Anda di halaman 1dari 1

SURAT PEMESANAN

PSIKOTROPIKA
No : 01/I/2014 No Kode Apotek VG

SURAT PEMESANAN
PSIKOTROPIKA

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
:
_______________________________________
Jabatan
:
_______________________________________
No SIPA
:
_______________________________________

No : 01/I/2014 No Kode Apotek VG

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
:
_______________________________________
Jabatan
:
_______________________________________
No SIPA
:
_______________________________________

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada


Nama Dist.
:
_______________________________________
Alamat
:
_______________________________________
No Telp
:
_______________________________________
Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :
SKU
Nama Obat
Jumlah

Satuan

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada


Nama Dist.
:
_______________________________________
Alamat
:
_______________________________________
No Telp
:
_______________________________________
Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :
SKU
Nama Obat
Jumlah

Satuan

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan


Apotek
:
_______________________________________
Alamat
:
_______________________________________
.,
. 2014

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan


Apotek
:
_______________________________________
Alamat
:
_______________________________________

Nama :
--------------------------------------------------No SIPA

.,
. 2014

:
Nama :
--------------------------------------------------No SIPA