+62411850855
Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
FORMULIRISIANKUALIFIKASI
Sayayangbertandatangandibawahini:
Nama
: Ny.Hj.Sumarlin
Jabatan
: DirektrisUtama
Bertindakuntuk
danatasNama
: pt.siduppagroup
Alamat
: Jl.BeruangNo.78Makassar
Telepon/Fax
: (0411)850822/850855
Email
siduppagroup@yahoo.co.id
Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggunganK/L/D/Iditulissebagaiberikut:SayamerupakanpegawaiK/L/D/Iyangsedang
cutidiluartanggunganK/L/D/I];
3. Sayatidaksedangmenjalanisanksipidana;
4. Sayatidaksedangdantidakakanterlibatpertentangankepentingandenganparapihakyang
terkait,langsungmaupuntidaklangsungdalamprosespengadaanini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidakpailit,dankegiatanusahanyatidaksedangdihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
DaftarHitam;
7. Datadatasaya/badanusahayangsayawakiliadalahsebagaiberikut:
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
A.DataAdministrasi
1. Umum
1. Nama(PT/CV/Firma)
2. Status(PT/CV/Firma)
3. Alamat(PT/CV/Firma)
4. No.Telepon
No.Fax
EMail
5. AlamatKantorPusat
No.Telepon
No.Fax
EMail
:pt.siduppagroup
:PusatCabang
:Jl.BeruangNo.78Makassar
:(0411)850822
:(0411)850855
:siduppagroup@yahoo.co.id
:(diisidalamhalyangmenawarcabang
perusahaanBukanPerusahaanPusatnya)
:
:
:
B.LandasanHukumPendirianBadanUsaha
1.AktaPendirianPT/CV/Firma/Koperasi
a.NomorAkta
:03
b.Tanggal
:02Maret1999
c.NamaNotaris
:AbdulMuis,SH
2.AktaPerubahanTerakhir
a.NomorAkta
:03
b.Tanggal
:03Januari2007
c.NamaNotaris
:TaufiqArifin,SH
C.PengurusBadanUsaha
1. KomisarisuntukPerseroaanTerbatas(PT)
No
1.
Nama
MuhajirMursida,S.Kel
No.KTP
7371033012820001
Jabatandalam
Perusahaan
Komisaris
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
2. Direksi/PengurusBadanUsaha
No
Nama
1.
2.
3.
Ny.Hj.Sumarlin
Ir.H.BarterYusufSiduppa,IAI
MuhajirMursida,S.Kel
Jabatandalam
Perusahaan
No.KTP
D.IzinUsaha
NomorSBU
MasaberlakuSBU
InstansiPemberiSBU
NomorIUJKPerencanaan
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha
NomorSIUP
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha
NomorTDP
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha
7371104203790009
7371101707580002
7371033012820001
DirektrisUtama
Direktur
Komisaris
:No.17371208120013113
:02Maret201202Maret2014
:LPJKN
:503/0174/IUJK/KPAP/01/2013
:16Januari201331Desember2015
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
:503/1008/SIUPKP/03/KPAP
:30Nopember201130Nopember2016
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
:503/0430/TDPPTP/03/KPAP
:29Nop201129Nop2016
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
E.IzinLainnya(apabiladipersyaratkan)
NomorSITU
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha
:503/0180/IGP/03/KPAP
:14Agusutus200914Agustus2014
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
F.DataKeuangan
1. SusunanKepemilikanSaham(untukPT)/SusunanPersero(untukCV/Firma)
No
Nama
No.KTP
Alamat
1.
Ny.Hj.Sumarlin
7371104203790009 Jl.DaengTata(Puri
TataIndahPalaceB
12)Makassar
Ir.H.BarterYusufSiduppa,IAI
2.
Jl.Dg.Tata(PuriTata
7371101707580002
IndahPalaceB12)
Makassar
MuhajirMursida,S.Kel
3.
7371033012820001 Jl.W.R.Monginsidi
No.116Makassar
2. Pajak
Persentase
45%
45%
10%
1. NomorPokokWajibPajak
:01.905.914.6812.000
2. BuktiPelunasanPajakTahun
:Tahun2012Nomor:8141300000821
TerakhirNomor/Tanggal
:30April2013
3. LaporanbulananPPH/PPN
:PPH:1.BulanJan2013Nomor:S01003980/
TigabulanterakhirNomor/ PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,18Feb2013
Tanggal
2.BulanFeb2013Nomor:S01006381/
PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,13Mar2013
3.BulanMar2013Nomor:S01010873/
PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,19Apr2013
PPN:1.BulanJan2013Nomor:S01003982/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,
Tanggal16Februari2013
2.BulanFeb2013Nomor:S01006383/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,
Tanggal13Maret2013
3.BulanMar2013Nomor:S01010877/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,
Tanggal19April2013
4. SuratKeteranganFiskal
Nomor/Tanggal
:SKFNonBursa00073/WPJ.15/KP.0603/2011
:01Juni2011
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
G.DataPersonalia
TenagaAhliTetapBadanUsaha
No
Tingkat
Tgl/bln/thn
Pendidikan
lahir
Nama
Pengal
aman
Kerja
(THN)
Profesi/
Keahlian
TahunSertifikasi/Ijazah
Dr.HasdinarUmar,ST.MT
28041978
S1
TeknikSipil
S2
TeknikSipil
S3
DoktorTeknik
Sipil
TeamLeader
12
TeamLeader
No:30511/SDWW85/01/TSST/453234
No:0919/M.T/03
No:810/PS/Dr/12
2.
DewiIsnaeni,ST
29031971
S1
Teknik
Sipil
Ahli
Transportasi
12
AhliTransportasi
No.FTSP/SP/205
No:002613/PATISIP/AS307/2009
AhliLingkungan
No. 153021/K01/PP.3.6.1/1.I/1999
Jabatan
Dalam
Pekerjaan
3.
NirmanNiswanMungkasa,ST.
4.
MuhammadAgusM,SE.
25041973
09081971
S1
Teknik
Lingkungan
S1
Ekonomi
AhliLingkungan
12
Ahli
Ekonomi
12
Ahli
Ekonomi
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
No.213/FEB/SLNUMI/1995
No
Nama
5.
Tingkat
Tgl/bln/thn
Pendidikan
lahir
Pengal
aman
Kerja
(THN)
Profesi/
Keahlian
TahunSertifikasi/Ijazah
8
Drs.Suparman,M.Si
15071968
S1
Sosiologi
S2
Magister
Sains
Sosiologi
Ahli
SosialBudaya
15
Ahli
SosialBudaya
DjokoSantoso,ST
05031970
S1
Teknik
Geodesi
Ahli
Geodesi
Ahli
Geodesi
6.
Jabatan
Dalam
Pekerjaan
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
No.2332003908/00555193
No.0261/M.Si/2003
No.253014/K01/PP.3.6.2/07/II/2005
No.1150000145000
H.DataFasilitas/Peralatan/PerlengkapanYangMendukung.
No.
JenisPeralatan/Perlengkapan
Jumlah
(1)
(2)
(3)
Kapasitas/
OutputPd
SaatIni
(4)
MejadanMesinGambar
Meja1/2Biro
Meja1Biro
LemariArsip
FilingCabinet
LemariGambar
KursiKantor
PapanWhiteBoard
KursiTamu
KipasAngin
MesinKetik
Meja/MesinGambar
Meja/MesinGambar
4Bh
1Bh
2Bh
1Bh
1Bh
6Bh
1Bh
1Bh
1Bh
2Bh
2Bh
1Bh
PeralatanKhusus
AlatUkur(Theodolite)
HandyCam
CameraDigital
GPS
LCDProyektor
MerekdanTipe
Tahun
Pembuatan
Kondisi
Baik/Rusak
Lokasi
Sekarang
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Lokal
Lokal
Yunika
Yunika
Crap
Ligna
Ex.jp
Ligna
Sanyo
Brother
PlantMaster
Mutho
1989
1990
1990
1990
1990
1991
1990
1980
1980
1991
1987
1989
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
2Unit
1Unit
2Unit
3Unit
1Unit
TopCon
Sony
Kodak
Garmin
Sonny
1999
2004
2002
2002
2009
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
Komputer
6Bh
Printer
3Bh
Samsung
Laptop(Intel)
Epson,HPDeskjet,Canon
2007
2000
2005.2007
2007
Baik
Baik
Baik
Makassar
Makassar
Makassar
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
Kendaraan*)
Mobil
SepedaMotor
2Bh
3Bh
SuzukiXOver,G.Vitara
Honda,Yamaha,Suzuki
2009,2008
1996.2003
2005
Baik
Baik
Makassar
Makassar
MilikSendiri
MilikSendiri
Catatan:*)Jikadiperlukandapatdibuatrinciantersendiriuntukjenisnya.
**)Dapatditambahansesuaidenganperalatanyangtersedia
Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855
Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
Bukti
Pemilikan
I.DataPengalamanPerusahaanDalamKurunWaktu10(sepuluh)TahunTerakhir
PemberiTugas/PenggunaJasa
No
NamaPaketPekerjaan
Bidang/SubBidang
Pekerjaan
Lokasi
Kontrak*)
TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima
Nama
Alamat/Telepon
No/Tanggal
Nilai(Rp)
10
Survey,InvestigasiDanDesain
PartisipatifUntuk4(Empat)Daerah
IrigasiLuas350HaT.A.2009
Sipil/Prasarana
Keairan
Kec.SinjaiTengah
&Kec.Sinjai
Barat
AzisBukeSattung,A.Md
Jl.LamattiNo.1
Sinjai
25/PPKPISP/KONTRAK/
VIII/2009
3Aug09
104.995.000,
1Oct09
30Sep09
RencanaTindakKawasanKumuh
PerkotaanDanDEDKotaTakalar
T.A.2009
Sipil/Prasarana
Keairan
Kota
Takalar
Ir.H.AhmadAsiri,M.Si
Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks
KU.08.09/19/SPK/PK
P2KBMSS/2009
6May09
105.600.000,
2Sep09
2Sep09
PembuatanRencanaPeta
PencadanganWil.Pertambangan
KabupatenMarosT.A.2009
Sipil/Prasarana
Keairan
Kabupaten
Maros
Ir.H.SamparaSalman,
M.Si
Jl.A.P.Pettarani
Makassar
028/318/DPE.TU/2009
18Jun09
75.872.500,
15Sep09
15Sep09
PenyusunanMasterPlanJalan
Lingkar(RingRoad)TA.2009
Sipil/Prasarana
Transportasi
Kabupaten
Pinrang
Dra.Hj.Bungatang,M.Si
Jl.BintangNo.1
Kab.Pinrang
03/SPPPMPJL/VI/Bapp
eda&PM/2009
4Jun09
235.400.000,
1Oct09
1Oct09
ReviewDesainBendungAparangI
DanJaringanIrigasi(1.049Ha)
T.A.2008
Sipil/Prasarana
Keairan
Kabupaten
Sinjai
Drs.Abd.WahabM.
Thaha,ST.,CES.
Jl.A.P.Pettarani
No.88Makassar
602.2/SKPD.PISP/VIII/403
14Aug08
353.740.000,
14Dec08
12Dec08
BantuanTeknisPenyehatanPDAM
T.A.2008
Sipil/Prasarana
Keairan
Kabupaten
Maros
Ir.Kaharuddin.M.Si
Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks
KU.08.08/09/KonsMRS/
PKPAMSS/2008
8Jul08
248.600.000,
4Dec08
4Dec08
PenyusunanDataBaseSistem
InformasiJalandanJembatan
denganMetodeGIS.TA2007
Sipil/Prasarana
Transportasi
Provinsi
SulawesiBarat
Ir.H.SyariefBurhanuddin
602/619/X/DPU/2007
1Oct07
189.255.000,
15Dec08
15Dec08
PerencanaanTeknis(DED)Trotoar
JalanT.A.2007
Sipil/Prasarana
Transportasi
Kabupaten
Bone
Ir.H.Jufri.M.Si
Jl.Jend.A.Yani
Watampone
602/01/K/B.Prop/1/2007
30Jan07
91.567.000,
28Feb07
28Feb07
PerencanaanJalanPeriodikPaket9
T.A.2007
Sipil/Prasarana
Transportasi
Kabupaten
Bone
Ir.H.Jufri.M.Si
Jl.Jend.A.Yani
Watampone
602/05/K/B.Prop/1/2007
30Jan07
69.787.000,
28Feb07
28Feb07
Sipil/Prasarana
Transportasi
KabupatenBarru
Sennang,SE
Jl.KaraengBurane
No.15Makassar
37/PAN/KapetPR/SS/VI/
/2006
30Jun06
199.892.000,
27Oct06
27Oct06
10 PenyusunanPraFesibiltyIndustri
PerikananTerpaduT.A.2006
Jl.GatotSubroto
No.1Mamuju
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
No
NamaPaketPekerjaan
Bidang/SubBidang
Pekerjaan
11 DetailDesainIntakedanJaringan
JaringanPipaAirBakuTA.2005
12 PenyusunanOutlinePlanDanDED
DrainaseKotaSinjaiT.A.2005
PemberiTugas/PenggunaJasa
Lokasi
Kontrak*)
TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima
Nama
Alamat/Telepon
No/Tanggal
Nilai(Rp)
10
Sipil/Prasarana
Keairan
Kabupaten
TanaToraja
Parno,ME
KU.03.08/SKSPABJ/216A
1Nov05
49.966.400,
1Dec05
1Dec05
Sipil/Prasarana
Keairan
Kota
Sinjai
Ir.HasirTjenne,M.Si
KU.08.08/12/APBN/PSDPP
SS/2005
14Jul05
194.260.000,
12Oct05
12Oct05
Jl.SekolahGuru
PerawatMakassar
Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
J.DataPengalamanPerusahaanDalamKurunWaktu4(empat)TahunTerakhir
PemberiTugas/PenggunaJasa
No
NamaPaketPekerjaan
Bidang/SubBidang
Pekerjaan
Lokasi
1 Survey,InvestigasiDanDesain
PartisipatifUntuk4(Empat)Daerah
IrigasiLuas350HaT.A.2009
Kontrak*)
TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima
Nama
Alamat/Telepon
No/Tanggal
Nilai(Rp)
10
Sipil/Prasarana
Keairan
Kec.SinjaiTengah
&Kec.Sinjai
Barat
AzisBukeSattung,A.Md
Jl.LamattiNo.1
Sinjai
25/PPKPISP/KONTRAK/
VIII/2009
3Aug09
104.995.000,
1Oct09
30Sep09
2 RencanaTindakKawasanKumuh
PerkotaanDanDEDKotaTakalar
T.A.2009
Sipil/Prasarana
Keairan
Kota
Takalar
Ir.H.AhmadAsiri,M.Si
Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks
KU.08.09/19/SPK/PK
P2KBMSS/2009
6May09
105.600.000,
2Sep09
2Sep09
3 PembuatanRencanaPeta
PencadanganWil.Pertambangan
KabupatenMarosT.A.2009
Sipil/Prasarana
Keairan
Kabupaten
Maros
Ir.H.SamparaSalman,
M.Si
Jl.A.P.Pettarani
Makassar
028/318/DPE.TU/2009
18Jun09
75.872.500,
15Sep09
15Sep09
4 PenyusunanMasterPlanJalan
Lingkar(RingRoad)TA.2009
Sipil/Prasarana
Transportasi
Kabupaten
Pinrang
Dra.Hj.Bungatang,M.Si
Jl.BintangNo.1
Kab.Pinrang
235.400.000,
1Oct09
1Oct09
03/SPPPMPJL/VI/Bapp
eda&PM/2009
4Jun09
Email : siduppagroup@yahoo.co.id
Email : siduppagroup@yahoo.co.id