Anda di halaman 1dari 2

FORM MIGRASI PESERTA JENIS PESERTA NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl

REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 PISAT No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap P/I/S/A&44( /T&440 * Tgl Lahir J 0i1 K la!i0 S#a#21 Ka3i0 RT RW

T !"a# Lahir +

$$/!!/%%%% ,

Alamat Tempat Tinggal &'K5 &'L 2'P 2'B5 ('J5 )'D . &/

Kode Kode Kecamata Nama Kecamatan Pos n

Kode Desa

&

( anto

&&

&2

&(

&)

&*

&+

Nama Desa

Kode #askes Tk"I

Nama #askes Tk"I

Kode #askes Dokte $igi 2/

Status Nama #askes Dokte $igi Nomo Telepon Email NPP Jabatan ()Tetap* +)Kont ak* ,)Pa u%aktu 2* 2+

Kelas Ra%at ()Kelas I* +)Kelas II* ,)Kelas III 2,

K 3arga N garaa0 Asu ansi Lainn!a T&T $a'i / Ke 'a Pensiunan &'6NI5 2'6NA 22.
4,000,000

Nama No" Polis Asu ansi (& (2

No" NPWP

No Passpo t

&,

&-

&.

2&

22

2(

2)

(/

((

()