Anda di halaman 1dari 35

Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini tanggal 27 April 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Zulkaidah

No ID Peserta : 2012.02.04.13.UHS
Dengan judul/topik: Kasus Medikolegal Trauma Benda Tajam
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Haryati Indra Hatta

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Haryati Indra Hatta)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal 27 April 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Trisno Fanni Palan

No ID Peserta : 2012.02.04.23.UHS
Dengan judul/topik: Kasus Medikolegal Trauma Benda Tajam
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Haryati Indra Hatta

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Haryati Indra Hatta)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal 27 April 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Sukamdani Rachman

No ID Peserta : 2012.02.04.09.UHS
Dengan judul/topik: Kasus Medikolegal Trauma Benda Tajam
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Haryati Indra Hatta

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Haryati Indra Hatta)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal :
Nama

2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:

: dr. Zulkaidah

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Stroke Non-Hemoragik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ..................................................... 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Cholelithiasis
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : 12 Desember 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Trisno Fanni Palan

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Luka Bakar Listrik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : 12 Desember 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Wa Ode Sarsina

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Stroke Non-Hemoragik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Muhammad Zulkifli Amirullah A.S.)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : 12 Desember 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Demam Berdarah Dengue
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ................................. 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. St. Kasma

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Sindrom Nefrotik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .................................. 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Diare Dehidrasi pada Anak
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ................................... 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Nurwahyuni Rachim

No ID Peserta

Dengan judul/topik : Episode Depresi Sedang


No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. Rezka Wildan

.........................................

.......................

2. St. Kasma

..

..

3. Rasmiati Rahim

.........................

4. Muthmainnah

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ....................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Rasmiati Rachim

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Infark Miokard Akut
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ............................... 2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Muthmainnah

No ID Peserta :
Dengan judul/topik: Tuberkulosis Paru + Efusi Pleura
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : ................................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: .................................................

No ID Peserta :
Dengan judul/topik :
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta : 2012.02.04.07.UHS
Dengan judul/topik: Visum et Repertum Korban Perlukaan
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Haryati Indra Hatta

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Haryati Indra Hatta)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta : 2012.02.04.07.UHS
Dengan judul/topik: Episode Depresif Sedang
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta : 2012.02.04.07.UHS
Dengan judul/topik: Hemorrhoid Interna Grade III
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta : 2012.02.04.07.UHS
Dengan judul/topik: Diare Akut dengan Dehidrasi Berat
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Gusriadi

No ID Peserta : 2012.02.04.07.UHS
Dengan judul/topik: Infark Miokard Akut
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta : 2012.02.04.18.UHS
Dengan judul/topik: Gangguan Anxietas Menyeluruh
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta : 2012.02.04.18.UHS
Dengan judul/topik: Kesadaran Menurun ec. Suspek Strok Hemoragik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta : 2012.02.04.18.UHS
Dengan judul/topik: Kejang Demam Kompleks + Diare Dehidrasi + Bronkopneumonia DD. CAP
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta : 2012.02.04.18.UHS
Dengan judul/topik: Malaria Falciparum
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Abdul Waris Ali Imran

No ID Peserta : 2012.02.04.18.UHS
Dengan judul/topik: Kolik Abdomen ec. Nefrolithiasis Sinistra
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik:
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik: Abses Hepar
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik: Kejang Demam
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik: Strok Hemoragik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik: Fibroadenoma Mammae
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Miranti

No ID Peserta : 2012.02.04.25.UHS
Dengan judul/topik: Gangguan Panik
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta : 2012.02.04.08.UHS
Dengan judul/topik: Gangguan Psikosomatis
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta : 2012.02.04.08.UHS
Dengan judul/topik: Kasus Medikolegal Kekerasan dalam Rumah Tangga
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta : 2012.02.04.08.UHS
Dengan judul/topik: Tetanus
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta : 2012.02.04.08.UHS
Dengan judul/topik: Hemoroid Eksterna
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................

Berita Acara Presentasi Portofolio


Pada hari ini tanggal : .......................................2012 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama

: dr. Dedy Kusnadi

No ID Peserta : 2012.02.04.08.UHS
Dengan judul/topik: Demam Berdarah Dengue
No ID dan Nama Pendamping

No ID dan Nama Wahana

Nama Peserta Presentasi

/ dr. Hj. Sri Mulya

No ID Peserta

Tanda Tangan

1. ..........................................

..

......................

2. ..........................................

..

..

3............................................

.........................

6..

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya
Pendamping

(dr.Hj. Sri Mulya)


No. ID:..................................