Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PENELITIAN

Analisa Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di RSUP HAM Medan aftar pertanyaan ini !ertujuan untuk mengumpulkan data tentang faktor-faktor apa yang paling dominan mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal kronik di RSUP HAM Medan" Hasil dari penelitian ini akan dipergunakan se!agai !ahan masukan !agi pera#at untuk mengoptimalkan pem!erian pelayanan asuhan kepera#atan pada faktor yang paling dominan mempengaruhi kualitas hidup pasien gagal ginjal kronis" $" Kuesioner emografi %erilah tanda &'( pada setiap kolom ja#a!an yang tersedia di !a#ah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami" a" Umur !" )enis Kelamin !" Status -" Pendidikan d" Pekerjaan * * & ( +aki-laki * & ( %elum Menikah & ( Menikah *& (S & ( SMP * & ( P.S, /.0, Polri & ( Peg" %UM. & ( Peg" S#asta e" Penghasilan, !ulan * & ( 2 Rp 344"4445& ( Rp 344"444 6 Rp $"744"444 & ( Rp $"744"444 6 Rp $"944"444 & ( 8 Rp $"944"444 g" :tiologi penyakit *& ( M & ( .on M & ( SMA & ( Perguruan /inggi & ( 1iras#asta & ( ll & ( Perempuan & ( )anda, uda

7" Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup %erilah tanda &'( pada setiap kolom ja#a!an yang tersedia di !a#ah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami" a" Status .utrisi $" Apakah setiap kali makan anda mengkonsumsi protein &misalnya ikan, telur, udang, daging(; & ( <a & ( /idak 7" Apakah anda mengkonsumsi protein tidak mele!ihi dari yang sudah ditentukan ; &.ormal = $57 gr, kg%%, hari( & ( <a Ket * 0kan /elur ayam /elur !e!ek Udang aging ayam aging sapi & ( /idak * >4 gr &$ ptg sdg( * 3> gr &7 !tr( * ?4 gr &$ !tr( * >4 gr &$,@ gelas( * >4 gr &$ ptg sdg( * >4 gr &$ ptg sdg(

A" Apakah setiap kali makan anda mengkonsumsi kalium &misalnya apokat, pisang, papaya, jeruk manis, nenas, semangka(; & ( <a & ( /idak @" Apakah anda mengkonsumsi kalium tidak mele!ihi dari yang sudah ditentukan ; &.ormal = @4 6 34 mg, hari( & ( <a Ket * Apokat Pisang Papaya )eruk manis .enas Semangka & ( /idak * >4 gr &$,7 !uah !sr( * >4 gr &$ !h sdg( * $44 gr &$ !h sdg( * >4 gr &$ !h sdg( * 3> gr &$,? !h sdg( * $>4 gr &$ ptg !sr(

>" Apakah anda mengkonsumsi -airan seim!ang dengan !anyak urin anda; &.ormal = >44 ml B sejumlah urin, 7@ jam( & ( <a Ket * $ gelas = 7@4 ml & ( /idak

?" Apakah anda sering mengkonsumsi makanan tinggi garam; & ( <a = 74 6 A4 gr5 $ sdm = 9 gr( & ( <a !" Kondisi Komor!id $" Apakah anda mengalami kelainan pada kardioCaskuler seperti nyeri dada5 gagal jantung seperti selama menjalani terapi H ; & ( <a selama menjalani H ; & ( <a & ( /idak A" Apakah anda mengalami kelainan pada gastrointestinal seperti mual, muntah selama menjalani H ; & ( <a & ( /idak @" Apakah anda mengalami kelainan pada neurologi seperti letih5 lemah pada tungkai selama menjalani H ; & ( <a & ( /idak >" Apakah anda mengalami kelainan pada muskuloskletal seperti kram otot5 kekuatan otot hilang selama menjalani H ; & ( <a & ( <a & ( <a -" +ama menjalani hemodialisis $" Apakah anda menjalani hemodialisa le!ih dari $ tahun ; & ( <a & ( <a & ( /idak & ( /idak 7" Apakah anda rutin menjalani H 7D tiap minggu; & ( /idak & ( /idak & ( /idak ?" Apakah anda mengalami anemia &kurang darah( selama menjalani H ; 3" Apakah anda terkena infeksi seperti hepatitis selama menjalani H ; & ( /idak 7" Apakah anda mengalami kelainan pada pulmoner seperti sesak nafas & ( /idak & ( /idak 3" Apakah anda mengkonsumsi gula tidak le!ih dari A sdm per hari; &.ormal

A" Apakah anda menjalani hemodialisa sesuai dengan #aktu yang ditentukan; & ( <a kondisi anda yang sekarang; & ( <a saat ini; & ( <a d" Penatalaksanaan Medis $" Apakah anda dianjurkan minum o!at; & ( <a & ( <a & ( <a & ( <a & ( <a & ( <a & ( <a hemodialisa; & ( <a & ( <a & ( /idak & ( /idak E" Apakah anda melakukan pemeriksaan foto dada rutin; & ( /idak & ( /idak & ( /idak & ( /idak & ( /idak & ( /idak & ( /idak 7" Apakah anda di!erikan o!at antihipertensi; A" Apakah anda di!erikan o!at anti!iotik; @" Apakah anda di!erikan o!at penam!ah darah; >" Apakah anda di!erikan o!at analgetik, antinyeri; ?" Apakah anda di!erikan -airan infus selama menjalani hemodialisa; 3" Apakah anda merasakan efek dari penggunaan o!at terse!ut; 9" Apakah anda melakukan pemeriksaan la! darah rutin ketika menjalani & ( /idak & ( /idak >" Apakah dalam #aktu $ tahun anda dapat !eradaptasi dengan kondisi anda & ( /idak @" Apakah anda mem!utuhkan #aktu yang lama untuk !eradaptasi dengan