Anda di halaman 1dari 30

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25015 1.

Nama produk obat

Remifentanil 2 mg bubuk untuk berkonsentrasi untuk solusi untuk injeksi / infus


2. Kualitatif dan kuantitatif komposisi

Remifentanil 2 mg bubuk untuk konsentrat untuk solusi untuk injeksi / infus: 1 vial mengandung 2 remifentanil mg (sebagai hydrochloride remifentanil). Setelah pemulihan solusi mengandung 2 mg / ml remifentanil (sebagai hidroklorida), jika disiapkan seperti yang direkomendasikan (lihat bagian 6.6) Eksipien: natrium 1,15 mg
3. Farmasi bentuk

Bubuk untuk konsentrat untuk solusi untuk injeksi / infus Liofilisasi putih untuk kue agak kuning atau massa tepung.
4. Klinis keterangan 4,1 Terapi indikasi

Remifentanil diindikasikan sebagai agen analgesik untuk digunakan selama induksi dan / atau pemeliharaan anestesi umum. Remifentanil diindikasikan untuk pemberian analgesia pada ventilasi mekanik pasien perawatan intensif usia 18 tahun ke atas.
4.2 Posology dan metode administrasi

Remifentanil harus diberikan hanya dalam pengaturan lengkap untuk pemantauan dan dukungan fungsi pernapasan dan kardiovaskular dan oleh orang-orang yang khusus dilatih dalam penggunaan obat bius dan pengakuan dan pengelolaan efek samping yang diharapkan dari opioid kuat, termasuk resusitasi pernapasan dan jantung . Pelatihan tersebut harus mencakup pembentukan dan pemeliharaan jalan napas paten dan ventilasi dibantu. Infus terus menerus dari remifentanil harus diberikan oleh perangkat infus dikalibrasi menjadi garis IV cepat mengalir atau melalui infus khusus. Baris ini infus harus dihubungkan pada, atau dekat dengan, kanula vena untuk meminimalkan ruang mati potensial (lihat bagian 6.6 untuk informasi tambahan, termasuk tabel dengan contoh-contoh tingkat infus berat badan untuk membantu remifentanil titrasi dengan kebutuhan anestesi pasien). Perawatan harus diambil untuk menghindari obstruksi atau pemutusan saluran infus dan memadai menghapus baris untuk menghapus remifentanil sisa setelah digunakan (lihat bagian 4.4). Garis IV / sistem infus harus dihapus setelah penghentian penggunaan untuk menghindari administrasi sengaja. Remifentanil dapat diberikan oleh target-dikendalikan infus (TCI) dengan perangkat infus

disetujui menggabungkan model Minto farmakokinetik dengan kovariat untuk usia dan massa tubuh tanpa lemak (LBM). Kemacetan dari menetes infus atau merobek harus dihindari, dan menetes infus harus cukup dibilas untuk menghilangkan remifentanil sisa setelah penghentian obat (lihat juga bagian 4.4). Remifentanil adalah untuk infus saja dan tidak harus dikelola oleh epidural atau injeksi intratekal (lihat bagian 4.3). Pengenceran Remifentanil tidak boleh diberikan tanpa pengenceran lebih lanjut setelah pemulihan dari bubuk lyophilized. Lihat bagian 6.3 untuk kondisi penyimpanan dan bagian 6.6 untuk Pengencer dianjurkan dan petunjuk tentang pemulihan / dilusi dari produk sebelum pemberian. Untuk remifentanil infus manual yang dikendalikan dapat diencerkan dengan konsentrasi 20 sampai 250 mikrogram / ml (50 mikrogram / ml adalah pengenceran yang dianjurkan untuk orang dewasa dan 20 sampai 25 mikrogram / ml untuk pasien anak berusia 1 tahun ke atas). Untuk TCI pengenceran direkomendasikan remifentanil adalah 20 sampai 50 mikrogram / ml. General Anestesi Pemberian remifentanil harus individual berdasarkan respon pasien. Dewasa Administrasi oleh infus manual yang dikendalikan (MCI) Dosis PEDOMAN UNTUK DEWASA Remifentanil bolus INJECTION (Mikrogram / kg) (Mikrogram / kg / min) Mulai Tingkat 1 (dalam waktu minimal 30 detik) Nitrous oksida (66%) Jarak Remifentanil BERKELANJUTAN INFUSION

0,5 sampai 1 _

Pemeliharaan anestesi pada pasien berventilasi 0,5 sampai 1 0.4 0,1 hingga 2

Isoflurane (dosis awal 0,5 MAC)

0,5 sampai 1

0.25 0.25

0,05 sampai 2 0,05 sampai 2

Propofol (Mulai dosis 0,5 sampai 1 100 mikrogram / kg / min)

Ketika diberikan melalui suntikan bolus di remifentanil induksi harus diberikan selama tidak kurang dari 30 detik. Pada dosis yang direkomendasikan di atas, remifentanil secara signifikan mengurangi jumlah agen hipnosis diperlukan untuk mempertahankan anestesi. Oleh karena itu, isoflurane dan propofol harus diberikan seperti di atas dianjurkan untuk menghindari peningkatan efek hemodinamik (hipotensi dan bradikardi) dari remifentanil. Tidak ada data yang tersedia untuk rekomendasi dosis untuk penggunaan simultan hipnotik lainnya selain yang tercantum dalam tabel dengan remifentanil. Induksi anestesi Remifentanil harus co-dikelola dengan agen hipnosis, seperti propofol, thiopentone, atau isoflurane, untuk induksi anestesi. Penyelenggara remifentanil setelah agen hipnosis akan mengurangi timbulnya kekakuan otot. Remifentanil dapat diberikan pada tingkat infus 0,5 sampai 1 mikrogram / kg / menit, dengan atau tanpa injeksi bolus awal 1 mikrogram / kg diberikan selama tidak kurang dari 30 detik. Jika intubasi endotrakeal adalah terjadi lebih dari 8 sampai 10 menit setelah dimulainya infus remifentanil, maka injeksi bolus tidak diperlukan. Pemeliharaan anestesi pada pasien berventilasi Setelah intubasi endotrakeal, laju infus remifentanil harus dikurangi, sesuai dengan teknik anestesi, seperti yang ditunjukkan dalam tabel di atas. Karena onset cepat dan durasi singkat tindakan remifentanil, tingkat administrasi selama anestesi dapat dititrasi ke atas 25% sampai 100% kenaikan atau penurunan 25% sampai 50% decrements, setiap 2 sampai 5 menit untuk mencapai tingkat yang diinginkan dari -opioid respon. Dalam respon terhadap cahaya anestesi, tambahan suntikan bolus dapat diberikan setiap 2 sampai 5 menit. Anestesi di spontan pernapasan pasien Dalam spontan pernapasan pasien dibius dengan depresi pernafasan saluran napas dijamin mungkin terjadi. Oleh karena itu perhatian harus diberikan untuk efek pernapasan akhirnya dikombinasikan dengan kekakuan otot. Perhatian khusus diperlukan untuk menyesuaikan dosis dengan kebutuhan pasien dan dukungan ventilasi mungkin diperlukan. Fasilitas yang memadai harus tersedia untuk pemantauan pasien diberikan remifentanil. Adalah penting bahwa fasilitas ini sepenuhnya dilengkapi untuk menangani semua derajat depresi pernafasan (peralatan intubasi harus tersedia) dan / atau kekakuan otot (untuk informasi lebih lanjut lihat bagian 4.4). Starting direkomendasikan infus untuk tingkat tambahan analgesia spontan pernapasan pasien dibius adalah 0,04 mikrogram / kg / menit dengan titrasi untuk efek. Berbagai

tingkat infus 0,025-0,1 mikrogram / kg / menit telah dipelajari. Suntikan bolus tidak dianjurkan pada pasien dibius bernapas spontan. Remifentanil tidak boleh digunakan sebagai analgesik dalam prosedur di mana pasien tetap sadar atau tidak menerima dukungan saluran napas selama prosedur. Seiring obat Remifentanil mengurangi jumlah atau dosis anestesi inhalasi, hipnotik dan benzodiazepin yang diperlukan untuk anestesi (lihat bagian 4.5). Dosis agen berikut digunakan dalam anestesi: isoflurane, thiopentone, propofol dan temazepam telah berkurang hingga 75% bila digunakan bersamaan dengan remifentanil. Pedoman untuk penghentian / kelanjutan selama pasca-operasi periode Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil ada aktivitas opioid sisa akan hadir dalam waktu 5 sampai 10 menit setelah penghentian. Bagi pasien yang menjalani prosedur pembedahan di mana rasa sakit pasca operasi diantisipasi, analgesik harus diberikan sebelum penghentian remifentanil. Waktu yang cukup harus diizinkan untuk mencapai efek maksimum analgesik lagi akting. Pemilihan analgesik harus sesuai untuk prosedur bedah pasien dan tingkat perawatan pasca-operasi. Dalam hal bahwa analgesia lagi akting belum mencapai efek yang tepat sebelum akhir operasi, administrasi remifentanil dapat terus mempertahankan analgesia selama pascaoperasi periode sampai analgesia bertindak lagi telah mencapai efek maksimal. Jika remifentanil dilanjutkan pasca-prosedural, itu hanya harus digunakan dalam pengaturan lengkap untuk pemantauan dan dukungan fungsi pernapasan dan kardiovaskular, di bawah pengawasan yang ketat dari orang-orang yang khusus dilatih dalam pengakuan dan manajemen efek pernapasan opioid ampuh. Selanjutnya disarankan bahwa pasien harus dimonitor pasca-bedah untuk nyeri, hipotensi, dan bradikardi. Informasi lebih lanjut tentang administrasi ventilasi mekanik pasien perawatan intensif diberikan dalam bagian ini. Pada pasien bernapas spontan laju infus awal remifentanil dapat turun menjadi 0,1 mikrogram / kg / menit dan selanjutnya dapat meningkat atau menurun setiap 5 menit dalam langkah 0,025 mikrogram / kg / menit untuk menyeimbangkan tingkat analgesia terhadap tingkat pernapasan depresi. Dalam spontan bernapas dosis bolus pasien untuk analgesia tidak dianjurkan selama periode pasca operasi. Administrasi oleh Target-Controlled Infusion (TCI) Induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien berventilasi

Remifentanil TCI harus digunakan dalam hubungan dengan agen hipnotis intravena atau inhalasi selama induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien dewasa berventilasi (lihat tabel di atas untuk infus dikontrol secara manual). Dalam hubungan dengan agen, analgesia yang memadai untuk induksi anestesi dan bedah umum dapat dicapai dengan konsentrasi remifentanil Target darah mulai dari 3 sampai 8 nanogram / ml. Remifentanil harus dititrasi terhadap respon individu pasien. Untuk merangsang khususnya konsentrasi sasaran bedah prosedur darah hingga 15 nanogram / ml mungkin diperlukan. Pada dosis yang direkomendasikan di atas, remifentanil secara signifikan mengurangi jumlah agen hipnosis diperlukan untuk mempertahankan anestesi. Oleh karena itu, isoflurane dan propofol harus diberikan sesuai anjuran untuk menghindari peningkatan efek hemodinamik (hipotensi dan bradikardi) dari remifentanil (lihat tabel di atas untuk infus dikendalikan secara manual). Tabel berikut memberikan remifentanil konsentrasi darah setara menggunakan pendekatan TCI untuk berbagai tingkat infus dikendalikan secara manual pada steady state: Konsentrasi darah remifentanil (nanogram / ml) diperkirakan menggunakan Minto (1997) model farmakokinetik dalam, 70 kg 170 cm, 40 tahun pasien laki-laki tua untuk berbagai tingkat infus dikendalikan secara manual (mikrogram / kg / menit) pada steady state Remifentanil Infusion Remifentanil Darah Konsentrasi Tingkat (Nanogram / ml) (Mikrogram / kg / min) 0.05 0.10 0.25 0.40 0.50 1.0 2.0 1.3 2.6 6.3 10.4 12.6 25.2 50.5

Karena ada data yang cukup, pemberian remifentanil oleh TCI untuk anestesi ventilasi spontan tidak dianjurkan. Pedoman untuk penghentian / kelanjutan ke periode pasca operasi segera Pada akhir operasi ketika infus TCI dihentikan atau konsentrasi target yang berkurang, respirasi spontan kemungkinan untuk kembali pada konsentrasi remifentanil dihitung di wilayah 1 sampai 2 nanogram / ml. Seperti infus dikendalikan secara manual, pascaoperasi analgesia harus ditetapkan sebelum akhir pembedahan dengan analgesik bertindak lebih lama (lihat juga Pedoman untuk penghentian / kelanjutan selama periode

pasca operasi segera di bagian atas untuk Infusion manual Controlled). Karena ada data yang cukup, pemberian remifentanil oleh TCI untuk pengelolaan pasca operasi analgesia tidak dianjurkan. Pediatri pasien (1 sampai 12 tahun) Co-administrasi remifentanil dan agen anestesi intravena untuk induksi anestesi belum diteliti secara rinci dan karena itu tidak dianjurkan. Remifentanil TCI belum diteliti pada pasien anak dan oleh karena itu pemberian remifentanil oleh TCI tidak dianjurkan pada pasien ini. Ketika diberikan melalui suntikan bolus, remifentanil harus diberikan selama tidak kurang dari 30 detik. Operasi tidak harus dimulai sampai setidaknya 5 menit setelah dimulainya infus remifentanil, jika dosis bolus simultan belum diberikan. Untuk pemberian tunggal nitrous oxide (70%) dengan remifentanil, tingkat perawatan yang khas infus harus antara 0,4 dan 3 mikrogram / kg / menit, dan meskipun tidak secara khusus dipelajari, data dewasa menunjukkan bahwa 0,4 mikrogram / kg / min adalah tingkat awal yang tepat . Pasien Pediatri harus dipantau dan dosis dititrasi dengan kedalaman analgesia yang tepat untuk prosedur bedah. Pemeliharaan anestesi Dosis berikut remifentanil dianjurkan untuk pemeliharaan anestesi: Dosis PEDOMAN UNTUK PASIEN Pediatri (1 sampai 12 tahun) * Bersamaan anestesi AGEN Remifentanil bolus INJECTION (Mikrogram / kg) Halotan (dosis awal 0,3 MAC) Sevofluran (start dosis 0,3 MAC) Isoflurane (start dosis 0,5 MAC) 1 1 1 TERUS MENERUS INFUSION (Mikrogram / kg / min) Mulai Tingkat 0.25 0.25 0.25 Jarak 0,05-1,3 0,05-0,9 0,06-0,9

* Co-dikelola dengan nitrous oxide / oksigen dalam rasio 2:1 Seiring obat

Pada dosis yang direkomendasikan di atas, remifentanil secara signifikan mengurangi jumlah agen hipnosis diperlukan untuk mempertahankan anestesi. Oleh karena itu, isoflurane, sevofluran halotan dan harus diberikan sesuai anjuran di atas untuk menghindari peningkatan efek hemodinamik (hipotensi dan bradikardi) dari remifentanil. Tidak ada data yang tersedia untuk rekomendasi dosis untuk penggunaan simultan hipnotik lain dengan remifentanil (lihat di bagian atas: Administrasi oleh Infusion manual Controlled (MCI), obat-obatan secara serentak). Pedoman untuk manajemen pasien pada periode pasca operasi segera Pembentukan analgesia alternatif sebelum penghentian remifentanil: Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil, tidak ada aktivitas residu akan hadir dalam waktu 5 sampai 10 menit setelah penghentian. Bagi pasien yang menjalani prosedur pembedahan di mana rasa sakit pasca operasi diantisipasi, analgesik harus diberikan sebelum penghentian remifentanil. Waktu yang cukup harus diizinkan untuk mencapai efek terapeutik analgesik lagi akting. Pemilihan agent (s), dosis dan waktu pemberian harus direncanakan terlebih dahulu dan individual disesuaikan dengan tepat untuk prosedur bedah pasien dan tingkat perawatan pasca-operasi diantisipasi (lihat bagian 4.4). Neonatus / bayi (usia kurang dari 1 tahun): Ada terbatas uji pengalaman klinis dari remifentanil pada neonatus dan bayi (usia di bawah 1 tahun, lihat bagian 5.1). Profil farmakokinetik remifentanil pada neonatus / bayi (usia kurang dari 1 tahun) adalah sebanding dengan yang terlihat pada orang dewasa setelah koreksi untuk perbedaan berat badan (lihat bagian 5.2.). Namun, karena ada data klinis tidak cukup, pemberian remifentanil tidak direkomendasikan untuk kelompok usia ini. Gunakan untuk anestesi intravena total (Tiva): Ada terbatas uji pengalaman klinis remifentanil untuk Tiva pada bayi (lihat bagian 5.1). Namun, ada data klinis tidak cukup untuk membuat rekomendasi dosis. Khusus Pasien kelompok Untuk rekomendasi dosis untuk kelompok pasien khusus (pasien usia lanjut dan obesitas, pasien renally dan hepatically terganggu, pasien yang menjalani bedah saraf dan ASA III / IV pasien, lihat bagian bawah). Jantung Bedah Administrasi oleh Infusion Manual-Controlled Untuk rekomendasi dosis pada pasien yang menjalani operasi jantung lihat tabel di bawah:

Dosis PEDOMAN JANTUNG Anaesthesia INDIKASI Remifentanil bolus INJECTION (Mikrogram / kg) (Mikrogram / kg / min) Mulai Tingkat Intubasi Pemeliharaan anestesi Isoflurane (Dosis awal 0,4 MAC) Propofol (Mulai dosis 50 mikrogram / kg / min) Kelanjutan dari pasca operasi analgesia, sebelum ekstubasi Induksi anestesi Setelah pemberian hipnotis untuk mencapai kehilangan kesadaran, remifentanil harus diberikan pada tingkat infus awal 1 mikrogram / kg / min. Penggunaan suntikan bolus remifentanil selama induksi pada pasien bedah jantung tidak dianjurkan. Intubasi endotrakeal seharusnya tidak terjadi sampai setidaknya 5 menit setelah dimulainya infus. Pemeliharaan periode anestesi Setelah intubasi endotrakeal laju infus remifentanil harus dititrasi sesuai dengan kebutuhan pasien. Tambahan bolus dosis juga dapat diberikan sesuai kebutuhan. Pasien risiko tinggi jantung, seperti yang menjalani operasi katup atau dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk, harus diberikan dosis maksimum bolus 0,5 mikrogram / kg. Rekomendasi ini juga berlaku dosis selama cardiopulmonary bypass hipotermia (lihat bagian 5.2). Seiring obat Pada dosis yang direkomendasikan di atas, remifentanil secara signifikan mengurangi jumlah agen hipnosis diperlukan untuk mempertahankan anestesi. Oleh karena itu, Tidak direkomendasikan 1 0 hingga 1 0,5 sampai 1 1 0,01-4,3 0,5 sampai 1 1 0,003-4 Tidak direkomendasikan 1 Khas infus tingkat _ Remifentanil BERKELANJUTAN INFUSION

isoflurane dan propofol harus diberikan seperti di atas dianjurkan untuk menghindari peningkatan efek hemodinamik (hipotensi dan bradikardi) dari remifentanil. Tidak ada data yang tersedia untuk rekomendasi dosis untuk penggunaan simultan hipnotik lain dengan remifentanil (lihat di bagian atas: Administrasi oleh Infusion manual Controlled (MCI), obat-obatan secara serentak). Pedoman untuk pasca-operasi pasokan pasien Kelanjutan remifentanil pasca-bedah untuk memberikan analgesia sebelum ekstubasi Disarankan bahwa infus remifentanil dipertahankan pada tingkat intra-operasi akhir selama transfer pasien ke daerah perawatan pasca-operasi. Tingkat pasien analgesia dan sedasi harus dimonitor dan laju infus remifentanil disesuaikan untuk memenuhi kebutuhan pasien individu (lihat Perawatan Intensif, di bawah ini, untuk informasi lebih lanjut mengenai pengelolaan pasien perawatan intensif. Pembentukan analgesia alternatif sebelum penghentian remifentanil Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil, tidak ada aktivitas opioid sisa akan hadir dalam waktu 5 sampai 10 menit setelah penghentian. Sebelum penghentian remifentanil, pasien harus diberikan agen analgesik dan obat penenang alternatif pada waktu yang cukup di muka untuk memungkinkan efek terapi dari agen untuk menjadi mapan. Oleh karena itu disarankan bahwa pilihan agent (s), dosis dan waktu pemberian yang direncanakan, sebelum penyapihan pasien dari ventilator. Pedoman untuk penghentian remifentanil Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil, hipertensi, menggigil dan sakit telah dilaporkan pada pasien jantung segera setelah penghentian remifentanil (lihat bagian 4.8). Untuk meminimalkan risiko peristiwa ini, analgesia alternatif yang memadai harus ditetapkan (seperti dijelaskan di atas), sebelum infus remifentanil dihentikan. Laju infus harus dikurangi dengan decrements 25% di setidaknya 10 menit interval sampai infus dihentikan. Selama penyapihan dari ventilator infus remifentanil tidak harus ditingkatkan dan hanya turun titrasi harus terjadi, ditambah sesuai kebutuhan dengan analgesik alternatif. Perubahan hemodinamik seperti hipertensi dan takikardi harus ditangani dengan agen alternatif yang sesuai. Ketika agen opioid lainnya yang diberikan sebagai bagian dari rejimen untuk transisi ke alternatif analgesia, pasien harus dimonitor. Manfaat memberikan yang memadai pasca-operasi analgesia harus selalu seimbang terhadap potensi risiko depresi pernafasan dengan agen. Administrasi oleh Target-Controlled Infusion Induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien berventilasi

Remifentanil TCI harus digunakan dalam hubungan dengan agen hipnotis intravena atau inhalasi selama induksi dan pemeliharaan anestesi pada pasien dewasa berventilasi (lihat tabel di bawah operasi Jantung / Administrasi dengan manual-Controlled Infusion / pedoman Dosis untuk jantung anestesi). Dalam kaitannya dengan agen ini, analgesia yang memadai untuk operasi jantung umumnya dicapai pada akhir lebih tinggi dari kisaran konsentrasi remifentanil Target darah yang digunakan untuk prosedur bedah umum. Setelah titrasi remifentanil respon individu pasien, darah konsentrasi setinggi 20 nanogram / ml telah dicapai dalam studi klinis. Pada dosis yang direkomendasikan di atas, remifentanil secara signifikan mengurangi jumlah agen hipnosis diperlukan untuk mempertahankan anestesi. Oleh karena itu, isoflurane dan propofol harus diberikan seperti di atas dianjurkan untuk menghindari peningkatan efek hemodinamik (hipotensi dan bradikardi) dari remifentanil (lihat tabel di bawah operasi Jantung / Administrasi dengan manual-Controlled Infusion / pedoman Dosis untuk jantung anestesi). Untuk informasi tentang konsentrasi remifentanil darah dicapai dengan infus secara manual dikendalikan lihat Tabel 6 Pedoman untuk penghentian / kelanjutan ke periode pasca operasi segera Pada akhir operasi ketika infus TCI dihentikan atau konsentrasi target yang berkurang, respirasi spontan kemungkinan untuk kembali pada konsentrasi remifentanil dihitung dalam kisaran 1 sampai 2 nanogram / ml. Seperti dengan infus secara manual dikendalikan, pasca-operasi analgesia harus ditetapkan sebelum akhir pembedahan dengan analgesik bertindak lagi (lihat di bawah bedah jantung / Administrasi oleh Infusion manual-Controlled / Pedoman penghentian remifentanil). Karena ada data yang cukup, pemberian remifentanil oleh TCI untuk pengelolaan pasca operasi analgesia tidak dianjurkan. Perawatan Intensif - Dewasa Remifentanil dapat digunakan dalam ventilasi mekanik pasien perawatan intensif. Jika diperlukan, obat penenang tambahan harus diterapkan. Remifentanil telah dipelajari pada pasien perawatan intensif dalam uji klinis terkontrol dengan baik selama tiga hari. Karena pasien tidak diteliti lebih dari tiga hari, tidak ada bukti keamanan dan kemanjuran pengobatan lagi telah ditetapkan. Oleh karena itu, penggunaan lebih dari tiga hari tidak dianjurkan. Karena kurangnya data administrasi remifentanil oleh TCI tidak dianjurkan untuk pasien ICU. Pada orang dewasa, dianjurkan remifentanil yang dimulai pada tingkat infus dari 0,1 mikrogram / kg / menit (6 mikrogram / kg / h) 0,15 mikrogram / kg / menit (9 mikrogram / kg / jam). Laju infus harus dititrasi secara bertahap dari 0,025 mikrogram / kg / menit (1,5 mikrogram / kg / jam) untuk mencapai tingkat yang diinginkan dari analgesia. Masa setidaknya 5 menit harus diperbolehkan antara penyesuaian dosis.

Pasien harus dipantau secara seksama, teratur ulang dan laju infus remifentanil disesuaikan. Jika tingkat infus dari 0,2 mikrogram / kg / menit (12 mikrogram / kg / jam) tercapai dan tingkat yang diinginkan dari obat penenang tidak tercapai, dianjurkan bahwa dosis dengan agen sedatif yang tepat dimulai (lihat di bawah). Dosis dari agen obat penenang harus dititrasi untuk mendapatkan tingkat yang diinginkan dari obat penenang. Kenaikan lebih lanjut ke tingkat infus remifentanil dengan penambahan sebesar 0,025 mikrogram / kg / menit (1,5 mikrogram / kg / jam) dapat dilakukan jika analgesia tambahan diperlukan. Tabel berikut merangkum tingkat suku infus awal dan rentang dosis khas untuk penyediaan analgesia pada pasien individu: Dosis PEDOMAN PENGGUNAAN remifentanil DALAM PERAWATAN INTENSIF SETTING TERUS MENERUS INFUSION mikrogram / kg / menit (mikrogram / kg / h) Mulai Tingkat 0,1 (6) sampai 0,15 (9) Jarak 0,006 (0,36) menjadi 0,74 (44,4)

Dosis bolus remifentanil tidak dianjurkan dalam pengaturan perawatan intensif. Penggunaan remifentanil akan mengurangi kebutuhan dosis setiap agen penenang bersamaan. Dosis awal yang khas untuk agen penenang, jika diperlukan, diberikan di bawah ini. DIANJURKAN MULAI DARI AGEN DOSIS penenang, JIKA DIPERLUKAN Agen obat penenang Propofol Midazolam Bolus (mg / kg) Sampai 0,5 Sampai 0,03 Infusion rate (mg / kg / h) 0.5 0.03

Untuk memungkinkan titrasi terpisah dari masing-masing agen, agen obat penenang tidak boleh diberikan sebagai campuran suatu. Tambahan analgesia untuk pasien berventilasi menjalani prosedur yang menyakitkan Kenaikan laju infus remifentanil yang ada mungkin diperlukan untuk memberikan perlindungan tambahan analgesik untuk pasien berventilasi menjalani prosedur merangsang dan / atau menyakitkan seperti pengisapan endotrakeal, luka berpakaian dan fisioterapi. Disarankan bahwa infus remifentanil tingkat minimal 0,1 mikrogram / kg / menit (6 mikrogram / kg / jam) dipertahankan selama setidaknya 5 menit sebelum dimulainya prosedur merangsang. Penyesuaian dosis lebih lanjut dapat dilakukan setiap 2 sampai 5 menit dengan penambahan sebesar 25% -50% untuk mengantisipasi, atau dalam menanggapi, persyaratan tambahan untuk analgesia. Tingkat rata-rata 0,25 infus

mikrogram / kg / menit (15 mikrogram / kg / jam), maksimum 0,75 mikrogram / kg / menit (44,4 mikrogram / kg / jam), telah diberikan untuk penyediaan analgesia tambahan selama prosedur merangsang. Pembentukan analgesia alternatif sebelum penghentian remifentanil Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil, tidak ada aktivitas opioid sisa akan hadir dalam waktu 5 sampai 10 menit setelah penghentian terlepas dari durasi infus. Setelah pemberian remifentanil potensi untuk pengembangan toleransi dan hiperalgesia harus dihadiri. Oleh karena itu, sebelum penghentian remifentanil, pasien harus diberikan agen analgesik dan obat penenang alternatif pada waktu yang cukup di muka untuk memungkinkan efek terapi dari agen untuk menjadi mapan dan untuk mencegah hiperalgesia dan seiring perubahan hemodinamik. Oleh karena itu disarankan bahwa pilihan agent (s), dosis dan waktu pemberian yang direncanakan sebelum penghentian remifentanil. Analgesik bertindak Panjang atau analgesik intravena atau lokal, yang dapat dikendalikan oleh staf perawatan kesehatan atau pasien adalah pilihan alternatif untuk analgesia dan harus dipilih secara hati-hati sesuai dengan kebutuhan pasien. Administrasi berkepanjangan dari -opioid agonis dapat memicu perkembangan toleransi. Pedoman untuk ekstubasi dan penghentian remifentanil Dalam rangka untuk memastikan munculnya halus dari rejimen remifentanil berbasis dianjurkan bahwa tingkat infus remifentanil dititrasi secara bertahap menjadi 0,1 mikrogram / kg / menit (6 mikrogram / kg / h) selama periode sampai dengan 1 jam sebelum ekstubasi . Setelah ekstubasi, laju infus harus dikurangi oleh decrements 25% di setidaknya 10 menit interval sampai infus dihentikan. Selama penyapihan dari ventilator infus remifentanil tidak harus ditingkatkan dan hanya turun titrasi harus terjadi, ditambah sesuai kebutuhan dengan analgesik alternatif. Setelah penghentian remifentanil, kanula IV harus dibersihkan atau dihapus untuk mencegah administrasi sengaja berikutnya. Ketika agen opioid lainnya yang diberikan sebagai bagian dari rejimen untuk transisi ke alternatif analgesia, pasien harus dimonitor. Manfaat memberikan analgesia yang memadai harus selalu seimbang terhadap potensi risiko depresi pernafasan. Tabel berikut memberikan pedoman 1-5 untuk tingkat infus remifentanil untuk infus secara manual dikendalikan: Tabel 1: remifentanil - Infusion tingkat (ml / kg / jam) Produk obat pengiriman tingkat (mikrogram / Infusion pengiriman rate (ml / kg / jam) untuk konsentrasi larutan 20 mikrogram 25 mikrogram 50 mikrogram 250 mikrogram /

kg / min)

/ ml 1 mg/50 ml

/ ml 1 mg/40 ml 0.03 0.06 0.12 0.18 0.24 0.36 0.48 0.6 1.2 1.8 2.4 3.0 3.6 4.2 4.8

/ ml 1 mg/20 ml 0.015 0.03 0.06 0.09 0.12 0.18 0.24 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.1 2.4

ml 10 mg/40 ml Tidak direkomendasikan Tidak direkomendasikan 0.012 0.018 0.024 0.036 0.048 0.06 0.12 0.18 0.24 0.3 0.36 0.42 0.48

0.0125 0.025 0.05 0.075 0.1 0.15 0.2 0.25 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.0

0.038 0.075 0.15 0.23 0.3 0.45 0.6 0.75 1.5 2.25 3.0 3.75 4.5 5.25 6.0

Tabel 2: remifentanil - Infusion tingkat (ml / h) untuk 20 mikrogram / ml larutan Infusion Pasien berat badan (kg) rate 5 10 20 (mikrogram / kg / min) 0.0125 0.025 0.05 0.075 0.188 0.375 0.75 1.125 0.375 0.75 1.5 2.25 0.75 1.5 3.0 4.5

30

40

50

60

1.125 2.25 4.5 6.75

1.5 3.0 6.0 9.0

1.875 3.75 7.5 11.25

2.25 4.5 9.0 13.5

0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4

1.5 2.25 3.0 3.75 4.5 5.25 6.0

3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 10.5 12.0

6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 21.0 24.0

9.0 13.5 18.0 22.5 27.0 31.5 36.0

12.0 18.0 24.0 30.0 36.0 42.0 48.0

15.0 22.5 30.0 37.5 45.0 52.5 60.0

18.0 27.0 36.0 45.0 54.0 63.0 72.0

Tabel 3: remifentanil - Infusion tingkat (ml / h) untuk 25 mikrogram / ml larutan Infusion Pasien berat badan (kg) rate 10 20 30 40 (mikrogram / kg / min) 0.0125 0.025 0.05 0.075 0.1 0.15 0.2 0.3 0.6 1.2 1.8 2.4 3.6 4.8 0.6 1.2 2.4 3.6 4.8 7.2 9.6 0.9 1.8 3.6 5.4 7.2 10.8 14.4 1.2 2.4 4.8 7.2 9.6 14.4 19.2

50

60

70

80

90

100

1.5 3.0 6.0 9.0 12.0 18.0 24.0

1.8 3.6 7.2 10.8 14.4 21.6 28.8

2.1 4.2 8.4 12.6 16.8 25.2 33.6

2.4 4.8 9.6 14.4 19.2 28.8 38.4

2.7 5.4 10.8 16.2 21.6 32.4 43.2

3.0 6.0 12.0 18.0 24.0 36.0 48.0

Tabel 4: remifentanil - Infusion tingkat (ml / h) untuk solusi ml 50 mikrogram Infusion Pasien berat badan (kg) rate 30 40 50 (mikrogram / kg / min) 0.025 0.05 0.075 0.1 0.9 1.8 2.7 3.6 1.2 2.4 3.6 4.8 1.5 3.0 4.5 6.0

60

70

80

90

100

1.8 3.6 5.4 7.2

2.1 4.2 6.3 8.4

2.4 4.8 7.2 9.6

2.7 5.4 8.1 10.8

3.0 6.0 9.0 12.0

0.15 0.2 0.25 0.5 0.75 1.0 1, .25 1.5 1.75 2.0

5.4 7.2 9.0 18.0 27.0 36.0 45.0 54.0 63.0

7.2 9.6 12.0 24.0 36.0 48.0 60.0

9.0 12.0 15.0 30.0 45.0 60.0 75.0

10.8 14.4 18.0 36.0 54.0

12.6 16.8 21.0 42.0 63.0

14.4 19.2 24.0 48.0

16.2 21.6 27.0 54.0

18.0 24.0 30.0 60.0 90.0 120.0 150.0 180.0 210.0 240.0

12% .0 81.0 96.0 120.0 144.0 168.0 192.0 108.0 135.0 162.0 189.0 216.0

12% .0 84.0 90.0 108.0 126.0 144.0 105.0 126.0 147.0 168.0

12% .0 90.0 84.0 105.0 120.0

12% .0 96.0

Tabel 5: remifentanil - Infusion tingkat (ml / h) untuk 250 mikrogram / ml larutan Infusion Pasien berat badan (kg) rate 30 40 50 (mikrogram / kg / min) 0.1 0.15 0.2 0.25 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.0 0.72 1.08 1.44 1.80 3.60 5.40 7.20 9.00 10.80 12.60 14.40 0.96 1.44 1.92 2.40 4.80 7.20 9.60 12.00 14.40 16.80 19.20 1.20 1.80 2.40 3.00 6.00 9.00 12.00 15.00 18.00 21.00 24.00

60

70

80

90

100

1.44 2.16 2.88 3.60 7.20 10.80 14.40 18.00 21.60 25.20 28.80

1.68 2.52 3.36 4.20 8.40 12.60 16.80 21.00 25.20 29.40 33.60

1.92 2.88 3.84 4.80 9.60 14.40 19.20 24.00 28.80 33.60 38.40

2.16 3.24 4.32 5.40 10.80 16.20 21.60 27.00 32.40 37.80 43.20

2.40 3.60 4.80 6.00 12.00 18.00 24.00 30.00 36.00 42.00 48.00

Tabel berikut memberikan remifentanil konsentrasi darah setara menggunakan pendekatan TCI untuk berbagai tingkat infus secara manual dikendalikan pada steady state: Tabel 6: konsentrasi darah remifentanil (nanogram / ml) diperkirakan menggunakan Minto (1997) model farmakokinetik dalam 70 kg, 170 cm, pasien laki-laki 40 tahun untuk berbagai tingkat infus manual yang dikendalikan (mikrogram / kg / menit) pada Steady State . Remifentanil-Infusion tingkat (Mikrogram / kg / min) 0.05 0.10 0.25 0.40 0.50 1.0 2.0 Remifentanil-darah konsentrasi (Nanogram / ml) 1.3 2.6 6.3 10.4 12.6 25.2 50.5

Perawatan Intensif - pasien Paediatric Penggunaan remifentanil di pediatrik pasien perawatan intensif tidak dapat direkomendasikan karena tidak ada data yang tersedia pada populasi pasien. Renally-gangguan pasien perawatan intensif Tidak ada penyesuaian dosis yang direkomendasikan di atas diperlukan dalam renallygangguan pasien, termasuk mereka yang menjalani terapi pengganti ginjal. Ini harus, bagaimanapun, dipertimbangkan bahwa pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal pembersihan asam karboksilat metabolit berkurang (lihat bagian 5.2). Khusus kelompok pasien Lansia (lebih dari 65 tahun) Anestesi umum Perhatian harus dilakukan dalam administrasi remifentanil pada populasi ini. Dosis awal awal remifentanil diberikan kepada pasien di atas 65 harus setengah dosis dewasa dianjurkan dan kemudian dititrasi dengan kebutuhan pasien individu sebagai sensitivitas meningkat menjadi efek farmakodinamik remifentanil telah terlihat pada populasi pasien.

Ini penyesuaian dosis mengacu pada penggunaan dalam semua tahap pembiusan termasuk onset, memelihara dan analgesia pasca operasi segera. Karena meningkatnya kepekaan pasien lansia untuk remifentanil, ketika pemberian remifentanil oleh TCI pada populasi ini konsentrasi target awal harus 1,5 sampai 4 nanogram / ml dengan titrasi berikutnya sesuai dengan respon pasien individu. Jantung anestesi Pengurangan dosis awal tidak diperlukan. Perawatan intensif Pengurangan dosis awal tidak diperlukan. Bedah Saraf Pengalaman klinis terbatas pada pasien yang menjalani bedah saraf telah menunjukkan bahwa tidak ada dosis rekomendasi khusus yang dibutuhkan. ASA III / IV pasien Anestesi umum Sebagai efek hemodinamik opioid kuat dapat diharapkan akan lebih jelas dalam ASA III / IV pasien, hati-hati harus dilakukan dalam administrasi remifentanil pada populasi ini. Dosis awal reduksi dan titrasi selanjutnya untuk efek karena itu dianjurkan. Karena ada data yang cukup, dosis rekomendasi tidak dapat diberikan untuk anak-anak. Untuk TCI, target awal yang lebih rendah dari 1,5 sampai 4 nanogram / ml harus digunakan dalam ASA III atau IV pasien dan kemudian dititrasi dengan respon. Jantung anestesi Tidak ada pengurangan dosis awal diperlukan. Pasien obesitas Untuk infus manual yang dikontrol disarankan bahwa untuk pasien obesitas dosis remifentanil harus dikurangi dan berdasarkan berat badan ideal sebagai pembersihan dan volume distribusi remifentanil lebih baik berkorelasi dengan berat badan yang ideal dari berat badan yang sebenarnya. Dengan perhitungan massa tubuh (LBM) yang digunakan dalam model Minto, LBM kemungkinan diremehkan pada pasien wanita dengan indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 35 kg / m 2 dan pada pasien laki-laki dengan BMI lebih besar dari 40 kg / m 2. Untuk menghindari underdosing pada pasien, remifentanil TCI harus dititrasi hati-hati untuk respon individu.

Kerusakan Ginjal Berdasarkan investigasi yang dilakukan sampai saat ini, penyesuaian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, termasuk pasien perawatan intensif, tidak perlu, namun, pasien menunjukkan izin mengurangi asam karboksilat metabolit. Pasien dengan kerusakan hati Tidak ada penyesuaian dosis awal, dibandingkan dengan yang digunakan pada orang dewasa yang sehat, diperlukan karena profil farmakokinetik remifentanil tidak berubah pada populasi pasien. Namun, pasien dengan kerusakan hati yang parah mungkin sedikit lebih sensitif terhadap efek depresan pernafasan remifentanil (lihat bagian 4.4). Pasienpasien ini harus dimonitor dan dosis remifentanil dititrasi dengan kebutuhan pasien individu. 4.3 Kontraindikasi Seperti glisin hadir dalam perumusan, remifentanil adalah kontra-diindikasikan untuk penggunaan epidural dan intratekal (lihat bagian 5.3). Remifentanil adalah kontra-diindikasikan pada pasien yang diketahui hipersensitif terhadap remifentanil dan analog fentanil lain atau komponen lain dari persiapan (lihat bagian 6.1). Remifentanil adalah kontra-diindikasikan untuk digunakan sebagai agen tunggal untuk induksi anestesi. 4.4 Khusus peringatan dan tindakan pencegahan untuk penggunaan Remifentanil harus diberikan hanya dalam pengaturan lengkap untuk pemantauan dan dukungan fungsi pernapasan dan kardiovaskular, dan oleh orang-orang yang khusus dilatih dalam penggunaan obat bius dan pengakuan dan pengelolaan efek samping yang diharapkan dari opioid kuat, termasuk pernapasan dan jantung resusitasi. Pelatihan tersebut harus mencakup pembentukan dan pemeliharaan jalan napas paten dan ventilasi dibantu. Seperti ventilasi mekanik, pasien perawatan intensif tidak dipelajari lebih dari tiga hari, tidak ada bukti keamanan dan kemanjuran pengobatan lagi telah ditetapkan. Oleh karena itu, penggunaan lebih lama tidak dianjurkan pada pasien perawatan intensif. Cepat mengimbangi tindakan / Pindah ke pengobatan alternatif analgesik Karena sangat cepat offset tindakan remifentanil, pasien mungkin muncul dengan cepat dari anestesi dan tidak ada aktivitas opioid sisa akan hadir dalam waktu 5-10 menit setelah penghentian remifentanil. Selama pemberian remifentanil sebagai opioid agonis potensi untuk pengembangan toleransi dan hiperalgesia harus diperhatikan. Oleh karena itu, sebelum penghentian remifentanil, pasien harus diberikan agen analgesik dan obat penenang alternatif pada waktu yang cukup di muka untuk memungkinkan efek terapi dari agen untuk menjadi mapan dan untuk mencegah hiperalgesia dan seiring perubahan hemodinamik. Bagi pasien yang menjalani prosedur pembedahan di mana rasa sakit pasca operasi diantisipasi, analgesik harus diberikan sebelum penghentian remifentanil. Waktu yang

cukup harus diizinkan untuk mencapai efek maksimum analgesik lagi akting. Pemilihan analgesik harus sesuai untuk prosedur bedah pasien dan tingkat perawatan pasca-operasi. Ketika agen opioid lainnya yang diberikan sebagai bagian dari rejimen untuk transisi ke alternatif analgesia, manfaat memberikan yang memadai pascaoperasi analgesia harus selalu seimbang terhadap potensi risiko depresi pernafasan dengan agen. Sengaja administrasi Sebuah jumlah yang cukup remifentanil dapat hadir dalam ruang mati dari garis IV dan / atau kanula menyebabkan depresi pernafasan, apnea dan / atau kekakuan otot jika garis memerah dengan cairan IV atau obat lain. Hal ini dapat dihindari dengan pemberian remifentanil menjadi garis IV cepat mengalir atau melalui infus khusus yang dihapus ketika remifentanil dihentikan. Penghentian pengobatan Gejala menyusul penarikan remifentanil termasuk takikardia, hipertensi dan agitasi telah dilaporkan jarang pada penghentian mendadak, terutama setelah pemberian berkepanjangan lebih dari 3 hari. Dimana dilaporkan, re-introduksi dan meruncing infus telah menguntungkan. Penggunaan remifentanil di ventilasi mekanik pasien perawatan intensif tidak dianjurkan untuk durasi pengobatan lebih dari 3 hari. Kekakuan otot - pencegahan dan manajemen Pada dosis kekakuan otot direkomendasikan mungkin terjadi. Seperti opioid lain, kejadian kekakuan otot berkaitan dengan dosis dan tingkat administrasi. Oleh karena itu, suntikan bolus harus diberikan selama tidak kurang dari 30 detik. Kekakuan otot yang disebabkan oleh remifentanil harus diperlakukan dalam konteks kondisi klinis pasien dengan langkah-langkah pendukung yang tepat. Kekakuan otot yang berlebihan yang terjadi selama induksi anestesi harus ditangani dengan pemberian agen memblokir neuromuscular dan / atau agen hipnosis tambahan. Kekakuan otot terlihat selama penggunaan remifentanil sebagai analgesik dapat diobati dengan menghentikan atau menurunkan tingkat administrasi remifentanil. Resolusi kekakuan otot setelah menghentikan infus remifentanil terjadi dalam beberapa menit. Atau antagonis opioid dapat diberikan, namun ini dapat membalikkan atau mengurangi efek analgesik remifentanil. Pernapasan depresi - tindakan pencegahan dan pengobatan Seperti dengan semua opioid kuat, analgesia mendalam disertai dengan depresi pernafasan ditandai. Oleh karena itu, remifentanil hanya boleh digunakan di daerah di mana fasilitas untuk memantau dan menangani depresi pernafasan yang tersedia. Perhatian khusus harus diambil pada pasien dengan gangguan fungsi paru-paru dan dengan kerusakan hati yang parah. Pasien-pasien ini mungkin sedikit lebih sensitif terhadap efek depresan pernafasan remifentanil. Pasien-pasien ini harus dimonitor dan dosis remifentanil dititrasi dengan kebutuhan pasien individu.

Munculnya depresi pernafasan harus dikelola dengan tepat, termasuk penurunan tingkat infus sebesar 50%, atau dengan penghentian sementara infus. Tidak seperti analog fentanil lainnya, remifentanil belum terbukti dapat menyebabkan depresi pernafasan berulang bahkan setelah pemberian berkepanjangan. Namun dengan adanya faktor pembaur (administrasi sengaja misalnya dosis bolus (lihat bagian bawah) dan administrasi opioid bersamaan lagi akting), depresi pernafasan terjadi sampai 50 menit setelah penghentian infus telah dilaporkan. Seperti banyak faktor dapat mempengaruhi pemulihan pasca-operasi, adalah penting untuk memastikan bahwa kesadaran penuh dan ventilasi spontan yang memadai dicapai sebelum pasien dipulangkan dari daerah pemulihan. Kardiovaskular efek Hipotensi dan bradikardi dapat menimbulkan detak jantung dan serangan jantung (lihat bagian 4.5 dan 4.8) dapat dikelola dengan mengurangi laju infus remifentanil atau dosis anestesi bersamaan atau dengan menggunakan cairan IV, agen vasopressor atau antikolinergik yang sesuai. Lemah, pasien hipovolemik, dan orang tua mungkin lebih sensitif terhadap efek kardiovaskular remifentanil. Neonatus / bayi Ada data terbatas yang tersedia tentang penggunaan pada neonatus / bayi di bawah usia 1 tahun (lihat bagian 4.2 dan 5.1). Penyalahgunaan narkoba Seperti remifentanil opioid lainnya dapat menghasilkan ketergantungan. Produk obat mengandung kurang dari 1 mmol natrium (23 mg) per ml. 4,5 Interaksi dengan produk obat lainnya dan bentuk-bentuk interaksi Remifentanil tidak dimetabolisme oleh plasmacholinesterase, oleh karena itu, interaksi dengan produk obat dimetabolisme oleh enzim ini tidak diantisipasi. Seperti remifentanil opioid lainnya, baik yang diberikan oleh infus manual yang dikendalikan atau TCI, mengurangi jumlah atau dosis anestesi inhalasi dan IV, dan benzodiazepin yang diperlukan untuk anestesi (lihat bagian 4.2). Jika dosis depresan SSP produk obat yang diberikan serentak tidak berkurang pasien mungkin mengalami peningkatan kejadian efek samping yang terkait dengan agen. Informasi interaksi obat dengan opioid lain dalam kaitannya dengan anestesi sangat terbatas. Efek kardiovaskular remifentanil (hipotensi dan bradikardi), dapat memperburuk pada pasien yang menerima obat depresan bersamaan jantung, seperti beta-blocker dan agen calcium channel blocking (lihat juga bagian 4.4 dan 4.8).

4.6 Kehamilan dan menyusui Kehamilan Tidak ada studi yang memadai dan baik-terkontrol pada wanita hamil. Studi pada hewan telah menunjukkan beberapa toksisitas reproduksi (lihat bagian 5.3). Efek teratogenik tidak terlihat pada tikus atau kelinci. Potensi risiko bagi manusia tidak diketahui. Remifentanil tidak boleh digunakan selama kehamilan kecuali jelas diperlukan. Profil keamanan remifentanil selama persalinan atau melahirkan belum terbukti. Ada data yang cukup untuk merekomendasikan remifentanil untuk digunakan selama persalinan dan bagian caesar. Remifentanil melintasi penghalang plasenta dan analog fentanil dapat menyebabkan depresi pernafasan pada anak. Menyusui Hal ini tidak diketahui apakah remifentanil diekskresikan dalam air susu manusia. Namun, karena analog fentanil yang diekskresikan dalam air susu manusia dan material remifentanil terkait ditemukan dalam susu tikus setelah dosis dengan remifentanil, hati-hati harus dilakukan dan ibu menyusui harus dianjurkan untuk menghentikan menyusui selama 24 jam setelah pemberian remifentanil. 4.7 Efek pada kemampuan mengemudi dan menggunakan mesin Remifentanil memiliki pengaruh besar pada kemampuan untuk mengemudi dan menggunakan mesin. Jika debit awal dipertimbangkan setelah penerapan remifentanil, setelah pengobatan menggunakan agen anestesi, pasien harus disarankan untuk tidak mengemudi atau mengoperasikan mesin. Disarankan bahwa pasien disertai ketika kembali ke rumah dan bahwa minuman beralkohol dihindari. 4,8 Efek yang tidak diinginkan Efek samping yang paling umum yang terkait dengan remifentanil adalah ekstensi langsung dari -opioid agonis kegiatan. Terminologi berikut telah digunakan untuk mengklasifikasikan terjadinya efek yang tidak diinginkan: Sangat umum Umum Luar biasa Langka Sangat jarang 1/10 1/100 sampai <1/10 1/1, 000 sampai <1/100 1/10, 000 sampai <1/1, 000 <1/10, 000

Tidak diketahui (tidak dapat diperkirakan dari data yang tersedia) Insiden yang tercantum di bawah ini dalam setiap sistem tubuh:

Kelainan sistem kekebalan tubuh Langka: reaksi hipersensitivitas termasuk anafilaksis telah dilaporkan pada pasien yang menerima remifentanil dalam hubungannya dengan satu atau lebih agen anestesi

Gangguan kejiwaan Tidak diketahui: ketergantungan

Sistem saraf gangguan Sangat umum: kekakuan otot rangka Langka: sedasi (selama kebangkitan setelah anestesi umum)

Jantung gangguan Umum: Langka: bradycardia ada detak jantung / cardiac arrest dengan bradycardia sebelumnya pada pasien yang diobati dengan remifentanil dalam kombinasi dengan anestesi lainnya

Vascular gangguan Sangat umum: hipotensi Umum: pasca-operatively terjadi hipertensi

Pernapasan, dada dan mediastinum gangguan Umum: Jarang: pernapasan akut depresi, apnea hipoksia

Gangguan saluran cerna Sangat umum: mual, muntah Jarang: sembelit

Kulit dan jaringan subkutan gangguan Umum: pruritus

Umum gangguan dan persyaratan administrasi situs

Umum: Jarang:

pasca-operasi menggigil nyeri pasca operasi

4,9 Overdosis Seperti semua analgesik opioid kuat, overdosis akan diwujudkan oleh perpanjangan tindakan farmakologis diprediksi remifentanil. Karena durasi yang sangat singkat tindakan remifentanil, potensi efek buruk akibat overdosis terbatas pada periode waktu segera setelah pemberian produk obat. Respon untuk penghentian produk obat yang cepat, dengan kembali ke dasar dalam waktu sepuluh menit. Dalam hal overdosis, atau overdosis dicurigai, mengambil tindakan berikut: menghentikan pemberian remifentanil, mempertahankan jalan napas paten, memulai ventilasi dibantu atau dikendalikan dengan oksigen, dan mempertahankan fungsi kardiovaskular yang memadai. Jika penurunan pernapasan berhubungan dengan kekakuan otot, agen memblokir neuromuscular mungkin diperlukan untuk memfasilitasi bantuan pernafasan atau dikendalikan. Cairan infus dan agen vasopressor untuk pengobatan hipotensi dan langkah-langkah pendukung lainnya dapat digunakan. Intravena antagonis opioid seperti nalokson dapat diberikan sebagai obat penawar khusus di samping dukungan ventilasi untuk mengelola depresi pernafasan yang parah. Lamanya depresi pernafasan setelah overdosis dengan remifentanil tidak akan melebihi durasi aksi antagonis opioid. 5. Farmakologi properti 5.1 Farmakodinamik properti Pharmacotherapeutic kelompok: anestesi Opioid, ATC kode: N01AH06 Remifentanil adalah agonis -opioid selektif dengan onset cepat dan durasi yang sangat singkat tindakan. Kegiatan -opioid dari remifentanil yang antagonized oleh antagonis narkotik, seperti nalokson. Tes histamin pada pasien dan relawan yang normal menunjukkan tidak ada peningkatan tingkat histamin setelah pemberian remifentanil dalam dosis bolus sampai 30 mikrogram / kg. Neonatus / bayi (usia kurang dari 1 tahun): Dalam acak (rasio 2:1, remifentanil: halotan), label terbuka, kelompok paralel, multisenter studi di 60 bayi muda dan neonatus 8 minggu usia (rata-rata 5,5 minggu) dengan status fisik ASA I-II yang menjalani piloromiotomi, efikasi dan keamanan remifentanil (diberikan sebagai 0,4 mikrogram / kg / menit awal infus kontinu ditambah dosis tambahan atau perubahan infus tingkat yang diperlukan) dibandingkan dengan halotan (diberikan pada 0,4% dengan peningkatan tambahan sesuai kebutuhan). Pemeliharaan anestesi dicapai oleh administrasi tambahan nitrous oxide 70% (N20) ditambah oksigen 30%. Waktu pemulihan lebih unggul dalam remifentanil relatif terhadap kelompok halothane (tidak signifikan).

Gunakan untuk anestesi intravena total (Tiva) - anak usia 6 bulan sampai 16 tahun: Tiva dengan remifentanil dalam bedah anak dibandingkan dengan anestesi inhalasi dalam tiga acak, open-label studi. Hasilnya diringkas dalam tabel di bawah ini. Bedah intervensi Usia (y), (N) Studi kondisi (maintenance) Tiva: propofol (510 mg / kg / h) + remifentanil (0,125-1,0 mikrogram / kg / min) Anestesi inhalasi: sevofluran (1.0 1.5 MAC) dan remifentanil (0,125-1,0 mikrogram / kg / min) THT-bedah 4-11 (50) Tiva: propofol (3 mg / kg / h) + remifentanil (0,5 mikrogram / kg / min) Anestesi inhalasi: desflurane (1.3 MAC) dan N 2 O campuran Umum atau bedah 2-12 (153) THT Tiva: remifentanil (0.2 - 0.5 mikrogram / kg / min) + propofol (100 - 200 mikrogram / kg / min) Anestesi inhalasi: sevofluran (1-1,5 MAC) + N 2 O Campuran Dalam studi di bawah perut / urologis operasi membandingkan remifentanil / propofol dengan remifentanil / sevofluran, hipotensi terjadi secara signifikan lebih sering di bawah remifentanil / sevofluran, dan bradikardi terjadi secara signifikan lebih sering Ekstubasi (min) (Rata-rata (SD)) Perut bawah / urologis bedah 0.5-16 (120) 11.8 (4.2)

15.0 (5.6) (P <0,05)

11 (3.7)

9.4 (2.9) Tidak signifikan Sebanding ekstubasi kali (berdasarkan data yang terbatas)

di bawah remifentanil / propofol. Dalam studi di bedah THT membandingkan remifentanil / propofol dengan desfluran / nitrous oksida, denyut jantung secara signifikan lebih tinggi terlihat pada subyek menerima desflurane / nitrous oksida dibandingkan dengan remifentanil / propofol dan dengan nilai-nilai dasar. 5.2 farmakokinetik properti Setelah pemberian dosis yang direkomendasikan remifentanil, biologis yang efektif paruh adalah 3-10 menit. Clearance rata-rata pada orang dewasa yang sehat remifentanil muda adalah 40 ml / menit / kg, volume pusat distribusi 100 ml / kg dan volume tunak distribusi adalah 350 ml / kg. Darah konsentrasi remifentanil sebanding dengan dosis yang diberikan sepanjang rentang dosis yang dianjurkan. Untuk setiap 0,1 mikrogram / kg / min kenaikan laju infus iv, konsentrasi darah remifentanil akan meningkat menjadi 2,5 nanogram / ml. Remifentanil adalah sekitar 70% terikat protein plasma. Metabolisme Remifentanil adalah opioid esterase dimetabolisme yang rentan terhadap metabolisme oleh non-spesifik darah dan esterases jaringan. Metabolisme hasil remifentanil dalam pembentukan asam karboksilat dasarnya tidak aktif metabolit (1/4600th manjur sebagai remifentanil). Studi pada manusia menunjukkan bahwa semua aktivitas farmakologi dikaitkan dengan senyawa induknya. Kegiatan ini metabolit karena itu bukan dari segala konsekuensi klinis. Kehidupan setengah dari metabolit pada orang dewasa yang sehat adalah 2 jam. Sekitar 95% dari remifentanil sebagai asam karboksilat metabolit pulih dalam urin pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Remifentanil bukanlah substrat untuk cholinesterase plasma. Plasenta dan penghalang ASI Dalam sebuah percobaan klinis pada manusia, konsentrasi remifentanil rata ibu adalah sekitar dua kali yang terlihat pada janin. Dalam beberapa kasus, bagaimanapun, konsentrasi janin adalah serupa dengan yang ada di ibu. Rasio pusar arteriovenous konsentrasi remifentanil itu sekitar 30% menunjukkan metabolisme remifentanil pada neonatus. Remifentanil materi yang terkait dialihkan ke susu tikus menyusui. Jantung anestesi Pembersihan remifentanil berkurang sekitar 20% selama hipotermia (28 C) cardiopulmonary bypass. Penurunan suhu tubuh menurunkan izin penghapusan sebesar 3% per derajat Celcius.

Kerusakan Ginjal Pemulihan yang cepat dari remifentanil berbasis sedasi dan analgesia tidak dipengaruhi oleh status ginjal. Farmakokinetik remifentanil tidak berubah secara signifikan pada pasien dengan berbagai tingkat kerusakan ginjal bahkan setelah pemberian sampai 3 hari dalam pengaturan perawatan intensif. Tidak ada bukti bahwa remifentanil diekstraksi selama terapi pengganti ginjal. Pembersihan asam karboksilat metabolit berkurang pada pasien dengan gangguan ginjal. Pada pasien perawatan intensif dengan sedang / parah gangguan ginjal, konsentrasi asam karboksilat metabolit diperkirakan akan mencapai sekitar 100 kali lipat tingkat remifentanil pada kondisi mapan. Data klinis menunjukkan bahwa akumulasi metabolit tidak mengakibatkan klinis relevan -opioid efek bahkan setelah pemberian infus remifentanil sampai 3 hari pada pasien ini. Sampai saat ini, data mengenai keselamatan dan aktivitas farmakokinetik metabolit setelah infus remifentanil selama lebih dari 3 hari kurang. Asam karboksilat metabolit diekstraksi selama hemodialisis sebesar 25 - 35%. Pada pasien dengan anuria waktu paruh dari asam karboksilat metabolit meningkat menjadi 30 jam. Kerusakan Hati Profil farmakokinetik remifentanil tidak berubah pada pasien dengan kerusakan hati yang parah menunggu transplantasi hati, atau selama fase anhepatic operasi transplantasi hati. Pasien dengan kerusakan hati yang parah mungkin sedikit lebih sensitif terhadap efek depresan pernafasan remifentanil. Pasien-pasien ini harus dimonitor dan dosis remifentanil harus dititrasi dengan kebutuhan masing-masing pasien. Paediatric pasien Clearance rata-rata dan volume steady state distribusi remifentanil meningkat pada anak-anak muda dan penurunan nilai untuk muda dewasa yang sehat pada usia 17. Penghapusan paruh remifentanil pada neonatus tidak signifikan berbeda dari orang dewasa muda yang sehat. Perubahan efek analgesik setelah perubahan tarif infus remifentanil harus cepat dan mirip dengan yang terlihat pada orang dewasa muda yang sehat. Farmakokinetik asam karboksilat metabolit pada pasien anak 2-17 tahun serupa dengan yang terlihat pada orang dewasa setelah mengoreksi perbedaan dalam berat badan. Tua Pembersihan remifentanil sedikit berkurang (sekitar 25%) pada pasien usia lanjut (di atas 65 tahun) dibandingkan dengan pada pasien muda. Aktivitas farmakodinamik

remifentanil meningkat dengan bertambahnya usia. Pasien lanjut usia memiliki remifentanil EC 50 untuk pembentukan gelombang delta pada electroencephalogram yang 50% lebih rendah dibandingkan pasien muda, sehingga dosis awal remifentanil harus dikurangi sebesar 50% pada pasien usia lanjut dan kemudian dengan hati-hati dititrasi untuk memenuhi kebutuhan individu pasien . 5.3 data keamanan praklinis Toksisitas akut Tanda-tanda yang diharapkan dari -opioid keracunan diamati pada tikus nonberventilasi, tikus, dan anjing besar setelah dosis bolus tunggal intravena remifentanil. Dalam studi ini, spesies yang paling sensitif, tikus jantan, selamat administrasi berikut 5 mg / kg. Perdarahan intrakranial pada anjing disebabkan oleh hipoksia menurun dalam waktu 14 hari setelah menghentikan aplikasi remifentanil. Keracunan kronis Dosis bolus remifentanil diberikan kepada tikus non-berventilasi dan anjing mengakibatkan depresi pernafasan pada semua kelompok dosis, dan dalam pendarahan intrakranial reversibel pada anjing. Penyelidikan selanjutnya menunjukkan bahwa microhaemorrhages akibat hipoksia dan tidak spesifik untuk remifentanil. Microhaemorrhages otak tidak diamati dalam studi infus pada tikus nonberventilasi dan anjing karena studi ini dilakukan pada dosis yang tidak menyebabkan depresi pernafasan yang parah. Itu harus berasal dari studi praklinis bahwa depresi pernapasan dan gejala sisa yang terkait adalah penyebab paling mungkin dari efek samping yang serius pada manusia. Intratekal administrasi untuk anjing dari perumusan glisin saja (yaitu tanpa remifentanil) agitasi membangkitkan, nyeri dan disfungsi kaki belakang dan inkoordinasi. Efek ini diyakini sekunder untuk eksipien glisin. Karena sifat penyangga yang lebih baik dari darah, cairan lebih cepat, dan konsentrasi glisin rendah dari formulasi remifentanil, temuan ini tidak memiliki relevansi klinis untuk pemberian intravena dari remifentanil. Toksisitas bagi reproduksi Studi Studi perpindahan plasenta pada tikus dan kelinci menunjukkan bahwa anak anjing yang terkena remifentanil dan / atau metabolitnya masa pertumbuhan dan perkembangan. Materi remifentanil terkait dialihkan ke susu tikus menyusui. Remifentanil telah terbukti mengurangi kesuburan pada tikus jantan bila diberikan setiap hari melalui suntikan intravena untuk setidaknya 70 hari dengan dosis 0,5 mg / kg, atau sekitar 250 kali dosis maksimum yang disarankan bolus manusia 2 mikrogram / kg. Kesuburan tikus betina tidak terpengaruh pada dosis sampai dengan 1 mg / kg bila diberikan selama minimal 15 hari sebelum kawin. Tidak ada efek teratogenik telah diamati dengan remifentanil pada dosis hingga 5 mg / kg pada tikus dan 0,8 mg / kg pada kelinci. Administrasi remifentanil dengan tikus seluruh akhir kehamilan dan menyusui pada dosis hingga 5 mg / kg IV tidak berpengaruh signifikan

terhadap kelangsungan hidup, pengembangan, atau kinerja reproduksi generasi F1. Genotoksisitas Remifentanil tidak menghasilkan temuan positif dalam serangkaian in vitro dan in vivo tes genotoxicity, kecuali di dalam limfoma vitro tikus tk assay, yang memberikan hasil positif dengan aktivasi metabolik. Karena hasil tikus limfoma tidak bisa dikonfirmasi lebih lanjut in vitro dan in vivo tes, pengobatan dengan remifentanil tidak dianggap menimbulkan bahaya genotoksik untuk pasien. Carcinogenicity Tidak ada penelitian carcinogenicity jangka panjang dilakukan. 6. Farmasi keterangan 6.1 Daftar eksipien Glycine Asam klorida 37% (untuk penyesuaian pH) Sodium hydroxide solution 17% (untuk penyesuaian pH) 6.2 Pertentangan Remifentanil tidak boleh dicampur dengan produk obat lainnya kecuali yang disebutkan dalam bagian 6.6. Ini tidak boleh dicampur dengan Injeksi Ringer Lactated atau laktat Ringer ini dan glukosa 50 mg / ml (5%) solusi untuk injeksi. Remifentanil tidak boleh dicampur dengan propofol dalam larutan campuran yang sama intravena. Untuk kompatibilitas ketika diberikan ke dalam kateter iv berjalan, silahkan lihat bagian 6.6. Administrasi remifentanil ke jalur intravena yang sama dengan darah / serum / plasma tidak dianjurkan sebagai non-spesifik esterase dalam produk darah yang dapat menyebabkan hidrolisis remifentanil untuk metabolit tidak aktif. Remifentanil tidak boleh dicampur dengan agen terapeutik lainnya sebelum pemberian. 6.3 Shelf hidup 24 bulan Setelah pemulihan dan dilusi, kimia dan fisik dalam penggunaan stabilitas telah dibuktikan selama 24 jam pada 25 C. Dari sudut pandang mikrobiologi, produk harus digunakan segera. Jika tidak segera digunakan, di-gunakan waktu penyimpanan dan kondisi sebelum menggunakan adalah tanggung jawab pengguna dan biasanya tidak boleh lebih dari 24 jam pada 2 sampai 8 C, kecuali pemulihan telah terjadi dalam kondisi aseptik dikontrol dan divalidasi. 6.4 Khusus pencegahan untuk penyimpanan

Jangan simpan di atas 30 C. Jangan mendinginkan atau membekukan. Untuk kondisi penyimpanan produk obat dilarutkan dan dilusian, lihat bagian 6.3. 6.5 Sifat dan isi kontainer 2 mg: 3,5 ml botol kaca berwarna (tipe 1) dengan stopper karet Bromobutyl dan topi biru muda. Pack ukuran: 5 botol per bungkus Tidak semua ukuran kemasan dapat dipasarkan. 6,6 pencegahan khusus untuk pembuangan dan penanganan lainnya Remifentanil harus siap untuk digunakan intravena dengan menambahkan volume yang sesuai (sebagaimana tercantum dalam tabel di bawah) dari salah satu bahan pengencer tercantum di bawah ini untuk memberikan solusi dilarutkan dengan konsentrasi sekitar 1mg/ml. Presentasi Remifentanil 1 mg Remifentanil 2 mg Remifentanil 5 mg Volume pengencer yang akan ditambahkan 1 ml 2 ml 5 ml Konsentrasi larutan dilarutkan 1 mg / ml 1 mg / ml 1 mg / ml

Setelah pemulihan, produk harus diperiksa secara visual (sejauh yang didukung oleh botol) untuk padatan, perubahan warna atau kerusakan pada botol. Jika perubahan tersebut terdeteksi, solusinya harus dibuang. Solusi selesai adalah untuk penggunaan tunggal saja. Solusi yang tidak terpakai harus dibuang. Untuk infus manual dikendalikan, remifentanil harus diberikan setelah pengenceran lebih lanjut dengan konsentrasi 20 sampai 250 mikrogram / ml (50 mikrogram / ml adalah pengenceran yang dianjurkan untuk orang dewasa dan 20 sampai 25 mikrogram / ml untuk pasien anak berusia 1 tahun ke atas) . Untuk infus Target terkontrol (TCI), remifentanil harus diberikan setelah pengenceran lebih lanjut dengan konsentrasi 20 hingga 50 mikrogram / ml. Pengenceran harus disesuaikan dengan peralatan teknis dari sistem infus dan persyaratan pasien diharapkan. Solusi dilusi untuk penggunaan tunggal saja. Untuk pengenceran, salah satu cairan IV berikut tercantum di bawah ini harus digunakan:

Air untuk Suntikan Glukosa 50 mg / ml (5%) solusi untuk Injeksi Glukosa 50 mg / ml (5%) dan natrium klorida 9 mg / ml (0,9%) larutan untuk injeksi Natrium klorida 9 mg / ml (0,9%) larutan untuk injeksi Natrium klorida 4,5 mg / ml (0,45%) solusi untuk injeksi Setelah pengenceran, solusinya harus diperiksa secara visual untuk memastikan bahwa itu jelas, tidak berwarna, dan hampir bebas dari padatan, dan bahwa tidak ada kerusakan pada botol. Jika perubahan tersebut terdeteksi, solusinya harus dibuang. Remifentanil telah terbukti agar kompatibel dengan cairan IV berikut bila diberikan ke dalam kateter IV berjalan: Laktat Ringer solusi untuk injeksi Laktat yang Ringer dan Glukosa 50 mg / ml (5%) solusi untuk injeksi Remifentanil telah terbukti agar kompatibel dengan propofol bila diberikan ke dalam kateter IV berjalan. Setiap produk yang tidak terpakai atau bahan limbah harus dibuang sesuai dengan kebutuhan lokal. 7. Otorisasi pemasaran pemegang Hospira UK Limited Queensway, Royal Leamington Spa, Warwickshire, CV31 3RW 8. Otorisasi pemasaran nomor (s) PL 04515/0384 9. Tanggal persetujuan pertama / pembaharuan otorisasi 27/05/2011 10. Tanggal revisi teks 30/11/2012