Anda di halaman 1dari 8

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Agama Alamat Pekerjaan Tanggal masuk RS : Ms. X : 80 Tahun : Perempuan : Kawin : Islam : Dusun Paya Dehok : Ibu Rumah Tangga : September 2013

II.

ANAMNESA
(Autoanamnesa tanggal September 2013 pukul 11.30 WIB) : Sesak Nafas : Batuk berdahak

1. Keluhan Utama 2. Keluha n Tambahan 3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke Poli Paru RSUD ACEH TAMIANG dengan keluhan sesak nafas yang dialami pasien 1 tahun ,sesak semakin memmberat dalam beberapa hari ini dan akan semakin memberat apabila pasien mulai beraktifitas dan akan sedikit berkurang jika pasien beristirahat, Saat tengah malam pasien sering terjaga karena sesak nafas dan batuk yang semakin memberat. Selama ini pun pasien harus tidur dengan meninggikan batuk 1

bantal 3/4 bantal siang atau pun malam. Sesak nafas diikuti juga dengan

tahun , batuk yang dirasakan pasien berupa batuk berdahak ( dahak berwarna kuning kehijauan ) , nyeri dada (+),demam (+), keringat malam (-), mual (-), muntah (-), BAB h

4. Riwayat Penyakit Dahulu 5. Riwayat Penyakit Keluarga 6. Riwayat Pemakaian Obat 7. Riwayat Kebiasaan Pribadi Riwayat merokok (+)

: PPOK : (-) : (-)

Riwayat konsumsi alkohol (-)

III.

STATUS PRESENT
1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Respirasi 6. Suhu : Penderita tampak sesak dan lemas : Compos mentis : 120/70 : 80 : 28 : 36,5 mmHg x / menit x/ menit
o

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala 2. Mata : Simetris. : Konjungtiva palpebralis inferior anemis (-/-), sklera ikterik (- /-), reflek cahaya (+/+). 3. Hidung 4. Telinga 5. Mulut 6. Leher : Nafas cuping hidung (-), Darah (-), secret (-). : Darah (+), Sekret (-). : Mukosa bibir basah (-), sianosis (-), lidah kotor (-). : TJV meningkat (4 Cm), Limfonodi tidak membesar.

7. Thorak Thorak anterior Inspeksi: Dinding dada simetris kanan = kiri. Ketinggalan bernapas (-).

Palpasi : Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri Ka = Ki Ka = Ki Ka = Ki kesan melemah meningkat meningkat

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Perkusi : Paru kanan Paru Kiri Hipersonor Sonor Memendek Sonor Memendek

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Hipersonor Sonor Memendek Sonor Memendek

Auskultasi : Suara Nafas Paru kanan Vesikuler, ekspirasi memanjang (-) Paru kiri Vesikuler, ekspirasi memanjang (-) Vesikuler, ekspirasi memanjang (-) Vesikuler, ekspirasi memanjang (-)

Lap. Paru Atas

Lap. Paru Tengah

Vesikuler, ekspirasi memanjang (-)

Lap. Paru Bawah

Vesikuler, ekspirasi memanjang (-)

Suara nafas tambahan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thorak Posterior Inspeksi: Dinding dada simetris kanan = kiri. Ketingalan bernapas (-).

Palpasi Stem Fremitus Paru kanan Paru Kiri Kesan

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Ka = Ki Ka = Ki Ka = Ki

Melemah Meningkat Meningkat

Perkusi Paru kanan Paru Kiri Hipersonor Sonor Memendek Sonor Memendek

Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Hipersonor Sonor Memendek Sonor Memendek

Auskultasi

Suara Nafas Utama Lap. Paru Atas

Paru kanan Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-)

Paru kiri Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-) Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-) Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-)

Lap. Paru Tengah

Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-)

Lap. Paru Bawah

Vesikuler, Ekspirasi Memanjang (-)

Suara nafas tambahan Lap. Paru Atas Lap. Paru Tengah Lap. Paru Bawah

Paru kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

8. Jantung - Inspeksi - Palpasi kiri. : Iktus kordis tidak terlihat. : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midlavikula

- Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal kiri. Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan. Batas bawah sela iga V garis parasternalis sinistra. :Bunyi jantung I II reguler, murmur (-).

- Auskultasi

9. ABDOMEN - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : Datar, simetris. : Lien tidak teraba, nyeri tekan (+) di epigasrium . :Tympani. : Bising usus (+) normal.

10. GENITALIA EKSTERNA - Kelamin : Perempuan ( Tidak dilakukan pemeriksaan).

11. EKSTREMITAS - Superior : Akral hangat, Udem (-),Sianosis (-). - Inferior : Akral dingin, Udem (-),Sianosis (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium tangga17 September 2013 Pemeriksaan Haematology Erytrocyte Haemoglobin Lecocyte juta 4 14-16 4000-10.000 Mm3 g% Mm3 Hasil Normal Satuan

Trombocyte Hematokrit Klinik darah Glukpasiena AD

150.000-350.000 35-50

Mm3 %

70-140

Mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium Sputum BTA Tanggal 17 September 2013 pemeriksaan Bakteriologi Pewarnaan ZPTN .ZN Pewarnaan ZPTN .ZN Pewarnaan ZPTN .ZN (Positif) (Positif) (Positif) Hasil Normal

2.Foto Thoraks

. INTERPRENTASI FOTO

1. Indentitas foto Nama Umur Tanggal pembuatan Marker : Ms.X : 80 tahun : 08 Septenber 2013 : terdapat marker L pada sisi kiri foto

2. Pembacaan foto Kf Soft tissue Klavikula Scapula Difragma Jantung Paru o Paru kiri Mediastinum o Paratrachea o Parahilus o Parakardial Sinus costoprenikus Sinus kardioprenikus : Konsolidasi pada paratrachea kanan dan kiri. : Hipervascularisasi parahilus kanan dan kiri. : Konsolidasi prakardial kanan dan kiri. : Tampak tumpul pada kedua sisi kanan dan kiri. : Tampak tumpul pada sisi kanan dan kiri. : Penyinaran foto cukup. : Dalam Batas Normal. : Simetris, deformitas (-), destruksi (-). : Superposisi pada skapula kanan dan kiri (-). : terletak pada costa ke-7. : CTR=57% (susp. cardiomegali). :

o Paru kanan : Konsolidasi pada bagian bawah. : Konsolidasi pada bagian bawah.

Kesan foto : Dari hasil foto rotgen thorax ditemukan adanya hipervascularisasi para hilus dexra dan sinistra .Difragma dum datar dan diafragma tingkat rendah dan adanya udara bebas digaster.

VIII. RESUME

Pasien datang ke RSUD ACEH TAMIANG dengan keluhan sesak nafas yang dialami pasien 2 tahun terakhir, sesak nafas terasa semakin memberat sekitar 2 hari yang lalu SPMRS , terutama saat beraktifitas fisik dan akan sedikit berkurang saat pasien beristirahat Pada pemeriksaan fisik :Palpasi di dapat kan stem fremitus melemah, perkusi di dapat kan hipesonor, auskultasi di dapatkan suara tambahan (whezing) pada seluruh lapangan paru dextra dan sinistra. Kemudian pada pemeriksaan penunjang: Pada foto thorax PA ditemukan

hipervaskularisasi para hillus dextra dan siistra , diafragma tingkat rendah serta dum diafragma. IX. DIAGNOSA BANDING 1. 2.. 3 X. DIAGNPASIENA KERJA Tuberculosis Paru + Bronkiektasis .

XII. PENATALAKSANAAN O2 :1-2 liter IVFD RL+ 2 amp Aminopilin 10 tts/i Inj Dexametasone 1 amp/8 jam Inj ranitidine 1 gr / 12 jam Inj ciprofloxacin 200mg/12 jam Nebul combivent / 8 jam Salbutamol 1x1 Antioksidan