Anda di halaman 1dari 11

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG Nama Mahasiswa NIM

: Edelyn Ch is!ina : "#$%&'(%#)(

D*+!e Pem,im,in- : d % Syai./n Niam0 S1% PD IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Usia Status perkawinan !eker"aan Alamat : Tn.A : 27 tahun : Belum Menikah : !en"aga warung : $rasak Tembalang Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama !en#i#ikan : slam : SM!

Tanggal masuk %S: &' (kt)ber 2*&'

A% ANAMNESIS +iambil #ari aut)anamnesis #an all)anamnesis, tanggal &7 (kt)ber 2*&' Jam *-.** . B Kel/han U!ama : Batuk ber#arah

Kel/han Tam,ahan : pusing, #emam, mual Riwaya! Penya+i! Se+a an-: !asien #atang ke /+ %SU+ $)ta Semarang #engan keluhan batuk ber#arah. Batuk #irasa se"ak 2 bulan SM%S, #engan #ahak berwarna kekuningan #an sulit keluar, #an batuk #arah #irasa se"ak 2 hari SM%S. Batuk #isertai #ahak ber#arah berwarna merah #an berbuih. Selain itu #emam #irasa se"ak & hari SM%S, #emam turun saat #iberi penurun panas, #an #emam #irasa ti#ak bertambah. Selain itu pasien mengeluhkan berkurangn0a na1su makan se"ak sakit hingga berat ba#ann0a turun 2 kil)gram. !asien mengaku sering terbangun saat ti#ur malam. !asien mengaku belum pernah seperti ini sebelumn0a, #an ti#ak a#a riwa0at minum )bat paru sebelumn0a. Ti#ak a#a kerabat 0ang memiliki ge"ala seperti ini #irumah. %iwa0at BAB #an BA$ baik.

&

Riwaya! 1enya+i! dah/l/ 3T 4-5, +M 4-5, Alergi 4-5, belum pernah seperti ini sebelumn0a.

Riwaya! 1enya+i! +el/a -a 3T 465, +M 4-5

Penya+i! Dah/l/ 4 - 5 7a8ar 4 - 5 7a8ar air 4 - 5 +i1teri 4 - 5 Batuk %e"an 4 - 5 7ampak 4 - 5 n1luen:a 4 - 5 T)nsilitis 4 - 5 $h)rea 4 - 5 !neum)nia 4 - 5 !leuritis 4 - 5 Tuberkul)sis 4 - 5 Malaria 4 - 5 +isentri 4 - 5 3epatitis 4 - 5 Skr)1ula 4 - 5 Si1ilis 4 - 5 /)n)re 4 - 5 3ipertensi 4 - 5 Ulkus +u)#eni 4 - 5 /astritis 4 - 5 Batu <mpe#u 4 - 5 Batu /in"al 9 Saluran $emih 4 - 5 Burut 43ernia5 4 - 5 !en0akit !r)stat 4 - 5 +iabetes 4 - 5 Asma 4 - 5 Tum)r 4 - 5 !en0akit !embuluh +arah 4 - 5 !er#arahan (tak 4 - 5 !sik)sis 4 - 5 Neur)sis 4 6 5 Alergi

4 - 5 Ti1us Ab#)minalis 4 - 5 .asir

4 - 5 +emam %ematik Akut 4 - 5 Ulkus ;entrikuli

ANAMNESIS SISTEM K/li! 4 - 5 Bisul 4 - 5 $uku 4 - 5 ruam merah Ke1ala 4 - 5 Trauma 4 - 5 Sink)p Ma!a 4 - 5 N0eri 4 - 5 Sekret 4 - 5 %a#ang 4 - 5 /angguan penglihatan 4 - 5 Anemis 4 - 5 (e#em !alpebra 2 2 3 4 Sa+i! +e1ala 4 - 5 N0eri pa#a sinus 4 - 5 !using berputar 4 - 5 %ambut 4 - 5 $uning 9 kterus 4 - 5 !ete8hiae 4 - 5 $eringat malam 4 - 5 Sian)sis

4 - 5 $uning 9 kterus Telin-a 4 - 5 N0eri 4 - 5 Sekret Hid/n4 - 5 Trauma 4 - 5 N0eri 4 - 5 Sekret M/l/! 4 - 5 Bibir kering 4 - 5 /usi sariawan Ten--* *+an 4 - 5 N0eri tengg)r)kan Lehe 4 - 5 Ben")lan Dada 25an!/n-6Pa /4 4 - 5 N0eri #a#a 4 - 5 Ber#ebar A,d*men 2Lam,/n-6Us/s4 4 - 5 %asa kembung 2 3 4 M/al 4 - 5 Muntah 4 - 5 Sukar menelan

4 - 5 $eta"aman penglihatan

4 - 5 /angguan pen#engaran 4 - 5 $ehilangan pen#engaran

4 - 5 Tinitus

4 - 5 /e"ala pen0umbatan 4 - 5 /angguan pen8iuman 4 - 5 <pistaksis

4 - 5 !ilek

4 - 5 Li#ah k)t)r 4 - 5 /angguan penge8ap

4 - 5 Selaput 4 - 5 St)matitis

4 - 5 !erubahan suara

4 - 5 N0eri leher

2 3 4 Sesa+ na.as 2 3 4 7a!/+ da ah

4 - 5 (rt)pn)e 2 3 4 7a!/+

4 - 5 .asir 4 - 5 Men8ret 4 - 5 Tin"a #arah 4 - 5 N0eri perut

4 - 5 Muntah #arah 4 - 5 Tin"a berwarna #empul 4 - 5 Tin"a berwarna hitam 4 - 5 Ben")lan

Sal/ an Kemih 6 Ala! +elamin 4 - 5 +isuria 4 - 5 $)lik 4 - 5 $en8ing nanah 4 - 5 !)liuria 4 - 5 Stranguria 4 - 5 (liguria '

4 - 5 !)lakisuria 4 - 5 %etensi urin 4 - 5 !en0akit !r)stat Sa a. dan 8!*! 4 - 5 Anestesi 4 - 5 Ataksia 4 - 5 $e"ang 4 - 5 $e#utan 4>Ti8k?5 4 - 5 Lain-lain

4 - 5 Anuria 4 - 5 $en8ing batu

4 - 5 3ematuria 4 - 5 $en8ing menetes

4 - 5 Ng)mp)l 4ti#ak #isa#ari5

4 - 5 Sukar mengingat 4 - 5 (t)t lemah 4 - 5 !ingsan 4 - 5 Amnesia

4 - 5 !arestesi 4 - 5 3ip) 9 hiper = esthesi 4 - 5 A1asia 4 - 5 !using 4@ertig)5

4 - 5 /angguan bi8ara 4+isartri5

E+s! emi!as a!as dan ,awah 4 - 5 Bengkak 4 - 5 +e1)rmitas 4 - 5 N0eri )t)t 4 - 5 Sian)sis

7% PEMERIKSAAN 5ASMANI Peme i+saan Um/m Tinggi Ba#an Berat Ba#an Tekanan +arah Na#i Suhu !erna1asaan $ea#aan gi:i $esa#aran Sian)sis U#ema umum 7ara ber"alan M)bilitas 4 akti1 9 pasi1 5 Umur menurut taksiran pemeriksa As1e+ Ke9iwaan Tingkah Laku Alam !erasaan : wa"ar : wa"ar 2 : &A* 8m : 2- kg : &**9-* mm3g : &** B9menit : '7,*C7 : '2 B9menit : baik 4 MT D &-,7E 5 : 8)mp)s mentis ::: n)rmal : akti1 : sesuai #engan usia

!r)ses !ikir K/li! .arna Jaringan !arut Suhu %aba $eringat Anemis9 kterus (e#em

: wa"ar

: saw) matang : ti#ak a#a : hangat : #alam batas n)rmal :-9: ti#ak a#a

<11l)resensi !igmentasi Lembab9$ering !embuluh #arah Turg)r Lapisan Lemak Lain-lain

: ti#ak a#a : ti#ak a#a : lembab : n)rmal : baik : #istribusi merata : ti#ak a#a

!ertumb. %ambut : merata

Kelen9a Ge!ah 7eninSubman#ibula Leher Lipat paha Ke1ala <kspresi wa"ah %ambut Ma!a <B)phthalamus $el)pak $)n"ungti@a Sklera Telin-a Tuli Serumen 7airan M/l/! Bibir Langit-langit : n)rmal : n)rmal T)nsil Bau pernapasan : T& =T& tenang : ti#ak a#a E : -9: -9: -9Selaput pen#engaran : utuh !en0umbatan !en#arahan : ti#ak a#a : ti#ak a#a : ti#ak a#a : )e#em 4-594-5 : anemis 4-594-5 : ikterik 4-594-5 <n)pthalamus : ti#ak a#a Lensa ;isus : "ernih : ti#ak #inilai : baik : hitam, merata Simetri muka !embuluh #arah temp)ral : simetris : teraba : ti#ak teraba membesar : ti#ak teraba membesar : ti#ak teraba membesar Suprakla@ikula: ti#ak teraba membesar ABilla : ti#ak teraba membesar

/erakan Mata : n)rmal Tekanan b)la mata: ti#ak #iperiksa

Lapangan penglihatan: n)rmal

/igi geligi Faring Li#ah Lehe

: n)rmal : hiperemis : n)rmal

Trismus Selaput len#ir

: ti#ak a#a : ti#ak a#a

Tekanan ;ena Jugularis 4J;!5 $elen"ar Tir)i# $elen"ar Lim1e kanan Dada Bentuk

: E 6 2 8m 32(. : ti#ak tampak membesar. : ti#ak tempak membesar

: #atar, ti#ak 8ekung

!embuluh #arah : n)rmal, spi#er ner@i 4-5

Pa / : Pa / De1an Simetris saat statis #an #inamis Simetris saat statis #an #inamis - Ti#ak a#a ben")lan - Stem 1remitus sama kuat - Ti#ak a#a ben")lan - Stem 1remitus sama kuat S)n)r #i seluruh lapang paru Red/1 1ada a1e+s 1a / - Suara #asar @esikuler - .hee:ing 4-5, %)nki 4-5 - Suara #asar @esikuler - .hee:ing 465, %)nki 4-5 5an!/nnspeksi !alpasi !erkusi : Ti#ak tampak pulsasi iktus 8)r#is. : Teraba iktus 8)r#is pa#a & 8m me#ial 7S ; #i linea mi#kla@ikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : 7S ; linea sternalis kanan. : 7S ; & 8m sebelah me#ial linea mi#kla@ikula sinistra : 7S linea parasternal sinistra 7ela+anSimetris saat statis #an #inamis Simetris saat statis #an #inamis - Ti#ak a#a ben")lan - Stem 1remitus sama kuat - Ti#ak a#a ben")lan - Stem 1remitus sama kuat S)n)r #i seluruh lapang paru S)n)r #i seluruh lapang paru - Suara #asar @esikuler - .hee:ing 4-5, %)nki 4-5 - Suara #asar @esikuler - .hee:ing 465, %)nki 4-5

Ins1e+si Pal1asi

$iri $anan $iri $anan

Pe +/si A/s+/l!asi

$iri $anan $iri $anan

Auskultasi : Bun0i "antung - murni reguler, /all)p 4-5, Murmur 4-5. A

Pem,/l/h Da ah Arteri Temp)ralis Arteri Brakhialis Arteri Fem)ralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri $ar)tis Arteri %a#ialis Arteri !)plitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis !)steri)r : teraba pulsasi A,d*men nspeksi !alpasi

Arteri +)rsalis !e#is : teraba pulsasi

: +atar ,ti#ak a#a lesi, ti#ak a#a bekas )perasi,, simetris, smiling umbili8us 4-5, #ilatasi @ena 4-5 : +in#ing perut 3ati Limpa /in"al : supel, nye i !e+an e1i-as! i/m 234 : ti#ak teraba pembesaran : ti#ak teraba pembesaran : ball)tement 4 - 5, n0eri ket)k 8)st)@ertebral 4 - 5

!erkusi Auskultasi

: timpani, shi1ting #ullness 4-5 : bising usus 465 n)rmal

%e1leks #in#ing perut: baik An--*!a Ge a+ Len-an (t)t T)nus : Massa : Sen#i : /erakan: $ekuatan: (e#em : Lain-lain: !ete8hie T/n-+ai dan Ka+i Luka : ;arises (t)t : T)nus : Massa : baik ti#ak a#a Kanan baik ti#ak a#a ti#ak a#a kelainan baik baik ti#ak a#a ti#ak a#a ti#ak a#a Kanan ti#ak a#a ti#ak a#a baik ti#ak a#a 7 Ki i baik ti#ak a#a ti#ak a#a kelainan baik baik ti#ak a#a ti#ak a#a ti#ak a#a Ki i ti#ak a#a ti#ak a#a

Sen#i : /erakan: $ekuatan: (e#em : Lain-lain: !ete8hie

baik baik kuat ti#ak a#a ti#ak a#a ti#ak a#a

baik baik kuat ti#ak a#a ti#ak a#a ti#ak a#a

C% PEMERIKSAAN PENUN5ANG &% LA78RAT8RIUM RUTIN 3asil pemeriksaan tanggal &' (kt)ber 2*&'
Da ah R/!in H, 3t Leuk)sit Tr)mb)sit .i#al : S T0phii ( S T0phii 3 Hasil &'0" '7,E E,7 2** Negati1 Negati1 Nilai N* mal &";&< -6dL '7-27G 2.--&*.- 9uL &E*-2** &*'9uL Negati1 Negati1

3asil pemeriksaan tanggal &2 (kt)ber 2*&'


Hema!*l*-i LED & 9am Hem*-l*,in Hema!*+ i! Jumlah Leuk)sit Hi!/n- 5enis Ne! *.il Lim.*si! M*n*si! <)sin)1il Bas)1il Jumlah Tr)mb)sit Kimia Klini+ S/(T S/!T Hasil <# &#0= >>0&# A,(<0' &&0= =0& *,7 *,& 2* &' Nilai N* mal #;&) mm &";&< -6dL "';)' ? 2,--&*,- 9uL )#;(# ? ');"#? ';<? 2-2 G *-&G H'& U9L H'& U9L

'% Peme i+saan Daha+ Sewa+!/ : P*si!i. Pa-i : P*si!i. Sewa+!/ : P*si!i.

>% Radi*l*-i

D% RINGKASAN !asien #atang ke /+ %SU+ $)ta Semarang #engan keluhan batuk ber#arah. Batuk #irasa se"ak 2 bulan SM%S, #engan #ahak berwarna kekuningan #an sulit keluar, #an batuk #arah #irasa se"ak 2 hari SM%S. Batuk #isertai #ahak ber#arah berwarna merah #an berbuih. Selain itu #emam #irasa se"ak & hari SM%S, #emam turun saat #iberi penurun panas, #an #emam #irasa ti#ak bertambah. Selain itu pasien mengeluhkan berkurangn0a na1su makan se"ak sakit hingga berat ba#ann0a turun 2 kil)gram. !asien mengaku sering terbangun saat ti#ur malam. !asien mengaku belum pernah seperti ini sebelumn0a, #an ti#ak a#a riwa0at minum )bat paru sebelumn0a. Ti#ak a#a kerabat 0ang memiliki ge"ala seperti ini #irumah. %iwa0at BAB #an BA$ baik.

Peme i+saan Fisi+ : I

Tan#a @ital

: Na#i

: &** B9menit : >' @6meni!

Pe na.asaan Suhu : '7) 7 Pa /;1a /

Tekanan #arah : &**9-* mm3g : 1e +/si 1e+a+ 1ada dae ah a1e+s 1a / +anan

Peme i+saan 1en/n9an- : La, da ah /!in :


<# &#0= >>0&# (<0' &&0= =0& #;&) mm &";&< -6dL "';)' ? )#;(# ? ');"#? ';<?

LED & 9am Hem*-l*,in Hema!*+ i! Ne! *.il Lim.*si! M*n*si!

Peme i+saan daha+ : SPS 2363634 Radi*l*-i : +esan in.il! a! 1ada a1e+s 1a / +anan

E% DIAGN8SIS KER5A DAN DASAR DIAGN8SIS + A/N(S S $<%JA T7 Pa / +asar #iagn)sis: $eluhan : o Batuk se"ak 2 bulan SM%S, #ahak kekuningan #an sulit keluar o Batuk ber#arah se"ak 2 hari lalu o Sesak na1as o +emam o !enurunan berat ba#an !emeriksaan Fisik : o !erkusi paru : pekak #i apeks paru kanan !emeriksaan !enun"ang : o !emeriksaan #ahak : S!S 4696965 o !emeriksaan ra#i)l)gi : in1iltrat #i apeks paru kanan Dys1nea +asar #iagn)sis : &*

o Anamnesis : mual o !emeriksaan 1isik : n0eri tekan epigastrium

F% RENCANA PENGEL8LAAN N)n me#ikament)sa <#ukasi pasien #an keluarga tentang pen0akit 0ang #i#erita pasien Memberitahukan tentang 8ara meminum )bat, #an bahwa minum )bat ti#ak b)leh terputus selama kurang lebih A bulan Memberitahu #an men"elaskan kepa#a pasien, untuk menggunakan masker untuk men8egah penularan Men"elaskan kepa#a pasien untuk meningkatkan kualitas hi#up #an #a0a tahan tubuhn0a. Me#ikament)sa: n1. %L 2* tpm n" $alneB 'B& amp n" ;it 7 ' B & amp n" ;ik $ 'B& amp n" %aniti#in & amp9-"am n" 7e1)taBim 'B& gr i.@ (AT %3J< &B Ambr)B)l ' B BA &B& 3epamer &B& Salbutam)l 2 mg 2B&

PR8GN8SIS A# @itam A# 1un8ti)nam A# sanati)nam : #ubia a# b)nam : #ubia a# b)nam : #ubia a# malam

&&