Anda di halaman 1dari 9

Diabetes Melitus dan Permasalahannya pada Infeksi Tuberkulosis

Dyah Retno Wulandari *, Yani Jane Sugiri ** * ** Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang. Abstrak
Diabetes melitus (DM) meningkatkan risiko infeksi tuberkulosis (TB) aktif sebesar 3,11 kali. Dengan peningkatan pandemik DM yang 80% berada di daerah endemik TB, maka TB akan menjadi masalah besar di masa yang akan datang. Meskipun laju insidens TB mengalami penurunan tapi belum mencapai angka yang diharapkan, yaitu target laju insidens sebesar 1 kasus baru per 1 juta penduduk. Diabetes merupakan penyakit dengan dampak gangguan sistem imun, terutama sistem imun selular. Sistem ini berperan utama untuk menghambat terjadinya infeksi TB. Diabetes memberikan dampak manifestasi TB yang lebih buruk daripada penderita TB tanpa DM. Diabetes dapat menjadi faktor risiko ditemukannya BTA pada sputum, dengan konversi yang lebih lama dari pada penderita TB tanpa DM, sehingga meningkatkan risiko penularan dan risiko resistensi kuman. Diabetes juga mempengaruhi prognosis pada pengobatan TB, dalam hal ini dapat meningkatkan kematian, risiko kegagalan terapi dan relaps. Panduan untuk pengelolaan dan penatalaksanaan TB dengan DM masih belum didukung dengan penelitian yang komprehensif. World Health Organization mulai merintis pengelolaan dan penatalaksanaan sejak tahun 2009. Panduan WHO tahun 2011 masih merupakan panduan global dan acuan pengembangan penelitian lebih lanjut. (J Respir Indo. 2013; 33:126-34) Kata kunci: Tuberkulosis, diabetes melitus, disfungsi sistem imun.

Diabetes Mellitus and Its Problems in Tuberculosis Infection


Abstract
Diabetes mellitus (DM) increases the risk of active tuberculosis (TB) infection by 3.11 times. With the increase in the pandemic, which 80% DM in TB endemic areas, the TB will be a problem in the future. Although the incidence rate of TB has decreased, but still not reached a trend that is expected to reach the target rate of incidence to 1 new case per 1 million populations. Diabetes is a disease with immune system disorders, especially the impact of cellular immune system where the system is the critically role of the restriction of TB infection. Diabetes manifestation impact of TB is worse than TB patients without DM. Diabetes can be a risk factor of bacterial load in the sputum smear, with a longer conversion then TB patients without DM, thereby increasing the risk of transmission and the risk of bacterial resistance. Diabetes also affects the prognosis in the treatment of TB. It can increase mortality, the risk of treatment failure and relapse. Guidelines for care and control of TB with DM has not been supported by comprehensive research. WHO began pioneering the guideline in care and control since 2009. WHO guidelines in 2011 remains a global guide and benchmark the development of further research. (J Respir Indo. 2013; 33:126-34) Keywords: Tuberculosis, diabetes mellitus, immune system dysfunction.

PENDAHULUAN
Sampai saat ini diabetes melitus (DM) telah menjadi pandemi yang terus meningkat. Diperkirakan jumlahnya akan meningkat dua kali lipat dari tahun 2005 ke tahun 2030 berdasarkan peningkatan harapan hidup dan urbanisasi.2 Global survey 2008 yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO) menunjukkan bahwa penderita DM telah mencapai 347 juta orang, dengan tren yang terus meningkat.3 Prevalens DM di Indonesia mencapai 6,6% pada laki-laki dan 7,1% pada perempuan, dengan prevalens untuk total populasi sebesar 6,9%.4 Berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan
1

ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun yang menderita DM.5 Terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa diabetes meningkatkan risiko infeksi saluran pernapasan bawah dan infeksi di tempat lain. Data WHO menunjukkan bahwa DM akan meningkatkan risiko infeksi tuberkulosis (TB) tiga kali lebih besar dari populasi normal.3 Sementara itu, sekitar sepertiga penduduk dunia diperkirakan menderita infeksi laten Mycobacterium tuberculosis, 95% tersebar di negara berkembang.1,6 Jumlah kasus TB yang terjadi di dunia setiap tahun masih terus berkembang, meskipun tingkat pening-

126

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

katannya melambat.6 World Health Organization mencatat penurunan tingkat kecepatan sekitar 35% sejak tahun 1990, dengan 139 kasus baru setiap 100.000 penduduk. Penderita TB di Indonesia pada tahun 2010 diperkirakan mencapai 690.000 penderita dengan prevalence rate 289 per 100.000 penduduk. Dan diperkirakan terdapat 450 ribu kasus baru pada tahun 2010 dengan incident rate 189 setiap 100.000 penduduk. Indonesia menjadi negara dengan penderita TB tertinggi ke-3 pada tahun 2007 dan menjadi yang kelima pada tahun 2010.
7

merupakan akibat kegagalan sistem pertahanan tubuh, dalam hal ini paru mengalami gangguan fungsi pada epitel pernapasan dan juga motilitas silia.9 Gangguan fungsi dari endotel kapiler vaskular paru, kekakuan korpus sel darah merah, perubahan kurva disosiasi oksigen akibat kondisi hiperglikemia yang lama menjadi faktor kegagalan mekanisme pertahanan melawan infeksi.9 Sitokin yang dihasilkan oleh sistem imun baik innate immunity maupun adaptive immunity sangat berperan dalam pertahanan tubuh terhadap kuman Mycobacterium tuberculosis yang kemudian dapat menginduksi imunitas seluler tipe 1, yang merupakan respons utama tubuh untuk melawan TB. Terdapat peningkatan IFN- pada pasien DM, demikian pula TNF. Hal ini menunjukkan gangguan respons imun seluler. Seperti diketahui untuk optimalisasi respons imun membutuhkan rangsangan kemokin yang lebih besar.10 Terdapat peningkatan ambang batas untuk sekresi TNF-K, IL-6, IL-8 pada pasien dengan diabetes mellitus. Dalam sebuah percobaan in vitro, monosit penderita DM diisolasi dan diberi rangsangan lipopolisakarida (LPS) maka sekresi IL-1 dan IL-6 akan turun dibandingkan pada monosit orang sehat. Dengan metode yang sama dari monosit orang sehat yang dipapar dengan kadar gula tertentu menunjukkan penurunan sekresi TNF- dan IL-6.11 Makrofag dan monosit mengalami gangguan kemotaksis dan fagositosis. Gangguan yang terjadi merupakan defek intrinsik, oleh karena pada percobaan in vitro monosit dari serum pasien tanpa DM, meskipun dipapar gula, tetap memiliki fungsi yang normal.11 Garud dkk.12 dari penelitiannya di India juga menunjukkan penurunan indeks fagositik makrofag pada penderita DM, dikatakan indeks ini berhubungan terbalik dengan kadar gula dan HbA1C. Hubungan DM dengan infeksi TB Hubungan DM dengan TB pertama kali dilaporkan oleh Avicenna (Ibnu Sina) pada abad XI, yaitu TB merupakan penyebab kematian utama penderita DM. Pada otopsi postmortem didapatkan lebih dari 50% pasien DM menderita TB.1,13 Pada awal

World Health Organization menetapkan target pada tahun 2050 penurunan insidens TB sampai dengan 1 kasus per 1 juta penduduk. Tren penurunan kasus TB secara global belum mencapai target ini. Untuk itu perlu dilakukan upaya tambahan untuk meningkatkan deteksi TB dan kesuksesan terapi melalui peninjauan pada populasi khusus dengan faktor risiko TB, diantaranya DM. Diabetes melitus Diabetes melitus (DM) diklasifikasikan menjadi empat kelompok, yaitu DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe khusus yang lain, dan DM pada kehamilan. Kecurigaan DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM (poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya) dan keluhan lain (lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada laki-laki, serta pruritus vulvae pada perempuan) (tabel 1). Perubahan pertahanan paru pada DM Paru pada penderita DM akan mengalami perubahan patologis, seperti penebalan epitel alveolar dan lamina basalis kapiler paru yang merupakan akibat sekunder dari komplikasi mikroangopati sama seperti yang terjadi pada retinopati dan nefropati. Gangguan neuropati dari syaraf otonom dapat berupa hipoventilasi sentral dan sleep apneu. Selain itu juga dapat terjadi penurunan elastisitas rekoil paru, penurunan kapasitas difusi karbon monoksida, dan peningkatan endogen produksi karbondioksida.8 Kejadian infeksi paru pada penderita DM
5 3

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

127

Tabel 1. Kriteria diagnosis DM


No 1 Kriteria Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dl (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Atau 2 Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau 3 Kadar glukosa plasma 2 jam pada TTGO > 200 mg/dL(11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
Dikutip dari 5

abad 20, dikatakan bahwa penyebab kematian pasien diabetes adalah ketoasidosis diabetik dan TB. Setelah ditemukannya insulin pada tahun 1920 dan antibiotika untuk tuberkulosis maka terdapat penurunan angka kematian akibat kedua penyakit tersebut.1 Penelitian oleh Root tahun 1934 pada 245 pasien DM dengan TB menunjukkan bahwa infeksi TB pada pasien DM usia muda 10 kali lebih besar dari pasien non-DM, infeksi TB terjadi pada 85% pasien yang didiagnosa DM, dan dikatakan bahwa insidens TB paru meningkat dengan semakin lamanya menderita DM.
13

insidens TB yang tinggi. Pada tahun 2030 diperkirakan angka ini akan meningkat separuhnya, sehingga penderita infeksi TB laten memiliki risiko menjadi TB aktif seumur hidupnya.15 Pada penderita DM dengan infeksi TB laten akan menjadi TB aktif sebesar 10%. Data WHO 2010 menunjukkan sekitar 10% pasien TB berhubungan dengan DM, dan terdapat peningkatan risiko infeksi TB sebesar 2-3 kali pada penderita DM.3,15 Restrepo (2007) menunjukkan data odds ratio (OR) pasien TB dengan DM sebesar 1,3 sampai 7,8 kali, dan terlihat DM memang meningkatkan risiko TB aktif. Jika dibandingkan dengan penderita HIV masih lebih rendah, HIV dapat meningkatkan risiko TB aktif sebesar 113-170 kali.1 Faurholt-Jepsen dkk.2 dalam penelitiannya di Tanzania menunjukkan odds ratio infeksi TB pada DM adalah 2,2. Alisjahbana dkk.16 dari Indonesia melakukan penelitian kohort dengan data yang lengkap menunjukkan bahwa prevalens DM pada penderita TB adalah 14,8% dibandingkan 3,2% pada populasi normal. Pada tahun 2008, Jeon dan Murray melakukan studi metaanalisis dari 13 penelitian dengan hasil bahwa penderita DM memiliki risiko 3,11 kali lebih besar pada populasi tanpa DM. Lebih lanjut, semakin tinggi angka kejadian TB di suatu negara maka akan semakin tinggi pula risiko terinfeksi TB.14,17 Sementara pada negara tersebut sebagian besar kondisi TB dan DM tidak terdiagnosis atau terdiagnosis pada kondisi yang terlambat.15 Sehingga hal ini akan meningkatkan angka kejadian TB di dunia. Penyakit DM sangat mungkin meningkatkan epidemi TB secara bermakna dan menjadi masalah besar di masa yang akan datang.18

Peningkatan risiko tuberkulosis aktif pada penderita DM diduga akibat dari gangguan sistem imun yang ada pada penderita DM, peningkatan daya lekat kuman Mycobacterium tuberculosis pada sel penderita DM, adanya komplikasi mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati, dan banyaknya intervensi medis pada pasien tersebut.11 Jeon dan Murray (2008) menunjukkan adanya risiko aktivasi TB pada pasien DM, namun belum ada penelitian yang mendukung adanya peningkatan infeksi primer TB pada penderita DM.14 Efek DM terhadap epidemi TB Pandemi DM semakin meningkat dengan sepertiganya diperkirakan menderita TB laten. Delapan dari sepuluh negara dengan insidens diabetes tertinggi juga merupakan negara dengan infeksi TB tertinggi.
1,15

World Health Organization memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang cukup besar untuk tahun-tahun mendatang. Data WHO tahun 2010 menunjukkan bahwa saat ini terdapat 350 juta orang yang menderita DM, dan lebih dari 80% penderita tersebut berada di negara berkembang dengan

128

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

Infeksi TB pada DM sebagai penyakit akibat kegagalan sistem imun Kegagalan sistem imun menjadi penyebab DM sebagai faktor risiko aktivasi TB laten. Dikatakan bahwa DM memiliki potensi untuk bermanifes dalam bentuk klinis yang lebih berat.1,10 Respons selular baik innate maupun adaptive memiliki gangguan fungsi pada pasien DM, padahal respons selular merupakan respons yang paling penting untuk membatasi infeksi TB.
10

penelitian ini adalah batuk, hemoptisis, sesak napas, demam, keringat malam, dan penurunan berat badan, masing masing gejala diberikan poin 1 dengan total 6. Skor gejala lebih dari 4 digolongkan dengan gejala yang berat. Penelitian yang ada di Malaysia, Saudi Arabia, dan Turki tidak menunjukkan perbedaan gejala pada penderita TB dengan DM dibandingkan dengan penderita TB tanpa DM, sedangkan penelitian di Meksiko menunjukkan gejala demam dan hemoptisis yang lebih tinggi pada penderita TB dengan DM.16 Jenis infeksi TB ada penderita DM Gangguan imunitas seluler pada DM menyebabkan gambaran infeksi tuberkulosis paru yang atipikal. Supresi sistem imunitas meningkatkan risiko infeksi tuberkulosis ekstra paru. Pada pasien dengan HIV/AIDS ditemukan lebih dari 50% manifestasi ekstra paru. Diabetes melitus dengan gangguan imunitas seluler sangat mungkin meningkatkan risiko kejadian ekstra paru, namun hal ini tidak didukung oleh hasil penelitian yang ada. Nissapatom dkk.dikutip
dari 20

Secara umum dari penelitian yang terakhir

menunjukkan tidak ada perbedaan jumlah sel limfosit, makrofag, monosit, namun satu penelitian dari Aweis dkk. menunjukkan jumlah imfosit yang menurun pada pasien TB dengan DM dibandingkan pasien TB tanpa DM.
19 19

Kadar sitokin TNF- dan IFN- meningkat pada pasien dengan TB dan DM, kedua sitokin ini penting untuk aktivasi makrofag dan membatasi infeksi. Hal ini menunjukkan bahwa respons sel imun selular menurun dan membutuhkan rangsangan yang lebih tinggi untuk optimalisasi respons imun.
10

dari

Malaysia menunjukkan bahwa TB ekstra paru Manifestasi klinis infeksi TB pada DM Infeksi tuberkulosis paru dengan diabetes dapat memberikan gambaran infiltrat di lobus manapun daripada pola klasik di bagian segmen apeks posterior. Penderita TB dengan DM sangat mungkin dalam kondisi yang lebih parah dan memiliki risiko penularan TB yang lebih tinggi.1 Kondisi neuropati, mikro dan makroangiopati serta gangguan respons imun dapat memberikan perbedaan gejala klinis TB pada pasien DM dengan non DM. Gangguan motilitas silia memungkinkan turunnya reflek batuk, namun gangguan mikro dan makroangiopati yang terjadi dapat menimbulkan kegagalan migrasi sistem imun, yang dapat menyebabkan kondisi penyakit yang lebih buruk. Alisjahbana dkk.
16

didapatkan 4,6% pada penderita dengan DM dan 13% pada penderita tanpa DM. Sedangkan penelitian di Guinea, di Meksiko, di Texas, dan di Amerika juga menunjukkan persentase yang lebih besar pada penderita non DM.20 Pemeriksaan radiologi pasien TB dengan DM Pada beberapa penelitian gambaran radiologi penderita TB paru dengan DM telah dideskripsikan sebagai gambaran yang atipikal, kebanyakannya melibatkan lobus bawah paru dengan gambaran kavitas. Keterlibatan beberapa lobus paru juga dilaporkan lebih banyak. Patel dkk.21 pada penelitiannya di India melaporkan bahwa didapatkan 84% pasien TB dengan DM yang menunjukkan gambaran TB pada lobus bawah dan hanya 16% pada bagian atas paru. 32% menunjukkan keterlibatan kedua bagian paru, dan 68% hanya di satu sisi paru. Pada 10 dari 50 foto dengan gambaran kavitas yang lebih dari 2 cm dan kavitas ini paling banyak ditemukan jika terdapat keterlibatan bagian bawah paru (80%). Lesi nodular ditemukan sebesar 36% dan lesi eksudat ditemukan

dalam penelitiannya di

Indonesia menunjukkan bahwa pasien TB dengan DM sebelum mendapatkan terapi memiliki gejala yang lebih banyak dibandingkan pasien TB tanpa DM. Meskipun begitu tidak ada bukti terdapatnya kondisi penyakit yang lebih parah jika dilihat dari pemeriksaan darah, bakteriologi, maupun radiologi. Gejala yang dilihat dari

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

129

pada 22% dan lesi campuran terdapat pada 22%. Dari penelitian tersebut, dikatakan bahwa penderita tuberkulosis dengan DM lebih menunjukkan gambaran atipikal pada pemeriksaan radiologi.
21

di New York City dan juga yang dilaporkan di Texas dan Mexico.24 Evaluasi yang lain masih belum menunjukkan hubungan ini dengan kuat. Sampai saat ini suatu penelitian terpadu mengenai hal ini juga belum pernah dilaporkan.25 Jenis obat yang pernah dilaporkan mengalami resistensi adalah rifampisin dan isoniazid.26 Prognosis

Perbedaan

gambaran radiologis tersebut disebabkan oleh karena penderita DM memiliki gangguan pada imunitas selular dan disfungsi sel PMN. 22 Sputum BTA pasien TB dengan DM Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penderita TB dengan DM memiliki persentasi BTA sputum lebih tinggi, konversi BTA lebih lama dan lebih cenderung mengalami resistensi teradap OAT. Hal ini menunjukkan bahwa penderita TB dengan DM sangat mungkin dalam kondisi yang lebih parah dan memiliki risiko penularan TB yang lebih tinggi. Pada penelitian oleh Singla dkk.dikutip dari 16 di Saudi Arabia menunjukkan sputum BTA positif pada awal diagnosis penderita TB dengan DM lebih tinggi dari penderita TB non DM. Hal yang sama juga ditemukan oleh penelitian di Texas dan di Amerika dengan OR 1,8.16 Namun penelitian Alisjahbana16 di Indonesia menunjukkan hasil yang berbeda, terlihat pada awal diagnosis terdapat 29,8% pasien TB dengan DM yang pada pemeriksaan sputum memberikan hasil BTA positif, sedangkan pada penderita TB dengan DM terdapat 38,9%. Salah satu kesimpulan yang penting dari penelitian Alisjahbana dkk.
16 1

Pasien dengan diabetes dan TB memiliki risiko kematian yang lebih tinggi selama terapi juga peningkatan risiko kekambuhan setelah pengobatan, juga dapat memberikan risiko penularan yang lebih besar. 27 Baker dkk.23 memberikan kesimpulan bahwa diabetes meningkatkan risiko kegagalan terapi dan kematian sekaligus, kematian saja, dan angka kekambuhan pada penderita TB. Hal ini menekankan akan kebutuhan perhatian yang lebih lanjut mengenai uji saring terhadap DM dan TB di kedua populasi, perbaikan kadar gula darah, panduan terapi, peningkatan monitoring klinik dan terapi.23 Konsekuensi terapi Sampai dengan saat ini belum ada rekomendasi kuat berdasarkan suatu evidence based mengenai penatalaksanaan TB dengan DM. Panduan yang ada masih pada tahap rancangan dengan rencana-rencana penelitian besar, sehingga sampai saat ini rekomendasi yang diberikan belum disertai kekuatan level of evidence. World Health Organization merekomendasikan terapi pada penderita TB dengan DM harus ditangani secara serius.25 Terapi TB pada pasien dengan DM juga tidak mudah, terdapat interaksi farmakologis antara terapi TB dengan DM. Selain itu
23

adalah bahwa setelah

terapi TB selama 6 bulan, ditemukan hasil kutur yang masih positif 7,65 kali lebih tinggi pada pasien yang juga menderita DM dibandingkan penderita tanpa DM. Penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan risiko BTA +++ dengan OR 1,71 pada penderita TB dengan DM.16 Metaanalisis oleh Baker dkk. menunjukkan hasil yang berbeda-beda mengenai hasil kultur sputum setelah terapi TB 2-3 bulan pada penderita dengan TB dan DM. Namun demikian penelitian ini memberikan kesimpulan peningkatan risiko waktu konversi untuk kultur sputum pada penderita TB dengan DM.
23

terjadi peningkatan risiko hepatotoksik karena terapi OAT pada pasien TB dengan DM.11,25 Kejadian hepatotoksik pada penderita TB dengan DM yang mendapatkan OAT meningkat sampai dengan 50%.25 Terapi diabetes dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara

Risiko multidrug resistant tuberculosis pada DM Penelitian terkini telah menunjukkan hubungan antara DM dengan resistensi obat TB, termasuk wabah

130

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Insulin diperlukan pada keadaan penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia berat yang disertai ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal, stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM yang tidak terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, dan kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO.
4,5,28

menggunakan insulin atau cukup dengan OHO. Tujuan pengobatan DM adalah kendali glukosa darah. American Diabetes Association (ADA) sejak tahun 2004 menekankan pada pencapaian target kendali glukosa darah pada level tertentu. Pada tahun 2011 ADA memberikan rekomendasi target Hb A1C kurang dari 7 atau yang setara dengan gula darah sebesar 154 mg/dl.5,29 Terapi TB pada penderita TB dengan DM Penderita TB dengan DM mendapatkan terapi standar sesuai dengan pasien TB yang lain. Rifampisin merupakan pengobatan yang utama untuk pasien TB, dan efektivitasnya dipengarui oleh dosis yang diberikan. Dosis yang direkomendasikan adalah 10 mg/kg berat badan, yang merupakan dosis terapi minimal. Dosis yang lebih tinggi mungkin lebih efektif dan dapat mengurangi lama pengobatan TB. Dalam praktek, pasien TB dengan DM memiliki berat badan yang lebih tinggi, sehingga sebenarnya perlu diperhitungkan kembali dosis OAT selama terapi terutama pada fase lanjut dimana kondisi pasien mulai membaik dan berat badan mulai naik. Obat anti TB tidak dipengaruhi oleh obat anti glikemik, sehingga tidak memerlukan dosis penyesuaian.18 World Health Organization dan The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) memberikan rekomendasi pemberian terapi TB pada penderita dengan DM dengan menggunakan regimen yang sama sesuai standar. Pada fasilitas pelayanan DM juga harus memiliki program penanganan TB, jika tidak mampu harus segera dirujuk ke pusat penanganan TB untuk pasien yang dicurigai atau menderita TB. 26 Panduan dari perhimpunan dokter paru Indonesia (PDPI) menyarankan paduan OAT dan lama pengobatan yang pada prinsipnya sama dengan TB tanpa DM, dengan syarat gula darah terkontrol. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes (sulfonilurea) sehingga dosisnya perlu ditingkatkan. Hati-hati dengan penggunaan etambutol pada mata, sedangkan pasien DM sering mengalami komplikasi

Terapi diabetes pada penderita TB dengan DM Dari jenis obat anti TB dan insulin, golongan obat sulfonilurea dan thiazolodinediones (TZD) dimetabolisme di hati oleh enzim sitokrom P450, dan enzim ini diinduksi oleh rifampisin. Kadar obat antidiabetik tersebut kadarnya akan mengalami penurunan jika diberikan bersama rifampisin. Sedangkan isoniazid adalah penghambat enzim P450, sehingga dapat mengurangi efek rifampisin, namun demikian pemberian isoniazid dan rifampisin secara bersamaan tetap menunjukkan peningkatan enzim hati oleh rifampisin.18 Belum diketahui efek rifampisin dan INH terhadap metabolisme insulin, namun diduga tidak berpengaruh oleh karena insulin di degradasi di hati melalui hidrolisis disulfida antara rantai A dan B oleh insulin degrading enzyme (IDE). Obat lini pertama yang lain seperti pirazinamid dan etambutol juga tidak mempengaruhi kadar obat antiglikemik di dalam darah. Monitor interaksi obat antihiperglikemik dengan rifampisin perlu diperhatikan pada satu minggu pertama pengobatan.
18

Metformin tidak dipengaruhi oleh rifampisin, sehingga bisa menjadi obat alternatif yang baik, selain itu metformin juga murah dan menjadi pilihan utama pasien dengan DM tipe 2. Namun jika dikombinasi dengan OAT maka efek samping gastrointestinal meningkat sampai dengan 30%, sehingga dapat menurunkan kepatuhan penderita untuk melanjutkan pengobatan TB atau DM.18 Belum ada rekomendasi khusus untuk pengobatan DM pada penderita TB, apakah harus

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

131

kelainan pada mata. Penggunaan INH pada pasien TB dengan DM harus lebih ketat dipantau efek neuropati perifer.
30

masa yang akan datang. Diabetes dapat menjadi penyebab perburukan gejala dan meningkatkan keparahan infeksi TB. Diabetes dapat menjadi faktor risiko ditemukannya BTA pada sputum, dengan konversi yang lebih lama daripada penderita TB tanpa DM, sehingga meningkatkan risiko penularan dan risiko resistensi kuman. Infeksi TB ekstra paru pada penderita DM masih belum dibuktikan dengan studi yang selama ini telah dilakukan. Diabetes juga mempengaruhi prognosis pada pengobatan TB yaitu DM dapat meningkatkan kematian, risiko kegagalan terapi dan risiko relaps. Sementara pengobatan DM dengan penggunaan sulfonilurea dan thiazolodinedione (TZD) dapat dipengaruhi oleh obat TB, sehingga perlu monitor kadar gula yang lebih intensif. Penatalaksanaan TB dan DM harus dilakukan secara serius, dikontrol secara ketat, dan dilakukan bersama dalam program DOTS. Panduan khusus mengenai obat anti diabetes maupun insulin belum ada, namun tujuan terapi mencapai kadar gula sesuai dengan target harus dapat dicapai. Deteksi dini DM pada pasien TB harus dilakukan pada awal diagnosis TB. Deteksi dini adanya TB pada pasien DM yang disertai gejala harus segera dilakukan, namun deteksi dini untuk TB pada pasien DM tanpa gejala masih menjadi penelitian WHO. Namun beberapa regional WHO mulai menganjurkan deteksi TB laten pada pasien DM dengan tes tuberkuin dan IGRA. Profilaksis pada penderita DM dengan TB laten masih menjadi penelitian oleh WHO, namun demikian isoniazid selama 9 bulan mungkin bisa diberikan.

Deteksi dini World Health Organization merekomendasikan untuk deteksi dini adanya infeksi TB pada pasien DM, demikian sebaliknya mendeteksi adanya DM pada pasien TB.25,26 World Health Organization dan The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD), di Paris (2011) belum merekomendasikan pada pasien DM tanpa gejala untuk suatu uji saring TB. Masalah ini masih direkomendasikan sebagai suatu rancangan penelitian besar untuk data pendukung rekomendasi berikutnya. Sedangkan pasien dengan TB harus segera dilakukan uji saring adanya DM pada awal diagnosis, kasus TB dengan DM harus dicatat tersendiri.
26

Sedangkan pertemuan ke-5 WHO wilayah Pasifik menyusun rancangan panduan untuk deteksi dini TB pada pasien DM, dengan cara tes tuberkulin dan interferon gamma release assay (IGRA) untuk deteksi infeksi TB laten, dan uji ini harus diulang setiap 5 tahun.25 Pencegahan aktivasi TB laten World Health Organization masih melakukan penelitian untuk pencegahan TB pada pasien DM,26 namun pertemuan ke-5 WHO wilayah Pasifik mulai menyusun rencana panduan dengan melakukan deteksi dini berupa uji saring TB laten seperti di atas, dan memberikan profilaksis terapi bagi yang menderita TB laten dengan menggunakan isoniazid selama 9 bulan. Terapi ini harus disertai pemberian vitamin B6 untuk mengurangi efek samping neuropati perifer.25 Indonesia belum menerapkan INH prophylaxis treatment (IPT) dan saat ini masih dalam tahap uji coba.

DAFTAR PUSTAKA
1. Restrepo BI. Convergence of the tuberculosis and diabetes epidemics: Renewal of old acquaintances. Clin Infect Dis. 2007; 45:436-8. 2. Faurholt-Jepsen D, Range N, PrayGod G, Jeremiah K, Faurholt-Jepsen M. Diabetes is a risk factor for pulmonary tuberculosis: A case-control study from Mwanza, Tanzania. PLoS ONE. 2011; 6(8): e24215. 3. World Health Organization. Non communicable disease report. [Online]. 2011 [Cited 2011

KESIMPULAN
Diabetes merupakan faktor risiko independen aktivasi infeksi TB laten. Diabetes melitus meningkatkan risiko infeksi TB aktif sebesar 3,11 kali. Dengan peningkatan pandemik DM yang 80% berada di daerah endemik TB, maka TB akan menjadi masalah besar di

132

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

November 28]. Available from URL: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_c hapter1.pdf. 4. World Health Organization. World Health Statistic 2011. Geneva: WHO Press; 2011. 5. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: PB PERKENI; 2006. 6. Tuberculosis coalition for technical assistance. International standards for tuberculosis care (ISTC). The hague, tuberculosis coalition for technical assistance. 2006. 7. World Health Organization. Global tuberculosis control: WHO report. [Online]. 2011 [Cited 2012 January 23]. Available from: http://www.who.int/ tb/publications/global_report/2011/en/index.html. 8. Prakash UBS, King TEJr. Endocrine and metabolic disorders. In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, editors. Baum's textbook of pulmonary diseases. 7th eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilson; 2004. 9. Ljubiae S, Balachandran A, Pavli-Renar I, Barada A. Pulmonary infections in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica. 2004;33(4):115-24. 10. Restrepo BI, Fisher-Hoch SP, Pino PA, Salinas A, Rahbar MH, Mora F, et al. Tuberculosis in poorly controlled type 2 diabetes: Altered cytokine expression in peripheral white blood cells. Clin Infect Dis. 2008; 47:634-41. 11. Geerlings SE, Hoepelman AIM. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Microbiol. 1999;26:259-65. 12. Garud A, Ganu G, Jadhav S, Aggarwal A, Talele S, Kshirsagar J. Macrophage phagocytic index : Approach in understanding of diabetes and related complication. J Pharm Res. 2011; 4(8): 2849-52. 13. Ramamurti T. Pathology of mycobacterial infection in diabetes. Int J Diab Dev Ctries. 1999; 19: 56-60. 14. Jeon CY, Murray BM. Diabetes mellitus increases the risk of active tuberculosis: A systematic review of 13 observational studies. PLoS Med.2008;5:e152. 15. World Health Organization. Tuberculosis and diabetes. [Online]. 2011 [Cited 2012 January 23]. Available from URL: http://www.who.int/tb/

publications/ diabetes_tb.pdf. 16. Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y, Ottenhoff THM, et al. The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2007; 45:428-35. 17. Guptan A, Shah A. Tuberculosis and diabetes: An appraisal. Ind J Tub. 2000; 47:3-8. 18. Ruslami R, Aarnoutse RE, Alisjahbana B, van der Ven AJAM, van Crevel. Implications of the global increase of diabetes for tuberculosis control and patient care. Trop Med Int Health. 2010;15(11): 1289-99. 19. Aweis D, Suleiman ZAS, Mutlif AR. To assess the co-relation of diabetes mellitus and co-morbid tuberculosis on the leucocyte and platelet counts. Arch Pharma Prac. 2010;1(1):12-4. 20. Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian J Med Res. 2004;12: 213-32. 21. Patel AK, Rami KC, Ghanchi FD. Radiological presentation of patients of pulmonary tuberculosis with diabetes mellitus. Lung India. 2011;28(1):70. 22. Prez-Guzmn C, Torres-Cruz C, VillarrealVelarde C, Salazar-Lezama MA, Vargas MH. Atypical radiological images of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: A comparative study. Int J Tuberc Lung Dis. 2001;5(5):455-61. 23. Baker MA, Harries AD, Jeon CY, Hart JE, Kapur A, Lnnroth K, et al. The impact of diabetes on tuberculosis treatment outcomes: A systematic review. BMC Medicine. 2011; 9:81. 24. Fisher-Hoch SP, Whitney E, McCormick JB. Type 2 diabetes and multidrug resistant tuberculosis. Scan J Infect Dis. 2008; 40(11-12):888-93. 25. Brostrom RJ. Summary of the impact of diabetes on tuberculosis control and submission of draft standards for diabetes and tuberculosis in the USaffiliated Pacific Islands. Fifth Pacific Stop TB Meeting 4-7 May 2010, Nadi, Fiji Islands. [Online]. 2010. [cited 2011 March 18] Available from URL: http://www.spc.int/tb/en/publication/cat_view/69meetings/74-fifth-pacific-stop-tb-meeting-2010 26. World Health Organization and The International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013

133

collaborative framework for care and control of tuberculosis and diabetes. Geneva: WHO Press; 2011. 27. Dooley KE, Tang T, Golub JE, Dorman SE, Cronin W. Impact of diabetes mellitus on treatment outcomes of patients with active tuberculosis. Am J Trop Med Hyg. 2009;80: 634-9. 28. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Petunjuk praktis terapi insulin pada pasien diabetes melitus.

Jakarta; 2009. 29. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2011;34:511-61. 30. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Tuberkulosis. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika; 2011.p.39-40.

134

J Respir Indo Vol. 33, No. 2, April 2013