SURAT PENDAFTARAN PENCALONAN

ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2013

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi
Jawa Timur Tahun 2013, bersama ini saya :
1. N a m a

: ...............

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan *)

3. Tempat tgl. Lahir/Usia

: ................../tahun;

4. Pekerjaan

: ........

5. Alamat tempat tinggal

: ............
............

mengajukan diri sebagai calon anggota Panitia Pemungutan Suara dalam kegiatan Pemilihan Umum
Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.
Surat pendaftaran pencalonan ini dilampiri surat keterangan, surat pernyataan atau dokumen
lainnya sebagaimana yang telah ditetapkan dalam persyaratan pendaftaran.

......,

Maret 2013

Calon anggota PPS,

Materai
6.000,()

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL / DOMISILI

Kepala Desa / Kelurahan *)

Kabupaten Gresik, menerangkan bahwa :

........................................

Kecamatan ..................................

1. N a m a

: ...............

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan *)

3. Tempat tgl. Lahir/Usia

: ................../tahun;

4. Pendidikan terakhir

: ........

5. Pekerjaan

: ........

6. Alamat tempat tinggal

: ............
............

Berdasarkan Kartu Tanda Penduduk / identitas kependudukan lain yang sah, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama calon anggota Panitia Pemungutan Suara yang bersangkutan bertempat tinggal
di Desa / Kelurahan *) ............................................ Kecamatan ......................................... dan sebagai
bukti terlampir fotocopy Kartu Tanda Penduduk / identitas kependudukan lain yang sah.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.

Dibuat di
: ..........................
Pada tanggal : Maret 2013
Kepala Desa / Kelurahan *)

Cap

()

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILU KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2013
1.

Nama

: ...............

2.

Tempat tgl. Lahir/Usia

: ................../tahun;

3.

Alamat tempat tinggal

: ............
............

4.

Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan *)

5.

Agama

: .........

6.

Status perkawinan

: a. belum / sudah / pernah kawin *)

b. nama istri / suami : .............................................................................
c. jumlah anak ............ orang
d. nama keluarga kandung :
1) ........................................................................................................
2) ........................................................................................................
3) ........................................................................................................
4) ........................................................................................................
5) ........................................................................................................

7.

Pekerjaan

: ...........
............

8.

Riwayat Pendidikan **)

: a. .........
b. .........
c. .........
d. .........
e. ............

9.

Riwayat Organisasi ***)

: a. .........
b. .........
c. .........
d. .........
e. ............

10. Riwayat Pekerjaan dan

: a. .........

Alamat pekerjaan ****)

b. .........
c. .........
d. .........
e. ............

11. Lain-lain

: .........

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan
Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.

Dibuat di
: ..........................
Pada tanggal : Maret 2013
Calon anggota PPS,

()
Keterangan :
1. *) coret yang tidak diperlukan.
2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.
3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk / jenis, alamat dan jangka waktu.
4. ****) apabila tidak mencukupi formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a

: ...............

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan *)

3. Tempat tgl. Lahir/Usia

: ................../tahun;

4. Pekerjaan

: ........

5. Alamat tempat tinggal

: ............
............

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panitia Pemungutan Suara :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah;
2. Mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur, dan adil serta sanggup menjalankan tugas dan kewajiban
sebagai anggota Panitia Pemungutan Suara;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. Sehat dan mampu secara jasmani dan rohani;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun
atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panitia Pemungutan Suara dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala
Daerah dan Wakil Kepala Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2013.

Dibuat di
: ..........................
Pada tanggal : Maret 2013
Yang membuat pernyataan
Calon anggota PPS,
Materai
6.000,()

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN BUNGAH
DESA ..................................
Sekretariat : Jl. KH. Hasyim Asyari Nomor : 37 Telp. (031) 3945417
Gresik,
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

728/
/437.113.11/2012
Segera
6 ( enam ) berkas
UsulanCalon anggota PPS

Pebruari 2013

Kepada
Yth. Sdr. Ketua KPU Kabupaten Gresik
di
GRESIK

Menindaklanjuti surat edaran Ketua KPU Kabupaten Gresik nomor : 42/KPUgresik 014.329707/II/2013 tanggal 20 Pebruari 2013 tentang persiapan pembentukan PPK
dan PPS dalam kegiatan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Provinsi Jawa Timur Tahun 2013, maka bersama ini kami usulkan calon anggota Panitia
Pemungutan Suara ( PPS ) sebagaiberikut :
No

Nama

Jenis
Kelamin

Unsur

1
2
3
4
5
6
Sebagai pertimbangan kelengkapan persyaratan calon anggota Panitia Pemungutan
Suara ( PPS ) terlampir.
Demikian untuk menjadi pertimbangan dan terima kasih.

Ketua BPD,

Kepala Desa / Kelurahan,

................................................

...........................................