Anda di halaman 1dari 1

Formulir Pendaftaran Olimpiade Matematika ITS 2014 (OMITS 2014)

Nama Lengkap Peserta :1 :2 No Hp Peserta :1 :2 Jenjang Kelas : :1 :2 Asal Sekolah Alamat Sekolah : :

No. Telp / Fax Sekolah Web/email Sekolah Nama Guru Pendamping No. HP Guru Pendamping

: : : :

Mengikuti seleksi penyisihan di regional (centang yang anda pilih): Medan Riau Jambi DKI Jakarta Bogor Bandung Semarang Solo Purwokerto Madiun Tulungagung Kediri Jombang Bojonegoro Lamongan Surabaya Pamekasan Malang Mojokerto Pasuruan Jember Banyuwangi Banjarmasin Balikpapan Denpasar Makassar Mataram Website

Dengan ini mendaftar diri untuk mengikuti Olimpiade Matematika ITS 2014 (OMITS 2014) yang diadakan oleh Himpunan Mahasiswa Matematika ITS (HIMATIKA ITS) serta sanggup dan bersedia mengikuti segala ketentuannya. Peserta I Peserta II

Keterangan : 1. Penulisan formulir menggunakan huruf kapital 2. Formulir ini dapat difotocopy 3. Formulir diterima paling lamabat tanggal 22 Januari 2014 4. Penulisan nama pada sertifikat berdasarkan nama lengkap peserta yang tercantum pada formulir pendaftaran