Anda di halaman 1dari 1

PT.

ISPAT INDO, SIDOARJO


To. Accounting Department 175.000 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengeluarkan uang sebesar Rp Maret 2011 Untuk pemeliharaan mobil saya pada bulan Nama Payroll Dept.
: : :

Wahyu Timor Irawan 6725 TGM Tgl. 02 April 2011 Diajukan oleh,

Note: Maximum Claim /Month Rp. 175.000

Tanda Tangan

..

MEDICAL REIMBURSMENT FORM


To. Accounting Departement Yang bertanda tangan diba wah ini: Nama Pay roll Dept. Jabatan Medical Expenses : : : Wahyu Timor Irawan 6725 TGM

: Engineer : Rp. 100.000

100.000 Saya telah mengeluarkan uang sebesar Rp. .. - untuk biaya Maret 2011 pengobatan selama bulan .. Tgl. 02 April 2011 Diajukan oleh,

Tanda Tangan