LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

IDENTITAS PASIEN Nama No. Pasien Umur : Ny. Tio Ay Lie : 647352 : 61 tahun

Jenis kelamin : Perem uan Peker!aan Pen&i&ikan Alamat $uan%an : "#u $umah Tan%%a : '(A : Tu)o)o $e!o 3*43 'ura#aya : 4+

Tan%%al ($' : 12 ,e#ruari 2-13 .2-.5/ 0"12 SUBJECTIVE 3eluhan Utama : 3en4in% &arah $P': 5 5 Pasien men%eluh ken4in% &arah se!ak 3 hari '($'. 3en4in% &arah #eru a ken4in% )arna kunin% mu&a #er4am ur &arah )arna merah se%ar ka&an%5ka&an% &arah yan% tam ak men%%um al. 5 'etia akan ken4in%6 se#elum ken4in% keluar6 asien selalu merasakan nyeri &an anas &i erut #a%ian #a)ah usar. 3a&an%5ka&an% asien

merasakan ken4in% sulit keluar &an erlu #er#arin% se#entar a%ar ken4in% #isa keluar 5 7ari ertama: ken4in% &arah ter!a&i se#anyak 8 kali &en%an 9olume : 1 %elas a;ua6 ken4in% selan!utnya )arna kunin% mu&a &an ti&ak a&a &arah. 5 7ari ke&ua ken4in% &arah ter!a&i hanya ... kali &en%an 9olume : 1 %elas a;ua6 ken4in% selan!utnya )arna kunin% mu&a &an ti&ak a&a &arah.
1

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

7ari keti%a ken4in% &arah ter!a&i hanya ... kali &en%an 9olume : 1 %elas a;ua6 ken4in% selan!utnya )arna kunin% mu&a &an ti&ak a&a &arah.

'elain itu

asien !u%a men%eluhkan mual se!ak 2 hari '($'. (ual

&irasakan #aik saat makan mau un ti&ak makan. 5 Pasien !u%a men%alami muntah se!ak 2 hari '($'. (untah selalu &ia)ali &en%an mual. (untah ter!a&i se#anyak < 3 kali6 isi makanan #ila se#elumnya asien telah makan &an hanya #eru a 4airan6 )arna muntah utih6 )arna 4oklat .526 &arah .52. 'ekali muntah6 #anyaknya 9olume muntah :1*2 %elas a;ua a&a a)al muntah6 namun muntah selan!utnya hanya : 1 sen&ok makan karena asien ti&ak mau makan !ika mual masih a&a. 5 1A1: setia hari 1A1 se#anyak 1 kali6 &en%an konsistensi lem#ek6 )arna kunin% ke4oklatan6 &arah .526 )arna &e ul .526 namun se!ak a%i '($'6 asien ti&ak #isa 1A1. 5 Pasien !u%a men%eluhkan na=su makan yan% menurun se!ak 2 hari '($'6 karena tia kali makan5minum terasa mual &an a&a akhirnya muntah !ika teta &i aksakan makan. 5 >emam .526 #atuk .526 ilek .526 nyeri &a&a .526 sesak .526 mulut terasa se&ikit asam .?26 usin% .?26 #erkerin%at .526 nyeri telan .526 nyeri sen&i &an otot .526 nyeri ke&ua #ola mata .52 5 $P> :

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

$i)ayat ost o erasi en%han4uran #atu %in!al kiri6 #ulan @kto#er 2-126 &okter #e&ah yan% mera)at men%atakan #ah)a #atu %in!al kira5kira se#esar %en%%aman tan%an6 hanya &a at &iam#il se#a%ian sa!a.

Pa&a tan%%al 8 ,e#ruari 2-136 asien men!alani trans=use &arah se#anyak 1 kali karena88 >an a&a hari ke56 as4a trans=use &arah6 asien mulai men%alami ken4in% &arah.

5 5

$i)ayat er&arahan se#elumnya8.. $i)ayat hi ertensi su&ah : 2 tahun. Pasien rutin 4ontrol #ero#at &an rutin minum o#at. @#at yan% #iasa &iminum a&alah "r9el 3-- m% 1A16 namun karena asien men%eluhkan erut ti&ak enak setelah minum o#at terse#ut6 maka asien minum o#at 2A1 &en%an 4ara ta#let "r9el &i#elah &ua &an &iminum B ta#let a&a a%i hari &an B ta#let sisanya &i malam hari.

$i)ayat ken4in% manis su&ah 2 tahun6 asien lu a le#ih &ulu mana antara hi ertensi atau ken4in% manisnya. $utin 4ontrol #ero#at untuk 4ek %ula &arah &an rutin minum o#at. Pasien lu a nama o#at untuk ken4in% manisnya6 o#at terse#ut #iasa &iminum 1A1 tia a%i sa!a. Pasien ti&ak

men%%unakan suntik insulin untuk ken4in% manisnya. 5 $i)ayat enyakit hati .52

$P3 : .52 $.'os : .52

OBJECTIVE STATUS PRESENT

3

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

5 5 5

3ea&aan Umum : 4uku 3esa&aran*C+': +(*456 Dital si%n : Tensi Na&i $$ TaA : 14-*E- mm7% : E1 A*menit : 21 A*menit : 3665F+

STATUS GENERALIS 3GPALA50AJA7 5 5 5 3e ala 0a!ah : normo4e hal6 alo e4ia .52 : ikterus .52 (ata : kon!un%ti9a anemis >' .?26 sklera ikterik >' .526 oe&ema al e#ra >' .526 mata 4o)on% .526 ta!am

en%lihatan8..6 5 Telin%a : aurikula >' .a&a6 #entuk normal6 otorhea

>' .526 nyeri tekan .526 tan&a ra&an% &i aurikula >' .52. 5 5 7i&un% : &e9iasi se tum .526 se4ret .526 e istaksis .52 (ulut : #i#ir sianosis .526 li&ah kotor .526 %usi #er&arah .526 tonsil hi eremis .52 LG7G$ 5 5 5 Trakea 3C1 : ten%ah6 &e9iasi .52 : ti&ak mem#esar

3elen!at tiroi& : ti&ak mem#esar

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

JDP

: ti&ak menin%kat

T7@$A3 Pulmo 5 " : Normo4hest simetris6 %erak na=as simetris6 retraksi8. .526

tumor .52 5 5 5 P P A : Cerak &in&in% &a&a simetris6 =remitus taktil simetris kanan5kiri : 'onor &i ke&ua la an%an aru : Desikuler ?*?6 $onkhi 5*56 0heeHin% 5*5

+or 5 5 " : "ktus kor&is ti&ak terlihat P : "ktus kor&is tera#a &i sela i%a D %aris mi& kla9ikula

anterior sinistra P : 1atas atas : sela i%a "" arasternal line sinistra6 #atas kanan : sela i%a "D sterna line &eAtra6 #atas kiri : sela i%a "D %aris mi&kla9ikula sinistra 5 A : '1'2 tun%%al6 re%ular6 Callo .526 (urmur .52

A#&omen 5 " : +em#un%6 simetris6 s i&er ner9i .526 4a ut me&usa .526 su#stansia

al#a .?26 ulsasi e i%astrium tam ak 5 P : 'u el 6 asites .526 nyeri tekan e i%astrium .?26 he ar5lien5renal ti&ak

tera#a6 ulsasi e i%astrium kuat an%kat. 5 P : Tym ani6 shi=tin% &ullness .526 nyeri ketok su&ut

4ostoan%el sinistra .?2

5

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

: 1isin% Usus .?2 normal

Gkstremitas 5 'u erior &etik6 5 "n=erior : Akral han%at .?*?26 Anemis .?*?26 e&ema .5*526 : Akral han%at .?*?26 Anemis .?*?26 e&ema .5*526 +$T < 2

Pemeriksaan $T : ti&ak &ilakukan LABORATORIUM 11 -02-2013 7ematolo%i >arah Len%ka 7# Leukosit 7+T Trom#osit 3imia 3linik C>A5' 1UN +reatinin '. 'C@T 'CPT Al#umin Glektrolit 3alium Natrium +hlori&a : 362 mmol*l .36E55652 : 134 m%*&l : 2E m%*&l : 263 m%*&l : 25 : 1E : 364 %*&l .15-2 .1-52-2 .J1622 .J3E2 .J412 .36755662 : 662 %*&l : 16.34- *mm3 : 1/61 I : 2//.--- *mm3 .1164515612 .4.3--511.3--2 .3E5422 .15-.---54--.---2

: 12E mmol*l .13651442 : /4 mmol*l ./751-32

6

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

ASSESMENT 5 5 5 5 7ematuri ro e9aluasi ? Anemia ? >( ti e "" ? '. >(N> "D Anemia >( ti e "" '. >(N> "D

PLANNING PLANN"NC >"CN@'"' 5 5 5 5 5 $a&iolo%is : U'C A#&omen 1@, '"6 T"1+6 ,erritin 7#A1+ UL >L ulan% .7#6 7t6 %ol.&arah6 eritrosit6 leukosit6 trom#osit6 )aktu er&arahan6 )aktu em#ekuan6 PT6 APTT6 mor=olo%i &arah te i2 PLANN"NC TG$AP" Non5me&ikamentosa : 5 $esusitasi A1+ "n=us $L 2- tetes #a%*hari antau 9ital si%n 5 5 Pasan% kateter >iit 13 21-- kkal*hari &en%an ren&ah rotein -6E %ram*k%11*hari er menit6 trans=use P$+ 1

(e&ikamentosa : 5 5 "n!. @n&an4entron 4 m% 1 am * 12 !am "n!. $aniti&in 1 am * 12 !am

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

PLANN"NC (@N"T@$"NC 5 5 5 5 5 Tin%kat kesa&aran Dital si%n .tekanan &arah6 $$6 na&i6 suhu26 akral han%at*&in%in Tam un% urine 24 !am: (onitorin% hematuri &an #alan4e 4airan A)asi tan&a5tan&a syok Pro&uksi urin

G>U3A'" 5 (en!elaskan ke a&a keluar%a tentan% kemun%kinan &en%an ro%nosis &an kom likasinya 5 5 5 5 (en!elaskan ke a&a keluar%a tentan% en%o#atan yan% su&ah &i#erikan (en!a%a ola makan6 &iit sesuai an!uran ahli %iHi "stirahat 4uku 6 ti&ak #oleh stres (en%hin&ari =aktor resiko enyakit sam ai

SOAP HARIAN 125-252-13 .-5.--2 135-252-13 .-5.--2 145-252-13 .-5.--2 S 1a&an lemah 1a&an lemah 1a&an lemah (ual: tia makan5 (ual: tia makan5 (ual: tia makan5 minum .?2 minum .?2 minum .su&ah (untah .?2 (untah .?2 #erkuran%ka&an% &a at makan tan a Na=su makan Na=su makan menurun mual2 menurun .hanya #isa .hanya #isa makan 25 (untah .52 makan 152 sen&ok 4 sen&ok makan2 makan2 Na=su makan menurun Pusin% .?2 Pusin% .?2 .hanya #isa makan 455 1A1 .52 sen&ok makan2 1A1 .52 1A3 . asien menolak Pusin% .52 1A3 . asien menolak &i asan% kateter &an 1A1 .52 &i asan% kateter &an hanya memakai hanya memakai o ok26 masih terasa 1A3 . asien #erse&ia o ok26 masih terasa nyeri &an anas tia memakai kateter6 nyeri &an anas tia kali 1A3 masih terasa nyeri &an kali 1A3 'esak .52 anas tia kali 1A36 'esak .52 ken4in% masih merah
8

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

&an &arah yan% men%%um al2 'esak .52 O 3U : lemah +uku 6+om osmentis6 C+' 45556 D' : T> : 14-*E- mm7% N : E4 A * menit6 re%uler6 $$ : 24 A * menit TaA : 366 + K/L: A.?2 * ".52 * +.52 * >.526 Pem#esaran 3C1 .526Pem#esaran tiroi& .526 &e9iasi trakea .526 (+ 5*56 =arin% hi eremia .?2 Thor !": Pulmo: ": #entuk &a&a simetris6 er%erakan &in&in% &a&a simetris6 retraksi .52 P: er%erakan &in&in% &a&a simetris6 ,remitus : ? ? ? ? ? ? Pk: ' ' ' ' $ ' A: 'uara na=as : D D D D DK D $onki : ? ? ? ? 3U : lemah +uku 6+om osmentis6 C+' 45556 D' : T> : 12- * 7- mm7% N : E4 A * menit6 re%uler6 $$ : 24 A * menit TaA : 366 + K/L: A.?2 * ".52 * +.52 * >.526 Pem#esaran 3C1 .526Pem#esaran tiroi& .526 &e9iasi trakea .526 (+ 5*56 =arin% hi eremia .?2 Thor !": Pulmo: ": #entuk &a&a simetris6 er%erakan &in&in% &a&a simetris6 retraksi .52 P: er%erakan &in&in% &a&a simetris6 ,remitus : ? ? ? ? ? ? Pk: ' ' ' ' $ ' A: 'uara na=as : D D D D DK D $onki : 5 5 5 5 5 5 0heeHin%:
9

3U : lemah +uku 6+om osmentis6 C+' 45556 D' : T> : 12- * E- mm7% N : E4 A * menit6 re%uler6 $$ : 24 A * menit TaA : 366 + K/L: A.52 * ".52 * +.52 * >.526 Pem#esaran 3C1 .526Pem#esaran tiroi& .526 &e9iasi trakea .526 (+ 5*56 =arin% hi eremia .?2 Thor !": Pulmo: ": #entuk &a&a simetris6 er%erakan &in&in% &a&a simetris6 retraksi .52 P: er%erakan &in&in% &a&a simetris6 ,remitus : ? ? ? ? ? ? Pk: ' ' ' ' $ ' A: 'uara na=as : D D D D DK D $onki : 5 5 5 5 5 5 0heeHin%:

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

? ? 0heeHin%: 5 5 5 5 5 5 +or: ": i4tus 4or&is .52 tam ak Pal : i4tus 4or&is .52 tera#a6 thril .52 Pk: #atas !antun% N A: '152 tun%%al re%uler murmur .526 %allo .52 A#$o%&': ": =lat6 simetris6 P:'u el6 nyeri tekan .526 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7e ar : t&k tera#a Lien : t&k tera#a $en : t&k tera#a Pk: Tym ani6 met .52 A: 1u .?2 N E!"(r&%)( ": Akral han%at6 ? ? ? ? e&ema ? ? ? ? Pittin% e&ema .?2 & ekstremitas #)h 'ianosis 5 5 5 5 +$T J2 &etik Gkimosis a&a len%an kiri atas (akula eritematosa a&a keem at

5 5 5 5 5 5 +or: ": i4tus 4or&is .52 tam ak Pal : i4tus 4or&is .52 tera#a6 thril .52 Pk: #atas !antun% N A: '152 tun%%al re%uler murmur .526 %allo .52 A#$o%&': ": =lat6 simetris6 P:'u el6 nyeri tekan .526 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7e ar : t&k tera#a Lien : t&k tera#a $en : t&k tera#a Pk: Tym ani6 met .52 A: 1u .?2 N E!"(r&%)( ": Akral han%at6 ? ? ? ? e&ema ? ? ? ? Pittin% e&ema .?2 & ekstremitas #)h 'ianosis 5 5 5 5 +$T J2 &etik Gkimosis a&a len%an kiri atas (akula eritematosa a&a keem at ekstremitas La# .155115122
10

5 5 5 5 5 5 +or: ": i4tus 4or&is .52 tam ak Pal : i4tus 4or&is .52 tera#a6 thril .52 Pk: #atas !antun% N A: '152 tun%%al re%uler murmur .526 %allo .52 A#$o%&': ": =lat6 simetris6 P:'u el6 nyeri tekan .526 5 5 5 5 5 5 5 5 5 7e ar : t&k tera#a Lien : t&k tera#a $en : t&k tera#a Pk: Tym ani6 met .52 A: 1u .?2 N E!"(r&%)( ": Akral han%at6 ? ? ? ? e&ema ? ? ? ? Pittin% e&ema .?2 & ekstremitas #)h 'ianosis 5 5 5 5 +$T J2 &etik Gkimosis a&a len%an kiri atas (akula eritematosa a&a keem at ekstremitas

LAPORAN KASUS BAG/SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU HAJI SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2013

ekstremitas

5 5 5 5

=ati;ue kaheksia hy okalemia trom#osito enia P>A: >L 7#'A% Anti 71' Anti 7+D elektrolit PTA: 1. "n=us $L .&ri N1 5--- 1 am 2 2. &ri 3+L 25 me; &alam PL 1 =l 3. 4linimi4 .asam amino 4. in! 4e=triaAon 2A1 5. in! raniti&in 3A1 6. in! soho#ion 2A1 7. in! &eAametason 3A1 am E. o: ulsa=at 3A2 s&m /. >iet T3TP er son&e 1---kal*hr

7# : E61 Leukosit : 563474t : 2765 Trom#osit: /5.--5 =ati;ue 5 kaheksia 5 hy okalemia 5 trom#osito enia ti&ak a&a 9isite TA teta

5 5 5 5

=ati;ue kaheksia hy okalemia trom#osito enia 5 5 5 ti&ak a&a 9isite TA teta asien aksa ulan%

11