Anda di halaman 1dari 16

/ampiran 1

FORM SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Identitas Responden Nomor identitas (kode) 1 2 3 11 12 13 21 22 23 31 32 33 41 42 43 Nama Responden RT/RW e!"ra#an Nama pe!aksana s"r&e' : 4 14 24 34 44 : : : $i%en : 5 15 25 35 45 6 16 26 36 46 7 17 27 37 47 8 18 28 38 48 9 19 29 39 49 10 20 30 40 50

I. KEPENDUDUKAN (a)tar nama an**ota ke!"ar*a 'an* tin**a!+ ,erdasarkan !aman'a tin**a! (se!ama enam ,"!an terak#ir) No Nama - .n**ota //0 1m"r 0endidikan 0eker%aan e!"ar*a

2enis ke!amin 1 23 0eremp"an 0endidikan 13 Tidak seko!a# 1 23 5e!"m seko!a# 33 5e!"m !"!"s 6( 43 Tidak !"!"s 6( 53 /"!"s 6( 63 /"!"s 6/T0 73 !"!"s 6/T. 83 !"!"s (3/61 0eker%aan : 13 0etani 1 23 33 43 53 63 67asta 5"r"# 0N6 8," r"ma# tan**a /ainn'a : 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 7 8 2 13 /aki4!aki

2"m!a# rata4 rata pen*#asi!an da!am 1 ,"!an : Rp 333333333333333333333 13 9 132003000 1 2 23 : 132003000

II. STATUS KESEHATAN ;asi! .namnesis "nt"k dia*nosis : a3 e!"#an 1tama ,3 <nset =3 /okasi d3 rono!o*is : e3 "a!itas )3 "antitas *3 >aktor 'an* memperin*an : #3 >aktor 'an* memper,erat : i3 ?e%a!a pen'erta a3 0en'akit 'an* perna# diderita : 13 ;ipertensi 1 23 33 43 53 63 73 860. (iare (5( T'p#oid T5 par" !ainn'a 2 3

: : : : : :

,3 2"m!a# penderita da!am 1 r"ma# (sakit 'an* sama) : 13 9 2 1 2 23 @ 2 =3 (iderita pada "sia : 1 13 5a!ita A 5 ta#"n 23 .nak (6421 ta#"n) 33 (e7asa ( : 21 ta#"n) III. PENGETAHUAN Aspek Pertan aan Pen!eta"#an Hipertensi 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3 No 0ern'ataan 5enar 6a!a# 13 ;ipertensi ada!a# pen'akit 'an* ditandai den*an penin*katan tekanan dara# diatas ni!ai norma!3 23 ;ipertensi dapat dise,a,kan o!e# *a'a #id"p seseoran* seperti merokok+ ke*em"kan+ stres+ o!a#ra*a tidak terat"r+ makan makanan 'an* ,er!emak3 33 ;ipertensi mer"pakan pen'akit 'an* tidak dapat dit"r"nkan dari oran* t"a3 43 0enderita ;ipertensi pentin* memeriksakan tekanan dara# dan min"m o,at anti #ipertensi se=ara terat"r3 2 3

53

;ipertensi dapat menim,"!kan pen'akit !ain seperti stroke+ %ant"n*+ dan *in%a!3

Aspek Sikap Penderita Hipertensi 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ertan'aan 13 6et"%"kan anda %ika merasa p"sin* dan ten*k"k terasa ,erat da!am %an*ka 7akt" !ama se,aikn'a memeriksakan diri ke pe!a'anan kese#atan terdekat C 23 6et"%"ka# anda ,i!a penderita #ipertensi per!" istira#at 'an* ="k"p dan men*"ran*i ,e,an pikiran C 33 6et"%"ka# anda ,i!a penderita #ipertensi per!" me!ak"kan o!a#ra*a rin*an seperti %o**in*+ ,ersepesa dan ,erenan* C 43 6et"%"ka# anda ,i!a penderita #ipertensi #ar"s men*#indari kons"msi *aram ,er!e,i# C 53 6et"%"ka# anda ,i!a penderita #ipertensi tidak per!" men%a*a ,erat ,adan tetap idea! C

T6

Aspek Pern ataan Tindakan penderita "ipertensi 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD No 0ern'ataan $e!ak"kan Tidak me!ak"kan 13 6a'a se!a!" men*ontro! tekanan dara# minima! setiap ,"!an3 23 6a'a tidak men*kons"msi makanan 'an* men*and"n* ko!estero! tin**i seperti da*in* mera#+ *oren*an+ %eroan3 33 6a'a se!a!" min"m o,at anti #ipertensi se=ara terat"r %ika tekanan dara# tin**i3 43 6a'a men*"ran*i ke,iasaan merokok dan kons"msi makanan 'an* men*and"n* *aram tin**i "nt"k men*#indari kekam,"#an tekanan dara# tin**i3 53 6a'a akan memeriksakan diri ke pe!a'anan kese#atan terdekat ,i!a sa'a men*a!ami ke!"#an p"sin*+ n'eri ten*k"k+ =epat !e!a#C Aspek Pertan aan Pen!eta"#an In$eksi Sa%#ran Perna$asan Ak#t &ISPA' 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3 No 0ern'ataan 5enar 6a!a#

13 23 33 43 53

860. mer"pakan pen'akit 'an* men'eran* sa!"ran perna)asan3 860. ada!a# pen'akit 'an* dise,a,kan o!e# s"at" &ir"s+ ,akteri3 860. dapat menim,"!kan kepara#an ,i!a ,er!an*s"n* !ama3 860. dapat men'eran* karena !in*k"n*an sekitar r"ma# 'an* k"ran* ,ersi# 860. m"da# men'eran* karena men"!ar !e7at "dara

Aspek Sikap Penderita In$eksi sa%#ran perna$asan ak#t &ISPA' 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ertan'aan 13 6et"%"kan anda ,i!a pentin* men"t"p m"!"t saat ,at"k C 23 6et"%"kan anda ,i!a penderita 860. tidak ,o!e# mem,"an* !"da# sem,aran*an C 33 6et"%"kan anda ,i!a penderita 860. per!" memakai masker C 43 6et"%"kan anda ,i!a penderita 860. per!" men%a*a !in*k"n*an a*ar tetap ,ersi# C 53 6et"%"kan anda ,i!a penderita 860. per!" istira#at 'an* ="k"p dan kons"msi *iEi seim,an* "nt"k men%a*a da'a ta#an t","# C

T6

Aspek Pern ataan Tindakan penderita In$eksi sa%#ran perna$asan ak#t &ISPA' 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD No 0ern'ataan $e!ak"kan Tidak me!ak"kan 13 6a'a se!a!" men"t"p m"!"t saat ,at"k3 23 6a'a tidak mem,"an* !"da# sem,aran*an3 33 6a'a se!a!" mem,"ka %ende!a ata" pint" setiap #ari3 43 6a'a akan memeriksakan diri ke pe!a'anan kese#atan terdekat ,i!a sa'a men*a!ami ke!"#an demam+ ,at"k+ pi!ek3 53 6a'a akan min"m o,at se=ara terat"r ses"ai an%"ran dokter3 Aspek Pertan aan Pen!eta"#an Diare 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3

No3 13 23 33 43 53

0ern'ataan (iare ada!a# per",a#an konsistensi (padat men%adi !em,ek ata" =air) dan )rek"ensi ,"an* air ,esar !e,i# dari ti*a ka!i se#ari3 (iare mer"pakan *an**"an sistem pen=ernaan 'an* dise,a,kan o!e# k"man3 (iare dapat dit"!arkan me!a!"i makanan dan min"man 'an* tidak ,ersi#3 0ada penderita diare+ penan*anan pertama 'an* ,isa di!ak"kan ada!a# mem,erikan ora!it+ pen**anti ora!it (!ar"tan *"!a4*aram+ air ta%in)+ dan o,at anti diare3 (iare dapat di=e*a# den*an men="=i tan*an se,e!"m makan dan sete!a# ,"an* air ,esar+ memasaka air min"m #in**a mendidi# serta men%a*a ke,ersi#an makanan dan min"man

5enar

6a!a#

Aspek Sikap Penderita Diare 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ertan'aan 13 6et"%"kan anda mem,erikan ora!it pada penderita diare3 23 6et"%"ka# anda ,i!a ,a!ita penderita diare #ar"s se*era di,a7a ke dokter3 33 6et"%"ka# anda ,i!a se,e!"m makan #ar"s men="=i tan*an den*an sa,"n3 43 6et"%"ka# anda ,i!a diadakan pen'"!"#an tentan* diare 53 6et"%"ka# anda ,i!a diadakan ker%a ,akti di !in*k"n*an tempat tin**a! anda3 Aspek Pern ataan Tindakan Penderita Diare 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD

T6

Aspek Pertan aan Pen!eta"#an T p"oid 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3 No3 0ern'ataan 13 T'p#oid ada!a# pen'akit 'an* dise,a,kan o!e# k"man 23 T'p#oid mer"pakan pen'akit 'an* men'eran* sa!"ran pen=ernaan 33 T'p#oid ditandai den*an adan'a deman ter"tama pada ma!am #ari !e,i# dari semin**" 43 0ada t'p#oid terdapat *an**"an pen=ernaan misa!n'a diare ata" sem,e!it 53 T'p#oid dapat dit"!arkan me!a!"i makanan / min"man 'an* ter=emar o!e# ,akteri3 5enar 6a!a#

Aspek sikap Penderita T p"oid 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ern'ataan 1 2 3 4 5 6et"%"ka# ,i!a memasak air sampai mendidi# dapat men=e*a# pen"!aran pen'akit demam t'p#oidC 6et"%"ka# ,i!a men="=i tan*an den*an sa,"n se,e!"m makan dan sete!a# ,"an* air ,esar dapat men*"ran*i risiko tert"!ar k"man pen'e,a, t'p#oidC 6et"%"ka# ,i!a %a%an sem,aran*an dapat men'e,a,kan demam t'p#oidC 6et"%"ka# ,i!a pera!atan masak dan makan di="=i dan disimpan den*an ,aik akan men=e*a# pen"!aran t'p#oidC 6et"%"ka# ,i!a mem,ersi#kan r"ma# dan mem,"an* sampa# pada tempatn'a akan men*"ran*i risiko pen"!aran t'p#oidC 6et"%" Tidak set"%"

Aspek Pern ataan Tindakan penderita T p"oid 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD No 0ern'ataan $e!ak"kan 1 2 3 4 5 6a'a se!a!" ,"an* air ,esar di %am,an dan tersedia sa,"n dan air ,ersi# 6a'a se!a!" men**"nakan air 'an* s"da# dimasak sampai mendidi# "nt"k air min"m se#ari4#ari 6a'a men="=i tan*an den*an sa,"n se,e!"m makan dan sete!a# ,"an* air ,esar 6a'a se!a!" men%a*a ke,ersi#an makanan (tidak %a%an sem,an*an+ men="=i a!at dan ,a#an makanan) 6a'a akan datan* ,i!a ada pen'"!"#an tentan* demam t'p#oid

Tidak me!ak"kan

Aspek pertan aan pen!eta"#an T#(erk#%osis Par# 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3 No 13 23 33 43 0er'ataan 0en'akit T",erk"!osis 0ar" dapat menim,"!kan ,at"k ,erda#ak ,er=amp"r dara# 0en'e,a, pen'akit T",erk"!osis 0ar" ada!a# k"man ata" ,akteri 0en'akit T",erk"!osis 0ar" dapat men"!ar kepada an**ota ke!"ar*a !ain 0en'akit T",er="!osis ditandai den*an ,at"k ,erda#ak !e,i# dari 3 (ti*a) min**"+ ,er=amp"r dara#+ sesak napas+ rasa n'eri dada+ ,adan !emas+ na)s" makan men"r"n+ ,erat ,adan t"r"n+ ,erkerin*at ma!am 7a!a"p"n tanpa ke*iatan dan demam !e,i# dari se,"!an 0en"!aran T",erk"!osis 0ar" me!a!"i "dara 5enar 6a!a#

53

Aspek sikap penderita T#(erk#%osis Par# 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ertan'aan

T6

13 23 33 43 53

6et"%"kan anda ,i!a t",erk"!osis par" pentin* men"t"p m"!"t saat ,at"k C 6et"%"kan anda ,i!a penderita t",erk"!osis par" tidak ,o!e# mem,"an* !"da# sem,aran*an C 6et"%"kan anda ,i!a penderita t",erk"!osis par" per!" memakai masker C
6et"%"ka# anda %ika men*e!"# *e%a!a ,at"k tidak k"n%"n* sem,"# se!ama !e,i# dari 3 min**" per!" ,ero,at ke pe!a'anan kese#atan C 6et"%"ka# anda ,i!a penderita t",erk"!osis par" #ar"s min"m o,at se=ara terat"r dan tidak ,o!e# p"t"s o,at C

Aspek Pern ataan Tindakan penderita T#(erk#%osis Par# 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD No 0ern'ataan $e!ak"kan Tidak me!ak"kan 13 6a'a se!a!" men"t"p m"!"t saat ,at"k3 23 6a'a tidak mem,"an* !"da# sem,aran*an3 33 6a'a se!a!" mem,"ka %ende!a ata" pint" setiap #ari3 43 6a'a akan memeriksakan diri ke pe!a'anan kese#atan terdekat ,i!a sa'a men*a!ami ke!"#an ,at"k 'an* tidak k"n%"n* sem,"# !e,i# dari 3 min**"3 53 6a'a akan min"m o,at se=ara terat"r dan tidak p"t"s o,at ses"ai an%"ran dokter3 Aspek pertan aan pen!eta"#an de)a) (erdara" den!#e 0et"n%"k pen*isian : 0i!i#!a# sa!a# sat" %a7a,an 'an* anda an**ap pa!in* ,enar+ den*an mem,eri tanda (B) pada #"r") pi!i#an terse,"t3 No 0ertan'aan 13 0en'e,a, pen'akit demam ,erdara# ada!a# &ir"s den*"e 23 ?e%a!a dan tanda4tanda oran* 'an* menderita pen'akit demam ,erdara# den*"e : (emam mendadak+ 6akit kepa!a+ n'eri sendi / t"!an* / otot+ n'eri "!" #ati+ 0erdara#an ,er"pa : ,intik4,intik mera# di k"!it+ perdara#an *"si+ mimisan+ ,at"k dara#+ ,erak dara#+ dan !ain4!ain3 33 0en'akit demam ,erdara# den*"e mer"pakan pen'akit 'an* ,er,a#a'a 43 0en'akit demam ,erdara# den*"e dapat men'e,a,kan kematian 53 0en'e,aran pen'akit demam ,erdara# den*"e me!a!"i *i*itan n'am"k 'an* se,e!"mn'a te!a# men**i*it penderita demam ,erdara# den*"e 5enar 6a!a#

Aspek sikap penderita de)a) (erdara" den!#e 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an anda eteran*an : 6 : 6et"%" T6 : Tidak 6et"%" No 0ern'ataan 6et"%" Tidak set"%" 1 2 3 4 5 6et"%"ka# =ara pen=e*a#an pen'akit (5( 'an* pa!in* m"da# ada!a# den*an 3 $ (men*"ras+ men"t"p+ men*","r)C 6et"%"ka# ,i!a tempat penamp"n*an air seperti dr"m+ ,ak mandi+ tempa'an per!" dik"ras setiap min**"C 6et"%"ka# ,i!a tempat penamp"n*an air se,aikn'a se!a!" dit"t"p a*ar n'am"k tidak ,erkem,an* ,iakC 6et"%"ka# ,i!a ,aran*4,aran* ,ekas 'an* dapat menamp"n* air #"%an se,aikn'a dik","r a*ar tidak men%adi saran* n'am"k 6et"%"ka# ,i!a ada ke!"ar*a den*an *e%a!a seperti (emam mendadak+ sakit kepa!a+ n'eri sendi/t"!an*/otot+ n'eri "!" #ati tanda perdara#an: ,intik mera# di k"!it+ perdara#an *"si mimisan+ dan ,erak #itam !an*s"n* di,a7a ke R"ma# 6akitC

Aspek Pern ataan Tindakan penderita de)a) (erdara" den!#e 0et"n%"k pen*isian : 5eri!a# tanda (B) pada ko!om 'an* pa!in* ses"ai den*an pi!i#an andaD No Tindakan $e!ak"kan Tidak me!ak"kan 1 6a'a r"tin me!ak"kan ke*iatan 3$ se=ara r"tinC 2 6a'a tidak perna# p"n'a ke,iasaan men**ant"n* pakaian ,er#ari4#ariC 3 5ak mandi dik"ras minima! semin**" d"a ka!i/di,eri ,","k a,ate/dimas"ki ikan 'an* #id"p "nt"k a*ar tidak ada %entik n'am"k 4 6a'a akan me!aporkan %ika terdapat %entik n'am"k di r"ma# ata" di !in*k"n*an sekitar kepada pet"*as kese#atan setempat3 5 6a'a mem,a7a an**ota ke!"ar*a 'an* men*a!ami demam tin**i mendadak tanpa se,a, 'an* %e!as ke p"sat pe!a'anan kese#atan terdekat3

IV.

PERI*AKU KESEHATAN a. Sarana Air +ersi" dan Air Min#) 13 .n**ota ke!"ar*a men*kons"msi air min"m ,ers"m,er dari : a3 air 0(.$ (1) 1 2 3 4 =3 air s"n*ai (3) d3 air min"m da!am kemasan (4)

,3 air s"m"r (2)

23 .paka# "nt"k ke!"ar*a se!a!" disediakan air min"m 'an* s"da# dimasakC

1 ,3 tidak (1)
(. Ke(iasaan (#an! air (esar 13 .paka# ke!"ar*a memp"n'ai %am,anC

a3 'a (2)

1 ,3 tidak (1)
23 .paka# 2enis 2am,an di r"ma# :

a3 'a (2)

1 ,3 7= =emp!"n* (1)

a3 !e#er an*sa (2)

33 .paka# se!"r"# an**ota ke!"ar*a 5.5 di %am,an/WFC

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

43 .paka# ke!"ar*a men'ediakan air dan sa,"n di WFC

1 ,3 tidak (1) ,. Ke(iasaan )en,#,i tan!an 1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

13 .paka# an**ota ke!"ar*a men="=i tan*an memakai sa,"n se,e!"m makanC

a3 'a (2)

23 .paka# ke!"ar*a se!a!" men="=i tan*an memakai sa,"n sete!a# ,"an* air ,esarC

1 ,3 tidak (1)

a3 'a (2)

d. Ke(iasaan diri 13 .paka# an**ota ke!"ar*a men"t"p m"!"t ketika ,at"k C 1 2 a3 'a (2)

,3 tidak (1)
23 .paka# an**ota ke!"ar*a s"ka mem,"an* !"da# sem,aran*anC

1 ,3 tidak (2)

a3 'a (1)

33 .paka# an**ota ke!"ar*a memp"n'ai ke,iasaan men**ant"n* pakaian C

1 a3 Ga (1) ,3 Tidak (2)

e. Ke(ersi"an diri 13 5erapa ka!i an**ota ke!"ar*a mandi da!am se#ariC a3 2 ka!i (2) 1 2 ,3 92 ka!i (1) 23 5erapa ka!i setiap an**ota ke!"ar*a men**osok *i*i da!am se#ariC a3 2 ka!i (2) 1 2 ,3 9 2ka!i (1) 33 .paka# setiap an**ota ke!"ar*a memi!iki sikat *i*i masin*4masin*C 1 ,3 Tidak (1) $. Ke(iasaan )e)(ersi"kan r#)a" 13 (a!am se#ari ,erapa ka!i mem,ersi#kan r"ma# C 1 a3 Tidak terat"r (1) ,3 1 ka!i (2) =3 2 ka!i (3) d3 3 ka!i !e,i# (4) 23 (a!am mem,ersi#kan tempat penamp"n*an air (,ak mandi+ tempa'an d!!) a3 Tidak terat"r (1) ,3 6e,"!an seka!i (2) 1 2 3 4 5 =3 6emin**" d"a ka!i (3) d3 6emin**" seka!i (4) e3 Tiap #ari (5) 33 .paka# ke!"ar*a ,iasa mem,"ka %ende!a setiap #ari C 1 ,3 tidak (1) 2 a3 'a (2) 2 3 4 2 a3 Ga (2)

43 .paka# ada r"an* "nt"k pert"karan "dara (&enti!asi+ !",an* an*in) C 1 ,3 tidak (1) 53 .paka# ke!"ar*a mem,"an* / mem,akar sampa# pada tempatn'aC 1 ,3 tidak (1) !. Ke(iasaan )erokok 13 .paka# ada an**ota ke!"ar*a 'an* merokokC 1 ,3 tidak (2) 2 a3 'a (1) 2 a3 'a (2) 2 a3 'a (2)

23 (imana an**ota ke!"ar*a 'an* saat merokokC =3 (i da!am r"ma# (1) 1 d3 (i !"ar r"ma# (2) 33 5erapa ,an'ak merokok da!am se#ariC a3 A 1 ,"n*k"s (2) 1 ,3 : 1 ,"n*k"s (1)

". Ga a "id#p 13 .paka# se,"!an terak#ir ada an**ota ke!"ar*a 'an* men*kons"msi a!ko#o!C a3 'a (1) 1 2 ,3 tidak (2) 23 .paka# semin**" terak#ir ada an**ota ke!"ar*a 'an* me!ak"kan o!a#ra*a se=ara ter"k"r dan terat"r ()rek"ensi nadi se,e!"m dan ses"da# o!a#ra*a)C a3 'a (2) 1 2 ,3 tidak (1) 33 .paka# ada an**otHa ke!"ar*a me!ak"kan ke*iatan ata" akti&itas )isik r"tin se!ain o!a#ra*aC 1 a3 Ga (2) ,3 Tidak (1) i. KIA 13 .paka# i," #ami! memeriksakan kand"n*ann'a minima! 4 ka!i se!ama ke#ami!an sampai persa!inanC a3 Ga (2) 2

,3 Tidak (1)

23 .paka# persa!inan dito!on* o!e# tena*a kese#atanC 1 a3 Ga (2) ,3 Tidak (1) 33 .paka# i," mem,erikan .68 eks!"si) (.68 sa%a tanpa makanan pendampin* ata" s"s" )orm"!a se!ama 6 ,"!an)C 1 a3 Ga (2) ,3 Tidak (1) 43 .paka# ke!"ar*a (,"mi!/,a!ita) memanta" kese#atan dan pert"m,"#an den*an =ara menim,an* ,erat ,adanC 1 a3 Ga (2) ,3 Tidak (1) -. GI.I 13 .paka# an**ota ke!"ar*a men*kons"msi makanan den*an *iEi seim,an* (terdiri dari sa'"r dan protein #e7ani) setiap #ariC 1 a3 Ga (2) ,3 Tidak (1) 23 5erapa ka!i an**ota ke!"ar*a makan da!am se#ariC a3 9 3 ka!i (1) 1 2 ,3 @ 3 ka!i (2) 2 2 2 2

V. *INGKUNGAN Pe)(#an!an kotoran &+A+' 13 .da (memen"#i s'arat) .da sarana+ m"da# disiram+ ,ersi#+ men**"nakan !e#er an*sa ata" ,ent"k =emp!"n* den*an t"t"p+ se#in**a ke=oa dan !a!at dapat mas"k 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas Pen ediaan air (ersi" 13 .da (memen"#i s'arat) .da s"m,er air 'an* ter!ind"n* dari pen=emaran+ ,ersi#+ ="k"p "nt"k memen"#i ke,"t"#an min"m+ masak+ mandi dan ="=i

6kor 2 1 0 2

23 .da (tidak memen"#i

1 Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da tempat/!",an* sampa# 'an* ="k"p menamp"n* sampa# r"ma# tan**a ke!"ar*a 'an* ,ersan*k"tan+ di,akar/ditim,"n se=ara terat"r se#in**a tidak men%adi saran* n'am"k+ !a!at dan tik"s 0 2

s'arat)
33 Tidak ada

Pe)(#an!an sa)pa" 13 .da (memen"#i s'arat)

23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas Pe )(#an!an air %i)(a" 13 .da (memen"#i s'arat) .da penamp"n*an air !im,a# dan tert"t"p se#in**a tidak ada *enan*an air !im,a# di #a!aman 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada /ende%a 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada *#(an! asap dap#r 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada R#an! tid#r 13 .da (memen"#i s'arat) 23 .da (tidak memen"#i s'arat) 33 Tidak ada 2"m!a# K#a%itas *in!k#n!an +e(as -entik 13 Ga 23 Tidak +e(as tik#s Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da r"an*an tid"r+ teran* pada sian* #ari+ tidak !em,a, ,aik !antai ma"p"n dindin* Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas

1 0 2 1

Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas

.da %ende!a dir"an*an tam" dan tempat tid"r+ %ende!a apat di,"ka dan t"t"p+ !"asn'a 1/10 (10I) !"as !antai ,an*"nan3 Tidak memen"#i sa!a# sat" kreteria ts,3 diatas .da konstr"ksi "nt"k pen*e!"aran asap dap"r+ asap dap"r dapat ke!"ar dari r"n*an ,i!a sedan* dipakai memasak dan tidak men**an**" pen*!i#atan

2 1 0 2 1 0 2 1 0

Tidak ditm"kan %entik n'am"k pada tempat penamp"n*an air ,aik dida!am r"ma# ma"p"n di!"ar r"ma# Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas

6kor 1 0

13

Ga

23 Tidak +e(as %a%at 13 Ga 23 Tidak Pekaran!an (ersi" 13 Ga

Tidak ditem"kan tik"s dan %e%akn'a ,aik dida!am ma"pn di!"ar Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas

1 0

(item"kan sedikit (sat"/d"a) !a!at didap"r dan sektarn'a 1 Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 0 aadaan pekaran*an ,ersi# ,aik dari sampa# ma"p"n kotoran #e7an ternak dan tertata rapi Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 1 0 1 0

23 Tidak Pekaran!an di)an$aatkan 13 Ga 0ekaran*an diman)aatkan "nt"k t"m,#an pe!ind"n*+ tanaman o,at ke!"ar*a+ sa'"ran dan se%enisn'a3 Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 23 Tidak Kandan! terpisa" dan (ersi" 13 Ga 5an*"n*an kandan* #e7an ternak tersendiri+ tidak men%adi sat" den*an r"ma# ind"k+ keadaan ,ersi# tera7at dan tertata den*an rapi3 23 Tidak Tidak memen"#i ketent"an seperti ts,3diatas 2"m!a# 9 18 (1) @ 18 (2) /a'ak 6e#at (2) Tidak !a'ak se#at (1)

1 0

VI. PE*AYANAN KESEHATAN 13 .paka# terdapat tempat pe!a'anan kese#atan 'an* ter%an*ka" dari r"ma#C a3 'a (2) 1 2 ,3 tidak (1) 23 .paka# an**ota ke!"ar*a memi!iki as"ransi kese#atanC 1 ,3 tidak (1) 2 a3 'a (2)