Ujian Kasus SEORANG WANITA 33 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh: Eva Noel ias!a G"""#"$%

Pen&uji Wah'u Nu( A!)a(*a+i, -(., S/K0

KEPANITERAAN K1INIK 2AGIAN I13U KEDOKTERAN 0IWA FAKU1TAS KEDOKTERAN UNS 4 RS0D SURAKARTA SURAKARTA 5"65

STATUS PASIEN I. ANA3NESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat A#ama Ke an#saan/Su$u Status Per$awinan Pendidi$an Pe$er'aan &an##al masu$ &an##al peri$sa !. *iwayat Psi$iatri *iwayat psi$iatri diper"leh dari all"anamnesis dan aut"anamnesis. Anamnesis dila$u$an tan##al )2 Septem er 20)2. Ny. J +0 tahun, i u pasien, pendidi$an S-, pe$er'aan petani, tin##al serumah den#an pasien di !l"ra. ). Keluhan Utama : !in#un# 2. *iwayat Gan##uan Se$aran# a. Aut"anamnesis Pasien adalah se"ran# wanita 33 tahun, erpenampilan sesuai umur, erpa$aian rapi, perawatan diri ai$. Saat ditanya men#enai identitasnya, pasien men'awa ernama %ia dan erumur 2+ tahun. ai$. Pasien men#a$u Pasien men#etahui alamat rumah den#an : Ny. S : 33 tahun : Perempuan : Guwaran 02/03 Ga usan Jati !l"ra : Islam : Jawa : Janda : %&s : &ida$ pe$er'a : 2( A#ustus 20)2 : )2 Septem er 20)2

se a#ai se a#ai ana$ sulun# dari 2 ersaudara dan tin##al ersama dalam satu rumah den#an "ran# tua, adi$ la$i.la$inya dan ana$

pasien. Pasien men#ata$an ahwa dirinya pernah meni$ah satu $ali dan memili$i ana$ $emudian pasien. Pasien men#a$u ahwa dirinya erse$"lah hanya sampai $elas ) %&s. Pasien men#ata$an ahwa dia erhenti se$"lah $arena terlalu serin# erpa/aran. Setelah putus se$"lah pasien dia'a$ paman pasien untu$ e$er'a di Ja$arta. Pasien men#a$u e$er'a di Ja$arta se a#ai pen'a#a ana$ dan tu$an# ersih. ersih di rumah "ran#. Pasien e$er'a se$itar 0 ulan $emudian pulan# $e !l"ra. Pasien men#a$u erhenti e$er'a dan $em ali $e !l"ra $arena sa$it 'iwa. Kemudian, pasien 'u#a men#ata$an ahwa dirinya serin# er" at dan dirawat di rumah sa$it 'iwa, tetapi pasien lupa $apan pasien dirawat dan m"nd"$. Pasien men#ata$an ahwa dirinya selalu erpi$iran untu$ pa/aran. Pasien 'u#a men#a$u ahwa selama di rumah sa$it 'iwa, pasien erpa/aran den#an se"ran# la$i.la$i ernama 1A2i23. Selain itu, pasien 'u#a men#a$u ahwa dia disu$ai anya$ pasien la$i.la$i dari an#sal lain $arena merasa dirinya /anti$. Pasien 'u#a men/erita$an ahwa dia pernah erpa/aran den#an artis $"rea 1Gu Jun Py"3. Pasien men#a$u su$a ernyanyi, ai$ di pan##un# maupun di stasiun tele4isi dan memili$i nama pan##un# 1Ayu &in#.&in#3. Namun, wa$tu ditanya men#enai h"n"r menyanyi, pasien men#a$u tida$ di ayar $arena merasa dia yan# memili$i pan##un# atau stasiun tele4isi terse ut. Pasien 'u#a masih serin# menden#ar$an suara isi$an selama di rumah sa$it 'iwa. !isi$an terse ut men#ata$an 1n#apain di rumah sa$it 'iwa5 *umah sa$it 'iwa itu tempat "ran#."ran# sa$it 'iwa3. Namun, pasien dapat men#a/uh$an isi$an terse ut, $arena pasien memili$i anya$ teman di rumah sa$it. Pasien men#a$u tida$ memili$i teman di rumah. er/erai. Namun pasien lupa $apan meni$ah dan er/erainya. Pasien men#etahui nama dan umur ana$

Pasien tahu ahwa dirinya dirawat di rumah sa$it 'iwa $arena sa$it 'iwa. Pasien men#ata$an ahwa dirinya sa$it seperti ini $arena mantan suaminya. Selama wawan/ara, pasien terlihat senan#. Keti$a ditanya men#enai perasaannya, pasien men#ata$an senan# $arena sudah di'en#u$ "leh "ran# tuanya. K"nta$ mata dan perhatian pasien ai$ dan tida$ mudah teralih$an. . All"anamnesis Ny. J, +0 tahun, i u pasien menyata$an ahwa pasien di awa "leh ayahnya dan Pa$ 6urah $e *SJ- Sura$arta $arena pasien ti a. ti a terlihat in#un#, serin# m"ndar mandir, tersenyum dan i/ara sendiri se'a$ 7 hari se elum masu$ rumah sa$it. Ny. J men#ata$an ahwa pasien sudah pernah dirawat di *SJ- se anya$ 8 $ali, yaitu pada ulan A#ustus 200), 9e ruari 2002, 2 $ali pada tahun 20)) dan tera$hir tan##al 2( A#ustus 20)2:. -ari $eteran#an Ny. J, pasien di$etahui ernama Ny. S, erumur 33 tahun dan merupa$an ana$ $eti#a dari 3 ersaudara. Ny. J 'u#a men#ata$an ahwa pasien sudah pernah meni$ah tahun 2007 dan er/erai tahun 2008. -ari perni$ahan terse ut, pasien memili$i ana$ la$i.la$i yan# tin##al ersama pasien dan "ran# tua pasien. Ny. J men#ata$an ahwa pendidi$an pasien hanya sampai lulus %&s dan tida$ melan'ut$an se$"lah $arena pasien in#in e$er'a di Ja$arta. Pasien e$er'a se a#ai pen#asuh ana$ di Ja$arta selama $uran# le ih 8 tahun. Kemudian pasien pulan# $e !l"ra dan mulai serin# menyendiri. ;in##a a$hirnya tahun 200), pasien sudah mulai i/ara sendiri, dan tampa$ in#un#. Kemudian pasien dirawat di *SJ- 2 $ali <200) dan 2002:. Setelah dirawat, pasien tida$ $"ntr"l rutin dan 'aran# minum " at. Namun, menurut Ny. J penya$it pasien tida$ pernah $am uh hin##a tahun 20)).

-alam lin#$un#an s"sial, se'a$ menderita #an##uan

'iwa

pasien tida$ mempunyai teman dan ter$u/il$an dari lin#$un#an s"sial. Pasien 'aran# $"ntr"l $e *SJ dan pasien tida$ mau minum " at. Sehari hari pasien tida$ e$er'a, hanya m"ndar mandir di rumah. Pasien di awa $e *SJ- diantar Ayahnya dan pa$ 6urah pada tan##al 2( A#ustus 20)2. I u pasien men#a$u dalam $eluar#anya tida$ ada yan# menderita sa$it serupa den#an pasien. 7. Ri*a'a+ Pen'a8i+ Dahulu ). *iwayat psi$iatri Pasien menderita #an##uan 'iwa se'a$ tahun 200). Pasien telah m"nd"$ di *SJ- se anya$ 8 $ali. Pertama $ali m"nd"$ pada A#ustus 200), $emudian 9e ruari 2002, 2 $ali pada tahun 20)). -an se$aran# 2( A#ustus 20)2. 2. *iwayat #an##uan medis *iwayat hipertensi *iwayat &rauma *iwayat Ke'an# *iwayat Asma 3. *iwayat medis lain *iwayat $"nsumsi al$"h"l *iwayat mer"$"$ *iwayat $"nsumsi NAP=A D. Ri*a'a+ Kehi-u/an P(i)a-i ). *iwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir n"rmal dan /u$up ulan "leh du$un erana$ 2. *iwayat %asa Kana$ Awal < 0.3 tahun : Pasien tum uh dan er$em an# seperti ana$.ana$ lain 3. *iwayat %asa Kana$ Perten#ahan < 3.)) tahun : : disan#$al : disan#$al : disan#$al : disan#$al : disan#$al : disan#$al : disan#$al *iwayat -ia etes mellitus : disan#$al

*iwayat penya$it serupa di $eluar#a: disan#$al

Pasien memili$i sedi$it teman, tida$ tampa$ $elainan 7. *iwayat %asa Kana$ A$hir < pu ertas.rema'a : Pasien mulai menampa$$an #e'ala seperti serin# marah.marah ila $ein#inannya tida$ terpenuhi. -an i/ara sesuai $hayalannya. 8. *iwayat Psi$"se$sual < ana$.rema'a : -alam atas n"rmal. +. *iwayat %asa -ewasa a: *iwayat Pendidi$an : pasien erse$"lah sampai %&s, tida$ melan'ut$an $arena pasien in#in e$er'a. : *iwayat Pe$er'aan : pernah e$er'a di Ja$arta se a#ai pen#asuh ana$. Semen'a$ sa$it 'iwa pasien tida$ e$er'a, hanya m"ndar. mandir dirumah dan perila$u sulit diatur. /: A$ti4itas S"sial memili$i teman. d: *iwayat Per$awinan : pasien sudah meni$ah ) $ali tahu 2007, er/erai tahun 2008 dan memili$i ) "ran# ana$ la$i.la$i. e: >: 6atar !ela$an# A#ama : pasien Situasi hidup se$aran# era#ama Islam. Jaran# mela$sana$an sh"lat dan i adah lainnya. : saat ini pasien m"nd"$ di *SJSura$arta. &elah m"d"$ )8 hari. Pasien erasal dari !l"ra dan di rumah tin##al ersama Ayah, I u, dan ana$ la$i.la$inya. : semen'a$ pasien memili$i #an##uan 'iwa, lin#$un#an serin# men#u/il$an pasien, sehin##a pasien tida$

E. Pohon Kelua(&a

Ny. S, 33 tahun

II.

PE3ERIKSAAN FISIK ). Keadaan Umum 2. &anda 4ital &e$anan darah Nadi *espirasi Suhu 3. Kulit 7. Kepala 8. %ata : )20/?0 mm;# : ?2 @/menit : )0 @/menit : 3+,?0A : warna saw" matan#, pu/at <.:, i$teri$ <.:, pete/hie <.:, 4ene/tasi <.:, spider ne4i <.:, tur#"r ai$ <B: : entu$ mes"/ephal, lu$a <.:, ram ut warna hitam dan eru an serta tida$ mudah di/a ut : /e$un# <./.:, /"n'un#ti4a pu/at <./.:, s$lera i$teri$ <./.:, re>le$ /ahaya <B/B:, pupil is"$"r <3mm/3mm:, "edem palpe ra <./.: +. &elin#a ?. ;idun# : se$ret <./.:, darah <./.:, nyeri te$an mast"id <./.: : napas /upin# hidun# <./.:, se$ret <./.:, epista$sis <./.: : ai$

a. S+a+us In+e(na

0. %ulut

: i ir $erin# <9:, sian"sis <.:, st"matitis <.:, mu$"sa pu/at <9:, #usi erdarah <.:, lidah $"t"r <9:, lidah hiperemis <.:, lidah trem"r <.:, papil lidah atr">i <.:

(. &en##"r"$an :t"nsil hiperemis <.:, >arin# hiperemis <.: )0. 6eher : simetris, tra/hea di ten#ah, JCP tida$ menin#$at <*B2:, KG! ser4i$al te$an <.: )). &h"ra@ )2. Jantun# : n"rm"/hest, simetris, retra$si <.:, spider ne4i <.:, pernapasan tipe th"ra/".a d"minal : Inspe$si Palpasi Per$usi : I/tus /"rdis tida$ tampa$ : I/tus /"rdis tida$ $uat an#$at, I/tus /"rdis tida$ tera a : !atas 'antun# : SIA II linea parasternalis de$stra !atas 'antun# $anan awah !atas 'antun# $iri atas !atas 'antun# $iri awah Kesan Aus$ultasi : : SIA IC linea parasternalis de$stra : SIA II linea parasternalis sinistra : SIA IC linea mid/la4i/ularis sinistra : !atas 'antun# $esan tida$ mele ar ;* : )+8 @/menit !J I.II murni, intensitas irre#uler, isin# <.: sist"li$ dan diast"li$, #all"p <.:, e$strasist"le <.: )3. Paru : Inspe$si Palpasi Per$usi : simetris statis dan dinamis : >remitus ra a $anan D $iri : s"n"r / s"n"r -epan : !atas 'antun# $anan atas mem esar <.:, tir"id mem esar <.:, nyeri

Aus$ultasi Ehee2in# <B/B: !ela$an#: Inspe$si Palpasi Per$usi Aus$ultasi )7. A d"men Inspe$si Aus$ultasi Per$usi Palpasi )8. F@tremitas Atas !awah

:suara dasar 4esi$uler <B/B:, *!; <B/B:, : simetris statis dan dinamis : >remitus ra a $anan D $iri : s"n"r / s"n"r : suara dasar 4esi$uler <B/B:, *!; <B/B:,

Ehee2in# <B/B: : dindin# perut sama tin##i den#an dindin# dada : peristalti$ usus <B: n"rmal : timpani, as/ites <.:, pe$a$ alih <.: :supel, nyeri te$an <.:, hepar dan lien tida$ tera a. :edem <B/B:, a$ral din#in <./.:, >in#er <./.: :"edem <B/B:, >in#er <./.: )+. Gan##uan 6ain : <.: . S+a+us neu(olo&is ). 2. 3. 7. 8. +. ?. Kesadaran Ner4i Araniales %"t"ri$ *e>le$s >isi"l"#is *e>le$s Pat"l"#is %enin#eal si#n : dalam atas n"rmal <GAS F7 C8 %+: : dalam atas n"rmal : dalam atas n"rmal : dalam atas n"rmal : <.: : <.: : <.: a$ral din#in <./.:, lu$a <./.:, /lu in# lu$a <./.:, /lu in#

Ge'ala $enai$an &IK

III.

STATUS 3ENTA1IS A. ). 2. mata /u$up 3. 2. 7. ). 2. D. ). 2. 3. E. ). 2. 3. 7. F. ). 2. 3. G. ). 2. Si$ap terhadap pemeri$sa : $""perati> Pe!)i:a(aan /en-e(i+a Sp"ntan, 4"lume dan int"nasi /u$up, 'umlah dan isi pem i/araan /u$up Kesa-a(an Kuantitati> : A"mp"s mentis Kualitati> Ala! Pe(asaan %""d A>e$ Keserasian : serasi Gan&&uan Pe(se/si ;alusinasi Illusi : <.: : <.: -epers"nalisasi -erealisasi : <.: P(oses Pi8i( !entu$ pi$ir Isi pi$ir artis ter$enal 1Ayu tin#.tin#3: Arus pi$ir Gan&&uan In+ele8+ual &ara> $e/erdasan umum /u$up -aya $"nsentrasi : K"nsentrasi ai$ : Pendidi$an dan pen#etahuan : >li#ht "> idea : n"n realisti$ : waham $e esaran <merasa dirinya : ;alusinasi <B: audit"ri$ : senan# : menin#$at : eru ah Des8(i/si U!u! Penampilan : Se"ran# wanita 33 tahun sesuai usia den#an perawatan diri ai$ A$ti4itas m"t"ri$ < Psi$"m"t"r :: n"rm"a$ti>, $"nta$ erpenampilan

10

3. situasi ai$. 7.

Grientasi

: Grientasi "ran#, tempat, wa$tu dan : $uran#

-aya in#at : Jan#$a pan'an# 'an#$a pende$ se#era : ai$

: $uran#

;. I. J. tida$ I;.

Da'a nilai Tili8an

: daya nilai realita ter#an##u : -era'at III

Ta(a -a/a+ -i/e(:a'a: Se/ara $eseluruhan in>"rmasi dari pasien semua dapat diper/aya

IKHTISAR PENE3UAN 2ER3AKNA Pasien perempuan erusia 33 tahun. Penampilan sesuai usia, perawatan diri ai$, $erapihan erpa$aian dan erpenampilan ai$. Pasien di awa $e *SJ- $arena pasien ti a.ti a terlihat in#un#, serin# m"ndar mandir, tersenyum dan i/ara sendiri se'a$ 7 hari se elum masu$ rumah sa$it. Pendidi$an pasien hanya sampai lulus %&s dan tida$ melan'ut$an se$"lah $arena pasien in#in e$er'a di Ja$arta. Pasien e$er'a se a#ai pen#asuh ana$ di Ja$arta selama $uran# le ih 8 tahun. Kemudian pasien pulan# $e !l"ra dan mulai serin# menyendiri. ;in##a a$hirnya tahun 200), pasien sudah mulai i/ara sendiri, dan tampa$ in#un#. Kemudian pasien dirawat di *SJ- 2 $ali <200) dan 2002:. Setelah dirawat, pasien tida$ $"ntr"l rutin dan 'aran# minum " at. Pasien sudah pernah dirawat di *SJ- se anya$ 8 $ali, yaitu pada ulan A#ustus 200), 9e ruari 2002, 2 $ali pada tahun 20)) dan tera$hir tan##al 2( A#ustus 20)2:. -alam lin#$un#an s"sial, se'a$ menderita #an##uan 'iwa pasien tida$ mempunyai teman dan ter$u/il$an dari lin#$un#an s"sial. Pasien 'aran# $"ntr"l $e *SJ dan pasien tida$ mau minum " at. Sehari hari pasien tida$ e$er'a, hanya m"ndar mandir di rumah. I u pasien men#a$u dalam $eluar#anya tida$ ada yan# menderita sa$it serupa den#an pasien.

11

;.

FOR3U1ASI DIAGNOSTIK Pada pemeri$saan >isi$ dan neur"l"#is tida$ didapat$an $elainan. Gleh $arena itu, adanya #an##uan mental "r#ani/ se a#ai penye a adanya #an##uan 'iwa dapat disin#$ir$an <9.00.9.0(:. -ari anamnesis 'u#a tida$ didapat$an adanya riwayat penyalah#unaan nar$"ti$a dan 2at adi$ti> sehin##a dia#n"sis #an##uan mental perila$u a$i at 2at psi$"a$ti> 'u#a dapat disin#$ir$an <9.)0.9.)(:. Pada pemeri$saan status mental didapat$an masalah erupa peru ahan $esadaran se/ara $ualitati>, >li#ht "> idea, m""d senan#, a>e$ menin#$at, halusinasi audit"ri$, entu$ pi$iran n"n realisti$, penilaian realita ter#an##u dan waham $e esaran. Pada pasien ini terdapat $riteria s$i2">renia paran"id 920.0 $arena memili$i waham $e esaran dan halusinasi audit"ri$ yan# men"n'"l. Dia&nosis a8sis I -ari riwayat penya$it dahulu tida$ terdapat riwayat $e'an# epilepsi dan trauma $epala sehin##a dia#n"sis mental "r#ani$ <900.90(: dapat disin#$ir$an. Pasien tida$ men##una$an 2at psi$"a$ti>, misalnya al$"h"l, "pi"id, $ana in"id, hipn"ti$ sedati>, $"$ain, stimulansia, $"pi, halusin"#en, dan 4"latile a#ent sehin##a dia#n"sis #an##uan mental dan perila$u a$i at 2at psi$"a$ti> <9)0.9)(: 'u#a dapat disin#$ir$an. Pada status mental didapat$an entu$ pi$iran n"n realisti$ sehin##a pasien ter#"l"n# psi$"ti$. Pasien memili$i #an##uan erupa halusinasi audit"ri$. Pasien 'u#a memili$i #an##uan isi pi$iran yaitu waham $e esaran. !erdasar$an data.data terse ut ma$a sesuai den#an $riteria PP-GJ III untu$ a8sis I yan# palin# mende$ati adalah S$i2">renia paran"id <9 20.0: Dia&nosis A8sis II !elum ada dia#n"sis Dia&nosa A8sis III Pada pemeri$saan status interna dan neur"l"#is, tida$ ada dia#n"sis. Dia&nosis A8sis I; %asalah $eluar#a den#an mantan suami <per/eraian:

12

Dia&nosis A8sis ; GA9 80.7) ;I. DIAGNOSIS 3U1TIAKSIA1 A$sis I A$sis II A$sis III A$sis IC A$sis C ;II. : 9 20.0 S$i2">renia paran"id : elum ada dia#n"sis : tida$ ada dia#n"sis : masalah $eluar#a den#an mantan suami <per/eraian: : GA9 80.7)

DIAGNOSIS 2ANDING Gan##uan ip"ler epis"de $ini mani$ den#an #e'ala psi$"ti$ <93).2:

;III.

DAFTAR 3ASA1AH Gr#an" i"l"#i$ : tida$ ada Psi$"l"#i$ : S$i2">renia Paran"id

I<. ).

TERAPI N"n medi$ament"sa &erhadap pasien: a: Pen#enalan penya$itnya, man>aat, /ara dan e>e$ sampin# pen#" atan : %em"ti4asi pasien untu$ er" at se/ara teratur /: &erapi $el"mp"$ : pasien dilatih untu$ men/erita$an masalah dan men/ari 'alan $eluarnya den#an sesama penderita dalam satu $el"mp"$ &erhadap $eluar#a: a: %em eri pen#ertian tentan# #an##uan yan# dialami pasien, serta man>aat pen#" atan dan e>e$ sampin#nya. : %enyaran$an $epada $eluar#a a#ar mem eri sarana lin#$un#an yan# $"ndusi> a#i penyem uhan pasien

13

2. . . 3. . . . <. PROGNOSIS Ad 4itam Ad sanam Ad >un#si"nam

Psi$"terapi Pen#endalian terhadap penya$it dan e>e$ sampin#nya %em antu pasien untu$ dapat men#hadapi masalahnya terutama den#an mantan suaminya dan dapat men'alani a$ti4itas hidupnya. %edi$ament"sa ;al"perid"l 2 @ 2 m# &rihe$siphenidil 3 @ 2 m# Ahl"rpr"ma2ine ) @ )00 m#

: "nam : du ia : du ia

14

<I.

TI3E TA21E Setelah pasien lulus S%P <se$itar tahun )((8:, pasien e$er'a di Ja$arta se a#ai pen#asuh ana$ selama $uran# le ih 8 tahun. Kemudian ti a.ti a pulan# $e rumah "ran# tuanya di !l"ra. Kemudian pasien serin# menyendiri.

&ahun 200): pasien dirawat di *SJ- $arena mulai i/ara sendiri dan tampa$ in#un#. Setelah dirawat, pasien pulan# den#an $eadaan sem uh den#an " at

&ahun 2002: penya$it pasien $am uh. ;al ini dise a $an $arena pasien tida$ $"ntr"l dan tida$ rutin minum " at. Setelah dirawat, pasien pulan# den#an $eadaan sem uh den#an " at.

&ahun 2007: pasien meni$ah

&ahun 2008: pasien melahir$an ana$ la$i.la$i $emudian er/erai

&ahun 20)): pasien dirawat di *SJ- 2 $ali $arena penya$it pasien $am uh

&ahun 20)2: pasien $em ali dirawat di *SJ- $arena terlihat in#un#, serin# m"ndar mandir, tersenyum dan i/ara sendiri rumah sa$it.

15