Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REGISTRASI PERUSAHAAN / ORGANISASI

Registrasi Baru

Kode BU / Perusahaan

Perubahan Data

Direkam oleh :
Tgl.

Diverifikasi oleh :
Tgl.

Setuju Kabag Pemasaran

Tgl.

No. Virtual Account

(Diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan


melalui :

Bank Mandiri

BRI

BNI

BTN

Lainnya .........

IDENTITAS PERUSAHAAN / ORGANISASI

Verifikasi

Nama Perusahaan / Organisasi

Alamat Perusahaan / Organisasi

: JL. ...
: Kelurahan

Kecamatan

: Kab./Kota

Kode Pos :

Telepon

E-mail

: .

Status Perusahaan/Organisasi :

Faksimili :

Pusat

Cabang

Anak Perusahaan

Cabang Anak Perusahaan

Lainnya .........

(Pilih salah satu)

Bentuk Badan Hukum

Nomor Ijin Usaha

Jenis Usaha Utama

Nama Pimpinan Perusahaan/Organisasi :

NPWP

Status Kepemilikan Perusahaan/Organisasi

Swasta Nasional

BUMN

Koperasi

Joint Venture

Swasta Asing

BUMD

Yayasan

Lainnya ..

Jenis Usaha

Kode ILO

Nama Bank

: ..

No. Rekening Bank


Perusahaan/Organisasi

a.n. : ..

IDENTITAS CONTACT PERSON PERUSAHAAN/ORGANISASI


Nama Lengkap

Jabatan

Telepon dan Extention

Faksimili

Handphone

Ext :
E-mail

PERUBAHAN ALAMAT PERUSAHAAN/ORGANISASI


Alamat Perusahaan

: JL. ...
: Kelurahan

Kecamatan

: Kab./Kota

Kode Pos :

Telepon

E-mail

: .

Faksimili :

KEIKUTSERTAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)


Menjadi Peserta Sejak

:
Tgl

Bln

Thn

Jumlah Tenaga Kerja

: Kelas I :

Kelas II :

Jumlah Keluarga

: Kelas I :

Kelas II :

Jumlah Iuran JK /bulan (Rp)

: Kelas I :

Kelas II :

Total (Rp)

Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

,
Kepala Cabang,

materai
Rp.6000,-

20

Pimpinan/Direktur .................................................
*

Pembayaran iuran Jaminan Kesehatan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalan, apabila melewati tanggal tersebut akan dikenakan denda
keterlambatan iuran dan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan
dan stempel Perusahaan

KODE BU

8 DIGIT

Anda mungkin juga menyukai