Registrasi Baru
Kode BU / Perusahaan
Perubahan Data
Direkam oleh :
Tgl.
Diverifikasi oleh :
Tgl.
Tgl.
Bank Mandiri
BRI
BNI
BTN
Lainnya .........
Verifikasi
: JL. ...
: Kelurahan
Kecamatan
: Kab./Kota
Kode Pos :
Telepon
: .
Status Perusahaan/Organisasi :
Faksimili :
Pusat
Cabang
Anak Perusahaan
Lainnya .........
NPWP
Swasta Nasional
BUMN
Koperasi
Joint Venture
Swasta Asing
BUMD
Yayasan
Lainnya ..
Jenis Usaha
Kode ILO
Nama Bank
: ..
a.n. : ..
Jabatan
Faksimili
Handphone
Ext :
E-mail
: JL. ...
: Kelurahan
Kecamatan
: Kab./Kota
Kode Pos :
Telepon
: .
Faksimili :
:
Tgl
Bln
Thn
: Kelas I :
Kelas II :
Jumlah Keluarga
: Kelas I :
Kelas II :
: Kelas I :
Kelas II :
Total (Rp)
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
,
Kepala Cabang,
materai
Rp.6000,-
20
Pimpinan/Direktur .................................................
*
Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda
keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan
KODE BU
8 DIGIT