Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Suku Agama MRS Tgl pemeriksaan : Tn. J : Laki-laki : 60 tahun : Lombok Timur :: menikah : Sasak : Islam : 07/11/2013 : 9/11/2013

II.

Anamnesa Keluhan utama : Buang air kecil tidak lancar sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan RS Risa Lombok Timur dengan CKD stage V , anuria dan post HD cito, batu ureter distal bilateral dan hipertensi grade II. Pasien datang dengan kondisi lemas. Mengeluhkan BAK tidak lancar dan jarang sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari penuturan pasien, ia hanya BAK 1 x dalam 2 hari, sedikit-sedikit, terkadang kencing hanya menetes. Kencingberwarna kuning. Nyeri saat BAK di awal, akhir atau pertengahan kencing disangkal pasien. Nyeri pinggang (+), berupa rasa pegal yang hilang timbul. Terasa dari pinggang hingga lipat paha. Selain itu pasien juga mengeluhkan nyeri di perut bagian tengah. Demam (-), mual (+), muntah (-). Pasien mengeluhkan agak berat waktu bernafas sejak 2 hari lalu. Tidak pernah mengalami kencing berpasir atau kencing berwarna kemerahan. Pucat dikeluhkan sejak 3 hari lalau. BAB masih dalam batas normal. BAB pasien lancar, konsistensi padat lunak.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi (+), sejak 3 tahun lalu tetapi kurang rutin kontrol dan minum obat penurun tekanan darah. Riwayat sakitginjal atau saluran kencing sebelumnya (-) Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), TB paru (-), asma (-), kanker (-). III. Pemeriksaan Fisik Status generalis Keadaan umum Kesadaran A. Tanda vital : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksila : 180/110 mmHg : 92x/ menit : 24x/ menit : 36,80C : Sedang : E4V5M6

Pemeriksan Fisik Umum : Kepala a. Bentuk dan ukuran: normosefali b. Rambut: normal c. Edema wajah (-) Mata a. Posisi simetris b. Edema palpebra: -/c. Konjungtiva anemis +/+, hiperemis -/d. Skelera ikterik -/e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+ Telinga a. Sekret -/b. Pendengaran: normal

Hidung a. Simetris, deviasi septum (-) b. Perdarahan (-), sekret (-)

c. Penciuman: normal Mulut a. Bibir simetris b. Mukosa: normal c. Faring dan laring: normal Leher a. Trakea: ditengah b. Massa (-) c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-) Thoraks a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, gerakan dada simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas (-), pelebaran sela iga (-). b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra. c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan: parasternal kanan ICS II, kiri: midklavikula ICS V. Batas paru hepar: ICS V. d. Auskultasi: Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/ Abdomen a. Inspeksi: distensi (-), massa (-). b. Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-) c. Perkusi: timpani (+) di lapang abdomen., redup di daerah suprapubik d. Palpasi: supel, massa (+) di suprapubik Ekstremitas a. Akral hangat (+/+) b. Edema (-/-)

Status lokalis: Regio kostovertebralis a. Inspeksi: warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa (-). b. Palpasi: nyeri tekan (-/-), massa tumor (-/-), ballotement (-/-) c. Perkusi: nyeri ketok CVA (+/+)

Regio suprapubik a. Inspeksi: massa (-) b. Palpasi: massa (-), nyeri tekan (+)

Genitalia eksterna Kateter RT : IV. V. Tonus sphingter ani adekuat Ampula recti kolaps Mukosa rektum licin, tidak ada massa Tidak ada massa di dalam rektum Prostat : pembesaran (-), sulkus medianus teraba, batas atas teraba oleh ujung jari, batas samping melebar, konsistensi padat kenyal, permukaan rata. Resume Diagnosis Kerja Batu Saluran Kemih VI. Usulan Pemeriksaaan Laboratorium Darah Lengkap, BUN, SC, GDS Kimia Darah Urine lengkap

Radiologi CT Scan abdomen

Hasil Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap Parameter HGB HCT RBC MCV MCH MCHC WBC PLT 14/11/2013 11,8 g/dl 36,9 % 4,43 x 10 /uL 83,3 fL 26,6 pg 32,0 g/dl 8,57 x 103/uL 239.000/uL
6

Parameter Kreatinin Ureum GDS SGOT SGPT

14/11/2013 1,9 mg/dl 75 mg/dl 132 mg/dl 21 U/L 22 U/L

Elektrolit darah Parameter Na K Cl CCT = (140-70) x 45 72 x 1,9 = 3150/136,8 = 23,02 14/11/2013 148 5,3 108