PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI H DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH DI RUANG

PERINATOLOGI RSUP Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO TANGGAL 09 NOVEMBER 2009

No. Register Tanggal Lahir Tanggal Pengkajian

: : :

40 81 24 08 November 2009, pukul 15.45 Wita 09 November 2009, pukul 14.50 Wita

BIODATA BAYI DAN ORANG TUA

1. BIODATA BAYI Nama : by H Umur : 2 hari Jenis kelamin : Laki laki Anak Ke : 3 (ketiga)

2. BIODATA ORANG TUA Nama : Ny. H/ Tn. S Umur : 37 thn / 31 thn Suku : Bugis Agama : Islam Pendidikan : SD / SD Pekerjaan : IRT / Wiraswasta Alamat : Jl. Kampung Baru, pangkep

DATA SUBJEKTIF (S)

a. HPHT Tanggal 22 maret 2009, TP : 29 desember 2009 b. Ibu melahirkan tanggal 08 november 2009, jam 15:45 Wita ditolong oleh dokter dengan pimpinan persalinan normal di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. c. Umur kehamilan ibu 8 bulan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum bayi lemah 2. TTV : HR : 142 x /mnt P : 54 x / mnt S : 36,6 C 3. BBL : 1660 gr, BBS : 1640 gr, PBL : 41 cm 4. Ballard Score : 24 TUK : 32 34 Minggu Diagnosa : BKB / SMK 5. Respon terhadap rangsangan sedikit gerakan 6. Sutura menyatu, rambut hitam dan tipis

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Warna kulit kemerahan dan transparan Tali pusat masih basah dan terbungkus khasa steril Testis dalam skrotum Terdapat anus Refleks moro balik Refleks menghisap lemah dan telan baik Terdapat infus dextrose 10%

ASSESMENT (A)
Diagnosa : BBLR/BKB/SMK (PREMATUR) Masalah actual : Masalah potensial : hipotermi, infeksi, dan gangguan pemenuhan nutrisi.

PLANNING ( P )
Tanggal 09 November 2009, pukul 10.10 12.00 Wita a. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan: Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi Membatasi pengunjung masuk keruang bayi Memastikan ruang bayi selalu bersih b. Jam 10.10 wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1640gram c. Jam 10.15 wita mengobservasi tanda tanda vital bayi; HR : 142x/menit P : 54x/menit S ; 36.6C

LANJUTAN
d.

Jam 10.18 wita memantau kebutuhan cairan dan nutrisi dan melanjutkan pemberian obat obatan; Kebutuhan nutrisi hari ini 80cc/kg BB/hari Terpasang infuse dextrose 10%, 6,64cc/jam pemberian obat-obatan : Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00 wita Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita

Lanjutan
e. Jam 10.20 wita Memberikan HE tentang :

manfaat dan keuntungan PMK mengajarkan cara melakukan PMK Infont consen untuk melakukan PMK; Ibu mengerti tentang manfaat dan keuntungan PMK dan bersedia untuk melakukan PMK mulai jam 11.00 wita f. Jam 11.10 wita Mengobservasi keadaan infus bayi; terpasang infuse dekstrose 10% botol kedua 6 tetes/menit dan tidak terdapat peradangan pada sekitar daerah pemasangan infus g. Jam 11.20 wita menganjurkan ibu agar selalu berkomunikasi dengan bayinya dan mencoba untuk menyusui bayinya; ibu mulai mengajak bayinya

Lanjutan
h. Jam 11.30 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi; BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas amoniak BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kehitaman (meconium) i. Mempertahankan personal hygiene bayi Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi yang terkena BAK atau BAB J. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

Hari ke II tanggal 10 November 2009

DATA SUBJEKTIF (S)

ASI ibu banyak, namun bayi belum menyusu pada ibu

DATA OBJEKTIF (O)

a. Keadaan umum bayi baik TTV H : 136x/menit P : 52x/menit S : 36,6C BBL : 1660 gram BBS : 1590 gram PBL : 41 cm b. Reaksi terhadap rangsangan baik

Lanjutan
e. Warna kulit kemerahan, transparan e. Talipusat masih basah dan terbungkus khas steril f. Reflex mengisap dan telan baik g. BAK Frekuensi 6-7x sehari, warna kuning, bau khas amoniak BAB Frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kehitaman (meconium) h. Terpasang infuse dextrose 10 %, 6 tetes / menit

BBLR/BKB/SMK, umur 3 hari dengan masalah aktual gangguan pemenuhan nutrisi

PLANNING (P)
Tanggal 10 November 2009, pukul 08.00 12.00 Wita a.Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan : Mencuci tangan sebelum dan memegang bayi Membatasi pengunjung masuk keruang bayi Memastikan ruang bayi selalu bersih b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1590gram c. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda tanda vital bayi. ; HR : 136x/menit P : 52x/menit S ; 36,6C

Lanjutan
d. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian nutrisi dan pemberian obat obatan; - Pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan dan nutrisi hari ini 100cc/kg BB/hari + 20% inkubator Aminofusin : 33,2cc NaCL : 6,6cc KCL : 1,6cc Ca Glukona : 0,7cc Dextrose 10% : 157cc Jumlah :199,1cc, diberikan 8,3cc/jam - Pemberian obat-obatan : Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00 wita Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita

Lanjutan
e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan perawatan metode kanguru :Ibu bersedia untuk melakukan PMK f. Jam 09.30 wita membantu bayi menyusu pada ibunya; bayi mengisap putting susu ibu g. Jam 10.00 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi;
BAK : frekuensi 6-7x sehari,warna kuning, bau khas amoniak BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kehitaman (meconium

Lanjutan
h. Mempertahankan personal hygiene bayi
Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi yang terkena BAK atau BAB

i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

Hari ke III Tanggal 11 november 2009

DATA SUBJEKTIF ( S )

Bayi ibu diberi ASI perah

DATA OBJEKTIF ( O )
a. Keadaan umum bayi baik TTV: HR : 134x/ menit P : 52x/menit S : 36,7 C BBS : 1600 gram b. Reaksi terhadap rangsangan baik c. Sutura menyatu,rambut hitam dan tipis d. Warna kulit kemerahan,transparan e. Tali pusat kering dan terbungkus khas steril

Lanjutan.
f. Reflex mengisap dan menelan baik g. BAK frekuensi : 7-8 kali sehari, warna kuning. Bau khas amoniak BAB frekuensi 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning h. Terpasang infuse yang berisi campuran antara lain: aminofusin , NaCL, KCL, Ca Glukonas dan Dextrose 10 % 8.3 cc/jam

ASSESMENT ( A )
BBLR/ BKB / SMK, umur 4 hari

PLANNING ( P )
tanggal 11 November 2009, pukul 08.00-12.00 wita

a. Mempertahankan tekhnik aseptik dan septic dengan: Mencuci tangan sebelum dan memegang bayi Membatasi pengunjung masuk keruang bayi Memastikan ruang bayi selalu bersih b. Jam 08.05wita menimbang berat badan bayi, BBL : 1660gram, BBS : 1600gram c. Jam 08.10 wita mengobservasi tanda tanda vital bayi. ; HR : 134x/menit P : 52x/menit S : 36,7C

..Lanjutan
d. Jam 08.30wita kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian nutrisi dan pemberian obat obatan; pemberian nutrisi parenteral: kebutuhan cairan dan nutrisi hari ini 120cc/kg BB/hari + 20% inkubator Aminofusin : 44,8cc NaCL : 6,6cc KCL : 1,6cc Ca Glukonas : 0,7cc Dextrose 10% : 182cc Jumlah : 235,7cc, diberikan 9,8cc/jam pemberian obat-obatan : Ampisilin 80mg/12jam/IV yaitu jam 03.00 dan 15.00 wita Gentamicin 8 mg/24jam/IV yaitu jam 15.00 wita

Lanjutan..
e. Jam 09.00wita menghangatkan tubuh bayi dengan perawatan metode kanguru :Ibu melakukan PMK , pukul 09.10 wita f. Jam 11.00 wita mengajarkan ibu posisi yang baik saat menyusui; ibu mengerti dan mencoba menyusui bayinya. g. Jam 11.10 wita Follow up tentang BAK dan BAB bayi; BAK : frekuensi 7-8x sehari,warna kuning, bau khas amoniak BAB : frekuensi 1-2x sehari, konsistensi lunak, warna kuning

Lanjutan..
h. Mempertahankan personal hygiene bayi
Merawat talipusat, mengganti bungkus talipusat Membersihkan bayi dan mengganti popok bayi yang terkena BAK atau BAB

i. Jam 12.00 wita memberitahu keluarga tentang keadaan bayi berdasarkan hasil pemeriksaan dan menjelasakan mengenai masalah yang dihadapi bayi saat ini; ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan bayinya.

TERIMAKASIH