BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Rasa nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan suatu potensi kerusakan jaringan. Rasa nyeri akut biasanya diikuti adanya suatu injury tetapi dapat pula akibat dari degenerasi struktur, infeksi atau perubahan metabolik pada seseorang. Nyeri akut dapat dibedakan dari nyeri kronik, di mana nyeri akut biasanya timbul secara mendadak dengan durasi yang singkat, terbatas dan pada umumnya berhubungan dengan suatu lesi yang dapat diidentifikasi. Sedangkan nyeri khronik sifatnya menetap dan melampaui batas kesembuhan penyakit dan biasanya tidak ditemukan suatu penyakit atau kerusakan jaringan.5 Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung atau timbul kembali, berlangsung selama lebih dari 3 sampai 6 bulan, dan berpengaruh pada kehidupan individu. ebih mudahnya, nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung terus!menerus ketika seharusnya nyeri itu sudah tidak ada lagi.6 Nyeri kronik diklasifikasikan oleh patofisiologi sebagia nyeri nosiseptif "terhadap cedera sel yang sedang terjadi# atau neuropatik "terjadi karena kerusakan otak, medulla spinalis, atau saraf perifer# dengan campuran atau penyebab yang belum diketahui. $enghilang rasa nyeri "analgesics# secra umum efektif untuk nyeri sosiseptif, tetapi tidak terlalu efektif untuk nyeri neuropatik.6 2. Epidemiologi %alam sebuah studi tahun &''' dari sakit kronis di masyarakat, (6) dari populasi umum mengalami nyeri kronis. mundur bertahap regresi logistik pemodelan diidentifikasi usia, jenis kelamin perempuan, kepemilikan perumahan, dan pekerjaan berstatus sebagai prediktor signifikan kehadiran kronis pain. Studi *++6 menemukan prevalensi yang serupa di sakit kronis (,), Namun prevalensi nyeri neuropatik terutama asal adalah ,). $enelitian ini menunjukkan bah-a kronis nyeri neuropatik dengan fitur tampaknya lebih umum daripada yang diperkirakan sebelumnya. .emuan ini sangat penting mengingat fakta bah-a nyeri neuropatik dengan fitur lebih parah dan sulit diobati. kronis neuropatik pasien sakit memiliki faktor risiko yang sama seperti yang dijelaskan sebelumnya "dengan tambahan ada kualifikasi pendidikan, tidak lagi menikah, dan perokok#. Selain itu, rasa sakit didominasi asal

neuropatik secara independen terkait dengan usia yang lebih tua, jenis kelamin, pekerjaan "tidak mampu bekerja#, dan pencapaian pendidikan yang lebih rendah./

3.ETIOLOGI 0mumnya ada * jenis kondisi yang mendasari nyeri kronik, nosiseptif dan neuropatik. Sistem saraf bertanggung ja-ab untuk persepsi nyeri. Nyeri nosiseptif berhubungan dengan kerusakan jaringan dan saraf yang normal sistem "misalnya, rasa sakit yang terkait dengan osteoarthritis#, sementara nyeri neuropatik berhubungan dengan sistem saraf fisiologis disfungsi "misalnya, neuropati diabetik, neuralgia postherpetic#., 1ontoh nyeri yang sering menjadi nyeri kronik adalah2 "&# nyeri myofasial, "*# osteoarthritis, "3# nyeri punggung ba-ah3low back pain, "(# sindrom fibromyalgia, "5# neuropati perifer.,

. P!"ofisiologi $erubahan fungsi nosiseptor dapat dibagi menjadi modulasi atau modifikasi. 4odulasi merupakan reversibel perubahan rangsangan sensorik primer dan tengah neuron dimediasi oleh modifikasi pasca!translasi reseptor dan saluran ion oleh aktivasi intraseluler sinyal transduksi cascades. 4odifikasi merupakan longlasting perubahan dalam ekspresi pemancar, reseptor, dan saluran ion atau dalam struktur, konektivitas, dan kelangsungan hidup neuron, sehingga cytoarchitecture yang diubah mengubah biasa stimulus!respon characteristics.6& 4odifikasi adalah lebih masuk akal link ke transisi dari akut dengan nyeri kronis. %engan berbagai bahan kimia mediator yang berinteraksi dengan neuron nosiseptif, itu $enting untuk dicatat bah-a setiap molekul sinyal kepekaan mungkin bertindak pada reseptor yang berbeda, tapi secara kolektif mereka menghasilkan hasil akhir yang sama dengan mengaktifkan intraseluler yang sama kaskade sinyal yang mengarah ke aktivasi protein kinase 5 "$65# atau protein kinase 1 "$61# +,6*!6( demikian, menghambat agen sensitisasi saja tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan perifer sensiti7ation. 8ni berpendapat penggunaan teknik analgesik multimodal sebagai suatu kebutuhan. $roses pusat sensitisasi mungkin serupa dalam hal ini. Seperti yang terlihat di root refleks dan aksonal refleks dorsal, tindakan potensi dapat dimulai di terminal pusat, dan dilakukan antidromically ke pinggiran. Setelah jaringan bedah kerusakan, mekanisme ini tampaknya menjadi faktor signifikan di neurogenic inflammation. 5da bukti dari jendela yang mungkin di mana permanen perubahan terjadi (

pada nociceptors setelah insult. %alam referensi untuk pengembangan nyeri neuropatik, konsep ini jendela akan menjadi penting dalam hal -aktu dari pemberian pengobatan./

9ambar &. $atofisiologi Nyeri 6ronik Sensi"is!si pe#ife# 1idera dan inflamasi jaringan akan menyebabkan munculnya perubahan lingkungan kimia-i pada akhiran nosiseptor. Sel yang rusak akan melepaskan komponen intraselulernya seperti adenosin trifosfat dan ion 6:, p; menurun, sel inflamasi akan menghasilkan sitokin, chemokine, dan faktor pertumbuhan. <eberapa komponen tersebut di atas akan langsung merangsang nosiseptor (nociceptor activators), dan komponen lainnya akan menyebabkan nosiseptor menjadi lebih hipersensitif terhadap rangsang berikutnya (nociceptor sensitizers). Sebagai contoh2 adenosin trifosfat dilepaskan oleh sel yang cedera dan merangsang reseptor purin $*=3, dan mengaktifkan nosiseptor. $roton berikatan pada reseptor >&, dan menghasilkan nyeri beberapa -aktu setelah cedera. $rostaglandin ?* "sebuah bentuk prostanoid# dan nerve growth factor berikatan pada reseptor prostaglandin ? dan tirosin kinase 5, menyebabkan sensitisasi tanpa langsung menimbulkan nyeri. <radikinin akan mengaktifkan dan mensensitisasi nosiseptor dengan berikatan pada reseptor <*. $roduksi 5

prostanoid pada tempat cedera merupakan komponen utama reaksi inflamasi. $rostanoid terbentuk dari asam arakidonat dari membran fosfolipid dengan bantuan fosfolipase 5*. Cyclooxygenase-2 "1@A!*# berperan mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin ;, yang kemudian dikonversi menjadi spesies prostanoid yang spesifik, misalnya prostaglandin ?*. Cyclooxygenase-2 "1@A!*# dipicu oleh interleukin &! dan tumor necrosis factor-, yang keduanya terbentuk beberapa jam setelah permulaan inflamasi, sehingga obat antiinflamasi yang selektif menghambat 1@A!* tidak efektif pada nyeri nosiseptif atau inflamasi yang berlangsung cepat. @bat demikian bisa efektif pada kondisi nyeri kronis "misalnya2 rheumatoid arthritis#, dimana 1@A!* ada secara kronik sebagai respon inflamasi yang menetap. 6omponen sensitisasi, misalnya prostaglandin ?* akan mereduksi ambang aktivasi nosiseptor dan meningkatkan kepekaan ujung saraf dengan cara berikatan pada reseptor spesifik di nosiseptor. 5ktivasi adenil siklase oleh prostaglandin ? akan meningkatkan kadar adenosine monofosfatsiklik, dan mengaktifkan protein kinase 5. $rotein kinase 5 dan protein kinase 1 akan menfosforilasi asam amino serine dan threonin. Bosforilasi akan menyebabkan perubahan aktivitas reseptor dan ion channel yang dramatik. <erbagai komponen yang menyebabkan sensitasi akan muncul secara bersamaan "prostaglandin ?*, nerve growth factor, dan bradikinin#, blokade hanya pada salah satu substansi kimia tersebut tidak akan menghilangkan sensitisasi perifer. Sensitisasi perifer akan menurunkan ambang rangsang, dan berperan besar dalam meningkatkan sensitivitas nyeri di tempat cedera atau inflamasi.' Sensi"is!si sen"#!l Sama halnya dengan sistem nosiseptor perifer, maka transmisi nosiseptor di sentral juga dapat mengalami sensitisasi. Sensitisasi sentral dan perifer bertanggungja-ab terhadap munculnya hipersensitivitas nyeri setelah cedera. Sensitisasi sentral memfasilitasi dan memperkuat transfer sinaptik dari nosiseptor ke neuron kornu dorsalis. $ada a-alnya proses ini dipacu oleh input nosiseptor ke medula spinalis (activity dependent), kemudian terjadi perubahan molekuler neuron (transcription dependent). Secara umum proses sensitisasi sentral serupa dengan sensitisasi perifer. %ia-ali dengan aktivasi kinase intraseluler, memacu fosforilasi saluran ion dan reseptor, dan terjadi perubahan fenotip neuron. Sensitisasi sentral dan perifer merupakan bentuk plastisitas sistem saraf, dimana terjadi perubahan fungsi sebagai respon perubahan input "kerusakan jaringan#. $ada keadaan aliran sensoris yang masif akibat kerusakan hebat jaringan, dalam beberapa detik neuron di medula spinalis akan 6

menjadi hiperresponsif. Reaksi ini menyebabkan munculnya nyeri akibat stimulus non noksious "misalnya2 nyeri akibat sentuhan ringan#, dan terjadinya hiperalgesia sekunder "nyeri pada daerah sekitar jaringan yang rusak#. Sensitisasi sentral hanya membutuhkan aktivitas nosiseptor yang singkat dengan intensitas yang tinggi, misalnya2 irisan kulit dengan scalpel. Sensitisasi sentral dapat juga terjadi akibat sensitisasi nosiseptor akibat inflamasi, dan aktivitas ektopik spontan setelah cedera saraf. Sensitisasi sentral merupakan urutan kejadian di kornu dorsalis yang dia-ali dengan pelepasan transmiter dari nosiseptor, perubahan densitas reseptor sinaptik, perubahan ambang, yang kesemuanya secara dramatis meningkatkan transmisi nyeri. Salah satu reseptor yang berperan utama dalam perubahan ini adalah reseptor N4%5. Selama proses sensitisasi sentral, reseptor ini akan mengalami fosforilasi, dan meningkatkan kepekaannya terhadap glutamat. Respon berlebih pada glutamat ditandai oleh hilangnya blokade ion 4g*: dan terjadi pembukaan saluran ion yang lebih lama. ?ksitabilitas membran dapat diaktifkan baik oleh input yang di ba-ah (subtreshold), dan respon berlebih pada input di atas ambang (supratreshold) Benomena ini menyebabkan munculnya nyeri pada rangsang yang di ba-ah ambang "allodinia#, dan respon nyeri berlebih akibat rangsang nyeri "hiperalgesia#, serta perluasan sensitivitas area yang tidak cedera "hiperalgesia sekunder#.' $. Di!gnosis a. 5namnesis %okter dapat membuat diagnosis nyeri kronik dengan keyakinan oleh mengambil ri-ayat yang cermat, melakukan pemeriksaan fisik terfokus, dan bijaksana menggunakan studi diagnostik tambahan. ;al ini penting, dalam mengambil sejarah, untuk memahami karakteristik menyajikan rasa sakit. ima karakteristik paling penting adalah2 &. 6ualitas .emporal, termasuk akut, berulang atau kronisC setiap hari variasi, onset dan durasi. *. 8ntensitas, termasuk nyeri rata!rata, nyeri paling buruk, sakit setidaknya tersebutC nyeri pada saat anamnesis. 3. .opografi, termasuk nyeri lokal dibandingkan daerahC dangkal dibandingkan sakit yang mendalam, fokus dibandingkan memancarkan rasa sakit. (. 6ualitas, termasuk deskriptor seperti terbakar, sakit, pembekuan, menusuk, shock!seperti listrik, gigi pegal, kram, atau knifelike. 5. $aliatif dan faktor pencetus, termasuk aktivitas fisik, stres emosional, pemicu gi7i, dan ritme sirkadian.&+ %okter harus menghabiskan -aktu yang cukup berusaha untuk memahami 5cara menghasut rasa sakit, yang dapat memberikan -a-asan tentang keadaan penyakit atau cedera /

yang telah terdiagnosis. Selain itu, sangat penting untuk memahami persepsi pasien dari peristi-a menghasut, yang memperhitungkan kehidupan rekening pengalaman. 6egiatan sehari!hari perlu dipertimbangkan, termasuk keterbatasan fisik yang disebabkan oleh rasa sakit dan jumlah latihan sehari!hari. <eberapa pasien begitu dilemahkan oleh rasa sakit yang mereka pada dasarnya tinggal di rumah, melakukan sedikit di jalan bahkan kegiatan menetap. Sistem pendukung harus dieksplorasi, termasuk keluarga dekat dan lingkungan kerja pasien, jika sesuai. Seringkali, pasien yang menderita nyeri neuropatik merasa sendirian dan ditinggalkan dan pada dasarnya menjadi dipenjarakan oleh rasa sakit. <anyak pasien telah menghentikan semua aktivitas seksual sebagai per-ujudan depresi, penolakan, atau ketakutan bah-a kegiatan tersebut akan lebih memperburuk rasa sakit.&+ Selain ri-ayat medis umum masa lalu, perhatian harus dibayarkan untuk setiap kondisi keji-aan sebelumnya atau episode sebelumnya berkepanjangan painrelated kondisi. $enelitian ini dapat memberikan pemahaman penting respon adaptif pasien dari -aktu ke -aktu. .rauma masa kecil harus dianggap, meskipun menyelidik ke trauma masa kecil harus dilakukan secara halus dan non!invasif. 4eskipun ada insiden tinggi trauma masa kecil dan pelecehan pada pasien sakit kronis, seseorang tidak dapat menyarankan atau berasumsi bah-a pasien dengan nyeri kronis mengalami trauma tersebut. Sejarah 5lkohol dan obat sangat penting, karena salah satu segi dari kronis pengobatan nyeri neuropatik mungkin penggunaan analgesik narkotika. Sebuah pencarian hati!hati untuk kondisi medis penyerta penting. 6etiga kondisi komorbiditas yang paling umum adalah depresi, kecemasan, dan tidur kekurangan. Dika kondisi ini tidak dikelola dengan baik, nyeri sukses manajemen tidak mungkin. $ertanyaan sederhana mungkin cukup. 4isalnya, menanyakan jika pasien telah merasa tertekan atau putus asa atau kehilangan kesenangan bisa mengungkap sebuah depresi jika tidak terdiagnosis. $usat nyeri sering menggunakan lebih formal skala depresi sebagai bagian dari penilaian a-al. Ri-ayat keluarga dapat memberikan petunjuk untuk kemungkinan kecenderungan genetik untuk penyakit keji-aan, nyeri sindrom, atau keduanya. ;arapan pasien pengobatan harus dinilai. Sekarang realistis untuk mengharapkan bah-a prosedur sederhana atau obat akan sepenuhnya mengurangi rasa sakit. .ujuan realistis harus ditetapkan. .erlalu sering, pasien tiba dengan harapan mendapatkan penjelasan anatomi sederhana dan selanjutnya pengobatan sakit. Setelah dokter mulai mendiskusikan nyeri neuropatik, pasien mungkin gagal untuk memahami bah-a rasa sakit mereka adalah hasil dari agak illdefined disfungsi dari sistem saraf. $asien dapat merasakan kurangnya validasi, yang dapat merusak pera-atan masa depan. ;al ini sering membantu untuk mengakhiri ,

diskusi dengan meminta pasien sesuatu seperti berikut2EE ;anya sehingga saya bisa yakin saya telah menjelaskan diri dengan baik, silahkan meringkas bagi saya pemahaman 5nda tentang kondisi 5nda.EE $ernyataan seperti itu tidak menganggap bah-a pasien tidak cerdas atau tidak membayar perhatian, tapi menempatkan beban pada dokter untuk memiliki memuaskan menjelaskan kondisi.&+ Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri merupakan masalah yang relatif sulit. 5da beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas nyeri, antara lain2 &. Numerical Rating Scale "NRS# $asien diminta untuk membuat tiga peringkat nyeri, sesuai dengan saat ini, terbaik dan terburuk rasa sakit yang dialami selama *( jam. Rata!rata dari 3 peringkat digunakan untuk me-akili tingkat pasien nyeri selama *( jam sebelumnya.&&

9ambar *. Numerical Rating Scale

6eterangan 2 + &!3 (!6 /!' 2 .idak nyeri 2 Nyeri ringan 2 Nyeri sedang 2 Nyeri berat

3. >isual 5nalogue Scale ">5S# >isual analogue scale ">5S# adalah instrumen pengukuran yang mencoba untuk mengukur karakteristik atau sikap yang diyakini berkisar di sebuah kontinum nilai dan tidak dapat dengan mudah diukur secara langsung. Sebagai contoh, jumlah rasa sakit yang pasien merasa berkisar di sebuah kontinum dari tidak ada menjadi ekstrem jumlah sakit. %ari perspektif pasien spektrum ini muncul kontinyu F rasa sakit mereka tidak mengambil '

melompat diskrit, sebagai kategorisasi tidak ada, ringan, sedang dan berat akan menyarankan. 8tu untuk menangkap ide ini dari sebuah kontinum yang mendasari bah-a >5S itu dibuat. Secara operasional >5S biasanya garis hori7ontal, &++ mm, berlabuh dengan deskripsi kata pada setiap akhir. .anda pasien pada garis titik bah-a mereka merasa me-akili persepsi mereka tentang keadaan mereka saat ini. Skor >5S ditentukan dengan mengukur dalam milimeter dari tangan kiri akhir baris ke titik bah-a tanda pasien.&*

9ambar 3. >isual 5nalogue Scale ">5S# b. $emeriksaan fisik $emeriksaan fisik dengan teliti harus mencakup tanda!tanda vital, terfokus muskuloskeletal dan pemeriksaan ekstremitas, dan pemeriksaan neurologis. $asien dengan nyeri kronis umumnya tidak hadir dalam distres akut, dan tanda!tanda vital harus stabil. $emeriksaan muskuloskeletal penting dalam banyak hal. $ertama, beberapa pasien akan menunjukkan bukti kronis maladaptation karena kejang otot berkepanjangan dan penghindaran!jenis perilaku. 6edua, pemeriksaan muskuloskeletal dapat mengungkapkan bukti tanda!tanda mekanik aktif saraf yang terperangkap atau dari tulang belakang jengkel segmen. 6etiga, pemeriksaan muskuloskeletal dapat mengungkapkan bukti maladaptation psikologis, di mana pasien mengklaim nyeri ketika mereka dihadapkan langsung dengan manuver muskuloskeletal, tapi hati!hati pengamatan mengungkapkan bah-a pasien mampu manuver seperti ketika mereka melakukan tugas!tugas lainnya.&+ $emeriksaan ekstremitas dapat menunjukkan aktivitas otonom diubah, misalnya perubahan dalam pertumbuhan rambut atau pola tidur kuku, perubahan -arna ekstremitas &+

atau suhu, atau ekstremitas pembengkakan keluar dari proporsi cedera. $erubahan tersebut merupakan ciri khas dari sindrom nyeri regional kompleks. $asien diabetes mungkin hadir dengan berkurangnya aliran darah perifer, yang dapat memperburuk nyeri neuropatik perifer. .emuan dalam pemeriksaan neurologis mungkin normal pada pasien yang memiliki neuropatik nyeri tapi sering menunjuk, disfungsi regional, tulang belakang, atau otak dermatomal yang berkorelasi dengan sindrom nyeri. 5spek sensorik dari pemeriksaan neurologis adalah sangat penting. Selain pengujian untuk kehadiran atau tidak adanya modalitas sensorik primer persepsi "getaran, proprioception, sentuhan ringan, dan cocokan peniti#, yang pemeriksa harus menguji perubahan dalam pengalaman indra-i yang konsisten dengan nyeri neuropatik. 5llodynia adalah rasa sakit dalam menanggapi biasanya nonno=ious stimulus ringan. ;iperalgesia menunjukkan sensasi peningkatan nyeri dalam menanggapi stimulus biasanya menyakitkan seperti tusukan jarum. ;yperpathia adalah pengalaman yang menyakitkan berkepanjangan menyusul penilaian cocokan peniti. .emuan lain dari pemeriksaan neurologis mungkin abnormal, sehingga baik dari lesi didokumentasikan atau dari kelainan fungsional yang disebabkan oleh disfungsi sistem saraf pusat. 4isalnya, dystonia telah baik dijelaskan dalam sindrom nyeri regional kompleks atau pada pasien yang memiliki basal lesi ganglia. .remor dapat berkembang dengan neuropati perifer atau mungkin bermanifestasi sebagai kelainan fisiologis pada pasien yang memiliki sakit kronis.&+ c. $emeriksaan penunjang $emeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui penyebab dari nyeri. $emeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium dan pencitraan seperti foto polos, 1. scan, atau 4R8. , %. T!"!l!&s!n! 4etode pengobatan untuk pasien dengan nyeri kronis adalah multimodal dan termasuk penggunaan medikasi nyeri bukan narkotik seperti @58NS, analgetik opiod, anti depressi, anti konvulsi dan beberapa prosedur penanganan nyeri.&3 8ntervensi modalitas tunggal, sebagai komponen dari suatu pendekatan manajemen nyeri multimodal, termasuk, namun tidak terbatas pada, sebagai berikut2 "&# teknik ablatif, "*# akupunktur, "3# blok "akar sendi atau saraf#, "(# suntikan toksin botulinum, "5# stimulasi saraf elektrik, "6# steroid epidural dengan atau tanpa obat bius lokal, "/# terapi obat intratekal, ",# &&

prosedur invasif minimal pada tulang belakang, "'# manajemen farmakologis, "&+# terapi fisik atau restoratif, "&&# pengobatan psikologis, dan "&*# suntikan titik picu.&3 1. A'l!"if Te&ni& A'l!"if. .eknik ablatif termasuk denervasi kimia, cryoneurolysis atau cryoablation, prosedur intradiscal termal "yaitu, intervertebralis disk annuloplasty, transdiscal biaculoplasty#, dan frekuensi radio ablasi.&3 Dene#(!si &imi!2 Sebuah studi observasional menunjukkan bah-a denervasi kimia menggunakan fenol efektif dalam memberikan nyeri bantuan untuk pasien dengan neuropati, segi, atau muskuloskeletal nyeri untuk periode penilaian berkisar antara * sampai *( minggu ?fek samping dari pemberian fenol dalam denervasi kimia ini adalah rasa terbakar. %enervasi kimia tidak dapat diberikan pada pasien dengan nyeri kanker kronis.&3 )#*one+#ol*sis !"!+ ,#*o!'l!"ion2 Studi observasional untuk laporan cryoablation dari & sampai &* bulan antara pasien dengan lumbal facet nyeri sendi, postthoracotomy neuralgia, atau perifer nyeri saraf. 5nggota 5S5 setuju dan konsultan dan anggota 5SR5 samar!samar sehubungan dengan apakah cryoneurolysis atau cryoablation harus dilakukan untuk postthoracotomy sindrom nyeri, neuralgia, dan nyeri pinggang "medial branch#. &3 A'l!si #!diof#e&+ensi2 .emuan 4eta!analisis dari acak percobaan terkontrol

membandingkan konvensional "misalnya, ,+ G 1# atau termal "misalnya, 6/ G 1# radiofreHuency ablation dari medial cabang dengan kontrol sham melaporkan skor nyeri yang lebih rendah untuk periode penilaian *!6 bulan setelah prosedur pasien dengan nyeri punggung ba-ah.&3 -e&omend!si +n"+& "e&ni& !'l!"if 6imia denervasi2 denervasi 6imia "misalnya, alkohol, fenol, atau konsentrasi tinggi anestesi lokal# harus tidak dapat digunakan dalam pera-atan rutin pasien dengan noncancer kronis nyeri.&3 1ryoablation2 1ryoablation dapat digunakan dalam pera-atan pasien tertentu "misalnya, sindrom nyeri postthoracotomy, rendah nyeri punggung Icabang medialJ, dan nyeri saraf perifer#. &3 &*

RadiofreHuency ablation2 6onvensional "misalnya, ,+ G 1# atau termal "misalnya, 6/ G 1# ablasi frekuensi radio dari cabang medial saraf ke sendi facet harus dilakukan untuk punggung ba-ah "cabang medial# sakit ketika suntikan diagnostik atau terapeutik sebelumnya dari sendi atau medial cabang saraf telah disediakan sementara lega. 5blasi frekuensi radio konvensional mungkin dilakukan untuk nyeri leher, dan radiofreHuency ablation air!cooled dapat digunakan untuk nyeri sendi sacroiliac kronis. <iasa atau ablasi frekuensi radio termal dari ganglion akar dorsal tidak harus secara rutin digunakan untuk pengobatan nyeri lumbal radikuler.&3 2. A&+p+n&"+# .eknik akupunktur tradisional termasuk akupunktur serta teknik electroacupuncture. .emuan meta!analisis dari percobaan terkontrol acak membandingkan teknik akupunktur tradisional dengan akupunktur yang samar!samar tentang kemanjuran akupunktur teknik dalam memberikan nyeri untuk pasien dengan rendah nyeri punggung. Satu terkontrol acak percobaan membandingkan akupunktur tradisional dengan konvensional terapi "yaitu, obat!obatan, terapi fisik, dan olahraga# adalah samar!samar tentang kemanjuran akupunktur di evaluasi follo-!up 6 bulan. 5nggota 5S5 dan 5SR5 setuju dan konsultan yang samar!samar sehubungan dengan apakah akupunktur harus digunakan untuk nonspesifik, pada peradangan nyeri pinggang. 5kupunktur mungkin dianggap sebagai adjuvant untuk terapi konvensional "misalnya, obat!obatan, terapi fisik, dan olahraga# dalam pengobatan nonspesifik, peradangan nyeri pinggang.&3 3. Blo& s!#!f. <lok termasuk blok sendi dan blok akar saraf. <lok patungan meliputi suntikan sendi facet "misalnya, atlanto!aksial dan suntikan bersama atlanto!oksipital# dan sacroiliac suntikan sendi. Saraf dan saraf blok akar termasuk celiac blok pleksus, hipogastrikus blok pleksus, lumbal simpatik blok dan simpatektomi paravertebral, medial branch block, blok saraf perifer, dan ganglion stellata blok dan simpatektomi paravertebral serviks. Suntikan intra!artikular sendi facet harus digunakan untuk mengurangi gejala!gejala nyeri segi!dimediasi. Suntikan sendi sacroiliac harus digunakan untuk sacroiliac bersama nyeri. &3 Saraf dan blok saraf 2 Studi observasional melaporkan bah-a celiac pleksus blok dapat memberikan nyeri bantuan untuk *5!5+) pasien dengan pankreatitis untuk penilaian periode mulai dari & sampai 6 bulan. .idak ada studi yang menemukan bah-a meneliti kemanjuran jangka panjang dari salah satu blok simpatis lumbal atau blok ganglion stellata. Satu &3

terkontrol acak percobaan membandingkan blok simpatis lumbal dengan plasebo saline injeksi melaporkan temuan samar!samar untuk nyeri punggung ba-ah pada tindak lanjut *(! jam. Namun, studi observasional menunjukkan bah-a blok simpatis lumbar dapat memberikan bantuan yang efektif untuk nyeri 1R$S hingga & minggu Satu laporan kasus menunjukkan bah-a stellata blok ganglion dapat memberikan bantuan yang efektif untuk neuropatik rasa sakit yang terkait dengan 1R$S untuk periode penilaian hingga ( minggu. $ercobaan terkontrol acak membandingkan medial blok cabang dengan kontrol plasebo tidak ditemukan.&3 Rekomendasi untuk blok. <lok bersama2 intraartikular suntikan sendi facet dapat digunakan untuk mengurangi gejala! gejala facet pain!dimediasi. Suntikan sendi sacroiliac dapat dianggap untuk mengurangi gejala!gejala nyeri sendi sacroiliac.&3 <lok radiks "akar saraf#2 blok pleksus celiacus menggunakan anestesi lokal dengan atau tanpa steroid dapat digunakan untuk pengobatan nyeri sekunder untuk pankreatitis kronis.<blok simpatis pinggang atau blok ganglion stellata dapat digunakan sebagai komponen pengobatan multimodal 1R$S jika digunakan dalam kehadiran perbaikan yang konsisten dan meningkatkan durasi nyeri. <lok saraf simpatis tidak boleh digunakan untuk pengobatan jangka panjang non!1R$S neuropatik nyeri. <lok cabang medial dapat digunakan untuk pengobatan segi!dimediasi nyeri tulang belakang. $eripheral blok saraf somatik tidak boleh digunakan untuk pengobatan jangka panjang nyeri kronis.&3 . To&sin Bo"+lin+m. $ercobaan terkontrol acak membandingkan botulinum toksin tipe 5 dengan garam menunjukkan bah-a toksin botulinum adalah tambahan efektif dalam pengobatan nyeri piriformis untuk periode penilaian ,!&* minggu. <otulinum toksin tidak boleh digunakan dalam pera-atan rutin pasien dengan myofascial nyeri. .oksin botulinum dapat digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan sindrom piriformis. &3 $. S"im+l!si s!#!f deng!n lis"#i&. .eknik meliputi neuromodulation dengan listrik stimulus "yaitu, subkutan stimulasi saraf perifer dan stimulasi saraf tulang belakang# dan saraf transkutan listrik stimulasi ".?NS#.&3

&(

Stimulasi saraf subkutan perifer2 Studi observasional dengan .emuan menunjukkan bah-a subkutan perifer stimulasi saraf dapat memberikan bantuan nyeri untuk periode penilaian berkisar antara ( bulan sampai * tahun. Stimulasi saraf perifer subkutan harus digunakan untuk cedera saraf perifer menyakitkan. &3 Stimulasi saraf tulang belakang2 Salah satu uji coba terkontrol secara acak melaporkan nyeri yang efektif untuk pasien 1R$S di follo-!up periode penilaian 6 bulan sampai * tahun ketika sumsum tulang belakang stimulasi dalam kombinasi dengan terapi fisik dibandingkan dengan terapi fisik saja. Satu percobaan terkontrol acak melaporkan nyeri yang efektif untuk periode penilaian 6 bulan ketika gagal lumbosakral pasien operasi tulang belakang diobati dengan stimulasi saraf tulang belakang dibandingkan dengan reoperation. Studi dengan temuan observasional melaporkan bah-a sumsum tulang belakang stimulasi juga memberikan rasa sakit untuk kondisi lain "4isalnya, nyeri neuropatik perifer, penyakit pembuluh darah perifer, atau postherpetic neuralgia#. %ilaporkan efek samping termasuk rasa sakit penyisipan!situs dan infeksi. Stimulasi saraf tulang belakang harus digunakan untuk nyeri radikuler gigih, mereka semua setuju bah-a itu harus digunakan untuk kondisi lain "misalnya, postherpetic neuralgia, postamputation nyeri, nyeri neuropatik perifer, cedera tulang belakang, 1R$S, cauda eHuina sindrom, akar serviks nyeri cedera, penyakit pembuluh darah perifer, dan nyeri viseral#. $ercobaan stimulasi saraf tulang belakang harus dilakukan sebelum mempertimbangkan implantasi permanen perangkat stimulasi. &3 .?NS2 Sebuah meta!analisis dari percobaan terkontrol acak .?NS dibandingkan dengan .?NS palsu melaporkan skor nyeri yang lebih rendah atau nyeri yang lebih besar dari rasa sakit kembali untuk periode penilaian mulai dari & jam sampai & bulan. .?NS memberikan peningkatan skor nyeri untuk berbagai kondisi nyeri untuk penilaian periode 3!6 bulan. .?NS harus digunakan untuk pasien dengan nyeri kronik non kanker.&3 Rekomendasi untuk stimulasi listrik saraf2 Stimulasi saraf subkutan perifer2 %apat digunakan dalam pengobatan multimodal pasien dengan luka yang menyakitkan saraf perifer yang belum menanggapi terapi lain.&3 Stimulasi saraf tulang belakang2 stimulasi saraf spinal mungkin digunakan dalam pengobatan nyeri radikuler multimodal persisten pada pasien yang tidak menanggapi terapi lain. 8ni &5

mungkin juga dipertimbangkan untuk pasien tertentu lainnya "misalnya, mereka dengan 1R$S, nyeri neuropatik perifer, penyakit pembuluh darah perifer, atau postherpetic neuralgia#. $engambilan keputusan bersama tentang stimulasi saraf tulang belakang harus mencakup diskusi khusus komplikasi potensial yang terkait dengan tulang belakang penempatan stimulator kabel. Sebuah uji stimulasi saraf tulang belakang harus dilakukan sebelum mempertimbangkan implantasi permanen dari perangkat stimulasi.&3 .?NS2 .?NS harus digunakan sebagai bagian dari suatu multimodal pendekatan manajemen nyeri untuk pasien dengan punggung kronis rasa sakit dan dapat digunakan untuk kondisi nyeri lainnya "misalnya, leher dan nyeri tungkai fantom#.&3 %. S"e#oid Epid+#!l deng!n !"!+ "!np! Anes"esi lo&!l. Studi observasional dengan temuan pada kedua interlaminar dan transforaminal administrasi epidural steroid dengan atau tanpa anestesi lokal melaporkan kembali pereda nyeri untuk penilaian periode mulai dari * minggu sampai 3 bulan dan sakit leher bantuan untuk periode penilaian mulai dari & minggu sampai &* bulan. 6omplikasi dilaporkan termasuk pungsi dural, infeksi penyisipan!situs, cauda eHuina sindrom, defisit sensorimotor, discitis, granuloma epidural, dan komplikasi retina. &3 Rekomendasi untuk steroid epidural2 Suntikan steroid epidural dengan atau tanpa anestesi lokal dapat digunakan sebagai bagian dari rejimen pengobatan multimodal untuk memberikan bantuan nyeri pada pasien dengan nyeri radikuler dipilih atau radikulopati. $engambilan keputusan bersama mengenai suntikan epidural steroid harus mencakup diskusi spesifik komplikasi, khususnya yang berkaitan dengan pendekatan transforaminal. Suntikan epidural transforaminal harus dilakukan dengan bimbingan gambar yang sesuai untuk mengkonfirmasi benar posisi jarum dan penyebaran kontras sebelum suntikan terapi substansi, bimbingan gambar dapat dipertimbangkan untuk suntikan epidural interlaminar.&3 .. Te#!pi O'!" In"#!"e&!l. .erapi obat intratekal termasuk blok intratekal neurolitik, suntikan nonopioid intratekal "misalnya, steroid, Kiconotide, anestesi lokal#, dan suntikan opioid intratekal. &3

&6

<lok neurolitik2 ?fektif untuk menghilangkan nyeri nyeri non!kanker kronis, tetapi tidak harus dilakukan untuk pera-atan rutin. &3 Suntikan nonopioid intratekal2 ?fektif untuk postherpetic neuralgia.. Sebuah studi observasional menunjukkan bah-a Kiconotide dapat memberikan bantuan nyeri untuk periode penilaian atas (, jam untuk pasien tertentu dengan nyeri neuropatik refraktori. &3 Suntikan opioid intratekal2 %apat memberikan pereda nyeri yang efektif untuk periode penilaian mulai dari &!&* bulan untuk pasien dengan nyeri neuropatik. Namun, masih diragukan apakah injeksi opioid intratekal atau infus harus digunakan untuk nyeri neuropatik.&3 Rekomendasi untuk terapi obat intratekal. Neurolytic blok2 intratekal neurolytic blok tidak harus dilakukan dalam pengelolaan rutin pasien dengan noncancer nyeri.&3 8ntratekal suntikan nonopioid2 intratekal preservativefree suntikan steroid dapat digunakan untuk menghilangkan terselesaikan postherpetic neuralgia nonresponsive terhadap terapi sebelumnya. 8nfus Kiconotide dapat digunakan dalam pengobatan pilih subset dari pasien dengan nyeri kronis refraktori. &3 Suntikan opioid intratekal2 injeksi opioid intratekal atau infus dapat digunakan untuk pasien dengan nyeri neuropatik. $engambilan keputusan bersama mengenai injeksi opioid intratekal atau infus harus mencakup diskusi spesifik komplikasi potensial. $ercobaan opioid neuraksial harus dilakukan sebelum mempertimbangkan implantasi permanen intratekal sistem pengiriman obat.&3 /. P#osed+# Spin!l In(!sif 0inim!l $rosedur invasif minimal tulang belakang termasuk vertebroplasti, kyphoplasty, dan perkutan disc dekompresi "misalnya, nucleoplasty atau koblasi#. Studi observasional dengan temuan menunjukkan bah-a vertebroplasti dan kyphoplasty memberikan bantuan yang efektif untuk osteoporosis kompresi nyeri patah tulang untuk periode penilaian mulai dari 6 sampai &*

&/

bulan. prosedur invasif minimal tulang belakang harus dilakukan untuk nyeri yang berhubungan dengan fraktur kompresi vertebra.&3 1. 0!n!2emen f!#m!&ologis. 4anajemen farmakologis untuk nyeri kronis meliputi "&# antikonvulsan, "*# anti!depresan "3# ben7odia7epin, "(# N methyl!%!aspartate "N4%5# antagonis reseptor, "5# nonsteroid antiinflamasi obat "NS58%#, "6# terapi opioid "misalnya, oral, transdermal, transmucosal, internasal, dan sublingual#, "/# relaksan otot skelet, dan ",# agen topikal "misalnya, lidokain, capsaicin, dan ketamin#. &3 5ntikonvulsan2 4eta!analisis terkontrol acak uji coba melaporkan bah-a saluran delta kalsium antagonis memberikan nyeri neuropatik efektif untuk periode penilaian mulai dari 5 sampai &* minggu. $using, mengantuk atau sedasi, dan edema perifer dilaporkan efek samping pregabalin. Selain itu, meta!analisis menemukan bah-a antagonis natrium!saluran atau antikonvulsan membran!menstabilkan memberikan nyeri yang efektif bantuan untuk periode penilaian mulai dari * sampai &, minggu. 5ntikonvulsan "misalnya *!delta saluran kalsium antagonis, natrium!channel blocker,# harus digunakan untuk pasien dengan nyeri neuropatik.&3 5ntikonvulsan diperkirakan menghambat kejang oleh beberapa mekanisme, termasuk blokade fungsional saluran natrium, blokade fungsional saluran kalsium, peningkatan langsung atau tidak langsung neurotransmisi 95<5ergic hambat, dan penghambatan glutamatergic neurotransmisi. ;asilnya adalah bah-a mereka mengurangi hipereksitabilitas neuronal yang penting untuk gangguan kejang. 6arena nyeri neuropatik juga ditandai dengan hipereksitabilitas neuronal, dokter dan peneliti telah beralasan bah-a antikonvulsan bisa meringankan itu. 5nggapan ini didukung oleh sejumlah besar data empiris tentang efektivitas antikonvulsan di neuropatik nyeri. <erbagai studi dalam bidang ini telah menjadi subyek sistematis terbaru ulasan dan telah dipertimbangkan oleh panel ahli yang ditujukan untuk mengembangkan pedoman untuk mengobati nyeri neuropatik. %iskusi di sini bergantung sebagian besar pada pedoman yang dikembangkan oleh %-orkin dan rekan kerja, tiga terakhir .injauan sistematis 1ochrane, dan revie- sistematis oleh 9oodman dan rekan kerja. 9oodman dan rekan kerja asam mencari valproik, studi yang relevan ke beberapa lamotrigin, anticonvulsantsdphenytoin, carbama7epine, gabapentin,

o=carba7epine, 7onisamide, levetiracetam, tiagabine, dan topiramate. 8tu studi mereka &,

termasuk dalam kajian mereka berurusan dengan lima pertama. Seperti khas tinjauan sistematis pada terapi untuk nyeri kronis, 9oodman dan rekan dijelaskan kelemahan metodologis yang signifikan dalam penelitian pada antikonvulsan dalam nyeri neuropatik dan berakhir dengan kesimpulan hati!hati.&( 5ntidepresan2 4eta!analisis terkontrol acak percobaan menunjukkan bah-a antidepresan trisiklik menyediakan efektif pereda nyeri untuk berbagai etiologi nyeri kronis untuk penilaian periode mulai dari * sampai , minggu, dengan mulut kering dan mengantuk atau sedasi sebagai efek samping yang dilaporkan. Selain itu, meta!analisis terkontrol acak percobaan menunjukkan bah-a selektif serotonin!norepinefrin reuptake inhibitor memberikan pereda nyeri yang efektif untuk berbagai etiologi nyeri kronis untuk periode penilaian mulai berumur 3 sampai 6 bulan. 4etaanalisis 5 dari uji coba terkontrol plasebo acak adalah samar!samar tentang kemanjuran selective serotonin reuptake inhibitor dalam memberikan bantuan nyeri yang efektif untuk neuropati diabetes. 5ntidepresan trisiklik harus dan serotonin!norepinefrin reuptake inhibitor harus digunakan.&3 <en7odia7epin2 Satu laporan kasus menunjukkan bah-a ben7odia7epin dapat memberikan bantuan nyeri hingga * bulan untuk neuralgic sindrom nyeri. Namun, masih diragukan apakah ben7odia7epin harus digunakan untuk nyeri kronis.&3 N4%5 antagonis reseptor2 5ntagonis reseptor N4%5 "misalnya, dekstrometorfan dan memantine# masih diragukan sebagai anti!nyeri untuk pasien dengan neuropati diabetes, postherpetic neuralgia, atau kondisi nyeri neuropatik lain "misalnya, nyeri fantom tungkai, cedera saraf perifer, dan 1R$S#. %ata pengamatan dari penelitian ini menunjukkan antagonis thatN4%5receptor memberikan bantuan nyeri untuk nyeri neuropatik untuk periode penilaian mulai dari * sampai &6 minggu "bukti <* 6ategori#. reseptor N4%5 antagonis harus digunakan untuk neuropatik nyeri.&3 NS58%2 percobaan terkontrol acak menunjukkan bah-a NS58% dibandingkan dengan plasebo memberikan pereda nyeri yang efektif untuk pasien dengan nyeri punggung untuk periode penilaian mulai *!&* minggu. NS58% harus digunakan untuk pasien dengan nyeri punggung. &3

&'

.erapi opioid2 Sebuah meta!analisis terkontrol acak percobaan menunjukkan bah-a pelepasan terkontrol atau diperpanjang opioid terapi "misalnya, morfin, kodein, dan oksikodon# menyediakan pereda nyeri yang efektif untuk pasien dengan nyeri punggung rendah atau neuropatik nyeri untuk periode penilaian mulai dari & sampai ' minggu, dengan mual atau muntah dan sembelit sebagai efek samping. $ercobaan terkontrol acak menunjukkan bah-a tramadol memberikan rasa sakit yang efektif untuk periode penilaian mulai dari ( sampai 6 minggu. Studi dengan temuan observasional melaporkan bah-a segera dibebaskan opioid, opioid transdermal, sublingual dan opioid memberikan bantuan untuk punggung, leher, kaki, dan nyeri neuropatik untuk penilaian periode mulai dari * minggu sampai 3 bulan. $using, mengantuk, dan pruritus antara efek samping yang dilaporkan terkait dengan terapi opioid.&3 .able *. 1ontoh obat golongan opioid beserta rute pemberian dan dosis untuk orang de-asa &5 Golong!n d!n N!m! Gene#i& 5gonis L mirip morfin 4orfin 84 $@ ;idromorfin 84 $@ @ksimorfin 84 R .riorfanol 84 "akut# $@ "akut# 84 "kronis# $@ "kronis# 1odein 84 $@ ;idrocodon $@ &+ 3+ &,5 /,5 & 5 * ( & & &5!3+ &5!3+ 5!&+ *+ -+"e Kese"!#!!n Dosis An!lgesi& 3mg4 De5!s!

@ksicodon

$@

*+!3+

4eperidin

84 $@

/5 3++c, tidak disarankan +,&!+,* *5mcg3jam

$entanil

84 .ransdermal .ransmukosal hanya untuk nyeri berat

5gonis!mirip metadon 4etadon 84 "akut# $@ "akut# 84 "kronis# $@ "kronis# $ropoksilen .urunan agonis! antagonis $rota7osin 84 $@ <utorfanol 84 8ntranasal Nalbufin <uprenorfin %e7osin 5ntagonis Nalokson 5nalgesik sentral .ramadol $@ 5+!&++ 8> +,(!&,* 84 84 84 .idak dianjurkan 5+ * & "satu spray# &+ +,( &+ $@ <ervariasi <ervariasi <ervariasi <ervariasi 65

*&

Relaksan otot rangka2 4asih diragukan apakah relaksan otot rangka harus digunakan untuk pasien dengan nyeri kronis. &3 5gen topikal2 5gen topikal "misalnya, capsaicin, lidocaine, dan ketamin# masih diragukan kemampuannya dalam menghilangkan rasa sakit perifer untuk pasien dengan nyeri neuropatik "misalnya, neuropati diabetes dan postherpetic neuralgia#. 5gen topikal "misalnya, capsaicin, lidocaine, dan ketamin# memberikan bantuan bagi nyeri neuropatik perifer untuk periode penilaian berkisar 3!6 minggu.&3 Rekomendasi untuk manajemen farmakologis. 5ntikonvulsan2 5ntikonvulsan "misalnya,*!delta saluran kalsium antagonis, antagonis natrium!channel# harus digunakan sebagai bagian dari strategi untuk amultimodal pasien dengan nyeri neuropatik.&3

@bat lain2 Sebagai bagian dari manajemen nyeri multimodal strategi, opioid lisan e=tended! release harus digunakan untuk pasien nyeri neuropatik atau punggung, dan transdermal, sublingual, dan opioid lisan segera!release dapat digunakan. 0ntuk pasien tertentu, N4%5 "ionotropic# antagonis reseptor "4isalnya, nyeri neuropatik#, NS58% "misalnya, nyeri punggung#, dan topikal agen "misalnya, nyeri neuropatik perifer# dapat digunakan, dan ben7odia7epines dan relaksan otot rangka mungkin dipertimbangkan. Sebuah strategi untuk memonitor dan mengelola efek samping, yang merugikan efek, dan kepatuhan harus di tempat sebelum meresepkan setiap terapi farmakologis jangka panjang. &3 16. Te#!pi 7isi& !"!+ -es"o#!"if $ercobaan terkontrol acak menggabungkan berbagai terapi fisik atau restoratif "4isalnya, fisioterapi, kelas kebugaran, dan terapi latihan# mengindikasikan efektif pinggang nyeri untuk periode penilaian mulai dari * sampai &, bulan. .erapi fisik atau restoratif harus digunakan untuk pasien dengan nyeri punggung ba-ah. %emikian pula, terapi fisik atau restoratif harus digunakan untuk kondisi nyeri kronis lainnya. &3 11. Pengo'!"!n psi&ologis **

$era-atan psikologis meliputi "&# terapi perilaku kognitif, biofeedback, dan latihan relaksasi, dan "*# psikoterapi suportif, kelompok terapi, atau konseling. $ercobaan terkontrol acak mengevaluasi perilaku kognitif terapi, biofeedback, dan pelatihan relaksasi mengindikasikan bah-a terapi ini memberikan bantuan dari nyeri punggung untuk penilaian periode mulai dari ( minggu sampai * tahun. 6asus laporan menunjukkan bah-a psikoterapi suportif, terapi kelompok, dan konseling mungkin berguna untuk kronis manajemen nyeri. .erapi perilaku kognitif, biofeedback, atau relaksasi pelatihan harus dilakukan untuk nyeri punggung ba-ah dan lainnya kondisi sakit kronis. $sikoterapi suportif, terapi kelompok, atau konseling harus dilakukan untuk pasien dengan nyeri kronis.&3 Rekomendasi untuk pera-atan psikologis. .erapi perilaku kognitif, biofeedback, atau latihan relaksasi2 8ni intervensi dapat digunakan sebagai bagian dari strategi multimodal untuk nyeri punggung ba-ah dan untuk kondisi nyeri kronis lainnya. &3 $sikoterapi suportif, terapi kelompok, atau konseling2 8ntervensi ini dapat dianggap sebagai bagian dari suatu multimodal strategi untuk manajemen nyeri kronis.&3 12. In2e&si "i"i& pemi,+ iteratur tidak cukup untuk mengevaluasi efektivitas suntikan titik pemicu "yaitu, dibandingkan dengan injeksi titik pemicu# sebagai suatu teknik untuk memberikan bantuan nyeri untuk pasien dengan nyeri kronis. Studi observasional dengan temuan menunjukkan bah-a suntikan titik pemicu dapat memberikan bantuan untuk pasien dengan sakit myofascial untuk periode penilaian mulai dari & sampai ( bulan. Suntikan titik pemicu harus digunakan untuk pasien dengan nyeri myofascial.&3

BAB III
*3

SI0PULAN DAN SA-AN

A. SI0PULAN $ada makalah ini dapat ditarik simpulan sebagai berikut. &. Nyeri kronik adalah perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau gambaran adanya kerusakan. ;al ini dapat timbul secara tiba!tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. Secara konstan atau hilang timbul, tanpa prediksi -aktu kesembuhan, dan lebih dari 6 bulan. *. $enyebab nyeri kronik dapat terjadi di susunan saraf pusat maupun susunan saraf perifer. 3. $atofisiologi nyeri kronik melibatkan sensitisasi perifer dengan peran dari nosiseptor, 1@A dan prostaglandinC dan sensitisasi sentral dengan peran N4%5. (. $roses diagnosis nyeri dapat dilakukan dengan melakukan anamnesis yang disertai dengan penilaian terhadap nyeri dengan metode !isual "nalogue #cale ">5S#, $umerical %ating #cale "NRS#, atau !erbal %ating #cale ">RS#C pemeriksaan fisik, pemeriksaan psikologis, dan bahkan bila diperlukan bisa dilakukan pemeriksaan penunjang. 5. $enatalaksanaan nyeri kronik dapat dilakukan dengan intervensi mulimodal maupun dengan intervensi modalitas tunggal. B. SA-AN 4akalah ini masih banyak kekurangan, terutama dalam penelusuran literatur terbaru. <eberapa guideline baru akan memperbaharui guideline!nya pada tahun *+&3 ini, sehingga yang penulis dapatkan adalah guideline versi terdahulu.

*(

BAB I8 PENUTUP 5khir kata dari penulisan makalah ini, maka penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pembaca yang sudah meluangkan -aktu untuk mau melihat dan membaca makalah ini, penulis juga mengharapkan adanya saran dan kritikan yang bersifat membangun untuk perbaikan makalah ini karena makalah ini terbilang masih jauh dari kategori MsempurnaN. @leh karena itu penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr. @scar Nurhadi, Sp.S selaku pembimbing dalam penulisan makalah ini sehingga makalah ini mampu dibuat lebih baik. $enulis menyadari bah-a makalah inipun masih banyak kekurangan maka penulis juga ingin memohon maaf apabila terdapat kekurangan!kekurangan yang pembaca dapatkan dalam makalah ini karena kesempurnaan hanya milik .uhan O4?. 5khir kata penulis mengucapkan terima kasih.

*5