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PSICANLISE, INSTITUIO E LAO SOCIAL: O GRUPO COMO DISPOSITIVO1

Moises Romanini Adriane Roso

Resumo: A psicanlise tem encarado um desafio marcante nos dias atuais: seu estabelecimento nas instituies de sade pblica no Brasil. Esse ensaio objetiva estabelecer um dilogo entre psicanlise e instituio, propondo um exame terico sobre algumas possibilidades de trabalho em grupo apoiados nesta perspectiva terica. Nossa inteno no levantar questes de mtodo da clnica psicanaltica, mas promover novas reflexes que possam contribuir para a mudana desse campo de conhecimento. Tomando os Centros Ateno Psicossocial lcool/ Drogas (CAPSad) como ponto de partida, ns desenvolvemos nossos argumentos. Primeiro, ns apresentamos alguns dos significados/valores da palavra instituio, associando-os ao texto Mal-estar na civilizao (Freud) e abordagem psicanaltica toxicomania (adico a drogas). Aps, ns introduzimos a noo de clnica ampliada com a inteno de articular a clnica psicanaltica demanda institucional para o tratamento toxicomania. Palavras-chave: Psicanlise. Instituies de sade. Grupos. lcool. Drogas.

Agradecimentos: CAPES, pelo apoio financeiro relativo Bolsa de Mestrado CAPES/REUNI.

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Introduo
A Psicanlise, enquanto um campo terico e clnico, tem enfrentado um grande desafio na atualidade: a sua insero em instituies pblicas de sade, enquanto modalidade de tratamento a contribuir com a teraputica de organizaes subjetivas, com evidente prejuzo adaptativo, tais como as adices, compulses alimentares e psicoses. Considerando que cada instituio produz o seu prprio saber, de acordo com seus protagonistas, com a realidade scio-histrica das pessoas que atende e do objetivo institucional, o trabalho desenvolvido se torna ainda mais complexo. Nesse sentido, o fazer2 deve ser uma construo singular que possibilite a emergncia dos sujeitos envolvidos na instituio e de uma lgica discursiva que aponte para a alteridade, constituda a partir da linguagem, da famlia, da sociedade, enfim, todos os elementos do que Lacan denominou o Outro (Elia, 2006). Sustentar essa lgica, segundo Oliveira e Terzis (2010), tarefa primordial da interveno psicanaltica dentro das instituies. Kas (2002) nos mostra que a relao entre a psicanlise e a instituio foi, historicamente, determinada pelas transformaes da instituio psiquitrica, pela conceitualizao de doena mental e pela emergncia das psicoterapias, particularmente, a modalidade grupal. A corrente psicanaltica inspirou as prticas e pensamentos a propsito da instituio no contexto de duas correntes: da psicoterapia institucional e das aplicaes da psicanlise s instituies assistenciais psiquitricas. A partir de 1968, as pesquisas psicanalticas se estenderam a outros tipos de instituies, porm atuando de maneira a trazer uma presena consultiva ou no contexto de uma superviso e anlise das relaes de equipe. Dentre as preocupaes tericas da psicanlise em instituies encontram-se, em especial, as de cunho grupal, sendo importante ressaltar que essas no esto circunscritas aos aspectos metodolgicos, como bem salientou Hur (2007): a psicanlise de grupos e instituies no meramente uma psicanlise aplicada aos grupos ou ao social, pois ao refletir e

Aqui se torna necessrio enfatizar de que fazer estamos falando. Embora este artigo tome como referncia autores que falam do saber e do fazer da psicanlise, e use os termos psicanlise e psicanalistas, ele foi construdo a partir das experincias do primeiro autor no estgio curricular em um Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas, na disciplina de Mestrado Psicanlise e Instituio , bem como das reflexes produzidas no Grupo de Pesquisa Sade, Minorias Sociais e Comunicao e nas supervises acadmicas de estgio curricular do curso de graduao em Psicologia, cuja proposta era Estgio em Psicologia Clnica (Ampliada) . Portanto, falamos de um fazer dos psiclogos que trabalham com uma orientao psicanaltica.

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intervir nessas realidades, acaba por gerar novas reflexes que contribuem e alteram esse campo do conhecimento. Nesse artigo, temos como objetivo estabelecer uma articulao entre psicanlise e instituio, propondo uma reflexo terica sobre as possibilidades de trabalho com grupos nas instituies a partir de alguns princpios psicanalticos. Ou seja, acreditamos que continuar as pesquisas sobre instituies e dispositivos grupais uma necessidade no mbito pblico. Como afirmou Sigal (1989), a atuao fora do setting tradicional do consultrio, a insero institucional e o vnculo com os trabalhos em grupo so algumas das dificuldades encontradas pela Psicanlise, e, consequentemente, so questes que precisam ser investidas e pesquisadas. A instituio, no mbito da sade mental, a partir do Movimento da Reforma Psiquitrica, converteu-se em um espao coletivo aberto e interativo, investindo no fortalecimento do lao social dos usurios (Dassoler & Silva, 2011). Tradicionalmente, uma das objees feitas participao da psicanlise nesse cenrio institucional a sua dificuldade em compartilhar com outros profissionais as qualidades dos fenmenos psquicos. Nessa direo, urge como desafio clnica psicanaltica a sua insero nesses contextos, preservando, por um lado, os princpios da ateno psicossocial (o acolhimento, a convivncia, o cuidado, por exemplo) e indagando, por outro, a pertinncia de distinguir o indivduo portador de direitos civis da noo de sujeito formulada pela psicanlise (Dassoler & Silva, 2011, p. 23). O presente artigo foi estruturado em trs partes distintas, mas complementares. No primeiro momento, apresenta-se alguns significados da palavra instituio e do valor social atribudo a ela no decorrer da histria. Articulamos ento esses significados com o texto O mal-estar na civilizao de Freud, tendo em vista a problematizao da relao entre indivduo e civilizao, e entre psicanlise e instituio. No segundo momento, ento, direcionamos a discusso para uma instituio especfica: o Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas (CAPSad). Associado ao papel do CAPSad, apresenta-se uma aproximao terica da psicanlise toxicomania para, num terceiro momento, propor o trabalho em grupo com toxicmanos como um dispositivo possvel de trabalho nas instituies, salvaguardando os princpios fundamentais e o rigor tico da psicanlise. Com isso, pretendeu-se evidenciar que psicanlise e instituio podem estabelecer uma articulao profcua a partir das diferenas, de modo a no se pretender a diluio das especificidades de cada campo.

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Instituio e Psicanlise: notas sobre diferenas


O conceito de instituio discutido em diferentes correntes tericas, no somente no campo da sociologia, mas na antropologia, cincias polticas e filosofia. Dentro das prprias correntes esse conceito tem sido empregado de maneiras distintas. No pretendendo aqui esgotar essa discusso, tomamos como ponto de partida a concepo de Gregrio Baremblitt, que de forma concisa define que
as instituies so lgicas, so rvores de composies lgicas que, segundo a forma e o grau de formalizao que adotem, podem ser leis, podem ser normas e, quando no esto enunciadas de maneira manifesta, podem ser pautas, regularidades de comportamentos. (Baremblitt, 1992, p. 27)

As instituies enquanto composies lgicas so instncias de saber que buscam o tempo todo recompor as relaes sociais e organizar/ordenar espaos (Pereira, 2007). Com os objetivos de recompor, organizar e ordenar, as instituies e seus respectivos estabelecimentos capturam os processos de subjetivao singulares,impondo-lhes seu prprio modelo atravs da centralidade do poder, do saber, do dinheiro, do prestgio, da disseminao da culpa (Pereira, 2007, pp. 7-8). Os significados atribudos ao conceito de instituio deixam claro, portanto, o seu papel de agente regulador e normativo de aspectos relativos vida social. Ela institui normas, regras e cdigos de conduta, estabelecendo os limites entre o que normal (a mdia) e o que desviante, patolgico. As instituies, enquanto institutos ou organizaes (seja qual for o seu carter social, educacional, religioso, etc.), foram historicamente estabelecidas para corrigir e isolar os indivduos considerados anormais: os leprosrios, que por muito tempo serviram no somente para proteger a sociedade dos leprosos, mas dos loucos, criminosos e um amplo espectro de pessoas no enquadradas s normas sociais; os hospcios, para os loucos; os presdios, para os criminosos (Foucault, 2004; Goffman, 1974). Enfim, poderamos aqui citar uma infinidade de instituies criadas na histria da humanidade que preservam a lgica classificatria com fins de excluso. Entretanto, as instituies tambm foram constitudas na tentativa de diminuir o estado de desamparo, inerente condio humana. Nesse sentido, espera-se que as instituies criem estruturas razoveis de apoio para apaziguar as sensaes de caos absoluto e destrutividade das relaes (Pereira, 2007, p. 8). Tambm no se pode reduzir a instituio a algo conservador, desprovida de movimentos contrrios, j que se encontra em seu bojo movimentos instituintes, seu germe transformador , o desejo (Pereira, 2007). s instituies, ento, como podemos ver, atribudo um valor social fundamental, visto que so elas que se encarregam das pessoas e

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grupos sociais que produzem mal-estar sociedade. Pode-se dizer, dessa forma, que as instituies representam o conflito da civilizao3 com os diversos mal-estares que surgiram no decorrer da histria. Na verdade, elas se propem a acabar com esse conflito, criando dispositivos de controle (as regras, as normas, entre outros) e tratamento (isolamento, choque-eltrico, etc.) que visam em seu horizonte a dissoluo/cura para o mal-estar ou a excluso dos intratveis. Em relao ordem preconizada pela sociedade e por suas instituies, Freud (1930/1974) destaca que os benefcios da ordem so incontestveis. Ela capacita os homens a utilizarem o espao e o tempo para seu melhor proveito, conservando ao mesmo tempo as foras psquicas deles (p. 100). Nesse sentido, as ideias de Freud apresentadas no texto O mal-estar na civilizao so de grande valia para pensarmos sobre o tema. Alm disso, esse texto nos fornece elementos para iniciar uma reflexo sobre as relaes entre Psicanlise e Instituio, considerando que a Psicanlise foi inicialmente proposta como um arcabouo terico-clnico que tambm pretendia a cura para o mal-estar, ainda que no sob os auspcios do silenciamento do mal-estar, mas, ao contrrio, um tratamento que se estabelece ao dar voz e lugar ao estranho, ao caos que desconcerta as normas de convivncia social. Em O mal-estar na civilizao (1930/1974), Freud aponta que o termo civilizao descreve a soma integral das realizaes e regulamentos que distinguem nossas vidas das de nossos antepassados e que servem a dois intuitos: o de proteger os seres humanos contra a natureza e o de ajustar seus relacionamentos mtuos. Todavia, ele tambm constata o equilbrio precrio que mantm o ser humano em uma civilizao destinada a proteg-lo. Ou seja, pelo fato de restringir as pulses sexuais e agressivas dos indivduos com o objetivo de manter a coeso da sociedade, a civilizao entra em conflito com seus membros tomados individualmente que, caso se revoltem, podem destru-la. Os discursos forjados por Freud sobre a subjetividade no campo da civilizao foram, portanto, comentrios crticos sobre a inscrio do sujeito na modernidade (Birman, 2005, p. 123). No incio do seu percurso terico, Freud acreditou na harmonia possvel entre os registros do sujeito e do social e que a Psicanlise poderia oferecer uma resposta resolutiva ao mal-estar na civilizao. Entretanto, em 1932, ele coloca a harmonia em questo, evidenciando a problemtica do desamparo e a desarmonia

Freud entende civilizao como tudo aquilo em que a vida humana se elevou acima de sua condio animal e difere da vida dos animais... Inclui todo o conhecimento e a capacidade que o homem adquiriu com o fim de controlar as foras da natureza e extrair a riqueza desta para a satisfao das necessidades humanas; ... inclui todos os regulamentos necessrios para ajustar as relaes dos homens uns com os outros e, especialmente, a distribuio da riqueza disponvel (Freud, 1930/1974, p. 16).

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inerente aos laos sociais do sujeito, considerando a incidncia da pulso de morte. Como o conflito no poderia mais ser curvel pela clnica psicanaltica, entendendo a cura como silncio/ausncia da pulso de morte, nesse segundo momento Freud sugere que seria necessria
uma espcie de gesto interminvel e infinita do conflito pelo sujeito, de forma tal que este no poderia jamais se deslocar de sua posio originria de desamparo. Nesse deslocamento crucial, dos registros da teraputica possvel para o da gesto, pode-se vislumbrar que o discurso freudiano assume uma perspectiva tica e poltica sobre o conflito. (Birman, 2005, p. 129)

Com o conceito de pulso de morte, na 2 teoria das pulses de Freud, torna-se impossvel uma harmonia entre os registros conflitivos da pulso e da civilizao. Isso porque a vida seria algo a ser conquistado e no mais um valor originrio do indivduo. A partir de uma concepo mortalista e antivitalista de Freud, o conflito interminvel entre pulso de vida e a pulso de morte torna a homeostasia uma ideia impossvel. Com esse deslocamento terico, pode-se dizer que a Psicanlise foi colocada prova do social (Birman, 2005). Mais do que isso, fala-se numa crise da Psicanlise, caracterizada por alguns aspectos: restrio a uma perspectiva individualista, j que perdeu suas dimenses tica e poltica apontadas por Freud; assuno de uma perspectiva normativa, considerando que as novas condies do mal-estar na modernidade levaram a psicanlise a adotar tal perspectiva; ela perde a posio estratgica que ocupava no campo dos saberes sobre o psquico, sendo paulatinamente substituda pela psiquiatria biolgica, pelas neurocincias e modelos advindos do cognitivismo que fascinam pela promessa de cura do mal-estar, ideia essa considerada invivel pela Psicanlise (Birman, 2005). Atualmente, as instituies de sade mental e de tratamento para a dependncia qumica, por exemplo, trabalham a partir de uma norma que estabelea o que a sade/doena mental e o que a dependncia qumica, propondo tratamentos que trazem consigo a promessa de cura de tais patologias (encontramos exemplos disso nos manuais diagnsticos e nos livros que propem modelos de tratamento para a dependncia qumica). Essas instituies, pensadas a partir do movimento da reforma psiquitrica, trabalham com uma noo de sujeito geralmente atrelada ao discurso da cidadania (o sujeito, na maioria das vezes, entendido como uma pessoa nica, cuja individualidade deve ser resgatada e respeitada), acentuando o objetivo central de possibilitar a reinsero desses sujeitos, como cidados, na sociedade (Rinaldi, 2006). Os profissionais de sade, ento, respondem a uma lgica de sade pautada por preceitos universais de qualidade de vida e de reinsero social. A concepo de sujeito na instituio , portanto, uma concepo universalista que, com objetivo de organizar, ordenar e extrair o sintoma

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que gera mal-estar, acaba por capturar modos de subjetivao singulares (Pereira, 2007). nesse contexto, caracterizado de um lado pela estrutura estvel da instituio cujo objetivo apaziguar e mesmo excluir as sensaes de caos e destrutividade, pautada na concepo (universal) do sujeito como cidado, e de outro lado pela prpria crise da Psicanlise (Birman, 2005) que a Psicanlise, entendida ao mesmo tempo como uma metapsicologia e uma prtica de interveno psquica, ingressa nas instituies de sade mental. Dentro dessas instituies, contudo, os psicanalistas so convocados a formalizar, de alguma maneira, os efeitos dessa experincia com a psicanlise. Porm, como formalizar essas intervenes que so pautadas na concepo de sujeito do inconsciente e que no recoberto pelas noes de indivduo ou de cidado propostos pela instituio? Que sujeito esse? O sujeito do inconsciente, circunscrito categoria do Outro na teoria psicanaltica, conforme Elia (2006), no , em si mesmo, pobre ou rico, branco ou negro, tampouco e a que se situa talvez o ponto mais escandaloso da descoberta freudiana , homem ou mulher. em sua relao com a alteridade que o sujeito vai sexuar-se, definir-se homem ou mulher, e definir tambm seus demais atributos. Alm da noo distinta da categoria de sujeito, o psicanalista encontra nessas instituies a demanda pela necessidade ou a promessa de cura, baseados num cuidado e, at mesmo, numa educao a respeito do transtorno , visando sempre restabelecer um estado de sade e de bem-estar. Nessa perspectiva, destacam-se os significantes cuidar, tratar e curar que esto associados ao significado Therapeia, terapia, psicoterapia. Sabe-se, porm, que Freud criticou a ambio de educar, curar e de querer o bem do paciente revelia do que o terapeuta entende por bem , pois isso impossibilita a emergncia do desejo inconsciente e, portanto, do sujeito na sua diferena (Rinaldi, 2006, p. 145), condio essencial assuno de um estar bem . Nessa direo, a promessa de cura das psicoterapias em consonncia com a demanda das instituies de sade exige uma tcnica que deva guiar o indivduo no tratamento. A tcnica, por sua vez, pressupe que seus mtodos e regras sejam aplicados a todos, o que no ocorre na proposta de um tratamento psicanaltico. Distintamente, com a psicanlise no h tratamento standard, no h um protocolo geral que reja o indivduo num tratamento psicanaltico (Barros, 2003). Longe de poder ser reduzida a um protocolo tcnico, a experincia com a psicanlise tem apenas uma regularidade: a da originalidade do cenrio individual atravs do qual se manifesta a singularidade subjetiva. Portanto, a psicanlise no uma tcnica (tais quais as demais cincias), mas sim um discurso regido por princpios que encorajam cada um a produzir sua singularidade, sua exceo.
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Dessa forma, a interveno analtica difere claramente da interveno mdica, social, psicolgica e de qualquer outra devido especificidade de sua direo ao sujeito do inconsciente. Para tal, necessrio manter o rigor tico da psicanlise, no sentido do lugar ocupado pelo analista, lugar que se dirige ordenao do circuito pulsional e suas vicissitudes. Entendemos, portanto, que a tica da psicanlise, cujo motor o desejo, que possibilita indicar a direo do tratamento (Delgado, 2008). Essa relao entre a tica da psicanlise e o desejo delineada atravs das afirmaes de Freud e Lacan, nas quais o sujeito do inconsciente caracterizado por um atravessamento de uma falta estruturante, a castrao. Tal falta o que articula o desejo e suporta o movimento desejante. Nessa direo, conforme nos indica Delgado (2008),
Ao sustentarmos a efetividade do discurso analtico numa instituio como o CAPS, indicamos que a verdade, que a castrao, s pode ser a do sujeito, e sempre no-toda, est referida ao saber do inconsciente. Desta forma, o desejo do analista, enquanto desejo de saber diferente de desejo de curar faz com que o analista se recuse em ocupar o lugar do Outro, do discurso do mestre, e possibilite o encontro do sujeito com seu desejo. (p. 60)

As diferentes concepes de sujeito implicam, dessa maneira, em posies distintas de desejo: o desejo de curar e o desejo de saber. Esses desejos evidenciam, respectivamente, o discurso do mestre e o discurso do analista. A instituio, portadora do discurso do mestre e do desejo de curar, equivale a busca pela felicidade (Freud, 1930/1974) evitao do sofrimento: a ordem preconizada por ela tem como objetivo curar o sofrimento, agindo sobre os comportamentos inadequados, ou patolgicos. A psicanlise, por sua vez, portadora do discurso do analista e do desejo de saber, opera com as demandas pulsionais. Ao propor uma clnica que inclua o circuito pulsional, a psicanlise equivale a felicidade satisfao das pulses. E, nesse sentido, a lgica da cidadania, atravs da qual se pretende dar voz queles que foram excludos do convvio social, reafirma-se por meio do discurso do mestre (Lacan, 1969-190/1992), na medida em que se parte de um modelo preestabelecido a partir de um saber apriorstico e universal sobre o que bom para o sujeito (Rinaldi, 2006, p. 145). Portanto, o discurso do mestre encarnado nas intervenes dos demais profissionais de uma instituio, baseado em um saber prvio de carter normatizador a ordem (o que no deve ser concebido de maneira negativa, trata-se apenas de uma outra forma de discurso e de prtica, de paradigmas distintos), impe ao analista o desafio de sustentar uma clnica baseada no discurso do analista (Lacan, 1969-190/1992), no preocupado com a ordenao do caos e do mal-estar, a partir de ndices pre-

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viamente estabelecidos, mas abrindo espao e sustentando o tratamento na singularidade de cada sujeito, em que a ele cabe inventar os elementos que podem oferecer algum destino uma ordem ao caos. Assim, vemos que num primeiro momento a instituio, representante da ordem simblica e, por isso, caracterizada pela positividade de instituir algo atravs de normas e regras, mostra-se avessa Psicanlise, que tem na associao livre sustentada na transferncia um convite operao com o inusitado, o inesperado do mal-estar como um elemento necessrio composio da vida de um sujeito.

A Psicanlise no CAPSad: possveis pontos de encontro entre psicanlise e instituio?


Destacados alguns elementos importantes (como as diferentes concepes de sujeito, posies discursivas e de desejo) reflexo da no relao entre psicanlise e instituio, poderamos pensar que elas so excludentes. Ou seja, haveria uma impossibilidade da Psicanlise se inserir nas instituies de sade, visto que elas concebem e propem o tratamento aos sujeitos em sofrimento psquico de maneiras muito distintas. Entretanto, constata-se a crescente presena de psicanalistas nesses servios (Delgado, 2008; Abreu, 2008), o que evidencia a necessidade de estabelecer uma relao entre psicanlise e instituio. E, mais especificamente, a psicanlise na instituio. Com o intuito de refletir sobre essa insero, tomamos como referncia de instituio os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS). Trata-se de um servio substitutivo da Reforma Psiquitrica Brasileira e representa, hoje, uma das instituies s quais so endereadas as pessoas que sofrem com a toxicomania, segundo ponto desta reflexo. Dentro dos CAPSad observa-se a preponderncia de atividades teraputicas grupais. Nesse sentido, faz-se mister analisar o grupo como dispositivo de tratamento pautado nos saberes da psicanlise, podendo se configurar num ponto de encontro entre psicanlise e instituio. Comecemos pelos Centros de Ateno Psicossocial. As primeiras intervenes do governo brasileiro com relao ateno ao usurio de drogas datam no incio do sculo XX e foram constitudas pela criao de um aparato jurdico-institucional (Machado & Miranda, 2007). Esse aparato estabelecia, atravs de uma srie de leis e decretos, o controle do uso e do comrcio de drogas e a preservao da segurana e da sade pblica no pas, prevendo penas que determinavam a excluso dos usurios do convvio social. Em 2003, o Ministrio da Sade estabeleceu a Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas e reconheceu que houve um atraso histrico do Sistema nico de Sade no enfrentamento de problemas associados ao consumo de lcool e ouPSICOLOGIA USP , So Paulo, 2012, 23(2), 343-365

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tras drogas. A atual poltica adota uma abordagem no mais comprometida com o controle e a represso, mas sim com a reduo dos danos e dos prejuzos. Atravs de sua Poltica de Ateno Integral, o Ministrio da Sade assume de modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica (Brasil, 2004, p. 9). O projeto props a criao de uma rede de ateno integral do Sistema nico de Sade (SUS), que envolve aes de preveno, promoo e proteo sade; a construo de malhas assistenciais formadas por dispositivos especializados (os Centros de Ateno Psicossocial lcool/drogas CAPSad) e no especializados (unidades bsicas, programas de sade familiar e hospitais em geral), bem como o estabelecimento de aes intersetoriais (Machado & Miranda, 2007). O dispositivo do CAPS, fazendo um uso deliberado e eficaz dos conceitos de territrio e rede, oferece atividades teraputicas e preventivas comunidade, buscando: prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de reduo de danos; oferecer cuidados personalizados; oferecer atendimento em diversas modalidades (intensivo, semi-intensivo e no intensivo); oferecer condies para o repouso e desintoxicao ambulatorial para os usurios que necessitem de tais cuidados; oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios; promover, mediante diversas aes, a reinsero social dos usurios, utilizando recursos intersetoriais; entre outros (Brasil, 2004). Percebe-se, portanto, que o CAPS trabalha com uma concepo de sujeito enquanto cidado, portador de direitos e, por isso, aposta-se numa perspectiva de humanizao do servio prestado. O Centro de Ateno Psicossocial apresenta, no mnimo, trs discursos: o psicolgico, o social e o mdico que, apesar das diferenas, unificam-se na direo clnica da cura pela via da adaptao ao social, da sade fsica como distanciamento pleno dos fatores intoxicantes, em que sobressaem os elementos vinculados a uma adeso ao universal. So discursos que se distinguem do discurso e do paradigma psicanaltico. Neles, a toxicomania concebida a partir do vis biomdico-curativo, sendo denominada de dependncia qumica (Associao Americana de Psiquiatria, 2000) o foco na substncia, na droga que deve ser retirada da cena do sujeito, diferente do modus operandi da psicanlise que faz, justamente, a incluso da droga na tecitura subjetiva do sujeito. O uso de drogas, seguindo o pensamento freudiano em O mal-estar na civilizao , seria uma das possveis sadas para o alvio da angstia, provocadas pelas renncias a serem realizadas pelos sujeitos em benefcio da vida na civilizao. O servio prestado pelos veculos intoxicantes na luta pela felicidade e no afastamento da desgraa to altamente apreciado como um benefcio que tanto indivduos quanto povos lhes concederam um lugar

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permanente na economia de sua libido. Devemos a tais veculos no s a produo imediata de prazer, mas tambm um grau altamente desejado de independncia do mundo externo, pois sabe-se que, com o auxlio desse amortecedor de preocupaes , possvel, em qualquer ocasio, afastar-se da presso da realidade e encontrar refgio num mundo prprio, com melhores condies de sensibilidade (Freud, 1930/1974, p. 86). Ao pensar que, com a ajuda dessas substncias, possvel subtrairse a qualquer momento da presso da realidade e refugiar-se em um mundo prprio, Freud reconhece possveis benefcios no uso de drogas desde que seu uso seja socialmente controlado, e no como uma prtica que se ope ao social. Nessa perspectiva, o uso de drogas ocupava uma posio fixa na economia libidinal nas cerimnias rituais de diversos povos primitivos e, atualmente, em certas formas de consumo de lcool consideradas sociais , tais como festas e comemoraes em geral, o que constitui um cenrio distinto do que ocorre nas adices. Com efeito, justamente essa propriedade dos intoxicantes que determina seu perigo e sua capacidade de causar danos (Freud, 1930/ 1974, p. 86). quando a relao com as drogas passa a ser vivida com total independncia, opondo-se ao social de uma forma radical. Na verdade, o que impulsiona a passagem do uso para o abuso de drogas a condio subjetiva do sujeito, indicativa, tambm, de um rompimento com o lao social. Segundo Freud (1930/1974), a intoxicao via drogas um mtodo interessante, grosseiro e eficaz de evitar a dor, usado contra o sofrimento que pode advir dos relacionamentos humanos. Como uma defesa, a droga serve para manter-se distncia de outras pessoas. Com o auxlio da droga, ou de um amortecedor de preocupaes , possvel, em qualquer ocasio, afastar-se da realidade e encontrar refgio num mundo prprio. Aqui se torna necessrio ressaltar que o simples fato de consumir drogas no constitui uma toxicomania. O txico no a droga , diz Le Poulichet (1990, p. 80). O que pode fazer da droga um txico o lugar que ela (a droga) assume na relao com o Outro. O que marca, ento, a toxicomania a tentativa de constituio de uma relao dual com a droga, eliminando qualquer terceiro da mesma. A toxicomania, como uma relao intensa e exclusiva com a droga, proposta por Le Poulichet (1990) como uma condio em que a droga sobrepe-se ao prprio sujeito. Como consequncia, na toxicomania, h a excluso do Outro4 e de seus recortes pulsionais. Sendo assim, a toxico-

Encontramos uma referncia sobre o Outro, no Seminrio XI de Jacques Lacan. A noo de um Outro est intimamente ligada s duas outras operaes de constituio do sujeito: a alienao e a separao. Con-

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mania pode ser entendida como uma tentativa de realizar um ideal narcsico de autossuficincia, excluindo o outro como parceiro possvel para a satisfao pulsional. Na perspectiva psicanaltica lacaniana, a toxicomania contempla
sujeitos que sofrem por no conseguirem assumir sua dependncia em relao, nem aos significantes que determinam suas histrias (sua relao com o Outro), nem a seus semelhantes (os outros), com quem poderiam construir relaes capazes de sustentar uma posio subjetiva. (Ribeiro, 2003, p. 16)

Dessa forma, a conduo ideal do tratamento seria o do deslocamento da fixidez da relao com a droga para um lugar onde o exerccio do seu desejo no se encontre fixado em um nico objeto degradante. Ou seja, um outro saber fazer com o corpo, que no substitui necessariamente essa relao inicial, mas que implica o sujeito a estabelecer outras formas de relao e a constituir-se enquanto um sujeito desejante, podendo fazer outras coisas com o seu corpo. Assim, podemos pensar que a ameaa est em apostar todas as fichas (economia libidinal) em um nico objeto (as drogas). Como disse Freud (1930/1974)
Qualquer escolha levada a um extremo condena o indivduo a ser exposto a perigos, que surgem caso uma tcnica de viver, escolhida como exclusiva, se mostre inadequada. Assim como o negociante cauteloso evita empregar todo seu capital num s negcio, assim tambm, talvez, a sabedoria popular nos aconselhe a no buscar a totalidade de nossa satisfao numa s aspirao. (p. 103)

Conte (2003), ao abordar o tratamento das toxicomanias, abstmse de falar do ideal de cura (abstinncia total), buscando a plasticidade subjetiva como direcionamento teraputico, no sentido de achar uma sada na relao de extrema dependncia e alienao em que o sujeito se encontra em relao droga. Entretanto, o que fazer se a instituio (CAPad) na qual o psicanalista est inserido toma a abstinncia ou a problematizao do uso como indicadores de cura? Como operar com os princpios psicanalticos para o tratamento (pulso, transferncia, inconsciente, repetio) no tratamento de toxicmanos nos CAPSad?

forme Mller-Granzotto (2008), em ambas operaes trata-se de descrever o advento do sujeito enquanto duplo efeito de falta gerado pela sobreposio de dois campos distintos: o campo do ser (ou das pulses parciais) e o campo do significante (em que propriamente encontramos a teoria lacaniana do grande Outro) (p. 7). Ver Lacan (1979) e Mller-Granzotto (2008).

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Costa (2006) sugere a criao de dispositivos de tratamento baseados em uma noo de clnica ampliada, sem perder de vista a posio terica e clnica do psicanalista. Por clnica ampliada entende-se
um instrumento para que os trabalhadores e gestores de sade possam enxergar e atuar na clnica para alm dos pedaos fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes. Este desafio de lidar com os usurios enquanto Sujeitos buscando sua participao e autonomia no projeto teraputico tanto mais importante quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior for a necessidade de participao e adeso do Sujeito no seu projeto teraputico. (Brasil, 2007, p. 3)

Nesse sentido, a construo do conceito e da prtica de uma clnica ampliada nasce tambm das dificuldades que os profissionais de sade tm em propor teraputicas s chamadas patologias do real, como o caso da toxicomania, que so configuraes marcadas pela desinsero social. Essa desinsero social evidencia uma condio de no resposta ordem civilizatria, representada pelo ordenamento das instituies, e/ ou aos prescritores universais que devem regular a sade, pautadas na concepo de sujeito cidado . A psicanlise, ento, tanto beneficiada como pode beneficiar a construo dessa clnica ampliada dentro das instituies, propondo um resgate da singularidade dos sujeitos num contexto em que a primazia dada ao social, social aqui entendido como universal. Na tentativa de resgatar a noo singular de sujeito, no necessariamente excludente noo de sujeito cidado , significativos trabalhos j vm sendo realizados discutindo a viabilidade da psicanlise em contextos institucionais, diferentes da criao original do mtodo. Esses estudos apontam diversos dispositivos clnicos que so pertinentes atuao da psicanlise nas instituies: o manejo das sesses por semana e horrios (Figueiredo, 1997); a construo do caso clnico junto s equipes de sade mental (Figueiredo, 2004); a clnica da recepo e a direo do tratamento pautada na clnica do sujeito (Fernandes & Freitas, 2009); a incluso dos conceitos sintoma e tica na escuta do sujeito na clnica psicossocial (Dassoler & Silva, 2011); ou ainda entrevistas de passagem, intervindo no tempo de tratamento (Bueno & Pereira, 2002). Contudo, outro dispositivo nos interessa neste artigo: o grupo. O grupo, via teraputica privilegiada em instituies de sade como os CAPSad, representa avanos nessa interlocuo traada entre psicanlise e instituio. Nessa via, a prxima seo apresentar o trabalho com grupo como um dos dispositivos da clnica ampliada em uma instituio, visando uma articulao entre a clnica psicanaltica e as demandas institucionais para o tratamento de toxicmanos.

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Criando Dispositivos Clnicos: apontamentos tericos iniciais


O trabalho em grupos, coordenado por psicanalistas e psiclogos que sustentam suas prticas em uma leitura a partir da psicanlise, associado interveno individual, tem sido considerado um dispositivo importante para se intervir nas especificidades relativas constituio subjetiva dos toxicmanos e sua relao com o lao social. Ao considerar a toxicomania em relao ao lao social, Melman (1992) apresenta as toxicomanias como uma das respostas possveis aos imperativos de consumo vigentes na busca de gozo, propondo-as como sintoma social, inscritas no discurso dominante. Partindo das especificidades do lao social contemporneo associado a algumas das questes apontadas anteriormente sobre a toxicomania, a interveno grupal surge como um dispositivo eficaz de tratamento e como uma possibilidade de insero da psicanlise nessas instituies. O Grupo de Trabalho e Estudo das Manifestaes Sociais Contemporneo Vindicas , problematizando os dispositivos grupais, destaca dois tipos de trabalho em grupo: um, no qual a reflexo sobre o uso de drogas tem como objetivo configurar uma demanda a um tratamento psquico; outro, como um dos dispositivos de tratamento propriamente dito (Grupo de Trabalho e Estudo das Manifestaes Sociais Contemporneo, 2002, 2003). Ambas as modalidades so interessantes, seja por se constiturem como ingresso para o trabalho analtico, seja como recurso promoo de novas inseres do sujeito em relaes de sociabilidade, perspectiva que se aproxima da do sujeito cidado e do objetivo institucional da reinsero social. Sabemos que nos grupos se entrecruzam laos transferenciais entre os participantes e entre eles e os coordenadores. Nessa perspectiva, o grupo fornece inmeras possibilidades identificatrias necessrias ao longo de um tratamento, confluindo numa escuta que auxilia o sujeito a se reorientar frente aos significantes que o representam no mundo (Grupo de Trabalho e Estudo das Manifestaes Sociais Contemporneo, 2003, p. 28). H, com isso, o convite ao restabelecimento de um circuito libidinal de trocas no dispositivo de pertena a um grupo, favorecido por relaes de sociabilidade mediadas pelo simblico. Por outro lado, nos grupos em que o trao que os identifica est ligado substncia droga, h sempre o risco de uma equivalncia entre aquilo que so e o que consomem, fazendo com que o sujeito se proteja na identidade calcada numa relao dual com a droga. Porm, a psicanlise destaca a oportunidade da passagem de momentos de identificaes homogneas onde o ser drogado e saber sobre a droga tomam conta da fala dos participantes, para, aos poucos, se depararem com as

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singularidades da histria de cada um, suas insuficincias, vazios e significaes (Grupo de Trabalho e Estudo das Manifestaes Sociais Contemporneo, 2003). Ou seja, busca-se o estabelecimento de laos simblicos na atividade grupal. Precisamos lembrar que tais intervenes e direo do tratamento esto inseridas no campo da ateno psicossocial, no qual a dimenso social e/ou territorial so consideradas, ao mesmo tempo, pontos de partida e pano de fundo para toda e qualquer interveno clnica (Delgado, 2008). A noo de territrio, na qual se busca articular os laos simblicos, amplia-se para alm de uma definio de rea geogrfica e se sustenta como suporte de referncias de toda ordem (culturais, histricas, etc.) na vida do sujeito (p. 64). O dispositivo clnico do grupo constitudo a partir de uma interlocuo entre os campos psicossocial e psicanaltico pode, ento, proporcionar um engendramento entre aspectos de natureza scio-econmica-sanitria, relativos aos territrios existenciais dos sujeitos, e da lgica de uma clnica do desejo, abrindo caminhos nos territrios subjetivos. A prtica da psicanlise nos CAPSad, e em outras instituies, nomeada como uma prtica entre vrios (Abreu, 2008). Uma clnica entre vrios uma aposta no sujeito, na capacidade de produo de discurso, atrelada posio da equipe que pode colaborar nesta direo (p. 76). Para pensar a prtica entre vrios, Stevens (2003) nos indica quatro eixos norteadores: a desespecializao, a inveno, a formao e a transmisso. Com o intuito de contemplarmos os objetivos deste trabalho, nosso foco se restringe apenas aos dois primeiros eixos. A desespecializao ou no especializao tomada sobre dois planos: o plano do sintoma e o plano do trabalho tcnico. Uma clnica na instituio pautada pela psicanlise no pode ser monossintomtica, identificando o sujeito ao significante de seu sofrimento. A identificao nomeao advinda do discurso cientfico (visto como uma especializao, na qual o especialista nomeia o sofrimento do sujeito), como o caso das classificaes diagnsticas do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais DSM (Associao Americana de Psiquiatria, 2000), conduz alienao e promove no sujeito uma tendncia repetio, pois ele pode atrelar-se aos ganhos secundrios e no produzir um corte em sua cadeia para o surgimento de um novo significante. Por exemplo, um sujeito que frequenta o CAPSad e recebe o diagnstico de dependncia qumica pode identificar-se em absoluto com o significante dependente qumico e, ao mesmo tempo, desresponsabilizar-se por seus desejos, visto que portador de uma doena crnica e incurvel. Quanto ao plano do trabalho tcnico, temos o afrouxamento dos lugares preestabelecidos nos diplomas universitrios, pois o ato de cada um dos membros da equipe produz efeitos teraputicos (Stevens, 2003). Nesse sentido,
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muito mais que uma clnica multidisciplinar, interdisciplinar e at transdisciplinar, o funcionamento das relaes entre os tcnicos no se d pelo diploma ou pelo saber que cada profisso carrega. Mas sim pelo saber construdo a partir de cada sujeito que ali se trata. (Abreu, 2008, p. 77)

O segundo eixo, o da inveno, tambm tomado sobre dois planos: o da inveno do sujeito sobre si mesmo e o da inveno na interveno do analista. A inveno do sujeito sobre si mesmo diz respeito ao corte, ou aos possveis cortes, que o sujeito pode efetuar com a interveno do analista em sua cadeia significante, produzindo novos significados para sua existncia. Um exemplo simples dessa inveno quando, em um grupo, os sujeitos comeam a se apresentar no mais como dependentes qumicos , mas como o Joo , que gosta de futebol e que deseja conversar sobre o que o leu ontem no jornal. A inveno justamente essa produo de novos significados, de novas maneiras que sujeito encontra para falar de si e de sua histria (Abreu, 2008). Ao acolher as invenes dos sujeitos, continua o autor, estamos ao mesmo tempo buscando constituir uma instituio diferente para cada sujeito, pois a instituio que deve caber ao paciente e no este caber na instituio. Por isso, precisamos inventar uma nova instituio e novas intervenes que acolham as invenes dos sujeitos. Portanto, as contribuies da psicanlise para o tratamento das toxicomanias nos parecem ser fundamentais dentro de um CAPSad, pois ambos esto preocupados com a reinsero dos sujeitos, ou seja, propondo um tratamento que possibilite aos sujeitos novas maneiras de se inserirem no lao social e, por mais que tenhamos concepes distintas de sujeito, de desejo e de lugares discursivos, vemos a possibilidade de articular psicanlise e instituio, embora inicialmente paream ser excludentes. Contudo, se as estratgias de reinsero social propostas nesses servios no forem articuladas a partir da direo apontada pelo sujeito, podem tornar-se mecanismos adaptadores e empobrecedores do sujeito e de seus enigmas (Delgado, 2008, p. 64). O psicanalista no trata a dependncia qumica, mas de um sujeito que sofre com a toxicomania, entendendo que este se subjetiva numa sociedade que tem no consumo um de seus mximos valores (Mance, 1998). Por isso, ao tratar de um sujeito que sofre com a toxicomania, convoca-se o paciente fala, a verbalizar suas fissuras, seus medos, fragilidades, necessidades e sonhos, abrindo. Privilegia-se, assim, a palavra, pontuam-se atos falhos, recoloca-se o que o paciente diz desejar, auxilia-se no estabelecimento de limites e na sustentao dos projetos pessoais, sem descuidar os actings outs que, s vezes, insurgem-se como puro ato de violncia (Conte, 2003, p. 51). As dificuldades enfrentadas na clnica da toxicomania convocam o psicanalista a pensar os movimentos teraputicos necessrios nessa clnica e no

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trabalho em instituies de maneira geral, a partir de um lugar de angstia e de no saber, a fim de ofertar outra experincia com o Outro, que convide ao investimento em outras formas de relao, em que o desejo predomine sobre o gozo mudo da droga.

Consideraes Finais
Enquanto as instituies so criadas para curar ou excluir os sintomas provenientes do desamparo fundamental, como, por exemplo, o sintoma da toxicomania, a psicanlise concebe o sintoma como a forma possvel ao sujeito de se inserir na realidade, isto , operar com seu malestar estrutural, ainda que essa operao se constitua de modo precrio ou mesmo autodestrutivo. Ou seja, a psicanlise considera o uso e/ou abuso da droga a partir da relao que o sujeito estabeleceu com esse objeto (droga), como uma via de subjetivao, e no apenas como um desvio s normativas sociais e biolgicas. Contudo, a clnica psicanaltica associada noo de clnica ampliada, atravs da criao de dispositivos de tratamento, vista como um desafio e como uma possibilidade para os psicanalistas que trabalham em instituies de sade, o que requer desses profissionais um rigor tico e uma postura clnico-poltica condizente com os princpios fundamentais da psicanlise. Rinaldi (2006), nesse sentido, enfatiza que
Tal posio deriva de uma tica que se orienta no pelo bem, mas pelo desejo, e que se funda na aposta de que ali h um sujeito que poder emergir como resultado de um trabalho clnico. Este trabalho deve ser sustentado dentro da instituio, no contra ela, nem apesar dela, mas procurando transmitir algo dessa dimenso do sujeito, sem a qual o discurso da cidadania corre o risco de reproduzir o modelo tutelar e excludente nesse caso, do sujeito que pretende combater. (p. 146)

Observa-se, em nossa experincia, atravs de conversas cotidianas e de encontros com profissionais da sade, que em grande parte dos servios pblicos de sade existe a ideia recorrente de que o tratamento psicanaltico no aconselhado em casos de toxicomania, j que esses pacientes precisam de tratamento breve e urgente e no conseguem estabelecer uma relao transferencial. A ideia de tratamento breve basicamente se associa, nesses casos, concepo de cura associada abstinncia. Apesar das posies distintas quanto direo do tratamento e, por vezes, contraditrias no que tange abstinncia, observa-se a presena crescente de psicanalistas nas instituies pblicas de assistncia sade mental (Rinaldi, 2006), indicando no somente uma ampliao no campo de trabalho, mas, tambm, um aumento crescente no interesPSICOLOGIA USP , So Paulo, 2012, 23(2), 343-365

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se dos psicanalistas em trabalhar em instituies de sade. Esse movimento produz um deslocamento do psicanalista do seu consultrio privado para um espao onde ele est entre muitos, tanto em uma equipe multidisciplinar quanto entre as diversas pessoas a quem se dirige o tratamento. A entrada de um novo olhar e de uma escuta diferenciada nas instituies provoca, no mnimo, a necessidade de rearranjo institucional. O que se pretendeu evidenciar neste trabalho, portanto, que de uma relao inicial mutuamente excludente entre psicanlise e instituio, podemos, atravs do uso do grupo como um dispositivo de tratamento pautado nos saberes da psicanlise, pensar numa relao na qual a psicanlise enriquece o trabalho nas instituies e estas, por sua vez, ao mesmo tempo em que questionam o saber da psicanlise, desafiam e estimulam os psicanalistas a criar novos dispositivos. Afinal, tanto a psicanlise quanto a instituio (como o caso do CAPSad), preconizam a (re)insero no lao social, ainda que por meios e princpios distintos.

Psychoanalyse, institution and social tie: the group as a device Abstract: Psychoanalysis has been facing a remarkable challenge nowadays: its establishment in public health institutions in Brazil. This essay aims to establish a dialog between on psychoanalysis and institution, proposing a theoretical examination about some possibilities of group work supported by this theoretical perspective. Our intention is not to raises questions to the psychoanalytic clinic method, but to promote new reflections that may contribute to the change of this field of knowledge. Taking the Psychosocial Care Centers for alcohol and other drugs users (CAPSad) as point of departure we developed our reasons. First, we presented some of the meaning/value of the word institution, associating them to the text Civilization and Its Discontents (Freud) and to the psychoanalytic approach to the toxicomania (drug addiction). After, we introduced the notion of amplified clinic (clnica ampliada) with the intention to articulate the psychoanalytic clinic and the institutional demand for the toxicomania treatment. Keywords: Psychoanalysis. Residential care institutions. Groups. Alcohol. Drugs.

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Psychanalyse, institution et lien sociale: le groupe comme dispositif Rsum: La psychanalyse a vu un remarquable dfi daujourdhui: sa cration dans les institutions de sant publique au Brsil. Cet essai vise tablir un dialogue entre la psychanalyse et linstitution, en proposant une observation thorique sur certaines possibilits de travaille en groupe appuys sur cette perspective thorique. Notre intention nest pas de soulever des questions de mthode de la clinique psychanalytique, mais de promouvoir des nouvelles rflexions qui puissent contribuer au changement dans ce domaine de connaissance. Prenant les Centres de Soins Psychosocial Alcool / Drogues (CAPSad) comme point de dpart, nous dveloppons nos arguments. Tout dabord, nous prsentons quelques-unes des significations / valeurs du mot institution, en liaison avec le texte Malaise dans la civilisation (Freud) et lapproche psychanalytique la toxicomanie (addiction aux drogues). Aprs, nous avons introduit la notion de clinique largie avec lintention darticuler la clinique psychanalytique la demande institutionnelle pour le traitement la toxicomanie. Mots-cls: Psychanalyse. Institutions. Groupes. Alcool. Drogues.

Psicoanlisis, institucin y vnculo social: el grupo como dispositivo Resumen: El psicoanlisis se ha enfrentado a un desafo notable hoy en da: su establecimiento en las instituciones de salud pblica en Brasil. Este ensayo tiene por objeto establecer un dilogo entre el psicoanlisis y la institucin, proponiendo un examen terico acerca de algunas posibilidades de trabajo en grupo con el apoyo de esta perspectiva terica. Nuestra intencin no es plantear preguntas al mtodo clnico psicoanaltico, sino promover nuevas reflexiones que pueden contribuir al cambio de este campo del conocimiento. Tomando los Centros de Atencin Psicosocial para usuarios de alcohol y otras drogas (CAPSad) como punto de partida hemos desarrollado nuestras razones. En primer lugar, presentamos algunos de los efectos/valor de la palabra institucin, asocindolos con el texto El malestar en la cultura (Freud) y el enfoque psicoanaltico del consumo de drogas (drogadiccin). Despus, hemos introducido el concepto de clnica ampliada (Clnica Ampliada) con la intencin de articular la clnica psicoanaltica con la demanda institucional para el tratamiento de toxicomana. Palabras clave: Psicoanlisis. Instituciones de salud. Grupos. Alcohol. Drogas.

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Moises Romanini, psiclogo, mestre em Psicologia (PPGP-UFSM/Bolsista CAPES-REUNI). Doutorando em Psicologia Social e Institucional (PPGPSI-UFRGS), integrante do Grupo de Pesquisa Sade, Minorias Sociais e Comunicao . Endereo para correspondncia: Rua Mal. Floriano Peixoto, 1750, 3 Andar, Sala 317, CEP 97015-372, Santa Maria, RS, Brasil. Endereo eletrnico: moisesromanini@yahoo.com.br Adriane Roso, psicloga, doutora em Psicologia (PUC-RS), docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria (PPGP-UFSM), lder do Grupo de Pesquisa Sade, Minorias Sociais e Comunicao . Endereo para correspondncia: Rua Mal. Floriano Peixoto, 1750, 3 Andar, Sala 317, CEP 97015-372, Santa Maria, RS, Brasil. Endereo eletrnico: adrianeroso@gmail.com

Recebido: 23/05/2011 Aceito: 25/01/2012


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