Anda di halaman 1dari 92

-9-

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

area

staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26


KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

FORMULIR 1721 area barcode

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini

H.02

SPT NORMAL

H.03

SPT PEMBETULAN KE-

JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN :


H.04
(DIISI OLEH PETUGAS)

H.05

H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP 2. NAMA 3. ALAMAT : A.01 : A.02 : A.03

4. NO. TELEPON : A.04

5. EMAIL

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4.

PEGAWAI TETAP PENERIMA PENSIUN BERKALA PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS BUKAN PEGAWAI: 4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 4d. TENAGA AHLI 4e. 4f.
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-01 21-100-02 21-100-03

21-100-04 21-100-05 21-100-06 21-100-07 21-100-08 21-100-09 21-100-10 21-100-11 21-100-12 21-100-13 21-100-99 27-100-99

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

PESERTA KEGIATAN
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

JUMLAH (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR 12. STP PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) KELEBIHAN PENYETORAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI: 13.
MASA PAJAK : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

JUMLAH (Rp)
B.01

B.02
TAHUN KALENDER [yyyy]

B.03

14. 15.

JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PP h LEBIH DISETOR

B.04 B.05

16. 17. 18.

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

B.06

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.07 B.08

HALAMAN 1

area

staples
B.09

NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4. 5.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS


PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA

21-401-01 21-401-02 21-402-01 21-499-99

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 5)

D. LAMPIRAN
D.01

1. FORMULIR 1721 - I (untuk Satu Masa Pajak)


2. FORMULIR 1721 - I

D.02

LEMBAR LEMBAR LEMBAR LEMBAR

D.09

5. FORMULIR 1721 - IV 6. FORMULIR 1721 - V 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

LEMBAR
D.10

D.03

(untuk Satu Tahun Pajak)

D.04

D.11

D.05

3. FORMULIR 1721 - II 4. FORMULIR 1721 - III

D.06

LEMBAR
D.13

D.12

D.07

D.08

D.14

8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1. 2. 3. 4. 5.
E.01

PEMOTONG

E.02

KUASA

6.

TANDA TANGAN :

NPWP : E.03 NAMA :


E.04

TANGGAL :E.05 TEMPAT :E.06

(dd - mm - yyyy)

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
A. MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 SATU MASA PAJAK

a r FORMULIR 1721 - I e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

SATU TAHUN PAJAK

NPWP PEMOTONG : H.02

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) BUKTI PEMOTONGAN NO.
(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

KODE OBJEK PAJAK


(6)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PPh DIPOTONG (Rp)


(8)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KODE NEGARA DOMISILI (10)

(9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) B. C. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP TOTAL (JUMLAH A + B) :
B.01

s t a p l e s

ORANG

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - II e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

KODE NEGARA DOMISILI (9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)


Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - III e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

area

staples DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

KODE JENIS SETORAN (KJS) (3)

NPWP PEMOTONG :

H.02

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk


(5)

NO.
(1)

KODE AKUN PAJAK (KAP)


(2)

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy] (4)

JUMLAH PPh DISETOR


(6)

KET.
(7)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN A ANGKA 1 S.D. ANGKA 13)
KETERANGAN: KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA : 0 : UNTUK SSP 1 : UNTUK SSP P Ph PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 2 : UNTUK BUKTI Pbk

area

staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
NPWP PEMOTONG :

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

H.02

.
JUMLAH (Rp)
(3)

No.
(1)

PERINCIAN
(2)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL BIAYA TRANSPORTASI BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI BIAYA SEWA BIAYA BUNGA PINJAMAN BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH BIAYA ROYALTI BIAYA PEMASARAN/PROMOSI BIAYA LAINNYA JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10)

- 10 -

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 3 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05

YA

6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp) (2) DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) (3)
TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BERNPWP)

KODE OBJEK PAJAK

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(4)

(5)

(6)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 P Ph PASAL 21 TIDAK FINAL 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM) 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

P Ph PASAL 26 1. 27-100-99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang dipotong P Ph Pasal 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 4 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) 1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus 2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus 3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan Pensiunannya 4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NPWP PEMOTONG : H.03 NAMA PEMOTONG : H.04

NOMOR :

H.01

1 . 1 -

.
.

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP :
A.01

6. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K/


A.07

2. NIK /NO. PASPOR:A.02 3. NAMA :


A.03

TK /
A.08

HB /
A.09

7. NAMA JABATAN : A.10 8. KARYAWAN ASING :


A.11

4. ALAMAT:

A.04

YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12 5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI


A.06

PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT TUNJANGAN PPh TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 9. 10. 11. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D.10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11) PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NAMA INSTANSI/ BADAN LAIN : NAMA BENDAHARA :
H.03 H.04

NOMOR :

H.01

1 . 2 -

NPWP BENDAHARA : H.05

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP : A.01 2. NIP/ NRP : A.02

6. JENIS KELAMIN : A.07 7. NIK : A.09

LAKI-LAKI

A.08

PEREMPUAN

3. NAMA : A.03 4. PANGKAT/ GOLONGAN : A.04 5. ALAMAT : A.06

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP


A.05

K/
A.10

TK /
A.11

HB /
A.12

9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. GAJI POKOK/PENSIUN TUNJANGAN ISTERI TUNJANGAN ANAK JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL TUNJANGAN BERAS TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 12. 13. 14. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D.14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP 2. NAMA : D.01 : D.02

DIPINDAHKAN

C.02

PINDAHAN

C.03

BARU

C.04

PENSIUN

.
D.04

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP : D.03

- 11 -

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TATA CARA PENGISIAN SPT MASA PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DAN BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721

I II III IV V VI VII A1 A2

PETUNJUK UMUM Formulir SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 disusun dengan format yang dapat dibaca dengan menggunakan mesin scanner, untuk itu perlu diperhatikan hal hal sebagai berikut! 1. "kuran kertas yang digunakan F#/Folio $%&' ( 1) inch* dengan berat minimal +, gram& 2. -ertas tidak boleh dilipat atau kusut& 3. Sebelum melakukan pengisian, silakan terlebih dahulu membaca petun.uk pengisian SPT& 4. Pengisian SPT dilakukan dengan huruf cetak/diketik dengan tinta hitam& 5. /erilah tanda 0 1 0 pada $kotak pilihan* yang sesuai& 6. -olom 2dentitas 3a.ib diisi oleh Pemotong atau -uasa secara lengkap dan benar& 7. 4alam mengisi kolom kolom yang berisi nilai rupiah, harus tanpa nilai desimal& 5ontoh! 4alam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah! 1,&,,,&,,, $BUKAN 1,&,,,&,,,,,,*& 4alam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah! 12' $BUKAN 12',',*&

PETUNJUK KHUSUS Pemotong PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 wa !" menggunakan SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 #a$a% "&'()* e-SPT dalam hal! a& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 terhadap pega3ai tetap dan penerima pensiun atau tun.angan hari tua/.aminan hari tua berkala dan/atau terhadap pega3ai negeri sipil, anggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia, pe.abat negara dan pensiunannya yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* orang dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau b& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26 selain pemotongan PPh sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan bukti pemotongan yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau c& melakukan pemotongan PPh Pasal 21$Final* dengan bukti pemotongan yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau d& melakukan penyetoran pa.ak dengan SSP dan/atau bukti Pbk yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak& Pemotong PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dapat menggunakan SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 #a$a% "&'()* +,-%)$!- *&-(a. (hard copy) a(a) e-SPT dalam hal! a& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 terhadap pega3ai tetap dan penerima pensiun atau tun.angan hari tua/.aminan hari tua berkala dan/atau terhadap pega3ai negeri sipil, anggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia, pe.abat negara dan pensiunannya yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* orang dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau b& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26 selain pemotongan PPh sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan bukti pemotongan yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau c& melakukan pemotongan PPh Pasal 21$Final* dengan bukti pemotongan yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau d& melakukan penyetoran pa.ak dengan SSP dan/atau bukti Pbk yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak&

FORMULIR 1721 2Ha$a%a' 13 INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& SPT 6ormal atau SPT Pembetulan ke < 2sikan tanda silang $1* pada kotak yang sesuai& Selan.utnya, .ika merupakan SPT Pembetulan maka tuliskan urutan pembetulan dengan angka& ;umlah lembar SPT termasuk lampiran 4iisi oleh petugas& A0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan =ngka 2& 4iisi dengan =ngka )& 4iisi dengan =ngka #& 4iisi dengan =ngka '& 4iisi dengan B0 O" &* Pa a* =ngka 1 ? =ngka -olom $#* ! 4iisi -olom $'* ! 4iisi -olom $6* ! 4iisi

6P>P Pemotong& nama Pemotong& alamat Pemotong& nomor telepon Pemotong& alamat email Pemotong&

11 dengan .umlah penerima penghasilan& dengan .umlah penghasilan bruto& dengan .umlah PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang dipotong&

=ngka # -olom $2*! /ukan Pega3ai /ukan Pega3ai adalah sebagaimana dimaksud pada Pasal ) huruf c Peraturan 4ir.en Pa.ak 6omor P@7 )1/P;/2,12 tetang Pedoman Teknis Tata 5ara Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pa.ak Penghasilan Pasal 26 sehubungan dengan Peker.aan, ;asa dan -egiatan Arang Pribadi, antara lain meliputi! 1& T&'a/a ah$! yang melakukan peker.aan bebas, yang terdiri dari pengacara, akuntan, arsitek, dokter, konsultan, notaris, penilai dan aktuaris& 2& Pemain musik, pemba3a acara, penyanyi, pela3ak, bintang film, bintang sinetron, bintang iklan, sutradara, kru film, foto model, peraga3an/peraga3ati, pemain drama, penari, pemahat, pelukis, dan seniman lainnya& )& Alahraga3an& #& Penasihat, penga.ar, pelatih, penceramah, penyuluh, dan moderator& '& Pengarang, peneliti, dan pener.emah& 6& Pemberi .asa dalam segala bidang termasuk teknik komputer dan sistem aplikasinya, telekomunikasi, elektronika, fotografi, ekonomi, dan sosial serta pemberi .asa kepada suatu kepanitiaan& +& =gen iklan& %& Penga3as atau pengelola proyek& B& Pemba3a pesanan atau yang menemukan langganan atau yang men.adi perantara& 1,& P&()/a. 1&' a a "a-a'/ #a/a'/a'& 11& P&()/a. #!'a. $)a- a.)-a'.!& #

12& D!.(-!")(,- 1&-).ahaa' multilevel marketing atau direct selling dan kegiatan se.enis lainnya& =ngka #e -olom $2*! 2mbalan kepada bukan pega3ai yang bersifat berkesinambungan adalah imbalan kepada bukan pega3ai yang dibayar atau terutang lebih dari satu kali dalam satu tahun kalender sehubungan dengan peker.aan, .asa, atau kegiatan& P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 #a'/a(a) Pa.a$ 26 4a'/ K)-a'/ 2L&"!h3 D!.&(,=ngka 12 4iisi dengan .umlah pokok PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 terutang yang terdapat dalam STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26& =ngka 1) Masa pa.ak ! 4isi tanda silang $1* pada kotak masa pa.ak yang sesuai& Tahun kalender ! 4iisi tahun kalender dengan format penulisan yyyy& -olom $'* ! 4iisi .umlah kelebihan penyetoran PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26& =ngka 1# ! cukup .elas& =ngka 1' ! cukup .elas& =ngka 16 ! cukup .elas& =ngka 1+ ! cukup .elas& =ngka 1% mm ! diisi dengan bulan& yyyy ! diisi dengan tahun kalender&

'

FORMULIR 1721 2Ha$a%a' 23 INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!6P>P ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& C0 O" &* Pa a* F!'a$ =ngka 1 ? =ngka ' -olom $#* ! 4iisi dengan .umlah penerima penghasilan& -olom $'* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 $final* yang dipotong& D0La%1!-a' -otak kotak ! 4iisi tanda silang $1* pada kotak yang sesuai dengan .enis dokumen yang dilampirkan& CCCC Dembar ! 4iisi .umlah lembar dokumen yang dilampirkan& E0 P&-'4a(aa' #a' Ta'#a Ta'/a' =ngka 1& 4isi tanda silang $1* pada kotak yang sesuai dengan pihak yang menandatangani SPT, yaitu Pemotong/Pimpinan atau kuasa& =ngka 2& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani SPT sebagaimana dimaksud pada angka 1& =ngka )& 4iisi dengan nama yang menandatangani SPT sebagaimana dimaksud pada angka 1& =ngka #& 4iisi dengan tanggal penandatanganan SPT, dengan format penulisan dd mm yyyy& =ngka '& 4iisi dengan nama tempat penandatanganan SPT& =ngka 6& 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

FORMULIR 1721 I DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA SERTA BAGI PEGA6AI NEGERI SIPIL5 ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA5 ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA5 PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANN7A Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh untuk! a& satu masa pa.ak& dilakukan pada setiap masa pa.ak $;anuari s/d 4esember*& b& satu tahun pa.ak& dilakukan pada masa pa.ak 4esember& Aleh karena itu, pada masa pa.ak 4esember Pemotong melaporkan pemotongan PPh dengan menggunakan formulir ini yang meliputi 2 $dua* set yaitu untuk pelaporan masa pa.ak 4esember dan untuk pelaporan satu tahun pa.ak& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak 4esember 2,1#, maka ditulis 12 2,1#& Satu Masa Pa.ak / Satu Tahun Pa.ak 4iisi tanda silang pada kotak yang sesuai& 6P>P Pemotong 4iisi dengan 6P>P Pemotong& A0 P&/awa! T&(a1 #a' P&'&-!%a P&'.!)' a(a) THT/JHT .&-(a PNS5 A'//,(a TNI/POLRI5 P& a"a( N&/a-a #a' P&'.!)'a''4a 4a'/ P&'/ha.!$a''4a M&$&"!h! P&'/ha.!$a' T!#a* K&'a Pa a* 2PTKP3 /agian ini diisi dengan pemotongan PPh untuk seluruh Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET serta P6S, =nggota T62/PAD72, Pe.abat 6egara dan Pensiunannya yang pernah menerima penghasilan #a$a% (ah)' "&- a$a'/.&$)-)h tahun ber.alan& =ngka 1 ? =ngka 1' -olom $1* -olom $2* -olom $)* -olom $#* -olom $'* -olom -olom -olom -olom $6* $+* $%* $B* ! 5ukup .elas& ! 4iisi dengan 6P>P Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET& ! 4iisi dengan nama Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET& ! 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& ! 4iisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 dengan format penulisan dd mm yyyy& ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 yang dipotong& ! 4iisi masa perolehan penghasilan dengan format mmmm, di mana mm yang pertama merupakan bulan mulainya perolehan penghasilan sedangkan mm yang kedua merupakan bulan berakhirnya perolehan penghasilan& +

5ontoh ! 4alam hal pelaporan pemotongan untuk satu tahun pa.ak pa.ak se.ak .anuari sampai desember maka ditulis ,112& -olom $1,* ! 4iisi dengan kode negara domisili bagi karya3an asing& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 $Formulir 1+21 F2*& ;umlah = ! 5ukup .elas& Ca(a(a'8 -olom $#*, $'* dan $B* hanya diisi dalam pelaporan pemotongan PPh untuk satu tahun pa.ak $masa pa.ak 4esember*& Pelaporan pemotongan PPh untuk satu tahun pa.ak meliputi pemotongan PPh bagi penerima penghasilan yang memperoleh penghasilan selama satu tahun maupun yang memperoleh penghasilan hanya meliputi beberapa bulan $pega3ai yang berhenti/pindah dalam tahun ber.alan atau pega3ai yang baru mulai beker.a/pensiun dalam tahun ber.alan*& B0 P&/awa! T&(a1 #a' P&'&-!%a P&'.!)' a(a) THT/JHT .&-(a PNS5 A'//,(a TNI/POLRI5 P& a"a( N&/a-a #a' P&'.!)'a''4a 4a'/ P&'/ha.!$a''4a (!#a* M&$&"!h! PTKP CCCC Arang ! 4iisi .umlah Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET serta P6S, =nggota T62/PAD72, Pe.abat 6egara dan Pensiunannya yang penghasilannya tidak Melebihi PT-P& 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto&

-olom $+*

C0 T,(a$ 2J)%$ah A 9 B3 ! cukup .elas&

FORMULIR 1721 II DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2TIDAK FINAL3 DAN/ATAU PASAL 26 Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh yang dilakukan dengan menggunakan formulir 1+21 F2& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& Ta"&$ -olom $1* ! 5ukup .elas& -olom $2* ! 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 atau Pasal 26& -olom $)* ! 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 atau Pasal 26& -olom $#* ! 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& -olom $'* ! 4iisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $6* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& -olom $+* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $%* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& -olom $B* ! 4iisi dengan kode negara domisili dari >a.ib Pa.ak luar negeri& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 $Formulir 1+21 F2*&

FORMULIR 1721 III DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2FINAL3 Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh yang dilakukan dengan menggunakan formulir 1+21 F22& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& Ta"&$ -olom -olom -olom -olom -olom cukup .elas& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& diisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 Final dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $6* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& -olom $+* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $%* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& $1* $2* $)* $#* $'* ! ! ! ! !

1,

FORMULIR 1721 IV DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK 2SSP3 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN 2P"*3 UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& cukup .elas& 4iisi dengan -ode =kun Pa.ak $-=P*& 4iisi dengan -ode ;enis Setoran $-;S*& 4iisi dengan tanggal pembayaran pa.ak atau tanggal bukti Pbk dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $'* ! 4iisi dengan 6omor Transaksi Penerimaan 6egara $6TP6* atau nomor bukti Pbk& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang disetor& -olom $+* ! 4iisi dengan angka! , ! untuk SSP 1 ! untuk SSP PPh Pasal 21 4itanggung Pemerintah 2 ! untuk /ukti Pbk -olom -olom -olom -olom $1* $2* $)* $#* ! ! ! !

11

FORMULIR 1721 V DAFTAR BIA7A Formulir ini hanya disampaikan pada masa pa.ak 4esember oleh >a.ib Pa.ak yang tidak 3a.ib menyampaikan SPT Tahunan, antara lain >a.ib Pa.ak 5abang, /entuk -er.a Sama Aperasi (Joint Operation), dll& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak 4esember 2,1#, maka ditulis 12 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& -olom $1* ! 5ukup .elas& -olom $2* ! 5ukup .elas& -olom $)* ! 5ukup .elas&

12

FORMULIR 1721 VI BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2TIDAK FINAL3 ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 dengan format penulisan! 1 & ) ? mm & yy ? (((((((& 1&) ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka '& 4iisi dengan silang $1* dalam hal merupakan >a.ib Pa.ak luar negeri& =ngka 6& 4iisi dengan kode negara domisili dalam hal merupakan >a.ib Pa.ak luar negeri, sesuai dengan daftar kode negara sebagai berikut! N, K,#& N&/a-a Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.!

Negara atau Yuridiksi Mitra P3 (data per !" #e$ruari !%&3) 1 G=F =frika Selatan 2 4G= =l.aHair ) "S= =merika Serikat # ="S =ustralia ' ="T =ustria 6 /I4 /angladesh + 6D4 /elanda % /@D /elgia B /76 /runei 4arussalam 1, /I7 /ulgaria 11 5E6 5hina 12 464enmark 1) F26 Finlandia 1# E-I Eong -ong 1' E"6 Eungaria 16 264 2ndia 1+ I/7 2nggris 1% 276 2ran 1)

N,

K,#& Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! N&/a-a 1B 2T= 2talia 2, ;P6 ;epang 21 4@" ;erman 22 5=6 -anada 2) -A7 -orea Selatan 2# P7-orea "tara 2' ->T -u3ait 26 D"1 Du(embourg 2+ MJS Malaysia 2% M=7 Maroko 2B M@1 Me(ico ), @IJ Mesir )1 M6I Mongolia )2 6A7 6or3egia )) P=Pakistan )# F7= Perancis )' PED Philipina )6 PAD Polandia )+ P7T Portugal )% K=T Katar )B 5G@ 7epublik 5eko #, 7A" 7omania #1 7"S 7usia #2 S=" Saudi =rabia #) 6GD Selandia /aru ## SJ5 Seychelles #' SIP Singapura #6 SFSloLakia #+ @SP Spanyol #% D-= Sri Danka #B S46 Sudan ', SJ7 Suriah '1 S>@ S3edia '2 5E@ S3iss ') T>6 Tai3an '# TE= Thailand '' T"6 Tunisia '6 T"7 Turki '+ "-7 "kraina '% =7@ "ni @mirat =rab 'B "G/ "Hbekistan 6, F@6 FeneHuela 61 F6M Fietnam 62 ;A7 Jordania ukan Negara atau Yuridiksi Mitra P3 (data per !" #e$ruari !%&3) 6) =FI =fganistan 6# 5=F =frika Tengah 6' =D/ =lbania 66 =64 =ndorra 6+ =IA =ngola 6% =TI =ntigua dan /arbuda 6B =7I =rgentina +, =7M =rmenia 1#

N, +1 +2 +) +# +' +6 ++ +% +B %, %1 %2 %) %# %' %6 %+ %% %B B, B1 B2 B) B# B' B6 B+ B% BB 1,, 1,1 1,2 1,) 1,# 1,' 1,6 1,+ 1,% 1,B 11, 111 112 11) 11# 11' 116 11+ 11% 11B 12, 121 122 12)

K,#& N&/a-a =G@ /ES /E7 /7/ /D7 /DG /@6 /T6 /AD /2E />= /7= /F= /42 T54 5ED 4;2 4M= 4AM @5" SDF @72 @ST @TE F;2 I=/ IM/ I@A IE= I74 ITM I26 I6K I6/ I"J ET2 E64 27K 27D 2SD 2S7 ;=M -EM 5M7 -=G -@6 -IG -27 5AD 5AM 5A4 5AI 572

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! =Herbai.an /ahama /ahrain /arbados /elarus /eliHe /enin /hutan /oliLia /osnia dan EerHegoLina /ots3ana /rasil /urkina Faso /urundi 5had 5hili 4.ibouti 4ominika ? Persemakmuran 4ominika 4ominika ? 7epublik 4ominika @kuador @l SalLador @ritrea @stonia @thiopia Fi.i Iabon Iambia Ieorgia Ihana Irenada Iuatemala Iuinea Iuinea -hatulisti3a Iuinea /issau Iuyana Eaiti Eonduras 2rak 2rlandia 2slandia 2srael ;amaika -ambo.a -amerun -aHakhstan -enya -irgiHstan -iribati -olombia -omoro -ongo ? 7epublik 4emokratik -ongo -ongo ? 7epublik -ongo -osta 7ika 1'

N, 12# 12' 126 12+ 12% 12B 1), 1)1 1)2 1)) 1)# 1)' 1)6 1)+ 1)% 1)B 1#, 1#1 1#2 1#) 1## 1#' 1#6 1#+ 1#% 1#B 1', 1'1 1'2 1') 1'# 1'' 1'6 1'+ 1'% 1'B 16, 161 162 16) 16# 16' 166 16+ 16% 16B 1+, 1+1 1+2 1+) 1+# 1+' 1+6

K,#& N&/a-a E7F 5"/ D=A DF= D/6 DSA D/7 D/J D2@ DT" M4I M-4 M4F M>2 MD2 MDT MED M7T M"S FSM M4= M5A M6@ MAG MM7 6=M 67" 6PD 6@7 6I= 625 AM6 PD> P=6 52F P6I P7J P@7 7>= -6= D5= F5T >SM SM7 STP S@6 S7/ SD@ 5JP SF6 SD/ SAM S"7

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! -roasia -uba Daos DatLia Debanon Desotho Diberia Dibya Diechtenstein Dituania Madagaskar Makedonia Malade3a Mala3i Mali Malta Marshall Mauritania Mauritius Mikronesia MoldoLa Monako Montenegro MoHambik Myanmar 6amibia 6auru 6epal 6iger 6igeria 6ikaragua Aman Palau Panama Pantai Iading Papua 6ugini Paraguay Peru 73anda Saint -itts dan 6eLis Saint Ducia Saint Fincent dan Irenadines Samoa San Marino Sao Tome dan Principe Senegal Serbia Sierra Deone Siprus SloLenia Solomon Somalia Suriname 16

N, 1++ 1+% 1+B 1%, 1%1 1%2 1%) 1%# 1%' 1%6 1%+ 1%% 1%B 1B, 1B1 1B2 1B) 1B#

K,#& N&/a-a S>G T;5PF TG= TDS TIA TA6 TTA T-M T"F "I= "7J F"T F=T J@M I75 GM/ G>@

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! S3aHiland Ta.ikistan Tan.ung Ferde TanHania Timor Deste Togo Tonga Trinidad dan Tobago Turkmenistan TuLalu "ganda "ruguay Fanuatu Fatikan Jaman Junani Gambia Gimbab3e

4alam hal terdapat negara yang tidak terdapat dalam daftar tersebut, maka pengisian kode negara dilakukan dengan menuliskan nama negara tersebut& B0 PPh Pa.a$ 21 a(a) Pa.a$ 26 4a'/ D!1,(,'/ -olom $1* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak sebagaimana terdapat pada daftar kode ob.ek Pa.ak Penghasilan Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26& -olom $2* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $)* ! 4iisi dengan .umlah dasar pengenaan pa.ak& -olom $#* ! 4iisi dengan tanda silang $1*, dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 tidak mempunyai 6P>P& -olom $'* ! 4iisi dengan tarif pemotongan pa.ak& Misalnya tarifnya 'M maka penulisan tarifnya yaitu '& =pabila pengenaan PPh menggunakan beberapa tarif, maka penulisan tarif dilakukan dengan hanya menuliskan tarif tertingginya& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

1+

FORMULIR 1721 VII BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2FINAL3 Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 $final* dengan format penulisan! 1 & # ? mm & yy ? (((((((& 1&# ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 $Final* mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& B0 PPh Pa.a$ 21 4a'/ D!1,(,'/ -olom $1* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak sebagaimana terdapat pada daftar kode ob.ek Pa.ak Penghasilan Pasal 21 $Final*& -olom $2* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $)* ! 4iisi dengan tarif pemotongan pa.ak& Misalnya tarifnya 'M maka penulisan tarifnya yaitu '& =pabila pengenaan PPh menggunakan beberapa tarif, maka penulisan tarif dilakukan dengan hanya menuliskan tarif tertingginya& -olom $#* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 $Final*, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

1%

FORMULIR 1721 A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua /erkala dengan format penulisan! 1 & 1 ? mm & yy ? (((((((& 1&1 ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& Masa perolehan penghasilan 4iisi dengan masa perolehan penghasilan dalam tahun kalender yang bersangkutan, dengan format penulisan mm mm& Misalnya! =pabila masa perolehan penghasilannya se.ak bulan ;anuari sampai dengan bulan 4esember 2,1# ditulis ,1 12& 6P>P Pemotong 4iisi dengan 6P>P Pemotong& 6ama Pemotong 4iisi dengan nama Pemotong& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka '& 4iisi dengan silang $1* sesuai dengan .enis kelamin& =ngka 6& Status - ! -a3in, T- ! Tidak -a3in, E/ ! >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah& 2sikan .umlah tanggungan pada status yang sesuai, yaitu setiap anggota keluarga sedarah dan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus serta anak angkat yang men.adi tanggungan sepenuhnya, paling banyak ) $tiga* orang& =ngka +& 4iisi dengan nama .abatan& =ngka %& 4iisi dengan silang $1* dalam hal merupakan karya3an asing& =ngka B& 4iisi dengan kode negara domisili dalam hal merupakan karya3an asing& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 $Formulir 1+21 F2*&

1B

B0 R!':!a' P&'/ha.!$a' #a' P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 -ode ob.ek pa.ak! 4iisi dengan tanda silang pada kotak pilihan kode yang sesuai, yaitu! 21 1,, ,1 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Pega3ai Tetap 21 1,, ,2 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Penerima Pensiun secara teratur =ngka 1 ? =ngka 12 ! 5ukup .elas& =ngka 1) /agian ini hanya diisi dalam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan& ;umlah yang diisikan yaitu sesuai dengan .umlah pada angka 12 dari Formulir 1+21 =1 yang dibuat oleh pemberi ker.a sebelumnya& =ngka 1# =pabila masa perolehan penghasilan meliputi satu tahun kalender, yaitu ;anuari s&d& 4esember, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 12& =pabila masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender, maka! a& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan penghasilan dipindahkan ke kantor pusat atau ke kantor cabang dari pemberi ker.a yang sama, maka oleh Pemotong yang Dama bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka % .umlah pada angka 11 kemudian disetahunkan*& b& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan penghasilan berhenti men.adi pega3ai namun tidak meninggalkan 2ndonesia untuk selama lamanya, atau berhenti men.adi pega3ai karena pensiun atau pindah ke pemberi ker.a lainnya di 2ndonesia maka bagian ini diisi dengan .umlah sesuai dengan .umlah pada angka 12& c& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan berhenti men.adi pega3ai dan meninggalkan 2ndonesia untuk selama lamanya, atau berhenti men.adi pega3ai karena meninggal dunia atau pega3ai dari luar negeri $e(patriat* yang baru berada di 2ndonesia dalam tahun yang bersangkutan maka bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka % .umlah pada angka 11 kemudian disetahunkan*& d& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan adalah pega3ai baru $baru mulai beker.a*, di mana pada tanggal 1 ;anuari tahun yang bersangkutan telah berada atau bertempat tinggal di 2ndonesia maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 12& e& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan adalah pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang dari pemberi ker.a yang sama atau baru pensiun, maka bagian ini diisi oleh Pemotong yang /aru dengan hasil pen.umlahan angka 12 dan angka 1)& =ngka 1' 4iisi dengan .umlah PT-P setahun dengan memperhatikan .umlah tanggungan& /agi >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah, penghitungan PT-P meliputi PT-P untuk diri pega3ai yang bersangkutan ditambah PT-P untuk tanggungan& =ngka 16 ! 5ukup ;elas& =ngka 1+ 4iisi dengan besarnya penghitungan PPh atas penghasilan kena pa.ak dengan menggunakan tarif Pasal 1+ "" PPh& 2,

=ngka 1% /agian ini hanya diisi dalam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang lainnya, baik dari pemberi ker.a yang sama maupun dari pemberi ker.a yang berbeda dalam tahun pa.ak ber.alan, atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan& ;umlah yang diisikan yaitu sesuai dengan .umlah pada angka 1B dari Formulir 1+21 =1 yang dibuat pemberi ker.a sebelumnya& =ngka 1B a& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang tidak disetahunkan, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada =ngka 1+& b& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang lainnya $baik dari pemberi ker.a yang sama maupun dari pemberi ker.a yang berbeda* atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan maka bagian ini diisi dengan hasil pengurangan dari .umlah pada =ngka 1+ dengan .umlah pada =ngka 1%& c& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang disetahunkan, maka bagian ini diisi dengan .umlah yang sebanding, sesuai dengan banyaknya masa perolehan penghasilan, terhadap .umlah PPh Terutang pada =ngka 1+& =ngka 2, ! 5ukup .elas&

C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

21

FORMULIR 1721 A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI NEGERI SIPIL5 ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA5 ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA5 PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANN7A Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia, =nggota Polisi 7epublik 2ndonesia, Pe.abat 6egara atau Pensiunannya dengan format penulisan! 1 & 2 ? mm & yy ? (((((((& 1&2 ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia Pe.abat 6egara atau Pensiunannya mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& Masa perolehan penghasilan 4iisi dengan masa perolehan penghasilan dalam tahun kalender yang bersangkutan, dengan format penulisan mm mm& Misalnya! =pabila masa perolehan penghasilannya se.ak bulan ;anuari sampai dengan bulan 4esember 2,1# ditulis ,1 12& 6ama instansi/badan lain 4iisi dengan nama instansi/badan lain dari /endahara Pemotong PPh Pasal 21& 6ama /endahara 4iisi dengan nama /endahara, misalnya /endahara Pengeluaran Ia.i -antor Pelayanan& 6P>P /endahara 4iisi dengan 6P>P /endahara& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ PPh Pa.a$ 21 =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 62P/67P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan pangkat/golongan penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka '& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 6& 4iisi dengan silang $1* sesuai dengan .enis kelamin& =ngka +& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka %& Status - ! -a3in, T- ! Tidak -a3in, E/ ! >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah& 2sikan .umlah tanggungan pada status yang sesuai, yaitu setiap anggota keluarga sedarah dan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus serta anak angkat yang men.adi tanggungan sepenuhnya, paling banyak ) $tiga* orang& =ngka B& 4iisi dengan nama .abatan&

22

B0 R!':!a' P&'/ha.!$a' #a' P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 -ode ob.ek pa.ak! 4iisi dengan tanda silang pada kotak pilihan kode yang sesuai, yaitu! 21 1,, ,1 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia, =nggota Polisi 7epublik 2ndonesia atau Pe.abat 6egara 21 1,, ,2 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Penerima Pensiun secara teratur =ngka 1 ? =ngka 1' ! 5ukup .elas& =ngka 1, Penghasilan tetap dan teratur lainnya yang pembayarannya terpisah dari pembayaran ga.i meliputi baik karena ditugaskan pada satuan ker.a lain maupun adanya tambahan tun.angan tertentu& =ngka 16 /agian ini diisi dalam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain $bendahara pembayar berbeda* atau pensiunan yang men.adi peserta dana pensiun baru dalam tahun ber.alan& ;umlah yang diisikan adalah .umlah penghasilan neto sesuai dengan angka 1' dari formulir 1+21 =2 yang dibuat bendahara unit/instansi sebelumnya& =ngka 1+ =pabila masa perolehan penghasilan meliputi satu tahun kalender, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 1' $.umlah penghasilan neto*& =pabila masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender, maka! a& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara pada akhir masa perolehan penghasilan dipindahkan ke unit/instansi atau memasuki masa pensiun dalam tahun ber.alan, maka oleh bendahara unit/instansi lama bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka 11 dikurangi .umlah pada angka 1# kemudian disetahunkan*& b& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara baru $baru mulai beker.a*, maka .umlah ini diisi sesuai dengan angka 1'& c& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain atau baru pensiun, maka bagian ini diisi oleh bendahara/pemotong yang baru dengan hasil pen.umlahan angka 1' dan angka 16& =ngka 1% 4iisi dengan .umlah PT-P setahun dengan memperhatikan .umlah tanggungan& /agi >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah, penghitungan PT-P meliputi PT-P untuk diri pega3ai yang bersangkutan ditambah PT-P untuk tanggungan& =ngka 1B ! 5ukup ;elas& =ngka 2, 4iisi dengan besarnya penghitungan PPh atas penghasilan kena pa.ak dengan menggunakan tarif Pasal 1+ "" PPh& =ngka 21 /agian ini diisi dalam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain $bendahara pembayar 2)

berbeda* atau pensiunan yang men.adi peserta dana pensiun baru dalam tahun ber.alan& ;umlah yang diisikan adalah .umlah penghasilan neto sesuai dengan angka 22 dari formulir 1+21 =2 yang dibuat bendahara unit/instansi sebelumnya& =ngka 22 a& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang tidak disetahunkan, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 2,& b& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain atau pensiunan yang menerima uang pensiun dalam tahun ber.alan, maka bagian ini diisi dengan .umlah hasil pengurangan antara angka 2, dengan angka 21& c& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang disetahunkan, maka bagian ini diisi .umlah yang sebanding sesuai dengan banyaknya masa perolehan penghasilan, terhadap .umlah PPh terutang pada angka 2,& =ngka 22 =ngka 2) ! 5ukup .elas& ! 5ukup .elas&

=ngka 2)= ! 5ukup .elas& =ngka 2)/ ! 5ara penghitungan PPh atas Penghasilan tetap dan teratur lainnya yang pembayarannya terpisah dari pembayaran ga.i mengacu pada Peraturan Menteri -euangan 6omor 262/PM-&,)/2,1, tentang Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 bagi Pe.abat 6egara, P6S, =nggota T62, =nggota PAD72, dan Pensiunannya atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah& C0 /agian ini hanya diisi dalam hal masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender dengan cara memberi tanda silang pada kotak yang sesuai& D0 Ta'#a Ta'/a' B&'#aha-a 1& 4iisi dengan 6P>P /endahara& 2& 4iisi dengan nama /endahara& )& 4iisi dengan 62P/67P /endahara #& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia Pe.abat 6egara dan Pensiunannya, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan bendahara dan cap instansi& =ngka =ngka =ngka =ngka

2#

DAFTAR PERATURAN PERUNDANG;UNDANGAN PERPAJAKAN

N,0

N,%,-

T&'(a'/ Perubahan -etiga atas "ndang "ndang 6omor 6 Tahun 1B%) tentang -etentuan "mum dan Tata 5ara Perpa.akan Perubahan -eempat atas "ndang "ndang 6omor + Tahun 1B%) tentang Pa.ak Penghasilan Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti "ndang "ndang 6omor ' Tahun 2,,% tentang Perubahan -eempat atas "ndang "ndang 6omor 6 Tahun 1B%) tentang -etentuan "mum dan Tata 5ara Perpa.akan

U'#a'/;U'#a'/ 1 2% Tahun 2,,+

2 )

)6 Tahun 2,,% 16 Tahun 2,,B

P&-a()-a' P&%&-!'(ah # 6% Tahun 2,,B

Tarif Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan /erupa "ang Pesangon, "ang Manfaat Pensiun, Tun.angan Eari Tua, dan ;aminan Eari Tua yang 4ibayarkan Sekaligus ' %, Tahun 2,1, Tarif Pemotongan dan Pengenaan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah P&-a()-a' M&'(&-! K&)a'/a' 6 2',/PM-&,)/2,,% /esarnya /iaya ;abatan =tau /iaya Pensiun yang dapat 4ikurangkan dari Penghasilan /ruto Pega3ai Tetap atau Pensiunan + 2'2/PM-&,)/2,,% Petun.uk Pelaksanaan Pemotongan Pa.ak atas Penghasilan sehubungan dengan Peker.aan, ;asa, dan -egiatan Arang Pribadi % 16/PM-&,)/2,1, Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan /erupa "ang Pesangon, "ang Manfaat Pensiun, Tun.angan Eari Tua, dan ;aminan Eari Tua yang 4ibayarkan Sekaligus 262/PM-&,)/2,1, Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 bagi Pe.abat 6egara, P6S, =nggota T62, =nggota PAD72, dan Pensiunannya atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah 2,6/PM-&,11/2,12 Penetapan /agian Penghasilan sehubungan dengan Peker.aan dari Pega3ai Earian dan Mingguan serta Pega3ai Tidak Tetap Dainnya yang tidak 4ikenakan Pemotongan Pa.ak Penghasilan Tata 5ara Penyampaian Surat Pemberitahuan dan Penyampaian Pemberitahuan Perpan.angan Surat Pemberitahuan Tahunan Secara @lektronik $e Filing* Melalui Perusahaan Penyedia ;asa =plikasi $=SP*

1,

P&-a()-a' D!- &' Pa a* 11 P@7 #+/P;/2,,%

2'

N,0 12

N,%,P@7 )1/P;/2,12

T&'(a'/ Pedoman Teknis Tata 5ara Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pa.ak Penghasilan Pasal 26 sehubungan dengan Peker.aan, ;asa, dan -egiatan Arang Pribadi

26

-9-

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

area

staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26


KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

FORMULIR 1721 area barcode

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini

H.02

SPT NORMAL

H.03

SPT PEMBETULAN KE-

JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN :


H.04
(DIISI OLEH PETUGAS)

H.05

H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP 2. NAMA 3. ALAMAT : A.01 : A.02 : A.03

4. NO. TELEPON : A.04

5. EMAIL

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4.

PEGAWAI TETAP PENERIMA PENSIUN BERKALA PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS BUKAN PEGAWAI: 4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 4d. TENAGA AHLI 4e. 4f.
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-01 21-100-02 21-100-03

21-100-04 21-100-05 21-100-06 21-100-07 21-100-08 21-100-09 21-100-10 21-100-11 21-100-12 21-100-13 21-100-99 27-100-99

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

PESERTA KEGIATAN
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

JUMLAH (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR 12. STP PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) KELEBIHAN PENYETORAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI: 13.
MASA PAJAK : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

JUMLAH (Rp)
B.01

B.02
TAHUN KALENDER [yyyy]

B.03

14. 15.

JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PP h LEBIH DISETOR

B.04 B.05

16. 17. 18.

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

B.06

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.07 B.08

HALAMAN 1

area

staples
B.09

NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4. 5.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS


PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA

21-401-01 21-401-02 21-402-01 21-499-99

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 5)

D. LAMPIRAN
D.01

1. FORMULIR 1721 - I (untuk Satu Masa Pajak)


2. FORMULIR 1721 - I

D.02

LEMBAR LEMBAR LEMBAR LEMBAR

D.09

5. FORMULIR 1721 - IV 6. FORMULIR 1721 - V 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

LEMBAR
D.10

D.03

(untuk Satu Tahun Pajak)

D.04

D.11

D.05

3. FORMULIR 1721 - II 4. FORMULIR 1721 - III

D.06

LEMBAR
D.13

D.12

D.07

D.08

D.14

8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1. 2. 3. 4. 5.
E.01

PEMOTONG

E.02

KUASA

6.

TANDA TANGAN :

NPWP : E.03 NAMA :


E.04

TANGGAL :E.05 TEMPAT :E.06

(dd - mm - yyyy)

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
A. MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 SATU MASA PAJAK

a r FORMULIR 1721 - I e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

SATU TAHUN PAJAK

NPWP PEMOTONG : H.02

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) BUKTI PEMOTONGAN NO.
(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

KODE OBJEK PAJAK


(6)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PPh DIPOTONG (Rp)


(8)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KODE NEGARA DOMISILI (10)

(9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) B. C. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP TOTAL (JUMLAH A + B) :
B.01

s t a p l e s

ORANG

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - II e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

KODE NEGARA DOMISILI (9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)


Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - III e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

area

staples DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

KODE JENIS SETORAN (KJS) (3)

NPWP PEMOTONG :

H.02

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk


(5)

NO.
(1)

KODE AKUN PAJAK (KAP)


(2)

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy] (4)

JUMLAH PPh DISETOR


(6)

KET.
(7)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN A ANGKA 1 S.D. ANGKA 13)
KETERANGAN: KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA : 0 : UNTUK SSP 1 : UNTUK SSP P Ph PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 2 : UNTUK BUKTI Pbk

area

staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
NPWP PEMOTONG :

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

H.02

.
JUMLAH (Rp)
(3)

No.
(1)

PERINCIAN
(2)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL BIAYA TRANSPORTASI BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI BIAYA SEWA BIAYA BUNGA PINJAMAN BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH BIAYA ROYALTI BIAYA PEMASARAN/PROMOSI BIAYA LAINNYA JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10)

- 10 -

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 3 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05

YA

6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp) (2) DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) (3)
TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BERNPWP)

KODE OBJEK PAJAK

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(4)

(5)

(6)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 P Ph PASAL 21 TIDAK FINAL 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM) 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

P Ph PASAL 26 1. 27-100-99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang dipotong P Ph Pasal 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 4 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) 1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus 2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus 3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan Pensiunannya 4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NPWP PEMOTONG : H.03 NAMA PEMOTONG : H.04

NOMOR :

H.01

1 . 1 -

.
.

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP :
A.01

6. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K/


A.07

2. NIK /NO. PASPOR:A.02 3. NAMA :


A.03

TK /
A.08

HB /
A.09

7. NAMA JABATAN : A.10 8. KARYAWAN ASING :


A.11

4. ALAMAT:

A.04

YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12 5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI


A.06

PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT TUNJANGAN PPh TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 9. 10. 11. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D.10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11) PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NAMA INSTANSI/ BADAN LAIN : NAMA BENDAHARA :
H.03 H.04

NOMOR :

H.01

1 . 2 -

NPWP BENDAHARA : H.05

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP : A.01 2. NIP/ NRP : A.02

6. JENIS KELAMIN : A.07 7. NIK : A.09

LAKI-LAKI

A.08

PEREMPUAN

3. NAMA : A.03 4. PANGKAT/ GOLONGAN : A.04 5. ALAMAT : A.06

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP


A.05

K/
A.10

TK /
A.11

HB /
A.12

9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. GAJI POKOK/PENSIUN TUNJANGAN ISTERI TUNJANGAN ANAK JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL TUNJANGAN BERAS TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 12. 13. 14. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D.14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP 2. NAMA : D.01 : D.02

DIPINDAHKAN

C.02

PINDAHAN

C.03

BARU

C.04

PENSIUN

.
D.04

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP : D.03

- 11 -

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TATA CARA PENGISIAN SPT MASA PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DAN BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR FORMULIR 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721 1721

I II III IV V VI VII A1 A2

PETUNJUK UMUM Formulir SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 disusun dengan format yang dapat dibaca dengan menggunakan mesin scanner, untuk itu perlu diperhatikan hal hal sebagai berikut! 1. "kuran kertas yang digunakan F#/Folio $%&' ( 1) inch* dengan berat minimal +, gram& 2. -ertas tidak boleh dilipat atau kusut& 3. Sebelum melakukan pengisian, silakan terlebih dahulu membaca petun.uk pengisian SPT& 4. Pengisian SPT dilakukan dengan huruf cetak/diketik dengan tinta hitam& 5. /erilah tanda 0 1 0 pada $kotak pilihan* yang sesuai& 6. -olom 2dentitas 3a.ib diisi oleh Pemotong atau -uasa secara lengkap dan benar& 7. 4alam mengisi kolom kolom yang berisi nilai rupiah, harus tanpa nilai desimal& 5ontoh! 4alam menuliskan sepuluh juta rupiah adalah! 1,&,,,&,,, $BUKAN 1,&,,,&,,,,,,*& 4alam menuliskan seratus dua puluh lima rupiah lima puluh sen adalah! 12' $BUKAN 12',',*&

PETUNJUK KHUSUS Pemotong PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 wa !" menggunakan SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 #a$a% "&'()* e-SPT dalam hal! a& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 terhadap pega3ai tetap dan penerima pensiun atau tun.angan hari tua/.aminan hari tua berkala dan/atau terhadap pega3ai negeri sipil, anggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia, pe.abat negara dan pensiunannya yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* orang dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau b& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26 selain pemotongan PPh sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan bukti pemotongan yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau c& melakukan pemotongan PPh Pasal 21$Final* dengan bukti pemotongan yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau d& melakukan penyetoran pa.ak dengan SSP dan/atau bukti Pbk yang .umlahnya lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak& Pemotong PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dapat menggunakan SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 #a$a% "&'()* +,-%)$!- *&-(a. (hard copy) a(a) e-SPT dalam hal! a& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 terhadap pega3ai tetap dan penerima pensiun atau tun.angan hari tua/.aminan hari tua berkala dan/atau terhadap pega3ai negeri sipil, anggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia, pe.abat negara dan pensiunannya yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* orang dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau b& melakukan pemotongan PPh Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26 selain pemotongan PPh sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan bukti pemotongan yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau c& melakukan pemotongan PPh Pasal 21$Final* dengan bukti pemotongan yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak8 dan/atau d& melakukan penyetoran pa.ak dengan SSP dan/atau bukti Pbk yang .umlahnya tidak lebih dari 2, $dua puluh* dokumen dalam 1 $satu* masa pa.ak&

FORMULIR 1721 2Ha$a%a' 13 INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& SPT 6ormal atau SPT Pembetulan ke < 2sikan tanda silang $1* pada kotak yang sesuai& Selan.utnya, .ika merupakan SPT Pembetulan maka tuliskan urutan pembetulan dengan angka& ;umlah lembar SPT termasuk lampiran 4iisi oleh petugas& A0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan =ngka 2& 4iisi dengan =ngka )& 4iisi dengan =ngka #& 4iisi dengan =ngka '& 4iisi dengan B0 O" &* Pa a* =ngka 1 ? =ngka -olom $#* ! 4iisi -olom $'* ! 4iisi -olom $6* ! 4iisi

6P>P Pemotong& nama Pemotong& alamat Pemotong& nomor telepon Pemotong& alamat email Pemotong&

11 dengan .umlah penerima penghasilan& dengan .umlah penghasilan bruto& dengan .umlah PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang dipotong&

=ngka # -olom $2*! /ukan Pega3ai /ukan Pega3ai adalah sebagaimana dimaksud pada Pasal ) huruf c Peraturan 4ir.en Pa.ak 6omor P@7 )1/P;/2,12 tetang Pedoman Teknis Tata 5ara Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pa.ak Penghasilan Pasal 26 sehubungan dengan Peker.aan, ;asa dan -egiatan Arang Pribadi, antara lain meliputi! 1& T&'a/a ah$! yang melakukan peker.aan bebas, yang terdiri dari pengacara, akuntan, arsitek, dokter, konsultan, notaris, penilai dan aktuaris& 2& Pemain musik, pemba3a acara, penyanyi, pela3ak, bintang film, bintang sinetron, bintang iklan, sutradara, kru film, foto model, peraga3an/peraga3ati, pemain drama, penari, pemahat, pelukis, dan seniman lainnya& )& Alahraga3an& #& Penasihat, penga.ar, pelatih, penceramah, penyuluh, dan moderator& '& Pengarang, peneliti, dan pener.emah& 6& Pemberi .asa dalam segala bidang termasuk teknik komputer dan sistem aplikasinya, telekomunikasi, elektronika, fotografi, ekonomi, dan sosial serta pemberi .asa kepada suatu kepanitiaan& +& =gen iklan& %& Penga3as atau pengelola proyek& B& Pemba3a pesanan atau yang menemukan langganan atau yang men.adi perantara& 1,& P&()/a. 1&' a a "a-a'/ #a/a'/a'& 11& P&()/a. #!'a. $)a- a.)-a'.!& #

12& D!.(-!")(,- 1&-).ahaa' multilevel marketing atau direct selling dan kegiatan se.enis lainnya& =ngka #e -olom $2*! 2mbalan kepada bukan pega3ai yang bersifat berkesinambungan adalah imbalan kepada bukan pega3ai yang dibayar atau terutang lebih dari satu kali dalam satu tahun kalender sehubungan dengan peker.aan, .asa, atau kegiatan& P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 #a'/a(a) Pa.a$ 26 4a'/ K)-a'/ 2L&"!h3 D!.&(,=ngka 12 4iisi dengan .umlah pokok PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 terutang yang terdapat dalam STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26& =ngka 1) Masa pa.ak ! 4isi tanda silang $1* pada kotak masa pa.ak yang sesuai& Tahun kalender ! 4iisi tahun kalender dengan format penulisan yyyy& -olom $'* ! 4iisi .umlah kelebihan penyetoran PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26& =ngka 1# ! cukup .elas& =ngka 1' ! cukup .elas& =ngka 16 ! cukup .elas& =ngka 1+ ! cukup .elas& =ngka 1% mm ! diisi dengan bulan& yyyy ! diisi dengan tahun kalender&

'

FORMULIR 1721 2Ha$a%a' 23 INDUK SPT MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!6P>P ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& C0 O" &* Pa a* F!'a$ =ngka 1 ? =ngka ' -olom $#* ! 4iisi dengan .umlah penerima penghasilan& -olom $'* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 $final* yang dipotong& D0La%1!-a' -otak kotak ! 4iisi tanda silang $1* pada kotak yang sesuai dengan .enis dokumen yang dilampirkan& CCCC Dembar ! 4iisi .umlah lembar dokumen yang dilampirkan& E0 P&-'4a(aa' #a' Ta'#a Ta'/a' =ngka 1& 4isi tanda silang $1* pada kotak yang sesuai dengan pihak yang menandatangani SPT, yaitu Pemotong/Pimpinan atau kuasa& =ngka 2& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani SPT sebagaimana dimaksud pada angka 1& =ngka )& 4iisi dengan nama yang menandatangani SPT sebagaimana dimaksud pada angka 1& =ngka #& 4iisi dengan tanggal penandatanganan SPT, dengan format penulisan dd mm yyyy& =ngka '& 4iisi dengan nama tempat penandatanganan SPT& =ngka 6& 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

FORMULIR 1721 I DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA SERTA BAGI PEGA6AI NEGERI SIPIL5 ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA5 ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA5 PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANN7A Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh untuk! a& satu masa pa.ak& dilakukan pada setiap masa pa.ak $;anuari s/d 4esember*& b& satu tahun pa.ak& dilakukan pada masa pa.ak 4esember& Aleh karena itu, pada masa pa.ak 4esember Pemotong melaporkan pemotongan PPh dengan menggunakan formulir ini yang meliputi 2 $dua* set yaitu untuk pelaporan masa pa.ak 4esember dan untuk pelaporan satu tahun pa.ak& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak 4esember 2,1#, maka ditulis 12 2,1#& Satu Masa Pa.ak / Satu Tahun Pa.ak 4iisi tanda silang pada kotak yang sesuai& 6P>P Pemotong 4iisi dengan 6P>P Pemotong& A0 P&/awa! T&(a1 #a' P&'&-!%a P&'.!)' a(a) THT/JHT .&-(a PNS5 A'//,(a TNI/POLRI5 P& a"a( N&/a-a #a' P&'.!)'a''4a 4a'/ P&'/ha.!$a''4a M&$&"!h! P&'/ha.!$a' T!#a* K&'a Pa a* 2PTKP3 /agian ini diisi dengan pemotongan PPh untuk seluruh Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET serta P6S, =nggota T62/PAD72, Pe.abat 6egara dan Pensiunannya yang pernah menerima penghasilan #a$a% (ah)' "&- a$a'/.&$)-)h tahun ber.alan& =ngka 1 ? =ngka 1' -olom $1* -olom $2* -olom $)* -olom $#* -olom $'* -olom -olom -olom -olom $6* $+* $%* $B* ! 5ukup .elas& ! 4iisi dengan 6P>P Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET& ! 4iisi dengan nama Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET& ! 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& ! 4iisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 dengan format penulisan dd mm yyyy& ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 yang dipotong& ! 4iisi masa perolehan penghasilan dengan format mmmm, di mana mm yang pertama merupakan bulan mulainya perolehan penghasilan sedangkan mm yang kedua merupakan bulan berakhirnya perolehan penghasilan& +

5ontoh ! 4alam hal pelaporan pemotongan untuk satu tahun pa.ak pa.ak se.ak .anuari sampai desember maka ditulis ,112& -olom $1,* ! 4iisi dengan kode negara domisili bagi karya3an asing& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 $Formulir 1+21 F2*& ;umlah = ! 5ukup .elas& Ca(a(a'8 -olom $#*, $'* dan $B* hanya diisi dalam pelaporan pemotongan PPh untuk satu tahun pa.ak $masa pa.ak 4esember*& Pelaporan pemotongan PPh untuk satu tahun pa.ak meliputi pemotongan PPh bagi penerima penghasilan yang memperoleh penghasilan selama satu tahun maupun yang memperoleh penghasilan hanya meliputi beberapa bulan $pega3ai yang berhenti/pindah dalam tahun ber.alan atau pega3ai yang baru mulai beker.a/pensiun dalam tahun ber.alan*& B0 P&/awa! T&(a1 #a' P&'&-!%a P&'.!)' a(a) THT/JHT .&-(a PNS5 A'//,(a TNI/POLRI5 P& a"a( N&/a-a #a' P&'.!)'a''4a 4a'/ P&'/ha.!$a''4a (!#a* M&$&"!h! PTKP CCCC Arang ! 4iisi .umlah Pega3ai Tetap dan Penerima Pensiun atau TET/;ET serta P6S, =nggota T62/PAD72, Pe.abat 6egara dan Pensiunannya yang penghasilannya tidak Melebihi PT-P& 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto&

-olom $+*

C0 T,(a$ 2J)%$ah A 9 B3 ! cukup .elas&

FORMULIR 1721 II DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2TIDAK FINAL3 DAN/ATAU PASAL 26 Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh yang dilakukan dengan menggunakan formulir 1+21 F2& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& Ta"&$ -olom $1* ! 5ukup .elas& -olom $2* ! 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 atau Pasal 26& -olom $)* ! 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 atau Pasal 26& -olom $#* ! 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& -olom $'* ! 4iisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $6* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& -olom $+* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $%* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& -olom $B* ! 4iisi dengan kode negara domisili dari >a.ib Pa.ak luar negeri& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 $Formulir 1+21 F2*&

FORMULIR 1721 III DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2FINAL3 Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh yang dilakukan dengan menggunakan formulir 1+21 F22& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& Ta"&$ -olom -olom -olom -olom -olom cukup .elas& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh& diisi dengan tanggal bukti pemotongan PPh Pasal 21 Final dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $6* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak& -olom $+* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $%* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& $1* $2* $)* $#* $'* ! ! ! ! !

1,

FORMULIR 1721 IV DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK 2SSP3 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN 2P"*3 UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak ;anuari 2,1#, maka ditulis ,1 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& cukup .elas& 4iisi dengan -ode =kun Pa.ak $-=P*& 4iisi dengan -ode ;enis Setoran $-;S*& 4iisi dengan tanggal pembayaran pa.ak atau tanggal bukti Pbk dengan format penulisan dd mm yyyy& -olom $'* ! 4iisi dengan 6omor Transaksi Penerimaan 6egara $6TP6* atau nomor bukti Pbk& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang disetor& -olom $+* ! 4iisi dengan angka! , ! untuk SSP 1 ! untuk SSP PPh Pasal 21 4itanggung Pemerintah 2 ! untuk /ukti Pbk -olom -olom -olom -olom $1* $2* $)* $#* ! ! ! !

11

FORMULIR 1721 V DAFTAR BIA7A Formulir ini hanya disampaikan pada masa pa.ak 4esember oleh >a.ib Pa.ak yang tidak 3a.ib menyampaikan SPT Tahunan, antara lain >a.ib Pa.ak 5abang, /entuk -er.a Sama Aperasi (Joint Operation), dll& Ba/!a' Header F,-%)$!Masa Pa.ak 9mm yyyy: mm diisi dengan bulan dan yyyy diisi dengan tahun kalender& Misalnya Masa Pa.ak 4esember 2,1#, maka ditulis 12 2,1#& 6P>P Pemotong ! 4iisi dengan 6P>P Pemotong& -olom $1* ! 5ukup .elas& -olom $2* ! 5ukup .elas& -olom $)* ! 5ukup .elas&

12

FORMULIR 1721 VI BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2TIDAK FINAL3 ATAU PASAL 26 Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 dengan format penulisan! 1 & ) ? mm & yy ? (((((((& 1&) ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26 mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26& =ngka '& 4iisi dengan silang $1* dalam hal merupakan >a.ib Pa.ak luar negeri& =ngka 6& 4iisi dengan kode negara domisili dalam hal merupakan >a.ib Pa.ak luar negeri, sesuai dengan daftar kode negara sebagai berikut! N, K,#& N&/a-a Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.!

Negara atau Yuridiksi Mitra P3 (data per !" #e$ruari !%&3) 1 G=F =frika Selatan 2 4G= =l.aHair ) "S= =merika Serikat # ="S =ustralia ' ="T =ustria 6 /I4 /angladesh + 6D4 /elanda % /@D /elgia B /76 /runei 4arussalam 1, /I7 /ulgaria 11 5E6 5hina 12 464enmark 1) F26 Finlandia 1# E-I Eong -ong 1' E"6 Eungaria 16 264 2ndia 1+ I/7 2nggris 1% 276 2ran 1)

N,

K,#& Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! N&/a-a 1B 2T= 2talia 2, ;P6 ;epang 21 4@" ;erman 22 5=6 -anada 2) -A7 -orea Selatan 2# P7-orea "tara 2' ->T -u3ait 26 D"1 Du(embourg 2+ MJS Malaysia 2% M=7 Maroko 2B M@1 Me(ico ), @IJ Mesir )1 M6I Mongolia )2 6A7 6or3egia )) P=Pakistan )# F7= Perancis )' PED Philipina )6 PAD Polandia )+ P7T Portugal )% K=T Katar )B 5G@ 7epublik 5eko #, 7A" 7omania #1 7"S 7usia #2 S=" Saudi =rabia #) 6GD Selandia /aru ## SJ5 Seychelles #' SIP Singapura #6 SFSloLakia #+ @SP Spanyol #% D-= Sri Danka #B S46 Sudan ', SJ7 Suriah '1 S>@ S3edia '2 5E@ S3iss ') T>6 Tai3an '# TE= Thailand '' T"6 Tunisia '6 T"7 Turki '+ "-7 "kraina '% =7@ "ni @mirat =rab 'B "G/ "Hbekistan 6, F@6 FeneHuela 61 F6M Fietnam 62 ;A7 Jordania ukan Negara atau Yuridiksi Mitra P3 (data per !" #e$ruari !%&3) 6) =FI =fganistan 6# 5=F =frika Tengah 6' =D/ =lbania 66 =64 =ndorra 6+ =IA =ngola 6% =TI =ntigua dan /arbuda 6B =7I =rgentina +, =7M =rmenia 1#

N, +1 +2 +) +# +' +6 ++ +% +B %, %1 %2 %) %# %' %6 %+ %% %B B, B1 B2 B) B# B' B6 B+ B% BB 1,, 1,1 1,2 1,) 1,# 1,' 1,6 1,+ 1,% 1,B 11, 111 112 11) 11# 11' 116 11+ 11% 11B 12, 121 122 12)

K,#& N&/a-a =G@ /ES /E7 /7/ /D7 /DG /@6 /T6 /AD /2E />= /7= /F= /42 T54 5ED 4;2 4M= 4AM @5" SDF @72 @ST @TE F;2 I=/ IM/ I@A IE= I74 ITM I26 I6K I6/ I"J ET2 E64 27K 27D 2SD 2S7 ;=M -EM 5M7 -=G -@6 -IG -27 5AD 5AM 5A4 5AI 572

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! =Herbai.an /ahama /ahrain /arbados /elarus /eliHe /enin /hutan /oliLia /osnia dan EerHegoLina /ots3ana /rasil /urkina Faso /urundi 5had 5hili 4.ibouti 4ominika ? Persemakmuran 4ominika 4ominika ? 7epublik 4ominika @kuador @l SalLador @ritrea @stonia @thiopia Fi.i Iabon Iambia Ieorgia Ihana Irenada Iuatemala Iuinea Iuinea -hatulisti3a Iuinea /issau Iuyana Eaiti Eonduras 2rak 2rlandia 2slandia 2srael ;amaika -ambo.a -amerun -aHakhstan -enya -irgiHstan -iribati -olombia -omoro -ongo ? 7epublik 4emokratik -ongo -ongo ? 7epublik -ongo -osta 7ika 1'

N, 12# 12' 126 12+ 12% 12B 1), 1)1 1)2 1)) 1)# 1)' 1)6 1)+ 1)% 1)B 1#, 1#1 1#2 1#) 1## 1#' 1#6 1#+ 1#% 1#B 1', 1'1 1'2 1') 1'# 1'' 1'6 1'+ 1'% 1'B 16, 161 162 16) 16# 16' 166 16+ 16% 16B 1+, 1+1 1+2 1+) 1+# 1+' 1+6

K,#& N&/a-a E7F 5"/ D=A DF= D/6 DSA D/7 D/J D2@ DT" M4I M-4 M4F M>2 MD2 MDT MED M7T M"S FSM M4= M5A M6@ MAG MM7 6=M 67" 6PD 6@7 6I= 625 AM6 PD> P=6 52F P6I P7J P@7 7>= -6= D5= F5T >SM SM7 STP S@6 S7/ SD@ 5JP SF6 SD/ SAM S"7

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! -roasia -uba Daos DatLia Debanon Desotho Diberia Dibya Diechtenstein Dituania Madagaskar Makedonia Malade3a Mala3i Mali Malta Marshall Mauritania Mauritius Mikronesia MoldoLa Monako Montenegro MoHambik Myanmar 6amibia 6auru 6epal 6iger 6igeria 6ikaragua Aman Palau Panama Pantai Iading Papua 6ugini Paraguay Peru 73anda Saint -itts dan 6eLis Saint Ducia Saint Fincent dan Irenadines Samoa San Marino Sao Tome dan Principe Senegal Serbia Sierra Deone Siprus SloLenia Solomon Somalia Suriname 16

N, 1++ 1+% 1+B 1%, 1%1 1%2 1%) 1%# 1%' 1%6 1%+ 1%% 1%B 1B, 1B1 1B2 1B) 1B#

K,#& N&/a-a S>G T;5PF TG= TDS TIA TA6 TTA T-M T"F "I= "7J F"T F=T J@M I75 GM/ G>@

Na%a N&/a-a a(a) 7)-!#!*.! S3aHiland Ta.ikistan Tan.ung Ferde TanHania Timor Deste Togo Tonga Trinidad dan Tobago Turkmenistan TuLalu "ganda "ruguay Fanuatu Fatikan Jaman Junani Gambia Gimbab3e

4alam hal terdapat negara yang tidak terdapat dalam daftar tersebut, maka pengisian kode negara dilakukan dengan menuliskan nama negara tersebut& B0 PPh Pa.a$ 21 a(a) Pa.a$ 26 4a'/ D!1,(,'/ -olom $1* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak sebagaimana terdapat pada daftar kode ob.ek Pa.ak Penghasilan Pasal 21 $Tidak Final* dan/atau Pasal 26& -olom $2* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $)* ! 4iisi dengan .umlah dasar pengenaan pa.ak& -olom $#* ! 4iisi dengan tanda silang $1*, dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21/Pasal 26 tidak mempunyai 6P>P& -olom $'* ! 4iisi dengan tarif pemotongan pa.ak& Misalnya tarifnya 'M maka penulisan tarifnya yaitu '& =pabila pengenaan PPh menggunakan beberapa tarif, maka penulisan tarif dilakukan dengan hanya menuliskan tarif tertingginya& -olom $6* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 atau Pasal 26, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

1+

FORMULIR 1721 VII BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 2FINAL3 Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 $final* dengan format penulisan! 1 & # ? mm & yy ? (((((((& 1&# ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 $Final* mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& B0 PPh Pa.a$ 21 4a'/ D!1,(,'/ -olom $1* ! 4iisi dengan kode ob.ek pa.ak sebagaimana terdapat pada daftar kode ob.ek Pa.ak Penghasilan Pasal 21 $Final*& -olom $2* ! 4iisi dengan .umlah penghasilan bruto& -olom $)* ! 4iisi dengan tarif pemotongan pa.ak& Misalnya tarifnya 'M maka penulisan tarifnya yaitu '& =pabila pengenaan PPh menggunakan beberapa tarif, maka penulisan tarif dilakukan dengan hanya menuliskan tarif tertingginya& -olom $#* ! 4iisi dengan .umlah PPh yang dipotong& C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 $Final*, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

1%

FORMULIR 1721 A1 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua /erkala dengan format penulisan! 1 & 1 ? mm & yy ? (((((((& 1&1 ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& Masa perolehan penghasilan 4iisi dengan masa perolehan penghasilan dalam tahun kalender yang bersangkutan, dengan format penulisan mm mm& Misalnya! =pabila masa perolehan penghasilannya se.ak bulan ;anuari sampai dengan bulan 4esember 2,1# ditulis ,1 12& 6P>P Pemotong 4iisi dengan 6P>P Pemotong& 6ama Pemotong 4iisi dengan nama Pemotong& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak 4alam 6egeri atau diisi dengan nomor paspor dalam hal penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21 merupakan >a.ib Pa.ak Duar 6egeri& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka '& 4iisi dengan silang $1* sesuai dengan .enis kelamin& =ngka 6& Status - ! -a3in, T- ! Tidak -a3in, E/ ! >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah& 2sikan .umlah tanggungan pada status yang sesuai, yaitu setiap anggota keluarga sedarah dan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus serta anak angkat yang men.adi tanggungan sepenuhnya, paling banyak ) $tiga* orang& =ngka +& 4iisi dengan nama .abatan& =ngka %& 4iisi dengan silang $1* dalam hal merupakan karya3an asing& =ngka B& 4iisi dengan kode negara domisili dalam hal merupakan karya3an asing& 4aftar kode negara domisili terdapat pada petun.uk pengisian /ukti Pemotongan PPh Pasal 21 $Formulir 1+21 F2*&

1B

B0 R!':!a' P&'/ha.!$a' #a' P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 -ode ob.ek pa.ak! 4iisi dengan tanda silang pada kotak pilihan kode yang sesuai, yaitu! 21 1,, ,1 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Pega3ai Tetap 21 1,, ,2 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Penerima Pensiun secara teratur =ngka 1 ? =ngka 12 ! 5ukup .elas& =ngka 1) /agian ini hanya diisi dalam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan& ;umlah yang diisikan yaitu sesuai dengan .umlah pada angka 12 dari Formulir 1+21 =1 yang dibuat oleh pemberi ker.a sebelumnya& =ngka 1# =pabila masa perolehan penghasilan meliputi satu tahun kalender, yaitu ;anuari s&d& 4esember, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 12& =pabila masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender, maka! a& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan penghasilan dipindahkan ke kantor pusat atau ke kantor cabang dari pemberi ker.a yang sama, maka oleh Pemotong yang Dama bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka % .umlah pada angka 11 kemudian disetahunkan*& b& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan penghasilan berhenti men.adi pega3ai namun tidak meninggalkan 2ndonesia untuk selama lamanya, atau berhenti men.adi pega3ai karena pensiun atau pindah ke pemberi ker.a lainnya di 2ndonesia maka bagian ini diisi dengan .umlah sesuai dengan .umlah pada angka 12& c& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan pada akhir masa perolehan berhenti men.adi pega3ai dan meninggalkan 2ndonesia untuk selama lamanya, atau berhenti men.adi pega3ai karena meninggal dunia atau pega3ai dari luar negeri $e(patriat* yang baru berada di 2ndonesia dalam tahun yang bersangkutan maka bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka % .umlah pada angka 11 kemudian disetahunkan*& d& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan adalah pega3ai baru $baru mulai beker.a*, di mana pada tanggal 1 ;anuari tahun yang bersangkutan telah berada atau bertempat tinggal di 2ndonesia maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 12& e& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan adalah pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang dari pemberi ker.a yang sama atau baru pensiun, maka bagian ini diisi oleh Pemotong yang /aru dengan hasil pen.umlahan angka 12 dan angka 1)& =ngka 1' 4iisi dengan .umlah PT-P setahun dengan memperhatikan .umlah tanggungan& /agi >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah, penghitungan PT-P meliputi PT-P untuk diri pega3ai yang bersangkutan ditambah PT-P untuk tanggungan& =ngka 16 ! 5ukup ;elas& =ngka 1+ 4iisi dengan besarnya penghitungan PPh atas penghasilan kena pa.ak dengan menggunakan tarif Pasal 1+ "" PPh& 2,

=ngka 1% /agian ini hanya diisi dalam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang lainnya, baik dari pemberi ker.a yang sama maupun dari pemberi ker.a yang berbeda dalam tahun pa.ak ber.alan, atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan& ;umlah yang diisikan yaitu sesuai dengan .umlah pada angka 1B dari Formulir 1+21 =1 yang dibuat pemberi ker.a sebelumnya& =ngka 1B a& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang tidak disetahunkan, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada =ngka 1+& b& 4alam hal pega3ai yang bersangkutan merupakan pindahan dari kantor pusat atau kantor cabang lainnya $baik dari pemberi ker.a yang sama maupun dari pemberi ker.a yang berbeda* atau merupakan peserta 4ana Pensiun yang baru dalam tahun pa.ak ber.alan maka bagian ini diisi dengan hasil pengurangan dari .umlah pada =ngka 1+ dengan .umlah pada =ngka 1%& c& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang disetahunkan, maka bagian ini diisi dengan .umlah yang sebanding, sesuai dengan banyaknya masa perolehan penghasilan, terhadap .umlah PPh Terutang pada =ngka 1+& =ngka 2, ! 5ukup .elas&

C0 I#&'(!(a. P&%,(,'/ Penandatanganan bukti pemotongan ini dilakukan oleh Pemotong/Pimpinan/ Pihak yang ditun.uk atau kuasa& =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka 2& 4iisi dengan nama yang menandatangani bukti pemotongan ini& =ngka )& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai Tetap atau Penerima Pensiun atau Tun.angan Eari Tua/;aminan Eari Tua, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan dan cap&

21

FORMULIR 1721 A2 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGA6AI NEGERI SIPIL5 ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA5 ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA5 PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANN7A Ba/!a' Header F,-%)$!6omor 4iisi dengan nomor bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia, =nggota Polisi 7epublik 2ndonesia, Pe.abat 6egara atau Pensiunannya dengan format penulisan! 1 & 2 ? mm & yy ? (((((((& 1&2 ! kode bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia Pe.abat 6egara atau Pensiunannya mm ! diisi masa pa.ak yy ! diisi dua digit terakhir dari tahun pa.ak ((((((( ! diisi nomor urut& 6omor urut berlan.ut selama satu tahun pa.ak& Saat memasuki tahun pa.ak berikutnya, nomor urut dimulai kembali dari ,,,,,,1& Masa perolehan penghasilan 4iisi dengan masa perolehan penghasilan dalam tahun kalender yang bersangkutan, dengan format penulisan mm mm& Misalnya! =pabila masa perolehan penghasilannya se.ak bulan ;anuari sampai dengan bulan 4esember 2,1# ditulis ,1 12& 6ama instansi/badan lain 4iisi dengan nama instansi/badan lain dari /endahara Pemotong PPh Pasal 21& 6ama /endahara 4iisi dengan nama /endahara, misalnya /endahara Pengeluaran Ia.i -antor Pelayanan& 6P>P /endahara 4iisi dengan 6P>P /endahara& A0 I#&'(!(a. P&'&-!%a P&'/ha.!$a' 4a'/ D!1,(,'/ PPh Pa.a$ 21 =ngka 1& 4iisi dengan 6P>P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 2& 4iisi dengan 62P/67P penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka )& 4iisi dengan nama penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka #& 4iisi dengan pangkat/golongan penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka '& 4iisi dengan alamat penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka 6& 4iisi dengan silang $1* sesuai dengan .enis kelamin& =ngka +& 4iisi dengan 6omor 2nduk -ependudukan $62-* penerima penghasilan yang dipotong PPh Pasal 21& =ngka %& Status - ! -a3in, T- ! Tidak -a3in, E/ ! >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah& 2sikan .umlah tanggungan pada status yang sesuai, yaitu setiap anggota keluarga sedarah dan keluarga semenda dalam garis keturunan lurus serta anak angkat yang men.adi tanggungan sepenuhnya, paling banyak ) $tiga* orang& =ngka B& 4iisi dengan nama .abatan&

22

B0 R!':!a' P&'/ha.!$a' #a' P&'/h!()'/a' PPh Pa.a$ 21 -ode ob.ek pa.ak! 4iisi dengan tanda silang pada kotak pilihan kode yang sesuai, yaitu! 21 1,, ,1 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia, =nggota Polisi 7epublik 2ndonesia atau Pe.abat 6egara 21 1,, ,2 ! untuk penghasilan yang diterima oleh Penerima Pensiun secara teratur =ngka 1 ? =ngka 1' ! 5ukup .elas& =ngka 1, Penghasilan tetap dan teratur lainnya yang pembayarannya terpisah dari pembayaran ga.i meliputi baik karena ditugaskan pada satuan ker.a lain maupun adanya tambahan tun.angan tertentu& =ngka 16 /agian ini diisi dalam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain $bendahara pembayar berbeda* atau pensiunan yang men.adi peserta dana pensiun baru dalam tahun ber.alan& ;umlah yang diisikan adalah .umlah penghasilan neto sesuai dengan angka 1' dari formulir 1+21 =2 yang dibuat bendahara unit/instansi sebelumnya& =ngka 1+ =pabila masa perolehan penghasilan meliputi satu tahun kalender, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 1' $.umlah penghasilan neto*& =pabila masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender, maka! a& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara pada akhir masa perolehan penghasilan dipindahkan ke unit/instansi atau memasuki masa pensiun dalam tahun ber.alan, maka oleh bendahara unit/instansi lama bagian ini diisi dengan! $.umlah pada angka 11 dikurangi .umlah pada angka 1# kemudian disetahunkan*& b& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara baru $baru mulai beker.a*, maka .umlah ini diisi sesuai dengan angka 1'& c& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain atau baru pensiun, maka bagian ini diisi oleh bendahara/pemotong yang baru dengan hasil pen.umlahan angka 1' dan angka 16& =ngka 1% 4iisi dengan .umlah PT-P setahun dengan memperhatikan .umlah tanggungan& /agi >a.ib Pa.ak ka3in yang hidup berpisah, penghitungan PT-P meliputi PT-P untuk diri pega3ai yang bersangkutan ditambah PT-P untuk tanggungan& =ngka 1B ! 5ukup ;elas& =ngka 2, 4iisi dengan besarnya penghitungan PPh atas penghasilan kena pa.ak dengan menggunakan tarif Pasal 1+ "" PPh& =ngka 21 /agian ini diisi dalam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain $bendahara pembayar 2)

berbeda* atau pensiunan yang men.adi peserta dana pensiun baru dalam tahun ber.alan& ;umlah yang diisikan adalah .umlah penghasilan neto sesuai dengan angka 22 dari formulir 1+21 =2 yang dibuat bendahara unit/instansi sebelumnya& =ngka 22 a& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang tidak disetahunkan, maka bagian ini diisi sesuai dengan .umlah pada angka 2,& b& 4alam hal pega3ai negeri sipil, anggota T62, anggota PAD72, pe.abat negara merupakan pindahan dari unit/instansi lain atau pensiunan yang menerima uang pensiun dalam tahun ber.alan, maka bagian ini diisi dengan .umlah hasil pengurangan antara angka 2, dengan angka 21& c& 4alam hal penghasilan neto untuk penghitungan PPh Pasal 21 adalah .umlah yang disetahunkan, maka bagian ini diisi .umlah yang sebanding sesuai dengan banyaknya masa perolehan penghasilan, terhadap .umlah PPh terutang pada angka 2,& =ngka 22 =ngka 2) ! 5ukup .elas& ! 5ukup .elas&

=ngka 2)= ! 5ukup .elas& =ngka 2)/ ! 5ara penghitungan PPh atas Penghasilan tetap dan teratur lainnya yang pembayarannya terpisah dari pembayaran ga.i mengacu pada Peraturan Menteri -euangan 6omor 262/PM-&,)/2,1, tentang Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 bagi Pe.abat 6egara, P6S, =nggota T62, =nggota PAD72, dan Pensiunannya atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah& C0 /agian ini hanya diisi dalam hal masa perolehan penghasilan kurang dari satu tahun kalender dengan cara memberi tanda silang pada kotak yang sesuai& D0 Ta'#a Ta'/a' B&'#aha-a 1& 4iisi dengan 6P>P /endahara& 2& 4iisi dengan nama /endahara& )& 4iisi dengan 62P/67P /endahara #& 4iisi dengan tanggal pembuatan bukti pemotongan PPh Pasal 21 bagi Pega3ai 6egeri Sipil, =nggota Tentara 6asional 2ndonesia/Polisi 7epublik 2ndonesia Pe.abat 6egara dan Pensiunannya, dengan format penulisan dd mm yyyy& -otak ! 4iisi dengan tanda tangan bendahara dan cap instansi& =ngka =ngka =ngka =ngka

2#

DAFTAR PERATURAN PERUNDANG;UNDANGAN PERPAJAKAN

N,0

N,%,-

T&'(a'/ Perubahan -etiga atas "ndang "ndang 6omor 6 Tahun 1B%) tentang -etentuan "mum dan Tata 5ara Perpa.akan Perubahan -eempat atas "ndang "ndang 6omor + Tahun 1B%) tentang Pa.ak Penghasilan Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti "ndang "ndang 6omor ' Tahun 2,,% tentang Perubahan -eempat atas "ndang "ndang 6omor 6 Tahun 1B%) tentang -etentuan "mum dan Tata 5ara Perpa.akan

U'#a'/;U'#a'/ 1 2% Tahun 2,,+

2 )

)6 Tahun 2,,% 16 Tahun 2,,B

P&-a()-a' P&%&-!'(ah # 6% Tahun 2,,B

Tarif Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan /erupa "ang Pesangon, "ang Manfaat Pensiun, Tun.angan Eari Tua, dan ;aminan Eari Tua yang 4ibayarkan Sekaligus ' %, Tahun 2,1, Tarif Pemotongan dan Pengenaan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah P&-a()-a' M&'(&-! K&)a'/a' 6 2',/PM-&,)/2,,% /esarnya /iaya ;abatan =tau /iaya Pensiun yang dapat 4ikurangkan dari Penghasilan /ruto Pega3ai Tetap atau Pensiunan + 2'2/PM-&,)/2,,% Petun.uk Pelaksanaan Pemotongan Pa.ak atas Penghasilan sehubungan dengan Peker.aan, ;asa, dan -egiatan Arang Pribadi % 16/PM-&,)/2,1, Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 atas Penghasilan /erupa "ang Pesangon, "ang Manfaat Pensiun, Tun.angan Eari Tua, dan ;aminan Eari Tua yang 4ibayarkan Sekaligus 262/PM-&,)/2,1, Tata 5ara Pemotongan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 bagi Pe.abat 6egara, P6S, =nggota T62, =nggota PAD72, dan Pensiunannya atas Penghasilan yang Men.adi /eban =nggaran Pendapatan dan /elan.a 6egara atau =nggaran Pendapatan dan /elan.a 4aerah 2,6/PM-&,11/2,12 Penetapan /agian Penghasilan sehubungan dengan Peker.aan dari Pega3ai Earian dan Mingguan serta Pega3ai Tidak Tetap Dainnya yang tidak 4ikenakan Pemotongan Pa.ak Penghasilan Tata 5ara Penyampaian Surat Pemberitahuan dan Penyampaian Pemberitahuan Perpan.angan Surat Pemberitahuan Tahunan Secara @lektronik $e Filing* Melalui Perusahaan Penyedia ;asa =plikasi $=SP*

1,

P&-a()-a' D!- &' Pa a* 11 P@7 #+/P;/2,,%

2'

N,0 12

N,%,P@7 )1/P;/2,12

T&'(a'/ Pedoman Teknis Tata 5ara Pemotongan, Penyetoran dan Pelaporan Pa.ak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pa.ak Penghasilan Pasal 26 sehubungan dengan Peker.aan, ;asa, dan -egiatan Arang Pribadi

26

area

staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26


KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

FORMULIR 1721 area barcode

Formulir ini digunakan untuk melaporkan Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini

H.02

SPT NORMAL

H.03

SPT PEMBETULAN KE-

JUMLAH LEMBAR SPT TERMASUK LAMPIRAN :


H.04
(DIISI OLEH PETUGAS)

H.05

H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP 2. NAMA 3. ALAMAT : A.01 : A.02 : A.03

4. NO. TELEPON : A.04

5. EMAIL

A.05

B. OBJEK PAJAK
NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4.

PEGAWAI TETAP PENERIMA PENSIUN BERKALA PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS BUKAN PEGAWAI: 4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 4d. TENAGA AHLI 4e. 4f.
BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN

21-100-01 21-100-02 21-100-03

21-100-04 21-100-05 21-100-06 21-100-07 21-100-08 21-100-09 21-100-10 21-100-11 21-100-12 21-100-13 21-100-99 27-100-99

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI,TANTIEM, BONUS ATAU IMBALAN LAIN

PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN

PESERTA KEGIATAN
PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK FINAL LAINNYA PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI

JUMLAH (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR 12. STP PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) KELEBIHAN PENYETORAN PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI: 13.
MASA PAJAK : 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

JUMLAH (Rp)
B.01

B.02
TAHUN KALENDER [yyyy]

B.03

14. 15.

JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14)
LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PP h LEBIH DISETOR

B.04 B.05

16. 17. 18.

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

B.06

PP h PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy)

B.07 B.08

HALAMAN 1

area

staples
B.09

NPWP PEMOTONG:

FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL


NO
(1)

PENERIMA PENGHASILAN
(2)

KODE OBJEK PAJAK (3)

JUMLAH PENERIMA PENGHASILAN (4)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(5)

JUMLAH PAJAK DIPOTONG (Rp)


(6)

1. 2. 3. 4. 5.

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS


PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL LAINNYA

21-401-01 21-401-02 21-402-01 21-499-99

JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN

ANGKA 1 S.D. 5)

D. LAMPIRAN
D.01

1. FORMULIR 1721 - I (untuk Satu Masa Pajak)


2. FORMULIR 1721 - I

D.02

LEMBAR LEMBAR LEMBAR LEMBAR

D.09

5. FORMULIR 1721 - IV 6. FORMULIR 1721 - V 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)

LEMBAR
D.10

D.03

(untuk Satu Tahun Pajak)

D.04

D.11

D.05

3. FORMULIR 1721 - II 4. FORMULIR 1721 - III

D.06

LEMBAR
D.13

D.12

D.07

D.08

D.14

8. SURAT KUASA KHUSUS

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
1. 2. 3. 4. 5.
E.01

PEMOTONG

E.02

KUASA

6.

TANDA TANGAN :

NPWP : E.03 NAMA :


E.04

TANGGAL :E.05 TEMPAT :E.06

(dd - mm - yyyy)

HALAMAN 2

DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
A. MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 SATU MASA PAJAK

a r FORMULIR 1721 - I e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

SATU TAHUN PAJAK

NPWP PEMOTONG : H.02

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) BUKTI PEMOTONGAN NO.
(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

KODE OBJEK PAJAK


(6)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PPh DIPOTONG (Rp)


(8)

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

KODE NEGARA DOMISILI (10)

(9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) B. C. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP TOTAL (JUMLAH A + B) :
B.01

s t a p l e s

ORANG

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - II e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

KODE NEGARA DOMISILI (9)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)


Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

a r FORMULIR 1721 - III e a Lembar ke-1 : untuk KPP


Lembar ke-2 : untuk Pemotong

NPWP PEMOTONG : H.02

KODE OBJEK PAJAK


(6)

BUKTI PEMOTONGAN NO.


(1)

NPWP
(2)

NAMA NOMOR
(3) (4)

TANGGAL (dd - mm - yyyy)


(5)

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)


(7)

PP h DIPOTONG (Rp)
(8)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

s t a p l e s

area

staples DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) UNTUK PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - IV
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

KODE JENIS SETORAN (KJS) (3)

NPWP PEMOTONG :

H.02

NTPN/NOMOR BUKTI Pbk


(5)

NO.
(1)

KODE AKUN PAJAK (KAP)


(2)

TGL SSP/BUKTI Pbk


[dd - mm - yyyy] (4)

JUMLAH PPh DISETOR


(6)

KET.
(7)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN A ANGKA 1 S.D. ANGKA 13)
KETERANGAN: KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA : 0 : UNTUK SSP 1 : UNTUK SSP P Ph PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 2 : UNTUK BUKTI Pbk

area

staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib menyampaikan SPT Tahunan
NPWP PEMOTONG :

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01

H.02

.
JUMLAH (Rp)
(3)

No.
(1)

PERINCIAN
(2)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL BIAYA TRANSPORTASI BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI BIAYA SEWA BIAYA BUNGA PINJAMAN BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH BIAYA ROYALTI BIAYA PEMASARAN/PROMOSI BIAYA LAINNYA JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10)

- 10 -

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-14/PJ/2013

TENTANG

BENTUK, ISI, TATA CARA PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 SERTA BENTUK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 3 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05

YA

6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp) (2) DASAR PENGENAAN PAJAK (Rp) (3)
TARIF LEBIH TINGGI 20% (TIDAK BERNPWP)

KODE OBJEK PAJAK

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(4)

(5)

(6)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 P Ph PASAL 21 TIDAK FINAL 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM) 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

P Ph PASAL 26 1. 27-100-99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang dipotong P Ph Pasal 26

area

staples BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR:

H.01

1 . 4 -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG 1. NPWP 3. NAMA : :

A.01 A.03 A.04

2. NIK / NO. PASPOR :

A.02

4. ALAMAT :

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (Rp)

TARIF (%)

PPh DIPOTONG (Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

C. IDENTITAS PEMOTONG 1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL) 1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus 2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus 3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan Pensiunannya 4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA

FORMULIR 1721 - A1
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NPWP PEMOTONG : H.03 NAMA PEMOTONG : H.04

NOMOR :

H.01

1 . 1 -

.
.

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP :
A.01

6. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K/


A.07

2. NIK /NO. PASPOR:A.02 3. NAMA :


A.03

TK /
A.08

HB /
A.09

7. NAMA JABATAN : A.10 8. KARYAWAN ASING :


A.11

4. ALAMAT:

A.04

YA

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12 5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI


A.06

PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT TUNJANGAN PPh TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 9. 10. 11. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D.10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8 - 11) PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

C. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : C.01 2. NAMA : C.02

.
C.03

3. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

area

staples
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

FORMULIR 1721 - A2
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan Lembar ke-2 : untuk Pemotong MASA PEROLEHAN PENGHASILAN [mm - mm]

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


NAMA INSTANSI/ BADAN LAIN : NAMA BENDAHARA :
H.03 H.04

NOMOR :

H.01

1 . 2 -

NPWP BENDAHARA : H.05

H.02

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP : A.01 2. NIP/ NRP : A.02

6. JENIS KELAMIN : A.07 7. NIK : A.09

LAKI-LAKI

A.08

PEREMPUAN

3. NAMA : A.03 4. PANGKAT/ GOLONGAN : A.04 5. ALAMAT : A.06

8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP


A.05

K/
A.10

TK /
A.11

HB /
A.12

9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN KODE OBJEK PAJAK: PENGHASILAN BRUTO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. GAJI POKOK/PENSIUN TUNJANGAN ISTERI TUNJANGAN ANAK JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL TUNJANGAN BERAS TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 21-100-01 21-100-02 JUMLAH (Rp)

PENGURANGAN: 12. 13. 14. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D.14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21: 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) PP h PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA PP h PASAL 21 TERUTANG PP h PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP 2. NAMA : D.01 : D.02

DIPINDAHKAN

C.02

PINDAHAN

C.03

BARU

C.04

PENSIUN

.
D.04

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

[dd - mm - yyyy]

3. NIP/NRP : D.03