Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA NOMOR : ..

Pada hari ini .. Tanggal .. Bulan .. Tahun .., bertempat di .. berdasarkan Keputusan Bupati Ende Nomor .. Tanggal .. Bulan .. Tahun .., yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Ketua Nama : ekretaris Nama : !nggota Nama : !nggota Nama : !nggota "st. #asing$masing karena %abatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang&%asa yang dipesan dari : Nama Perusahaan !lamat Perusahaan : :

ebagai realisasi urat Pesanan& PP&Kontrak Nomor .. Tanggal .. Tahun .., dengan %umlah&%enis barang : '. . (. . ). . *. . "st. +asil pemeriksaan dinyatakan : a, Baik. b, Kurang&tidak baik -ang selan%utnya akan diserahkan oleh penyedia barang&%asa pada penyimpan barang dan&atau pengurus barang. "emikian Berita !.ara ini dibuat dalam rangkap .. / .. , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Pemeriksa Barang&Jasa Penyedia Barang&Jasa '. Nama : . Tandatangan : / . , (. Nama : . Tandatangan : / . , / .. , ). Nama : . Tandatangan : / . , *. Nama : . Tandatangan : / . , 0. Nama : . Tandatangan : / . , 1atatan : !pabila barang tidak sesuai spesi2ikasi&kualitas yang dipesan&kurang&tidak baik dinyatakan dalam Berita !.ara tidak baik dan diserahkan kembali ke penyedia barang.