Transtornos Globais Do Desenvolvimento Módulo 10

PS-GRADUAO LATO SENSU
TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO TGD
MDULO 10
Editorao e Reviso: Editora Prominas e Organizadores
Coordenao Pedaggica INSTITUTO PROMINAS
APOSTILA RECONHECIDA E AUTORIZADA NA FORMA DO CONVNIO FIRMADO ENTRE UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES E O INSTITUTO PROMINAS.
Impresso e Editorao
SUMRIO
UNIDADE 1 - INTRODUO ..................................................................................... 03 UNIDADE 2 - A CID-10 E O DSM-IV .......................................................................... 05 2.1 Classificao internacional de doenas ................................................................ 06 2.2 Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais ............................. 07 UNIDADE 3 - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO CONDUTAS TPICAS ................................................................................................ 10 3.1 Possveis determinantes das condutas tpicas ...................................................... 14 3.2 Autismo................................................................................................................. 16 3.3 Sndrome de Rett .................................................................................................. 42 3.4 Sndrome de Asperger .......................................................................................... 48 UNIDADE 4 - A EDUCAO ESPECIAL E TGD FOCANDO O AUTISMO ............ 54 REFERNCIAS .......................................................................................................... 61 ANEXO............................................................................................................................65
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UNIDADE 1 - INTRODUO
Iniciamos nossos estudos sobre os transtornos globais do desenvolvimento j utilizando de uma assertiva: preciso reunir os conhecimentos de vrias reas para termos condies de atender a essa parcela da populao, na maioria das vezes incompreendida e marginalizada. Acreditamos que a interdisciplinaridade, aqui entendida como uma superao da fragmentao do conhecimento, ou seja, um trabalho conjunto que envolve as novas tecnologias de diagnstico e interveno, profissionais e estudiosos de vrias reas como educao, sade, psicologia, o caminho para compreender essas etiologias e trat-las levando em conta o indivduo cidado. Como diz Gusdorf (2003), a verdade do saber e da ao no congnita humanidade, mas sim o produto de um aperfeioamento no seio de cada comunidade. Esperamos que os apontamentos que faremos ao longo deste curso levem os profissionais, principalmente da rea de educao e que geralmente so os primeiros a terem contato com esses sujeitos, a se tornarem observadores a fim de conduzirem as famlias, os colegas e as crianas a um tratamento digno. A presena em sala de aula, de alunos que apresentam dificuldades acentuadas de aprendizagem, relacionadas s condutas tpicas um assunto que tem gerado muitas incertezas para o professor que se prope a contribuir com a construo de uma escola inclusiva. O termo condutas tpicas se refere a uma variedade muito grande de comportamentos, o que tem dificultado o alcance de consenso em torno de uma s definio. So diferentes definies e diferentes tipos de classificao para esse comportamento, como veremos ao longo da apostila. A maioria delas, entretanto, pode ser representada por um contnuo, no qual se representa, em um extremo, comportamentos voltados para o prprio sujeito, e no outro extremo, comportamentos voltados para o ambiente externo.
H crianas cujo padro comportamental encontra-se na primeira categoria, apresentando comportamentos voltados para si prprios, tais como: fobias, automutilao, alheamento do contexto externo, timidez, recusa em verbalizar, recusa em manter contato visual, entre outros. Por outro lado, encontramos crianas cujo padro comportamental encontra-se na segunda categoria, apresentando comportamentos voltados para o ambiente exterior, tais como: agredir, faltar com a verdade, roubar, gritar, falar ininterruptamente, locomover-se o tempo todo, entre outros. O grau de severidade desses comportamentos vai depender de variveis tais como sua frequncia, sua intensidade e sua durao (BRASIL, 2002, p. 8). Bom, esperamos contribuir com seu processo de formao continuada e que os conceitos e reflexes propostos ao longo da apostila sejam teis no contexto de sua ao pedaggica, que sirvam de estmulo para novos estudos e novas realizaes. Deixamos bem claro que esta apostila se trata de uma compilao do assunto, ou seja, uma reunio de vrios textos analisados pela tica de vrios autores que acreditamos ser mais importante dentro do contexto a que nos propomos e, ao final da apostila, encontram-se vrias referncias que podem ajudar a compreender os temas e sanar eventuais lacunas. Desejamos a todos uma boa leitura e que sempre estejam comprometidos com uma prtica inclusiva, justa e solidria.
UNIDADE 2 - A CID-10 E O DSM-IV
Falar em doenas ou em transtornos, sejam eles de qualquer natureza, preciso usar padres, conceitos, fazer algumas escolhas. Embora o Brasil adote oficialmente a Classificao Internacional de Doenas (CID-10) desde 1996, preciso lembrar que existe outra referncia amplamente difundida que o Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais (DSMIV) de 1994, da Associao de Psiquiatria Americana (APA). Em ambas abordagens, apesar das diferenas quanto aos critrios diagnsticos, existe uma concordncia quanto ao aspecto invasivo destes transtornos mentais e outros transtornos, considerando que todas as reas bsicas do desenvolvimento psicolgico so afetadas ao mesmo tempo e em nveis graves. A CID-10 fala que uma classificao de doenas pode ser definida como um sistema de categorias atribudas a entidades mrbidas segundo algum critrio estabelecido. Existem vrios eixos possveis de classificao e aquele que vier a ser selecionado depender do uso das estatsticas elaboradas. Uma classificao estatstica de doenas precisa incluir todas as entidades mrbidas dentro de um nmero manusevel de categorias. Os Transtornos Globais do Desenvolvimento tm como unitermos: Distrbios Globais do Desenvolvimento (DSM-III-R, 1989), Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (DSM-IV,1994), Transtornos Abrangentes do Desenvolvimento (CID-10,1993). No Brasil, por uma questo de traduo, utiliza-se o termo Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (DMS-IV) com os critrios diagnsticos do CID-10. Segundo Menezes e Santos (2002), o termo definido pela Secretaria de Educao Especial do Ministrio da Educao (MEC) nas diretrizes curriculares do ensino especial como manifestaes de comportamento tpicos de portadores de sndromes e quadros psicolgicos, neurolgicos ou psiquitricos que ocasionam atrasos no desenvolvimento e prejuzos no relacionamento social, em grau que requeira atendimento educacional especializado. Est relacionado ao aluno especial
que possui neuroses, psicoses, autismo, esquizofrenia, entre outras manifestaes de comportamento.
2.1 DSM-IV Manual de Diagnstico e Estatsticas das Perturbaes Mentais
O Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais uma publicao da American Psychiatric Association, Washington D.C., sendo a sua 4 edio conhecida pela designao DSM-IV. Este manual fornece critrios de diagnstico para a generalidade das perturbaes mentais, incluindo componentes descritivos, de diagnstico e de tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referncia para os profissionais da sade mental. Desde a publicao original da DSM-IV, em 1994, observaram-se j muitos avanos no conhecimento das perturbaes mentais e das doenas do foro psiquitrico. Neste sentido, existem j vrias publicaes que incorporam os resultados das investigaes mais recentes, com destaque para a DSM-IV-TR. O DSM-IV-TR, que adota o termo Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento, apresenta como caracterstica do quadro o prejuzo severo e invasivo em diversas reas do desenvolvimento, tais como: habilidades de interao social recproca, habilidades de comunicao, ou presena de comportamento, interesses e atividades estereotipados. Os prejuzos qualitativos que definem essas condies representam um desvio acentuado em relao ao nvel de desenvolvimento ou idade mental do indivduo. O quadro de transtornos globais do desenvolvimento abrange o autismo clssico, a Sndrome de Asperger, a sndrome de Rett e o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificao. Dentro do amplo quadro de Transtornos globais do Desenvolvimento encontra-se o autismo infantil, descrito e assim denominado por Kanner, em 1943. A condio ento identificada se caracteriza pela presena de prejuzos significativos
nas reas da comunicao, interao social e comportamento (SCHWARTZMAN, 2003a).
2.2 A CID-10 Classificao Internacional de Doenas
A Dcima Reviso da Classificao Internacional de Doenas e de Problemas Relacionados Sade a ltima de uma srie que se iniciou em 1893, como a Classificao de Bertillon ou Lista Internacional de Causas de Morte. Ainda que o ttulo tenha sido alterado visando tornar mais claro o contedo e a finalidade, bem como refletir a extenso progressiva da abrangncia da classificao alm de doenas e leses, permanece mantida a familiar abreviatura CID. Quanto atualizao da classificao, as afeces foram agrupadas de forma a torn-las mais adequada aos objetivos de estudos epidemiolgicos gerais e para a avaliao de assistncia sade. O trabalho para a Dcima Reviso da CID iniciou-se em 1983, a partir de vrias reunies dos diversos centros colaboradores da Organizao Mundial de Sade (OMS) para classificao de doenas. Estabeleceram planos de ao, inclusive de comits de peritos em Classificao Internacional de Doenas, entre 1984 e 1987. Alm das contribuies tcnicas oferecidas por vrios grupos de especialistas, bem como de peritos individuais, muitos comentrios e sugestes provieram dos Pases Membros da OMS e dos Escritrios Regionais da OMS; esses comentrios e sugestes resultaram na circulao, pelos pases, dos rascunhos das propostas da Reviso em 1984 e 1986. Ficou claro, pelos comentrios recebidos, que muitos usurios desejariam que a CID inclusse outros tipos de dados alm da informao diagnstica (no sentido mais amplo do termo) que sempre havia includo. Visando atender s necessidades desses usurios, surgiu o conceito de uma famlia de classificaes tendo como ncleo central a tradicional CID com sua forma e estrutura j conhecidas. A CID, em si mesma, atenderia s necessidades de informao diagnstica para finalidades gerais, enquanto vrias outras classificaes seriam usadas em conjunto com ela e tratariam com diferentes
enfoques a mesma informao ou tratariam de informao diferente (principalmente procedimentos mdicos e cirrgicos e incapacidades). Vrios modelos alternativos de estrutura foram avaliados seguindo sugestes apresentadas quando se preparava a Nona Reviso da Classificao, pois havia sugestes de que uma estrutura bsica diferente poderia atender melhor s necessidades de muitos assim como os mais variados tipos de usurios. Ficou claro, porm, que o modelo tradicional de eixo com varivel nica da classificao, assim como outros aspectos de sua estrutura que davam nfase a afeces que eram frequentes, que representavam altos custos ou, por outro lado, eram de importncia em sade pblica, resistiu ao tempo e que muitos usurios no se satisfaziam com os modelos apresentados como possveis substitutos. Consequentemente, foi mantida a tradicional estrutura da CID, porm um esquema de cdigo alfanumrico substituiu o anterior que era apenas numrico. Isso levou a um sistema com muito maior nmero de cdigos deixando espaos para que em futuras revises no haja rompimento da ordenao, como ocorria nas revises anteriores. Vocs devem estar se perguntando qual o interesse em conhecer essas histrias, mas como veremos ao longo da apostila, estes cdigos so importantes no momento do diagnstico, servindo como uma chave para abrir vrias portas e sanar dvidas. Na CID-10, o captulo V dedicado aos transtornos mentais e comportamentais, com cdigo (F00-F99), incluindo os transtornos do desenvolvimento psicolgico e excluindo sintomas, sinais e outros achados clnicos e laboratoriais anormais no classificados em outra parte (R00-R99).
No agrupamento: Transtornos do desenvolvimento psicolgico os transtornos classificados em F80-F89 tm em comum: a) Incio situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infncia; b) Comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funes estreitamente ligadas maturao biolgica do sistema nervoso central;
c) Evoluo contnua sem remisses nem recadas. Na maioria dos casos, as funes atingidas compreendem a linguagem, as habilidades espao-visuais e a coordenao motora. Habitualmente o retardo ou a deficincia j estava presente mesmo antes de poder ser posta em evidncia, com certeza diminuir progressivamente com a idade; dficits mais leves podem, contudo, persistir na idade adulta.
Este agrupamento contm as seguintes categorias: F80 Transtornos especficos do desenvolvimento da fala e da linguagem; F81 Transtornos especficos do desenvolvimento das habilidades escolares; F82 Transtorno especfico do desenvolvimento motor; F83 Transtornos especficos misto do desenvolvimento; F84 Transtornos globais do desenvolvimento; F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicolgico; F89 Transtorno do desenvolvimento psicolgico no especificado (CID-10, 2010).
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UNIDADE 3 - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO CONDUTAS TPICAS

Como vimos anteriormente pela classificao da CID-10, nos interessa a categoria F 84 Transtornos globais do desenvolvimento. Grupo de transtornos caracterizados por alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasies. Usa-se um cdigo adicional para identificar uma afeco mdica associada e o retardo mental. Em linhas gerais temos aqui: F 84.1 Autismo atpico F 84.2 Sndrome de Rett F 84.3 Outro transtorno desintegrativo da infncia F 84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados F 84.5 Sndrome de Asperger F 84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento F 84.9 Transtornos globais no especificados do desenvolvimento
Segundo apontamentos de DÀntino (2008) o termo transtorno foi utilizado pela traduo brasileira da CID-10 como forma de evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como 'doena' ou 'enfermidade' (CID-10, p.5). A verso oficial admite que transtorno no seja um termo preciso, entretanto, foi dada preferncia a transtorno, utilizado como traduo da expresso disorder na primeira traduo oficial do DSM-IIIR (APA, 1995), por entender que teria um carter mais
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apropriado. importante, pois, perceber que a denominao transtorno assume significaes diferentes nas variadas reas da cincia brasileira. Como vimos no Manual do Ministrio da Educao e Cultura Projeto Escola Viva, existe uma variedade muito grande de comportamentos, da a opo por denominar de Condutas tpicas. H comportamentos, tais como locomover-se o tempo todo, pegando todos os objetos que encontra pela frente, esperados para uma criana na primeira infncia, momento em que se encontra explorando o ambiente em que vive. Esse mesmo padro comportamental j se mostra inadequado se for exibido por um aluno de 5 srie, por exemplo. Ser ainda mais atpico se for apresentado por um aluno do ensino mdio. Assim, a frequncia de um comportamento, maior ou menor do que o esperado para a idade e gnero do aluno, pode ser indicadora de conduta tpica, bem como sinalizar o grau de severidade do problema (BRASIL, 2002). Todas as pessoas apresentam, vez ou outra na vida, comportamentos que so altamente inconvenientes, ou inadequados, dado o dano que podem causar para si mesmos e para os outros, bem como o prejuzo para suas relaes, no contexto geral em que vivem. Se tais comportamentos, entretanto, forem exibidos como padro, por um continuado e extenso perodo de tempo, passam a ser identificados como condutas tpicas e podem indicar seu grau de severidade. O termo condutas tpicas foi proposto, pelo Ministrio da Educao, na tentativa de se evitar outros rtulos, anteriormente utilizados, que carregavam, em seu significado, uma carga de julgamento e de desqualificao da pessoa a quem eles eram atribudos. Pode-se citar, dentre estes: transtornos de conduta, distrbios de comportamento, comportamentos disruptivos, desajuste social, distrbios emocionais, entre outros. Os termos distrbio, desajuste, parece apor ao sujeito assim qualificado, uma caracterstica de menor valia, de defeito, de inadequao humana (BRASIL, 2002). Entretanto, a tentativa de se respeitar o politicamente correto no pode impedir que o problema seja focalizado, e tratado, j que tais comportamentos existem, so reais e constituem uma questo a ser enfrentada e solucionada no contexto, tambm real, da sala de aula (BRASIL, 2002).
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Abaixo, localizamos os quadros de conduta tpica mais comumente encontrados em sala de aula e suas caractersticas: 1)Distrbios da ateno - H alunos que apresentam dificuldade em atender a estmulos relevantes de uma situao, como por exemplo, olhar para a professora, quando esta est dando uma explicao, na sala de aula. Assim, olham para qualquer outro estmulo presente, como a mosca que passa voando, o cabelo da colega da frente, a rgua do outro colega que caiu, e assim por diante. Geralmente, so crianas que movimentam a cabea o tempo todo, voltando-se e respondendo a qualquer dos estmulos presentes que estejam concorrendo com o estmulo relevante, tal como a atividade a desenvolver, a professora que est dando explicaes, o dever a fazer. Outros, embora atendam a estmulos relevantes, no conseguem manter a ateno a eles pelo tempo requerido pela atividade. So alunos que apresentam dificuldade em se concentrar na execuo de qualquer atividade. Outros, ainda, selecionam e respondem somente a aspectos limitados da realidade, como por exemplo, crianas que no respondem a mais nada, mas informam ao professor cada vez que um determinado colega se levanta. 2)Hiperatividade - A criana hiperativa apresenta fundamentalmente uma inabilidade para controlar seu comportamento motor de acordo com as exigncias nas diversas situaes. Assim, apresenta uma constante mobilidade e agitao motoras, o que tambm se torna grande empecilho para seu envolvimento com uma determinada ao ou tarefa. 3)Impulsividade - A criana impulsiva apresenta respostas praticamente instantneas perante uma situao estmulo, no parando para pensar, refletir, analisar a situao, para tomar uma deciso e ento se manifestar, por meio de uma ao motora ou verbal. Geralmente, a hiperatividade e a impulsividade encontram-se juntas, num mesmo padro comportamental.
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4)Alheamento - H crianas que se esquivam, ou mesmo se recusam terminantemente a manter contato com outras pessoas, ou com qualquer outro aspecto do ambiente sociocultural no qual se encontram inseridas. Em sua manifestao mais leve, encontram-se crianas que no iniciam contato verbal, no respondem quando solicitadas, no brincam com outras crianas, ou mesmo que mostram falta de interesse pelos estmulos ou acontecimentos do ambiente. Por outro lado, em sua manifestao mais severa, encontram-se crianas que no fazem contato com a realidade, parecendo desenvolver e viver em um mundo s seu, parte da realidade. 5)Agressividade fsica e/ou verbal - A agressividade fsica e/ou verbal se constitui de aes destrutivas dirigidas a si prprio, a outras pessoas ou a objetos do ambiente. Ela inclui gritar, xingar, usar linguagem abusiva, ameaar, fazer declaraes autodestrutivas, bem como bater, beliscar, puxar os cabelos, restringir fisicamente, esmurrar, dentre outros comportamentos. Todas as pessoas podem, em algum momento ou fase de sua vida, apresentar comportamentos de natureza agressiva, seja em sua verbalizao, seja fisicamente. Entretanto, esses comportamentos so espordicos, focais e no constituem um padro que se estende no decorrer de um perodo mais longo de tempo. A agressividade passa a ser considerada conduta tpica quando sua intensidade, frequncia e durao ultrapassam o espordico, focal e passageiro. Ela pode variar desde manifestaes negativistas, mal humoradas, at atos de violncia, brutalidade, destruio, causando danos fsicos a si prprio e/ou a outras pessoas (STAINBACK; STAINBACK, 1999).
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3.1 Possveis determinantes das condutas tpicas
Se olharmos para a histria da humanidade, veremos que o homem j produziu inmeras e diferentes explicaes para os comportamentos que intrigam e desconcertam as pessoas, por sua atipia e pelo prejuzo que causam, seja a quem os emite, seja a quem os recebe (BRASIL, 2002). Assim, encontramos desde as explicaes de cunho metafsico, como a possesso demonaca, at as explicaes cientficas mais recentemente desenvolvidas. Segundo Hardman et al (1993, p. 148), as causas aventadas variam de acordo com o edifcio terico que lhes serve de referncia e podem ser: 1. Causas biolgicas, a herana gentica, as anormalidades bioqumicas, as anormalidade neurolgicas, as leses no sistema nervoso central. 2. Causas fenomenolgicas, o conhecimento equivocado sobre si mesmo, o uso inadequado de mecanismos de defesa, sentimentos, pensamentos e eventos subjetivos. 3. Causas psicolgicas, os processos psicolgicos, o funcionamento da mente (id, ego e superego), as predisposies herdadas (processos instintivos) e experincias traumticas na primeira infncia. 4. Causas comportamentais, eventos ambientais, tais como: falha na aprendizagem de comportamentos adaptativos, aprendizagem de comportamentos no adaptativos e o desenvolvimento de comportamentos no adaptativos por circunstncias ambientais estressantes. 5. Causas sociolgicas/ecolgicas, a rotulao, a transmisso cultural, a desorganizao social, a comunicao destorcida, a associao diferencial, e interaes negativas com outras pessoas. Se observarem bem, as definies e caractersticas acima mesclam o ponto de vista da prtica cotidiana em sala de aula com vocabulrio usado pela rea de sade.
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Enfim, o quadro de transtornos globais do desenvolvimento abrange o Autismo Clssico, a Sndrome de Asperger, a Sndrome de Rett e o Transtorno Global do Desenvolvimento sem outra especificao. Dentro deste quadro amplo encontra-se o autismo infantil, descrito e assim denominado por Kanner, em 1943. A condio ento identificada se caracteriza pela presena de prejuzos significativos nas reas da comunicao, interao social e comportamento (SCHWARTZMAN, 2003a). Em relao ao autismo, admite-se, atualmente, que o quadro tenha vrias etiologias possveis, graus muito diversos de severidade e causas neurobiolgicas presentes desde o nascimento. Indiscutivelmente, h fatores genticos em jogo, e a presena de mais de um membro afetado em uma mesma famlia pode ocorrer, principalmente, nos casos menos severos (SCHWARTZMAN, 2003a). Dada a grande variabilidade presente no quadro prefere-se falar em um espectro de condies autsticas. Dentro deste espectro situa-se o autismo clssico e a sndrome de Asperger, na qual a inteligncia est mais preservada e o atraso no desenvolvimento da linguagem menor ou inexistente. Para grande parte dos autores, a sndrome de Asperger seria como autismo de alto funcionamento intelectual (SCHWARTZMAN, 2003a). A prevalncia do autismo j foi estabelecida anteriormente em torno de10:10.000, e atualmente considerada como 1:1.000, enquanto que os TGD teriam prevalncia de 1:150 a 1:100. Este aumento na prevalncia destas desordens se deve, possivelmente, a uma mudana no conceito diagnstico, que se tornou mais abrangente, a um nmero maior de casos identificados em funo do reconhecimento mais frequente, bem como das diferenas nos critrios diagnsticos entre o DSM-III e o DSM-IV-R (SCHWARTZMAN, 2003a; GADIA, et al, 2004). Os TGD so mais comuns no sexo masculino e so acompanhados, em cerca de 70% dos casos, de graus variados de deficincia mental. So comuns comorbidades com inmeras outras condies mdicas e poderamos citar, como exemplo, a sndrome do X-frgil, a sndrome fetal alcolica, a sndrome da rubola congnita, os prejuzos sensoriais (visuais e/ou auditivos), dentre outros.
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Os TGD de uma maneira geral e o autismo em particular causam grande impacto familiar e social. Muitas crianas e jovens com transtorno dessa natureza so meramente reconhecidos como deficientes mentais, hiperativos ou com distrbios do comportamento. Quanto ao aspecto comportamental, a criana com TGD apresenta intolerncia frente a alteraes e mudanas de rotina, expressando-se com reaes de oposio. Seus comportamentos e interesses so limitados, tendendo a ser repetitivos e estereotipados (MERCADANTE et al, 2006). O custo social e o sofrimento determinado pelas dificuldades de adaptao dessa populao justificam um investimento de nossa sociedade para uma maior compreenso desses estados e para o estabelecimento de prticas racionais de diagnstico e de interveno. A avaliao sistematizada com o diagnstico preciso e o reconhecimento das habilidades existentes est na base das intervenes possveis (SCHWARTZMAN, 2003a; MERCADANTE et al, 2006). Veremos a partir de agora, etiologia, patologia, gentica, epidemiologia, sintomas, diagnstico, tratamento, intervenes teraputicas, enfim, o que um profissional da rea da educao precisa se inteirar para proceder ao encaminhamento legal quando se depara na escola com algum caso tpico, afinal de contas, ele um dos primeiros profissionais a ter contato com os portadores dessas sndromes com um olhar no filial, ou seja, muitos pais no tm conhecimento o suficiente para percepo e muitas vezes no aceitam tais transtornos, portanto, uma grande responsabilidade do educador proceder com tica, discernimento e comprometimento diante da realidade que se apresentar a ele.
3.2 Autismo
Evoluo, histria e definio A expresso autismo foi utilizada pela primeira vez por Bleuler em 1911, para designar a perda do contato com a realidade, o que acarretava uma grande dificuldade ou impossibilidade de comunicao (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
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Kanner, em 1943, usou a mesma expresso para descrever 11 crianas que tinham em comum comportamento bastante original. Sugeriu que se tratava de uma inabilidade inata para estabelecer contato afetivo e interpessoal e que era uma sndrome bastante rara, mas, provavelmente, mais frequente do que o esperado, pelo pequeno nmero de casos diagnosticados. Nesses 11 primeiros casos, havia uma incapacidade de relacionar-se de formas usuais com as pessoas desde o incio da vida. Kanner tambm observou respostas incomuns ao ambiente, que incluam maneirismos motores estereotipados, resistncia mudana ou insistncia na monotonia, bem como aspectos no-usuais das habilidades de comunicao da criana, tais como a inverso dos pronomes e a tendncia ao eco na linguagem (ecolalia) (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Kanner foi cuidadoso ao fornecer um contexto de desenvolvimento para suas observaes, enfatizando a predominncia dos dficits de relacionamento social, assim como dos comportamentos incomuns na definio da condio. Durante os anos 50 e 60 do sculo passado, houve muita confuso sobre a natureza do autismo e sua etiologia, e a crena mais comum era a de que o autismo era causado por pais no emocionalmente responsivos a seus filhos (a hiptese da me geladeira). Na maior parte do mundo, tais noes foram abandonadas, ainda que possam ser encontradas em partes da Europa e da Amrica Latina. No incio dos anos 60, um crescente corpo de evidncias comeou a acumular-se, sugerindo que o autismo era um transtorno cerebral presente desde a infncia e encontrado em todos os pases e grupos socioeconmicos e tnico-raciais investigados (KLIN, 2006). Um marco na classificao desse transtorno ocorreu em 1978, quando Michael Rutter props uma definio do autismo com base em quatro critrios: 1. Atraso e desvio sociais no s como funo de retardo mental; 2. problemas de comunicao, novamente, no s em funo de retardo mental associado; 3. comportamentos maneirismos; incomuns, tais como movimentos estereotipados e
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4. incio antes dos 30 meses de idade (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004; KLIN, 2006). Em 1944, Asperger descreveu casos em que havia algumas caractersticas semelhantes ao autismo em relao s dificuldades de comunicao social em crianas com inteligncia normal (KLIN, 2006). Segundo Bordin (2006), o que d a Kanner a notoriedade de o descobridor do autismo a sua originalidade em descrever e reunir os sinais deste distrbio sistematizando-os segundo o paradigma descritivo e classificatrio das doenas adotado pela Medicina no incio do sculo XIX. Kanner, na sequncia dos seus estudos sobre o autismo infantil, reformulou alguns princpios, dentre eles, aquele que trata da causa do autismo infantil. Inicialmente esse autor considerava para o autismo uma causa biolgica, depois (1954) essa causa passa a ser psicolgica, e posteriormente (1956) de cunho biolgico e gentico. Em 1956 tambm reformulou a idade do surgimento da patologia admitindo como indicador desta a idade de at 30 meses reclassificando o autismo em dois tipos: Primrio, presente desde o nascimento (inato, com tendncia ao isolamento extremo), e Secundrio, manifestado depois de um perodo normal de desenvolvimento (quando comea a apresentar, ento, dificuldade no campo social) (BORDIN, 2006). A psicologia tambm demonstra interesse para entender o autismo, em 1956, Bender, para diferenciar o autismo do retardo mental, denominou o primeiro de pseudo retardo ou pseudo deficincia, porque achava que o retardo do autista era s aparente. Para Mahler (1968), psicloga e psicanalista americana, o autismo seria caracterizado, ento, por uma regresso ou fixao em uma fase inicial do desenvolvimento infantil, tendo como sintoma principal a dificuldade em integrar sensaes vindas do meio interno e externo. Para essa anlise psicolgica, o autismo seria um subgrupo das psicoses infantis (BORDIN, 2006). Na Frana, nos anos cinquenta, o termo psicose infantil foi diferenciado de esquizofrenia infantil tomando como base a poca da instalao da doena, j que psicose destinava-se ao que surgia na primeira infncia (e por esse motivo o autismo foi includo nessa classe), enquanto que o termo esquizofrenia
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empregava-se para a patologia que ocorria mais tardiamente, depois de um perodo normal de desenvolvimento (BORDIN, 2006). Na Inglaterra, o autismo se manteve associado esquizofrenia por muito mais tempo embora se registrasse o fato de que todo caso de autismo no se revertia, necessariamente, para a esquizofrenia. Ritvo e Freedman, em 1978, elaboraram a definio da sndrome autista, que passou a ser considerada como uma inadequao de desenvolvimento que surge nos primeiros trs anos de vida da criana e permanece por toda a vida, sendo mais comum em meninos do que em meninas. Os autores acrescentaram ainda que o autismo possa ser uma consequncia de afeces cerebrais decorrentes de infeces virais e problemas metablicos em tenra idade e frequentemente acompanhado de epilepsia. Os diagnsticos diferenciais ficaram mais abrangentes e incluram a deficincia mental, esquizofrenia, alteraes sensoriais (dentre estas, a surdez) e as afasias receptivas ou expressivas (BORDIN, 2006). Essa definio da sndrome autista foi adotada pela National Society for Autistic Children e, no ano de 1979, ela passou tambm a fazer parte da Classificao Internacional das Doenas (CID) de origem francesa, tornando o autismo independente da esquizofrenia com a qual se mantinha associado. Sua definio estava agora vinculada aos Transtornos Psicticos da Infncia (BORDIN, 2006). Em 1980, na Reviso do Manual Diagnstico e Estatstico dos Distrbios Mentais (DSM), realizado pela Associao Americana de Psiquiatria, o autismo recebeu um sistema de classificao multifatorial que obedece trade clssica: isolamento social, distrbio de comunicao verbal e no verbal e repetio de movimentos e de fala com incio na primeira infncia, sendo a idade mxima de manifestao de 36 meses de idade. A caracterstica dessa reviso o balizamento mais orgnico do que psiquitrico que foi tambm acatado pela Classificao Internacional de Doena. Portanto, os manuais de diagnstico do autismo infantil nasceram na rea da Psiquiatria, mantendo uma relao inicial entre autismo e esquizofrenia, depois com a psicose, caminhando para uma considerao cognitiva e organicista (BORDIN, 2006).
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Em 1981, Wing, formulou uma expresso mais abrangente para o quadro de autismo infantil Espectro autstico, ou Espectro de desordens autsticas sugerindo uma variao gradual da patologia incluindo tanto a descrio de kanner como a de Asperger. Na atualidade e mundialmente continuam sendo usados pelos profissionais da Medicina para o diagnstico no autismo e encontram-se revisados em CID-10 (1993) e DSM-IV (1994). Nesses manuais, o autismo infantil um dos transtornos que compem um quadro maior designado por Transtornos globais ou Transtornos invasivos do desenvolvimento. Assim temos, praticamente, as mesmas patologias vistas pelos mesmos critrios sob rtulos diferentes (BORDIN, 2006). Classificao Autismo no uma doena nica, mas sim um distrbio de desenvolvimento complexo, definido de um ponto de vista comportamental, com etiologias mltiplas e graus variados de severidade. A apresentao fenotpica do autismo pode ser influenciada por fatores associados que no necessariamente sejam parte das caractersticas principais que definem esse distrbio. Um fator muito importante a habilidade cognitiva (GADIA, TUCHMAN E ROTTA, 2004). O autismo est classificado na subcategoria dos transtornos invasivos do desenvolvimento e inclui prejuzos na interao social, na comunicao, padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses, atividades e incio antes dos 3 anos de idade (ELIAS e ASSUMPO, 2006). O autismo classificado pelo DSM-IV-TR (Associao Psiquitrica Americana [APA], 2002) como um transtorno global do desenvolvimento, que se caracteriza pelo desenvolvimento acentuadamente atpico na interao social e comunicao e pela presena de um repertrio marcadamente restrito de atividades e interesses. Os comprometimentos nessas reas esto presentes antes dos trs anos de idade, quando os pais, em geral, j percebem e preocupam-se com as limitaes observadas, cada vez mais aparentes ao longo do desenvolvimento. Desse modo, observa-se uma dificuldade qualitativa de relacionar-se e comunicar-se de maneira usual com as pessoas, desde cedo na vida (BOSA; CALLIAS, 2000).
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Epidemiologia Segundo Klin (2006), o primeiro estudo epidemiolgico sobre o autismo foi realizado por Victor Lotter, em 1966. Nesse estudo, ele relatou um ndice de prevalncia de 4,5 em 10.000 crianas em toda a populao de crianas de 8 a 10 anos de Middlesex, um condado ao noroeste de Londres. Desde ento, mais de 20 estudos epidemiolgicos foram relatados na literatura e milhes de crianas foram pesquisadas pelo mundo todo. Os ndices de prevalncia resultantes, particularmente nos estudos mais recentes, apontam para um ndice conservador de um indivduo com autismo (prototpico) em cada 1.000 nascimentos; cerca de mais quatro indivduos com transtorno do espectro do autismo a cada 1.000 nascimentos; e ndices muito menores para a sndrome de Rett e menores ainda para o transtorno desintegrativo infantil. As possveis razes para o grande aumento na prevalncia estimada do autismo e das condies relacionadas so: 1. A adoo de definies mais amplas de autismo (como resultado do reconhecimento do autismo como um espectro de condies); 2. Maior conscientizao entre os clnicos e na comunidade mais ampla sobre as diferentes manifestaes de autismo; 3. Melhor deteco de casos sem retardo mental; 4. O incentivo para que se determine um diagnstico devido elegibilidade para os servios proporcionada por esse diagnstico; 5. A compreenso de que a identificao precoce (e a interveno) maximizam um desfecho positivo (estimulando assim o diagnstico de crianas jovens e encorajando a comunidade a no perder uma criana com autismo, que de outra forma no poderia obter os servios necessrios); 6. A investigao com base populacional (que expandiu amostras clnicas referidas por meio do sistemtico pente-fino na comunidade em geral procura de crianas com autismo que de outra forma poderiam no ser identificadas). importante enfatizar que o aumento nos ndices de prevalncia do autismo significa que mais indivduos so identificados como
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tendo esta ou outras condies similares. Isso no significa que a incidncia geral do autismo esteja aumentando (KLIN, 2006).
Somente no Brasil, embora no existam dados epidemiolgicos estatsticos, estimado pela Associao Brasileira de Autismo que aproximadamente 600 mil pessoas apresentam essa sndrome (Bosa; Callias, 2000), sem contar aqueles que no se enquadram em sua forma tpica. O autismo pode ocorrer em qualquer classe social, raa ou cultura, sendo que cerca de 65 a 90% dos casos esto associados deficincia mental (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Essa incidncia vem contra a noo estereotipada, derivada das descries clssicas, de que crianas autistas possuem uma inteligncia secreta e superior. Crianas com autismo de alto funcionamento (perfil cognitivo diferenciado em algumas das reas de testes padronizados) representam apenas 30% dos casos diagnosticados (BOSA, 2002). Desse modo, possvel perceber a notvel variao na expresso de sintomas do autismo. Crianas com funcionamento cognitivo mais baixo geralmente tendem a ser mudas e isoladas. Em outro nvel, a criana pode aceitar passivamente a interao, mas raramente a procura, enquanto em um funcionamento mais alto possvel que a criana se interesse pela interao, mas o faz de modo bizarro (KLIN, 2006). De qualquer modo, destaca-se que a noo de uma criana no comunicativa, isolada e incapaz de mostrar afeto no corresponde s observaes atualmente realizadas. De acordo com Bosa (2002), a ausncia de respostas das crianas autistas deve-se, muitas vezes, falta de compreenso do que est sendo exigido dela, ao invs de uma atitude de isolamento e recusa proposital. Nesse sentido, julgar que a criana alheia ao que acontece ao seu redor restringe a motivao para investir na sua potencialidade para interagir.
Caractersticas As manifestaes comportamentais que definem o autismo incluem dficits qualitativos na interao social e na comunicao, padres de comportamento repetitivos e estereotipados e um repertrio restrito de interesses e atividades A
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grande variabilidade no grau de habilidades sociais e de comunicao e nos padres de comportamento que ocorrem em autistas tornou mais apropriado o uso do termo transtornos invasivos do desenvolvimento (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). A partir da descrio de Kanner, inmeros aportes quanto epidemiologia, classificao e reconhecimento do autismo tm contribudo de forma significativa para a compreenso dos aspectos biolgicos dos TID/TGD. As dificuldades na interao social em TID/TGD podem manifestar-se como isolamento ou comportamento social imprprio; pobre contato visual; dificuldade em participar de atividades em grupo; indiferena afetiva ou demonstraes inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou emocional. medida que esses indivduos entram na idade adulta, h, em geral, uma melhora do isolamento social, mas a pobre habilidade social e a dificuldade em estabelecer amizades persistem (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Adolescentes e adultos com autismo tm interpretaes equivocadas a respeito de como so percebidos por outras pessoas, e o adulto autista, mesmo com habilidades cognitivas adequadas, tende a isolar-se. As dificuldades na comunicao ocorrem em graus variados, tanto na habilidade verbal quanto na no verbal de compartilhar informaes com outros. Algumas crianas no desenvolvem habilidades de comunicao. Outras tm uma linguagem imatura, caracterizada por jargo, ecolalia, reverses de pronome, prosdia anormal, entonao montona, etc. Os que tm capacidade expressiva adequada podem ter inabilidade em iniciar ou manter uma conversao apropriada. Os dficits de linguagem e de comunicao persistem na vida adulta, e uma proporo significativa de autistas permanecem no verbais. Aqueles que adquirem habilidades verbais podem demonstrar dficits persistentes em estabelecer conversao, tais como falta de reciprocidade, dificuldades em compreender sutilezas de linguagem, piadas ou sarcasmo, bem como problemas para interpretar linguagem corporal e expresses faciais (BOSA, 2002; GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Os padres repetitivos e estereotipados de comportamento caractersticos do autismo incluem resistncia a mudanas, insistncia em determinadas rotinas,
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apego excessivo a objetos e fascnio com o movimento de peas (tais como rodas ou hlices). Embora algumas crianas paream brincar, elas se preocupam mais em alinhar ou manusear os brinquedos do que em us-los para sua finalidade simblica. Estereotipias motoras e verbais, tais como se balanar, bater palmas repetitivamente, andar em crculos ou repetir determinadas palavras, frases ou canes so tambm manifestaes frequentes em autistas. No adulto autista, h uma melhora na adaptao a mudanas, mas os interesses restritos persistem, e aqueles com habilidades cognitivas adequadas tendem a concentrar seus interesses em tpicos limitados, tais como horrios de trens/avies, mapas ou fatos histricos, etc., os quais dominam suas vidas (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Segundo a AMA (Associao de Amigos dos Autistas), indivduos com autismo usualmente exibem pelo menos metade das caractersticas listadas abaixo: 1. Dificuldade de relacionamento com outras crianas. 2. Riso inapropriado. 3. Pouco ou nenhum contato visual. 4. Aparente insensibilidade dor. 5. Preferncia pela solido; modos arredios. 6. Rotao de objetos. 7. Inapropriada fixao em objetos. 8. Perceptvel hiperatividade ou extrema inatividade. 9. Ausncia de resposta aos mtodos normais de ensino. 10. Insistncia em repetio, resistncia mudana de rotina. 11. No tem real medo do perigo (conscincia de situaes que envolvam perigo). 12. Procedimento com poses bizarras (fixar objeto ficando de ccoras; colocar-se de p numa perna s; impedir a passagem por uma porta, somente liberando-a aps tocar de uma determina maneira os alisares). 13. Ecolalia (repete palavras ou frases em lugar da linguagem normal). 14. Recusa colo ou afagos. 15. Age como se estivesse surdo.
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16. Dificuldade em expressar necessidades - usa gesticular e apontar no lugar de palavras. 17. Acessos de raiva - demonstra extrema aflio sem razo aparente. 18. Irregular habilidade motora - pode no querer chutar uma bola, mas pode arrumar blocos (AMA, 2010).
Observao: relevante salientar que nem todos os indivduos com autismo apresentam todos estes sintomas, porm a maioria dos sintomas est presente nos primeiros anos de vida da criana. Estes variam de leve a grave e em intensidade de sintoma para sintoma. Adicionalmente, as alteraes dos sintomas ocorrem em diferentes situaes e so inapropriadas para sua idade (AMA, 2010).
Autismo infantil O autismo infantil um transtorno global do desenvolvimento caracterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos; b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo, fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade (autoagressividade). O autismo infantil uma severa desordem da personalidade, que se manifesta na infncia precoce por um anormal desenvolvimento de linguagem e relaes com os outros (COSTA E NUNESMAIA, 1998).
Autismo atpico O autismo atpico um transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo aps a idade de trs anos ou que no responde a todos os trs grupos de critrios
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diagnsticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo aps a idade de trs anos, e no apresentando manifestaes patolgicas suficientes em um ou dois dos trs domnios psicopatolgicos (interaes sociais recprocas, comunicao, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem sempre anomalias caractersticas em um ou em vrios destes domnios. O autismo atpico ocorre habitualmente em crianas que apresentam um retardo mental profundo ou um transtorno especfico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo receptivo (TAFURI, 2006).
Tipo primrio normal Conjunto de reaes automticas que tm valor de sobrevivncia formando um casulo em torno da criana de forma sensual, a partir do que so sentidas como prejudiciais s influncias do mundo exterior, por exemplo, o estmulo excessivo que provoca a conscincia da separao corprea perturba a criana, ficando exposta a todos os riscos, transformando-a em hipersensvel e psictica, tambm se tornam rgidas e inalterveis em grau anormal. (TAFURI, 2006). Engloba um conjunto de reaes que formam um crculo de proteo em volta da criana com o intuito de proteg-la da conscincia da separao da me. Nesse tipo de autismo no h diferenciao entre o corpo da criana e da me.
Tipo patolgico O autismo patolgico surge na medida em que passa o tempo e vo se desenvolvendo a capacidade de filtrar as experincias de que a me (o no-eu) algo fora dele. Quando ela no supera as cargas emocionais, quando no toma conscincia das mudanas, acaba sendo um evento catastrfico e a criana reage desenvolvendo o autismo patolgico, ou seja, exclui-se da realidade ou a confunde. Stein (1967) e Fourdham (1976) sugeriram que o autismo patolgico similar a reaes imunolgicas por parte do corpo ao rejeitar ou aniquilar tecidos
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estranhos, sendo naqueles como uma reao autoimune para rejeitar ou aniquilar experincias que nascem de fora do eu (TAFURI, 2006).
Tipo encapsulamento A aparncia externa destes autistas no difere das crianas normais. Corpo bem formado, rostos agradveis e bonitos, pele translcida, corpo com movimentos rpidos e cheios de harmonia. Fascinadas por mecanismos que no se atrevem a tocar, preferem brinquedos compactos, duros, rejeitam objetos macios, caprichosos com a comida, mudas ou silenciosas. Observadas pedagogicamente so pessoas que no tem interesse em contatos com o mundo exterior (TAFURI, 2006).
Tipo confusional Define as crianas psicticas muito prximas dos aspectos da esquizofrenia dos adultos. So desajeitadas e sem coordenao, parecem desnorteadas e confusas. No olham diretamente para as pessoas, mas no tm a timidez excessiva e o retraimento das encapsuladas (TAFURI, 2006). Diagnstico Segundo Bordin (2006) no so todos os pais que percebem to cedo que seus filhos se apresentam com autismo, muitos no se do conta disso. Alguns se relacionam com os filhos de uma maneira diferente, outros no tm vivncia com criana pequena e julgam esses comportamentos como naturais. Ento, a me (e/ou o pai) que vai at o mdico to precocemente se coloca diante desses fatos de uma forma diferente. Muitas dessas mes sabem alguma coisa sobre autismo ou sobre surdez infantil e por isso temem algo mais grave. No raramente so os prprios pais que levantam a hiptese de autismo. Estudos como o de Geissmann e Geissmann (1993), citados por Paravadini (2002), se preocupam em conhecer algumas das condutas dos profissionais da Medicina relacionadas ao diagnstico do autismo. So elas: tendncia a minimizar
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os sintomas, dando segurana aos pais e aconselhando-os a esperar; solicitao, cada vez mais, de realizao de exames mais completos e, por fim, suposio, feita aos pais, de que a criana apresenta deficincia mental e que permanecer para sempre assim, sem esperanas de melhoras. H, tambm, um receio de se fazer um diagnstico que posteriormente no se confirme, criando uma situao absolutamente desfavorvel tanto para a criana como para a famlia. Esse risco pode existir quando ocorre uma supervalorizao dos indicadores da patologia, somado desvalorizao do contexto familiar (BORDIN, 2006). O Instituto de Salud Carlos III, da Espanha (2004), demonstrando essa preocupao, juntamente com entidades que cuidam de autistas, faz uma investigao epidemiolgica do autismo, tentando alcanar uma viso integradora na realizao do diagnstico, para reduzir os falsos positivos e aumentar os verdadeiros (BORDIN, 2006). Alguns trabalhos esto sendo realizados com os mdicos da primeira infncia (pediatra, neurologista infantil, etc.), objetivando aproximar e familiarizar mais o olhar mdico dos sinais precoces e indicadores de autismo infantil. Um exemplo desse tipo de investigao o da psicanalista Marie Christine Laznik, na Frana (BORDIN, 2006). Seguindo na mesma direo, o psicanalista brasileiro Paravidini (2002) realizou, na regio de Uberlndia (MG), a viabilizao de dispositivos tcnicos que possibilitassem o diagnstico precoce de sinais de risco de autismo infantil em crianas com menos de trs anos de idade conjugado com o servio de puericultura. Outras classificaes tambm ampliam essa investigao clnica como, por exemplo, o CHAT (Checklist de autismo com uma escala investigativa em bebs a partir de 18 meses de idade) idealizada por Baron-Cohen, Allen e Gillberg, em 1992 (BORDIN, 2006). Comumente, a criana autista confundida, em princpio, com as crianas deficiente-auditivas pelo fato de que no respondem quando se fala com ela. A realizao do BERA (Audiometria de Tronco Cerebral) tem o objetivo de esclarecer definitivamente esse diagnstico diferencial de forma definitiva, uma vez que
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pesquisa as respostas auditivas em nvel de tronco cerebral e no depende da resposta da criana, que fica inconsciente durante a realizao do exame. A deficincia visual tambm citada porque o olhar da criana autista pode no se dirigir para as pessoas e quando o faz pode dar a impresso da existncia de certa opacidade nesse olhar. A repetio de alguns movimentos corporais tambm se parece com os desenvolvidos por crianas pequenas deficientes visuais (SACKS, 1998). Para Costa e Nunesmaia (1998), o diagnstico do autismo infantil baseado principalmente no quadro clnico do paciente, no havendo ainda um marcador biolgico que o caracterize. Na dcada de 1980, escalas, questionrios e critrios foram introduzidos, com o objetivo de tentar uniformizar esse diagnstico. Os critrios diagnsticos do Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais, da AAP (DSM III-R, verso 1987), foram os mais utilizados na literatura internacional at 1993. Recentemente, foi editada a quarta verso do DSM apresentando critrios diagnsticos mais detalhados do autismo infantil (COSTA E NUNESMAIA, 1998). Na ausncia de um marcador biolgico, o diagnstico de autismo e a delimitao de seus limites permanece uma deciso clnica um tanto arbitrria. Se forem utilizados os critrios aceitos presentemente para definir autismo, este certamente no um distrbio raro. Dependendo dos critrios de incluso, a prevalncia de autismo tem variado de 40 a 130 por 100.000 ocupando o terceiro lugar entre os distrbios do desenvolvimento, na frente das malformaes congnitas e da sndrome de Down. Estudos recentes sugerem que a prevalncia dos TID possa ser de dois a cinco casos por 1.000, o que levou a especulaes a respeito de uma epidemia de TID. No est claro que a prevalncia dos TID tenha realmente aumentado; provvel que o aumento no nmero de pessoas diagnosticadas se deva a um maior reconhecimento desses transtornos em crianas menos gravemente afetadas e a diferenas nos critrios diagnsticos entre o DSMIII e o DSM-IV-R (COSTA; NUNESMAIA, 1998).
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Os critrios atualmente utilizados para diagnosticar autismo so aqueles descritos no Manual Estatstico e Diagnstico da Associao Americana de Psiquiatria, o DSM10 (Tabela 1).
Tabela 1 - Critrio diagnstico para distrbio autista (DSM-IV, 1994) A. Pelo menos seis dos 12 critrios abaixo, sendo dois de (1) e pelo menos um de (2) e (3) 1) Dficits qualitativos na interao social, manifestados por: a. dificuldades marcadas no uso de comunicao no verbal; b. falhas do desenvolvimento de relaes interpessoais apropriadas no nvel de desenvolvimento; c. falha em procurar, espontaneamente, compartir interesses ou atividades prazerosas com outros; d. falta de reciprocidade social ou emocional.
2) Dficits qualitativos de comunicao, manifestados por: a. falta ou atraso do desenvolvimento da linguagem, no compensada por outros meios (apontar, usar mmica); b. dficit marcado na habilidade de iniciar ou manter conversao em indivduos com linguagem adequada; c. uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrtico de linguagem; d. inabilidade de participar de brincadeiras de faz de conta ou imaginativas de forma variada e espontnea para o seu nvel de desenvolvimento.
3) Padres de comportamento, atividades e interesses restritos e estereotipados: a. preocupao excessiva, em termos de intensidade ou de foco, com interesses restritos e estereotipados; b. aderncia inflexvel a rotinas ou rituais; c. maneirismos motores repetitivos e estereotipados; d. preocupao persistente com partes de objetos.
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B. Atrasos ou funo anormal em pelo menos uma das reas acima presente antes dos 3 anos de idade. C. Esse distrbio no pode ser melhor explicado por um diagnstico de sndrome de Rett ou transtorno desintegrativo da infncia.
Fonte: GADIA, TUCHMAN E RUTTA (2004).
Esses critrios tm evoludo com o passar dos anos, at 1980, autismo no era considerado como uma entidade separada da esquizofrenia. Em 1987, o DSMIII-R instituiu critrios diagnsticos com uma perspectiva de desenvolvimento, e foram estabelecidos dois diagnsticos, encampados sob o termo transtorno invasivo (ou global) do desenvolvimento: (1) autismo; e (2) transtorno invasivo (ou global) do desenvolvimento no especificado (TID-NE). Na prtica, os TID ou transtornos do espectro autista (TEA) tm sido usados como categorias diagnsticas em indivduos com dficits na interao social, dficits em linguagem/comunicao e padres repetitivos do comportamento. Os critrios do DSM-IV para autismo tm um grau elevado de especificidade e sensibilidade em grupos de diversas faixas etrias e entre indivduos com habilidades cognitivas e de linguagem distintas. No obstante, h uma necessidade de identificao de subgrupos homogneos de indivduos autistas tanto para finalidades prticas quanto de pesquisa. As subdivises estabelecidas pelo DSM-IV, encampadas sob o termo mais geral (TID), so uma tentativa de atender a necessidades cientficas de pesquisa, bem como permitir o desenvolvimento de servios que supram as necessidades de indivduos com autismo e distrbios relacionados (Tabelas 2 e 3)
Tabela 2 - Subgrupos do DSM-IV para transtornos invasivos de Desenvolvimento Autismo. Sndrome de Rett. Transtorno desintegrativo da infncia. Transtorno invasivo de desenvolvimento no especfico.
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Sndrome de Asperger.
Tabela 3 - Critrios diagnsticos para sndrome de Asperger A. Dficits qualitativos na interao social, manifestados por, pelo menos, dois dos seguintes: 1) dficit marcado no uso de comportamentos no verbais, tais como contato visual, expresso facial, postura corporal e gestos para regular a interao social. 2) incapacidade de estabelecer relaes com seus pares de acordo com o seu nvel de desenvolvimento. 3) falta de um desejo espontneo de compartilhar situaes agradveis ou interesses (como, por exemplo, mostrando ou apontando para objetos de interesse). 4) falta de reciprocidade emocional ou social. B. Padres de comportamento, atividades e interesses restritos e estereotipados, manifestados por: 1) preocupao excessiva, em termos de intensidade ou de foco, com interesses restritos e estereotipados. 2) aderncia inflexvel a rotinas ou rituais. 3) maneirismos motores repetitivos e estereotipados. 4) preocupao persistente com partes de objetos. C. Esse transtorno causa distrbios clinicamente significativos em termos sociais, ocupacionais ou em outras reas importantes de funcionamento. D. No h atraso clinicamente significativo de linguagem (por exemplo, palavras isoladas aos 2 anos, frases aos 3 anos). E. No h atraso clinicamente significativo do desenvolvimento cognitivo, de habilidades de autoajuda, de comportamentos adaptativos (excetuando-se interao social) e de curiosidade em relao ao seu ambiente durante a infncia. F. No h critrios suficientes para o diagnstico de outro transtorno invasivo de desenvolvimento ou esquizofrenia. Mesmo quando distrbios autistas so diagnosticados adequadamente, isto , utilizando critrios diagnsticos apropriados, h uma variao considervel no perfil sintomtico, dependendo da etiologia subjacente. O diagnstico de autismo requer uma apreciao clnica cuidadosa: avaliaes de linguagem e neuropsicologia, bem como exames complementares (por exemplo, estudos de cromossomas incluindo DNA para X-frgil e estudos de neuroimagem ou
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neurofisiologia, quando apropriados) podem ser necessrios em casos especficos, para permitir identificar subgrupos mais homogneos, de acordo com o fentipo comportamental e a etiologia. Somente assim conseguiremos obter uma compreenso da patofisiologia desses distrbios e estabelecer intervenes e prognsticos mais especficos (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). A avaliao de indivduos autistas requer uma equipe multidisciplinar e o uso de escalas objetivas. Tcnicas estruturadas existem e devem ser utilizadas para a avaliao tanto do comportamento social das crianas (ateno conjunta, contato visual, expresso facial de afeto) quanto da sua capacidade de imitao. Uma das escalas de avaliao mais usada a Childhood Autism Rating Scale (CARS), que consiste em uma entrevista estruturada de 15 itens (podendo ser aplicada em 30-45 minutos) com os pais ou responsveis de uma criana autista maior de 2 anos de idade. A cada um dos 15 itens, aplica-se uma escala de sete pontos, o que permite classificar formas leves/moderadas ou severas de autismo (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Outro instrumento de avaliao comumente utilizado a Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland, que tem potencial para medir desenvolvimento social em uma populao normal e cujos resultados podem ser comparados com os de indivduos autistas (GADIA, TUCHMAN E ROTTA, 2004) Existem trs critrios primrios de diagnstico, os quais tm servido para outras pesquisas no campo mdico e atualmente so os critrios usados pelos especialistas para diagnosticar o autismo, que so: Sria limitao no desenvolvimento de relacionamento social, inclusive com os prprios pais, irmos e outros parentes do ncleo ou da periferia familiar; Desenvolvimento lentssimo ou defeituoso da linguagem; Ocupao do tempo com atividades estereotipadas (sempre as mesmas e sempre no mesmo lugar, talvez nas mesmas horas). Os exames de neuroimagem esto sendo muito utilizados em pesquisas que buscam uma causa orgnica para o autismo. Como resultado, essas pesquisas indicam a presena de alteraes antomo-funcionais incluindo, por exemplo, as de
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situao ps-mortem, como as divulgadas por Bauman e Kemper, em 1985, em que descrevem que as maiores alteraes cerebrais das crianas autistas se encontram no lobo temporal mdio, nas estruturas lmbicas, no hipocampo, no septo mdio e na amgdala (BARDIN, 2006). Outros estudos do indcios de alteraes cerebelares em autistas (Courchesne, 1995); hipoperfuso sangunea predominante nos lobos temporais e parietais (Mountz e col, 1995); anomalias de lobo temporal mdio e reduo do volume do hipocampo, (Russel, 2000); aumento de volume cerebral e ventricular nos lobos occipitais, parietais e temporais, bem como anomalias em um sistema centrado na amgdala. (ELIEZ; REISS 2000; BARONCOHEN, 2000, apud BARDIN, 2006). As alteraes quanto presena de epilepsia tambm so consideradas, encontrando-se fortes indicadores de que sua incidncia mais alta na populao de autistas, sendo mais frequentes na adolescncia destes do que em qualquer outro momento da vida (TUCHMAN, 1997; RAPIN, 1998; GIOVANARDI, 2000, apud BARDIN, 2006). Se a proposta inicial de cada uma dessas pesquisas foi a de circunscrever uma determinada relao entre alterao/rea cerebral e a causa do autismo infantil, o que se descobriu foi que praticamente o crebro todo pode estar includo dentre as reas alteradas. Essas pesquisas tornam-se, ento, inconclusivas quanto ao objetivo inicial na medida em que estas alteraes tambm se apresentam em patologias diferentes de autismo. Apesar disso, percebe-se que algumas estruturas cerebrais envolvendo formao reticular, hipocampo, sistema lmbico, lobos frontal, temporal, occiptal e parietal e regio da amgdala so citadas mais frequentemente nos resultados apresentados, o que pode se relacionar com a linguagem. Ao tomar a noo de crebro desenvolvido por Luria (1995) que concebe o crebro como um sistema funcional solidrio, essas regies cerebrais participam no s do trabalho lingustico de ordem verbal e no verbal, como tambm de outros sistemas responsveis pela ateno, pela memria, entre outros.
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O sistema lmbico (no qual o hipocampo se inclui) uma das condies mais importantes de manuteno do tnus cortical, garantia de estado emocional normal; a amgdala atua na capacidade de observao do ambiente; enquanto que as reas parietal e occipital participam dos registros das informaes e conservam na memria os vestgios da experincia adquirida (BARDIN, 2006). O corpo caloso, por sua vez, tem a funo de unir os dois hemisfrios cerebrais (direito e esquerdo) e, quando algo acontece nessa regio, os hemisfrios passam a funcionar isoladamente, tornando-se desconexos. A assimetria funcional dos hemisfrios cerebrais reporta para os indivduos destros uma especializao do hemisfrio esquerdo para as funes sequencial-lgicas, lingusticas, entre outras; e a do hemisfrio direito para o processamento holstico das informaes necessrias para identificao, por exemplo, das faces, das vozes, das imagens visuais, da musicalidade (LURIA, 1983). Muitas vezes, o autismo confundido com outras sndromes ou com outros transtornos globais do desenvolvimento, pelo fato de no ser diagnosticado atravs de exames laboratoriais ou de imagem, por no haver marcador biolgico que o caracterize, nem necessariamente aspectos sindrmicos morfolgicos especficos; seu processo de reconhecimento dificultado, o que posterga a sua identificao. Segundo Gauderer (1997), um diagnstico preciso deve ser realizado, por um profissional qualificado, baseado no comportamento, anamnese e observao clnica do indivduo. O autismo pode ocorrer isoladamente, ser secundrio ou apresentar condies associadas, razo pela qual extremamente importante a identificao de co-morbidades bioqumicas, genticas, neurolgicas, psiquitricas, entre outras. Condies que podem estar associadas ao Autismo: Acessos de raiva; Agitao; Agressividade; Autoagresso; autoleso (bater a cabea, morder os dedos, as mos ou os pulsos); Ausncia de medo em resposta a perigos reais; Catatonia; Complicaes pr, peri e ps-natais; Comportamentos autodestrutivos; Dficits de ateno; Dficits auditivos; Dficits na percepo e controle motor; Dficits visuais; Epilepsia (Sndrome de West); Esquizofrenia; Hidrocefalia Hiperatividade; Impulsividade; Irritabilidade; Macrocefalia; Microcefalia; Mutismo
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seletivo; Paralisia cerebral; Respostas alteradas a estmulos sensoriais (alto limiar doloroso, hipersensibilidade aos sons ou ao toque, reaes exageradas luz ou a odores, fascinao com certos estmulos); Retardo mental; Temor excessivo em resposta a objetos inofensivos; Transtornos de alimentao (limitao a comer poucos alimentos); Transtornos de ansiedade; Transtornos de linguagem; Transtorno de movimento estereotipado; Transtornos de tique; Transtornos do humor/afetivos (risadinhas ou choro imotivados, uma aparente ausncia de reao emocional); Transtornos do sono (despertares noturnos com balano do corpo). Sndromes Cromossmicas ou Genticas: Acidose lctica; Albinismo oculocutneo; Amaurose de Leber; Desordem marfan-like; Distrofia muscular de Duchenne; Esclerose Tuberosa Fenilcetonria; Galactosemia Hipomelanose de Ito; Histidinemia; Neurofibromatose tipo I; Sequncia de Moebius; Sndrome de Angelman; Sndrome de Bourneville; Sndrome da Cornlia de Lange; Sndrome de Down; Sndrome fetal alcolica; Sndrome de Goldenhar; Sndrome de Hurler; Sndrome de Joubert; Sndrome de Laurence-Moon-Biedl; Sndrome de LandauKleffner; Sndrome de Noonan; Sndrome de Prader-Willi; Sndrome da Talidomida; Sndrome de Tourette; Sndrome de Sotos; Sndrome do X-frgil Sndrome de Williams; Infeces associadas ao Autismo: Caxumba; Citomegalovrus; Herpes simples; Pneumonia; Rubola; Sarampo; Sfilis; Toxoplasmose; Varicela. O diagnstico do transtorno autista clnico e no poder, portanto, ser feito puramente com base em testes e ou escalas de avaliao. Avaliaes de ordem psicolgica, fonoaudiolgica e pedaggica so importantes para uma avaliao global do indivduo. Recomenda-se utilizar um instrumento de avaliao adicional para identificar a presena de Retardo Mental (RM). Na maioria dos casos de autismo (70% a 85%), existe um diagnstico associado de RM que pode variar de leve a profundo (GAUDERER, 1997) Exame Os principais exames solicitados para o diagnstico so:
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1. Sorologias. 2. ECG eletrocardiograma. 3. Avaliao oftalmolgica. 4. Neuropsicolgico. 5. Pesquisa do X-frgil/ Caritipo. 6. RNM. 7. EEG Crianas autistas apresentam de 13 a 83% de
eletroencefalogramas (EEG) anormais. A variabilidade nas porcentagens entre esses estudos provavelmente pode ser explicada pelos diferentes critrios usados para o diagnstico clnico de autismo, pelas patologias associadas e por mtodos distintos de obteno e interpretao dos exames. EEGs de durao prolongada tm uma probabilidade significativamente maior de identificar anormalidades do que estudos de rotina. 8. Erros inatos do metabolismo/teste do pezinho. 9. Avaliao Audiolgica. O diagnstico precoce e a pronta interveno no trazem a cura, mas, sem dvida, promovem uma melhor qualidade de vida para esses pacientes e toda sua famlia (GUADERER, 1997).
Tratamento O autismo um comprometimento permanente e a maioria dos indivduos afetados por esta condio permanece incapaz de viver de forma independente, e requer o apoio familiar ou da comunidade ou a institucionalizao. No entanto, a maioria das crianas com autismo apresenta melhora nos relacionamentos sociais, na comunicao e nas habilidades de autocuidado quando crescem. Pensa-se em vrios fatores como preditores do curso e do desfecho de longo prazo, particularmente a presena de alguma linguagem de comunicao ao redor dos cinco ou seis anos, nvel intelectual no verbal, gravidade da condio e a resposta interveno educacional (KLIN, 2006).
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Crianas mais jovens mais frequentemente apresentam uma falta global de relacionamentos interpessoais, que costumava ser includa em sistemas diagnsticos mais antigos. Ainda que algumas evidncias de responsividade diferenciada aos pais possa ser observada quando a criana ingressa na escola primria, os padres de interao social permanecem bastante desviados da normalidade. Apesar disso, os ganhos em obedincia e comunicao so conseguidos geralmente durante os anos em que ela cursa a escola primria, especialmente se so feitas intervenes estruturadas, individualizadas e intensivas. Durante a adolescncia, algumas crianas autistas podem apresentar deteriorao comportamental; numa minoria delas, o declnio nas habilidades de linguagem e sociais pode ser associado ao incio de um transtorno convulsivo (BOSA, 2006). Vrios estilos de interao podem ser observados, variando de arredio a passivo e a excntrico (crianas que realizam tentativas de iniciar o contato com os demais, mas que o fazem de uma forma muito desajeitada ou rgida); esses estilos esto relacionados ao nvel de desenvolvimento. Sintomas depressivos e ansiosos podem aparecer em adolescentes com grau mais elevado de funcionamento, que se tornam dolorosamente conscientes de sua incapacidade de estabelecer amizades, apesar de assim o desejarem, e que comeam a sofrer do efeito cumulativo de anos de contato frustrado com os demais, e de serem alvo da gozao dos colegas (KLIN, 2006). Vrios estudos sobre o desfecho no longo prazo sugerem que
aproximadamente dois teros das crianas autistas tm um desfecho pobre (incapazes de viver independentemente) e que talvez somente um tero capaz de atingir algum grau de independncia pessoal e de autossuficincia como adultos; entre estes, a maioria pode ter um desfecho razovel (ganhos sociais, educacionais ou vocacionais a despeito de dificuldades comportamentais e de outra ordem), ao passo que uma minoria (cerca de um dcimo de todos os indivduos com autismo) pode ter um bom desfecho (ter capacidade de exercer atividade profissional com eficincia e ter vida independente) (FVERO; SANTOS, 2005).
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No caso do autismo, segundo Klein e Slomkowski (1993, apud FVERO; SANTOS, 2005), algumas medicaes tais como neurolpticos (haloperidol, clorpromazina, tioridazina) oferecem marcada melhora na agitao psicomotora e nos comportamentos descontrolados de crianas autistas. Estas medicaes no revertem a falta de responsividade (sensibilidade) social e comunicao, caractersticas-chave do autismo, mas podem facilitar a permanncia dessas crianas em casa sob os cuidados da famlia. A perspectiva de melhorar a qualidade de vida destas crianas pode ser alcanada em muitas instncias com o tratamento conjunto dos pais e da criana. Estudos de Fvero e Santos (2005) mostraram que sobre as medicaes usadas pelas crianas portadoras do transtorno autista, a presena ou ausncia de linguagem, irritabilidade, idade mental, tamanho da famlia e estresse familiar foram consideradas por Konstantareas e cols. como variveis que poderiam estar relacionadas ao fato de os pais darem ou no medicamentos aos filhos portadores do transtorno autista. Fatores como o estresse familiar, a capacidade de fala da criana e a irritabilidade foram bons potenciais discriminadores para diferenciar a opo dos pais pela medicao de seus filhos, mas no a gravidade da sintomatologia. As variveis que demonstraram maior poder preditivo para a opo dos pais pela medicao relacionam-se capacidade para manejar a criana com transtorno autista. No exame do estresse parental como uma funo da variedade de caractersticas da criana, encontramos que a irritabilidade pde predizer estresse parental com maior probabilidade do que outras caractersticas, como a gravidade dos sintomas de transtorno autista. Para Camargo e Bosa (2009), as bases do tratamento envolvem tcnicas de mudana de comportamento, programas educacionais ou de trabalho e terapias de linguagem/comunicao. essencial trabalhar com psiclogos ou educadores bem treinados em anlise comportamental funcional e em tcnicas de mudana de comportamento. Alm dos dficits sociais e cognitivos, os problemas de comportamento so uma grande preocupao, j que representam as dificuldades que mais frequentemente interferem na integrao de crianas autistas dentro da famlia e da escola, e de adolescentes e adultos na comunidade. Em crianas, esses problemas incluem hiperatividade, desateno, agressividade e comportamentos
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automutilantes. As dificuldades comportamentais persistem em uma proporo significativa de adolescentes e adultos, e a agressividade e os comportamentos automutilantes podem aumentar na adolescncia. As respostas anormais a estmulos sensoriais, tais como sons altos, supersensitividade tctil, fascnio por determinados estmulos visuais e alta tolerncia a dor, tambm contribuem para os problemas de comportamento dos autistas. Distrbios de humor e de afeto so comuns e podem ser manifestados por crises de riso ou de choro sem razo aparente, falta de percepo de perigo ou, ao contrrio, medo excessivo, ansiedade generalizada, ataques de clera, comportamento automutilante ou reaes emocionais ausentes ou diminudas (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Movimentos anormais so comuns em autistas e incluem as estereotipias (movimentos repetitivos das mos, balano repetitivo do corpo ou movimentos complexos do corpo), bem como as anormalidades de postura e uma variedade de outros movimentos involuntrios As estereotipias persistem em um nmero significativo de adultos autistas (mesmo aqueles com alto nvel funcional), mas se tornam, s vezes, miniaturizadas (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Em adolescentes e adultos, a possibilidade de que movimentos anormais possam ser relacionados ao uso de neurolpticos deve ser considerada. Um estudo mostrou que as estereotipias tpicas observadas em autistas no podem ser diferenciadas, com certeza, de discinesias (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004). Este achado salienta a importncia de caracterizar e quantificar movimentos anormais antes de se iniciar o uso de medicaes (GADIA, TUCHMAN E ROTTA, 2004).
Intervenes teraputicas Estudos de Bosa (2006) inferem que o planejamento do tratamento deve ser estruturado de acordo com as etapas de vida do paciente. Portanto, com crianas pequenas, a prioridade deveria ser terapia da fala, da interao social/linguagem, educao especial e suporte familiar. J com adolescentes, os alvos seriam os
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grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Com adultos, questes como as opes de moradia e tutela deveriam ser focadas. Infelizmente, h poucas opes de moradia em nosso pas uma rea que tem sido grandemente negligenciada, causando preocupaes para os pais. Bosa (2006) tambm chama a ateno para a variedade de servios disponveis, desde aqueles com abordagens individuais realizadas por profissionais intensamente treinados em uma rea especfica, at aqueles compostos por clnicas multidisciplinares. Ela enfatiza que a eficcia do tratamento depende da experincia e do conhecimento dos profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua habilidade de trabalhar em equipe e com a famlia. Uma das situaes mais estressantes para os pais, ao lidarem com os profissionais, a controvrsia que envolve o processo diagnstico. H autores como Lord; Rutter (2002, apud BOSA, 2006) que chamam a ateno para as contradies dentro da equipe, tanto em relao ao diagnstico em si quanto ao encaminhamento para tratamento. Esses autores tambm salientam quatro alvos bsicos de qualquer tratamento: 1) Estimular o desenvolvimento social e comunicativo; 2) Aprimorar o aprendizado e a capacidade de solucionar problemas; 3) Diminuir comportamentos que interferem com o aprendizado e com o acesso s oportunidades de experincias do cotidiano; 4) Ajudar as famlias a lidarem com o autismo.
Parece haver uma relao direta entre o tempo gasto em uma sala de aula trabalhando em uma matria escolar especfica e a melhora naquela matria. Essa melhora significativamente associada inteligncia verbal, ainda que o desempenho esteja abaixo da idade cronolgica da criana (BOSA, 2006). Uma pergunta comum tem sido se uma criana autista deve frequentar uma escola especial para crianas com autismo, que aborda dificuldades amplas de aprendizado, ou ser integrada na escola tradicional. At agora, no h uma resposta final a esta pergunta, j que no h estudos comparativos metodologicamente bem controlados em relao aos nveis de integrao nesses sistemas. Parece que cada
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caso deve ser tratado individualmente, focando nas necessidades e potencialidades da criana. importante ter em mente as vantagens de se expor a criana com autismo convivncia com aquelas sem comprometimento e de aprender com elas por meio da imitao, mas tambm no esquecer o risco de que ela seja vtima da gozao dos colegas. De toda forma, alguns estudos sugerem que, com educao apropriada, mais crianas autistas so capazes de utilizar as habilidades intelectuais que possuem para avanar em nveis acadmicos. 3.3 Sndrome de Rett
Andreas Rett identificou, em 1966, uma condio caracterizada por deteriorao neuromotora em crianas do sexo feminino, quadro clnico bastante singular, acompanhado por hiperamonemia (excesso de amnia no corpo), tendo-o descrito como uma Atrofia Cerebral Associada Hiperamonemia (SCHWARTZMAN, 2003b). A condio descrita por Rett somente passou a ser melhor conhecida aps a publicao do trabalho de Hagberg et al, (1983, apud SCHWARTZMAN, 2003) no qual foram descritas 35 meninas, e a partir do qual foi sugerido o epnimo1 de sndrome de Rett (SR). A presena da hiperamonemia no foi confirmada como um sinal habitual da sndrome. Admite-se, na atualidade, uma prevalncia da doena estimada entre 1:10.000 e 1:15.000 meninas, sendo uma das causas mais frequentes de deficincia mental severa que afeta o sexo feminino (HAGBERG et al, 1983, apud SCHWARTZMAN, 2003b). A Sndrome de Rett uma doena de ordem neurolgica e de carter progressivo, que acomete em maior proporo em crianas do sexo feminino, sendo hoje comprovada tambm em crianas do sexo masculino (MELLOMONTEIRO et al, 2001). Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais clnicos aparecem, estando associados perda de aquisies motoras e aquisies cognitivas, ou seja,
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De origem grega, a palavra epnimo significa dar ou emprestar seu nome prprio a uma coisa, pessoa, regime, corrente, invento, etc.
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perda das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se, portanto, o curso da doena (SAWICKI et al, 1994). Os critrios de diagnstico da Sndrome de Rett clssica foram definidos na II Conferncia Internacional sobre Sndrome de Rett em Viena (1984), aps o trabalho de Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em: 1. Sexo Feminino; 2. Perodo pr e perinatal normais; desenvolvimento normal nos primeiros meses de vida; 3. Permetro craniano normal ao nascimento com desacelerao do crescimento da cabea entre 6 meses e 4 anos de vida; 4. Regresso precoce das atividades comportamental, social e psicomotora (perda das habilidades previamente adquiridas); 5. Desenvolvimento de disfuno da comunicao e de sinais de demncia; 6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mos entre 1 a 4 anos; 7. Tentativas diagnsticas inconsistentes at 3 anos de idade (SCHWARTZMAN, 2003b) Desde ento, vrios trabalhos foram publicados no Brasil, divulgando o quadro clnico e tornando possvel a identificao de algumas centenas de meninas afetadas. Para o diagnstico clnico da SR podem ser utilizados os critrios definidos pelo Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group (1988) ou os propostos pelo DSM-IV-R9 (2002).
TABELA DE CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA SNDROME DE RETT

Todos os quesitos abaixo Desenvolvimento pr-natal e perinatal aparentemente normal. Desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses de vida. Permetro ceflico normal ao nascer. Incio de todas as seguintes caractersticas aps o perodo normal de desenvolvimento Desacelerao do crescimento ceflico entre a idade de 5 a 48 meses.
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Perda de habilidades manuais voluntrias anteriormente adquiridas entre a idade de cinco e 30 meses, com o desenvolvimento subsequente de movimentos estereotipados das mos (por exemplo, gestos como torcer ou lavar as mos). Perda do envolvimento social no incio do transtorno (embora em geral a interao se desenvolva posteriormente). Incoordenao da marcha ou dos movimentos do tronco. Desenvolvimento das linguagens expressiva ou receptiva severamente comprometido, com severo retardo psicomotor.
O diagnstico da SR, at pouco tempo, era exclusivamente clnico, existindo ainda critrios para o diagnstico de quadros atpicos da SR, que somente devem ser firmados aps os 10 anos de idade. Na atualidade, a descrio de uma alterao gentica identificvel em aproximadamente 80% dos casos, sugere que esse recurso deva ser utilizado na elaborao final do diagnstico.
Quadro clnico A doena evolui de forma previsvel, em estgios, que foram nomeados por Hagberg e Witt-Engerstrm (1986, apud SCHWARTZMAN, 2003b) da seguinte forma: o primeiro deles, denominado estagnao precoce, inicia-se entre seis e 18 meses e caracteriza-se por uma parada no desenvolvimento, desacelerao do crescimento do permetro craniano, diminuio da interao social com consequente isolamento. Esse estgio tem a durao de alguns meses. O segundo estgio, rapidamente destrutivo, inicia-se entre um e trs anos de idade e tem a durao de semanas ou meses. Uma rpida regresso psicomotora domina o quadro, com a presena de choro imotivado e perodos de extrema irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos movimentos estereotipados das mos, com subsequente perda da sua funo prxica; disfunes respiratrias (apneias em viglia, episdios de hiperventilao e outras) e crises convulsivas comeam a se manifestar. Em algumas crianas h perda da fala que j estava eventualmente presente. Distrbios do sono so comuns (SCHWARTZMAN, 2003b). Entre os dois e dez anos de idade instala-se o terceiro estgio: o pseudoestacionrio, no qual ocorre certa melhora de alguns dos sinais e sintomas, inclusive
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do contato social. Os distrbios motores so evidentes, com presena de ataxia2 e apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo. Os trabalhos estrangeiros referem que nessa fase muito comum ocorrer perda de peso, apesar de ingesta normal. Todavia, em pesquisa conduzida no Brasil, Schwartzman (2003b) no encontrou desnutrio entre as crianas examinadas. Ao contrrio do que se poderia esperar, vrias das pacientes apresentavam sobrepeso. Crises de perda de flego, aerofagia e expulso forada de ar e saliva ocorriam com frequncia. O quarto estgio, que se inicia por volta dos dez anos de idade, o da deteriorao motora tardia, ocorrendo lenta progresso dos dficits motores, com presena de escoliose e severa deficincia mental. Epilepsia pode se tornar menos importante, e as poucas pacientes que ainda retm a deambulao gradualmente tero prejuzos crescentes, acabando por ter que utilizar cadeiras de rodas. Observa-se, nesse perodo, a superposio de sinais e sintomas decorrentes de leso do neurnio motor perifrico aos prejuzos j presentes. Presena de coreoatetose comum nessa fase (SCHWARTZMAN, 2003b). Apesar de ser habitual afirmar-se que as meninas com SR so normais ao nascimento e demonstram um desenvolvimento normal at os seis ou dezoito meses de idade, sabe-se hoje que em grande parte dos casos, seno em todos, h na verdade um atraso no desenvolvimento motor com hipotonia muscular e prejuzo no engatinhar, que so os sinais iniciais. A fala est sempre muito comprometida e, muitas vezes, totalmente ausente. Algumas crianas chegam a falar, deixando de faz-lo medida que a deteriorao avana. Algumas poucas adquirem alguns vocbulos isolados. Apenas um trabalho refere a presena de frases apropriadas em casos de SR. Estudo que se baseou no exame de uma amostra composta por 265 pacientes com quadros clssicos e atpicos de SR e pde comprovar que, 30% delas nunca desenvolveram palavras inteligveis, 55% deixaram de falar aps ter adquirido fala, 15% retinham algumas palavras e 6% do total continuavam a fazer uso apropriado de frases. Crises epilpticas so de ocorrncia comum. Podem assumir vrias formas e, eventualmente, demonstrar grande resistncia medicao antiepilptica
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Significa a perda de coordenao dos movimentos musculares voluntrios.

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habitual. Afirmar a real prevalncia de epilepsia nessas pacientes difcil, porque elas podem apresentar outras manifestaes paroxsticas que so, muito frequentemente, confundidas com epilepsia. Hagberg et al (2001, apud SCHWARTZMAN, 2003b), por exemplo, afirmam que nas sries por eles acompanhadas, a ocorrncia de epilepsia pde ser comprovada em 94% dos casos. A mdia de idade da populao era de 20 anos, variando entre 04 e 58 anos. Frequentemente crises de perda de flego, crises hipoxmicas seguindo episdios de apneia so diagnosticadas erroneamente como epilepsia, o que pode contribuir para prevalncias superestimadas de epilepsia nessas crianas. O eletroencefalograma , em geral, grosseiramente anormal, exceo feita, eventualmente, s primeiras fases da doena. medida que a condio evolui do estgio I para o III, observaremos lentificao progressiva do ritmo de base com surgimento de ondas pontiagudas projetando-se, em geral, nas regies centroparietais. No estgio III podem surgir descargas com o padro espcula-onda lenta, mais facilmente observada durante o sono. No estgio IV pode haver uma certa melhora no traado com diminuio dos elementos epileptiformes. As espculas centrais tendem a diminuir aps os dez anos de idade e podem ser bloqueadas pela movimentao passiva dos dedos da mo contralateral (SCHWARTZMAN, 2003b). A sobrevida na SR pode ser limitada, sobrevindo a morte, em geral, em decorrncia de um quadro infeccioso ou durante o sono (morte sbita). Outro fator que pode limitar, tanto a qualidade de vida como o tempo de sobrevida, consiste nos problemas respiratrios crnicos decorrentes de problemas secundrios escoliose, que pode chegar a comprometer seriamente a expanso pulmonar. No quadro clnico da SR podemos observar algumas alteraes que permitem supor algum tipo de disfuno autonmica. Julu et al (1997, apud SCHWARTZMAN, 2003b) estudaram, sob este ponto de vista, 17 meninas com a SR. Demonstraram que o tono vagal cardaco era 65% inferior ao de meninas controles. Esses valores so similares aos observados em recm-nascidos normais. Cada uma das meninas Rett apresentou, pelo menos, seis alteraes no ritmo respiratrio. O tono vagal cardaco era suprimido no pice da atividade simptica, tanto durante os perodos de hiperventilao, quanto nos de perda de flego,
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levando a um desequilbrio com risco de arritmias cardacas e possivelmente morte sbita. Gentica A grande maioria dos casos de SR composta de casos isolados dentro de uma famlia, exceo feita ocorrncia em irms gmeas; porm, casos familiares tm sido observados. Costumava-se considerar a SR como uma desordem dominante ligada ao cromossomo X, em que cada caso representaria uma mutao fresca, com letalidade no sexo masculino. Foram observados casos nos quais meninos, irmos de meninas com a SR, nasciam com uma doena encefaloptica com bito precoce. Nessa perspectiva, alguns poucos casos foram descritos, nos quais um fentipo similar ao da SR foi observado em meninos. Em geral, constituam apenas um sugestivo do diagnstico, com sinais e sintomas presentes de forma bastante atpica e parcial (SCHWARTZMAN, 2003b). Em 1998, foi descrito um caso de um menino que, na ocasio, tinha dois anos e nove meses de idade, apresentando fentipo integral da SR na sua forma clssica. Esse menino apresenta caritipo XXY, caracterizando, portanto, uma associao das sndromes de Klinefelter com a SR, ocorrncia com uma probabilidade da ordem de uma para dez a 15 milhes de nascimentos. Vale lembrar: Transtorno descrito at o momento unicamente em meninas; Caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das mos; Associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses; A perda dos movimentos propositais das mos, a toro estereotipada das mos e a hiperventilao so caractersticas deste transtorno;
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O desenvolvimento social e o desenvolvimento ldico esto detidos enquanto o interesse social continua em geral conservado; A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetsicos; O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.
3.4 Sndrome de Asperger
A Sndrome de Asperger (SA) um transtorno de validade nosolgica3 incerta, caracterizado por uma alterao qualitativa das interaes sociais recprocas, semelhante observada no autismo, com um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que no se acompanha de um retardo ou de uma deficincia de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno so em geral muito desajeitados. As anomalias persistem frequentemente na adolescncia e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episdios psicticos no incio da idade adulta. Segundo Teixeira (2005), a Sndrome de Asperger uma desordem pouco comum, contudo importante na preveno do processo psicolgico de crianas, que tardiamente diagnosticado devido falta de conhecimento por parte dos profissionais, nomeadamente dos professores e educadores. Esta sndrome uma categoria bastante recente na divulgao cientfica e encontra-se em uso geral nos ltimos 15 anos. Apesar de ter sido descrita por Hans Asperger, em 1944, no artigo Psicopatologia Autstica na Infncia, apenas em 1994 a Sndrome de Asperger foi includa no DSM-IV com critrios para diagnstico.
a parte da medicina ou o ramo da patologia que trata das enfermidades em geral e as classifica do ponto de vista explicativo.
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Ao longo dos tempos, muitos foram os termos utilizados para definir esta sndrome, gerando grande confuso entre pais e educadores. Sndrome de Asperger o termo aplicado ao mais suave e de alta funcionalidade daquilo que conhecido como o espectro de desordens pervasivas (presentes e perceptveis a todo o tempo) de desenvolvimento (espectro do Autismo). Esta sndrome parece representar uma desordem neurobiolgica que muitas vezes classificada como uma Pervasive Developmental Disorders (PDD). caracterizada por desvios e anormalidades em trs amplos aspectos do desenvolvimento: interao social, uso da linguagem para a comunicao e certas caractersticas repetitivas ou perserverativas sobre um nmero limitado, porm intenso, de interesses. Apesar de existirem algumas semelhanas com o Autismo, as pessoas com Sndrome de Asperger geralmente tm elevadas habilidades cognitivas (pelo menos Q.I. normal, s vezes indo at s faixas mais altas) e por funes de linguagem normais, se comparadas a outras desordenas ao longo do espectro (TEIXEIRA, 2005). Apesar de poderem ter um extremo comando da linguagem e vocabulrio elaborado, esto incapacitadas de o usar em contexto social e geralmente tm um tom monocrdico, com alguma nuance e inflexo na voz. Crianas com Sndrome de Asperger, podem ou no procurar uma interao social, mas tm sempre dificuldades em interpretar e aprender as capacidades da interao social e emocional com os outros.
Epidemiologia Os melhores estudos que tm sido conduzidos at agora sugerem que SA consideravelmente mais comum que o Autismo clssico. Enquanto que o Autismo tem tradicionalmente sido encontrado taxa de 4 a cada 10.000 crianas, estima-se que a Sndrome de Asperger esteja na faixa de 20 a 25 por 10.000. Isto significa que para cada caso de Autismo, as escolas devem esperar encontrar diversas crianas com o quadro SA (BAUER, 1995, apud TEIXEIRA, 2005).
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Todos os estudos concordam que a Sndrome de Asperger muito mais comum em rapazes que em moas. A razo para isso desconhecida. SA muito comumente associada com outros tipos de diagnstico, novamente por razes desconhecidas, incluindo: tics como a desordem de Tourette, problemas de ateno e de humor como a depresso e ansiedade. Em alguns casos h um claro componente gentico, onde um dos pais (normalmente o pai) mostra o quadro SA completo ou pelo menos alguns traos associados ao SA; fatores genticos parecem ser mais comuns em SA do que no Autismo clssico. Algumas das caractersticas peculiares mais frequentemente apresentadas pelos portadores da Sndrome de Asperger so: 1. Atraso na fala, mas com desenvolvimento fluente da linguagem verbal antes dos 5 anos e geralmente com: -Dificuldades na linguagem; -Linguagem pedante e rebuscada; -Ecolalia ou repetio de palavras ou frases ouvidas de outros; -Voz pouco emotiva e sem entonao. 2. Interesses restritos: escolhem um assunto de interesse, que pode ser seu nico interesse por muito tempo. Costumam apegar-se mais s questes factuais do que ao significado. Casos comuns possuem interesses exacerbado por colees (dinossauros, carros, etc.) e clculos. A ateno ao assunto escolhido existe em detrimento a assuntos sociais ou cotidianos. 3. Presena de habilidades incomuns como clculos de calendrio,
memorizao de grandes sequncias como mapas de cidades, clculos matemticos complexos, ouvido musical apurado, entre outros. 4. Interpretao literal, incapacidade para interpretar mentiras, metforas, ironias, frases com duplo sentido, entre outros. 5. Dificuldades no uso do olhar, expresses faciais, gestos e movimentos corporais como comunicao no verbal. 6. Pensamento concreto.
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7. Dificuldade para entender e expressar emoes. 8. Falta de autocensura: costumam falar tudo o que pensam. 9. Apego a rotinas e rituais, dificuldade de adaptao a mudanas e fixao em assuntos especficos. 10. Atraso no desenvolvimento motor e frequentes dificuldades na coordenao motora tanto grossa como fina, inclusive na escrita. 11. Hipersensibilidade sensorial: sensibilidade exacerbada a determinados rudos, fascinao por objetos luminosos e com msica, atrao por determinadas texturas, entre outros. 12. Comportamentos estranhos de autoestimulao. 13. Dificuldades em generalizar o aprendizado. 14. Dificuldades na organizao e planejamento da execuo de tarefas (AMA, 2005). Algumas coisas so aprendidas na idade prpria, outras cedo demais, enquanto outras s sero entendidas muito mais tarde ou somente quando ensinadas. Alguns pesquisadores acreditam que a Sndrome de Asperger seja a mesma coisa que autismo de alto funcionamento, isto , com inteligncia preservada. Outros acreditam que no autismo de alto funcionamento h atraso na aquisio da fala, e na Sndrome de Asperger, no (AMA, 2005). Tratamento Devido ao fato de a Sndrome de Asperger ser relativamente recente no desenvolvimento da Psicologia e Psiquiatria, muitas das abordagens ainda esto em fase inicial e muito trabalho ainda necessita de ser feito nesta rea. bvio para todos, que quanto mais cedo o tratamento comear, melhor ser a sua recuperao. Isto implica tratamento a nvel psicoteraputico, a nvel educacional e social.
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O Treino de Competncias Sociais um dos mais importantes componentes do programa de tratamento. Crianas com esta sndrome podem ser ajudadas na aprendizagem social atravs de psiclogos preparados. A linguagem corporal e a comunicao no verbal podem ser ensinadas da mesma maneira que se ensina uma lngua estrangeira (TEIXEIRA, 2005). As crianas conseguem aprender a como interpretar expresses no verbais, emoes e interaes sociais. Este procedimento assiste-as nas interaes sociais e aproximaes com as pessoas, prevenindo assim o isolamento e depresso que geralmente ocorre assim que entram na adolescncia. Os adolescentes podem, algumas vezes, receber benefcios atravs do grupo teraputico e podem ser ensinados a usar a mesma linguagem que as pessoas da sua idade. As crianas com SA podem-se diferenciar em termos de Q.I. e nveis de habilidades, portanto, as escolas deveriam ter programas individualizados para essas crianas. Os professores devem estar atentos s necessidades especiais que estas crianas precisam, o que geralmente no acontece, pois elas precisam de maior apoio que as demais crianas. Existem alguns princpios que devem ser seguidos para crianas com este tipo de desordem, tais como: As rotinas de classe devem ser mantidas to consistentes, estruturadas e previsveis quanto possvel. Crianas com SA no gostam de surpresas. Devem ser preparadas previamente para mudanas e transies, inclusive as relacionadas a paragens de agenda, dias de frias, entre outras; As regras devem ser aplicadas cuidadosamente. Muitas dessas crianas podem ser nitidamente rgidas quanto a seguir regras quase que literalmente. til expressar as regras e linhas mestre claramente, de preferncia por escrito, embora devam ser aplicadas com alguma flexibilidade; A criana aprender melhor quando a rea de alto interesse pessoal estiver na agenda. Os professores podem conectar criativamente as reas de interesse como recompensa para a criana por completar com sucesso outras tarefas em aderncia a regras e comportamentos esperados;
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Muitas crianas respondem bem a estmulos visuais esquemas, mapas, listas, figuras, entre outros. Sob esse aspecto so muito parecidas com crianas com autismo; Tentar ensinar baseado no concreto. Evitar linguagem que possa ser interpretada erroneamente por crianas com SA, como sarcasmo, linguagem figurada confusa, entre outras; Procurar interromper e simplificar conceitos de linguagem mais abstratos; Ensino didtico e explcito de estratgias pode ser muito til para ajudar a criana a ganhar proficincia em funes executivas como organizao e habilidades de estudo; Tentar evitar luta de foras. Essas crianas frequentemente no entendem demonstraes rgidas e ficam teimosas se foradas. O eu comportamento pode ficar rapidamente fora de controle, e nesse ponto normalmente melhor para o terapeuta interromper e deixar esfriar. sempre prefervel, se possvel, antecipar essas situaes e tomar aes preventivas para evitar a confrontao atravs de serenidade, negociao, apresentao de escolhas ou disperso de ateno. (BAUER, 1995, apud TEIXEIRA, 2005).
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UNIDADE 4 - A EDUCAO ESPECIAL E TGD - FOCANDO O AUTISMO

Mendes (1995) e Jannuzzi (1992) so alguns dos vrios pesquisadores que estudaram a educao especial em diferentes pases, inclusive no Brasil e assinalaram perodos mais ou menos distintos uns dos outros que demarcam mudanas na concepo de deficincia. Na Antiguidade, os deficientes eram abandonados, perseguidos e eliminados devido s suas condies atpicas. Na Idade Mdia, o tratamento variava segundo as concepes de caridade ou castigo predominantes na comunidade em que o deficiente estava inserido, o que era uma forma de excluso (MIRANDA, 2008). A Idade Moderna, associada ao surgimento do capitalismo, presencia o incio do interesse da cincia, especificamente da medicina, no que diz respeito pessoa com deficincia. Apesar da manuteno da institucionalizao, passa a existir uma preocupao com a socializao e a educao. No entanto, persistia uma viso patolgica do indivduo que apresentava deficincia, o que trazia como consequncia o menosprezo da sociedade. No final do sculo XIX e meados do sculo XX, surge o desenvolvimento de escolas e/ou classes especiais em escolas pblicas, visando oferecer pessoa deficiente uma educao parte. Por volta da dcada de 1970, observa-se um movimento de integrao social dos indivduos que apresentavam deficincia, cujo objetivo era integr-los em ambientes escolares, o mais prximo possvel daqueles oferecidos pessoa normal (MAZZOTTA, 1996; MIRANDA, 2008). O perodo atual marcado pelo movimento da incluso que ocorre em mbito mundial e refere-se a uma nova maneira de ver a criana, de excludente da diferena para a de contemplar a diversidade. Pode-se constatar que as diversas formas de lidar com as pessoas que apresentavam deficincia refletem a estrutura econmica, social e poltica do momento. Voltando nossos olhares para a histria da Educao Especial no Brasil, verificamos que a evoluo do atendimento educacional especial ocorre com
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caractersticas diferentes daquelas observadas nos pases europeus e norteamericanos. A fase da negligncia ou omisso que, pode ser observada em outros pases at o sculo XVII, no Brasil, pode ser estendida at meados do sculo XX, mais precisamente no incio da dcada de 1950. Segundo Mendes (1995), durante esse tempo, observa-se que a produo terica referente deficincia mental esteve restrita aos meios acadmicos, com escassas ofertas de atendimento educacional para os deficientes mentais. A histria da Educao Especial no Brasil tem como marcos fundamentais a criao do Instituto dos Meninos Cegos (hoje Instituto Benjamin Constant) em 1854, e do Instituto dos Surdos-Mudos (hoje, Instituto Nacional de Educao de Surdos INES) em 1857, ambos na cidade do Rio de Janeiro, por iniciativa do governo Imperial (JANNUZZI, 1992; BUENO, 1993; MAZZOTTA,1996). A fundao desses dois Institutos representou uma grande conquista para o atendimento dos indivduos deficientes, abrindo espao para a conscientizao e a discusso sobre a sua educao (MAZZOTTA, 1996). Entretanto, no perodo que vai de 1905 a 1950, a grande maioria dessas instituies era particular e com carter assistencialista. E mesmo existindo algumas instituies oficiais, no resolveriam o problema da demanda de portadores de deficincia existente. Assim, a Educao Especial se caracterizou por aes isoladas e o atendimento se referiu mais s deficincias visuais, auditivas e, em menor quantidade as deficincias fsicas. Podemos dizer que com relao a deficincia mental houve um silncio quase absoluto. Jannuzzi (1992) destaca que nesse perodo o atendimento inicial dirigido ao deficiente era feito a partir de duas vertentes na Educao Especial no Brasil: A vertente mdico-pedaggica caracterizava-se pela preocupao eugnica e higienizadora da comunidade do Brasil e refletiu na Educao Especial, estimulando a criao de escolas em hospitais, constituindo-se em uma das tendncias mais segregadoras de atendimento aos deficientes. A criao de servios de higiene e sade pblica, em alguns estados, deu incio inspeo mdico-escolar e preocupao com a identificao e educao dos anormais de inteligncia (JANNUZZI, 1992; MENDES, 1995; DECHICHI, 2001).
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A vertente psicopedaggica procurava uma conceituao mais precisa para a anormalidade e defendia a educao dos indivduos considerados anormais. A preocupao dos trabalhos estava no diagnstico dos anormais, por meio de escalas mtricas de inteligncia e em seu encaminhamento para escolas ou classes especiais, onde seriam atendidos por professores especializados. Os seguidores dessa vertente, por um lado, usavam recursos pedaggicos alternativos e por outro desenvolviam e adaptavam Escalas de Inteligncia que eram utilizadas para a identificao dos diferentes nveis intelectuais das crianas ou jovens. Esta ltima prevaleceu sobre a primeira e a tendncia diagnstica, alm disso, teve como resultado a implementao de medidas segregadoras, pois deram origem s classes especiais para deficientes mentais (JANNUZZI, 1992; DECHICHI, 2001). No Brasil, na dcada de 1920, foram realizadas vrias reformas na educao brasileira, influenciadas pelo iderio da Escola-Nova. Para isso, vrios professores e psiclogos europeus foram trazidos para oferecer cursos aos educadores brasileiros, influenciando os rumos da Educao Especial no nosso Pas. Em 1929, chegou a Minas Gerais a psicloga russa Helena Antipoff, responsvel pela criao de servios de diagnstico, classes e escolas especiais. Fundou, em 1932, a Sociedade Pestalozzi de Minas Gerais para atender os deficientes. Essa psicloga contribuiu para a formao de um nmero significativo de profissionais que, mais tarde, foram trabalhar na rea da Educao Especial pelo pas (JANNUZZI, 1992; MENDES, 1995). A corrente filosfica adotada por Antipoff valorizava muito a organizao do ambiente de trabalho, a metodologia usada pelo professor e a psicologia infantil. Entretanto, o contedo e o conhecimento ministrados ficavam relegados a segundo plano. De todo modo, foi propiciado s crianas, sem leses graves, mas com dificuldades ou distrbios de aprendizagem, como hiperatividade, disperso, problemas emocionais, dentre outros, a possibilidade de frequentar a escola. Com isso, o ensino regular destinado aos anormais ficou isento da incmoda presena de alunos com deficincia mental que, segundo os preceitos da poca, atrapalhavam o rendimento dos outros alunos. Ainda hoje possvel presenciar esse discurso por parte de alguns pais e at mesmo de professores de nossas escolas. Helena Antipoff teve ainda uma participao ativa no movimento que resultou na
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criao da primeira Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), em 1954 (MIRANDA, 2008). Em cada poca, as concepes de deficincia mental refletiam as expectativas sociais daquele momento histrico. Nesse contexto, a concepo de deficincia mental, de acordo com Jannuzzi (1992), passou a englobar diversos tipos de crianas que tinham em comum o fato de apresentarem comportamentos que divergiam daqueles esperados pela sociedade e consequentemente pela escola. Sob o rtulo de deficientes mentais, encontravam-se alunos indisciplinados, com aprendizagem lenta, abandonados pela famlia, portadores de leses orgnicas, com distrbios mentais graves, enfim, toda criana considerada fora dos padres ditados pela sociedade como normais. Chegando aos tempos atuais, interessante considerar que os servios especializados e o atendimento das necessidades especficas dos alunos garantidos pela lei esto muito longe de ser alcanados. facilmente identificvel no interior da escola, a carncia de recursos pedaggicos e a fragilidade da formao dos professores para lidar com essa clientela (MAZZOTTA, 1996). Em lei, muitos direitos foram conquistados, mas h que concordar com Mazzotta (1996) quando enfatiza que a defesa da cidadania e do direito educao das pessoas portadoras de deficincia atitude muito recente em nossa sociedade. Manifestando-se atravs de medidas isoladas, de indivduos ou grupos, a conquista e o reconhecimento de alguns direitos dos portadores de deficincia podem ser identificados como elementos integrantes de polticas sociais, a partir de meados do sculo XX. Segundo Bosa e Baptista (2002), o debate relativo ao educacional na rea das chamadas necessidades educativas especiais tem alargado os limites da educao especial e provocado a sua aproximao das questes que configuram o campo da educao. A direo norteadora do debate educacional, no mbito da educao especial, tem tido apoio das recomendaes de ampliao da escolarizao para os alunos com graves transtornos de desenvolvimento e a defesa do ensino comum como um espao possvel para o acolhimento das diferenas.
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Aps a Declarao de Salamanca (1994) e a aprovao da atual Lei de Diretrizes e Bases para a Educao Brasileira (1996), a qualificao docente para o trabalho nas escolas regulares tem sido um dos pontos centrais da discusso educacional nessa rea, bem como as relaes entre a legislao e a organizao dos servios, a relao entre os setores pblico e privado. Outro fator que nos chama ateno atualmente a mudana de paradigma terico das pesquisas, das polticas de sade pblica e propostas de interveno dirigidas s pessoas com transtornos globais de desenvolvimento. O modelo psicodinmico anteriormente adotado e hegemnico em inmeros pases, incluindo o Brasil, buscava a compreenso dos fenmenos que envolvem essa parcela da populao nas relaes do sujeito com seu entorno, tanto no que se referia etiologia quanto s propostas intervencionistas, de carter teraputico e scioeducacional. Esse modelo foi perdendo espao com o progressivo desenvolvimento das neurocincias, modificando, assim, o modo de pensar e de tratar esse grupo de pessoas especiais. Essa transio tem impacto expressivo em todos os segmentos sociais, desde o direcionamento dos investimentos nas pesquisas, at na disponibilizao de recursos e equipamentos sociais. Segundo DÀntino (2008), experincias de pases desenvolvidos vm apontando um determinado caminho a ser seguido por mdicos, educadores, psiclogos e demais profissionais afins, especialmente a partir das duas ltimas dcadas do sculo XX. Caminho esse que busca na relao dialgica interreas a possibilidade de avanar na compreenso do fenmeno que cerca o sujeito com transtorno do desenvolvimento, quer no mbito individual quer no social, numa perspectiva interdisciplinar. Entretanto, sabe-se que o espao de reflexo, de estudos e de pesquisas e, consequentemente de produo cientfica na rea dos transtornos globais do desenvolvimento, no Brasil, ainda incipiente, especialmente no trato interdisciplinar das questes que envolvem novas tecnologias de diagnstico e de intervenes, quer no mbito clnico e/ou teraputico, quer educacional desse expressivo contingente da populao.
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Proporcionar s crianas com autismo oportunidades de conviver com outras da mesma faixa etria possibilita o estmulo s suas capacidades interativas, impedindo o isolamento contnuo (CAMARGO; BOSA, 2009). Alm disso, subjacente ao conceito de competncia social est a noo de que as habilidades sociais so passveis de serem adquiridas pelas trocas que acontecem no processo de aprendizagem social. Entretanto, esse processo requer respeito s singularidades de cada criana. Diante dessas consideraes, fica evidente que crianas com desenvolvimento tpico fornecem, entre outros aspectos, modelos de interao para as crianas com autismo, ainda que a compreenso social destas ltimas seja difcil. A oportunidade de interao com pares a base para o seu desenvolvimento, como para o de qualquer outra criana (DÀNTINO, 2008). Desse modo, acredita-se que a convivncia compartilhada da criana com autismo na escola, a partir da sua incluso no ensino comum, possa oportunizar os contatos sociais e favorecer no s o seu desenvolvimento, mas o das outras crianas, na medida em que estas ltimas convivam e aprendam com as diferenas (CAMARGO; BOSA, 2009). Em uma reviso da literatura sobre as diferentes intervenes que tm sido recentemente utilizadas no tratamento do autismo, Bosa (2006) destaca as evidncias de que a proviso precoce de educao formal, a partir dos dois aos quatro anos, aliada integrao de todos os profissionais envolvidos, tem obtido bons resultados. No entanto, conforme Tezzari e Baptista (2002), a possibilidade de incluso de crianas deficientes, lamentavelmente, ainda est associada quelas que no implicam uma forte reestruturao e adaptao da escola. Nesse sentido, crianas com prejuzos e dficits cognitivos acentuados, como psicticos e autistas, no so consideradas em suas habilidades educativas (BAPTISTA; OLIVEIRA, 2002). O fato de existirem poucos estudos sobre incluso de crianas autistas na rede comum de ensino parece refletir esta realidade, isto , a de que existem poucas crianas includas, se comparadas quelas com outras deficincias. A literatura tem demonstrado que isso se deve, em grande parte, falta
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de preparo de escolas e professores para atender demanda da incluso (CAMARGO E BOSA, 2009). Pois bem, esperamos que os tpicos apresentados e discutidos nesta apostila acrescentem aos conhecimentos dos educadores que se dispe a participar do processo de incluso e educao de crianas com distrbios globais do desenvolvimento, contribuindo para que todos tenham preservados seus direitos enquanto cidados.
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ANEXO NTEGRA DA CLASSIFICAO DOS TGD DE ACORDO COM A CID-10

F84 Transtornos globais do desenvolvimento
Grupo de transtornos caracterizados por alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e modalidades de comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasies.
Usar cdigo adicional, se necessrio, para identificar uma afeco mdica associada e o retardo mental.
F84.0 Autismo infantil

Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de trs anos; b) apresentando uma perturbao caracterstica do funcionamento em cada um dos trs domnios seguintes: interaes sociais, comunicao, comportamento focalizado e repetitivo. Alm disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestaes inespecficas, por exemplo, fobias, perturbaes de sono ou da alimentao, crises de birra ou agressividade (autoagressividade).
Autismo
infantil Psicose Sndrome de Kanner Transtorno autstico Exclui: psicopatia autista (F84.5)
F84.1 Autismo atpico

Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo aps a idade de trs anos ou que no responde a todos os trs grupos de critrios diagnsticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo aps a idade de trs anos, e no apresentando manifestaes patolgicas suficientes em um ou dois dos trs domnios psicopatolgicos (interaes sociais recprocas, comunicao, comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem sempre anomalias caractersticas em um ou em vrios destes domnios. O autismo atpico ocorre habitualmente em crianas que apresentam um retardo mental profundo ou um transtorno especfico grave do desenvolvimento de linguagem do tipo receptivo.
Psicose infantil atpica Retardo mental com caractersticas autsticas Usar cdigo adicional (F70-F79), se necessrio, para identificar o retardo mental.
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F84.2 Sndrome de Rett

Transtorno descrito at o momento unicamente em meninas, caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das mos, associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses. A perda dos movimentos propositais das mos, a torso estereotipada das mos e a hiperventilao so caractersticas deste transtorno. O desenvolvimento social e o desenvolvimento ldico esto detidos enquanto o interesse social continua em geral conservado. A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetsicos. O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.
F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infncia

Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presena de um perodo de desenvolvimento completamente normal antes da ocorrncia do transtorno, sendo que este perodo seguido de uma perda manifesta das habilidades anteriormente adquiridas em vrios domnios do desenvolvimento no perodo de alguns meses. Estas manifestaes se acompanham tipicamente de uma perda global do interesse com relao ao ambiente, condutas motoras estereotipadas, repetitivas e maneirismos e de uma alterao do tipo autstico da interao social e da comunicao. Em alguns casos, a ocorrncia do transtorno pode ser relacionada com uma encefalopatia; o diagnstico, contudo, deve tomar por base as evidncias de anomalias do comportamento.
Demncia infantil Psicose: desintegrativa simbitica Sndrome de Heller Usar cdigo adicional, se necessrio, para identificar a afeco neurolgica associada. Exclui: sndrome de Rett (F84.2)
F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados

Transtorno mal definido cuja validade nosolgica permanece incerta. Esta categoria se relaciona a crianas com retardo mental grave (QI abaixo de 34) associado hiperatividade importante, grande perturbao da ateno e comportamentos estereotipados. Os medicamentos estimulantes so habitualmente ineficazes (diferentemente daquelas com QI dentro dos limites normais) e podem provocar uma reao disfrica grave (acompanhada por vezes de um retardo psicomotor). Na adolescncia, a hiperatividade d lugar em geral a uma hipoatividade (o que no habitualmente o caso de crianas hipercinticas de inteligncia normal). Esta sndrome se acompanha, alm disto, com frequncia, de diversos retardos do desenvolvimento, especficos ou globais. No se sabe em que medida a sndrome comportamental a consequncia do retardo mental ou de uma leso cerebral orgnica.
F84.5 Sndrome de Asperger
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Transtorno de validade nosolgica incerta, caracterizado por uma alterao qualitativa das interaes sociais recprocas, semelhante observada no autismo, com um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que no se acompanha de um retardo ou de uma deficincia de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno so em geral muito desajeitados. As anomalias persistem frequentemente na adolescncia e idade adulta. O transtorno se acompanha por vezes de episdios psicticos no incio da idade adulta.
Psicopatia autstica Transtorno esquizide da infncia
F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento F84.9 Transtornos globais no especificados do desenvolvimento

Transtornos Globais Do Desenvolvimento Módulo 10

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PS-GRADUAO LATO SENSU

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO TGD

Editorao e Reviso: Editora Prominas e Organizadores

Coordenao Pedaggica INSTITUTO PROMINAS

UNIDADE 2 - A CID-10 E O DSM-IV

2.1 DSM-IV Manual de Diagnstico e Estatsticas das Perturbaes Mentais

nas reas da comunicao, interao social e comportamento (SCHWARTZMAN, 2003a).

2.2 A CID-10 Classificao Internacional de Doenas

UNIDADE 3 - TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO CONDUTAS TPICAS

3.1 Possveis determinantes das condutas tpicas

TABELA DE CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA SNDROME DE RETT

Significa a perda de coordenao dos movimentos musculares voluntrios.

3.4 Sndrome de Asperger

UNIDADE 4 - A EDUCAO ESPECIAL E TGD - FOCANDO O AUTISMO

ANEXO NTEGRA DA CLASSIFICAO DOS TGD DE ACORDO COM A CID-10

F84.0 Autismo infantil

F84.1 Autismo atpico

F84.2 Sndrome de Rett

F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infncia

F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados

F84.5 Sndrome de Asperger

Psicopatia autstica Transtorno esquizide da infncia

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