Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KECAMATAN

KANTOR KEPALA DESA


Jln. Merdeka No. 28

SURAT KUASA KHUSUS


Nomor :

/ XII / 2012

Pada hari ini Jumat tanggal 21 Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris ................. dan ................... menerangkan :

1.
2.
3.

Nama
: .....................
Nama
: ......................
Nama
: .....................
4. Nama
: .....................
5. Nama
: .....................
Dengan rincian harta warisan dari ................ dan ................... sebagai berikut :

1.

Tanah Sawah yang berlokasi di ................ yang beralih ke .......................... berupa sawah
4 (empat) petak dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Barat
: .........................
Sebelah Utara
: .........................
Sebelah Timur
: ...........................
Sebelah Selatan
: .............................
Surat pernyataan harta warisan terlampir.
Sawah yang terletak di