Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat &e'er%aan : H. Moh Adnan : Dsn. Jenggot RT 09/0 ! "e#. "remb$ng! "ab. Sidoar%o : (iraswasta

Dengan ini memberi'an '$asa )en$h 'e)ada : Nama Alamat &e'er%aan : Abd. Ha'im Ari*iyanto : Dsn. Jenggot RT 09/0 ! "e#. "remb$ng! "ab. Sidoar%o : (iraswasta

Sebagai )iha' yang mewa'ili dan mengganti'an saya $nt$' mengambil +&"+ 'endaraan dengan data sebagai beri'$t : Nomor &olisi Mer'/Ti)e Tah$n (arna Nomor Rang'a Nomor Mesin : ( ,- ." : "awasa'i N/NJA ,00## / 12,003 : ,045 : Hi%a$ : J"A12,003DDA490,4 : 12,0031A4-00

Dengan ditandatanganinya S$rat "$asa &engambilan +&"+ ini! ma'a &emberi "$asa le)as dari segala t$nt$tan h$'$m bai' &idana ma$)$n &erdata $nt$' se'arang ma$)$n yang a'an datang dari &iha' "etiga ata$)$n )iha' lainnya dan a'an mengambil alih sel$r$h 'ewa%iban terseb$t di atas! 'h$s$snya mengenai 'eberadaan dan )engambilan +&"+ yang dinyata'an dalam S$rat "$asa &engambilan +&"+ ini. Demi'ian S$rat "$asa ini dib$at dengan sebenar6benarnya $nt$' dig$na'an se)erl$nya dan sebagaimana mestinya.

Sidoar%o! 49 Desember ,045 &enerima "$asa &emberi "$asa

Abd. Ha'im Ari*iyanto

H. Moh. Adnan