulkus gingiva atau melalui fistel mukosa dan kutaneus, biasanya dijumpai halitosis, pembesaran dimensi tulang akibat peningkatan aktivitas periosteal, terbentuknya abses, eritema, lunak apabila dipalpasi. Trismus kadang dapat terjadi sedangkan limphadenopati sering ditemukan. Temperatur tubuh dapat mencapai 38 39o C dan pasien biasanya merasa dehidrasi.

2.3 Osteomielitis kronis nonsupuratif Istilah osteomielitis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari osteomielitis kronis. Menurut Topazian yang termasuk jenis osteomielitis kronis supuratif ini antara lain osteomielitis tipe sklerosis kronis, periostitis proliferasi, serta aktinomikotik dan bentuk yang disebabkan oleh radiasi. Hudson menggunakan istilah ini untuk menggambarkan kondisi osteomielitis berkepanjangan akibat perawatan yang tidak memadai, atau meningkatnya virulensi dan resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang terlibat. Oleh karena itu klasifikasi

ini juga menggabungkan beberapa kasus dan juga meliputi bentuk supuratif dari osteomielitis yang merupakan stadium lanjutan dari bentuk nonsupuratif. Gejala klinis yang biasanya dijumpai adalah rasa sakit yang ringan dan melambatnya pertumbuhan rahang. Gambaran klinis yang dijumpai adalah adanya sequester yang makin membesar dan biasanya tidak dijumpai adanya fistel. Universitas Sumatera Utara 2.4 Garres osteomielitis Garres osteomielitis banyak terjadi pada anak-anak, terkadang juga terjadi pada orang dewasa. Pada rahang, Garres osteomielitis sering berkaitan dengan karies akut lanjutan pada pasien anak kecil yang sudah berlanjut menjadi pulpitis dan lesi periapikal. Untuk menjadi Garres osteomielitis respon inflamasi meluas melalui tulang ke permukaan luar, merangsang periosteum menebal dan membentuk lapisan tulang baru. Pada saat terjadi bentuk lain dari osteomielitis, margin gingiva bebas tetap berada di atas ketinggian kontur gigi, dan menyebabkan terjadinya impaksi makanan pada sulkus gingiva. Gambaran klinis yang dijumpai adalah bentuknya lebih terlokalisir, keras, pembengkakan tulang mandibula yang tidak halus pada bagian bawah dan samping pada tulang mandibula dan disertai dengan karies pada molar satu8 . Gejala klinis yang dijumpai adalah limphadenopati, hiperpireksia dan biasanya tidak sertai dengan leukositosis8 .

Gambar 1. Osteomielitis kronis pada

rahang.(http://www.medcyclopaedia.co m/library/radiology/chapter11/11_4.asp x) (6 Februari 2010) Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Foto MRI osteomielitis pada rahang (http://imaging.consult.com/image/topic /dx/Musculoskeletal?title=Osteomyelitis (Jaw)&image=fig6&locator=gr6&pii=S 1933-0332(06)70458-X) (6 Februari 2010)

Gambar 3. Foto CT scan aksial osteomielitis pada rahang. (http://imaging.consult.com/image/topic /dx/Musculoskeletal?title=Osteomyelitis (Jaw)&image=fig4&locator=gr4&pii=S 1933-0332(06)70458-X) (6 februari 2010)

Universitas Sumatera Utara Gambar 4. Foto CT Scan sequester pada rahang. a. Foto aksial CT scan menunjukan adanya multipel sequester b. Coronal CT scan menunjukkan adanya sequester pada kasus yang berbeda pada ostemielitis kronis

(http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Musculoskeletal?title=Osteomyelitis (Jaw)&image=fig2&locator=gr2&pii=S1933-0332(06)70458-X) (6 Februari 2010)

Universitas Sumatera Utara