Identitas

Nama Umur Jenis kelamin Agama Kebangsaan Alamat MRS : Nico Liana Ramadhan : 11 Tahun : Laki Laki : Islam : Indonesia : Jalan dr Moh. Hatta, Bakung : 13 Mei 2013

Anamnesis
demam
3 Hari SMRS

Nyeri tenggorokan batuk

Demam tinggi terus menerus Tidak disertai mengigil dan tidak berkeringat Diberi obat penurun panas, panas turun tetapi hanya sebentar

Anamnesis
demam
3 Hari SMRS

Nyeri tenggorokan batuk

Nyeri tenggorokan yang timbul mendadak dan terus menerus Tenggorokan terasa kering dan nafas terasa bau Nyeri saat menelan (-) Rasa mengganjal (-)

Anamnesis
demam
3 Hari SMRS

Nyeri tenggorokan batuk

Batuk Tidak berdahak Tidak berdarah

Anamnesis
demam
3 Hari SMRS

Pilek (-)
Penurunan nafsu makan Tanda-tanda perdarahan (-)

Nyeri tenggorokan batuk Bab dan Bak biasa

Bab cair (-)

BAB berdarah (-)

Anamnesis
demam
3 Hari SMRS

Pilek (-)
Penurunan nafsu makan Tanda-tanda perdarahan (-)
BAK sakit (-) BAK terputus (-) BAK mengedan (-)

Nyeri tenggorokan batuk Bab dan Bak biasa

BAK jernih

Anamnesis
Nyeri sendi (-)

3 Hari SMRS
Pegal-pegal (-)
Nyeri dibelakang bola mata (-)

Nyeri epigastrium (-)

Anamnesis
1 hari SMRS pasien mengeluh mual (+), muntah (+) tidak menyemprot frekuensi 1 kali sehari, isi apa yang dimakan sebanyak gelas belimbing, memuntahkan apa yang dimakan dan tidak mau makan, batuk (+) batuk tidak hilang saat dibei obat batuk dari warung, batuk berdahak (-), batuk berdarah (-), pilek (-).

Riwayat penyakit
Riwayat kontak dengan pasien TB (-)

Riwayat keluarga menderita malaria dan memakan obat malaria disangkal Riwayat keluarga menderita DBD disangkal
Orang tua pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang mengharuskannya dirawat di rumah sakit

Riwayat sering keluar malam (tidak diketahui)

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan : Cukup bulan Partus : Spontan Ditolong oleh : Bidan Tanggal : 22 november 2002 Berat badan lahir : 3.000 gram Panjang badan lahir : 51 cm Keadaan saat lahir : Langsung menangis

 Riwayat Makan ASI : Sejak lahir sampai usia 2 tahun, tiap 3-4 jam sehari lamanya 15- 20 menit sampai os berhenti sendiri. ASI + Susu Formula : Usia 2 tahun sampai sekarang, 1x sehari tiap pagi, 1 gelas belimbing. Bubur saring : 5 bulan 3-4 kali per hari nasi cetong kecil + lumatan sayur (terkadang sayur katu, bayam, wortel) + lumatan lauk (tahu rebus 1 potong kecil, telur rebus potong , ikan atau ayam 2-4x/minggu, dilumat jadi satu). Bubur nasi : 1tahun 3-4 kali per hari nasi 1 cetong kecil + sayur (terkadang sayur katu, bayam, wortel, sop) + lauk (tahu rebus 1 potong kecil, telur rebus potong , ikan atau ayam 2-4x/minggu,). Nasi biasa : 1 tahun nasi 1 centong 3-4x sehari + sayur bervariasi (paling sering kangkung, terkadang sayur katu, rebusan kacang panjang, sop) + lauk (tersering tempe + telur, kadang-kadang ikan/ayam 1-3x perminggu mie instan kuah yang dicampur sayur)

 Selama sakit : nasi 1 centong 3x sehari + sayur bervariasi (kadang-kadang kangkung, katuh, sop) + lauk (tersering telor + tempe, kadang-kadang ikan/ayam 13x perminggu, tetapi makanan tidak pernah habis. Kadang-kadang hanya dimakan setengahnya 3 sendok, tidak tentu sehingga terkesan nafsu makan menurun. Satu hari sebelum masuk rumah sakit os. tidak mau makan sama sekali, dan memuntahkan apa yang dimakan. Kualitas : Makan cukup baik Kuantitas : Makanan kurang cukup

Riwayat Perkembangan Berbalik : 3 bulan Tengkurap : 3 bulan Merangkak :6 bulan Duduk : 6 bulan Berdiri : 9 bulan Berjalan : 11 bulan Berbicara : 16 bulan

Riwayat Imunisasi BCG :+ Polio :+ DPT : +/+/+ Hepatitis : +/+/+/+ Campak : +

Kesan : perkembangan fisik sesuai usia.

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

 Riwayat keluarga dan Sosial Ekonomi Pasien adalah anak ke dua dari tiga bersaudara Ayah pasien, Tn.Welly Prasetya42 tahun, pendidikan terakhir SLTP , bekerja sebagai sopir dengan penghasilan / Rp2.000.000bulan. Ibu pasien, Ny.Novi Yanti, 37 tahun, pendidikan terakhir SLTP, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kesan : sosial ekonomi menengah kebawah

Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 84 x/menit, tegangan cukup, reguler Pernapasan : 18 x/menit, reguler Suhu : 38,7C Berat Badan : 32 kg Tinggi Badan : 140 cm

Status Gizi : BB/U : 32/36 = 88,89% (mild) TB/U : 140/144 x 100% = 97,2% (normal) BB/TB : 32/33 x 100% = 96,96% (normal) Kesan : gizi baik

Kepala Bentuk : Normoensefali, simetris Rambut: Hitam,distribusi normal,lurus, tidak mudah dicabut. Mata : Cekung (-), Pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya +/+ normal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)nyeri tekan orbita (-) Hidung : Sekret (-), napas cuping hidung (-),deviasi septum (-) mukosa hiperemis.

Telinga : Serumen (-) Nyeri tekan mastoid (-), nyeri tarik aurikula(-) nyeri tekan tragus (-) Mulut : mulut dan bibir kering (-), sianosis (-) rhagaden(-), cheilitis (-). Tenggorokan: T2-T2,uvula tenang,tidak hiperemis, faring hiperemis (+)detritus (-) Leher : Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat.

Thorak Paru-paru Inspeksi: Statis, dinamis simetris, retraksi (-) Palpasi: Stemfremitus kanan = kiri, krepitasi (-) Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-hati ICS V mid clavicula sinistra Auskultasi : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), gallop(-)

Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat, voussure cardiac tidak terlihat. Palpasi: Thrill tidak teraba, iktus teraba ics V mid clavicula Perkusi : batas kiri jantung ICS V linea axilaris anterior sinistra Batas kanan jantung linea parasternal sinistra Batas atas jantung ICS II linea midclavicula Auskultasi : HR: 84 x/menit, irama reguler,pulsus defisit(-),BJ I-II normal, bising (-) murmur(-) gallop(-)

 Abdomen
Inspeksi: Datar Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Lipat paha dan genitalia: Pembesaran KGB (-) Ekstremitas: Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-) CRT <3

 Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Tungkai
Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Cukup 5 Eutoni + normal Cukup 5 Eutoni + normal + normal + normal -

Tungkai Kiri

Lengan
Kanan Cukup 5 Eutoni

Lengan
Kiri Cukup 5 Eutoni

Fungsi sensorik : Dalam batas normal Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal GRM : Brudzinsky I-II (-) Kaku Kuduk (-) Kernig sign (-)

Pemeriksaan Hematologi (14 mei 2013)

Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit

: 10,2 g/dl : 4.000.000/mm3 : 32 vol% : 7.300 /mm3 : 134.000/mm3

DDR : Plasmodium tidak ditemukan Widal : Salmonella typhi

O : 1/80 AO : 1/80 BO : 1/160 CO : 1/80

H : 1/160 AH : 1/80 BC : 1/80 CH : 1/ 80

demam
Sakit tenggorokan Mual muntah

Malaria, Demam berdarah dengue, Faringitis Akut, Tonsilitis, ISK

Faringitis akut, Tonsilitis, difteri

, Demam Berdarah Dengue, Malaria, GERD, typhoid

Rencana penatalaksanaan
--Terapi suportif IVFD D5 NS kebutuhan cairan 1740 cc, gtt 17 --Terapi Simptomatik bila demam(> 38,5oC) berikan paracetamol 30-50mg/kgbb/hari (dapat diulangi tiap 6 jam) 375 mg/ kali,sehari 4 kali ranitidine, 1- 2 mg/kg bb/kali pemberian, 30 mg, 2 kali sehari Ambroxol o,5 mg/kg bb/kali 15 mg , 3 kali sehari --Terapi kausatif- ampicilin 30-50 mg/kg bb/hari, per 6-8 jam 500mg, 3 kali sehari

 --Terapi edukatif jangan makan jajanan,kurangi seminimal mungkin.kurangi minuman atau makanan dingin/es.
Diet : BB : 32 kg Kebutuhan kalori : 32x50=1600 kal Karbohidrat 50% = 800 kkal : 3 =270kkal Lemak 30%=480 kkal: 3 = 160 kkal Protein 20%= 320 kkal = 100 kkal Sekali makan Karbohidrat 270 kkal: 4 = 67,5 gram Lemak 160 kkal :9 = 17,7 gram Protein 100 kkal : 4 = 25 gram

 RENCANA PEMERIKSAAN
Pemeriksaan darah rutin, DDR, tes widal, urinalisis, kultur tenggorokan

PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam