TUGAS KASUS TROPIK INFEKSI TROPIK LAKI-LAKI

GASTROENTERITIS AKUT (GEA)

Oleh: Fadillah Fitri / 010710071

Bag./SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Dr Soetomo Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya 2011

Laporan Kasus | 1

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Status Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Tgl. MRS Tgl. Pemeriksaan No. DMK KELUHAN UTAMA Mencret

: Tn. N : Laki-laki : 81 tahun : Banyu Urip Kidul 1/31 : Menikah : Tamat SMP : sudah tidak bekerja (dahulu bekerja sebagai penjaga toko) : Jawa : Islam : 8 Juli 2011 : 8 Juli 2011 : 12.06.80.61

II.

III.

ANAMNESIS A. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh mencret sejak 5 hari SMRS. Sehari pasien mencret sebanyak 56 kali. Sekali mencret jumlahnya kurang lebih 2 gelas aqua. Mencret berupa cairan berwarna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah dan berbau busuk. Pasien juga mengeluh ada nyeri perut, perut terasa kembung dan susah kentut. Tidak ada panas badan. Pasien juga mengeluh mual, akan tetapi tidak muntah. Pasien mengeluh nafsu makan nya berkurang, berat badan juga dirasakan menurun semenjak sakit. Selama sakit pasien lebih sering minum air dari pada makan makanan. Riwayat makan terakhir sebelum pasien mencret adalah pasien minum minuman teh kaleng bersoda yang diberikan oleh cucu nya. BAK pasien lancar, tidak ada keluhan. Terakhir pasien BAK 10 menit yang lalu dan pasien mengaku jumlahnya sedikit sekali. B. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal. Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada keluarga ataupun tetangga yang sakit seperti ini di lingkungan rumah pasien. C. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah berobat sejak mencret pertama kali. D. Riwayat Penyakit Keluarga Saudara maupun orang serumah pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. E. Riwayat Psikososial Pasien tamat SMP, dahulu bekerja sebagai penjaga toko, tapi sekarang sudah tidak

Laporan Kasus | 2

bekerja lagi. Setiap hari pasien makan tidak teratur, minimal pasien makan 2 kali sehari dan dengan jumlah yang sedikit.

F. Anamnesis Sistem Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular Sistem penglihatan Sistem pendengaran Sistem pencernaan Sistem urogenital Sistem endokrin Alat gerak Sistem saraf IV. : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : pendengaran berkurang : mual : kencing sedikit : nafsu makan berkurang, berat badan menurun : tidak ada keluhan lain : tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan : lemah Kesadaran : GCS 4-5-6 Tek.darah : 110 / 70 mmHg, berbaring, pada lengan kanan Nadi : 108 kali per menit, reguler,kuat, elastisitas normal Pernafasan : 22 kali per menit Suhu badan : 37 C Suara bicara : serak Gizi : kurang BB/TB : tidak ditimbang/ tidak diukur Kulit : tidak ada kelainan B. Kepala Leher Umum tidak ada kelainan Mata Alis: normal Bola mata: normal Kelopak: mata cowong (+) Konjunktiva: normal Telinga Bentuk : normal Lubang telinga : normal Can.audit.ext : normal Proc. Mastoideus: tidak nyeri Pendengaran : berkurang

Sclera: normal Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa: normal

Laporan Kasus | 3

 Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman : normal Mulut Bibir Gigi Gusi Mukosa Palatum Leher Umum Kel.limfe Trakea Tiroid V.Jugularis A.Carotis C. Thorax Umum Bentuk Payudara Kulit Axilla Paru Inspeksi Palpasi

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

: simetris : tidak ada pembesaran : di tengah : tidak didapat pembesaran kelenjar : tidak ada distensi : teraba pulsasi

: normal : simetris : tidak ditemukan kelainan : tidak ditemukan kelainan Bentuk: simetris Pergerakan: simetris Pergerakan: simetris Fremitus raba: simetris Nyeri: tidak didapat Suara ketok: sonor sonor sonor sonor sonor sonor Nyeri ketok: tidak didapat Suara nafas: vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler Suara nafas tambahan: tidak didapat

Perkusi

Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi

Iktus: tidak tampak Voussure cardiaque: tidak didapat Iktus: teraba, di ICS VI, Midclavicular line sinistra Thrill: tidak didapat Laporan Kasus | 4

Perkusi Auskultasi

Batas kanan: di ICS IV, Parasternal line dextra Batas kiri: di ICS V, Midclavicular line sinistra S1, S2: tunggal Murmur: tidak didapat

D. Abdomen Inspeksi

Perkusi Palpasi

Auskultasi E. Extremitas Atas

Bentuk: normal Umbilicus: masuk merata Kulit: dalam batas normal Hernia: tidak didapat Timpanik Undulasi negatif, shifting dullness negatif Dinding abdomen: distended, tonus sulit dievaluasi Hepar: sulit dievaluasi Lien: sulit dievaluasi Ginjal: sulit dievaluasi Aorta: normal Bising usus: positif, normal

Bawah

Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapat kelainan Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Refleks biceps dan triceps: normal Edema: tidak didapatkan Refleks lutut: normal Refleks achilles: normal Edema: tidak didapatkan

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Leukosit 14,1 Granulosit 77.3% Hb 9.9 HCT 29.4 RBC 3.19 MCV 92.2 MCH 31.1 MCHC 33.7 Trombosit 457.000

GDA BUN SK SGOT SGPT Albumin Na Cl K PH PCo2 Po2

100.4 mg/dl 38.21 1.663 26.33 20.57 2.224 140 109 3.6 7.478 31.1 94.2 Laporan Kasus | 5

HCo3 TCo2 BE SO2 Foto thorax : hypererated lung

23.2 24.2 -0.5 97.9

VI.

DAFTAR MASALAH Sementara Mencret 5 hari SMRS mual nyeri perut perut terasa kembung mata cowong (+) TD : 110/70 N : 108 x/menit RR : 22 x/menit Leukosit: 14,1 Granulosit: 77.3% Kencing sedikit Albumin : 2.224

Permanen Diare 5 hari SMRS Nausea Abdominal discomfort Granulositosis Leukositosis hypotensi Tachicardi Tachipneu Mata cowong (+) Kencing sedikit

Assesment

Gastroenteritis akut

dehidrasi sedang

+ hypoalbumin hypoalbumin

VII. PERENCANAAN Analisa Diagnosis Gastroenteritis - FL akut - Kultur feses - UL - RFT - BJ plasma Dehidrasi sedang Hypoalbumin -

Terapi Diet TKTP rendah serat 2100 kal/hr Injeksi ciprofloxacin 2 x 400 mg Infus RL 21 tpm Transfuse albumin 20% 100 cc per hari sampai albumin > 3

Monitor keluhan, klinis

Vital sign, Keluhan, klinis Albumin post koreksi

Laporan Kasus | 6