PENDAHULUAN Sildenafil citrate merupakan obat oral yang digunakan dalam mengobati impotensi atau disfungsi ereksi pada

lelaki. Disfungsi ereksi merupakan masalah lelaki yang sering terjadi pada usia diatas 40 tahun, diperkirakan 52% lelaki diatas 40 tahun menderita disfungsi ereksi dan tingkat keparahan semakin bertambah dengan bertambahnya umur. Dalam waktu 6 bulan sejak sildenafil citrate dipersetujui selamat oleh Food Drug Administration (FDA), 5,3juta resep telah dikeluarkan untuk sildenafil citrate. Dalam 2 tahun 20% (6 juta) lelaki dengan disfungsi ereksi telah diobati dengan sildenafil. Ini menunjukkan betapa efektifnya obat ini dalam mengobati disfungsi ereksi.(1) Pada awalnya sildenafil citrate adalah obat yang ingin digunakan sebagai antianginal setelah percobaan pada hewan menunjukkan sildenafil menginduksi dilatasi arteri koronar. Namun setelah dilakukan percobaan pada manusia efek sildenafil sebagai obat antianginal tidak seperti yang diharapkan namun sebagai adverse event dilaporkan terjadinya efek erectogenic dari penggunaan sildenafil. (1) Seperti mana obat obat lain, sildenafil citrate juga mempunya efek samping. Meskipun mempunyai efek samping namun sildenafil citrate masih merupakan obat yang aman digunakan. Sildenafil citrate dikatakan aman untuk mata namun terdapat beberapa laporan mengenai efek samping obat ini pada mata. (2)

STRUKTUR MOLEKULER Secara kimiawi, Sildenafil citrate adalah 1-[[3-(6,7-dihydro-1-methyl-7-oxo-3-propyl-1Hpyrazolo[4,3-d]pyrimidin-5-yl)-4-ethoxyphenyl]sulfonyl]-4-methylpiperazine secacra struktur molekuler adalah seperti dibawah: (4) citrate dan

Sildenafil sitrat berupa serbuk kristalin berwarna putih sampai keputihan dengan kelarutan 3,5 mg/ml dalam air dan berat molekul 666,7 . Pada sediaan VIAGRA sildenafil sitrat diformulasi sebagai tablet salut film berbentuk diamon berwarna biru yang mengandung 25 mg, 50mg dan 100 mg sildenafil sitrat untuk pemakaian peroral. Bahan pembantu yang digunakan dalam formulasi meliputi : selulosa mikrokristal, kalsium difosfat anhidrat, croscarmellose sodium, Mg stearat, HPMC, titandioksida, laktosa, triacetin dan pewarna FD &C #2 aluminium lake. (4)

MEKANISME KERJA SILDENAFIL CITRATE

Sildenafil bukan merupakan zat perangsang dan juga tidak meningkatkan nafsu seksual, tetapi hanya bekerja bila ada stimulasi seksual/ rangsangan erotik dengan demikian, sampai saat ini hanya ada satu macam obat oral yang patut disebut sebagai oral erotic agent. Sildenafil bekerja secara kompetitif menghambat enzim PDE 5, sehingga perombakan cGMP yang terbentuk dengan terlepasnya NO akibat stimulasi seksual akan terhambat. Dengan demikian akan terjadi relaksasi otot polos korpora kavernosa yang cukup lama untuk suatu ereksi yang memuaskan. Dengan dosis yang dianjurkan, sildenafil tidak akan berfungsi bila tidak ada rangsangan seksual. Sildenafil bekerja selektif terhadap PDE5 dibandingkan terhadap PDE yang lain. Dengan demikian, efek utamanya adalah terhadap korpus kavernosus di penis, namun karena PDE5 juga terdapat pada pembuluh darah maka pengaruh sildenafil terhadap pembuluh darah juga tidak bisa diabaikan. Sildenafil hanya 10 kali lebih kuat untuk PDE 5 dibandingkan PDE 6 yang banyak terdapat di retina. (5)

Biasanya sildenafil mulai bekerja satu jam setelah dikonsumsi dan ereksi akan terjadi sebagai respon bila terdapat stimulasi seksual. Dosis yang digunakan 25 100 mg dengan dosis maksimal 100mg dianjurkan hanya untuk penggunaan sekali sehari. Terdapat beberapa faktor yang dapat meningkatkan kadar sildenafil plasma yaitu : umur 65 tahun, gangguan hati seperti sirosis, gangguan ginjal berat (kreatinin klirens < 30ml / menit), obatobatan (eritromisin, ketokonazol, itrakonazol). Oleh karena itu, pada pasien di atas tersebut disarankan hanya diberikan dosis 25 mg bila memerlukan penggunaan sildenafil. Selanjutnya penelitian yang dilakukan oleh Fakultas Kedokteran Universitas John Hopkins, Baltimore, telah menemukan bahwa sildenafil mungkin merupakan pengobatan yang efektif untuk gastroparesis yang umumnya terjadi pada penderita diabetes. Telah didapatkan bahwa mekanisme kerja pengaturan NO pada pylorus sama dengan pada penis, tetapi penelitian mengenai hal ini belum dipatenkan oleh John Hopkins, karena memerlukan penelitian lebih lanjut. (5)

EFEK SAMPING SILDENAFIL CITRATE

Sampai sekarang efek samping yang dilaporkan adalah efek yang berhubungan dengan kerja sildenafil sebagai penghambat dari PDE 5 di berbagai jaringan yaitu berupa: (5) 1. Efek vasodilatasi : sakit kepala, flushing,rhinitis, dizziness, hipotensi dan hipotensi postural. (5) 2. Efek pada saluran cerna : dispepsi dan rasa panas di epigastrium. (5) 3. Efek gangguan visual : penglihatan berwarna hijau kebiru-biruan, silau, dan penglihatan kabur. Gejala ini berlangsung selama beberapa jam (1-5 jam) terutama terjadi pada dosis tinggi, karena itu para dokter mata menganjurkan dosis tidak melebihi 50 mg. Gangguan visus ini terjadi karena selektivitas sildenafil terhadap PDE 5 hanya berbeda 10 kali dibanding PDE 6 yang banyak terdapat di mata, oleh karena itu pengggunaan sildenafil pada pasien laki-laki yang menderita retinitis pigmentosa harus dipertimbangkan dengan berhatihati. (5) 4. Gangguan terhadap otot rangka seperti mialgia, terutama didapati pada multiple daily dose, tetapi belum diketahui mengapa efek ini timbul. Terdapat laporan mengenai efek kardiovaskular seperti serangan jantung dan kematian mendadak, tetapi belum diketahui apakah hal tersebut berkaitan langsung dengan sildenafil, aktivitas seksual, penyakit yang menyertai pasien sebelumnya, atau kombinasi dari faktor-faktor tersebut. Aktivitas seksual pada pasien dengan penyakit jantung juga merupakan resiko potensial tersendiri. Aktivitas tersebut meningkatkan beban jantung, sehingga risiko infark miokard meningkat 2,5 kali pada dua jam setelahnya, disamping itu juga meningkatkan aritmia jantung. Studi yang dilakukan oleh Holter menyatakan bahwa 31 % laki-laki dengan penyakit jantung koroner mengalami iskemia selama koitus (7 persen gejala iskemia dan 24 persen silent iskemia). Pasien dengan terapi nitrat merupakan kontraindikasi untuk pemakaian sildenafil, karena diketahui bahwa sildenafil mempunyai efek potensiasi hipotensi dengan senyawa nitrat. Walaupun demikian pada pertemuan American Urological Association, 121 dipresentasikan data yang menggambarkan keamanan penggunaan sildenafil dalam jangka waktu yang lama. Telah ditemukan bahwa insidens infark miokard yang dipantau dari 6.500 pasien yang berpartisipasi besarnya 0,84 per 100 pada kelompok sildenafil dibandingkan dengan 1,05 per 100 pada kelompok plasebo. Shah dkk menyatakan, bahwa pengukuran serum testoteron dan prolaktin perlu dilakukan pada laki-laki dengan DE. Pada pria dengan defisiensi testoteron, maka terapi testoteron akan meningkatkan libido. Demikian pula pada pria dengan hiperprolaktinemia, ternyata pendekatan terapi dapat memperbaiki fungsi seksual. Oleh sebab
4

itu maka dianjurkan untuk mengoreksi dahulu abnormalitas endokrin, sebelum menambahkan sildenafil bilamana diperlukan sebagai terapi inisial. (5)

EFEK SAMPING SILDENAFIL PADA MATA Sildenafil pada retina mampu menghambat PDE-6 meskipun lemah. PDE-6 pada retina diperlukan untuk merubah signal cahaya menjadi signal listrik. Bukti menunjukkan bahwa pemberian dengan dosis 100mg pda 5 pria menyebabkan perubahan eletroretinogram setelah 1 jam pemberian dan hilang setelah 6 jam. Namun kejadian tersebut bersifat reversible dan sama sekali tidak menyababkan penurunan ketajaman visus, lapang pandang dan potensi gangguan visual lain. (2) Selain itu sildenafil juga dapat menyebabkan bluish tinge vision sebanyak 3% pda pria yang menggunakan sildenafil, namun kondisi ini berakhir secara spontan dalam 3 jam. (3) Laporan lain menyebutkan bahwa pemberian sildenafil dapat menimbulkan nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION). Namum hal ini tidak jelas apakah akibat pemberian sildenafil atau oleh faktor risiko lain seperti hipertensi, diabetis mellitus, usia dia atas 50 tahun dan dislipidemia. (6) Laporan lain ada melaporkan bahwa 4 dari 5 pasien mengalami hilang penglihatan dalam waktu yang singkat (menit hingga jam) setelah mengambil sildenafil secara oral. Salah satu pasien melaporkan telah menggunakan sildenafil lebih dari 1 tahun dengan rutinitas tiap minggu dan pasien tersebut mengalami hilang penglihatan yang progesif. Terdapat juga pasien yang melaporkan mengalami nyeri mata. 4 dari 5 pasien ini dilaporkan tidak mempunyai riwayat faktor resiko vaskular seperti hipertensi, diabetes, penyakit arteri koroner dan perokok. Peranan dari sildenafil dalam menyebabkan cedera pada nervus optikus masih belum diketahui. Mekanisme dari sildenafil yang bekerja melalui nitric oxide-cyclic GMP pathway ini yang diperkirakan memainkan pernanan dalam mengakibat cedera pada nervus optikus. Nitric oxide diperkirakan toxic agent kepada nervus optikus dan retinal ganglion cells. Sildenafil mungkin bisa berperanan dalam mengubah perfusi dari kepala nervus optikus dengan cara mempengaruhi jumlah nitric oxide. Nitric oxide dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah pada kepala nervus optikus dan mempengaruhi perfusi nervus optikus. (3) Hasil uji coba pada tikus menunjukkan sildenafil mampu menyebabkan dilatasi koroid dan ini bisa menyebabkan terjadinya disfungsi koroid. Sebagai tambahan kepada efek sildenafil pada PDE-6 pada retina, ada kemungkinan bahwa sildenafil mengubah aliran vaskular atau volume koroid. Hal ini bisa terjadi disebabkan efek sistemik pada otot polos vaskular. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sildenafil menyebabkan dilatasi pembuluh darah di koroid dan ini bisa menyebabkan terjadinya efek kongestif pada mata. Peningkatan volume dan
6

diameter pembuluh darah koroid juga bisa menyebabkan efek pada retina dan fungsi epitel pigmen retina dan sekiranya hal ini semakin memburuk bisa menjadi faktor terjadinya retinal detachment, oedema dan glaukoma. (7)

PENUTUP

Sildenafil Citrate merupakan competitive inhibitor yang berkerja menghambat terutama PDE5 yang akan menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah yang seterusnya menyebabkan terjadinya ereksi penis. Namun selain menghambat PDE-5, sildenafil turut menghambat PDe6 sehingga turut menimbulkan efek pada mata. Berdasarkan hasil penelitian yang telah dijalankan dan laporan dari pasien yang menggunakan sildenafil, sildenafil ternyata mempunyai efek samping pada mata dan penggunaan sildenafil haruslah sentiasa diawasi.