Anda di halaman 1dari 3

35

Lampiran 1. Lembar informasi dan persetujuan penelitian JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012 LEMBAR INFORMASI PENELITIAN Saya adalah mahasiswa Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmuilmu Kesehatan (FKIK) Universitas Jenderal Soedirman (Unsoed) Purwokerto yang akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Kejadian Katarak Dengan Perilaku Merokok Pasien di Klinik Mata RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo. Penelitian ini merupakan syarat kelulusan pada Jurusan Kedokteran FKIK Unsoed. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui mengetahui hubungan kejadian katarak dengan perilaku merokok. Manfaat penelitian ini diharapkan dapat menjadi salah acuan dalam memperkirakan risiko terjadinya katarak pada peroko dan meningkatkan pengembangan ilmu pengetahuan mengenai bahaya merokok. Untuk mendukung penelitian tersebut, saya membutuhkan data dari sejumlah subjek penelitian. Maka dengan rendah hati, saya memohon bantuan Saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Peneliti akan meminta Saudara untuk menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat dalam kuisioner (terlampir). Keikutsertaan responden penelitian ini adalah secara sukarela. Identitas dan hasil pemeriksaan dijamin kerahasiannya. Responden penelitian memiliki hak untuk mengundurkan diri dalam keikutsertaan sebagai responden penelitian dalam penelitian ini. Responden penelitian dapat mengundurkan diri dengan memberi tahu pada peneliti. Jika Saudara membutuhkan informasi lebih lanjut tentang penelitian ini dapat menghubungi peneliti, yaitu: Peneliti Faridz Albam Wiseso Mutiara Pratama No. G-10 Berkoh Nomor Hp. 085291119975 Pembimbing dr. Tuti S. Supono, Sp.M RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jalan Dr. Gumberg No. I Purwokerto

36

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN HUBUNGAN KEJADIAN KATARAK DENGAN PERILAKU MEROKOK PASIEN DI KLINIK MATA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Usia Jenis kelamin Alamat Nomor Telp/Hp : _______________________________________________ : _______________________________________________ : (Pria / Wanita) : _______________________________________________ : _______________________________________________

Setelah membaca penjelasan di depan tentang penelitian ini, maka saya setuju untuk menjadi responden pada penelitian ini.

Purwokerto,

Februari 2012 Responden

(...................................)

Nomor responden: ______

37

Lampiran 2. Kuisioner penelitian JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2012 KUISIONER PENELITIAN 1. Apakah Saudara menderita penyakit Katarak (kekeruhan pada lensa mata) a. Ya b. Tidak. Jika tidak, apa yang Saudara derita sehingga memeriksakan diri ke klinik mata? Apa diagnosis dokter terhadap penyakit Saudara? ......................................................................................................... 2. Apakah Saudara pernah menjalani operasi Katarak? a. Ya, (Tanggal/Tempat: .........................................................................) b. Tidak 3. Apakah saudara memiliki kebiasaan merokok sekarang? a. Ya b. Tidak 4. Pernahkah saudara merokok teratur sebelumnya? a. Pernah, Jika pernah, di usia berapa anda mulai merokok? ........ Di usia berapa anda berhenti merokok? ........ b. Tidak 5. Berapa rokok yang anda konsumsi atau pernah anda konsumsi dalam 1 hari? a. Lebih dari 20 batang rokok sehari b. 11 - 20 batang rokok dalam sehari c. 1 - 10 batang rokok sehari 6. Jenis rokok apa yang anda konsumsi? a. Non Filter b. Filter c. Lainnya (sebutkan) ........ 7. Apakah anda menderita kencing manis? a. Ya b. Tidak