SULIT

LAMPIRAN A
BORANG JPA(T)1/03
BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN
( Diisi dalam 3 salinan contoh pengisian seperti dibelakang )

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

2.

(ii)

No. K/P

: 730902-12-5158

(i)

Nama

: ANNYEZAH BINTI ABDUL RAZAK

(iii)

Jawatan/Gred

: PPPLD GRED DGA 32

(iv)

No. Fail

: JP(SB)/C2-04/19667

JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN *BULANAN

Pegawai

: RM 3921.86
Pendapatan

Isteri/Suami

: RM 2108.87

RM 3707.40
Tanggungan
RM 1976.44

/
3.

KETERANGAN MENGENAI PENGISYTHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA (ii)

TAMBAHAN

[ Tandakan (_/) ]

Jenis Harta

Pemilik Harta

Nilai Perolehan/Simpanan

Punca Kewangan
(Pinjaman,Simpanan Emolumen atau hasil pelupusan harta)

Kereta Kancil

Sendiri

RM 27,000.00

Ambank Lawas
- Ansuran RM 315.00 sebulan
- Sudah Habis Bayar

Kereta Naza Citra

Sendiri

RM 85, 000.00

Affin Bank Kota Kinabalu

- Ansurans RM 825.00 sebulan
- 9 Tahun

Motosikal

Suami

RM 5000.00

Rumah Teres Dua Tingkat

Bersama

RM220,000.00

Pinjaman Perumahan Kerajaan

- Suami RM 100,000 ( RM 588.44 sebulan )
- Sendiri RM 120,000.00 ( RM 762.15 sebulan )

Kereta Iswara

Suami

RM 42,000.00

Public Bank
- Ansuran RM 433.00 sebulan
- 9 Tahun

-Habis bayar

Disemak oleh

(
Tandatangan Pegawai
)

( Tandatangan Urus Setia )

Nama :
Tarikh :

Diambil maklum oleh

.
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama :
Jawatan :
Tarikh :

Tarikh : 19.08.2010