Anda di halaman 1dari 2

Ficha de Identificacin Fecha de elaboracin: Nombre del paciente:

Tipo de interrogatorio: Edad:

Sexo: M F

Nacionalidad: Religin: Fecha de nacimiento: Domicilio:

Ocupacin: Escolaridad: Lugar de origen:

Elabor: Raza: Grupo tnico: Lateralidad Estado civil: Telfono: Tipo de sangre y Rh:

Familiar responsable: Nombre del mdico responsable: Servicio:

Tiempo de residencia actual: Lugar y tiempo de residencia anterior: Fecha de ingreso: No. de cama: Seg. Pop. IMSS ISSSTE ISSSTECALI Otro:

Particular

Antecedentes Heredo-Familiares Padre Madre Hermanos Abuelo paterno Abuela paterna Abuelo materno Abuela materna Tos Primos Otros Antecedentes Personales NO Patolgicos Lugar de Residencia: a) Urbana b) Rural Servicios Propia Rentada Prestada pblicos No. cuartos: Humedad (control): Bao: Hbitos personales Aseo dental: No. y tipo de piso: Techo:

Tipo de vivienda: Agua Alumbrado Recoleccin Otros: potable y pblico Pavimentacin de basura drenaje No. ventanas: Tipo de No. No. Hacinamiento: paredes: baos: personas: Colectores de polvo: Aseo de cama: Cambio de ropa: Actividad fsica: Horas de sueo:

Alimentacin: Frutas ( /7

Pasatiempos:

Antecedentes Prenatales Edad a la que se embaraz del paciente:

Complicaciones durante el embarazo: Duracin del trabajo de parto:

Antecedentes Perinatales Caractersticas del trabajo de parto: SDG: Lugar de atencin: Obtencin Complicaciones del producto: C durante el parto: P Utilizacin Caractersticas de de Frceps: Si lquido amnitico: No Respir y llor APGAR: Silverman: al nacer: Si No Antecedentes Postnatales

Caractersticas de placenta: Reanimacin especial: a)Bolsa de O2 b) Ventilacin Amb c) Intubacin d) Medicamentos