Anda di halaman 1dari 14

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax.

+62411850855
Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

FORMULIRISIANKUALIFIKASI

Sayayangbertandatangandibawahini:

Nama
: Ny.Hj.Sumarlin
Jabatan
: DirektrisUtama
Bertindakuntuk
danatasNama
: pt.siduppagroup
Alamat
: Jl.BeruangNo.78Makassar
Telepon/Fax
: (0411)850822/850855
Email

siduppagroup@yahoo.co.id

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta


Notaris Abdul Muis, SH Nomor 03 Tanggal 02 bulan Maret Tahun Seribu Sembilan Ratus
SembilanPuluhSembilandanAktePerubahanNotarisTaufiqArifin,SHNomor03Tanggal
03bulanJanuariTahunDuaRibuTujuh;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggunganK/L/D/Iditulissebagaiberikut:SayamerupakanpegawaiK/L/D/Iyangsedang
cutidiluartanggunganK/L/D/I];

3. Sayatidaksedangmenjalanisanksipidana;

4. Sayatidaksedangdantidakakanterlibatpertentangankepentingandenganparapihakyang
terkait,langsungmaupuntidaklangsungdalamprosespengadaanini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidakpailit,dankegiatanusahanyatidaksedangdihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
DaftarHitam;

7. Datadatasaya/badanusahayangsayawakiliadalahsebagaiberikut:

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

A.DataAdministrasi
1. Umum

1. Nama(PT/CV/Firma)

2. Status(PT/CV/Firma)

3. Alamat(PT/CV/Firma)
4. No.Telepon
No.Fax
EMail

5. AlamatKantorPusat

No.Telepon
No.Fax
EMail

:pt.siduppagroup
:PusatCabang
:Jl.BeruangNo.78Makassar
:(0411)850822
:(0411)850855
:siduppagroup@yahoo.co.id
:(diisidalamhalyangmenawarcabang
perusahaanBukanPerusahaanPusatnya)
:
:
:

B.LandasanHukumPendirianBadanUsaha

1.AktaPendirianPT/CV/Firma/Koperasi
a.NomorAkta
:03
b.Tanggal
:02Maret1999
c.NamaNotaris
:AbdulMuis,SH

2.AktaPerubahanTerakhir
a.NomorAkta
:03
b.Tanggal
:03Januari2007
c.NamaNotaris
:TaufiqArifin,SH

C.PengurusBadanUsaha

1. KomisarisuntukPerseroaanTerbatas(PT)

No

1.

Nama

MuhajirMursida,S.Kel

No.KTP

7371033012820001

Jabatandalam
Perusahaan

Komisaris

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

2. Direksi/PengurusBadanUsaha

No

Nama

1.

2.

3.

Ny.Hj.Sumarlin

Ir.H.BarterYusufSiduppa,IAI

MuhajirMursida,S.Kel

Jabatandalam
Perusahaan

No.KTP

D.IzinUsaha

NomorSBU
MasaberlakuSBU
InstansiPemberiSBU

NomorIUJKPerencanaan
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha

NomorSIUP
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha

NomorTDP
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha

7371104203790009

7371101707580002

7371033012820001

DirektrisUtama

Direktur

Komisaris

:No.17371208120013113
:02Maret201202Maret2014
:LPJKN

:503/0174/IUJK/KPAP/01/2013
:16Januari201331Desember2015
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
:503/1008/SIUPKP/03/KPAP
:30Nopember201130Nopember2016
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan
:503/0430/TDPPTP/03/KPAP
:29Nop201129Nop2016
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan

E.IzinLainnya(apabiladipersyaratkan)

NomorSITU
Masaberlakuijinusaha
InstansiPemberiIjinUsaha

:503/0180/IGP/03/KPAP
:14Agusutus200914Agustus2014
:WaliKotaMakassar
KepalaKantorPelayananPerizinan

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

F.DataKeuangan

1. SusunanKepemilikanSaham(untukPT)/SusunanPersero(untukCV/Firma)

No

Nama

No.KTP

Alamat

1.
Ny.Hj.Sumarlin
7371104203790009 Jl.DaengTata(Puri

TataIndahPalaceB

12)Makassar

Ir.H.BarterYusufSiduppa,IAI
2.
Jl.Dg.Tata(PuriTata
7371101707580002

IndahPalaceB12)

Makassar

MuhajirMursida,S.Kel
3.
7371033012820001 Jl.W.R.Monginsidi
No.116Makassar

2. Pajak

Persentase

45%

45%

10%

1. NomorPokokWajibPajak
:01.905.914.6812.000

2. BuktiPelunasanPajakTahun
:Tahun2012Nomor:8141300000821
TerakhirNomor/Tanggal
:30April2013

3. LaporanbulananPPH/PPN
:PPH:1.BulanJan2013Nomor:S01003980/
TigabulanterakhirNomor/ PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,18Feb2013
Tanggal
2.BulanFeb2013Nomor:S01006381/

PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,13Mar2013

3.BulanMar2013Nomor:S01010873/

PPH25/WPJ.15/KP.0603/2013,19Apr2013

PPN:1.BulanJan2013Nomor:S01003982/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,
Tanggal16Februari2013

2.BulanFeb2013Nomor:S01006383/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,

Tanggal13Maret2013

3.BulanMar2013Nomor:S01010877/
PPN1111/WPJ.15/KP.0603/2013,
Tanggal19April2013

4. SuratKeteranganFiskal
Nomor/Tanggal

:SKFNonBursa00073/WPJ.15/KP.0603/2011
:01Juni2011

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

G.DataPersonalia
TenagaAhliTetapBadanUsaha
No

Tingkat
Tgl/bln/thn
Pendidikan
lahir

Nama

Pengal
aman
Kerja
(THN)

Profesi/
Keahlian

TahunSertifikasi/Ijazah

Dr.HasdinarUmar,ST.MT

28041978

S1
TeknikSipil

S2
TeknikSipil

S3
DoktorTeknik
Sipil

TeamLeader

12

TeamLeader

No:30511/SDWW85/01/TSST/453234
No:0919/M.T/03
No:810/PS/Dr/12

2.

DewiIsnaeni,ST

29031971

S1
Teknik
Sipil

Ahli
Transportasi

12

AhliTransportasi

No.FTSP/SP/205
No:002613/PATISIP/AS307/2009

AhliLingkungan

No. 153021/K01/PP.3.6.1/1.I/1999

Jabatan
Dalam
Pekerjaan

3.

NirmanNiswanMungkasa,ST.

4.

MuhammadAgusM,SE.

25041973

09081971

S1
Teknik
Lingkungan
S1
Ekonomi

AhliLingkungan

12

Ahli
Ekonomi

12

Ahli
Ekonomi

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

No.213/FEB/SLNUMI/1995

No

Nama

5.

Tingkat
Tgl/bln/thn
Pendidikan
lahir

Pengal
aman
Kerja
(THN)

Profesi/
Keahlian

TahunSertifikasi/Ijazah
8

Drs.Suparman,M.Si

15071968

S1
Sosiologi

S2
Magister
Sains
Sosiologi

Ahli
SosialBudaya

15

Ahli
SosialBudaya

DjokoSantoso,ST

05031970

S1
Teknik
Geodesi

Ahli
Geodesi

Ahli
Geodesi

6.

Jabatan
Dalam
Pekerjaan

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

No.2332003908/00555193
No.0261/M.Si/2003

No.253014/K01/PP.3.6.2/07/II/2005
No.1150000145000

H.DataFasilitas/Peralatan/PerlengkapanYangMendukung.

No.

JenisPeralatan/Perlengkapan

Jumlah

(1)

(2)

(3)

Kapasitas/
OutputPd
SaatIni
(4)

MejadanMesinGambar
Meja1/2Biro
Meja1Biro
LemariArsip
FilingCabinet
LemariGambar
KursiKantor
PapanWhiteBoard
KursiTamu
KipasAngin
MesinKetik
Meja/MesinGambar
Meja/MesinGambar

4Bh
1Bh
2Bh
1Bh
1Bh
6Bh
1Bh
1Bh
1Bh
2Bh
2Bh
1Bh

PeralatanKhusus
AlatUkur(Theodolite)
HandyCam
CameraDigital
GPS
LCDProyektor

MerekdanTipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
Baik/Rusak

Lokasi
Sekarang

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Lokal
Lokal
Yunika
Yunika
Crap
Ligna
Ex.jp
Ligna
Sanyo
Brother
PlantMaster
Mutho

1989
1990
1990
1990
1990
1991
1990
1980
1980
1991
1987
1989

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar

MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri

2Unit
1Unit
2Unit
3Unit
1Unit

TopCon
Sony
Kodak
Garmin
Sonny

1999
2004
2002
2002
2009

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar
Makassar
Makassar

MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri

Komputer

6Bh

Printer

3Bh

Samsung
Laptop(Intel)
Epson,HPDeskjet,Canon

2007
2000
2005.2007
2007

Baik
Baik
Baik

Makassar
Makassar
Makassar

MilikSendiri
MilikSendiri
MilikSendiri

Kendaraan*)
Mobil
SepedaMotor

2Bh
3Bh

SuzukiXOver,G.Vitara
Honda,Yamaha,Suzuki

2009,2008
1996.2003
2005

Baik
Baik

Makassar
Makassar

MilikSendiri
MilikSendiri

Catatan:*)Jikadiperlukandapatdibuatrinciantersendiriuntukjenisnya.
**)Dapatditambahansesuaidenganperalatanyangtersedia
Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855
Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

Bukti
Pemilikan

I.DataPengalamanPerusahaanDalamKurunWaktu10(sepuluh)TahunTerakhir

PemberiTugas/PenggunaJasa

No

NamaPaketPekerjaan

Bidang/SubBidang
Pekerjaan

Lokasi

Kontrak*)

TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima

Nama

Alamat/Telepon

No/Tanggal

Nilai(Rp)

10

Survey,InvestigasiDanDesain
PartisipatifUntuk4(Empat)Daerah
IrigasiLuas350HaT.A.2009

Sipil/Prasarana
Keairan

Kec.SinjaiTengah
&Kec.Sinjai
Barat

AzisBukeSattung,A.Md

Jl.LamattiNo.1
Sinjai

25/PPKPISP/KONTRAK/
VIII/2009
3Aug09

104.995.000,

1Oct09

30Sep09

RencanaTindakKawasanKumuh
PerkotaanDanDEDKotaTakalar
T.A.2009

Sipil/Prasarana
Keairan

Kota
Takalar

Ir.H.AhmadAsiri,M.Si

Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks

KU.08.09/19/SPK/PK
P2KBMSS/2009
6May09

105.600.000,

2Sep09

2Sep09

PembuatanRencanaPeta
PencadanganWil.Pertambangan
KabupatenMarosT.A.2009

Sipil/Prasarana
Keairan

Kabupaten
Maros

Ir.H.SamparaSalman,
M.Si

Jl.A.P.Pettarani
Makassar

028/318/DPE.TU/2009
18Jun09

75.872.500,

15Sep09

15Sep09

PenyusunanMasterPlanJalan
Lingkar(RingRoad)TA.2009

Sipil/Prasarana
Transportasi

Kabupaten
Pinrang

Dra.Hj.Bungatang,M.Si

Jl.BintangNo.1
Kab.Pinrang

03/SPPPMPJL/VI/Bapp
eda&PM/2009
4Jun09

235.400.000,

1Oct09

1Oct09

ReviewDesainBendungAparangI
DanJaringanIrigasi(1.049Ha)
T.A.2008

Sipil/Prasarana
Keairan

Kabupaten
Sinjai

Drs.Abd.WahabM.
Thaha,ST.,CES.

Jl.A.P.Pettarani
No.88Makassar

602.2/SKPD.PISP/VIII/403
14Aug08

353.740.000,

14Dec08

12Dec08

BantuanTeknisPenyehatanPDAM
T.A.2008

Sipil/Prasarana
Keairan

Kabupaten
Maros

Ir.Kaharuddin.M.Si

Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks

KU.08.08/09/KonsMRS/
PKPAMSS/2008
8Jul08

248.600.000,

4Dec08

4Dec08

PenyusunanDataBaseSistem
InformasiJalandanJembatan
denganMetodeGIS.TA2007

Sipil/Prasarana
Transportasi

Provinsi
SulawesiBarat

Ir.H.SyariefBurhanuddin

602/619/X/DPU/2007
1Oct07

189.255.000,

15Dec08

15Dec08

PerencanaanTeknis(DED)Trotoar
JalanT.A.2007

Sipil/Prasarana
Transportasi

Kabupaten
Bone

Ir.H.Jufri.M.Si

Jl.Jend.A.Yani
Watampone

602/01/K/B.Prop/1/2007
30Jan07

91.567.000,

28Feb07

28Feb07

PerencanaanJalanPeriodikPaket9
T.A.2007

Sipil/Prasarana
Transportasi

Kabupaten
Bone

Ir.H.Jufri.M.Si

Jl.Jend.A.Yani
Watampone

602/05/K/B.Prop/1/2007
30Jan07

69.787.000,

28Feb07

28Feb07

Sipil/Prasarana
Transportasi

KabupatenBarru

Sennang,SE

Jl.KaraengBurane
No.15Makassar

37/PAN/KapetPR/SS/VI/
/2006
30Jun06

199.892.000,

27Oct06

27Oct06

10 PenyusunanPraFesibiltyIndustri
PerikananTerpaduT.A.2006

Jl.GatotSubroto
No.1Mamuju

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

No

NamaPaketPekerjaan

Bidang/SubBidang
Pekerjaan

11 DetailDesainIntakedanJaringan
JaringanPipaAirBakuTA.2005
12 PenyusunanOutlinePlanDanDED
DrainaseKotaSinjaiT.A.2005

PemberiTugas/PenggunaJasa
Lokasi

Kontrak*)

TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima

Nama

Alamat/Telepon

No/Tanggal

Nilai(Rp)

10

Sipil/Prasarana
Keairan

Kabupaten
TanaToraja

Parno,ME

KU.03.08/SKSPABJ/216A
1Nov05

49.966.400,

1Dec05

1Dec05

Sipil/Prasarana
Keairan

Kota
Sinjai

Ir.HasirTjenne,M.Si

KU.08.08/12/APBN/PSDPP
SS/2005
14Jul05

194.260.000,

12Oct05

12Oct05

Jl.SekolahGuru
PerawatMakassar
Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

J.DataPengalamanPerusahaanDalamKurunWaktu4(empat)TahunTerakhir
PemberiTugas/PenggunaJasa

No

NamaPaketPekerjaan

Bidang/SubBidang
Pekerjaan

Lokasi

1 Survey,InvestigasiDanDesain
PartisipatifUntuk4(Empat)Daerah
IrigasiLuas350HaT.A.2009

Kontrak*)

TanggalSelesaiMenurut
BA.Serah
Kontrak
Terima

Nama

Alamat/Telepon

No/Tanggal

Nilai(Rp)

10

Sipil/Prasarana
Keairan

Kec.SinjaiTengah
&Kec.Sinjai
Barat

AzisBukeSattung,A.Md

Jl.LamattiNo.1
Sinjai

25/PPKPISP/KONTRAK/
VIII/2009
3Aug09

104.995.000,

1Oct09

30Sep09

2 RencanaTindakKawasanKumuh
PerkotaanDanDEDKotaTakalar
T.A.2009

Sipil/Prasarana
Keairan

Kota
Takalar

Ir.H.AhmadAsiri,M.Si

Jl.Jend.Urip
Sumoharjo
PanaikangMks

KU.08.09/19/SPK/PK
P2KBMSS/2009
6May09

105.600.000,

2Sep09

2Sep09

3 PembuatanRencanaPeta
PencadanganWil.Pertambangan
KabupatenMarosT.A.2009

Sipil/Prasarana
Keairan

Kabupaten
Maros

Ir.H.SamparaSalman,
M.Si

Jl.A.P.Pettarani
Makassar

028/318/DPE.TU/2009
18Jun09

75.872.500,

15Sep09

15Sep09

4 PenyusunanMasterPlanJalan
Lingkar(RingRoad)TA.2009

Sipil/Prasarana
Transportasi

Kabupaten
Pinrang

Dra.Hj.Bungatang,M.Si

Jl.BintangNo.1
Kab.Pinrang

235.400.000,

1Oct09

1Oct09

03/SPPPMPJL/VI/Bapp
eda&PM/2009
4Jun09

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

Jalan Beruang No. 78 +62411850822 Fax. +62411850855


Kel. Labuang Baji Kec. Mamajang RW. 2, RT. G Makassar 90121 Sulawesi Selatan INDONESIA

Email : siduppagroup@yahoo.co.id

Anda mungkin juga menyukai