Prognosis persalinan spontan pada wanita dengan kehamilan aterm tanpa komplikasi

Tujuan. Untuk menyelidiki prognosis persalinan pervaginam pada wanita dengan kehamilan yang sepenuhnya normal yang memulai persalinan spontan saat aterm. Metode. Antara 1 Januari 1988 dan 31 Oktober 2 !" se#umlah 2$8"1!% wanita melahirkan bayi di rumah sakit kami. &uatu subset wanita tanpa kehamilan berkomplikasi dan persalinan spontan antara 3$ dan %1 minggu gestasi kemudian diidenti'ikasi untuk analisis keluaran maternal dan neonatal. (eluaran)keluaran yang kami selidiki antara lain adalah interval masuk rumah sakit hingga melahirkan" penggunaan analgesia epidural" trauma perineum maternal" rute persalinan" dan beberapa indeks potensi kondisi neonatus saat kelahiran. Hasil. *erdapat 1 3"+2! ,3$-. wanita yang melahirkan di rumah sakit kami selama periode penelitian yang melahirkan se/ara normal dan memasuki persalinan se/ara spontan. &e/ara keseluruhan" 9!- dari para wanita ini melahirkan per vaginam" dan keluaran neonatus yang tidak diharapkan adalah #arang di#umpai. &ebagai /ontoh" kematian perinatal ter#adi pada .3 dari 1 wanita. Kesimpulan. &ekitar sepertiga dari wanita hamil mengalami kehamilan yang sepenuhnya normal dan memasuki persalinan spontan saat aterm. 0yaris semua wanita ini dapat mengantisipasi proses melahirkan per vaginam yang aman bagi diri mereka sendiri maupun bayi mereka. PENDAHULUAN *ingkat ke#adian persalinan /aesar men/apai titik yang tinggi di U& pada tahun 2 !" di mana nyaris sepertiga dari semua kelahiran ,31.1-. di/apai melalui se/tio /aesarea. *ingkat ke#adian ini menun#ukkan peningkatan + - dalam 1 tahun terakhir" dan" walaupun penurunan persalinan per vaginam setelah se/tio /aesarea telah berkontribusi terhadap peningkatan se/tio /aesarea ulangan" tingkat ke#adian se/tio /aesarea primer adalah #uga meningkat. *erdapat banyak alasan untuk peningkatan)peningkatan ini namun yang terkini menyertakan penggunaan kontroversial se/tio /aesarea sebagai respon terhadap permintaan maternal. (ondisi ini 1 suatu waktu di mana ter#adi peningkatan ke#adian se/tio /aesarea berdasarkan permintaan maternal 1 tampak merupakan waktu yang tepat untuk menganalisis keluaran para

wanita dengan kehamilan aterm tanpa komplikasi yang dapat memilih se/tio /aesarea sebagai rute persalinan yang lebih mereka sukai. Apakah prognosis mereka bila mereka memilih persalinan per/obaan2 Apakah keluaran yang dapat mereka harapkan bagi bayi mereka2 3iteratur obstetrik paling sering didedikasikan bagi persalinan dengan komplikasi dan sering tidak men/atat per#alanan dan keluaran dari para wanita sehat yang memasuki persalinan se/ara normal. *u#uan kami adalah untuk men/irikan keluaran persalinan spontan saat aterm dalam suatu kohort yang besar dari wanita hamil tanpa komplikasi. METODE (eluaran)keluaran obstetrik yang terpilih bagi semua wanita yang melahirkan di 4arkland 5ospital dan #uga keluaran neonatal dimasukkan ke dalam suatu database terkomputerisasi. &uatu lembaran data obstetris dilengkapi pada tiap persalinan" dan para perawat memeriksa data untuk konsistensi dan kelengkapan sebelum lembaran data tersebut disimpan se/ara elektronis. 6ata mengenai keluaran neonatal diabstraksi dari /atatan keluar rumah sakit. 4arkland 5ospital adalah suatu institusi yang didanai pa#ak yang melayani 6allas 7ounty yang memiliki 087U yang berdekatan dengan unit persalinan dan kelahiran. 4elayanan obstetrik memiliki sta' para peker#a tetap dan anggota 'akultas 6epartment o' Obstetri/s and 9yne/ology di University o' *e:as &outhwestern ;edi/al &/hool" dan pelayanan neonatologis memiliki sta' para peker#a tetap dan anggota 'akultas 6epartment o' 4ediatri/s. &e#umlah besar bidan yang dipeker#akan oleh 4arkland 5ospital merupakan anggota tetap tim pelayanan obstetrik. Antara 1 Januari 1988 dan 31 Oktober 2 !" se#umlah 2$8"1!% wanita dan rema#a melahirkan neonatus di rumah sakit kami. Untuk setiap wanita yang melahirkan di institusi kami" suatu lembaran data yang merangkum per#alanan kehamilan dan persalinannya dibuat. 3embar data ini dilengkapi oleh perawat persalinan dan kelahiran pada saat melahirkan" dan suatu perawat penelitian menin#au dan melengkapi lembar ini saat pasien keluar rumah sakit. 6ata kemudian dimasukkan ke dalam suatu database terkomputerisasi" yang merupakan suatu 'ile server terproteksi password yang aman yang hanya dapat diakses oleh epidemiolog kami. (etika diekstraksi dan dipersiapkan untuk analisis" data di)de)ideni'ikasi. Untuk penelitian ini" para wanita yang memenuhi kriteria inklusi ini dipilih untuk analisis< perawatan prenatal di rumah sakit kami" 'etus singleton hidup pada presentasi kepala" dan persalinan spontan antara 3$ =$ dan %1 =$ minggu gestasi. 4ara wanita dengan persalinan /aesar sebelumnya atau mal'ormasi

'etal yang diketahui dieksklusikan sebagaimana #uga para wanita dengan komplikasi obsetrik atau medikal. (omplikasi)komplikasi ini antara lain adalah abrupsi plasenta" plasenta previa" diabetes ,gestasional dan pregestasional." kelainan hipertensi'" dan kelainan volume /airan amnion. ;eskipun begitu" #ika suatu komplikasi seperti abrupsi plasenta atau prolaps tali pusat ter#adi selama per#alanan persalinan wanita dengan kehamilan yang tidak berkomplikasi" dia tidak akan dieksklusikan dari analisis. 4ersalinan para wanita nulipara dianalisis se/ara terpisah dari wanita para dengan mengingat perbedaan intrinsik antara kedua kelompok ini. Analisis ini disetu#ui oleh badan tin#auan institusi University o' *e:as &outhwestern ;edi/al 7enter. &elama tahun 198 an" volume obstetrik di 4arkland 5ospital men#adi dua kali lipat men#adi sekitar 1+" kelahiran per tahun. &ebagai respon terhadap hal ini" suatu unit persalinan dan kelahiran kedua yang diran/ang bagi para wanita dengan kehamilan aterm tanpa komplikasi dikembangkan. 8ni menyediakan kesempatan untuk mengimplementasikan dan mengevaluasi protokol standar penatalaksanaan persalinan. >an/angannya didasarkan pada pendekatan penatalaksanaan persalinan yang telah berevolusi di rumah sakit kami hingga saat itu" yang menekankan implementasi intervensi spesi'ik sekuensial ketika suatu persalinan abnormal di/urigai. 4endekatan ini saat ini digunakan baik dalam kehamilan dengan maupun tanpa komplikasi. 4ara wanita dimasukkan ketika persalinan akti' didiagnosis" yang dide'inisikan sebagai dilatasi serviks sebesar % /m atau lebih yang disertai kontraksi uterus dengan atau tanpa pe/ah ketuban spontan. 9aris)garis panduan penatalaksanaan menyatakan bahwa pemeriksaan pelvis haris dilakukan tiap 2)3 #am. 4ersalinan yang tidak e'ekti' di/urigai ketika serviks gagal berdilatasi pada sekurang)kurangnya 1 /m=#am dalam 2)3 #am masuk kamar bersalin. Amniotomi kemudian dilakukan #ika selaput ketuban masih utuh" dan suatu kateter tekanan intrauterus ditempatkan untuk memeriksa kontraksi uterus. (ontraksi hipotonik dan kegagalan dilatasi serviks setelah tambahan 2)3 #am beru#ung pada stimulasi persalinan menggunakan regimen oksitosin yang sebelumnya pernah di#elaskan. Aktivitas uterus sebesar 2 hingga 2+ unit ;ontevideo didapati selama 2)% #am sebelum diagnosis distosia dibuat. (e/epatan dilatasi sebesar 1 hingga 2 /m=#am diterima sebagai bukti kema#uan setelah aktivitas uterus yang memuaskan telah dipastikan dengan oksitosin. 4engawasan denyut #antung #anin dilakukan dengan auskultasi intermiten atau pengawasan elektronik berkelan#utan berkenaan dengan garis) garis panduan dari Ameri/an 7ollege o' Obstetri/ians and 9yne/ologists.

(eluaran yang kami selidiki antara lain adalah interval masuk rumah sakit hingga melahirkan" penggunaan analgesia epidural" trauma perineum maternal ,termasuk episiotomi dan laserasi dera#at tiga atau empat." rute persalinan" dan beberapa indeks potensi kondisi neonatus saat kelahiran. 8ni termasuk skor Apgar sebesar 3 atau kurang saat + menit" p5 darah arteri umbilikus kurang dari $" intubasi di ruang persalinan" masuknya bayi ke 087U" sei?ure dalam 2% #am pertama kehidupan" dan kematian #anin intrapartum atau kematian neonatal. Analisis statistik dilakukan menggunakan &A& 9.1 dan menyertakan tes @2 dan &tudentAs t test. 4 B . + dianggap signi'ikan. HA !L 6ari 2$8"1!% wanita yang melahirkan di rumah sakit kami selama periode penelitian" se#umlah 1 3"+2! ,3$-. memenuhi kriteria inklusi untuk kehamilan normal dan persalinan spontan saat aterm. 6ari mereka ini" 3!"$2 ,3+-. adalah wanita nulipara dan sisa !!"8 ! ,!+-. adalah wanita multipara" yang dide'inisikan sebagai memiliki riwayat satu atau lebih persalinan pada 2 minggu gestasi atau lebih. &ebagian besar ,n C 9 "+% " 8$-. mengalami persalinan progresi' spontan dan tidak memerlukan augmentasi persalinan. (arakteristik maternal bagi para wanita yang disertakan dalam penelitian ini ditun#ukkan di tabel 1 dalam kaitan dengan paritas. Danita nulipara se/ara signi'ikan lebih mungkin untuk menerima augmentasi ,23- dibanding dengan $-" pB . 1.. &ama dengan ini" analgesia epidural persalinan se/ara signi'ikan digunakan lebih sering pada wanita nulipara. &e/ara keseluruhan" 9!- wanita dalam populasi penelitian ini men/apai persalinan per vaginam. Dalaupun begitu" terdapat perbedaan yang signi'ikan dalam rute persalinan menurut paritas ,tabel 2.. *ingkat ke#adian keseluruhan dari persalinan 'or/eps adalah rendah namun se/ara signi'ikan lebih mungkin ter#adi pada wanita nulipara dibandingkan wanita multipara ,8dibanding dengan 1-" pB . se/ara berurutan" pB . 1.. &ama dengan ini" tingkat ke#adian persalinan /aesar adalah lebih tinggi se/ara signi'ikan pada para wanita nulipara dibanding multipara ,8- dibanding 2-" 1.. 6istosia adalah indikasi yang paling banyak di#umpai untuk persalinan /aesar pada kedua kelompok. 4enggunaan episiotomi dan laserasi traktus genitalia dera#at tiga atau empat lebih umum di#umpai pada wanita nulipara. 3aserasi dera#at tiga atau empat #uga lebih sering berkaitan dengan persalinan per vaginam operati' pada wanita nulipara dibanding dengan wanita multipara ,3%- dibanding dengan .%-" se/ara berurutan" pB . 1..

8nterval waktu dari masuk rumah sakit hingga melahirkan dihitung bagi tiap wanita dan hasilnya digambarkan menurut paritas. 4ersentase kumulati' wanita yang melahirkan pada interval per #am yang berbeda berkenaan dengan paritas ditampilkan di 9ambar 1. &eperti yang diduga" wanita nulipara memiliki interval masuk rumah sakit hingga melahirkan yang se/ara signi'ikan lebih pan#ang. 6alam kohort multipara" sebagai /ontoh" sekitar 9+- wanita melahirkan dalam 1 #am setelah masuk ke unit persalinan dan kelahiranE meski begitu" pada kelompok nulipara" sekitar 1! #am berlalu sebelum 9+- melahirkan ,pB . dibandingkan dengan wanita multipara.. (omplikasi neonatal ditampilkan di tabel 3. (omplikasi neonatal yang dianalisis tiap) tiapnya ter#adi pada kurang dari 1- kohort keseluruhanE walaupun begitu" terdapat perbedaan yang signi'ikan dalam tingkat komplikasi berkenaan dengan paritas. 0uliparitas berkaitan dengan peningkatan ke#adian yang signi'ikan dari p5 gas arteri umbilikus sebesar $ atau kurang" intubasi saat kelahiran" dan masuknya bayi ke 087U. *ingkat ke#adian kematian 'etal intrapartum dan kematian neonatal tidaklah dipengaruhi paritas. *ingkat ke#adian kematian perinatal keseluruhan pada semua wanita yang dimasukkan dalam kelompok persalinan spontan adalah .3=1 ,n C 32 kematian perinatal keseluruhan.. &ebagian besar dari 1% kematian 'etal ini tidak dapat di#elaskan ,n C 11.. 6ari kematian 'etal yang tersisa" dua disebabkan abrupsi plasenta dan satu disebabkan oleh ke/elakaan tali pusat. *erdapat total 18 kematian neonatal" dan etiologi kematian)kematian ini antara lain adalah sindrom aspirasi mekoneum ,n C 3." abrupsi plasenta ,n C 2." &86& ,n C 2." distress respirasi ,n C2." as'iksia ,n C 2." in'eksi invasi' streptokokus grup F ,n C 2." vasa previa ,n C 1." dan ke/elakaan tali pusat ,n C 1.. 6ari sisa tiga kematian neonatal" tidak terdapat /ukup in'ormasi untuk mengklasi'ikasikan sebab kematian. 4emeriksaan kematian perinatal menurut usia gestasional saat kelahiran mengungkapkan bahwa sembilan ,28-. ter#adi pada neonatus yang dilahirkan selama gestasi 38 atau 38 minggu" sembilan ,28-. ter#adi selama minggu ke 39" dan 1% ,%%-. ter#adi selama minggu ke % . PEM"AHA AN *emuan)temuan dari penelitian kami menun#ukkan bahwa nyaris semua wanita hamil tanpa komplikasi yang memasuki persalinan spontan saat aterm melahirkan neonatus sehat se/ara per vaginam. &ekitar 92- wanita sema/am ini mengalami persalinan selama 1 #am atau kurang" dan hanya 13- yang memerlukan augmentasi persalinan. &e/ara keseluruhan" 98- wanita 1 ketika

multipara mengalami persalinan per vaginam dibanding dengan 92- pada wanita nulipara. 4ersalinan /aesar dilakukan pada %.%- dan 'or/eps digunakan pada 3.$-" ketika kohort dianalisis berkenaan tanpa mempertimbangkan paritas. (eluaran neonatal yang tidak diharapkan adalah #arang ter#adi. 4ersalinan /aesar pada permintaan maternal se/ara tipikal dide'inisikan sebagai persalinan /aesar kehamilan singleton" saat aterm" tanpa kehadiran indikasi maternal maupun 'etal bagi se/tio /aesarea. *idak terdapat perkiraan de'initi' mengenai proporsi se/tio /aesarea permintaan maternal sema/am ini" namun tingkat ke#adian sebesar !- dari semua kelahiran di U& telah dideskripsikan. 6alam suatu survey tahun 2 !" sekitar separuh obstetrisi di U& mengakui pernah melakukan se/tio /aesarea berdasarkan permintaan maternal" dan sebagian besar obstetrisi melaporkan peningkatan permintaan akan prosedur ini. *u#uan kami adalah untuk men/atat keluaran kehamilan segera pada para wanita yang paling mungkin untuk mempertimbangkan persalinan /aesar elekti' karena mereka tidak memiliki komplikasi lain yang dapat se/ara independen mempengaruhi keputusan mengenai rute persalinan. &ekitar 3$- dari para wanita yang melahirkan di rumah sakit kami mengalami kehamilan tanpa komplikasi sema/am ini" termasuk persalinan spontan. *erdapat kesulitan dalam memperkirakan proporsi wanita melahirkan di U& yang akan memenuhi kriteria penelitian yang kami gunakan untuk seleksi kohort yang sekarang dilaporkan karena perbedaan set data yang dapat diakses. 0amun kami menganalisis data U& untuk tahun 199+)2 % dengan membatasi kohort pada wanita dengan kehamilan aterm presentasi kepala tanpa komplikasi antepartum yang dapat diidenti'ikasi. 6alam database yang disusun 767 ini" sekitar + - wanita U& mengalami kehamilan tanpa komplikasi. 6e/ler/G dan para kolega #uga melaporkan bahwa sekitar + - wanita yang melahirkan di ;assa/husetts antara 1998 hingga 2 3 mengalami kehamilan tanpa komplikasi. Ferdasarkan pengalaman kami dan laporan)laporan tersebut" kami memperkirakan bahwa sepertiga hingga setengah wanita yangmelahirkan di U& mengalami kehamilan aterm tanpa kehamilan yang adalah sama seperti yang kami laporkan. 0amun kami sadar bahwa populasi pasien dalam rumah sakit kami tidaklah se/ara pasti men/erminkan populasi pasien risiko rendah pada wilayah dan kondisi praktis lain. Dalaupun temuan kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan pada semua populasi pasien" kami merasa bahwa hasil dari penelitian kami dapat men#adi alat konseling yang penting sehingga keuntungan pemilihan

persalinan per vaginam dapat diseimbangkan dengan risiko pemilihan persalinan /aesar pada wanita yang mempertimbangkan pilihan mereka mengenai /ara persalinan. *emuan kami yang paling penting pada wanita dengan kehamilan aterm normal dan persalinan spontan adalah tingkat keamanan persalinan per vaginam yang amat tinggi tanpa tergantung paritas. 4ada waktu ketika tingkat ke#adian persalinan /aesar adalah tinggi dan para wanita memilih se/tio /aesarea elekti'" prognosis yang sangat baik untuk kelahiran per vaginam dalam populasi wanita melahirkan yang besar ini tidaklah boleh dia/uhkan. 4arturien perlu disadarkan akan prognosis obstetrik yang amat baik yang mereka tinggalkan ketika memilih persalinan /aesar elekti'.