Anda di halaman 1dari 17

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD


ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
No. MR

: Ny. Marsinta N.
: 41 tahun
: SMA
: IRT
: Protestan
: Batak
: Siak Hulu-Kampar
: 798300

Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. Anderiyanto P.
: 43 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Protestan
: Batak
: Siak Hulu-Kampar

ANAMNESIS
Seorang pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal
10 Maret 2013 Jam 10.00 WIB.
Keluhan Utama:
Keluar lendi bercampur darah sejak 5 jam SMRS
Riwayat penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari SMRS nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari (+)

Sejak 5 jam SMRS keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)

Gerakan janin masih terasa aktif

Keluar air-air banyak yang tidak tertahankan dari kemaluan (-)

Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), keputihan (-), gigi
berlubang (-)

Riwayat Hamil Muda :


Mual dan Muntah di trimester I, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah
mengalami perdarahan dari kemaluan.

Riwayat Hamil Tua


Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan dan hipertensi.
Prenatal Care :
Periksa kehamilan ke 9x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai bulan ke 3 dan
dua kali sebulan pada mulai bulan ke 8, USG 3x dan janin baik.
Riwayat Minum Obat :
Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan
pil tambah darah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit
diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung
dalam keluarga
Riwayat Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 5 hari, banyaknya 2-3 kali
ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.
HPHT : 20-6-2012
TP

: 27-3-2013

Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan, selama 12 tahun, usia 29 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: 3/3/0
Anak I 2001, laki-laki, ditolong dokter Sp.OG, BBL 3300 gr,cukup bulan
Anak II 2005, laki-laki, ditolong bidan, BBL 2800 gr, cukup bulan
Anak III 2008, laki-laki, ditolong bidan, BBL 3700 gr, cukup bulan

Riwayat KB :
KB suntik (+), Pil (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Komposmentis

Vital Sign:
Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Frek. Nadi

: 76 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,6 0C

Gizi:
TB

: 150 cm

BB

: 49 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 58 kg

Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB
Thoraks:

Paru: dalam batas normal

Jantung: dalam batas normal

Abdomen

: Status Obstetrikus

Genitalia

: Status Obstetrikus

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 3 detik dan tidak adanya edema tungkai.

STATUS OBSTETRIKUS
Muka
Mammae:

: Kloasma Gravidarum tidak ada.


Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan
menegang

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae


gravidarum (+), linea nigra (+), scar (-)

Palpasi

Leopold I

: Fundus uteri empat jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba


massa lunak, kurang bulat dan tidak melenting.

Leopold II

: Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian


kecil janin di sebelah kanan

Leopold III

: Teraba massa bulat, keras dan melenting

Leopold IV

: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (4/5)

TFU : 32 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155

(31-12) x 155 = 3255 gram

His

: 2x10 20

Auskultasi

: DJJ : 146 x/ menit, teratur.

Genitalia
Inspeksi

: bloody show (-)

VT

Panggul Dalam:
Promontorium

: Tidak teraba

Linea inominata

: Teraba 2/3 bagian depan

Sakrum

: Teraba melengkung

Spina iskiadika

: Tidak menonjol

Arkus pubis

: > 90%

Os. Cocygis

: Mobile

Janin:
Presentasi

: Kepala

Situs

: Memanjang

Station

: Hodge I-II

Posisi

: sulit dinilai

Ketuban

: (+)

Portio:
Konsistensi

: lunak

Pembukaan

: 3 cm

Penipisan

: 50 %

Arah sumbu

: medial

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin

: 11,8 gr %

Hematokrit

: 34, 6 vol %

Leukosit

: 11.100 /ul

PLT

: 185.000/ul

DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0H3 + gravid 37-38 minggu + inpartu kala I fase laten
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi kepala
TERAPI / SIKAP
-

Observasi:
Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala
Ibu

: His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan

pemberian cairan dan obat-obatan.


RENCANA
Partus pervaginam
PROGNOSIS :
Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN


Tanggal
10 Maret

Jam
10.30 WIB

Laporan Proses Persalinan

S: Os mengatakan ini hamil keempat, ketiga anaknya hidup.

2013

Kehamilan ini cukup bulan. HPHT 20-6-2012. Keluar darah

(VK Camar

bercampur lendir dari kemaluan (+), nyeri pinggang yang menjalar

II)

ke ari-ari (+), keluar air-air tidak tertahankan dari kemaluan (-), dan
gerakan janin masih dirasakan
O: KU: Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah

: 110 / 80 mmHg

Frek. Nadi

: 78 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36.4 0C

His : 2 x 1020
DJJ : 144 x/ menit
VT:
Portio

: Lunak

Arah sumbu

: Medial

Pembukaan

: 3 cm

Selaput ketuban

: (+),

Terbawah

: Kepala

Penurunan

: Hodge I-II

Penunjuk

: sulit dinilai

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Penatalaksanaan:
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan DJJ


dan his

11.00 WIB

Anamnesis:
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah
(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) ( 2 kali dalam 10, 20)

DJJ

: (+) 136 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

11.30 WIB

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis:
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah
(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) ( 2 kali dalam 10, 20)

DJJ

: (+) 136 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

12.00 WIB

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) ( 3 kali dalam 10, 20)

DJJ

: (+) 158x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

12.30 WIB

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) (3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 148 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

13.00 WIB

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 90 x / menit

His

: (+) (3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 148 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

13.30 WIB

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) (3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 142 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

14.00 WIB

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) (3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 136 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

14.30 WIB

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+), keluar air-air dari kemaluan (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Vital Sign:
Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Frek. Nadi

: 92 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36.4 0C

His

: (+) (3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 148 x/ menit

Genitalia

: vulva tenang

VT:
Portio

: Lunak

Arah sumbu

: medial

Pembukaan

: 3 cm

Selaput ketuban

: (+),

Terbawah

: Kepala

Penurunan

: Hodge II

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

15.00

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 90 x / menit

His

: (+) ( 3 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 152 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

15.30 WIB

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik

Frek. Nadi

: 80 x / menit

His

: (+) ( 4 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 152 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :

16.00

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anjurkan ibu untuk bergerak bebas

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) ( 4 kali dalam 10, 30)

DJJ

: (+) 152 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

16.30 WIB

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 92 x / menit

His

: (+) ( 4 kali dalam 10, 40)

DJJ

: (+) 154 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

17.00 WIB

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,
kontraksi teratur dan kuat
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi

: 96 x / menit

His

: (+) ( 4 kali dalam 10, 40)

DJJ

: (+) 136 x/ menit

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
-

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

17.30

Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,
kontraksi kuat dan teratur, keluar air-air merembes dari kemaluan
berwarna putih, ibu ada rasa ingin mengedan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Tekanan Darah

: 120 / 80 mmHg

Frek. Nadi

: 92 x / menit

Frek. Nafas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,40C

His

: (+) ( 4 kali dalam 10, 45)

DJJ

: (+) 143 x/ menit

VT:
Portio

: Lunak

Arah sumbu

: Anterior

Pembukaan

: lengkap

Selaput ketuban

: (-), sisa jernih

Terbawah

: Kepala

Penurunan

: Hodge III

Penunjuk

: ubun-ubun kecil

Perineum

: Meregang dan menipis

Anus

: Menonjol

Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala II,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
Urutan persalinan
(Kala II)

Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan

- Pimpin persalinan pervaginam


Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.

Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,


cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.

Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT

Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)

Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan
kiri menekan kepala bayi di pubis).

Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas

dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak dililit
tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi).

Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his


(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.

Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior


kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.

Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala


bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.

Pastikan tidak ada janin ke dua

Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian


dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang

18.00 WIB

akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.


Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menangis, dikeringkan,
dihangatkan dan diberi rangsang taktil. BB 3000 gram, PB 52 cm,
APGAR skor 7/9.
Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini

Urutan persalinan

Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu


Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan

(Kala III)

disuntik dibagian paha.

Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak


lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu

Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga

jaraknya 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan


klem. Lakukan penegangan tali pusat.

Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.


Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap
dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah
plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan
memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam
dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.

Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan


dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.

18.10 WIB

Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan

keutuhan dari plasenta.


Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam
150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),
Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi jalan
lahir tingkat 1.
Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam
Penatalaksanaan:
Observasi kala IV

Jam Waktu Tekanan Nadi


ke
1

18.25
18.40
18.55
19.10
19.25
19.40
19.55
20.10

Suhu Tinggi fundus uteri

darah

per

(mmHg)
120/80
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70
110/70

menit
88
36,5
84
84
84
84
36.6
84
84
80

Mengetahui,

2 jari dibawah pusat


2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat
2 jari dibawah pusat

Kon

Kandung Perdarahan

traksi

kemih

uterus
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong

10 cc
10 cc
10 cc
10 cc
5 cc
5 cc
5 cc
5 cc

Dokter Pembimbing

( dr. Ari Hidayat, Sp. OG )

Mahasiswa yang memeriksa,

( Widya Puspasari )