Anda di halaman 1dari 16

Makalah Pedodonsia

KEBIASAAN BURUK BERNAFAS MELALUI MULUT

Disusun Oleh: 1. Sherly Septhimoranie 2. Siti Adityanti 3. Suci Puspitahati 4. Fitra Permata Putri 5. Sanny Susanti Manurung 6. Tiara Samapta Dewi 7. Yosefa Adventi 8. Annisa Indita Riami 9. Aisyah (04111004039) (04111004040) (04111004041) (04111004042) (04111004043) (04111004044) (04111004045) (04111004047) (04111004048)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

KEBIASAAN BURUK BERNAFAS MELALUI MULUT


Menurut Proffit, et.al., (2007), kebutuhan manusia untuk bernafas merupakan faktor penentu utama dalam menentukan bentuk dari rahang dan lidah serta bentuk kepala, karena kebiasaan bernafas melalui mulut dapat merubah keseimbangan tekanan pada rahang dan gigi yang akan berpengaruh pada pertumbuhan kedua rahang dan posisi gigi, sehingga kebiasaan bernafas melalui mulut dapat menyebabkan maloklusi. Sebagian besar orang tua kurang mengetahui dan menanggapi masalah kebiasaan kebiasaan mulut yang terjadi pada anaknya, sehingga seringkali para orang tua menanggapinya sebagai masalah yang sangat menggelisahkan (Stewart, R.E., 1982). Kebiasaan buruk pada mulut anak sudah sejak lama menjadi perhatian dokter gigi. Anomali yang terjadi pada rongga mulut salah satunya disebabkan oleh kebiasaan buruk, dimana kebiasaan ini membawa pengaruh yang besar pada masa gigi bercampur dan kondisi gigi pada masa dewasa sangat tergantung pada kondisi gigi pada masa kanakkanak.1.Kebiasaan buruk yang sering terjadi pada anak dapat berupa bernafas melalui mulut, bruxism, menghisap jari, cara menelan yang salah, mendorong lidah, menggigit kuku, menghisap dan menggigit bibir, kebiasaan berbicara yang abnormal dan menggigit benda yang keras.2,3,4 Bernafas melalui mulut secara terus-menerus memang jarang terjadi pada anak, namun hal ini menyebabkan para orang tua dan dokter gigi jadi kurang menaruh perhatian.
5,6

. Ketika

jalan pernafasan seorang anak melalui hidung tersumbat dan dibiarkan terus-menerus maka akan menjadi kebiasaan dan menyebabkan beberapa kelainan pada anak, maka kita harus mencari terlebih dahulu penyebabnya, rujukan ke ahli THT perlu dipertimbangkan. Untuk menanggulangi kebiasaan buruk ini dapat dipergunakan alat ortodonti untuk menutup jalan nafas.

Bernafas melalui mulut Bernafas melalui mulut merupakan salah satu dari kebiasaan mulut yang menyimpang dari keadaan normal. Apabila seseorang tidak dapat bernafas dengan baik karena mengalami gangguan, maka cara lainnya adalah bernafas melalui mulut ( Massler, 1983). Pada saat bernafas melalui mulut, bibir dalam keadaan istirahat tidak dapat bertemu dan apabila anak disuruh inspirasi maka anak akan menarik nafas terus-menerus melalui mulut, walaupun sekali-kali menarik nafas dari hidung dengan bibir tertutup rapat. Pada pernafasan melalui mulut anak dapat menghembuskan nafasnya melalui hidung, tetapi tidak terdapat perubahan ukuran atau bentuk

rongga hidung selama inspirasi.7 Untuk pernafasan mulut diperlukan posisi postural yang berubah dari mandibula, dimana mandibula diturunkan dan jarak interoklusal meningkat berlebihan.8

Gambar 1. a.Pernafasan hidung, palatum lunak berkontak dengan lidah membentuk seal oral posterior. b. Pernafasan mulut. Mnadibula bergerak ke bawah dan palatum lunak naik untuk mempertahankan saluran udara rongga mulut. (Foster. T.D. Buku ajar orthodonti, 1993: 25)

Pada aksi penelanan diperoleh kontak antara lidah dan bibir bawah, lidah terletak di insisal insisivus mandibula, dorsum lidah tidak melekat pada palatum durum, gigi geligi tidak beroklusi sehingga membutuhkan kontraksi bibir dan dagu sedangkan mandibula dalam keadaan istirahat8,9,10,. Posisi lidah yang ke depan mengakibatkan lengkung mandibula lebih mendapat pelebaran ke arah lateral dibanding dengan lengkung maksila yang menjadi sempit oleh karena pertumbuhannya tidak sempurna sehingga sebagian gigi posterior miring ke lingual.

Gambar 2. Hubungan antara bibir, gigi dan lidah pada anak yang bernafas melalui mulut dimana terjadi anomali perkembangan lengkung rahang dan protusi gigi insisivus atas. (McCoy. J.D. Applied Orthodontics, 7th 1959, 99)

Gambar 3. Hubungan antara lidah, gigi dan leher pada anak yang bernafas melalui mulut. (McCoy. J.D Applied Orthodontics, 7th ed 1959; 99)

Tipe dan Penyebab Anak yang bernafas melalui mulut jarang ditemukan walaupun 85% anak mempunyai masalah dengan pernafasannya. Leech menemukan bahwa dari 500 anak hanya 19% yang mempunyai kebiasaan ini 6. Finn mengelompokkan beberapa tipe anak yang bernafas melalui mulut dalam tiga kategori5 :

a. Tipe Obstruktif Tipe ini adalah anak yang bernafas melalui mulut karena adanya penyumbatan pada saluran nafas melalui hidung sehingga mengakibatkan kesulitan inspirasi dan ekspirasi, akhirnya anak memindahkan kebutuhan bernafasnya melalui mulut. Inilah yang menjadi penyebab utama terjadinya kebiasaan bernafas melalui mulut pada anak. Sumbatan hidung berlangsung lama sejak masa kanak-kanak mengakibatkan pernafasan melalui mulut terlihat nyata, dimana hidung penderita dibanding dengan dengan ukuran mukanya relatif tampak lebih pendek dari pada hidung normal. Bayi secara naluriah bernafas dari hidung, dengan pertumbuhan tubuh anak maka kerja otot pernafasan bertambah untuk menghirup udara melalui hidung ke dalam paru. Dengan demikian pertumbuhan rongga dada dan rahang maksila disesuaikan
11

. Dengan

bernafas melalui mulut hanya sedikit otot pernafasan yang bekerja sehingga pertumbuhan rongga hidung tidak sesuai dengan pertumbuhan tubuh dan pertumbuhan otot paru pun terhalang,11,12. Bahu tampak melengkung, mulut terbuka, biasanya membungkuk dan

sering kali pertumbuhan tulang belulang terganggu dan mempunyai wajah tipe dolichocephali dimana mukanya panjang, gigi protrusi dan crowded serta mempunyai lengkung gigi yang sempit. Keadaan inilah yang dinamakan facies adenoid (wajah adenoid)6,11,13,14,15.

Gambar 4. Karakteristik dari wajah adenoid

Tipe obstruktif mengakibatknan anak tidak tidur nyenyak dan bernafas melalui mulut, ini mengakibatkan udara luar yang dingin langsung menerpa dinding tenggorok sekaligus paru-paru tanpa terlebih dahulu temperatur dan kelembabannya disesuaikan dengan temperatur tubuh oleh rongga hidung. Keadaan ini jika berlanjut mengakibatkan anak sering menderita penyakit saluran pernafasan bagian atas seperti faringitis, bronkitis, dan tonsillitis 11,13. Hambatan bernafas melalui hidung dapat terjadi oleh karena : 1. Rinitis alergi Rinitis alergiyaitu suatu reaksi abnormal yang terjadi pada seseorang yang timbul bila ada kontak dengan substansi seperti perubahan cuaca, asap rokok atau debu
11,12 12,15

Gejalanya adalah bersin-bersin, hidung tersumbat, rinore dimana sekret encer keluar terus menerus dan mempunyai gambaran selaput berwarna ungu menemukan dari 500 anak hanya 6% saja yang mengalaminya 6. . Leech

2. Polip hidung Polip hidung adalah pembengkakan mukosa hidung yang berisi cairan interseluler dan terdorong ke dalam rongga hidungoleh gaya berat. Penyebabnya akibat reaksi hipersensitif mengakibatkan produksi cairan interseluler dan membentuk polip. Gejalanya hidung tersumbat, rinore, dan kehilangan daya penciuman. Polip seperti buah anggur, bilateral dan menggantung pada konka media 11,12. 3. Deviasi atau penyimpangan septum nasal Hampir pada semua orang kedua rongga hidung berbeda besarnya sehingga banyak kasus timbul karena perbedaan pertumbuhan kedua sisi muka. Penyempitan dapat terjadi karena deviasi septum hidung menyebabkan disfungsi satu sisi, septum tergeser ke dalam satu rongga hidung di bagian bawah akibat benturan dari depan pada tulang hidung. Penderitsa selalu mengeluh rasa tersumbat dan kesukaran timbul pada waktu inspirasi atau ekspirasi sedangkan penciuman tidak terganggu 11. 4. Pembesaran adenoid Adenoid adalah kelompok jaringan limfoid yang terletak di dinding belakang nasofaring,11,13. Pada waktu lahir adenoid berukuran kecil, dan mengalami hipertropi fisiologis ketika berusia 3 tahun11. Ukuran maksimum dicapai pada usia 5-10 tahun,gejala lokalnya adalah nasal obstruksi dimana adenoid sudah memblokade lubang hidung bagian belakang sehingga anak sukar bernafas melalui hidung
6,13,16

Akhirnya anak bernafas melalui mulut untuk memenuhi kebutuhan badan akan oksigen dan apabila dibiarkan terus-menerus maka akan menjadi suatu kebiasaan yang sukar dihentikan. Leech menemukan dari 500 anak hanya 13% saja yang mengalaminya6.

b. Tipe Habitual Tipe habitual adalah anak yang terus-menerus bernafas melalui mulutnya karena kebiasaan, walaupun obstruksi sudah disingkirkan. Ini biasanya terjadi pada anak setelah perawatan obstruksi pada hidung dihilangkan misalnya pasca operasi pengangkatan polip13. Untuk menghilangkan kebiasaan ini diperlukan perawatan yang lebih intensif dengan perawatan ortodonti seperti oral screen5,6,17,18.

c. Tipe Anatomis Tipe anatomis adalah anak yang mempunyai bibir atas yang pendek atau lips incompetent sehingga tidak memungkinkan menutup bibir dengan sempurna tanpa adanya tekanan
8,911,18

. Tidak semua anak yang memiliki bibir pendek bernafas melalui mulut, tetapi anak

yang mempunyai kebiasaan bernafas melalui mulut memiliki bibir atas yang pendek
4,6,9,18,19

. Bibir jarang berfungsi secara normal sehingga bibir atas ketinggalan dalam

pertumbuhannya.

Gambar 5. Penampilan khas dari anak yang bernafas melalui mulut

Cara Pemeriksaan Bernafas Melalui Mulut Pemeriksaan pada pasien dilakukan di dental unit, dimana pasien duduk tegak dalam keadaan santai. Langkah-langkah pemeriksaannya adalah sebagai berikut 7 : 1. Observasi pernafasan pasien tanpa disadarinya. Pada pernafasan normal dari hidung, biasanya bibir saling bertemu. 2. Pasien diminta menarik nafas dalam-dalam. Reaksi yang terbanyak adalah menarik nafas melalui mulut meskipun kadang kadang bernafas melalu hidung denan bibir yang tertutup perlahan. 3. Pasien diminta menutup bibir dan menarik nafas dalam-dalam melalui hidung. Pada pernafasan normal dari hidung menunjukkan adanya reflex control yang baik pada otot pernafasan. Dalam hal ini dapat dikontrol ukuran dan bentuk lubang hidung, dimana lubang hidung akan melebar pada waktu inspirasi atau menarik nafas. Pada pernafasan mulut tidak terjadi perubahan bentuk dan ukuran lubang hidung, kadang lubang hidung justru mengecil atau berkontraksi ketika inspirasi.

Gambar 6. Akibat pernapasan melalui mulut terhadap kontrol otot pernafasan sekitarnya. Adan B. Menghirup dan menghembuskan udara melalui hidung pada pernafasan mulut. meskipun udara dapat melewati lubang hidungnya, diameter lubang hidung tidak berubah. C dan D. Menghirup dan menghembuskan udara pada pernafasan melalui hidung. Ukuran dan bentuk lubang hidung selama menghirup udara. (Moyers. R. E. Handboook Of Orthodontics. 1973 : 331-3)

Fungsi hidung dapat didiagnosa dengan menempatkan dua permukaan kaca pada bibir atas, dimana kaca akan mengabur dan berembun ketika bernafas. Dapat juga menggunakan kapas berbentuk kupu-kupu, dimana kapas akan bergetar ketika bernafas melalui hidung dengan bibir tertutup7.

Gambar 7. A. Menggunakan dua permukaan kaca untuk melihat metode bernafas, jika kaca dipegang dalam posisi ini, pada pernafasan melalui hidung maka permukaan kaca sebelah atas akan menghabur. Jika pernafasan melalui mulut maka permukaan kaca bagian bawah akan mengabur. B dan C. menggunakan kapad berbentuk kupu-kupu untuk mendiagnosa pernafasan melalui hidung. B. Mempergunakan kedua lubang hidung. C. bernafas hanya melalui satu lubang hidung saja (Moyers. R. E. Handboook Of Orthodontics. 1973 : 331-3).

Kelainan yang ditimbulkan Ada kalanya pernafasan seorang anak melalui hidung tersumbat, akibatnya anak akan bernafas melalui mulut. Jika kondisi ini dibiarkan maka menjadi kebiasaan yang menyebabkan beberapa kelainan pada gigi seperti karies, gingivitis dan maloklusi. 1. Karies Secara mekanis saliva berfungsi sebagai self cleansing dari gigi, membasahi rongga mulut dan makanan yang sedang dikunyah. Menurut Rigolet (1901) bahwa pasien dengan sekresi saliva yang sedikit memiliki presentase karies gigi yang semakin meningkat 19,20,21. Pada anak bernafas melalui mulut terjadinya karies dihubungkan dengan keadaan rongga mulutnya yang kering. Hal ini mengakibatkan berkurangnya sekresi saliva. Dengan berkurangnya saliva maka viskositasnya menjadi tinggi atau mucous, sifat self cleansing tidak berfungsi dengan baik sehingga menambah retensi sisa makanan dan mempercepat terjadinya pembentukan plak. Terjadinya karies karena perubahan susunan mikroflora rongga mulut, perubahan yang paling menyolok adalah penambahan mikroorganisme kariogenik seperti Streptococcus mutans, Laktobacillus, Streptococcus mitis, Actinomises viskosus dan Candida albicans. Sebaliknya terdapat pengurangan Streptococcus sangius, Streptococcus salivarius, sejumlah spesies Veillonella, Neisseria, Bacteroides dan Fusobacterium anaerob. Dengan demikian jumlah bakteri yang menguntungkan akan berkurang dan bakteri yang merugikan akan bekerja aktif untuk merusak gigi dan mempercepat terjadinya proses karies bernafas melalui mulut. 2. Gingivitis Kebiasaan bernafas melalui mulut adalah salah satu faktor lokal fungsional terjadinya gingivitis pada anak. Mulut dipelihara oleh faktor lokal fungsional yang baik, yaitu oleh otot pipi, bibir dan lidah. Apabila anak bernafas melalui mulut maka terjadi ketidakseimbangan antara ketiga otot tersebut dimana bibir terhambat pertumbuhannya dan menjadi pendek. Gingivitis dan pembesaran gingiva sering ditemukan pada anak yang bernafas melalui mulut,6,22,23,24,25. Perubahan gingiva ini termasuk eritema, edema, pembesaran
1,20

. Inilah yang menyebabkan skor karies tinggi pada anak yang

dan permukaan yang berkilat menyebar pada daerah yang terbuka, biasanya terlihat pada region depan maksila 7,14,23,24,26,27,28. Hubungan yang pasti dimana bernafas melalui mulut mengakibatkan perubahan gingiva tidak dapat ditunjukkan secara pasti. Umumnya diyakini bahwa keadaan basah dan kering yangberganti-ganti dari gingiva akibat bibir yang pendek mengakibatkan vasokontriksi pembuluh darah yang meningkatkan kerentanan gingiva terhadap iritasi sehingga terjadi inflamasi yang diikuti dengan pembesaran gingival
26,27 19,23,24,26,27

. Pada

kasus peradangan gingiva yang kronis dapat terjadi suatu reaksi hipertropik dan halitosis .

Gambar 8. Gingivitis pada anak yang bernafas melalui mulut. A, garis bibir yang tinggi pada anak yang bernafas lewat mulut. B. Gingivitis dan pembesaran gingiva pada daerah gingiva yang terbuka, (Carranza. F. A. Glickmans Clinical Periodontology. 1984:125)

3. Maloklusi Menurut Finn (1962) tidak dapat dipastikan bahwa kebiasaan bernafasmelalui mulut menyebabkan terjadinya maloklusi walaupun kecenderungan ke arah maloklusi lebih serng kelihatan pada anak yang bernafas melalui mulut
5,10,18

, tetapi berdasarkan

riset yang dilakukan di Eropa, Kanada dan Amerika menunjukkan bahwa kebiasaan bernafas melalui mulut yang kronis mengakibatkan perubahan pada pertumbuhan tulang rahang dan keadaan keseimbangan otot-otot wajah 15. Untuk mendapatkan suatu oklusi yang baik perlu dijaga keseimbangan dari ketiga otot yang disebut Triangular Force Conceps, yaitu otot lidah, pipi dan bibir. Apabila terjadi ketidakseimbangan dari ketiga otot ini maka akan terjadi maloklusi 3.

Maloklusi yang terjadi pada anak yang bernafas melalui mulut adalah : 1. Maloklusi Klas II divisi I Bentuk bibir berperan penting dalam menentukan posisi gigi. Ballard berpendapat bahwa lidah me-moulding gigi geligi insisivus terhadap bibir14. Anak yang bernafas melalui mulut memiliki bibir pendek sehingga diperlukan usaha otot yang besar untuk mendapatkan penutupan bibir, maka diperoleh penutupan lidah-bibir bawah dan ini terdapat pada hubungan Klas II divisi I 14. Akibat dorongan lidah ketika pasien mencoba membasahi bibir yang kering mengakibatkan mahkota insisivus terdorong ke labial. 2. Anterior open bite Penutupan bibir pada anak yang bernafas melalui mulut yaitu penutupan lidah-bibir bawah, dimana ujung lidah berada pada insisal insisivus mandibula yang mencegah erupsi lebih lanjut dan menghalangi perkembangan vertikal dari segmen insisivus tersebut
8,9

. Hal ini yang menyebabkan anterior open bite pada anak yang bernafas

melalui mulut.

Menurut Linder-Aronson (1979) banyak anak datang ke klinik THT dengan keluhan tidak dapat bernafas melalui hidung dalam jangka waktu yang lama, sehingga pada anak didapati maloklusi Klas II divisi I maupun anterior open bite. Ketika kebiasaan tersebut dihilangkan penyebabnya maka anomaly dental yang terjadi dapat dikoreksi dengan perawatan ortodonti 14,16,29.

Perawatan Untuk memperbaiki kebiasaan bernafas melalui mulut terlebih dahulu harus ditentukan penyebab megapa anak melakukan kebiasaan tersebut, apakah karena terjadinya obstruksi pada hidung atau karena kebiasaan. Berikut perawatan yang tepat pada anak yang bernafas melalui mulut sesuai dengan tipenya. dengan tipenya. 1. Tipe Obstruktif Memperbaiki kebiasaan anak yang bernafas melalui mulut pada tipe ini adalah dengan menentukan terlebih dahulu penyebab terjadinya obstruktif. Dokter gigi harus

menjelaskan dan meyakinkan orangtua agar segera membawa anaknya ke ahli THT
1,6,14,15,19.

Perawatan pada anak yang mengalami rhinitis alergi yaitu dengan menghindari

allergen penyebabnya dan terapi simptomatik dengan memakai obat-obatan yang mengandung anti histamine dan dekongestan. Untuk polip dan deviasi septum hidung dengan terapi bedah, pada pembesaran adenoid dengan pemberian antibiotic atau adenoectomy 11,12,13,14,16. Bernafas melalui mulut dapat sembuh tanpa perawatan, disebabkan oleh faktorfaktor tertentu, yaitu : 1. Tonsil-tonsil dan adenoid yang pada awalnya hipertropi pada masa kanak kanak, kemudian mengalami atropi setelah pubertas. 2. Rongga hidung dan faring membesar pada waktu dewasa. 3. Oral sphincter menjadi lebih kencang dan matang bila anak menjadi besar.

2. Tipe Habitual Perawatan pada tipe habitual ini dilakukan setelah obstruksi pada hidung sudah hilang. Disinilah peran dokter gigi untuk menghentikan kebiasaan bernafas melalui mulut dengan pembuatan oral screen yang menghambat jalan udara melalui mulut. Apabila perawatan dari kebiasaan bernafas melalui mulut dilakukan pada masa tumbuh kembang yang tepat, maka penyembuhan dapat dicapai dalam jangka waktu yang pendek dan diperoleh hasil yang memuaskan. Perawatan bernafas melalui mulut sebaiknya dirawat segera pada masa geligi campuran. Pada umumnya perawatan dengan memakai alat intra oral yaitu Oral screen, apabila pasien di dalam perawatannya kooperatif, maka hasilnya akan sangat memuaskan. Oral Screen merupakan alat yang baik, murah dan mudah pembuatannya. Pergerakan yang ditimbulkannya merupakan pergerakan fisiologis dan prinsip kerjanya seakan-akan mulut ditutup dengan plat akrilik. Oral screen adalah suatu alat yang dipasang pada bagian vestibula yang menutup jalan udara melalui mulut dan secara langsung berkontraksi dengan bibir yang berlawanan dengan gigi anterior dalam keadaan labioversi. Alat ini digunakan untuk melatih kembali bibir, untuk memperbaiki labioversi pada gigi anterior rahang atas dan sebagai alat untuk membantu melatih kembali dan memperkuat gerakan bibir. Alat ini tidak bisa digunakan jika anak

tersebut sulit bernapas atau pernapasannya terhalang. Oral screen bukan alat yang digunakan untuk memperbaiki maloklusi kelas II (Moyers, 1988). Menurut Forrester, D.J., (1981), perawatan myofunctional ada dua jenis yaitu ; dengan menggunakan alat yaitu monoblok (oral screen) dan tanpa bantuan alat yaitu dengan latihan otot-otot tertentu. Alat myofunctional yang dapat digunakan untuk menghilangkan kebiasaan bernafas melalui mulut adalah oral screen dan vestibular screen atau kombinasi dari keduanya. Menurut Van der Linden (1987), perawatan terhadap kebiasaan bernafas melalui mulut dengan menggunakan selotip atau pleister terutama pada waktu malam hari dan alat ini menyebabkan sakit dan seakan-akan sebagai hukuman sehingga seringkali gagal.

Gambar 9. Oral Screen

3. Tipe Anatomis Pada anak yang mempunyai bibir pendek maka perawatannya dengan melakukan latihan otot untuk memperbaiki struktur bibir ke ukuran yang normal, tetapi latihan ini harus dilakukan secara rutin. Latihan yang diterapkan adalah latihan memperpanjang bibir dan latihan otot orbicularis oris. a. Latihan memperpanjang bibir 1. Tarik bibir ke bawah sekuat mungkin sampai melingkupi gigi depan atas bahkan sampai belok ke belakang. 2. Biarkan bibir atas pada keadaan ini dan pasien disuruh menghitung dengan perlahan sampai 20, setelah itu bibir harus istirahat.

3. Latihan ini diulang kembali sampai 25 kali berturut-turut dan dikerjakan sekjurang-kurangnya 3 kali dalam sehari dan lebih baik dikerjakan selama 10-25 menit dalam satu latihan. Latihan ini juga sangat berguna sekali untuk membantu memperbaiki gigi anterior yang maju ke depan dengan bibir atas yang pendek dan terangkat. b. Latihan otot orbicularis oris 1. Rapatkan gigi atas dan gigi bawah perlahan-lahan dalam oklusi sentral. 2. Ambil kaca kecil dan tujukan pandangan pada mulut. 3. Katupkan bibir perlahan-lahan dan kontraksikan (kerutkan) sudut mulut sebelah kiri dan tahan sampai hitungan ke-10 lalu istirahat. Kerutkan sudut mulut sebelah kanan dan tahan sampai hitungan ke-10. 4. Ulangi dan tukar pengkerutan ini sampai 1 menit, istirahatkan beberapa detik dan ulangi selama 1 menit. 5. Latihan ini dikerjakan sekurang-kurangnya 3 kali dalam sehari dan sebanyak mungkin kalau memungkinkan. 6. Sesudah 1 minggu, latihan ini dilakukan 3 menit setiap 1 periode dengan 2 kali istirahat.

Daftar Pustaka

1. Suryanegara.Rina.J.Memperbaiki dan Memperindah Posisi Gigi Anak.Edisi 1. Jakarta: Trubus Agriwidya, 2000: 23: 31-7 2. Kadir. R.A. Kanak kanak dan Penjagaan gigi. Cetakan 1.Kuala Lumpur : Percetakan Dewan Bahasa dan Pustaka, 1984: 35-8 3. Muchtar Mundiyah. Dasar Dasar Ortodonti. 3rd ed. Chicago: Year Book Medical publisher, Inc, 1973: 325-37 4. Pinkham.J.R Pediatric Dentistry Infancy Through Adolesence. Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 1988-306-7 5. Finn S.B Clinical Pedodonsia. 2nd ed. Philadelphia, London: W.B Saunders Company, 1962: 275, 311-3, 325-9 6. Stewart.R.E Pediatric Dentistry Scientific Foundation and Clinical Practice.St. Louis, Toronto: The C.V Mosby Company, 1982: 234-6: 369-70 7. Moyers R.E. Handbook of Orthodontics. 3rd ed Chicago: Year Book Medical Publisher, Inc, 1973: 325-37 8. Foster T.D Buku Ajar Ortodonti. Alih Bahasa: drg Lilian yuwono. Ed 3, Jakarta: EGC, 1993: 24-107 9. Houston W.J.B. Diagnosis Ortodonti . Alih Bahasa: drg. Lilian Yuwono. Ed 3, Jakarta: EGC, 1990: 88-93 10. Mc.Coy J.D. Applied Orthodontics. 7th ed Philadelphia: Lea and Febieger, 1959: 95-9: 101-2 11. Pracy R, Siegler J, Stell PM. Pelajaran Ringkas Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Jakarta: Gramedia, 1989: 53-5, 63-4, 115-8, 123-4 12. Adams.G.L, Boies. L.R, Higler.P.A. Buku Ajar Penyakit THT. ed 6. Jakarta: EGC, 1994: 182-2, 196-8, 233-4 13. Basjrah R. Faringologi. Bandung: Penerbit Alumni, 1986: 32-3, 61-2 14. Schreiner C. Nasal Airway Obstruction in Children and secondary Dental Deformitas. 1996 15. Sherman D.R. Mouth Breathing can A;ter Fasial Growth.2001

16. Magnusson B.O. Pedodontics A Systematic Approach. 1 ed Munksgaard, Copenhagen, Denmark, 1981: 257-260 17. Braured J.C. Dentistry for Children. 4th ed New York, Toronto: Mc Graw Hill, Inc, 1959: 166-7 18. Salzmann J.A Orthodontics Principle and Prevention. Philadelphia and Montreal: J.B Lippincott Company, 1957: 281, 286-9, 327-30 19. Parkin. S.F. Notes on Pediatric Dentistry. London: Wright, 1999: 119, 174-9 20. Minasari. Peran Saliva Dalam Rongga Mulut. Majalah Kedokteran Gigi USU no 6. 1999: 34-40 21. Panjaitan Monang. Etiologi Karies dan Penyakit Periodontal. Edisis 1. Medan: USU, 1997: 12-13 22. Caranza. F.A. Glickmans Clinical Periodontology for Dental H yigienist. Philadelphia, London: W.B Saunders Company, 1986: 70 23. Caranza. F.A. Glickmans Clinical Periodontology 5th ed. Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 1979: 110 24. Caranza. F.A. Glickmans Clinical Periodontology. 6th ed. Philadelphia, London: W.B. Saunders Company, 1984: 122-125 25. Dalimunthe. S.H Pengantar Periodonsia, Medan: USU Press, 1995: 63-75 26. Burket L.W Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 4th ed Philadelphia: J.B Lippincott Company, 1961: 54-56, 454 27. Burket L.W Oral Medicine Diagnosis and Treatment. 8th ed Philadelphia : J.B Lippincott Company, 1984: 364-365 28. Goldman H.M Periodonsia. 2nd ed ST. Louis : The C.V. Mosby Company, 1949: 211 29. Millis J.R.E Principle and Practice of Orthodontics. 2nd ed Edinburg, London: Churchill Livingstone, 1987: 57-58