SKENARIO III Modul 3:

Turun Brhooo

Pak Samin, 45 tahun, seorang kuli panggul, mendadak merasakan nyeri yang sangat pada benjolan yang ada pada kantung buah zakarnya sejak tiga jam yang lalu. Rasa nyeri itu a alnya hilang timbul, tapi sejak satu jam yang lalu rasa nyeri tersebut bertambah nyeri dan terus menerus. Sebenarnya, benjolan tersebut memang sudah ada sejak lama, kira!kira tiga tahun yang lalu, kadang benjolan tersebut bisa menge"il atau menghilang pada aktu Pak Samin tidur. Bila sedang batuk, mengejan atau mengangkat benda berat atau bila posisi berdiri, benjolan tersebut bisa timbul kembali.

Saat diba a keluarganya ke #$% RSP &nila, Pak Samin 'ampak toksik, dehidrasi dan demam. Pada abdomen terdapat tanda!tanda obstruksi yaitu peningkatan peristalti", abdomen yang distensi dan muntah. Pada benjolan tampak tegangm tidak dapat dimasukkan, arna kulit merah kebiruan dan tidak

ada bunyi peristalti" pada benjolan buah zakarnya. %okter jaga segera menghubungi memberikan tatalaksana a al pada Pak Samin dan langsung menghubungi dokter spesialis Bedah.

HASIL DISKUSI SKENARIO III TUTORIAL BLOK SISTEM GASTROINTESTINAL

A. STEP 1 (klari ika!i "#r$i%olo&i 'a%& (#lu$ )#la!)

Tampak Toksik

* seperti gejala sepsis +pu"at kebiruan)

B. STEP * (+#ru$u!a% $a!ala,-

(. ,pa pato-isiologi gejala obstruksi pada kasus. /. ,pa saja etiologi pada kasus. 0. Bagaimana pato-isiologi terjadi penonjolan pada kasus +sampai ke daerah skrotum). 4. ,pa hubungan benjolan dengan gejala pada kasus. 5. ,pa saja pemeriksaan1penegakan diagnosis yang dilakukan. 2. Bagaimana tatalaksana a al pada pasien. 3. ,pa saja klasi-ikasi benjolan pada kasus. 4. ,pa hubungan ri ayat penyakit sekarang dengan ri ayat penyakit dahulu. 5. 6engapa tidak ada suara peristalti" pada skrotum.

(7. ,pa saja komplikasi dari kasus.

.. STEP 3 ((rai%!"or$i%&-

(. Pato-isiologi gejala obstruksi akibat dari penekanan dinding abdomen a. 8bstruksi usus * penyempitan di lumen usus ,da / ma"am yaitu * 8bstruksi mekanik * terjadi peningkatan peristaltik lama kelamaan terjadi penurunan peristatik 8bstruksi paralitik * penurunan peristaltik hanya sesaat

8bstruksi usus

8bstruksi mekanik

8bstruksi paralitik

Ga$(ar 1. 9enis obstruksi usus

b. %istensi * karena bagian yang mengalami penyimpanan "olaps dan penumpukan "airan dan gas. ". Peningkatan peristaltik * mekanisme untuk mela an obstruksi yang penyebab tahanan

/. :tiologi hernia

:tiologi ;ernia

<ongenital

,kuisita

Ga$(ar *. :tiologi hernia

;ernia

Peningkatan tekanan intraabdomen

Pro".=aginalis persisten

<elemahan otot dan jaringan

Ga$(ar 3. 6ekanisme pembentukan hernia

0. a. <elemahan trigonum ;asselba"h +pada orangtua) b. Pro"essus desensus +pada anak ke"il) ". Peningkatan intra abdominal +batuk kronik) Benjolan dapat hilang timbul ada hubungannya dengan hernia yang masih dapat dimasukkan benjolannya dan belum terjadi strangulata1terpuntir +hernia reponible). Bisa juga terjadi usus masuk atau turun ke daerah skrotum lalu keluar dari daerah inguinal disebut ;ernia #ndire"t 4. ;ubungan adanya benjolan dengan gejala yang timbul.

Ga$(ar /. 6ekanisme timbulnya gejala pada hernia +a)

Ga$(ar 0. 6ekanisme timbulnya gejala pada hernia +b)

5. Pemeriksaan *

Ga$(ar 1. >angkah menegakkan diagnosis pada hernia

2. Tatalaksana a al pada pasien hernia

Ga$(ar 2. 9enis tatalaksana pada hernia

3. <lasi-ikasi hernia

Ga$(ar 3. <lasi-ikasi hernia

4. ,da hubungannya

Ga$(ar 4. ,lur perjalanan penyakit pada pasien di kasus

;ernia reponibel ? keluhan benjolan naik turun sesuai akti=itas. ;ernia strangulate ? keluhan benjolan yang sudah ber arna merah kebiruan dan pasien tampak toksik Peritonitis ? ileus paralitik

5. Penyebab pasien tak terdengar gerak peristaltik usus pada skrotum sebagai tanda pemeriksaan -isik pada pasien hernia inguinalis skrotalis.

Ga$(ar 15. %i-erensial diagnosis dari tidak terdengarnya peristaltik usus di skrotum (7. <omplikasi * a. b. ". d. e. -. g. 8bstruksi * kolik, distensi, konstipasi Strangulasi * gejala obstruksi @ demam dan takikardi Per-orasi ,bses lo"al Peritonitis Sepsis <ematian

D. STEP / (a%ali!i! $a!ala,-

;ernia * protrusi1penonjolan isi suatu rongga melalui de-ek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.

Bagian!bagian hernia * (. <antong hernia /. #si hernia +organ1 jaringan yang ada di kantung hernia) 0. Pintu hernia 4. >eher hernia

Pato-isiologi * (. Peningkatan intra abdomen Aontoh * mengangkat beban yang berat, batuk kronik, detensi abdomen pada anita hamil, tahanan miksi pada BP; dan de-ekasi /. <elemahan dinding abdomen Aontoh * hubungan usia, penurunan nutrisi sehingga membentuk jalan untuk membuat kantong hernia 0. Pro"essus =aginalis persisten

<lasi-ikasi * Berdasarkan terjadinya * (. <ongenital /. %idapat * kelainan perkembangan pada intrauterine * bisa terjadi pada titik lemah akibat pato-isiologi di atas 1

trauma, pas"a operasi, kelemahan ner=us +'. ilioinguinal dan '. #lio-emoral

(7

Berdasarkan lokasi * (. ;ernia %ia-ragmatika /. ;ernia &mbilikalis 0. ;ernia -emoralis 4. ;ernia inguinalis , ada / ma"am * h. #ndire"t +lateralis) * lateral dari =asa epigastrika in-erior i. %ire"t +medialis) * 6edial dari =asa epigastrika in-erior, tidak melalui kanalis inguinalisyang langsung ke annulus inguinalis

Berdasarkan si-atnya * (. ;ernia reponibel * masih dapat dimasukkan isi hernianya, tidak ada nyeri /. ;ernia irreponibel * tidak dapat dimasukkan kembali isi hernianya, tidak ada tanda obstruksi 0. ;ernia inkarserata * isi hernia terjepit pada "in"in hernia, ada nyeri 4. ;ernia Strangulata * gangguan =askularisasi pada isi hernia sehingga nekrosis

Pemeriksaan

((

(. ,namnesis * Rasa nyeri, ri ayat pekerjaan, umur, sudah berapa lama benjolan terjadi, hal!hal apa saja yang dapat menimbulkan dan menghilangkan benjolan. /. Pemeriksaan -isik * a. #nspeksi * Bital sign +ada tanda gejala toksik), inspeksi daerah penonjolan b. Palpasi * palpasi daerah benjolan teraba impuls sara- tidak ketika batuk1mengejan ". d. ,uskultasi Transluminasi * menentukan hernia 1 hidro"ele

0. Pemeriksaan penunjang * ;erniogra-i, AT!S"anC 6R#

E. STEP 0 (ru$u!a% l#ar%i%& o()#6"i7#-

(. :tiologi dan Pato-isiologi dari <lasi-ikasi ;ernia /. Pemeriksaan pada ;ernia 0. Tatalaksana a al pada ;ernia

8. STEP 1 (B#la)ar Ma%diri-

(/

>orreaine 6.Dilson,dkk./772.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed6.:$A*9akarta Sjamsuhidajat R, de 9ong D. Buku ,jar #lmu Bedah :disi re=isi, 9akarta * :$A, (553. S artz 6;. Buku ,jar %iagnostik Eisik. ,lih Bahasa * >ukmanto P, 6aulany R.E, Tambajong 9. 9akarta * :$A, (555. pp. /32!4

G. STEP 2 (La+ora% Ha!il B#la)ar Ma%diri-

(.

;ernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de-ek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui de-ek atau bagian lemah dari lapisan muskulo!aponeurotik dinding perut. a. E+id#$iolo&i H#r%ia

;ernia terdapat 2 kali lebih banyak pada pria dibandingkan

anita.

Pada pria, 53 F dari hernia terjadi di daerah inguinalis, / F sebagai hernia -emoralis dan (F sebagai hernia umbili"alis. Pada anita

=ariasinya berbeda, yaitu 57 F terjadi pada daerah inguinalis, 04 F pada "analis -emoralis dan (2 F pada umbili"us

Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel, dia-ragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah perineum,

(0

segitiga lumbal superior dari $ryn-elt, segitiga lumbal in-erior dari Petit, dan -oramen obturator serta skiatika dari pel=is.

Ta(#l 1. Erekuensi relati- hernia abdominal eGternal

Ti+# H#r%ia :pigastri" &mbili"al #nsisional #nguinal Eemoral >ain!lain +jarang)

I%!id#%! (9( 0 (7 34 3 (

(.

E"iolo&i H#r%ia

Terdapat dua -aktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intraka=itas dan melemahnya dinding abdomen.

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena * (. 6engangkat beban berat /. Batuk H PP8< 0. Tahanan saat miksi H BP; atau karsinoma 4. Tahanan saat de-ekasi H konstipasi atau obstruksi usus besar 5. %istensi abdomen H yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen (4

2. Perubahan isi abdomen, misalnya * adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan, lemak tubuh.

<elemahan dinding abdomen terjadi karena0 * (. &mur yang semakin bertambah /. 6alnutrisiHbaik makronutrien +protein, kalori) atau mikronutrien +misalnya* Bit. A) 0. <erusakan atau paralisis dari sara- motorik 4. ,bnormal metabolisme kolagen. Seringkali, berbagai -aktor terlibat. Sebagai "ontoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.

;ernia terdiri atas "in"in, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia ba aan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. ;ernia diberi nama menurut letaknya, misalnya dia-ragma, inguinal, umbilikal, -emoral.

(5

Ga$(ar 11. <omponen hernia

6enurut si-atnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. &sus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. #ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. ;ernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh "in"in hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. ,kibatnya, terjadi gangguan pasase atau =askularisasi. Se"ara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan =askularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan sebenarnya, gangguan =askularisasi telah terjadi pada saat (2

jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungansampai nekrosis.

6.

Kla!i ika!i H#r%ia

(. a)

Berdasarkan ,rah ;erniasi ;ernia :ksterna Penonjolannya dapat dilihat dari luar * () ;ernia #nguinalis 6edialis dan >ateralis /) ;ernia Eemoralis 0) ;ernia &mbili"us 4) ;ernia :pigastri"a 5) ;ernia >umbalis 2) ;ernia 8bturatoria 3) ;ernia Semilunaris 4) ;ernia Perinealis 5) ;ernia #s"hiadi"a b) ;ernia #nterna Bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya "a=um thoraG, "a=um abdomen * () ;ernia :piploi"i Dinslo i * ;erniasi =is"era abdomen melalui -oramen omentale /) ;ernia Bursa 8mentalis

(3

0) ;ernia 6esenteri"a 4) ;ernia Retroperitonealis 5) ;ernia %ia-ragmati"a

Ga$(ar 1* . Beberapa Aontoh ;ernia :ksterna /. terjadi * Ri ayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran ;ernia menurut ri ayat alamiah dan komplikasi yang

progresi-, regresi yang tidak spontan. Penge"ualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonates, dimana ori-isium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya aktu,

hernia membesar dan ke"enderungan untuk terjadi komplikasi yang mengan"am ji a semakin bertambah. ;ernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi, strangulasi, atau terjadi in-lamasi.

(4

a) H#r%ia r#+o%i(#l bila isi hernia dapat keluar masuk /, tetapi kantungnya menetap. #sinya tidak serta merta mun"ul se"ara spontan, namun terjadi bila disokong gaya gra=itasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat. &sus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

b) H#r%ia Ir#+o%i(#l * bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga perut. #ni biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. ;ernia ini disebut hernia akreta. %apat juga terjadi karena leher yang sempit dengan tepi yang kaku +misalnya pada * -emoral, umbili"al). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun sumbatan usus/. ;ernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel.

(5

Ga$(ar 13 . ;ernia #reponibel

6- H#r%ia o(!"ruk!i

;ernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi pada leher kantong hernia. 9ika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, "airan berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi +closed loop obstruction). Biasanya suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi. #stilah IinkarserataIterkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. 8leh sebab itu, hernia ireponibel yang mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata.8perasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia

/7

inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di #ndonesia.

d- H#r%ia S"ra%&ula"a

Suplai darah untuk isi hernia terputus. <ejadian patologis selanjutnya adalah oklusi =ena dan lim-eJ akumulasi "airan jaringan +edema) menyebabkan pembengkakan lebih lanjut J dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan =ena. Terjadi perdarahan =ena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya mengganggu aliran arteri. 9aringannya mengalami iskemi dan nekrosis.

9ika isi hernia abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersi-at steril, tetapi strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terin-eksi +gangren). 6ukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri, yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh darah. &sus yang in-ark dan rentan, mengalami per-orasi +biasanya pada leher pada kantong hernia) dan "airan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan kematian. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut hernia Ri"hter. #leus obstruksi mungkin parsial atau total,

/(

sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada aktu laparatomi. <omplikasi hernia Ri"hter adalah

strangulasi sehingga terjadi per-orasi usus, dan pada hernia -emoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

H#r%ia I%&ui%ali! ;ernia inguinalis adalah hernia yang paling sering terjadi +sekitar 35F dari hernia abdominalis). ;ernia inguinalis merupakan hernia yang terjadi di kanalis inguinalis, yang dibatasi oleh * <raniolateral * annulus unguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari -a"ia trans=ersalis dan aponeurosis

m.trans=ersus abdominis. 6edial ba ah * annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. ,tap %asar * aponeurosis m. oblikus eksternus. * ligamentum inguinale -a"ikulus spermatikus, =asa

Pada pria kanalis inguinalis ini berisi

spermatika, ner=us spermatikus, m.kremaster, prosesus =aginalis peritonei, dan ligamentum rotundum, pada anita berisi ligamentum rotundum.

//

;ernia inguinalis dibagi menjadi* hernia inguinalis indirek +lateralis), di mana isi hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis melalui locus minoris resistence +annulus inguinalis internus)J dan hernia inguinalis direk +medialis), di mana isi hernia masuk melalui titik yang lemah pada dinding belakang kanalis inguinalis. ;ernia inguinalis lebih banyak terjadi pada pria daripada anita,

Ga$(ar 1/ . ;ernia inguinal

/0

Ga$(ar 10. ;ernia s"rotalis yang berasal dari hernia inguinalis indirek

a. ETIOLOGI ;ernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat. Eaktor yang dipandang berperan kausal adalah prosesus =aginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intra abdomen yang meninggi se"ara kronik seperti batuk kronik, hipertro-i prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

/4

;ernia juga mudah terjadi pada indi=idu yang kelebihan berat badan, sering mengangkat benda berat, atau mengedan. 9ika kantong hernia inguinalis lateralis men"apai s"rotum maka disebut hernia skrotalis. ;ernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau ele-antiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk

membedakannya. 1. Ko%&#%i"al <analis inguinalis adalah kanal yang normal pada -etus. Pada bulan ke!4 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus =aginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. 'amun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. <arena testis kiri turun lebuh dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka. %alam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia / bulan. Bila prosesus terbuka terus + karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.

/5

*. Dida+a" (Akui!i"aa) anulus inguinalis internus yang "ukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. b) peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat

mendorong isi hernia mele ati mele ati annulus internus yang "ukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda berat, hipertro-i prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat membuka kembali kanalis inguinalis. ") kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya.

Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat menegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya -a"ia trans-ersa yang kuat yang menutupi trigonum ;asselba"h yang umumnya hampir tidak berotot. $angguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

/2

%alam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih =erti"al. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih trans=ersal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat men"egah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. <elemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilio-emoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi. (. DIAGNOSIS $ejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu!satunya adalah benjolan dilipat paha yang mun"ul pada aktu berdiri, batuk, bersin, atau

(.

mengedan dan menghilang setelah berbaring. <eluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri =is"eral karena regangan pada mesenterium se aktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
/.

'yeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau ganggren.

/3

Tanda klinik pada pemeriksaan -isik bergantung pada isi hernia. (. #nspeksi * inguinalis saat pasien mengedan dapat dilihat hernia lateralis mun"ul sebagai penonjolan

diregio ingunalis yang berjalan dari lateral atas ke medial ba ah. /. Palpasi * kantong hernia yang kosong dapat

diraba pada -unikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. <alau kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum + seperti karet ), atau o=arium. %engan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak ke"il, dapat di"oba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. ,pabila hernia dapat direposisi, pada aktu jari masih berada dalam annulus

eksternus, pasien diminta mengedan. <alau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari menyentuh

menandakan hernia inguinalis medialis. #si hernia

/4

pada bayi

anita yang teraba seperti sebuah massa

yang padat biasanya terdiri dari o=arium. Ta(#l *. $ambaran klinik hernia

jenis Reponibel Reponibel1bebas @ #reponibel1akreta #nkarserata Strangulata ! ! !

'yeri ! ! @ @@

8bstruksi ! ! @ @

Sakit ! ! @ @@

Toksik ! ! ! @@

6. KLASI8IKASI (. ;ernia inguinalis lateralis 1 indirek Terjadi karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak sebelah lateral dari pembuluh darah epigastrika in-erior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika "ukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. ,pabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. <antong hernia berada di dalam m.kremaster terletak anteromedial terhadap =as de-erens dan struktur lain dalam tali sperma.

/5

%isebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan ba aan berupa tidak menutupnya prosesus =aginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. ;ernia geser dapat terjadi sebelah kanan atau kiri. Sebelah kanan ini hernia biasanya terdiri dari "ae"um dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kiri terdiri dari sebagian kolon desendens. a- Ga$(ara% kli%ik Pada umumnya keluhan pada orang de asa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada aktu mengedan ,

()

batuk atau mengangkat beban berat dan menghilang pada aktu istirahat baring.
/)

Pada bayi dan anak!anak adanya benjolan yang hilang timbul dilipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. 9ika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak nangis, dan kadang!kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.

(- Dia&%o!i! (a%di%& () ;idrokel ;idrokel mempunyai batas atas tegas , iluminensi positidan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien

07

hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positi-. /) lim-adenopati inguinal. Perhatikan apakah ada in-eksi pada kaki sesisi. 0) testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis. 4) lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui "in"in inguinal. 5) orkitis 6 - Ko$+lika!i <omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. () #si hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitonal + hernia geser ) atau hernia akreta. %isini tidak timbul gejala klinik ke"uali berupa benjolan. /) #si hernia ter"ekik oleh "in"in hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia ri"hter.

0(

0) 9epitan "in"in hernia akan menyebabkan gangguan per-usi jaringan hernia. Pada permulaan terjadi gangguan =ena sehingga terjadi uden organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada "in"in hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. #si hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa "airan serosanguinus. <alau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi per-orasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lo"al, -istel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. $ambaran klinik hernia strangulata yang mengandung usus dengan

gangguan keseimbangan "airan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan =askularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi komplek dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat ditempat hernia. 'yeri akan menetap karena rangsangan peritoneum. Pada pemeriksaan lo"al ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lo"al. ;ernia strangulate merupakan keadaan ga at darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

0/

;ernia inguinalis medialis 1 direk Terjadi karena hernia menonjol langsung ke depan melalui segitiga ;asselba"h, daerah yang dibatasi oleh * #n-erior * >ateral * 6edial * ligamentum inguinale, pembuluh darah epigastrika in-erior tepi otot re"tus.

%asar segitiga ;asselba"h dibentuk oleh -a"ia trans=ersa yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. trans=ersus abdominis yang kadang!kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. ;ernia inguinalis medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena "in"in hernia longgar.

;ernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan -a"tor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum ;asselba"h. 8leh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua. ;ernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. 6ungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. <adang ditemukan pada segala umur dengan de-ek ke"il di m. oblikus internus abdominis dengan

00

"in"in kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. ;ernia ini banyak di derita oleh penduduk ,-rika.

H#r%ia 8#$orali! ;ernia -emoralis adalah hernia yang terjadi pada kanalis -emoralis. <analis -emoralis ini terletak medial dari =. -emoralis di dalam la"una =asorum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat =. sa-ena magna bermuara di dalam =. -emoralis. Eoramen ini sempit dan dibatasi olehpinggir keras dan tajam. Batas kranio=entral Batas kaudodorsal * ligamentum inguinalis * pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum + ligamentum Aooper ) Batas lateral Batas medial * =. emoralis * ligamentum lakunare $imbernati. iliopektineale

;ernia -emoralis keluar melalui la"una =asorum kaudal dari ligamentum inguinale. <eadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia -emoralis. a. Ga$(ara% kli%ik

04

&mumnya dijumpai pada

anita tua. <ejadian pada perempuan kira

H kira 4 kali laki H laki.<eluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang mun"ul terutama pada aktu melakukan kegiatan yang

menaikan tekanan intraabdomen seperti mengankat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada aktu berbaring. Pada pemeriksaan

-isik ditemukan benjolan lunak dilipat paha diba ah ligamentum inguinale di medial B. -emoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Pintu masuk hernia -emoralis adalan annulus -emoralis. Selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis -emoralis yang berbentuk "orong sejajar dengan B. -emoralis sepanjang kurang lebih / "m dan keluar pada -ossa o=alis pada lipat paha. (. Pa"o i!iolo&i Se"ara pato-isiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemk preperitoneal kedalam kanalis -emoralis yang akan menjadi pembuka jalan bagi terjadinya hernia. Ea"tor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringa ikat karena usis lanjut. ;ernia -emoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi hernioraphy pada hernia inguinalis terutama yang memakai tehnik Bassini dan Shouldi"e yang menyebabkan -as"ia tran=ersa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke =entrokranial sehingga kanalis inguinalis lebih luas. <omplikasi yang paling sering terjadi adalah strangulasi dengan segala akibatnya. 05

6.

Dia&%o!i! Ba%di%& %iagnosa banding hernia -emoralis antara lain >im-adenitis yang disertai tanda radang lo"al umum dengan sumber in-eksi ditungkai ba ah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbili"us.>ipoma, Bariks tunggal dimuara B. sa-ena 6agna dengan atau tanpa =arises pada tungkai, ,bses dingin, Torsio testis &ntuk membedakannya perlu diketahui bah a mun"ulnya hernia erat hubungannya dengan akti=itas seperti mengedan, batuk, dan kegiatan lainnya yang disertai peningkatan tekanan intraabdomen. Sedangkan penyakit lainnya seperti lim-adenitis -emoralis atau torsio testis tidak berhubungan dengan akti=itas demikian.

d.

P#%a"alak!a%aa% Setiap hernia -emoralis memerlukan tindakan operasi ke"uali kalau ada kelainan lo"al atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. 8perasi terdiri dari herniotomy disusul dengan hernioplasty dengan tujuan menjepit annulus -emoralis. ;ernia -emoralis dapat didekati dari krural. #nguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan krural yang tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis

inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada pria, karena hernia -emoralis pad laki H laki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia -emoralis inkaserata, hernia residi- atau 02

kombinasi dengan hernia ingunalis. Pada pendekatan krural, hernioplasty dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentun inguinal ke ligamentum "ooper. Teknik Bassini melalui region ingunalis, gimbernati. ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum

H#r%ia U$(ilikali! ;ernia umbilikalis merupakan hernia "ongenital pada umbili"us yang hanya ditutup peritoneum dan kulit, berupa penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui "in"in umbili"us akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. ,ngka kejadian hernia ini lebih tinggi pada bayi premature. ;ernia umbilikalis pad orang de asa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas atau asites merupakan -a"tor predisposisi. a. G#)ala kli%ik &mumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi ulserasi. Pada orang de asa inkaserasi lebih sering terjadi. (. P#%a"alak!a%aa% Bila "in"in hernia kurang dari / "m, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumur 2 bulan, kadang "in"in baru tertutup 03

setelah satu tahun. &saha untuk memper"epat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian meman"angkannya dengan pita perekat +plester) untuk / H 0 minggu. %apat pula digunakan uang logam yang dipan"angkan di umbili"us untuk men"egah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia (,5 tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada "in"in hernia yang melebihi / "m jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konser=ati-.

H#r%ia Parau$(ilikali! ;ernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu "elah digaris tengah di tepi "ranial umbili"us, jarang terjadi ditepi kaudalnya. Penutupan se"ara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.

H#r%ia E+i&a!"rika ;ernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui de-ek dilinea alba antara umbili"us dan prosesus Gi-oideus. #si hernia terdari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. >inea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung 6. rektus. ,nyaman ini 04

sering hanya satu lapis saja. %isamping itu linea alba disebelah "ranial umbili"us lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. ;ernia ini mun"ul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan KlipomaI preperitoneal. <alau de-ek linea alba melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. ;ernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal dan peritoneum. a. Ga$(ara% kli%ik Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak pepti" atau hernia hiatus esophagus. Terutama bila hernia ke"il dan sukar diraba, biasanya menimbulkan keluhan yang samar H samara ini. (. P#%a"alak!a%aa% Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup de-ek di linea alba.

H#r%ia :#%"rali! ;ernia =entralis adalah nama umum untuk semua hernia didinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatrik. ;ernia sikatrik merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama.

05

Eaktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatrik adalah in-eksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada as"ites, distensi usus pas"a bedah, atau batuk H batuk karena komplikasi paru. <eadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada mal nutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan -a"tor predisposisi. a. P#%a"alak!a%aa% Pengelolaan konser=ati- menggunakan alat penyanggah atau korset elasti" khusus dapat digunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontraindikasi pembedahan. Terapi operati- berupa herniotomy dan hernioplasty dengan tujuan menutup de-ek dilapisan muskuloaponeurosis. Bila de-ek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. 8perasi ini sering disertai penyulit pas"a bedah sedangkan residi- sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak disekitar de-ek tidak direparasi pada aktu

hernioplasty. Pada operasi hernia sikatrik diperlukan peren"anaan teliti dan pengalaman banyak.

H#r%ia Ri6",#r ;ernia yang pertama ditemukan oleh Ri"hter ini jarang ditemukan, kebanyakan ditemukan pada hernia -emoralis atau obturatoria. Biasanya 47

sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia ke"il dengan tepi keras dan tajam. #leus obstrukti- mungkin parsial atau total sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosa pada aktu laparotomi. <omplikasi hernia Ri"hter adalah strangulasi sehingga terjadi per-orasi usus yang pada hernia -emoralis tampak seperti abses di daerah inguinal.

H#r%ia Li""r# ;ernia yang sangat jarang ditemukan ini merupakan hernia yang mengandung di=ertikel 6e"kel. Sampai dikenalnya di=ertikulum 6e"kel, hernia >ittre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada aktu itu belum dikenal sebagai hernia Ri"hter

H#r%ia S+i#&,#l ;ernia spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui -a"ia spieghel. 9arang dijumpai, biasanya pada usia 47!37 tahun. %iagnosis ditegakkandengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik 6" Burney kanan atau kiri pada tepi lateral 6. re"tus abdominis. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan &S$. Pengelolaan terdiri dari herniotomy dan hernioplasty.

4(

H#r%ia O("ura"oria #alah hernia yang melalui -oramen obturatorium. ;ernia ini dapat berlangsung dalam 4 tahap, pertama tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius, kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal, ketiga kantong hernia ini mungkin di isi oleh lekuk khusus, ke empat yang dapat mengalami inkarserasi parsial seiring se"ara Ri"hter atau total. %iagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk!tusuk dan parestesi didaerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada '. obtiratorius + tanda ;o ship! Romberg ) yang patognomonik.

H#r%ia P#ri%#ali! 6erupakan tonjolan hernia pada perineum melalui de-ek dasar panggul, yang dapat terjadi se"ara primer pada anita multipara, atau sekunder

setelah operasi melalui perineum, seperti proatatektomy atau reseksi re"tum se"ara abdominoperineal. %iagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba banjolan diperineum yang mudah keluar masuk dan jarang inkarserasi. Pengelolaan operatidianjurkan dengan peningkatan

transperitoneal, perineal, atau kombinasi abdomen dan perineal.

4/

H#r%ia Skro"alis 6erupakan hernia inguinalis lateralis yang men"apai skrotum. %iagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi atas dasar tidak ada pembatasan jelas disebelah "ranial dan adanya hubungan ke "ranial melalui anulus eksternus. ;ernia ini dibedakan dengan hidrokel atau ele=antiasis skrotum.

H#r%ia La(iali! ,dalah hernia inguinalis lateralis yang men"apai labium mayus. Se"ara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada dan mengedan. 6enghilang pada aktu berdiri,

aktu berbaring. %iagnosa banding

dipikirkan hernia -emoralis dan kista di kanalis 'u"k yang menonjol dikaudal ligamentum inguinalis dan bilateral tuberkulum pubikum.

H#r%ia Bila"#ral <ejadian hernia bilateral pada pria dan anita sama, alaupun -rek ensi

prosesus =aginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada anita. Terapi operati- henia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. 6engingat kejadian hernia ini "ukup tinggi pada anak, maka

40

kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral se"ara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang de asa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap, ke"uali jika ada

kontraindikasi. ;ernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.

H#r%ia Pa%"alo% 6erupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan hernia inguinalis medialis pada satu sisi. <antong hernia dipisahkan oleh =asa epigastrika in-erior sehingga berbentuk seperti "elana. %iagnosis umunya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan se aktu operasi. Pengolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis yaitu herniotomy dan hernioplasty.

*.

PEMERIKSAAN HERNIA

a. I%!+#k!i Da#ra, I%&ui%al da% 8#$oral

6eskipun hernia dapat dide-inisikan sebagai setiap penonjolan =iskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 57F dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba.

44

Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. >akukan inspeksi daerah inguinal dan -emoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. 9ika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. 9ika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

(. P#$#rik!aa% H#r%ia I%&ui%ali!

Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. ;arus ada kulit skrotum yang "ukup banyak untuk men"apai "in"in inguinal eksterna. 9ari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik.

Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah "in"in inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Ain"in eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.

%engan jari telunjuk ditempatkan pada "in"in eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke

45

samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba!tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. 9ika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus!menerus pada massa itu. 9ika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan!lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri.

Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Aobalah kedua teknik ini dan lihatlah "ara mana yang anda rasakan lebih nyaman.

9ika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus "ahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. ,uskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

6. Tra%!lu$i%a!i Ma!!a Skro"u$

9ika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. %i dalam suatu ruang yang gelap, sumber "ahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur =askuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi "ahaya sebagai

42

bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung "airan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel. Ta(#l 3. %iagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang >azim %ijumpai U$ur La;i$ Dia&%o!i! :pididimitis Torsio testis Tumor testis ;idrokel Spermatokel ;ernia (Ta,u%Semua umur C 05 C 05 Semua umur Semua umur Semua umur Tra%!ilu$i%a!i Tidak Tidak Tidak La La Tidak Eri"#$a Skro"u$ La La Tidak Tidak Tidak Tidak N'#ri Berat Berat 6inimal Tidak ada Tidak ada Tidak ada sampai

sedangM Barikokel N (5 Tidak Tidak Tidak ada M <e"uali kalau mengalami inkarserasi, di mana nyerinya mungkin berat

3.

P#%a"alak!a%aa%

a.

Ko%!#r7a"i

Pengobatan konser=ati- terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, ke"uali pada pasien anak H anak. Reposisi dilakukakan se"ara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk "orong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah "in"in hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi.

43

Pada anak H anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur diba ah / tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan =italitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang de asa. ;al ini disebabkan oleh "in"in hernia yang lebih elastis pada anak H anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedati=e dan kompres es diatas hernia. Bila usaha repoisisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasa berikutnya. 9ika reposisi hernia tidak berhasil dalam aktu 2 jam harus dilakukan operasi segera

b.

O+#ra"i

Pengobatan operati- merupakan satu!satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. #ndikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. (. ;erniotomi Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. <antong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit!ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

/. ;ernioplasti Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperke"il anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis

44

inguinalis. ;ernioplasti lebih penting artinya dalam men"egah terjadinya residi- dibandingkan dengan herniotomi. %ikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperke"il anulus

inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat -asia trans=ersa, dan menjahitkan pertemuan m. tran=ersus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama "onjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan -asia tran=ersa m. trans=ersus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum "ooper pada metode 6" Bay. Bila de-ek "ukup besar atau terjadi residi- berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup de-ek.

;erniotomy dan herniogra-i menurut Bassini * (. Pasien tidur dalam posisi telentang. %ilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha seisi hernia. /. >akukan anestesi lo"al menurut Bro n atau dengan anestesi umum. 0. Setelah diyakini anestesi berhasil, lakukan sayatan sepanjang (7 "m terba ah diantara kedua benjolan +poin a dan poin g) memotong skutis dan subkutan. 4. Eas"ia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis 6. oblikus abdominis aksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan

45

"in"in luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis 6. abdominis oblikus eksternus hingga annulus inguinalis ikut terbelah 5. <emudian -unikulus spermatikus yang diselubungi 6. kremaster di"ari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateral nya dan "onjoint area +karena "onjoint tendon hanya terdapat pada 5 F populasi) disebelah medial. 2. Eunikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya kearah lateral. <antong hernia di"ari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang di"ubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati H hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang ber arna biru abu ! abu dan kuat. #ni berarti kita telah men"apai pro"essus =aginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia. 3. <antong hernia kemudian dibuka 0 H 4 "m untuk melihat isinya. <emudian kantong hernia dibebaskan se"ara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu 6. kremaster dan semua jaringan ikat dan =as"ular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati H hati untuk menghindari pendarahan. >alu dimasukan satu jari kedalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. 9ari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. ,rah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke

57

kalteral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemek preperitoneal. <antong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. <emudian dilakukan hernioraphy menurut Bassini +Bassini plasty) sebagai berikut * Setelah -as"ia tran=ersa dibelah Bassini #, jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke -as"ia tran=ersa dan -as"ia tran=ersa lagi kemudian ke "onjoint tendon pada tepi terdekat 6. re"ti abdominis.
b)

a)

Bassini ##, jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, -as"ia tran=ersa, -as"ia tran=ersa dan "onjoint tendon diantara tempat jahitan Bassini # dan Bassini ###.

")

Bassini ###, seperti diatas letak dilateral dari Bassini ##, bila masih longgar dapat dilanjutkan #B, B dst.

d)

#katan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

e)

Pada ikatan Bassini ### harus sedemikian erat tapi masih "ukup longgar bagi -unikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukan dengan mudah diantara annulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini ###. >alu -unikulus spermatikus, '. ilioinguinal, dan lain H lainnya dikembalikan ketempatnya.

5(

-)

Perdarahan dira at dan dindng perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

g)

-as"ia dijahit dengan sutera, subkuits dengan "at gut, dan kuits dengan sutera.

h)

luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.

P#%6#&a,a%

<elainan kongenital yang menyebabkan hernia memang tidak dapat di"egah, namun langkah!langkah berikut ini dapat mengurangi tekanan pada otot!otot dan jaringan abdomen* (. M#%)a&a (#ra" (ada% id#al. 9ika anda merasa kelebihan berat badan, konsultasikan dengan dokter mengenai program latihan dan diet yang sesuai. /. Ko%!u$!i $aka%a% (#r!#ra" "i%&&i. Buah!buahan segar, sayur! sayuran dan gandum baik untuk kesehatan. 6akanan!makanan tersebut kaya akan serat yang dapat men"egah konstipasi. 0. M#%&a%&ka" (#%da (#ra" d#%&a% ,a"i<,a"i a"au $#%&,i%dari dari $#%&a%&ka" (#%da (#ra". 9ika harus mengangkat benda berat, biasakan untuk selalu menekuk lutut dan jangan membungkuk dengan bertumpu pada pinggang. 4. B#r,#%"i $#rokok. Selain meningkatkan resiko terhadap penyakit! penyakit serius seperti kanker dan penyakit jantung, merokok

5/

seringkali menyebabkan batuk kronik yang dapat menyebabkan hernia inguinalis.

DA8TAR PUSTAKA

50

>orreaine 6.Dilson,dkk./772.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed6.:$A*9akarta. Sjamsuhidajat R, de 9ong D. /773.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.9akarta * :$A S artz 6;. Buku ,jar %iagnostik Eisik. ,lih Bahasa * >ukmanto P, 6aulany R.E, Tambajong 9. 9akarta * :$A, (555. pp. /32!4

SOAL SKENARIO 3 KELOMPOK TUTORIAL 4

54

BLOK GASTROINTESTINAL (. 9enis hernia apakah yang apabila pada pemeriksaan finger test didapatkan hasil lokasi impuls terasa di ujung jari dalam kanal inguinalis. a. ;ernia -emoralis b. ;ernia inguinalis skrotalis ". ;ernia inguinalis indire"t d. ;ernia inguinalis dire"t e. ;ernia labialis =a>a(a% : . Sumber * 6ark ;. S artz, Buku ,jar %iagnostik Eisik, :$A halaman /35

/. 9enis ileus apakah yang terjadi penghambatan peristalti" usus akibat pengaruh toksin1 trauma yang mempengaruhi otonom motilitas usus. a. 8bstruksi usus mekanis b. #leus paralitik ". #leus obstruksi d. #leus dinamik e. #leus ekstrinsik =a>a(a% : B Sumber * >orraine, 6. Dilson. Pato-osiologi <onsep <linis Proses!prosep Penyakit :disi 2, :$A halaman 45(

55

0.

,pa jenis hernia yang pada pemeriksaan -isik ditemukan benjolan lunak dilipat paha diba ah ligamentum inguinal. a. ;ernia inguinalis b. ;ernia -emoralis ". ;ernia indire"t d. ;ernia dire"t e. ;ernia =entralis =a>a(a% : B Sumber * buku ajar ilmu bedah im de jong edisi / hal 500

4.

%imanakah letak penonjolan hernia -emoralis. a. <analis inguinalis b. %iba ah ligamentum inguinale ". diatas ligamentum inguinale d. didalam s"rotum e. didalam pro"essus =aginalis =a>a(a% : B Sumber *Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 500

5. Berikut ini manakah pernyataan yang benar mengenai hernia umbilikalis. a. ;ernia umbilikalis tergolong hernia akuisita +didapat).

52

b.

Pre=alensi lebih tinggi pada bayi "ukup bulan dibandingkan bayi prematur.

".

;ernia umbilikalis pada orang de asa bukan berasal dari lanjutan hernia umbilikalis pada masa ke"il.

d. e.

Terapi hernia umbilikalis pada orang de asa hanya operati-. Terapi konser=ati- dapat dilakukan pada "in"in hernia lebih dari / "m.

=a>a(a% : D Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 504

2. ;ernia jenis manakah yang memiliki mani-estasi berupa demam dan toksik. a. b. ". d. e. ;ernia reponibel ;ernia irreponibel ;ernia akuisita ;ernia inkarserata ;ernia strangulate

=a>a(a% : E Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 5/5

3. ,pakah sebutan lain dari hernia inguinalis indirek.

53

a. b. ". d. e.

;ernia inguinalis lateralis ;ernia inguinalis medialis ;ernia epigastri"a ;ernia littre ;ernia =entralis

=a>a(a% : A Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 5/3

4. ;ernia merupakan protursi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de-ek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. ;enia ada yang masih dapat direposisi dan tidak bisa direposisi. Berikut ini manakah yang sering mengalami reposisi spontan pada hernianya. a. b. ". d. e. >ansia %e asa tua %e asa muda Remaja ,nak

=a>a(a% : E Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 507

54

5. Berikut ini manakah -aktor yang dianggap berperan kausal pada hernia ingunalis. a. b. ". d. e. Penurunan tekanan intrabdomen Prosesus =aginalis yang tertutup <elemahan otot dinding abdomen Peningkatan kekuatan otot dinding abdomen Eluktuasi tekanan intrabdomen

=a>a(a% : . Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 5/4 (7. Tatalaksana terhadap henia manakah yang memiliki risiko terhadap terjadinya atro-i pada testis. a. b. ". d. e. Pemakaian bantalan penyangga <ompres es Reposisi bimanual Pemberian sedati8perasi

=a>a(a% : A Sumber * Buku ajar ilmu bedah im dejong, edisi / halaman 507

55

27