KABUPATEN NGANJUK
SURAT KETERANGAN
No: /RSSK / I / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
: Hanung Adi W : 30 tahun : PNS / Mahasiswa : Jl Dr. Soetomo VI no 22 Kec. Nganjuk, Kab. Nganjuk
Benar, yang namanya tersebut di atas DIRAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK Kabupaten Nganjuk sejak tanggal 30 Desember 2013 sampai dengan tanggal 11 Januari 2014.
Surat keterangan rawat inap ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai pemberitahuan kepada instansi yang terkait.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya dan agar yang berkepentingan maklum.