Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat KTP Nomor : : : : : :

Dengan ini memberikan pernyataan yang benar bahwa tanah pekarangan / rumah terletak di l. ... ..........No. RT. ... /RW Kelurahan Pondok Bambu ! Ke"amatan Duren Sawit! Kota Admin#tra#i Jakarta Timur! Propin#i DK Jakarta Lua# tanah ............$! " .....................................................................................#eter Per$e%i&' #ebagai berikut : %. &erda#arkan ...............................................................................................Tanggal ................................ ..... Nomor ..................#e#uai yang terlampir adalah #unguh'#ungguh miliknya/pengua#aan dari : Nama (mur Pekerjaan Kewarganegaraan ). *. +. : : : :

-.

&ahwa ata# tanah ter#ebut #ampai dengan tanggal pernyataan ini tidak dikenakan #uatu #itaan! tidak ter#angkut #ebagai tanggungan #e#uatu piutang atau tidak berarti dengan beban'beban lainnya. &ahwa tanah ter#ebut tidak dalam #engketa dengan pihak lain! baik #engketa terhadap #ubyek pemegang hak! maupun obyek hak! tanda'tanda bata# atau tanaman/bangunan yang ada di ata# tanah ter#ebut. &ahwa apabila dikemudian hari ternyata pernyataan #aya tidak benar! maka #aya dianggap memberikan keterangan pal#u pada Pemerintah! #e#uai pa#al )+) K(, Pidana Ayat %! ) dan * dan oleh #ebab itu #aya bertanggung jawab #erta ber#edia ditindak #e#uai dengan ketentuan perundang'undangan yang berlaku. &ahwa #ehubungan dengan poin + di ata#! maka #aya menyatakan melepa#kan hak ata# tanah ter#ebut dan #urat keputu#an haknya/#erti.ikatnya dinyatakan batal karena hukum.

Dalam pernyataan ini #udah #aya buat dan tanda'tangani #ebenar'benarnya tanpa dipak#a oleh #iapapun dan oleh pihak manapun dalam rangkap * /tiga0 untuk dipergunakan #eperlunya. Sak#i'#ak#i : /diutamakan Ketua 1T dan 12 #etempat0 %. ............................................
$aterai 1p. 4555

akarta! 3ang $enyatakan.

). ............................................

$engetahui! L(1A, ........................