Anda di halaman 1dari 13

BAB III LAPORAN KASUS

III.1 Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Bangsa Suku Alamat Pekerjaan Masuk rumah sakit : Tn. H : 69 thn : Laki-laki : Indonesia : Jawa : Trans Km 6 : Tidak ada : 25 Desember 2013

III.2 Riwayat penyakit Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada bagian atas, nyeri dirasakan sejak 15 hari yang lalu sampai sekarang. Nyeri terasa terus menerus dan semakin nyeri jika pasien menggerakan tubuh, menurut pasien nilai nyeri antara 1 samapi 10, pasien menyebutkan nyerinya 7. Pasien juga mengeluhkan perutnya semakin membessar sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku jika perutnya ditekan, pasien mengeluh nyeri di bagian tengah. Pasien tidak mengeluhkan kuning, demam, bab berdarah atau muntah darah. Nafsu makan dan minum pasien normal. : Nyeri Perut

30

Riwayat penyakit dahulu : Penyakit serupa (-), maag (-), sakit kuning (-) Riwayat penyakit keluarga : Penyakit serupa (-), darah tinggi (-), kencing manis (-),sakit kuning (-)

III.3 Pemeriksaan fisik Tanda vital Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Laju nadi Laju nafas Suhu tubuh (aksila) Berat badan : Tampak sakit sedang : Kompos mentis (GCS 4-5-6) : 120/80 mm Hg : 88 kali/menit : 26 kali/menit : 36,7oC : 55 kg

Kulit Inspeksi (-) Palpasi : nodul (-), atropi (-), sklerosis (-) : palmar pucat (-), ikterik (+), petekie (-), purpura

31

Kepala dan leher Inspeksi Palpasi : Mesosefali : Pembesaran KGB (-/-), Peningkatan JVP (-/-), kaku kuduk (-) Telinga Inspeksi Palpasi Hidung Inspeksi Palpasi Mulut Inspeksi Mata Inspeksi Thorax Inspeksi Palpasi : Gerak nafas simetris, spider nevi (-), petekie (-) : Fremitus vokal tidak simetris (dexter < sinister), nyeri tekan (-) Perkusi : Sonor seluruh lap. paru kiri, redup pada bagian bawah paru kanan, nyeri ketuk (-) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), tidak terdengar suara nafas pada bagian basal paru kanan. : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+) : lidah pucat (-), perdarahan gusi (-), stomatitis (-) : epistaksis (-/-) : nyeri (-/-) : serumen minimal, sekret (-/-) : nyeri mastoid (-/-)

32

Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak terlihat : Iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, getaran/ thrill (-) Perkusi : Nyeri ketuk (-), Redup, Batas kanan: tidak dapat dievaluasi Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : Tampak cembung, vena kolateral (-),petekie (-) : Bising usus (+) normal : Timpani + + + : S1 dan S2 tunggal, reguler, bising jantung (-)

+ + + + + +

Palpasi

: organomegali (+), hepar teraba 8 cm di bawah arcus costa dan 4 cm dibawah procecus xyphoideus, splen tidak teraba, tidak ditemukan adanya massa, Nyeri tekan : + + -

33

Punggung Perkusi Ekstremitas Akral hangat + + + + Edem ikterik + + : nyeri ketok ginjal (-)

+ +

III.4 Pemeriksaan penunjang Tabel 3.1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember 2013. Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC KIMIA GULA DARAH Glukosa Darah Sewatu HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin FAAL LEMAK DAN JANTUNG LDH Hasil 11,3 31,5 4,63 33,3 408 72 24,3 33,9 Nilai Rujukan 14,0-16,0 4,0-10,5 4,50-6,00 42,00-52,00 150-450 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 Satuan g/dl ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul Fl Pg %

88 155 79 82 1,0

<200 0 46 0 45 10 50 0,7 1,4

mg/Dl U/l U/l mg/dL mg/dL

634

225-450

U/I

34

III.5 Resume Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian atas, nyeri dirasakan sejak 6 hari yang lalu sampai sekarang. Nyeri terasa terus menerus dan semakin nyeri jika pasien menggerakan tubuh, menurut pasien nilai nyeri antara 1 samapi 10, pasien menyebutkan nyerinya 7. Pasien juga mengeluhkan perutnya semakin membesar sejak 6 hari yang lalu. Pasien juga merasa demam sejak 6 hari yang lalu, demam dirasakan naik dan turun. Demam turun jika pasien meminum parasetamol. Kulit dan mata pasien terlihat ikterik, menurut pasien kulit dan matanya mulai terlihat ikterik sejak 5 hari yang lalu dan sekarang semakin kuning. Pasien juga mengeluhkan sesak sejak 3 hari yang lalu, sesak tidak berkurang walaupun pasien duduk, pasien tidak mengeluhkan batuk. Sesak dirasakan sepanjang waktu. Pasien juga mengatakan kencingnya berwarrna coklat tua seperti teh. Pasien buang air besar terakhir pada 3 hari yang lalu berwarna kuning, tidak ada lendir dan darah. Tekanan darah 120/80, nadi 88 x/menit, respirasi 26 x/menit, temperatur 38,2C. Pemeriksaan kulit didapatkan ikterik, pada mata didapatkan sklera ikterik. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan fremitus vokalis dexter lebih rendah dari sinister, pada perkusi terdengar redup pada thorak kanan bagian tengah dan basal, pada auskultasi terdapat penurunan suara nafas pada thorak kanan bagian tengah dan basal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen terlihat cembung, hepar teraba 8 cm di bawah arcus costa dan 4 cm di bawah processus xyphoideus,

35

terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian atas. Terdapat edem pada ekstremitas inferior.

III.6 Problem Anamnesis Pemeriksaan fisik hepatomegali. Laboratorium USG Abdomen : leukositosis, trombositopenia, peningkatan ldh. : Hepatomegali : Nyeri perut bagian atas, ikterik, pembesaran perut. : kulit ikterik, sklera ikterik, nyeri tekan abdomen atas,

III.7 Pengkajian Initial Diagnosis Initial Planing Diagnosis : Abses hepar dd hepatitis akut dan effusi pleura : Bilirubun total, bilirubin direct, bilirubin indirect,

Albumin, PT/aPTT, Anti HAV, Kultur darah, dan USG Abdomen.


Initial Plan Therapy : - IVFP RL 20 tetes permenit - Injeksi Cepotaxime 1 g ( 2 x 1) - Loading dose : Infus metronidazole 500 mg/100ml (2 kali sehari) - Maintenence : Infus metronidazole 500mg/ml ( 1 kali sehari) - Paracetamol 500 mg (3 kali sehari) - O2 2 liter per menit

Initial Plan Monitoring

: cek tanda vital berkala setiap hari, cek bilirubin

36

Initial Plan Education

Perbanyak konsumsi air putih

III.8 Follow Up 25 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=110/80, N=82, RR=22, T=36,5C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Ikterik e.c. suspek hepatoma dd sirosis hepatis P) - IVFP RL 20 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Antrain 3 x 1 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1 Planing : USG Abdomen

26 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=120/80, N=82, RR=20, T=36,6C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Ikterik e.c. suspek hepatoma dd sirosis hepatis 37

P)

- IVFP RL 20 tetes permenit


- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Antrain 3 x 1 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1 Planing : USG Abdomen 27-12-2013

27 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=120/80, N=81, RR=18, T=36,7C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Ikterik e.c. suspek hepatoma dd sirosis hepatis P) - IVFP RL 20 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Antrain 3 x 1 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1 Planing : USG Abdomen

USG Abdomen : Sugestif abses hepar lobus kanan ( 9,5 cm x 9 cm x 10,8 cm ), Splenommegali, Acites, Efusi Pleura kanan, USG pankreas, ren, dan vesika urinaria tampak kelainan.

38

28 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=120/80, N=82, RR=24, T=37,3C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P)
- IVFP RL 10 tetes permenit - Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1

29 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=120/80, N=80, RR=18, T=36,8C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P) - IVFP RL 10 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O. - Curcuma 3 x 1

39

- Methiason 3 x 1

30 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=110/70, N=81, RR=18, T=36,8C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P)
- IVFP RL 10 tetes permenit - Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1

31 Desember 2013 S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=110/70, N=78, RR=20, T=36,8C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P) - IVFP RL 10 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O.

40

- Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1 1 Januari 2014

S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=140/90, N=72, RR=18, T=36,5C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P) - IVFP RL 10 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1 2 Januari 2014

S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=140/90, N=82, RR=18, T=36,5C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P) - IVFP RL 10 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O.

41

- Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1

3 Januari 2014

S) Nyeri perut (+), Sesak nafas(-), demam (-) O) TD=150/90, N=79, RR=20, T=36,5C Kulit ikterik (+), sklera ikterik (+), nyeri tekan abdomen bagian atas (+), Hepatomegali (+) 12 cm, ujung tumpul, permukaan berbenjol-benjol, nyeri(+). A) Hepatomegali e.c. trombus vena portahepatica kanan P) - IVFP RL 10 tetes permenit
- Injeksi Ranitidin 2 x 1 - Injeksi Furosemid 1- 0 - 0 P.O. - Curcuma 3 x 1 - Methiason 3 x 1

42