SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir : Alamat :

Menyatakan bersedia ditugaskan sebagai Awak Kapal Pengawas sesuai dengan formasi jabatan yang saya pilih saat mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil dan bersedia ditugaskan pada Kapal Pengawas dengan wilayah operasional di seluruh wilayah Indonesia, serta mentaati Kode Etik Awak Kapal Pengawas dan seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta tekanan dari pihak manapun.

.............................,................................2013

Yang menyatakan,

Materai Rp.6.000

Nama Jelas dan tanda tangan